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I N TRO D U CCI N
Gracias al descubrimiento de los antibiticos, el
pronstico de las infecciones ticas ha cambiado radicalmente. El tratamiento adecuado de las otitis mediante frmacos antibacterianos ha generado un descenso radical de las complicaciones de stas1 . No
obstante, en ocasiones, la mala evolucin de una
infeccin tica (por mltiples factores que se discutirn ms adelante) conducir hacia un tipo de afeccin que puede ser desde leve hasta extremadamente grave, por no decir mortal. sta es la razn por la
que el mdico debe conocer y estar alerta ante ciertos sntomas y signos que pueden aparecer y que
puedan hacer sospechar una complicacin de un
proceso otgeno. As pues, podremos disponer de
un diagnstico de sospecha y, gracias a las avanzadas tcnicas de imagen con las que contamos hoy
da, confirmar nuestro diagnstico e intentar resolver el problema mediante el tratamiento ms adecuado.
A continuacin ofrecemos algunos datos: antes de
la introduccin de los antibiticos, la mastoiditis se
presentaba en el 3-20 % de las otitis medias agudas
(OMA). Actualmente podemos hablar de unas tasas
de complicacin de la otitis media del 2-0,24 %, e
incluso hasta del 0,002 % en pases nrdicos4,7,29 . El
porcentaje de complicaciones intracraneales como
consecuencia de una otitis media se sita entre el
0,24-0,36 % hasta el 6,8 % segn algunos autores3,5. La
mortalidad es de algo ms del 18 % en estos casos, y
casi siempre se debe a un absceso temporal cerebral
(31 %). El 0,45 % de las OMA supuradas pueden desarrollar una complicacin extracraneal4 . La mortalidad global se debe, casi exclusivamente, a complicaciones intracraneales, y es prxima al 8 %6.
do por paredes seas y con unas relaciones muy importantes. Imaginemos un cubo con sus 6 caras27.
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O EXTRACRAN EALES
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Clnica de la mastoiditis
En la mayor parte de las otitis medias, agudas o crnicas, existe un grado variable de afeccin de la mucosa mastoidea que no presenta traduccin clnica28.
Sin embargo, la mastoiditis aguda se refiere a aquellos
casos en los que s existe traduccin clnica. Es decir,
se produce una fusin purulenta de los tabiques
seos del sistema celular de la mastoides con una
evolucin rpida, siendo la clnica llamativa y manifiesta.
El cuadro de mastoiditis suele aparecer en el contexto de una otitis media aguda, persistente o recidi-
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1. Estado general: tras un perodo de mejora, e incluso prctica resolucin aparente del cuadro (clsicamente se habla de 2 semanas), se produce un nuevo empeoramiento del estado general, con fiebre,
astenia, anorexia y adinamia.
2. Localmente se aprecia un aumento de la otalgia,
con irradiacin a la regin temporal y al occipucio, as
como la reaparicin o el aumento de la supuracin e
hipoacusia.
La otalgia y la fiebre pueden ser o no significativas,
ya que en muchos casos son ms elevadas durante el
proceso ottico que durante la complicacin secundaria. La hipoacusia debe ser un sntoma a tener en
cuenta, puesto que su ausencia nos deber hacer dudar el diagnstico de mastoiditis.
Analticamente se observar una leucocitosis con
neutrofilia y un aumento significativo de la velocidad
de sedimentacin globular (VSG) 8,24.
En la exploracin fsica es habitual hallar una tumefaccin y un eritema en la regin retroauricular, con
edematizacin y borramiento del surco retroauricular
(signo de Jacques) 9 y antepulsin y despegamiento
del pabelln auricular (figs. 1 y 2). La palpacin de la
zona es muy dolorosa, y en los casos de absceso puede haber fluctuacin. En la infancia, si la apfisis cigomtica est muy neumatizada, puede producirse
una cigomatitis, con extensin de la tumefaccin e hiperemia hacia la mejilla e incluso los prpados. Otra
variante sera la aparicin de tortcolis y tumefaccin
de caractersticas flogticas en la regin laterocervical,
producidas por una extensin de la infeccin desde la
punta de la apfisis mastoides hasta y por las fascias y
vainas musculares cervicales, denominndose entonces absceso de Bezold.
En la otoscopia es habitual encontrar una membrana timpnica engrosada, tumefacta, abombada o con
una discreta perforacin y con otorrea purulenta franca. No obstante, y como es norma en todo proceso
patolgico, la exploracin puede ser totalmente normal o anodina. En el nio pequeo puede objetivarse un abombamiento, e incluso un descenso, de la
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vante. Puede desarrollarse ante tratamientos incorrectos, en pacientes no tratados, e incluso en enfermos
con un tratamiento correcto y buen cumplimiento.
En estos ltimos casos, tras una aparente mejora, e
incluso una aparente resolucin del cuadro ottico, se
produce la complicacin. Esto es debido a que se ha
resuelto la infeccin de la caja timpnica, pero no totalmente la de la cavidad mastoidea.
Si diferenciamos entre la sintomatologa local y la
general, podemos observar:
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D iagnstico diferencial
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Pruebas de imagen
No es necesario mencionar el importante beneficio
que ha obtenido la ciencia mdica gracias a las nuevas tcnicas de imagen, especficamente la tomogafa
computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM).
Una TC de alta resolucin puede proporcionar fabulosas imgenes del estado del complejo tmpano-mastoideo y de muchas de las estructuras relacionadas. Es
la prueba de eleccin ante la sospecha de una mastoiditis11, tanto para confirmar las hiptesis diagnsticas como para evaluar la necesidad de tratamiento
quirrgico urgente y para el control evolutivo de la
enfermedad. No nos informa sobre la naturaleza de la
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ocupacin mastoidea pero el contexto clnico, la exploracin otolgica y algunos signos indirectos, como
las erosiones seas o los abscesos, nos orientarn en
el diagnstico (fig. 5).
En caso de sospecha de una complicacin intracraneal, por presentar el paciente focalidad neurolgica
o disminucin del estado de conciencia, la prueba de
imagen ms fiable es la RM. As, podremos objetivar
colecciones epi o subdurales, meningitis, tromboflebitis del seno venoso lateral e, incluso, abscesos cerebrales temporales. En estos infortunados casos, la RM
ser de gran valor de cara a la actitud teraputica a tomar
Tratamiento
El paciente debe ser ingresado y se solicitar la realizacin de una TC en el mnimo plazo posible. Si
existiese supuracin, puede tomarse una muestra y
realizar un cultivo y un antibiograma. En caso de que
el tmpano estuviese ntegro, se valorar la realizacin
de una miringotoma con timpanocentesis y la colocacin de un drenaje transtimpnico (DTT).
La antibioterapia utilizada consitir en cefalosporinas de segunda o tercera generacin por va parenteral a dosis mximas y, ms adelante, se revalorar el
antibitico en funcin del cultivo. El uso de corticoides no es generalizado pero, segn nuestra experiencia, alivia el dolor y disminuye la tumefaccin e inflamacin de una forma significativamente rpida.
Utilizamos ciclos cortos de metilprednisolona (Urbasn) a dosis de 1-1,5 mg/kg/da.
Respecto al tratamiento quirrgico, algunos autores
apuntan la necesidad de realizar una miringotoma
ms la colocacin de un DTT en prcticamente todos
los casos13 , en especial cuando el tmpano no tiene
soluciones de continuidad y se observa abombado y
tumefacto en la exploracin otoscpica. En nuestro
servicio, tras una experiencia de 14 aos, esta maniobra slo se lleva a cabo cuando no existe una respuesta clnica favorable al tratamiento mdico en las
primeras 24 h, es decir, una mejora del estado general con una disminucin significativa del dolor y de
la fiebre.
La mastoidectoma sigue siendo la tcnica de eleccin en los casos en que exista una coleccin purulenta evidente y en aquellos pacientes con mala evolucin
a pesar del tratamiento mdico. La mastoidectoma no
tiene como nico objetivo el drenaje del material purulento y la eliminacin del tejido de granulacin,
sino tambin lograr un buen espacio de aireacin y
drenaje de la neocavidad timpanomastoidea. La mastoidectoma conservar, si es posible, la pared posterior del CAE. La va de abordaje es preferiblemente re-
Figur a 5. Tomogra fa computa riza da de una ma stoiditis a guda izquierda , en la que se observa
un a o cupa ci n d e la ca ja y d e la s celd illa s ma stoidea s. Adiciona lmente, se a precia
una ostetis de la cortina l, a s com o tum efa ccin de los tejidos bla ndos.
troauricular. Cualquier absceso deber ser evacuado,
con independencia de su localizacin (absceso de Bezold, subperistico, etc.).
Hoy da,el diagnstico suele ser temprano, as
como el inicio de un tratamiento adecuado. Por este
motivo, las complicaciones son raras y, por tanto, la
necesidad de una maniobra quirrgica es cada vez
menor. Segn Eaton et al, en la era preantibitica, la
frecuencia de complicaciones derivadas de una mastoiditis aguda que requeran tratamiento quirrgico
era del 25-50 %, porcentaje que se reduce hasta el
11,4 % en el estudio de Cohen-Kerem realizado en
1999 1,2. Desde el mismo momento en que se inicia el
tratamiento con antibiticos y corticoides, la mejora
suele ser rpida y progresiva en ms del 80 % de los
casos de mastoiditis aguda2.
Segn Goldstein et al12, el tratamiento conservador
con antibiticos de amplio espectro y miringotoma
resuelve el 75 % de los casos de mastoiditis, y slo
una cuarta parte de los pacientes requieren un abordaje quirrgico. Esta cifra disminuye hasta el 11,4 %
en el estudio de Cohen-Kerem y Uri2.
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LABERIN TITIS
Se trata de la inflamacin de la regin laberntica en
el contexto de un proceso infeccioso agudo o crnico
del odo medio. Es ms frecuente en la otitis media
crnica con colesteatoma.
Podemos dividir las laberintitis en circunscritas o difusas.
Laberintitis circunscrita
Esta afeccin es especfica de las otitis colesteatomatosas, y se trata de una erosin de la eminencia
sea del conducto semicircular horizontal, situada en
el antro mastoideo, que da lugar a una fstula entre la
cavidad timpnica y la luz laberntica, que se manifiesta con la aparicin de crisis vertiginosas al movilizar la cabeza, hacer algn esfuerzo o al manipular el
odo. Clnicamente se demuestra con la exploracin
del signo de la fstula, que consiste en un nistagmo
hacia el lado patolgico al ejercer una presin positiva sobre el odo colesteatomatoso 27,15.
El diagnstico se realiza mediante los datos clnicos y la exploracin mediante TC. El tratamiento es
siempre quirrgico, debindose realizar una timpanoplastia con exresis completa del colesteatoma y el
intento de cerrar la fstula (p. ej., con fascia temporal).
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Laberintitis difusa
Se trata de una inflamacin intralaberntica difusa y
reversible, total o parcialmente, producida por una
reaccin inflamatoria de vecindad, es decir, un proceso agudo o crnico en el odo medio. Se caracteriza
por la aparicin, en un paciente aquejado de un proceso tico previo, de crisis vertiginosas e hipoacusia.
Los acfenos pueden o no estar presentes. Segn la
evolucin del proceso se pueden distinguir 2 subtipos
de laberintitis difusas: serosa o irritativa y supurada o
destructiva.
La berintitis d ifusa serosa o irrita tiva . Slo existe
paso de toxinas y factores de la inflamacin hacia el
laberinto, con su consiguiente irritacin. El paciente
sufrir, adems del cuadro vertiginoso, una hipoacusia
que tiene posibilidad de resolverse con tratamiento.
Clnicamente, el proceso irritativo laberntico y vestibular producir un nistagmo hacia el lado de la lesin, es decir, hacia el odo con el proceso ottico.
Respecto al tratamiento, se utilizarn antibiticos por
va parenteral, corticoides12 , sedantes vestibulares y,
en caso de existir un colesteatoma, ste deber intervenirse quirrgicamente. Si el proceso desencadenante es una otitis media deberemos realizar una timpanocentesis y colocacin de un drenaje temporal.
La berintitis d ifusa supura d a o d estructiva . Existe
una invasin del odo interno por el proceso infeccioso, con la presencia de pus, detritus o colesteatoma.
Se produce una anulacin irreversible del cuadro, que
cursa con un sndrome vertiginoso acusado e hipoacusia aguda no reversible. El nistagmo que encontramos en la exploracin es de tipo ablativo, paraltico
o de destruccin, es decir, hacia el lado sano, hacia
el odo no afectado. El tratamiento ser inicialmente
mdico, y con posterioridad se proceder a la extirpacin del colesteatoma, si existiese 26,15.
Muchos autores afirman que no es posible diferenciar entre una laberintitis serosa de una supurada hasta valorar el estado ccleo-vestibular a posteriori, es
decir, si existe o no reversibilidad en la audicin.
PETRO SITIS
Se trata de una ostetis de la punta del temporal secundaria a un proceso ottico. Para que ocurra, todo
el peasco debe estar previamente muy neumatizado,
de modo que el proceso otomastoideo progrese hasta
ms all de la pared interna de las cavidades del odo
medio. Se presentan con ms frecuencia en menores
de 7 aos y en estados de inmunodepresin6.
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Otitis-otorrea.
Afeccin trigeminal (dolor trigeminal, sobre todo
oculoorbitario, retrorbitario).
Parlisis del IV par craneal o motor ocular externo.
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La erosin causada por un cuadro infeccioso otomastoideo agudo o por un proceso ms crnico, tipo
colesteatomatoso, produce, al traspasar la barrera
sea, una irritacin e inflamacin de la duramadre cerebral. Se produce una acumulacin de pus y detritus
entre la duramadre y el hueso. Francois y Cougniot
hallaron absceso extradural en el 8 % de los nios intervenidos por mastoiditis.
La exploracin fsica es bastante anodina, puesto
que la focalidad neurolgica, la compresin cerebral
o incluso la fiebre son raras. Por tanto, suele ser un
hallazgo de la TC, no por ello menos importante. En
todo paciente con cefalea durante la convalecencia de
una OMA o con una otitis colesteatomatosa conocida, la realizacin de una TC puede ser muy clarificadora.
La imagen caracterstica de la TC es una lesin ocupante de espacio entre el hueso y la meninge, de forma convexa, hipodensa y con un halo de realce perilesional.
El tratamiento deber ser combinado, mdico y quirrgico. Se instaurar antibioterapia frente a los grmenes causantes ms frecuentes de este tipo de abscesos: estreptococos, estafilococo, enterobacterias y
flora anaerobia17. Respecto a la ciruga, se debe drenar el absceso y realizar una mastoidectoma radical,
intentando localizar y cerrar la fstula o la erosin
sea. Es preciso dejar unos drenajes para que toda la
cavidad se vace de pus.
Absceso subdural
Es aquella coleccin entre la duramadre y la aracnoides consecuencia de una solucin de continuidad
en la duramadre para contener una infeccin o un
absceso epidural14 . Su evolucin natural sera hacia
una meningitis difusa o un absceso cerebral.
La sintomatologa no difiere significativamente de la
del absceso epidural, observndose cefalea temporal,
malestar general, nuseas y vmitos, etc.
El diagnstico se realizar mediante TC o RM, observndose una imagen cncava o en media luna hipodensa en la TC de localizacin paramenngea. El tratamiento no difiere del utilizado en el absceso epidural.
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M eningitis otgena
un colesteatoma, pueden originar una reaccin inflamatoria endotelial, producindose una trombosis venosa (fig. 6). Algunos autores tambin implican, en el
origen de este proceso trombtico, la extensin de la
infeccin otomastoidea a travs de venas emisarias
que van desde la mastoides hasta el seno venoso 25.
Si el proceso infeccioso se mantiene, se produce
una sobreinfeccin de la zona, convirtindose en un
trombo supurado, sptico. ste es el estadio de tromboflebitis supurada. Se pueden ir desprendiendo fragmentos del trombo al torrente, lo que ir produciendo
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Se trata de una inflamacin de los tejidos de recubrimiento y proteccin del sistema nervioso central
(SNC), as como del lquido cefalorraqudeo contenido en el espacio subaracnoideo, cuyo origen es un
proceso otgeno agudo o crnico. Es habitual la extensin directa a travs de los vasos emisarios desde
el odo medio, y ms raramente por medio de un proceso laberinttico previo. Otro forma de propagacin
se produce tras un traumatismo craneoenceflico con
fractura temporal y la subsiguiente exposicin del
SNC a las estructuras spticas.
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Abscesos enceflicos
Se trata de infecciones dentro del parnquima cerebral o cerebeloso como consecuencia de procesos
vecinos (otomastoiditis, traumatismos) o a distancia
(trombos spticos por endocarditis bacteriana, tromboflebitis retrgrada). Este tipo de infecciones tienden
a encapsularse y quedar bien delimitadas, ejerciendo
efecto masa.
Microbiolgicamente, en este tipo de lesiones suele hallarse una flora mixta, aunque es frecuente hallar estreptococos, Pseudomona s, estafilococos y Proteus23.
Como en la formacin de todo absceso, primero
existe una fase flemonosa de aproximadamente
5-8 das de evolucin, en la que el parnquima sufre
una reaccin inflamatoria intensa. El paciente presentar cefalea, fiebre, escalofros, confusin e incoherencia, e incluso somnolencia o cuadros comiciales24.
A medida que avanza el proceso, existe una licuefaccin del tejido cerebral o cerebeloso y la formacin
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Figur a 8. Absceso encef lico. En la tom ogra fa computa riza d a con contra ste se a precia el rea lce en a nillo.
de una cpsula. Esta fase puede alargarse durante semanas, y en la clnica podemos encontrar la caracterstica trada sintomtica de Bergmann, consistente en:
Focalidad neurolgica, siempre en relacin con
la localizacin del absceso como, por ejemplo, cuadros epilpticos, trastornos del lenguaje, parlisis contralaterales o cuadros atxicos en los abscesos cerebelosos.
Sndrome de hipertensin endocraneal, ms en
relacin con el tiempo de formacin de la lesin ocupante de espacio que con el volumen de sta. Es decir, produce una hipertensin endocraneal mucho
ms elevada un volumen de 5 ml causado en pocas
horas que un absceso de 30 ml que se ha formado a
lo largo de meses. As mismo, se producirn visin
borrosa, somnolencia, edema de papila, vmitos en
escopetazo, bradicardia y, por supuesto, cefalea.
Cuadro sptico que, no obstante, no suele ser
muy llamativo, que incluir fiebre, malestar general y
elevacin de los reactantes de fase aguda.
El diagnstico se confirmar con pruebas de imagen: TC o RM (fig. 8). Se observarn lesiones hipodensas con anillo en la periferia que capta contraste.
Se debe tener un cuidado extremo en indicar la realizacin de una puncin lumbar en pacientes con algn tipo de focalidad o cuadro neurolgico.
Siempre hay que descartar una lesin ocupante de
espacio cerebral por la terica posibilidad de enclavamiento durante el procedimiento. Con anterioridad a
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El tratamiento ser mdico en caso de cerebritis flemonosa, y combinado con ciruga cuando se haya
formado la cpsula. Se indicarn dosis altas de antibiticos que incluyan anaerobicidas asociados corticoides. En el mbito quirrgico, si el absceso es accesible deber ser extirpado, incluyendo la cpsula.
En caso contrario, se puncionar guiado por tcnicas de imagen y se evacuar su contenido. El pronstico ha mejorado mucho, de modo que es raro que la
mortalidad sea mayor del 20 %, y las secuelas, a excepcin de las crisis comiciales, son poco significativas22 (figs. 9 y 10).
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