DECLARACION JURADA DE NO CONVIVENCIA

Conste por el presente documento yo

. identificada con Documento de Identidad
Nacional, N ., domiciliado en Jirn .. -Hunuco, DECLARO
BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
Que, hace aproximadamente 1 ao, NO TENGO
NINGUNA RELACIN DE CONVIVENCIA con el Sr. .. Identificado
con DNI. N xxxxxxx, en caso de resultar falsa la informacin que proporciono declaro haber
incurrido en el delito contra la Fe Publica (Artculo 427 del cdigo penal, en concordancia con
el articulo VII inciso 1.7 Principio de Presuncin de Veracidad del Ttulo Preliminar de la Ley
de Procedimientos Administrativo General, Ley 17444).

La presente declaracin la hago en fe de la verdad, en pleno uso de mis

facultades mentales y fsicas, por lo que encontrndola conforme me ratifico en todos
sus extremos, firmndola y legalizando la misma ante Notario Pblico

Hunuco, 22 de setiembre del 2016

..
DN.I.N.
DECLARANTE