HISTORIA

CLINICA

Dr. Fredy Gonzales Curi

Datos generales :

Nombre.

Edad.

Profesin.

Estado civil.

Religin ().

GINECOLOGICA

02/2013

Antecedentes familiares :

De abuelos, padres, hermanos y eventualmente de la

pareja,(enfermedades crnicas y metablicas; hipertensin;
tumores malignos; ginecopatas y mastopatas benignas;
gemelaridad;
malformaciones
y
defectos
congnitos
y/o
hereditarios; infertilidad, etc.).

ANTECEDENTES PERSONALES
Generales : Grupo y Rh.
Antecedentes mdicos y
quirrgicos.
Alergias.
Transfusiones.
Medicaciones habituales y
hbitos.
Ginecolgicos :
Menarquia.
Menopausia.
Frmula menstrual; caracteres
menstruales.
Anticoncepcin.
Ginecopatas e intervenciones
ginecolgicas
ANTECEDENTES PERSONALES
Obsttricos :
-gesta.
-para (caractersticas del
parto)
Otros : Aborto, embarazo

ectpico, etc.
Caractersticas del RN.
Puerperio y lactancia.

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor :
Localizacin :
Hipogastrio (uterino).
Fosas ilacas (anexial). Punto
ovri
co
Sacralgia (irradiado; tero-sacros,

column
a.
Tipo :

Clico (vscera hueca).

Contnuo (distensin, compresin,
inflamacin,isquem
ia.)

Formas especiales :
Dismenorrea.
Tensin premenstrual.
Dispareunia (coitalgia coitorragia).
Prurito
Disconfort
MOTIVO DE CONSULTA
Flujo (leucorrea) :
Aumento fisiolgico : Claro, transparente
Ovulacin.
Embarazo
Excitacin sexual.
Aumento patolgico : Coloreado; ftido;
urente Colpitis (vaginitis).
Trichomoniasis.
Candidiasis
Vaginosis.
Otras.

pruriginoso o

MOTIVO DE CONSULTA
Transtornos hemorrgicos (relacionados o no con
menstruacin) : Diagnstico y representacin sobre
menograma de Kaltenbach.
Eumenorrea : Regla normal. .

la
el

Intervalo : 287 das.

Duracin : 2-6 das.
Intensidad : 50-120 ml.

MOTIVO DE CONSULTA transtornos de la menstruacion

Transtornos del ritmo :
Polimenorrea : <21 das.
Oligomenorrea : entre 36 y 90 das
Amenorrea : ausencia de menstruacin
> 3 meses
- primaria
- secundaria.

MOTIVO DE CONSULTA transtornos de la menstruacion

Transtornos de la duracin :
Braquimenorrea: < 2 das.
Dolicomenorrea :>6 das.
I : Intensidad semejante todos los das
(
miomas...)
II : Sangrado escaso los das precedentes al
sangrado menstrual normal ( endometriosis cervical, cervicitis,
plipos...)
III : Una menstruacin normal se prolonga varios
das con un sangrado en escasa cantidad
( patologa
miometrial cervical...).
IV : La menstruacin se inicia y finaliza con un
sangrado escaso durante varios das ( patologa disfuncional...).

MOTIVO DE CONSULTA transtornos de la menstruacin

Transtornos de la cantidad:
Hipomenorrea : Escasa.
Hipermenorrea: abundante .
Menorragia : Hiper + dolicomenorrea.
Sangrado anrquico: disgregacin irregular
del endometrio ( metrorragias desde
spottings a menometrorragias)

MOTIVO DE CONSULTA
Sensacin de bulto :
En hipogastrio
En genitales externos :
Distopias (prolapsos, colpoceles)

Inflamatorios.

MOTIVO DE CONSULTA
Incontinencia urinaria :
De stress : I, II III grados.
De urgencia.
Lesiones vulvares :
Inflamatorias.
Distrficas.
Premalignas y malignas.
Consulta de reproduccin :
Esterilidad / infertilidad.
Planificacin familiar.

MOTIVO DE CONSULTA
Hirsutismos y virilizaciones.

Consulta de mastologa.

Consulta de diagnstico precoz del cncer genital.

Disfunciones

Sintomatologa urolgica

sexuales.
y/o

digestiva asociadas.

EXAMEN FISICO
INSPECCIN PALPACIN, PERCUSIN ABDOMINALES.
Inspeccin :
-Abombado o deprimido. Pndulo, relajado,
etc.
-Asimetras localizadas.
-Tejido graso y su distribucin.
- Presencia de cicatrices, pigmentaciones o
estras.
-Vascularizacin superficial.
-Herniaciones.
-Sealamiento de puntos dolorosos.

Palpacin : Sistemtica con la paciente en decbito :

-Presencia o no de tumoraciones : valorar
intraabdominales o de la pared abdominal.
-Sensibilidad dolorosa.
-Reflejos de defensa. Depresibilidad.
-Distasis musculares.

si

son

-Hepatoesplenomegalias.
-Palpacin renal.

Percusin :
-Diferenciacin de reas timpnicas y mate.
-Niveles de colecciones lquidas
-Signo de la oleada.

PALPACIN INGUINAL. EXAMEN MIEMBROS INFERIORES.

Palpacin inguinal :
Sobre todo en busca
de
adenopatas y hernias.

Miembros inferiores : Edemas y transtornos de la

circulacin de retorno.
-Problemas flebticos.
-Fenmenos compresivos.

EXAMEN DE GENITALES (POSICION GINECOLOGICA)

Inspeccin de la vulva : Hay que valorar :
-Desarrollo.
-Trofismo.
-Signos de virilizacin (cltoris de > 1 cm)
-Pilificacin.
-Separacin de labios e inspeccin
del introito.
-Himen.
-Perin : longitud, estado.
Palpacin de la vulva :
-Labios mayores.
-Glndulas de Bartholino.
-Regin suburetral.

Biopsia de vulva : Ante toda lesin dudosa que no responda a

tratamiento a corto plazo.

ESPECULOSCOPIA : visin directa del cuello uterino y conducto

vaginal puede realizarse empleando valvas no articuladas o
espculos autoestticos, entre los que los tipos de Collins y Graves
son los ms habituales (de metal o descartables).

Evaluaremos :.

OCE de nulpara (redondo) o multpara (rasgado).

Epitelizacin uniforme.
Anomalas de forma, tamao, situacin.
Lesiones rojas (eritroplasias) o blancas (leucoplasias).
Lesiones exofticas.
Lesiones ulceradas.
Procesos inflamatorios.
Aspecto del moco cervical y del flujo vaginal que

lo

envuelve.
En caso de lesiones localizadas conviene expresar su
posicin mediante un sistema horario (ej. lesin en posicin
entre 3 y 5 horas).
Pruebas complementarias :
Test de Chrobak:
Presionando una tumoracin
suavemente con una sonda fina, sta permite su penetracin
si se trata de un carcinoma, pero no en caso de tumores
benignos por su consistencia y organizacin.
Toma para anlisis del flujo en fresco.
Colposcopa.
Toma citolgica.

TOMA DE MUESTRA PARA PAP

SET DE PAP

Biopsia de cuello uterino.

Histerometra.
Biopsia endometrial/microlegrado.
Pequeas intervenciones ambulatorias :
Electrocoagulacin cervical.
Criocoagulacin
cervical.
Laserterapia.
Culdocentesis.

TACTOS GINECOLGICOS :
Tacto vaginal: a travs de vagina, podemos comprobar su
localizacin, longitud, tamao, consistencia, dilatacin del canal,
dolor a la movilizacin, etc.. Igualmente podemos valorar las
caractersticas tambin de posibles tumoraciones asociadas.

Tacto bimanual : En ginecologa la mano exploradora hbil ser la

abdominal, en Obstetricia ser la vaginal.Exploracin genital
completa (cuello, cuerpo uterino y anexos).

tero : Posicin (anteversin, retroversin, indiferente),

forma, tamao, dureza, movilidad, sensibilidad.
Anexos
:
Apreciar
engrosamientos,
tumoraciones,
empastamientos, dureza, sensibilidad, fijacin. La tumoracin
ovrica se movilizar independientemente del tero (diagnstico
diferencial con las tumoraciones uterinas).
Douglas : Ocupacin, dolor.

Tacto rectal : Para valoracin sobre todo de parametrios y

ligamentos posteriores (tero-sacros). Tacto alternativo tambin en
mujeres vrgenes.
Parametrios
:
Valorar
fibrosis,
retracciones,
infiltraciones o afectacin por tumoraciones y sus caractersticas.
Valoracin de tabique recto-vaginal, ligamentos terosacros y Douglas.
Tacto recto-vaginal :
fundamentalmente del tabique recto-vaginal.

Valoracin

IVAA
La inspeccin visual con cido actico (IVAA), tambin llamada
cervicoscopa, consiste en la observacin del cuello uterino a
simple vista (sin aumento) despus de aplicar cido actico
diludo, para realizar el tamizaje de las anormalidades cervicales.
Se utiliza una solucin de cido actico del 3 al 5% y se ilumina el
cuello uterino con una fuente de luz.
IVAA
Despus de aplicar al cuello uterino la solucin de cido actico
las clulas pre cancerosas se tornan blancas, lo que permite una
deteccin y tratamiento mucho ms tempranos de las lesiones
displsicas.
El mtodo que se utiliza ms comnmente es la citologa, que
detecta los cambios celulares cuando se examina directamente
una muestra de clulas escamosas tomadas del cuello uterino.
IVAA
Un resultado positivo obtenido con una de estas tcnicas indica un
mayor riesgo de sufrir de cncer cervicouterino, y hay varias
pruebas de diagnstico que pueden utilizarse para confirmar la
presencia de la enfermedad. La colposcopa es el examen de
verificacin ms utilizado, seguido por la histologa, cuando se han
identificado lesiones
IVAA
Adems de la realizacin de una o ms pruebas de pesquiza, la
disponibilidad inmediata de los resultados suele ser un factor
crtico
para garantizar la
eficacia de un
programa de

tamizaje. De las tcnicas de tamizaje, slo la IVAA suministra

resultados instantneos, lo que permite, en caso de ser
necesario,iniciar de inmediato el tratamiento.

EXAMENES AUXILIARES
CONDICIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA DE SECRECIN
VAGINAL
Y/O
CITOLOGA
VAGINAL.
- Una semana antes de la realizacin del examen, NO
debe aplicarse vulos ni otro medicamento intravaginal.
- No
se realice bao con ducha vaginal el da de la
muestra.
- Durante la menstruacin NO debe realizarse el examen.
Se
debe
hacer
una
semana
despus.

Tcnica de toma de muestra:

TRACTO GENITAL FEMENINO

Secrecin Vaginal:

Recoleccin de la muestra:
1.- Colocar el espculo sin lubricante.
2.- Introducir una sonda a travs de la vagina, conectada a una
jeringa que
contenga 2 ml. de suero fisiolgico.
3.- Hacer lavado vaginal con el suero.
4.- Colocar el producto del lavado en tubo estril.

Secrecin Cervical:

Tomar la muestra de exudado endocervical haciendo rotar

hisopo.

el

NOTA:
En caso de solicitar de una misma paciente: Cultivo y examen
en fresco, se deben enviar dos hispos y las solicitudes de
examen por separado.

Historia
Obsttrica Bsica

Clnica

La historia clnica en la gestante.

Datos de filiacin: Edad, estado civil, fecha ltima regla,

frmula menstrual
Motivo consulta
Antecendentes
Generales
Personales
Mdicos
Familiares
Quirrgicos
Ginecolgico s
Obsttricos

Importancia de la historia clnica:

Clasificar riesgo del embarazo

ALTO
BAJO

PRIMERA

ATENCION

PRENATAL

Debe durar
riesgo).

Elaboracin de la historia clnica perinatal (SIP 2000)

EN

no menos de 20 minutos (depende del

grado

de

Incluir modelo de la historia.

LA PRIMERA CONSULTA SE REALIZARA:
Papanicolaou
Llenado del carnet perinatal
Evaluacin y control del estado nutricional
Evaluacin odontoestomatolgica
Vacuna antitetnica
Tamizaje de depresin y violencia
Orientacin/consejera en salud sexual y
reproductiva
Promover el auto examen mamario
Consejera en estilos de vida saludables, nutricin, ejercicios,
reposo, sexualidad y recreacin
La exploracin obsttrica bsica debe incluir:

Peso

Tensin arterial
Medicin altura uterina
Maniobras de Leopold

Altura uterina
Mtodo: con cm. Desde el borde superior del pubis
hasta el fondo uterina
Utilidad:
- Estimacin edad gestacional aproximada
- Estimacin del tamao fetal
- Sospecha de retardo de crecimiento o
macrosoma

Maniobras de Leopold
Objeto:
Determinar esttica fetal y grado de encajamiento de la
presentacin

COROLARIO:

UNA ADECUADA H.C. DEBE IDENTIFICAR FACTORES DE

RIESGO PARA UN DIAGNOSTICO CORRECTO Y TRATAR DE NO
LLEGAR A ESTAS CIRCUNSTANCIAS