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PRLOGO
organizativa del servicio y puede ser una gua para dar una
respuesta excelente a la demanda en las urgencias,
emergencias y catstrofes sanitarias.
En algunos captulos se contempla la metodologa
enfermera, la cual es de reciente implantacin en nuestro
mbito de actuacin, la urgencia y emergencia, de ah que
no en todos los temas tratados est aplicada.
Otro de los objetivos del Manual es el de servir de
herramienta educativa a los residentes de la especialidad
de Enfermera Familiar y Comunitaria - EFyC- y de apoyo a
otras disciplinas y a enfermeros, tanto de Atencin Primaria
como de Atencin Hospitalaria y de otros Servicios de
atencin a las Urgencias, Emergencias y Catstrofes
extrahospitalarias.
Por ltimo, quisiera dar las gracias a todos los compaeros
autores o coautores del Manual y Procedimientos
Enfermeros del SUMMA 112, por su esfuerzo y altruismo, y
sin los que este trabajo no habra llegado a buen fin.
ISBN: 978-84-695-7511-6
N Registro: 201326877
AUTORES
COORDINADORES
D Mara Arntzazu Menchaca Anduaga
Directora Enfermera SUMMA-112.
Diplomada en Enfermera.
Diplomada en Gestin y Control
Econmico-Financiero.
Mster en Alta Direccin de Servicios
de Salud y Gestin Empresarial.
D. ngel Huerta Arroyo
Subdirector Enfermera SUMMA-112.
Licenciado en Ciencias del Trabajo
y Recursos Humanos.
Licenciado en Humanidades.
Diplomado en Enfermera.
Mster en Direccin y Gestin de Servicios
Sanitarios.
AUTORES
*Nota: Todo el personal sanitario (enfermeras y mdicos) disponen de la titulacin de experto/mster en urgencias y emergencias
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AUTORES
AUTORES
AUTORES
AUTORES
AUTORES
AUTORES
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AUTORES
TEMARIO
TEMARIO
Mdulo 1
Servicios de urgencias, emergencias y catstrofes
extrahospitalarias:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
17
Mdulo 2:
Urgencias y Emergencias Cardiovasculares.
18
1.
Electrocardiografa Bsica.
Autores:
Susana Lpez Aguado, Mnica Simn Pastor, Juan Jos Fernndez Domnguez
2.
Arritmias cardacas.
Autores:
Mnica Simn Pastor, Rosa Ruiz Calvente, Ana Mata Wagner, Vanesa Martn Lillo
3.
Sncope cardiovascular.
Autores:
Javier de Andrs Snchez, Piedad Navarro Navarro, Miguel Navajo Gallego
4.
5.
Dolor torcico.
Autores:
Ana Mata Wagner, Rosa Ruiz Calvente
6.
7.
8.
Tromboembolismo Pulmonar.
Autores:
Daniel Ortego Iigo, Cristina Snchez Lapea, Beln Rodrguez Prez.
9.
TEMARIO
TEMARIO
Mdulo 3:
Reanimacin Cardiopulmonar bsica y avanzada en el adulto.
Recomendaciones de la ERC 2010
1.
2.
3.
RCP Avanzada.
Autores:
Mara ngeles Infante Rodrguez, Arantxa Lara Lpez,
Mara Carmen Ibarguren Pedrueza, Mara Jos Lecuona Gutirrez
4.
5.
Mdulo 4:
El paciente traumatizado.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Traumatismo torcico.
Autores:
Marta Madrigal Estepa, Ismael Muoz Muoz, Fernando Abad Esteban, Ana Daz Herrero
8.
9.
20
TEMARIO
TEMARIO
Mdulo 5:
Enfermera en las urgencias obsttricas y peditricas.
Transporte neonatal
1.
2.
3.
4.
5.
Mdulo 6:
Miscelnea. Otras urgencias y emergencia
1.
2.
21
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hemorragia digestiva.
Autores:
Raquel Abejn Martn, Mercedes Heredero Sebastin, Antonio Prez Alonso,
Javier Morillo Rodrguez.
9.
Dolor abdominal.
Autores:
Cesar Cardenete Reyes, Gema Tllez Galn, Jose ngel Elvira Garca,
Mara Cristina Snchez Lapea
22
TEMARIO
TEMARIO
Mdulo 7:
Actuacin ante accidentes con mltiples vctimas y Catstrofes.
Incidentes NBQR. Rescate sanitario.
1.
2.
3.
4.
5.
Incidentes NRBQ.
Autores:
M Carmen Martn Curto, Ricardo Robles Orozco, ngel Huerta Arroyo,
Pedro Huertas Alczar
6.
Mdulo 8:
Farmacologa aplicada a Enfermera de Urgencias
y Emergencias extrahospitalarias.
1.
TEMARIO
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Mdulo 9:
Aspectos generales en urgencias, emergencias y catstrofes
1.
24
TEMARIO
2.
3.
4.
5.
6.
25
Mdulo 1
Servicios de urgencias, emergencias y
catstrofes extrahospitalarias
1.1 Sistemas integrales de urgencias y emergencia.
Servicios extrahospitalarios: diferentes modelos.
Estructura orgnica y funcional del Servicio de
Urgencias Mdicas de la Comunidad de Madrid
SUMMA112
AUTORES: Mara Arntzazu Menchaca Anduaga, ngel Huerta Arroyo,
Jos Carlos Cerdeira Varela, Pedro Martnez Tenorio, Carlos Mendoza Aritmendi.
NDICE:
1. Introduccin.
2. Sistemas de emergencia mdica y transporte sanitario.
Referencia histrica.
3. Sistema Integral de Urgencias y Emergencias.
4. Magnitud de las causas ms frecuentes de las emergencias.
4.1 Los accidentes.
4.2 La cardiopata isqumica.
5. Modelos de sistemas de emergencias sanitarias.
5.1 Modelo paramdico/parasanitario.
5.2 Modelo de Mdico hospitalario
5.3 Modelos intermedios.
5.4 Modelo de Mdico extrahospitalario.
6. SUMMA 112
6.1 Presentacin de la Organizacin.
6.1.1 Trayectoria del Servicio.
6.1.2 Cartera de servicios. Organizacin general
de la respuesta sanitaria.
6.2 Alcance del sistema.
6.2.1 Requisitos generales.
6.2.2 Estructura orgnica.
6.2.3 Estructura funcional.
7. BIBLIOGRAFA
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1.- INTRODUCCIN
Hasta bien entrada la mitad del siglo XIX el modelo sanitario relativo a donde se sanaba a los
pacientes crticos era en el hospital. All era donde se desarrollaban las tecnologas y se aplicaban
los avances cientficos; exceptuando casos o situaciones muy concretas como la atencin al parto
o al moribundo, en que el profesional (enfermero y mdico) se desplazaba al domicilio llevando
en su maletn todo el material sanitario disponible para la atencin al paciente.
El desarrollo de la asistencia hospitalaria moderna, donde se concentraban los especialistas
y los recursos mas avanzados tecnolgicamente, permiti comprobar que del 50 al 60% de la
mortalidad ocasionada por los accidentes o el infarto agudo de miocardio se produce antes de
que el paciente ingrese en el hospital. As, el 25% de las muertes por infarto se producen en el
transcurso de los primeros minutos y el 40% en las dos primeras horas, de forma que en los hospitales se trataba nicamente a los pacientes que haban tenido la suerte de sobrevivir, sin ayuda,
durante la hora en que la mortalidad era mayor. Adems, se sum la evidencia, obtenida en las
unidades de cuidados intensivos hospitalarias, de que la mortalidad y las secuelas de las situaciones crticas podan ser consecuencias inevitables de los procesos que las generaban.
Inicialmente, se impuso la evacuacin rpida al centro ms prximo, en vez de la asistencia en
el lugar de presentacin de la enfermedad sbita o del accidente. Esta fase fue rpidamente abandonada en la mayora de los pases, al no producirse los resultados esperados. As, a finales de
los sesenta se inici la estrategia actual en la asistencia de emergencias, estrategia dirigida a proporcionar una respuesta rpida dirigida a la atencin en el mismo lugar donde se presente la emergencia, el traslado bajo asistencia cualificada y el ingreso en el hospital ms idneo de acuerdo
con la situacin de la vctima y con las disponibilidades operativas de los hospitales del rea.
En esta evolucin intervinieron principalmente tres factores. El primero fue la evidencia, obtenida
en las unidades de cuidados intensivos hospitalarias, de que la mortalidad y las secuelas de las situaciones crticas no eran siempre consecuencias inevitables de los procesos que las generaban.
Otro factor que influy en el cambio en la atencin mdica urgente fue la experiencia que
aport la sanidad militar, ya que en los ltimos conflictos blicos se haba logrado disminuir significativamente la mortalidad de los heridos en los campos de batalla, de un 8% en la Primera
Guerra Mundial a un 1,7% en la guerra de Vietnam. Estos resultados fueron producto de la conjuncin del tratamiento inmediato de los heridos, el transporte asistido y la asistencia hospitalaria
precoz en centros especializados.
A lo largo de la dcada de los setenta, en otros pases (Francia, Alemania, Canad, EE.UU., Israel, etc.) se inician los sistemas de emergencias. Los componentes fundamentales de estos sistemas van desde la educacin de la poblacin hasta la estandarizacin del transporte sanitario y la
categorizacin de los hospitales y de las unidades de cuidados intensivos. Un elemento fundamental
son los centros de coordinacin de emergencias, autnticos centros neurlgicos del sistema.
El primer vehculo de transporte para el traslado de pacientes invlidos fue probablemente construido alrededor del ao 900 d.c. No existe referencia de cambios significativos en los siguientes
160 aos, hasta que los Normandos llegaron a Inglaterra con una camilla portada por caballos.
La atencin mdica a peregrinos y a las vctimas de las cruzadas (S. XI), pertenecientes a
ambos bandos, de una forma organizada, se realiz por la Orden de San Juan de Jerusaln,
transformada posteriormente en Orden de Malta, constituida por voluntarios, y que actualmente
sigue vigente en varios pases europeos.
El trmino ambulancia segn el libro The origin of medical terms de Henry Alan Skinner
se aplica ms frecuentemente a un vagn o vehculo en el cual son transportados los enfermos
y heridos. En la organizacin militar el trmino ambulancia de campaa se refiere a una unidad
mvil que est equipada para el transporte y tratamiento de emergencia de las bajas. Tales hospitales de campaa (ambulancias) se introdujeron por la reina Isabel La Catlica en el sitio de
Mlaga en el ao 1487 y fueron posteriormente reactivadas por su nieto, el emperador Carlos V,
en el sitio de Metz en 1553.
Los primeros hospitales de campaa militares (ambulancias) se establecieron como tiendas
especiales para heridos, ya que los reyes catlicos Isabel y Fernando, tomaron un inters sin precedentes por el bienestar de sus tropas. El rey Fernando comparti las molestias y sacrificios del
estilo de vida militar, y as pudo mantener la disciplina y el orden en sus tropas.
El cirujano francs Dominique-Jean Larrey, inici un sistema de ambulancias que acortaba el
tiempo de asistencia a los heridos, durante la guerra Francoprusiana, que comenz en 1792, y lo
implant posteriormente durante las campaas de Napolen. Asimismo, Larrey evacu en globo
aerosttico a heridos, junto a algunos aristcratas y animales domsticos, durante el sitio de Pars.
Durante las guerras que tuvieron lugar tanto en Europa como en Amrica durante el S. XIX,
se desarrollaron los sistemas tanto de transporte de heridos y enfermos, como la asistencia en
instituciones fijas, y as, durante la guerra de Crimea, cabe destacar el papel realizado por la enfermera Florence Nightingale y, posteriormente, con el ttulo de Oficial Superintendente del Sistema de Enfermeras de los Hospitales Generales Ingleses en Turqua donde destac como
administradora, estadista, higienista y organiz el traslado de los soldados heridos desde el campo
de batalla a los hospitales.
En el S. XX tienen lugar importantes mejoras asistenciales a los pacientes graves, y as deben
destacarse los progresos efectuados durante las guerras de Indochina, Corea y Vietnam, con un
desarrollo espectacular de la evacuacin sanitaria area, tanto mediante helicptero como con
ala fija.
El antecedente del sistema actual de la asistencia prehospitalaria mediante unidades de soporte vital avanzado cardaco fue desarrollado por el Dr. J. F. Pantridge, en Belfast, Irlanda del
Norte, mediante Unidades Coronarias Mviles, en 1966, para lo que se bas en su experiencia
durante los dos aos previos, de resucitacin con xito a un porcentaje de alrededor de la tercera
parte de pacientes del Royal Victoria Hospital, que haban sufrido parada cardiaca en las salas
de hospitalizacin convencional y en la sala de urgencias, fuera de la UCI.
En esta misma dcada de los aos 60 se produce un desarrollo de otros modelos organizativos
de asistencia mdica urgente, como son los EMS Emergency Medical Systems- en los EE. UU.
de Norteamrica, los Servicios de Ayuda Mdica Urgente en Francia (SAMU) Service dAide
Mdicale dUrgence-, y en Espaa los Servicios de Urgencia extrahospitalarios, como el Servicio
Especial de Urgencia (S.E.U.) de Madrid, creado en el ao 1964, aunque con una menor dotacin
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material respecto a los sistemas extranjeros citados, y orientado a la asistencia domiciliaria por
patologa comn, no traumtica.
El Acta para el desarrollo de los servicios mdicos de Urgencias, publicado en 1973 por el
Congreso de los EE.UU, de Amrica, constituye un documento clave en el que se introduce un
concepto que marca la diferencia con el pasado: la asistencia integral.
En Espaa, es un punto de inflexin el Informe del Defensor del Pueblo, en el ao 1988, en el
que se denuncia la situacin de las urgencias, tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario, lo que supuso un impulso considerable al desarrollo de los sistemas de emergencia
mdica, los cuales incorporaron tcnicas de soporte vital avanzado procedentes de diferentes
especialidades como la Medicina Intensiva, Cardiologa, Anestesiologa y Reanimacin, etc. Asimismo, la Comisin Europea aprob una directiva para la puesta en marcha, antes del 31 de diciembre de 1996, de un nmero europeo para todo tipo de emergencias, el 112.
En Espaa, los primeros dispositivos asistenciales se introdujeron en los ltimos aos de la
dcada de los ochenta, inicindose su expansin a partir de 1990.
La asistencia mdica urgente con helicpteros, especialmente a accidentados de trfico, comenz en Espaa en la dcada de los aos 80, con experiencias pioneras en Aragn (Dr. Loste
Pao), Levante (Dr. Chuli Campos), Santander (Dr. Hormaechea Cazn), Catalua (Dr. Ferrndiz Santiveri), Madrid, (Drs. Coma Samartn, Hernando Lorenzo, Martnez Tenorio y Rodrguez
Martn), etc., progresando en aos posteriores hasta consolidarse. Enfermeros de referencia,
como pioneros del concepto actual de las urgencias y emergencias, bien como directivos o responsables, bien desde sociedades cientficas o pilotando conjuntamente proyectos como la asistencia sanitaria con helicptero en la Comunidad de Madrid, fueron, entre otros, Javier Quiroga,
Juan Carlos Gmez, Montserrat Comes, Mai Sanclemente, Montserrat Lpez, Rosario Pinilla, Antonio Margalef, Jernimo Romero, Arantzazu Menchaca
En 1990, en el seno de la Comisin de Anlisis y Evaluacin del Sistema Nacional de Salud
(Comisin Abril) se cre una subcomisin de urgencias que propuso la puesta en marcha de los
sistemas autonmicos de emergencias.
Segn estudios realizados y referenciados por N. Perales, las experiencias acumuladas en diferentes pases desarrollados demuestran que los sistemas integrales de emergencias disminuyen
significativamente la mortalidad sanitariamente evitable y reducen las minusvalas. As, se ha demostrado que la mortalidad comunitaria por infarto agudo de miocardio desciende en ms de un
13%, y en un porcentaje similar disminuyen las muertes accidentales. Extrapolando estos datos
a Espaa podran evitarse anualmente ms de 2.700 muertes de las originadas por infartos agudos de miocardio y ms de 1.900 de las accidentales.
Esta disminucin de la mortalidad, junto con el descenso de las incapacidades y de las estancias hospitalarias, repercute significativamente en los importantes costes generados por las emergencias. Queda demostrado que la implantacin de un sistema de emergencias, no slo ahorra
sufrimiento a las personas, adems reduce gastos a la sociedad, a la vez que incrementa el nivel
de confianza de los ciudadanos en su sistema sanitario y contribuye a la racionalizacin del gasto
sanitario.
Figura N 1: Datos cedidos por la Direccin General de Trafico (Dr. Gonzlez Luque)
Los accidentes de trfico son la causa ms frecuente de accidentes durante la vida activa,
mientras que los ms habituales en la infancia y en la ancianidad son los que se producen
en el entorno del hogar.
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Figura N 2: Datos cedidos por la Direccin General de Trafico (Dr. Gonzlez Luque)
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Figura N 3: Datos cedidos por la Direccin General de Trafico (Dr. Gonzlez Luque)
Se podra aadir a esta clasificacin el tercer modelo o modelo mdico extrahospitalario que se
adapta ms al modelo espaol, aun as quedara corta esta clasificacin teniendo en cuenta otros
modelos intermedios.
Bossaert, diferencia cuatro posibles modelos en funcin del tipo, cantidad y secuencia de los
mviles intervinientes. Pero se podra clasificar por diferentes criterios: en funcin del tipo de centro coordinador, del telfono de acceso para el usuario, del tipo de respuesta ante las urgencias
y/o emergencias mdicas.
5.1. Modelo paramdico
Surgen a finales de los aos 60 en los Estados Unidos de Norteamrica. Son los Servicios
Mdicos de Emergencias (Emergency Medical Services, EMS). La asistencia mdica extrahospitalaria es realizada por personal parasanitario que depende, indistintamente, de empresas privadas (a veces tambin, propietarias del hospital), de las administraciones locales
o regionales, o de los servicios de polica o bomberos. Tienen un telfono nico para todo
tipo de emergencias, el 911, con una Central de Coordinacin compartida con los servicios
de polica y de bomberos (dispatch center) y aten dida por personal parasanitario especializado (Emergency Medcal Dispatchers o EMD).
En algunos servicios disponen de un mdico en el EMD. Trabajan con protocolos cerrados,
basados en sntomas o signos gua elegidos en cada llamada por el EMD que la atiende, se
envan (despachan) ambulancias bsicas o avanzadas tripuladas por personal parasanitario
que es teledirigido en sus actuaciones (mediante protocolos preestablecidos y/o comunicacin directa radiotelefnica) por el personal mdico, generalmente, de los centros hospitalarios a los que sistemtica y obligatoriamente se trasladar al paciente. No dan altas
pues no estn cualificados para prescribir. En el caso de que un paciente se niegue a ser
trasladado, los trmites burocrticos son complejos por las posibles implicaciones legales
que pudieran derivarse.
El personal asistencial tiene tres niveles, en base a la formacin recibida, los llamados Basic
Emergency Medical Technicians (EMT-As) con una formacin bsica de 110 horas, intermedia (EMT-Intermediates), de formacin muy variable y los ms cualificados paramdicos
(Paramedic), que dan nombre al modelo, con programas de formacin heterogneos que
pueden limitarse a 232 horas o superar, en algunos casos, las 3.000 horas) y el transporte
areo es realizado por enfermeros (Emergency Nurses, Flying Nurses) provenientes en general del ambiente hospitalario ms especializado, que tienen una formacin muy especfica.
Dentro de la tripulacin del helicptero est muy definida la figura del terapeuta respiratorio
(Respiratory Therapist), encargada de la atencin respiratoria del paciente (ventilacin y oxigenacin). La formacin para todos los niveles est reglada por normativa de mbito federal,
de obligado cumplimiento, que es exigido como requisito inexcusable para la conduccin de
ambulancias en EE.UU. por el United States Department of Transportation (USDOT).
La formacin y el entrenamiento de su personal, su dotacin de material y sus atribuciones,
legalmente establecidas, marcan la capacidad mxima de cuidados a realizar por las tripulaciones de las ambulancias.
Las ambulancias bsicas de los EMS estn tripuladas por personal parasanitario, los EMTAs, y estas ambulancias tienen como capacidad mxima de cuidados la realizacin de medidas de soporte vital bsico e instrumental (aislamiento no invasivo de la va area, soporte
ventilatorio con resucitadores manuales, inmovilizacin de columna y miembros, y empleo
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de ambulancias bsicas (en la lnea de las descritas en los EMS, pero sin una unificacin de
la formacin y titulacin del personal parasanitario interviniente) y tras la aplicacin de criterios
preestablecidos, si se considera necesario se producira la intervencin en un segundo escaln de ambulancias avanzadas (UVI mvil). En algunas zonas rurales del norte del Reino
Unido, mdicos generalistas refuerzan el sistema local de ambulancias (de tipo paramdico)
durante los fines de semana, o en circunstancias especiales, muy orientadas hacia la asistencia a los traumatizados en accidente de trfico. El London Ambulance Service dispone
tambin de helicpteros sanitarios, entre cuya tripulacin se incluyen mdicos.
5.4. Modelo mdico extrahospitalario
En Espaa, a finales de los aos 80 y principios de los 90, surgi en diferentes regiones lo
que se podra considerar, no como uno de los mencionados modelos intermedios, sino como
un verdadero tercer modelo de referencia en la asistencia a las emergencias mdicas en el
medio extrahospitalario, al incluir caractersticas claramente diferenciadas de los modelos
paramdico y mdico hospitalario, ya comentados, habiendo sido objeto de atencin fuera
de nuestras fronteras.
Los servicios de urgencias y emergencias extrahospitalarios (SUEE) existentes en Espaa
dependen, indistintamente, de administraciones locales o autonmicas, empresas pblicas
o privadas, pero todos tienen como caracterstica comn la presencia de mdicos provenientes en su mayora del nivel de atencin primaria, tanto en los centros que realizan coordinacin-regulacin como en los dispositivos de respuesta asistencial. Este no es el caso del
personal de enfermera; sobre todo, en sus inicios, los SUEE se nutran de profesionales
de enfermera hospitalaria y ms concretamente de UCI, servicios de urgencias, unidades
coronarias, politrauma, unidades de quemados, etc., o de varios. Actualmente existe una
normativa que regula la formacin del personal (mdicos, enfermeros y tcnicos) que realizan
transporte sanitario.
Como ejemplo de un modelo mdico extrahospitalario est el SUMMA 112. Servicio de urgencias y emergencias de la Comunidad de Madrid (CM).
cin funcional entre los distintos niveles asistenciales. Los dos Servicios de urgencias
que ofrecan asistencia sanitaria urgente y de emergencia en la Comunidad de Madrid
eran el 061 y el SERCAM.
El 061 se cre a partir del Servicio Especial de Urgencias de Madrid (SEU), creado
en enero de 1964, si bien entonces fue concebido ms como un complemento nocturno a la atencin ambulatoria que como un autntico servicio orientado a dar una
completa atencin urgente, por cuanto limitaba su actividad a la franja horaria desde
las 17 a las 09 horas, as como a los festivos; su nacimiento constituy una de las
experiencias pioneras en Europa en la implantacin de servicios de atencin mdica
urgente extrahospitalaria.
En 1989, el SEU de Madrid fue la estructura administrativa sobre la cual se desarrollaron parte de las acciones necesarias para abordar los problemas recogidos en el
informe que elabor la oficina del Defensor del Pueblo en el ao 1988. La aplicacin
en la Comunidad Autnoma de Madrid (CM) del Plan Director de Urgencias Sanitarias
del INSALUD llev a la remodelacin del SEU, iniciando en 1989 la transferencia a
las reas de Atencin Primaria de los Puntos de Atencin Continuada (PAC) prevista
en la legislacin e incluyendo la creacin de un Centro Coordinador de Urgencias
(CCU) y la puesta en funcionamiento, en enero de 1990, del telfono de urgencias
sanitarias 061, nmero asignado por dicho Plan Director como telfono de urgencias
sanitarias.
Desde el ao 1989 a 1994 se desplegaron 9 Unidades Mviles de Emergencia (UME)
y se consolid adems el SEU 061 de Madrid como la duodcima gerencia de Atencin Primaria (GAP) del Insalud-Madrid.
En 1994, como consecuencia del anlisis interno sobre el presente y futuro de un servicio de esta naturaleza y para adecuar la estructura del Servicio a las demandas de
los ciudadanos, el SEU-061 de Madrid inicia un nuevo proceso de transformacin que
tiene como objetivos mejorar la asistencia sanitaria, centrndola en los aspectos ms
directamente vinculados con las emergencias y su extensin como telfono de urgencias para toda la poblacin de la C.M. Las claves del proyecto de transformacin consistieron en el aumento del nmero de UMES hasta 15, en el despliegue de la unidad
de atencin domiciliaria (UAD) para la atencin urgente a domicilio, fuera del horario
de funcionamiento de los centros de Atencin Primaria en el municipio de Madrid, as
como la externalizacin del transporte sanitario urgente no asistido y la transferencia
de 150 trabajadores adscritos a los PACs a las Gerencias de Atencin Primaria del
Insalud-Madrid.
Desde el ao 1996 al 2000, la GAP 061 de Madrid consigui la Certificacin del Sistema de Gestin de la Calidad acorde a la Norma UNE-EN-ISO 9001 para todos sus
servicios por AENOR, realiz la primera autoevaluacin en el contexto del Modelo
EFQM, el nombramiento del personal sanitario adscrito al dispositivo de emergencias
(UMEs y Centro Coordinador) como mdicos y enfermeros de emergencias segn la
Resolucin de 26 de julio de 1999 de la Presidencia Ejecutiva del INSALUD y comenz la implantacin de los sistemas de descentralizacin de la gestin mediante
la puesta en marcha de la Direccin Participativa por Objetivos (DPO) y la firma del
Contrato de Gestin Asistencial entre la GAP del 061 de Madrid y el Insalud.
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Coordinacin y asistencia sanitaria a las emergencias (entendidas como urgencias mdicas vitales) in situ.
Atencin a Catstrofes.
Direccin e intervencin del grupo sanitario de los planes de emergencia de Proteccin Civil.
Este sistema ha sido desarrollado de manera que sea compatible con otras normas
de sistemas de gestin internacionalmente reconocidos (por ejemplo, la norma ISO
14001:96).
6.2.2. Estructura orgnica.
El SUMMA112 es el Servicio de Urgencias Mdicas de Madrid, perteneciente al Servicio Madrileo de Salud (SERMAS), que tiene asignada la misin de la Atencin Sanitaria a las Urgencias, Emergencias y Catstrofes en la Comunidad de Madrid (Ley
de Ordenacin Sanitaria de la Comunidad de Madrid), as como la necesaria coordinacin funcional y continuidad asistencial, tanto con los dispositivos de Atencin Primaria, como de Atencin Especializada.
Asimismo, el SUMMA112 mantiene relaciones y promueve acuerdos con otras instituciones y organismos en materia de aprovechamiento de recursos asistenciales, formacin e investigacin y cooperacin sanitaria.
Se constituye como una Gerencia nica dependiente directamente del SERMAS, al
frente de la cual se encuentra un Director Gerente del que depende el resto de la
estructura organizativa:
Direccin de Enfermera
Direccin Mdica
Direccin de Transporte Sanitario
Direccin de Gestin
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Misin
En su mbito geogrfico poblacional de referencia (Comunidad de Madrid), el SUMMA
112 es la estructura organizativa responsable de garantizar la prestacin sanitaria
concretada en lo siguiente:
Atencin al 100% de la emergencia sanitaria generada por su poblacin de referencia en el marco del Acuerdo para la atencin a las urgencias y emergencias
en la Comunidad de Madrid (CM).
Gestin y control de las necesidades de transporte sanitario convencional urgente, no programado y programado derivadas de la cobertura al 100% de la poblacin de la Comunidad de Madrid.
Asistencia sanitaria urgente en los Centros de Urgencia extrahospitalarios dependientes del SUMMA 112.
Visin
El SUMMA 112 pretende ser reconocido por todos los usuarios como un Servicio excelente en la prestacin sanitaria, innovador en todos los aspectos de su gestin,
tanto tecnolgica como de recursos humanos. Desde el ncleo de la organizacin,
se persigue la autorrealizacin de todos sus profesionales en la mejora continua de
sus capacidades cientfico-tcnicas, as como el desarrollo de su sistema en la participacin en el proceso de toma de decisiones.
Valores corporativos
Los compromisos del SUMMA 112 con la calidad son los siguientes:
Asumir con eficiencia las necesidades y expectativas de los usuarios del Servicio.
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Mejora continua de las capacidades cientfico-tcnicas de los profesionales mediante la adecuacin de las actividades incluidas en su programa de formacin
continuada.
Incorporar como oportunidades de mejora todas aquellas sugerencias expresadas por los profesionales del Servicio y sus empresas proveedoras.
Mantener un equipo humano con la adecuada motivacin, y trabajar en el desarrollo de un modelo de Direccin participativa por objetivos que permita generar
espacios de participacin; y por tanto, una mayor implicacin de todos los profesionales de acuerdo con las funciones y responsabilidades de cada uno.
Para conseguir todos los compromisos definidos, as como todos los objetivos marcados, es imprescindible la aceptacin comprometida de todos los miembros de la
organizacin, por lo que el SUMMA 112 dedicar sus mejores esfuerzos a motivar,
integrar y hacer partcipes a todos en el proceso de mejora continua. Todos estos esfuerzos estn encaminados al objetivo final: dar una atencin sanitaria a las urgencias,
emergencias y catstrofes bajo criterios de calidad y excelencia a los ciudadanos de
la Comunidad de Madrid.
7.- BIBLIOGRAFA
1. Perales N. Avances en emergencias y resucitacin I. Edika Md, 1996, 2-24.
2. Perales N. Atencin prehospitalana a la cardiopatia isqumica aguda Importancia de la difusin de la resucitacin
cardiopulmonar. Med Intensiva 1986;10 (extra) 3-12.
3. Hormaechea E. Documentos de trabajo para la organizacin de un Plan de Atencin Sanitaria de Urgencia. PASU.
Madrid SEMIUC, 1983.
4. Pepe PE. Emerqency Medical Service Systems and Prehospital Management of Patients Requiring Critical Care.
En: Carlton RV, Geheb MA, eds. Principles and Practice of Medical Intensive Care. Filadelfia Saunder, 1993; 9:24.
5. Hardaway RM. Vietnarn wound analysis. J. Traurna 1978; 18 635-643.
6. Bossaert L. A survey of emergency medical service system in Europe. En: J Vincent Bruxelles. The year book of
Emergency Medicine 1992; 663-672
7. lvarez JA. Modelos de asistencia a las emergencias en le medio extrahospitalario. MEDIFAM 1995: 2: 80-86.
8. Traver K. the ambulance. The story of emergency transportation of sick and wounded through the centuries. 1978.
9. Gil-Robles, Gil-Delgado A. Informe sobre Servicios de Urgencia del sistema Sanitario Pblico. Madrid. Oficina del
Defensor del Pueblo, 1988.
10. Consejo de las Comunidades Europeas. Decisin del Consejo de 29 de Julio de 1991 relativa a la creacin de
un nmero de llamada de urgencia nico europeo. Diario Oficial de las Comunidades Europeas de 6 de Agosto de
1991.
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20. Manual de Calidad SUMMA 112.
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45
Mdulo 1
Servicios de urgencias, emergencias y
catstrofes extrahospitalarias
1.2 Sistemas de Informacin/Comunicacin
en Urgencias y Emergencias. Centrales
de Comunicaciones. Gestin de la Llamada
AUTORES: Jos Martnez Gmez, Mara Jos Medrano Martnez,
Nuria Rodrguez Rodil, Ricardo Castillo Rubio
NDICE:
1. Objetivos
2. Introduccin
3. Redes de rea Local
3.1. Topologas
4. CPD
5. Comunicaciones de Radio
5.1. Sistemas Utilizados
5.2. Subsistema de Integracin de Telefona/Radio
6. Centralita de Telfono
7. GPS
8. GPRS
9. Introduccin a las Comunicaciones Mviles por Satlite
9.1. Tipos de Sistemas
9.1.1. Sistemas No Geoestacionarios
9.1.2. Sistemas Geoestacionarios
9.2. Prestadores de Servicios
9.3. Coste del Servicio
9.4. Futuro de la Telefona Mvil Satlite
10. Bibliografa
48
1.- OBJETIVOS
La gestin de una Central de Comunicaciones genera gran cantidad de informacin y necesita
herramientas que permitan dar una atencin urgente al paciente lo ms gil y eficaz posible. La
informacin debe estar disponible para todos los profesionales que participan en la cadena asistencial, implantando aquellas tecnologas que demuestran su eficacia y permiten al usuario que
las utiliza dar una mejor calidad.
La asistencia mdica urgente desde un Centro de Coordinacin requiere una gestin administrativa que engloba varias fases que se van concatenando para dar la funcionalidad requerida.
Por un lado, se encuentra la gestin de la llamada, que incluye la identificacin del paciente,
apertura de una ficha informtica y clasificacin inicial del motivo de consulta.
La gestin del mdico del Centro Coordinador, que tendr que decidir la resolucin mdica de
la demanda en funcin de la patologa presentada y los recursos materiales y humanos disponibles en la zona del incidente.
La gestin de los recursos asistenciales que se asignarn a un incidente. Ser necesario disponer de un perfil que gestione la flota de vehculos
Generacin del informe clnico asistencial
Todas las aplicaciones informticas de un Centro de Coordinacin Asistencial se han de concebir como parte de un todo que engloba un nico sistema de informacin.
Pero para conseguir una integracin real, es necesario definir criterios de conexin e interoperatividad entre los diferentes subsistemas que integran el todo. El objetivo es conseguir ver
simple lo complejo y que el profesional no necesite conocer toda la tecnologa que subyace, sino
un interfaz sencillo y amigable.
El objetivo ser conocer los diferentes elementos que forman un sistema de informacin, as
como la integracin entre ellos en una Central de Comunicaciones.
2.- INTRODUCCIN
La informacin es, hoy en da, un bien valiossimo para el desarrollo tanto social, como econmico y sanitario del individuo. Es por ello lgico que debido a la necesidad imperiosa de compartir dicho recurso, se haya producido una estrecha unin entre los mundos de la informtica y
de la sanidad, que han experimentado un gran avance a lo largo de estos ltimos aos.
Un sistema de informacin es un conjunto de elementos que interactan entre s, con el fin de
apoyar las actividades de una empresa o negocio. Hoy en da, las aplicaciones informticas llegan
a ser complejos sistemas informticos basados en el Conocimiento, Sistemas Expertos, Sistemas
de Soporte a las Decisiones, Sistemas Estratgicos y, en general, aplicaciones para las gestin
eficaz de los recursos.
Por un lado, se necesitan equipos hardware que estn interconectados a travs de una red y
trabajen como un todo, que integra la funcionalidad desarrollada para cada equipo de forma in49
dependiente. De esta manera, cada programa se nutre o comparte informacin con otro que su
vez puede ser punto de partida para que un perfil de usuario pueda trabajar segn los protocolos
definidos.
de Datos que garantiza que a la informacin escrita por un profesional slo accedan usuarios
autorizados.
3.1. Topologas
La topologa de una Red de rea Local define la distribucin de cada estacin en relacin
a la red y a las dems estaciones. Se trata de uno de los parmetros bsicos que condicionan fuertemente las prestaciones de la red.
Dadas las caractersticas y funciones de una Red de rea Local, los criterios a considerar
a la hora de la eleccin de una u otra topologa sern:
Complejidad de instalacin y mantenimiento del cableado (previendo el futuro crecimiento de la red)
La capacidad de expansin y reconfiguracin
La vulnerabilidad a fallos o averas
La gestin del medio y la facilidad de localizacin de averas
El coste (inicial y futuro)
Los principales tipos de topologa de las Redes de rea Local son: topologa en estrella, en
anillo y en bus.
Las redes en estrella son aquellas en las que todas las estaciones estn unidas mediante
medios bidireccionales a un mdulo central, que asume las labores de control y gestin de
las comunicaciones, proporcionando un camino entre dos dispositivos que deseen comunicarse. La principal ventaja de la topologa en estrella es que el acceso a la red (la decisin
de quin, cundo y cmo una estacin puede transmitir) se halla bajo el control de un ordenador central. Son muy fiables frente a averas en las estaciones, pero una avera en el
nodo central deja bloqueada a la red.
Las redes en anillo se caracterizan porque todos los elementos que componen la red se
encuentran formando un bucle cerrado, existiendo un nodo maestro y siendo el resto de
las estaciones nodos esclavos, de forma que, la informacin pasa por todos los nodos, circulando de un nodo al siguiente y cada nodo slo recoge la informacin a l destinada, al
reconocer su direccin. Debido a que cada estacin introduce un retardo, el retardo total
puede ser excesivamente grande. Adems, un fallo en el medio de comunicacin bloquea
totalmente a la red.
Las redes en bus son las ms sencillas de instalar, la topologa es la de difusin y todas
las estaciones reciben simultneamente la informacin. Las estaciones estn conectadas
a un nico medio de comunicacin (bus), que recorre todas las estaciones. Cuando una
estacin transmite, su seal se propaga a ambos lados del emisor hacia todas las estaciones conectadas al bus. Aunque el retardo de propagacin es ms reducido que en la anterior topologa, presenta mayores dificultades para un uso eficiente de la capacidad del
recurso, dando lugar a complejos algoritmos de control de acceso.
Resumiendo, se puede decir que:
Velocidad: La mayor rapidez se obtiene con las topologas en bus y en estrella.
Coste: La topologa en bus es la ms flexible y con el coste ms reducido. La relacin
coste-modularidad en las redes en anillo tambin es buena.
51
Fiabilidad: Las redes en estrella son fiables frente a averas en las estaciones, slo las
averas producidas en el nodo dejan bloqueada la red. Las redes en anillo son muy sensibles a averas en los interfaces de las estaciones, as como en el medio de comunicacin, dichas averas supondran el bloqueo de la red. Las redes en bus son un caso
intermedio: una avera en una estacin, no impide el correcto funcionamiento del resto
de la red, mientras que si dicha avera se produce en el medio de comunicacin, la red
queda separada en dos redes independientes o, queda inhabilitada por completo.
Aunque se emplea la palabra radio, las transmisiones de televisin, radio, radar y telefona
mvil estn incluidas en esta clase de emisiones de radiofrecuencia.
En los Centros de Coordinacin se utilizan varios sistemas de radio:
PMR: Personal Mobile Radio. Sistema de radiocomunicaciones para uso personal.
TRUNKING ANALGICO: Sistema analgico de radiocomunicaciones mviles
TRUNKING DIGITAL: TETRA. Sistema de radiocomunicacin digital
Los Sistemas Radio Trunking son sistemas de radiocomunicaciones mviles para aplicaciones privadas, formando grupos y subgrupos de usuarios, con las siguientes caractersticas principales:
Estructura de red celular (independientes de las redes pblicas de telefona mvil)
Los usuarios comparten los recursos del sistema de forma automtica y organizada.
Cuando se requiere, por el tipo de servicio, es posible el establecimiento de canales prioritarios de emergencia que predominaran sobre el resto de comunicaciones del grupo.
A su vez el trunking es un sistema de radio en el que todas las comunicaciones van precedidas de un cdigo de llamada similar a una telefnica; si nuestro equipo la recibe y no es
el destinatario la emite de nuevo, actuando como repetidor, y si es el destinatario se establece un circuito para asegurar la comunicacin. Por lo tanto slo omos las comunicaciones
destinadas a nosotros. Dependiendo del servicio instalado se puede implementar conexin
a la red de telefona pblica.
7.- GPS
La tecnologa GPS, actualmente, se ha convertido en un recurso cuya utilizacin supera con
creces los objetivos para los que fue diseada. El GPS ha pasado de tener un uso exclusivamente
militar a convertirse en un instrumento de uso comn que permite hacer muchos trabajos ms
seguros y productivos.
Las aplicaciones principales del sistema son:
55
Por otro lado, dada la elevada precisin de las seales emitidas por los satlites GPS, stas
tambin se utilizan como fuente de sincronismo para diversas redes telemticas, como la propia
Internet, mediante protocolos especficos como el NTP (Network Timing Protocol).
El receptor GPS puede interconectarse con otros sistemas electrnicos o informticos, detectores de movimiento, alarmas, temperaturas, etc.
El complemento ideal de un receptor GPS es sin duda el Sistema de Informacin Geogrfica
(GIS): un programa de ordenador que proporciona una base cartogrfica digital sobre la que establecer posiciones y rumbos gracias a los datos facilitados por el GPS. Combinando las posiciones de GPS que van marcando los vehculos asistenciales, con la localizacin de cualquier tipo
de incidente o alerta, se pueden llegar a establecer aplicaciones que prioricen actuaciones o
sirvan de soporte para la toma de decisiones: puede indicar el vehculo ms cercano a un incidente, o incluso poder priorizar qu unidad es la ms adecuada para un incidente concreto. Codificando de forma grfica por colores, tamaos, iconos, etc., aquellos puntos de inters que ms
nos interesen, se puede llegar a establecer una estupenda ayuda no solo online, sino incluso
para estadsticas posteriores de agrupacin de casos, estudios epidemiolgicos, grupos de edad
por zona, patologa... y un sin fin de utilidades que pueden irse desarrollando.
8.- GPRS
La tecnologa GPRS (General Packet Radio Services) permite a las redes celulares una mayor
velocidad y ancho de banda sobre el GSM, mejorando las capacidades de acceso mvil a Internet.
GPRS es un servicio de transmisin de datos que hace posible el acceso desde dispositivos
mviles a redes corporativas o Internet de manera altamente fiable y segura.
56
Cada equipo que quiere acceder al sistema debe poseer una tarjeta SIM autorizada y conocer
un identificador y contrasea. El servicio que se puede ofrecer al disponer de redes corporativas
de GPRS se basa en una comunicacin bidireccional de datos entre el equipo mvil y los servidores de la organizacin. De esta manera, a travs de cualquier dispositivo mvil tipo smartphone,
porttil, tablet-pc etc., se puede utilizar una aplicacin informtica que rellene el informe clnico
online, asocindolo a la ficha informtica que se gener con el incidente y enviando la informacin
al servidor central de la organizacin.
Sistemas No Geoestacionarios
Los sistemas no geoestacionarios, como los usados por Iridium y Globalstar ,
utilizan satlites en rbitas bajas (700 a 1500 Km. por encima de la superficie) En
movimiento permanente estos satlites pueden tener perodos orbitales de rotacin alrededor de la Tierra tan pequeos como 100 minutos. Gracias a su proximidad, ofrecen la ventaja de no necesitar de emisores muy potentes, siendo posible
ofrecer telfonos mviles poco mayores que los convencionales GSM, tan solo con
antenas mayores. La persona que llama establece la llamada con un satlite y se,
cuando desaparece sobre el horizonte, transfiere la llamada para otro. Esta tcnica
hace posible evitar la ocultacin por edificios y rboles, o debida a la morfologa
del terreno o movimiento del llamante, de modo que exista siempre cobertura.
9. 1.2.
Sistemas Geoestacionarios
Es bsicamente, un artefacto espacial colocado en tal punto en el espacio que adquiere sincrona con el propio movimiento terrestre, cubriendo permanentemente
una determinada zona del globo. Es necesario utilizar unidades mviles ms volu57
58
10.- BIBLIOGRAFA
1- Belmonte Serrano M.A, Coltell Simon O, Garcia Maojo V, Mateu Mahiques J, Sanz Carreras F. Manual de Informtica
Mdica. Ed. Barcelona: Caduceo Multimedia S.L.
2- Stalling W. Comunicaciones y Redes de computadores .7 Ed. Prentice Hall Mexico 2004
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4- Tanembaum A, Sistemas Operativos Modernos. 2 Ed. Prentice Hall Mexico. 2003
5- Huidobro JM. Todo sobre Comunicaciones. 2 Ed. Thomson Paraninfo S.A. 2001
59
Mdulo 1
Servicios de urgencias, emergencias y
catstrofes extrahospitalarias
1.3 Procedimientos Enfermeros
en la Gestin de Recursos
y de Llamadas a un Centro Coordinador
AUTORES: Fernando Luis Tevar Blas, Alfredo Aranda Fernndez,
Pilar Huertas Lpez, Mara Teresa Ibez Morcillo
NDICE:
1. Introduccin
2. Coordinacin de Pacientes Pendientes de Ingreso
3. Coordinacin de Traslados Interhospitalarios
3.1 Traslado de Pacientes Psiquitricos
3.2 Traslado de Pacientes Gestantes
3.3 Traslado de Pacientes Peditricos
3.4 Transporte Neonatal
3.5 Traslado de Pacientes Crticos
3.6 Traslado en Procedimiento de Reimplantes
4. Coordinacin de Preaviso o Alerta Hospitalaria
5. Coordinacin de Vehculo de Trasplantes
6. Coordinacin del Sistema de Alerta Rpida de Salud Pblica
7. Coordinacin de Alerta al Instituto Regional de Seguridad
en el Trabajo
8. Coordinacin de las Incidencias del Dispositivo Asistencial
9. Regulacin de Avisos Programados de Atencin Primaria
10. Regulacin Telefnica Asistencial Urgente de Enfermera
11. Procedimiento para Inoculaciones Accidentales.
12. Procedimiento de Actuacin en Emergencia Social
62
1.- INTRODUCCIN
La aparicin del profesional de enfermera en los Centros Coordinadores de Urgencia, lleva a
la necesidad de procedimentar las actividades desarrolladas por la enfermera a fin de mejorar
las actuaciones y aumentar la calidad asistencial y lograr la adecuacin de los cuidados de los
usuarios de los servicios de urgencias.
El objetivo de este captulo es describir la integracin de los profesionales de enfermera
en los centros Reguladores Mdicos de la Demanda Urgente (R.M.D.U.), como una parte ms
del equipo multidisciplinar responsable de la canalizacin, regulacin y asignacin de recursos
ante urgencias-emergencias y de la planificacin y desarrollo de un sistema de gestin propia
desde el mbito enfermero, integrado en el Servicio Coordinador de Urgencias (SCU) del SUMMA
112, y que dan respuesta a la cartera de servicios.
El profesional de enfermera del SCU dar cabida a la necesidad de coordinar los Pacientes
Pendientes de Ingreso (C.P.P.I) de los hospitales de la Red Sanitaria nica de Utilizacin Pblica
(R.S.U.U.P), para mejorar los tiempos de espera en el ingreso, as como para agilizar el traslado
de pacientes a los hospitales de apoyo. Coordinar los traslados interhospitalarios de pacientes
psiquitricos, gestantes, peditricos, transporte neonatal, y pacientes crticos. Realizar el preaviso hospitalario de pacientes crticos, mejorando la respuesta mediante una lnea telefnica exclusiva, y la gestin de la cama de crticos en tiempo y forma. Realizar la coordinacin del
vehculo de trasplantes del SUMMA 112 y gestionar la Alerta Epidemiolgica de la Comunidad
de Madrid. Tambin gestionar y controlar las incidencias del dispositivo asistencial, para mejorar
los tiempos de inoperatividad de los diferentes recursos.
No se debe olvidar la regulacin de la demanda de la asistencia urgente extrahospitalaria de
enfermera. (U.A.D) - Unidad de Asistencia Domiciliaria Urgente de Enfermera- y tampoco proporcionar la informacin sanitaria pertinente a la poblacin general, desde la perspectiva de cuidados para la salud, por los profesionales de enfermera presentes en el SCU, dirigiendo la
demanda asistencial referente a la informacin sanitaria, evitando su resolucin en la mesa de
transporte sanitario, urgencias y emergencias sanitarias.
Otras actividades desarrolladas por el personal de enfermera en el SCU son la activacin de
los protocolos de Cdigo Ictus y coordinar la activacin del procedimiento para posibles donantes
en asistolia extrahospitalaria (cdigo 0) que son desarrollados en otros captulos.
Dichos datos aportan al SUMMA 112 la informacin necesaria para la gestin de camas y la
derivacin de los pacientes pendientes de ingreso, y de manera extraordinaria para la gestin de
camas en situacin de crisis. Asmismo, incluye el control y gestin de la disponibilidad de las
camas de pacientes crticos, que sustenta la actividad de la unidad de Coordinacin Interhospitalaria del SUMMA 112.
Los hospitales de la R.S.U.U.P. de la Comunidad de Madrid envan la informacin general de
camas libres para ingreso tanto en servicios de hospitalizacin, como crticos y pacientes en el
departamento de urgencias, de manera preestablecida al SUMMA 112 todos los das del ao, durante tres franjas horarias (9, 16 y 20 horas) a travs de una pgina informtica diseada a tal
efecto.
Esta informacin es remitida a la direccin de SUMMA 112 con el objeto de establecer la previsin y planificacin de recursos necesarios en caso de producirse una situacin de colapso en
las urgencias hospitalarias, y as coordinar y facilitar la posterior derivacin de pacientes si la situacin lo requiere.
En los momentos en las que se produzca una situacin de crisis, bien por saturacin de alguno
de los centros de la R.S.U.U.P., bien porque se produzca una emergencia, catstrofe o un Incidente de Mltiples Vctimas, que requiera de la ocupacin de camas de urgencia y/o crticos,
desde el rea de enfermera del Servicio Coordinador de Urgencias se solicitar a los centros de
la R.S.U.U.P. que actualicen en el momento la situacin general en la que se encuentra el rea
de urgencias del centro, as como el nmero de camas libres de medicina interna y crticos de las
que disponen.
64
3.2
3.3
3.4
Transporte Neonatal
La finalidad del transporte de paciente neonatal es realizarlo en las mejores condiciones de
seguridad y asistencia, mejorando los tiempos de respuesta y agilizando el traslado de dicho
paciente a los hospitales necesarios, en funcin de la patologa que presente el neonato.
Este procedimiento es tratado en un captulo aparte segn protocolo de la Comunidad de
Madrid.
3.5
Si la situacin es de estabilidad se proceder a realizar el transporte hasta el hospital receptor, en donde se finalizar el mismo tras la transferencia del paciente.
3.6
66
PCR recuperada
Politraumatizado
TCE severo
Traumatismo torcico con deterioro respiratorio y hemodinmico severo
Traumatismo abdominal susceptible de ciruga
Traumatismo vertebral con afectacin neurolgica
Traumatismo ortopdico severo
Amputaciones traumticas
Traumatismos penetrantes
IAM / SCACEST
Arritmias sintomticas graves
EAP
Emergencias hipertensivas
ACV con signos de inestabilidad / ICTUS Agudo
Coma de distinta etiologa
Status Epilptico
Inestabilidad hemodinmica de cualquier etiologa
Trastornos endocrino-metablicos severos
Intoxicaciones severas
Status asmtico
Quemaduras> 20 % de SCQ en nios y ancianos y > 25 % en adultos.
Quemaduras elctricas y qumicas
Hipotermias severas
Golpe de calor severo
Semiahogamiento con repercusin clnica severa
Pacientes agresivos que requieran sedacin
Cdigo 0
Parto
Patologa obsttrica aguda severa
Para realizar la alerta o preaviso hospitalario el enfermero del SCU recoge los siguientes datos:
edad, sexo, peso aproximado, mecanismo lesional o sospecha diagnstica, situacin clnica, as
como las tcnicas asistenciales que se estn realizando (ventilacin mecnica, masaje cardiaco
externo, etc.)
En todos los avisos subsidiarios de alerta hospitalaria se avisar al servicio de urgencias del hospital de destino, exceptuando el caso de sndrome coronario agudo con elevacin de la onda ST
(SCACEST) con tratamiento fibrinoltico o bien Cdigo Ictus, donde tambin se avisar a la unidad
de crticos para solicitar disponibilidad de cama en este servicio y al neurlogo de guardia, procedimientos que se tratan en otros captulos.
Para finalizar el proceso, se confirmar a la unidad alertante desde la Coordinacin de Enfermera
el hospital al que deben dirigirse con el paciente y quin les recibe en la urgencia de dicho hospital.
67
68
GARANTIZAR ASISTENCIA
DETERMINAR COMPETENCIAS
COORDINACIN CON ATENCIN PRIMARIA
OPTIMIZACIN DE LOS RECURSOS
Tras ser clasificado por el operador telefnico de 061 como Consulta de Enfermera la llamada
ser atendida por el enfermero coordinador.
El paciente en este caso solicitar una asistencia de enfermera en su domicilio.
70
ESCUCHA ACTIVA
RESOLUCIN SEGN NECESIDADES
MATIZAR GRADO DE URGENCIA
Tras realizar el paciente una demanda asistencial a travs de 061 112, el operador telefnico
clasificar la llamada como Consulta de Enfermera. Dentro de la misma se atendern los distintos
tipos de llamada:
Sondas vesicales: se valorarn factores como la permeabilidad, la diuresis, el estado general del paciente, signos de infeccin o sangrado, el tipo de sonda o los antecedentes del
paciente.
Sondas nasogstricas: se valorarn tambin factores relacionados con el estado general
del paciente, el tipo de sonda, la permeabilidad, los antecedentes previos o el manejo de
los cuidadores.
Curas o cuidado de heridas: se pondr especial atencin a los antecedentes del paciente,
el estado general, signos de sangrado, tiempo de evolucin, evidencias de exudado anormal
o dolor, entre otros factores de inters.
Inyectables: se atender a la pauta, vas de administracin, tipo de medicacin, antecedentes, si dispone el paciente del informe o prescripcin mdica entre otros.
Vas o Bombas de infusin: generalmente, a travs de estas llamadas se comunicarn
demandas asistenciales de pacientes que son seguidos a travs de hospitalizacin domici72
74
- Por parte del SUMMA 112: A travs de los enfermeros del Centro Coordinador, informando al Jefe de la Guardia y contactando con Emergencia Social para que acudan al
lugar del incidente cuanto antes.
- Por parte de Emergencia Social de la Comunidad de Madrid: El Responsable de Guardia
contactar por el telfono de su central.
- Por parte del Samur Social del Ayuntamiento de Madrid: Ser a travs del Mando de
Guardia a travs del telfono de su central.
- La resolucin de la incidencia se informar a cada unidad interviniente despus de que
se haya tomado una solucin consensuada.
75
76
Mdulo 1
Servicios de urgencias, emergencias y
catstrofes extrahospitalarias
1.4 Procedimientos Especiales:
Cdigo 0 (Donante en Asistolia)
y Cdigo Ictus
AUTORES: Mario Martn Gonzlez, Mikel Garca Onagoitia, M Jos Fernndez Campos
NDICE
1. Actuacin de enfermera en el Centro Coordinador del SUMMA
112 ante el Cdigo Ictus
1.1. Definicin
1.1.1 Ictus
1.1.2 Cdigo Ictus
1.2. Objetivo
1.3. Criterios de inclusin de un Cdigo Ictus Extrahospitalario
1.4. Criterios de exclusin de un Cdigo Ictus Extrahospitalario
1.5. Desarrollo
1.6. Escalas de valoracin
1.7. Algoritmo
2. Actuacin de enfermera en el Centro Coordinador del SUMMA
112 ante el Cdigo Cero
2.1. Definicin
2.1.1. Donante a corazn parado
2.1.2. Cdigo Cero
2.2. Objetivos
2.3. Criterios de inclusin de un Cdigo Cero Extrahospitalario
2.4. Desarrollo
2.5. Algoritmo
3. Bibliografa
78
ICTUS
Las enfermedades cerebrovasculares o ictus estn causadas por un trastorno circulatorio cerebral que ocasiona una alteracin transitoria o definitiva del funcionamiento
de una o varias partes del encfalo. Pueden dividirse, en funcin de la naturaleza de
la lesin, en isquemia cerebral y hemorragia cerebral.1
1.1.2.
CDIGO ICTUS
Se denomina Cdigo Ictus al procedimiento de actuacin prehospitalaria y hospitalaria basado en el reconocimiento precoz de los signos y sntomas de un ictus, de
posible naturaleza isqumica, con la consiguiente priorizacin de cuidados y traslado
inmediato a un centro capacitado de aqullos pacientes candidatos a beneficiarse
de una terapia de reperfusin y de cuidados especiales en una unidad de ictus.3
Se considera al ictus en su fase aguda como una emergencia mdica.3
Cuando el ictus es de origen isqumico, el paciente puede ser enormemente favorecido con un tratamiento fibrinoltico que restaure la vascularizacin en la zona afectada. El dao tisular es tiempo-dependiente, por lo tanto, el diagnstico precoz del
cuadro y el traslado urgente del paciente a un centro con posibilidades de realizar fibrinlisis y disponer inmediatamente de una cama en una Unidad de Ictus sern piezas claves en la reduccin de la morbimortalidad de estos pacientes.
Se debe centralizar la informacin, a tiempo real, de la disponibilidad o saturacin de
los distintos centros asistenciales que dispongan de Unidades de ictus o de equipos
de ictus para realizar la trombolisis de los pacientes. La unidad que debe recibir esta
informacin es la Coordinadora de Camas del Servicio de Coordinacin de Urgencias
del SUMMA112 (S.C.U.).3 Ser un Diplomado en Enfermera del S.C.U. el que recibir
la activacin del Cdigo Ictus por parte del mdico interviniente, y el encargado de la
bsqueda de cama en un hospital que cuente con una Unidad de Ictus.
En determinados casos, podemos encontrar pacientes con un ictus agudo que necesiten neurointervencionismo vascular inmediato y que estn, en ese momento, en
un centro no idneo. Estos pacientes sern trasladados por el SUMMA112 tras solicitud de un traslado interhospitalario. Dicha tcnica podr ser realizada, de lunes a
viernes no festivos, en cualquiera de los hospitales con unidad de ictus. Fuera de
esos das quedarn:
El Hospital Clnico San Carlos, que tambin atender a los pacientes del Hospital
Gregorio Maran y del Doce de Octubre.
79
1.2 Objetivos
Traslado a un centro hospitalario con disponibilidad de una cama en una Unidad de Ictus.
1.5 Desarrollo
Dentro del procedimiento operativo del Cdigo Ictus, la actuacin del profesional de enfermera del S.C.U. se circunscribe a la bsqueda de una cama en una Unidad de Ictus, de
acuerdo a los siguientes pasos:
80
Helicptero
b. Mdico de hospital: la llamada entrar como coordinacin interhospitalaria. Se le interrogar sobre el tipo de trasporte que requiere el paciente (Ambulancia o U.M.E.),
proponiendo el mismo de acuerdo al procedimiento de coordinacin interhospitalaria,
siempre teniendo en cuenta que la unidad de traslado ser activada con prioridad 0
(emergente) para ser validada por un mdico coordinador del S.C.U.
c.
Otros: cualquier institucin, con mdico en presencia, que haya detectado un caso
clnico susceptible de ser un Cdigo Ictus (Atencin Primaria, Residencias), llamada que ser atendida inicialmente por un mdico coordinador del S.C.U., el cual
activar el recurso adecuado e informar a la coordinadora de camas, siendo la enfermera de coordinacin la encargada de rellamar al alertante, con el fin de recabar
los datos suficientes para la activacin del Cdigo Ictus.
Durante esta comunicacin el facultativo describir los datos ms relevantes de la anamnesis y exploracin del paciente.En cualquier caso siempre confirmar:
Edad.
Sexo.
Patologas previas.
Escala de Rankin.
Clnica actual.
81
H. GREGORIO MARAN
H. DE LA PRINCESA
H. RAMON Y CAJAL
H. DE LA PAZ
H. 12 DE OCTUBRE
Se hablar con el recurso que trasladar al paciente para transmitirle el nombre del hospital receptor, el nombre de los profesionales hospitalarios que han aceptado el traslado
y el lugar de transferencia.
4 Se informar a los tcnicos-locutores del S.C.U. del lugar de destino de la unidad mvil.
5 Se registrar en laficha informtica creada para preavisos toda la informacin relevante
de la gestin de coordinacin. En cualquier caso siempre constarn:
82
Asintomtico.
Sin incapacidad importante.
Incapacidad leve de realizar alguna de sus actividades previas,
que las realiza con dificultad pero sin precisar ayuda.
Incapacidad moderada. Necesita alguna ayuda.
Incapacidad moderadamente grave. Sin necesidad de atencin continua.
Incapacidad grave. Totalmente dependiente, necesitando asistencia
constante da y noche.
Muerte.
Apertura de Ojos
Respuesta Motora
Respuesta Verbal
Espontnea
A la orden verbal
Al dolor
Nulo
Obedece Ordenes
Localiza
Retirada
Flexin anormal
Extensin anormal
Nula
Orientado
Confuso
Palabras
Sonidos
Nulo
83
1.7 Algoritmo
84
TIPO I
TIPOII
TIPOIII
TIPOIV
Ingresados
cadver, incluye
las vctimas de
muerte sbita
traumtica o no,
o suicidios que
son encontrados
fallecidos en el
lugar de la
escena y sobre
los que no se
comienzan
maniobras de
resucitacin
Resucitacin
infructuosa,
formada por
aquellos
pacientes que
sufren una
parada
cardiorrespiratoria y los intentos
de resucitacin
no tienen xito
Parada cardiaca
controlada,
formada por
aquellos
pacientes con
lesiones
neurolgicas
severas que no
cumplen los
criterios de
muerte cerebral y
a los que se les
retiran las medidas de soporte
Parada cardiaca
durante el
diagnstico de
muerte cerebral
Cdigo Cero
En el 2004, el SUMMA112 inicia el procedimiento Cdigo Cero, que se activa cuando
aparece un DCPE, y que va a implicar la alerta al equipo de trasplantes de alguno de
los dos hospitales que en la actualidad colaboran con el SUMMA112 en este proceso:
Hospital Clnico San Carlos y Hospital Doce de Octubre.
El principal problema de estos potenciales donantes es el rpido deterioro de los rganos y tejidos por la isquemia en caso de no aplicar maniobras de soporte circulatorio artificial, lo que obliga a mantener ininterrumpidamente un masaje cardiaco
ptimo y ventilacin mecnica hasta la llegada al hospital, as como a cuidar mucho
la coordinacin entre los diferentes profesionales que intervengan.
2.2
Objetivos
Conseguir una ptima coordinacin entre el medio extrahospitalario y hospitalario.
Tiempo desde la parada cardiorrespiratoria hasta el inicio del by-pass cardiopulmonar
menor de 2 horas (y en cualquier caso el menor posible).
Mantener viables los rganos y tejidos de los DCPE
85
2.3
Menos de 15 minutos desde que se produce la PCR hasta el comienzo de Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) avanzada
Tiempo no superior a 120 minutos desde que se produce la PCR hasta la llegada del
paciente al hospital.
Desarrollo
Dentro del procedimiento operativo del Cdigo Cero, la actuacin del profesional de enfermera del Servicio Coordinador de Urgencias del SUMMA112 (S.C.U.) se circunscribe a la
alerta hospitalaria. Siguiendo los siguientes pasos:
1 Activacin
La activacin del Cdigo Cero por parte del facultativo SUMMA interviniente.
Mdico SUMMA112
Helicptero
Durante esta comunicacin el facultativo describir los datos ms relevantes de la anamnesis y exploracin. En cualquier caso siempre confirmar:
86
Edad.
Sexo.
Patologas previas.
Hora de la PCR
2 Aceptacin
Una vez obtenida esta informacin, el profesional de enfermera contactar con alguno
de los dos hospitales de acuerdo al los siguientes principios:
En caso de un paciente entre 7 y 18 aos, el destino ser el Hospital Clnico San Carlos.
Para contactar con el coordinador de trasplantes del Hospital Clnico San Carlos, se
llamar al mvil del profesional que est de guardia en ese momento, de acuerdo a
la planilla de guardias mensuales recibida en el S.C.U.
En ningn caso se movilizar al paciente sin que se haya autorizado el traslado por parte
de alguno de los dos hospitales. Una vez obtenida la autorizacin del traslado, se comunicar este dato al facultativo que ha propuesto el Cdigo Cero, confirmando que la familia
est informada del transporte al hospital elegido, con el objetivo de que acuda a la menor
brevedad posible a dicho hospital. Si la familia no estuviera enterada, se gestionar a travs de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado su localizacin y traslado al hospital al que se dirige el paciente.
3 Se informar a los locutores del hospital de destino.
4 Se registrar en el fichero creado para preavisos toda la informacin relevante de la gestin de coordinacin, en cualquier caso siempre constarn:
Edad.
Sexo.
Patologas previas.
Hora de la PCR.
87
2.5
88
Hospital de destino.
Algoritmo
3.- BIBLIOGRAFA
1- A. Arboix, J.Daz, A.Prez-Sempere y J. lvarez Sabin Gua para el diagnstico y tratamiento del ICTUS por el
comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Barcelona: Prous Science;
2006.
2- Gil Nez A, Daz Guzmn J, Snchez Snchez C. Informe sobre el plan de asistencia para el manejo del Ictus en
la Comunidad de Madrid. Foro Ictus Madrid. Asociacin madrilea de Neurologa.
3- Vivancos Mora J, Gil Nez A, (coordinadores). Protocolo de consenso para la atencin al Ictus en fase aguda en
la comunidad de Madrid.
4- Kootstra G, Daemen JHC, Oomen APA. Categories of non-heart beating donors. Transplant Proc. 1995;27:2893-4
5- Brook NR, Waller JR, Nicholson ML. Nonheart-beating donation: current practica and future developments. Kidney
International. 2003;63:1516-29.
6- Mateos Rodrguez AA, et al. Anlisis de cuatro aos de funcionamiento de un programa de donante a corazn parado extrahospitalario. Emergencias 2010; 22:96-100.
7- Matesanz R. Documento de Consenso: Donacin de rganos a Corazn Parado. Noviembre 1995. En: Informes y
Documentos de Consenso promovidos por la Organizacin Nacional de Trasplantes y la Comisin de Trasplantes
del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Madrid: Editorial Complutense; 2000.
89
Mdulo 1
Servicios de urgencias, emergencias y
catstrofes extrahospitalarias
1.5 Transporte Sanitario. Normas reguladoras.
Transporte Secundario
AUTORES: Ricardo Robles Orozco, M ngeles Semprun Guilln,
Pedro Huertas Alcazar, Angelina Cabaas Martnez
NDICE
1. Concepto
2. Transporte sanitario y Sistema Nacional de Salud
3. Modalidades de Transporte Sanitario
3.1. Transporte sanitario urgente
3.2. Transporte sanitario no urgente
3.3. Transporte sanitario terrestre
3.3.1.La normativa estatal
3.3.2.El decreto regulador de la Comunidad de Madrid
3.3.2.1 Clasificacin de las ambulancias
de la Comunidad de Madrid
3.3.3.Caractersticas tcnico-sanitarias especficas
de las ambulancias asistenciales destinadas
a poder suministrar soporte vital avanzado.
4.- Requisitos de personal para el transporte sanitario
5.- Rgimen sancionador
6.- Helitransporte sanitario
7.- Traslado interhospitalario
7.1. Tipos de traslado interhospitalario
7.1.1.Traslados en unidades de Soporte Vital Avanzado (SVA)
a) Traslados en UME
b) Traslados de neonatos
c) Traslados en HS
7.1.2.Traslados en unidades de Soporte Vital Bsico (SVB)
7.1.3.Traslados en unidades asistidas por personal
de enfermera
8.- Bibliografa
92
1.- CONCEPTO
Segn el Real Decreto 1211/1990(1), de 28 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento de la Ley de Ordenacin de los Transportes Terrestres (BOE 8-10-1990), transporte sanitario es aqul que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas, accidentadas o por
otra razn sanitaria en vehculos especialmente acondicionados al efecto. Esta definicin de
transporte sanitario por carretera es, por tanto, extensible al recurso areo y al martimo, siempre
y cuando estn especialmente acondicionados para tal fin.
93
94
asistenciales, dispositivos de transmisin de datos y localizacin GPS con su Centro de Coordinacin de Urgencias, y se deber garantizar la comunicacin de localizacin del vehculo con el Centro de Trfico correspondiente.
Las empresas tienen dos aos desde la entrada en vigor del Real Decreto para
cumplir con los requisitos de cada uno de los vehculos y el plazo se alarga hasta
cinco para aquellas que ya son titulares de autorizaciones de transporte sanitario.
3.3.2.
96
Caractersticas Tcnico-Sanitarias Especficas de las Ambulancias Asistenciales destinadas a suministrar Soporte Vital Avanzado (8,9)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
RD estatal
D 128 CM
Ambulancias
Colectivas
Ambulancias
no asistenciales
A2
A1
SVB
SVA
Conductor
y ayudante
Conductor
y ayudante
Conductor y ayudante,
mdico, y enfermero
si se precisa
Colectiva
Individual
Asistencial urgente
Asistencial tipo
UVI mvil
Ambulancias de traslado
Ambulancias
asistenciales
Ambulancias asistenciales
Por ello, la Comunidad de Madrid en virtud de la Orden 559/1.997(10) y 560/ 1.997(11) normaliz
la cualificacin que debe tener el personal mdico, de enfermera y tcnico que presta servicio
de transporte sanitario, a travs de la superacin de cursos o programas acreditados con los conocimientos, adiestramiento y experiencia precisos para el transporte sanitario.
Tcnico en emergencias nivel bsico: 35 horas tericas y 32 prcticas. Acreditar 30 horas
de formacin cada 3 aos para renovar la inscripcin en el registro.
Tcnico en emergencias nivel avanzado: 40 horas tericas y 80 prcticas. Acreditar 60 horas
de formacin cada 3 aos para renovar la inscripcin en el registro.
Enfermera: 120 horas tericas y 234 prcticas. Acreditar 90 horas de formacin cada 3
aos para renovar la inscripcin en el registro.
Mdico: 120 horas tericas y 684 prcticas. Acreditar 90 horas de formacin cada 3 aos
para renovar la inscripcin en el registro.
99
La situacin del tcnico como profesional del transporte sanitario variar considerablemente
en un futuro con el R.D. 1.397/2007 (11), por el que se establece el ttulo de Tcnico en Emergencias Sanitarias, con carcter oficial y validez para todo el territorio nacional, y quedan establecidas
sus enseanzas mnimas.
Las ocupaciones y puestos de trabajo ms relevantes regulados por el R.D. son los siguientes:
Tcnico en Transporte Sanitario.
Tcnico de Emergencias Sanitarias.
Operador de Teleasistencia.
Operador de centros de Coordinacin de Urgencias y Emergencias.
100
7.1
Tipos de TIH:
7.1.1 Traslados en Unidades de Soporte Vital Avanzado (SVA)
Es el traslado que se realiza en las Unidades Mviles de Emergencias (UME), en los
Helicpteros Sanitarios (HS) o en las Unidades de Transporte Neonatal.
a. Traslados en UME:
Este tipo de traslados requiere una vigilancia continua por parte del equipo responsable del traslado.
Estos traslados pueden ser:
No programados: son traslados que surgen de la necesidad de remitir al paciente
a otro centro hospitalario de forma no esperada y que suelen obedecer a distintas
circunstancias.
Nivel asistencial hospitalario menor del requerido para la patologa actual.
Complicaciones no esperadas y medios insuficientes para atender al paciente.
Saturacin de camas en reas determinadas con cuidados especiales.
Programados: Pacientes que estando en el servicio adecuado necesitan ser trasladados a otro hospital de forma provisional, generalmente para la realizacin de
algn tipo de prueba diagnstica. Este tipo suele requerir un segundo traslado al
hospital emisor.
b. Traslados deNeonatos:
Son traslados en incubadora con una UME y acompaados de un especialista
en Neonatologa.
En la Comunidad de Madrid tienen un protocolo especfico.
c. Traslados en HS:(24)
Entran dentro de los traslados en SVA, con caractersticas especficas. En general, su regulacin es igual a la del SVA en UME.
7.1.3.
8.- BIBLIOGRAFA
1
Real Decreto 1211/1990, de 28 de septiembre, por el que se aprueba el Reglamento de la Ley de Ordenacin de
los Transportes Terrestres (BOE 8-10-1990)(Texto actualizado en noviembre de 2006).
Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema
Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacin.
Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar a sostenibilidad del Sistema
Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.
Orden de 3 de septiembre de 1998 por la que se desarrolla el Reglamento de la Ley de Ordenacin de los Transportes Terrestres, aprobado por el Real Decreto 1211/1990, de 28 de septiembre, en materia de transporte sanitario
por carretera.
Decreto 128/1996, de 29 de agosto, por el que se regulan las caractersticas tcnico- sanitarias de los vehculosambulancia residenciados en la Comunidad de Madrid para el transporte sanitario terrestre.
Tomado de: Transporte Sanitario Asistido de alto riesgo. Tratado de Emergencias Mdicas. Sol Carrasco. Ed. Arn
10 Real Decreto 710/2011, de 20 de mayo, por el que se establecen dos certificados de profesionalidad de la familia
profesional Sanidad que se incluyen en el Repertorio Nacional de certificados de profesionalidad.
11 R.D. 139/2.007, de 29 de octubre, por el que se establece el ttulo de Tcnico en Emergencias Sanitarias y se
fijan sus enseanzas mnimas.
12 Orden 559/1.997, de 17 de marzo, por la que se establecen los criterios que permitan garantizar los niveles mnimos
de formacin del personal mdico y de enfermera que presten sus servicios en actividades relacionadas con el
transporte sanitario.
104
13 Orden 560/1.997, de 17 de marzo, por la que se establecen los criterios que permitan garantizar los niveles mnimos
de formacin del personal dedicado al transporte sanitario en ambulancia.
14 Ley 7/2004, de 28 de diciembre, de Medidas en Materia Sanitaria.
15 Transporte mdico por aire. C. Keith Stone, S.H. Thomas. En: Medicina de urgencias. J.E.Tintinalli. 5 ed. Mc Graw
Hill.
16 Validez de los criterios de aviso a los helicpteros de los servicios mdicos de emergencia en los casos de lesiones
traumticas: una revisin sistemtica. Ringburg et al. Prehospital Emergency Care (ed. Esp.), 2009; 2 (4 ): 261270.
17 Procedimientos de seguridad en operaciones con helicpteros de emergencias sanitarias. Antonio Padilla, Antonio
Durn. 2 ed. Revisada, 2006. SUMMA112.
18 RD 279/2007, de 23 de febrero, por el que se determinan los requisitos exigibles para la realizacin de las operaciones de transporte areo comercial por helicpteros civiles.
19 RD 57/ 2002, de 18 de enero,por el que se aprueba el Reglamento de Circulacin Area.
20 VZQUEZ MJ, RODRGUEZ C. Transporte interhospitalario urgente desde los hospitales comarcales. Emergencias 2008;20:245-250.
21 MRQUEZ FLORES E, GARCA TORRES S, CHAVES VINAGRE J. Transporte de pacientes en Estado Crtico.
Gil Cebrin J, Daz-Alersi Rosety R, Coma M Jess, Gil Bello D, editores.Principios de urgencias, emergencias y
cuidados crticos.[Citado de 22 de febrero de 2008] Disponible en URL: http://tratado.uninet.edu/c120101.html .
22 KOPPENBERG J, TAEGER K. Interhospital transport: transport of critically ill patients. Current Opinion in Anesthesiology 2002;15(2):211.
23 COUCEIRO A. Los niveles de la justicia sanitaria y la distribucin de los recursos. An.Sist.Sanit.Navar. 2006;29
(supl. 3):61-64.
24 MOLINER JV, VALVERDE AG, LPEZ AR, GONZLEZ FS, GONZLEZ AL, LACUEVA MIM, et al. Anlisis y evaluacin del helitransporte sanitario en Aragn. Emergencias 2007;19:16-20.
25 GRAY A, BUSH S, WHITELEY S. Secondary transport of the critically ill and injured adult. Br.Med.J. 2004;21(3):281.
105
Mdulo 1
Servicios de urgencias, emergencias y
catstrofes extrahospitalarias
1.6 Fisiopatologa del transporte sanitario
AUTORES: M ngeles Semprun Guilln, Ricardo Robles Orozco,
Angelina Cabaas Martnez, Pedro Martnez Tenorio
NDICE:
1. Introduccin
2. Aceleraciones
2.1. Cambios en la atraccin gravitatoria
2.2. Cambios en la presin hidrosttica interna
2.3. Distorsin en los tejidos elsticos
3. Vibraciones
4. Ruidos
5. Temperatura
6. Transporte areo
6.1. Temperatura
6.2. Vibraciones
6.3. Ruido
6.4. Turbulencias
6.5. Altura
7. Transporte martimo
8. Caractersticas especiales del transporte sanitario en el nio,
embarazadas, anciano y el paciente psiquitrico
8.1. Transporte en el nio
8.1.1. Caractersticas anatomo-fisiolgicas
8.1.2. Constantes vitales
8.2. Transporte en las embarazadas
8.2.1. Desarrollo del embarazo
8.2.2. Caractersticas especficas de la mujer embarazada
8.3. Transporte en los ancianos
8.4. Transporte del paciente psiquitrico
8.4.1. Principios generales de actuacin
9. Bibliografa
108
1.- INTRODUCCIN
La indicacin de traslado de un paciente, sea primario o secundario, debe hacerse cuando
sea absolutamente imprescindible dado los riesgos que conlleva tanto para el paciente como para
el equipo que lo realiza.
Para decidir el tipo de transporte el prescriptor debe basarse en los protocolos preestablecidos
y valorar tanto los medios disponibles para realizarlo como el estado del paciente. Se deben tener
en cuenta adems de la distancia de traslado, otros parmetros como la climatologa, las caractersticas del terreno (barreras geogrficas) y el estado de las carreteras.
En todo traslado actan una serie de elementos externos que van a afectar al paciente, al personal asistencial, al material y a las tcnicas utilizadas. Estos elementos van a determinar unas
variaciones fsicas que originan respuestas fisiolgicas que, aunque no son importantes en personas sanas, s pueden tener graves consecuencias en pacientes en situacin crtica, adems
de modificar las propiedades de instrumentos y dispositivos utilizados en el traslado, como los
aparatos de monitorizacin y control clnico, la perfusin y la composicin de frmacos.
Todo paciente al ser trasladado se encuentra sometido a una serie de incidencias mecnicas.
Estas vienen determinadas por un conjunto de factores, entre los que se destacan:
Atraccin gravitatoria terrestre.
Los cambios en la velocidad a la que se desplaza el vehculo.
Las vibraciones.
En el transporte areo, por el hecho de la altura, pueden aparecer cambios:
Temperatura.
Variacin en la concentracin de oxgeno.
Expansin de gases en cavidades cerradas.
En el transporte martimo adems de las anteriores se suman los efectos de la cinetosis.
En cualquier caso los elementos que van a desencadenar estos cambios son:
Aceleracin-desaceleracin.
Ruido y vibraciones.
Temperatura.
Presin (volumen y presin parcial de gases).
2.- ACELERACIONES
Definicin: Las aceleraciones se generan cuando se produce un cambio en la velocidad o en
la trayectoria seguida por un mvil.
Efectos: Los elementos que viajan en el interior de un mvil sometidos a cambios de velocidad
sufren los efectos de la aceleracin/ desaceleracin, apareciendo fuerzas de inercia proporcionales a su masa y de sentido contrario a las de desplazamiento del mvil.
109
Generalmente las aceleraciones no suelen ser altas, aunque en personas enfermas pueden
tener repercusiones graves. Las alteraciones que producen dependern en gran medida de la situacin del pa ciente; as, en caso de hipovolemia, ante un mismo estmulo la respuesta puede
lle gar a ser hasta diez veces superior.
En el transporte sanitario terrestre tienen mayor importancia los cambios en la aceleracin y
desaceleracin en sentido longitudinal. En el transporte sanitario areo tienen mayor significacin
los cambios en sentido transverso y vertical de bidos a los cambios de trayectoria.
Los cambios que se producen en el cuerpo humano se pueden dividir en tres grupos:
2.1
2.2
Kg.
70Km/h 40 g
100Km/h 90 g
Bazo
0.250
2.5 Kg.
10 Kg.
22.5 Kg.
Corazn
0.350
3.5 Kg.
14 Kg.
31.5 Kg.
Encfalo
1.5
15 Kg.
60 Kg.
135 Kg.
Hgado
1.8
18 Kg.
72 Kg.
162 Kg.
Sangre
50 Kg.
200 Kg.
450 Kg.
Peso Total
70
700 Kg.
2800 Kg.
6300 Kg.
2.3
yectiles accidentales. Es por ello que el diseo del material debe contemplar que sea de bajo
peso, alta resistencia, sin bordes cortantes y con fuertes sistemas de fijacin.
Las medidas asistenciales empleadas para evitar o paliar todos estos efectos de la aceleracin
son:
El paciente ir acostado, con la cabeza en la direccin de la marcha.
Conduccin prudente, regular y progresiva.
Inmovilizacin del paciente mediante colchn de vaco si procede.
Slido amarre de la camilla al vehculo.
Proteccin con cinturones de seguridad del personal acompaante
Proteccin y fijacin del material.
3.- VIBRACIONES
Definicin.- Vibracin es todo movimiento oscilatorio de un cuerpo respecto a una posicin
de equilibrio, que se transmite a travs de un medio. Pueden ser transmitidas a las personas por
contacto directo, como choques repetidos (trepidaciones), o por va indirecta a travs de estructuras o pavimentos.
Son una forma de energa convertible en fuerza mecnica, presin o calor, interviniendo factores como el punto del impacto, direccin y capacidad de amortiguacin de los tejidos.
Si la vibracin recibida es intensa, puede tener efectos nocivos sobre la salud, produciendo
trastornos vasculares, neurolgicos y osteoarticulares.
La frecuencia de las vibraciones se mide en ciclos por segundo (c/s) o Hertz (Hz). Se considera
que la banda de frecuencias perjudicial para el organismo humano est comprendida entre 0,1 y
1.500 Hz.
La afectacin puede ser local o global, es decir, todo el cuerpo est expuesto como sucede a
las personas en cualquier medio de transporte.
Dentro de esta banda se definen los siguientes intervalos:
Muy baja frecuencia ( <1 Hz), que se producen en los medios de transporte. Se manifiestan
como movimiento de balanceo.
Baja frecuencia ( entre 1 y 20 Hz), que se producen en carretillas elevadoras, tractores y
otros vehculos agrcolas, y maquinaria de obras pblicas.
Alta frecuencia ( entre 20 y 1.000 Hz) que se producen en mquinas manuales rotativas,
percutoras, martillos neumticos, etc.
En el estudio de las vibraciones siempre hay que considerar el fenmeno de la resonancia,
por el cual cualquier estructura fsica puede amplificar la intensidad de la vibracin. El cuerpo humano puede presentar resonancias a determinadas frecuencias, en funcin de su posicin y de
la direccin en que le afecte la vibracin.
Segn la frecuencia, los efectos descritos sobre el cuerpo son los siguientes:
111
A muy baja frecuencia (<1 Hz), mareo y vmitos, por afectacin del laberinto y trastornos
del sistema nervioso central.
Baja frecuencia (entre 1 y 20 Hz), lumbalgias, lumbociticas, hernias, trastornos en la visin
por resonancia y trastornos neurolgicos como incapacidad de mantener el equilibrio.
Alta frecuencia (entre 20 y 1.000 Hz) trastornos osteoesquelticos y angioneurticos.
Desde el punto de vista fisiolgico existen tres niveles subjetivos de sensacin relacionados
con las vibraciones:
Vibracin perceptible, relacionada con la comodidad.
Vibracin molesta, relacionada con la fatiga.
Vibracin intolerable, relacionada con el dao.
Los efectos pueden reducirse atenuando su transmisin al cuerpo, intercalando materiales aislantes y absorbentes de las vibraciones. Para ello puede ser conveniente el uso del colchn de
vaco. Adems, las ambulancias deben tener los sistemas de suspensin en perfecto es tado.
Tambin resulta de sumo inters para el personal sanitario el correcto adiestramiento sobre
cmo debe optimizar el esfuerzo muscular y qu posturas adoptar para realizar las tareas.
4.- RUIDOS
Definicin.- Se define el ruido como un conjunto de sonidos no armnicos o descoordinados
que originan una sensacin desagradable. Es la percepcin por el sistema auditivo de las variaciones de presin producidas por un elemento elstico.
El nivel de ruido promedio en el transporte terrestre est situado entre los 70 y 80 dB. En los
helicpteros para el transporte de pacientes, el nivel de ruido en el interior es francamente ms
alto, 80-90/110 dB.
Los efectos de los ruidos:
En los recin nacidos, cambios en la frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica.
Efectos mediados por la reaccin de estrs: ansiedad, miedo y alteraciones de la conducta.
Desencadenan reacciones vegetativas (hiperventilacin, taquicardia).
Dificultan la comunicacin y la monitorizacin, fatiga auditiva. Impiden auscultar y determinar
la PA con fonendoscopio. Impiden escuchar alarmas sonoras, or posibles fugas areas en
pacientes conectados a ventilacin mecnica.
Interferencia con las actividades psicomotoras. Se produce una disminucin del nivel de
alerta y del rendimiento y un aumento en los errores y en la accidentabilidad.
Adems, el ruido acta sinrgicamente con otros agentes estresantes, como el calor, la hipoxia o las vibraciones, y sus efectos son acumulativos.
Por tanto, debern tomarse medidas de proteccin acstica (cascos aislantes) para el paciente
e instalar medios de diagnstico digitalizados para controlar las constantes hemodinmicas, y utilizacin de las sirenas slo si es necesario.
112
5.- TEMPERATURA
La temperatura (alta o baja) del compartimento sanitario puede influir de forma negativa sobre
el paciente y la medicacin almacenada. Estos efectos pueden verse potenciados en pacientes
con problemas para la regulacin de la temperatura corporal (recin nacidos, enfermos cardiovasculares, lesionados medulares espinales, grandes quemados, etc.), que son especialmente
susceptibles de entrar en hipotermia.
Estos efectos se pueden paliar mediante el adecuado aislamiento asistencial, un buen sistema
de climatizacin, evitar la exposicin al sol o al fro de los vehculos de transporte y el uso de
mantas trmicas.
113
La presin atmosfrica desciende con la altura. Los efectos de este descenso de la presin
atmosfrica, son fundamentalmente de dos tipos:
1.
2.
Enfermedades agravadas:
Insuficiencia respiratoria; shock; hipovolemia; EAP; anemia; alteraciones isqumicas.
114
Mtodos de control:
Suministro de O2 variando FiO2; valoracin clnica y hemodinmica; uso del pulsioxmetro;
mantener la va area permeable; monitorizacin; adecuacin de drenajes
Avin civil presurizado para distancias mayores a 1000 Kms.
Avin sanitario medicalizado para distancias de 300 a 1000 Kms.
Helicptero medicalizado para distancias de 150 a 300 Kms en pacientes crticos.
Lactante
<6 aos
6-12 aos
F. R.
40-60
20-25
20
15-20
F. C.
120-140
100-120
90
75-85
T. A.
70-80/30-50
80-90/40-50
100/60
110/60-70
El objetivo del traslado siempre ser proporcionar asistencia al nio y reducir sus riesgos asociados.
Los nios son ms vulnerables a los efectos fisiopatolgicos de aceleracin/desaceleraciones y vibraciones.
Durante el traslado el equipo asistencial debe:
Vigilar la funcin respiratoria: observando los parmetros ya nombrados y monitorizando la saturacin de oxgeno con pulsioxmetro.
Vigilar la funcin cardiovascular: monitorizacin del ritmo cardiaco, pulsos, color
de extremidades, frialdad, relleno capilar y TA.
Vigilar nivel de conciencia, pupilas y estar prevenidos ante cualquier episodio de
crisis convulsivas.
Acomodar correctamente al nio segn su patologa, utilizar colchn de vaco para
evitar las vibraciones mecnicas.
Curar heridas y quemaduras, inmovilizar fracturas y vigilar pulsos perifricos y sensibilidad.
Utilizar el inmovilizador cervical para el traslado.
Asegurarse de la correcta conexin de tubos, sondas y catteres.
Asegurarse de la correcta sujecin del mobiliario del vehculo para evitar proyectiles
en el trayecto.
Mantener la temperatura del nio es extremadamente importante: evitar las prdidas por conduccin, conveccin y radiacin. Utilizar sbanas, mantas y aclimatar
la ambulancia de traslado: las funciones respiratorias y hemodinmicas del nio
estn deprimidas si ste presenta hipotermia.
Extremar las medidas higinicas.
Disminuir la ansiedad del nio. Si su estado lo permite, es recomendable que le
acompae un familiar.
El transporte del nio tiene las mismas indicaciones y rango de cuidados (segn su estado
general) que en el caso de los adultos pero presenta una serie de consideraciones o temas
que lo diferencian del resto de pacientes:
1. El nio generalmente esta llorando, por miedo o temor. Como regla general si el nio
est muy nervioso se puede actuar con un mayor margen de actuacin. Por el contrario,
si el nio no se queja se debe considerar que el grado de afectacin es mayor.
116
A nivel cardiocirculatorio
- Aumenta el volumen sanguneo hasta un 45%.
- Aumenta la frecuencia cardaca en 15-20 latidos por minuto.
117
8.4
120
9.- BIBLIOGRAFA
1- Fisiopatologa del Transporte Sanitario: PUESTA AL DA EN URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATSTROFES.
Autor: Prez Hidalgo.
2- Protocolos Mevac Per Gua Mdica para el Traslado de Pacientes por Va Area
3- Prevencin de Accidentes Boletn de Seguridad n 044- Marzo2005. Direccin de Seguridad Area. Fuente: Asociacin Latinoamericana de Aviacin. Adaptado por: Simn Samolski Edery. Ministerio de Transporte y Comunicaciones. Per. http://www.mtc.gob.pe/dgac/
4- C. BUISN GARRIDO, et al. ,. Transporte sanitario urgente. Urgencias en AP. SEMERGEN 25 (10): 900-907.
5- Curso de Sanitario en operaciones (FSET-3). Mdulo 2. El transporte sanitario en operaciones. Captulo 6. Fisiologa
del transporte sanitario. Snchez Garca JC, Capitn enfermero. Ministerio de defensa. Espaa -+2.011
6- Transporte primario urgente y del paciente crtico. III. Fisiopatologa del Transporte Sanitario. Repercusiones del
Transporte Terrestre. Repercusiones del Transporte Areo. Plan andaluz de urgencias y emergencias. Diciembre
1.999
7- Garca A, Garca AM. Agentes fsicos. En: Salud Laboral. Conceptos y tcnicas para la prevencin de riesgos laborales 2 ed. Barcelona: Masson.2000: 317-325
8- Martnez-Caavate Lpez-Montes F. Ruido y vibraciones. Sistemas de prevencin y proteccin. Evaluacin de riesgos. En: Tratado de Medicina del trabajo. Introduccin a la salud laboral. 2ed. Barcelona: Elsevier Masson. 2012:
289-303.
121
Mdulo 2
Urgencias y emergencias
cardiovasculares
2.1 Electrocardiografa bsica
AUTORES: Susana Lpez Aguado, Mnica Simn Pastor, Juan Jos Fernndez Domnguez
NDICE:
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Definicin. Generalidades
4.- Qu orden se debe seguir para Interpretar correctamente
un ECG?
4.1 Cmo se calcula la frecuencia cardaca?
4.2 El trazado es rtmico o arrtmico?
4.3 Anlisis de P / QRS / PR / QT
4.4 Eje
4.5 Crecimiento de cavidades
4.6 Segmento ST / Onda T / Onda Q
5.- Bibliografa
124
1.- OBJETIVOS
Describir los principios bsicos de la electrocardiografa de forma que, el Diplomado Universitario en Enfermera (D.U.E) sepa aplicarlos en el momento de interpretar un trazado electrocardiogrfico.
Describir la secuencia de interpretacin bsica de un electrocardiograma (ECG) para que el
D.U.E. pueda utilizarla en su prctica diaria en colaboracin con el facultativo.
Conocer el ECG normal para que el D.U.E. sepa identificar qu trazados estn dentro de lanormalidad.
2.- INTRODUCCIN
En la urgencia y emergencia extrahospitalaria, uno de los principales tipos de consultas, es
aqul en el que es necesario hacer una valoracin electrocardiogrfica.
Es indiscutible que la interpretacin del ECG es competencia del mdico, pero tambin es evidente que la realizacin de dicho ECG es labor del D.U.E, con la ayuda de los tcnicos en emergencias (T.E.M) del equipo. El trabajo en la urgencia y emergencia extrahospitalaria es una labor
de equipo y ello implica que los conocimientos sobre electrocardiografa que tenga el D.U.E supongan la correcta realizacin del ECG evitando posibles errores, que sean determinantes a la
hora de su interpretacin.
Adems, que el D.U.E tenga unas nociones al menos bsicas de lo que es un ECG normal y
sepa una secuencia de interpretacin sencilla que pueda poner en prctica de forma sistemtica,
es un apoyo inestimable a la hora de iniciar a la mayor brevedad posible las maniobras teraputicas que el facultativo considere oportunas.
En el Nodo AV se produce un enlentecimiento de la velocidad de conduccin del impulso que permite el paso
de sangre de la aurcula al ventrculo coincidiendo con
la contraccin auricular.
El impulso contina por el Haz de His y sus ramas,
hasta llegar a travs de la red de Purkinge a todas las
fibras musculares de ambos ventrculos, completndose
as la despolarizacin ventricular.
Finalmente habr un tiempo de descanso o repolarizacin ventricular.
Fig1. Sistema especfico de conduccin
126
Frecuencia.
Ritmo.
Anlisis de P/QRS/PR/QT.
Eje.
Crecimiento de cavidades.
Segmento ST/onda T/Onda Q.
En el caso de que la frecuencia sea irregular o haya bradicardia extrema, (por debajo de 40
L/min.), el mtodo ms fiable para calcular la frecuencia es multiplicando los QRS que hay
en 6 seg. por 10. (Fig. 4).
Clsicamente se considera que frecuencias por debajo de 60 lat/min. son bradicardias y que por
encima de 100 lat/min. son taquicardias.
4.2
4.3
nalisis de P/QRS/PR/QT
Onda P: representa la despolarizacin auricular. La activacin auricular se inicia en la aurcula derecha y se dirige hacia abajo y hacia a
la izquierda. La direccin de este vector de despolarizacin genera una onda que es positiva
en las derivaciones situadas en la cara inferior,
II y avF y como se dirige a la izquierda tambin
ser positiva en I. Dependiendo de la inclinacin
del corazn ser o no positiva en III y V1 (Fig.3)
La morfologa de la onda P es redondeada y simtrica. Sus medidas normales son de 0,10seg
de duracin y 2,5mV de amplitud (Figura 7).
2)
3)
128
En este caso, hay tres vectores que forman el vector QRS medio, que se dirige hacia abajo,
hacia la izquierda y hacia atrs (por la mayor masa muscular de ventrculo izquierdo y su
disposicin ms posterior en el trax con respecto al derecho).
Si la despolarizacin ventricular sigue la va normal, el resultado es un QRS estrecho que
va a medir siempre menos de 0,12 seg.
En el caso de que la conduccin se realice por otras vas del ventrculo que no son las mencionadas en condiciones normales, se va a ver un QRS ancho, de ms de 0,12 seg., ya
que la duracin de la despolarizacin es mayor y por tanto tambin la del QRS (ritmos ventriculares) y tambin se ver un QRS ensanchado cuando la conduccin del impulso a los
ventrculos est interrumpida o retardada en alguna de las dos ramas del Haz de His (bloqueos de rama).
Cundo existe un bloqueo de rama?
El Haz de His se divide en dos ramas: derecha e izquierda. Cualquier interrupcin parcial o
total en la conduccin a nivel de alguna de las dos ramas se denomina bloqueo de rama,
lo que supone que el estmulo se va a transmitir por los ventrculos de forma distinta a la
normal. Este fenmeno tiene su representacin electrocardiogrfica y supone una alteracin
tanto en la duracin como en la morfologa del QRS.
1. El Bloqueo de Rama Derecha (BRD) supone una interrupcin de la conduccin en la
rama derecha del haz de His, por tanto la despolarizacin ventricular ser en sus primeras fases como siempre, la activacin del tabique es normal (de izquierda a derecha),
tambin lo ser la despolarizacin del VI y normal ser la primera parte del QRS. El que
se despolariza con retraso es el VD. (Figura 9).
129
130
Relacin P-QRS: en un ritmo sinusal toda P debe ir seguida de QRS. Esto nos indica que
el impulso parte de la aurcula y que pasa a los ventrculos a travs del nodo AV.
Hay situaciones en que esto no ocurre y se pueden ver ondas P que no van seguidas de
QRS (la conduccin de la aurcula a los ventrculos no se est realizando de forma normal)
(Figura 13)
131
Si el PR es mayor de 0,20 seg. significa que hay un retraso mayor que el fisiolgico a nivel
del nodo AV. Se estara ante un bloqueo AV de primer grado. (Figura 16).
Fig. 16 Tres ejemplos de trazado ECG en los que se aprecia diferente duracin del espacio PR (medido
desde el inicio de la onda P hasta el principio del complejo QRS).
132
(todo en segundos)
Tambin se puede calcular de forma aproximada si la frecuencia est entre 60-90 l/min., si
el QT es menor de la mitad de la distancia R-R.
El QT largo puede deberse a patologas congnitas (sndrome del QT largo) o alargarse
tras la administracin de determinados antiarrtmicos (procanamida, propafenona...), con
el uso de psicotrpicos, antimicrobianos, organofosforados. y en enfermedades cerebrovasculares, hipotermia, bradiarritmias severas, etc. (Figura 17.1)
El QT tambin puede acortarse debido a un incremento en la velocidad de repolarizacin
ventricular. La causa puede ser hiperpotasemia, hipercalcemia o el uso de digitlicos.
4.4. Eje
Qu es el eje? Es la direccin que sigue la despolarizacin ventricular. Se representa con
un vector que tiene su origen en el Nodo AV; se desplaza hacia abajo y la izquierda en el
plano frontal y hacia atrs en el plano horizontal. Habr circunstancias que modifiquen el
eje (necrosis, hipertrofia ventricular, rotacin del corazn)
Por qu se expresa como un ngulo? Es el resultado de situar este vector de despolarizacin dentro del sistema hexaaxial. Este sistema se forma al cruzar en un mismo punto las
seis lneas de referencia de las derivaciones de
miembros (en el plano frontal del trax del paciente).
Segn este sistema, el corazn se encuentra
en el centro de un crculo dividido en ngulos
de 30; por convencin se han situado los 0
en el polo positivo de DI. Por debajo de la lnea
de DI, el ngulo se expresa como un nmero
positivo y por encima como negativo. (Figura
18).
Fig. 18. Sistema hexaaxial. Vector QRS medio
133
Por tanto, si se ha dicho que la direccin normal del vector QRS medio es hacia abajo y
hacia la izda, el EJE en condiciones normales estar situado entre 0 y 90. (Los autores
consideran el eje normal entre -30 y 90).
Cmo se puede saber rpidamente si el eje es normal? Sera suficiente analizar el
complejo QRS en dos derivaciones: I y aVF.
La derivacin I da informacin si el vector de despolarizacin va hacia la izda o hacia la
dcha.
Si el QRS es positivo en DI, indica que el vector de despolarizacin se acerca al electrodo positivo sobre la piel, que
en DI est en el brazo izdo. Si fuese negativo indicar que
el vector de despolarizacin se aleja del lado izdo, va hacia
la derecha (Figura 19).
QRS negativo en DI
QRS negativo en aVF
EJE CON DESVIACIN
EXTREMA
QRS positivo en DI
QRS negativo en aVF
EJE DESVIADO A
LA IZQUIERDA
QRS negativo en DI
QRS positivo en aVF
EJE DESVIADO A
LA DERECHA
QRS positivo en DI
QRS positivo en aVF
EJE NORMAL
Fig. 21. Cuadrantes del eje elctrico
134
Se puede asociar el desplazamiento del eje a algn tipo de trastorno en la conduccin? Como se ha dicho anteriormente la despolarizacin ventricular se lleva a cabo a travs de las 2 ramas del Haz de His: la rama derecha y la rama izquierda.
La rama izquierda se subdivide en dos fascculos que permiten la correcta transmisin del
impulso elctrico a todo el ventrculo izquierdo (ms grande que el derecho). (Figura 22).
El fascculo anterior se encarga de la despolarizacin de la parte anterior y superior; y el fascculo posterior enviar la energa a la zona
posterior e inferior del ventrculo izquierdo.
Cuando existe algn problema en alguno de estos fascculos la direccin del eje se ver modificada, el QRS continuar siendo estrecho y se hablar de hemibloqueos.
Cuando existe un bloqueo del fascculo anterior, el frente
de activacin vendr desde la parte inferior hacia arriba.
Al analizar QRS en DI ser positivo, pero el QRS en aVF
ser negativo (se aleja del electrodo positivo del pie, va
hacia arriba).
Eje izdo Hemibloqueo anterior (Figura 23).
Cuando existe un hemibloqueo posterior, la despolarizacin de VI se dirige desde la parte superior y anterior hacia
la porcin inferior y posterior. El QRS en DI ser negativo
(el estmulo elctrico va hacia la derecha y huye del electrodo positivo en el brazo izdo), y el QRS en aVF ser positivo (el impulso elctrico se acerca al pie).
Eje derecho Hemibloqueo posterior (Figura 24)
135
136
3. Crecimiento biauricular: las dos aurculas estn dilatadas y la onda P estar aumentada en amplitud y duracin (alta y ancha). (Figura 29).
Y si lo que hay es una hipertrofia ventricular? Se buscar en el ECG el QRS en las derivaciones precordiales y ms concretamente en, V1 y V2 para estudiar el ventrculo derecho y, V5 y V6 para el ventrculo izquierdo.
En condiciones normales el vector QRS medio apunta hacia atrs por tanto el QRS ser
negativo en precordiales derechas (V1 y V2) e ir positivizndose a medida que se avance
a precordiales izquierdas (V5 y V6).
1. Hipertrofia ventricular derecha: complejo
fundamentalmente positivo en V1 (el
mayor grosor del VD hace que tenga ms
vectores de despolarizacin y por tanto
desplaza el vector QRS medio hacia la
dcha y delante). Las causas ms frecuentes de HVD son: Cor pulmonale (secundario a EPOC que provoca HTA
Pulmonar), TEP, cardiopatas congnitas. (Figuras 30 y 31).
138
Fig. 35. Tres ejemplos de trazado con diferente aspecto del segmento ST.
En 1 el segmento ST est elevado (supradesnivelado). Se corresponde con
un Sndrome de Brugada. En 2 el segmento ST es normal. En 3 Se encuentra
descendido (infradesnivelado) en un caso de cubeta digitlica en un paciente
en tratamiento con digoxina en el contexto de una fibrilacin auricular crnica.
RESUMIENDO...
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Frecuencia
Ritmo
Anlisis de P/QRS/PR/QT
Eje
Crecimiento de cavidades
Segmento ST/onda T/Onda Q
139
5.- BIBLIOGRAFA
1. R.Moreno Gmez. M.A.Garca Fernndez. Electrocardiografa Bsica Cmo leer electrocardiogramas?. Ed.Mc
Graw Hill-Interamericana.1 edicin.
2. D.Vlez. Pautas de Electrocardiografa. Ed.Marban.
3. E. Dubin. Electrocardiografa Prctica. Lesin, trazado e interpretacin. Ed. Interamericana. 3 edicin.
4. A. Fuertes Garca. ECG. Gua prctica de interpretacin.
5. Shirley A. Jones. Apuntes de Electrocardiografa. Interpretacin y manejo. Ediciones mdicas SL. J & C.
6. H. Harold Friedman. Diagnstico electrocardiogrfico y vectogrfico. Ed. Salvat.
7. N. Goldschlager y M. J. Goldman. Principios de Electrocardiografa Clnica. Ed MM. 10 edicin.
140
Mdulo 2
Urgencias y emergencias
cardiovasculares
2.2 Arritmias cardiacas
AUTORES: Mnica Simn Pastor, Rosa Ruiz Calvente, Ana Mata Wagner, Vanesa Martn Lillo
NDICE:
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Cmo se leen las arritmias?
4.- Mecanismo de las arritmias cardiacas
4.1 Alteraciones en la formacin del impulso elctrico
4.2 Alteraciones en la conduccin del impulso elctrico
5.- Clasificacin e identificacin de las taquiarritmias
5.1 Taquicardias QRS ancho
5.2 Taquicardias QRS estrecho
5.3 Taquicardias Supraventriculares
6.- Clasificacin de las bradiarritmias
6.1 Disfuncin sinusal
6.2 Bloqueos de la conduccin AV
7.- Clnica y diagnstico general de las arritmias
8.- Manejo de enfermera de las principales arritmias
9.- Bibliografa
142
1.- OBJETIVOS
Reconocer las principales arritmias y sus mecanismos.
Identificar en un paciente monitorizado aquellas arritmias que requieren una actuacin inmediata.
Aprender los principios bsicos de la Cardioversin Elctrica.
Aprender la preparacin y administracin de los principales frmacos antiarrtmicos y sus posibles efectos secundarios.
Colocacin Marcapasos Externo .Valoracin del normo funcionamiento.
2.- INTRODUCCIN
Las arritmias cardiacas constituyen una causa frecuente de consulta al Servicio de Urgencias
Medicas de la Comunidad de Madrid (SUMMA 112). Su elevada incidencia, tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario y su posible transcendencia clnica, ha hecho que la realizacin
precoz de un electrocardiograma de 12 derivaciones, monitorizacin continua en algunos casos,
valoracin inicial y la posibilidad de una actuacin inmediata, constituya una importante implicacin del personal de enfermera en el manejo de estos pacientes.
4.2
144
Taquicardias QRS ancho: duracin del QRS mayor de 0,12 seg. Activacin con preexcitacin, aberrancia o foco ventricular.
5.2
Taquicardias QRS estrecho: duracin del QRS menor de 0,12 seg. Activacin
ventricular normal. Origen Supraventricular.
145
5.3
Taquicardias Supraventriculares
TPSV
Flutter
Fibrilacin Auricular
- Taquiarritmias Ventriculares
Taquicardia Ventricular Monomrfica Sostenida:
- Idiopticas: Taquicardia del tracto de salida del ventrculo derecho (TTSVD), taquicardias fasciculares, etc.
- Infarto previo
- Displasia Arritmognica del Ventrculo Derecho (DAVD)
- Miocardiopatas
Taquicardia Ventricular Polimrfica:
- QT largo congnita/adquirida
- Isquemia aguda
- Taquicardia Sinusal
- Identificacin:
FC 100-150 lpm.
Ritmo regular. Onda P sinusal.
QRS normal. Cada onda P va seguida de un QRS
- Significacin clnica:
Respuesta fisiolgica a mltiples circunstancias (fiebre, ejercicio fsico, hipoxia).
Secundaria a I.C.C., I.A.M., intoxicacin por frmacos etc.
- Taquicardia Auricular
Taquicardia auricular multifocal (Figura 1)
- Identificacin:
Tres o ms focos ectpicos auriculares. Ondas P de morfologa diferente. F. Auricular entre 100-200 lpm.
Intervalos PP, RR, y PR variables, por tanto la frecuencia ventricular irregular.
- Significacin clnica:
Comn en pacientes ancianos con EPOC o insuficiencia cardiaca grave
146
(Figura 1)
(Figura 2)
147
(Fig. 3)
(Fig. 4)
- Flutter Auricular
- Identificacin (Fig. 5)
F. Auricular entre 250-350 lpm. No hay ondas P sinusales.
La actividad auricular est constituida por ondas F, ondas en diente de sierra,
especialmente visibles en II, III, aVF y V1.
QRS estrecho. Ritmo ventricular generalmente regular (puede no serlo por distintos grados de bloqueo).
La relacin P-QRS suele ser 2:1, a veces 3:1, 4:1
- Significacin clnica:
Habitualmente asienta sobre cardiopatas orgnicas, por lo que FC altas son
mal toleradas.
148
(Fig. 5)
- Fibrilacin Auricular
- Identificacin (Fig. 6)
Fibrilacin auricular muy rpida (> 400 lpm)
No existen ondas P. El ritmo auricular est constituido por ondas f pequeas,
caticas que pueden no apreciarse.
Ritmo ventricular siempre irregular (a excepcin de bloqueo completo)
QRS habitualmente estrecho.
- Significacin clnica:
A veces aparece en cardiopata orgnica. La repercusin hemodinmica depende de la frecuencia ventricular, completamente variable, y la fraccin de
eyeccin del VI. Tambin puede aparecer FA paroxstica, sin cardiopata, secundaria a esfuerzo excesivo, ingesta de alcohol, consumo de drogas, y FA
vagal.
(Fig. 6)
149
(Fig. 7)
150
(Fig. 8)
(Fig. 9)
(Fig. 10)
Disfuncin Sinusal
- Paro o pausas sinusales: Se consideran patolgicas cuando son mayores de tres segundos.
152
(Fig. 11)
6.2
Bloqueos de la Conduccin AV
Se definen bloqueos auriculoventriculares a cualquier retraso o fallo en la conduccin entre
las aurculas y los ventrculos. Los bloqueos AV, se pueden localizar a cualquier nivel del
sistema especifico de conduccin AV, el tronco del Haz de His o en las ramas del Haz de
His (bloqueo infrahisiano). Segn el ECG se distinguen tres tipos o grados de bloqueos AV:
Bloqueo AV de I: Todos los impulsos auriculares son conducidos a los ventrculos, pero
con tiempos de conduccin AV ms largos, como consecuencia el intervalo PR del ECG
se prolonga (PR mayor de 20 milisegundos en el adulto). Suelen localizarse en el nodo
AV apareciendo por tanto un QRS estrecho en el ECG. Sern sujetos normales hasta
en un 20%. Las causas ms frecuentes son: hipertona vagal, IAM inferior, miocarditis,
frmacos como el digital, betabloqueantes y calcioantagonistas.(Fig. 12)
(Fig. 12)
153
Bloqueos AV de II: En este grado de bloqueo, existe un fallo intermitente de la conduccin de los impulsos de las aurculas a los ventrculos, de forma que algunas ondas P
no van seguidas de QRS. Se distinguen dos tipos de bloqueo AV de II:
- Bloqueo AV tipo Wenckebach o Morbitz I: alargamiento progresivo de los intervalos
PR, hasta que una onda P no es conducida a los ventrculos y no va seguido por tanto
de QRS. Puede aparecer en sujetos normales durante el sueo, y suele tener las mismas causas que el bloqueo AV de I. (Fig. 13)
(Fig. 13)
- Bloqueo AV tipo Morbitz II (Fig. 14): se caracteriza por el fallo brusco de la conduccin
AV, de modo que una o ms ondas P no son conducidas a los ventrculos, sin que
exista una prolongacin del PR. Se localiza generalmente en el sistema His-Purkinje
y suele asociarse a bloqueos de rama. Es importante diagnosticarlo pronto, pues a
menudo, puede progresar a bloqueo AV completo con ritmos de escape inestables.
Su presentacin aguda se asocia a IAM anterior, frmacos antiarrtmicos .Las formas
crnicas aparecen normalmente en procesos degenerativos.
(Fig. 14)
Bloqueos AV de III o Bloqueo AV Completo (Fig. 15): En este tipo de bloqueo existen
dos focos de activacin diferentes, uno auricular y otro ventricular, a lo que llamamos disociacin AV completa. La frecuencia del ritmo de escape ventricular es lenta y siempre
menor que la frecuencia auricular. En ocasiones aparece de forma paroxstica e intermitente, aunque con mayor frecuencia se presenta como primera manifestacin de alteraciones en el sistema especfico de conduccin en las personas de edad avanzada.
154
(Fig. 15)
Valoracin
Las arritmias abarcan un amplio abanico de posibilidades clnicas y, tanto para su manejo
diagnstico como para su manejo clnico ser fundamental establecer desde un primer momento la estabilidad hemodinmica del paciente que se est viendo.
Para ello se har una valoracin inicial rpida y sistemtica de:
Nivel de conciencia: preguntar el nombre y si tiene alergias medicamentosas conocidas.
Patrn respiratorio: objetivar la existencia de bradipnea o taquipnea. Si hay varias personas, una puede ir poniendo el pulsioxmetro.
Patrn circulatorio: palpar el pulso radial para hacerse una idea de la FC y
PAS>80mmHg. Tambin se valorarn signos de perfusin perifrica como la coloracin
y sudoracin. En este punto el paciente puede estar normotenso y estable (se tomar
una TA) o con claros signos de shock: hipotensin, plido, sudoroso, fro (canalizacin
de una va venosa).
La monitorizacin electrocardiogrfica es prioritaria y debe ser continua. Para ello conectar en primer lugar las derivaciones de los miembros y encender el monitor (recordad
que la tira de ritmo se obtiene en I, II donde las ondas P son positivas si el inicio del impulso es en el nodo sinusal). A continuacin haremos un ECG de 12 derivaciones.
ES FUNDAMENTAL TRANSMITIR TRANQUILIDAD AL PACIENTE
Y OFRECERLE APOYO PSICOEMOCIONAL, PARA ELLO ES
RECOMENDABLE DIRIGIRSE A L POR SU NOMBRE
Y EXPLICARLE CON PALABRAS SENCILLAS LAS TCNICAS
QUE VAMOS A REALIZAR!!!
8.2
Diagnsticos de enfermera
CDIGO
00092
156
DIAGNSTICO
Intolerancia a la
actividad
RELACIONADO CON
MANIFESTADO POR
Desequilibrio entre el
aporte y demandas
de oxgeno
- Disnea y malestar
- FC o TA anormales en repuesta a la actividad
- Cambios electrocardiogrficos indicadores de arritmia
o isquemia
- Expresin de preocupaciones
- Nerviosismo
- Miedo a consecuencias
inespecficas
- Trastornos del sueo
00146
Ansiedad
Cambio en el estado de
salud
00004
Riesgo de infeccin
Procedimientos invasivos
(catter venoso perifrico)
00126
COMPLICACIONES POSIBLES
-
8.3
Hipotensin
Hipertensin
Dolor anginoso
PCR
Actuacin
Desde el punto de vista general, la actuacin puede ir dirigida a un paciente estable (TPSV
en individuo joven con corazn sano) en cuyo caso, habr actividades de las siguientes que
no se realizarn; pasando por pacientes clnicamente inestables (TVCP mal toleradas);
hasta llegar a pacientes en situacin de PCR (como es el caso de la FV/TVSP). Por ello se
recogen las actividades de manera global.
Asegurar la permeabilidad de la va area en pacientes con bajo nivel de conciencia.
Administrar oxgeno segn la situacin clnica del paciente.
Canalizar una va venosa del mayor grosor posible (hay medicaciones que deben ser
administradas en bolo muy rpido). Es necesario el uso de llave de tres pasos, para introducir los frmacos de manera segura y perfusiones en Y si no es posible una segunda
va. El SSF adems de servir para comprobar la va, es de eleccin como mantenimiento
de la misma y ser til en caso de hipotensin inducida por los frmacos.
En funcin de la estabilidad hemodinmica del paciente, el manejo especfico puede ser
la terapia elctrica o el uso de frmacos.
QU SE DEBE CONOCER DEL TRATAMIENTO ELCTRICO?
Es de eleccin en PCR por FV/TVSP mediante la desfibrilacin (choque elctrico asincrnico); en 1TAQUIARRITMIAS CON INESTABILIDAD HEMODINMICA la opcin ser la
cardioversin elctrica (choque elctrico sincronizado) y en 2BRADIARRITMIAS CON REPERCUSIN HEMODINMICA usando el marcapasos externo.
CARDIOVERSIN ELCTRICA1:
- Explicar al paciente lo que se le va hacer.
- Sedoanalgesiar al paciente: Midazolam 5-10mg, bolo IV y Fentanest 0,05 -0,10mg,
bolo IV (segn orden mdica).
- Ventilar con mascarilla facial para SatO2 90-100%
- Seleccionar el modo sincrnico en el monitor: observar
en la pantalla un tringulo sobre cada complejo QRS.
157
Electrodos QUIK-COMBO
Electrodos FAST-PATCH
Paletas estndar
- Cargar la energa
- Descargar la energa: la descarga se efectuar sobre un QRS propio del paciente por
lo que habr que dejar las palas durante unos segundos tras apretar el botn de descarga.
- Comprobar eficacia: ritmo y pulso.
MARCAPASOS EXTERNO2:
- Explicar al paciente lo que se le va hacer.
- Sedoanalgesiar al paciente: Midazolam 5-10mg, bolo IV y Fentanest 0,05-0,10mg,
bolo IV (segn orden mdica).
- Conectar el cable del marcapasos en el lugar indicado en el desfibrilador: desconectar
las palas para desfibrilar y en ese conector se ajusta el cable del marcapasos.
- Poner los electrodos adhesivos sobre el trax del paciente. Los electrodos adhesivos
son de un solo uso y llevan impreso un smbolo que hace referencia a su localizacin.
- Existen dos posibilidades a la hora de ponerlos sobre el paciente:
Anterolateral Igual que las palas:
* Electrodo negativo anterior ( ant) y electrodo positivo lateral (+ lat)
* Electrodo lateral.
Electrodos QUIK-COMBO
158
Electrodos FAST-PATCH
Anteroposterior:
* Electrodo o negativo () precordio izquierdo.
* Electrodo positivo (+) infraescapular (enfrentado al anterior)
Electrodos QUIK-COMBO
Electrodos FAST-PATCH
159
161
Dosis mnima 0,6 mg bolo IV: dosis inferiores a 0,5 mg pueden provocar respuestas paradjicas por su efecto central.
Contraindicado en: alergia, tirotoxicosis, glaucoma de ngulo estrecho, taquicardia.
Inhibe el efecto de la metoclopramida.
Isoproterenol (Aleudrina ampollas 0,2 mg/1ml)
Agonista de los receptores 1 y 2: tiene un efecto inotrpico y cronotrpico positivo.
Est indicado en bradiarritmias severas fuera de un contexto isqumico.
Dosis inicial: Diluir 2 ampollas en 100 ml de SG 5% o SSF 0,9% y administrar a un ritmo
de 0,5-10 microg /min (15-150 ml/h).
No usar si coloracin o precipitado.
Contraindicado en sndrome coronario agudo, hipotensin.
Efectos adversos: taquicardia, ansiedad, sudoracin, temblor.
9.- BIBLIOGRAFA
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Jalife I,Delmear M, Dividendo IM ,et al.Basis mechanisms of cardiac arritythmias. En Jalife et al (ed. ) .Basic cardiac
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Almendral Garrote J,Gonzalex Torrecilla E.Mecanismos de las arritmias cardiacas. En Arrtmias manejo practico:
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12. A. Salgado (UCI H.G. Vall dHebron). Manual Frmacos de Urgencias. Laboratorio Bayer.
13. XIX Curso Cuidados Intensivos Cardiolgicos en Enfermera. Instituto Cardiolgico de Madrid. UCM
14. II-X Cursos Electrocardiologa Clnica. Unidad de Arritmias. Hospital Universitario Clnico San Carlos
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17. Ruiz Calvente R, et cols. Manejo Extrahospitalario de la Fibrilacin Auricular. Guas y Vas Clnicas de manejo en
la Urgencia Extrahospitalaria de la CAM. SUMMA 112. Editorial ARAN.2010.
163
Mdulo 2
Urgencias y emergencias
cardiovasculares
2.3 Sncope cardiovascular
AUTORES: Javier de Andrs Snchez, Piedad Navarro Navarro, Miguel Navajo Gallego.
INDICE:
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Concepto
4.- Valoracin de enfermera
5.- Diagnsticos de enfermera
6.- Actuacin de enfermera
7.- Conclusiones
8.- Glosario de trminos
9.- Bibliografa y lecturas recomendadas
166
1.- OBJETIVOS
a. Reconocer las situaciones de prdida de conocimiento que encajen con el sncope de
loga cardiovascular.
etio-
2.- INTRODUCCIN
A pesar de que la causa ms habitual de sncope no es la que tiene su origen en el corazn,
sino que es aquella que se define como neuromediada, la importancia y el peor pronstico de
los pacientes que han sufrido un sncope de origen cardiovascular, hacen que este tipo de sncope, sobretodo el producido por arritmias cardiacas, sea el segundo en cuanto a prevalencia e
importancia.
Por ello, en este captulo se pretende comprender las causas que lo originan de forma clara y
sencilla, para as, poder discriminar las situaciones que pueden ser parecidas al sncope y aquellas que aun siendo un sncope, no representen un problema grave en cuanto a morbilidad y/o
mortalidad del paciente, de aquellas que puedan comprometer la vida de la persona.
Para que todo esto sea posible, el captulo se ha desarrollado a travs de la revisin bibliogrfica de guas, manuales y libros de texto relacionados con el sncope, la emergencia y la cardiologa, avalados por sociedades cientficas o realizados por profesionales de distintos campos
relacionados con esta patologa.
De esta manera se pretende conseguir una referencia fcil y sencilla que ayude en la prctica
clnica, no solo en cuanto al diagnstico y al manejo del sncope cardiovascular, si no que sirva
como herramienta de diagnstico de otras patologas cardiovasculares que puedan realizar su
debut a travs de l, orientando por tanto, al tratamiento necesario del paciente en funcin a la
causa subyacente del sncope.
3.- CONCEPTO
El sncope de etiologa cardiovascular se puede definir como el cuadro de prdida de conocimiento brusco, de breve duracin y con recuperacin espontnea que no presenta dficit neurolgico ni estado confusional, que ha sido debido a una hipoperfusin cerebral global transitoria1.
Dependiendo de la edad de los pacientes y del contexto clnico la prevalencia de las causas
del sncope varan de forma significativa1. A pesar de ello, se pueden identificar algunas cosas
comunes en casi todas las situaciones.
167
De esta manera, se puede identificar, que el sncope reflejo es la causa ms habitual de sncope en cualquier contexto, seguido del sncope cardiaco que a medida que avanza la edad de
los pacientes aumenta su prevalencia y posteriormente el sncope ortosttico, que aumenta, pudiendo superar incluso al de origen cardiaco, en pacientes de edad muy avanzada1.
Ante un paciente con un episodio sincopal, es importante conocer y definir los riesgos que esto
puede acarrear para el mismo. Los principales riesgos que preocuparn en estas situaciones
sern: la muerte sbita, los riesgos de traumatismo, las recurrencias frecuentes y el impacto en
la calidad de vida del paciente.
As se debe tener en cuenta, que los principales factores de riesgo de la muerte sbita en pacientes con sncope son las cardiopatas estructurales y las enfermedades elctricas primarias1,
por lo que los sncopes de etiologa cardiaca quedaran dentro de los sncopes de alto riesgo que
requerirn traslado hospitalario y observacin intensiva.
LOS PACIENTES CON UN SNCOPE CARDIACO ESTN CLASIFICADOS
COMO PACIENTES DE ALTO RIESGO
Los riesgos de traumatismo, las recurrencias frecuentes y el impacto en la calidad de vida debern evaluarse posteriormente y realizar los tratamientos o educacin sanitaria necesarios para
su prevencin.
El sncope cardiognico est originado por una situacin de bajo gasto cardiaco que determina
una hipoperfusin cerebral que ser el origen de la prdida de consciencia. La causa de esta situacin puede clasificarse en tres grandes grupos en cuanto a su etiologa cardiovascular, las
arritmias cardiacas, las enfermedades estructurales del corazn y otras causas relacionadas.
En el caso de las arritmias lo que se puede apreciar a nivel fisiolgico es un deterioro hemodinmico que puede producir un bajo gasto cardiaco provocando de esta manera, una disminucin
del flujo sanguneo cerebral, que causa finalmente el sncope.
En cambio, las enfermedades estructurales del corazn generan una limitacin en cuanto al
aumento del gasto cardiaco que puede generar el corazn, pudiendo causarse un sncope en el
momento en el que la demanda circulatoria sobrepase este lmite y el corazn no sea capaz de
abastecerla de forma suficiente.
Por tanto, en funcin a su fisiologa y a la distincin de dos grandes grupos de causas probables del sncope cardiaco, podemos englobar las patologas subyacentes a este episodio sincopal
de la siguiente manera:
a. Arritmias cardacas.
Bradiarritmias: Disfuncin del nodo sinusal (incluido el sndrome de bradicardia/taquicardia), enfermedad del sistema de conduccin auriculoventricular, disfuncin de un dispositivo implantable1.
Taquiarritmias: Taquicardias supraventriculares, taquicardias ventriculares (idiopticas o
secundarias a cardiopatas estructurales)1
168
169
(Fig.11)
170
Una vez determinado el episodio como un sncope se debe clasificar a que tipo de sncope
pertenece, ya que existen tres grupos fundamentales, cardiaco, reflejo u ortosttico. El que ocupa
este captulo, es el sncope de origen cardiaco, el cual se puede identificar en funcin a la valoracin y una serie de condicionantes reflejados en el siguiente algoritmo (Fig.21)
(Fig.21)
nea es igual en ellos o si es desigual y poder estar ante un problema de origen vascular.
- Valoracin de la frecuencia cardiaca, ritmo e intensidad.
- Valoracin de la frecuencia respiratoria, ritmo e intensidad.
- Apreciacin de la amplitud de pulsos centrales y perifricos: comparar los pulsos del lado
derecho y del lado izquierdo para comprobar que la llegada de sangre se produce de
forma correcta a ambos hemicuerpos.
- Glucemia capilar: ayuda a discriminar un sncope de origen metablico.
- Pulsioximetra y capnografa.
d. Electrocardiograma de doce derivaciones y tira de ritmo de al menos 10 segundos para
buscar arritmias o cardiopatas estructurales.
e. Valorar la presencia de traumatismos y lesiones ya que se asocian con frecuencia en las
prdidas de conocimiento de aparicin sbita.
f. Realizar una historia clnica detallada en la que se investigue sobre cmo comenz el episodio y en qu circunstancias, cmo fue la prdida de conocimiento y qu le ocurri al paciente durante l, como finaliz esta situacin y recoger todos los datos posibles acerca de
los antecedentes personales y familiares que puedan tener relacin con el episodio de sncope.
g. Valorar presencia de dolor torcico y/o palpitaciones que nos puedan hacer pensar en cuadros de origen cardiaco, an en proceso en el paciente.
Esta valoracin guiar en el diagnstico diferencial del episodio de sncope del paciente; se
sospechar un sncope de origen cardiaco ante la presencia de1:
a. Cardiopata estructural confirmada.
b. Historia familiar de muerte sbita de causa desconocida.
c. Episodio sufrido durante el esfuerzo o en decbito supino.
d. Comienzo sbito de palpitaciones seguidas del episodio de sncope.
e. Hallazgos electrocardiogrficos que puedan indicar sncope arrtmico:
- Bloqueo bifascicular.
- Complejo QRS mayor o igual a 0,12 segundos.
- Bloqueo sinoauricular o pausa sinusal menor o igual 3segundos en ausencia de medicaciones cronotrpicas negativas.
- Taquicardia ventricular no sostenida.
- Complejos QRS preexcitados.
- Intervalos QT largos o cortos.
- Sndrome de Brugada (patrn de bloqueo de rama derecha con elevacin del segmento
ST en derivaciones V1-V3).
- Ondas T negativas en precordiales derechas, ondas psilon y potenciales tardos ventriculares (compatibles con miocardiopata arritmognica ventricular derecha).
- Ondas Q compatibles con infarto de miocardio.
Todo esto har que sea posible distinguir la causa subyacente al sncope cardiaco y de esta
manera podamos realizar el tratamiento ms adecuado a cada caso.
172
CDIGO* DIAGNSTICO
00029
00201
00069
Afrontamiento ineficaz
00155
Riesgo de cadas
00038
Riesgo de traumatismo
00206
Riesgo de sangrado
00146
Ansiedad
00148
Temor
00094
00211
7.- CONCLUSIONES
El sncope de origen cardiaco es la prdida de conocimiento brusca que recupera de forma
espontnea, sin focalidad neurolgica ni estado confusional, de duracin breve que tiene su origen
en una hipoperfusin cerebral global producida por una situacin de bajo gasto cardiaco originado
por una arritmia o una cardiopata estructural.
Es un problema comn en la poblacin en general, aunque la mayor parte de los episodios no
son cardiolgicos sobretodo en poblacin joven y adulta, aumentando su prevalencia segn
avanza la edad de la persona. Su importancia radica en el peor pronstico del sncope cardiaco
con respecto a sncopes neuromediados u ortostticos, siendo un factor de riesgo de muerte sbita, por lo que encontrar la causa que lo origina ser vital.
La valoracin deber ser detallada y exhaustiva y tendr como objetivo encontrar la causa
subyacente al episodio sincopal, lo que nos permitir conocer los riesgos que tendr el paciente
derivados de este episodio, estratificarlos y realizar el tratamiento adecuado segn sea necesario.
En conclusin, el sncope cardiaco es una situacin de compromiso vital en la que la actuacin
debe ser lo ms meticulosa posible para garantizar la vida y el bienestar del paciente, manteniendo una vigilancia continua de las funciones vitales y una observacin a travs de su monitorizacin hasta la transferencia del paciente en el hospital.
174
Intervalo QT: Comprendido entre el principio del complejo ventricular y el final de la onda T.
Complejo QRS: Serie de ondas que se corresponden con la despolarizacin ventricular.
Bloqueo AV: Bloqueo del nodo auriculoventricular.
Segmento ST: Espacio que sigue al complejo QRS a nivel de la lnea isoelctrica hasta el comienzo de la onda T.
Derivaciones V1-V3: Derivaciones electrocardiogrficas precordiales.
Ondas T: Onda que se corresponde con la repolarizacin de los ventrculos.
Ondas Q: Es la primera onda negativa del complejo QRS.
Decbito supino: Posicin tumbado boca arriba.
Trendelemburg: Posicin tumbado boca arriba con una inclinacin sobre la superficie horizontal de 45.
PLS: Posicin lateral de seguridad.
NANDA: Asociacin norteamericana de diagnstico enfermero (North American Nursing Diagnosis Association).
175
Mdulo 2
Urgencias y emergencias
cardiovasculares
2.4 Urgencia y emergencia
hipertensivas
AUTORES: Ruth Libertad Gmez Bravo, Isabel Anguita Leblic,
Juan Jos Fernndez Domnguez
NDICE:
1. Introduccin.
2. Objetivos.
3. Concepto y Fisiopatologa.
4. Valoracin.
4.1 Medicin Esfingomanomtrica de la Tensin Arterial.
4.1.1 Consideraciones importantes.
4.1.2 Situaciones especiales que pueden generar
una lectura errnea de la Tensin Arterial.
5. Diagnsticos de Enfermera.
6. Actuacin.
6.1 Objetivo Teraputico.
6.2 Ideas Clave en el Manejo Mdico de la Urgencia
y Emergencia Hipertensiva.
6.3. Manejo Especfico de Enfermera.
6.4 Tratamiento Farmacolgico.
7. Algoritmo.
8. Referencias Bibliogrficas.
178
1.- INTRODUCCIN
La incidencia de las Crisis Hipertensivas ha disminuido en los ltimos 25 aos debido, en gran
medida, a la disponibilidad y uso de medicamentos antihipertensivos. Con mayor frecuencia se
presenta en pacientes con Hipertensin Arterial sistmica crnica, pero tambin puede ocurrir en
pacientes con HTA de reciente deteccin y, en estos pacientes previamente normotensos, es en
quienes una elevacin aguda de la presin arterial puede causar mayor dao o complicaciones
a cualquier nivel de presin arterial.
La terminologa clsica de Crisis Hipertensivas engloba dos situaciones clnicas claramente
diferenciadas, la Urgencia y la Emergencia Hipertensiva que pueden poner en riesgo la vida del
paciente. Una rpida valoracin y actuacin de enfermera permitir evitar o minimizar los daos
ocasionados por la elevacin de las cifras tensionales.
Por tanto, es esencial que el profesional de enfermera en urgencias extrahospitalarias adquiera los conocimientos y habilidades necesarias para detectar y actuar de manera rpida y eficaz ante cualquier situacin de Crisis Hipertensiva, con el fin de proporcionar unos cuidados de
mxima calidad, disminuyendo as los riesgos de desarrollar complicaciones potenciales.
2.- OBJETIVOS
El principal objetivo es adquirir los conocimientos y habilidades necesarios para manejar con la mxima calidad al paciente en situacin de Crisis Hipertensiva. Para ello, el profesional de enfermera deber:
Saber identificar las diferencias existentes entre Urgencia Hipertensiva y Emergencia Hipertensiva.
Realizar de forma rpida y concisa una buena valoracin de enfermera.
Conocer todas las peculiaridades necesarias derivadas de la tcnica de medicin esfingomanomtrica.
Ofrecer los mejores cuidados al paciente en situacin clnica de Urgencia y Emergencia
Hipertensivas.
Minimizar o evitar los daos producidos sobre el rgano diana afectado.
Reconocer y evitar posibles complicaciones durante nuestra actuacin.
179
CONCEPTO
Urgencia Hipertensiva
Emergencia Hipertensiva
DIFERENCIAS:
TA Con alteraciones en
rganos diana.
SINTOMATOLOGA
CLNICA
OBJETIVO
TERAPUTICO
- TA en el plazo de 24-48
horas
- TA en minutos a pocas
horas.
TRATAMIENTO
- Va parenteral (IV).
EVOLUCIN
- No precisa asistencia
hospitalaria
FISIOPATOLOGA
Las manifestaciones clnicas de las Crisis Hipertensivas se producen por un fallo en los mecanismos de autorregulacin corporales que, en condiciones normales, se encargan de mantener el
flujo constante aumentando la presin de perfusin y las resistencias vasculares perifricas.
En la Emergencia Hipertensiva, debido a la afectacin funcional del rgano diana, se desencadenan diferentes cuadros clnicos que conllevan un abordaje especfico.
180
Emergencia Hipertensiva
Cuadro Clnico
Caractersticas
Abordaje
Accidentes
Cerebrovasculares Isqumicos
y Hemorrgicos.
El descenso, de forma
agresiva, puede provocar
dao neurolgico severo
adicional, al aumentar la zona
de penumbra isqumica.
Encefalopata
Hipertensiva
Diseccin
Artica.
Isquemia
Miocrdica.
Insuficiencia
Cardaca y
Edema Agudo
de Pulmn.
Eclampsia.
Hemorragia
Intracerebral
Hemorragia
Subaracnoidea
Encefalopata
Hipertensiva
INICIO
1-2 horas
Rpido
Rpido
24-48 horas
CEFALEA
Variable
Variable
Severa
Severa
H PREVIA
DE HTA
Comn
Comn
Comn
Siempre
PROGRESIN
A lo largo de
varias horas
De minutos a
horas
En minutos
En 24-48 horas
NIVEL DE
CONCIENCIA
Disminuido
Muy disminuido
Disminucin
tarda
OTROS
SNTOMAS
Episodios
transitorios
previos
Vmitos
repentinos
Vmitos
Letargia y
convulsiones
FOCALIDAD
Constante
Constante
Frecuente
Transitoria
Una idea que siempre se debe tener presente es la de que no se tratan cifras tensionales, se
tratan pacientes. Es decir, que cada paciente es diferente y que un determinado individuo puede
presentar uno de los cuadros englobados como Emergencias Hipertensivas (incluso con cifras
menores a 210 y/o 120 mmHg) y en cambio, otro paciente con cifras extremadamente altas, puede
presentar un proceso de menor gravedad.
4.- VALORACIN
La aproximacin al paciente en crisis hipertensiva se realizar en base a:
Antecedentes
Factores de Riesgo
Cardiovascular (FRCV).
Existe hipertensin arterial previa?
Existe enfermedad renal previa?
Existe historia previa de:
- Edema perifrico?
- Ortopnea?
- Disnea de esfuerzo?
- Sntomas y/o dficit neurolgicos?
- Hematuria , oliguria?
182
Exploracin Fsica
Va Area (A).
Ventilacin (B).
Circulacin (C).
Registro de la Tensin Arterial, en ambos
MMSS y en ambiente tranquilo.
Simetra o asimetra de pulsos perifricos.
Examen cardiovascular realizado por el
mdico: Presencia de insuficiencia artica,
galope por R3 R4, crepitantes en campos pulmonares, presencia de masa pulstil abdominal.
Medicacin Previa.
Abandono o cambio en la medicacin
(-Bloqueantes).
Uso o abuso de drogas prohibidas:
- Anfetaminas.
- Cocana.
- L.S.D.
- Estimulantes del S.N.C.
Enfermedades concomitantes.
Posibilidad de gestacin. Semana.
4.1
PACIENTE
Circunstancias que afectan al paciente y
que pueden alterar las cifras tensionales.
Hbitos: Comer copiosamente, fumar,
beber alcohol o caf, hacer ejercicio al
menos media hora antes.
Tomar agentes simpaticomimticos, incluidos los midriticos.
Tener la vejiga llena.
Haber tomado, o no, la medicacin antihipertensiva.
NIOS
(Anchura x Longitud)
(Anchura x Longitud)
184
2 FASE
3 FASE
4 FASE
5 FASE
SOLUCIN
PROBLEMA
SOLUCIN
Pseudohipertensin en el anciano:
Sospecharlo si la Maniobra de Osler es
positiva (MO+), ya que indica si la pared
Falsa elevacin de la TAS hasta valores
arterial est esclerosada. Se produce al
de 50 a 60 mmHg por encima de los reno colapsarse por completo la arteria raales (Sobrestimacin TAS).
dial cuando se infla el manguito por en Sospecharlo en ancianos con TAS muy
cima de la TAS, por lo que el pulso
elevadas y TAD normales (suele ser por
radial no desaparece (sera normal si,
rigidez arterial).
por el contrario, la arteria se colapsa y
no se palpa fcilmente pulso).
Puede ser positiva en ausencia de
Pseudohipertensin hasta en 1/3 de
los ancianos, por tanto, tan slo sirve
como sospecha.
Persistencia de Ruidos Auscultatorios: Tomar como TAD la F4 de Korotkoff, es
decir, la atenuacin de los ruidos, ya
TA audible hasta un nivel muy bajo de
que es imposible determinar la F5.
presin, o incluso no desaparecer.
Sucede en jvenes con brazos muy delgados, hipertiroideos, embarazadas, en
insuficiencia valvular artica y en hipertensos con vasodilatadores.
186
00024
00049
00132
Dolor agudo.
00146
Ansiedad.
00126
00148
Temor.
00078
00099
6.- ACTUACIN
6.1
Objetivo teraputico:
El objetivo final no es la rpida normalizacin de las cifras tensionales, sino preservar los
mecanismos de autorregulacin corporales para evitar el dao (o su empeoramiento) sobre
los rganos diana.
Urgencia Hipertensiva
Emergencia Hipertensiva
Reducir la TAM en un 20%, en un per- Reducir la TAM en un 25%, en un periodo entre minutos y 2 horas, o a un
odo de 24-48 horas, o bajar la TAD a vavalor correspondiente a 160/100 mmHg
lores inferiores a 120 mmHg.
La reduccin debe realizarse gradualmente a fin de prevenir isquemia orgnica (cardiaca, cerebral).
Debemos tener siempre en cuenta que
tratamos al paciente y no sus cifras tensionales.
6.2
6.3
TIPO DE EMERGENCIA
OBJETIVO: TAM
Encefalopata Hipertensiva
Ictus Isqumico
Hemorragia Intracerebral,
Hemorragia Subaracnoidea
Diseccin de aorta
Preeclampsia o Eclampsia
TAD a 90 mmHg
188
Emergencia Hipertensiva
- Asegurar A-B-C.
- Confirmar cifras tensionales.
- Reposo absoluto del paciente. Posicin si es posible a 30.
- Canalizacin de 2 VVP, una para perfusin de frmacos hipotensores y otra para
el resto de medicacin o sueroterapia de mantenimiento (SG5%).
- La terapia debe ser individualizada, segn el cuadro clnico que presente el paciente.
- Preparar y administrar frmacos hipotensores IV (SOM).
- Observacin estricta de los efectos de los frmacos en el paciente y en su ritmo
cardaco.
- Informar al paciente y familia. Muy importante reducir la ansiedad del paciente.
- Traslado a centro til.
Cuidados durante el traslado
- Del lugar al vehculo
Correcta fijacin de vas, electrodos y cables.
Retirar elementos que obstaculicen (mesas, sillas).
Preservar la intimidad y prevenir hipotermia (sbana y manta).
Movilizacin y Traslado de acuerdo a su patologa: sedestacin en pacientes
estables o con patologa respiratoria y Decbito Supino en inestables.
- En la ambulancia
Explicar los ruidos de la subida y fijar el material.
Adecuar la posicin del Paciente:
1. EAP: Ortopneica
2. SCA, Arritmias D.Supino con elevacin 30 (cabeza en sentido de la marcha)
3. Embarazadas: DLI , con la cabeza en sentido contrario a la marcha.
- Durante el trayecto
Recomendacin al equipo de adecuar la marcha a la patologa del paciente:
Evitar aceleraciones, deceleraciones.
Minimizar los ruidos y las vibraciones (colchn de vaco si fuese necesario).
Valoracin y monitorizacin continua (TA, SatO2, Monitorizacin EKG).
Mantener el resto de cuidados.
La Transferencia
- Debe realizarse de enfermero/a a enfermero/a y si fuese posible, preferentemente al profesional que le va a llevar.
- Verbal: clara, breve y concisa.
1. Edad y sexo.
2. Alergias y antecedentes personales relevantes.
3. Patologa principal: qu le pasa? Breve descripcin de su estado hemodinmico, respiratorio y neurolgico.
4. Cuidados realizados.
5. Evolucin y complicaciones.
189
Tratamiento Farmacolgico
CAPTOPRIL
25mg/
comprimido
INDICACIN
CONTRAINDICACIN
DOSIS
ADMINISTRACION
- Contraindicado (C):
deplecin de volumen, - 25 mg V.O.
hiperpotasemia,
- Cada 15 min hasta
insuficiencia renal,
um mximo de 3
embarazada (atraviesa dosis de 25 mg.
barrera placentaria).
PRECAUCIONES
DE ENFERMERA
- Vigilar Efectos Secundarios:
Angiodema, urticaria, tos.
- Precaucin en Asociacin con:
Diurticos, -Bloqueantes, Sales
K+ y Litio.
- Monitorizacin: TA.
VA PARENTERAL (IV)
FRMACO
NITROPRUSIATO
SDICO
(Nitroprussiat
Fides )
vial 50 mg/5 ml
190
INDICACIN
CONTRAINDICACIN
DOSIS
ADMINISTRACION
PRECAUCIONES
DE ENFERMERA
FRMACO
INDICACIN
CONTRAINDICACIN
DOSIS
ADMINISTRACION
- Bolo de 5-10 mg
cada 5-10 min,
hasta una dosis de
LABETALOL
40-80 mg, seguida
de infusin de 0,5-2
(Trandate )
- Contraindicado (C):
mg/min, hasta
alergia, asma
obtener la
Ampollas con 100 bronquial, consumo de
respuesta deseada.
mg/20 ml
cocana o anfetaminas,
(5 mg/ml).
BAV 2 y 3,
- Otra opcin: diluir 1
bradicardia, shock
amp. en 100ml de
cardiognico e ICC.
SSF y pasar en 30.
- Indicado (I): HTA
(incluida eclampsia).
INDICACIN
DOSIS
CONTRAINDICACIN ADMINISTRACION
- (I): isquemia
miocrdica, HTA,
hipotensin controlada
para la ciruga, ICC,
EAP, hipertensin
pulmonar, clico biliar,
espasmo esofgico y
- Diluir 1 amp. de
NITROGLICERINA para disminuir el tono
50mg en 250 ml de
uterino para extraccin SG5% y pasar en
(Solinitrina )
de la placenta.
perfusin de 5-200
g/min (de 3 a 60
Amp. con 5 mg/5 - (C): hipotensin,
ml/h), segn
ml y 50 mg/l 0 ml anemia severa, shock
respuesta.
cardiognico,
taponamiento
cardaco, HSA, TCE y
en HIC, si Sildenafilo
(Viagra ) 24h antes,
SCAINDICACIN
de ventrculo
DOSIS
FRMACO
derecho.
CONTRAINDICACIN
ADMINISTRACION
FRMACO
PRECAUCIONES
DE ENFERMERA
- Vigilar Efectos Secundarios:
Si Bradicardia severa: Atropina
1-2 mg (tambin responde a
isoproterenol o a glucagn IV).
- Si Hipotensin: Adrenalina,
dopamina o dobutamina
- Tambin pueden aparecer
fatiga, mareos, insomnio,
depresin, cefalea, BAV y
broncospasmo.
- Precaucin en insuficiencia
cardiaca, heptica o renal grave,
diabetes, depresin y
feocromocitoma.
- Monitorizacin
estricta: TA, FC,
PRECAUCIONES
Ritmo DE
durante
la
terapia.
ENFERMERA
- Vigilar Efectos Secundarios:
Puede causar taquicardia
refleja, hipotensin, cefalea,
rubor, vrtigo, nuseas, vmitos
y metahemoglobinemia (a dosis
altas).
- Preparar en frascos de cristal;
contiene etanol.
- Especial control clnico en
ancianos, hipovolemia,
hipotiroidismo, insuficiencia
renal o heptica y en glaucoma.
- Monitorizacin estricta: TA, FC,
Ritmo durante la terapia.
- Retirar si lleva Parche
transdrmico
de Nitroglicerina.
PRECAUCIONES
DE ENFERMERA
191
FRMACO
URAPIDIL
(Elgadil )
Amp. 50 mg
en 10 ml.
192
INDICACIN
CONTRAINDICACIN
DOSIS
ADMINISTRACION
- Bolo de 25 mg en
20 s. Si no cede,
repetir a los 5 min.
Si no cede, repetir
tras 30 min.
Administrar 50 mg
en 20 s. Si no cede
administrar
perfusin de 250
mg (5amp) en 500
ml de SG 5% a 21
ml/h.
PRECAUCIONES
DE ENFERMERA
193
7.- BIBLIOGRAFA
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194
Mdulo 2
Urgencias y emergencias
cardiovasculares
2.5 Dolor torcico
AUTORES: Ana Mata Wagner, Rosa Ruiz Calvente
NDICE:
1.- Objetivos.
2.- Introduccin.
3.- Clasificacin y Etiologa.
4.- Valoracin inicial y manejo de enfermera.
5.- Bibliografa.
196
1.- OBJETIVOS
Identificar los criterios de gravedad que puede presentar un paciente con Dolor Torcico Agudo
(DTA).
Realizacin, lo antes posible, de un ECG de 12 derivaciones.
Diferenciar los principales cuadros potencialmente graves.
2.- INTRODUCCIN
El DTA es uno de los motivos de consulta ms frecuentes, tanto a nivel hospitalario como extrahospitalario y en un tercio de los casos el paciente tiene antecedentes de cardiopata isqumica.
Puede indicar enfermedad grave con riesgo vital en breve tiempo o por el contrario ser un trastorno
banal y no peligroso. Es por tanto, muy importante, valorar un DTA que pueda comprometer la
vida del paciente. La valoracin del paciente con DTA debe de ir encaminada al despistaje de
procesos que pongan en riesgo su vida, mediante una buena exploracin fsica, anamnesis clnica
y realizacin de un ECG de 12 derivaciones.
Definicin: Se define como DTA a cualquier sensacin dolorosa localizada en la zona correspondiente entre el diafragma y la base del cuello, de instauracin reciente, que requiere diagnstico
rpido ante la posibilidad de que se necesite un tratamiento mdico o quirrgico urgente.
197
CAUSASDELDOLORTORCICO
1. Cardiovasculares:
1.1 Isqumicas:
- Enfermedad coronaria
- Miocardiopata hipertrfica
obstructiva
- Estenosis / insuficiencia articas
- Hipertensin sistmica severa
- Anemia - hipoxia grave
1.2
-
No isqumicas:
Diseccin artica
Pericarditis
Prolapso mitral
Taquiarritmias
Miocardiopatas
2. Pleupulmonares:
- Embolismo pulmonar
- Neumotrax
- Neumona. Abceso
- Enfisema
- Patologa medianstica
3. Digestivas:
- Espasmo difuso esofgico
- Reflujo gastroesofgico
- Ulcus pptico
- Rotura esofgica
- Clico biliar
- Pancreatitis
4. Neuro-msculo-esquelticas:
- Costocondritis: Sd. Tietze
- Cervicoartrosis, radiculopatas
- Contracturas musculares
- Traumatismos torcicos
- Herpes zoster
5. Psicgenas:
- Depresin
- Ansiedad
- Simulacin
Cuadro 1
Cuadro 2
198
199
5.- BIBLIOGRAFA
1. Burillo Putze G, Nez Daz S. Protocolo de evaluacin clnica del dolor torcico. Medicine 2001; 8:2601-2604.
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6. Erhartdt L, Herlitz J, Bossaert L, et al. Task force on the management of chest pain. Eur Heart J. 2002; 23(15): 115376.
7. Rodriguez Perez B, Ruiz Calvente R. Manejo del dolor torcico agudo en la urgencia extrahospitalaria. En Guas y
Vas Clnicas de manejo en la urgencia extrahospitalaria de la CAM. SUMMA 112. Ed. ARAN 2010.
200
Mdulo 2
Urgencias y emergencias
cardiovasculares
2.6 Sndrome Coronario Agudo.
Shock cardiognico. Fibrinolisis
AUTORES: Daniel Ortego Iigo, Susana Lpez Aguado,
Cristina Snchez Lapea, Piedad Navarro Navarro
INDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- SCA
3.1 Concepto
3.2 Herramientas diagnsticas prehospitalarias
3.3 Algoritmo del SCA
3.4 Valoracin de enfermera
3.5 Diagnsticos de enfermera
3.6 Manejo de enfermera
4.- Shock cardiognico:
4.1 Concepto
4.2 Herramientas diagnsticas
4.3 Tratamiento
4.4 Valoracin de enfermera
4.5 Diagnsticos de enfermera
4.6 Manejo de enfermera
5.- Fibrinolisis:
5.1 Concepto
5.2 Frmacos fibrinolticos
5.3 Criterios del tratamiento fibrinoltico
5.4 Administracion del tratamiento fibrinoltico. Preparacion
y pautas de administracion
5.5 Cuidados de enfermeria
5.6 Complicaciones potenciales e intervenciones de enfermeria
5.7 Procedimiento de actuacin en el SUMMA 112
5.8 Traslado del paciente
6.- Bibliografa
202
1.- OBJETIVOS
Describir los aspectos fundamentales del SCA y del shock cardiognico para que el enfermero
que trabaja en la urgencia y emergencia extrahospitalaria sepa identificarlos en su prctica
diaria.
Dar a conocer la valoracin y las actuaciones que el enfermero debe realizar en el contexto
del SCA y del shock cardiognico, que suponen requisito indispensable para conseguir el xito
teraputico en colaboracin con el facultativo.
Proporcionar al profesional de enfermera una visin global del tratamiento fibrinoltico:
- Identificar las indicaciones del uso del tratamiento fibrinoltico.
- Utilizar con destreza y seguridad el frmaco fibrinoltico.
- Saber identificar, prevenir y actuar ante las posibles complicaciones derivadas del uso del
tratamiento fibrinoltico.
2.- INTRODUCCIN
La enfermedad coronaria es una de las causas ms importantes de morbimortalidad en Espaa.
El SCA constituye una autntica emergencia mdica y el papel de los profesionales del mbito
extrahospitalario es determinante en los primeros momentos de producirse el evento isqumico,
para evitar la progresin de ste y poner en prctica todas las medidas a su alcance para optimizar
la asistencia de este tipo de pacientes.
As mismo debe identificar las complicaciones que se puedan presentar como el shock cardiognico o la fibrilacin ventricular que ponen en riesgo la vida del paciente, para optimizar las
actitudes teraputicas que el facultativo considere oportunas.
El Shock Cardiognico es la principal causa de muerte en pacientes hospitalizados con diagnstico primario de SCACEST, su incidencia en este grupo total representa un 8%, su mortalidad
esta en torno al 70-80%, esta tasa de mortalidad precoz se acompaa de una alta mortalidad tarda 28% a 36 meses, estas cifras, ofrecen clara idea de la gravedad de esta entidad clnica que
acompaa al SCACEST.
Por tanto el enfermero de Emergencias debe conocer detalladamente todos los aspectos de
esta patologa y ser consciente de la labor tan importante que desempea, porque del enfermero
depende la aplicacin del tratamiento, entre otros la fibrinolisis y los cuidados hasta el ingreso
del paciente en un centro til.
Segn la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC), cuando se disponga de los recursos necesarios y siempre que el tratamiento fibrinoltico sea la estrategia de reperfusin indicada, se recomienda la fibrinolisis prehospitalaria.(1)
203
3.- SCA
3.1
Concepto
El SCA se define como aquel que se produce por la erosin o rotura de una placa aterosclertica, desencadenando la activacin de la coagulacin y dando lugar a la oclusin o
pseudoclusin de la arteria coronaria. El SCA comprende: El SCA con elevacin del ST y
el SCA sin elevacin del ST y el bloqueo de rama izquierda (BRI) con clnica compatible.(1)
3.2
Algoritmo tomado de la Va Clnica: Manejo del SCA en la urgencia extrahospitalaria del SUMMA 112*
206
3.4
Valoracin de enfermera
Se comenzar con una valoracin inicial sistemtica. En un primer acercamiento al paciente
se puede hacer una valoracin rpida:
Nivel de conciencia y si el paciente impresiona de gravedad.
Patrn respiratorio: medir frecuencia respiratoria (FR) y observar cmo respira el paciente
(tiraje intercostal, respiracin abdominal).
Patrn circulatorio: medir FC. Si el paciente an no est monitorizado, simplemente palpando el pulso radial podemos tener una idea aproximada de la presin arterial sistlica
(P.A.S.), (regla de los pulsos). Tambin se debe observar la coloracin y la perfusin perifrica. Si presenta signos de gravedad (pulso radial dbil, palidez, sudoracin) se
priorizarn otras actuaciones a la de toma de una presin arterial (P.A.) exacta, como
por ej canalizar una va venosa o monitorizar al paciente si no lo estaba.
Monitorizacin electrocardiogrfica.
Si el paciente est inconsciente o impresiona de gravedad la monitorizacin es prioritaria,
simultneamente a la actuacin de enfermera y a la anamnesis mdica.
El ECG debe realizarse de al menos 12 derivaciones. En el caso de elevacin del ST en
cara inferior se realizarn derivaciones derechas (V3r y V4r) y si existe descenso de ST en
V1 y V2 se harn posteriores (V7 y V8).
Derivaciones derechas
Derivaciones posteriores
La monitorizacin debe ser continua hasta la entrega del paciente en el hospital y est monitorizado por el propio hospital.
Cuando la situacin del paciente lo permita se har una toma de constantes reglada, que
incluya P.A. y saturacin de oxgeno.
207
MONITORIZACIN PRIORITARIA!!
Valoracin de Enfermera
- Nivel de conciencia
- Patrn respiratorio
- Patrn circulatorio
3.5
DIAGNSTICO
00146
Ansiedad
00092
Intolerancia a la actividad
COMPLICACIONES POTENCIALES
Dolor
Arritmias
PCR
Shock cardiognico
TEP
Angor
3.6
Manejo de enfermera
El manejo general de enfermera ir encaminado a:
Asegurar la permeabilidad de la va area en colaboracin con el mdico, si precisa.
Administrar oxigenoterapia segn prescripcin mdica.Si la mascarilla de oxgeno produce ansiedad al paciente y no precisa ms que 1-2 l/min se pueden poner unas cnulas
nasales.
Canalizar al menos una va venosa perifrica del calibre medio, por ejemplo un 18G, teniendo en cuenta que sea un SCA no complicado, en el caso de una complicacin habr
que canalizar una segunda va perifrica. En ambos casos deben elegirse zonas fcilmente compresibles, por si el paciente es fibrinolisado posteriormente. La sueroterapia
de eleccin ser el suero fisiolgico (SSF) a ritmo de mantenimiento de la va perifrica,
a menos que el facultativo considere oportuno otras alternativas.
Garantizar que el paciente est en reposo absoluto y no realiza ningn esfuerzo.
Proporcionar un ambiente lo ms relajado posible para minimizar la ansiedad que el paciente puede tener debido al dolor y a la incertidumbre de lo que le pueda ocurrir.
Manejo de Enfermera
- Permeabilidad va area
- Oxigenoterapia
- Va venosa
- Reposo absoluto
- Disminuir la ansiedad
208
Concepto
Sndrome originado por una alteracin de la funcin miocrdica que determina una disminucin del gasto cardiaco, con una perfusin y metabolismo celular inadecuado a pesar de
la intervencin de los mecanismos compensadores.
4.2
Herramientas diagnsticas
La base diagnstica en cualquier situacin de Shock se basa en tres puntos fundamentales:
a) Reconocimiento: Reconociendo los datos clnicos. La caracterstica fundamental es la
hipoperfusin tisular. No siempre hay hipotensin arterial en fase inicial, si aparece
cuando fracasan los mecanismos de compensacin
210
Hipotensin Arterial
Oliguria
Cardiovascular
Taquicardia Sinusal
Tabla 1: Manifestaciones clnicas
IAM extenso de VI
IAM de VD
Taquiarritmias
Bradiarritmias
Estenosis Aortica
Rotura Cardiaca
Tabla 2: Etiologa
c) Diagnstico diferencial:
-
Taponamiento Cardaco
TEP
Hipovolemia
Sepsis
Rotura aneurisma aorta abdominal
Diseccin Artica
Tabla 3: Diagnstico Diferencial
4.3
Tratamiento:
El objetivo primario del tratamiento del Shock Cardiognico, de cualquier etiologa, se basa
en restablecer y maximizar el flujo sanguneo coronario, reducir el trabajo miocrdico y restaurar el flujo sanguneo sistmico.
Es esencial la rapidez en la evaluacin del paciente y la institucin precoz del tratamiento
definitivo.
211
Valoracin de enfermera
Se realizar una valoracin primaria completa siguiendo la sistemtica del A-B-C tal y como
se hizo en el paciente con Sndrome Coronario, con la salvedad que en muchas ocasiones
ser necesaria la rpida instauracin de IET y ventilacin mecnica debida a la situacin
de Shock instaurado y la inestabilidad de la va area por este motivo.
De igual modo, en esta valoracin primaria valorar la presencia de ingurgitacin en la venas
yugulares, presente en aquellos casos ocasionados como consecuencia de un fallo del ventrculo derecho.
4.5
DIAGNSTICO
00146
Ansiedad
00092
Intolerancia a la actividad
00032
COMPLICACIN POTENCIAL
PCR
4.6
Manejo de enfermera
El manejo es comn en este captulo. Cabe destacar en el paciente en shock el manejo de
drogas vasoactivas por parte de enfermera como base del tratamiento farmacolgico, necesarias para mejorar la funcin miocrdica, as como la preparacin de todo el material y
colaboracin en la optimizacin de la va area en aquellos pacientes en los que est indicada.
212
Manejo de Enfermera
Permeabilidad va area (V.A.)
Optimizacin de la V.A
Va venosa
Manejo frmacos vasoactivos
5.- FIBRINOLISIS
5.1
Concepto
Las guas de la ESC recomiendan la fibrinolisis prehospitalaria siempre que sta sea la estrategia de reperfusin indicada. (3) Es ms, la gua de Atencin Cardiovascular de emergencia del 2010 del AHA considera la fibrinolisis ms eficaz en pacientes con infarto extenso,
presentacin temprana y riesgo bajo de hemorragia intracerebral (4) Aunque tambin es verdad que no se ha investigado de forma prospectiva y con un tamao de muestra adecuado
si la fibrinolisis prehospitalaria se asocia a un resultado clnico igual o mejor que la ICP primaria en los pacientes que llegan pronto al hospital.(3)
Los fibrinolticos son frmacos que actan activando el plasmingeno, que se transforma
en plasmina, sustancia capaz de degradar la fibrina, principal componente del cogulo.
La fibrinolisis consiste en inducir la lisis del trombo lo antes posible, favoreciendo la reperfusin precoz de la arteria coronaria, disminuyendo as el rea de necrosis miocrdica. Reduce la mortalidad, la incidencia de insuficiencia cardaca congestiva y de shock
cardiognico y mejora la funcin ventricular izquierda.
El objetivo sera comenzar con la fibrinolisis en los 30 minutos posteriores a la llegada de
la ambulancia / personal sanitario. Por tanto, el beneficio es mayor cuanto antes se inicie el
tratamiento, siendo mximo en las dos primeras horas.
5.2
Frmacos fibrinolticos
Las indicaciones clsicas son tromboembolismo pulmonar grave, tromboflebitis profundas
graves y el sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST (SCACEST).
Existen varios frmacos fibrinolticos, pero el recomendado en la atencin extrahospitalaria
( y en este caso usado por el SUMMA 112 ) es Tenecteplasa debido a que permite una
pauta de administracin cmoda, en una sola dosis de un bolo y ajustada al peso del paciente.
5.3
215
Se administra un nico bolo directamente en 5-10 segundos. Determinar la dosis apropiada segn peso del paciente. Resto, desechar (Tabla 1)
TNK-tPA: 0,5mg/kg en 5-10 seg
30 mg si < 60 kg
35 mg si 60-70 kg
40 mg si 70-80 kg
45 mg si 80-90 kg
50 mg si 90 kg
Tabla 1. Tabla de dosificacin del TNK-tPA
Cuidados de enfermera
5.5.1 Pre-fibrinolisis
Informar al paciente de lo que se le va a realizar, transmitindole seguridad y profesionalidad. Obtener el consentimiento informado, si la situacin lo permite.
216
5.6
218
5.7
5.8
6.- BIBLIOGRAFA
1- P.Navarro Navarro et al.Va Clnica:Manejo del SCA en la Urgencia Extrahospitalaria.Compendio de Vas y Guas
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220
Mdulo 2
Urgencias y emergencias
cardiovasculares
2.7 Insuficiencia cardaca.
Edema Agudo de Pulmn
AUTORES: Cristina Snchez Lapea, Daniel Ortego Iigo,
Beln Rodrguez Prez, Alberto Montarelo Navajo
NDICE
1. Objetivos
2. Introduccin
3. Conceptos
4. Insuficiencia cardiaca
4.1 Clasificacin
4.2 Etiologa
4.3 Manifestaciones clnicas
5. Edema agudo de pulmn
6. Valoracin clnica
6.1 Estado general del paciente
6.2 Anamnesis
6.3 Exploracin fsica
6.4 Pruebas complementarias
7. Diagnsticos de enfermera
8. Actuacin de enfermera
8.1 Tratamiento general en la fase aguda de la
insuficiencia cardiaca
8.2 Tratamiento del edema agudo de pulmn
9. Actuacin prehospitalaria
10. Traslado al centro sanitario
11. Bibliografa
222
1. OBJETIVOS
Proporcionar al profesional de enfermera una visin global y actualizada en el manejo de la
insuficiencia cardaca (IC) y el edema agudo de pulmn (EAP).
Saber identificar estas entidades en la prctica diaria.
Describir los cuidados enfermeros y de colaboracin con el facultativo que permitan conseguir
el xito teraputico.
2. INTRODUCCIN
La insuficiencia cardaca es uno de los problemas de Salud Publica ms importantes en nuestro medio. Es la causa principal de hospitalizacin en personas mayores de 65 aos, siendo habitual el reingreso.
La IC es un sndrome clnico que se caracteriza por una alta prevalencia, elevada mortalidad,
mala calidad de vida y la necesidad de utilizar un complejo rgimen teraputico de forma crnica.
La prevalencia aumenta con la edad, de tal forma que el 16,1% de las personas de ms de
74 aos tienen diagnstico de IC.
Los factores que alimentan esta epidemia de IC son el envejecimiento de la poblacin, la
mayor supervivencia tras el infarto de miocardio y un tratamiento de HTA insuficiente.
3. CONCEPTOS
La insuficiencia cardaca (IC) es la incapacidad del corazn para mantener las necesidades
del organismo por fallos del ventrculo izquierdo, derecho o ambos, dando lugar a una serie de
manifestaciones en la totalidad del organismo.
Es un sndrome clnico que se define por la presencia conjunta de las siguientes caractersticas:
Sntomas y signos tpicos de insuficiencia cardaca.
Evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en reposo (cardiomegalia, tercer sonido, soplos cardacos, anomalas electrocardiogrficas, concentraciones elevadas de pptidos natriurtico).
El edema pulmonar es un patrn de presentacin clnica de la insuficiencia cardaca izquierda
aguda producido por la sobrecarga de lquido en el tejido pulmonar. Es una emergencia clnica
que requiere un diagnstico y tratamiento inmediato.
Ante la insuficiencia del corazn para mantener de forma efectiva su funcin, el organismo
pone en marcha una serie de mecanismos compensatorios que intentan, al menos inicialmente,
paliar esta incapacidad del corazn:
223
4. INSUFICIENCIA CARDACA
4.1
Clasificacin
Se pueden encontrar varios tipos de clasificaciones de IC, entre otros:
Segn el tipo de presentacin clnica:
- Aguda: (ICA) de rpida aparicin o rpido deterioro en los signos y sntomas de IC
crnica (reagudizacin), que requiere tratamiento urgente.
- Transitoria: episodios recurrentes durante un perodo limitado.
- Crnica: persistente, estable, empeorada o descompensada.
Sistlica: donde predomina la incapacidad del ventrculo para mover suficiente cantidad
de sangre y Diastlica: donde aparece incapacidad para relajarse y llenarse normalmente.
Derecha o Izquierda, en funcin de qu ventrculo est afectado. De cualquier manera,
con el tiempo, la IC terminar afectando a los dos lados del corazn.
En cualquier caso, se pueden dar varios tipos de IC en un mismo paciente.
Ante cualquier paciente con IC, es imprescindible valorar la capacidad funcional desde un
punto de vista clnico, para lo cual la clasificacin ms utilizada es The New York Heart Association (NYHA) (ver tabla I).
Tabla I. Clasificacin funcional de la IC segn la NYHA.
Clase I Sin limitacin: la actividad fsica habitual no causa fatiga, disnea ni
palpitaciones.
Clase II Limitacin ligera de la actividad fsica: normal en reposo, pero la
actividad fsica normal causa fatiga, palpitaciones, disnea o angina.
Clase III Limitacin marcada de la actividad fsica: sin sntomas en reposo, pero cualquier actividad fsica provoca la aparicin de los sntomas.
Clase IV Los sntomas de la insuficiencia cardiaca estn presentes incluso en reposo y aumentan con cualquier actividad fsica.
4.2
Etiologa
La IC es un complejo sindrmico al que abocan otras patologas, por lo que no debe ser
nunca un diagnstico nico, siempre se buscar la causa subyacente, ya que su tratamiento especfico, si est indicado, modifica de forma drstica el pronstico.
224
Las causas ms comunes son la enfermedad coronaria, HTA, arritmias y mal cumplimiento teraputico, aunque existe otra gran variedad de etiologas que de forma aislada
o conjuntamente pueden provocar dicho sndrome, entre otras: miocardiopatas, valvulopatas, txicos (alcohol), enfermedades del pericardio, fallo primario del ventrculo derecho.
Asimismo, ante todo paciente con clnica de IC, o deterioro de su clase funcional, es obligado reconocer y tratar una serie de factores precipitantes (ver tabla II).
Por congestin
pulmonar
Sndrome de congestin
sistmica
Disnea progresiva
de esfuerzo
Ortopnea
Disnea paroxstica nocturna
Angina nocturna
Diaforesis
Disnea de reposo
Tos seca e irritativa
Hemoptisis
Fatiga, cansancio
Cuadros confusionales
Oliguria-nicturia
Palidez y frialdad de piel
Ansiedad
Congestin heptica
Dolor hipocondrio derecho
Edemas perifricos
Aumento permetro
abdominal-ascitis
225
Crepitantes/estertores pulmonares
Taquipnea
Taquicardia
S3 galope
Hepatomegalia
venoso y aumentar el trabajo respiratorio. La piel se encuentra fra y pegajosa. Se objetiva tiraje
intercostal y supraclavicular evidente, con imposibilidad para articular palabras o completar frases.
A la auscultacin se aprecian estertores crepitantes hmedos y sibilantes diseminados, as como
taquicardia e incluso algn ruido cardaco que puede orientar hacia la causa desencadenante de
esta situacin (galope, soplo sistlico, etc.). Adems, la tensin arterial se suele encontrar elevada
como consecuencia del aumento del tono simptico, pero evoluciona a hipotensin cuando hay
fracaso cardaco completo. En caso de asociarse signos de insuficiencia cardiaca derecha, se
encontrar adems, ingurgitacin yugular y edemas maleolares.
Los signos y sntomas de mayor gravedad seran: disnea de instauracin brusca, dolor torcico anginoso, signos de mala perfusin, taquipneas mayores de 30 rpm, crepitantes, hipertensin severa o hipotensin y taquicardia mayor de 120 lpm.
6. VALORACIN
En algunos casos de ICA existe compromiso vital del paciente por lo que realizaremos una rpida evaluacin del estado clnico general del paciente junto con las medidas generales de soporte
vital.
Una vez aplicados los procedimientos de estabilizacin del paciente, o cuando la situacin clnica lo permita, la herramienta que ms importancia va a tener en la valoracin del paciente en
IC, es la historia clnica. sta incluir un interrogatorio bien dirigido y una exploracin fsica completa y exhaustiva.
6.1
6.2
Anamnesis
Una revisin cuidadosa de otros problemas mdicos del paciente, a menudo, pueden orientar a la causa del episodio de IC. Para ello se puede solicitar sus informes mdicos.
Tambin es importante saber el grado de cumplimiento teraputico y/o el consumo de txicos o determinados frmacos cardiopresores (betabloqueantes, calcioantagonistas, antiarrtmicos).
227
Exploracin fsica
Los datos prioritarios a los que se debe prestar especial atencin son:
1. Patrn respiratorio. Observar: tipo de respiracin, frecuencia respiratoria (FR) y profundidad. Signos/sntomas: tos, hemoptisis, grado de disnea. Mediante auscultacin,
buscar: crepitantes, estertores, roncus, broncoespasmo.
2. Patrn circulatorio:
a) Frecuencia cardaca (FC), ritmo y caractersticas del pulso.
b) Estado de perfusin cutnea: coloracin, frialdad, sudoracin, perfusin perifrica.
c) Cifras de Presin Arterial (PA): En la IC grave y en la miocardiopata dilatada se puede
encontrar hipotensin. Mientras que cifras elevadas pueden ser el factor agravante y
descompensador que hay que tratar precozmente.
d) Auscultacin: ruidos cardacos anormales
e) Edemas: valorar la altura a la que se encuentran. Tener en cuenta que en los pacientes
encamados el edema aparece en zonas declives (sacro, espalda) y en pacientes con
movilidad conservada en zonas distales de miembros inferiores.
f) Valorar ingurgitacin yugular.
g) Sntomas cardiolgicos: palpitaciones, dolor torcico, etc. (pueden orientar a la etiologa).
6.4
Pruebas complementarias
Los estudios complementarios bsicos (incluyendo todos los dispositivos de atencin sanitaria del SUMMA 112) seran:
1. Electrocardiograma: Se realizar un ECG a todos los pacientes con sospecha de IC. El
ECG en IC suele dar informacin acerca de cardiopatas subyacentes, posibles efectos
indeseables de frmacos y alteraciones electrolticas asociadas. Se deber prestar especial atencin a la presencia de taqui/bradiarritmias, crecimiento de cavidades, signos
228
de isquemia aguda (la causa ms frecuente de ICA son los sndromes coronarios agudos), infarto previo, sobrecarga ventricular (HTA, TEP) y anomalas de la conduccin. La
normalidad absoluta del ECG durante el episodio de IC es rara.
2. Pulsioximetra. El objetivo es alcanzar una SpO2 95% (en pacientes con EPOC
90%, previniendo la hipercapnia). Hipoxia con hipocapnia es la alteracin ms frecuente.
La hipercapnia (en ausencia de enfermedad pulmonar previa) es signo de gravedad que
puede anunciar fracaso respiratorio inminente. A diferencia de la gasometra arterial, la
pulsioximetra (SpO2, no proporciona informacin sobre el pCO2 o el estado de acidosis)
no es fiable en sndromes con un gasto cardaco muy bajo o en estados de vasoconstriccin o shock.
3. Analtica. Se realizar la determinacin de electrolitos, enzimas de dao miocrdico, glucemia, hemograma completo, creatinina srica, troponinas y dmero D (descartar TEP)
si se dispone de ello.
4. Radiografa de trax. Debe ser realizada de manera precoz en todos los pacientes con
ICA para evaluar presencia de enfermedades preexistentes cardacas o torcicas, cardiomegalia, congestin pulmonar y acumulacin de lquido pleural, entre otras.
5. Temperatura: en busca de procesos infecciosos como causa desencadenante. Tener en
cuenta que la IC grave descompensada puede producir fiebre no muy elevada.
DIAGNSTICOS
00032
00092
Intolerancia a la actividad
00146
Ansiedad
00047
8. ACTUACIN DE ENFERMERA
Resulta difcil establecer distintos escalones o niveles de tratamiento en la IC, puesto que estn
implicados varios factores (grado de compromiso clnico, distintas causas precipitantes, la existencia o no de cardiopata de base). Se establecer un esquema de tratamiento general en la
fase aguda de la IC y en el EAP.
229
230
men. Los diurticos de asa (Furosemida) son los ms usados por su potente y rpida accin. Tienen un efecto venodilatador antes incluso de comenzar la accin
diurtica. El tratamiento intravenoso debe iniciarse sin demora, ya que la intervencin temprana puede asociarse con mejores resultados. Si el paciente ya toma diurtico de asa, la dosis intravenosa inicial debe igualarla o superarla.
Dsis: 40-100 mgr iv (0,5-1 mgr/kg) en bolo lento ( riesgo de ototoxicidad) sin diluir.
Se puede diluir en SF o SG 5%. Valorar perfusin si ausencia de respuesta clnica
a los bolos IV: 1 gr/100 ml en SSF a 4ml/h (mx. 8ml/h) ( la mnima necesaria para
controlar los sntomas).
Cuidados especficos: Vigilar PA, diuresis, EKG y control hidroelectroltico (por hipopotasemia)
2. Vasodilatadores: Alivian la congestin pulmonar en pacientes con una tensin sistlica > 90 mmHg. Los vasodilatadores empleados dependern de la situacin clnica.
Nitroglicerina (NTG).Potente vasodilatador venoso y arterial. En caso de ICA
con TAS>90 mmHg y TAD>50 mmHg. Alivia la congestin pulmonar sin comprometer el volumen eyeccin y sin aumentar la demanda de O2, sobretodo en
ICA izquierda. De eleccin en IC en el seno de SCA.
Dosis:
- Perfusin iv: 50 mgr (1 ampolla) en 250 ml de SG 5% en cristal o polietileno,
aproximadamente a 10 ml/h.(10-20 mg/min) ( Puede variar en funcin del criterio facultativo). Se puede aumentar en 5-10ml/h cada 5-10 minutos segn
respuesta.
- Sublingual (0,4 -0,8 mgr) mientras se canaliza la va y si la PAS y el estado
del paciente lo permiten.
Cuidados especficos:
- Control estricto de constantes antes y durante la perfusin.
- Necesaria bomba de infusin (si no se dispone de ella, usar regulador de
flujo con sistema microgoteo, asegurndose que funciona correctamente).
- Saber que est contraindicado en PAS<90mmHg, bradicardia grave,
FC>110lat/min, hipertensin intracraneal, miocardiopata hipertrfica obstructiva, taponamiento cardaco y toma de Sildenafilo. Precaucin en pacientes
con estenosis artica e infarto del ventrculo derecho.
- Preparacin: (nunca en polivinilo, ya que contiene PVC y parte del frmaco
quedara adherido a las paredes)
- Educacin sanitaria: informar al paciente de la posible aparicin de cefalea
y tener la precaucin de sentarse o tumbarse si la toma sublingual.
Nitroprusiato. Su empleo se centra en IC hipertensiva, I. mitral o artica severa
o cuando la ICA no responde a nitratos.
Dosis 50 mgr (1 vial) en 250 ml de SG 5%,(0,2 mg/ml) y administrar a 0,3-5
g/kg/min (10 ml/h). Ajustar segun respuesta.
Cuidados especficos:
- Es fotosensible y requiere una estrecha vigilancia.
- Contraindicado en gestantes, insuf. heptica severa.
232
Inotrpicos. Se recomienda el uso en pacientes con bajo GC, signos de hipoperfusin o congestin a pesar del uso de vasodilatadores y/o diurticos.
Digitlicos. Mejoran la contractibilidad miocrdica. Se recomienda para controlar la frecuencia cardaca en pacientes con IC sintomtica y FA sin va accesoria.
Dosis: Digitalizacin rpida: 0,50mg en bolo iv, y 0,25mg/4-6horas (hasta 1-1,5
mg mximo).
Cuidados especficos:
- Monitorizacin estrecha: bloqueos auriculoventriculares y sinoauriculares y
arritmias.
- Vigilar signos de toxicidad: estados de confusin, nauseas, anorexia
Dopamina. En la IC se emplea a dosis intermedia, lo que aumenta la contractilidad y el GC y disminuye las resistencias vasculares perifricas. Se utiliza
cuando hay hipotensin (PAS <85 mmHg) y/o bradicardia. Tambin se usa
cuando no hay respuesta al tratamiento diurtico con oliguria.
Dosis: 1 amp (200mg) en 100 ml de SG5% o SF. (1ml/2mg). Segn la dosis administrada, se conseguir:
- efecto dopaminrgico (diurtico) a 2-5 g/Kg/min.
- efecto beta (inotrpico) a 5-10 g/Kg/min.
- efecto alfa (vasopresor) a 10-20 g/Kg/min.
La perfusin variar segn criterio facultativo.
Cuidados especficos:
- Utilizar bomba de perfusin y vena gruesa ( riesgo de flebitis )
- No mezclar con bicarbonato
- Vigilar PA, bradicardia, ngor.
- Contraindicada si taquiarritmias o feocromocitoma
Dobutamina. Produce un aumento del GC con poca elevacin de FC por lo que
se utiliza cuando existe inestabilidad hemodinmica persistente, a pesar del tratamiento con Dopamina.
Dosis: 1 amp (250 mg) en 250ml de SG 5% o SF a 2-20 g/kg/min. La perfusin
variar segn criterio facultativo).
Cuidados especficos:
- Utilizar bomba de perfusin y vena gruesa ( riesgo de flebitis)
- No mezclar con bicarbonato
233
9. ACTUACIN PREHOSPITALARIA.
MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO
Valoracin ABCDE
Medidas posturales: - sedestacin a 45-90 preferiblemente con los pies colgando.
- reposo absoluto.
Oxigenoterapia: SpO2 95% (en pacientes con EPOC 90%, previniendo la hipercapnia).
Monitorizacin / EKG
Toma de constantes vitales (PA,FC,FR). Pulsioximetra.
Va iv. Si es posible 2 vias perifricas.
Ventilacin no invasiva / IOT y ventilacin mecnica ( si precisa )
Control de la diuresis (valorar sonda vesical).
Tratar factores precipitantes y complicaciones asociadas.
Apoyo psicolgico
El tratamiento farmacolgico del EAP estar determinado fundamentalmente
por la coexistencia o no de bajo gasto cardiaco (Presin arterial sistlica < 100 mmHg).
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Con PA Sistlica > 100 mmHg
Estabilizar TA y aumentar GC
- Sulfato de morfina 4-8 mg iv, 2mg c/15-20 min segn situacin clnica (Vigilar PA, FC y FR)
- Furosemida 40-100 mg iv (0,5-1 mgr/kg)
Valorar perfusin: 1 gr/100 ml SG 5% 4ml/h (mx. 8ml/h)
- Nitroglicerina 0,4-0,8 mg va SL y/o perfusin IV
50 mg (1amp) en 250 ml SG 5%, aprox. 10 ml/h. Se puede aumentar en 5-10ml/h cada 510 min segn TA y clnica.
Monitorizacin de TA.
Contraindicaciones: toma sildenafilo, TAS< 90 mmHg.
Precauciones: estenosis artica severa, IAM ventrculo derecho.
- Nitroprusiato si Insuficiencia artica o mitral grave, EAP persistente o no control de TA con
NTG.
50 mg (1 amp) en 250 ml SG 5% (0,2 mg/ml), pasar 0,3-5 g/kg/min.
234
- Si FA rpida, Digoxina, dosis mx 1 mg en 2-4 dosis (1 amp= 0,25 mg). Comenzar con 2
amp iv y 0,25mg/4-6horas
Con PA Sistlica < 100 mmHg
Es preciso estabilizar TA
- Drogas vasoactivas
Si FC < 120 l/min: Dopamina 5-20 g/Kg/min
Efecto predominante en funcin de dosis:
- dopaminrgico (diurtico): 2-5 g/Kg/min
- beta (inotrpico): 5-10 g/Kg/min
- alfa (vasopresor): 10-20 g/Kg/min
Si FC >120 l/min: Dobutamina, 2-5 g/Kg/min
Escaso efecto sobre FC, selectividad beta. No indicado en monoterapia, escaso efecto
sobre TA
Si la TA y GC no se estabiliza, valorar
aadir
Noradrenalina
Una vez recuperada la PA, y vigilando su estabilidad, proseguiremos el tratamiento
como en el caso de TA Sistlica > 100 mmHg.
TRASLADO en UVI MOVIL a centro hospitalario til
2. Durante el traslado
Una vez en la ambulancia, se debe realizar una valoracin rpida de nuevo para objetivar el
estado actual del paciente, ya que el simple traspaso del paciente a la camilla, puede desestabilizarle. Reincidir en la posicin de sedestacin, y si es posible se trasladar con miembros
inferiores colgando.
Se sujetar y asegurar todo el aparataje que lleva el paciente consigo (bala de oxgeno, frmacos, monitorizacin, pulsioximetra). Se almohadillarn las partes duras de apoyo para
preservar la integridad cutnea en lo posible durante el traslado.
El papel de enfermera consistir en un control y valoracin continua as como en tratar de
disminuir la ansiedad del paciente dndole informacin sobre su estado actual, dentro de lo
posible, y sobre el proceso de ingreso una vez llegado al centro sanitario. Tambin debe cumplimentar el registro de enfermera, en el cual se recoger la valoracin y cuidados realizados,
intentando anotarlo cronolgicamente. Del mismo modo se anotar la evaluacin y respuesta
del paciente y su estado al llegar al centro sanitario.
Informar al tcnico conductor sobre la importancia de realizar una conduccin suave, evitando
cambios bruscos de la velocidad y en lo posible el uso de acsticos si no son necesarios (en
caso de uso, informar al paciente que no debe preocuparse, que esto no se traduce necesariamente en gravedad de su cuadro clnico y tranquilizarle).
Si fuera necesario, se dar preaviso al centro de referencia.
3. Al ingreso
Insistir en la importancia de mantener todas las actividades comenzadas con el paciente (sedestacin, reposo absoluto, oxigenoterapia).
Acompaarle hasta el lugar donde se le va a tratar y contactar con el profesional de enfermera
encargado, al cual se le transmitir la informacin tanto a travs del registro de enfermera
como de manera verbal.
11. BIBLIOGRAFA
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237
Mdulo 2
Urgencias y emergencias
cardiovasculares
2.8 Tromboembolismo Pulmonar
AUTORES: Daniel Ortego Iigo, Cristina Snchez Lapea,
Beln Rodrguez Prez.
NDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Concepto
4.- Etiologia
5.- Valoracin Clnica
5.1 Anamnesis
5.2 Exploracin Fsica
5.3 Pruebas Complementarias
6.- Tratamiento
6.1 Medidas Generales
6.2 Tratamiento Anticoagulante
6.3 Tratamiento Tromboltico
6.4 Interrupcin vena cava inferior
7.- Valoracin de enfermera
8.- Manejo de enfermera
9.- Diagnsticos de enfermera
10.- Bibliografa
240
1.- OBJETIVOS
Describir los aspectos fundamentales del Tromboembolismo Pulmonar (TEP), para que el enfermero que trabaja en la urgencia y emergencia extrahospitalaria sepa identificarlos en su
prctica diaria.
Dar a conocer la valoracin y las actuaciones que el enfermero debe realizar en el contexto
del TEP, que suponen requisito indispensable para conseguir el xito teraputico en colaboracin con el facultativo
2.- INTRODUCCIN
Cuando se habla de TEP, se incluyen dos procesos patolgicos: trombosis venosa profunda
(TVP) y embolismo pulmonar (EP).
El TEP representa la tercera causa de morbilidad cardiovascular despus de la cardiopata isqumica y la enfermedad cerebrovascular. Tiene una incidencia anual aproximada de 100/100.000
habitantes. La mortalidad ronda el 5-10%, siendo esta muy alta en las primeras horas tras el
evento (85%), aunque la mortalidad aumenta al 25-30% en aquellos casos graves no tratados de
forma inmediata.
La incidencia aumenta con la edad hasta la sptima dcada, siendo ligeramente ms frecuente
en hombres, con mayor diferencia a partir de los 40 aos, pese al uso de los anticonceptivos en
mujeres.
3.- CONCEPTO
El TEP es el resultado de la obstruccin de la circulacin arterial pulmonar por un mbolo originario en el 95% de los casos, en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores, ilacas,
popltea y femorales, y con menos frecuencia, plvicas (especialmente en purperas o cirugas
de zona).
La formacin de mbolos venosos en dichos sitios est determinada por la combinacin de
estasis venoso, la hipercoagulabilidad sangunea y la lesin de las paredes vasculares que conforman la Triada de Virchow, triada clsica en la que se ven relacionados el resto de factores de
riesgo para sufrir un TEP.
Los factores de riesgo podran agruparse en:
Riesgo alto: grandes traumatismos, ciruga ortopdica mayor, lesiones medulares, fracturas
de huesos largos o ciruga generales mayores.
Riesgo intermedio: tromboembolismo pulmonar previo, cncer, EPOC, puerperio, terapia
hormonal sustitutiva anticoncepcin oral
Riesgo bajo: reposo en cama ( > 3 dias ), inmovilidad durante viajes largos, embara
razo, edad avanzada, obesidad o venas varicosas.
241
Se estima que el 50% de las TVP embolizan en algn momento, aunque muchas de ellas se
producen de forma silente, con lo cual, el problema del embolismo pulmonar como patologa se
debera abordar como una complicacin de la TVP, de ah que se defina como TEP.
4. ETIOLOGA
En la mayora de los casos el origen emblico es achacado a la vena cava, miembros superiores y cavidades derechas, en relacin a catteres centrales y marcapasos. Otras localizaciones
menos frecuentes seran: la aurcula derecha por fibrilacin auricular, vlvulas cardacas por endocarditis y ventrculo derecho por necrosis miocrdica, y por ltimo un origen raro aunque posible, son los lbulos superiores pulmonares, es decir un origen in situ, relacionado con pacientes
que sufren hipertensin pulmonar.
5. VALORACIN CLINICA
5.1
Anamnesis
Nada mas tomar contacto con el paciente, realizaremos una rpida evaluacin de su estado
clnico general ya que en algunos casos existe compromiso vital aplicando entonces las
medidas generales de soporte vital.
El diagnstico clnico de sospecha es clave y sobre todo en nuestro medio pre-hospitalario
representa el primer escaln en la diagnosis y de su celeridad depender en gran medida,
la posibilidad de una pronta confirmacin y tratamiento definitivo a nivel hospitalario.
En general, se considera que todos los enfermos con tromboembolismo clnicamente significativo tienen al menos un factor predisponente; de ah la importancia de una meticulosa
anamnesis.
En general la sintomatologa de los pacientes con TEP se pueden agrupar en:
Sntomas respiratorios: disnea, dolor torcico, dolor pleurtico, tos y hemoptisis
Sntomas cardiolgicos: dolor anginoso, palpitaciones, sncope
Sntomas inespecficos: desasosiego, sudoracin
Si junto con esta sintomatologa compatible con TEP se objetivasen antecedentes o factores
de riesgo, aumentara significativamente la probabilidad de este diagnstico, sobre todo
aquellos procesos o factores que supongan un riesgo alto.
5.2
Exploracin fsica
Hay que tener en cuenta que la exploracin fsica en el TEP puede ser anodina y que
cuando se manifiesta son signos y sntomas inespecficos y compatibles con otras enfermedades cardiolgicas y pulmonares. An as hay unas manifestaciones principales: el sntoma y signo fundamental son la disnea y la taquipnea de sbita instauracin y causa
inexplicable, respectivamente, tambin acompaada de gran ansiedad y desasosiego.
242
Sntomas
Dolor torcico
- De tipo pleurtico
- No pleurtico
Disnea
Tos
Hemoptisis
Sudoracin
Signos
Frecuencia respiratoria > 16
Crepitantes
Cianosis
Temperatura >37 C
Flebitis
Diaforesis
Edema
Sncope
Tabla 1
5.3
Pruebas complementarias
La disponibilidad de estas pruebas depender del tipo de dispositivo extrahospitalario donde
nos encontremos. Enumeramos las ms comunes en nuestro medio y algunas de mbito
hospitalario.
a) Electrocardiograma (EKG)
Prueba rutinaria fundamental en nuestro medio y aunque no especfica ni concluyente,
permitir objetivar ciertos cambios. Lo mas frecuente es encontrarse un EKG normal.
Adems es posible encontrar, entre otras alteraciones:
Signos de sobrecarga derecha.
Bajos voltajes.
Ondas Q en las derivaciones III y aVF(pseudoinfarto).
Prolongacin del intervalo QT
Alteraciones en segmento ST/T
Arritmias (la mas frecuentes seran la taquicardia sinusal y la fibrilacin auricular paroxstica).
Triada clsica de McGinn-White, objetivndose en el EKG un patrn de S1Q3T3.
(Caso 1-2) aunque solo aparece en un pequeo porcentaje de los casos.
243
CASO 1:
CASO 2:
244
b) Radiografa de Trax.
No es infrecuente encontrar una radiografa de trax
normal en el paciente con TEP, pero pese a su baja
especificidad, podramos destacar como principales
hallazgos radiolgicos: la presencia de derrame pleural, atelectasias, diferencia de dimetro de los vasos
pulmonares, corte brusco de un vaso o radiotransparencia anormal en distintas zonas pulmonares.
c) Pruebas de Laboratorio.
La ms utilizada ser la determinacin sangunea de gases, hallazgos de PaO2 menor
de 80mmHg con disminucin de la PaCO2, apoyan la sospecha diagnstica, aunque en
casi una cuarta parte de los casos los valores gasomtricos pueden encontrarse dentro
de la normalidad.
Dentro de este grupo se puede citar al D-Dmero, producto de degradacin de la fibrina,
utilizado como marcador de trombosis aguda, siendo una prueba no diagnstica, pero s
de carcter excluyente, ya que valores inferiores a 500 ng/ml prcticamente excluiran
la presencia de un TEP.
d) Ecocardiograma.
Indicado en situaciones agudas con shock, hipotensin y no disponibilidad inmediata de
TC donde es preciso iniciar cuanto antes tratamiento especfico. Aunque tiene poco valor
diagnstico nos permite valorar signos indicativos de TEP (como la hipoquinesia y dilatacin del Ventrculo Derecho, hipertensin pulmonar o incluso la visualizacin casual
245
del trombo) y permite excluir otras enfermedades como SCA, taponamiento pericrdico
o diseccin artica.
e) Eco-Doppler de miembros inferiores.
Dado que la mayora de los TEP se originan en trombosis venosas profundas de miembros inferiores, podra realizarse para evitar TAC en pacientes con contraindicaciones al
contraste o la radiacin.
f) Gammagrafa Pulmonar.
Es la tcnica ms sensible para la deteccin de TEP aunque no est disponible en todos
los hospitales. Un resultado positivo no siempre indica tromboembolismo, ya que otros
procesos pulmonares pueden mostrar defectos de perfusin. Actualmente est siendo
desplazada por el TAC Helicoidal (nivel B).
g) TAC Helicoidal.
Elevada sensibilidad y especificidad para la deteccin de embolismo pulmonar. Es rpido,
por lo que est indicado en pacientes con inestabilidad hemodinmica.
h) Arteriografa pulmonar.
Prueba definitiva, con una sensibilidad y especificidad mayor del 90%, sin embargo, es
una prueba invasiva y con una mortalidad relacionada del 0,5% y morbilidad del 6%, de
ah, que aunque sea concluyente no se utilice como prueba inicial.
6. TRATAMIENTO
6.1
Medidas generales
1. Soporte respiratorio:
A- Garantizar la permeabilidad de la va area.
B- Garantizar la correcta oxigenacin mediante mascarilla alto flujo/mascarilla con reservorio y valorar Ventilacin con Presin Positiva e Intubacin orotraqueal (IOT) en
aquellos pacientes con inestabilidad.
2. Soporte hemodinmico:
A- Garantizar correcta circulacin. Canalizar dos VVP de grueso calibre y control de lquidos y tensin arterial.
B- Infusin de lquidos intravenosos para conseguir una precarga adecuada (sobretodo
en TEP severos con inestabilidad hemodinmica por bajo gasto) si no hay contraindicacin.
C- Si hipotensin y shock valorar aminas vasoactivas (Dopamina-Dobutamina).
6.2
Tratamiento anticoagulante
En los casos de embolismos masivos se debe realizar un enfoque teraputico diametralmente distinto, ya que el sistema fibrinoltico natural tarda das en comenzar su accin y la
246
mayor mortalidad en este tipo de eventos se localiza en las primeras horas, y ya que el tratamiento anticoagulante no va a actuar directamente sobre la lisis del trombo, se deber
manejar mediante un frmaco ms especfico. La anticoagulacin con heparina no fraccionada (HNF) o con heparina de bajo peso molecular (HBPM) slo previene la extensin del
trombo (3) pero usada conjuntamente con un fibrinoltico (2) mejora significativamente la supervivencia de los pacientes con TEP.
Se debera comenzar con el tratamiento lo antes posible, administrando un bolo intravenoso
de heparina no fraccionada de entre 5.000-10.000 UI (80 U/Kg), seguido de una perfusin
continua a 15-25 U/Kg/h, pauta que genera de forma rpida niveles de anticoagulacin ptimos.
Tambin se recomienda Fondaparinux (1,2) en pacientes con diagnstico claro de TEP, sin
contraindicaciones para la anticoagulacin y hemodinamicamente estables.
6.3
Tratamiento tromboltico
Los frmacos trombolticos cumplen tres objetivos bsicos y constituyen el tratamiento de
eleccin en los casos de TEP masivos. Sin embargo, su eficacia teraputica no alcanza el
100% y conlleva las complicaciones secundarias clsicas del tratamiento con frmacos
trombolticos (descritos en el captulo de Insuficiencia Cardiaca Aguda y Edema Agudo de
Pulmn).
a) Desobstruir las arterias pulmonares, al provocar la lisis del trombo principal causante del
cuadro.
b) Actuarn sobre la TVP, por el mismo mecanismo de accin, haciendo profilaxis sobre el
TEP recurrente.
c) Evitan el desarrollo de la hipertensin pulmonar crnica, ya que podr ocasionar lisis de
aquellos micrombolos en ramas perifricas no abordables por procedimientos invasivos.
Existen diversos agentes fibrinolticos en el mercado, pero slo tres, la estreptoquinasa, la
uroquinasa y el activador del plasmingeno tisular recombinante (rtPA), estn aprobados
en el tratamiento de TEP (3).
En una publicacin reciente (1) aparece aprobado por la FDA (Food and Drug Administration)
el uso de Alteplasa en TEP masivo en pacientes hemodinamicamente inestables (hipotensin, parada cardiorespiratoria o deterioro respiratorio que requiere ventilacin mecnica).
6.4
7. VALORACIN DE ENFERMERA
Comenzar con una valoracin rpida inicial, utilizando la sistemtica de la regla del A-B-C.
Nivel de conciencia segn la escala bsica AVDN.
Valorar la permeabilidad de la va area.
Rpida valoracin del patrn respiratorio: medir frecuencia respiratoria (FR) y observar
cmo respira el paciente (tiraje intercostal, respiracin abdominal, uso de musculatura accesoria, ruidos anormales).
Patrn circulatorio: medir la frecuencia cardaca (FC). Simplemente palpando el pulso
radial se objetivar FC, fuerza y ritmo.
Valorar coloracin, temperatura, humedad de la piel y relleno capilar (RC) (Signo precoz de hipoperfusin perifrica).
Si presenta signos de gravedad (bajo gasto cardaco): pulso radial dbil, filiforme, palidez
cutnea, sudoracin, RC>2 se priorizarn otras actuaciones a la de toma de una presin
arterial (PA) exacta, como por ej., canalizar una va venosa o monitorizar al paciente si no
lo estaba.
Monitorizacin electrocardiogrfica
Si el paciente est inconsciente o impresiona de gravedad, la monitorizacin es prioritaria
simultneamente a la actuacin de enfermera y a la anamnesis mdica. En cuanto sea posible se registrar un ECG de 12 derivaciones.
La monitorizacin debe ser continua hasta la entrega del paciente en el hospital y est monitorizado en el propio hospital.
Cuando la situacin del paciente lo permita se har una toma de constantes reglada, que
incluya PA y saturacin de oxgeno.
Valoracin de Enfermera
Sistemtica del A-B-C
Nivel de conciencia
Patrn respiratorio
Patrn circulatorio
Monitorizacin, ECG
8. MANEJO DE ENFERMERA
El manejo general de enfermera ir encaminado a:
248
(2)
salvo contraindica-
Manejo de Enfermera
Permeabilidad va area
Oxigenoterapia
Apoyo a la IOT
Va venosa perifrica
Reposo absoluto
Disminuir la ansiedad
Administracin Farmacolgica
9. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
CDIGO
DIAGNSTICO
00032
00092
Intolerancia a la actividad
00146
Ansiedad
00047
10. BIBLIOGRAFIA
1. Michael R. Jaff, et al. Management of Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Circulation April 26, 2011. Disponible en
http://circ.ahajournals.org/
2
Kallmeyer A, Bover R. Cap. 39. Embolia Pulmonar. En: Vivas Balcones D et al. Procedimientos de Actuacin en
Patologa Cardiovascular. Sociedad Espaola de Cardiologa. 1 Ed. Madrid. 2011. p: 139-141.
250
Mdulo 2
Urgencias y emergencias
cardiovasculares
2.9 Patologa de la aorta.
Patologa del pericardio
AUTORES: Gemma Mara Lpez Ordax, Ruth Libertad Gmez Bravo,
Feliciana Martnez Sanz
NDICE
1.- Introduccin.
2.- Objetivos.
3.- Patologa de la Aorta: Aneurisma y Diseccin Artica.
3.1 Aneurisma de Aorta.
3.1.1 Definicin.
3.1.2 Etiologa.
3.1.3 Clasificacin.
3.1.4 Clnica.
3.2 Diseccin de Aorta.
3.2.1 Definicin.
3.2.2 Etiologa.
3.2.3 Clasificacin.
3.2.4 Clnica.
3.2.5 Diagnstico Diferencial.
3.3 Valoracin de Enfermera.
3.4 Diagnsticos de Enfermera y Problemas de Colaboracin.
3.5 Manejo de Enfermera en las Emergencias de la Patologa Artica.
3.6 Tratamiento farmacolgico.
4.- Patologa del Pericardio: Pericarditis y Taponamiento Cardaco.
4.1 Pericarditis Aguda.
4.1.1 Concepto.
4.1.2 Etiologa.
4.1.3 Clnica.
4.1.4 Diagnstico.
4.1.5 Valoracin de Enfermera.
4.1.6 Diagnsticos de Enfermera y Problemas de Colaboracin.
4.1.7 Manejo en Urgencias Extrahospitalarias ante
sospecha de Pericarditis Aguda.
4.2 Taponamiento Cardaco.
4.2.1 Concepto.
4.2.2 Etiologa.
4.2.3 Clnica.
4.2.4 Diagnstico.
4.2.5 Valoracin de Enfermera.
4.2.6 Diagnsticos de Enfermera y Problemas de Colaboracin.
4.2.7 Manejo en Urgencias Extrahospitalarias.
5.- Referencias Bibliogrficas.
252
1.- INTRODUCCIN
El dolor torcico agudo es una de las causas ms frecuentes de consulta en los Servicios de
Urgencias Extrahospitalarios. La patologa artica aguda y la patologa del pericardio conllevan
una situacin de emergencia con una elevada mortalidad y morbilidad. El diagnstico precoz es
difcil y, a pesar de los grandes avances que se han llevado a cabo, sigue representando un gran
desafo para el personal de emergencias poder realizar un diagnstico diferencial correcto para
poder ofrecer una asistencia integral, rpida y eficaz al paciente con compromiso vital.
Por tanto, la actuacin del personal de enfermera ante estas situaciones debe ser rpida y
efectiva (ya que el tiempo transcurrido desde el inicio de los sntomas y el tratamiento es crucial
para el pronstico del paciente), centrada en la valoracin del paciente, con una buena anamnesis
y valoracin encaminadas a la deteccin precoz de los procesos que pueden comprometer la
vida del paciente. As, su actuacin debe centrarse en disminuir los sntomas y evitar las posibles
complicaciones
2.- OBJETIVOS
El principal objetivo es adquirir los conocimientos y habilidades necesarios para manejar con la mxima calidad al paciente con patologa emergente de la aorta o del pericardio.
Para ello, el profesional de enfermera deber:
Conocer e identificar las principales caractersticas de la patologa de aorta y del pericardio.
Realizar de forma rpida y concisa una buena valoracin de enfermera.
Ofrecer los mejores cuidados al paciente en situacin clnica de emergencia vital tanto en la
patologa de la aorta como en la del pericardio.
Minimizar o evitar los daos producidos y/o derivados de la propia patologa.
Reconocer y evitar las posibles complicaciones durante nuestra actuacin.
Aneurisma de Aorta
3.1.1 Definicin.
Dilatacin arterial permanente y localizada, superior al 50% del tamao del vaso, producida por alteraciones de la pared.
La aorta es una de las regiones ms frecuentes de produccin de aneurismas junto
con el polgono de Willis a nivel cerebral.
Segn el grado de afectacin de las capas que constituyen la aorta diferenciamos los
253
siguientes estados:
Fusiforme: afecta slo a la capa adventicia.
Pseudoaneurisma o falso aneurisma: afecta a las capas media e ntima.
Verdadero: produce el desgarro de las tres capas.
3.1.2 Etiologa.
Tabla I: Causas de Aneurisma de Aorta
Aterosclerosis.
EPOC.
Infecciones bacterianas.
Hipertensin.
Enfermedad coronaria.
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Tabaquismo.
Enfermedad de Marfan.
Necrosis qustica de la media.
Traumatismo.
Sfilis.
Aortitis reumtica.
3.1.3 Clasificacin.
Aorta torcica: 23%
Ascendente.
Cayado artico.
Descendente.
Aorta abdominal: 74%
3.1.4 Clnica.
Aorta torcica
Aorta Abdominal
Generalmente asintomticos.
Dolor torcico.
Disnea o tos: por erosin del
rbol bronquial.
Compresin de la vena cava
superior.
Voz bitonal.
Sntomas neurovegetativos.
Disfagia/hemorragia digestiva
alta por compresin del tubo
digestivo.
254
Isquemia en miembros
inferiores y dolor en fosas
ilacas.
Rectorragia y hemorragia
digestiva alta.
3.2
Diseccin de Aorta.
3.2.1 Definicin.
Rotura de la capa ntima arterial, permitiendo el paso de sangre a la capa media, creando una falsa luz.
Se producen fundamentalmente en la aorta ascendente y por debajo del origen de la
arteria subclavia izquierda.
3.2.2 Etiologa.
Hipertensin arterial.
Sndrome de Ehlers-Danlos.
Sndrome de Marfan.
Enfermedades cardiovasculares congnitas.
3.2.3 Clasificacin.
Segn evolucin:
- Aguda: la diseccin presenta menos de 2 semanas de evolucin.
- Crnica: la diseccin presenta ms de 2 semanas de evolucin.
Segn afectacin:
CLASIFICACIN DE STANDFORD
TIPO A
Afecta a la aorta ascendente.
TIPO B
Afecta al cayado o a la aorta descendente.
CLASIFICACIN DE BACKEY
TIPO I
Se origina en la aorta ascendente propagandose
hasta el cayado o ms all en direccin distal.
TIPO II
Se origina y confina en la aorta ascendente.
TIPO III
Se origina en la aorta descendente extendiendose
en direccin distal y a veces retrograda.
CLASIFICACIN DESCRIPTIVA
PROXIMAL Tipo I y II de Backey y Tipo A de Standford.
DISTAL
Tipo III de Backey y Tipo B de Standford.
3.2.4 Clnica:
Dolor precordial intenso desde el inicio, lacerante y constante.
- Si se localiza en la regin anterior del trax: Diseccin de Aorta Ascendente.
- Si se irradia a cuello, mandbula o miembros superiores y espalda: Diseccin
del Cayado Artico.
Manifestaciones producidas por el shock.
Presin arterial normal o alta.
Diferencia de pulsos y/o de presin arterial de los miembros superiores.
255
3.3
Valoracin de enfermera
A-B-C-D-E.
Antecedentes patolgicos (enfermedades del tejido conectivo). Alergias. Hbitos txicos.
Especial atencin a:
- Dolor: causas, caractersticas (migratorio) intensidad, localizacin, inicio, duracin,
irradiacin.
- Si existe disnea.
- Frecuencia cardiaca. Valoracin de pulsos en miembros superiores e inferiores.
- Signos de hipoperfusin distal.
- Signos de shock: palidez, sudoracin, taquicardia, oliguria
3.4
256
- Fstula aortoentrica.
- Fstula aortovenosa.
- Infeccin.
- Trombosis.
- Compresin de estructuras vecinas.
- Isquemia de rganos intra-abdominales.
- Aneurisma inflamatorio.
3.5
3.6
Tratamiento farmacolgico:
Tabla II
FRMACO
MECANISMO
DEACCIN
INDICACIN
CONTRAINDICACIN
Indicado (I): de
eleccin si no se
dispone de los
anteriores.
DOSIS
ADMINISTRACION
Bolo lento de
0,5-1mg, que
puede repetirse
Contraindicado
PROPRANOLOL
cada 2 min
(C):
hasta obtener la
Bloqueador -Shock
(Sumial )
respuesta
adrenrgico cardiognico, ICC
deseada
-Bradicardia sinusal. (mximo: 10 mg
Amp. con
-BAV 2 y 3.
5 mg/5 ml
en sujetos
-Asma bronquial,
conscientes y 5
EPOC
mg en
-Miastenia
gravis.
anestesiados).
MECANISMO
INDICACIN
DOSIS
FRMACO
de
DEACCIN -Enfermedad
CONTRAINDICACIN
ADMINISTRACION
Raynaud.
NITROPRUSIATO SDICO
(I): 1 eleccin en
induccin de
hipotensin en
estas patologas.
Vasodilatador
(C):
arterial
-Hipovitaminosis
de B12 grave.
vial 50 mg/5 ml
-Hipertensin
compensatoria.
(Nitroprussiat
Fides )
258
PRECAUCIONES
DE ENFERMERA
FRMACO
MECANISMO
DEACCIN
LABETALOL
(Trandate )
Ampollas con
100 mg/20 ml
(5 mg/ml)
FRMACO
Bloqueador
adrenrgico
1, 1
MECANISMO
DEACCIN
URAPIDIL
(Elgadil )
Amp. 50 mg
en 10 ml
Bloqueador
adrenrgico
1, 1
INDICACIN
CONTRAINDICACIN
DOSIS
ADMINISTRACION
PRECAUCIONES
DE ENFERMERA
Monitorizacin
estricta: TA,
en 30.
INDICACIN
DOSIS
PRECAUCIONES
FC,
Ritmo
durante
la terapia.
CONTRAINDICACIN ADMINISTRACION
DE ENFERMERA
Bolo de 25 mg
en 20 s. Si no
cede, repetir a
(I): se utiliza como los 5 min. Si no
Vigilar Efectos Secundarios:
alternativa ante la
cede, repetir
Hipotensin, vrtigo.
ausencia o
tras 30 min.
contraindicacin
Administrar
Precaucin en insuficiencia
de los anteriores.
50 mg en 20 s.
heptica.
Si no cede
(C): estenosis
administrar
Monitorizacin estricta: TA,
artica, embarazo
perfusin de
FC, Ritmo durante la terapia
y lactancia.
250 mg (5amp)
en 500 ml de
SG 5% a 21
ml/h.
259
Pericarditis aguda
4.1.1 Concepto
Sndrome clnico secundario a la inflamacin del pericardio, que se manifiesta por la
triada: dolor torcico, roce pericrdico y alteraciones de la repolarizacin de carcter evolutivo en el ECG.
Para realizar el diagnstico mdico de pericarditis deben cumplirse al menos 2 de los
3 criterios anteriores.
4.1.2 Etiologa
Idioptica: causa ms frecuente.
Infecciosa:
- Vricas: adenovirus, gripe, echovirus...
- Bacterianas: neumococo, M. tuberculosis, estafilococos.
- Fngicas: cndidas y histoplamosis.
Neoplsica: primaria o metastsica.
Postinfarto: Sndrome de Dressler.
IAM: pericarditis epistenocrdica.
Enfermedades autoinmunes: LES, fiebre reumtica, artritis reumatoide, esclerodermia.
Urmica.
Traumtica.
Enfermedades inflamatorias: sarcoidosis, amiloidosis.
Por radiaciones.
Otras: frmacos, diseccin artica, quilopericardio, hipotiroidismo.
4.1.3 Clnica
La caracterstica principal es el dolor torcico:
Localizacin e irradiacin: retroesternal o precordial, aunque tambin pueden presentarlo en hemotrax derecho, abdomen superior o pex. A menudo se irradia a
cuello, hombros, brazo izquierdo y borde del trapecio izquierdo (muy caracterstico
en este sndrome).
Intensidad: variable, de inicio subagudo.
Duracin: variable, desde horas hasta das.
Factores modificantes:
- Empeora con el decbito supino, la inspiracin profunda, la tos, la deglucin y
la rotacin del tronco con los brazos elevados.
- Mejora o disminuye con la flexin del tronco hacia delante y conforme aumenta
la cantidad de derrame pericrdico.
- El dolor aumenta con los latidos cardacos, hecho poco frecuente, pero patognomnico.
Sntomas acompaantes: Si aparece en el contexto de una enfermedad infecciosa
260
nos podemos encontrar: fiebre (suele ser baja e inconstante), anorexia, artromialgias, y sntomas catarrales. La aparicin de otros sntomas (tos, prdida de peso,
anorexia, hemoptisis) nos indicara que se trata de una enfermedad sistmica.
4.1.4 Diagnstico
a) Exploracin fsica:
El roce pericrdico, es el signo fsico caracterstico, siendo su presencia diagnstica. Se ausculta mejor en la zona inferior del borde esternal izquierdo, durante la inspiracin y espiracin forzada, con el paciente sentado e inclinado
hacia delante. Slo se ausculta en la pericarditis seca o con mnimo derrame.
Pulso paradjico: TAS mayor de 10 mmHg durante la inspiracin.
Signo de Kussmaul: aumento de la Presin Venosa Yugular (PVY) durante la
inspiracin. Indica compromiso hemodinmico y nos orienta hacia el taponamiento cardiaco.
b) Exploraciones complementarias:
EKG: muy tiles para el diagnstico y aparece en el 85% de los casos. Puede
aparecer tras horas o das del comienzo del dolor torcico, debindose a la inflamacin del miocardio superficial. Los cambios EKG se suceden en el tiempo
en 4 estadios:
1 Elevacin difusa del segmento ST (cncavo hacia arriba) y elevacin de la
onda T (en todas las derivaciones excepto en aVR y V1). Depresin del segmento PR en el 80% de los casos. Este estadio se corresponde con el inicio
del dolor.
2. Normalizacin del segmento ST y aplanamiento de la onda T: ocurre varios
das despus.
3 Inversin simtrica de la onda T.
4 Normalizacin de la onda T: puede ocurrir tras pocos das, semanas o incluso meses, por lo que la permanencia de una T invertida no nos indica la
permanencia de la enfermedad.
261
Radiografa trax: encontramos cardiomegalia cuando existe derrame pericrdico importante. Puede existir derrame pleural de predominio izquierdo. Suele
ser normal en la pericarditis aguda no complicada.
Ecocardiograma: se realiza de forma urgente cuando aparezca cardiomegalia
o inestabilidad hemodinmica que haga sospechar taponamiento cardiaco. Tambin si hay dudas diagnsticas.
Analtica general: Encontramos leucocitosis y aumento de la VSG, como consecuencia de la infeccin. Si existe inflamacin miocrdica se observa ligera
elevacin de los marcadores de lesin miocrdica, las troponinas pueden estar
elevadas en un 30%.
c) Diagnstico Diferencial: con todas las causas de dolor torcico agudo, especialmente con el SCA, del que electrocardiogrficamente se diferenciar en:
PR: depresin en la pericarditis.
ST: elevacin de concavidad superior en todas las derivaciones, excepto en V1
y aVR. En el SCA convexidad superior y solo en derivaciones afectadas.
Onda Q: ausente en pericarditis.
ISQUEMIA
PERICARDITIS
PERICARDITIS
ISQUEMIA AGUDA
INICIO
Sbito.
Gradual.
Opresivo, profundo,
constante
Sensacin de presin
o quemadura.
DURACIN
Persistente.
Intermitente.
POSTURA
No mejora al sentarse.
No tiene efecto.
Mejora el dolor.
CARACTERSTICAS
VASODILATADORES
262
b) Exploraciones complementarias:
ECG: se caracteriza por alternancia elctrica (distinta polaridad de los QRS) y
disminucin del voltaje del QRS que se manifiesta con movimientos del corazn
dentro del espacio pericrdico.
265
Tratamiento mdico:
Precarga con expansores de volumen, inicialmente 1000 ml de cristaloides
y/o coloides (300 ml de Ringer Lactato en los primeros 20 min).
Mejorar la contractilidad y resistencias vasculares sistmicas con Dopamina a
5 g/Kg/min. (200mg en 250 ml de SG 5% a 30ml/h).
Durante el tratamiento evacuador o Pericardiocentesis:
Siempre debe efectuarse bajo monitorizacin EKG, en la que objetivaremos
arritmias si se realiza mal la tcnica (por puncin miocrdica).
Vigilar otros signos y sntomas de lesin cardaca o taponamiento: Hemorragia,
TA, PVC o alteraciones respiratorias.
Traslado del paciente en sedestacin.
b) Tratamiento evacuador: pericardiocentesis
Esta tcnica se realiza de urgencia cuando no hay respuesta a las medidas anteriores o, cuando por la gravedad del cuadro, no se puede esperar.
Para ello se utiliza un angiocateter de 12 a 16 G de 15cm de longitud (14 largo),
con una jeringa de 20 ml conectada a una llave de 3 pasos.
Con el paciente en decbito supino a 45, se realiza la puncin 1 cm por debajo
de la unin costo-xifoidea izquierda, con el angiocateter formando un ngulo de
de 45 con la piel y dirigiendo la zona de puncin hacia el hombro izquierdo. Aspirar suavemente a la vez que progresa la aguja (hasta 2,5 cm aproximadamente) y cuando se obtenga sangre roja se proceder a la extraccin de
aproximadamente 30 ml.
Retirar la aguja si aparece:
ST: que nos indica puncin epicrdica o miocrdica.
Q Profunda: indica puncin en Ventrculo.
PR: indica puncin auricular.
267
268
Mdulo 3
Reanimacin Cardiopulmonar bsica
y avanzada en el adulto.
Recomendaciones de la ERC 2010
3.1 Resucitacin Cardiopulmonar
Bsica e Instrumental
AUTORES: Esperanza Barrachina Piol, Mara Jess de Marcos Ubero,
Carmen Blanco Lajo, Jos Lus Gmez Encinas.
NDICE:
1.- Introduccin
2.- Soporte vital bsico
2.1.- Secuencia de acciones
2.2.- Algoritmo de SVB
3.- Atragantamiento
3.1 Obstruccin de la va area por un cuerpo
extrao
3.2 Secuencia de actuaciones en el atragantamieto
del adulto
4.- Desfibrilacin semiautomtica
4.1 Desfibriladores semiautomticos / automticos
4.2 Un eslabn vital en la cadena de supervivencia
4.3 Desfibriladores externos semiautomticos /
automticos (DEA)
4.4 Secuencia de uso de un DEA
4.5 Uso del dea en pediatra
4.6 Consideraciones sobre el uso del DEA
5.- RCP instrumental
5.1 Sistema de aspiracin
5.2 Oxgeno
5.3 Mascarillas faciales
5.4 Cnulas farngeas
5.4.1 Cnulas nasofarngeas
5.4.2 Cnulas orofarngeas
5.5 Resucitador manual
5.6 Concentracin del oxgeno del aire inspirado
5.7 Tcnica de ventilacin con un reanimador
5.8 Tcnica de ventilacin con dos reanimadores
6.- Bibliografa
270
1.- INTRODUCCIN
En este captulo se exponen las Recomendaciones del ERC (Consejo Europeo de Resucitacin) que por el consenso de su Comit Ejecutivo, son las intervenciones ms efectivas y fciles
de aprender, aplicables para la prctica de las tcnicas de RCP en Europa.
Dichas recomendaciones provienen de la Conferencia de Consenso Internacional sobre Reanimacin Cardiopulmonar y Cuidados
Cardiovasculares de Emergencia, elaboradas para 2010 y publicadas
simultneamente en un artculo del Resuscitation por el Comit Coordinador Internacional de Reanimacin (ILCOR).
271
Todo ciudadano debera estar en condiciones de activar los dos primeros eslabones de esta
cadena, pero si adems, el testigo que presencia un paro cardaco tiene la formacin y entrenamiento necesarios para aplicar una desfibrilacin temprana con un DESA/DEA (Desfibrilador Externo Semiautomtico / Automtico), las posibilidades de una reanimacin con xito se multiplican
(2) (3)
.
En muchas comunidades el tiempo que transcurre desde la llamada al Servicio de Emergencias
Mdicas (SEM) hasta la llegada de un recurso sanitario, tipo ambulancia o UVI mvil (intervalo
de respuesta), es de 8 minutos o ms. Durante este tiempo, la supervivencia de la vctima, depende del inicio precoz por los testigos presenciales de los primeros tres eslabones de la Cadena
de Supervivencia.
Existe una recomendacin de la Unin Europea para que en todos los estados miembros haya
un nico telfono, el 112, para cualquier tipo de emergencia.
NMERO DE EMERGENCIAS
EN TODA EUROPA
112
Se denomina Soporte Vital Bsico (SVB), la secuencia de actuaciones encaminadas a identificar a las vctimas con una posible parada cardaca, alertar a los servicios de emergencia y a suplir la respiracin y la circulacin espontneas, sin usar ningn equipamiento que no sea un
sencillo dispositivo barrera para efectuar el boca-boca
2.1
Secuencia de acciones:
1. Comprobar la seguridad del rescatador, de la vctima y la de cualquier otra persona
presente.
2. Comprobar si la vctima responde
Agitar sus hombros suavemente y llamarle en voz alta (Imagen 1)
Imagen 1
272
3.a. Si responde
Tratar de averiguar qu le pasa y conseguir ayuda si es necesario
Observar regularmente.
3.b. Si no responde
Gritar pidiendo ayuda! / activar 112 (Imagen 2)
Imagen 2
4. Comprobar respiracin
Abrir la va area, mediante la extensin de la cabeza y elevacin del mentn (maniobra
frente-mentn) (Imagen 3)
Imagen 3
Imagen 4
Se insiste e reconocer el GASPING (respiracin inefectiva o agnica) como signo de parada cardiaca.
5.a. Si est respirando normalmente
Ponerlo en la posicin de recuperacin (Imagen 5)
Pedir ayuda
Comprobar que sigue respirando
Imagen 5
274
Hay muchas variaciones de la posicin de recuperacin, cada una con sus propias ventajas. No hay una nica posicin perfecta para todas las vctimas. La posicin debera
ser estable, cercana a una posicin lateral con la cabeza mas baja y sin presin sobre
el trax que impida la respiracin.
5.b. Si no respira normalmente o est ausente:
Comprobar circulacin: comprobar pulso carotdeo o signos de vida.
Imagen 6
275
Las ltimas recomendaciones de 2010 insisten en la realizacin de compresiones torcicas de alta calidad que quedan definidas como
Frecuencia al menos 100/min pero no ms de 120/min permitiendo el retroceso completo del trax.
Con una profundidad de entre 5 a 6 cm.
Mnimamente interrumpidas, no ms de 5 segundos.
Guiadas incluso telefnicamente .
Las compresiones torcicas deberan ser realizadas tanto por reanimadores ENTRENADOS como NO ENTRENADOS.
6. Combinar las compresiones torcicas con respiraciones de rescate.
Tras 30 compresiones abrir la va area.
Hacer una inspiracin normal y poner los labios alrededor de la boca del paciente,
tapando su nariz con nuestros dedos.
Soplar de manera constante dentro de la boca mientras se observa la elevacin del
trax, durante aproximadamente 1 seg. (Imagen 7)
Imagen 7
277
2.2
3.- ATRAGANTAMIENTO
3.1
3.2
278
Imagen 8
Imagen 9
Imagen 10
Imagen 11
279
Imagen 12
Imagen 13
Imagen 14
Imagen 15
280
Aproximadamente el 50% de los episodios de obstruccin de la va area no son solucionados por una nica tcnica. La posibilidad de xito aumenta cuando se combinan golpes
en la espalda o palmadas, con compresiones abdominales y torcicas.
4.2
4.3
282
4.4
284
285
286
4.6
288
Sistema de aspiracin.
Permite la limpieza y permeabilidad de la va area mejorando la ventilacin y oxigenacin.
Los sistemas ms ptimos para adultos son:
Presin mxima de 300 mmHg con el tubo ocluido.
Flujo mximo de 30 l con el tubo abierto.
Sondas de Aspiracin:
Rgidas o flexibles.
Distintos tamaos y grosores.
Aspirador de secreciones
5.2
Oxgeno.
Durante la RCP bsica la concentracin de oxgeno administrada al paciente es muy baja
y la principal complicacin de esto es la hipoxia.
Para corregirla se debe aplicar el oxgeno lo antes posible y a la mayor concentracin posible hasta conseguir 100%.
289
5.3
Mascarillas faciales.
Son dispositivos que permiten el sellado de la boca y la nariz. Las hay de distintos tamaos.
Deben ser transparentes y ajustarse sin fugas a la cara del paciente, por ello debe escogerse el tamao adecuado.
Permiten obviar el boca-boca directo.
Adaptables a las bolsas autoinchables.
Algunas poseen toma de oxgeno suplementaria.
5.4
Cnulas farngeas.
Son tubos rgidos o semirrgidos de forma anatmica, que ayudan a mantener permeable
la va area, despus de ser introducidos a travs de la boca (orofarngeas) o nariz (nasofarngeas).
a) Cnulas nasofarngeas.
Se utilizan en pacientes con reflejos de proteccin conservados, porque son mejor
toleradas, y en pacientes con trismos.
Existen varios tamaos.
El tamao adecuado es aquel cuya longitud sea similar a la distancia existente entre
la nariz y el conducto auditivo.
b) Cnulas orofarngeas.
Se utilizan en pacientes que tienen abolidos todos los reflejos, es decir, estn inconscientes, con respiracin espontnea y en pacientes en apnea.
Existen varios tamaos.
El tamao adecuado es aquel cuya longitud sea similar a la distancia existente entre
los incisivos superiores y el ngulo de la mandbula, o entre la comisura labial y el lbulo de la oreja.
La colocacin se hace introduciendo la cnula con la concavidad hacia el paladar y
deslizndola por el paladar duro hasta el paladar blando.
Una vez introducida la mitad, girar 180 y continuar su progresin hasta el tope.
290
Ventajas:
- Permiten abandonar la traccin mandibular, pero no la extensin.
- Facilitan la ventilacin con mascarilla.
- Facilitan la aspiracin de secreciones.
5.5
Resucitador manual.
Formado por:
Baln capacidad 1500 - 2000 cc.
Vlvula unidireccional.
Toma para oxgeno / bolsa reservorio.
5.6
5.7
ventilaciones correspondientes, observando que se produce la elevacin del trax con cada
nueva ventilacin.
5.8
292
6.- BIBLIOGRAFA
1. Perales RdV, N. Curso de resucitacin cardiopulmonar instrumental y Desfibrilacin semiautomtica. Espaa:
Edika Med / Semicyuc; 2006.
2. VV.AA. ERC Guidelines. Resuscitation. 2005 Noviembre;67(2-3):157-342.
3. Perales Rodriguez de Viguri N, Prez Vela JL, Fonseca San MF, Lesmes Serrano A, Herrero Ansola P. Gua de
Cursos. Plan Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar. espaa: Editorial Alfasur, S.L.; 2006.
4. VV.AA. ERC Guidelines. Resuscitation. 2005 Diciembre;67(1):1 - 190.
5. Bahr J, Klingler H, Panzer W, Rode H, Kettler D. Skills of lay people in checking the carotid pulse. Resuscitation
1997;35:236.
6. Ruppert M, Reith MW, Widmann JH, et al. Checking for breathing: evaluation of the diagnostic capability of emergency medical services personnel, physicians, medical students, and medical laypersons. Ann Emerg Med
1999;34:7209.
7. Perkins GD, Stephenson B, Hulme J, Monsieurs KG. Birmingham assessment of breathing study (BABS). Resuscitation 2005;64:10913.
8. AHA. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care. Circulation. 2005 diciembre;112(24):1-203.
9. VV.AA. ERC Guidelines. Resuscitation. 2010
293
Mdulo 3
Reanimacin Cardiopulmonar bsica
y avanzada en el adulto.
Recomendaciones de la ERC 2010
3.2 Optimizacin de la va area.
Vas de administracin, drogas y fludos
AUTORES: Raquel Moreno Snchez, Mara ngeles Infante Rodrguez,
Ana Moral Lamela, Eugenio Vegas Gmez
NDICE:
1.- Va Area Avanzada - Objetivo
2.- Dispositivos
3.- Intubacin orotraqueal
3.1 Material
3.2 Preparacin del material para la intubacin
3.3 Tcnica
4.- Capnografa
5.- Dispositivos supraglticos (DSG)
5.1 Caractersticas generales de los DSG
5.2 Mascarilla larngea clsica
5.2.1 Tcnica de insercin
5.3 Fastrach
5.3.1 Tcnica de insercin
5.4 Tubo larngeo
5.4.1 Tcnica de insercin
5.5 Combitube
5.5.1 Tcnica de insercin
6.- Fluidoterapia
7.- Vas de administracin
7.1 Va venosa perifrica
7.2 Va intrasea
7.3 Va central
8.- Cuidados
9.- Frmacos utilizados durante la rcp
10.-Bibliografa
296
2.- DISPOSITIVOS
Intubacin orotraqueal (IOT).
Dispositivos supraglticos.
Material
El material siempre debe estar revisado y comprobado. Consta de:
Baln de resucitacin
Cnulas orofarngeas.
Laringoscopio con palas de diferentes tamaos.
Pilas y bombillas de repuesto
Tubos endotraqueales (TET) de distinta numeracin, para adulto desde el n 7 hasta
el 9.
297
3.2
Fiadores.
Aspirador con sus sondas correspondientes.
Pinzas de Magill.
Lubricante hidrosoluble.
Jeringa de 10 cc.
Material de fijacin: venda, esparadrapo.
Fonendoscopio.
3.3
Tcnica
El objetivo es introducir un tubo en la trquea, pasando a travs de las cuerdas vocales, de
forma que quede aislada la va area.
Partiendo de la posicin de ventilacin del paciente, manteniendo alineado el eje boca-faringe-trquea, se realiza una hiperextensin moderada de la cabeza.
298
Con la mano izquierda se introduce la pala del laringoscopio en la boca, por la comisura
derecha, desplazando la lengua hacia la izquierda y llegando a la base de la misma.
Cuando se visualiza la epiglotis, avanzar la pala hasta situar la punta en el pliegue glosoepigltico o vallcula, traccionando con el mango del laringoscopio hacia delante y arriba,
se eleva la epiglotis y as se visualiza la glotis. Observar en los laterales las cuerdas vocales y en la parte inferior los cartlagos aritenoides (pequeas estructuras mamelonadas).
299
4.- CAPNOGRAFA
La capnografa es un mtodo no invasivo para monitorizar la ventilacin, y comprende tanto el
registro grfico de la concentracin de CO2 durante el ciclo respiratorio, conocido como capnograma, como la medida (capnometra) del valor mximo de CO2 en cada espiracin o end-tidal
CO2 (ETCO2).
Sus utilidades en RCP son:
1. Permite confirmar la correcta colocacin del tubo endotraqueal tras la intubacin.
La presencia de onda de capnografa en ms de cuatro ventilaciones artificiales indica que
el tubo est en el rbol traqueobronquial.
Sin embargo, la capnografa no descarta la intubacin selectiva en un bronquio.
La ausencia de CO2 espirado durante la parada cardiorespiratoria no es sinnimo de colocacin incorrecta del tubo, puesto que una cifra baja de CO2 o su ausencia puede reflejar
un flujo pulmonar bajo o ausente.
2. Es un indicador indirecto de la calidad de las compresiones cardacas.
Aunque no se ha establecido un objetivo ptimo de ETCO2 durante la RCP, un valor de
menos de 10 mmHg. puede indicar una pobre calidad de las compresiones torcicas.
3. Es un predictor precoz de la Recuperacin de la Circulacin Espontnea (RCE).
La deteccin de un evento capnogrfico podra ser el primer signo de recuperacin de circulacin, antes que el ritmo cardaco y la palpacin del pulso central. Sin embargo, las evidencias actuales no apoyan el uso de un determinado valor de CO2 espirado como
indicador para suspender las maniobras de RCP.
300
5.1
No requieren laringoscopia.
No requiere hiperextensin del cuello, tiles en traumatizados.
Tcnica ms sencilla y aprendizaje ms rpido.
Mejora la ventilacin / oxigenacin con respecto a la ventilacin con bolsa mascarilla
oxgeno.
No asla la va area. Existe riesgo de aspiracin.
Riesgo de malposiciones.
5.2
Mascarilla Larngea
302
5.3
TAMAO ADULTOS
VOLUMEN DE INFLADO
PESO
20 cc
30-50 kg
30 cc
50-70 kg
40 cc
70-100 kg
50 cc
>100 kg
Fastrach
Esta mascarilla consta de un tubo de va area ancho, rgido y curvado anatmicamente.
El tubo est unido a un mango rgido para facilitar la insercin con una sola mano. El otro
extremo termina en una cazoleta que en la apertura de la mascarilla tiene una barra elevadora de la epiglotis, permitiendo elevar la misma cuando pasa el TET.
Se deben utilizar los tubos endotraqueales propios de esta mascarilla, que tienen un refuerzo flexometlico y una punta atraumtica.
Para retirar la mascarilla cuando est intubado se debe utilizar siempre el prolongador para
no extubar al paciente.
5.3.1 Tcnica de insercin
La mascarilla estar desinflada y lubricada en su parte posterior.
303
Se coge la mascarilla por el mango y, estando ste paralelo al trax del paciente, con
la cazoleta hacia abajo, se introduce la punta hacia el paladar, dirigindose hacia atrs
siguiendo la curvatura del tubo de la mascarilla.
Si al ventilar hay fuga es conveniente realizar unas maniobras de acomodacin: maniobra Up-Down (arriba y abajo).
Una vez verificada su correcta colocacin introducir el tubo, orientando la lnea negra
longitudinal hacia el mango, a la par, se realiza un movimiento hacia arriba de la mascarilla para facilitar la insercin del tubo, quedando as la cazoleta abocada a la glotis
y la barra elevadora empujar la epiglotis pasando el tubo a la trquea. Se infla el
manguito y se confirma la intubacin.
No existen modelos peditricos. Los nmeros de los tubos son del 6 al 8.
5.4
Tubo larngeo
Hay poca experiencia en RCP.
La colocacin es muy sencilla, con buenos resultados con poco entrenamiento y resultados
exitosos en enfermera.
304
Consiste en un tubo con dos balones, farngeo y esofgico, y un canal nico de inflado.
Entre ambos balones se sita en la cara anterior la luz ventilatoria, consistente en dos aperturas. Existe otra luz, no ventilatoria, para el drenaje del tubo digestivo.
En el extremo proximal hay tres marcas negras, una de ellas ms gruesa, que es el punto
donde se deben quedar situados los dientes.
Tubo larngeo
6.- FLUIDOTERAPIA
Sirve de vehculo de transporte de frmacos, hasta la circulacin central. La RCP no requiere
administracin teraputica de fluidos, salvo que la causa de la misma sea la hipovolemia.
Dentro de la RCP se usarn preferiblemente cristaloides, evitando los sueros glucosados por
el aumento del edema cerebral que producen (a excepcin de los solventes utilizados en diluciones para la administracin de ciertos frmacos).
Va venosa perifrica
Es la va de eleccin dado que no es necesario interrumpir las maniobras de RCP, adems
es una de las tcnicas ms habituales realizada por el personal de enfermera.
Las ms recomendables son las venas antecubitales: baslica y ceflica aunque ante su dificultad se puede recurrir a la vena yugular
externa.
Las drogas inyectadas en una vena perifrica
deben seguirse de un bolo de unos 10-20 ml.
de agua destilada o suero fisiolgico y de la elevacin inmediata de la extremidad durante 1020 segundos para facilitar la llegada de la droga
a la circulacin central.
306
7.2
Va intraosea
Es un acceso vascular de urgencia para la infusin de frmacos y lquidos siendo la segunda
alternativa ante la imposibilidad del acceso venoso perifrico. Est indicada tanto en nios
como en adultos. Durante la RCP el sitio de puncin ser preferiblemente:
Nios menores de 6 aos: tuberosidad tibial proximal
Nios mayores de 6 aos: malolo tibial interno
Adultos: parte distal de la tibia a 2cm proximales al malolo tibial.
Las dosis de los frmacos son iguales que para la va intravenosa, no pudindose puncionar
el hueso si est fracturado o si existe un traumatismo abdominal grave.
Colocacin de va intrasea
7.3
Pistola Intrasea
Va central
Aunque las drogas llegan antes al torrente sanguneo y se alcanzan los picos de concentracin del medicamento antes, la va central no est recomendada dentro de las maniobras
de RCP por ser una va de difcil acceso, con complicaciones, que slo debe ser realizada
por personal experto y adems es necesario detener las maniobras de resucitacin. An
as, en caso de tener que acceder a ella se abordar la yugular interna, la vena subclavia
o la vena femoral (sta no requiere el cese de las compresiones, pero s de un catter
largo).
307
8.- CUIDADOS
Canalizar una va venosa en una situacin de bajo gasto y perfusin disminuida es una tarea
bastante difcil. Dada la situacin de urgencia y, dentro de lo que permitan las circunstancias hay
que cuidar la va venosa canalizada ya que se corre mayor riesgo de que se pueda romper, extravasar o salir debido a que son muchos los miembros trabajando simultneamente con el paciente.
Del mismo modo, las maniobras de masaje cardaco y la continua movilidad de los intervinientes pueden contribuir a que se mueva. Por tanto, hay que extremar la fijacin y la continua vigilancia y comprobacin de la misma.
308
Dosis:
La dosis inicial durante la PCR es de 1mg pudiendo repetir la misma cada 3 5 minutos. No
existen evidencias de uso de dosis superiores de adrenalina en casos de paros cardacos refractarios.
Se podr utilizar una perfusin de adrenalina en situaciones de bradicardia mal tolerada y no
se disponga de marcapasos: diluir 1 ampolla en 100cc de SSF a pasar a 15-60ml/h (210gr./min).
AMIODARONA
Durante la reanimacin cardiopulmonar, cuando se presenta fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular (TV) sin pulso, que persisten luego de 3 descargas elctricas, se debe
considerar el uso de una droga antiarrtmica como la amiodarona.
Es un estabilizador de membrana: su mecanismo de accin consiste en la prolongacin de la
duracin del potencial de accin y el perodo refractario del tejido miocrdico. Posee un efecto
inotrpico negativo leve, disminuye el automatismo sinusal y enlentece la conduccin sinoauricular, auricular y auriculoventricular, pero no deprime la funcin ventricular izquierda.
Presentacin: ampollas de 3ml /150mg.
Dosis:
300 mg en bolo IV/IO (2 ampollas en 20 ml de suero glucosado al 5%) despus del 3er choque
y despus pasar abundante suero si se utiliza una va perifrica, debido a que la amiodarona
puede causar tromboflebitis.
Si persistiera la FV/TVSP se podra administrar una siguiente dosis de 150 mg y perfusin de
900 mg/24 h: 1 ampolla/100 SG5% a 40 ml/h.
LIDOCANA
Solamente se debe usar lidocana si la amiodarona no est disponible. La lidocana
es un estabilizador de membrana que acta incrementando el perodo refractario del
miocito, as se produce una disminucin de la automaticidad ventricular y ello ayuda
a suprimir la actividad ectpica del ventrculo.
Presentacin:
Ampolla 10ml al 2%. Cada ml son 20mg, total: 200mg/amp.
Ampolla 10ml.al 5%. Cada ml son 50mg, total: 500mg/amp.
Dosis:
Dosis inicial en bolus de 100mg (1-1,5 mg/kg) IV/IO, pudiendo repetir hasta dosis mxima de
3 mg/kg.
BICARBONATO
El mejor tratamiento para la acidosis en el paro cardaco son las compresiones
torcicas, que mejoran la perfusin tisular, lo que puede atenuar el grado de acidosis previa, con los beneficios aadidos del soporte ventilatorio. Dar bicarbonato
de manera rutinaria en el paro cardiaco o despus de restablecerse la circulacin
espontnea no est recomendado. Para calcular la dosis adecuada necesitamos
una gasometra y as poder valorar las necesidades.
Indicaciones:
Paros cardacos asociados a antidepresivos tricclicos.
Hiperpotasemia.
Acidosis severa documentada (pH < 7.10 o exceso de base 10mmol/l).
309
Dosis:
50ml 1M. Se puede repetir.
Conviene administrarlo por otra va o en su defecto, lavar bien con S.S.F. antes y despus de
su administracin.
MAGNESIO
Es un importante constituyente de muchos sistemas enzimticos, especialmente aquellos implicados en la generacin de ATP en el msculo.
La hipomagnesemia es a menudo asociada con hipopotasemia, y ello facilita la aparicin de
arritmias y el paro cardaco. La hipomagnesemia aumenta la asimilacin de digoxina y disminuye la actividad Na+/K+ ATP-asa, la cual puede llegar ser cardiotxica con niveles de digoxina
teraputicos.
Indicaciones:
Torsade de Pointes
CALCIO
El calcio juega un papel importante en los mecanismos favorecedores de la contractilidad miocrdica, de ah que pudiera ser til en el paro cardaco, pero hay pocos estudios que apoyen
esto y s son conocidas que concentraciones altas en sangre son perjudiciales para el miocardio isqumico y la recuperacin cerebral; a la luz de los datos disponibles actualmente, no se
debe utilizar como medicamento rutinario en el tratamiento de la PCR. Est contraindicado en
pacientes con intoxicacin digitlica.
Indicaciones:
Paradas cardacas asociadas a hiperpotasemia severa e hipocalcemia.
Intoxicacin con frmacos bloqueantes de canales de calcio.
Dosis:
10ml de cloruro clcico al 10% IV/IO, que puede repetirse a los 10 min si fuese necesario.
NALOXONA
Es un frmaco antagonista especfico de los opiceos y se usar en caso de PCR por opiceos.
CONCEPTOS SOBRE
CONCENTRACIONES Y DILUCIONES DE FRMACOS
MACROGOTEO
20 gts = 1 ml
MICROGOTEO
60 gts = 1 ml
310
ADULTOS
Adrenalina
1:1000
Amiodarona
Lidocana
Magnesio
Calcio
Bicarbonato Sdico
50ml 1M
10.- BIBLIOGRAFA
1. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resucitation and Emergency Cardiovascular
Care.
2. Manual de Soporte Vital Avanzado. 4 Edicin. Narciso Perales Rodrguez, Juan Lpez, Miguel Ruano. Ed. Elservier
Masson. 2008.
3. Dominique Biarent, Robert Bingham, Sam Richmond, Ian Maconochie, Jonathan Wylie, Sheila Simpson, Antonio
Rodriguez Nuez, David Zideman. European Resuscitation Council Guidelines 2005 for Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67S1: 97-133.
4. Jerry P. Nolan, Charles D. Deakin, Jasmeet Soar, Bernd W. Bttiger, Gary Smith. European Resuscitation Council
Guidelines 2005 for Adult Avanced life support. Resuscitation 2005; 67S1: 39-86.
5. American Heart Association Currents in Emergency Cardiovascular Care, Volumen 16, Nmero 4: 1-27. 20052006.
6. El Manual Merck. Dcima Edicin. Edicin del Centenario, Editorial Harcourt. Cap. 205, 206. Lilley, Linda & Aucker,
Robert.
7. Farmacologa en Enfermera. 2 Edicin. Editorial Mosby Harcourt, Madrid, Espaa. 2000.
8. Weisser, Javier Ruiz. Muerte sbita y Reanimacin Cardiopulmonar, en Medicamentos y Salud Vol. 3, Nmero 3.
Septiembre de 2000.
9. Manejo Actual de la va area difcil. M Luisa Mariscal Flores, M Luz Pintado Martnez. Ed. Ergn 2007.
10. VV.AA. ERC Guidelines. Resucitation. 2010
11. Luis Daz Dez-Picazo, Santiago Barroso Matilla, Ricardo Chico Crdoba, ngeles Gmez Muz. La Monitorizacin
Capnogrfica en la Parada Cardaca Extrahospitalaria, en Emergencias 2010; 22: 345-348.
311
Mdulo 3
Reanimacin Cardiopulmonar bsica
y avanzada en el adulto.
Recomendaciones de la ERC 2010
3.3 RCP Avanzada
AUTORES: Mara ngeles Infante Rodrguez, Arantxa Lara Lpez,
Mara Carmen Ibarguren Pedrueza, Mara Jos Lecuona Gutirrez
NDICE:
1.- Introduccin
2.- Ritmos de PCR
2.1 Ritmos desfibrilabres (FV/TVsin pulso)
2.2 Ritmos no desfibrilables (AESP y Asistolia)
3.- Algoritmo de actuacin RCP avanzada
4.- Cuidados Postreanimacin
5.- Manejo del monitor desfibrilador
5.1 Monitorizacin con parches-electrodos
5.2 Desfibrilacin con palas/parches de desfibrilacin
5.3 Cuadro resumen desfibrilacin
6.- Bibliografa
314
1.- INTRODUCCIN
La resucitacin cardiopulmonar avanzada (RCP, A) es el tratamiento definitivo de la Parada
Cardiorrespiratoria (PCR) con el fin de restablecer la circulacin y la respiracin espontneas.
Requiere contar con personal entrenado (mnimo 3 personas) y con material especfico. Para que
la RCPA sea efectiva se debe realizar antes de pasados 8 minutos de PCR.
Las intervenciones que contribuyen a mejorar la supervivencia tras la PCR son:
Soporte vital bsico (SVB) rpido y efectivo por testigos.
Compresiones torcicas ininterrumpidas de alta calidad.
Desfibrilacin precoz para Fibrilacin ventricular (FV) y taquicardia ventricular sin pulso
(TVSP).
Dentro del soporte vital avanzado (SVA) los ritmos cardacos asociados con la PCR (ritmos de
PCR) se dividen en 2 grupos:
Ritmos desfibrilables (FV/TV sin pulso).
Ritmos no desfibrilables: Asistolia y Actividad Elctrica Sin Pulso(AESP).
Ritmos desfibrilables
El ritmo ms comn al producirse la PCR, aproximadamente en el 25% de los casos, es la
FV (fibrilacin ventricular) y TVSP (taquicardia ventricular sin pulso).
Fibrilacin Ventricular
Taquicardia ventricular
Pasados los 2 minutos hacer una breve pausa para valorar el ritmo.
Si contina en FV y/o TVSP dar una 2 descarga (360 J monofsico 150-360 J bifsicas).
Inmediatamente tras la descarga, sin reevaluar el ritmo ni palpar el pulso, reanudar la
RCP (30:2).
Pasados los 2 minutos hacer una breve pausa para valorar el ritmo.
Si persiste la FV/TVSP dar una 3 descarga (360j monofsico-360J bifsico).
Sin valorar ritmo ni palpar pulso, reanudar RCP durante 2 minutos.
Si se ha conseguido acceso venoso o intraseo, una vez reanudadas las compresiones
torcicas, administrar adrenalina 1 mg y amiodarona 300 mg.
Si persiste la FV/TVSP:
- administrar ulteriores dosis de 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos hasta que se
consiga RCE; esto ser, en la prctica, en uno de cada dos ciclos del algoritmo.
- Valorar 2 dosis de amiodarona 150 mgr IV y continuar con una perfusin de 900
mgr/24h.
Continuar hasta cambio de ritmo y aplicar el tratamiento de los ritmos que puedan surgir.
Las descargas nunca se retrasarn por ninguna otra maniobra.
Despus de cada ciclo de 2 minutos de RCP, analizar de forma breve el ritmo y si es organizado intentar palpar pulso central. Si existe cualquier duda sobre la existencia de pulso
ante la presencia de un ritmo organizado, reanudar la RCP. Si se ha conseguido RCE (recuperacin de circulacin espontnea), comenzar los cuidados pos resucitacin si el ritmo
existente cambia a asistolia o AESP, se aplicar el protocolo de ritmos no desfibrilables
2.2
316
317
318
1. Ventilacin:
Asegurar que tras las maniobras de RCP no se ha movido el TET y comprobar su correcta fijacin.
Vigilar recuperacin de respiracin.
Insertar sonda nasogstrica para descomprimir el estmago del posible aire que se haya
podido introducir mediante la ventilacin boca-boca o bolsa mascarilla; el cul aumenta
la presin diafragmtica dificultando la ventilacin y pudiendo comprometer la situacin
hemodinmica del paciente (siempre y cuando la situacin lo permita).
Comprobar saturacin de oxgeno y capnografa.
2. Circulacin:
Realizar ECG completo.
Vigilar aparicin de arritmias.
Control de la tensin arterial (efecto cardiovascular y sobre perfusin cerebral).
Valoracin y control de las vas venosas.
3. Optimizacin de la recuperacin neurolgica:
Control de la temperatura (vigilar la existencia de hipertermia)
Valorar la posibilidad de Hipotermia teraputica mediante medidas fsicas y mediante la
infusin intravenosa de suero fisiolgico a 4 grados centgrados: 20ml/kg de peso corporal del paciente, a pasar en 60 minutos (0.5ml/kg/min).
El objetivo es alcanzar los 32 grados centgrados al final del tratamiento (incluyendo la
fase hospitalaria).
Vigilar la aparicin de convulsiones.
Control estricto de la glucosa sangunea. Mantener niveles de glucosa sangunea menores de 180mg/dl. Evitar hipoglucemia.
interruptores de descarga, en forma de una onda de desfibrilacin transfirindola al trax del paciente, mediante dos palas de amplia superficie para que finalmente atraviese el corazn.
Durante la resucitacin cardiopulmonar el monitor til es aquel que, no slo permite la monitorizacin y realizacin de un ECG, sino que adems permite realizar desfibrilacin y en caso de
necesidad aplicar marcapasos transcutneo.
5.2
5.3
6.- BIBLIOGRAFA
1. Curso de electrocardiografa para atencin primaria. Profesor D. Feliciano Prez Casar.
2. Manual de SVA: Consejo espaol de RCP. Cap. 7 C. Tomo Caladin, M. Ruano Marco,J. Bonastre Mora.
3. European Resucitacin Council /ERC) Guidelines for Resucitation 2010 Seccin 3 terapias elctricas. Seccin 4:
soporte vital avanzado.
4. Manual en soporte vital bsico- avanzado. Grupo RCP Summa112.
323
Mdulo 3
Reanimacin Cardiopulmonar bsica
y avanzada en el adulto.
Recomendaciones de la ERC 2010
3.4 RCP en situaciones especiales
AUTORES: M Jess de Marcos Ubero, Hctor Garca Plata,
Juan Valenciano Rodrguez, Guillermo Muoz Caro
NDICE:
1.- RCP en el paciente traumtico
1.1 Consideraciones en la RCP
2.- RCP en la embarazada
2.1 Causas especficas de PCR
2.2 Peculiaridades de la RCP en la embarazada
2.3 Cesrea de rescate
3.- RCP en pacientes intoxicados
3.1 Introduccin
3.2 Intoxicacin por opiceos
3.3 Intoxicacin por antidepresivos tricclicos
3.4 Intoxicacin por cocana
3.5 Intoxicacin por monxido de carbono
3.6 Intoxicacin por antagonistas del calcio
3.7 Tabla de antdotos
4.- Hipertermia
4.1 Consideraciones en la RCP
5.- HIPOTERMIA
5.1 Definicin
5.2 Consideraciones en la RCP
6.- Ahogamiento
6.1 Rescate del paciente ahogado
6.2 Consideraciones en la RCP
7.- Alteraciones electrolticas
7.1 Hiperpotasemia
7.2 Hipopotasemia
7.3 Hipocalcemia
7.4 Hipermagnesemia
7.5 Hipomagnesemia
8.- Asma
8.1 Recomendaciones de la RCP
9.- Anafilaxia
9.1 Recomendaciones de la RCP
10.- Bibliografa
326
Imagen 1
Al manejar la va area, hay que tener presente el mantener el eje cabeza, cuello, tronco
para conseguir el control cervical. Si se decide IOT habr que realizarla sin la hiperextensin cervical; esto unido a otros problemas que pueda presentar el traumatizado, tiene
que hacer valorar cul es el mtodo mejor de control de va area y que no retrase, ni
complique la reanimacin.
327
Tener en cuenta:
- Hipovolemia: canalizar 2 vas venosas y perfusin de fluidos.
- Hipotermia
- Neumotrax a tensin: descompresin
La pericardiocentesis en un trauma con taponamiento cardaco, parece no ser un procedimiento til en nuestro mbito.
La toracotoma reanimadora en el mbito extrahospitalario est en discusin, sin llegar a
un acuerdo en si se debe o no realizar y estando la discusin slo para aquellos casos de
herida penetrante de baja energa (arma blanca) y presencia de AESP.
2.2
Las desfibrilaciones se realizan siguiendo las pautas habituales. No hay evidencia de que
los choques proporcionados provoquen efectos adversos en el feto. Son preferibles el uso
de parches adhesivos que las palas.
328
Cesrea de rescate
Debe realizarse en los primeros 5 minutos de maniobras de RCP sin xito y si edad gestacional >24 semanas (lmite de viabilidad fetal), lo que requiere una atencin muy rpida que
implica posibilidad escasa de realizacin en el mbito extrahospitalario.
Introduccin
Las intoxicaciones son una causa frecuente de PCR, pero si se conoce el agente causante,
en ocasiones son fcilmente reversibles.
Las intoxicaciones pueden deberse tanto al uso excesivo de un frmaco, como a la interaccin entre varios frmacos. Con frecuencia se asocia al consumo excesivo de alcohol.
En nios, lo ms frecuente es la intoxicacin accidental.
La secuencia de actuacin ante las intoxicaciones se basa en el A-B-C-D-E, para prevenir
la parada cardaca, mientras se produce la eliminacin del txico.
Tener en cuenta la posibilidad de hipo o hipertermia, que pueden acompaar a ciertas intoxicaciones.
Mientras se realiza la reanimacin, se debe intentar averiguar el txico causante de la situacin, para ello se interrogar a la familia, acompaantes, buscar blisters de pastillas, botella vacas, marcas de venopuncin, oler al paciente.
CONSIDERAR
Protocolo habitual de RCP.
Alta incidencia de aspiracin broncopulmonar del contenido gstrico: IOT
temprana.
Valorar si existe antdoto que se pueda administrar adems en la RCP.
RCP prolongada.
329
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
330
3.7
Tabla de antdotos
TXICO
ANTDOTO
Opiceos
Naloxona
Benzodiacepinas
Flumazenil
Paracetamol
N-Acetilcistena
Insulina y ADO
Glucosa
Betabloqueantes
Glucagn
Organofosforados y carbamato
Atropina
Antidepresivos tricclicos
Bicarbonato
Anticolinrgicos
Fisostigmina
Metanol y etilenglicol
Etanol
Isoniacida
Piridoxina
Hierro
Desferroxamina
Cumarnicos
Vitamina K
Dimercaprol
Calcio
Digital
Anticuerpos especficos
Metahemoglobinizantes
Azul de metileno
Monxido de carbono
Oxgeno
Heparina
Protamina
Cianuro
Nitrito de amilo
Tiosulfato sdico
Nitrito sdico
Amanita Phaloides
Nitrito sdico
Veneno de vbora
Suero antiofidio
331
4.- HIPERTERMIA
La hipertermia causante de PCR, ocurre cuando la capacidad de termorregulacin del cuerpo
falla y la temperatura central se eleva a cifras que el organismo no puede controlar (mayor de
40.6).
La hipertermia puede ser exgena o secundaria a circunstancias del paciente.
Hipertermia Maligna: ocasionada por anestsicos voltiles y por relajantes musculares despolarizantes en pacientes con predisposicin gentica.
4.1
Consideraciones en la RCP
No hay estudios especficos en este tipo de PCR. Seguir el protocolo habitual.
Enfriar al paciente lo antes posible.
Desfibrilacin de la manera habitual.
El dao neurolgico aumenta con cada grado de temperatura.
5.- HIPOTERMIA
5.1
Definicin
Se define hipotermia a temperaturas corporales centrales menores a 35. Se clasifica en
ligera (35-32), moderada (32-30), severa (menos de 30).
La hipotermia puede estar ocasionada por exposicin al fro con termorregulacin normal,
o derivarse de circunstancias favorecedoras que modifican la termorregulacin, de ah la
importancia de conocer los antecedentes del paciente.
5.2
Consideraciones en la RCP
Se debe evitar la prdida de calor abrigando al paciente y alejndolo de corrientes de
aire o evitar el contacto con superficies fras (conduccin).
Medidas generales de tratamiento de PCR habituales.
No infundir medicacin IV hasta no alcanzar ms de 30 C de temperatura central. A
partir de este momento, doblar los intervalos entre dosis que seguirn el ritmo normal
cuando la temperatura sea la normal.
Si FV/TVSP tras los primeros tres choques, retrasar la desfibrilacin hasta que la temperatura sea mayor de 30 grados.
El tiempo que se prolongan las maniobras de resucitacin pueden ser bastante ms largos que en otros escenarios, dado que a tan bajas temperaturas el metabolismo celular
se ralentiza, as como el consumo de oxgeno por parte del organismo. El umbral de
dao por hipoxia aumenta. Se dan casos de resucitaciones exitosas tras ms de 60 minutos de resucitacin. La midriasis no debe tomarse como signo de muerte.
332
Recalentar de manera inmediata con los medios habituales, infusin de lquidos IV ligeramente calientes y sopesar la utilizacin de tcnicas invasivas (medio hospitalario).
Hasta que el paciente no ha sido calentado, no se puede diagnosticar la muerte. Extrahospitalariamente, cesar la reanimacin en caso de lesiones letales evidentes o paciente completamente congelado.
6.- AHOGAMIENTO
Es un proceso debido a la sumersin/inmersin en un medio lquido.
Es una causa frecuente de muerte accidental. La causa de la misma es la hipoxia.
La reanimacin inmediata en el lugar es esencial.
6.1
6.2
Consideraciones en la RCP
Fuera ya del agua, se comienza RCP. No se recomienda las maniobras de Heimlich. Cualquier intento de eliminar el agua de los conductos de aire por medio de algn otro mtodo
distinto a la succin es innecesario y peligroso.
Si hay que desfibrilar, secar el trax del paciente. Se limita el uso del desfibrilador a 3 choques hasta no alcanzar una temperatura central por encima de los 30 C.
Estar atentos a posibles regurgitaciones del contenido gstrico. Alto ndice de aspiraciones
Intubacin precoz y presin en cricoides para evitar riesgos de aspiracin.
No infundir medicacin IV hasta no alcanzar ms de 30 C de temperatura central. Infusin
de lquidos para corregir la hipovolemia en caso de inmersin prolongada causada por el
aumento de la presin hidrosttica, pero no en exceso para evitar el edema agudo de pulmn.
333
Alargar los tiempos de reanimacin. La decisin de suspender la resucitacin es extremadamente difcil. No existe un solo factor que pueda predecir con precisin la supervivencia
de las vctimas con un 100% de seguridad. Estn documentados muchos casos de recuperaciones satisfactorias de PCR en ahogados e hipotrmicos, con ms de 60 minutos de
evolucin.
Hiperpotasemia
De entre los trastornos electrolticos, es la causa ms frecuente de PCR.
Se considera grave y potencialmente mortal por encima de 6,5 mmol/l.
Cualquier situacin que produzca una acidosis (pH plasmtico < 7,35) va a favorecer la
aparicin de hiperpotasemia, ya que va a provocar paso del K+ desde el espacio intracelular
al extracelular.
Actuacin en PCR:
Seguir el algoritmo universal de RCP, sin introducir ninguna variacin
Administrar secuencialmente y en bolo rpido:
Cloruro Clcico al 10%, 10 ml.iv. en bolo rpido
Bicarbonato sdico, 50 mEq. 1M
Insulina de accin corta, 10U + 50 g de Glucosa.
7.2
Hipopotasemia
La Hipo K+ es una causa menos frecuente de PCR que la Hiper K+, dndose sobre todo en
pacientes hospitalizados.
Se considera grave por debajo de 2,5 mmol/l.
El tratamiento consistir en la administracin de potasio IV, asociado en ocasiones a Mg2+
7.3
Hipocalcemia
Se define como un calcio srico por debajo de 8,5 mg/dl (< 2.1 mmol/l).
334
8.- ASMA
El asma es una causa relativamente importante de PCR, sobre todo en adultos jvenes.
Un paciente con una crisis asmtica, puede entrar en PCR por:
Broncoespasmo severo, que provoca obstruccin de la va area. Es la principal causa de
muerte por asma; por eso, el objetivo principal del tratamiento debe ir encaminado a revertir
el broncoespasmo.
Arritmias cardacas, ya sea por la hipoxia o por los efectos secundarios de los frmacos
broncodilatadores.
Hiperinsuflacin torcica por atrapamiento areo, que va a provocar reduccin del flujo sanguneo y de la presin arterial.
Neumotrax a tensin, frecuentemente bilateral, ya sea espontneo, por la propia hiperpresin en la va area, o iatrognico, al ventilar mecnicamente al paciente.
8.1
Recomendaciones de la RCP
Evitar la distensin gstrica. Debido al aumento de presin en la va area, existe un mayor
riesgo de paso de aire al estmago. Por ello, hay que insistir en la necesidad de utilizar
bajos volmenes corrientes (500-600 cc).
335
Intubar precozmente al paciente, para evitar lo anterior y para procurar una mejor oxigenacin.
Mantener bajos volmenes tidal y baja frecuencia, para evitar hiperinsuflacin pulmonar
Si existe atrapamiento areo, aumenta la impedancia transtorcica, lo que obliga a utilizar
mayores energas para la desfibrilacin, si sta fuera necesaria.
9.- ANAFILAXIA
La anafilaxia es una reaccin de hipersensibilidad sistmica, grave y potencialmente mortal,
debida a la liberacin de histamina, serotonina y otras sustancias vasoactivas por parte de los
basfilos y los mastocitos, en respuesta a una reaccin mediada por IgE, tras la exposicin inicial
a un alrgeno. Es necesaria una exposicin previa a este alrgeno.
Aunque la anafilaxia es relativamente frecuente, es rara su progresin a formas con riesgo
vital.
9.1
Consideraciones de la RCP
Pueden ser necesarios altos volmenes de lquidos IV para la reanimacin, del orden
de 4 a 8 l. Por ello, es conveniente mantener permeables por lo menos 2 vas venosas
de grueso calibre, y el uso de presurizadores.
Si no se han utilizado previamente, adems de las drogas estndar en RCP, es necesario
utilizar antihistamnicos
Es aconsejable prolongar el tiempo de RCP ms all de lo estndar, ya que suelen ser
pacientes jvenes sin lesiones estructurales.
10.- BIBLIOGRAFA
1. J. Soar, C.D. Deakin, J.P. Nolan, , e tal. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitacion 2005. Resuscitation 2005 67S1: s 135-S170
2. Diego A. Rodrguez Serrano, M.J. Jimnez Martn, C. Hermosa Gelbard. RCP en situaciones especiales. En: Gua
prctica de urgencias y emergencias. 2008. Ed Aymon Solutions Spain S.L. : 239-247
3. M.V. Velasco, N. Fernndez, M.J. Del a Cruz. Hidroelectrolitos y trastornos del equilibrio cido-base. En: Gua prctica de urgencias y emergencias. 2008. Ed Aymon Solutions Spain S.L. : 761-776.
4. Guas y vas clnicas de SUMMA 112 en el manejo de la Urgencia Extrahospitalaria. Ed. Aran .p. 28 32.
5. Prez Olmo JL, Jimenez Calero C, Fernandez Ayuso, David. Manual de enfemeria en emergencia prehospitalaria
y rescate. p. 439 450.
6. Morillo, Javier. Manual de enfermera de asistencia prehospitalaria urgente. Ed. Elsevier. p. 526 549.
7. Manual de ATLS 8 edicin. p. 338-340.
8. Soar J, Deakin CD, Nolan JP, Recomendaciones de ILCOR 2005 sobre Resucitacin Cardiopulmonar. Seccin 7
Parada Cardiaca en situaciones Especiales.
9. VV.AA. ERC Guidelines. Resucitation 2010.
336
Mdulo 3
Reanimacin Cardiopulmonar bsica
y avanzada en el adulto.
Recomendaciones de la ERC 2010
3.5 Arritmias periparada. Cardioversin
AUTORES: Alicia Durn Pozo, Arantxa Lara Lpez, Raquel Moreno Snchez,
Piedad Navarro Navarro
NDICE
1.- Arritmias periparada
1.1 Introduccin
1.2 Manifestaciones de las arritmias
1.3 Signos de inestabilidad
1.4 Lectura rpida de la tira de ritmo
1.5 Clasificacin de las arritmias
1.6 Consideraciones generales y cuidados de enfermera
2.- Terapia elctrica
2.1 Cardioversin
2.1.1 Definicin
2.1.2 Procedimiento
2.2 Marcapasos transcutneo
2.2.1 Equipo
2.2.2 Preparacin del paciente
2.2.3 Instauracin del marcapasos transtorcico
2.2.4 Cuidados de enfermera a pacientes con
marcapasos externo
3.- Bibliografa
338
Introduccin
Las arritmias periparada son arritmias que pueden presentarse antes de una PCR o postresucitacin. Su importancia radica en que su identificacin y un tratamiento correcto, pueden evitar que lleven a una PCR y poner en peligro la vida del paciente.
El rpido diagnstico de las arritmias periparada mediante la evaluacin clnica y el anlisis
de la monitorizacin electrocardiogrfica, posibilitar que se efecte una actuacin rpida
y adecuada.
1.2
1.3
Signos de inestabilidad
Van a determinar una resolucin inmediata:
1. Signos de bajo gasto cardaco: piel sudorosa, acompaada de palidez, frialdad, estupor,
hipotensin arterial, mala perfusin perifrica y bajo nivel de conciencia (por hipoxia cerebral).
2. Frecuencia cardaca excesiva > 150 lpm y mal tolerada si QRS ancho (TV). Este estado
reduce el flujo coronario y puede causar isquemia coronaria.
3. Bradicardia excesiva < 40 lpm y mal tolerada, pudiendo llegar a producir un sncope.
4. Fallo cardaco: originando edema agudo de pulmn (EAP) por fallo congestivo.
5. Dolor torcico: se produce por mal llenado coronario. Indica que la taquiarritmia est
causando isquemia.
339
1.4
1.5
340
BRADICARDIA O BLOQUEO AV
-
Oxgeno
Canalizacin de va venosa perifrica
Monitorizacin ECG
Presin arterial y SatO2
1.6
342
343
Cardioversin
2.1.1 Definicin
Restablecimiento del ritmo cardaco por medio de un choque elctrico sincronizado
externo. Se utiliza en pacientes inestables que presentan taquiarritmias auriculares y
ventriculares mal toleradas.
2.1.2 Procedimiento
1. Informar al paciente de la tcnica brevemente.
2. Monitorizacin del paciente y ECG de 12 derivaciones.
3. Oxigenacin y control de pulsioximetra.
4. TA y FR.
5. Canalizar va venosa.
6. Administrar sedacin al paciente y valorar nivel de conciencia y permeabilidad de
la va area. (Tener preparado material para soporte vital avanzado).
7. Paciente en decbito supino sobre superficie seca, no conductora y rgida.
8. Descubrir torso del paciente: retirar objetos metlicos, parches de medicacin.
9. Rasurar y secar la piel, si es necesario.
10. Si el paciente lleva marcapasos o DAI implantado, poner las palas o parches lo
ms alejados posible.
11. Colocar palas o parches: esterno-apical, biaxilar o antero-posterior. (Evitar los
pliegues de piel estirando de ella y evitar el tejido mamario).
12. Presionar sobre los parches para que el gel conductor est uniformemente distribuido y sea mayor el contacto y la eficacia de la descarga.
13. Accionar el botn de sincronizado (asegrese de que el LED parpadea coincidiendo con la onda R, si no ajustar el tamao del complejo QRS).
14. Seleccionar la energa:
a. Taquicardia de complejo ancho y FA: comenzar con 200J monofsicos o 120150 J bifsicos.
b. Flutter auricular y TSV: empezar con 100J monofsicos o 70-120 J bifsicos.
15. Accionar el botn de carga.
344
16. Asegrese de que nadie est en contacto con el paciente y que la fuente de oxgeno est a ms de un metro de distancia.
17. Accionar el botn de descarga y presionar con fuerza sobre las palas para mayor
contacto y mayor eficacia de la misma.
18. Analizar ritmo despus de la descarga y valorar estado hemodinmico y neurolgico del paciente. Se pueden repetir descargas realizando de forma escalonada
incrementos de energa.
19. Si la arritmia persiste y el paciente se mantiene sedado se puede repetir la descarga.
20. Si el paciente entra en ritmo sinusal: TA, SPO2, ECG de 12 derivaciones.
21. Valorar si hay alteraciones en la zona donde se aplic la descarga (quemaduras)
y aplicar tratamiento.
22. Preguntar sobre el bienestar al paciente.
23. Registro de todo el procedimiento.
2.2
Marcapasos Transtorcico
La regulacin transcutnea de la frecuencia cardaca, se conoce tambin como regulacin
no invasiva de la frecuencia cardaca, marcapasos externo, regulacin precordial de la frecuencia cardaca.
Para su uso se va a requerir un equipo, una preparacin previa del paciente, una puesta en
funcionamiento del marcapasos como tal y unos cuidados de enfermera durante todo el
procedimiento:
2.2.1 Equipo
Marcapasos transcutneo con monitor.
Cable multifuncional o cable de marcapasos.
Electrodos de marcapasos-electrodos de electrocardiograma.
Cable para electrocardiografa.
- Papel de registro.
Equipo de soporte vital avanzado.
Sedantes y/o analgsicos.
2.2.2 Preparacin del paciente
1. El primer paso, al igual que en el tratamiento de cualquier arritmia periparada, es
la oxigenacin del paciente, canalizacin de va venosa y ECG de 12 derivaciones,
en funcin de que la gravedad de la situacin lo permita.
345
347
3.- BIBLIOGRAFIA
1. European Resuscitation Council. Guidelines for resuscitation; 2005 y 2010.
2. Joane M, Doch T, Gloria M. Clasificacin de intervenciones de enfermera. Madrid: Elsevier Espaa, SM.
3. David F, Esteban M. Cuidado integral del paciente crtico. De la extrahospitalaria a la UCI. Barcelona: Elsevier Espaa SL; 2008.
4. Esteban, C Martin. Manual de cuidados intensivos para enfermera. 3 ed. Barcelona: Springer-verlas Ibrica; 1996.
5. Manual de Soporte Vital Avanzado. Narciso Perales R, Juan Lpez M, Miguel Ruano M. Editorial ElServier Masson.
2008.
348
Mdulo 4
El paciente traumatizado
4.1 Biomecnica del trauma.
Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica.
Informacin mdico-legal
AUTORES: Mara Arntzazu Menchaca Anduaga,
Antonio Hernando Lorenzo, Juan Carlos Gonzlez Luque
4.1 Biomecnica del trauma. Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica. Informacin mdico-legal
NDICE:
1.- Introduccin
2.- Definicin e importancia del patrn lesivo en la
biomecnica del impacto, en la asistencia sanitaria
y en la investigacin de accidentes
2.1 Mecanismos de lesin
2.2 Mecanismos lesivos en accidentes de trfico:
accidentes de automvil
3.- Patrn lesivo en choque frontal
4.- Patrn lesivo en choque lateral
5.- Patrn lesivo en alcances posteriores
6.- Patrn lesivo en vuelco
7.- Bibliografa
350
4.1 Biomecnica del trauma. Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica. Informacin mdico-legal
1.- INTRODUCCIN
En este captulo se tratarn los patrones lesionales para accidentes de automvil y su aplicacin en la medicina de urgencias y emergencias.
4.1 Biomecnica del trauma. Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica. Informacin mdico-legal
dente y las lesiones, y su explicacin, orientarn a la justicia, y a las partes implicadas en el accidente en aspectos relativos a posibles concurrencias en la produccin de las lesiones y/o en su
agravacin o reduccin.
2.1
Mecanismos de lesin
Los mecanismos de lesin corresponden a unos de los cinco siguientes, sean solos o combinados.
Flexin: Suelen producir fracturas transversales en huesos largos, o fracturas acuamiento vertebrales.
Extensin: Pueden producir tambin fracturas seas (ej. fractura del ahorcado de la
vrtebra C2 o axis) y/o luxaciones articulares.
Traccin: Suele producir desgarros cutneos, musculares, luxaciones, etc.
Compresin: Se debe a la aplicacin de una fuerza en sentido longitudinal, al quedar la
cabeza comprimida contra el suelo por el resto del cuerpo que la empuja, produciendo
un fenmeno de mbolo, pudiendo producirse fracturas o lesiones cervicales, ej. en
vuelco; es un mecanismo que explica las fracturas por estallido de cuerpo vertebral.
Torsin: Suele producir fracturas espiroideas, p. ej. al ocurrir un giro brusco del cuerpo
sobre la pierna fija, que acta de eje.
Otros mecanismos de lesin, que se pueden producir en accidentes de trfico, vienen
dados por la Explosin o por Quemaduras.
2.2
352
4.1 Biomecnica del trauma. Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica. Informacin mdico-legal
353
4.1 Biomecnica del trauma. Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica. Informacin mdico-legal
Temporalmente, el choque frontal suele detener el vehculo en aproximadamente unos 130150 msg. Analizando este perodo, el impacto inicial de miembros inferiores contra el salpicadero
se ha producido alrededor de los 50-60 msg. Unos 15-20 msg despus, el trax golpea contra el
volante, pudiendo producirse fracturas costales con o sin volet, fracturas esternales y lesin de
rganos internos intratorcicos (corazn, pulmones, grandes vasos, etc.) por compresin y por
otros mecanismos que se comentarn ms adelante.
En el desplazamiento tipo arriba y encima, el cuerpo tiende a salir en una direccin oblicua
y hacia arriba, golpeando la cabeza contra el parabrisas, espejo retrovisor o marco interno del
parabrisas.
Dependiendo de la posicin del cuello, en mayor flexin o extensin, se podrn producir adems de fracturas craneales y lesiones enceflicas, lesiones cervicales de diverso tipo (fracturas,
luxaciones vertebrales, desgarro y rotura de ligamento longitudinal anterior, de ligamento interespinoso, etc.) que pueden condicionar lesiones inestables de columna y/o lesiones medulares
altas.
Aunque las fracturas de crneo son relativamente infrecuentes (menos del 4%) en impactos
frontales, se ha descrito una reduccin de alrededor de la tercera parte de las lesiones craneoenceflicas y faciales, en ocupantes de automvil con airbag y cinturn de seguridad respecto
a conductores y ocupantes que no utilizaban cinturn de seguridad, tras impactos frontales, siendo
la mayor eficacia del airbag en colisiones con delta-v (cambio de velocidad) entre 10 y 45 km/h.
(Pintar FA y cols), habindose descrito recientemente una mayor gravedad de lesiones craneoenceflicas en poblacin obesa (Tagliaferri F. y cols), tras sufrir una colisin frontal.
Las fracturas vertebrales se han reducido merced al uso de cinturn de seguridad, pero varios
artculos han referido fracturas de columna vertebral, especialmente a nivel torcico bajo o lumbar
alto tras colisiones a velocidades moderadas, en ocupantes con cinturn de seguridad tras impactos frontales.(Richards D, Carhart M y cols), aunque son infrecuentes en estas circunstancias,
y suelen asociarse a lesiones intraabdominales, habindose postulado un efecto de inmersin
o deslizamiento hacia delante y debajo del cinturn abdominal. Se han descrito fracturas tipo flexin-compresin (acuamiento anterior) y fracturas de elementos posteriores, tipo Chance.
Los mecanismos son:
a. Flexin-compresin, siendo quizs las ms frecuentes y las de menor gravedad; se producen por un mecanismo de flexin-compresin del pilar anterior de la columna. La vrtebra
es aplastada en su mitad anterior, adopta una forma en cua ms o menos acentuada. Las
columnas media y posterior no se alteran, confirindole a la columna la estabilidad propia
de este tipo de fractura. La imagen de TC puede mostrar compresin vertebral anterior, con
fractura de la cara ventral de la vrtebra, aplastamiento de la cara vertebral superior, o craneal, aplastamiento de la cara vertebral inferior, o caudal, aplastamiento de ambas caras
vertebrales. O aplastamiento de una de las caras vertebrales laterales.
b. Las fracturas por estallido (Burst), representan un 30% de las fracturas por compresin.
Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna; la fractura es por aplastamiento y generalmente se mantiene el paralelismo y horizontalidad de
las caras superior e inferior del cuerpo vertebral. La fractura compromete simultneamente
el pilar o columna anterior y medio, y es inestable. En fracturas de este tipo, se producen
lesiones neurolgicas en el 50% de los casos.
La radiografa lateral y la tomografa axial computarizada pueden mostrar fractura del muro
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4.1 Biomecnica del trauma. Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica. Informacin mdico-legal
posterior, fragmentos seos dentro del canal raqudeo, distancia interperpendicular disminuida, fractura de cortical interna de las lminas y ocupacin del canal raqudeo por cuerpos
extraos. A nivel de L3, obstrucciones de hasta un 60% de la luz del canal pueden no provocar lesin neurolgica, pero a nivel T12, un 25% de ocupacin ya pueden producirla. A
todo nivel, ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesin neurolgica.
c. Las fracturas por flexin-disrupcin: son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexin sobre un eje transversal a nivel de la vrtebra lumbar. Es el tpico caso
provocado por el antiguo cinturn de seguridad en su sujecin abdominal. El dao seo
compromete las columnas media y posterior. Generalmente, la columna anterior resiste la
flexin de la columna y se constituye en el eje de la bisagra. La fractura de Chance presenta
un trazo de fractura que compromete de lleno el cuerpo vertebral, con un trazo horizontal
generalmente ubicado en la mitad de su espesor.
d. Las fracturas-luxaciones corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las
fracturas de la columna. Son producidas en accidentes de alta energa, choque de vehculos, aplastamientos, cadas de elevada altura, etc.
En fracturas de este tipo, se comprometen las tres columnas vertebrales, combinndose
mecanismos de compresin, tensin, rotacin y cizallamiento; por lo tanto, debe considerrselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de
tener que ser reducidas y estabilizadas.
Las lesiones torcicas y abdominales se pueden producir en cualquiera de los dos tipos de
desplazamientos, especialmente en ocupantes (conductores y acompaantes), que no utilizan
cinturones de seguridad, aunque muchas referencias al tipo de lesiones sufridas corresponden a
los aos de la dcada de los 1980, en que la tasa de uso de cinturn de seguridad en los EE.UU
era menor del 50% y los automviles no disponan de airbag; actualmente, los automviles van
equipados con airbag y el uso de cinturn de seguridad supera el 80%, por lo que los estudios
deben ser actualizados (Gabauer D.J. y Gabler H. C.) .
Las lesiones torcicas comprenden fracturas costales y de esternn, volet torcico, contusin
pulmonar, rotura traqueobronquial, contusin miocrdica o traumatismo cardaco cerrado, lesiones
de grandes vasos, (ej. rotura de aorta), etc. constituyendo la denominada lesin por desaceleracin (Swan K. G. y cols.). La mortalidad se incrementa cuando se asocian varias de estas lesiones, llegando prcticamente al 100% cuando haba tres o mas lesiones de este tipo.
La lesin de aorta torcica, produce muerte in situ, en ms del 85% de pacientes, suele
asociarse a otras lesiones, tales como fracturas, lesiones de vscera/as, traumatismos craneoenceflicos, fracturas de pelvis, etc. (Tatou E, y cols), pudiendo existir lesiones mltiples en aorta
(Williams J. S y cols), producindose la mayora de las roturas en la aorta descendente, en
la zona del istmo artico.
Respecto a los mecanismos de rotura de aorta torcica, se han referido muchas teoras (Katyal
D. y cols) para explicar la patogenia de la rotura traumtica de aorta. Una de las teoras ms
aceptadas, refiere una combinacin de compresin torcica directa y deceleracin frontal rpida,
que produce traccin sobre el istmo artico, el punto en el cual, el cayado artico mvil se une a
la aorta torcica descendente proximal que est fija.
Otros autores han descrito el efecto de pala shovelin- que se produce cuando un impacto
en la parte torcica baja o abdominal superior, produce un desplazamiento hacia arriba del mediastino y la torsin en el istmo.
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4.1 Biomecnica del trauma. Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica. Informacin mdico-legal
La teora de pellizco seo osseous pinch-, establece que la aorta descendente proximal es
atrapada entre el esternn, costillas superiores y clavculas anteriormente, y la columna vertebral
posteriormente.
Finalmente, la teora de martillo de agua (water-hammer), que establece que la rotura traumtica de aorta se produce por una elevacin aguda de la presin artica, despus de un impacto
torcico significativo, que no ha recibido amplia aceptacin.
Para los conductores, las lesiones seran asociadas y simultneas en aorta y en las otras lesiones toraco-abdominales, por compresin debida a la desaceleracin del cuerpo en el momento
en que el conductor se desliza hacia delante y se flexiona contra el volante. Para los acompaantes del asiento delantero, el mecanismo es la hiperextensin caudocraneal de la aorta torcica
en el momento en que el cuerpo se detiene por el tablero, pero la cabeza sigue hacia delante a
gran velocidad; los vasos carotdeos tiran del arco artico al mismo tiempo que las arterias intercostales fijan la parte torcica de la aorta y tiran de ella hacia abajo.
La incidencia de contusin miocrdica es difcil de valorar, por la simple razn de que el
diagnstico es a menudo impreciso. Han existido diversos criterios, tales como presencia de arritmias que requieren tratamiento farmacolgico, otros criterios tales como mecanismo lesivo, elevacin enzimtica, trastorno de contractilidad en el ecocardiograma, etc., habindose referido
incidencias variables entre el 0% y el 76% de pacientes, dependiendo de los criterios utilizados
para establecer el diagnstico (Bertinchant JP, y cols), asocindose a fractura esternal y volet torcico .
El cinturn de seguridad, evitara estos tipos de desplazamiento, disminuyendo por tanto la
posibilidad de ocurrencia de las lesiones mencionadas.
El air-bag o bolsa de aire, es un dispositivo que se activa al detectarse una deceleracin de
una determinada intensidad. Detectada esta deceleracin brusca, un dispositivo pirotcnico pone
en ignicin unos gases acumulados en el interior de una bolsa que producen el hinchado rpido
de la bolsa de aire a una velocidad superior a 300 km/hora- y que se interpone entre el cuerpo
del conductor y el volante. Este hinchado se produce aproximadamente a partir de los primeros
16-20 msg. tras el impacto, es decir, unos 40 msg. antes de que el trax de el conductor haya comenzado a desplazarse hacia delante, impidiendo, por tanto, el contacto con el volante, aumentando aproximadamente entre un 7% y un 17% las posibilidades de supervivencia del conductor
en caso de choque frontal, caso de ir sujeto por el cinturn de seguridad.
El air-bag no sustituye al cinturn de seguridad, sino que lo complementa (el desplazamiento
hacia delante del trax y la cabeza del conductor, an en el caso de ir sujetos por cinturn de seguridad, puede no evitar su contacto contra el volante, salpicadero, parabrisas, etc.).
La diferencia de masas en un choque frontal entre dos vehculos que circulasen con la misma
velocidad y en sentido contrario, explicara la mayor mortalidad en los ocupantes del vehculo de
menor peso.
El factor edad, condiciona de forma principal la gravedad y el riesgo de muerte de los lesionados tras colisiones frontales, y as Miltner E, y Salwender HJ., refieren que los factores que determinaron el nivel de gravedad de lesiones en ocupantes de automviles, con cinturn de
seguridad tras colisiones frontales, fueron la velocidad equivalente de energa (EES), el cambio
de velocidad (delta-v), la mxima profundidad de deformacin, el ngulo de colisin y la edad, y
as a una EES de 50 kms/h, la probabilidad de sufrir lesiones mortales fue un 30%-40% ms alta
para ocupantes de mas de 59 aos que para los de menos de 20.
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4.1 Biomecnica del trauma. Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica. Informacin mdico-legal
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4.1 Biomecnica del trauma. Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica. Informacin mdico-legal
Se debera a una accin brusca sobre la columna vertebral cervical, con afectacin de diferentes estructuras msculos, tendones, vasos sanguneos, nervios, discos intervertebrales, etc.,que habran sufrido tensiones de estiramiento y compresin de diferente grado, en el curso de
un movimiento violento y brusco del cuello, tras la desaceleracin brusca producida al colisionar
frontalmente el automvil, que conduca la lesionada, con una fase inicial de flexin de la cabeza
sobre el trax, y una fase secundaria de extensin del cuello.
Generalmente, esta lesin se produce tras un alcance trasero, con una fase inicial de extensin
del cuello y una fase ulterior de flexin, aunque puede producirse en cualquier tipo de colisin en
la cual, el cuello se vea sometido a movimientos bruscos y violentos, en cualquiera de sus ejes.
El binomio formado por la unidad funcional cabezacuello es el segmento ms mvil del cuerpo
humano en la actividad de conducir un vehculo, con o sin accidente. Es tambin soporte de la
estructura que anima el espritu. Constituye pues, un padecimiento propio de la vida moderna de
las sociedades desarrolladas.
En una colisin por alcance, el cuerpo tiende a dirigirse hacia delante por transmisin de la
energa del vehculo incidente al respaldo del asiento y a los ocupantes del automvil alcanzado.
Este desplazamiento solidario del asiento con el tronco, no se ve acompaado del mismo movimiento en la cabeza, que debido por una parte, a que tiene el centro de gravedad en una situacin
relativamente posterior, y a que tiende a retardar su movimiento respecto al del tronco, pivotara
hacia atrs sobre el cuello, produciendo una hiperextensin, lo que se podra evitar mediante el
reposacabezas situado adecuadamente. El uso del cinturn de seguridad, aumentara la produccin de estas lesiones, aunque desde luego protegiendo de la produccin de otras lesiones ms
graves.
Para la explicacin de la produccin de estas lesiones, se deben tener en cuenta las fuerzas
transmitidas al cuello, lo que obligara a una reconstruccin cuidadosa del accidente, con determinacin del cambio de velocidad (delta-v) experimentado por el vehculo. Por ejemplo, una
Delta -V (cambio de velocidad) de 7,8 km/h., comunica una aceleracin vectorial a la masa de la
cabeza de 4,3 g Cholewicki (1997) describe como en colisiones entre 310 g, los ligamentos cervicales experimentan elongaciones por encima del rango de la tolerancia fisiolgica.
Una velocidad de impacto de unos 12-13 km/h, produce una aceleracin del ocupante 2,5
veces superior a la del vehculo (Thompson y cols., 1989); otros investigadores han demostrado
que puede llegar a ser 5 veces mayor (West y cols, 1993; Rosenbluth W, Hicks L, 1994).
Por otra parte, Szabo TJ, Welcher JB y cols. realizaron 10 pruebas con Delta V entre 8 y 10
Km/h y no observaron lesiones en sus voluntarios. Se observaron Delta V de alrededor de 9,6
Km/h y la aceleracin pico en cabeza vari entre 5,2 y 14,8 G.
En los accidentes a baja velocidad, los siguientes factores afectan al tipo y grado de lesiones:
El ngulo del accidente o direccin principal de fuerza-, el grado de giro de la cabeza, el diseo,
la elasticidad y el balance pre-existente de dao o lesin cervical, -tal como la degeneracin
discal o actrices ligamentosas-, el movimiento de la columna, la fuerza y tensin previa de los
msculos cervicales e incluso la longitud del cuello (Watts, Atkinson y Hennessy). Estos autores
se refieren a la relacin entre la velocidad de colisin y la produccin de lesiones en columna, y
comentan que el umbral para lesiones en cuello, por un mecanismo de latigazo cervical, estara
por debajo que el que se haba establecido previamente sobre unos 15 km/h para poblacin
sana-, ya que otro efecto importante es el estiramiento rpido de las columnas vertebrales de los
ocupantes del vehculo alcanzado, que contribuye al impulso precoz hacia arriba sufrido por el
cuello.
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4.1 Biomecnica del trauma. Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica. Informacin mdico-legal
Por otra parte, se ha descrito que la correlacin entre el cambio de velocidad de la colisin y
los sntomas no siempre es buena, (Elbel M, Kramer M.), as como una mayor importancia de los
factores psicolgicos del accidentado frente a los factores tcnicos del accidente (Richter M, Ferrari R).
La introduccin por parte inicialmente de fabricantes suecos de automviles, de reposacabezas activos, que acercaran su posicin a la parte posterior de la cabeza en caso de alcance
posterior, reduciendo la excursin de la cabeza hacia atrs, y por tanto disminuyendo la produccin de estas lesiones a menos de la mitad-, supondra un avance en la prevencin de estas lesiones (Viano D.C. Olsen S.).
Es muy importante la posicin correcta de los reposacabezas, (el borde superior a la altura de
la coronilla e inclinado hacia delante al mximo) ya que la posicin defectuosa (lo ms bajo posible e inclinados al mximo hacia atrs), favorecera la angulacin en hiperextensin de la cabeza, con el agravamiento consiguiente de lesiones.
Respecto a las colisiones por alcance a alta velocidad, debe tenerse en cuenta que los accidentes por alcance, suponen un porcentaje muy pequeo de los accidentes que producen lesiones graves o mortales; siendo, estas lesiones graves, las zonas ms frecuentemente afectadas
cabeza y trax, por contacto contra el interior del automvil o el volante, en el caso del conductor
(James M. B., Decker R. L), refirindose un porcentaje de muertos y heridos graves (MAIS 4+),
de un 17% para accidentes por alcance con un cambio de velocidad delta V- de 35 a 62 km/h.
en el vehculo alcanzado.
1 lesin leve
5 lesin crtica
6 lesin mortal
3 lesin grave
En general, son necesarias velocidades de colisin por alcance muy altas para producir lesiones graves o mortales en los ocupantes del automvil alcanzado, (Nadjem H, Ropohl D), con patrones de lesiones que comprenden traumatismo extenso de partes blandas (hematomas
subcutneos, bolsa llenas de sangre, degollamientos) no discernibles desde el exterior sobre la
parte dorsal del tronco, la mayora en la zona lumbosacra; fracturas costales dorsales mltiples,
a menudo combinadas con fracturas de columna (incluyendo sacro y coxis) y/o pelvis; roturas de
aorta en las zonas tpicas de predisposicin; roturas de hgado y bazo (particularmente en las superficies viscerales), aunque se deben tener en cuenta otras circunstancias del accidente, tales
como, grandes diferencias de masas entre los vehculos implicados (Ej. alcance de tractocamin
a turismo), que hacen que la energa cintica disipada en la colisin sea muy alta.
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4.1 Biomecnica del trauma. Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica. Informacin mdico-legal
Si el ocupante de un automvil que vuelca no est sujeto por cinturn de seguridad, puede
golpear con cualquier parte del interior del compartimento del vehculo. Pueden producirse lesiones en crneo y cuello por impacto contra el techo, y son frecuentes las lesiones a nivel de columna vertebral, pudiendo producirse fracturas o luxaciones vertebrales.
Los equipos de asistencia mdica a vctimas de accidentes que han sufrido un vuelco, deben
extremar las medidas de control de columna cervical y de inmovilizacin del resto de columna,
guardando un alto ndice de sospecha de posibilidad de lesiones a ste nivel, debiendo recordar
que hasta en un 10% de casos existen lesiones en columna a ms de un nivel en el mismo paciente.
El vuelco puede acompaarse de expulsin del vehculo, lo cual agrava enormemente el accidente, ya que la mortalidad de los ocupantes despedidos es de tres veces superior respecto a
los que permanecen en el interior del vehculo.
Aunque en el vuelco, dadas sus caractersticas, se pueden producir todo tipo de lesiones, las
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4.1 Biomecnica del trauma. Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica. Informacin mdico-legal
fracturas vertebrales, a menudo asociadas a lesin medular, son de las mas caractersticas (Inamasu J., Guiot B.H), habindose observado mayor frecuencia y gravedad de la lesin vrtebromedular -asociacin a lesin medular- as como mayor gravedad por otras lesiones asociadas
en los ocupantes no sujetos por cinturn de seguridad.
En los vuelcos, los ocupantes de los asientos traseros, que con frecuencia son nios y viajan
sin dispositivos de retencin, sufren lesiones por contacto con los asientos delanteros, con materiales desprendidos del turismo con las ventanillas o con otras partes del vehculo (Bodiwala
G.G. y cols), saliendo, por otra parte, despedidos por las ventanillas laterales (Carlson G. y cols).
Un evento muy grave y que se asocia a los vuelcos, es la eyeccin de ocupantes desde el interior del automvil. Green P. D. y cols vieron que la eyeccin del asiento trasero era peligrosa;
as, la eyeccin aumenta importantemente el riesgo de muerte por lesin grave en un factor de
4,5 y 3,6, respectivamente. La eyeccin tambin supuso el 29% de muertes en los ocupantes no
sujetos por cinturn; se ha visto que el uso de dispositivos de sujecin es una medida extremadamente efectiva para reducir la mortalidad en vuelcos (Evans L., Frick M.C.).
Se ha referido que de los ocupantes de automviles y camionetas con lesin medular, el 70%
haban sufrido vuelco, mientras que el 39% haban resultado eyectados del vehculo. Slo el 25%
usaban cinturn de seguridad.
Las lesiones medulares se asocian mucho ms al vuelco que a otros tipos de accidente, segn
estudios de EE.UU. (Thurman DJ. Burnett CL). y Australia (Wigglesworth E.C), habindose referido tambin que entre los factores que confieren mayor gravedad al accidente, estn la no utilizacin de cinturn de seguridad, la eyeccin y el tipo de accidente, -vuelco-, (Singleton M, Qin
H, Luan).
En el vuelco existira una serie de criterios para tratar de definir su gravedad y riesgo.
As, es interesante determinar el evento ms daino ocurrido en el transcurso del accidente, tal
como puede ser la existencia de una colisin previa, tipo embestida lateral, o una detencin brusca
- poste, rbol, etc.-, (detencin brusca o detencin progresiva -arrested vs non arrested-).
Es interesante tambin tratar de determinar la distancia total de vuelco, mediante la identificacin de la zona de elevacin - Trip-, la distancia de vuelo - Airborne-, y los puntos de impacto
con el suelo Ground Impact.
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4.1 Biomecnica del trauma. Accidentes de trfico como problema de Salud Pblica. Informacin mdico-legal
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46. Elbel M, Kramer M, Huber-Lang M, Hartwig E, Dehner C. Deceleration during real life motor vehicle collisions - a
sensitive predictor for the risk of sustaining a cervical spine injury? Patient Saf Surg. 2009 Mar 8; 3(1):5.
47. Williams J. S., Graff J. A. , Uku J.M. Steinig J.P. Aortic injury in vehicular trauma. The Annals of Thoracic Surgery,
Vol 57, 726-730.
365
Mdulo 4
El paciente traumatizado
4.2 Valoracin primaria y secundaria
del paciente traumatizado
AUTORES: Manuel Gonzlez Len, Pilar Medina Daz,
Fernando Abad Esteban, Ana Daz Herrero
NDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- La Asistencia Extrahospitalaria
3.1 Fases de la asistencia extrahospitalaria
3.2 Tablas de priorizacin de gravedad
4.- Valoracin Primaria
4.1 Apertura de la va area con control de la columna cervical
4.2 Respiracin
4.3 Circulacin
4.3.1
Hemorragias
4.3.2 Gasto cardiaco y perfusin
4.4 Neurolgico
4.5 Exposicin/Ambiente
5.- Valoracin Secundaria
5.1 Historia clnica
5.2 Examen fsico
5.2.1 Cabeza
5.2.2 Cuello
5.2.3 Trax
5.2.4 Abdomen
5.2.5 Pelvis, perin, recto, vagina
5.2.6 Espalda
5.2.7 Extremidades
5.2.8 Exploracin neurolgica
6.- Resumen
7.- Bibliografa
368
1.- OBJETIVOS
Conocer y aplicar el orden de prioridades en la atencin al paciente politraumatizado.
Adquirir los conocimientos necesarios para reconocer situaciones de compromiso vital.
Aprender cuales son las etapas en la atencin de los pacientes traumatizados.
Realizar una evaluacin rpida y eficaz del paciente politraumatizado, valoracin primaria y
secundaria.
Predecir las complicaciones que nos pueden surgir durante la realizacin de las valoraciones
y anticiparse a ellos o minimizar su impacto.
2.- INTRODUCCIN
Los accidentes de trfico son la tercera causa de muerte en Espaa, precedidos por las enfermedades cardiovasculares y por las neoplasias malignas1, siendo, la traumtica, la principal causa
hasta los 40 aos.
Segn datos ofrecidos por la DGT, de los 85.503 accidentes de trfico con vctimas en 2010
en Espaa, se ocasionaron 2478 muertos, 11.995 heridos graves y 108.350 heridos leves. A pesar
de que siguen siendo cifras demasiado elevadas, en la ltima dcada se ha producido una reduccin de un 55% de accidentes de trfico y del 55% de los heridos graves en relacin a 2001.
Contina siendo ms frecuente los accidentes en zona urbana (54%) pero con mayor gravedad
en carretera (78% fallecidos y 64% de heridos graves)2. Siendo un 33% en edades comprendidas
entre los 15-35 aos.
El concepto politraumatizado incluye a todo aquel paciente que presenta una o ms lesiones
seas mayores y/o afectacin de una o ms vsceras, entraando repercusiones respiratorias y/o
circulatorias que lo colocan en una situacin crtica de riesgo vital, que precisa valoracin y tratamiento inmediato, y la necesidad de establecer prioridades teraputicas3.
La supervivencia del paciente politraumatizado depende principalmente del tiempo que tarda
en ser atendidos, por eso la asistencia que prestemos en los primeros instantes debe tener una
estructura clara y organizada con el objetivo de establecer las prioridades de actuacin, la estabilizacin respiratoria y hemodinmica, el diagnstico y el tratamiento inicial del paciente traumtico.
La continuacin de la cadena asistencial entre la intervencin prehospitalaria con sus limitaciones de personal y medios y la hospitalaria debe estar muy bien coordinada para garantizar la
mejor asistencia al paciente traumatizado, para ello el hospital receptor a travs del centro de coordinacin debera de contar con la informacin ms relevante relativa al paciente antes de que
se saliera desde el lugar de intervencin al hospital.
Se requiere una gran formacin, experiencia y capacidad de trabajo en equipo por parte del
personal sanitario de prehospitalaria que atiende a este tipo de pacientes, por ello en la Comunidad de Madrid se exige el ttulo de Experto de Enfermera en Urgencias Extrahospitalarias (334
h) y un mnimo 90 horas de formacin continuada trianual.
369
3.1
370
371
Escala de coma de
Glasgow
15-13
12-9
8-6
5-4
PA sistlica
>89
89-76
75-50
49-1
Frec. respiratoria
29-10
>29
6-9
1-5
2. Rapid Acute Phisiologic Score (RAPS): es un score de fcil clculo antes y despus del
traslado del paciente grave, siendo un gran predictor de la mortalidad (validado con el
APACHE II realizado a las 24 horas del ingreso). Incluye cuatro variables fisiolgicas:
frecuencia cardiaca, presin arterial media, frecuencia respiratoria y escala de coma de
Glasgow (GCS).
3. Rapid Emergency Medicine Score (REMS), que es una modificacin del RAPS que incluye dos nuevos parmetros, la edad y la saturacin perifrica de oxgeno.
4. Trauma Index Revisited (TIR): sistema de clasificacin con un alto ndice de prediccin,
es una buena herramienta para la clasificacin de los traumatismos graves, valora la
zona afectada, el tipo de lesin, el estado neurolgico, la tensin arterial sistlica y el
pulso y la respiracin.
5. Prehospital Trauma classification System (PHTCS): establece cuatro grados y en funcin
del grado que se adquiera, cuanto ms grado tenga, menos grave es el paciente y menos
recursos y personal especializado requerir en el hospital. Evala las caractersticas de
la lesin, la situacin neurolgica, la situacin respiratoria y la situacin cardiovascular.
6. CRAMS: valora la circulacin, la respiracin, el abdomen y trax, los movimientos y la
conversacin. Rango 0-10, con un Crams 8 equivale a trauma grave.
Circulacin
Respiracin
Tronco
Motor
Habla
Relleno capilar
normal
o TA > 100
Normal
Normal
Normal
Normal
Relleno capilar
retrasado
o TA < 100 > 85
Anormal
Sensible
Dolor
Respuestas
confusas o
inapropiadas
Ausentes
Defensa
Abdominal
Trax
inestable
Herida penetrante
Sin
respuesta
Ininteligible
372
4.1
Respiracin (BREATHING)
Circulacin (CIRCULATION)
Exposicin (EXPOSURE)
4.2
B: Respiracin
Nuestro objetivo es comprobar y asegurar una ventilacin adecuada de los pulmones con
el objetivo de favorecer el intercambio gaseoso alveolo-capilar por difusin y conseguir una
mxima oxigenacin de los tejidos y la eliminacin del dixido de carbono txico.
La permeabilidad y/o aislamiento de la va area no garantiza de por s que el paciente est
respirando o ventilando, por lo que comprobamos y valoramos todos los elementos que influyen, como los pulmones, la pared torcica y el diafragma; para ello expondremos el trax
del paciente y evaluaremos la ventilacin mediante la auscultacin, inspeccin, palpacin
y percusin.
Auscultacin: auscultaremos ambos hemitrax para verificar el flujo de aire en los pulmones (Roncus, sibilancias, crepitantes, roces pleurales, zonas de hipoventilacin, etc.).
Percusin: valoraremos el sonido mate o timpnico, masas slidas o lquidas.
Inspeccin: veremos el nmero y profundidad de de los movimientos, las asimetras y
defectos musculares, tiraje y retraccin de los espacios supraclaviculares, intercostales
y costales, respiraciones paradgicas (debidas a fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse).
Palpacin: buscaremos asimetras, frmito vocal, tumoraciones, etc.
Con la auscultacin y percusin y conjuntamente con otros signos, podemos sospechar si
existe entre otros, aire o sangre en cavidad pleural (neumotrax hemotrax), a su vez,
con la inspeccin y la palpacin constataremos daos estructurales en la pared torcica
(neumotrax a tensin o abierto, hemotrax masivo, el trax inestable o volet costal).
Todos estos problemas pueden comprometer seriamente la ventilacin y por consiguiente
la vida del paciente, por tanto los tendremos que tratar inmediatamente segn se vayan detectando.
Inicialmente verificaremos si la respiracin est presente, ausente (apnea) o si tiene una
respiracin anormal, para ello tendremos que valorar la frecuencia respiratoria, ritmo y profundidad.
Tipos de respiracin:
Bradipnea: respiracin lenta (<12 respiraciones/minuto).
Eupnea: ratio respiratorio normal (de 12-20 respiraciones/minuto).
Taquipnea: respiracin acelerada (>20 respiraciones/minuto).
Hiperpnea o hiperventilacin. Aumento de la frecuencia y amplitud de las respiraciones.
Respiracin de Kussmaul. Es una hiperventilacin ms marcada, caracterstica de los
pacientes que presentan acidosis.
Respiracin de Cheyne-Stokes: Se manifiesta por una alternancia entre la hipoventilacin y la hiperventilacin mediada por pausas de apneas de 20 a 30 segundos de duracin entre ellas; la amplitud y la frecuencia de la respiracin aumentan progresivamente
hasta un mximo y despus disminuye hasta llegar a una nueva pausa de apnea. Caracterstica en pacientes con disfuncin hemisfrica bilateral difusa de localizacin dienceflica.
Respiracin de Biot. Se caracteriza por ser irregular tanto en frecuencia como en am-
374
plitud aunque inicialmente se haya apreciado alguna ritmicidad con pausas de apnea.
Cursan con hipoventilacin y por dao en el sistema nervioso central generalmente son
predictorias de parada respiratoria.
En la inspiracin, el aire entra en los pulmones (al expandirse el trax y bajar el diafragma),
y en la espiracin, sale el aire (al volver el trax a su posicin inicial y subir el diafragma).
Al bajar el diafragma durante la inspiracin, se comprimen las vsceras abdominales y el
abdomen tiende a protruir. En una respiracin normal observaremos como su trax se expande y su abdomen protruye ligeramente (respiracin costo abdominal). En algunos casos
especiales como pueden ser las mujeres embarazadas o los pacientes con ascitis la respiracin ser predominantemente costal, mientras que si presenta dolor en el trax, ser mayoritariamente abdominal.
En todo momento y en previsin de posibles complicaciones tendremos preparado el aspirador con una sonda de aspiracin tipo Yankauer y/o sonda flexible de grueso calibre, para
utilizarla en caso de secreciones o vmitos repentinos que pudieran comprometer la permeabilidad de la va area.
4.3
C: Circulacin
En este aparado de la evaluacin primaria deberemos valorar el control de las hemorragias
externas, gasto cardiaco y el estado de perfusin.
4.3.1 Hemorragia:
La hemorragia es la causa de muerte ms importante secundaria al trauma sobre la
que debemos incidir en los primeros momentos de la asistencia, por ello el control de
la prdida sangunea es una de las mximas prioridades en la asistencia del paciente
traumatizado.
Las hemorragias externas pueden ser de tres tipos: capilares, venosas y arteriales;
en general las que causan un compromiso vital son las arteriales y en algunos casos
las venosas segn su gravedad o mal control del sangrado.
Para el control del sangrado de la hemorragia externa, aplicaremos presin directa
con gasas o apsitos directamente sobre la superficie de sangrado, hasta lograr detener el mismo; esta presin directa en muchos casos nos limita al tener las manos
ocupadas, por lo que en caso de necesidad, podremos utilizar un vendaje compresivo
realizado con compresas y venda elstica o podremos utilizar las frulas neumticas
siendo preferibles las transparentes para poder ver el sangrado.
El uso de torniquetes est indicado en casos de amputacin traumtica, miembros
catastrficos y hemorragia grave no controlada por presin directa o vendaje compresivo; se ha comprobado una mejora de la efectividad en el manejo de los torniquetes por parte de los cirujanos tras las experiencias militares en Afganistn e Iraq10
a pesar de la isquemia distal que producen. Los torniquetes deben estar siempre visibles y se anotar la hora de colocacin.
El uso de pinzas hemostticas o clamps para controlar la hemorragia de los vasos
sangrantes est desaconsejado ya que hace perder mucho tiempo y se favorece la
lesin de otros elementos adyacentes como venas y nervios.
Si tenemos la sospecha de hemorragia interna, buscaremos el posible origen del sangrado (trax, abdomen, pelvis, MMII, etc.) y realizaremos el traslado lo ms pronto
posible al centro hospitalario til con reposicin durante el traslado de lquidos calien375
II
III
IV
<750
750-1500
1500-2000
>2000
<15
15-30
30-40
>40
Normal
Normal
Frecuencia cardiaca
(lat/min)
< 100
< 100
>120
>140
Frecuencia respiratoria
(resp/min)
14-20
20-30
30-40
>35
Estado mental
Ansioso
Agitado
Confundido
Letrgico
Disminuida Disminuida
Los signos clnicos que evaluaremos para conocer el estado de perfusin del paciente
son: el pulso, el color de la piel, la humedad, la temperatura y el relleno capilar.
El Pulso: valoraremos bilateralmente, la presencia, amplitud, ritmo, frecuencia
(aproximada). Estimaremos la tensin arterial sistlica segn la localizacin del
pulso y sospecharemos de hipovolemia con taquicardia y pulso dbil, aunque en
caso de tener una frecuencia normal no es absolutamente indicativa de tener una
volemia adecuada. En ausencia de pulso central instauraremos las maniobras de
reanimacin cardiopulmonar avanzadas necesarias.
El color de la piel: con una perfusin y volemia adecuada tendremos un color de la
piel rosceo, en cambio si es ms bien azulada, plida, crea, sta implica una
oxigenacin insuficiente y una mala perfusin. Las zonas de la piel que primeramente se ven afectadas son la zona de las mucosas como los labios, las encas y
los lechos ungueales.
La humedad: una piel seca indica una buena perfusin, en cambio si est hmeda
es susceptible de una disminucin de la perfusin asociado al shock.
Temperatura: el signo indicativo de una mala perfusin es que cuando palpemos
con el dorso de la mano, la sensacin sea de que la piel est fra.
Relleno capilar: comprobaremos el relleno capilar presionando el lecho ungueal
de los dedos (generalmente el 1er dedo), con esto comprobamos el flujo sanguneo
en una de las partes ms distales del organismo. Si el relleno es superior a 2 segundos nos est indicando que existe una mala perfusin aunque esta medida
puede estar influenciada y alterada su eficacia por actores como valvulopatas, hipotermias y frmacos vasodilatadores. El relleno capilar no lo usaremos en exclusiva para valorar la perfusin sino que lo haremos en conjunto con otros signos
como por ejemplo la tensin arterial.
4.4
D: Neurolgico
Con una rpida evaluacin neurolgica queremos valorar la funcin cerebral del paciente,
que est relacionada con la oxigenacin y perfusin cerebral, para ello vamos a evaluar el
nivel de conciencia y el estado de las pupilas.
Para evaluar el nivel de conciencia seguiremos la regla nemotcnica del AVDN (Alerta, Verbal, Dolor, No responde) y sobre todo como indicador ms importante, la escala de coma
de Glasgow (Tabla V), aceptada internacionalmente por tener carcter predictorio y pronstico, especialmente en el apartado de la mejor respuesta motora. La GCS (escala de coma
de Glasgow) valora tres campos, 1) la apertura de ojos, 2) la mejor respuesta verbal y 3) la
mejor respuesta motora; esta escala se ve limitada con pacientes con afasia, edemas parpebrales, problemas oculares, intubacin, uso de sedantes y relajantes, problemas mentales
previos, etc.
La mxima puntuacin en la GCS es de 15 y la mnima de 3, siendo la primera un paciente
sin discapacidades y la ltima un paciente con el coma ms profundo, ausente de respuesta;
una puntuacin 8 es indicativo de aislamiento de la va area.
377
Respuesta
Puntuacin
Apertura ocular
Espontnea
Al estimulo verbal
Al estimulo doloroso
Nula
Orientada
Confusa
Inapropiada
Incomprensible
Nula
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada al dolor
Extensin al dolor
Nula
Respuesta verbal
Respuesta Motora
Las modificaciones en el estado de conciencia implican retroceder varios pasos atrs y volver a evaluar el ABC (apertura va area, ventilacin y circulacin).
Esta disminucin del nivel de conciencia puede ser debido a varios factores:
Lesin del Sistema nervioso central.
Hipoxia o hipoperfusin cerebral.
Alteraciones metablicas (iones, glucemia, convulsiones).
Ingesta de txicos (drogas, alcohol, venenos).
Si descartamos la hipoxia e hipoperfusin, las metablicas y los txicos, cualquier alteracin
de la conciencia ser hasta que se demuestre lo contrario, la consecuencia de una lesin
traumtica del sistema nervioso central.
En la valoracin de las pupilas tendremos en cuenta el tamao, la reactividad y la forma.
Tabla VI. Pupilas evaluacin primaria
TAMAO
REACTIVIDAD A LA LUZ
FORMA
MITICAS
REACTIVAS
ISOCRICAS
MEDIAS
PEREZOSAS
ANISOCRICAS
ARREACTIVAS
DISCRICAS
MIDRITICAS
378
4.5
E: Exposicin/ambiente
Se debe retirar o cortar la ropa del paciente que sea necesaria con control de la columna
vertebral, para tener una completa visin del alcance de las lesiones que ha sufrido, ya que
en muchos casos, por no querer movilizar o por la rapidez en la asistencia a la vctima, han
pasado muchas lesiones desapercibidas al quedar ocultas o enmascaradas al absorber la
ropa el sangrado.
Una consecuencia directa de la exposicin del paciente es la hipotermia que sobreviene a
la retirada de la ropa, por lo que se le administrar como se cit anteriormente en el apartado
de circulacin, lquidos calientes (a 37-40C) y se le cubrir lo antes posible con mantas
(trmicas preferentemente); de ser posible y si lo permite la patologa previa del paciente y
situacin climatolgica, se realizar dentro del habitculo asistencial y a una temperatura
templada adecuada.
La hipotermia es potencialmente mortal para un paciente traumatizado y debemos aplicar
las medidas necesarias para prevenir la prdida de calor o para restaurar la temperatura
corporal; en varias intervenciones los equipos de extrahospitalaria somos directamente responsables de inducir accidentalmente esa hipotermia por la administracin frecuente de lquidos a temperatura ambiente, siendo sta ms problemtica en pocas invernales.
En este apartado y siempre que nos sea posible por la gravedad del paciente y por su situacin, intentaremos preservar la intimidad del paciente para ello si est consciente le informaremos del procedimiento que vamos a realizar y le protegeremos de miradas
exteriores; este punto es uno de los fallos ms habituales observados en la asistencia extrahospitalaria, lo cual genera un aumento de la ansiedad con sus correspondientes alteraciones en el estado respiratorio y hemodinmico del paciente, a sumar con la propia
producida por las lesiones traumticas.
Llegados a este punto y si no se ha simultaneado ya por el resto de integrantes del equipo,
procederemos a la monitorizacin del paciente o a las constantes que an nos faltasen por
determinar. La informacin que nos va a aportar a parte de la que ya tenemos por la clnica
y por el mecanismo lesional, va a ser la de hacernos una idea del estado y de la evolucin
de nuestro paciente, as mismo de cmo responde al tratamiento y cuidados aplicados.
Entre otros parmetros monitorizaremos la tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia
respiratoria, temperatura, glucemia, saturacin de oxgeno mediante la oximetra de pulso
y capnometra con adaptador para tubo orotraqueal o gafas nasales (si est consciente).
Se efectuar un electrocardiograma especialmente si existe traumatismo torcico y mantendremos una monitorizacin electrocardiogrfica continua. Tambin se aprovechar para
la colocacin de sondas urinarias y gstricas si son precisas, teniendo en cuenta sus complicaciones. La colocacin de sonda vesical estar contraindicada en aquellas circunstancias en las que se sospeche rotura uretral (sangre en meato urinario, equimosis perineal,
hematoma en escroto, prstata elevada o no palpable y ante fractura plvica). Y la sonda
nasogstrica estar contraindicada si se sospecha fractura de la lmina cribosa del etmoides, para prevenir su paso a la cavidad craneal; en cuyo caso si debe realizarse una descompresin gstrica se har por va orogstrica.
379
Historia clnica:
Nuestra funcin consistir en realizar una rpida anamnesis del paciente, si est consciente
el paciente le podremos interrogar para recopilar toda la informacin necesaria, teniendo
en cuenta la posibilidad de que se pueda quedar inconsciente y ya no nos pueda facilitar
ms informacin, por lo que en este caso o en el que ya estuviera inconsciente a nuestra
llegada, preguntaramos a acompaantes, amigos o testigos del accidente. Para realizar la
anamnesis correctamente podemos seguir la regla nemotcnica AMPLIA.
A: alergias a los medicamentos.
M: medicamentos que de forma habitual o recientemente est tomando el paciente, especialmente anticoagulantes, inhibidores plaquetarios, betabloqueantes, antiepilpticos,
antidiabticos, etc.
P: patologa previa o antecedentes personales mdicos y quirrgicos, enfermedades o
problemas de salud que pueden afectar a su situacin como paciente traumtico.
LI: libaciones y ltimos alimentos, hora de la ltima ingesta, dato importante conocer
para tener en cuenta a la hora de inducir la anestesia en quirfano por riesgo de broncoaspiracin.
A: ambiente y eventos relacionados con trauma, sucesos que han ocasionado la lesin.
Adems la historia deber reflejar el mecanismo que ha producido la lesin, el uso de dispositivos de proteccin (por ejemplo, cinturones de seguridad, cascos, etc), y una puntuacin de dolor.
Con respecto al tipo de lesiones, se pueden clasificar en dos grandes grupos: trauma cerrado y trauma penetrante.
380
Trauma cerrado: generalmente se producen por accidentes de coche/moto, cadas, precipitados y agresiones con objetos contundentes.
En el caso de los accidentes de coche tendremos en cuenta si llevaba el cinturn de seguridad abrochado, deformacin del volante, localizacin del impacto, deformidades del
vehculo (sobre todo aquellas que invadan el habitculo), eyeccin de los ocupantes,
ubicacin dentro del vehculo, si era el peatn, etc. En el caso de los motoristas adems
recogeremos en nuestra historia si llevaba el casco, tipo de ropa de proteccin, trayectoria de la cada, posibles obstculos en su camino y posicin final del paciente y del
vehculo. En los precipitados estimaremos la altura de la cada a fin de calcular el tipo
de energa en el impacto. En general tambin nos interesar saber el tiempo transcurrido
desde el accidente y si hubo prdidas de conciencia.
Trauma penetrante: son producidos por armas de fuego, armas blancas (cuchillos, punzones, destornilladores) y los empalamientos. Los factores que determinan el tipo y gravedad de estas lesiones est relacionado con la zona anatmica afectada y con los
rganos que all se encuentren.
5.2
Examen fsico:
INSPECCIN
AUSCULTACIN
PERCUSIN
PALPACIN
5.2.1 Cabeza:
Iniciamos la evaluacin secundaria con la exploracin visual de la cabeza y la cara,
donde buscamos contusiones, laceraciones, asimetras seas, hemorragias, fracturas
y anomalas oculares. Para ello miraremos detenidamente debajo del pelo para detectar lesiones en partes blandas, palparemos los huesos del crneo y de la cara para
localizar crepitaciones, desviacin o hundimiento.
A nivel de los ojos, identificaremos la agudeza visual, el tamao de las pupilas, hemorragias conjuntivales, traumas penetrantes y lentes de contacto que retiraremos
en caso de estar presentes o cuerpos extraos que hayan podido penetrar.
Inspeccionaremos odos, nariz, boca en busca de sangrado o presencia de LCR e
identificaremos signos como el de Batlle (hematoma retroauricular), ojos de mapache
(hematoma periorbital), nasolicuorrea, etc.
En pacientes con fracturas craneales que sospechemos que la lmina cribiforme est
rota, se introducir la SNG por la boca, como se ha comentado.
5.2.2 Cuello:
Buscaremos cortes, hemorragias, contusiones, deformidades, desviacin traqueal e
ingurgitacin yugular. El examen del cuello incluye la inspeccin, auscultacin y palpacin; en la palpacin podemos encontrar enfisemas subcutneos de origen larngeo, traqueal o pulmonar y si observamos la triada de crepitacin larngea, ronquera
y enfisema subcutneo, sospecharamos de fractura larngea. Los pulsos carotdeos
se deben palpar y auscultar en busca de soplos. La mayora de las lesiones cervicales
381
5.2.6 Espalda:
Exploraremos la zona de la espalda para valorar las lesiones que quedan ocultas a
nuestra visin por encontrarse el paciente en decbito supino, para ello le lateralizaremos sobre una superficie rgida y le inspeccionamos, auscultamos y palpamos en
busca de heridas y de fracturas vertebrales a nivel de la columna dorsal y lumbar. Si
el paciente estuviera en decbito lateral y no hubiera habido ningn compromiso en
el ABCDE, aprovecharamos para explorarlo antes de colocarlo en decbito supino
sobre el medio de inmovilizacin ms adecuado.
5.2.7 Extremidades:
a. Inspeccin: observaremos todos los huesos y articulaciones de las extremidades
superiores e inferiores en busca de evidencias de lesiones abiertas, cerradas o penetrantes, evidencindose por sangrado, laceraciones, deformidades, impotencia
funcional, contusiones, hematomas, equimosis, etc.
b. Palpacin: recorreremos todas las extremidades determinando la presencia de
dolor, crepitacin, movimientos anormales, sensibilidad, relleno capilar distal y presencia de pulsos perifricos (segn la zona afectada iremos de la parte ms distal
a la ms proximal, radial, cubital, braquial, pedio, poplteo y femoral). Valoraremos
adems el color y la temperatura como signos de isquemia tisular e inflamacin.
384
LESIN
DIENCEFLICA
ETIOLOGA
Lesin hemisfrica bilateral,
Herniacin transtentorial inicial
Coma metablico
MITICAS REACTIVAS
MEDIAS
NO REACTIVAS
PUNTIFORMES
REACTIVAS
MIDRIASIS UNILATERAL
ARREACTIVA
MIDRIASIS BILATERAL
ARREACTIVAS
MITICA UNILATERAL
REACTIVA
TEGMENTO
MESENCEFLICO
VENTRAL
PROTUBERANCIAL
TECTUM
MESENCEFLICO
DORSAL
HIPOTALMICA
SIMPATICO
CERVICAL
385
Tenemos que tener en cuenta que dentro del contexto del paciente traumtico tambin
pueden cohabitar otras patologas que potencien la gravedad de nuestro paciente.
Se pueden valorar los reflejos y signos menngeos sobre todo en pacientes inconscientes, para ello comprobaremos los reflejos involuntarios como el corneal (mantener
los prpados abiertos y tocar la cornea con la punta de una gasa); reflejo farngeo
(tocar la parte posterior de la faringe con una torunda de algodn y comprobar si le
provoca naseas) reflejo oculoceflico, signo de Babinski (si flexiona el 1er dedo hacia
arriba y el resto hacia fuera, es positivo).
Valoraremos las respuestas motoras y sensitivas empezando por verificar la movilidad
espontnea de las cuatro extremidades, valorando asimetras y movimientos anormales; la presencia de mioclonas, asterixis o temblor suele ser indicativo de afectacin cortical difusa de tipo txico-metablico. Si no observamos movimientos
espontneos deberemos aplicar un estmulo doloroso y ver la respuesta. La presencia
de parlisis o paresias sugiere la existencia de lesiones a nivel SNC o medular.
Nos alarmarn especialmente los movimientos de flexin o extensin anormales que
pueden ser:
a. Decorticacin: es la flexin y aduccin de los miembros superiores e hiperextensin
de los miembros inferiores. Se produce por una lesin en las estructuras profundas
de los hemisferios cerebrales o en la porcin superior del mesencfalo.
b. Descerebracin: se manifiesta por una hiperextensin, aduccin y rotacin interna
de los miembros superiores e hiperextensin de los inferiores. La lesin est situada en el en mesencfalo o puente. La situacin de descerebracin fuera del
contexto del accidente cerebro vascular o crisis convulsiva, suele indicarnos una
afectacin de las estructuras vitales y por consiguiente de la magnitud de la lesin.
6.- RESUMEN
Una correcta asistencia extrahospitalaria al paciente politaumatizado es primordial ya que ms
la mitad de los fallecimientos se producen durante la primera hora. El Dr. Robert Adams Cowley
en Maryland estableci bajo esta premisa que el tiempo que se invierta en la escena prehospitalaria para estabilizar al paciente no debe exceder a diez minutos.
Los objetivos son identificar y resolver lesiones vitales y prevenir lesiones. La secuencia comienza con la evaluacin de la escena, una vez evaluada la situacin y los posibles riesgos y necesidades empezamos con la evaluacin primaria, que se centra en las alteraciones que pueden
amenazar la vida del paciente en este momento; continuamos con la evaluacin secundaria que
es una evaluacin completa desde la cabeza hasta los pies a fin de identificar otras posibles lesiones graves que podran amenazar la vida del paciente o causar su discapacidad en fases posteriores, y en funcin de todo ello tomaremos la decisin del tipo de transporte ms idneo
(terrestre o areo) y del centro til, por lo que podemos entender el medio de transporte como la
antesala de urgencias, teniendo en cuenta la fisiopatologa del transporte sanitario.
El Hospital debe ser informado con antelacin de la llegada del paciente y de las caractersticas
ms importantes sobre su patologa y tratamiento practicados en el lugar del accidente o en su
386
traslado, para poder estar preparados en la sala de urgencias destinada a tal fin. En esta fase
de valoracin se debe hacer hincapi en el control de la va area, de hemorragias y del shock.
Todas estas actuaciones nos permitirn proporcionar una mejor perspectiva en vida y calidad de
vida a todo paciente traumatizado.
La hora de oro (golden hour) es la hora decisiva con la que cuenta el paciente desde que se
ha producido el accidente hasta instaurar las medidas hospitalarias/quirrgicas necesarias para
el tratamiento definitivo del paciente. Este es una de los parmetros que desde la extrahospitalaria
podemos participar ms activamente, acortando los tiempos de intervencin y estabilizacin y
agilizando el transporte al centro hospitalario til.
Si el paciente es capaz de mantener una mnima conversacin coherente sabremos que est
consciente, que su va area est permeable y el cerebro perfundido; a partir de este momento
nos dirigiremos a l por su nombre, creando de esta manera un pequeo vnculo, que nos ayudar
a conseguir un ambiente ms favorable y a reducir en parte la ansiedad que se le ha generado
por esta situacin extraa y anmala para l.
Reflejaremos todos los datos observados desde nuestro inicio de la intervencin hasta la llegada al hospital en nuestro informe de enfermera para poder realizar una trasferencia satisfactoria; sta es la nica manera de no perder ningn dato relevante que pudiera omitirse por exceso
de datos en la transmisin oral al enfermero receptor y de obtener una cobertura legal, en caso
ser requerida nuestra actuacin por orden judicial (es preferible escribir de ms que de menos).
7.- BIBLIOGRAFA
1. Fernndez Ayuso, D., Aparicio Santos, J., Prez Olmo, J. L., Serrano Moraza, A. Emergencia prehospitalaria y rescate. 2 Ed., Madrid. Arn. 2008. p. 428.
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http://www.fresenius-kabi.es/pdf/info_colloides/InfoColloids%208-FLUIDOETERAPIA%20EN%20EL%20
PACIENTE%20POLITRAUM%C3%81TICO-Ene10.pdf. Ultimo acceso mayo 2012.
388
Mdulo 4
El paciente traumatizado
4.3 Va area en el paciente traumtico
AUTORES: Manuel Gonzlez Len, Beln Muoz Isabel, Vctor Martn Rodrguez,
Juan Carlos Nieto Fernndez, Fernando Abad Esteban
NDICE
1.2.3.-
OBJETIVOS
INTRODUCCIN
VA AREA
3.1 Traumatismo maxilofacial
3.2 Traumatismo de cuello
3.3 Traumatismo larngeo
3.4 Signos de obstruccin
4.-
VENTILACIN
4.1 Signos de ventilacin ineficaz
5.-
6.-
VA AREA DEFINITIVA
6.1 Intubacin orotraqueal.
6.1.1 Laringoscopio ptico AIRTRAQ
6.1.2 Video Fibrolaringoscopio flexible
6.2 Intubacin Nasotraqueal.
6.3 Va area quirrgica
6.3.1 Cricotiroidotoma con aguja
6.3.2 Cricotiroidotoma quirrgica
7.-
VA AREA DIFCIL
7.1 Secuencia de intubacin rpida (SIR)
8.-
9.-
10.- RESUMEN
11.- BIBLIOGRAFA
390
1.- OBJETIVOS
Conocer e identificar los indicadores predictivos de riesgo de compromiso de la va area.
Identificar de manera precoz los signos y sntomas de instauracin de obstruccin aguda de
la va area.
Aprender cuales son las tcnicas para la permeabilizacin de la va area.
Realizar una evaluacin rpida de la eficacia de la ventilacin y oxigenacin realizada en la
va area permeable.
Identificar y conocer el mtodo o dispositivo ms eficaz para asegurar un soporte ventilatorio
adecuado al paciente traumatizado.
Conocer la importancia de establecer en cuanto nos sea posible una va area definitiva, as
como mantener correctamente oxigenado al paciente en todas las etapas que comprende la
realizacin de la tcnica.
2.- INTRODUCCIN
La consecuencia ms comn que causa con ms celeridad la muerte en los pacientes traumatizados es el aporte insuficiente de sangre oxigenada al cerebro y a rganos vitales, por lo que
nuestra primera actuacin en la asistencia prehospitalaria, debe estar encaminada a la permeabilizacin de la va area y a la aplicacin del soporte ventilatorio que fuera preciso.
Como norma general y por su particular condicin, a todo paciente traumtico inicialmente se
le debe administrar oxgeno y posteriormente ajustar su aporte segn la patologa traumtica que
presente mediante pulsixiometra y capnografa.
En el paciente traumtico podemos identificar una serie de causas de muerte evitable en relacin con el manejo de la va area, siendo algunas de estas:
No reconocer los indicadores de afectacin de la va area, retrasando as la prioridad de actuacin sobre la misma.
Dificultad para establecer una va area permeable.
No reconocer cuando los dispositivos empleados para permeabilizar/aislar la va area estn
correctamente colocados.
Movilizacin involuntaria de un dispositivo de va area colocado en el paciente.
No haber evaluado el riesgo de broncoaspiracin por contenido gstrico y no tener disponible
de manera inmediata el equipo de aspiracin.
Recordemos que la patologa traumtica es dinmica y por tanto cambiante en el tiempo, por
lo que debemos realizar continuas reevaluaciones de su estado a fin de anticiparnos a los cambios
que agraven su proceso(1) .
ANTE UN PACIENTE TRAUMTICO CRTICO, DEBEMOS SIEMPRE ANTICIPARNOS A L,
SI VAMOS POR DETRS SIGUIENDO SU EVOLUCIN NUNCA LE ALCANZAREMOS.
391
A pesar de todo ello el manejo de la va ara extrahospitalaria es un tema controvertido. Hay grupos que han desarollado protocolos de Secuencia de Intubacin Rpida con diferentes resultados,
algunos contradictorios. Winchell encontr una significativa reduccin de la mortalidad con la intubacin traqueal prehospitalaria(2). Cooper mostr una disminucin de las complicaciones relacionadas con el trauma y Hicks demostr una reduccin de la hipoxemia durante el traslado al
centro hospitalario(3). Sin embargo, en un estudio prospectivo Grant V.Bochicchio et al demostr
que la intubacin prehospitalaria est asociada a un incremento de la mortalidad en pacientes
politraumatizados que fueron ingresados en el hospital con TCE no letal (4).
3.- VA AREA
Para identificar de manera precoz un compromiso relacionado con la va area, tendremos en
cuenta los mecanismos lesionales considerados de gravedad por la forma del siniestro, as como
el tipo de traumatismo que presenta nuestro paciente, que pueden hacer presuponer un desenlace
potencialmente mortal(1,6,7,8).
En referencia al compromiso de la va area haremos especial hincapi a los traumatismos
maxilofaciales, cervicales y larngeos, de igual manera identificaremos los signos de obstruccin
completa o parcial de la va area derivados de los traumatismos anteriores, ya sea por cuerpos
extraos, por fracturas y edemas faciales o laringo-traqueales o por la propia relajacin del msculo de la lengua.
Los pacientes con alteracin del nivel de consciencia son considerados de riesgo, con una va
area potencialmente comprometida, por lo que generalmente finalizan con un aislamiento definitivo de sta, con el fin de asegurar una correcta oxigenacin, prevencin de la hipercapnia y
evitar la aspiracin del contenido gstrico o sanguinolento, derivado de las heridas producidas
por el traumatismo.
Un paciente inconsciente con un traumatismo craneoenceflico, un traumatismo torcico con
afectacin de la funcin ventilatoria o trastornos de la consciencia por ingesta de alcohol y/o drogas van a presentar una hipoventilacin que tendrn como consecuencia un aumento del nivel
de CO2, acidosis y finalmente la muerte, por lo que son susceptibles de precisar una intubacin
endotraqueal definitiva.
3.1
Traumatismo Maxilofacial
El compromiso de la va area puede ser secundario a cambios estructurales en la anatoma
del paciente a consecuencia del traumatismo o a la obstruccin de la va area por objetos
o lquidos; los cambios estructurales pueden derivar de fracturas de los huesos faciales o
hematomas o edemas en los tejidos que comprometen la nasofaringe y la orofaringe y la
obstruccin de la va area puede ser debida al desplazamiento de piezas dentales o fragmentos seos al tracto respiratorio, as como de sangre, secreciones o cogulos producidos
por las hemorragias ocasionadas en el traumatismo.
Las fracturas ms comunes en los traumatismos faciales son las de los huesos propios de
la nariz, pudiendo presentar deformidad, equimosis, edema, epstaxis y crepitacin a la palpacin.
392
Las fracturas de la lnea media facial las podemos dividir en fractura Le Fort de tipo I, II y
III(5) segn su alcance y regiones seas afectas; en las fracturas que abarcan de forma bilateral la regin mandibular es frecuente la perdida de la simetra facial y la cara suele estar
aplanada, presentando el paciente incapacidad de ocluir la mandbula, manifestando dolor
o parestesias locales adems de presentar crepitacin a la palpacin y deformidad en escaln. Una complicacin de este tipo de fracturas se presenta en los pacientes en decbito
supino por el riesgo de obstruccin de la va area por la lengua al perder su soporte seo
quedando sta con cierta inestabilidad.
3.2
Traumatismo de Cuello
Las arterias cartidas y las venas yugulares internas cruzan la regin del cuello en la parte
anterior de la trquea y una herida penetrante en esta zona puede producir una hemorragia
severa ocasionando obstruccin y desplazamiento de la va area, teniendo que recurrir a
la eleccin de una va area quirrgica de emergencia si no fuera posible la intubacin endotraqueal.
Un paciente con traumatismo en la trquea y con obstruccin parcial de la va area a pesar
de la gravedad de esta lesin, inicialmente puede ser capaz de mantener permeable esta
va y de presentar una adecuada ventilacin, aunque si sospechamos un compromiso de
la va area, deberemos conseguir una va area definitiva ya que la prdida de la permeabilidad puede producirse en cualquier momento y entonces tendramos que recurrir a un
acceso quirrgico precoz de emergencia.
3.3
Traumatismo Larngeo
Es un tipo de traumatismo poco frecuente y es debido a un golpe contundente en la regin
cervical anterior, teniendo como consecuencia una obstruccin aguda de la va area. La
triada de signos que se producen son: ronquera, enfisema subcutneo y fractura palpable(6,7,8); el paciente puede presentar un cambio de voz a un tono ms grave, en la palpacin
podernos observar un enfisema subcutneo y una contusin cervical o prdida de la prominencia del cartlago tiroides (nuez de Adn).
La intubacin endotraqueal, si no es guiada con un endoscopio flexible y realizada rpidamente, estara contraindicada por el riesgo de alterar los fragmentos de la fractura, por lo
que para un paciente con este tipo de traumatismo y con compromiso de la va area, la
cricotiroidotoma quirrgica aunque no es el procedimiento de eleccin, puede salvar la vida
del paciente.
La respiracin ruidosa es indicativa de obstruccin parcial aunque puede evolucionar a completa de manera sbita, presentando una ausencia de ruidos respiratorios; si el nivel de
consciencia est deprimido el constatar la obstruccin severa de la va area va a resultar
ms difcil, por lo que si observamos un trabajo respiratorio ms exacerbado podremos determinar la obstruccin de la va area de una lesin en el rbol traqueobronquial.
3.4
Signos de Obstruccin
Para detectar una obstruccin de la va area vamos a contemplar una serie de signos que
podremos valorar de manera objetiva(7,8).
393
Inspeccin: miraremos en la boca si de manera evidente se visualiza algn cuerpo extrao o presenta alguna deformidad anatmica importante, valoraremos el nivel de consciencia, ya que un estado de agitacin-excitacin incluso de agresividad nos puede hacer
sospechar hipoxia (no caer en el error de confundirlo con una intoxicacin); en cambio
un estado de estupor nos hace sospechar hipercapnia. La cianosis presente en lechos
ungueales y mucosidades nos lleva a sospechar hipoxia, aunque como ste es un signo
tardo, daremos prioridad a la utilizacin de la pulsixiometra a la hora de valorar la obstruccin de la va area. Finalmente comprobaremos si existe tiraje y retraccin de los
espacios supraclaviculares, intercostales y costales, respiraciones paradgicas (debidas
a fatiga muscular e incapacidad del diafragma para contraerse).
Auscultacin: buscaremos sonidos anormales, los ruidos procedentes de la va area
superior no son favorables y en algunas ocasiones los podremos or segn nos acerquemos al paciente. La obstruccin funcional de la laringe se manifiesta por una disfona
y el estridor, ronquera o gorgoteo pueden ser debidos a una obstruccin parcial de la faringe o de la laringe; un edema o inflamacin en la va area va ser una situacin de
emergencia que va a requerir de una accin inmediata para desobstruir y permeabilizar
la va area.
Palpacin: Constataremos que la trquea se encuentra correctamente alineada.
4.- VENTILACIN
La permeabilizacin de la va area no es suficiente si no podemos garantizar una adecuada
ventilacin del paciente y sta puede estar alterada por una obstruccin de la va area como ya
hemos comentado y por depresin del sistema nervioso central (SNC); cuando estemos seguros
de que tenemos la va area permeable y no mejora la respiracin tendremos que identificar otras
causas y tratarlas.
Tendremos especial atencin en traumatismos torcicos con fracturas costales que pueden
presentar una respiracin paradjica, una ventilacin rpida y superficial, que de no solventarlo,
el paciente manifestar un estado de hipoxemia; los pacientes con una patologa de base previa
de carcter pulmonar tienen tendencia a presentar una ventilacin comprometida; un traumatismo
craneoenceflico severo y lesiones de la mdula espinal cervical pueden cursar con patrones
respiratorios anormales, si se ha producido una seccin completa a nivel de C3 y C4 el paciente
presentar una respiracin abdominal y una parlisis de los msculos intercostales, siendo muy
probable que el paciente precise ventilacin mecnica asistida.
4.1
394
Auscultacin: auscultaremos ambos campos pulmonares en busca de zonas de hipoventilacin o ausencia de ruidos respiratorios en ambos hemitrax que nos harn sospechar una lesin torcica.
Anteriormente utilizbamos el oxmetro de pulso para conocer la saturacin de oxgeno y
la perfusin a nivel perifrico para determinar la presencia de una obstruccin de la va
area, pero esto no nos va a resultar de utilidad para valorar la calidad de la ventilacin. En
este caso ser de gran ayuda el uso de la capnografa y capnometra no invasiva valorando
el CO2 al final de la espiracin.
de la lengua; el sentido de introducirla de esta manera es para evitar arrastrar la lengua hacia atrs que bloqueara la va area. En nios se introducir en su posicin
anatmica sin rotacin de la cnula para evitar heridas y erosiones en la cavidad orofarngea.
Hay que elegir el tamao correcto para cada paciente. La mascarilla larngea evolucion a la mascarilla larngea ProSeal que incorpora un segundo tubo lateral al tubo
de la va area y cuyo extremo distal se localiza en la punta de la mscara; este tubo
tiene la finalidad de separar el tracto respiratorio del digestivo, pudiendo as introducir
una sonda orogstrica al estmago para vaciar su contenido al exterior.
5.1.7 Mascarilla Larngea Fastrach (MLF o ILMA):
La mscara larngea Fastrach (ILMA) es un tubo rgido anatmicamente curvado lo
suficientemente ancho para permitir insertar internamente un tubo endotraqueal; el
tubo est unido a un asa de metal rgido a modo de calzador que facilita la insercin
397
geos). Inicialmente fue diseada para el apoyo en las intubaciones difciles en quirfano, aunque a da de hoy su uso se ha extendido al mbito extrahospitalario por ser
de gran ayuda sobretodo en las vas areas difciles que no podemos visualizar las
cuerdas vocales por laringoscopia directa (7,15,16).
Fsicamente es un estilete de unos 60 cm. de longitud y 15 French de dimetro permitiendo introducirse en tubos de al menos 6 mm. de dimetro interno. La tcnica de
insercin comienza con la introduccin de la pala del laringoscopio seguidamente de
la GIO a ciegas, deslizando la punta angulada por debajo de la epiglotis y percibiendo
el resalto por arrastre de esta punta en los cartlagos traqueales, confirmando as su
ubicacin en la traquea; posteriormente lubricamos el extremo proximal e introducimos
el tubo endotraqueal y una vez inflado el baln de neumotaponamiento y retirada la
GIO, comprobamos su correcta ubicacin por auscultacin y capnografa.
El uso de la GIO est indicado en pacientes con Mallampati clase III, epiglotitis rgida
y en la intubacin de pacientes con inmovilidad cervical, que va a ser el caso que nos
afecte en cuestin, habiendo conseguido una tasa de xito en el mbito extrahospitalario de un 80% en pacientes que tuvieron una laringoscopia directa difcil.
399
6.1
Riesgo de broncoaspiracin
Hemorragia
Vmito
Secreciones abundantes
Insuficiencia respiratoria
Intubacin Orotraqueal
maniobra de BURP (Back Up, Right, Position or pressure) que nos ayuda en la intubacin
a visualizar la cuerdas vocales al desplazar de forma manual y externa la laringe mediante
presin sobre el cartlago tiroides en tres direcciones: Atrs hacia las vrtebras cervicales,
arriba y ligeramente a la derecha del paciente.
Una vez introducido el TET (tubo endotraqueal) inflaremos el baln de neumotaponamiento
y comprobaremos la correcta ubicacin del mismo; para ello auscultaremos bilateralmente
ambos hemitrax y descartaremos ruidos o borborismos en epigastrio y visualizaremos la
elevacin y depresin simtrica del trax. Tambin podremos comprobar si hay condensacin de vapor de agua en el TET en la fase de espiracin, aunque como mtodo ms fiable
sera el empleo de un capngrafo para detectar el CO2; si medimos CO2 en el aire espirado
comprobamos que la intubacin ha sido un xito y si la medicin de CO2 es negativa, significar que hemos colocado el tubo en va esofgica (6,7,8).
Foto 10. Capngrafo
Una vez hayamos comprobado la correcta ubicacin del tubo, lo fijaremos para que no se
desplace ya que podra extubarse o progresar a una intubacin selectiva del bronquio derecho al introducirse en exceso. Durante el traslado comprobaremos que el tubo no se ha
desplazado con los movimientos, volviendo ser de utilidad la auscultacin, la oximetra y la
capnografa.
La intubacin cara a cara o face to face(8) la realizaremos cuando no nos sea posible colocarnos en posicin caudal al paciente, siendo algunas de estas situaciones el encarcelamiento dentro de un vehculo, en derrumbes que haya quedado atrapado el paciente, etc.
401
Este monitor de pantalla a diferencia de otros sistemas de guiado (como por ejemplo
el Airtraq, visto anteriormente), puede regularse y trabajar en diferentes posiciones,
abarcando rangos de 0 a 120, permitindonos de esta manera la intubacin desde
cualquier posicin siendo esto muy til en escenarios con un espacio restringido o un
acceso limitado al paciente.
A este dispositivo se le acopla una pala de laringoscopio especial para intubacin
guiada, que nos permite colocar el tubo endotraqueal antes de comenzar la tcnica.
La gua del tubo endotraqueal dirige a ste hacia la apertura gltica que es mostrada
en la pantalla por una diana con unas marcas (segn modelos), eliminando de esta
forma la necesidad de utilizar un estilete gua (fiador) en el interior del tubo endotraqueal.
Algunas de estas palas especiales disponen de un canal de succin para poder acoplar una sonda de aspiracin, siendo esto muy til en traumatismos con un sangrado
abundante que nos dificultan la visin en la cavidad oral.
Anillodeajuste
Monitor
Dianaconobjetivo
Pantalladel
monitor
Botnencendido
Entradacatter
desuccin
Guatubo
endotraqueal
Punta
Paladeelevacin
deepiglotis
Ventanaexterior
Salidaparacatterdesuccin
6.2
Intubacin Nasotraqueal
La intubacin Nasotraqueal realizada a ciegas precisa de respiracin espontanea por parte
del paciente, aunque podra aplicarse a un paciente en apnea. Una contraindicacin relativa
seran los casos con traumatismos faciales, de la base de crneo y de la lmina cribiforme.
Sospecharemos alguna de estas lesiones si presentan hematomas periorbitales (ojos de
mapache), signo de Battle (hematoma retroauricular) o prdida de lquido cefalorraqudeo
por nariz u odos (rinorraquia o otorraquia). No es utilizada como primera eleccin por dichas
complicaciones relativas (6,7,8).
403
6.3
Va Area Quirrgica
Cuando no conseguimos intubar la trquea por motivos de obstruccin, ya sea mecnica o
fsica, por edema de glotis o espasmo larngeo, hemorragia orofarngea, etc., y el tubo no
puede progresar por las cuerdas vocales, la alternativa que tenemos es la va area quirrgica de emergencia; es preferible la cricotiroidotima a la traqueostoma por ser ms sencilla
de realizar, requiere menos tiempo y el sangrado que se produce es mucho menor. Dentro
de la cricotiroidotoma podemos realizar la quirrgica o la puncin con aguja.
6.3.1 Cricotiroidotoma con aguja(1,6,7,8,11)
La cricotiroidotoma es un procedimiento de emergencia y slo debe realizarse cuando
es imprescindible mantener permeable la va area, despus de que hayan fracasado
los intentos de intubacin orotraqueal o nasotraqueal. No es una va definitiva de ventilacin prolongada, por tanto se debe reemplazar con la cricotiroidotoma quirrgica
una vez se haya logrado estabilizar al paciente.
Se inserta una aguja a travs de la trquea y alojamos en la misma un catter de
plstico de grueso calibre, al cual le conectaremos una fuente de oxgeno a 15 L/min
con un conector en Y abriendo una salida lateral entre la fuente de oxgeno y la conexin al catter. Se tapa la conexin durante 1 segundo y se destapa durante 4 segundos. Esta tcnica no puede ser mantenida durante mucho tiempo por la retencin
de CO2 que se produce llevando al paciente a un estado de hipercapnia, siendo esto
mucho ms perjudicial en el paciente con traumatismo crneoenceflico severo; mximo 35-45 minutos mientras se consigue una va area definitiva.
Indicaciones:
Cuando fallan todos los mtodos alternativos de va area, en trauma facial severo,
obstruccin orofarngea (ej. ingestin de txicos custicos, quemaduras va area por
inhalacin de humos, edema lingual o larngeo, cuerpos extraos), lesiones penetrantes cervicales sangrantes en las regiones C1 y C2, e intubacin oral o nasal imposible.
6.3.2 Cricotiroidotoma quirrgica(1,6,7,8,11)
Realizaremos una incisin en la membrana cricotiroidea, entre la laringe (cartlago tiroides) y el cartlago cricoides, al ser una piel muy fina el acceso es muy sencillo; con
un bistur se ampla horizontalmente la incisin utilizada para la cricotiroidotoma
percutnea, se expone la membrana cricotiroidea con una pinza hemosttica y se introduce el dilatador del equipo de cricotiroidotoma (tcnica de Seldinger) a travs de
ella. Si no se dispone del equipo especial se inserta un tubo endotraqueal N 4.5
5.0 de dimetro interno hasta cuando haya pasado el baln de neumotaponamiento
y verificamos la ventilacin en ambos pulmones. Recordemos que esta tcnica no es
una tcnica inicial de abordaje de la va area.
Esta tcnica est contraindicada en nios menores de 10-12 aos (6,7,8,11) (segn autores) por el riesgo de lesionar el cartlago cricoides que es el nico soporte diametral
de la trquea superior.
404
406
Fuente de oxgeno.
Material de aspiracin.
Laringoscopio y palas de diferentes tamaos.
Tubos endotraqueales y dispositivos para fijarlos tras su colocacin.
Bolsa mascarilla autoinflable.
Medicacin para SIR.
Material para acceder a va area quirrgica y va area alternativa.
407
408
Pulsioximetra
Mtodo no invasivo que determina la saturacin de la oxihemoglobina (oxgeno transportado
por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguneos) y la frecuencia cardiaca. Proporciona tambin informacin acerca de la perfusin perifrica del paciente, pero no asegura
que la ventilacin sea adecuada, ni informa del estado del equilibrio cido-base (no sustituye
a la gasometra arterial). Puede establecerse una relacin entre los niveles de saturacin
de O2 medidos por pulsioximetra y los niveles de PaO2. Se puede considerar aceptable
un nivel de pulsioximetra del 95% que equivale a PaO2 > 70 mm Hg; por debajo del 90%
de saturacin la PaO2 se produce un deterioro grave de la oxigenacin arterial (PaO2: 60
mm Hg) (6,7,8,11,17,20).
En algunas ocasiones, los datos de pulsioximetra pueden interpretarse de forma errnea
o menos precisa:
Movimiento excesivo del paciente, puede simular una onda de tipo vascular.
Estados de shock, vasoconstriccin importante e hipotermia, enfermedad vascular perifrica; son situaciones asociados a mala perfusin de los tejidos.
Anemia.
Intoxicacin por monxido de carbono.
Exposicin del fotodetector a una luz brillante.
9.2
Capnografa:
Mtodo no invasivo que mide el nivel de CO2 exhalado al final de la espiracin (ETCO2) y
aporta datos para valorar la ventilacin, el estado hemodinmico y el metabolismo del paciente; mantiene una relacin ms estrecha con la PaO2 que la pulsioximetra, sin embargo,
en determinados casos como hipotensin severa, el aumento de la presin intratorcica o
del espacio muerto pueden alterar la precisin de la medicin.
Existen dos tipos bsicos de capngrafos: los que emplean la tcnica de la corriente principal o main-stream (que analiza el CO2 espirado en el paciente intubado) y los que emplean la tcnica de side-stream o corriente lateral (que permite el anlisis tanto en el
paciente intubado como en el paciente consciente a travs de gafas nasales) (21).
Indicaciones:
Confirmar la correcta colocacin del tubo endotraqueal; ayuda a identificar si el tubo est
en esfago o en trquea (en esfago la ETCO2 es nula).
409
Monitorizar la posicin del tubo cada vez que se movilice al paciente y durante el traslado
del mismo.
10.- RESUMEN
Las caractersticas derivados de la patologa traumtica que entraan un riesgo de compromiso de la va area, comprenden el traumatismo maxilofacial, traumatismo de cuello, traumatismo larngeo, traumatismo torcico y la obstruccin por cuerpos extraos. Los signos ms
llamativos de obstruccin de va area vendrn marcados por alteraciones en el nivel de consciencia como agitacin y estupor, por cianosis y ruidos respiratorios anmalos.
No solamente debemos de tener en cuenta la permeabilidad de la va area, sino que tendremos que saber valorar la eficacia de la ventilacin para evaluar el riesgo o compromiso respiratorio
del paciente traumtico.
A la hora de permeabilizar y asegurar una va area en el paciente traumtico, debemos siempre hacer un control exhaustivo de la columna cervical.
Las tcnicas de permeabilizacin de la va area comprenden las maniobras manuales de elevacin del mentn y levantamiento mandibular y el empleo de dispositivos como cnulas oro/nasofarngeas, mascarilla larngea, fastrach, tubo esofgico, tubo larngeo, gua de intubacin
Orotraqueal.
En las tcnicas de va area definitiva contemplamos la intubacin Orotraqueal con laringoscopio simple, ptico y video fibrolaringoscopio, la intubacin nasogstrica y la va area quirrgica
(cricotiroidotoma con aguja y cricotiroidotoma quirrgica).
El trmino de va area definitiva comprende el alojar un tubo a nivel traqueal con un baln de
neumotaponamiento hinchado conectado a un soporte ventilatorio con oxgeno. Si existiera algn
riesgo que comprometiera la vida del paciente no dudaramos en recurrir a instaurar una va area
definitiva.
Valoraremos la oxigenacin y ventilacin del paciente traumtico a travs de la oximetra de
pulso y la capnografa (CO2 al final de la espiracin).
410
11.- BIBLIOGRAFA
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411
Mdulo 4
El paciente traumatizado
4.4 Shock de origen traumtico
AUTORES: Fernando Abad Estaban, Susana Cabrejas Agejas, Ismael Muoz Muoz
NDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Definicin y tipos de shock
4.- Fisiopatologa del shock hemorrgico
4.1 Macrocirculacin
4.2 Microcirculacin
5.- Shock hemorrgico en el paciente politraumatizado
5.1 Definicin de hemorragia
5.2 Cambios en la distribucin de lquidos corporales
en los tejidos traumatizados
5.3 Valoracin inicial:
5.3.1 Reconocimiento del shock: tipo I, II, III, IV
5.3.2 Etiologa
5.4 Manejo inicial del shock hemorrgico
5.5 Evaluacin de la respuesta y tratamiento definitivo
5.6 Uso de drogas vasoactivas
6.- Diagnsticos de enfermera
7.- Intervenciones de enfermera
8.- Resumen
9.- Bibliografa
414
1.- OBJETIVOS
Comprender la definicin de shock y distinguir los diferentes tipos que de l pueden aparecer
en el paciente politraumatizado.
Entender la importancia de la fisiopatologa del shock para poder actuar con eficacia.
Reconocer la situacin de hipovolemia mediante el conjunto de signos clnicos de forma precoz, intentando no llegar a la situacin de shock descompensado.
Manejar de forma adecuada la terapia intravenosa con fluidos en el paciente con shock hipovolmico.
Conocer los factores de riesgo que pueden empeorar el estado del paciente en shock.
Tomar conciencia de las limitaciones del tratamiento extrahospitalario y realizar un traslado rpido para iniciar cuanto antes el tratamiento definitivo del paciente.
2.- INTRODUCCIN
Los accidentes constituyen, en los pases industrializados, la primera causa de mortalidad en
menores de 45 aos(1,2). El 65% de las muertes se producen en el lugar del accidente o durante
el traslado al hospital y, aproximadamente un 30% de ellas, son debidas a hipovolemia(1). Por otra
parte, la situacin de shock hemorrgico juega un papel importante en el desarrollo de grandes
complicaciones del paciente traumatizado, como son el fallo multiorgnico y la sepsis.
No existen pruebas de laboratorio para el diagnstico de shock, sino que nos basaremos en
la observacin clnica y la objetivacin de una inadecuada perfusin de los rganos, provocando
hipoxia tisular y fallo metablico celular.
Macrocirculacin
Ante una situacin de hemorragia severa, lo primero que se produce es la disminucin
brusca del volumen de sangre circulante, que se traduce en una disminucin de la presin
arterial sistmica lo cual desencadenar el estmulo de barorreceptores de las grandes arterias (carotdeos y articos) dando lugar a una respuesta adrenrgica con liberacin de
catecolaminas endgenas (Adrenalina:Noradrenalina = 5:1), producindose en primer lugar
una taquicardia para intentar mantener el gasto cardiaco y provocando vasoconstriccin arteriolar de piel, pulmn, rin y rea esplcnica (por predominio de receptores alfa), aumento del tono venoso, aumento de ADH y aldosterona. Se produce tambin vasodilatacin
del miocardio y cerebro (predominio de receptores beta). La dilatacin de los vasos miocrdicos tiene un efecto inotrpico y cronotrpico positivo sobre el corazn. Debido a la vasoconstriccin arteriolar se produce un aumento de las resistencias sistmicas perifricas
y un enlentecimiento del flujo sanguneo local provocando hipoxia tisular, disminucin de la
presin hidrosttica y del volumen de retorno, disminuyndose el volumen de eyeccin e
incrementando la hipotensin sistmica, cerrndose as el crculo vicioso del shock hipovolmico.
4.2
Microcirculacin
A nivel celular, la disminucin del flujo sanguneo determina una hipoxia tisular, faltando oxgeno y nutrientes esenciales para generar energa, adenosn trifosfato (ATP) mediante el
metabolismo aerbico por parte de la clula, lo que dar lugar a un aumento del metabolismo anaerobio, producindose una acidosis metablica por acumulacin de cido lctico.
Adems esta hipoxia tisular provocar un aumento de la permeabilidad de las clulas endoteliales favoreciendo el edema intersticial. Se produce adems un dao mitocondrial y
rotura de los lisosomas con liberacin de enzimas que digieren otros elementos intracelulares. Entran sodio y agua en la clula dando lugar al edema celular(4,5).
En la circulacin mesentrica, la disminucin del flujo sanguneo conduce a una estenosis
capilar (por inflamacin de las clulas endoteliales y la adhesin de PMN). La interaccin
de PMN con el endotelio vascular ocasiona la activacin de mediadores inflamatorios y la
aparicin de radicales libres de oxgeno. Todos estos factores mantienen e incluso empeoran la hipoperfusin y la hipoxia, que an producindose durante un corto periodo de
tiempo, provocan la destruccin de la integridad de la mucosa intestinal, dando lugar a una
translocacin bacteriana con paso de endotoxinas a la circulacin sistmica. De este modo,
416
Definicin de Hemorragia
Es la prdida aguda de parte del volumen sanguneo. El volumen sanguneo es aproximadamente el 7 % del peso corporal en el adulto (para 70 Kg seran 5 litros de volumen sanguneo). En las personas obesas ste se calcular estimando el peso ideal; y en los nios
se calcular el 8-9 %del peso(8).
5.2
417
5.3
Valoracin inicial
5.3.1 Reconocimiento del shock
Es importante buscar los signos precoces de una inadecuada perfusin tisular. La
tensin arterial sistlica (TAS) no ser de gran utilidad inicial ya que se requiere una
prdida de ms del 30% del volumen sanguneo para que sta se reduzca, en un paciente previamente sano. Se trata por tanto de un buen indicador pero tardo.
Valoraremos especialmente presin del pulso, frecuencia cardiaca, signos de vasoconstriccin cutnea, frecuencia respiratoria, nivel de conciencia, y diuresis.
La presencia de una disminucin de la presin del pulso supone la existencia de una
prdida de volumen sanguneo y la puesta en marcha de mecanismos compensadores, como la taquicardia y la vasoconstriccin cutnea, que son los ms precoces(9).
Estos signos de vasoconstriccin (frialdad, sudoracin, palidez, relleno capilar alargado) son de especial inters en la asistencia prehospitalaria por su precocidad y
mayor especificidad que la taquicardia.
De ah que cualquier paciente traumatizado que est taquicrdico y fro, se encuentra
en shock mientras no se demuestre lo contrario.
La valoracin de la taquicardia vara con la edad, considerndose patolgica si mayor
de 160 en el lactante, 140 en el preescolar, 120 en el escolar y 100 en el adulto.
En el anciano la taquicardia puede no presentarse a veces, por estar tratado con
b-bloqueantes o por defecto en la respuesta a las catecolaminas.
El relleno capilar, valorable en el lecho subungueal (normal hasta dos segundos en
pacientes sanos sin vasculopatas previas o hipotermias), es especfico y til en el
medio prehospitalario. La taquipnea es tambin otro signo inespecfico.
Nivel de conciencia: si slo es causado por hipovolemia, cuando aparece el deterioro
nos habla de un paciente en situacin muy grave, con una importante disminucin de
la presin de perfusin cerebral.
La diuresis es un buen indicador de perfusin renal, sin embargo, dado que los tiempos de traslado son relativamente cortos y que los medios de asepsia no son los ideales en el mbito extrahospitalario, se retrasar el sondaje vesical, en general, hasta
llegar al hospital. Si el traslado fuese prolongado (>1 hora) sera obligado la medicin
y control de la diuresis).
El uso del hematocrito o la hemoglobina no es til para determinar las prdidas agudas
de sangre; de forma que prdidas masivas de sangre pueden producir cambios mnimos en el hematocrito; y a su vez un hematocrito normal no descarta el sangrado
agudo.
El ndice de shock (FC/PAS, normal de 0,5 a 0,7) nos da un mayor grado de diagnstico que la frecuencia cardiaca y la presin arterial de forma aislada, de manera que
cuando est elevada de una forma persistente (> 0,9), indica un deterioro de la funcin
del ventrculo izquierdo con una mayor mortalidad. Por otro lado una cifra de PAS
418
CLASE II
CLASE III
CLASE IV
Prdidas sanguneas
en ml
hasta 750
750-1500
1500-2000
2000 ms
hasta 15 %
15-30 %
30-40 %
40 % ms
Frec. Cardiaca
< 100
> 100
> 120
> 140
Tensin arterial
normal
normal
disminuida
disminuida
normal
disminuida
disminuida
disminuida
Relleno capilar
normal
retrasado
retrasado
retrasado
Frec. Respiratoria
14-20
20-30
30-35
> 35
30 ms
20-30
5-15
ausente
ansioso
intranquilo
confuso
confuso-letrgico
cristaloides
cristaloides
cristaloides
+
sangre
cristaloides
+
sangre
Diuresis ml/h.
Nivel de conciencia
Reposicin
de volumen
para la identificacin de lquido pericrdico, que podra ser la causa del shock por
taponamiento cardiaco. Tambin pueden presentar shock obstructivo por neumotrax a tensin.
2- Shock neurognico:
El trauma craneal aislado no produce shock. Si ste ocurre, habr que buscar otros
factores etiolgicos. Las lesiones del tronco cerebral o de la mdula causan una
prdida del control simptico del tono vascular produciendo shock neurognico.
Tpicamente en el shock neurognico se produce hipotensin sin taquicardia ni vasoconstriccin perifrica, sino ms bien tendencia a la bradicardia y extremidades
templadas, sobre todo por debajo del nivel lesional y sin alteracin del nivel de conciencia a causa del shock. Los pacientes en esta situacin debern ser tratados
como hipovolmicos y no se debe administrar drogas vasoactivas hasta estar seguro de tener un adecuado volumen circulante. Normalmente estos pacientes no
responden a la administracin de fluidos y son necesarias las drogas vasoactivas.
3- Shock sptico:
Es raro en el periodo inmediatamente posterior al traumatismo. Los pacientes que
tienen un mayor riesgo son los que sufren heridas abdominales penetrantes en los
que se ha contaminado la cavidad peritoneal.
Los pacientes spticos con volumen circulante adecuado estn calientes perifricamente, con presin del pulso amplia y prcticamente con TAS cercana a la normalidad.
Los pacientes spticos evolucionados con hipotensin y afebriles son difciles de
diferenciar de los que sufren hipovolemia pura, ya que estarn taquicrdicos, taquipnicos, con signos de vasoconstriccin cutnea y disminucin de la amplitud
del pulso.
5.4
debatida, tendiendo ms a una mayor restriccin, a pesar de todo lo que se haba publicado anteriormente.
Las soluciones electrolticas isotnicas siguen siendo las ideales para la resucitacin en
su fase inicial, tanto el suero fisiolgico (salino al 0,9%) como el ringer lactato(4).
Inicialmente se suministrar una sobrecarga de volumen que consistir en 1000-2000
ml de solucin isotnica en el adulto y de 20 ml/Kg para el nio, siendo estos calientes,
entre 37 y 39 C(2,4,13) para evitar la hipotermia. Posteriormente, segn los cambios hemodinmicos que se produzcan, se continuar la reposicin de volumen.
Dentro de la fluidoterapia existen distintas posibilidades en el tratamiento:
Perfusin con grandes volmenes (cristaloides vs coloides):
- Soluciones cristaloides isotnicas (suero salino fisiolgico y ringer lactato): son
las recomendadas por el ATLS, siendo el salino fisiolgico el ms utilizado. Slo el
50% del cristaloide transfundido permanece en el espacio intravascular al cabo de
15 minutos(15) y tan slo el 33% va a permanecer al cabo de una hora(13), siendo
por ello por lo que se propona la administracin de tres veces lo perdido (regla de
tres por uno). Si la situacin de shock est asociada a la presencia de un TCE,
ser de primera eleccin la administracin de suero salino fisiolgico ya que el ringer lactato es algo ms hipotnico y por tanto favorecera la aparicin de edema
cerebral. La solucin salina muestra una predisposicin a provocar acidosis hiperclormicas si se utilizan en grandes dosis, agravndose la situacin en caso de
existir una funcin renal defectuosa. Sus efectos secundarios son los derivados de
la sobrecarga de volumen que provocan (EAP, edema intersticial), por lo que se
evaluar durante su infusin el estado cardiopulmonar, ingurgitacin yugular o crepitantes en bases.
- Coloides: pueden ser naturales (albmina) o sintticos (almidones, dextranos, gelatinas), presentan un efecto volumtrico del 65-70% del total infundido, siendo
ste su mecanismo de accin. Como efectos secundarios provocan reacciones
alrgicas, alteraciones en la agregacin plaquetaria, en la funcin renal y en la inmunidad.
En la actualidad hay una mayor tendencia al uso de hidroxietilalmidn (HEA) por
la ausencia de reacciones anafilcticas, a pesar de que tampoco est exento de
efectos secundarios cuando se utilizan de forma prolongada (efectos sobre la hemostasia, con actividad antitrombtica disminuyendo la agregacin plaquetaria y
facilitando la lisis del trombo; fracaso renal agudo sobre todo en aquellas personas
ancianas con nefropata previa y deshidratacin e hiperamilasemia). En la actualidad, con los diferentes HEA de medio y bajo peso molecular o no presentan dichos
efectos secundarios o son mnimos(16).
La poligelina (Hemoc) no produce alteraciones en la hemostasia, ni fallo renal;
sin embargo puede ocasionar reacciones anafilactoides(17) (0,1% de los casos),
provoca liberacin de histamina por lo que se recomienda profilaxis antihistamnicos en asmticos y administrarla con precaucin en enfermos tratados con digital.
Adems es incompatible con productos sanguneos(18).
En general, ante situaciones de shock hemorrgico severo, lo que se suele hacer
es infundir cristaloides y coloides de forma simultnea y con una proporcin de 2:1
respectivamente (p ej. 1000 ml de cristaloides y 500 ml de coloides), hasta que podamos ponerle sangre.
423
425
Resp. transitoria
Sin respuesta
regresa a la
normalidad
mejora transitoria
con recurrencia
permanecen
anormales
Prdida estimada
mnima (10-20%)
moderada y
continuada (20-40%)
severa (>40%)
Necesidad de ms
cristaloides
baja
alta
alta
Necesidad de sangre
baja
moderada - alta
inmediata
clasificar y cruzar
isogrupo
emergencia
posible
probable
muy probable
Signos vitales
Preparacin de
sangre
Necesidad de
intervencin
quirrgica
426
Reposicin de sangre
Dada la capacidad de transportar oxgeno, la sangre sigue siendo el lquido de eleccin a
utilizar en pacientes con shock hemorrgico descompensado. La indicacin de la transfusin
se basa en la respuesta a la sobrecarga inicial de volumen, teniendo en cuenta los siguientes principios:
La sangre cruzada es la idnea, pero se tarda aproximadamente una hora en el proceso
y su obtencin en los bancos de sangre. Debe reservarse sangre cruzada para los pacientes estabilizados.
La sangre del isogrupo ABO y Rh puede tardar aproximadamente 10 minutos en obtenerse. Pueden existir incompatibilidades de grupos menores. Estara indicada en situaciones de urgencia vital como puede ser en caso de respuesta transitoria.
Si la sangre isogrupo no est disponible se recurrir a sangre del grupo O, indicada slo
en situaciones de hemorragias masivas, y empleando del grupo Rh negativo en mujeres
en edad reproductiva.
El uso de sangre fra puede provocar irritabilidad miocrdica (arritmias) e hipotensin, por
lo que debe ser calentada antes o durante la infusin.
Por el propio trauma y la hemorragia ya se producen consumo de los factores de coagulacin y coagulopata temprana. Adems podran aparecer problemas de coagulacin en las
transfusiones masivas (ms de 6 unidades de concentrados de hemates); se trata de un
problema de dilucin de las plaquetas y factores de coagulacin ms que de una coagulopata propiamente dicha. Cada unidad de concentrado de hemates eleva un 3% el hematocrito y 1 gr/dl la hemoglobina a un adulto de 70 Kg. Lo primero en valorar ante problemas
de coagulacin es el recuento plaquetario. Aproximadamente, por cada 6 concentrados de
hemates van a necesitar 2 unidades de plaquetas(15). Si contina el sangrado, puede tratarse de defectos en los factores lbiles (VIII, fibringeno). Este problema se corrige infundiendo plasma fresco. Se necesitar 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 5
concentrados de hemates. Aquellos pacientes con TCE grave son particularmente propensos a presentar alteraciones de la coagulacin debido a la liberacin de sustancias por parte
del tejido neuronal lesionado, sobre todo tromboplastina tisular.
5.6
>20 mg/Kg/min: acta sobre receptores , con accin vasoconstrictora (aumenta TA).
Conlleva peligro de arritmias.
1ampolla: 200 mg en 5 ml. Diluir 200 mg en 245 ml de SG 5% o de SSF, iniciando el
ritmo de perfusin segn el efecto que queramos conseguir:
Ej para una persona de 70 Kg:
<25 ml/h (efecto dopa predominante, diurtico).
25-50 ml/h (efecto b1, aumenta la contractilidad).
>50 ml/h (efecto a1, vasoconstrictor)(28).
Dobutamina (DB):
Incrementa la automaticidad del nodo sinusal. Aumenta la conduccin intraventricular.
Efecto inotrpico positivo.
Vasodilatacin perifrica (estmulo 2).
1ampolla: 250 mg en 20 ml. Diluir 250 mg de DB en 230 ml SG 5% o de SSF, a dosis de
2-20 mg/Kg/min. No usar con TAS < 80 mm Hg.
Ej para una persona de 70 Kg:
iniciar perfusin a 10 ml/h e ir aumentando segn necesidades hasta 80 ml/h.
Noradrenalina (NA):
Es un precursor de la adrenalina. Agonista directo sobre receptores a1 y 2 y b1. A dosis
bajas produce, sobre todo, estimulacin cardiaca y a dosis mayores vasoconstriccin
perifrica.
Rango dosis: 0,03-5 g/Kg/min.
Existen datos que sugieren que debera usarse de forma precoz como frmaco inotrpico
de eleccin y no como alternativa en casos refractarios a dopamina y volumen.
1 amp: 10 mg. Diluir 20 mg de NA en 250 ml de SG 5% o de SSF
Ej. para una persona de 70 Kg:
inicio a 5-10 ml/h, y seguir con dosis progresivamente crecientes para producir vasoconstriccin perifrica y remontar TA.
Adrenalina:
Catecolamina endgena derivada de la NA.
Agonista sobre receptores b1 y 2 y a produciendo tres efectos fundamentales: inotropismo, aumento de resistencias vasculares sistmicas y broncodilatacin.
Droga de eleccin en RCP, anafilaxia grave y en casos de asma persistente junto a
b-agonistas. En shock sptico refractario a DA, NA y DB.
1 ampolla: 1 mg. Diluir 1 mg de adrenalina en 250 ml de SG 5% o de SSF a un ritmo de
15 a 60 ml/h.
428
DOBUTA
NORA
Inotropismo
Cronotropismo
GC
VC
Dosis alfa
VD
Dosis beta
0.5 - 20
2 - 20
0.03 - 5
Alfa: > 50
Beta: 25 - 50
Dopa: <25
10 - 80
10 - 15
Consumo O2
mg/Kg/min
ml/h
(29,30)
429
8.- RESUMEN
La hipovolemia de origen hemorrgica es la causa ms frecuente de shock en el paciente traumtico, por lo que siempre pensaremos en sta como primera etiologa, sin embargo no hay que
olvidar que puede darse cualquier otro tipo de shock en estos pacientes.
Una asistencia precoz con un adecuado soporte respiratorio y circulatorio sern fundamentales
para dar un tratamiento ptimo y evitar en ellos las graves complicaciones que pueden darse,
como son la sepsis y el fracaso multiorgnico. Para ello es importante descubrir los signos precoces de shock, (la taquicardia y los derivados de la vasoconstriccin cutnea); evitando centrarnos en un diagnstico basado en cifras disminuidas de tensin arterial de forma inicial.
Es importante recordar que las drogas vasoactivas estn contraindicadas en estos pacientes
de forma inicial hasta no haber repuesto la volemia.
Evitaremos en lo posible que siga perdiendo sangre cohibiendo las hemorragias, no sobrecargar de volumen a estos pacientes, intentando que sean fluidos calientes para evitar hipotermia y
tener en cuenta que muchos de ellos necesitarn sangre y ciruga para su estabilizacin, por lo
que es importante realizar un traslado a un centro til y sin excesivas demoras.
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ABREVIATURAS:
434
GC:
PAS:
PVC:
SNC:
gasto cardiaco
presin arterial sistlica
presin venosa central
sistema nervioso central
Mdulo 4
El paciente traumatizado
4.5 Traumatismo craneoenceflico y facial
AUTORES: Susana Navalpotro Pascual, Celia Ramiro Corrales, Ana Nuria Biarge Ruiz
Dibujos: Germn Cosmen Schortmann
NDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Anatomofisiologa del traumatismo craneoenceflico
3.1 Definicin
3.2 Anatoma
3.3 Fisiologa de la circulacin cerebral
3.4 Fisiopatologa del TCEG (Traumatismo craneoenceflico
grave)
3.5 Mecanismos y tipos de lesin
4.- Reconocimiento primario y tratamiento inicial
4.1 Evaluacin y tratamiento inicial
4.2 Evaluacin secundaria y cuidados de mantenimiento
4.2.1
TCE severo: paciente inconsciente
4.2.2
TCE leve y moderado: paciente consciente
5.- Evacuacin y Traslado
6.- Transferencia
7.- Posibles diagnsticos de enfermera en relacin con el TCE
8.- Resumen
9.- Bibliografa
TRAUMATISMO FACIAL
1.- Introduccin
2.- Clasificacin
3.- Cuidados de enfermera en la urgencia extrahospitalaria
3.1 Reconocimiento primario
3.2 Reconocimiento secundario
3.3 Otros cuidados de enfermera
4.- Bibliografa
436
1.- OBJETIVOS
Conocer la fisiopatologa del Traumatismo Craneoenceflico Grave (TCEG) y las causas que
pueden empeorar su pronstico, incidiendo sobre aquellas en las que podemos intervenir en
la urgencia extrahospitalaria.
Diferenciar los distintos tipos de TCE e identificar los problemas de salud que conlleva cada
uno de ellos con el fin de proporcionar los cuidados adecuados desde una perspectiva fsica,
psicolgica y social.
Colaborar dentro de un equipo multidisciplinar en la estabilizacin, tratamiento y cuidado
del paciente con TCE.
2.- INTRODUCCIN
El Traumatismo Craneoenceflico (TCE) grave es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo industrializado, y la causa ms comn de muerte en traumatismo cerrado.
Afecta ms a varones debido a los diferentes roles y conducta social de uno y otro sexo, aunque
en el caso de atropellos, hay una pequea incidencia mayor en mujeres en algunos puntos de
Espaa(1). La edad de mximo riesgo se sita entre los 15 y los 24 aos(2), sin embargo a partir
de los 75 aos, se produce otro pico debido presumiblemente a las cadas en nuestros mayores(3).
Se estima que por cada 250-300 TCE leves, hay 15-20 moderados y 10-15 graves, lo que conlleva
altos gastos econmicos y sociales.
En los ltimos aos, se han producido importantes avances en conocimientos fisiopatolgicos
que no se han correspondido con avances en el terreno teraputico. En la Hipertensin Intracraneal (HTIC), la complicacin ms grave del TCE, a pesar de las investigaciones sigue habiendo
importantes controversias a la hora de su tratamiento y an no se ha conseguido un frmaco
neuroprotector eficaz(4).
A pesar de esto, la mortalidad por TCE ha disminuido en los ltimos aos, entre otras causas,
por la mejora en los cuidados crticos del paciente desde la primera hora, a todos los cuidados
intrahospitalarios. Para continuar mejorando estos resultados, es fundamental el entrenamiento
y actualizacin del personal que desarrolla su actividad en la urgencia extrahospitalaria, entre el
que se encuentra el personal de enfermera, hacia el que va dirigido este manual.
Definicin
El Traumatismo Crneoenceflico (TCE) es una lesin producida por el impacto violento
sobre la cara y el crneo.
En funcin del valor obtenido tras clasificar el TCE segn la escala de Glasgow (GCS) podemos hablar de TCE grave (incidencia 10%), TCE moderado (10%) y TCE leve (80%).
437
3.2
Anatoma
El encfalo se compone de cerebro, cerebelo y tronco del encfalo, y est recubierto por:
lquido cefalorraqudeo, meninges (piamadre, aracnoides y duramadre), crneo y cuero
cabelludo (fig. 1).
Surco central
Lbulo frontal
Lbulo parietal
ANTERIOR
POSTERIOR
Lbulo
occipital
Surco lateral
Lbulo temporal
Tronco del encfalo
Cerebelo
Protuberancia
Bulbo raqudeo
Entre el crneo y la duramadre, discurren las arterias menngeas, cuyo sangrado dar
lugar al hematoma epidural. Entre la duramadre y la aracnoides, se encuentran las venas
cerebrales, que si se lesionan, producen el hematoma subdural. Por ltimo, entre la aracnoides y la piamadre (membrana unida ntimamente al cerebro) se encuentra el espacio
subaracnoideo, ocupado por LCR. El sangrado en esta zona se denomina hemorragia
subaracnoidea (fig. 2).
Espacio epidural
Espacio subdural
Crneo
Espacio subaracnoideo
Periostio
Duramadre
Membrana aracnoides
Piamadre
unida directamente a la superficie
del cerebro y no separable
3.3
438
b) Mecanismos intracraneales:
- HTIC: Es el ms frecuente y est asociado a peor pronstico tanto en mortalidad
como en alteraciones funcionales. Se producen lesiones cerebrales tanto por compresin mecnica como por lesiones isqumicas e hipxicas. La consecuencia
final de una HTIC no controlada sera la herniacin del encfalo a travs del orificio
del tentorio, con compresin del tronco cerebral, hidrocefalia, isquemia y muerte
cerebral.
- Vasoespasmo cerebral.
- Convulsiones.
- Hiperemia cerebral.
- Edema cerebral: puede crear problemas de espacio, y compresin de los vasos
sanguneos, disminuyendo el FSC y provocando isquemia.
Lesin terciaria. Inmediatamente despus del traumatismo y en las horas o das siguientes, tiene lugar una produccin excesiva de metabolitos y de neurotransmisores
(inocuos a concentraciones normales), que provocan lesiones del tejido cerebral. Aunque algunos autores lo incluyen en el dao secundario(4),otros lo clasifican como dao
cerebral terciario(5).
3.5
Heridas en
cuero
cabelludo.
Lesiones
de cara
y cuello.
Fracturas lineales (la mayora) que se detectan slo por examen radiolgico.
Fracturas
de crneo.
Fractura craneal
cerrada.
Fractura craneal
abierta.
440
Lesiones
de cara
y cuello
(cont.)
Lesiones
larngeas.
Lesiones
de vasos
cervicales.
Lesiones
enceflicas.
Hemorragia
intracraneal.
Contusin
cerebral.
Lesiones
de cara
y cuello.
Conmocin
cerebral.
Lesin
axonal
difusa.
4.1
TIPODE
FRMACO
DOSIS
INICIAL
ADMINISTRACIN
RITMO
ENLAPRCTICA
INDUCCINALASEDACIN
Amp. de 15 mg
Poner en
(en 3 ml)
una
jeringa
*Midazolam
0.15 0.35
pasar en
+ 7 ml
Benzodiacepina
de 10 ml 15 mg
mg/Kg
20 30 sg.
de S.S.F.
Dormicum
+ 7 ml de S.S.F. y
Tambin amp.
pasar en 20 30 sg.
5mg en 5 ml.
*Etomidato
Hypnomidate
hipntico
0.2 0.3
mg/Kg
Bolo, de 7
Amp. de 20 mg a 10 ml en
en 10 ml.
al menos 1
minuto.
Usar va gruesa.
No en nios
menores
de 10 aos
RELAJACINQUMICA
*Succinilcolina
Anectine )
Vecuronio
Norcurn
relajante
muscular
despolarizante
relajante
muscular
no
despolarizante
1 a 1.5
mg/Kg
100mg (2 ml)
+ 8 ml
de S.S.F.
entre
7-10 ml
en
bolo IV
entre
7-10 ml
en
bolo IV
443
Otras alternativas a la IOT pueden ser la cnula orofarngea1 con ventilacin mediante
baln de reanimacin2, la mascarilla larngea o combitube, o la puncin cricotiroidea en
caso de trauma facial importante o rotura traqueal. (8)
La inmovilizacin de columna cervical se debe realizar con collarn cervical semirrgido
tipo Minerva. Se tendr la precaucin de no colocarlo muy apretado para no impedir el
drenaje venoso cerebral, lo que podra tener como consecuencia el aumento de la PIC.
La colocacin de collarn cervical no es obligatoria si se inmoviliza de forma correcta
cabeza y cuello(2).
B. Ventilacin
La existencia de hipoxia es un factor predictor de mala evolucin en el TCE, por lo que
es importante mantener una correcta ventilacin. Para conseguirlo, debemos:
Asegurar una ventilacin efectiva y oxigenacin con mascarilla de efecto venturi o
ventilacin mecnica, tras IOT, para prevenir la hipoxia.
Monitorizar pulsioximetra manteniendo una Sat. O2 >95 %.
No se aconseja hiperventilacin de forma rutinaria3 porque al disminuir la PCO2 se
produce vasoconstriccin e isquemia. Slo en el caso de signos evidentes de HTIC o
cada en el GCS de 2 puntos.
Monitorizar con capnografa: el aumento de PCO2 produce vasodilatacin (aumento
de edema cerebral) y la disminucin de PCO2 produce vasoconstriccin (isquemia).
Se consideran normales valores de 35 40 mm de Hg. En caso de HTIC, la PaCO2
no debe ser menor de 30 mm de Hg. (2)
C. Circulacin
La valoracin se realizar de forma rpida como en cualquier otro traumatizado: pulsos,
relleno capilar y color de piel (normocoloreada, palidez, cianosis).
Sabemos que la hipotensin arterial es un indicador de mal pronstico en la evolucin
del TCE. La existencia de un nico episodio de hipotensin (PAS<90mmHg) en fases
tempranas, est asociada con el doble de mortalidad.
Por lo tanto se debe evitar y/o corregir la hipotensin. Para ello:
Canalizar va: en principio no tiene por qu ser de grueso calibre, pero dado que puede
haber traumatismos asociados, y antes de que sea ms complicado, se canalizarn
dos vas de calibre 14 16 G. Se eligen con preferencia las venas ceflica, mediana
o cubital dado su fcil acceso y porque permiten administrar gran cantidad de fluidos
en poco tiempo si fuera preciso. No obstante, si no se pudiera canalizar una va, no
supondr un retraso en el traslado del paciente crtico, aunque merece la pena considerar en 2 opcin la va intrasea. (9)
Mantener la TAS entre 110- 120 mm de Hg para conseguir una buena perfusin cerebral y evitar lesiones secundarias.
- Si las constantes vitales estn dentro de los lmites normales, se administrarn lquidos intravenosos a una velocidad de 125 ml/h, dosis que ser ajustada si el paciente presenta signos de shock, (ver tema de Shock hipovolmico). Las soluciones
indicadas son los cristaloides como salino isotnico al 0,9%.
444
- Deben evitarse soluciones glucosadas e hipo-osmolares en la reanimacin con lquidos, ya que pueden aumentar el edema cerebral: NO se debe utilizar ni Sueros
glucosados ni Ringer Lactato (aumenta acidosis, lo que aumenta iones Hidrgeno
que a su vez producen vasodilatacin).
- No se recomienda usar soluciones hiperosmolares en el medio extrahospitalario,
ni suero salino hipertnico como forma de reponer volumen, aunque s se est utilizando en el medio hospitalario(4).
- La hipotensin, no est justificada si slo existe el TCE, salvo en:
Scalps muy extensos (sobre todo en nios).
Hematomas epidurales en nios.
Estados terminales con disfuncin del bulbo raqudeo.
Si hay hemorragia externa, se debe tener en cuenta que tanto la anemia como la hipotensin son causas de lesin cerebral secundaria. Las medidas locales que se pueden realizar son(8):
- Aplicar presin directa o vendaje compresivo, mediante gasas o compresas estriles sujetas por una venda elstica. No se aplicarn vendajes compresivos en fracturas craneales abiertas o con hundimiento, a no ser por una importante
hemorragia, ya que puede aumentar la PIC y la lesin cerebral.
- Si no se controla la hemorragia, se puede aplicar presin directa en los bordes de
la herida del cuero cabelludo, con lo que se consiguen buenos resultados.
- Cuando exista un hematoma extracraneal, se puede ejercer una pequea presin
directa o aplicar hielo sobre el rea inflamada.
- Si la hemorragia procediera de las venas yugulares o arterias cartidas, se realizar
presin directa en la zona.
D. Examen neurolgico y funcin cerebral
La exploracin neurolgica se debe realizar tras estabilizar al paciente (control de la
hipoxia, hipotensin e hipoglucemia) y antes de la administracin de sedantes, relajantes y analgsicos. Valorar la posible asociacin de drogas y alcohol que pueden
enmascarar la valoracin.
Tanto un GCS por debajo de 8, como la presencia de anisocoria y la falta de reactividad pupilar, nos alertan de lesin enceflica grave, por lo que ser prioritario actuar
antes de continuar con la valoracin del paciente.
Exploraremos:
- AVDN: El paciente est Alerta, responde al estmulo Verbal, responde a la estimulacin de Dolor, o No responde.
- Nivel de conciencia:
Mediante la escala de Glasgow (GCS) y con evaluaciones seriadas cada 15 minutos, para ver la evolucin.
Su valor clasificar el TCE en leve (14-15), moderado (9-13) o grave (3-8), y
nos guiar en el manejo y la derivacin hospitalaria.
La respuesta motora ser la que tenga mayor valor pronstico. Son signos de
mal pronstico:
445
Extensin anormal con extensin rgida de brazos y piernas, inclinacin de los dedos de los
pies hacia abajo y arqueo de la cabeza hacia
atrs (descerebracin) (fig. 4).
- Pupilas
Valorar tamao, simetra y respuesta a la luz, as como la dilatacin o fijacin
pupilar.
Se registrar:
- Si hay o no trauma orbitario.
- Asimetra: diferencia mayor de 1 mm.
- Si existe diferencia en la contraccin relajacin pupilar entre una y otra pupila.
- Si la pupila no responde.
Se sospechar de aumento de la PIC si en un paciente inconsciente encontramos:
- Descenso de la puntuacin de GCS de 2 puntos o ms.
- Pupilas perezosas o arreactivas de forma bilateral o unilateral.
- Aparicin de hemiplejia o hemiparesia.
- Triada de Cushing: hipertensin, bradicardia y respiracin irregular.
- Signos de herniacin: cuando a la triada de Cushing se le aade midriasis
arreactiva tanto unilateral como bilateral.
E. Exposicin
Se valorarn las lesiones externas descartando lesiones sangrantes y lesiones asociadas. Debemos palpar el crneo en busca de scalps, deformidades, hematomas,
446
heridas abiertas con prdida de masa enceflica, prdida de sangre y/o lquido cefalorraqudeo por nariz o por odos. (10)
Es conveniente desnudar al paciente para hacer la valoracin completa, pero esta
maniobra puede demorarse hasta que podamos proporcionarle un medio en el que
mantenga la temperatura corporal, y est asegurada su intimidad.
Finalizada la valoracin inicial, se trasladar al paciente a un ambiente seguro movilizando
de forma correcta y utilizando los dispositivos adecuados segn el caso (cors espinal4,
tabla espinal corta, tabla espinal larga, camilla telescpica); si hay sospecha de traumatismo
de columna, se tendr colocado el colchn de vacio sobre la camilla para el traslado. Debemos preservar la intimidad del paciente, y evitar la hipotermia.
4.2
447
448
Cuidado de la piel
- Tras desnudar completamente al paciente, abrigarle colocando sbana y manta
encima. No debe estar hipotrmico pero la temperatura del paciente debe mantenerse < 37C. Si hipertermia, valorar antipirticos (paracetamol, dipirona, ibuprofeno) (8).
- Evitar puntos de presin, siendo los ms frecuentes la barra de la camilla a nivel
de los pies y collarines de tamao no adecuado.
- Atencin a los ojos, cerrando los prpados y colocando una gasa humedecida
con suero fisiolgico .
Confort y seguridad del paciente (movilizaciones, postura).
- Analgesia y sedacin:
Analgesia.
Cloruro mrfico (de eleccin) 3-6 mg/h.
Fentanilo: 50 - 100 gr/Kg/h (puede aumentar la PIC).
- Sedacin
Midazolm (2) (1) .
Dosis de carga: 0.3 mg /Kg.
Perfusin 0.1 mg /kg.
Propofol (slo pacientes hemodinmicamente estables, con PAM > 90 mm
de Hg), 3-4 mg/kg/h.
- El TCE se beneficia de una postura en decbito supino con el cabecero elevado
15 - 30 para evitar la HTIC (2), si no hay sospecha de lesin cervical. La cabeza
debe estar alineada y en posicin neutra.
- Una vez el paciente colocado en el colchn de vaco, sacar el aire para inmovilizar al paciente. Si el inmovilizador de cabeza fuera de un tamao mayor al necesario, se puede inmovilizar la cabeza mediante sueros cubiertos con
compresas y si fuera necesario alguna venda de gasa, en forma de rodetes,
que se acoplarn al colchn de vaco. Tambin pueden resultar tiles, los inmovilizadores de cabeza peditricos.
- Sujecin mecnica del paciente mediante correas a la camilla de la ambulancia.
Valorar inclinacin y tipo de posicin de la camilla (suspensin neumtica para
traumatizados, anti-trendelemburg).
Atencin a aspectos psicosociales.
- En estos casos suele ir Polica o Guardia Civil al lugar de los hechos, sobre todo
si se trata de un accidente de trfico. Debemos trabajar en colaboracin con
ellos, informndoles sobre el lugar a dnde se va a realizar el traslado y obteniendo la informacin que ellos hayan recogido (filiacin, telfono de contacto,
placa con informacin sobre alergias, MCP, o patologas del paciente).
4.2.2 TCE leve y moderado: paciente consciente
Son pacientes que estn conscientes, con un Glasgow mayor o igual a 9, donde los
cuidados irn enfocados a suplir aquellas reas no cubiertas, ser una relacin de
ayuda.
449
6.- TRANSFERENCIA
Se produce cuando el personal de asistencia prehospitalaria llega al hospital. Se debe realizar de forma personal y directa al facultativo y enfermero receptor que se hagan cargo
del paciente, informando de forma oral y escrita sobre el mecanismo de lesin, la valoracin
inicial del paciente, y su evolucin durante el traslado, as como el manejo, tratamiento mdico, y cuidados de enfermera llevados a cabo (10).
Se informar, si es posible, la filiacin del paciente, antecedentes personales y alergias. Si
por el estado del paciente no fuera posible, muchas veces los datos de filiacin son recogidos por polica o guardia civil. As mismo, se notificarn las caractersticas del accidente,
lugar que ocupaba el paciente dentro del vehculo, si llevaba medidas de proteccin pasivas
(airbag, cinturn seguridad), nmero de heridos graves o personas fallecidas.
La transferencia hospitalaria puede ser un momento crtico de desorden. No se justifica la
retirada del material de inmovilizacin sin ser reemplazado por otro con las mismas prestaciones en el hospital, por el hecho de querer recuperar el material en la transferencia del
paciente(14).
451
8.- RESUMEN
Como hemos visto a lo largo del tema, la lesin crneoenceflica es un trastorno dinmico y
evolutivo, donde la asistencia prehospitalaria, en los primeros minutos tras el impacto, tiene
una gran importancia para prevenir o corregir los factores que provocan una lesin secundaria,
fundamentalmente la hipotensin y la hipoxia.
La correcta asistencia prehospitalaria combinada con una intervencin neuroquirrgica adecuada, mejoran el pronstico de los pacientes con TCE moderado a grave.
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18. La Tabla RaNa: sedacin y relajacin. Metas de Enferm oct 2011; 14(8): 50-58
453
TRAUMATISMO FACIAL
1.- INTRODUCCIN
Se entiende por traumatismo maxilofacial aquel cuya lesin afecta a la estructura sea
facial y/o a los tejidos blandos de la cara, incluyendo el pabelln auricular. Con frecuencia
este traumatismo se presenta asociado a lesiones craneales, cervicales y torcicas. Su incidencia
es mayor en el sexo masculino y en edades comprendidas entre los 20 y los 45 aos.
La etiologa ms habitual la constituyen los accidentes de trfico seguidos de las agresiones
y los accidentes laborales. En cuanto al mecanismo de produccin, puede ser directo o indirecto.
Es raro que las lesiones maxilofaciales por s mismas pongan en peligro la vida del paciente salvo que provoquen una obstruccin de la va area por distintas circunstancias, como
la desestructuracin sea, las fracturas, las deformidades, la presencia de cuerpos extraos, la
acumulacin de vmitos, sangre, etc. Otra complicacin que puede aparecer son las hemorragias
abundantes por la gran vascularizacin de la cara. Esta misma circunstancia justifica que las suturas de las heridas puedan prolongarse hasta 24 horas despus de producirse la lesin.
2.- CLASIFICACIN
Afectacin de tejidos blandos: lesiones superficiales, heridas simples o heridas complejas.
Afectacin sea: las fracturas de los huesos nasales son las ms frecuentes.
Les siguen en incidencia las fracturas mandibulares. Mencin especial merecen las fracturas
de la lnea media facial o fracturas de Le Fort (tabla I), en las que se distinguen tres tipos diferentes (la ms frecuente Le Fort tipo II) que comparten entre ellas el presentar maloclusin
de la boca.
TABLA I: FRACTURAS DE LE FORT.
454
FRACTURAS
DE LE FORT
DESCRIPCIN
DE LA FRACTURA
REPERCUSIN
CLNICA
LE FORT I
o de Gurin
LE FORT II
o piramidal
Obstruccin de la va area
por hemorragia intensa.
LE FORT III
o disfuncin
craneofacial
Obstruccin de la va area.
TCE
(salida de LCR por las
narinas).
Reconocimiento primario
Se seguir la secuencia ABCDE.
A. Asegurar va area permeable con control cervical:
Proceder a la limpieza de la cavidad orofarngea.
En caso de inconsciencia, colocar cnula orofarngea. Valorar intubacin orotraqueal
(IOT). Si se tratara de un traumatismo maxilofacial severo de tercio inferior, donde la IOT
sea infructuosa se proceder a la intubacin nasotraqueal (si no se sospecha fractura
de la base del crneo) o al acceso quirrgico de la va area mediante cricotiroidotoma
o traqueotoma.
B. Control de la ventilacin.
Oxigenacin: control de la ventilacin asistida.
Frecuencia respiratoria: 10 resp./min en adultos, 20 en nios y 25 en lactantes.
Volumen de 350 a 500 ml.
Monitorizacin con pulsioximetra y capnometra.
Cuidados del paciente intubado.
C. Control circulatorio y de las hemorragias:
En caso de hemorragias externas, se debe hacer compresin directa o vendaje compresivo.
Si estn afectadas arterias importantes (cartida interna, cartida externa, rama facial
o rama maxilar), se har ligadura quirrgica lo antes posible.
En caso de epstaxis se puede hacer taponamiento nasal anterior o posterior con
adrenalina.
D. Valoracin neurolgica.
E: Exposicin.
3.2
Reconocimiento secundario
Se proceder a la inspeccin del cuero cabelludo, la cara, el cuello y la boca. Incluir una
inspeccin intraoral. Una evaluacin extraoral, y la palpacin de los maxilares.
Evaluacin intraoral:
- Si hay problemas de visualizacin se lavarn las heridas con suero fisiolgico, eliminando la sangre y los cuerpos extraos mediante irrigacin.
455
456
4.- BIBLIOGRAFA
1. Prehospital Trauma Life Support Committee of the National Association of Emergency Medical Tecnicians en colaboracin con the Committee on Trauma of the American Collage of Surgeons. PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. 6 ed. Barcelona: Elsevier; 2012.
2. Gmez LM, Pueyo J, Redondo LC. Atencin integral en accidentes de trfico. Jan: Formacin Alcal; 2006.
3. Alamillos Granados FJ, Dean A, Castro JA, Jimnez L. Traumatismos maxilofaciales. En: Medicina de urgencias y
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4. Comit de trauma del Colegio Americano de Cirujanos. ATLS. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para
mdicos 8 edicin; Chicago 2008.
457
Mdulo 4
El paciente traumatizado
4.6 Traumatismo de columna y mdula espinal
AUTORES: Celia Ramiro Corrales, Susana Navalpotro Pascual, Salvador Espinosa Ramrez
Dibujos: Germn Cosmen Schortmann
NDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Anatomofisiologa de la lesin vertebral y medular
3.1. Anatoma vertebral
3.2. Anatoma de la mdula espinal
3.3. Fisiopatologa
3.4. Mecanismos de lesin
3.5. Lesiones de columna
3.6. Lesin medular
4.- Reconocimiento primario y tratamiento inicial
4.1. Evaluacin y tratamiento inicial
4.2. Evaluacin secundaria y cuidados de mantenimiento
5.- Evacuacin y traslado
6.- Transferencia
7.- Posibles diagnsticos de enfermera en relacin
con el trauma de columna
8.- Resumen
9.- Bibliografa
460
1.- OBJETIVOS
Conocer conceptos bsicos de anatoma y fisiologa vertebral y medular.
Identificar los mecanismos lesionales y las zonas ms vulnerables al dao traumtico.
Conocer el manejo del paciente con traumatismo vertebral y/o medular en la urgencia extrahospitalaria, desde su correcta movilizacin e inmovilizacin, a la estabilizacin de sus funciones vitales y el tratamiento especfico de la lesin medular.
Saber los cuidados especficos de enfermera de la persona afectada por un trauma espinal
y medular desde una perspectiva biopsicosocial.
2.- INTRODUCCIN
Los traumatismos en la columna, y las posibles lesiones que se producen, adquieren una importante relevancia social por las secuelas que pueden tener, sobre todo en la lesin medular,
por su potencial carcter invalidante.(1)
Sobre la etiologa, es conocido que la lesin mdulo-espinal traumtica (LMET) est influida
por condicionantes locales. Es curioso conocer cmo mientras que en Sao Paolo la causa ms
frecuente es la herida por arma de fuego, en Malasia es la cada de cocoteros. En los pases occidentales la causa ms importante es el accidente de trfico, con un 76 % de los casos, seguida
de los accidentes deportivos (17 %) en natacin (importante las lesiones por zambullida), rugby
o equitacin, y el resto se producen por otras causas como accidentes laborales, domsticos o
agresiones.(2) (1)
En las dos ltimas dcadas, en Espaa se ha reducido la mortalidad por traumatismos vertebrales asociados a LMA (lesin medular aguda), con un incremento de la supervivencia y calidad
de vida de estos pacientes. Podramos considerar los siguientes factores:
Mejor asistencia en el lugar del accidente, con profesionales sanitarios de la emergencia
prehospitalaria (mdicos, enfermeros y tcnicos) que garantizan una correcta inmovilizacin
y movilizacin en el lugar de los hechos.
Tratamiento precoz in situ, continuado por centros sanitarios adecuados, en los que se ha
mejorado la disponibilidad de diagnstico por imagen (TAC, Rx).
Avances en el tratamiento intensivo de las alteraciones cardiovasculares, pulmonares, gastrointestinales, urolgicas e infecciosas(1).
Medidas preventivas aplicadas por la Direccin General de Trfico respecto al lmite de velocidad y la seguridad pasiva (cinturones de seguridad, chalecos reflectantes, tringulos),
as como mejoras en seguridad de los vehculos (arcos de seguridad, mayor nmero de air
bags) que han contribuido a la reduccin del nmero de accidentes y, por lo tanto, de la incidencia de lesiones.
Debemos tener en cuenta que las personas que sufren un trauma de columna suelen tener
otras lesiones asociadas: TCE (33%), torcicas (53%), miembros (67%), (2) (3) que pueden desviar
la atencin, y hacer que el trauma de columna no reciba los cuidados que necesita. Estudios realizados en UCI de hospital ponen de manifiesto que en pacientes con mltiples lesiones pasan
desapercibidas las lesiones de columna en un 2030% (4).
461
Anatoma vertebral
La columna vertebral es una estructura sea, formada por 33 vrtebras, que se apilan unas
sobre otras en forma de S, permitiendo una extensa gama de movimientos y una fuerza
mxima.
La mayora de las vrtebras estn formadas por:
Cuerpo vertebral (parte anterior): soporta la mayor parte del peso. Los cuerpos vertebrales ms distales, son ms gruesos y fuertes pues deben soportar una carga mayor.
Entre los cuerpos vertebrales, se sita el disco intervertebral, de tipo cartilaginoso, que
acta absorbiendo los traumatismos.
Arcos vertebrales: formados por pedculos y lminas.
Apfisis espinosas y transversas: lugar donde se insertan los msculos y ligamentos.
Agujero vertebral: alineado con el del resto de las vrtebras, da lugar al canal medular,
por el que discurre la mdula espinal.
La columna vertebral se divide en cinco regiones, que empezando por la parte superior, seran: columna cervical C1 (Atlas), C2 (Axis), hasta C7, columna dorsal (D1 a D12), columna
lumbar (L1 a L5), sacro (formado por 5 vrtebras fusionadas) y cccix (formado por 4 vrtebras fusionadas).
La columna cervical es la ms flexible para permitir la movilidad de la cabeza, y por lo tanto,
la ms vulnerable a las lesiones (55%). Le siguen en incidencia las uniones de la regin
dorso lumbar y lumbo sacra (curvas de la S).
3.2
462
A medida que la mdula espinal desciende, se ramifica en pares de nervios que salen de
cada vrtebra por los agujeros de conjuncin. La mdula tiene 31 pares de nervios espinales, que a su vez estn formados por dos races, una dorsal responsable de los impulsos
sensitivos, y otra ventral que conduce los impulsos motores.
En base a la zona que controla cada raz se establecen los dermatomas, que se definen
como la zona sensitiva de la superficie del cuerpo de la cual es responsable una raz nerviosa. Los dermatomas ayudan a determinar la altura de la lesin en la mdula espinal (p.ej.
C-5: rea sobre el deltoides, T-4 a la altura de los pezones o T-10 a nivel del ombligo).
La mdula espinal est rodeada de lquido cefalorraqudeo (LCR), que acta como amortiguador de los traumatismos que se producen durante los movimientos rpidos e intensos,
y est protegida por una vaina de duramadre que se prolonga hasta la segunda vrtebra
sacra.
3.3
Fisiopatologa
La columna vertebral tiene dos funciones: ser la estructura que mantiene al individuo en
posicin erecta, y contener y proteger la mdula espinal. La columna sea puede soportar
fuerzas de hasta 1360 julios en condiciones normales, pero un desplazamiento de alta velocidad o un gran impacto pueden superar con mucho esta cantidad y producir lesiones.
La mdula tambin tiene dos grandes funciones: recoger la sensibilidad perifrica para
trasmitirla hasta el cerebro y el cerebelo, y conducir las rdenes motoras desde el encfalo
a los msculos perifricos. A todo ello aadimos las funciones de arco reflejo o de los ncleos funcionales encargados de la miccin a nivel lumbar(1). En cuanto a la lesin medular,
se producen dos tipos de lesiones:
Lesin primaria: es la que aparece en el momento del impacto o aplicacin de la fuerza
y causa compresin medular, lesin medular directa o interrupcin del aporte sanguneo
hacia la mdula.
Lesin secundaria: es la que se produce despus del dao inicial y comprende desplazamientos de fragmentos seos y/o procesos como inflamacin, isquemia, hemorragia,
cascada de activacin de radicales libres, cascadas enzimticas y alteraciones de la
bomba Na+/K+.
3.4
463
Lesiones de columna
Columna cervical: En esta porcin se produce el porcentaje ms alto de lesiones. Podemos diferenciar:
- Columna cervical superior:
C1 (Atlas). Suele producirse por compresin axial. Frecuentes por zambullidas en
aguas poco profundas. Suelen ser fracturas inestables que, o bien producen la
muerte del paciente o no producen lesin medular pues el canal a este nivel es
mucho mayor que la mdula.
C2 (Axis). La fractura ms tpica es la de la apfisis odontoides, que puede dar
lugar a fractura estable o inestable, pero no suele ir acompaada de lesin medular.
464
Lesin medular
La lesin de la mdula espinal se puede presentar como:
Lesin completa
Se caracteriza por una ausencia de funcin motora y sensitiva por debajo de la lesin.
Aunque en un primer momento no podemos hablar de lesin completa, cuando se produce diferenciamos dos sndromes:
- Sndrome radicular: propio del segmento lesionado como consecuencia de la destruccin de la sustancia gris.
- Sndrome sublesional: debido a la interrupcin de todas las vas nerviosas con la aparicin de un cuadro de tetraplejia o paraplejia dependiendo del nivel lesional.
Lesin incompleta
Se caracteriza por presencia de funcin motora y/o sensitiva por debajo de la lesin.
Aparece slo la clnica del Sndrome sublesional, presencia de :
- Sndrome medular anterior: presenta parlisis y anestesia infralesional para el dolor
y la temperatura, estando conservada la sensibilidad propioceptiva (relativa a la res465
2. Est contraindicada la alineacin de la cabeza si: hay resistencia al movimiento, espasmo de la columna cervical, aumento de dolor, comienzo o
incremento de dficit neurolgico o compromiso de la va area o ventilacin (13) p. 237
3. El collarn de eleccin es el de apoyo mentoniano, semirrgido y con orificio anterior por si precisa cricotiroidotoma y para poder reevaluar la
cara anterior y lateral del cuello (5)
467
y si es muy grande provocar hiperextensin, a la vez que dificultar la permeabilidad de la va area. Asimismo se debe colocar correctamente, pues si est muy
apretado puede comprimir los vasos del cuello, y si est muy suelto es ineficaz.
- Si est tumbado, habr que llevar la cabeza a una posicin neutra alineada con
ayuda de una almohadilla uniforme (pueden ser sbanas o un cojn duro). Si se
trata de un adulto o nio mayor, se colocar en la zona occipital del paciente adaptando la altura en cada caso. En cambio, en los nios menores de 7 aos, dado
que anatmicamente tienen una cabeza en proporcin mayor a su cuerpo, para
conseguir esta alineacin neutra deberemos colocar el almohadillado por debajo
de los hombros y el tronco (fig. 1y 2).
Figura 1
Figura 2
469
470
3 Valoracin refleja
Reflejos tendinosos.
Cutneo-abdominales.
Cremastrico6: responsable del priaprismo.
Anales: disminucin o abolicin del tono del esfnter anal.
Reflejo cutneo plantar, presencia o no de Babinski.
4 Valoracin del shock medular y/o neurgeno (9) sin olvidar la posibilidad de shock
hipovolmico enmascarado por la lesin medular.
Podemos encontrar hipotensin, bradicardia, aumento de la capacidad venosa
con la piel caliente y bien perfundida, disminucin del retorno venoso central,
edema pulmonar, stasis venoso en MMII, adems de flacidez, prdida de reflejos y alteraciones sensitivas y/o motoras por debajo de la lesin.
5 Escala de A.S.I.A. 7(American Spinal Injury Association): evala si hay lesin medular y su pronstico. Consta de cinco grados nominados de la A a la E de gravedad decreciente:
A. ausencia de funcin motora y sensitiva por debajo de la lesin, incluyendo segmentos sacros S4 y S5 (Lesin completa).
B. funcin sensitiva conservada. Funcin motora ausente. (Lesin incompleta).
C. preservacin de funcin motora infralesional. La mayora de los msculos clave
tiene un valor menor de 3. (Lesin incompleta).
D. preservacin de funcin motora infralesional. La mayora de los msculos clave
tiene un valor mayor de 3. (Lesin incompleta).
E. funcin sensitiva y motora normal.
C.3. Cuidados especficos
- Cuidados de la LMA:
Administrar oxgeno.
Monitorizacin de TA, FC, Sat. O2 y FR.
Asegurar va venosa.
Si shock neurgeno: reposicin moderada de lquidos (riesgo de edema pulmonar), administracin de inotropos positivos (dopamina) y atropina si bradicardia.
Se colocar sondaje vesical (SV) y se controlar diuresis horaria, con el objetivo
de conseguir flujos superiores a 0.5 ml/Kg/hora.
Tratamiento con corticoides: es un tema controvertido y aunque algunos autores
ponen en duda su eficacia (14), otros lo dejan a la decisin del neurocirujano o
traumatlogo (13), y en otros estudios posteriores vuelven a abrir el debate (15). 8
En el 2002 encontramos una revisin sistemtica sobre el tema y en Chrocrane
plus 2008 (16), donde se concluye que su uso es beneficioso en las primeras 8
horas. No obstante, tanto la National Association of Emergency Medical Service
of Physicians (17) como la Sociedad Espaola de Paraplejia ya no recomiendan
su uso. En nuestro mbito, su uso ser a criterio del mdico del equipo, pero en
caso de administracin, se debe poner conjuntamente una proteccin gstrica
tipo ranitidina y seguir dosis recomendada en NACIS III 9.
472
6. Cremastrico: lmina muscular fina que se extiende a lo largo del cordn espermtico, prolongacin del msculo oblicuo menor.
7. Para determinar la funcin motora se utiliza la escala de gradacin musculo sensorial de la ASIA, que establece seis grados de 0 (parlisis
total ) a 5 (fuerza normal) de los msculos clave
6.- TRANSFERENCIA
La transferencia hospitalaria puede ser un momento crtico de desorden. No deben retirarse
los dispositivos de inmovilizacin hasta que no hayan sido sustituidos por otros de similares caractersticas, por el hecho de querer recuperar el material (9). Recordar que se trata de un paciente
traumtico agudo, que adems tiene una lesin medular.
474
8.- RESUMEN
El traumatismo vertebral puede o no ir asociado a lesin medular. De cualquier forma todo
paciente traumatizado grave, sobre todo si tiene alteraciones del nivel de conciencia, se tratar
como un lesionado medular hasta que no se descarte con pruebas de imagen.
Aunque en los ltimos aos se ha reducido el ndice de lesiones y se ha mejorado el pronstico
de las personas afectadas, siguen siendo traumatismos que provocan importantes secuelas e
implicaciones en la vida cotidiana. De ah la importancia de hacer en el medio prehospitalario una
correcta valoracin, movilizacin e inmovilizacin del paciente, y administrar el tratamiento adecuado de forma precoz con el objetivo de minimizar las consecuencias de la lesin primaria y evitar que aparezca la lesin secundaria.
9.- BIBLIOGRAFA
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the long backboard for spinal immobilization. Prehosp.Emerg.Care 2006 Jan-Mar;10(1):46-51.
476
Mdulo 4
El paciente traumatizado
4.7 Traumatismo torcico
AUTORES: Marta Madrigal Estepa, Ismael Muoz Muoz,
Fernando Abad Esteban, Ana Daz Herrero
NDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
478
Objetivos
Introduccin
2.1
Definicin
2.2
Incidencia
2.3
Fisiopatologa
2.4
Etiologa
Tipos de traumatismos torcicos
3.1
Lesiones que amenazan la vida
3.2
Lesiones potencialmente letales
3.3
Otras lesiones con escaso riesgo de muerte
Obstruccin de la va area
Neumotrax
5.1
Neumotrax a tensin
5.2
Neumotrax simple
5.3
Neumotrax abierto
Hemotrax
6.1
Hemotrax simple
6.2
Hemotrax masivo
Volet Costal/ Trax Inestable
Taponamiento Cardaco
Contusin Pulmonar
Traumatismo Cardaco
10.1 Contusin miocrdica
10.2 Rotura cardiaca
Traumatismo de grandes vasos
11.1 Traumatismo de aorta torcica
Rotura de la va area: trquea y bronquios
Traumatismo del diafragma
Traumatismo esofgico
Fracturas costales
Fractura de esternn
Lesiones superficiales de la pared torcica
17.1 Hematomas torcicos
17.2 Heridas superficiales de la pared torcica
Otros cuadros de traumatismo torcico
18.1 Embolia gaseosa
18.2 Asfixia traumtica
Indicacin de toracotoma
Cuidados de enfermera en la urgencia extrahospitalaria ante
un paciente con traumatismo torcico
20.1 Diagnsticos de enfermera
20.2 Intervenciones NIC- CIE
20.3 Objetivos NOC- CRE
Resumen
Bibliografa
1. OBJETIVOS
En este captulo nos centraremos en las particularidades del paciente con traumatismo torcico, pero no debemos olvidar que generalmente nos encontramos frente a un paciente politraumatizado y lo debemos tratar como tal.
Adems, este tipo de pacientes pueden estar en un entorno hostil y de riesgo tanto para ellos
como para el personal que acude en su ayuda. Deberemos identificar los peligros y minimizar los
riesgos.
Por lo tanto, el personal de enfermera debe identificar precozmente y resolver tan pronto como
sean posibles tanto las lesiones que comprometen la vida del paciente como las potencialmente
letales.
Tendr que conocer la biomecnica y fisiopatologa del traumatismo torcico as como todas
las lesiones que se pueden presentar en este tipo de pacientes y la manera de resolverlas adecuadamente mediante el trabajo en equipo.
2. INTRODUCCIN
2.1
Definicin
El Traumatismo Torcico es todo traumatismo que lesiona o altera alguna de las estructuras
del trax (caja torcica, pulmones, corazn, grandes vasos y resto de estructuras mediastnicas). La ausencia de lesiones torcicas externas y/o fracturas costales, no excluye la
existencia de lesiones intratorcicas que pueden comprometer la vida1. Su presencia en un
politraumatizado se considera marcador de gravedad2.
Todo este abundante y variado tipo de lesiones traumticas del trax en algunas ocasiones
pueden presentarse aisladas, pero lo habitual es que vayan asociadas. En un traumatismo
torcico grave raramente se dar solamente una lesin sino que sern varias y, habitualmente, a diferentes niveles.
Cualquier lesin por debajo de la mamila se considera tanto una lesin torcica como abdominal.
2.2
Incidencia
Las lesiones torcicas pueden presentar implicacin directa en el pronstico vital del paciente traumatizado; pero, sin embargo, pueden resolverse de forma rpida y con pocos
medios3.
En ms del 25% de los fallecidos por politraumatismos se presenta el trauma torcico como
lesin esencial4, siendo la tercera causa de morbi-mortalidad en este tipo de pacientes. Aunque la mortalidad aislada es baja, se eleva considerablemente cuando se asocia a lesiones
extratorcicas (craneales, abdominales y ortopdicas), lo que ocurre en ms del 66% de
los casos.
479
Fisiopatologa
Los traumatismos torcicos, por la alteracin de la funcin respiratoria y los cambios en la
presin torcica, pueden provocar hipoxia, hipercapnia y acidosis7.
La hipoxia tisular resulta del aporte inadecuado de oxgeno a los tejidos debido a hipovolemia, a alteraciones de la ventilacin/perfusin pulmonar y a cambios en las relaciones de
la presin intratorcica.
La hipercapnia resulta de una ventilacin inadecuada causada por hipoventilacin mantenida, cambios en las relaciones de la presin intratorcica o depresin del nivel de conciencia.
La acidosis puede ser mixta. Una primera acidosis respiratoria, por ventilacin inadecuada,
y una posterior acidosis metablica, causada por hipoperfusin tisular con aumento en la
produccin de cido lctico8.
Dado que la hipoxia es la caracterstica ms grave, el objetivo de las intervenciones est
dirigido a impedir o corregir dicha alteracin.
2.4
Etiologa
La etiologa de este tipo de lesiones traumticas puede ser muy variada: desde accidentes
de trfico (63-90%) y precipitaciones al vaco (segunda causa), a accidentes domsticos,
deportivos o laborales, agresiones, heridas de arma blanca o de fuego, etc.
3.1
3.2
3.3
4. OBSTRUCCIN DE LA VA AREA
nicamente lo citaremos puesto que para tener un mayor conocimiento del tema, remitimos al
lector al apartado especfico del manual en el que se detalla la permeabilidad y mantenimiento
de la va area.
Segn las lesiones concretas que se encuentren por el tipo de traumatismo presentado se especificarn las medidas a tomar respecto a la va area. Prestar especial atencin a los pacientes
con disminucin del nivel de conciencia, ya que la causa ms frecuentemente evitable de mortalidad en el paciente traumatizado es precisamente la obstruccin de la va area por cada de
la lengua sobre sta, y con maniobras muy bsicas puede ser fcilmente solucionado.
5. NEUMOTRAX
El neumotrax es el paso de aire hacia el espacio pleural, producido por una solucin de continuidad. El aire puede provenir de la atmsfera o de diversas estructuras internas (parnquima
pulmonar, lesiones de la trquea, lesiones de los bronquios y, raramente, lesiones del esfago).
El neumotrax acta como una lesin ocupante de espacio entre la pleura visceral y parietal,
y es una complicacin frecuente del traumatismo torcico, tanto cerrado (ms del 40% de los
casos) como penetrante (20% de los casos).
La importancia depende del tamao (porcentaje de parnquima colapsado) y de la funcin
pulmonar subyacente.
Fisiopatologa
La ocupacin por aire del espacio pleural, debido al efecto de vlvula unidireccional de la lesin
que impide la salida del aire, provoca el colapso del pulmn afecto9. Cuando el colapso es
total, la tensin del aire pleural provoca compresin y desviacin del mediastino, as como desviacin de la traquea hacia el lado contralateral, con la consiguiente limitacin severa de la
ventilacin y repercusin hemodinmica por dificultad del retorno venoso, llevando aparejado
un bajo gasto cardiaco.
482
5.1
Neumotrax a tensin
Se produce una entrada masiva de aire en el espacio pleural por escapes masivos de aire
(estallidos pulmonares, roturas traqueobronquiales, etc.) o por escapes pequeos pero continuos (laceraciones pulmonares). Esta importante ocupacin area aumenta la presin intrapleural por encima de la atmosfrica, provocando un colapso total del pulmn. El riesgo
vital es inmediato.
Las causas ms comunes son los traumatismos torcicos cerrados, los neumotrax simples
tratados con ventilacin con presin positiva y la colocacin de vas centrales en la vena
subclavia o yugular interna.
Clnica:
Disnea, ansiedad extrema, taquipnea, dolor torcico, taquicardia, sudoracin, hipoventilacin, abolicin del murmullo vesicular del lado lesionado, timpanismo a la percusin,
hipomovilidad del hemitrax afecto, desviacin de la trquea hacia el lado contralateral,
ingurgitacin yugular (por desviacin y compresin mediastnica) si no existe hipovolemia
asociada, hipotensin, signos de inestabilidad hemodinmica o shock. Puede acompaarse de enfisema subcutneo masivo, cianosis tarda, etc.
Diagnstico:
El diagnstico debe basarse en la clnica y el mecanismo lesional, y nunca esperar a la
confirmacin radiolgica.
Tratamiento:
Realizar una valoracin inicial del paciente para una rpida identificacin de esta lesin,
mortal en pocos minutos si no se pone tratamiento.
El tratamiento especfico de esta lesin es:
- Toracocentesis teraputica:
Si existe Neumotrax a tensin se realizar descompresin inmediata con aguja, aunque la toracocentesis supone un procedimiento temporal.
Los riesgos de la descompresin con aguja son mnimos y puede beneficiar en gran
medida al paciente, pues mejora la oxigenacin y la circulacin10.
Si el paciente se encuentra consciente hay que explicarle la tcnica para disminuir su
temor, e indicarle que la zona se anestesiar para que no sienta dolor. Se le colocar,
si es posible, en posicin anti-Trendelemburg de 3011 considerando su comodidad y
confort, y evitando posibles lesiones secundarias.
La va de acceso de eleccin es la anterior (2 espacio intercostal a nivel de la lnea
medioclavicular). El acceso lateral (4-5 espacio intercostal en la lnea axilar anterior)
se utilizar cuando no sea posible el acceso anterior, aunque tiene un mayor riesgo
de lesin parenquimatosa12.
Tras limpiar la zona de forma extensa con povidona yodada, se puede utilizar alguno
de los dispositivos especficos que se encuentran en el mercado o se realiza puncin
con angiocateter del n 14 en 2 espacio intercostal lnea medioclavicular (borde superior de la costilla inferior) del lado afecto perpendicularmente a la piel, hasta alcanzar el espacio pleural. Se retira la aguja y se conecta el catter a una llave de tres
483
pasos con alargadera (muy til) y se aspira con una jeringa de 10 ml con 5 ml de
suero fisiolgico13. Si existe neumotrax, se observar burbujeo en la jeringa.
Tras esto, se retira la jeringa (se oye la salida de aire), y se une la llave a una vlvula
unidireccional tipo Heimlich o se conecta a un equipo de venoclisis cuyo extremo distal
se encuentre con un sello de agua.
Fijar bien todo el sistema a la piel, para que se mantenga hasta que se haya eliminado
totalmente el neumotrax.
Hay que recordar que este tratamiento no es definitivo, ya que lo nico que se hace
es convertir un neumotrax a tensin en un neumotrax simple, por lo que siempre
quedar un deterioro de la ventilacin.
Hay que extremar la precaucin en pacientes con ventilacin asistida (manual o con
respirador). Si el diagnstico presuntivo de neumotrax a tensin es incorrecto, la insercin del catter puede crear un neumotrax que evolucione a tensin con la ventilacin a presin positiva.
- Drenaje torcico
Tras la toracocentesis de urgencia es necesario realizar una toracocentesis con tubo,
ya que el tratamiento de eleccin y definitivo de un neumotrax a tensin es la toracostoma inmediata con tubo torcico.
Si el paciente se encuentra consciente hay que explicarle la tcnica para disminuir su
temor, e indicarle que la zona se anestesiar para que no sienta dolor. Se le colocar,
si es posible, en posicin anti-Trendelemburg de 30 con el brazo del lado afecto separado del trax considerando su comodidad y confort, y evitando posibles lesiones
secundarias. Se debe sujetar el brazo para evitar cualquier movimiento durante el
procedimiento.
La va de acceso de eleccin es el 4-5 espacio intercostal lnea axilar anterior, ya
que la insercin ms baja conlleva riesgo de puncin de algn rgano abdominal.
Adems, se elige esta localizacin en el paciente traumatizado por la frecuente asociacin con hemotrax.
Limpiar la zona con povidona yodada de forma extensa y delimitar un campo estril.
Anestesiar la zona de forma local, aunque se hayan administrado analgsicos sistmicos.
Realizar una incisin con bistur de 2-3 cm sobre la costilla siguiente al espacio intercostal seleccionado. Realizar diseccin con unas pinzas romas en el tejido subcutneo
en direccin craneal, avanzando despacio hasta llegar al borde superior de la costilla.
Colocar la punta de las pinzas sobre la costilla superior y dirigirla hacia la cavidad
pleural. Penetrar en la cavidad pleural realizando cierta fuerza sobre las pinzas, pero
evitando una introduccin excesiva. Cuando se accede a la cavidad pleural se nota
prdida de resistencia, as como la salida de aire o lquido. Abrir la punta de las pinzas
para aumentar el tracto. Quitar las pinzas e introducir el dedo por el agujero para comprobar la presencia de adherencias. Si las adherencias son laxas se pueden romper
con el dedo. Si las adherencias son firmes hay que buscar otro lugar de insercin del
tubo torcico.
El tubo torcico de eleccin en adultos debe ser de 28 Fr salvo que se sospeche que
existe adems hemotrax acompaante, en cuyo caso se pondr un 32 Fr.
Se calcula la cantidad de tubo que se debe introducir midiendo la distancia entre la
incisin cutnea y el pex del pulmn y se marca con unas pinzas. Este punto debe
484
quedar unos 4-5 cm proximal a los orificios del tubo torcico. Sujetar el extremo distal
del tubo con unas pinzas, e insertar el tubo junto con las pinzas en la cavidad pleural.
Usar las pinzas para dirigir la punta del tubo en direccin posterosuperior. Soltar las
pinzas y avanzar el tubo torcico hasta que todos los orificios queden dentro de la cavidad pleural.
Fijar el tubo a la piel con una sutura, asegurndose que tambin quede cerrada la incisin para evitar fugas, y aplicar un vendaje oclusivo (gasa vaselinada) sobre ambos.
Conectar el tubo de trax a un drenaje. El drenaje torcico de eleccin deber tener
preferiblemente sello de agua y aspiracin continua. Si no es posible, se puede colocar
una vlvula de Heimlich (la flecha del dispositivo debe sealar hacia fuera del paciente) o un equipo de venoclisis cuyo extremo distal sea un sello de agua.
Si el neumotrax no es controlado (no existe reexpansin y/o se produce fuga mantenida) hay que realizar broncoscopia para detectar lesiones traqueobronquial o atelectasia asociada.
Si tras estas medidas el neumotrax no se controla, se precisar toracotoma.
5.2
Neumotrax simple
Es la existencia de aire en el espacio pleural, pero escasa y limitada, no producindose colapso pulmonar ni comprensin importante. Es el neumotrax de presentacin ms habitual14.
Se produce por pequeas lesiones pulmonares causadas por los fragmentos de las fracturas
costales, por fuerzas de deceleracin o por un aumento brusco de presiones intraluminales,
con lesin del parnquima, del trayecto traqueobronquial, o menos frecuente, del esfago.
Tambin se puede producir de forma espontnea.
Clnica:
Los signos respiratorios son leves o casi imperceptibles. Dolor torcico de tipo pleurtico,
disnea, taquipnea, hipoventilacin, auscultacin normal (si el neumotrax es laminar) o
disminucin del murmullo vesicular, timpanismo a la percusin, hiperresonancia, enfisema subcutneo frecuente que comienza en el foco de fractura, etc. Puede existir diversos grados de insuficiencia respiratoria (incluso no haberla). El aumento de presin
en va area nos indica un posible neumotrax.
Diagnstico:
El diagnstico se basa en la clnica, pero se confirma con una radiografa en espiracin
forzada.
Tratamiento:
Tras la valoracin inicial del paciente, y posterior estabilizacin, las medidas especficas
sern:
- Tratamiento conservador:
Si es menor del 20% y/o limitado al vrtice se puede hacer tratamiento conservador
hasta la reabsorcin, controlando estrechamente al paciente.
485
5.3
Neumotrax abierto
La comunicacin directa y continua entre el espacio pleural y el exterior a travs de una herida permite la entrada de aire atmosfrico en la inspiracin y la salida en la espiracin. La
herida succionante hace un ruido caracterstico en cada movimiento respiratorio que se denomina traumatopnea.
Si la herida no es muy grande, la ocupacin del espacio pleural no es completa, por lo que
se provoca un neumotrax simple.
Si la herida presenta un tamao mayor a 2/3 del dimetro de la traquea, el aire pasar preferentemente a travs de sta ya que provoca menor resistencia que la va area, hasta
que se igualen las presiones atmosfrica e intratorcica. La herida abierta actuar como
una vlvula unidireccional que permite el paso de aire durante la inspiracin pero impide la
salida durante la espiracin, provocando un neumotrax a tensin. Aumenta la gravedad si
existe cierto grado de obstruccin en la va area superior.
Clnica:
El paciente se puede encontrar asintomtico hasta la ocupacin de un 40% del espacio
pleural de un hemitrax. Luego se puede observar dolor en el lugar de la lesin, traumatopnea, distensin venosa en cuello, enfisema subcutneo, disminucin de los movimientos respiratorios, ausencia de murmullo vesicular e hiperrresonancia, shock o
patologa cardiorrespiratoria.
Diagnstico:
El diagnstico es clnico, pero luego se necesita una confirmacin radiolgica.
Tratamiento:
Tras la valoracin inicial del paciente se debe realizar un tratamiento rpido de esta lesin, sobre todo si la herida presenta un gran dimetro. Las medidas especficas sern:
- Tratamiento de la herida:
Se desaconseja la manipulacin de lesiones de tejido blando, tanto manual como instrumentalmente, por provocar agrandamiento del orificio, o una lesin de estructuras
subyacentes, transformando un orificio cerrado en abierto, provocando sangrado severo, etc.
Se debe cerrar la herida con un apsito lubricado e impermeable (gasa vaselinada)
que cubra ampliamente el defecto de la pared, el cual ser cerrado por 3 de los cuatro
lados o un dispositivo que cumpla esta funcin (tipo parche de Asherman). As se consigue un mecanismo valvular que permite la salida de aire por la herida mientras el
486
paciente espira, pero impide la entrada de aire por la herida cuando el paciente inspira.
Nunca se debe cerrar el apsito por los cuatro lados, ya que se creara un neumotrax
a tensin.
- Drenaje torcico:
Tras la atencin de la herida, se colocar un drenaje torcico lo antes posible en un
lugar diferente y alejado de la herida.
Si la lesin es pequea puede ser suficiente una toracostoma en el 2 espacio intercostal del lado afecto.
Si la lesin es mayor o est asociada a hemotrax es necesario un tubo 32 Fr en el
5 espacio intercostal lnea axilar anterior, dirigido posteriormente y haca el vrtice
pulmonar. Se colocar vlvula unidireccional tipo Heimlich y bolsa de drenado.
Si el paciente no mejora, hay que sospechar una rotura de la va area gruesa.
El tratamiento definitivo requiere la revisin y reparacin quirrgica.
6. HEMOTRAX
Se trata de la ocupacin por sangre del espacio pleural. Suele ser consecuencia del sangrado
de los tejidos adyacentes o del parnquima pulmonar.
En los adultos, cada espacio pleural puede albergar 2500-3000 ml de sangre.
Asociado frecuentemente a neumotrax (hemoneumotrax).
Se puede producir por traumatismo cerrado (contusin) o por traumatismo penetrante (herida
incisa).
Clnicamente su presentacin es similar a la de los neumotrax salvo por la existencia de una
matidez a la percusin del lado afecto.
Fisiopatologa:
Cuando la sangre se acumula en el espacio pleural, se producen dos consecuencias. Por una
parte, la prdida de sangre del sistema circulatorio provoca hipovolemia, con la consecuente
disminucin del transporte de oxgeno a los tejidos. Por otra parte, la ocupacin del espacio
pleural provoca un colapso parcial o total del pulmn afectado, con la consiguiente afectacin
respiratoria.
Tipos:
Segn protocolo teraputico: simple o masivo.
Segn lugar: unilateral o bilateral.
6.1
Hemotrax simple
Se produce por el sangrado de pequeas laceraciones pulmonares y focos de fracturas
487
costales. Usualmente estos sangrados se autolimitan, por lo que la persistencia del sangrado sugiere origen arterial (intercostales, mamarias...).
Clnica:
Prcticamente ausente. Puede presentar disminucin de murmullo vesicular en la base
del pulmn, hipoventilacin en la base pulmonar, matidez a la percusin, etc. No presenta
deterioro hemodinmico significativo.
El primer signo puede ser la aparicin de sangre al drenar un neumotrax.
Diagnstico:
La clnica suele dar un diagnstico de sospecha, pero la confirmacin es por radiografa
simple de trax, siendo visibles cantidades superiores a 200-300 ml.
La existencia de niveles hidroareos es diagnstica de hemoneumotrax.
Tratamiento:
En la emergencia extrahospitalaria, tras la valoracin y estabilizacin del paciente, el tratamiento depender de la clnica.
Si la clnica no es muy importante se puede realizar un tratamiento conservador, pero
manteniendo un control constante del paciente.
Si la clnica es sugerente de un acmulo importante de sangre se tratar como un hemotrax masivo, realizando un drenaje torcico.
En el hospital tambin se realizar reposicin de sangre, ya que el sangrado proveniente
de focos de fracturas costales se prolonga varios das.
6.2
Hemotrax masivo
Se trata de una acumulacin rpida de sangre en el espacio pleural producida por la rotura
de un gran vaso (como vasos intercostales, mamaria interna, aorta torcica, cava, arteria
pulmonar o sus ramas, subclavia, etc), rotura cardiaca, rotura mediastnica, grandes estallidos pulmonares, rotura del parnquima pulmonar, etc, por lo que presenta un riesgo vital
inmediato.
Es ms frecuente en los traumatismos abiertos, pero no se debe excluir en cualquier tipo
de traumatismo.
Para hablar de hemotrax masivo deben cumplirse alguno de los siguientes criterios:
Drenado inicial es > 1.500 ml.
Drenado supera los 500 ml/hora las 3 primeras horas.
Drenado supera los 200 ml/hora las siguientes horas, durante ms de 4 horas.
Puede acumularse en teora hasta el 40-50% de la volemia, por lo que se asocia con una
tasa elevada de mortalidad.
488
Clnica:
Dolor, disnea, hipoventilacin, disminucin o ausencia de ruidos respiratorios en la base
pulmonar, matidez a la percusin del hemitrax afecto, insuficiencia respiratoria, etc. Se
necesita una gran cantidad de sangre para que se llegue a desplazar el mediastino y se
produzca ingurgitacin yugular. La prdida de sangre se complica por la hipoxia y puede
llegar a provocar shock (hipotensin, mala perfusin perifrica, oliguria, etc)
Diagnstico:
El diagnstico de sospecha se realiza por la clnica, pero la confirmacin necesita una
toracocentesis diagnstica (5 espacio intercostal lnea media axilar) y una radiografa
de trax.
Tratamiento:
Tras la valoracin inicial del paciente, las acciones especficas de este tipo de lesin
sern:
- Reposicin de volemia:
Se necesitan dos vas perifricas de gran calibre para administrar una perfusin rpida
de cristaloides y coloides. En el hospital tambin se utilizar sangre.
- Drenaje torcico:
Si el paciente se encuentra consciente hay que explicarle la tcnica para disminuir su
temor, e indicarle que la zona se anestesiar para que no sienta dolor. Se le colocar,
si es posible, en posicin anti-Trendelemburg de 30 con el brazo del lado afecto separado del trax considerando su comodidad y confort, y evitando posibles lesiones
secundarias. Se debe sujetar el brazo para evitar cualquier movimiento durante el
procedimiento.
La va de acceso de eleccin es el 4-5 espacio intercostal lnea axilar anterior, ya
que la insercin ms baja conlleva riesgo de puncin de algn rgano abdominal.
Adems, se elige esta localizacin en el paciente traumatizado por la frecuente asociacin con neumotrax.
Realizar la colocacin del tubo torcico como se ha explicado en el neumotrax a tensin.
El tubo torcico de eleccin en adultos debe ser de grueso calibre (32 Fr)15 para facilitar la salida de sangre y evitar los cogulos, dirigiendo la punta de ste en direccin
posteroinferior y fijar el tubo.
Conectar el tubo de trax a un drenaje. El drenaje torcico de eleccin deber tener
preferiblemente sello de agua y aspiracin continua. Si no es posible, se puede colocar
una vlvula de Heimlich o un equipo de venoclisis cuyo extremo distal sea un sello
de agua.
Hay que tener en cuenta que el tubo se puede obstruir por cogulos (hay que recambiarlo) o que el hematoma puede llegar a coagularse.
Si el drenaje a travs del tubo es masivo (1500 ml de sangre en los primeros momentos o si el ritmo de drenaje es de 200-400 ml/h en las primeras cuatro horas) se debe
clampar, facilitar la hemostasia por compresin y proceder a toracotoma de emergencia (necesaria en el 10% de los casos). Es eficaz en un 5-30% de los casos de
PCR por traumatismo penetrante.
489
Si el paciente est grave el nico criterio de intubacin es la insuficiencia respiratoria no controlada con las medidas conservadoras.
Si la insuficiencia respiratoria es grave, se realizar ventilacin con presin positiva para la
expansin forzada de los alveolos colapsados.
La analgesia es muy importante para evitar la hipoventilacin secundaria al dolor. En el medio
extrahospitalario ser principalmente intravenosa (fentanilo, AINEs). Tambin puede ser anestesia local de los focos de fractura, bloqueo intercostal, etc.
Otro aspecto a tener en cuenta ser fluidificar las secreciones y mantener una buena hidratacin.
Hay que evitar los vendajes compresivos y la inmovilizacin de la zona lesionada ya que producen hipoventilacin.
Se realizar ingreso hospitalario si presenta tres o ms costillas rotas o fractura del esternn,
ya que puede ser necesaria la estabilizacin quirrgica.
La respiracin a presin positiva mantenida puede conseguir la reestructuracin neumtica interna, aunque suele ser necesario 3-4 semanas.
Las principales complicaciones a corto y medio plazo son atelectasia y neumona.
8. TAPONAMIENTO CARDIACO
Se define por el llenado de una cantidad pequea de sangre a presin en el saco pericrdico
(100-300 ml). Esta sangre suele proceder de una rotura cardiaca o de grandes vasos.
Se produce tanto por traumatismos torcicos penetrantes (ms frecuente) como por traumatismos cerrados. Dentro de los traumatismos penetrantes, las lesiones por arma blanca (lo ms
frecuente) suelen afectar a una sola cmara cardiaca mientras que las lesiones por arma de fuego
generalmente afectan a ms de una cmara.
En general, las cmaras derechas del corazn son las ms lesionadas, por estar ms prximas
a la pared anterior.
Las lesiones torcicas que cursan con taponamiento cardaco tienen una alta letalidad (5080%). Adems, suelen asociarse a otras lesiones de diversa gravedad.
Fisiopatologa:
El saco pericrdico es una estructura fibrosa difcil de distender de forma aguda, llenndose
de sangre por una rotura cardiaca o vascular. Cuando el corazn se contrae durante la sstole,
penetra ms sangre en el saco pericrdico, que comprime an ms el corazn y no permite
que se expanda por completo durante la distole. Esta compresin restringe la actividad cardiaca e interfiere en el retorno venoso y llenado del corazn, comprometiendo el gasto cardaco
y la perfusin.
Clnica:
Cursa con la triada de Beck (disminucin de TA, aumento de la presin venosa central y tonos
cardiacos apagados e incluso inaudibles), herida torcica entre lnea media clavicular derecha
491
y medio axilar izquierda, taquicardia, taquipnea, ingurgitacin yugular, que puede estar ausente
por hipovolemia asociada, hipotensin refractaria a la perfusin de lquidos, pulso paradjico
(disminucin de la PAS durante la inspiracin superior a 10 mmHg), signo de Kussmaul (incremento de la presin venosa durante la inspiracin espontnea), ECG inespecfico (disminucin del voltaje y alteraciones de la repolarizacin, fundamentalmente alteraciones del ST-T),
shock, etc.
Los signos se pueden confundir con un neumotrax a tensin izquierdo.
La actividad elctrica sin pulso, en ausencia de hipovolemia y neumotrax a tensin, es sugestiva de esta lesin.
Diagnstico:
Se basa en la clnica (lo ms importante), ya que se debe actuar con rapidez.
La pericardiocentesis urgente es tanto diagnstica como teraputica. Pero luego se debe realizar ecocardiograma y ventana pericrdica.
Tratamiento:
Tras la valoracin inicial del paciente, las medidas urgentes especficas sern:
- Fluidos IV:
Es la primera medida para aumentar la presin venosa y mejorar el gasto cardiaco. Se
deben canalizar dos o ms vas perifricas tan gruesas como sea posible, una al menos en
miembros inferiores ante la posibilidad de lesin de cava superior o sus grandes ramas,
pero valorando el riesgo de trombosis/embolismo.
- Pericardiocentesis:
Si el paciente se encuentra consciente hay que explicarle la tcnica para disminuir su temor,
e indicarle que la zona se anestesiar para que no sienta dolor. Se le colocar, si es posible,
en posicin anti-Trendelemburg de 30-45 considerando su comodidad y confort, y evitando
posibles lesiones secundarias.
Se realizar una monitorizacin electrocardiogrfica continua para ayudar a la realizacin
de la tcnica.
Si es posible, se puede insertar una sonda nasogstrica para descomprimir el estmago,
evitando una posible perforacin gstrica.
La va de acceso de eleccin es el abordaje subxifoideo, en el margen esternocostal izquierdo 1 a 2 cm por debajo del borde izquierdo de la unin condroxifoidea. Pero tambin
se pueden utilizar otros abordajes como el paraesternal o el apical.
Limpiar la zona ampliamente con povidona yodada y colocar un campo estril. Anestesiar
la zona aunque se hayan administrado analgsicos por va intravenosa.
Utilizar un catter n14 largo unido a una llave de tres pasos y una jeringa de 20 ml con 5
ml de suero salino; tambin se puede usar un kit de pericardiocentesis. Puncionar la piel
entre el apndice xifoides y el margen costal izquierdo, con un ngulo de 45 y dirigiendo
la punta hacia el hombro izquierdo del paciente. Avanzar el catter unos 4-5 cm mientras
se realiza aspiracin con la jeringa hasta que se produzca el retorno de sangre, se noten
los latidos cardiacos o se produzca un cambio brusco en la morfologa de las ondas del
ECG. Si las ondas del ECG muestran un patrn de dao miocrdico, hay que extraer la
aguja lentamente hasta que el patrn se normalice.
492
9. CONTUSIN PULMONAR
Una contusin pulmonar es una zona del pulmn que, tras un traumatismo, presenta prdida
de la integridad vascular con hemorragia intraparenquimatosa, intersticial y alveolar, edema intraalveolar e inactivacin del surfactante, dando lugar a hipoxemia, al colapso alveolar y a la consolidacin secundaria del parnquima pulmonar.
Es la lesin potencialmente letal ms frecuente. Sobre todo se observa en pacientes jvenes,
delgados y con gran elasticidad de la caja torcica (severas lesiones internas en ausencia de
fracturas costales).
Se suele producir por mecanismos de desaceleracin o por impacto directo sobre la caja torcica. Aunque tambin se puede producir por un traumatismo penetrante o por una onda expansiva.
Se observa en la zona del traumatismo o de forma contralateral, con ms frecuencia en posicin perifrica.
493
Fisiopatologa
La cantidad de lquido intersticial aumenta en la zona correspondiente a las paredes de los
capilares y alvolos, con la consiguiente disminucin del transporte de oxgeno a travs de las
membranas engrosadas. La hemorragia en el interior de los sacos alveolares impide la oxigenacin del segmento afectado.
El colapso capilar determina un aumento de la resistencia vascular pulmonar con fallo cardiaco
derecho, y el colapso alveolar un aumento de las resistencias areas. Todo ello condiciona insuficiencia respiratoria, con hipoxemia e hipercapnia.
Las consecuencias fisiopatolgicas de esta lesin son un aumento en el gradiente alveolo-capilar de oxgeno y una disminucin de la complianza pulmonar.
Clnica:
La sintomatologa inicial de un paciente con contusin pulmonar puede no ser destacable, para
posteriormente aparecer un rpido deterioro de la oxigenacin en las 4-36 primeras horas.
La clnica incluye cierto grado de taquipnea, hipoxemia, distrs respiratorio, hipoventilacin,
estertores crepitantes, disminucin del murmullo vesicular, hemoptisis (bastante constante),
febrcula, broncorrea, etc.
Las complicaciones ms frecuentes son atelectasia y neumona.
Diagnstico:
El diagnstico es radiolgico, pero se puede sospechar por los antecedentes traumticos y la
clnica.
Tratamiento:
Tras la valoracin y estabilizacin del paciente, las medidas especficas de este tipo de lesin
son:
- Soporte ventilatorio:
Segn la insuficiencia respiratoria que presente el paciente puede llegar a ser necesaria
una intubacin y ventilacin mecnica, siendo mejor la ventilacin mandatoria intermitente
y PEEP (equilibran en mayor grado la ventilacin y el riego pulmonar, mejoran el estado
hemodinmico y favorecen el reclutamiento alveolar) que la ventilacin controlada o ayuda
habitual. Valorar la ventilacin por presiones tipo BIPAP.
Solo el 15% de los que presentan contusin pulmonar de manera aislada requerirn intubacin endotraqueal.
Existe una mayor necesidad de intubacin si el paciente presenta EPOC o insuficiencia
renal.
- Restriccin de lquidos:
Evitar la sobreinfusin de lquidos para evitar acumulaciones adicionales del contenido intersticial si no existen otras lesiones.
- Manejo del dolor:
Se suele administrar analgesia intravenosa (mrficos, AINEs, etc). Tambin se puede realizar bloqueo de nervios intercostales y analgsicos epidurales.
La gravedad est en relacin con la extensin de la contusin y la densidad de la imagen radiolgica.
494
495
Tratamiento:
El pronstico en general es bueno y pocas veces se requieren medidas teraputicas especficas. Deben ser monitorizados durante las primeras 24 horas por el riesgo de sufrir
arritmias sbitas.
El manejo inicial es igual a todo politraumatizado.
Las arritmias se deben tratar segn el protocolo especfico, utilizando drogas vasoactivas
y antiarrtmicos (como en la cardiopata isqumica).
10.2 Rotura cardaca
La rotura cardiaca sucede sobre todo a nivel del ventrculo derecho, aunque tambin se
produce en el septo, el pericardio, las vlvulas, etc.
Se puede producir por traumatismo cerrado, pero es mucho ms frecuente en los traumatismos penetrantes.
La letalidad de esta lesin es muy elevada in situ. Los pacientes que sobreviven en un primer momento presentan la rotura de una cmara de baja presin.
Clnica
Se manifiesta como arritmias, IAM, inestabilidad hemodinmica, shunt izquierda-derecha,
taponamiento cardiaco (pericardio cerrado) o shock hemorrgico y hemotrax masivo
(pericardio abierto).
Tratamiento
El tratamiento en el medio extrahospitalario es principalmente sintomtico, utilizando los
protocolos especficos en cada caso.
El tratamiento de eleccin es la reparacin quirrgica diferida (6-8 semanas), pero en
caso de rotura pericrdica o insuficiencia cardiaca debe ser precoz.
496
497
Tratamiento
Tras la valoracin inicial del paciente, las medidas especficas son:
- Soporte ventilatorio:
En las roturas de laringe y trquea superior puede ser necesario intubacin orotraqueal o
traqueotoma de urgencia. Es preferible una IOT precoz a una traqueotoma dificultosa.
La intubacin orotraqueal en el caso de lesiones distales podra agravar el escape areo
por lo que es preferible la ventilacin espontnea. En los casos ms graves se proceder
a intubar el bronquio no afecto de manera selectiva, teniendo en cuenta que hay que variar
los parmetros habituales de la ventilacin mecnica.
- Tratamiento del neumotrax:
La colocacin del tubo torcico y la aspiracin a su travs, determina a veces mayor disnea,
cianosis y hemoptisis.
Si existe un neumotrax a tensin, puede ser necesario ms de un tubo de drenaje torcico
para expandir el pulmn.
El tratamiento definitivo es la reparacin quirrgica. En los casos de lesiones pequeas, stas
pueden ser tratadas de modo no quirrgico, con estrecha observacin del paciente, y siempre
que se consiga la total reexpansin pulmonar tras la colocacin de un drenaje torcico y no exista
otro motivo para la realizacin de una toracotoma urgente.
499
Clnica
Si la lesin es pequea, puede cursar sin sntomas. En caso contrario, las manifestaciones
clnicas incluyen signos y sntomas respiratorios y digestivos (menos frecuentes porque su
aparicin es tarda) como disnea ms o menos intensa (a la auscultacin suele haber hipofonesis), insuficiencia respiratoria, enfisema subcutneo, herida soplante en el abdomen, auscultacin de ruidos hidroareos en el trax, dolor epigstrico o subcostal, posible matidez en
la percusin, abdomen con aspecto excavado, palpitaciones, bajo gasto severo, nuseas, vmitos, hematemesis, abdomen agudo, etc. Pueden pasar desapercibidas, especialmente si el
paciente se somete a ventilacin mecnica.
Diagnstico
En el diagnstico es fundamental la sospecha clnica, ya que muchos pacientes se diagnostican tardamente.
La radiografa simple, la ecografa y el TAC son poco sensibles para el diagnstico. Los estudios con contraste son ms tiles, siendo la RMN la tcnica de eleccin.
Con frecuencia, el diagnstico se realiza durante una laparotoma por otras causas.
Tratamiento
A nivel prehospitario trataremos las complicaciones inmediatas, que suelen ser respiratorias.
Aunque en Espaa se utiliza muy poco en extrahospitalaria, el pantaln antishock debe ser
utilizado con precaucin en esta patologa, sobre todo el segmento abdominal, porque puede
agravar el cuadro.
El tratamiento es quirrgico y consistir en la reparacin precoz, para prevenir la necrosis de
una vscera herniada y/o la severa afectacin cardiorrespiratoria
Toda herida del diafragma izquierdo (independientemente del tamao, localizacin, lesiones
asociadas, etc) requiere tratamiento quirrgico, porque la presin negativa intrapleural y la presin positiva intraabdominal ejercen un flujo constante hacia el trax que hace que las vsceras
se hernien, tarde o temprano, hacia la cavidad torcica.
En las heridas del diafragma derecho el tratamiento depende de la localizacin. Si la herida
es posterior la interposicin del hgado impide la hernia.
500
Diagnstico
El diagnstico se realiza por endoscopia o por estudios radiolgicos con contraste.
Tratamiento
Tras la valoracin y estabilizacin del paciente, el tratamiento consistir en atender a la clnica
que presente el paciente.
El tratamiento hospitalario se basa en antibioterapia de amplio espectro, fluidoterapia y en ocasiones reparacin quirrgica, pudiendo realizar una derivacin de los segmentos esofgicos
proximal y distal a la lesin al exterior.
502
Tratamiento
El tratamiento debe centrarse en las lesiones asociadas.
La fractura aislada de esternn se trata con analgesia (principalmente intravenosa pero puede
realizarse tambin infiltracin anestsica del foco de fractura), reposo y fisioterapia respiratoria.
La reduccin quirrgica raramente es necesaria, quedando reservada para aquellos casos de
deformidad severa.
503
506
En todo caso, hay que conseguir que los cuidados iniciados en extrahospitalaria se mantengan
y mejoren en el hospital. Para que la transferencia al hospital no sea muy traumtica para el paciente, puede ser bueno presentarle a la enfermera que le va a atender en un primer momento,
informarle de cuales van a ser los siguientes pasos, donde se queda su ropa y documentacin,
si estn o no avisados sus familiares, etc.
20.1 Diagnsticos de enfermera
En cualquier Manual de Enfermera no deben faltar los planes de cuidados especficos de
nuestra profesin, aunque en la actualidad su uso no est muy extendido en urgencias extrahospitalarias. Por ello, vamos a citar, a modo de ejemplo, una serie de diagnsticos enfermeros17 que puede presentar un paciente con traumatismo torcico, as como
intervenciones18 y criterios de resultados que puede realizar el enfermero en el medio extrahospitalario. Por supuesto, este plan de cuidados se debe adaptar a la valoracin individual que se haya realizado del paciente, ya que pueden ser tiles algunos, todos, o incluso
ninguno de los diagnsticos citados dependiendo de, por ejemplo, el estado actual del paciente (riesgo vital inminente, traumatismo leve,...), mecanismo lesional (accidente de trfico,
violencia de gnero, intento de autolisis,...), antecedentes mdicos del paciente, problemtica socio-familiar, etc. Por ello, no se puede detallar el factor relacionado (causa) y los datos
objetivos y subjetivos correspondientes.
Ansiedad.
Riesgo de asfixia.
Riesgo de aspiracin.
Deterioro de la comunicacin verbal.
Confusin aguda.
Dolor agudo.
Sndrome de estrs del traslado.
Disminucin del gasto cardiaco.
Riesgo de dficit de volumen de lquidos.
Hipotermia.
Trastorno de la identidad personal.
Trastorno de la imagen corporal.
Riesgo de infeccin.
Deterioro del intercambio gaseoso.
Deterioro de la integridad cutnea.
Deterioro de la integridad tisular.
Riesgo de lesin.
Proteccin inefectiva.
Limpieza ineficaz de las vas areas.
Deterioro de la movilidad fsica.
Nuseas.
Patrn respiratorio ineficaz.
Deterioro de la respiracin espontnea.
Trastorno de la percepcin sensorial (visual, auditiva, cinestsica, gustitiva, tctil, olfatoria).
Perfusin tisular inefectiva (renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, perifrica).
Sndrome postraumtico.
507
Temor.
Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
20.2 Intervenciones NIC-CIE
Acuerdo con el paciente.
Administracin de analgsicos.
Administracin de medicacin: intravenosa (IV).
Apoyo emocional.
Aspiracin de las vas areas.
Ayuda a la ventilacin.
Colaboracin con el mdico.
Contacto.
Control de hemorragias.
Control de infecciones.
Cuidados del drenaje torcico.
Cuidados en la emergencia.
Declarar la verdad al paciente.
Desarrollo de situacin crtica.
Disminucin de la ansiedad.
Disminucin de la hemorragia: heridas.
Documentacin.
Escucha activa.
Inmovilizacin.
Intubacin y estabilizacin de vas areas.
Manejo ambiental: confort.
Manejo de cido-base.
Manejo de electrolitos.
Manejo de la hipovolemia.
Manejo de la tecnologa.
Manejo de las vas areas.
Manejo de lquidos.
Manejo de lquidos/electrolitos.
Manejo del dolor.
Manejo del shock.
Monitorizacin de los signos vitales.
Oxigenoterapia.
Precauciones cardacas.
Precauciones circulatorias.
Precauciones con hemorragias.
Precauciones para evitar la aspiracin.
Prevencin del shock.
Proteccin contra las infecciones.
Proteccin de los derechos del paciente.
508
Transporte.
Ventilacin mecnica.
20.3 Objetivos NOC-CRE
Bienestar.
Conocimiento: asistencia mdica.
Conocimiento: procedimientos teraputicos.
Conocimiento: proceso de la enfermedad.
Control de la ansiedad.
Control de la aspiracin.
Control del dolor.
Control del miedo.
Control del riesgo.
Equilibrio electroltico y cido-bsico.
Estado circulatorio.
Estado de los signos vitales.
Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias.
Estado respiratorio: ventilacin.
Nivel de comodidad.
Nivel de sufrimiento.
Nivel del dolor.
Perfusin tisular: pulmonar.
Respuesta a la medicacin.
21. RESUMEN
El traumatismo torcico es aquel en el que se lesiona o altera alguna de las estructuras del
trax. Estas lesiones pueden presentar implicacin directa en el pronstico vital del paciente con
una elevada incidencia.
La hipoxia es la caracterstica ms grave y el objetivo de las intervenciones est dirigido a impedir o corregir su aparicin.
Dentro de los distintos tipos de lesiones que podemos encontrar, las de mayor importancia
son las que amenazan la vida del paciente (obstruccin de la va area, neumotrax a tensin,
neumotrax abierto, hemotrax masivo, volet costal, taponamiento cardiaco y contusin pulmonar
grave bilateral). Debemos reconocerlas y proceder a la estabilizacin de las funciones vitales del
paciente durante la valoracin primaria con la mayor rapidez posible con maniobras como permeabilizacin de la va area, aporte de oxgeno y canalizacin de va venosa. Los tres pilares
farmacolgicos sern sedacin-relajacin-analgesia.
Adems debemos conocer otras lesiones que se pueden presentar puesto que algunas de
ellas son potencialmente letales.
509
Una vez estabilizado el paciente debe ser trasladado, del mejor modo posible, a un centro til
en funcin de las lesiones que presenta.
Del mismo modo, habr que realizar una correcta transferencia, registro e informacin tanto a
los compaeros, familiares y/o al propio paciente.
22. BIBLIOGRAFA
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11. Reichman EF. Simon RR. Urgencias y emergencias de bolsillo. Madrid: Ed Marban libros;2007.
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Madrid: Ed Arn; 2008. p. 457-474
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en:www.enfermeros.org/.../ENE-RevistaDeEnfermeria-Num-0-agosto2007pags-17-36. pdf .
510
Mdulo 4
El paciente traumatizado
4.8 Traumatismo abdominal, plvico y genitourinario
AUTORES: Javier Rincn de la Cruz, Esther Martnez Martn, Emiliana Rodrguez Franco
NDICE:
1.- Objetivos.
2.- Introduccin.
3.- Anatoma.
4.- Clasificacin.
5.- Etiopatogenia. Fisiopatologa.
5.1 Traumatismo abdominal abierto.
5.1.1 Traumatismos causados por arma de fuego.
5.1.2 Traumatismos causados por arma blanca.
5.1.3 Objetos empalados.
5.1.4 Evisceracin.
5.2 Traumatismo abdominal cerrado.
5.3 Traumatismos de la pelvis y aparato genitourinario.
6.- Valoracin y manejo del paciente con traumatismo abdominal,
plvico y genitourinario. Cuidados de enfermera.
7.- Diagnsticos de enfermera.
8.- Resumen.
9.- Bibliografa.
512
1.- OBJETIVOS
Reconocer los signos y sntomas ms importantes en la valoracin del paciente con trauma
abdominal.
Identificar con una rpida y completa valoracin los signos y sntomas relacionados con la necesidad de ciruga inmediata.
Adquirir los conocimientos necesarios para identificar el tipo de traumatismo abdominal (las
posibles complicaciones que puedan aparecer y su manejo en enfermera).
Aprender a proporcionar la tranquilidad, apoyo y cuidados necesarios al paciente, tanto a nivel
fsico como psicolgico, que permitan su estabilizacin hemodinmica y psicolgica, as como
la llegada a un centro til de manera rpida y segura.
2.- INTRODUCCIN
La evaluacin del traumatismo abdominal representa un reto para el profesional de urgencias
extrahospitalarias, debido a la dificultad que entraa realizar un diagnstico certero, unido a la
elevada mortalidad previsible que presenta este tipo de lesiones (1).
Se entiende por traumatismo abdominal aquellas lesiones que son producidas por un agente
externo sobre el abdomen, pudiendo causar dao tanto a rganos como tejidos contenidos en l.
Su pronstico est determinado por la rpida deteccin de las lesiones, as como el control de
las hemorragias y la prevencin de contaminacin de la cavidad peritoneal(2).
Es por este motivo, que el profesional debe prestar especial atencin a la valoracin inicial y
secundaria, realizar una correcta estabilizacin hemodinmica, y trasladar a un centro sanitario
de forma precoz, ya que el tratamiento definitivo de las lesiones ser quirrgico en la mayora de
los casos (3,4).
El traslado de este tipo de pacientes se debe realizar a un centro til que asegure un tratamiento quirrgico definitivo, cursando adems un preaviso hospitalario, lo que reduce de forma
significativa el tiempo quirrgico. De esta forma se podrn ir acortando tiempos para el tratamiento
quirrgico definitivo, que pueda requerir las potenciales lesiones que presente el paciente.
El trauma abdominal se debe considerar en el contexto general del paciente politraumatizado
. Por las caractersticas anatomo-fisiolgicas del abdomen, se pueden producir lesiones que
pasen inadvertidas en el medio prehospitalario, pero sus complicaciones causan una elevada
mortalidad (6-8).
(5)
Las principales causas del traumatismo abdominal son los accidentes de trfico, laborales y
las agresiones por arma blanca. Aunque en los ltimos aos la poblacin se ha concienciado de
la importancia de la utilizacin del cinturn de seguridad, su uso indebido puede causar lesiones
abdominales importantes (9).
513
3.- ANATOMA
El abdomen est delimitado por la parte inferior del diafragma (aunque est enmarcado en el
trax, cobra especial importancia en el traumatismo abdominal), la pared abdominal anterior, espalda y pelvis. Est protegido por la parte inferior de la parrilla costal, los msculos abdominales,
la columna vertebral, los msculos paravertebrales y la pelvis. Alberga los rganos principales
del aparato digestivo, endocrino y genitourinario, as como los vasos sanguneos ms importantes
del sistema circulatorio.
Desde el punto de vista clnico, se puede dividir en:
Cavidad peritoneal: denominada tambin cavidad verdadera. sta, a su vez, se puede subdividir en cavidad peritoneal superior e inferior. La primera alberga el hgado, bazo, estmago y colon transverso. Est protegida por la parte baja de la parrilla costal. La cavidad
peritoneal inferior contiene el colon ascendente, descendente, sigma e intestino delgado.
Cavidad o espacio retroperitoneal: contiene los vasos sanguneos principales, como la aorta
descendente y la vena cava inferior; el pncreas, riones, urteres y gran parte del duodeno.
El traumatismo localizado en este espacio cobra especial importancia en la valoracin inicial,
ya que los signos y sntomas precoces pueden pasar desapercibidos.
Cavidad plvica: contiene la zona ms baja del espacio retroperitoneal. Contiene los rganos reproductores femeninos (de forma externa los masculinos), vasos ilacos, vejiga y
recto.
Para facilitar la valoracin abdominal, se puede dividir en cuatro cuadrantes, trazando dos lneas imaginarias, una transversal al eje vertebral, a la altura del ombligo; y otra sagital, desde el
apndice xifoides hasta la snfisis del pubis (Figura I)
Existe otra divisin tradicional, definiendo nueve regiones con dos lneas transversas y dos
parasagitales, quedando cada cuadrante con una denominacin: hipocondrio derecho, epigastrio,
hipocondrio izquierdo, flanco derecho, mesogastrio, flanco izquierdo, fosa ilaca derecha, hipogastrio y fosa ilaca izquierda (10) (Figura II).
514
4.- CLASIFICACIN
Segn existencia de solucin de continuidad, se puede clasificar en:
Traumatismo abdominal cerrado. No existe solucin de continuidad en la pared abdominal. Las
lesiones se producen en los rganos internos, principalmente por movimientos de aceleracin
/desaceleracin bruscos o aumentos significativos de la presin abdominal (contusiones).
Traumatismo abdominal abierto. La pared abdominal no se encuentra intacta. Se puede subdividir en traumatismo abierto penetrante (el agente causal penetra en la cavidad abdominal)
y traumatismo abierto no penetrante (el agente causal no supera el peritoneo parietal).
das hemticas importantes. Debido a la existencia de rganos huecos, como los intestinos, vescula biliar o vejiga, pueden verter su contenido hacia la cavidad peritoneal
o al espacio retroperitoneal, liberando en estos espacios su contenido, enzimas digestivas y bacterias que pueden producir peritonitis (y de forma ms tarda desembocar en una sepsis).
5.1.2 Traumatismos causados por arma blanca
En este tipo de traumatismos, es importante identificar el tipo de arma utilizado y la
trayectoria que ha seguido; as como conocer y averiguar si el arma blanca acaba en
punta o es romo, si es de sierra o liso, las dimensiones del mismo, la zona abdominal
afectada, el nmero de impactos recibidos y la posibilidad de movimiento del arma
una vez que ha penetrado (ya que puede presentar lesiones internas ms graves,
que no se corresponden con lo que se observa). (15)
5.1.3 Objetos empalados
En el empalamiento el objeto permanece insertado en el abdomen de la vctima, bien
sean trozos de un vehculo accidentado, vallas, un cuchillo o cualquier objeto punzante
que no ha sido extrado.
En estos casos es de vital importancia no mover el objeto, ni extraerlo ya que el mismo
puede estar ejerciendo una accin compresora sobre los vasos que le rodean. El tratamiento est encaminado a aplicar medidas que garanticen el estado hemodinmico
y a inmovilizar el objeto para su posterior retirada, utilizando para ello gasas y vendas
que lo fijen y sujeten al cuerpo de la vctima. No se debe hacer palpacin abdominal,
ya que se podran ocasionar ms laceraciones en los tejidos. Su extraccin se realizar en un quirfano y con ayuda de los medios diagnsticos adecuados.
Hay que prestar soporte psicolgico tranquilizando al paciente, para evitar movimientos no deseados y que se pudiesen producir ms lesiones.
5.1.4 Evisceracin
Es la salida de vsceras al exterior, a travs de una herida abdominal (Imagen 1).
Nunca se deben intentar reintroducir en el abdomen, la actuacin en el medio prehospitalario estar encaminada a garantizar que se mantenga hmedo para evitar la
necrosis del tejido, cubriendo las vsceras con compresas estriles empapadas en
solucin salina estril caliente, humedecindolas cada cierto tiempo.
Imagen 1
517
En el mbito extrahospitalario una correcta inmovilizacin es fundamental para corregir una posible hemorragia, adems de estabilizar la pelvis. Para ello, se pueden utilizar tcnicas no invasivas, tales como poner una sbana enrollada a la pelvis y
anudado como un cabestrillo, colocar un colchn de vaco como mtodo de inmovilizacin global, que resulta idneo para el transporte; o colocar un dispositivo comercializado para la fijacin e inmovilizacin de la pelvis. Cualquiera de estas medidas
ayuda a controlar la hemorragia, reducen el dolor, facilitan el tratamiento de otras lesiones y el traslado del paciente (21,22).
5.3.2 Traumatismo genitourinario.
Traumatismo renal: el rin es el rgano ms afectado en el traumatismo genitourinario. Se puede diferenciar traumatismo por herida penetrante, generalmente asociados a traumatismos torcicos o abdominales, y traumatismo contuso,
normalmente producidos por desaceleraciones.
En estos traumatismos los signos ms caractersticos son dolor lumbar, crepitacin
en las ltimas costillas y hematomas o equimosis en la regin lumbar.
Traumatismo ureteral: es el traumatismo genitourinario que con menos frecuencia
se da. Se suelen dar asociados a traumatismos penetrantes y por accidentes con
desaceleracin brusca, por traumatismos externos es inusual.
La clnica es muy parecida al traumatismo renal, aunque el dolor es referido al trayecto uretral. La hematuria es infrecuente.
Traumatismo vesical: al igual que el resto de traumatismos, puede deberse a traumatismos penetrantes relacionado con otros rganos abdominales y plvicos, y
traumatismos no penetrantes, en los que se distinguen, contusin vesical, rotura
vesical extraperitoneal y rotura vesical intraperitoneal (especialmente si se encuentra la vejiga llena). La rotura extraperitoneal es la ms frecuente, y suele estar asociada a fractura plvica.
Los signos y sntomas suelen ser inespecficos. Se encuentra frecuentemente hematuria (fundamentalmente macroscpica), dolor en hipogastrio o suprapbico, dificultad para la miccin y peritonismo.(23) El paciente presenta una hipersensibilidad
suprapbica sin defensa muscular. Si la rotura es intraperitoneal, puede provocar
peritonitis. El signo de Kehr (dolor referido al hombro), puede indicar una posible
irritacin del diafragma por sangre u orina.
Traumatismo uretral: se diferencian estos traumatismos en funcin de su localizacin, los que estn por encima del diafragma urogenital (regin posterior), normalmente son secundarios a traumatismos contusos, relacionados con fractura de
pelvis, y los que estn localizados por debajo del diafragma urogenital (regin anterior), que suelen producirse por golpes directos en zonas perineal.
En la clnica se puede observar sangre en el meato, hematoma perineal, en alas
de mariposa, hematoma suprapbico, puede producirse una extravasacin de la
orina y producir edema por rotura uretral. Prstata desplazada muy hacia arriba.
En estos traumatismos est contraindicada la colocacin de sondaje vesical.
520
Se debe realizar una anamnesis detallada: preguntar sobre lo sucedido, circunstancias en que
se ha producido el trauma; tiempo que ha transcurrido desde que sucedi el incidente (agresin,
accidente de trfico, etc.), lo que ha durado el rescate, cunto tiempo ha estado atrapado. Recabar
informacin sobre antecedentes personales (enfermedades, intervenciones quirrgicas previas),
si ha tenido alergias previas a medicamentos, si toma algn tipo de medicacin; tiempo que ha
transcurrido desde que realiz la ltima comida; hbitos txicos.
Se debe intentar tranquilizar al paciente y estar en todo momento cerca de l, no abandonndole mientras dure el proceso; responder a las preguntas e interrogantes que pueda plantearse,
de cara a fomentar relajacin y tranquilidad en la medida de lo posible.
Se llevar a cabo una monitorizacin de constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, saturacin de oxgeno, capnografa, temperatura y monitorizacin
electrocardiogrfica.
Administracin de oxigenoterapia a alto flujo, para intentar mantener una saturacin de oxgeno
superior a 95%. Valorar si va a precisar aislamiento de la va area, mediante intubacin orotraqueal, ante situaciones de inestabilidad hemodinmica.
Canalizacin de vas venosas perifricas, preferiblemente dos y de grueso calibre. En caso
de imposibilidad de obtener acceso venoso perifrico, canalizar va intrasea o va central (evitando el acceso femoral).
Iniciar perfusin de lquidos mediante fluidoterapia, con un ritmo de infusin en funcin del estado hemodinmico del paciente. El objetivo a conseguir es una presin arterial que mantenga la
perfusin de los rganos vitales, pero sin llegar a normalizarla. En ausencia de traumatismo craneoenceflico asociado, la presin arterial sistlica que se debe mantener es 80 90 mm Hg. Y
en caso de inexistencia del mismo valores de al menos 110-120 mm. Hg. Ante una tensin arterial
superior, se podra romper los tapones hemostticos naturales que se producen con las hemorragias, provocando un mayor sangrado. Una resucitacin agresiva en hemorragias no controladas se asocia a un aumento de mortalidad. La fluidoterapia de eleccin sern cristaloides, una
buena opcin puede ser el Ringer Lactato ya que su composicin es la que ms se asemeja al
contenido de electrolitos en sangre; pero el suero salino fisiolgico se considera tambin aceptable. En cuanto al ritmo de infusin, se administran de 1000 a 2000 ml, inicialmente, calentndolos
previamente a 39C si es posible, ya que la administracin de fluidoterapia fra o a temperatura
ambiente contribuye a la hipotermia y favorece la hemorragia. En caso de estar ante una situacin
de shock hipovolmico de grado III IV, administrar coloides, como el hidroxietilalmidn al 6%.
El dolor es un sntoma muy frecuente en el traumatismo abdominal, plvico y genitourinario,
pudiendo llegar a ser muy intenso. Es por ello, que el profesional de enfermera tiene que estar
atento, tratando de objetivar dicho dolor (por ejemplo, mediante una escala de valoracin del
dolor), incentivando para la administracin correcta de analgesia, comprobando que realiza el
efecto deseado, as como los posibles efectos adversos o secundarios que puedan aparecer tras
su administracin; y dejando correctamente reflejado en el informe la cantidad, dosis, va y evolucin del dolor tras la administracin del analgsico. El analgsico ms utilizado, principalmente
por su potencia es el fentanilo, por va intravenosa, a dosis de 1-2 microgramos/Kg. de peso, repitiendo si es necesario (28).
La utilizacin de una sonda nasogstrica no slo es til como tratamiento para realizar un vaciado gstrico, sino tambin como mtodo diagnstico, de cara a comprobar la existencia de sangre en regin digestiva. No obstante, se deber valorar su colocacin, ya que puede estar
522
contraindicado su uso debido a la existencia de otras lesiones, como TCE o trauma facial, en
cuyo caso el sondaje ser orogstrico.
En cuanto al sondaje vesical: est contraindicado ante la presencia de hematuria, sangre en
el meato, deformidad del pene, hematoma escrotal o perineal, o sangre en la vagina. El profesional de enfermera debe sopesar si es necesario el sondaje vesical o no, en funcin de la necesidad
de vaciar la vejiga o monitorizar las prdidas de lquidos, contemplando que en el mbito prehospitalario se puede incrementar el riesgo de infeccin.
No se debe administrar lquidos por va oral, de cara al posible tratamiento quirrgico.
Se abrigar al paciente, cubrindole con una manta y/o sbanas, para prevenir la hipotermia.
Hay que estar reevaluando constantemente la situacin hemodinmica, ya que puede cambiar
debido a la existencia de lesiones no aparentes o lesiones internas.
Debido a las caractersticas intrnsecas del traumatismo abdominal, se debe atender a unas
medidas especficas, como la valoracin del abdomen con un examen fsico, realizado de una
forma meticulosa, precisa y sistemtica. Para ello, se valorar mediante la inspeccin, palpacin,
percusin y auscultacin.
INSPECCIN
PALPACIN
PERCUSIN
AUSCULTACIN
523
Continuando con la exploracin fsica, se debe realizar una exploracin perineal, en bsqueda
de: hematomas peri-anal y genital (indican una posible fractura plvica); sangre en el meato (posible rotura uretral); rectorragia, hematoma escrotal. Se podra realizar un examen rectal, para
valorar el tono del esfnter. Resulta importante intentar conocer la cantidad de sangre existente,
para valorar una posible perforacin intestinal; examen de la prstata, si sta est alta o desviada
o no es palpable, por una posible disrupcin uretral; exploracin de la vagina, posibles heridas o
desgarros.
De vital importancia resulta asimismo realizar una valoracin de la pelvis. Debe palparse lo
menos posible; se realizar slo una vez, porque puede aumentar el sangrado y el dolor. En caso
de palparla, se realiza por delante y por detrs, con una presin suave en direccin antero-posterior con las manos sobre la snfisis del pubis y despus mediante presin medial sobre ambas
crestas ilacas; con el objetivo de buscar deformidades, movilidad anormal o dolor. Se sospechar
de hemorragia cuando existan signos de inestabilidad.
EN PRESENCIA DE UN CUADRO DE SHOCK DE CAUSA NO EXPLICABLE,
Y DE UNA INTENSIDAD MAYOR A LA QUE ES ACORDE POR LAS LESIONES
APARENTES, VALORAR POSIBLE HEMORRAGIA INTRAABDOMINAL.
UN EXAMEN FSICO NEGATIVO NO EXCLUYE LA LESIN.
En ausencia de otras lesiones, y en el caso de que no haya otros traumatismos que lo contraindiquen, se posicionar en una postura cmoda para el traslado, y que disminuya la tensin
abdominal, adquiriendo una postura antilgica tal como posicin de fowler con las piernas ligeramente flexionadas; o en trendelemburg en caso de shock hipovolmico refractario a medidas y
en ausencia de otros traumatismos que contraindiquen dicha postura.
Si el paciente se encontrase en un centro extrahospitalario de urgencias y se dispusiese de la
posibilidad de realizacin de pruebas diagnsticas, se podran realizar, siempre y cuando no suponga una demora o retraso para el traslado a un centro en el que se aplique el tratamiento definitivo. Entre dichas pruebas diagnsticas estn:
Estudios de laboratorio, mediante analtica sangunea, para conocer los valores de: exceso
de bases, lactato, hemoglobina, hematocrito. Los leucocitos, las enzimas pancreticas o hepticas, no son suficientemente especficas. No hay estudios que nos permitan correlacionar
un valor para un diagnstico de una lesin especfica. Se realizar una analtica de orina, para
detectar la presencia de sangre en el tracto urinario (macroscpica y microscpica)(29).
Pruebas de imagen: ecografa (ECO-FAST). Es un mtodo rpido para descartar la hemorragia
intraabdominal y poder especificar el rgano que est afectado. Cada vez ocupa ms espacio
en el diagnstico del trauma abdominal. Esta tcnica de diagnosis se emplea principalmente
en el traumatismo abdominal cerrado; tiene la ventaja que es barata frente al escner, y que
no se irradia al enfermo; por el contrario, requiere de un entrenamiento del profesional que la
realiza para identificar anomalas, y que no sirve para valorar el retroperitoneo, ya que en presencia de distensin abdominal apenas se visualiza. Otro inconveniente sera la valoracin en
pacientes obesos, con presencia de aire subcutneo y operaciones abdominales previas.
Puede dar informacin de hemoperitoneo, de focos contusitos o desestructuracin de vsceras
macizas(30,31).
Otras pruebas de imagen son la radiografa de trax, radiografa simple de abdomen, y la radiografa A-P de pelvis.
524
Valoracin de la escena
525
DIAGNSTICO
00004
Riesgo de infeccin.
00024
00044
00046
00114
00132
Dolor agudo.
00146
Ansiedad.
00148
Temor.
Las intervenciones (NIC) que deber realizar el profesional de enfermera, a partir de los diagnsticos mencionados son:
526
Administracin de analgsicos.
Administracin de medicacin.
Administracin de medicacin: intravenosa.
Administracin de medicacin: intrasea.
Apoyo emocional.
Aumentar el afrontamiento.
Control de hemorragias.
Cuidados de las heridas.
Cuidados en la emergencia.
Disminucin de la ansiedad.
Disminucin de la hemorragia: heridas.
Disminucin del estrs por traslado.
Escucha activa.
Gestin de lquidos.
Inmovilizacin.
Irrigacin de las heridas.
Manejo de la hipovolemia.
Manejo del shock.
Manejo de lquidos / electrolitos.
Manejo del dolor.
Monitorizacin de signos vitales.
Oxigenoterapia.
Prevencin de infecciones.
Por ltimo, los resultados de enfermera (NOC) en respuesta a las intervenciones mencionadas
son:
Aceptacin: estado de salud.
Afrontamiento de problemas.
Control del dolor.
Equilibrio hdrico.
Equilibrio electroltico y cido base.
Estado circulatorio.
Estado respiratorio: intercambio gaseoso.
Funcin sensitiva cutnea.
Hidratacin.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Nivel de ansiedad.
Nivel de dolor.
Nivel de miedo.
Nivel de movilidad.
Perfusin tisular: perifrica.
Perfusin tisular: rganos abdominales.
Signos vitales.
8.- RESUMEN
El traumatismo abdominal representa el porcentaje ms alto de muerte evitable en el paciente
politraumatizado. Esto supone que el profesional de enfermera que trabaja en urgencias extrahospitalarias debe tener la capacidad para realizar una rpida valoracin del estado del paciente
y de los mecanismos de lesin, que llevarn a sospechar lesiones asociadas, para proporcionar
un correcto tratamiento que mantenga al paciente estable hemodinmicamente y permita efectuar
un traslado rpido y seguro al centro hospitalario ms adecuado.
No se debe olvidar que las lesiones que se producen en la cavidad intraabdominal en muchos
casos, cursan sin signos aparentes y que un paciente con lesiones muy graves se puede inestabilizar en muy poco tiempo, por lo que se har una valoracin constante para no pasar por alto
ningn signo, ni sntoma.
Tambin se debe tener presente que en la mayora de los casos, el tratamiento definitivo en el
paciente con traumatismo abdominal se realizar en el medio hospitalario, con la finalidad de
poder realizar una ecografa de forma precoz como medio diagnstico, y disponer de ciruga o
527
tratamiento quirrgico. Es por ello, que el profesional de enfermera de urgencias extrahospitalarias se debe centrar en detectar los riesgos del paciente, estabilizarle y trasladarle en las condiciones ms ptimas a un centro til, aplicando los cuidados de una forma integral.
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529
Mdulo 4
El paciente traumatizado
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de
Aplastamiento. Amputaciones.
Protocolo de actuacin para reimplantes
AUTORES: Manuel Gonzlez Len, Elena Merayo Nevado,
Paloma Municio Hernndez, Mara Jos Cepas Vzquez
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
NDICE
1.- Objetivos
1.1 Principal
1.2 Secundarios
2.- Introduccin
3.- Traumatismo ortopdico
3.1 Tipos de lesiones
3.1.1 Esguinces
3.1.2 Luxaciones
3.1.3 Fracturas
3.1.4 Amputaciones
3.2 Priorizacin en las lesiones
3.3 Valoracin de traumatismos ortopdicos
3.3.1 Anamnesis
3.3.2 Valoracin primaria
3.3.3 Exploracin fsica de las extremidades
3.3.4 Dispositivos de hemostasia
3.4 Manejo y tratamiento de fracturas
3.4.1 Alineacin y reduccin
3.4.2 Inmovilizacin
3.4.3 Material especfico
4.- Sndrome compartimental
4.1 Aplastamientos
5.- Amputaciones. Protocolo actuacion de reimplante
5.1 Actuacin
5.2 Reimplantes
6.- Diagnsticos de enfermera
7.- Resumen
8.- Bibliografa
532
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
1.- OBJETIVOS
Adquirir los conocimientos necesarios para conseguir el mantenimiento de la estabilidad hemodinmica del paciente y preservar la integridad de la extremidad evitando secuelas futuras.
Saber reconocer las manifestaciones clnicas de los traumatismos ortopdicos y pautas de actuacin.
Minimizar el riesgo de lesiones que favorezcan la aparicin posterior de secuelas funcionales.
Identificar los cambios fisiopatolgicos asociados a la rabdomiolisis y el sndrome compartimental.
Conocer las pautas y prioridades de actuacin en un paciente con una amputacin, as como
los criterios de viabilidad para el reimplante de dicha extremidad.
2.- INTRODUCCIN
Aunque es muy frecuente la afectacin musculoesqueltica tras un traumatismo contuso, es
raro que suponga un riesgo vital para el paciente. Sin embargo, s es frecuente que una lesin
ortopdica muy llamativa pueda distraernos de ver lesiones de riesgo vital que sean mucho menos
aparentes.
En el medio extrahospitalario el traumatismo ortopdico debemos manejarlo inicialmente tratando de determinar y priorizar la gravedad de la lesin y las posibles complicaciones que pudieran
derivarse.
En primer lugar vamos a detener la hemorragia, intentando mantener la situacin hemodinmica del paciente y posteriormente colocaremos el miembro con el sistema de inmovilizacin ms
idneo, evitando la progresin de secuelas funcionales posteriores.
Valoraremos la posible aparicin de complicaciones potenciales de dicha lesin (rabdomiolisis,
S. compartimental, etc) que puedan agravar el estado del enfermo, y puedan ocasionar desde
una incapacidad permanente y grave hasta una situacin irreversible por shock y/o fracaso renal
agudo.
Asimismo, en la asistencia prehospitalaria se deben tener en cuenta las limitaciones, principalmente en el entorno del paciente traumatizado; por lo que nuestro camino debe dirigirse a un
diagnstico rpido de las lesiones para iniciar de manera precoz las medidas de estabilizacin o
resucitacin, encaminadas a salvar la vida del enfermo y a preservar la integridad de la extremidad, minimizando el tiempo de llegada al hospital donde se realizar el tratamiento definitivo.
Tambin consideraremos que los cuidados que vamos a realizar al paciente deben iniciarse
y/o preverse antes del traslado al centro hospitalario, sobre todo antes de movilizar al enfermo
ante la limitacin de espacio dentro de la ambulancia para la realizacin de determinadas tcnicas
sanitarias.
Realizaremos el transporte en el medio ms conveniente, ya sea terrestre o areo y para ello
533
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
previamente llevaremos a cabo la inmovilizacin de la extremidad con los dispositivos que mejor
se adapten a la lesin. Como mxima seguiremos la norma: para movilizar a un paciente, primero
tenemos que inmovilizarlo.
En definitiva, ante lesiones muy severas ortopdicas lo fundamental es salvar la vida del paciente, despus intentar salvar la extremidad y por ltimo salvar la funcin de sta.
Tipos de lesiones
Las lesiones en extremidades pueden ser muy variadas; dependiendo de varios factores,
entre ellos la causa y gravedad, se pueden dividir en:
3.1.1 Esguinces:
Separacin momentnea de las superficies articulares que produce un estiramiento
534
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
3.1.4 Amputacin:
Es una separacin total del tejido de una extremidad, quedando sin nutricin ni oxigenacin, sta puede ser total o parcial y se diferencia del arrancamiento (o avulsin)
que es el desgarro de los tejidos blandos junto con lesin vasculo -nerviosa, aadindose fractura abierta y un sangrado intenso. La amputacin traumtica completa se
define como la separacin total de un segmento del miembro del resto del cuerpo.
Cuando se produce una lesin de dicha magnitud se debe priorizar la actuacin y el
tratamiento y segn el tipo de lesin, har que nuestra intervencin sea ms precoz
o se pueda demorar ms en el tiempo. Ms adelante hablaremos de ella ms detenidamente.
3.2
3.3
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
3.3.1 Anamnesis:
Consta de los siguientes puntos:
Biomecnica lesional: conseguir la mxima informacin sobre la causa, tipo de
mecanismo lesivo (accin mecnica, trmica, qumica, etc.) permitiendo saber el
tipo de accidente que ha ocurrido y la gravedad de la lesin. Se realiza una primera
valoracin a simple vista con la que se inicia la pauta de actuacin extrahospitalaria.
Antecedentes clnicos: nos interesa su edad, sexo, situacin psicofsica previa,
enfermedades, medicamentos, consumo de txicos, ltimos alimentos ingeridos,
etc.
Factores medioambientales: se debe de valorar las condiciones meteorolgicas
porque influirn en la temperatura corporal y en situaciones contaminantes como
barro, aguas contaminadas, etc. a las que estn expuestas las fracturas cuando
son abiertas.
Lugar del accidente. Se valora el tipo de accidente (carretera, industria, domicilio,
campo). A la vez se evala la posicin en la que nos encontramos al paciente antes
de ser atendido, si ha sido movilizado antes de nuestra llegada, en qu condiciones
y por quin, estado de salud, heridas, ropa, etc.
3.3.2 Valoracin primaria
Se realiza siguiendo las prioridades segn los criterios de riesgo vital, mediante el
ABCDE.
En la primera valoracin de un traumatizado grave hay que valorar y tratar los principales problemas que pueden poner en riesgo la vida para el paciente.
1. Apertura de la va area con control cervical.
2. Comprobacin de una adecuada ventilacin.
3. Comprobacin del estado circulatorio y hemodinmico descartando la posibilidad
de signos de shock. Control de hemorragias. Conseguir accesos venosos de gran
calibre.
4. Valoracin del estado neurolgico, con el uso de Escala de Coma de Glasgow y
tamao, simetra y reactividad pupilar.
5. Exposicin para descubrir lesiones ocultas.
3.3.3 Exploracin fsica de extremidades
Para la exploracin de un paciente traumatizado se le debe desvestir completamente
llevndose a cabo una valoracin de las cuatro extremidades de manera completa
buscando deformidades, sangrados, crepitaciones, lesin en nervios, vasos y partes
blandas. El proceso de desvestir a un trauma grave puede suponerle la inestabilizacin de su estado de salud por riesgo de hipotermia.
Mediante la inspeccin se buscan deformidades, edema, sangrado, coloracin de la
piel, a continuacin mediante la palpacin se valorar el pulso distal de miembros, el
relleno capilar, sensibilidad, crepitaciones, etc.
En ltimo lugar se debe de valorar el grado de movilidad del miembro tanto activa
como pasiva sin tener que forzar ningn movimiento. Es indicativo del estado nervioso
538
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
y vascular que la movilidad del miembro est presente y conservada, por eso hay que
tener en cuenta la posibilidad de mecanismos defensivos en un traumatismo que pueden dificultar la exploracin en el caso de que un paciente est consciente y se muestre poco colaborador.
3.3.4 Dispositivos de hemostasia:
En la exploracin nos podemos encontrar con un sangrado activo y debemos cohibirlo
lo antes posible ya que la causa mayor de mortalidad del trauma es la hipovolemia;
para ello aplicaremos las tcnicas ya conocidas de hemostasia y stas las podremos
optimizar utilizando una serie de parches y vendajes hemostticos diseados especialmente para esa finalidad:
Combat gauze
Es un apsito hemosttico que combina una gasa quirrgica con un material inorgnico, detiene el flujo sanguneo, es inerte y es hipoalergnico; consiste en un
rollo de gasa impregnados con Kaoln que hace que la sangre se coagule. Es de
accin rpida y est adaptado de las necesidades tcticas de combate y personal
mdico.
Quik Clot
Es un parche que se ha creado a partir de derivados de roca volcnica que acta
como una esponja selectiva. Es qumicamente inerte y funciona por principio fsico
y no qumico. No es absorbida por el cuerpo y es seguro dejarlo en la herida durante el tiempo que sea necesario.
Hemcon
El parche HemCon es un apsito hemosttico para el control externo temporal de
las heridas sangrantes graves y su uso es especfico en la emergencia. Est formado por quitosano que es un aminopolisacrido obtenido a escala industrial por
Ndesacetilacin termoalcalina de la quitina aislada de los deshechos de crustceos.
WoundStat
Es un polmero hecho de minerales granulares para la hemostasia de hemorragias
arteriales
Celox
Es un hemosttico granular de alto rendimiento desarrollado para detener rpidamente hemorragias de moderadas a severas, coagula sangre en personas que
estn en tratamiento con anticoagulantes y no produce ninguna reaccin trmica.
Su aplicacin es fcil y segura y es extremadamente efectivo, coagula la sangre
en treinta segundos. Si lo vertemos en una herida evitar la prdida de sangre mediante la formacin de un gel con apariencia de cogulo que el Celox une a la superficie de los glbulos rojos.
Dentro de todos ellos, los que ms eficacia han demostrado a nivel hemosttico son
el Combat gauce y el WoundStat, aunque son los dos que requieren un entrenamiento
mayor para su uso.
Otro de los mtodos para el control de las hemorragias que no conseguimos cohibir,
ser el uso de los torniquetes como ms adelante en la seccin de amputaciones
comentaremos.
539
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
3.4
540
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
541
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
Los signos y sntomas precoces de necrosis nerviosa es la parestesia que puede evolucionar
a anestesia total del miembro afecto y finalmente degenerar en una parlisis; la necrosis ocasiona
una alteracin de las fibras musculares convirtindolas en tejido fibroso inelstico o contractura.
La Contractura Isqumica de Volkman son todas aquellas secuelas morfolgicas y funcionales
de un sndrome compartimental que es mal tratado o tiene mala evolucin. Tiene secuelas a nivel
neurolgico, cutneo, articular y muscular.
Signos de SC Regla de las 5 P:
Pain (Dolor)
Parestesia
Pulsos (ausencia de)
Palidez
Parlisis.
El diagnstico se basa por la clnica y la exploracin fsica. Pero lo ms certero y preciso sera
la medicin de la presin intracompartimental mediante sensores electrnicos, siendo el valor
normal inferior a 10 mmHg.; cuando se encuentra por encima de 35-40 mmHg es indicativo de
fasciotoma. Si esta presin se mantiene durante 8 horas se termina produciendo lesiones tisulares irreversibles.
Las fasciotomas son tcnicas que consisten en la descompresin de un compartimento mediante la realizacin de una apertura completa del mismo, dicha herida se dejar abierta y se cubrir con un pao estril, examinndose a los 3-5 das en quirfano y suturndose la piel en el
caso de que el edema hubiese disminuido y se puedan aproximar los bordes sin tensin.
Este sndrome slo se puede tratar de manera definitiva en el hospital.
Cuando detectemos los sntomas caractersticos que se suelen asociar a las fracturas, deberemos realizar exploraciones circulatorias, motoras y sensitivas y repetirlas regularmente para
detectar su evolucin en el medio extrahospitalario.
4.1
Aplastamientos
El sndrome de aplastamiento prolongado (SAP) se manifiesta en personas que han sido liberadas de grandes compresiones mecnicas de parte o todo su cuerpo, padeciendo las
complicaciones relacionadas por la toxemia traumtica, y cursando con compromiso circulatorio, con edematizacin del rea afectada e inestabilidad hemodinmica y shock. En los
pacientes con SAP, la complicacin ms frecuente y complicada por su evolucin clnica es
la insuficiencia renal aguda (IRA).
Las partes del cuerpo que estn comprimidas ms de 15 minutos a una presin de 40-60
mmHg presentarn alteraciones a nivel muscular y nervioso, si el periodo de tiempo aumentara a 4 horas los efectos a nivel local seran de necrosis, isquemia y rabdomiolisis.
En el SAP podemos distinguir tres etapas:
1 Etapa: el paciente es liberado de la compresin y los primeros sntomas son, dolor
local, alteracin del movimiento de la extremidad afectada, prdida de la sensibilidad y
parlisis de la misma. Presentar palidez cutnea y se pueden producir petequias, flictemas locales, eritema en el margen del rea y vesculas en zona aledaa.
543
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
2 Etapa: o perodo intermedio es el de mayor gravedad por las manifestaciones y complicaciones clnicas que se producen. Suele cursar con taquicardia, hipotermia, mareos,
nuseas, palidez y debilidad. Valoraremos la trada clnica caracterstica de esta fase: el
edema duro e insensible de la zona afectada, el shock y posteriormente oligoanuria y
uremia. El paciente puede desarrollar IRA y fallo multiorgnico (despus del rin, el hgado suele ser el rgano ms afectado).
3 Etapa: o perodo de restablecimiento, hay debilidad muscular prolongada (ms frecuente en la rabdomiolisis), aparecen las atrofias y contracturas musculares, limitacin
funcional y neuropata perifrica con dficit neurolgico.
Las primeras medidas que deberemos aplicar sern el tratar la insuficiencia respiratoria
aguda, el embolismo graso y la hemorragia o el shock que de no ser tratados conllevaran
la muerte temprana del paciente.
Los expertos europeos recomiendan la aplicacin de torniquetes, la sedacin y analgesia
previos a la descompresin de las miembros aplastados, justificndolo en la prevencin del
llamado sndrome del rescatado de la muerte, que consiste en el agravamiento del paciente, que tras ser liberado se restablece la circulacin perifrica permitiendo el acceso al
torrente sanguneo de sustancias txicas producidas por los tejidos lesionados (se produce
acidosis e hiperpotasemia). Los norteamericanos en cambio recomiendan el restablecimiento de la circulacin sangunea de manera lenta y progresiva sobre todo si la compresin
se mantuvo durante varias horas.
Las prioridades del tratamiento en previsin de la IRA (factor indicativo ms importante de
morbimortalidad), estarn encaminadas a la restitucin de la volemia con estricto control
hemodinmico, la prevencin de la hiperpotasemia, corregir la vasoconstriccin y eliminar
la mioglobina txica; para ello debemos considerar la reposicin suficiente de volumen, la
administracin de manitol y alcalinos.
La hiperpotasemia la trataremos forzando la diuresis con expansin de volumen y furosemida, con alcalinizacin de la orina y con resinas de intercambio inico.
La alcalinizacin urinaria con bicarbonato para prevenir la nefrotoxicidad por la mioglobina
no ha presentado a da de hoy las suficientes pruebas de evidencia cientfica para su indicacin.
En caso de mucha actividad muscular (agresividad, convulsiones), se puede emplear el
Diazepam, a unas dosis iniciales de 5-10 mg iv. lento, hasta un mximo de 30 mg.
Como recomendacin general debemos manipular lo menos posible e inmovilizar las extremidades lesionadas a fin de no favorecer la liberacin de ms cantidades de sustancias
txicas al torrente sanguneo.
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
La primera causa de prdida del miembro es la amputacin quirrgica generalmente por enfermedades vasculares, la segunda causa es la debida a las amputaciones traumticas en personas que trabajan en el campo e industrias, aquellas que usan equipos elctricos (sierras
elctricas, podadoras, etc.); tambin su incidencia es alta en personas que conducen motocicletas.
La edad ronda entre los 15 y los 40 aos, ms frecuente en varones, aunque cualquier persona
puede ser vctima de este tipo de amputacin.
A continuacin se expondrn los factores que influirn en la decisin de reimplante de la parte
corporal que ha sufrido una amputacin.
Segn el tipo de amputacin se pueden clasificar en parciales y completas. En la amputacin
completa la zona corporal afectada est completamente separada del mismo. La amputacin parcial tiene lugar cuando hay algo de hueso, de tejido o de msculo que hace que se mantenga en
parte unida la zona separada del cuerpo.
Dependiendo del grado de lesin en tejidos blandos, nervios y vasos puede ser limpia como
en las amputaciones en guillotina con bordes de la herida definidos y lesin muy focalizada de
nervios, vasos y tejidos. En este tipo de amputaciones es ms probable la reimplantacin del
miembro.
En el caso de las amputaciones por aplastamiento, existe una importante lesin de todo tipo
de tejidos pudiendo existir dao extenso del borde de la herida, por ello como debe extirparse
todo el tejido daado hace ms dificultosa el reimplante y se obtienen menores posibilidades de
rehabilitacin funcional completa de ese miembro.
Otro tipo de amputaciones es por arrancamiento ocasionando una sobredistensin tisular, los
tejidos blandos tales como nervios y vasos se visualizan como lesiones mltiples en la zona de
lesin haciendo que el pronstico sea malo para el reimplante.
Las tcnicas de microciruga vascular actuales permiten el reimplante en una amputacin traumtica de los dedos de las manos y de los pies junto con la de miembros.
La revascularizacin o ciruga de reconstruccin o de rescate del miembro, es la reinsercin
de una parte del cuerpo que ha sufrido una amputacin incompleta. La reimplantacin consiste
en restablecer la funcin y vascularizacin de esa parte amputada.
Los datos clnicos del paciente que pueden influir para la posibilidad de reinsercin y que se
recogen en las hojas de traslado son: 9
Edad y sexo.
Caractersticas de la amputacin.
Nivel de la amputacin.
Enfermedades concomitantes.
Antecedentes personales importantes.
Tratamiento actual.
Otros datos importantes a valorar son:
Tipo de amputacin: debemos saber el mecanismo lesional, ya que es importante para
decidir las probabilidades de resultados favorables para la reimplantacin, ya que extremi545
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
546
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
Foto 2
Aplastamiento por vuelvo de un vehculo
con desgarro y sangrado activo controlado
con torniquete
547
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
Foto 3
Pierna catastrfica con hlice incrustada
y torniquete improvisado.
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
15-13
12-9
8-6
5-4
>89
89-76
75-50
49-1
29-10
>29
6-9
1-5
El objetivo en el traslado del paciente es el de evitar lesiones vasculares y nerviosas manteniendo el miembro en las mejores condiciones hasta poder dar el tratamiento definitivo
en el hospital. Por ello los cuidados durante el desplazamiento deben ser en decbito supino
con cabeza y tronco alineados todo lo posible, buena inmovilizacin, reposicin de la volemia, mantenimiento de la hemodinmica, analgesia, administracin de oxigenoterapia, etc.
Se debe realizar previo al transporte ya que ser complicado realizarlo durante el traslado.
5.2
Reimplantes
Al estar hablando de una lesin tiempo-dependiente, se debe derivar a un centro asistencial
especializado en unidades de soporte vital avanzado, siendo el mejor medio del traslado el
areo segn las distancias. En el transporte de este tipo de pacientes hay que considerar
la distancia a recorrer, dificultad de acceso al paciente, densidad del trfico, situacin meteorolgica, disponibilidad de recursos, etc.12
En el transporte sanitario areo hay que considerar una serie de atenciones y cuidados
que proceden de la diferencia en la altura, presin y temperatura que va a influir en la fisiopatologa del paciente y en el material electromdico.
En este tipo de lesiones en las que existe un alto riesgo de compromiso vital o de prdida
funcional del miembro, se debe elegir como hospital receptor aquel que disponga de especialidades para el tratamiento quirrgico, es decir aquel que disponga de Unidad de Ciruga
Vascular o Unidad de Reimplantes bien para prever que el paciente va a ser operado de
urgencia o que precisa cuidados vitales avanzados continuados. Por ello se debe elegir correctamente el hospital receptor, trasladando toda la informacin til disponible y as asegurarse una ptima recepcin del paciente.
La solicitud de traslado a un centro til debe ser inmediata tras la valoracin del paciente y
sus lesiones. En la Comunidad de Madrid se contacta con la ONT (Organizacin Nacional
de Transplantes) ante la eventualidad de que se est cursando otro reimplante fuera de la
Comunidad. A su vez nos ponemos en comunicacin con el Centro de Coordinacin de Urgencias para que se pongan en contacto con el Hospital de La Paz, avisando al Servicio de
Ciruga Plstica de guardia y al Servicio de Urgencia de dicho Hospital.
La transferencia en el hospital es importante para lo cual deberemos transmitir toda la informacin de la que dispongamos como puede ser:
Datos de inters del paciente
Lugar del accidente, permite al cirujano valorar el riesgo de infeccin por contaminacin
de la herida y orientarle hacia un tratamiento antibitico.
550
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
Descripcin de la Lesin
Grado I
Herida abierta menor a 1 cm2; fractura sea simple con trituracin mnima.
Grado II
Grado III
Grado IIIA
Grado IIIB
Grado IIIC
Lesiones Grado IIIB con dao vascular mayor que requiere reparacin.
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
7.- RESUMEN
En la asistencia extrahospitalaria el manejo del trauma ortopdico es muy diferente al realizado
en los servicios hospitalarios, debido a que el personal sanitario en este medio est sometido a
unas condiciones medioambientales, de seguridad y de presin social entre otros, que pueden
hacer muy adversas las tareas de prestacin de ayuda sanitaria al paciente y en algunas situaciones en menoscabo de nuestra seguridad personal y del paciente.
Las particularidades de la asistencia extrahospitalaria hace que se necesite en alguna que otra
ocasin tener que hacer uso de la improvisacin debido a las caractersticas de la situacin, del
tipo de paciente y los medios disponibles.
Segn la premisa de vida-rgano-funcin, nuestra actuacin estar enfocada a preservar la
vida del paciente haciendo hincapi en la evaluacin primaria (ABCDE), con control de las hemorragias y estabilizacin del estado hemodinmico y a intentar preservar la integridad del miembro afecto con la finalidad de prevenir secuelas futuras que le impidan o limiten el movimiento.
En los pacientes que presentan este tipo de lesiones, es primordial la estabilizacin de las lesiones que puedan comprometer su viabilidad. Despus de una valoracin primaria y secundaria
y con una correcta estabilizacin hemodinmica deberemos trasladarlo de manera rpida y segura
a un hospital til y en el medio de transporte ms idneo, por ello el uso de dispositivos y maniobras de inmovilizacin durante el traslado es importante porque se podran agravar las lesiones.
Antes del traslado es importante ser previsores con las posibles complicaciones que nos pueden
aparecer y anticiparnos a ellas mediante la realizacin de las tcnicas que controlen cualquier situacin que nos complique la llegada al hospital donde recibir los cuidados definitivos.
En las amputaciones traumticas nuestra funcin respecto al paciente est encaminada al
control del sangrado, reposicin de la volemia, control del dolor y estabilizacin e inmovilizacin
de la extremidad; con respecto al miembro amputado deberemos intentar preservarlo en las mejores condiciones de isquemia fra y hemostsica a fin de facilitar al cirujano la posibilidad de
reimplantarlo, para ello tenemos que elegir conjuntamente con el centro de coordinacin el hospital til y recoger todos los datos que se estipulan en el protocolo de reimplantes.
Con la constante evolucin en el campo de la tecnologa sanitaria, se mejoran los aparatos de
electromedicina, la aparicin de frmacos ms efectivos y de ms rpida accin, as como la renovacin de los vehculos de transporte sanitario, hacen que la asistencia sanitaria extrahospita553
4.9 Traumatismo ortopdico. Sndrome de Aplastamiento. Amputaciones. Protocolo de actuacin para reimplantes
laria mejore sus cuidados y se puedan aumentar los pronsticos favorables de patologas que
hasta hace pocas dcadas tenan un final funesto e invalidante, permitiendo que lesiones muy
traumticas consigan una funcionalidad casi o igual a la que posean.
8.- BIBLIOGRAFA
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555
Mdulo 4
El paciente traumatizado
4.10 Traumatismos en casos especiales:
embarazada y poblacin anciana
AUTORES: Esther Martnez Martn, Oscar Carrillo Fernndez,
Pilar Medina Daz, Margarita Barn Romero
NDICE
1.- Traumatismos en embarazadas
1.1 Objetivos
1.2 Introduccin
1.3 Cambios anatmicos y fisiolgicos en la embarazada
1.4 Mecanismos de lesin
1.4.1 Traumatismos cerrados
1.4.2 Traumatismos penetrantes
1.4.3 Quemaduras y lesiones elctricas
1.5 Valoracin
1.6 Tratamiento, diagnsticos y cuidados de enfermera
1.7 Resumen
2.- Traumatismos en la poblacin anciana
2.1 Objetivos
2.2 Introduccin
2.3 Cambios fisiolgicos
2.4 Mecanismos de lesin
2.5 Valoracin
2.6 Tratamiento, diagnsticos y cuidados de enfermera
2.7 Resumen
3.- Bibliografa
558
Objetivos
Conocer los cambios anatmicos y fisiolgicos de la mujer gestante.
Identificar los mecanismos de lesin que pueden afectar tanto a la mujer embrazada
como al feto.
Distinguir el manejo inicial de la mujer embarazada traumatizada.
1.2
Introduccin
Actualmente la principal causa de muerte no obsttrica durante el embarazo son los traumatismos. La causa ms comn de muerte fetal es el shock materno, que se asocia a un
ndice de mortalidad fetal del 80%. El desprendimiento placentario es la segunda causa
ms comn de muerte fetal, con tasas fetales de mortalidad del 30-68%.1
La mujer gestante puede sufrir las mismas lesiones que la mujer no embarazada, con la diferencia de que los cambios anatmicos y fisiolgicos pueden modificar la respuesta orgnica al traumatismo, por lo que la evaluacin puede ser especialmente difcil. Se debe tener
en cuenta que tratamos en todo momento con dos o ms pacientes, y que el feto puede sufrir tanto lesiones directas como secundarias a las alteraciones maternas, por lo que es prioritario estabilizar a la madre.
El personal prehospitalario debe estar alerta ante esos cambios.
1.3
Alteraciones respiratorias: El consumo de oxgeno est aumentado, por lo que debemos mantener una oxigenacin adecuada. El volumen corriente se ve aumentado, incrementndose la ventilacin minuto. El crecimiento uterino produce elevacin
diafragmtica, ensanchando las costillas que unido a la hiperventilacin aumenta las posibilidades de sufrir un neumotrax a tensin. En caso de necesitar tubo de drenaje pleural deber insertarse dos espacios por encima de lo habitual en una no gestante.2,3
Alteraciones neurolgicas: No confundir la eclampsia con un TCE y viceversa. Signos
tpicos de la eclampsia: hipertensin, hiperreflexia, edemas perifricos, proteinuria.2,3
Alteraciones en el flujo uterino: El aporte sanguneo del tero en una mujer no embarazada es de aproximadamente 60 ml/min, y en la gestacin pasa a ser de 600 ml/min.
Este dato es importante porque ante situacin de hipovolemia, se va a producir una vasoconstriccin de la arteria uterina para mantener el adecuado aporte vascular cerebral
y cardiaco materno. Son imprescindibles maniobras agresivas para restaurar el volumen,
manteniendo una adecuada oxigenacin fetal. Por otro lado, si se lesionan los vasos
uterinos se producir una rpida y masiva hemorragia materna.2,3
Tabla resumen de los cambios anatmicos y fisiolgicos de la embarazada.
rgano
Alteraciones
Cardiovascular
Repercusin de la
alteracin
Aparicin ms tarda de
signos de deplecin de
volumen.
A trmino el decbito supino
puede disminuir en un 30%
el gasto cardiaco.
Respiratorio
Descenso de la reserva
respiratoria, (frecuencia normal).
Importante la oxigenoterapia
precoz.
Descenso de la PCO2 a 30
mm Hg y de la capacidad de
tampn de la sangre.
560
Hematolgico
Gastrointestinal
Urinario
Susceptible de lesin en el
traumatismo abdominal.
Endocrino
Pelvis
A partir de la 12 semana el
tero es ms susceptible de
lesin tras traumatismo
abdominal directo.
Aumento de vascularizacin en el
anillo plvico.
561
1.4
Motivos de consulta
Antecedentes ginecolgicos
Accidentes de trfico.
Cadas accidentales.
Alergias a frmacos
Agresin fsica.
Antecedentes de cesreas
Nmero de hijos
Malos antecedentes
obsttricos
Enfermedad materna.
Vacunacin antitetnica.
Quemaduras.
Mecanismos de lesin
Nos centraremos en las lesiones relacionadas con el abdomen, ya que el resto no se diferencia respecto a la mujer no gestante. En caso de necesitar poner un tubo de trax, ste
debe colocarse dos espacios por encima de un paciente no gestante, es decir en el cuarto
espacio intercostal linea media axilar. A mayor estado de gestacin, ms importantes son
las lesiones2,3.
1.4.1 Traumatismos cerrados
Estn producidos por golpes directos sobre la pared abdominal (volante, air-bag, salpicadero), tambin por fenmenos de aceleracin y desaceleracin, contragolpe
La repercusin sobre el feto y la madre es grave, en la que puede llevar a la denominada apopleja uterina de Couvelier, con prdida de la capacidad contrctil del miometrio y causa de histerectoma para poder cohibir la hemorragia.
El uso de cinturn de seguridad disminuye la morbimortalidad materna, pero
puede afectar al feto si su fijacin y colocacin no son las correctas. La posicin normal del cinturn produce
importantes lesiones sobre el feto. Existen dispositivos para poder sujetar el
cinturn por debajo del abdomen. Debemos conocer que tipo de sujecin utilizaba la paciente as como la existencia
de equimosis, especialmente en el abdomen inferior, que puede indicar lesin
posible por el cinturn de seguridad.
Abruptio Placentae.
Es la principal causa de muerte fetal tras un traumatismo, 60-70%. Consiste en el
desprendimiento de la placenta no previa de su insercin decidual, de manera parcial o total. Los signos y sntomas varan segn el grado de desprendimiento, pero
en un desprendimiento parcial la hemorragia puede no ser llamativa.2,4,5
562
Placenta previa.
Es la insercin total o parcial de la placenta en la parte inferior del tero, pudiendo
ocluir el orificio cervical interno. Puede ser de insercin baja, marginal o completa,
por lo que un traumatismo puede producir hemorragia importante, se conoce como
agua de lavar carne. 2,4,5
PATOLOGIA
PLACENTA PREVIA
ABRUPTIO PLACENTAE
Lento
Brusco, agudo
Vivo y abundante
Oscuro
DOLOR
Indoloro
Doloroso
TONO UTERINO
Normal
Hipertnico
No
Si
INICIO
SANGRADO
SUFRIMIENTO FETAL
Diferencias placenta previa y abruptio placentae
Fractura plvica.
Mayor frecuencia en accidentes de trfico y precipitaciones, con peores consecuencias a mayor edad gestacional por ser una zona muy vascularizada. Puede acompaarse de hemorragia retroperitoneal, uretral, vaginal y desgarro visceral. En el tercer
trimestre el feto ha descendido a la pelvis sea, existiendo mayor riesgo de fractura
de crneo as como deformidades en el canal del parto.2,4
Hemorragia fetomaterna.
La posibilidad de hemorragia es cinco veces mayor en la gestante que sufre algn
tipo de traumatismo, producindose paso de la circulacin fetal a la materna. Se produce anemia fetal, muerte por exanguinacin fetal y sensibilizacin Rh en mujeres
Rh y el feto Rh+.2,4
Lesiones intraabdominales.
El tero grvido protege a las vsceras abdominales, pero puede producirse rotura
esplnica, hemorragia retroperitoneal, lesin renal y laceracin heptica.2,4
Rotura uterina.
Poco frecuente, la mortalidad materna ocurre en el 10% de los casos. Casi siempre
provoca la muerte fetal. Asociada con un traumatismo abdominal frontal severo, con
fracturas de la pelvis y edad gestacional prxima a trmino. Clnica variable, desde
pequeas molestias abdominales en mujer hemodinmicamente estable, a un gran
dolor uterino en una mujer con shock hipovolmico. Esta lesin puede acompaarse
de otras lesiones viscerales. Aumenta el riesgo si la paciente tiene antecedentes de
cesreas o cirugas uterinas 2,4
Embolismo de lquido amnitico.
Se comporta de manera similar al TEP, es causa frecuente de CID, por lo que se cebe
hacer cesrea urgente. Su clnica es dolor torcico, disnea, insuficiencia cardiaca derecha, taquipnea severa, shock cardiognico, taquicardia, arritmia y PCR. 2,4
Contracciones uterinas.
La frecuencia e intensidad estn relacionadas con la gravedad de la lesin y la edad
gestacional.2,4
563
Valoracin
Se remite al captulo de valoracin inicial y secundaria con las consideraciones especiales
de la mujer embarazada visto con anteioridad.
1.6
564
Evacuacin y traslado:
Tener en cuenta que siempre actuaremos como si la paciente tuviese lesiones de columna vertebral y/o medular, con un cuidado exquisito a nivel cervical, mientras no se demuestre lo contrario.
Para minimizar las repercusiones hemodinmicas as como respiratorias de la compresin
uterina sobre los grandes vasos y trax, la colocacin ideal de la paciente ser el decbito
lateral izquierdo.
SUPINO
LATERAL
565
Tablero espinal:
Una vez inmovilizada previamente la paciente en
el tablero mediante los medios de sujecin propios de este (collarn cervical, inmovilizador lateral y almohadillado pericorporal), as como con
las cinchas de fijacin, colocaremos cuas en el
lado derecho del mismo para proporcionar a la
paciente un decbito lateral izquierdo de entre
15 y 30 grados sobre la horizontal.
Fotografa 2
Fotografa 3
566
1.7
CIE
Cuidados de enfermera
93.52
39.98
93.94
Terapia respiratoria
38.99
99.29
93.59
57.94
Sondaje urinario
96.14
Taponamiento vaginal
Resumen
Aunque los aspectos principales de la valoracin de la embarazada es similar al resto de
los pacientes no gestantes con traumatismo, el personal de emergencias debe de tener los
conocimientos y habilidades especficas en el tratamiento de este tipo de poblacin.
La mejor manera de atender al feto es tener perfectamente asistida a la madre, por ello
siempre antepondremos la terapia de la madre sobre la del feto.
An en casos de traumatismo leve materno sin una aparente afectacin abdominal, se recomienda su traslado hospitalario para observacin.
568
Objetivos:
Al finalizar este captulo el lector ser capaz de proporcionar una atencin especfica a la
poblacin anciana frente a un politraumatismo, teniendo en cuenta las consideraciones especiales por los cambios anatmicos y fisiolgicos del paciente.
Hacer una valoracin del mecanismo lesional.
Realizar una valoracin completa y una constante reevaluacin que nos lleve a diagnosticar las posibles lesiones para tratarlas de forma precoz y prevenir posibles complicaciones.
Proporcionar un tratamiento y unos cuidados de enfermera de acorde con las lesiones,
enfermedades previas y frmacos habituales.
Proporcionar apoyo tanto al paciente como a la familia.
2.2
Introduccin
Hablamos de traumatismo en el paciente geritrico al que se producen en pacientes mayores de 65 aos.
En estos pacientes a igualdad de gravedad de las lesiones, la mortalidad aumenta , esto
sucede por sus enfermedades crnicas, perdidas de reservas fisiolgicas o funcionales, entendiendo por reserva funcional, los diferentes niveles de funcionamiento de los rganos y
sistema, que permiten a las personas compensar los trastornos ocasionados por estrs metablico o fsico, disminucin de las funciones cognitivas y motoras. La morbilidad tambin
aumenta, con estancias y periodos de rehabilitacin ms prolongados que implica un aumento del coste sanitario.14
2.3
Sistema
Respiratorio:
Cambios Fisiolgicos
Consecuencias Clnicas
- Disminucin de la capacidad
para expandir la caja torcica por
prdida de elasticidad de sta.
- Disminucin de la superficie
alveolar.
Aumenta el riesgo de
neumona.
Sistema
Cardiovascular:
- Disminucin de la elasticidad
arterial por lo que aumenta la
resistencia vascular perifrica.
- Disminucin del Gasto cardiaco
(hasta un 50% entre los 20-80
aos).
- Falta de adaptacin ante
esfuerzos intrnsecos.
- Disminucin de la frecuencia
cardiaca mxima y recuperacin
ms lenta ante esfuerzos.
- Disminucin de la sensibilidad
miocrdica ante las
catecolaminas.
- Ateroesclerosis.
- Fibrosis miocrdica y del
sistema de conduccin.
- Reflejos ms lentos.
- Disminucin de la velocidad de
la conduccin nerviosa afecta
tambin al sistema nervioso
perifrico dando lugar a
temblores y marcha inestable
rganos
sensoriales.
Percepcin del
dolor:
570
Predisposicin a las
lesiones.
Alteracin de la percepcin
del dolor, por lo que valorar
esto para el profesional
resulta complicado, se
deber buscar zonas donde
haya aumento del dolor o se
haya ampliado la zona o
factores que lo aumentan
Sistema Renal:
- Disminucin de la filtracin
glomerular por la prdida de
glomrulos y los cambios
degenerativos esclerticos que se
producen por la edad.
Disminucin del aclaramiento de
creatinina.
- Disminucin de la capacidad
para mantener el equilibrio cidobase y balance hdrico.
Sistema
Musculoesqueltico:
- Las deficiencias
osteomusculares, la osteoporosis
y la calcificacin.
Sistema
Gastrointestinal
y
Metablico:
- Retraso en el vaciamiento
gstrico.
- Mal nutricin.
Lo que produce
hiperglucemia y aumento de
complicaciones.
Inmunolgico:
- Inmunodeficiencia humoral y
celular.
Piel:
- Disminucin de glndulas
sudorparas.
Disminucin de la capacidad
para regular la temperatura
corporal.
- Intolerancia a la glucosa y
Diabetes Mellitus.
Predisposicin a la
hipotermia.
Mayor riesgo de necrosis
tisular y lceras, acelerado
por la inmovilizacin.
Peor cicatrizacin y menos
eficacia por peor
vascularizacin de la piel.
571
2.4
Mecanismos de lesin
Los mecanismos de lesin son parecidos a los que producen traumatismos en personas
ms jvenes, lo que s vara es la frecuencia y el patrn de la lesin.
Hay que tener en cuenta los cambios fisiolgicos en el anciano antes citados y tener presente las patologas previas como causa del trauma (ictus, infartos)
Cadas: son los accidentes ms frecuentes, suelen producir lesiones ortopdicas. Principal causa de mortalidad por traumatismos y discapacidad en mayores de 75 aos.
Suelen producirse por razones propias del envejecimiento, inestabilidad postural, trastornos del equilibrio y coordinacin, prdida de fuerza muscular, la disminucin de la agudeza visual, prdida auditiva, prdida de memoria lo que hace que les dificulte recordar
y evitar riesgos ambientales. Los procesos agudos y crnicos preexistentes, la hipotensin postural, la medicacin sobre todo cuando hay cambio de dosis, contribuyen a las
cadas. 16,17,18
Accidentes de trfico: es la causa principal de muerte secundaria a traumatismo en
ancianos entre 65-74 aos.
La demencia, prdida de memoria, la disminucin de capacidad para resolver situaciones
potencialmente peligrosas, el deterioro de la agudeza visual y auditiva, hacen ms lenta
la identificacin y la reaccin. 16,17,18
Atropellos: los ancianos comprenden el grupo con mayor tasa de mortalidad entre el
grupo de pacientes de cualquier edad. 16,17,18
Las causas vienen siendo las mismas explicadas en los casos anteriores.
Violencia: el abuso, el maltrato, los asaltos violentos, se incrementan en la poblacin
anciana que necesita ayuda para las actividades de la vida diaria.
Todo lo descrito anteriormente contribuye a ello.
El diagnstico de esto es complicado; hay que sospechar cuando hay un patrn de lesin
incompatible con el mecanismo descrito. 16,17,18
Quemados: en ancianos aumenta la tasa de mortalidad por fuego en el domicilio causado al cocinar, calentadores, tabaco, fallos elctricos, agua caliente en los baos
Una peor cicatrizacin hace que estos traumatismos sufran complicaciones, y se retrase
la recuperacin.
Al disminuir la percepcin del dolor produce quemaduras mas graves. 16,17,18
2.5
Valoracin
La valoracin se realizar como se indica en el captulo dedicado a esta parte, no obstante
hay que tener en cuenta todo lo dicho anteriormente a la hora de reconocer a un anciano
para no pasar por alto alteraciones que pueden pasar desapercibidas por su propio estado
basal.
VALORACION PRIMARIA: 17,18.19
A: Importante tener en cuenta el uso frecuente de prtesis dentales que pueden producir
una posible aspiracin de cuerpos extraos obstruyendo as la va area. Cambios fsicos en el contorno facial, lo que dificulta un correcto sellado con la bolsa-mascarilla
(amb) de resucitacin, y por tanto una correcta ventilacin; tambin se dificulta la intubacin orotraqueal con control cervical.
572
Cuidado de enfermera
93.52
39.98
93.94
Terapia respiratoria
38.99
99.29
93.59
57.94
Sondaje urinario
575
2.7
Resumen
En la actualidad la poblacin en nuestro pas es cada vez ms longeva, tienen una mayor
calidad de vida y adems ms activa. Esto hace que los traumatismos sean una causa importante de morbimortalidad.
La disminucin de la reserva fisiolgica, unida a enfermedades asociadas, tratamientos farmacolgicos y los cambios fisiolgicos propios del envejecimiento, hace que aumenten los
riesgos de lesiones y las complicaciones por los traumatismos.
El personal sanitario que trabaja en urgencias extrahospitalarias, deber estar preparado
para tratar a estos pacientes, anticipndose a las complicaciones, dado que lesiones que
en principio son leves pueden tener un desenlace fatal.
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577
Mdulo 4
El paciente traumatizado
4.11 Sndrome por onda expansiva:
Blast Injury
AUTORES: Ismael Muoz Muoz, Susana Cabrejas Agejas,
Pilar Gonzlez Jarandilla
NDICE
1.-
Objetivos
2.-
Introduccin
3.-
4.-
Tipos de blast
5.-
6.-
Mecanismo lesional
7.-
Fisiopatologa y clnica
7.1 Blast primario o areo
7.2 Blast secundario o slido
7.3 Blast terciario
7.4 Blast cuaternario
8.-
Formas anatomoclnicas
8.1 Generalizadas
8.2 Torcicas
8.3 Abdominales
8.4 Craneoenceflicas
8.5 Auditivas
8.6 Oculares
8.7 Traumatolgicas
8.8 Roblemas psicolgicos
8.9 Pacientes embarazadas
9.-
Pruebas complementarias
580
1.- OBJETIVOS
Al igual que en las intervenciones de enfermera, en este apartado haremos hincapi en las
peculiaridades de este tipo de pacientes, por eso hemos planteado objetivos relacionados con
blast injury, dejando complicaciones comunes a otros pacientes referidas a los captulos correspondientes.
Tambin nos basamos en intervenciones enfocadas a la urgencia extrahospitalaria dejando
otros cuidados y diagnsticos para situaciones posteriores en la evolucin del paciente.
El enfermero de urgencias extrahospitalarias deber saber realizar una valoracin correcta
del paciente para reconocer las posibles lesiones causadas por una onda expansiva.
Conocer los riesgos potenciales de lesin existentes en una situacin de blast injury para
prevenir y evitar el aumento de nmero de vctimas o empeoramiento de las existentes.
Evidenciar la importancia de un traslado rpido y adecuado para un paciente de estas caractersticas.
2.- INTRODUCCIN
El aumento del terrorismo y accidentes por deflagracin, tanto domsticos como industriales,
por onda expansiva, causan un incremento en la morbimortalidad, discapacidad y alteraciones
psicopatolgicas provocando grandes daos econmicos y sociales.
Como ejemplo ms llamativo, en el atentado de Madrid del 11 de Marzo de 2004 el nmero de
afectados fue 2062. De ellos, el 9% falleci en el lugar de los hechos. 454 fueron atendidos en
puestos mdicos avanzados o centros de atencin primaria. Las restantes 976 personas heridas,
el 53% fueron hospitalizadas durante 24 horas o ms, el 47% dados de alta el mismo da y el 1%
fallecieron inmediatamente despus de ingresar19.
Los Servicios de Urgencias Mdicas Extrahospitalarias deben estar preparados para atender
cualquier incidente de estas caractersticas.
El personal de enfermera debe dirigir su actuacin de acuerdo a los protocolos del paciente
politraumatizado y a los planes de catstrofes e incidentes de mltiples vctimas vigentes en su
Servicio y Comunidad Autnoma.
581
Por el impacto de la onda expansiva, las partculas situadas en un medio de mayor densidad pasan a otro de menor densidad (paso del lquido al aire).
Sabemos que la zona lquida del pulmn no se puede comprimir al contrario que la zona
alveolar que al estar formada por gas si es comprimible. Esto genera una diferencia de
presiones que aumenta mucho ms debido a la presin del blast originando el paso del
lquido de la zona de mayor presin a la de menor presin (alveolo). En la clnica se vera
con las tpicas hemorragias pulmonares.
Con presiones menores de 150 kPa se producen lesiones menos dainas como posible
ruptura de la membrana timpnica. La severidad aumenta cuando las presiones son mayores, pudiendo ocasionar lesiones pulmonares graves y hasta la muerte con presiones
mayores de 550 KPa.
El efecto succin que se produce despus de la onda de hiperpresin provoca otra onda
de menor intensidad y ms duradera lo que vuelve a ocasionar daos.
7.2
7.3
Blast Terciario
Son las lesiones que se producen cuando la vctima es proyectada por la onda expansiva.
Estas lesiones generalmente son de mucha gravedad y se suelen producir en grandes explosiones cuando las vctimas estn muy prximas al foco.
7.4
Blast Cuaternario
Quemaduras y lesiones por inhalacin de humo.
Otras patologas como: politraumatismos, aplastamientos, shock emocional...
583
Espacios
confinados
4%
Utilizacin
Urgencias
96%
Ingreso
Hospitalario
52%
Patrn lesinal
predominante
Blast Primario (Odo, pulmn, A.
Digestivo)
BlastSecundario (L. penetrantes,
partes blandas)
BlastSecundario (L. penetrantes,
partes blandas)
Espacos
abiertos
1%
97%
13%
Incendio
Estructuras
17%
61%
35%
Colapso
estructuras
18%
67%
41%
8.1
Generalizadas
Son debidas a la violencia de la explosin y tienen efectos mortales. An en ausencia de
lesiones externas hay afectacin global de rganos internos. Ninguna teora resulta convincente como justificacin del fallecimiento de las vctimas. Se encuentran roturas vasculares y alveolares.
585
8.2
Torcicas
Se incluyen las lesiones pulmonares, cardiacas y esofgicas.
Pulmonares: El aumento de presin que produce la onda provoca dislaceracin del parnquima y lesiones bronco-alveolares, siendo la rotura alveolar una de las ms frecuentes y existiendo una alta probabilidad de embolia gaseosa. Las lesiones pueden ser
tempranas o tardas, siendo las bullas, fstulas arteriovenosas y hemo-neumotrax las
primeras en aparecer, aunque no es infrecuente que la vctima permanezca asintomtico
entre 24 y 48 h, tras las cuales comience con SDRA: disnea, cianosis y taquipnea. La localizacin ms frecuente de las lesiones es en el lbulo inferior pulmonar. La afectacin
pulmonar puede dar inestabilidad hemodinmica generada por un cuadro de shock cardiognico mediado por el vago como consecuencia del impacto de la explosin en la cavidad torcica.
Cardiacas: rotura cardiaca, lesiones isqumicas por hipoxia o embolia gaseosa. Se pueden encontrar alteraciones del ritmo cardiaco debido a la contusin miocrdica como
aplanamiento del QRS con T elevada, bloqueos y extrasstoles.
Esofgicas: tienen una alta mortalidad. Son ms frecuentes en el tercio inferior. Hay que
pensar en ellas cuando se observa neumotrax, neumomediastino y enfisema subcutneo.
8.3
Abdominales
Se suelen asociar a otras lesiones, generalmente torcicas. Las ms frecuentes son hemorragias difusas, estallidos, perforaciones, hematemesis y melenas. Aunque no haya clnica
de patologa abdominal sta no se debe descartar totalmente por lesin diferida en leon
terminal. Si hay contractura abdominal nos obliga a mantener una actitud expectante aunque
puede ser causada por patologa torcica.
8.4
Craneoenceflicas
Se produce un aumento de presin intracraneal por la propia onda expansiva, pudiendo
ocasionar desplazamientos rotatorios y laterales del cerebro. Tambin hay que tener presente el riesgo de embolia gaseosa.
8.5
Auditivas
Es frecuente la perforacin de la membrana timpnica provocando sordera. Si adems hay
afectacin de la cadena de huesecillos y el laberinto, indica que la explosin ha sido mayor.
Otros sntomas que pueden aparecer son: dolor, vrtigo, otorragia, sordera temporal o permanente.
8.6
Oculares
Desde simples abrasiones a desprendimiento de retina o rotura del globo ocular.
8.7
Traumatolgicas
La observacin de amputaciones traumticas es raro que se den en pacientes vivos puesto
586
que van acompaadas de lesiones muy severas a las cuales es difcil sobrevivir. En el caso
de fracturas, stas son ms frecuentes en miembros inferiores y van acompaadas de grades destrozos musculocutneos.
8.8
Problemas Psicolgicos
El shock emocional es lo ms frecuente. Las patologas residuales tienen una alta incidencia
y producen grandes incapacidades.
8.9
Pacientes Embarazadas
El blast abdominal es raro en pacientes embarazadas puesto que la protege el tero grvido. El feto es el ms perjudicado. Las mayores lesiones se producen en el tero debido
al cambio de densidad existente entre el endometrio y la placenta producindose abruptio
placentae o rotura uterina. Hay que tener alto ndice de sospecha ante el shock materno
puesto que aunque la madre se encuentre normovolmica, el feto estar hipovolmico.
Como sanitarios nos coordinaremos con los cuerpos de rescate y seguridad (bomberos y
polica o guardia civil). Nos guiaremos por los planes de catstrofes de la Comunidad Autnoma. Tanto los cuerpos de seguridad como los bomberos tienen que garantizar la seguridad y estabilidad del escenario as como la valoracin de peligros. Esta funcin la
deberemos suplir nosotros hasta su llegada al escenario del suceso.
El triage ser rpido y sencillo. Un ejemplo a utilizar es el mtodo START que es de tipo
funcional.
La atencin a los heridos seguir los pasos ABCDE de todo paciente politraumatizado. Aqu
haremos referencia a las peculiaridades de estos pacientes:
En el apartado de A (va area con control cervical) hay que tener en cuenta la posible
rotura alveolar con el riesgo de embolia gaseosa. Si hay sospecha de sta se trasladar
al paciente, en la medida de lo posible, en decbito lateral izquierdo y se valorar la posibilidad de trasladar a un centro til con oxgeno hiperbrico.
Se intentar demorar la intubacin endotraqueal y en caso necesario, si es posible, se
elegir CPAP evitando el uso de PEEP. Seran aceptables saturaciones mayores del
90% con hipercapnias permisivas. Hay autores que recomiendan no intubar hasta que
el pH no sea menor de 7.20 a nivel intrahospitalario, siempre dependiendo del estado
clnico del paciente.
En el apartado C (circulatorio) el acceso intravenoso no debe retrasar el traslado al centro til. La administracin de volumen se realizar mediante bolos de 20 ml/kg en funcin
del pulso arterial perifrico y nivel de conciencia.
10.2 Valoracin Secundaria
Habr que realizar una reevaluacin continua para ver la evolucin del paciente manteniendo siempre un alto grado de sospecha. Se monitorizarn las constantes vitales como
TA, FC, FR, SatO2, ETCO2, ritmo cardiaco, carboxihemoglobina si precisa, etc. Evitar hipotermia.
Evaluacin secundaria completa de cabeza a pies, incluyendo la espalda.
ESCALAS DE VALORACIN:
Para una buena coordinacin y entendimiento entre profesionales, conviene conocer las
diferentes escalas de valoracin de gravedad. Las ms tiles en este caso son el Glasgow
Coma Score, el Trauma Score Revisado y el ISS (Injury Severity Score).
En resumen, lo ms importante en la atencin al Blast Injury se basa en un buen triage y
una evacuacin rpida a centro til, con un buen conocimiento de los planes de catstrofe.
Patrn de intercambio:
1. Riesgo de infeccin.
2. Riesgo de alteracin de la temperatura corporal.
2.1.- Hipotermia.
3. Alteracin de la perfusin tisular (especificar): renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, perifrica.
4. Riesgo de desequilibrio del volumen de lquidos.
4.1.- Dficit del volumen de lquidos.
5. Disminucin del gasto cardiaco.
6. Deterioro del intercambio gaseoso.
7. Limpieza ineficaz de va area.
8. Patrn respiratorio ineficaz.
8.1.- Dificultad para mantener la respiracin espontnea.
9. Riesgo de lesin.
9.1. Riesgo de asfixia.
9.2. Riesgo de traumatismo.
10. Alteracin de la proteccin.
10.1. Deterioro de la integridad tisular.
Patrn de comunicacin
1.- Trastorno de la comunicacin verbal.
Patrn de movimiento
1.- Trastorno de la movilidad fsica.
Patrn de la percepcin
1.- Alteracin sensoperceptiva (especificar): visuales, auditivas, olfatorias, tctiles y cinestsicas.
2.- Confusin aguda.
Patrn de sensaciones
1.- Dolor.
2.- Temor.
3.- Ansiedad.
4.- Nuseas.
589
13.- RESUMEN
Lo primero que hay que tener en cuenta ante una situacin de estas caractersticas es que nuestra
actuacin debe ser en equipo y coordinada con el resto de cuerpos intervinientes. En caso de incidentes con mltiples vctimas, se debern seguir las instrucciones del jefe de dispositivo sanitario.
Lo ms importante en la atencin de blast injury se basa en la reduccin de riesgos potenciales,
un buen triage y una evacuacin rpida el centro til.
El enfermero debe estar preparado para una actuacin eficaz, donde la rapidez no disminuya la
calidad asistencial.
14.- BIBLIOGRAFA
592
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593
Mdulo 4
El paciente traumatizado
4.12 El gran quemado. Actuaciones de enfermera
ante las quemaduras
AUTORES: Emiliana Rodrguez Franco, Elena Rebolledo Cotillas,
Sara Navarro Santos, Paloma Municio Hernndez
INDICE:
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Anatoma de la Piel
4.- Valoracin
4.1 Valoracin de la escena
4.2 Valoracin del paciente
4.2.1 Valoracin inicial
4.2.2 Valoracin secundaria
4.2.2.1 Monitorizacin
4.2.2.2 Anamnesis
4.2.2.3 Valoracin de las lesiones
4.2.2.4 Quemaduras segn el agente causal
5.- El gran quemado
5.1 Fisiopatologa
5.2 Tratamiento
5.3 Manejo local de las lesiones
6.- Diagnsticos de enfermera
7.- Resumen
8.- Bibliografa
596
1.- OBJETIVOS
Dotar al profesional de enfermera de los conocimientos necesarios para el manejo integral
del paciente quemado en su fase aguda en la urgencia extrahospitalaria.
Reconocer las situaciones con riesgo vital derivadas del traumatismo trmico y prevenir la lesin adicional.
Determinar la gravedad de las quemaduras, reconocer la necesidad de aislar la va area, as
como la localizacin anatmica de quemaduras graves.
Instaurar lo ms pronto posible las medidas de soporte vital en quemados.
Identificar y cubrir las necesidades psicolgicas del paciente.
Colaborar en un equipo multidisciplinar dentro de una situacin de emergencia vital.
Determinar la necesidad de traslado del paciente a centro til.
Facilitar al profesional de enfermera un plan de cuidados que le permita dar al paciente los
cuidados necesarios para estabilizar y prevenir las complicaciones del quemado.
2.- INTRODUCCIN
La quemadura es una lesin tisular producida por agentes fsicos externos, que pueden ser
trmicos, elctricos, qumicos y/o por radiacin. Ocasiona fundamentalmente la prdida de lquidos, de calor y de la funcin protectora de la piel frente a microorganismos. Las quemaduras son
una de las circunstancias ms devastadoras que pueden surgir en el campo sanitario. Representan un atentado en todos los aspectos del paciente, tanto fsico como psquico y social.
En la actualidad, las quemaduras suponen un problema con un alto ndice de frecuencia, tanto
en pases desarrollados como en pases en vas de desarrollo, afectando a cualquier grupo de
edad, desde la edad ms temprana, hasta la ms avanzada. Todos hemos experimentado el dolor
que incluso las quemaduras ms pequeas pueden producir. En grandes quemados este dolor y
el estrs que produce no se limita al hecho inmediato, ya que las cicatrices son de larga duracin
tanto a nivel fsico como psicolgico, pudiendo ocasionar discapacidad crnica.
Es por todo esto que las quemaduras precisan de unas consideraciones especiales, porque
aunque sean de pequeo tamao y profundidad provocan en la vctima un gran malestar, lo que
puede provocar una mayor inestabilidad en el paciente. Las quemaduras suponen un reto, tanto
para el personal mdico como para el resto del personal sanitario, siendo muy importante el manejo multidisciplinar para la resolucin de todos los problemas a los que se enfrenta un paciente
quemado.
En los pases desarrollados la incidencia de pacientes quemados es mayor. En el Reino Unido
mueren al ao unas 300 personas a causa de quemaduras. En los pases en vas de desarrollo
la mortalidad por quemaduras es mucho mayor. En Nepal, por ejemplo, la mortalidad es 17 veces
mayor que en el Reino Unido. (1)
597
Las causas ms usuales de quemaduras son por lquidos calientes (escaldaduras), el fuego,
productos qumicos, electricidad, radiaciones (radioterapia o radiacin solar). En todos los grupos
de edad son ms frecuentes en hombres, salvo en ancianos, donde la poblacin femenina es la
predominante.
En nios hasta 4 aos las quemaduras ms frecuentes son las escaldaduras al tirarse lquidos
calientes o por el agua del bao. En adolescentes se asocian con frecuencia a actividades ilcitas
y uso de acelerantes o electrocuciones. Los adultos se queman por fuego con ms frecuencia y
un alto porcentaje de ellos por causas laborales. Los ancianos tienen mayor riesgo de escaldadura, quemaduras por contacto y por fuego.
Son criterios de gravedad la extensin, profundidad, localizacin de la lesin, edad, estado fsico previo del paciente y algunos agentes causales. Debe recordarse que el paciente quemado
es un paciente con traumatismo severo y que pueden existir otras lesiones orgnicas asociadas.
As, la valoracin inicial estar encaminada a descartar la presencia de otras lesiones que comprometan la vida del paciente o que supongan la necesidad de intervenciones quirrgicas posteriores. El shock que se establece tras el traumatismo obliga a una resucitacin de forma prioritaria,
asegurando la estabilidad hemodinmica y una ventilacin pulmonar adecuada (2).
Por otro lado debemos retirar al paciente de la fuente productora de la quemadura. Una de las
principales reglas a seguir en la asistencia a nivel extrahospitalario con cualquier paciente, es la
autoproteccin de los propios reanimadores, para evitar posibles lesiones sobre nosotros mismos
derivadas de la actuacin. As pues, es primordial que los equipos destinados al rescate de vctimas en situaciones de fuego, hagan la zona segura para nosotros antes de iniciar la atencin
de estas vctimas (3).
Deber detenerse el proceso de la quemadura, antes de iniciar cualquier tratamiento, para evitar su extensin en superficie y profundidad. En el caso de lesiones elctricas es necesario apagar
la fuente productora. Si no fuera posible sera necesario la utilizacin de materiales no conductores para separar a la vctima de la fuente. Es fundamental conocer que si la fuente es de alto voltaje, no debemos acercarnos por la posibilidad de que exista arco elctrico. En este tipo de
lesiones siempre debemos prestar especial atencin a la aparicin de arritmias graves y a la posible lesin asociada de la mdula espinal en la cada del electrocutado u otra lesin traumtica
por la contractura muscular tetnica producida (4,3).
Durante todo el manejo del paciente habr que ser muy cuidadoso en preservar las mximas
medidas de asepsia posibles para prevenir la infeccin por microorganismos, sobre todo en nuestro medio fuera del hospital. Es importante no olvidar que, en los incendios, sobre todo en espacios
cerrados, la causa principal de muerte es la intoxicacin por humos y gases txicos (CO, cianuro,
etc.), aunque aparentemente el paciente no presente lesiones drmicas por quemaduras (5,3).
Las lesiones por quemaduras producen una sensacin de dolor de las ms intensas descritas
y desgraciadamente, existen evidencias muy importantes que sugieren que est infra-tratado,
sobre todo en nios. El manejo del dolor en quemados, tanto agudo como crnico, es un reto que
requiere un plan cuidadoso de su manejo, y ayudara a evitar problemas potenciales en pacientes
a menudo crticos y/o con alteraciones psicolgicas.
El dolor basal, as como el dolor producido por los procedimientos realizados deber tratarse
en el momento adecuado. Una combinacin de drogas a menudo proporciona una analgesia de
mayor calidad. La probabilidad de desarrollar dolor crnico y sufrimiento a lo largo de su vida
puede reducirse con una analgesia apropiada, agresiva y administrada en el momento preciso.
En el estado agudo, tienen dolor de base constante y adems dolor por procedimientos frecuen598
599
3.3. Hipodermis
Es la capa ms profunda de la piel. Tambin se llama tejido celular subcutneo o panculo
adiposo. Se halla constituida por gran multitud de adipocitos. La grasa forma un tejido metablico muy activo que adems protege al organismo proporcionndole amortiguacin y
aislamiento trmico.(7, 8)
4.- VALORACIN
Teniendo en cuenta las peculiaridades de la asistencia realizada en los servicios de emergencia
extrahospitalarios dividiremos este apartado en dos puntos, valoracin de la escena y valoracin
del paciente. Por ello nos centraremos exclusivamente en los problemas que comportan riesgo
vital, cuando nos enfrentamos con pacientes potencialmente crticos, o problemas en los que podemos plantearnos objetivos e intervenciones desde nuestro mbito de actuacin.
4.1
Valoracin de la escena
Este punto slo tiene sentido cuando es el servicio de emergencias el que acude al lugar
del incidente a prestar asistencia.
Antes de disponernos a tratar al herido, debemos conocer qu tipo de incidente se ha
producido, porque el primer paso que debemos dar es garantizar la seguridad del
equipo. En general:
- Situar la ambulancia como mnimo a 50 metros del lugar del accidente.
- Aproximarse al lugar en direccin al viento y lateral a la columna de humo.
- Utilizacin de los equipos de proteccin individual (EPI): guantes, mascarillas, casco,
poniendo la mxima atencin en los accidentes con riesgos qumicos (quemaduras
por productos qumicos, fuegos que afecten a productos txicos...).
- Garantizar antes de acercarnos que la corriente elctrica est cortada.
- Contactar con el personal de rescate, bomberos y/o fuerzas de seguridad del estado
segn el tipo de incidente y seguir sus indicaciones.
Cuando es el paciente el que acude al centro sanitario (Servicio de Urgencias de Atencin
Primaria (SUAP), Servicio de Atencin Rural (SAR) o a las urgencias del hospital) se
debe tener en cuenta que la ropa del paciente puede estar impregnada de productos
qumicos que produzcan en el personal sanitario lesiones drmicas por contacto o irritacin de la va area por inhalacin. Puede ser necesario el uso de un EPI antes del tratamiento inicial del paciente.
4.2
600
601
permite, procederemos a la filiacin del mismo, recogiendo alergias medicamentosas, antecedentes personales y tratamientos farmacolgicos actuales.
Los factores de riesgo que ms se asocian a mortalidad son edad mayor de
60 aos, ms del 40 % de SCQ y presencia de quemadura inhalatoria (13).
Es en este punto donde se deben recoger los datos necesarios para completar la valoracin de enfermera por dominios, teniendo en cuenta sobre
todo aquellos que son relevantes por el estado del paciente y aquellos en los
que podemos plantear objetivos e intervenciones en el entorno de actuacin
que nos ocupa.
En todo paciente que ha sufrido una lesin trmica podemos definir varios
diagnsticos de enfermera slo por la lesin sufrida. Factores inherentes al
paciente como patologas y condiciones previas y otros inherentes al problema de salud actual harn que varen los diagnsticos de enfermera que
seleccionemos para cada paciente. La evolucin del paciente har que aparezcan nuevos diagnsticos en los das siguientes a la quemadura.
4.2.2.3 Valoracin de las lesiones
Extensin de las quemaduras: debemos descubrir al paciente, siempre
dentro de un recinto, bien sea la ambulancia o un centro de atencin, intentando garantizar un ambiente trmico que evite la hipotermia del paciente.
No debemos perder tiempo haciendo un clculo exacto de la SCQ, con una
estimacin aproximada ser suficiente. La forma ms rpida es a travs de
la regla de Wallace o de los nueves (tabla 1), en el caso del adulto y la Regla
de Lund-Browder para los nios (13) (Tabla 2). Tambin podemos tener en
cuenta para este clculo que la palma de la mano del paciente con los dedos
juntos y extendidos corresponde a un 1% de su superficie corporal (14).
603
Drmica
superficial
Drmica
Profunda
Espesor total
Epidermis
Dermis
superficial
Dermis
profunda
Tejido celular
subcutneo
Quemaduras Epidrmicas (primer grado): afectacin de la capa epidrmica. Aparece la piel caliente, seca e hipermica. Muy dolorosas y con
sensacin de prurito. Por ejemplo, las quemaduras solares. No es frecuente que se produzca dao permanente de los tejidos. (14)
Quemaduras Drmicas (segundo grado): afectan a la totalidad de la epidermis y a la dermis. Son superficiales cuando hay lesin parcial de la
dermis (hasta la dermis papilar). Presentan flictenas y/o vejigas con contenido exudativo. Bajo la flictena la superficie est rosada, lisa, brillante y
muy exudativa. Es ms dolorosa que la epidrmica. Pueden dejar secuelas en forma de discromas. Son profundas cuando presentan afectacin
total de la dermis. Pueden presentar flictenas o zonas de dermis denudada. La superficie de la herida es de color plido, liso, brillante y exudativa (menos que las anteriores). Son poco dolorosas por la destruccin de
las terminaciones nerviosas. Dejan secuelas funcionales y estticas. (14)
604
- Quemaduras por fro: (congelaciones) se producen cuando existe exposicin de la piel y los tejidos a bajas temperaturas durante un tiempo
prolongado. Las zonas que se afectan con ms frecuencia son pies,
manos, nariz y orejas. En general tienen mayor susceptibilidad quienes
padecen una enfermedad vascular perifrica, diabetes, fumadores y
personas bajo tratamiento con - bloqueantes.
Quemaduras qumicas: Son lesiones que se producen al contactar la piel
con sustancias qumicas. Lo ms importante que debemos destacar es
que hasta que se elimine completamente el producto de la piel la lesin
seguir profundizndose. La capacidad para generar una lesin y la rapidez con la que destruye las clulas, vara segn el tipo de sustancia qumica, la concentracin y el tiempo de contacto. Este tipo de quemaduras
pueden acompaarse de lesiones en otros rganos distintos a la piel. Se
pueden subdividir en:
- Quemaduras producidas por cidos: Sustancias con un ph entre 7 y 0.
Como el hipoclorito sdico o el cido fluorhdrico. Este tipo de quemadura produce mucho dolor. Aunque sean de escasa extensin pueden
poner en riesgo la vida, ya que pueden generar hipocalcemia severa.
Deben ser tratadas rpidamente con gluconato de calcio, en inyeccin
subcutnea intralesional, y por va sistmica. Requieren escarotoma
inmediata.
- Quemaduras producidas por lcalis: Sustancias con un ph entre 7 y
14. Como la potasa, el cemento o la sosa. Estos productos producen
la licuefaccin de los tejidos lo que facilita la profundizacin de las quemaduras. Suelen ser quemaduras ms profundas y de evolucin trpida.
Quemaduras elctricas: Debemos tener especial precaucin en este tipo
de incidente. Se debe garantizar antes de actuar y tocar al paciente que
la corriente est desconectada. Una vez que esto est garantizado procederemos con el ABC.
En este tipo de pacientes es de extrema importancia la monitorizacin cardiaca continua, para detectar de manera precoz arritmias cardiacas, que
son frecuentes y potencialmente letales en este tipo de accidentados. La
muerte por efecto sobre el corazn en los accidentes elctricos sobreviene
generalmente por fibrilacin ventricular.
Las contracciones anrquicas del miocardio se producen por dos mecanismos: acortamiento del perodo de excitacin y del perodo refractario
de la clula miocrdica y excitacin autnoma del msculo cardaco. Sin
embargo la asistolia primaria parece ser la causa de fallecimiento del 30%
de los electrocutados.(16) Debemos buscar el orificio de entrada y salida
para evaluar las posibles lesiones internas que se hayan podido producir
segn el recorrido. Este tipo de paciente debera trasladarse siempre en
UVI mvil. La lesin tisular que encontraremos depende de cuatro factores
fundamentales:
- Tipo de corriente: la corriente alterna suele provocar ms lesiones que
la continua.
- Intensidad: proporcional al voltaje de la corriente e inversamente proporcional a la resistencia de los tejidos.
606
Es preciso reconocer cuando estamos tratando con un paciente gran quemado para poder realizar las correctas maniobras de resucitacin y prevenir las posibles complicaciones de este tipo
de pacientes. (21)
5.1
Fisiopatologa
Las lesiones por quemaduras en los tejidos provocan una serie de cambios fisiopatolgicos,
que estn en relacin directa con la SCQ y con el tiempo de exposicin. Debemos tener en
cuenta al analizar los cambios fisiopatolgicos que pueden producir estas lesiones que las
quemaduras son lesiones dinmicas y que su profundidad y extensin va a variar segn el
tratamiento inicial aplicado y la rapidez con la que lo hagamos. Cuando hablamos de las lesiones drmicas y su repercusin sobre la fisiologa, debemos agrupar los efectos en distintos apartados: (17)
LA PIEL: Tras una lesin por quemadura se desencadena una respuesta inflamatoria,
en primer lugar local, que puede seguirse de una respuesta inflamatoria sistmica cuando
la SCQ supere el 25- 30%(17). Tiene dos funciones fundamentales: barrera protectora contra
la prdida de agua y calor, y prevencin de la colonizacin bacteriana. La prdida de agua
a travs de la piel, puede producir deshidratacin y como consecuencia una situacin hipertnica con hipernatremia importante. Asociada a la evaporacin de agua existe una
gran prdida de calor, lo que desencadenar hipermetabolismo, y, as mismo, aumento de
consumo de oxgeno, que asociado a un gran gasto de energa, intentar compensar la
hipotermia desencadenada. Una complicacin aunque ms tarda, pero no menos importante es la prdida de capas cutneas y la alteracin inmunolgica, que facilita el riesgo
de colonizacin bacteriana. Las infecciones pueden llegar a provocar la muerte del paciente
en las semanas siguientes al accidente, por lo que es muy importante que se traten las lesiones de la manera ms asptica, y si es posible, con tcnica estril.
SISTEMA VASCULAR: En las primeras 24-48 horas aparece hipovolemia y shock hipovolmico por el trasvase de agua, sodio y protenas al espacio intersticial. Se desarrolla
un importante edema tisular. Se produce alteracin en la permeabilidad microvascular
(tanto en el tejido sano como en el quemado), hay aumento de la presin hidrosttica intravascular y disminucin de la presin hidrosttica intersticial con aumento de la presin
osmtica intersticial. Ello conlleva el aumento del trabajo cardaco y la disminucin del
volumen de retorno venoso, provocando as la lesin orgnica, siendo lo ms llamativo
el fracaso renal agudo y el fallo multiorgnico.
Aparece tambin depresin miocrdica, (independiente del estado del volumen intravascular).
Cursa con una disminucin de la contractilidad, un aumento de las resistencias vasculares sistmicas y una disminucin del gasto cardaco.
ALTERACIONES METABLICAS: aparece hiponatremia por destruccin de protenas,
alteraciones electrolticas como descenso del cloro y aumento del potasio, hiperglucemia,
acidosis metablica por hipoxia, fracaso renal y heptico agudo por hipoperfusin y alteraciones de la coagulacin. El estado de hipermetabolismo es proporcional a la severidad de la quemadura. Hay un incremento de los requerimientos energticos.
ALTERACIONES HEMATOLGICAS: Precozmente aparecen hemoconcentracin, hemlisis, trombopenia y activacin de mecanismos trombticos y fibrinolticos. Ms tarde
aparecer anemia y alteraciones de la coagulacin con riesgo de trombosis venosa y
embolismo pulmonar.(22)
608
Sntomas
0-10%
10-20%
20-30%
30-40%
Confusin, agitacin
40-50%
>50%
Muerte
- Intoxicacin por cianuro. Por la inhalacin de productos de la combustin de materiales que contienen nitrgeno. Produce una inhibicin reversible de la actividad
de la citocromo-oxidasa mitocondrial, interrumpiendo la cadena respiratoria y causando asfixia tisular. Difcil de diagnosticar. Una concentracin de 50 ppm se asocia
con dolor de cabeza, vrtigo, taquicardia y taquipnea. Por encima de 100 ppm,
aparece letargia, convulsiones e insuficiencia respiratoria. Otros datos de sospecha, son la presencia de acidosis metablica con anin gap aumentado que no
mejora con el aporte de oxgeno; arterializacin de la sangre venosa central (SvO2
>90%), lactato aumentado en plasma (se correlacionan con los niveles de cianuro.)
609
Para tratar la intoxicacin con cianuro en las vctimas de los incendios, se utiliza
un antdoto la hidroxicobalamina, que logra tasas de supervivencias de hasta un
67%. Los criterios de empleo de la hidroxicobalamina y la dosis recomendadas se
resean en la tabla 5.
Tabla 5
Criterios de empleo de la hidroxicobalamina y dosis recomendadas
Criterios de empleo:
-
Shock o hipotensin.
Dosis inicial:
Administracin intravenosa* de hidroxicobalamina: 5 g (2 viales) a pasar en
15 min en adultos o 70 mg/kg de peso en nios. Puede repetirse la megadosis una vez (5 g ms-2 viales) si persiste sintomatologa o existe inestabilidad hemodinmica o el paciente est en parada cardaca.
* La va intrsea es posible, aunque por el momento, no hay experiencia en humanos.
- Lesin trmica directa de la va area que afecta sobre todo al tracto respiratorio superior por exposicin a altas temperaturas. Produce inflamacin y edema a nivel de
epiglotis y laringe, pudiendo producir una obstruccin crtica de la va area. Debemos
tener en cuenta que las lesiones inflamatorias progresan durante las primeras 24-48
horas, pudiendo ser asintomticas en las fases iniciales. Adems, la reposicin agresiva de lquidos favorece la formacin de edema, incrementando el riesgo de obstruccin de la va area. o la aparicin de edema pulmonar.
- Restriccin torcica severa: las quemaduras extensas de segundo y tercer grado, anterolaterales o circunferenciales torcicas se asocian a un aumento del trabajo respiratorio, hipoventilacin, dificultad para eliminar secreciones y formacin de
atelectasias. Esto puede provocar un estado de insuficiencia respiratoria y dificultad
para la ventilacin mecnica, generando presiones elevadas por disminucin de la
compliance torcica. Las escarotomas pueden ser necesarias para reducir la restriccin de la pared torcica.
Por todo esto es preciso reconocer cuando estamos tratando con un paciente gran quemado
para as poder realizar las correctas maniobras de resucitacin y prevenir las posibles complicaciones en este tipo de pacientes.
5.2. Tratamiento
El gran quemado debe considerarse y ser tratado como un politraumatizado, siguiendo los
mismos algoritmos para su atencin. Se debe seguir el mismo esquema de actuacin expuesto en la valoracin.
610
A: Apertura de va area.
B: Ventilacin. Debemos ventilar al paciente con una FIO2 al 100%.
C: Circulacin.
D: Valoracin neurolgica.
612
Debe hacerse con agua corriente templada durante 20 minutos, que deben ampliarse en
caso de productos qumicos, puede usarse la inmersin o irrigacin. Evitar el uso de agua
muy fra ya que limita el flujo sanguneo a la zona e induce hipotermia. (23)
Para enfriar la lesin se pueden usar tambin apsitos de gel de agua o suero fisiolgico (14).
Retirar cadenas, pulseras y anillos que puedan producir compresin si se edematiza el
miembro.
Tras enfriar la lesin se deben limpiar los restos de suciedad visible con agua y jabn antisptico suave (13,14, 23) como clorhexidina diluida, evitando el uso de antibiticos (12). Es necesario desbridar los restos de piel muerta de flictenas abiertas y de aquellas grandes o
frgiles. Las flictenas pequeas se pueden dejar intactas (13,23). La evidencia para desbridar
las flictenas es pobre, pero sin hacerlo no se puede valorar la profundidad correctamente (13).
La exposicin de terminaciones nociceptivas puede causar dolor. Podemos observar evidencias de dolor en el paciente como dilatacin pupilar, cambios en la presin arterial, cambios en el pulso, cambios en la respiracin, diaforesis o puede ser el propio paciente quien
informe verbalmente del dolor.
El enfriamiento y cobertura de la lesin son medidas no farmacolgicas para controlar el
dolor, no obstante puede ser preciso el uso de analgsicos mayores (opioides) en un primer
momento. Despus el uso de un AINE suele ser suficiente (12). Las quemaduras en principio
son heridas estriles a no ser que estn contaminadas con suciedad. Se debe extremar la
asepsia en su manejo, ya que al perder la integridad de la piel existe riesgo de infeccin.
Quemaduras epidmicas. Tras enfriar la quemadura se aplicar crema hidratante tantas
veces como sea necesario durante el tiempo que duren las molestias (14).
Quemaduras drmicas superficiales. Tras la limpieza se cubrir con el apsito seleccionado. Se recomienda apsitos que creen ambiente hmedo para la cura (14). Pueden
ser tiles apsitos de gasa impregnados en parafina, clorhexidina, apsitos de silicona
o de polmeros suaves. Los apsitos hidrocoloides son de especial utilidad en manos y
zonas pequeas. (23) En heridas muy exudativas pueden ser necesarias varias capas de
apsitos para prevenir la maceracin de la piel. Los apsitos de alginato se adhieren a
la herida y deben ser revisados cada 24 horas, sustituyendo el apsito secundario. Una
vez la lesin est curada el alginato se desprende de la herida. Si hay excesivo exudado
o el alginato se pone rgido puede ser necesaria una nueva valoracin (23).
Quemaduras drmicas profundas. Puede ser til la Sulfadiazina argntica (13), que disminuye la colonizacin bacteriana de las quemaduras, aunque su uso puede retrasar la
cicatrizacin y no ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones locales ni sepsis
(24)
. No aplicar sulfadiacina argntica si se va a derivar el paciente a otro servicio porque
dificulta la valoracin posterior (23).
El uso de apsitos biolgicos es mejor sobre todo en nios porque reduce el dolor y permite
la valoracin a travs del mismo(13). Algunos autores desaconsejan el uso rutinario de antispticos y pomadas antibiticas porque contribuyen a la seleccin de cepas resistentes y a
macerar las lesiones(14). La sujecin del apsito se debe realizar con un vendaje tubular o
elstico suave, pudiendo usarse un apsito secundario adhesivo en quemaduras poco extensas (14). Si la lesin afecta a una articulacin, mantener en hiperextensin para evitar retracciones.
613
El cambio de apsitos debe realizarse a partir de las 24-48 horas y ese es el momento de
valorar de nuevo la profundidad de la lesin. A partir de este momento se podra iniciar el
uso de productos tpicos como sulfadiazina argntica(12). A partir de este cambio de apsito
el resto se realizarn dependiendo del tipo de cura realizada y del estado de la evolucin
de la lesin. Ser necesario cambiar el apsito inmediatamente en caso de aparicin de
dolor, herida con mal olor o apsito empapado en exudado. (12)
En todo paciente quemado se debe valorar que est correctamente inmunizado frente a ttanos.
De manera general se debe recomendar al paciente (14):
Cambios de apsito cada 48 horas, ms frecuentes en quemaduras drmicas profundas (13).
Mantener la regin lesionada en reposo y elevada.
Proteccin solar tras la curacin durante al menos un ao.
614
Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c agentes trmicos, productos qumicos o radiaciones m/p lesin con destruccin tisular (tejido subcutneo y mucosas).(25)
Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos biolgicos, qumicos, fsicos, psicolgicos) m/p observacin de evidencias de dolor, informe verbal de dolor, dilatacin pupilar cambios en la presin arterial, cambios del pulso, cambios de la respiracin, diaforesis, conducta expresiva,
mascara facial.(25)
Riesgo de Intoxicacin (00037), r/c presencia de contaminantes atmosfricos. (26)
7.- RESUMEN
El gran quemado es un enfermo en el que su manejo y estabilizacin en la urgencia extrahospitalaria se hace difcil por la inestabilidad en la que se encuentra, por las grandes complicaciones
que pueden suceder en un corto periodo de tiempo como la asfixia por inhalacin de humos, la
entrada en shock por dolor, por hipotermia o por hipovolemia.
Esto hace que si no actuamos rpido entre en un proceso potencialmente letal, por lo que el
tratamiento inicial con una intubacin orotraqueal precoz y la reposicin de lquidos templados
para evitar la hipotermia as como la sedoanalgesia se hacen de vital importancia para este tipo
de pacientes. Por ello es prioritario que tengamos equipos entrenados en este tipo de urgencia
vital para reconocer los signos y sntomas que pueden desencadenar un desenlace fatal y poder
prevenirlos.
8.- BIBLIOGRAFA
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26. Nanda Internacional. Diagnsticos enfermeros. Definiciones y clasificacin 2006-2010.1a Edicin. Barcelona: Elsevier,2006.
616
Mdulo 4
El paciente traumatizado
4.13 Tcnicas de inmovilizacin y movilizacin
del paciente traumtico
AUTORES: Javier Rincn de la Cruz, Marta Madrigal Estepa,
Susana Lpez Aguado, Fernando Abad Esteban
NDICE:
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Equipos para la inmovilizacin de la columna
3.1 Collarn cervical
3.2 Inmovilizador de cabeza
3.3 Camilla de cuchara
3.4 Tablero espinal
3.5 Camilla tipo combicarrier
3.6 Dispositivo de extricacin kendrick
3.7 Frula MEI
3.8 Colchn de vaco
4.- Equipos para la inmovilizacin de extremidades
4.1 Frulas neumticas
4.2 Frulas de vaco
4.3 Frulas tipo MEI
4.4 Frula de traccin
4.5 Fijacin plvica
5.- Principales tcnicas de movilizacin e inmovilizacin
en pacientes traumticos
5.1 Inmovilizacin para la extraccin en un vehculo
5.2 Movilizacin desde el suelo
5.3 Inmovilizacin para el transporte
5.4 Retirada de casco
5.5 Transferencia hospitalaria
6.- Cuidados de enfermera, consideraciones especiales
ante las tcnicas de movilizacin e inmovilizacin
6.1 Diagnsticos de enfermera
6.2 Intervenciones NIC
6.3 Objetivos NOC
7.- Bibliografa
618
1.- OBJETIVOS
Describir los diferentes dispositivos de inmovilizacin y las principales tcnicas de movilizacin
en el paciente traumtico.
Identificar las situaciones en las que un paciente traumtico requiere una inmovilizacin de columna para prevenir lesiones secundarias y no agravar las ya existentes.
Aprender a utilizar los dispositivos de inmovilizacin de extremidades, conociendo tanto sus
indicaciones como posibles inconvenientes.
Conocer las principales tcnicas de movilizacin del paciente traumtico en el medio extrahospitalario.
2.- INTRODUCCIN
Uno de los aspectos fundamentales en el manejo prehospitalario del paciente traumtico incluye la inmovilizacin y movilizacin adecuadas, con el fin de evitar el empeoramiento de las lesiones iniciales y por supuesto, impedir la aparicin de nuevos daos.
La inmovilizacin se define como la tcnica de preparar y recoger a un paciente traumtico para
su posterior manejo, movilizacin y traslado, teniendo en cuenta su estado y posibles lesiones,
para no agravarlo ms y no causarle ms daos de los que ya tena en el propio accidente (1).
La inmovilizacin de todas las lesiones debe hacerse de forma sistemtica (2) asegurndose
que llegar al hospital en las mismas condiciones en que se ha encontrado al paciente. Es muy
importante realizarla en el mismo lugar del accidente, salvo que exista riesgo vital, tanto para el
paciente, como para los intervinientes.
Al hablar de inmovilizacin, hay que distinguir entre la realizada para la extricacin del paciente
y la realizada para el transporte de la persona (3).
En cualquier tipo de inmovilizacin hay que tener en cuenta las siguientes premisas:
El paciente traumatizado debe moverse siempre como un bloque (cabeza-cuello-tronco).
Los materiales utilizados para la inmovilizacin deben cumplir los siguientes requisitos:
- Deben inmovilizar.
- No tienen que tener efectos secundarios, ni yatrogenia.
- No impedir el acceso a la va area, ni la realizacin de tcnicas de soporte vital.
- Deben ser cmodos (dentro de lo posible).
- Tienen que ser vlidos para cualquier tipo de persona (adultos, nios, embarazadas,
etc.).
En el caso que la gravedad del paciente, riesgo de la situacin, etc, lo permita, siempre hay
que inmovilizar antes de movilizar.
Los fines de la inmovilizacin son:
Evitar o disminuir el dolor.
619
620
3.1
Procedimiento
Para su colocacin se requiere al menos de dos sanitarios.
Informar al paciente de la tcnica para disminuir su ansiedad y que pueda colaborar no
movindose durante todo el procedimiento.
En primer lugar, realizar una estabilizacin manual de la cabeza con alineacin y ligera
traccin de sta con ambas manos, de manera que la cabeza del paciente mantenga
una posicin neutra que descomprima el eje axial (Figura 3) Esta maniobra no se debe
abandonar hasta que no se coloque, adems del collarn, un inmovilizador de cabeza u
otro dispositivo que inmovilice por completo la columna.
Introducir el collarn por la parte posterior del paciente deslizando la lengeta ms larga
del collarn por debajo del cuello(6), ajustar la parte delantera y antes de cerrarlo asegurarse que el apoyo mentoniano queda bien centrado.
Una vez comprobada la correcta posicin del dispositivo, se cierra el collarn con otra lengeta (Figura 7). Si es necesario modificar la posicin, se debe repetir el proceso desde
el principio para evitar deslizar el collarn sobre el cuello del paciente y que ste rote.
Hay que tener en cuenta que el collarn rgido no inmoviliza completamente, por eso son
un complemento a la inmovilizacin y debe ir acompaado de una estabilizacin manual
de la cabeza o de otro tipo de inmovilizadores de columna y/o cabeza (Figura 8).
622
Complicaciones de la tcnica
- Aumento de la lesin preexistente por incorrecta estabilizacin manual o error en la
colocacin del collarn.
- Flexin del cuello si el collarn es pequeo y extensin si es demasiado grande (7).
- Obstruccin de la boca y la nariz y prdida de la inmovilizacin si el collarn queda
suelto.
- Compresin de los vasos de la regin cervical, de la va area e incomodidad para el
paciente si el collarn queda muy apretado.
3.2
Inmovilizador de cabeza
Su indicacin es evitar los movimientos laterales del cuello.
El objetivo de este dispositivo es completar la inmovilizacin de la cabeza, tras la colocacin
de un collarn cervical rgido y as poder limitar todos los movimientos de la cabeza del paciente, liberando al profesional que hace la estabilizacin manual.
Descripcin
Est formado por una base rectangular con velcro en los dos extremos, que se deber
fijar mediante unas cinchas que lleva incorporadas al tablero espinal o camilla de cuchara. Tambin presenta dos piezas laterales almohadilladas en forma de trapecio con
un orificio que permite la visualizacin de las orejas y que el paciente pueda or y dos
cinchas que fijan la parte frontal y mentoniana respectivamente y que van ancladas a la
base rectangular (Figuras 9 y 10).
Procedimiento
Su colocacin siempre es posterior a la del collarn cervical.
Informar al paciente de la tcnica para disminuir su ansiedad y que pueda colaborar no
movindose, durante todo el procedimiento.
Introducir la base rectangular por debajo de la cabeza del paciente. Si se va a utilizar un
tablero espinal se puede colocar esta base previamente.
Colocar las dos piezas laterales a ambos lados de la cabeza, comprobando que los agujeros coinciden con las orejas de la persona. Si se est utilizando un tablero espinal, el
lado recto se colocar hacia el paciente; mientras que si se est utilizando la camilla cuchara, el lado angulado se colocar hacia el paciente.
Despus, poner la cincha mentoniana (sta ir alrededor del apoyo para el mentn del
collarn, no del paciente) y posteriormente la frontal (8), fijndolas a la pieza rectangular
(Figura 11).
Complicaciones de la tcnica
Si la base no est fijada al tablero espinal o la cabeza del paciente no queda correctamente fijada, la inmovilizacin no ser adecuada y se pueden llegar a producir lesiones
secundarias.
Las cinchas frontal y mentoniana se deben colocar adecuadamente para evitar disconfort
del paciente.
3.3
Camilla de Cuchara
Tambin llamada camilla de palas, camilla de tijera o camilla help.
Est indicada para la movilizacin del paciente en decbito supino desde el lugar del suceso
hasta la camilla de traslado o para traslados entre camas o camillas.
En cualquier caso slo puede utilizarse para perodos de tiempo cortos y nunca se utilizar
para traslado, puesto que puede producir dolores occipitales, sacros, escapulares y cefaleas, as como aumentar las lesiones, el malestar y la ansiedad del paciente.
Descripcin
Como su nombre indica, es una camilla de aluminio o de plstico rgido que consta de
dos partes articuladas entre s, a la cabeza y a los pies del paciente (Figura 12).
624
Colocacin de camilla
de cuchara. Figura 17
626
otra de sus utilidades es el traslado de la gestante en decbito supino con cierta inclinacin
hacia el decbito lateral izquierdo.
El tiempo mximo que puede estar el paciente sobre una tabla sin acolchar es de 2 horas,
salvo que el paciente refiera una gran incomodidad, en cuyo caso se quitar realizando el
procedimientode lateralizacin.
Descripcin
Es un tablero de madera o plstico rgido que abarca todo el cuerpo del paciente (Figura
18), aunque tambin hay una versin corta para inmovilizar solo la columna.
Procedimiento
Informar al paciente de la tcnica para disminuir su ansiedad y que pueda colaborar no
movindose durante todo el procedimiento.
Colocar al paciente sobre el tablero, ya sea voltendole lateralmente o utilizando la tcnica de puente holands (Ver punto 5 de este captulo), en funcin del espacio del que
se disponga y las circunstancias en que se encuentre al paciente.
Fijar al paciente al tablero mediante cinchas (2 en trax y 1 en miembros inferiores) o la
araa (Figura 20).
627
Complicaciones de la tcnica
Inadecuada realizacin del volteo lateral o del puente holands.
Fijacin incorrecta del paciente al tablero.
3.5
3.6
628
van ancladas al dispositivo, dos asideros en la parte posterior y otras dos cinchas en la
parte inferior del dispositivo que servirn para fijar la pelvis (Figura 23).
Dispositivo de inmovilizacin de
columna Kendrick. Figura 23
Procedimiento
Se necesitan al menos dos sanitarios.
Informar al paciente de la tcnica para disminuir su ansiedad y que pueda colaborar no
movindose durante todo el procedimiento.
En primer lugar, un sanitario sujetar la cabeza del paciente desde atrs (Figura 24),
mientras que otro sanitario colocar el collarn cervical. Para ello, hay que medir el cuello
del paciente (Figura 25) para conocer la talla de collarn adecuada (Figura 26). Se coloca
el collarn (Figura 27) y se comprueba que est centrado sobre el mentn del paciente
(Figura 28).
629
Collarn: comprobacin
de la colocacin. Figura 28
Aunque se haya colocado el collarn, el sanitario se quedar detrs del paciente ocupndose de que la cabeza permanezca alineada y en posicin neutra.
A continuacin separar al paciente ligeramente del respaldo del asiento del vehculo para
poder deslizar entre medias la frula espinal. Se introduce el dispositivo hasta hacer tope
(Figura 29); previamente se sueltan las dos correas largas que servirn para pasar posteriormente por las ingles. Se dejan las aletas superiores a la altura de la cabeza y las
inferiores por debajo de las axilas.
Colocar la almohadilla en la zona occipital del paciente, valorando que el paciente no
pueda realizar una extensin excesiva del cuello.
Poner las aletas superiores a ambos lados de la cabeza y fijarlas con las correas frontal
y mentoniana, sta ltima ir colocada alrededor del apoyo mentoniano del collarn. (Figura 30).
Despus, desplegar las correas torcicas, una a una en su color correspondiente (Figura
31) abrochndolas en sus anclajes sin apretarlas demasiado. No se deben ajustar hasta
el instante antes de la extraccin, para evitar al paciente sensacin de ahogo o aprisionamiento, y facilitar una correcta ventilacin.
Por ltimo, pasar las dos cintas inferiores por debajo de los glteos rodeando las ingles
y abrochndolas en su correspondiente lugar con la precaucin de no comprimir los genitales (Figura 32).
Antes de comenzar la extricacin apretar todas las correas y asegurarse de que estn
bien abrochadas.
Se debe realizar una evaluacin de extremidades, intentando dar soporte con frulas a
las fracturas antes de la extraccin.
Para la extricacin, colocar el tablero espinal o la camilla de cuchara sobre el borde del
vehculo apoyndolo sobre el suelo. Uno de los intervinientes deber sujetarlo para que
no se deslice (Figura 33).
Se comienza girando al paciente, manteniendo en todo momento el eje crneo -crvico
dorso lumbar alineado, de tal forma que la espalda quede enfrentada al exterior del
vehculo (Figura 34), salvando el salpicadero del vehculo hasta que quede totalmente
horizontal. En ese momento y con ayuda de unos asideros del que la frula dispone, se
desliza al paciente sobre el tablero.
Una vez que el paciente se encuentra en la camilla de cuchara o en el tablero espinal,
trasladarle a la camilla de traslado (Figura 35).
Cuando el paciente se encuentra sobre la camilla de traslado, al menos se deben liberar
las correas de trax e ingles inmediatamente para no comprometer, sobre todo, la ventilacin y facilitar la valoracin (Figura 36).
630
631
Complicaciones de la tcnica
Inmovilizacin inadecuada de la cabeza.
Movilizacin excesiva del paciente para colocar el dispositivo.
Las cintas no queden lo suficientemente ajustadas al paciente, por lo que la inmovilizacin no ser adecuada.
Las correas queden muy apretadas y comprometan su ventilacin.
Inadecuada movilizacin de las piernas que provoque una flexin a nivel lumbar.
Hay ocasiones en que se produce una falsa colocacin del dispositivo entre la espalda
y el asiento, ya que se engancha en el pantaln o falda de los pacientes; para evitarlo,
se puede facilitar la insercin del dispositivo desplazando el asiento hacia atrs unos
centmetros.
Por cuestiones de deformidad o accesibilidad al vehculo puede resultar ms fcil proceder
a la extraccin por el portn trasero del vehculo; para ello, se abate completamente el
asiento del paciente, se introduce el tablero o camilla de cuchara en el interior, y se procede
de la misma forma que se ha descrito con anterioridad.
3.7
632
3.8
Colchn de Vaco
Su indicacin es la inmovilizacin del paciente, as como el minimizar las vibraciones que
se producen durante el traslado.
Por su capacidad de inmovilizar, amortiguar vibraciones, prevenir la hipotermia y la comodidad para el paciente se considera de primera eleccin en el traslado en el vehculo de
evacuacin (ambulancia o helicptero) de cualquier paciente traumatizado.
Descripcin
Es un colchn relleno de bolitas de poliespn que, mediante una vlvula a la que se
conecta una bomba de aspiracin, se extrae el aire que existe entre las bolitas amoldando el colchn a la forma del paciente (Figura 40).
Colchn de vaco.
Figura 40
Para proceder a su uso, se deber haber hecho previamente una revisin del mismo, ya
que no podr realizar su funcin correctamente si est pinchado, o no se dispone de un
sistema para realizar el vaco.
Existe un colchn de vaco peditrico, cuya nica diferencia es el tamao.
Procedimiento
Tras desenrollar el colchn sobre la camilla de traslado, repartir las bolitas dando unos
golpes sobre el colchn.
Siempre es aconsejable poner una sbana por encima del colchn por higiene.
633
634
Complicaciones de la tcnica
Disconfort del paciente por arrugas en el colchn.
Compromiso respiratorio y/o hemodinmico por apretar en exceso el colchn alrededor
del paciente.
En los traslados areos hay que tener en cuenta que, con la altura, al disminuir la presin
atmosfrica, el colchn de vaco puede perder consistencia y, por lo tanto su rigidez.
Frulas Neumticas
Su indicacin principal es la inmovilizacin provisional de lesiones osteoarticulares de
MMSS y MMII: fracturas, esguinces y luxaciones; aunque tambin se utilizan para el control
de hemorragias.
Tienen como ventaja que son permeables a los rayos X (9), por lo que se puede mantener
la inmovilizacin hasta saber con seguridad el tipo de lesin que presenta el paciente.
Descripcin
Las frulas neumticas estn compuestas por materiales de plstico, tela o caucho. Poseen una vlvula para inflado y cierre, y se abren y cierran con conexiones tipo cremallera
o velcro.
Tienen forma anatmica y diferentes tamaos, segn el miembro que se quiere inmovilizar. Existen para brazo, antebrazo, mueca mano, pierna larga, pierna corta y pie
tobillo (Figuras 47 y 48).
635
Procedimiento
Para su colocacin es necesario al menos 2 sanitarios.
Informar al paciente de la tcnica, haciendo hincapi en que la inmovilizacin le aliviar
el dolor y que le permitir reducir la sensacin de inestabilidad de la zona.
Valorar el uso de analgesia iv previa a la manipulacin.
Retirar la ropa, joyas, relojes, etc., del miembro afecto para evitar las lesiones por presin.
Realizar una valoracin neurovascular del miembro (pulsos distales y proximales, temperatura, color, movimiento, sensibilidad y relleno capilar de los dedos) (10) previa a la
manipulacin.
Valorar la presencia de heridas en toda la zona que va a ser cubierta por la frula. Si
existen se irrigan con suero fisiolgico y se cubren con apsitos estriles.
Seleccionar la frula adecuada al tamao del miembro, las caractersticas de la lesin y
la situacin clnica general del paciente.
Alinear la fractura con una ligera traccin longitudinal en el eje del miembro y colocar la
extremidad en posicin anatmica. Aprovechar este momento para inspeccionar la cara
posterior de la extremidad.
Comprobar la existencia de pulso distal y sensibilidad.
Introducir la frula totalmente deshinchada y con la cremallera totalmente abierta. Si no
dispone de ella, colocar la frula como si fuera un calcetn con movimientos suaves evitando el movimiento del foco de fractura en todo momento.
La frula debe cubrir la articulacin proximal y distal al foco de fractura.
Una vez colocada en su sitio, cerrar la cremallera, abrir la vlvula de inflado e introducir
aire mediante los propios pulmones del sanitario o por cualquier otro dispositivo, hasta
que la frula adquiera consistencia pero sin realizar una compresin excesiva.
636
Durante el inflado mantener la traccin aplicada sobre el miembro y revalorar los pulsos
perifricos y la sensibilidad.
Cuando se obtenga la consistencia adecuada (el dedo haga una ligera marca en la superficie de la frula), cerrar la vlvula para evitar cualquier escape de aire y dejar de traccionar el miembro.
Tras terminar la tcnica, realizar una vigilancia continua de los signos de alarma de compresin neurovascular, como frialdad de los dedos, retraso en el relleno capilar del lecho
ungueal, parestesias, dolores que no disminuyen a pesar de la inmovilizacin o medicacin y cianosis distal.
Levantar la zona inmovilizada por encima del nivel de corazn para disminuir la inflamacin, si es viable por el resto de lesiones que presenta el paciente. Si la frula de inmovilizacin se coloca en los miembros superiores es necesario la aplicacin de cabestrillos
mientras que si la frula se coloca en los miembros inferiores mantendremos el miembro
elevado mediante mantas o sbanas.
Durante el traslado, valorar la necesidad de analgesia. Hay que tener en cuenta que el
paciente necesitar una dosis extra de analgesia durante la transferencia en el hospital
(Figura 49).
Complicaciones de la tcnica
Las frulas neumticas no son eficaces en fracturas de hmero o fmur, ya que no inmovilizan la articulacin proximal a la fractura.
Estas frulas no son muy adecuadas para las fracturas abiertas, anguladas o con afectacin articular (11), ya que para su correcta colocacin es necesario que el miembro se
encuentre en posicin anatmica, y esta colocacin puede ser errnea. Se encuentran
dentro de las llamadas frulas rgidas, por lo que no se amoldan bien a las deformidades
de las fracturas, sino que la parte del cuerpo se debe amoldar a la frula.
No deben hincharse con dispositivos de presin positiva, ya que se podra producir el
estallido de la frula.
El inflado excesivo de la frula puede provocar problemas de circulacin y, si el paciente
la lleva mucho tiempo puede llegar a producirse un Sndrome Compartimental.
Se pueden pinchar con excesiva facilidad, sobre todo dentro de los vehculos, con la
consecuente prdida de aire y de inmovilidad del miembro fracturado.
En los traslados areos hay que tener en cuenta que a mayor altura mayor expansin
de los gases, por lo tanto es necesario un inflado menor para evitar un compromiso vasculonervioso en la extremidad, e incluso, una explosin de la frula.
637
4.2
Frula de Vaco
Su indicacin principal es la inmovilizacin provisional de lesiones osteoarticulares de
MMSS y MMII: fracturas, esguinces y luxaciones; aunque tambin se utilizan para el control
de hemorragias.
Son similares a las frulas neumticas en prestaciones, pero presentan algunas ventajas
aadidas: inmovilizan algo ms y su material es ms resistente, por lo que su uso es muy
frecuente.
Descripcin
Se trata de un saco neumtico relleno de material aislante con doble cmara, amoldndose a la extremidad fracturada y consiguiendo un soporte rgido tras realizar el vaco.
Presentan cinchas de velcro para ajustarse al miembro fracturado. Poseen una vlvula
para la extraccin de aire (se adquiere consistencia) y cierre, y una bomba de vaco (se
puede sustituir por un aspirador de secreciones).
Existen diferentes tamaos, segn el miembro que se quiere inmovilizar (Figura 50).
Complicaciones de la tcnica
Las frulas de vaco no son eficaces en fracturas de hmero o fmur, ya que no inmovilizan la articulacin proximal a la fractura.
A la hora de realizar un traslado areo, es necesario tener en cuenta que con la altura,
al disminuir la presin atmosfrica, pueden perder consistencia y, por lo tanto, no inmovilizaran lo necesario.
4.3
639
Para esta indicacin slo se utiliza la base del inmovilizador peditrico MEI, encargado de
inmovilizar la porcin toraco lumbar del nio.
Descripcin
Se separan las dos partes de la frula de inmovilizacin peditrica MEI y se utiliza la
parte que inmoviliza la zona toraco lumbar (base).
La base del inmovilizador peditrico MEI est compuesta de un material rgido articulado,
o frula base, con tres cinchas y tres anclajes contralaterales (Figura 52).
Procedimiento
Para su colocacin es necesario al menos 2 sanitarios.
Informar al paciente de la tcnica, haciendo hincapi en que la inmovilizacin le aliviar
el dolor y que le permitir reducir la sensacin de inestabilidad de la zona.
Valorar el uso de analgesia iv previa a la manipulacin.
Retirar la ropa, cinturn, etc., del miembro afecto para evitar las lesiones por presin.
Realizar una valoracin neurovascular del miembro (pulsos distales y proximales, temperatura, color, movimiento, sensibilidad y relleno capilar de los dedos), previa a la manipulacin.
En caso de heridas o fracturas abiertas, stas deben ser irrigadas con suero fisiolgico
y cubiertas con apsitos estriles antes de colocar la frula.
Comprobar que la frula es adecuada para la lesin que presenta el paciente, su situacin clnica, etc., antes de iniciar la tcnica.
Realizar una ligera pero firme traccin longitudinal sobre el fmur desde la articulacin
distal (rodilla), elevando discretamente el miembro.
Comprobar la existencia de pulso distal y sensibilidad.
Introducir la frula totalmente desplegada rodeando el foco de fractura.
Una vez colocada en su sitio, cerrar las cinchas de cada color, manteniendo la traccin
aplicada sobre el miembro y revalorar los pulsos perifricos y la sensibilidad.
Cuando la frula inmovilice perfectamente la fractura, se puede proceder a la extraccin
del paciente del vehculo (Figura 53).
Tras terminar la extricacin del paciente, realizar una vigilancia continua de los signos
de alarma de compresin neurovascular, como frialdad de los dedos, retraso en el relleno
capilar del lecho ungueal, parestesias, dolores que no disminuyen a pesar de la inmovilizacin o medicacin y cianosis distal.
Durante el traslado, valorar la necesidad de analgesia. Hay que tener en cuenta que el
paciente necesitar una dosis extra de analgesia durante la transferencia en el hospital.
640
Complicaciones de la tcnica
La base de la frula MEI es rgida, por lo que no se adapta completamente a las fracturas
anguladas o abiertas.
4.4
Frula de Traccin
La frula de traccin est indicada en la inmovilizacin de fracturas distales de fmur, donde
no tienen ninguna utilidad las otras frulas. Tambin se utiliza en las fracturas proximales
de tibia.
No se debe utilizar en caso de fractura de pelvis, lesin de la cadera con gran desplazamiento, lesin significativa de la rodilla, avulsin o amputacin del tobillo y del pie, fracturas
de tibia y/o peron distal.
Esta frula consigue una traccin mecnica lineal, fija y continua sobre la extremidad, que
ayuda a realinear el hueso fracturado y permite reducir los espasmos musculares de la extremidad lesionada.
Poco utilizada fuera del medio hospitalario.
Es ligera, compacta y fcil de guardar, pero requiere espacio para su colocacin.
Descripcin:
Se basa en un cojinete que se apoya en la ingle y un correaje que se fija al tobillo, el
cual va a ser sometido a traccin mediante una polea hasta que el miembro est alineado
y estabilizado (Figura 54).
Frula de traccin
Figura 54
641
La frula de traccin est diseada para realizar una traccin mecnica evitando el uso
de pesos de traccin (Figura 55).
La frula tambin posee dos barras simtricas de estructura metlica, entre las cuales hay
cuatro tiras con velcro para fijarla a la pierna, que se disponen dos por encima de la rodilla
y dos por debajo de la rodilla.
En el extremo superior de la frula tiene un rodete de goma dura que se sita a nivel de
la tuberosidad isquitica, con una cinta que fija la frula a nivel de la raz del muslo.
Procedimiento
Se necesitan, al menos, dos sanitarios para su correcta colocacin.
Informar al paciente de la tcnica, haciendo hincapi en que la inmovilizacin le aliviar
el dolor y que le permitir reducir la sensacin de inestabilidad de la zona.
Valorar el uso de analgesia iv previa a la manipulacin.
Colocar al paciente sobre la camilla de traslado antes de aplicar la frula de traccin.
Retirar la ropa, calzado, cinturn, etc., del miembro afecto para evitar las lesiones por
presin.
Realizar una valoracin neurovascular del miembro (pulsos distales y proximales, temperatura, color, movimiento, sensibilidad y relleno capilar de los dedos) previa a la manipulacin.
En caso de heridas o fracturas abiertas, stas deben ser irrigadas con suero fisiolgico
y cubiertas con apsitos estriles antes de colocar la frula.
Comprobar que la frula es adecuada para la lesin que presenta el paciente, su situacin clnica, etc., antes de iniciar la tcnica.
Realizar una traccin longitudinal del miembro desde el tobillo hasta que la traccin sea
adecuada.
Ajustar la longitud correcta de la frula utilizando como gua la pierna no lesionada.
Introducir la frula bajo el miembro lesionado, colocar el rodete de goma dura del extremo
superior de la frula a nivel de la tuberosidad isquitica, y fijar la frula a nivel de la raz
del muslo con la cincha correspondiente sin apretar demasiado.
Fijar el brazalete de traccin especial alrededor del tobillo y unirlo al dispositivo de traccin situado en el extremo inferior de la frula.
Realizar la traccin del miembro afecto mediante la polea de la frula hasta que la extremidad est estabilizada.
642
Colocar las cuatro cinchas de velcro existentes entre las dos barras simtricas de la estructura: dos por encima de la rodilla y dos por debajo de la rodilla.
No colocar ninguna correa en el lugar donde se sospeche la fractura.
Realizar una vigilancia continua neurovascular de la extremidad.
Colocar el tacn de apoyo, que sostiene la frula con el pie ms alto que la raz del
muslo.
Durante el traslado, valorar la necesidad de analgesia. Hay que tener en cuenta que el
paciente necesitar una dosis extra de analgesia durante la transferencia en el hospital
(Figura 56).
Colocacin de la frula de
traccin. Figura 56
Complicaciones de la tcnica
La frula de traccin debe aplicarse con especial cuidado en la pelvis y en la ingle para
evitar la presin excesiva en los genitales.
No se debe dejar la frula puesta ms de dos horas, ya que la lazada del tobillo provoca
una importante presin en la piel y puede producir necrosis (12).
4.5
Fijacin Plvica
El dispositivo PELVI-FIX (13), previene la hemorragia interna masiva en el caso de una fractura de pelvis al cerrar el anillo plvico por presin.
El material y forma de este dispositivo permite hacer radiografas y RM en 3-Tesla, el acceso
al abdomen inferior para la cateterizacin suprapbica y urinaria, as como para el lavado
peritoneal y la fijacin interna quirrgica.
El protocolo estndar de primeros auxilios de muchos SEM incluye la aplicacin de algn
tipo de aglutinante circunferencial alrededor de las caderas de la vctima, aunque en Espaa
este dispositivo todava est muy poco extendido.
El neopreno acolchado protege el sacro de necrosis por presin y as permite la aplicacin
prolongada del dispositivo. En muchos casos no se requiere ms que fijacin externa y el
paciente puede llevar el dispositivo puesto hasta que se hayan curado las fracturas.
Descripcin
El equipo (PELVI-FIX) se compone de una bolsa de color naranja (Figura 57) que contiene cuatro dispositivos de diferentes medidas: pequea, mediana, grande y extra
grande (Figura 58).
643
Bolsa de transporte de
PELVI-FIX. F 57
Composicin de PELVI-FIX
Figura 58
La bolsa naranja lleva una solapa para calcular la medida adecuada del dispositivo.
Cada dispositivo est hecho de neopreno acolchado y lleva tres correas de velcro, de
color azul, amarillo y rojo, para su fijacin (Figura 59).
Dispositivo PELVI-FIX.
Figura 59
Procedimiento
Informar al paciente de la tcnica, haciendo hincapi en que la inmovilizacin le aliviar
el dolor y que le permitir reducir la sensacin de inestabilidad de la zona.
Valorar el uso de analgesia iv previa a la manipulacin.
Retirar la ropa, cinturn, etc., para evitar las lesiones por presin.
Desplegar la bolsa naranja, retirar el dispositivo PELVI-FIX de la medida extra grande
(XL) y colocar la bolsa con los tres dispositivos restantes al lado lateral del paciente en
posicin supina (boca arriba), a la altura de la pelvis (trocnter mayor).
Si resulta difcil encontrar los trocnteres mayores, se pueden localizar al estrechar el
brazo del paciente al lado lateral del paciente en posicin supina. Donde el espacio entre
la base del pulgar y la mueca toca la pelvis, ah es donde se encuentra el trocnter
mayor del fmur.
Cubrir la pelvis con la solapa medidora y determinar la medida adecuada del dispositivo
a la altura del ombligo, donde las lneas con las indicaciones de las medidas coinciden
con el ombligo (Figura 60).
Una vez determinada la medida adecuada, desplegar el dispositivo PELVI-FIX seleccionado y posicionar el dispositivo por debajo de las nalgas del paciente en posicin su644
pina, con el centro del dispositivo (la correa de en medio) a la altura de los trocnteres
mayores del fmur del paciente.
Se aprietan las correas de velcro firmemente para fijar el dispositivo alrededor de la pelvis
y para rejuntar los huesos de la pelvis fracturada.
El orden recomendado para apretar y fijar las correas de velcro es apretando primero la
correa de en medio, despus la correa de abajo y al final la correa de arriba.
Tras la aplicacin del dispositivo, trasladar al paciente con el colchn de vaco o el tablero
espinal (Figura 61).
Comprobacin de talla
Figura 60
Complicaciones de la tcnica
Hay que aplicar la fuerza apropiada, ya que una fuerza escasa no evita la hemorragia,
mientras que una fuerza excesiva puede provocar el colapso del anillo plvico.
Evitar la existencia de arrugas en el dispositivo, ya que pueden provocar heridas por presin.
5.2
Una vez que el paciente se encuentra en decbito supino, y tras la valoracin adecuada de
todas las lesiones que presente, se proceder a la inmovilizacin de las fracturas o luxaciones con los elementos ms adecuados previa a la movilizacin.
Para movilizar desde el suelo a la camilla de transporte, se pueden utilizar la camilla de cuchara o el tablero espinal.
Si se utiliza la camilla de cuchara se realizar el procedimiento descrito en el punto 3 de
este captulo.
Si se usa el tablero espinal la colocacin del paciente se puede realizar de dos maneras,
dependiendo de la situacin concreta en la que se encuentre.
Uno de estos mtodos es el volteo lateral, que consiste en lateralizar al paciente, para poder
introducir el tablero. Para ello, antes de iniciarla, se debe pensar sobre qu costado se va
a hacer girar al paciente, en funcin del espacio disponible y de las posibles fracturas de
extremidades.
Un sanitario sujeta la cabeza, mientras que otros sanitarios se encargan de coger al paciente
por el hombro y la pelvis y por la cadera y la rodilla. En un solo tiempo y a la orden del sanitario que se encuentra en la cabeza, se mueve a la persona hacia el resto de los sanitarios
hasta la posicin de decbito lateral (Figura 71).
Antes de acoplar a la espalda del paciente la tabla espinal se puede aprovechar para realizar
una exploracin del resto de la columna vertebral. Posteriormente se coloca el tablero en
la espalda del paciente (Figura 72) y, tras una nueva orden del sanitario que se encuentra
en la cabeza, se vuelve a situar al paciente en decbito supino.
648
Otro ejemplo de este tipo de movilizacin sin material sera la tcnica de bandeja desde los
dos lados del paciente. Consiste en un levantamiento en bloque del paciente. Se necesitan
al menos cinco sanitarios, uno se colocar en la cabeza del paciente, dos a la derecha y
dos a la izquierda, sujetando tronco y miembros inferiores. El sanitario que se encuentra en
la cabeza es el encargado de dar las rdenes de movilizacin. En un nico tiempo la persona debe ser levantada del suelo y posteriormente ser depositada en la camilla de transporte (Figuras 81 y 82).
650
5.3
5.4
Retirada de casco
Segn los ltimos datos registrados, el nmero de vctimas mortales por accidente de motocicleta en Espaa han aumentado desde el ao 2003 al 2009; pero sin embargo han descendido los casos en que no llevaban puesto el sistema de seguridad principal de este
medio de transporte, desde un 11% a un 3%. En nuestro pas ha aumentado en nmero de
motoristas, pero probablemente gracias al grado de concienciacin de los conductores,
cada vez usan ms el casco, como principal elemento de proteccin (16).
El personal sanitario debe quitar el casco en el paciente que ha sufrido un accidente, para
poder realizar una valoracin completa y exhaustiva, para disponer de un correcto acceso
a la va area y para poder realizar una correcta inmovilizacin de la columna cervical. En
el caso de que un paciente indicase que no se le retirase el casco, habra que explicarle los
beneficios que ello conlleva, y que se trata de personal sanitario entrenado en esta tcnica.
La nica contraindicacin de esta maniobra es el desconocimiento de la tcnica.
Para proceder a la retirada del casco, se necesitan dos personas.
Una de ellas se coloca por encima de la cabeza del paciente, y ser el que retire el casco.
Se coloca al paciente en posicin supina, si no se encontraba en esta posicin (ver tcnicas
previas).
651
Antes de comenzar la retirada del casco se proceder a soltar o cortar la correa de fijacin
de ste.
El otro sanitario se coloca en un lateral, introduciendo las manos por dentro del casco y colocando una sobre el mentn, y la otra en la regin occipital para realizar una sujecin manual del cuello (Figura 83).
Hay que tener en cuenta que la expansin lateral del casco facilita su extraccin (Figura
83), que para liberar la nariz se debe hacer un ligero giro elevando la parte anterior (Figura
84) y que se debe sostener la cabeza, moviendo la mano inferior hacia el occipucio conforme se va retirando el casco, porque tiende a caer hacia atrs (Figura 85).
Una vez que el casco ha sido totalmente extrado, se intercambia la sujecin que se estaba
realizando entre los dos sanitarios, y se coloca el collarn cervical. Se recomienda colocar
un almohadillado por debajo de la cabeza, si se cree que va a quedar una angulacin del
cuello, para conseguir una correcta alineacin. Hay que recordar que se debe mantener la
estabilizacin manual de la cabeza hasta que se coloque un inmovilizador de cabeza.
5.5
Transferencia hospitalaria
Idealmente, el hospital de recepcin debera disponer de un equipo completo de material
intercambiable para que no se retiren los medios de inmovilizacin antes del diagnstico
definitivo, a la vez que la UVI Mvil pueda recuperar la operatividad lo antes posible.
652
En el caso de que esto no ocurra se proceder a hacer levantamiento del paciente desde
la posicin de decbito con la camilla de palas o tablero espinal largo, para trasferirlo a la
cama, camilla o dispositivo hospitalario que decida el equipo receptor. No es segura ni conveniente la transferencia mediante la sabanilla.
6.1
Diagnsticos de enfermera
Los diagnsticos enfermeros (17) dependen de la valoracin individualizada que se realice
de la persona, del entorno, del mecanismo lesional, etc. Asimismo, tanto los factores relacionados como las caractersticas definitorias, dependen de esta valoracin.
Por todo ello, nicamente se van a citar algunos diagnsticos posibles en esta situacin:
6.2
CDIGO
DIAGNSTICO
00004
Riesgo de infeccin
00035
Riesgo de lesin
00038
Riesgo de traumatismo
00043
Proteccin ineficaz
00044
00046
00085
00114
00132
Dolor agudo
00146
Ansiedad
00148
Temor
Intervenciones NIC
Las intervenciones (18,19) que realizar la enfermera de emergencias extrahospitalarias dependern de la valoracin y, sobre todo, de la situacin clnica del paciente.
Las intervenciones ms generales e indispensables que debe realizar son:
Administracin de analgsicos.
Administracin de medicacin: intravenosa (iv).
Aplicacin de fro.
Apoyo emocional.
Contacto.
Control de hemorragias.
Control de infecciones.
Cuidados de las heridas.
Cuidados de traccin/inmovilizacin.
Disminucin de la ansiedad.
Disminucin de la hemorragia: heridas.
Escucha activa.
654
Inmovilizacin.
Irrigacin de heridas.
Manejo del dolor.
Manejo de medicacin.
Monitorizacin de los signos vitales.
Precauciones circulatorias.
Proteccin de los derechos del paciente.
Transporte.
6.3
Objetivos NOC
Los objetivos que cualquier enfermera de emergencias debe intentar conseguir (en colaboracin con el paciente o mediante suplencia) son:
Control de la ansiedad .
Control del dolor.
Control del miedo.
Estado de los signos vitales.
Nivel de comodidad.
Nivel del dolor.
Perfusin tisular perifrica.
7.- BIBLIOGRAFA
1. Gmez de Segura Nieva JL, Zaballos Asla ME. Libro electrnico de temas de urgencia. Traumatologa y Neurociruga. Material y tcnicas para la correcta inmovilizacin de heridos. Retirada de casco[monografa en Internet].
Navarra: Servicio Navarro de Salud. [acceso 10 de mayo de 2012]. Disponible en: http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/19.Traumatologia%20y%20Neurocirugia/Inmovilizacion%20y%20retirada%20de%20casco.pdf.
2. Muoz Castellano J. Manejo prehospitalario de la lesin medular. Emergencias, 2007; 19: 25-31.
3. Garrido Miranda JM. Urgencias y emergencias para personal sanitario. Cuarta edicin. Jan: Ed Formacin continuada Logoss; 2000.
4. Garrido Miranda JM. Atencin al politraumatizado. Tercera Edicin. Jan: Ed. Formacin continuada Logoss; 2000.
5. PHTLS. Soporte vital bsico y avanzado en el trauma prehospitalario. 7 edicin. Barcelona: Ed. Elsevier; 2012.
6. Piedra de la Llana F, Medina Villanueva A, Concha Torre A. Serie monogrfica Manejo inicial del politraumatismo
peditrico (IV).Inmovilizacin y movilizacin del nio politraumatizado [monografa en Internet]. [acceso 10 de mayo
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7. Fernndez Ayuso D, Snchez Vega P, Snchez Gmez N, Mayoral Gonzlez G, Barra Galn A. Anexo 2: Inmovilizacin,movilizacin y tcnicas de apoyo al rescate sanitario. En Fernndez Ayuso D, Aparicio Santos J, Prez Olmo
JL, Serrano Moraza A. Manual de Enfermera en Emergencia Prehospitalaria y Rescate. 2 edicin. Madrid: Ed.Arn;
2008. p.759-770.
8. Casal Angulo, C. Carmona Simarro, JV. Material de inmovilizacin y su utilizacin [monografa en internet] [acceso
10 de mayo de 2012]. Disponible en http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion8/capitulo132/capitulo132.htm.
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10. Kidd PS, Sturt P. Manual de urgencias en Enfermera. Madrid: Ed Elsevier; 1998.
11. Proehl JA. Enfermera de urgencias. Tcnicas y procedimientos. Tercera Edicin. Madrid: Ed. Elsevier; 2005.
12. Molinera de Diego E, Calvio Vispo I, De Luis G. Urgencias de Enfermera en el Politraumatizado. Madrid: Ed
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13. QuickSeal Hospital Supplies S.L. Instrucciones de uso del dispositivo Pelvi-Fix. Barcelona; 2010.
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datos provisionales. Observatorio Nacional Seguridad Vial 2010. [acceso 10 de mayo de 2012]. Disponible en:
www.dgt.es.
17. Luis MT. Diagnsticos enfermeros. Un instrumento para la prctica asistencial. Tercera Edicin. Madrid: Ed Harcourt
Brace;1998.
18. Garca Hernndez AM. NANDA. North American Nursing Diagnosis Association. Desde su nacimiento hasta nuestros
das. Revista de Enfermera ENE [revista en internet] 2007 agosto [acceso 10 de mayo de 2012]. Disponible
en:www.enfermeros.org/click/click.php?d=3.
19. Prescripcin de enfermera [Internet]. Madrid: Consejo General de Enfermera, 2012 [acceso 10 de mayo de 2012].
Disponible en: es.wa.diana.principal.PrincipalDiana.
656
Mdulo 5
Enfermera en las urgencias obsttricas
y peditricas. Transporte neonatal
5.1 Urgencias obsttricas y ginecolgicas.
Parto extrahospitalario
AUTORES: Mara Luisa Loeches Fernndez,
ngel Luis Moreno Arquero, Nuria lvarez Tapia
NDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
658
2.- INTRODUCCIN
Las patologas urgentes obsttricas y ginecolgicas son aquellas que pueden presentarse en
cualquier etapa del embarazo de la mujer, durante el transcurso del parto y en el postparto inmediato.
Estas patologas son las que vamos a revisar en este captulo ya que comprometen gravemente la vida de la mujer, por lo que requieren asistencia inmediata y correcto manejo por parte
de los servicios de urgencias para preservar la vida de la mujer y/o del feto.
Introduccin
Se consideran patologas urgentes obstetro-ginecolgicas aquellas que se presentan durante el embarazo, parto y postparto que comprometen gravemente la vida de la mujer y/o
del feto, por lo que requieren asistencia inmediata por parte de los servicios de urgencias.
3.2
El signo ms importante es la hipertensin arterial (HTA), de etiologa incierta y suele aparecer en mujeres jvenes, nulparas, en embarazos gemelares o en mujeres con alteraciones vasculares previas.
3.2.1 Hipertensin Gestacional:
Se considera hipertensin gestacional cifras de tensin arterial ( TA ) sistlica de 140
mmHg o mayor, o TA diastlica de 90 mmHg o mayor, tomadas con un intervalo de al
menos 6 horas ( con la paciente en reposo ), y que suceda despus de la semana 20
de gestacin en una mujer con tensiones preconcepcionales normales.
3.2.2 Preeclampsia ( PE ):
Sndrome definido por HTA y proteinuria.
Hipertensin con sntomas: sntomas cerebrales: irritabilidad del SNC: cefalea, hiperreflexia.
Dolor en epigastrio, hipocondrio derecho (distensin de la cpsula de Glisson y hematoma supraheptico), con naseas y vmitos.
Trombocitopenia y alteraciones de enzimas hepticas.
Criterios Diagnsticos de Preeclampsia:
La preeclampsia podemos clasificarla en moderada o severa.
Tabla I. Clasificacin de Preeclampsia
Moderada
Severa
< 160
> 160
< 110
> 110
Proteinuria (g 24 h)
<3
>3
Diuresis (ml 24 h)
500
< 500
Generalizado
moderado
Generalizado (anasarca,
edema, pulmonar)
Compromiso neurolgico
Ausente
Compromiso coagulacin
Ausente
Trombocitopenia
Compromiso heptico
Ausente
Edema
3.2.3 Eclampsia:
Se define como la aparicin de convulsiones tonicoclnicas ( tipo gran mal ) en una
gestante diagnosticada de preeclampsia, que pueden ocurrir hasta la sexta semana
del postparto. Es una emergencia obsttrica.
3.2.4 Sindrome de Hellp:
El sndrome de HELLP fue descrito por el doctor Louis Weinstein en 1.982, por sus
caractersticas, (H) hemlisis (prdida de glbulos rojos), (EL) elevado nmero de
enzimas hepticas, transaminasas y LDH, (LP) plaquetopenia.
Complicacin seria de una preeclampsia (entre un 2-12% sufren este sndrome).
660
3.4
Manejo de la Eclampsia
3.4.1 Terapia anticonvulsivante: Profilaxis en la preclampsia grave:
En la preeclampsia grave (mximo riesgo de convulsiones), se sugiere profilaxis con
sulfato de magnesio i.v. intraparto.
Pauta: 4,5 gr de sulfato de magnesio (3 ampollas de Sulmetin) diluidos en 100 ml de
suero glucosado al 5 % o Ringer lactato a pasar en 15 minutos.
Despus perfusin 1gr/hora (diluir 3 ampollas de Sulmetin) en 500 ml de suero glucosado a pasar en 4 horas.
En caso de toxicidad aguda por sulfato: Gluconato clcico 1gr i.v. (10 ml al 10 %) en
2 minutos, revierte la depresin respiratoria leve moderada.
Cesrea: dar sulfato desde 2 h. antes de ciruga hasta al menos 24 h. despus.
3.4.2 Tratamiento de la eclampsia:
Pauta: 6 gr (4 ampollas de Sulmetin) diluidos en 100 ml de suero glucosado al 5 % o
Ringer administrados por va i.v. durante 15-20 minutos.
Continuar con 2 gr/h (6 ampollas de Sulmetin) diluidos en 500 ml de suero glucosado
a pasar en 4 horas.
Utilizar antihipertensivos IV con la misma pauta que en la preeclampsia grave, manteniendo la TAS entre 105 110 mmHg.
ECLAMPSIA: MANTENER SULFATO DE MAGNESIO
HASTA 24 H DESPUS DEL NACIMIENTO
O DE LA LTIMA CONVULSIN.
661
4.1.1 Aborto
Es la expulsin o extraccin de un embrin de menos de 500 gramos de peso o menos
de 20-22 semanas de gestacin (OMS), independientemente de la viabilidad y del carcter provocado o espontneo del mismo.
- Clasificacin:
Aborto ovular: si acontece en las primeras 8 semanas.
Aborto embrionario: si se produce entre la 8 y la 12 semanas.
Aborto fetal: aparece despus de la 12 semanas.
Tambin diferenciamos entre:
Aborto precoz: cuando ocurre antes de la 12 semanas.
Aborto tardo: cuando es posterior.
- Etiologa:
Ovulares:
- Alteraciones cromosmicas del embrin.
Maternas:
- Alteraciones del endometrio por dficit de progesterona.
- Anomalas congnitas (tero septo, bicorne, didelfo o bidelfo).
- Anomalas adquiridas (dilataciones o legrados, miomas). Produce abortos
muy tardos o partos prematuros
Generales:
- Enfermedades infecciosas (rubola, toxoplasmosis).
- Enfermedades maternas graves (cardiacas, diabetes).
- Etapas evolutivas del aborto:
AMENAZA DE ABORTO: Cursa con metrorragia, la paciente puede o no tener
actividad uterina con molestias y dificultades al orinar.
ABORTO INMINENTE Y ABORTO EN CURSO: Sangrado ms abundante, dilatndose el cuello uterino. Se observan restos ovulares en el canal cervical del
tero.
ABORTO INCOMPLETO: Dolor lumboplvico ms salida de restos ovulares.
ABORTO COMPLETO: tero disminuido de tamao y crvix dilatado. La paciente adems de dolor lumboplvico refiere que ha expulsado el feto.
662
- Tratamiento:
El tratamiento estar en relacin con la cantidad de sangre perdida. En casos
graves puede llegar a provocar shock hipovolmico, por lo que se debe iniciar
reposicin volumtrica con Cristaloides (S. Fisiolgico/ Ringer Lactato) y/o coloides si precisa.
Se valorar las caractersticas de la hemorragia vaginal, color y si contiene o
no productos de la concepcin. Si contracciones dolorosas, se administrarn
analgsicos o espasmolticos.
Registrar datos referentes a su embarazo, grupo y Rh de la pareja, antecedentes familiares, personales y mdicos.
En el hospital ante un aborto en curso o inevitable (< 12 semanas) se realizar legrado instrumental o por aspiracin, para eliminar los restos vulo placentarios. A continuacin perfusin de oxitocina para aumentar la contraccin
uterina y favorecer la eliminacin de restos.
4.1.2 Embarazo ectpico o ectociesis:
La implantacin del cigoto u vulo fecundado tiene lugar en un tejido distinto de la
mucosa que recubre la cavidad uterina (fuera del Endometrio).
- Implantaciones ectpicas ms frecuentes:
La trompa de Falopio (98% de los casos)
Regin Ampular de la trompa (80- 90 %)
663
- Mola hidatiforme:
La mola fue descrita por vez primera por Hipcrates, pero no fue hasta el siglo XIX
cuando se conoci su origen.
La Mola hidatiforme es un producto de la concepcin que se caracteriza por una
hiperplasia trofoblstica y por la tumefaccin edematosa de las vellosidades corinicas, adquiriendo la morfologa de bandas y cmulos de vesculas, que confieren
el tpico aspecto de racimos de uvas o imagen en panal de abejas.
La ausencia de saco gestacional con una concentracin de hCG > de 1500 mUI/ml
sugiere un desarrollo anormal de un embarazo: intrauterino (Mola completa) o un
E. Ectpico.
- Tratamiento:
Legrado por aspiracin: evacuacin por succin empleando D y C (dilatacin
y curetage), tcnica quirrgica que consiste en dilatar el orificio cervical o
abertura del tero a travs del cuello uterino y aspirar el material del interior
del tero.
Examen histiopatolgico y cromosmico
No nuevo embarazo durante el ao siguiente.
Histerectoma, con conservacin de ovarios en mola invasiva, mujeres > 45
aos sin deseos de fertilidad.
Despus de la ciruga, anlisis de sangre peridicos para asegurarse de que
el nivel de beta-hCG baje a los niveles normales.
Enfermedad metastsica: Si hay metstasis normalmente se asocia quimioterapia y en ocasiones radioterapia.
4.2
- Clnica y diagnstico:
Hemorragia indolora de sangre roja y brillante. Puede ser escasa o abundante y
comienza de forma insidiosa, por sorpresa.
Suelen ocurrir episodios repetidos de sangrado, que pueden ir aumentando en intensidad segn avanza la gestacin. stos no se suelen acompaar de prdida
del bienestar fetal a no ser que la hemorragia sea tan copiosa que cause shock
hipovolmico en la gestante.
El mtodo de eleccin para diagnosticar la placenta previa es la ecografa. Exmenes complementarios: Eco transvaginal y/o transabdominal, Resonancia Magntica, etc.
CONDUCTA: TODA HEMORRAGIA DEL TERCER
TRIMESTRE ES UNA PLACENTA PREVIA,
MIENTRAS NO SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.
- Tratamiento:
Estabilidad hemodinmica materna, si estuviera comprometida.
Auscultacin tonos fetales.
Evitar tacto vaginal.
Traslado al hospital (Ecografa).
Considerar el tipo de placenta previa y la magnitud de la hemorragia.
En caso de PPOT la indicacin absoluta es la cesrea.
En caso de PPOP o PPM debe ser evaluado individualmente en trabajo de
parto, ya que durante la dilatacin, la relacin de la placenta con el OCI puede
variar.
666
PLACENTA PREVIA
Hipertona
Abdomen blando
Dolor intenso
Dolor ausente
CID
Sufrimiento fetal
669
Tratamiento:
- Mantenimiento del estado hemodinmico materno y tono uterino.
- Masaje uterino y vaciado de vejiga (vejiga llena dificulta la contractilidad uterina).
Administrar Oxitocina (Syntocinn) profilcticamente; 20 UI diluido en 500 ml de suero
fisiolgico a 125 ml/hora.
- Poner al nio a mamar en cuanto sea posible para estimular la produccin de oxitocina.
- Tambin se puede administrar prostaglandinas como misoprostol (Cytotec), de 2 a 4
comprimidos para acelerar la contractilidad uterina.
- Inspeccin de la placenta, ecografa y legrado puerperal.
670
6.2
Figura 5. Cesrea urgente. Incisin en la lnea media por debajo del ombligo y por encima
de la snfisis pbica. Manual Urgencias-Emergencias, Reichman. Simon. Ed. Marbn.
A continuacin se mete una mano en el tero, entre la snfisis pbica y la cabeza fetal, flexionando la misma y tirando de ella hacia delante y hacia arriba hasta la extraccin completa
de la cabeza fetal. Finalmente extraccin fetal completa mientras un ayudante comprime el
fundus uterino. Figura 7.
Figura 7. Cesrea urgente. Extraccin fetal completa mientras un ayudante comprime el fundus uterino
con ambas manos. Manual Urgencias-Emergencias, Reichman. Simon. Ed. Marbn.
6.3
Cesrea Postmortem
Finalidad: Preservar la vida del feto.
Condiciones que afectan al xito de la cesrea postmortem:
- Edad fetal (> 24-28 semanas son ptimas).
- Tiempo entre el inicio del paro cardiaco materno y la extraccin del feto.
- La eficacia de maniobras de RCP-Avanzada materna durante la cesrea.
- Disponibilidad de expertos en resucitacin neonatal.
- La causa que origin la PCR de la madre.
672
7.1
7.2
Periodos de parto
7.2.1 Periodo de dilatacin:
Fases segn Friedman
- LATENTE:
Tienen lugar las contracciones de Braxton Hicks o falsas contracciones. Tienen
la finalidad de reblandecer las fibras musculares de la capa interna del tero y
hacen que el crvix se estire para que se produzca el borramiento de cuello.
- ACTIVA:
Comienza con una dilatacin cervical de 3 cm y finaliza con la dilatacin completa (10 cm). Figura 8.
Esta fase puede durar varias horas.
Las contracciones uterinas varan entre 20 y 10 minutos.
Tiene lugar la expulsin del tapn mucoso.
Se produce la rotura o no de membranas fetales (bolsa de las aguas).
673
674
676
- Limpiar la va area introduciendo una torunda con el dedo en la boca del recin
nacido (RN), contraindicada la aspiracin intraparto porque retrasa la respiracin
espontnea del RN y en caso de presencia de meconio no mejora el sndrome de
aspiracin meconial. Figuras 16 y 17.
Figura 18. Traccin suave hacia abajo para la liberacin del hombro superior
Figura 19. Traccin suave hacia arriba para la liberacin del hombro inferior
Fotografas Autora: M Luisa Loeches. Enfermera SUMMA 112. Madrid.
677
- Tras la expulsin completa del RN, ste se coloca sobre el vientre materno y se
secciona el cordn umbilical (pinzndolo preferiblemente cuando haya dejado de
latir). Despus se colocan dos pinzas de Kocher y entre ellas se realiza la seccin.
La pinza umbilical (Hollister) se colocar a unos 2 - 3 cm del abdomen fetal. Figuras
20 y 21.
Figura 20. Expulsin completa del feto. Figura 21. Seccin del cordn umbilical
Fotografas Autora: M Luisa Loeches. Enfermera SUMMA 112. Madrid.
678
- Cuando ha salido la mayor parte podemos girar la placenta para favorecer la salida
del saco amnitico, con el fin de que las membranas salgan ntegras. Figuras 23 y
24.
- Traslado de la purpera y recin nacido al hospital para revisin de ambos por especialistas y si se practic episiotoma se proceder a la sutura de la misma.
7.3
680
8.- BIBLIOGRAFA:
1. Botella J.Tratado de Ginecologa,1 ed., Barcelona, Cientfico-Mdica, 1981.
2. Danforth S. Tratado de Obstetricia y Ginecologa, 8 ed. Madrid, McGraw-Hill Interamericana, 2001.
3. Dwinell J, Marshall G. Parto abdominal. En: Frederickson H, WilkinsHaug L. Secretos de la ginecoobstetricia. Mxico, Mc Graw-Hill Interamericana, 1999: 380383.
4. Gonzlez J, Gonzlez J. Ginecologa Oncolgica 2 ed. Barcelona, Masson, 2000.
5. Muoz C, Sagal J, Snchez M, Somoza J. Cesrea. En: Cebero L, Cerqueira MJ, Carreras E, Casellas M, Farrn
I, Lpez M et al. Protocolo de medicina materno fetal (perinatologa). Madrid, Ergn, 2000; 267270.
6. Sarmiento M. Factores de riesgo obsttrico en pacientes recibidas para atencin del parto en dos instituciones de
primer nivel. Colombiana de Obstetricia y Ginecologa 1997; 48 (4): 249-254.
7. Usandizaga JA, De La Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa, 8 ed. Madrid, McGraw-Hill.Interamericana,
1998.
8. Valdez R, Sann LH. La violencia domstica durante el embarazo y su relacin con el peso al nacer. Salud Publica
1996; 38: 352-362.
9. Varner M. Postpartum hemorrhage. Critical Care Clin 1991; 74 (4): 883-897.
10. Watson P. Postpartum hemorrhage and shock. Clin Obstet Gynecol 1980; 23 (4): 985-1001.
681
Mdulo 5
Enfermera en las urgencias obsttricas
y peditricas. Transporte neonatal
5.2 Soporte Vital Bsico y Avanzado
Peditrico y Neonatal
AUTORES: Mara Luisa Loeches Fernndez,
Nuria lvarez Tapia, ngel Luis Moreno Arquero
NDICE
1. Objetivos especficos del captulo
2. Introduccin
3. Parada Cardiorrespiratoria (PCR): concepto
3.1 Concepto de parada respiratoria
3.2 Concepto de parada cardaca
3.3 Pronstico de la PCR
3.4 Etiologa de la PCR
4. Reanimacin Cardiopulmonar (RCP): concepto
4.1 RCP Bsica (Algoritmo)
4.2 RCP Bsica optimizada o instrumentalizada
4.3 RCP Avanzada
5. Reanimacin Cardiopulmonar Bsica del lactante y nio
5.1 Pasos de la RCP Bsica del lactante y nio
5.2 Obstruccin de la va area por cuerpo extrao (OVACE).
Algoritmos.
5.2.1 Nio consciente con obstruccin de va area
por cuerpo extrao
5.2.2 Nio inconsciente con obstruccin de va area
por cuerpo extrao
6. Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada del lactante y nio
6.1 Pasos de la RCP Avanzada del lactante y nio
6.2 Algoritmos del tratamiento de los ritmos no desfibrilables
y desfibrilables
7. Reanimacin neonatal. Desarrollo del Algoritmo
7.1 Frmacos y fluidos en Reanimacin Neonatal
7.2 Situaciones especiales: Recin nacido (RN) prematuro
7.3 Mantenimiento y supresin de la Reanimacin Neonatal
8. Bibliografa
684
2.- INTRODUCCIN
Este texto recoge las ltimas recomendaciones internacionales sobre reanimacin cardiopulmonar en nios del European Resucitation Council E.R.C. (Consejo Europeo de Resucitacin)
del ao 2010 y las recomendaciones adaptadas por el conjunto de expertos del Grupo Espaol
de RCP Peditrica y Neonatal (GERCPPN).
EL GERCPPN es un grupo de trabajo multidisciplinario integrado por: la Sociedad Espaola
de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), la Sociedad Espaola de
Cuidados Intensivos Peditricos, la Sociedad Espaola de Neonatologa y la Sociedad Espaola
de Urgencias de Pediatra. Este Grupo est implantado en todo el Estado Espaol, es miembro
del Consejo Europeo de Resucitacin y est reconocido por la Asociacin Espaola de Pediatra.
Los objetivos fundamentales de las nuevas recomendaciones son: simplificar las maniobras
de reanimacin y algoritmos tanto para adultos como para nios, con el fin de que puedan ser
aprendidos ms fcilmente tanto por el personal sanitario como por el no sanitario.
685
3.2
3.3
Pronstico de la PCR
Depender de:
Estado clnico previo.
Patologa desencadenante.
Tiempo de inicio de las maniobras de RCP.
RCP-BASICA
RCP-AVANZADA
4 MINUTOS
8 MINUTOS
Etiologa de la PCR
Las causas de PCR en la infancia pueden clasificarse en dos categoras:
En nios sanos:
- Patologa de origen respiratorio (14%).
- Accidentes: Primera causa en nios menores de 1 ao (accidentes de trfico, ahogamientos, cadas, intoxicaciones).
- Sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL): Muerte repentina e inesperada de
un nio menor de un ao de edad a la cual no se encuentra explicacin despus de
una profunda investigacin del caso, incluyendo estudio necrpsico completo, examen
del escenario de la muerte y la revisin del historial clnico.
- Episodio de EAL (Episodio Aparentemente Letal): Episodio brusco e inesperado en
un lactante que alarma al observador debido a que representa una situacin de muerte
inminente o real.
Se caracteriza por una combinacin de:
Apnea, ahogo o sofocacin.
Cianosis, palidez o rubicundez.
Alteraciones del tono muscular
En nios con enfermedades:
- Respiratorias: obstrucciones anatmicas, inflamatorias o infecciosas de las vas areas (neumonas, cuerpo extrao, inhalacin de gas, etc).
- Circulatorias: fallo hemodinmico secundario a shock (sptico, anafilctico o hipovolmico).
- Cardacas: cardiopatas congnitas (principalmente en el postoperatorio de ciruga
cardaca), IC (Insuficiencia cardaca) severa.
686
RCP Bsica
La reanimacin cardiopulmonar bsica es el conjunto de maniobras que permiten identificar
si un nio est en PCR e iniciar rpidamente la sustitucin de la respiracin y circulacin
sin ningn equipamiento especfico, hasta la llegada de personal y equipo ms cualificado.
El objetivo fundamental es una oxigenacin de emergencia para la proteccin del SNC y
otros rganos vitales. Debera iniciarse en los primeros 4 minutos tras la PCR.
4.2
4.3
RCP Avanzada
Conjunto de medidas aplicables para el tratamiento definitivo de la PCR.
Requiere disponibilidad de equipo y personal entrenado.
Objetivos:
- Establecer una ventilacin adecuada.
- Restablecer la actividad y ritmo cardacos.
- Estabilizar la situacin hemodinmica.
- Debera iniciarse en los primeros 8 minutos tras la PCR.
En esta maniobra se debe emplear como mximo 10 segundos (las boqueadas o respiraciones agnicas no deben considerarse respiraciones).
Si el nio respira se le colocar en posicin lateral de seguridad y se llamar al 112.
Comprobar de forma peridica que el nio sigue respirando hasta que llegue la ayuda
solicitada.
Si el nio no respira, est haciendo respiraciones en boqueadas o respiraciones irregulares, se realizarn 5 insuflaciones de rescate, comprobando si stas son efectivas (obsrvese ascenso y descenso del trax). Mientras se realizan las insuflaciones de rescate,
compruebe si el nio tiene alguna respuesta en forma de movimientos, respiraciones o
tos. La presencia o ausencia de dichas respuestas formarn parte de su valoracin de
los signos de vida que se describirn ms adelante.
PASO 6: VENTILAR
Si el nio no respira adecuadamente y no se sospecha de obstruccin de va area
por cuerpo extrao se proceder a ventilar de la siguiente manera:
- Ventilacin boca-boca en los nios mayores de 1 ao, pinzando su nariz con los dedos
pulgar e ndice de la mano que colocar en su frente y con los dedos de la otra mano
elevar el mentn. Figura 4.
Tanto en lactantes como en nios, si existe dificultad para conseguir una insuflacin
efectiva (elevacin del trax), la va area puede estar obstruida, se proceder a realizar maniobras de desobstruccin que se describirn ms adelante.
PASO 7: VALORAR SIGNOS DE CIRCULACIN
Si la ventilacin ha sido efectiva comprobaremos signos de circulacin: presencia de
pulso arterial central, cualquier movimiento, deglucin, tos o respiracin normal, durante
un mximo de 10 seg.
- Pulso braquial en lactantes: se colocar el brazo separado del trax en abduccin y
rotacin externa y despus se colocarn los dedos en forma de pinza en la cara interna del brazo entre el codo y el hombro.
- Pulso carotdeo en nios: se colocarn los dedos en la lnea media del cuello haciendo
un barrido lateral hasta localizar la cartida.
Tanto en nios como en lactantes puede palparse tambin el pulso femoral en la ingle,
entre la espina ilaca anterosuperior y la snfisis del pubis.
- Si se palpa pulso o se detectan signos de circulacin se seguir ventilando a una frecuencia de 12 - 20 rpm hasta que el nio respire espontneamente.
- Despus de 1 minuto alertar al 112. Si respira pero est inconsciente, colocar al nio
en posicin lateral de seguridad si no hay contraindicacin por trauma y mantener en
observacin mientras llega la ayuda.
- Si no est completamente seguro de la existencia de signos de circulacin, o la frecuencia cardaca es menor de 60 lpm con mala perfusin perifrica: se iniciarn compresiones torcicas (masaje cardaco externo) alternando con las respiraciones.
PASO 8: COMPRESIONES TORCICAS (MCE)
Las compresiones torcicas (masaje cardaco externo MCE) para todos los nios se realizarn en el centro del pecho asegurndose de no comprimir por debajo del apndice
xifoides, hasta deprimirlo 1/3 de la profundidad del trax; 5 cm en nios y 4 cm en lactantes, y a una frecuencia de 100 compresiones/minuto.
La secuencia de compresiones respiraciones ser la siguiente:
- Si son 2 reanimadores profesionales: 15:2. Es decir 2 ventilaciones cada 15 compresiones en los nios hasta la pubertad.
- En caso de 1 solo reanimador profesional o reanimadores no profesionales (legos):
30:2, es decir 2 ventilaciones cada 30 compresiones.
- Si 2 reanimadores se recomienda relevo de ventilacin y masaje cada 2-3.
Masaje cardaco en el lactante: Se puede realizar de dos formas:
- Con dos dedos: Se comprimir sobre el tercio inferior del esternn, por encima
690
del apndice xifoides con las yemas de dos dedos (esta tcnica es aconsejable
cuando hay un solo reanimador).
- Abarcando el trax con las dos manos: Se colocarn los pulgares en el centro
del pecho por encima del apndice xifoides y con el resto de los dedos abrazaremos el trax. Figura 6 y 7.
Figura 8. Masaje cardaco en nios pequeos (desde 1 ao hasta la pubertad) con el taln
de una sola mano.
Figura 9. Masaje cardaco en nios mayores (a partir de 8 -10 aos) con ambas manos.
No detenga el ciclo de 2 minutos de RCP para comprobar si se ha recuperado la circulacin excepto que la vctima haga algn movimiento o inicie respiracin espontnea.
Pasos de la RCP Bsica del lactante y nio. Algoritmo Figura 10.
692
5.2
Figura 11. Maniobras de desobstruccin de va area. Paso 1: mirar la boca para visualizar el objeto.
693
Estas maniobras crean una tos artificial para aumentar la presin intratorcica y expulsar
el cuerpo extrao. Algoritmo de desobstruccin en el nio consciente. Figura 14.
Figura 14. Algoritmo de desobstruccin de la va area en lactantes y nios conscientes con tos no efectiva.
695
6.1
Una excesiva presin del neumotaponamiento puede llevar a lesin isqumica del tejido larngeo circundante que condicione una estenosis.
Tamao del dimetro interno de los tubos traqueales con y sin baln:
TABLA I: GUAS PARA LA RESUCITACIN 2010 DEL CONSEJO EUROPEO
DE RESUCITACIN (ERC).
Neonatos
Prematuros
A trmino
Lactantes
Nios de 1-2 aos
Nios de > 2 aos
Sin baln
Con baln
No se utiliza
No se utiliza habitualmente
3,0-3,5
3,5-4,0
Edad/4 + 3,5
Las indicaciones de intubacin en nios y tcnicas estn descritas en el captulo Asistencia al paciente peditrico traumatizado (AITP).
Diferencias anatmicas de la va area del nio respecto del adulto:
- La lengua es ms grande con relacin al maxilar, sobre todo en los lactantes.
- Las amgdalas son hipertrficas con respecto a las del adulto.
- La laringe es ms estrecha, corta, anterior y ms alta.
- La faringe es ms alta de C2 a C3, que en el adulto es de C4 a C5.
- La epiglotis ms grande y en forma de U u Omega y es ms flexible.
- La trquea es muy variable en su calibre y longitud segn la edad del nio, de
ah la necesidad de elegir bien el nmero de tubo endotraqueal.
- En < 8 aos, mayor estrechamiento de la va area a nivel del cartlago
cricoides.
- Ventilacin:
Una vez asegurada la va area, el siguiente paso es mantener al nio bien ventilado
y/o oxigenado. Una va area permeable no garantiza una correcta ventilacin.
Antes de intubar al nio se le debe ventilar con bolsa autoinflable (amb) y mascarilla
facial, y oxgeno a la concentracin ms elevada posible.
En RCP se utilizarn slo los modelos infantil (500 ml) y adulto (1.600-2000) segn la
edad del nio. En RCP el modelo neonatal (250 ml) se usar en prematuros.
Las bolsas autoinflables empleadas en RCP no deben tener vlvula de sobrepresin,
y si la tienen debe ser anulada, porque la presin requerida durante la RCP puede
exceder la presin limitada por la vlvula y proporcionar volmenes insuficientes.
Las bolsas autoinflables deben disponer de bolsa o tubo reservorio en la parte posterior y se conectar a fuente de oxgeno de unos 15 l/min para alcanzar una concentracin de O2 > 90 %.
Las mascarillas faciales pueden ser redondas o triangulares; la correcta es aquella
que proporciona el sellado hermtico en la cara, cubriendo la nariz y la boca, sin comprimir los ojos. Deben ser transparentes para poder observar el color de los labios y
si se producen vmitos.
697
Bradicardia severa:
Ritmo lento menor de 60 lpm. Puede ser:
- Ritmo auricular: bradicardia sinusal o auricular.
- Ritmo nodal: bradicardia supraventricular.
- Ritmo ventricular: bradicardia ventricular o ritmo idioventricular.Figura 17.
Puede cursar con disminucin o ausencia de pulso arterial central y/o signos de
hipoperfusin tisular grave.
Figura 17. Bradicardia ventricular (ritmo idioventricular) a 67 latidos por minuto (lpm).
700
Figura 20. Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) a 180 latidos por minuto.
701
Algoritmos de tratamiento
Los ritmos cardacos asociados a la parada cardaca se dividen en dos grupos: ritmos desfibrilables (FV y TVSP) y ritmos no desfibrilables (asistolia, bradicardia severa y AESP). La
diferencia entre ambos grupos es la desfibrilacin inmediata en pacientes con FV/TVSP.
Las acciones posteriores como las compresiones torcicas, manejo de la va area y ventilacin, el acceso venoso, la administracin de adrenalina y la identificacin y correccin
de las causas, son comunes a ambos grupos. Algoritmo unificado de RCP avanzada en
nios. Figura 23.
RCP avanzada. Ritmos no desfibrilables:
Diagnstico de PCR.
RCP: masaje y ventilacin 15:2 durante 2 minutos.
Administrar 1 dosis de adrenalina 0,01 mg/Kg (0,1 ml/Kg al 1:10.000) en bolo iv/io.
Siguientes dosis cada 3 - 5 minutos.
Acabados los 2 minutos del ciclo comprobar el ritmo en el monitor, palpar el pulso;
si no hay pulso o es dudoso, reanudar la RCP 2 minutos (15:2).
Simultneamente descartar posibles causas reversibles (4 Hs y 4 Ts). Figura 24.
702
703
Una vez monitorizado si est en FV o TVSP desfibrilar de forma inmediata (1 choque) de 4 julios/Kg.
Cargue el desfibrilador mientras otro reanimador contina con las compresiones
torcicas. Una vez que el desfibrilador est cargado, se aplicar la descarga asegurndose de que ningn reanimador est en contacto con el paciente. Minimice
el retraso entre la interrupcin de las compresiones y la administracin de la descarga elctrica porque retrasos tan breves como de 5 a 10 segundos pueden reducir las posibilidades de que la descarga tenga xito.
Inmediatamente despus de la descarga RCP 2 minutos: masaje y ventilacin (15:2
si no est intubado o sin coordinacin si lo est) independientemente del ritmo resultante en el monitor y sin palpar pulso comenzando por el masaje cardaco.
Intubar y canalizar va IV/IO.
Pasados 2 minutos analizar ritmo cardaco en el monitor y pulso.
Si persiste la FV/TVSP: desfibrilar con 4 julios/Kg (2 choque).
Siga con 2 minutos de RCP tan pronto como sea posible sin reevaluar el ritmo cardaco, transcurridos los mismos comprobar de nuevo ritmo y pulso.
Si persiste la FV/TVSP, inmediatamente desfibrilar a 4 julios/Kg (3 choque).
Despus de la tercera descarga y tras haber reiniciado la RCP 2 minutos, administre 1 dosis de adrenalina 0,01 mg/Kg, es decir 0,1 ml/Kg de la dilucin al
1/10.000 (siguientes dosis cada 3 5 minutos) y amiodarona 5mg/kg.
Tras RCP 2 minutos, comprobar ritmo cardaco y pulso.
Si persiste la FV/TVSP, inmediatamente desfibrilar a 4 julios/kg (4 choque).
Reanudar la RCP 2 minutos y comprobar ritmo y pulso.
Si persiste la FV/TVSP inmediatamente desfibrilar a 4 julios/kg (5 choque).
Despus de la quinta descarga y tras haber reiniciado la RCP 2 minutos, administre
adrenalina 0,01 mg/Kg, es decir 0,1 ml/Kg de la dilucin al 1/10.000 y amiodarona
5mg/kg.
Continuar con la secuencia hasta revertir ritmo desfibrilable y considerar causas
reversibles (4 Hs y 4 Ts), teniendo en cuenta que las dos primeras Hs (hipoxemia
e hipovolemia) son las ms frecuentes en los nios crticamente enfermos o traumatizados.
Si la desfibrilacin fue efectiva pero la FV o la TV sin pulso reaparecen, reinicie la
RCP, administre amiodarona y desfibrile de nuevo. Despus inicie una infusin
continua de amiodarona. Algoritmo Figura 25.
705
706
707
708
Evaluacin inicial
El test de Apgar: El test debe su nombre a Virginia Apgar, anestesiloga norteamericana que
lo public en 1953, pero cuando la prueba se hizo habitual, se asignaron nombres a las variables
que meda, para formar el acrnimo APGAR. El test puede medir la vitalidad del recin nacido
pero no identifica a los nios que necesitan reanimacin, pero algunos parmetros individuales
del mismo, como la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y el tono muscular, pueden ser
tiles para identificar a los nios que s necesitan reanimacin.
Adems, la valoracin repetida de la frecuencia cardiaca, y en menor grado la respiracin,
pueden indicar si ha habido respuesta a la reanimacin o si se debe continuar con ella. En cuanto
a la coloracin, al nacimiento el recin nacido tiene color azulado, pero se va poniendo sonrosado
en los 30 segundos siguientes de iniciar la respiracin. La acrocianosis es habitual y no indica
por s misma hipoxemia pero si el recin nacido contina ciantico, se debe usar un pulsioxmetro.
TABLA II. TEST DE VITALIDAD DEL RECIN NACIDO (RN).
TEST DE APGAR.
SIGNO
Frecuencia
Cardaca
Ausente
<100 lpm
>100 lpm
Esfuerzo
Respiratorio
Ausente
Irregular, lento
Llanto vigoroso
Tono Muscular
Flcido
Extremidades algo
flexionadas
Movimientos
activos
Respuesta a
Estmulos
(Paso de sonda)
Sin respuesta
Muecas
Llanto
Coloracin
Cianosis o palidez
Acrocianosis,
tronco rosado
Rosceo
la va area, porque la aspiracin agresiva puede retrasar la aparicin de respiracin espontnea y adems provocar bradicardia refleja por estimulacin vagal y espasmo larngeo.
La aspiracin se har a intervalos no superiores a 5 segundos, primero por boca y despus
por nariz utilizando una sonda del 12-14 F, cnula de Yankauer conectada a una fuente de
succin que no exceda de 100 mmHg de presin.
En caso de meconio espeso (pur de guisantes) en un nio deprimido, necesitar aspiracin
inmediata de la orofaringe con una cnula de Yankauer conectada a una fuente de succin.
En ambos casos la presin de succin no debe exceder de 100 mmHg.
Puede que incluso sea necesario intubar al RN para la aspiracin directa de la trquea.
Un estudio multicntrico aleatorizado controlado ha demostrado que la aspiracin de meconio de la nariz y boca antes del nacimiento (aspiracin intraparto), no reduce la incidencia
o severidad del sndrome de aspiracin meconial, por lo que no se recomienda.
3. Respiracin inadecuada o apnea
Hipotona intensa
Frecuencia cardiaca baja o indetectable
A menudo plido sugiriendo mala perfusin perifrica
El recin nacido requiere inmediato control de la va area y ventilacin con presin positiva
(intubacin endotraqueal) y adems el nio puede necesitar compresiones torcicas y posiblemente frmacos.
En las primeras ventilaciones mantenga la presin de insuflacin inicial durante 2-3 segundos. Esto ayudar a conseguir la expansin pulmonar.
El aumento de la frecuencia cardiaca es la primera medida que indica que la ventilacin es
adecuada; si la frecuencia cardiaca no aumenta, observe si el movimiento del trax es el
correcto. Si sta aumenta pero el RN no respira adecuadamente continuar con la ventilacin
a un ritmo de 30 respiraciones/min empleando un segundo para cada insuflacin hasta que
haya una respiracin espontnea eficaz.
Las mascarillas larngeas son efectivas para ventilar al neonato casi a trmino o a trmino
cuando la ventilacin con bolsa-mascarilla no tiene xito y la intubacin endotraqueal no
est disponible o no es posible.
El soporte respiratorio debe continuar hasta que el recin nacido mantenga una respiracin
normal y regular.
En cuanto al soporte circulatorio con compresiones torcicas es efectivo slo si los pulmones han sido insuflados previamente. Se deben iniciar las compresiones torcicas siempre
que la frecuencia cardiaca sea inferior a 60 latidos por minuto a pesar de una ventilacin
adecuada. Comprimiremos aproximadamente en una profundidad de 1/3 del dimetro anteroposterior del trax a un ritmo de 3 compresiones por 1 ventilacin (3:1) para lograr 120
eventos en un minuto, es decir para conseguir una secuencia de 90 compresiones y 30 respiraciones, por lo que se realizarn las 3 compresiones en 1 segundos, dejando segundo para la ventilacin, pero teniendo en cuenta que la calidad de las compresiones y
ventilaciones son ms importantes que su frecuencia.
El mtodo ms eficaz consiste en colocar ambos pulgares uno al lado del otro sobre el tercio
inferior del esternn, por debajo de una lnea que une las dos mamilas, con el resto de los
dedos abrazando el trax y sosteniendo la espalda (maniobra descrita en RCP bsica del
lactante).
710
La frecuencia cardaca debe ser valorada cada 30 segundos mientras dure la reanimacin.
Las compresiones cardacas se mantendrn hasta que la frecuencia cardaca espontnea
del recin nacido sea mayor de 60 latidos/min. En este punto se valorar el empleo de adrenalina y otras drogas, aunque raramente estn indicadas en la reanimacin del recin nacido.
7.1
7.3
8.- BIBLIOGRAFA:
1. Botella J.Tratado de Ginecologa,1 ed., Barcelona, Cientfico-Mdica, 1981.
2. American Academy of Pediatrics. Comit on hospital care. Guidelines for air and ground transportation of pediatrics
patients. Pediatric 1986; 78: 943-950.
3. Guidelines 2005 for cardiopulmonary Resucitation and Emergency Cardiac Care: International Consensus on Science. Circulation 2005.
4. Danforth S. Tratado de Obstetricia y Ginecologa, 8 ed. Madrid, McGraw-Hill. Interamericana, 2001.
5. Guidelines for Resuscitation 2010. European Resuscitation Council ( E.R.C. ).
6. Lpez-Herce J, Delgado MA, Carrillo A, Balcells J, Manrique I, y col. Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal, 5. ed. Madrid: Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal;
2004, 2005, 2006.
7. Muoz C, Sagal J, Snchez M, Somoza J. Cesrea. En: Cebero L, Cerqueira MJ, Carreras E, Casellas M, Farrn
I, Lpez M et al. Protocolo de medicina materno fetal (perinatologa). Madrid, Ergn, 200; 267270.
8. Usandizaga JA, De La Fuente P. Tratado de Obstetricia y Ginecologa, 8 ed. Madrid, McGraw-Hill.Interamericana,
1998.
712
Mdulo 5
Enfermera en las urgencias obsttricas
y peditricas. Transporte neonatal
5.3 Asistencia Inicial al Trauma Peditrico (AITP)
AUTORES: ngel Luis Moreno Arquero,
Mara Luisa Loeches Fernndez, Nuria lvarez Tapia
NDICE
1. Objetivos
2. Introduccin
3. Asistencia Inicial alTrauma Peditrico (AITP)
3.1 Enfermedad, accidente o trauma: definicin de la O.M.S.
3.2 Paciente peditrico traumatizado: definicin
3.3 Trauma peditrico: epidemiologa
4. AITP: definicin
4.1 AITP Bsica
4.1.1 Elementos de la AITP bsica
4.2 AITP Avanzada
4.2.1 Valoracin primaria y estabilizacin inicial
4.2.2 Valoracin secundaria
5. Movilizacin e inmovilizacin del nio traumatizado
6. Estabilizacin y transporte. Reglas bsicas
7. Bibliografa
714
2.- INTRODUCCIN
Los accidentes son la causa ms frecuente de muerte en nios mayores de 1 ao, por lo que
se hace necesario el conocimiento de las diferencias entre el nio y el adulto, as como el desarrollo de habilidades, destrezas y el continuo entrenamiento orientado al paciente peditrico,
para una asistencia adecuada, que sin duda mejorar el pronstico de los nios que sufren accidentes.
La actuacin en los primeros momentos media hora de platino y hora de oro y durante el
primer da da de plata es fundamental; adems debe hacerse de forma ordenada y por personal
competente para evitar las posibles secuelas y reducir la tasa de morbi-mortalidad infantil.
3.2
3.3
4.- AITP
Definicin
Consiste en una metdica actuacin ante el nio politraumatizado.
Actuacin competente, estructurada, rigurosa y oportuna, cuyo objetivo es la mayor supervivencia sin secuelas.
La actuacin en los primeros momentos del accidente o trauma es esencial:
1/2 hora de platino (primeros momentos).
Hora de oro (tiempo que transcurre entre el accidente y la llegada al hospital).
Da de plata (evolucin a lo largo del primer da).
716
4.1
AITP Bsica:
Se realiza en el lugar del accidente y sin recursos materiales.
Se resume en el acrnimo: Proteger-Alertar-Socorrer (PAS).
4.1.1 Elementos de la AITP Bsica:
Rescate: extraccin y movilizacin:
El accidentado no debe ser movilizado por personal no cualificado. Slo est indicada la movilizacin para proteger a la vctima y a los intervinientes de nuevos accidentes o si se comprueba que el nio se encuentra en parada respiratoria o
cardiorrespiratoria y precisa maniobras de reanimacin cardiopulmonar (RCP).
Control del escenario del accidente:
Es muy importante asegurar el escenario del accidente para garantizar la seguridad
del accidentado y del reanimador.
Si ATF: parar en lugar seguro valorar el escenario y sealizar para prevenir accidentes secundarios y poder valorar a las vctimas sin peligro para las mismas y
para los intervinientes.
Control cervical estricto:
Debe mantenerse la inmovilizacin de la columna cervical con alineacin de cabeza-cuello-tronco para evitar movimientos de flexo-extensin y/o rotacin y prevenir la aparicin de lesiones o empeoramiento de las ya existentes.
La inmovilizacin cervical se puede realizar mediante dos tcnicas:
- Tcnica A: Inmovilizacin cervical bimanual: El reanimador se situar a un lado
del accidentado, colocar una mano abierta en la regin posterior del cuello,
con el pulgar e ndice sobre el occipucio mientras que el antebrazo descansa
sobre la superficie donde se encuentra la vctima.
A continuacin colocar la otra mano abierta con el pulgar e ndice en los ngulos
mandibulares. Figura 1.
- Tccnica B: El reanimador se situar a un lado del accidentado y colocar cada
una de las manos a cada lado (en caso de casco, por debajo del mismo), con
los pulgares sobre la mandbula y el resto de la mano sobre el occipucio asegurando la alineacin de la cabeza y cuello. Figura 2.
Figura 1. Tcnica A.
Inmovilizacin bimanual de la
columna cervical.
Figura 2. Tcnica B.
Inmovilizacin de la
columna cervical.
717
Alerta:
Llamada de auxilio a un sistema de emergencias mdicas por testigos del accidente, informando con exactitud del lugar, vctimas, posibilidades de asistencia sanitaria por los presentes en la escena del accidente.
Alineacin y giro:
Se girar a la vctima a decbito supino cuando sea absolutamente necesario y
antes se debe alinear cabeza, cuello, tronco y extremidades.
Girar hacia el lado contrario al que la vctima mira, en 2 tiempos, en bloque y columna cervical inmovilizada.
Si la vctima es portadora de casco, un reanimador debe mantenerlo fijo y estable
durante el giro.
Retirada del casco:
La extraccin del casco debe realizarla personal experto. Como excepcin se retirar precozmente en caso de: inconsciencia e imposibilidad de valorar la apertura
de va area o sospecha de parada respiratoria o PCR.
Apertura de la va area:
Contraindicada en el trauma la maniobra frente-mentn. Se realizar maniobra de
traccin mandbular o subluxacin mandbular y con control estricto de la columna
cervical. Figura 3.
718
719
4.2
AITP Avanzada
Se realiza con recursos materiales, en el lugar del accidente (AITP prehospitalaria) o en el
Hospital Terciario (Equipo de Trauma Peditrico).
La secuencia de AITP avanzada consiste en:
Valoracin Primaria y Estabilizacin Inicial.
Valoracin Secundaria.
Categorizacin del trauma con el Indice al Trauma Peditrico ( ITP ).
Transporte y tratamiento definitivo. Algoritmo: Figura 5.
720
2.
3.
4.
5.
6.
Indicaciones de intubacin:
- Apnea sin respuesta a las maniobras elementales.
- Parada cardiorrespiratoria.
721
Glasgow 8.
Imposibilidad de mantener abierta la va area espontneamente.
Va area obstruida.
Inestabilidad respiratoria y/o circulatoria.
Compromiso de la va area por fracturas, quemaduras o convulsiones.
Intubacin profilctica previa al transporte (opcional) y si el nio no est
en situacin de parada cardiorrespiratoria, ni en coma profundo se debe premedicar (secuencia rpida de intubacin): Atropina, sedantes y relajantes
musculares.
722
Diferentes tamaos.
de diferentes tamaos.
INTUBACIN ENDOTRAQUEAL: dispositivo ms eficaz para asegurar la permeabilidad y el aislamiento de va area. Garantiza una ventilacin y aporte de
oxgeno adecuados y previene la distensin gstrica y la aspiracin pulmonar.
En lactantes y menores de 8 aos se utilizarn tubos endotraqueales sin baln
para evitar lesionar el cartlago cricoides, parte ms estrecha de la va area de
los nios. Se utilizar un laringoscopio con pala recta en RN y lactantes pequeos y pala curva en nios. Figura 10.
723
Apertura de la boca (con los dedos pulgar e ndice de la mano derecha) e introducir la pala del laringoscopio con la mano izquierda por el lado derecho de la
boca, desplazando la lengua hacia la izquierda.
Si pala curva avanzar hasta situar la punta en la base de la lengua (vallcula).
Si pala recta se pisa o calza la epiglotis con la punta. Traccionar verticalmente
del mango del laringo (no vascular) y quedar expuesta la glotis.
Introducir el tubo con la mano izquierda por la comisura labial derecha hasta
sobrepasar las cuerdas vocales (1-2 cm). Figuras 12 y 13.
Tras insercin del tubo, comprobar que su posicin es la correcta mediante auscultacin y fijar el mismo para evitar su desplazamiento.
Cada intento de IOT no debe sobrepasar los 30 segundos.
(B) VENTILACIN:
Todo nio traumatizado consciente y que respira precisa oxgeno, inicialmente a
demanda hasta confirmar que no lo necesita mediante la colocacin de un pulsioxmetro para determinar la saturacin transcutnea de oxgeno.
La causa que con mayor frecuencia dificulta la ventilacin es el traumatismo torcico. Es la segunda causa de muerte por trauma en la infancia. Si un nio que ha
sufrido un accidente est intranquilo y agitado, hay que sospechar de hipoxia. Si
est estuporoso sugiere hipercapnia y si est ciantico, hipoventilacin.
Ante la presencia de ronquidos, estridor, sibilancias, disnea y/o pausas de apnea
podemos sospechar de una obstruccin de la va area superior.
Si no respira o el patrn respiratorio no es adecuado (taquipnea, tiraje subcostal,
movimientos paradjicos, murmullo vesicular ausente) hay que proceder a:
Ventilacin inicial con mascarilla conectada a bolsa autoinflable con reservorio (oxgeno al 100 % ) a un flujo de 10 - 15 litros/minuto para alcanzar una concentracin
de oxgeno superior al 90 %, para que el reservorio no se colapse. Figura 14.
724
Apertura de ojos
Respuesta verbal
Respuesta motora
Espontnea
Orientado
Obedece rdenes
Responde a la voz
Desorientado
Localiza el dolor
Responde al dolor
Inapropiado
Retira al dolor
Ausente
Incomprensible
Respuesta en flexin
Ninguna
Respuesta en extensin
No respuesta
Apertura de ojos
Respuesta verbal
Respuesta motora
Espontnea
Obedece rdenes
Responde a la voz
Llanto consolable
Localiza el dolor
Responde al dolor
Irritable o llanto
inconsolable
Retira al dolor
Ausente
Agitado
Respuesta en flexin
anormal
Ausente
Respuesta en extensin
No respuesta
728
CATEGORAS
Puntos
+2
+1
-1
Peso (kg)
>20
10-20
<10
Va Area
Normal
Sostenible
No sostenible
TAS (mmHg)
>90
(o pulsos centrales
y perifricos)
50-90
(o pulsos centrales
presentes / perifricos
ausentes)
<50
(o ausencia de
pulsos centrales
y perifricos)
Neurolgico
Normal. Alerta
y orientado
Obnubilado o prdida
transitoria de conciencia
Coma
Heridas
No
Menores
Mayores o
penetrantes
Fracturas
No
nica y cerrada
Va area:
729
Importante resaltar que en los nios es frecuente la lesin de la mdula espinal sin encontrar
hallazgos radiolgicos patolgicos: SCIWORA (Spinal Cord Injury WithOut Radiographic Abnormality).
No se empezar a inmovilizar sin haber valorado antes y tratado las lesiones de riesgo vital
para el nio.
Para el transporte, no olvidar la inmovilizacin de la cabeza y cuello de forma estable, as como
el resto del cuerpo ayudndonos de los dispositivos para tal fin.
Se retirarn los objetos que puedan dificultar la circulacin y producir edemas (anillos, relojes,
zapatos etc).
Si fracturas abiertas, se cohibir antes la hemorragia si existe. Adems se cubrir la herida
con compresas estriles con suero salino y se realizar vendaje compresivo o se colocar frula.
Siempre se palparn pulsos distales, sensibilidad, coloracin y temperatura de la extremidad
antes y despus de la inmovilizacin.
Las luxaciones se inmovilizan en la misma angulacin en la que se encuentren. No se intentar
reducirlas, se har en el hospital bajo control radiolgico para descartar fracturas asociadas.
Si es posible, elevar el miembro afectado para evitar edemas.
Las frulas neumticas no deben inflarse con oxgeno para evitar explosin.
Los cuerpos extraos deben ser inmovilizados solidariamente con el cuerpo, slo se extraer
si el objeto est clavado en la va area e impide la ventilacin.
730
7.- BIBLIOGRAFA:
1. Este texto est basado en el Manual de Asistencia Inicial al Trauma Peditrico auspiciado por la Sociedad Espaola
de Ciruga Peditrica y la Asociacin Argentina de Ciruga Infantil y en el texto del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada Peditrica y Neonatal del Grupo Espaol ( GERCPPN ) que recogen las recomendaciones internacionales del European Resucitation Council ( Consejo Europeo de Resucitacin ) y de los organismos
internacionales englobados en la Reunin Internacional de Comits de Resucitacin ( ILCOR ).
2. Navascus JA, Vzquez J, In A, Parise J. Manual de asistencia al trauma peditrico, 2. ed. Escuela de Sanidad
y Consumo. Comunidad de Madrid. Madrid; 1997.
3. Cantalapiedra JA, Arribas P, Alted E, Hernando A. Asistencia inicial al traumatizado. En: Ruano M, ed. Manual de
soporte vital avanzado, 2. ed. Barcelona: Masson; 1999: 177-196.
4. American Collage of Srgenos Comit on Trauma. Advanced Trauma Life Support for Doctors. Pediatric Trauma,
6. ed. 1997; 289-311.
5. Parise J, Tormo C. Traumatismo peditrico. En: Hernando A, Rodrguez M, Sanchez-Izquierdo JA, eds. Soporte
vital avanzado en trauma. Barcelona: Masson; 2000; 235- 247.
6. American Herat Association. Pediatric Advanced Life Support: Trauma resuscitation. Dallas: American Heart Association, 1997; 8.1-8.9.
7. Lpez-Herce Cid J, Delgado Domnguez MA, Carrillo lvarez A, Manrique Martnez I, Balcells ramrez J y col.
Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal, 5 ed. Madrid: Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal; 2006.
8. American Academy of Pediatrics. Comit on hospital care. Guidelines for air and ground transportation of pediatrics
patients. Pediatric 1986; 78: 943-950.
9. Casado Flores J, Castellanos Ortega A, Serrano Gonzalez A, Teja Barbero J.L. El nio politraumatizado. Evaluacin
y tratamiento. Madrid: Ergon 2004; 35-64.
10. A.T.L.S (Advanced Trauma Life Support Manual for Phisicians. Committee on Trauma, American College of Surgeons, Chicago,1993.
11. In AE. y colaboradores. Manual del Curso Atencin Inicial en Trauma Peditrico.Tercera Edicin. Buenos Aires.
2005.
12. In AE.:Traumatismos Peditricos. Pautas de manejo definitivos de pacientes traumatizados. Asociacion Argentina
de Ciruga. Comisin de Trauma. Editor Fundacin P.L. Rivero. Buenos Aires 24:623-644.1996.
13. Tepas JJ, Ramenoffky y col The Pediatric Trauma Score as a predictive of injury severity: An objective assessment
J.Trauma 1988; 28: 425-428.
14. Frontera D, In AE. Traumatismos de trax. Enfermedades pulmonares en los nios. Buenos Aires: Mcgraw-Hill
Interamericana. 2003. p 721-736.
15. Guidelines 2005 for cardiopulmonary Resucitation and Emergency Cardiac Care: International Consensus on Science. Circulation 2005.
731
Mdulo 5
Enfermera en las urgencias obsttricas
y peditricas. Transporte neonatal
5.4 Urgencias peditricas ms habituales en la
asistencia prehospitalaria
AUTORES: Helena Herriz Soria, Elena Pastor Benito, M Isabel Snchez Senz
NDICE:
1. Introduccin
2. Un paciente peditrico no es un adulto pequeo
2.1 Diferencias de carcter biolgico
2.2 Diferencias de carcter sociolgico y psicolgico
a tener en cuenta
3. Convulsiones en pediatra
3.1 Introduccin
3.2 Las convulsiones febriles
3.3 El status convulsivo
3.4 Las convulsiones en la infancia
4. Intoxicaciones Agudas en la Infancia
4.1 Clasificacin
4.2 Etiologa
4.3 Historia clnica y manifestaciones clnicas
4.4 Diagnstico
4.5 Tratamiento
5. Dificultad Respiratoria en Pediatra
5.1 Definicin
5.2 Actuacin en urgencias. Manejo inicial del nio
con dificultad respiratoria: valoracin, diagnstico
y tratamiento incicial
5.3 Patologa obstructiva de via respiratoria baja
5.3.1 Bronquiolitis
5.3.2 Crisis de asma
5.4 Patologa obstructiva de va respiratoria alta
5.4.1 Laringitis
5.4.2 Epiglotitis
5.5 Diagnsticos de enfermera segn Nanda
6. Bibliografa
734
1.- INTRODUCCIN:
En el medio prehospitalario la actuacin in situ constituye el primer eslabn de la cadena de
la asistencia que se le va a ofertar a todo nio que se encuentra en una situacin de urgencia o
emergencia. Es en este momento cuando se debe tener una clarificacin total y absoluta de nuestros conocimientos, previamente adquiridos y reforzados, con una formacin continua y constante,
actualizando conceptos de una forma peridica.
El objetivo fundamental de este tema es conseguir la elaboracin de una lnea de actuacin
correcta y sencilla, basada fundamentalmente en las ideas y conocimientos esenciales que de
una forma esquematizada, nos ayude a recordar los pasos esenciales para una buena asistencia
prehospitalaria, y con ello, mejorar la supervivencia y el pronstico de estos nios.
Se sabe que la asistencia peditrica prehospitalaria es difcil por dos razones fundamentalmente; una debido a la baja incidencia de asistencia a nios y otra debido a la carga emocional
que acompaa siempre a estas situaciones, que lejos de facilitar nuestra labor, la complica enormemente y obstaculiza de una forma exponencial la toma de decisiones, la clarificacin de ideas
y procedimientos, as como la realizacin adecuada y rpida de determinadas tcnicas.
Este captulo nace como el producto de una revisin bibliogrfica exhaustiva, as como tambin
de la experiencia vivida por cada uno de nosotros da a da en el transcurso de nuestra actividad
profesional.
735
La insuficiencia respiratoria en un nio es una situacin reconocible en su fase compensatoria; una manera de prevenirla es observar cualquier tipo de alteracin de los descritos
anteriormente para tratarla de forma precoz.
Cabe destacar por ltimo que el deterioro progresivo de la funcin respiratoria y, en ltimo
trmino, circulatoria, que posteriormente se hablar de ello, puede provocar la parada
cardiorrespiratoria en lactantes y nios. La situacin subyacente es normalmente de origen respiratorio y proviene de la obstruccin e hipoxia, provocando secundariamente el
paro cardiaco. Por ello, el paro respiratorio y la hipoxia generalmente preceden a la parada cardiaca y con una observacin adecuada pueden reconocerse y prevenirse.
LA FUNCIN CIRCULATORIA.
La funcin circulatoria debe evaluarse verificando los pulsos centrales (braquial, femoral,
carotdeo), la presin arterial, la frecuencia cardaca y el relleno capilar.
Los valores normales de la frecuencia cardaca (FC) varan con la edad del nio; en el
lactante se observan valores 120-140 latidos/minuto (lat/min), en el nio los valores normales son de 80-120 lat/min, mientras que en adolescentes se observan frecuencias de
60-80 lat/min, cifras muy similares ya a las del adulto.
La medicin ms fiable es la que se localiza con el fonendoscopio, en el pex esternal.
Los valores de la presin arterial (PA) aumentan con la edad del nio (Tabla 1)
Es difcil la medicin de la PA en el nio, especialmente por la inquietud que ste manifiesta y los movimientos continuos que realiza con los miembros superiores e inferiores.
Se debe poner en marcha todas las habilidades y destrezas encaminadas a que el nio
no llore y se mueva poco, a la vez que se le tranquiliza. En aquellas situaciones de extrema urgencia, se puede determinar la presin arterial sistlica (PAS) a travs de la
palpacin de los pulsos centrales y perifricos. De este modo, si se palpan los pulsos
radial y pedio, la PAS es de al menos 90 mm Hg, cuando no se palpan los pulsos perifricos pero si los centrales, la PAS es de 90-50 mmHg, y en el caso de no palparse los
pulsos centrales, la PAS tiene un valor inferior a 50 mm Hg.
TABLA 1. VALORES NORMALES DE PA Y FC EN EL NIO
EDAD
PRESIN ARTERIAL
SISTLICA
FRECUENCIA
CARDACA
LATIDOS/MINUTO
Lactante
70-90
120-140
2-5 aos
80-90
100-120
5-12 aos
90-110
80-100
En cuanto a la perfusin de los rganos diana se debe saber que en situaciones de shock
en progreso, los dedos de las manos y pies se enfran y palidecen, avanzando en sentido
de distal a proximal hacia el centro del cuerpo, si el cuadro empeora. Paralelamente a
esta situacin se produce un relleno capilar ms alargado (>2 segundos).
737
Si la piel del nio aparece fra, plida, ciantica, se ha producido una situacin de vasoconstriccin perifrica como consecuencia de la liberacin de catecolaminas endgenas.
En cuanto a los signos de hipoperfusin a nivel cerebral, destacar la prdida de tono muscular, convulsiones generalizadas, midriasis pupilar, confusin, irritabilidad y letargia.
El examen neurolgico que se realiza al nio no tiene porque ser exhaustivo, sino que ha
de limitarse a valorar si ste se encuentra consciente, obnubilado o inconsciente. Este
examen se ampliar cuando se consiga la estabilizacin respiratoria y hemodinmica.
La medicin de la diuresis a travs de la tcnica del sondaje vesical es un indicador importante para conocer el nivel de perfusin renal.
2.2
Introduccin
Dentro de las disfunciones neurolgicas que se pueden presentar en la infancia, los episodios convulsivos son los fenmenos que con mayor frecuencia se producen en la poblacin
peditrica; cabe destacar que pueden aparecer como signo de diversos procesos que afectan al sistema nervioso central.
En la mayora de los casos la asistencia llegar cuando el nio se encuentre en un estado
postcrtico o asintomtico, ya que la duracin de estos cuadros suele ser corta, no supera
los 10 minutos y habitualmente ceden espontneamente, sin ser necesaria la utilizacin
de medicacin anticomicial. Por todo ello, es importante obtener todos los datos posibles
de ese episodio en aquellas personas que lo han visto y puedan describirlo.
Definicin: se define convulsin como aquel suceso patolgico que sucede de forma brusca,
violenta, ocasional, involuntaria en el nio, que puede dar lugar a la alteracin de la conciencia, a la produccin de movimientos anormales, a la aparicin de cianosis, bradicardia
738
739
3.3
El Estatus Convulsivo
Se define estatus convulsivo como la presencia de convulsiones con tanta frecuencia y
que duran tanto en el tiempo que generan una situacin fija y persistente (OMS). As pues,
aquellos episodios convulsivos que se prolongan en el tiempo ms de treinta minutos se
definen como estatus convulsivo. Cuando se instaura este episodio en el nio es importante
detener y administrar de forma precoz el tratamiento adecuado, con el fin de limitar, as
como minimizar las posibles lesiones a nivel cerebral que puedan producirse como consecuencia de esta situacin.
3.4
740
Desviacin de la mirada?
Relajacin de esfnter vesical anal?
Salivacin?
Cianosis?
Patrn respiratorio ineficaz?
Colocacin del nio en decbito lateral izquierdo, evitar autolesiones.
Evaluacin: A-B-C-D
Permeabilidad de la va area: cnula Guedel, IOT si precisa.
Oxigenoterapia alto flujo.
Monitorizacin: SatO2- TA - FC - FR - Glucemia - ECG
Canalizacin de va venosa perifrica con S. Fisiolgico PVV.
Control de la temperatura.
Administracin del tratamiento farmacolgico anticonvulsivante (Tabla 2), antipirtico y administracin de glucosa al 50%, en caso necesario.
742
DERIVACIN.
Se proceder al traslado en unidad de soporte vital avanzado en los siguientes casos:
- Si se trata de un primer episodio convulsivo.
- Si se trata de una convulsin secundaria.
- Si el nio presenta dficit neurolgico.
- Si se trata de un estatus Convulsivo, con preaviso prehospitalario.
Clasificacin
La mayora de las intoxicaciones peditricas se producen de forma accidental (70-80%)
siendo la edad de mayor incidencia entre 1 y 5 aos. Las intoxicaciones accidentales no
son graves y suelen estar producidas por un solo txico de origen domstico y en la mayora
de los casos el tiempo entre la ingestin del txico y la consulta mdica es corto.
Por otro lado estn las intoxicaciones voluntarias, mucho menos frecuentes que las anteriores pero de mayor gravedad, ya que en ellas se suelen mezclar varios txicos. Adems
son ms frecuentes en adolescentes (sobre todo en mujeres) y tardan ms tiempo en consultar.
743
4.2
Etiologa
Segn un estudio prospectivo multicntrico desarrollado en Espaa sobre un total de 2157
casos entre enero de 2001 y diciembre de 2002, desarrollado por el Grupo de Trabajo de
Intoxicaciones de la Sociedad de Urgencias de Pediatra de Espaa (GTI-SEUP), los frmacos son el txico ms frecuente en la infancia, siendo el paracetamol el que ocupa el
primer lugar. Las intoxicaciones por productos del hogar ocupan el segundo lugar, seguidas
de las de etanol, monxido de carbono, cosmticos, drogas ilegales, plantas y desconocidos.
En caso de duda siempre se deber tener a mano el telfono del Instituto Nacional de Toxicologa que es 915620420. Existe tambin un telfono directo para los profesionales sanitarios.
4.3
744
Cardiovasculares
Musculares y del aparato urinario.
Aparato endocrino y medio interno.
4.4
Diagnstico
Exploracin fsica.
Pruebas de laboratorio.
Radiologa.
Electrocardiograma.
Anlisis toxicolgicos.
4.5
Tratamiento
Aunque la mayora de las consultas por intoxicacin infantil muestran situaciones estables,
no se puede olvidar la actuacin a realizar en aquellas intoxicaciones que ponen en riesgo
la vida del nio. En todas ellas el tratamiento general a realizar consta de una serie de pasos
estructurados que a continuacin se exponen:
Reanimacin cardiopulmonar (A-B-C-D) y medidas de apoyo a las funciones vitales.
Permeabilizacin de la va area (A) con maniobras de apertura de va area y aspiracin de secreciones. Si existieran signos de hipoventilacin se administrar oxgeno (B)
a la concentracin necesaria mediante gafas nasales, mascarilla con reservorio o incluso,
si fuera preciso, intubacin endotraqueal, aunque es preferida la va nasotraqueal ya que
as la boca queda libre para realizar medidas de descontaminacin.
La funcin respiratoria queda disminuida por depresin del SNC (intoxicaciones por psicofrmacos), edema pulmonar (intoxicacin por opiceos) y neumona (intoxicacin por
hidrocarburos). En los nios, y debido a la rapidez con que evolucionan los cuadros de
depresin respiratoria hacia el coma, hay que anticiparse a la insuficiencia respiratoria
mediante la valoracin de signos de hipoxia, medicin de la saturacin de oxgeno y determinacin de gases arteriales.
No se olvidar la situacin hemodinmica del nio (C), por ello, canalizar una va intravenosa para administracin de drogas y lquidos en caso de que se presente situaciones
de inestabilidad hemodinmica. La administracin de cristaloides se realiza a dosis de
20-40 ml/Kg, hasta remontar la tensin arterial; si esto no es suficiente se administrarn
drogas vasoactivas como dopamina y adrenalina.
Se valorar el nivel de conciencia, la respuesta a estmulos y el tamao y reactividad
pupilar describiendo de esta forma el estado neurolgico (D) del nio intoxicado. Realizar
una medicin de la glucemia capilar, administrando glucosa al 25% 1-2ml/Kg va IV en
caso de hipoglucemia. Los nios pueden precisar intubacin traqueal si se observa una
depresin progresiva del sensorio, ya que en poco tiempo se puede establecer depresin
del sistema neurolgico en el nio intoxicado.
Si existen signos de intoxicacin por opiceos y se acompaan de alteraciones neurolgicas administrar naloxona a dosis de 0,1 mg/Kg va IV, IM, SC, cada 2-3 minutos en
recin nacidos y menores de 20 Kg, y en los mayores de 20 Kg, 2mg/Kg. va IV, IM, SC.
745
0,5-1 g/Kg cada 2-4 horas sin catrtico aadido. De hecho se ha demostrado que la
administracin de dosis repetidas de carbn activado es muy efectiva en casos de intoxicacin por fenobarbital, antidepresivos, teofilina y salicilatos.
En la administracin de carbn activado se ha demostrado escasos efectos secundarios, siendo el estreimiento el ms frecuente.
- Catrticos: No deben utilizarse en los nios, ya que tienen un alto riesgo de producir
desequilibrios hidroelectrolticos y porque no se ha demostrado su eficacia en las intoxicaciones.
- Lavado intestinal total: Consiste en la utilizacin de soluciones isosmticas compuestas por polietilenglicol y electrolitos que no disminuyen la eficacia del carbn activado,
ni producen desequilibrios electrolticos.
Es preciso que el paciente disponga de una motilidad intestinal adecuada, ya que se
produce una aceleracin del trnsito intestinal no dando tiempo a la absorcin del txico. Dosis de 20-30 ml/kg y hora en nios, 0,5-1litro/hora en adolescentes y
2 litros/hora en adulto. Los pacientes deben estar monitorizados. En caso de que se
produzca dolor abdominal o distensin abdominal, se deber interrumpir la administracin de estas sustancias intentando instaurar un ritmo ms lento.
Incremento de la eliminacin del txico.
Slo un pequeo nmero de intoxicaciones precisan de estas tcnicas y sern en aquellos pacientes que tras una grave intoxicacin no existan antdotos especficos. Son tratamientos hospitalarios supervisados por nefrlogos e intensivistas como tcnicas de
depuracin renal y/o extrarrenal.
Tratamiento con antdotos.
Los antdotos tratan de revertir o impedir la accin de un txico y aunque en muchas
ocasiones mejora espectacularmente el estado del paciente, no se dispone de tantos
antdotos como txicos existen. Adems los antdotos que existen no estn exentos de
efectos secundarios nocivos por lo que antes de su utilizacin habr que medir los pros
y contras de su utilizacin.
Tratamiento sintomtico y de las complicaciones.
El tratamiento sintomtico y con medidas de apoyo esconde la verdadera causa de la
disminucin de la mortalidad en muchas de las intoxicaciones graves. Consiste en mantener las constantes vitales y tratar los sntomas y complicaciones que vayan surgiendo
por accin del txico. Por ejemplo, si apareciesen convulsiones se precisara tratamiento
de stas con diazepam.
Tratamiento psiquitrico.
Aunque durante la infancia la mayora de las intoxicaciones se producen de manera accidental, siempre se deber tener en cuenta que todo intento de suicidio con txicos debera ser valorado por un psiquiatra.
747
Definicin
La dificultad respiratoria es la necesidad de realizar un mayor esfuerzo para conseguir una
ventilacin y oxigenacin adecuadas. Si la causa est localizada en la porcin intratorcica
de la va area se define de origen BAJO y si afecta a la va area superior (fosas nasales,
rinofaringe, orofaringe, laringe y trquea) se define de origen ALTO.
5.2
748
TEMPERATURA
- PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Las pruebas complementarias no suelen ser necesarias para el manejo inicial y nos
aportan datos para valorar la gravedad, las complicaciones y la sospecha diagnstica
de la dificultad respiratoria.
Gasometra arterial, ECG, radiografa de trax, radiografa antero posterior y lateral
del cuello, hemograma, pico-flujo espiratorio forzado (PEF)
- MANEJO INICIAL:
Pauta de actuacin A-B-C-D
Evitar irritar al nio, establecer ambiente tranquilo evitando separarlo de la familia
y mantenerlo en la postura que adopte espontneamente.
Si la Saturacin de oxgeno < 94% respirando aire ambiental se administrar oxgeno humidificado con mascarilla de alto flujo. Si la mascarilla es mal tolerada se
aplicar sin ajustarla a la cara. Monitorizar frecuencia respiratoria y pulsioximetra.
Valorar el grado de obstruccin respiratoria por la clnica y las escalas de valoracin
clnica (Escala de Wood- Downes modificada por Ferrs para bronquiolitis y asma;
escala de Taussig para laringitis aguda; )
Tiraje
FR
FC
Ventilacin
Cianosis
No
No
<30
<120
Normal
No
Final de la
espiracin
Subcostales
Intercostales
31-45
>120
Regular,
simtrica
Toda la
espiracin
Supraclaviculares
Aleteo nasal
46-60
Hipoventila.
Inspiracin y
espiracin
Intercostal
Supraesternal.
>60
Trax
silente
749
MODERADA
GRAVE
Con actividad
En reposo
Marcada
Habla
Frases completas
Frases cortas
Palabras sueltas
Color
Normal
Plido
Subcianosis
Ausente o leve
Moderado
Marcado
Frecuencia
respiratoria >6 aos
< 30
30 50
> 50
Frecuencia
respiratoria <6 aos
< 40
40 60
> 60
Al final de
la espiracin
Inspiracin
y espiracin
Silencio
Saturacin de
oxgeno
> 95%
91 95%
< 90%
Pico Flujo
> 80%
60 80%
< 60%
Tos y dificultad
respiratoria
Disnea y uso
de musculatura
accesoria
Sibilancias
ESTRIDOR
NO
LEVE
RETRACCIN
NO
LEVE
MODERADA
GRAVE
Utiliza musculatura accesoria
ENTRADADE
AIRE
NORMAL
DISMINUCIN
LEVE
DISMINUCIN
MODERADA
DISMINUCIN
GRAVE
COLOR
NORMAL
NORMAL
NORMAL
SUBCIANOSIS
CIANOSIS
NIVEL DE
CONCIENCIA
NORMAL
IRRITABLE
ANSIOSO
AGITADO
LETRGICO
DEPRIMIDO EN
REPOSO
GRAVE
MODERADOEN
Insp/espiratorio o
REPOSO
ninguno
Los signos indicativos de gravedad (riesgo de parada cardiorrespiratoria) son: Frecuencia respiratoria > 60 rpm, bradipnea, jadeo, apnea, hipoventilacin, cianosis,
hipotona o alteracin del nivel de conciencia.
El fracaso respiratorio es la situacin final en la que el paciente presenta una PO2
arterial < 60 mmHg, PCO2 > 45 mmHg y/o Saturacin de O2 < 90% a pesar de
oxigenoterapia.
El tratamiento ser sintomtico (O2 con mascarilla, posicin semi-incorporada, hidratacin intravenosa si no existe tolerancia oral) y etiolgico siempre que sea posible.
750
5.3
0,15 mg/Kg diluido en 2ml SSF con O2 a 6 lpm. Cada 20 minutos; 3 dosis
- INTRAVENOSO: bolos de 15 mg/kg. Lento en 10 minutos o en PERFUSIN:
1 - 2mg/kg/minuto. Monitorizacin cardaca.
Bromuro de ipratropio
Asociado a beta2 adrenrgicos. Dosis: <6 aos: 250mg/dosis (2-4-6 h) y >6 aos
500 mg/dosis (2-4-6 h). Se aadirn 2 ml de SSF y se nebulizar en cazoleta a
6 lpm.
Corticoides:
Hidrocortisona (Actocortina 100/500/1000) 4 mg/Kg/dosis (dosis mxima 100 mg)
o metilprednisolona (Urbason 8/20/40) 1-2 mg/Kg/dosis (dosis mxima 60 mg).
Sulfato de magnesio
Graves, refractarias. Dosis: 25- 75 mg/Kg (mximo 2g ) IV.
Adrenalina subcutnea
Cuando exista riesgo vital. Dosis: 0,01 ml/kg/dosis (mximo 0,3). Cada 20 minutos
hasta 3 dosis.
5.4
752
Tratamiento:
Consiste en ambiente tranquilo sin manipular al nio, no visualizar glotis con depresor,
intubacin orotraqueal en quirfano y tratamiento antibitico emprico con CEFALOSPORINAS DE TERCERA GENERACIN (Cefotaxima, ceftriasona)
5.5
6.- BIBLIOGRAFA
1. Calvo Macas C. Aspectos generales de las Emergencias Peditricas, Calvo C, Ibarra I, Prez J, Tovaruela A. Emergencias Peditricas. Madrid: Ergn, 1999; 5-12.
2. Guyton. Tratado de Fisiologa Mdica, 7. Ed. Interamericana-McGraw-Hill, 1988.
3. Nelson. Tratado de Pediatra. Madrid: Ed . Interamericana, 1989.
4. Morillo J. El nio crtico. En: Herraiz Soria H. Manual de Enfermera de Asistencia Prehospitalaria Urgente.ed.1
Madrid: Elsevier,2006; 299-309.
5. Benito FJ. Enfermedades y sntomas neurolgicos. En: Diagnstico y Tratamiento de urgencias Peditricas. Ed
4.Ergn, 2006;425-434.
6. Domnguez Ortega G., Molina Cabaero J. y de la Torre Esp M. Manual de urgencias Peditricas. Madrid: Ediciones
Ergn S.A.; 2008.
7. Dueas Laita A. Intoxicaciones agudas en medicina de urgencia y cuidados crticos. Barcelona: Masson S.A.; 2005.
8. Mateu Sancho J. EL nio intoxicado. Madrid: Mc Ediciones S.A.; 1995.
9. Pau i Fernndez J. Urgencias en Pediatra. Madrid: Ediciones Ergn S.A; 1997.
10. Casado Flores J. y Serrano A. Urgencias y tratamiento del nio grave. Madrid: Ediciones Ergn S.A;
11. Bond GR. The poisoned child. Evolving concepts in care. Emerg Med Clin North Am; 1995.
12. Abbruzzi G., Stork CM. Pediatric toxicologic concerns. Emerg Med Clin North Am; 2002.
13. Dominguez Ortega, G; Molina Cabaero, JC; De la Torre Esp, Mercedes. Manual de Urgencias Peditricas. Hospital
Infantil Nio Jess. 2008 Ergon.
14. Casado Flores, J; Serrano, A. Urgencias y tratamiento del nio grave. 2007 Ergon.
15. Barness, L A. Diagnstico Peditrico. 2000 Marbn Libros, S.L.
16. Ruza Tarrio, F y cols. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. 2003 Ediciones Norma- Capitel.
17. Lpez- Herce Cid y cols. Manual de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Infantil La Paz.
18. Zafra, M.A. y cols. Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. Resiedntes Hospital Infantil La Paz.
19. Harms, D; Scharf, J. Memorix especial Pediatra. Iatros Ediciones.
753
Mdulo 5
Enfermera en las urgencias obsttricas
y peditricas. Transporte neonatal
5.5 Transporte neonatal. Plan de asistencia neonatal
de la Comunidad de Madrid
AUTORES: Nuria lvarez Tapia, Jose Luis Snchez Macas,
Jess Bravo Rodrguez-Barbero
NDICE:
1. Objetivos
2. Introduccin
3. Concepto de transporte neonatal
4. Clasificacin del transporte
4.1 Segn la procedencia del neonato
4.2 Segn la participacin de los centros sanitarios
4.3 Segn el momento de realizacin del transporte
4.4 Segn la patologa del recin nacido
5. Medios de transporte
5.1 Ambulancia terrestre
5.2 Helicptero
5.3 Avin
6. Indicaciones de transporte postnatal
7
756
1.- OBJETIVOS:
Conocer los distintos tipos de Transporte Neonatal.
Conocer el material necesario de traslado, monitorizacin y soporte para la realizacin del traslado neonatal.
Conocer los procedimientos de actuacin para el Transporte Neonatal.
Conocer el Algoritmo de Transporte Neonatal en la Comunidad de Madrid realizado por el
SUMMA 112.
2.- INTRODUCCIN:
Aunque los avances de la monitorizacin obsttrica y los mtodos de diagnstico prenatal han
llevado a una disminucin de los problemas que se presentan de forma imprevista durante el perodo perinatal, en un porcentaje aproximado de un 40%, los problemas perinatales tienen lugar
en el curso del parto, debiendo ser atendidos inicialmente en el lugar en que se presentan.
El aprovechamiento de recursos y su racionalizacin, impide que se pueda disponer de unidades
de cuidados intensivos neonatales en todos los centros donde haya nacimientos. Por este motivo
es necesario disponer de un SISTEMA DE TRANSPORTE NEONATAL, organizado y que forme
parte de los programas de regionalizacin y planificacin de acuerdo con el mapa sanitario de cada
Comunidad Autnoma dentro de un sistema coordinado de atencin perinatal por niveles.
Proporcionar a los recin nacidos una atencin adecuada en la sala de partos y un traslado
en buenas condiciones consigue una disminucin de la morbimortalidad y de las minusvalas de
origen perinatal en un 50% y as como del tiempo de hospitalizacin del recin nacido, como de
su madre.
Sin lugar a dudas el mejor medio de transporte lo constituye el tero materno, de ah la importancia del traslado intratero.
Se describen los diferentes tipos de transporte, los medios necesarios, as como la dinmica
de flujo entre en Hospital Emisor (HE), Centro Coordinador, Hospital Receptor (HR) y Equipo Asistencial de Transporte (EAT).
4.2
4.3
758
Ambulancia terrestre
Es el medio de traslado ms utilizado en nuestro entorno, al disponer de equipos estables
y dedicados en exclusiva a este fin.
Ventajas:
- Disponibilidad.
- Ambiente adecuado para los cuidados intensivos mviles.
- Slo se producen dos transferencias del paciente durante el viaje.
- Coste de mantenimiento relativamente bajo.
Inconvenientes:
- Tiempo de respuesta ms largo, si la distancia es importante.
- Condiciones del trfico, climatologa y carreteras influyen.
- El paciente padece vibraciones, aceleraciones y deceleraciones que pueden empeorar su situacin hemodinmica.
5.2
Helicptero
Ventajas:
- Ms rpido en distancias largas.
Inconvenientes:
- Necesita helipuerto, si el hospital no dispone del mismo obligar a mltiples transferencias.
- Capacidad limitada de combustible.
- Restricciones climatolgicas.
- Vuelos de orto a ocaso.
- Espacio limitado.
759
Avin
Ventajas:
- Rpido en distancias muy largas.
- Capacidad para volar por encima de la zona de mal tiempo.
- Mayor capacidad para cuidados intensivos mviles.
- Presurizacin de cabina.
Inconvenientes:
- Transferencias mltiples (hospital aeropuerto vuelo aeropuerto hospital).
- Alto coste de mantenimiento.
760
Centro Coordinador
Para la coordinacin del traslado neonatal es necesario primeramente definir qu se entiende por traslado y por transporte; aclarar dos conceptos que aunque parecen iguales no
lo son:
Transporte Neonatal: Es el desplazamiento del recin nacido desde el centro emisor al
receptor.
Traslado Neonatal: Tiene un sentido ms amplio: comprende la decisin del mismo, su
valoracin, bsqueda de un hospital adecuado, estabilizacin, transporte e ingreso en
el centro receptor. Por lo tanto, es fundamental la coordinacin y comunicacin entre los
diferentes centros sanitarios y su regionalizacin. (2), (3)
Secuencia de coordinacin del traslado:
Solicitud de traslado del neonato por parte del neonatlogo del hospital emisor.
Registro de los datos del paciente de la forma habitual.
Se contacta con el neonatlogo de guardia encargado del transporte, y se informa de
los datos clnicos recogidos.
El neonatlogo encargado del transporte contacta con el del hospital emisor. ste mismo,
contacta posteriormente con la coordinadora de camas del centro coordinador (enfermero
coordinador), e indica el nivel de cama asistencial que hay que buscar (Tabla 1) (4)
El enfermero coordinador busca la cama de nivel indicado entre los hospitales que dispongan de ella.
Cuando se encuentra la cama buscada, se comunica a ambos neonatlogos (el del hospital emisor y el encargado del transporte) y se procede al traslado.
Cuando no se encuentra la cama, se busca una cama de nivel superior. Esta circunstancia se ha de comunicar al neonatlogo encargado del transporte.
Tras finalizar el traslado del neonato, el SVA queda operativo inmediatamente. El neonatlogo es devuelto a su hospital de referencia por el conductor encargado del transporte de la incubadora. ste posteriormente vuelve a base y deja la incubadora, en su
sitio, limpia y operativa, por si surgiese otro transporte.
Algoritmo del proceso. (Figura 1)
761
Nivel*
Camas
CIN
Estado
Gregorio Maran
III-C
16
Funcionando
Infanta Leonor
Vallecas
II-B
Funcionando
Arganda Sureste
II-A
Funcionando
II-A
P. Asturias
II-B
La Paz
III-C
Infanta Sofa
II-B
Majadahonda
Puerta De Hierro
III-A
El Escorial
7
762
20 25
III-B
F.Jimnez Daz
II-B
Derivacin
III-B, III-C
Getafe
Mstoles
Gregorio Maran
Funcionando
Fuenlabrada
Gregorio Maran
Funcionando
Severo Ochoa
La Paz
Funcionando
Majadahonda
Puerta de Hierro
La Paz
Funcionando
7
Clnico
Derivacin
III-A
Funcionando
Funcionando
11
La Paz/ Clnico
Majadahonda
Puerta de Hierro
Funcionando
Funcionando
12 Octubre (III-C)
Majadahonda
Puerta de Hierro
10
Mstoles
III-A
Funcionando
Fundacin Alcorcn
III-A
Funcionando
Severo Ochoa
III-A
Funcionando
12 Octubre (III-C)
Fuenlabrada
III-A
Funcionando
Clnico
Getafe
III-A
Funcionando
12 Octubre (III-C)
12 Octubre
III-C
Infanta Elena
(Valdemoro)
II-A
Del Tajo
Funcionando
19
Gregorio Maran
Getafe
Funcionando
12 Octubre (III-C)
Clnico
Clnico
Severo Ochoa
763
764
7.3
Equipamiento adecuado
Vehculo: Ambulancia amplia con suficiente espacio para realizar maniobras de trabajo,
con suficientes tomas de oxgeno, aire, vaco, sistema elctrico continuo y alterno
(220 V / 12 v), armarios para material fungible, camilla adaptada para incubadora y sistemas de monitorizacin, nevera y calentador.
765
766
8.2
8.3
767
8.4
Puesta en marcha
Fijacin segura de la camilla.
Conexin de la incubadora a la red elctrica de la ambulancia.
Conectar al oxgeno de la ambulancia la toma de la incubadora, cerrando la bala de oxgeno porttil de sta.
Vigilar termostato de la incubadora.
8.5
8.6
PCR
Extubacin accidental
Neumotrax en VM
Obstruccin de VA
Bradicardia
Taquicardia
sedacin
Recanalizacin
Convulsiones
Benzodiazepina
Hipoglucemia
Administrar glucosa
768
8.7
769
9.- BIBLIOGRAFA:
1. D. Fernndez Ayuso, J. Aparicio Santos, J.L. Perez Olmo, A. Serrano Moraza. Manual De Enfermera En Emergencia
Prehospitalaria Y Rescate. Ed. ARAN, 2002, P.317- TRANSPORTE.
2. Esqu MT ( comisin de estndares de la Sociedad Espaola de Neonatologa (SEN)). Recomendaciones para el
traslado perinatal. Memoria SEN 2000-2001: p 29-38.
3. A. Morillo, M.Thi, A. Alarcn y M T. Esqu. Agrupacin Sanitaria de Neonatologa Hospital Sant Joan de Du-Clnic, Barcelona. Protocolos de la AEP. Transporte Neonatal. Ed 2008, p 10-11
4. Miembros del Grupo De Trabajo Profesional sobre Necesidades De Asistencia Neonatal En Los Hospitales Pblicos De La Comunidad De Madrid, Documento tcnico, Ed. 2005.
5. Miembros del Grupo De Trabajo Profesional sobre Necesidades De Asistencia Neonatal En Los Hospitales Pblicos De La Comunidad De Madrid, Documento tcnico, 2Edicin. Mayo de 2010.
770
Mdulo 6
Miscelnea. Otras urgencias y emergencias
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria
aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis.
AUTORES: Gema Gamo Daz, Ana Aparicio Hernndez, Alberto Montarelo Navajo,
Mara Cristina Gallego Rodrguez
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
NDICE
1. Objetivos
2. Introduccin
3. Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)
3.1 Definicin
3.2 Tipologa
3.3 Etiologa
3.4 Manifestacin clnica
3.5 Manejo del paciente con IRA
3.6 Actuacin extrahospitalaria
4. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)
4.1 Definicin
4.2 Principales signos y sntomas
4.3 Valoracin del paciente con EPOC
4.4 Actuacin extrahospitalaria
5. Asma
5.1 Concepto
5.2 Desencadenantes de las crisis asmticas
5.3 Principales signos y sntomas del paciente asmtico
5.4 Manejo del paciente asmtico
5.5 Tratamiento farmacolgico de la crisis asmtica
6. Hemoptisis
6.1 Definicin
6.2 Etiologa
6.3 Valoracin del paciente con hemoptisis
6.4 Actuacin extrahospitalaria
7. Diagnsticos de enfermera, resultados esperados
e intervenciones
8. Bibliografa
772
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
1.- OBJETIVOS
Reconocer en la prctica clnica las principales situaciones de urgencia en relacin con la patologa respiratoria.
Conocer la sistemtica de valoracin de enfermera del paciente con patologa respiratoria urgente.
Conocer la sistemtica de actuacin en estas situaciones de urgencia, dominando los procedimientos teraputicos a cargo de enfermera y conociendo los objetivos del tratamiento.
2.- INTRODUCCIN
Son mltiples las causas que pueden poner en compromiso la funcin respiratoria. Algunas
de ellas actuarn sobre el propio sistema respiratorio, pero otras muchas sern, al menos en un
primer momento, externas a l.
Por otro lado, en patologas respiratorias pueden aparecer signos y sntomas extrapulmonares,
como por ejemplo: sudoracin, cianosis, confusin, adenopatas, visceromegalias, acropaquias,
etc. Por ello, la valoracin general del paciente con alteracin de la funcin respiratoria debe
ser sistemtica y global, no centrndonos exclusivamente en el aparato respiratorio.
Los sntomas ms frecuentes por los que consultan los pacientes con problemas respiratorios
son: la disnea (sensacin subjetiva de dificultad para respirar), la tos con o sin expectoracin,
la hemoptisis (expulsin de sangre por la boca procedente del aparato respiratorio a nivel subgltico) y el dolor torcico.
En el medio extrahospitalario, el desarrollo de instrumentos diagnsticos no invasivos
ha permitido la monitorizacin de determinados parmetros en relacin con la respiracin que,
tanto en el contexto agudo como en el crnico, ha contribuido a mejorar la seguridad de las decisiones diagnsticas y teraputicas:
La pulsioximetra permite la estimacin no invasiva de la oxigenacin del organismo, mediante el anlisis espectral: la absorcin del espectro de la hemoglobina oxigenada y reducida difiere, permitiendo su cuantificacin porcentual.
La capnometra es la medida de la concentracin de CO2 en una mezcla de gases, presentada en una curva, que es la capnografa. La capnografa ms comn utiliza la espectrometra infrarroja (absorcin de luz infrarroja) o la espectrometra de masas.
La pulsicooximetra permite la determinacin de los niveles de carboxihemoglobina
La pulsimetahemoglobimetra permite la lectura de la saturacin perifrica de metahemoglobina, que puede estar anormalmente incrementada en distintas patologas congnitas
o adquiridas.
El diagnstico e instauracin de las medidas teraputicas de forma inmediata son esenciales en situaciones que, dependiendo de la gravedad, pueden acarrear adems de un compro773
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
miso vital, una enorme carga de angustia y sufrimiento al enfermo. Se abordan en este captulo
algunas de las situaciones ms relevantes en la urgencia extrahospitalaria.
Definicin
La Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) es el fracaso del aparato respiratorio en su
funcin de intercambio gaseoso, necesario para atender las necesidades metablicas del
organismo.
En la prctica se define como la presencia de hipoxemia arterial (PaO2) en reposo y respirando aire ambiental, acompaado o no de hipercapnia (PaCO2).
PaCO2 > 45 mmHg y/o PaO2 < 60 mmHg
3.2
Tipologa
Siempre que est presente la hipercapnia, existir hipoxemia; pero en muchas ocasiones,
puede haber hipoxemia, pero no hipercapnia. sta es la razn por la que se distinguen dos
tipos de insuficiencia respiratoria:
IR con hipercapnia e hipoxemia
Normo o Hipercapnia
Hipoxemia
3.3
Etiologa
Las causas de la IRA: (TABLA I)
Obstruccin aguda de vas areas altas.
Enfermedades de vas areas bajas, tales como: neumona extensa, TEP, crisis asmtica, neumotrax
774
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
Alteraciones del sistema nervioso central, que afecta al control de la ventilacin (intoxicaciones, TCE, infecciones cerebrales.).
Enfermedades cardiacas.
DAO INDIRECTO
Neumonas graves
Sepsis
Contusin pulmonar
Pancreatitis aguda
DAO INDIRECTO
Embolismo graso
Circulacin extracorprea
Ahogamiento incompleto
Sobredosis de drogas
Quemaduras extensas
3.4
Manifestacin clnica
La IRA, se puede manifestar de formas variadas, dependiendo de la etiologa que la
produce, de la hipercapnia y de la hipoxemia.
Clnica segn la enfermedad causal: sntomas extrapulmonares (disminucin de nivel de
conciencia, alteraciones neurolgicas, torcicas,.), sntomas pulmonares (tos, expectoracin,) y alteraciones del ritmo y/o frecuencia respiratoria.
Clnica segn la hipoxemia: palidez, sudoracin, frialdad, bradicardia, hipotensin (posible PCR), agitacin psicomotriz, inquietud, estupor (coma).
Clnica segn la hipercapnia: piel caliente, enrojecida, sudoracin, taquicardia, hipertensin, somnolencia, estupor, pudiendo llegar al coma.
Ante todo, se debera destacar la DISNEA como sntoma principal de la IRA, pudindose
acompaar de cualquiera de los sntomas antes citados.
3.5
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
776
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
Definicin
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un proceso patolgico pulmonar
que se caracteriza por el dao permanente en los tejidos de los pulmones y que hace difcil
la respiracin. Se pueden distinguir 3 tipos:
Obstructivo (o bronquitis crnica): inflamacin y presencia de tejido cicatrizal en bronquios, produciendo una disminucin de la entrada del flujo del aire a las vas respiratorias.
Restrictivo (o enfisema): lesin y expansin de los sacos alveolares (bullas), reduciendo
as la superficie pulmonar para realizar el intercambio gaseoso. No hay disminucin del
flujo areo.
Mixto (obstructivo restrictivo): presenta lesiones propias de la bronquitis crnica y del
enfisema.
La etiologa es multifactorial, pero se puede clasificar en factores intrnsecos y extrnsecos
(Tabla III). La mayora de los casos estn provocados por el tabaquismo: el paciente con
EPOC, que es o ha sido fumador durante un tiempo prolongado, comienza con sntomas a
partir de los 40 aos.
La prevalencia de la EPOC en la poblacin adulta es del 9,1% en Espaa, siendo la cuarta
causa de muerte en Espaa y en el mundo.
777
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
TABLA III
INTRNSECOS
Alteraciones genticas:
- Dficit alfa-1- antitripsina
- Sndrome Marfan
- Elastosis generalizada
- Enfermedad Ehlers-Danlos
Dficit inmunoglogulinas gamma, G o A.
Hiperreactividad bronquial.
Enfermedad infecciosa infantil.
EXTRNSECOS
Tabaquismo.
Exposicin laboral.
Contaminacin atmosfrica.
Nivel socioeconmico bajo:
- Malnutricin
- Alcoholismo
- Drogadiccin
- Mayor prevalencia infecciones
respiratorias
4.2
DIFICULTAD RESPIRATORIA
Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o a los pocos
minutos de andar en llano
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
y a filiar la enfermedad. Los esputos hemoptoicos espordicos, normalmente son producidos por la tos, pero hay que tener en cuenta el patrn de aparicin.
Dolor torcico: El pulmn en s mismo no produce dolor. Se debe iniciar una detallada
anamnesis y exploracin fsica, que recojan las caractersticas del dolor: gravedad e intensidad, duracin, recurrencia, sntomas acompaantes y situaciones que lo desencadenan o alivian, para realizar un diagnstico diferencial con el dolor torcico isqumico,
muy importante en la atencin prehospitalaria.
Cianosis: tonalidad azulada que adquieren las mucosas y la piel por una mala oxigenacin tisular. Se distingue cianosis central (labios y lengua) y perifrica (lechos ungueales
de los dedos).
Otros signos: alteracin de la frecuencia respiratoria (normal=12-18 r.p.m.), tiraje, aleteo
nasal inspiratorio, labios fruncidos, utilizacin musculatura accesoria, hipo e hiperventilacin, movilidad torcica (dolorosa y asimtrica).
4.3
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
4.4
Actuacin extrahospitalaria
Valorar patrn respiratorio del paciente.
Favorecer el confort del paciente, postura 45-90.
Control de la ansiedad del paciente y familia.
Oxigenoterapia, dependiendo del grado de disnea. En los pacientes con EPOC se intentar administrar O2 a bajo flujo para evitar retencin de CO2, siempre que sea posible.
Monitorizacin, capnografa y constantes vitales: SatO2, TA, FC, Ta y ECG.
Canalizacin de va venosa perifrica, no aporte de volumen. En el caso de imposibilidad,
se valorara va intrasea o central.
Tratamiento farmacolgico:
- Nebulizado: Salbutamol 5mg (solucin) + Bromuro de Ipratropio 500mgr + SSF 0.9%
2ml (opcional) en mascarilla nebulizacin a 6-7 lpm.
- Intravenoso: Salbutamol 0.25mg (bolo lento) o 4mg/kg, Teofilina 6 mg/kg (dilucin),
Hidrocortisona 100-200 mgr o Metil-prednisolona 80mgr (en paciente tipo).
Si empeoramiento del paciente, valorar IOT + sedoanalgesia (preparacin del material).
5.- ASMA
5.1
Concepto
El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias, caracterizada por una hiperreactividad del rbol bronquial (HRB) a un determinado estmulo
y una obstruccin de las vas areas que revierte de forma espontnea o tras la administracin de medicacin.
Mecanismos de obstruccin de la va area en el asma:
Contraccin de la musculatura lisa bronquial.
Edema de la va area.
Hipersecrecin de moco.
Cambios estructurales de la va area (como la fibrosis subepitelial o la hipertrofia e hiperplasia del msculo liso).
Se denomina Crisis Asmtica o Agudizacin Grave del Asma (AGA) a episodios agudos con
aumento progresivo de uno o ms de los sntomas tpicos: tos, sibilancias, disnea y/o dolor
torcico. Estos episodios pueden aparecer a lo largo de varios das o de forma brusca en
horas.
780
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
5.3
5.4
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
VALORACIN DE LA A.G.A.
Leve
Moderada-Grave
Parada Respiratoria
Inminente
Sepsis
Embolismo graso
Embolismo graso
Disnea
Andar
Hablar
Reposo
Habla
Prrafos
Palabras
F.C lpm
< 100
>100 - 120
Bradicardia
F.R rpm
Aumentada
20 -30
Bradipnea
Sibilancias
Espiratorias
moderadas
Espiratorias e
Inspiratorias
Silencio
Auscultativo
Musculatura
Accesoria
No
Si
Movimiento Paradjico
Consciencia
Normal
Normal-Agitado
Somnoliento/Confuso
Sat O2
>95%
90 95 %
<90%
5.5
782
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
Moderada-grave:
- Salbutamol nebulizacin 2,5 5 mg (0,5 1 ml) cada 15 20 minutos o 4-8 puff cada
10-15 minutos segn respuesta.
- Bromuro de ipratropio nebulizacin 0,25 0,5 mg (asociado a Salbutamol) cada 15 20
minutos o 4 8 puff cada 10 15 minutos segn respuesta.
- Hidrocortisona IV 100 200 mg o metilprednisolona IV 1mg/kg en bolo.
Si empeoramiento o riesgo vital inminente:
- Salbutamol 0,25 mg SC o IV en bolo lento.
- Sulfato de magnesio 145- 384 mg nebulizacin junto con Salbutamol o 2g en 20 minutos
IV (dosis nica).
- Valorar IOT- VM.
LA ADRENALINA SC O IM NO EST INDICADA EN CRISIS ASMTICAS
(ESCASA EVIDENCIA CIENTFICA), Y NEBULIZADA TIENE EFECTOS SIMILARES
AL SALBUTAMOL. INDICADA EN CASOS DE PCR Y ANAFILAXIA
(Adrenalina 0,4mg SC).
783
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
6.- HEMOPTISIS
6.1
Definicin
Se denomina hemoptisis a la expulsin de sangre que procede del rbol traqueobronquial
o pulmonar (zona subgltica del aparato respiratorio) mediante la tos.
784
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
La expectoracin vara desde pequeas cantidades de sangre (no por eso, menos importante, ya que puede ser signo de una enfermedad grave subyacente), a la expulsin de
cantidades masivas en un perodo de tiempo concreto. Por ello hay que tener en cuenta
unos criterios de gravedad, que son:
Volumen total del sangrado: Se diferencian varios tipos (TablaVII)
TABLA VII. Tipos de hemoptisis segn el volumen total de sangrado.
Leve
< 30 ml/ da
Moderada
30 150 ml /da
Grave
150 200 ml / da
Amenazante o masiva
(que se cumpla uno
de estos criterios)
Velocidad de la hemorragia: La rapidez con que se produce la hemorragia facilita la asfixia por inundacin hemtica del rbol traqueobronquial.
Capacidad funcional previa: depende de forma muy directa de la dificultad que puede
tener el paciente de expectorar un determinado volumen de sangre.
Repercusin hemodinmica: signos o sntomas de hipovolemia (hipotensin, anemizacin)
La hemoptisis amenazante no se define slo por la cantidad de sangre expectorada, sino
por el riesgo que para la vida del paciente representa un determinado volumen hemtico,
en funcin de su capacidad funcional basal. Se valorar la repercusin respiratoria, hemodinmica y el grado de anemizacin.
Representa slo un 5 % de los casos. Se la considera una urgencia neumolgica de curso
impredecible, con tendencia a repetirse y con una mortalidad alta, debido fundamentalmente
a la asfixia.
6.2
Etiologa
Infecciones (60%): bronquitis (agudas y crnicas), bronquiectasias, tuberculosis, neumona, absceso pulmonar, aspergilosis
Neoplsicas (20%): carcinoma broncognico, adenoma bronquial, metstasis pulmonares
Cardiovasculares (5%): infarto pulmonar, estenosis mitral y malformaciones arteriovenosas, TEP...
Otros: traumatismos y cuerpos extraos, vasculitis y enfermedades del tejido conectivo,
ditesis hemorrgicas, neumoconiosis, hemosiderosis.
Yatrognicas: frmacos (antiagregantes, anticoagulantes, citostticos) y procedimientos mdicos o quirrgicos (biopsia)
Idiopticas.
785
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
6.3
HEMATEMESIS
Expectoracin
Vmitos
Acompaado de saliva
pH alcalino
pH cido
No asfixia
Anemia
Antecedentes de hepatopata crnica,
enolismo, consumo de antiinflamatorios no
esteroideos
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
Actuacin extrahospitalaria
Dieta absoluta, salvo medicacin VO.
Tratamiento postural: reposo absoluto + decbito o decbito lateral al lado de sangrado
(si sangrado unilateral) + posicin Trendelenburg para evitar broncoaspiracin y favorecer
la salida de sangre y cogulos por VO.
Monitorizacin y constantes vitales: SatO2, TA, FC, Ta y ECG.
Oxigenoterapia, en funcin de la SatO2. Se proceder al aislamiento de va area si la
hemoptisis es amenazante (IOT + sedoanalgesia).
Canalizacin 1 2 vas venosas perifricas de grueso calibre para la administracin de
volumen. La velocidad de infusin depender del estado hemodinmico del paciente. En
el caso de imposibilidad, valorarar va intrasea o central.
Tratamiento farmacolgico:
- Oral: Codena 30mg c/6-8h
- Intravenoso:
SSF 0.9 % o expansores de plasma (si inestabilidad hemodinmica)
Cloruro mrfico 2-3 mg si agitacin
Si empeoramiento del paciente, valorar IOT + sedoanalgesia (preparar material).
Control de la ansiedad del paciente y familia.
787
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
Ansiedad
00030
00051
00093
Fatiga
00092
Intolerancia a la actividad
00031
00032
00033
00025
CDIGO
788
DIAGNSTICO (NANDA)
1302
Afrontamiento de problemas
1402
Autocontrol de la ansiedad
0704
1906
1808
Conocimiento: medicacin
1803
1608
Control de sntomas
1914
1908
0600
0601
Equilibrio hdrico
0912
0402
0403
0410
1211
Nivel de ansiedad
0407
0408
0706
0705
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
0802
Signos vitales
0603
2301
Respuesta a la medicacin
0411
CDIGO
INTERVENCIONES (NIC)
5270
Apoyo emocional
2300
Administracin de medicacin
3160
3390
Ayuda a la ventilacin
6200
Cuidados en la emergencia
5820
Disminucin de la ansiedad
5510
Educacin sanitaria
6610
Identificacin de riesgos
3120
1910
Manejo cido-base
6410
Manejo de la alergia
6412
Manejo de la anafilaxia
3140
3180
4120
Manejo de lquidos
3210
6140
3250
Mejorar la tos
6680
3350
Monitorizacin respiratoria
3320
Oxigenoterapia
4190
Puncin intravenosa
6320
Resucitacin
0580
Sondaje vesical
4200
Terapia intravenosa
6650
Vigilancia
3300
Ventilacin mecnica
789
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
8.- BIBLIOGRAFA
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790
6.1 Emergencias respiratorias: Insuficiencia respiratoria aguda, EPOC, crisis asmtica, hemoptisis
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32. Universidad de Lleida, Enfermedades del Aparato Respiratorio, Tema 1: Insuficiencia Respiratoria. Editorial Ocano,
Capitulo 14, pg 447-450.
791
Mdulo 6
Miscelnea. Otras urgencias y emergencias
6.2 Urgencias Neurolgicas:
coma, accidente cerebrovascular hemorrgico,
ictus, shock neurognico, convulsiones
AUTORES: Ana Caravaca Caballero, Helena Herriz Soria;
Gema Rodrguez Leal, Agustn Guisado Gallego
6.2 Urgencias Neurolgicas: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, ictus, shock neurognico, convulsiones
NDICE:
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Manejo extrahospitalario del coma
3.1 Diagnstico diferencial
3.2 Exploracin
3.3 Algoritmo del coma
4.- Manejo extrahospitalario del ictus hemorrgico
4.1 Tipos
4.1.1
Hematoma epidural
4.1.2
Hematoma subdural
4.1.3
Hemorragia subaracnoidea
4.1.4
Hemorragia intraparenquimatosa
4.2 Algoritmo del ictus hemorrgico
5.- Ictus
5.1 AIT
5.2 Ictus isqumico
5.2.1
Tratamiento
5.2.2
Diagnstico
6.- Sncope neurognico
6.1 Sncope de perfil neurgeno
6.2 Valoracin del paciente sincopado
7.- Convulsiones
7.1 Introduccin
7.2 Clasificacin de las crisis epilpticas
7.3 Crisis convulsivas. Etiologa
7.4 Crisis convulsivas. Valoracin por el profesional de enfermera
7.5 Manejo clnico y cuidados de enfermera en las enfermedades
neurolgicas
8.- Valoracin inicial
9.- Valoracin secundaria y traslado al hospital
9.1 Cuidados de enfermera durante el transporte
10.- Bibliografa
794
6.2 Urgencias Neurolgicas: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, ictus, shock neurognico, convulsiones
1.- OBJETIVOS
En este captulo aprender el manejo clnico y las consideraciones generales ms importantes
en el tratamiento de:
Coma.
Accidente cerebrovascular agudo hemorrgico.
Ictus.
Shock neurognico.
Convulsiones.
Los principales objetivos de este captulo sern:
Saber distinguir una disfuncin funcional o disminucin de nivel de conciencia debido a una
causa neurolgica de otra que no lo es.
Conocer cules pueden ser sus posibles consecuencias para actuar de la manera ms eficaz y rpida posible.
Estabilizar al paciente hasta su tratamiento definitivo.
2.- INTRODUCCIN
La patologa neurolgica es uno de los motivos de alerta ms importante en los sistemas de
emergencia, ya que engloban una serie de sntomas y signos que muchas veces se confunden
con los procedentes de otros rganos y sistemas. Es necesario conocer qu datos aporta una
posible focalidad neurolgica, cules pueden ser sus posibles causas as como sus consecuencias en caso de dejarlo evolucionar, para poder tratar de la mejor manera el cuadro neurolgico.
Es importante saber distinguir cundo se trata de una focalidad neurolgica por motivos neurolgicos propiamente dichos.
Ha de saber el profesional sanitario que el manejo clnico del paciente en los momentos inmediatos a un evento neurolgico pueden determinar el pronstico del mismo. Esto es debido a que
el tejido nervioso es un tejido con una gran capacidad reversible de recuperacin si se toman una
serie de medidas inmediatas para:
1. Recuperar la perfusin de la zona afectada. Hay que recordar que alrededor de la zona
afectada directa y potencialmente irreversible, existe una llamada rea de penumbra,
cuyas posibilidades de recuperacin son inversamente proporcionales al tiempo que trascurre desde el evento neurolgico hasta que se vuelve a una perfusin y oxigenacin normales.
De ah que el principal factor de riesgo en este tipo de enfermedades sea fundamentalmente
el Tiempo y que la actuacin del profesional sanitario, como primer interviniente, sea decisiva para acortar este tiempo de espera hasta el tratamiento definitivo y por lo tanto el que
determina a la larga las posibilidades de viabilidad de dicho tejido cerebral.
795
6.2 Urgencias Neurolgicas: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, ictus, shock neurognico, convulsiones
2. Impedir o atenuar la cascada de reacciones bioqumicas que liberan una serie de sustancias
nocivas y txicas como radicales libres, etc., en el momento en el que comienza la necrosis
tisular, mediante una accin neuroprotectora en el que no slo participan directamente algunos frmacos llamados as (citicolina), sino que adems, es imprescindible la oxigenacin
cerebral para cubrir las necesidades del mismo. (El cerebro, con su 2% de peso corporal,
consume el 20 % del oxgeno que inhalamos).
EN EL MANEJO CLNICO DEL PACIENTE NEUROLGICO ES FUNDAMENTAL
LA ESTABILIZACIN EFECTIVA E INMEDIATA QUE LE CONDUZCA A UN
TRATAMIENTO DEFINITIVO EN LAS MEJORES CONDICIONES
3. Segn el tipo de evento neurolgico del que se trate, (por ejemplo en un ictus isqumico
ateroemblico que cumpla criterios de fibrinolisis) SE PUEDE MODIFICAR EL PRONSTICO DEL PACIENTE.
4. Nunca se debe subestimar una focalidad neurolgica por muy leves que parezcan los sntomas, ya que se puede estar ante un evento cuya evolucin puede llevar a la muerte. (Muchas crisis comiciales no son sino manifestaciones de algn tipo de hemorragia cerebral,
que si no se descomprime inmediatamente puede actuar directamente sobre los centros
que rigen los rganos vitales, conduciendo a una situacin irreversible).
Por lo tanto y como conclusin a esta introduccin, recalcar que:
Es por esto, por lo que a lo largo de este captulo, se expondrn los principales cuadros neurolgicos a tratar como primer interviniente en la emergencia prehospitalaria.
796
6.2 Urgencias Neurolgicas: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, ictus, shock neurognico, convulsiones
3.1
Diagnstico diferencial
Estado vegetativo persistente: El paciente tiene intacto el tronco cerebral, aunque no sus
funciones cognoscitivas.
Demencia: Resultado de un deterioro cognitivo progresivo.
Muerte cerebral: Prdida irreversible de todas las funciones corticales y subcorticales.
Simulacin: El paciente, mantiene tono motor y se opone a la apertura ocular (signo de
la persiana). Adems est presente el reflejo palpebral (culo-vestibulares).
Segn la localizacin, las lesiones pueden ser:
Lesiones supratentoriales: Compresin del tronco cerebral por aumento de la tensin intracraneal.
Lesiones subtentoriales: Lesiones de la fosa posterior (poco frecuentes).
3.2
Exploracin
Puntuacin en la Escala de Coma de Glasgow (GCS)
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798
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3.3
799
6.2 Urgencias Neurolgicas: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, ictus, shock neurognico, convulsiones
Tipos
4.1.1 Hematoma Epidural
Definicin: Coleccin de sangre entre el crneo y la duramadre. Suele producirse
como consecuencia de una laceracin de la arteria menngea media asociada con
una fractura craneal del hueso temporal.
Debido a la hemorragia arterial se produce en ese punto una presin elevada que,
al no poder taponar, evoluciona con rapidez hasta convertirse en una lesin con
efecto masa, que da lugar a un aumento de la PIC (presin intracraneal) y desplazamiento de la lnea media del encfalo con herniacin uncal.
Produce una mortalidad del 50%.
Evaluacin extrahospitalaria:
- Anamnesis: Breve interrogatorio a familiares y/o testigos para obtener rpidamente una historia orientada sobre:
Antecedentes (HTA, alcoholismo, anticoagulantes)
Cmo se produjo el episodio (gradual, espontneo...)
Sntomas acompaantes (cefalea, vmitos, prdida de conocimiento...)
- Clnica: Se produce la inconsciencia del paciente en el 30% de los casos, que
evolucionan de la siguiente manera:
Inconsciencia inicial.
Intervalo lcido (5min.- 6 horas)
Inconsciencia rpida.
Evolucin rpida en menos de 8/horas.
- Exploracin:
Deterioro del nivel de consciencia.
Pupilas fijas dilatadas, unilateral.
4.1.2 Hematoma Subdural
Definicin: Coleccin de sangre entre la duramadre y la aracnoides producida normalmente por un traumatismo. Puede ser agudo o crnico.
Evaluacin extrahospitalaria:
- Anamnesis: Se preguntar sobre antecedentes (coagulopatas, traumatismos
previos, medicacin previa, lesin craneal previa), descartar TCE, valoracin de
la escena, etc.
800
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801
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4.2
802
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5.- ICTUS
En todo paciente atendido con un trastorno en el nivel de conciencia se ha de considerar que
tiene una causa neurolgica mientras no se demuestre lo contrario. Habr que descartar txicos,
alcoholismo, enfermedades de base, simulacin, hipoglucemias, etc.
Este trastorno a nivel de conciencia no siempre se refiere a una disminucin, encontrando a
veces, pacientes agitados como reflejo de trastornos neurolgicos, agudos o crnicos.
En general, hay que descartar que el trastorno neurolgico sea una situacin basal del paciente, as como posibles enfermedades psiquitricas que pueden estar alterando la interpretacin
del cuadro.
Aunque siempre se le ha conocido como ACVA, ya desde principios de los aos 90 comenz
a designarse como traduccin del vocablo anglosajn STROKE (golpe), la palabra ICTUS se utiliza para referirse al evento cerebrovascular agudo que cursa con un cese de su actividad transitoria o permanente. Segn su naturaleza puede ser:
Isqumico (predomina la isquemia por infarto)
Hemorrgico (producido por una hemorragia)
Dentro de este apartado llamado Ictus se har referencia al originado por un evento isqumico
y que segn su evolucin se puede dividir en:
AIT
Ictus isqumico
5.1
AIT
Accidente Isqumico Transitorio de afectacin monofocal o multifocal y cuya duracin de
los sntomas es menor de 24 horas. Segn el territorio vascular afectado se pueden dividir
en:
Carotdeo.
Vertebrobasilar.
Indeterminado.
Segn las manifestaciones clnicas que den pueden ser:
Retiniano (amaurosis fugaz o ceguera monocular transitoria).
Hemisfrico cortical.
Lacunar.
Atpico.
Suelen ser tpicos en personas mayores no antiagregadas (o insuficiente), cuya repeticin
puede dar lugar a las llamadas demencias multiinfarto, ocasionadas por la muerte tisular
parcheada de tejido enceflico. Debido a que los pacientes que lo padecen suelen tener
mayor tendencia a padecer Ictus, es fundamental averiguar si existe alguna causa subyacente (arritmia, miocardiopata, etc.) y en ese caso tratarla para su prevencin.
803
6.2 Urgencias Neurolgicas: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, ictus, shock neurognico, convulsiones
Su tratamiento consiste fundamentalmente en antiagregacin del tipo AAS (300 mg), clopidogrel, ticlopidina. etc., pero en cualquier caso, siempre controlado e instaurado por su mdico de Atencin Primaria y/o neurlogo.
5.2
Ictus Isqumico
Se llama Ictus per se al evento cerebrovascular que refleja necrosis tisular y cuyos sntomas persisten ms de 24 horas. No es un proceso esttico sino dinmico, mientras permanezca la causa que lo ha ocasionado, lo cual obliga a un estudio completo inmediato para
su inminente resolucin.
804
6.2 Urgencias Neurolgicas: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, ictus, shock neurognico, convulsiones
5.2.1 Tratamiento
La base del tratamiento ser por tanto:
Frmacos antitrombticos: Se recomienda iniciar tratamiento con aspirina precozmente, en las primeras 48 horas, a dosis entre 75 y 325 mgr/ 24 horas (grado de
recomendacin A, niveles de evidencia I y II).El inicio de este tratamiento se pospondr hasta que se haya descartado por completo la posibilidad de tratamiento
tromboltico y en el caso contrario, hasta transcurridas 24 horas del inicio del
mismo.
Frmacos trombolticos: El ms utilizado es la Rtpa mediante la trombolisis.
Frmacos neuroprotectores: Tras la isquemia existe un perodo de tiempo en el
que, si se restaura la circulacin, puede conseguirse una recuperacin completa
de los dficit neurolgicos: constituye la denominada ventana de reperfusin. El
intervalo de tiempo durante el cual un frmaco (neuroprotector) puede reducir o
impedir la lesin cerebral al interferir en los procesos de la cascada isqumica,
se denomina ventana de neuroproteccin. La llamada ventana teraputica englobara as, a las ventanas de reperfusin y neuroproteccin. Sin embargo, en pacientes con ictus isqumico se han detectado mediante tomografa de emisin de
positrones (PET), tejido cerebral viable ms de 12 horas despus del inicio de los
sntomas.
5.2.2 Diagnstico
Anamnesis: Antecedentes personales del paciente (antecedentes de AIT, pacientes
con riesgo cerebrovascular aterotrombtico o cardioemblico, etc.). Se le pedir al familiar algn informe de algn ingreso reciente, as como la medicacin que toma, ya
que slo la presencia de antiagregantes lo harn sospechar.
Clnica: Cualquier tipo de focalidad neurolgica:
Disminucin del nivel de conciencia ( traduce una isquemia general del encfalo)
Prdida de fuerza de la mitad del cuerpo (brazo o pierna del mismo lado, puede
acompaarse de desviacin de la comisura de la boca, que en este caso sera la
contralateral al hemicuerpo hemipartico).
Prdida de la sensibilidad de la mitad del cuerpo.
Trastorno del habla (disartria, descartar mordedura de lengua o trastornos del habla
mandibulares, balbuceo enlico, etc.).
Alteracin de la visin (amaurosis fugaz)
Cefalea brusca, de intensidad inhabitual ( de instauracin ms progresiva que si
se tratara de un evento hemorrgico)
Inestabilidad en la marcha (ataxia), desequilibrio, vrtigo (o cualquier sntoma de
vrtigo central que se traducira en afectacin cerebelosa).
Todo personal sanitario prehospitalario que se encuentre con una focalidad neurolgica sin antecedentes de alguna patologa que lo pudiera explicar (tumor, etc.), est
ante un ictus mientras no se demuestre lo contrario. Por eso y ante la duda, siempre
lo tratar como tal, hasta el diagnstico definitivo mediante pruebas de imagen.
805
6.2 Urgencias Neurolgicas: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, ictus, shock neurognico, convulsiones
Siempre se descartar cualquier otra posible causa de disminucin de nivel de conciencia, mediante glucemia capilar, etc.
En este momento, hay que hacer un apartado especial para determinar si el paciente
cumple unos criterios bsicos mnimos para que se pueda dar la alerta al SCU como
Cdigo Ictus. Dichos criterios, sern:
Tiempo desde el inicio de los sntomas hasta que se lleva el paciente a la puerta
del hospital < 5 horas. (Se deja al personal hospitalario 1 hora para que no llegue
a superar las 6 horas establecidas como tiempo mximo requerido para trombolisar).
Rankin basal menor o igual que 2, es decir, que el paciente sea independiente para
las actividades bsicas de la vida diaria.
Edad entre 18-85 aos.
Que no tenga ningn tumor ni enfermedad tumoral.
Antecedentes de ciruga mayor ( por ejemplo, IQ cadera > 3 meses), etc.
6.2 Urgencias Neurolgicas: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, ictus, shock neurognico, convulsiones
6.2
6.2 Urgencias Neurolgicas: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, ictus, shock neurognico, convulsiones
7.- CONVULSIONES
7.1
Introduccin
La convulsin es todo suceso patolgico que se manifiesta como contracciones musculares
sostenidas o intermitentes, que se presentan de forma repentina, violenta e involuntaria y
que es la resultante de un trastorno focal o generalizado de la funcin de la corteza cerebral
producido por distintos procesos cerebrales o sistmicos.
7.2
808
6.2 Urgencias Neurolgicas: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, ictus, shock neurognico, convulsiones
6.2 Urgencias Neurolgicas: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, ictus, shock neurognico, convulsiones
- Estatus epilptico.
Cuando la actividad convulsiva dura ms de 30 minutos, o se presentan ataques que
se repiten con tanta frecuencia que no hay recuperacin completa de la conciencia
entre los episodios de crisis convulsivas.
El status epilptico parcial simple no constituye una situacin de emergencia mdica
ni compromiso vital. Si por el contrario el estatus epilptico es generalizado, con actividad tnico-clnica, implica siempre una situacin de rapidez y actuacin mdica
con el fin de prevenir la muerte del paciente por lesin cerebral, que se produce por
una situacin de hipoxia prolongada.
7.3
7.4
810
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812
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Otro frmaco que se puede administrar en una crisis generalizada de mayor duracin es el
Midazolam, frmaco con una vida media ms corta e inicio de accin ms rpido.
La dosis a administrar es de 0,1mg/kg IV hasta un mximo de 0,4 mg/kg IV.
Preparacin: el midazolam tiene dos presentaciones, 3cc=15mg y 5cc=5mg. Es importante conocer esto para no confundirse.
Coger una jeringa de 20 cc, cargando una ampolla de midazolan de 15 mg (3cc) +12cc
de suero fisiolgico. De este modo, 1cc=1mg de midazolam.
Tomando como referencia un paciente de 70kg sera: 70 multiplicado por 0,1mg= 7mg
(7cc de la dilucin).
El midazolam se administra en bolo lento, 1-2- minutos. Es importante tener preparado
el antdoto (Anexate).
Ante una crisis generalizada de mayor duracin, donde el paciente cursa con enfermedad
obstructiva crnica, el frmaco de eleccin es la difenilhidantona en perfusin. La dosis es
de 18mg/kg, a pasar en 30 minutos.
Preparacin:cada ampolla de difenilhidantona contiene 250 mg.
Cargar en 150ml de suero fisiolgico, 5 ampollas de difenilhidantona, con lo que se
tendr una dilucin de 1200mg en 175ml de suero fisiolgico (no se puede disolver
en suero glucosado al 5% porque precipita).
Si la dosis es de 18mg/kg, se programar la bomba de perfusin a 350ml/h con el fin
de que la dilucin preparada pase al paciente en 30 minutos.
La velocidad de perfusin de este frmaco no puede superar los 50mg/minuto.
Ante un paciente que presenta crisis focales, el frmaco de eleccin es el diazepam hasta
un mximo de 20mg IV. En caso de que el cuadro convulsivo no ceda se proceder a administrar la perfusin de difenilhidantona.
Si persiste la situacin de status epilptico y a los 30 minutos el cuadro no ha cedido, se
proceder a la administracin de fenobarbital a dosis de 10-20mg/kg IV. Dosis mxima de
700 mg.
Si a los 60 minutos, la situacin de status epilptico se hace persistente, es conveniente
iniciar tratamiento con propofol o midazolam. Si el paciente no responde adecuadamente a
estos frmacos se proceder a inducir un coma barbitrico con pentobarbital y tiopental.
Mientras se realiza la valoracin primaria es fundamental comenzar con:
Anamnesis: obtencin de una historia clnica orientada mediante un interrogatorio breve a
familia y testigos sobre antecedentes personales de inters (epilepsia, diabetes, toxicomana, cardiopatas, etc.) as como las caractersticas del suceso (sbito, gradual, etc.), signos
acompaantes, etc. (fiebre, etc.)
Valoracin del escenario para identificar posibles causas de lo que ha acontecido.
813
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6.2 Urgencias Neurolgicas: coma, accidente cerebrovascular hemorrgico, ictus, shock neurognico, convulsiones
10.- BIBLIOGRAFA
1. Urgencias mdico quirrgicas. 2. Barcelona: Ediciciones de la Facultad de Medicina de la universidad Autonoma
de Barcelona; 1984.
2. De Marcos M J. Alteraciones neurolgicas. En: Fernndez D, Aparicio J, Prez JL,Serrano A. Manual de Enfermera
en emergencia prehospitalaria y rescate. Madrid: Aran,2008; p 292-296.
3. Abad F. Asistencia prehospitalaria a pacientes con alteraciones neurolgicas. En:Morillo FJ. Manual de Enfermera
de Asistencia prehospitalaria urgente. Madrid: Elsevier;2008:188-197.
4. Caravaca A., Asistencia integral al ictus agudo, una cuestion de consenso. Puesta al da en urgencias , Emergencias
y Catstrofes 2007 ; 7 (3): 89-96
5. Cota Medina JJ, Ceballos Garca P. Sncope. Guas Clnicas 2005; 5(31). En www.fisterra.com
6. Soto Blanco JM, Torres Ruiz JM, Garca Horcajadas A. Sncope. Principios de urgencias Emergencias y Cuidados
crticos. En http: // tratado. uninet.edu/c0112i.html.
7
Vivancos Mora J, Gil NezA, Caravaca Caballero A. Protocolo de consenso para la atencindel ictus agudo en la
comunidad de Madrid. Madrid: Ferrer Grupo; 2005
Crisis epilpticas. Estatus epilptico convulsivo generalizado. En: Garca D. Manual de urgencias. Madrid: Roche
Farma, 2000; p 258-265.
816
Mdulo 6
Miscelnea. Otras urgencias y emergencias
6.3 Atencin al paciente intoxicado.
Intoxicaciones ms frecuentes
AUTORES: Mara Cristina Dez Arranz, Ana Mara Pargaa Rodrguez,
Jos Carlos Cerdeira Varela, Luis Ledesma Sarro
NDICE
1.- Introduccin
2.- Intoxicaciones ms frecuentes
2.1 Opiceos: Herona
2.2 Cocana
2.3 Anfetaminas
2.4 Cannabis
2.5 Alucingenos: LSD
2.6 Drogas De Sntesis
2.7 Benzodiacepinas
2.8 Alcohol
2.9 Inhalables
2.10 Body Packers
3.- Intoxicaciones por Frmacos
3.1 Paracetamol
3.2 Antidepresivos Tricclicos y Tetracclicos
3.3 Salicilatos: AAS y Derivados
3.4 Neurolpticos: Antipsicticos y Tranquilizantes Menores
3.5 Antiepilticos
3.6 Litio
4.- Ingestin de setas txicas
5.- Productos casticos y corrosivos
6.- Actuacin en la urgencia extrahospitalaria
ante un paciente intoxicado
7.- Bibliografa
818
1.- INTRODUCCIN
El elevado consumo de sustancias es una realidad en la sociedad actual. Es por ello por lo
que se van a aclarar en este captulo conceptos bsicos acerca de dichas sustancias y sus consecuencias.
Es caracterstico el aumento del consumo durante los fines de semana, donde se observa el
uso de drogas asociado a actividades de ocio. Asimismo, los ltimos estudios demuestran que
en las ltimas dcadas, en nuestro pas ha aumentado el consumo de cocana y drogas de sntesis y ha disminuido el de herona.
Por otro lado, cabe sealar que el abuso generalizado de alcohol es una realidad, provocando
una demanda asistencial en el medio extrahospitalario.
La intoxicacin es el resultado de la accin de un txico cuyas consecuencias son unos signos
y sntomas especficos. Se considera aguda cuando estos sntomas surgen tras la exposicin reciente a un txico. Es importante recordar que, si bien los txicos son sustancias qumicas capaces de generar efectos perjudiciales para el organismo, casi cualquier sustancia qumica se puede
convertir en ella, dado que la dosis a la que se encuentre esa sustancia va a marcar los efectos
de la misma. De ah que el concepto de dosis txica se refiera a la cantidad de sa. Dentro de
esta definicin es necesario recordar que, en el mbito sanitario, un txico potencial son los medicamentos, cuando en lugar de ser usados a dosis teraputicas son empleados a dosis txicas.
La accin de los sanitarios en la urgencia extrahospitalaria adquiere un papel fundamental en
las intoxicaciones, dado su alto porcentaje y a que los txicos pueden afectar de forma general a
los distintos sistemas del organismo. Adems es preciso comentar que la va de penetracin de
las sustancias es muy amplia: oral, respiratoria, vascular, cutnea, nasal, sublingual, vaginal y
rectal.
Por todo ello, el profesional debe estar alerta y realizar una valoracin minuciosa para la pronta
actuacin y seguimiento del paciente intoxicado.
Opiceos: Herona
La herona es una droga sintetizada a partir de la morfina, derivada a su vez del opio que
se obtiene de la planta Papaver somniferum.
Vas de administracin:
- IV.
- Inhalada (fumada) la ms frecuente CHINO.
- Intranasal.
- SC.
Efectos:
Durante las primeras etapas de consumo, los efectos principales de la administracin
819
de la herona son de intensa euforia y sensacin placentera (Flash) y a los pocos segundos, fase de sedacin, ausencia de malestar fsico y psquico, sensacin de saciedad,
con analgesia.
Urgencias mdicas.
El consumo habitual de herona genera tolerancia con rapidez, por lo que el consumidor
necesita aumentar la dosis para conseguir el bienestar inicial.Ello explica el riesgo de
sobredosis.
Adems, la herona genera una elevada dependencia, acompaada de un desagradable
sndrome de abstinencia si se suspende el consumo o se administra a dosis inferiores a
aquellas a las que el organismo se ha habituado.
La sobredosis por herona produce la triada tpica:
- Disminucin del nivel de conciencia (GCS <12).
- Depresin respiratoria (FR<12)
- Miosis puntiforme.
Otros sntomas: Hipotermia, hipotensin, bradicardias, arritmias, EAP no cardiognico,
retencin urinaria e leo paraltico.
Para el tratamiento por sobredosis se adoptarn medidas generales de SVA (asegurar va
area, estabilizacin de la circulacin, monitorizacin).
El tratamiento especfico se realiza con la administracin de Naloxona IV, 1 amp, que podr
repetirse hasta 3 veces si es necesario. Tambin puede usarse por va IM, o bien endotraqueal utilizando doble de dosis que por va IV. Si es necesario, perfusin de 0,4-0.8mg/h.
Siempre hay que dejar al paciente en observacin dada la posibilidad de reversin de la
sobredosis tras la metabolizacin de la Naloxona.
El Sndrome de abstinencia comienza a las 6 horas del ltimo consumo y dura de 3 a 8
das. Su tratamiento debe de realizarse en dispositivos especializados en drogodependencias y se basa en utilizacin de sustitutivos opiceos (Metadona, Codena) o no opiceos
(Alfa-2 Agonistas, Benzodiacepinas)
Los sntomas y signos son por hiperactividad adrenrgica;
- SNC: agitacin, ansiedad, temblor, insomnio, midriasis, bostezos continuos.
- Piloereccin, sudoracin, lagrimeo y rinorrea.
- Sistema digestivo: nuseas, vmitos, diarrea, dolor tipo clico.
- HTA, hiperactividad, algias y calambres musculares.
Pese a la aparatosidad de los sntomas, el Sndrome de abstinencia a herona en 48-72
horas ha pasado su fase lgida y de no coexistir con otras patologas no supone una situacin de riesgo vital.
820
2.2
Cocana
La cocana es un potente estimulante del sistema nervioso central y una de las drogas ms
adictivas y peligrosas.
Es un alcaloide natural extrado de la hoja de coca Erythroxylum coca. Es la segunda
droga ms consumida en Espaa despus del Cannabis.
Existen diferentes formas de comercializacin:
- Clorhidrato de cocana: La forma principal de consumo en Europa, conocida como
cocana.
- Sulfato de cocana (basuko).
- Cocana base (crack).
Vas de administracin:
- Va intranasal.
- IV.
Efectos:
Euforia, mayor energa, aumenta el estado de alerta, hiperactividad motora, anorexgeno,
disminucin de la sensacin de cansancio.
Urgencias mdicas:
Cuando la cocana es de gran pureza o la persona que consume la cocana no es experta
es ms probable que se produzca sobredosis.
La morbimortalidad aumenta si se consume junto con alcohol: Cocaetileno.
Mortalidad por: convulsiones, hipertermia, FV o parada respiratoria.
La sobredosis por cocana produce Hiperestimulacin adrenrgica:
- SNC: Agitacin, euforia, delirio, psicosis paranoide, midriasis, hiperreflexia, convulsiones, ACVA.
- Sistema Cardiovascular: Taquiarritmias; crisis HTA, espasmo coronario, ngor o IAM,
insuficiencia cardiaca, isquemia intestinal o renal.
- Aparato Respiratorio: Taquipnea, broncoespasmo, hemorragia alveolar, EAP.
- Metabolismo: Hipertermia.
- Otras: Insuficiencia renal, rabdomiolisis, CID.
Tratamiento.
En casos de intoxicacin aguda, el tratamiento es generalmente innecesario debido a la
accin corta de la droga, siendo la sedacin y el control de la hipertermia y de las convulsiones las medidas generales sobre las que se debe actuar.
Si una sobredosis requiere tratamiento, se puede utilizar Diazepam en pequeas dosis
por riego de depresin respiratoria.
821
2.3
Anfetaminas
Las anfetaminas son productos qumicos de sntesis, estimulantes del SNC. Su uso mdico
ha sido variado desde anorexgenos, descongestionantes nasales, antidepresivos o hiperactividad infantil.
Existen diferentes sustancias:
- Sulfato de anfetamina (Speed): Puede presentarse en tabletas, cpsulas o polvo.
- Sulfato de dexanfetamina (Dexis o rboles de Navidad): Es un polvo blanco cristalino.
- Metilanfetamina.
Vas de administracin.
El consumo de anfetaminas por va oral es el ms habitual, siendo su efecto mximo a
las 1-2 horas. Tambin puede consumirse inhalada o inyectada.
Efectos:
Sensacin de bienestar, euforia, locuacidad, mayor contacto social.
Urgencias mdicas.
La sobredosis por anfetaminas es parecida a la de cocana, pero ms intensa. Se produce una hiperestimulacin simptica intensa y duradera. Es raro el ngor e IAM.
Tratamiento.
Si la ingesta es reciente (<2 horas) se realiza lavado gstrico y utilizacin de carbn activo. Est contraindicado la induccin del vmito por el riesgo de convulsiones.
El tratamiento sintomtico es el diazepam.
Tratamiento de algunas complicaciones:
- HTA: Nitroprusiato IV (0.5-10 mg/kg/min), vigilando la TA.
- Alucinaciones o delirios: Haloperidol.
- Hipertermia: Se adoptarn medidas fsicas.
- Taquiarritmias ventriculares: Lidocana.
2.4
Cannabis
El cannabis es una droga que se extrae de la planta Cannabis sativa, con cuya resina,
hojas, tallos y flores se elaboran las drogas ilegales ms consumidas en Espaa: el hachs
y la marihuana.
Vas de administracin:
El cannabis se consume habitualmente inhalado (fumado), solo o mezclado con tabaco
(porro o canuto), aunque tambin se puede consumir de forma inhalada u oral.
Efectos:
822
Alucingenos: LSD
Son drogas sintticas extradas del cornezuelo de centeno. Estas drogas alucingenas
son sustancias perturbadoras del sistema nervioso central que afectan particularmente a la
manera de percibir la realidad, pudiendo dar lugar a trastornos sensoriales severos e incluso
a autnticas alucinaciones.
Conocido como cido, tripi.
Vas de administracin:
Se consume siempre por va oral y se puede presentar en forma de sellos de papel, tabletas, cpsulas, tiras de gelatina.
Efectos:
Los efectos producidos por estas drogas provocan alteraciones de la percepcin (ilusiones o alucinaciones), aunque conservan el sentido de la realidad. Inicialmente comienzan
con euforia, seguida de depresin, ansiedad y angustia, psicosis, hipertermia y convulsiones.
Urgencias mdicas:
Estas drogas pueden ocasionar distintos fenmenos.
- Mal viaje: se conoce con este nombre a las experiencias desagradables muy intensas (pnico o depresin extremos) o sensacin de omnipotencia. El tratamiento a
estos paciente es de apoyo psicolgico, aislando al paciente y administracin de diazepam.
- Flash Back se denomina as a las recurrencias transitorias de las alteraciones de la
percepcin sin consumo de droga.
2.6
Drogas de sntesis
Son sustancias obtenidas por sntesis qumica realizada en laboratorios clandestinos que,
a diferencia de otras drogas, no precisan de productos de origen natural para su elaboracin.
823
Benzodiacepinas
Las benzodiacepinas son los frmacos ms utilizados en intentos autolticos, aunque raramente son letales si se toman de manera aislada. Se pueden identificar cuatro grupos en
funcin de su vida media:
1.-Vida media larga (mayor a 40 horas): diazepam (Valium), cloracepato (Tranxilium).
2.-Vida media intermedia (entre 20 y 40 horas): bromacepam (Lexatin), clonacepam (Rivotril).
3.-Vida media corta (entre 5 y 20 horas): alprazolam (Trankimazn), loracepam (Orfidal).
4.-Vida media ultra corta (menor a 5 horas): Midazolam.
Como efectos cabe destacar: ansiolticos, anticonvulsionantes, relajantes musculares e hipntico-sedantes.
En cuanto a las manifestaciones clnicas producen sedacin, somnolencia, letargia, disartria,
hiporreflexia y coma. Rara vez depresin respiratoria, hipotensin, taquicardia y, pueden
derivar en broncoaspiraciones.
Se caracterizan por tener una buena absorcin oral, favorecida por el etanol. Su metabolismo es heptico y su eliminacin es biliar.
En cuanto al tratamiento, se comienza por el soporte vital avanzado, siguiendo el A-B-C-D.
Posteriormente, se debe realizar lavado gstrico si hace menos de 2 horas de la ingestin,
seguido de una dosis nica de carbn activado.
Como antdoto se aplica el flumazenil (si existe disminucin de consciencia), a dosis de 0,5
mg en bolo lento (2-3 minutos) intravenoso hasta reversin o dosis mxima de 2mg. Si reaparecen los sntomas, dado que su vida media es de 60 minutos, se proceder a una perfusin de 0,5 mg/hora.
2.8
Alcohol
El alcohol es una droga depresora del Sistema Nervioso Central que inhibe progresivamente
las funciones cerebrales. Afecta a la capacidad de autocontrol produciendo inicialmente euforia y desinhibicin, por lo que puede confundirse con un estimulante. El principal componente de las bebidas alcohlicas es el etanol o alcohol etlico, que tiene diferente
concentracin dependiendo de su proceso de elaboracin.
825
El alcohol se absorbe rpidamente teniendo sus mximos efectos a la hora tras la ingesta,
se elimina en hgado en un 90%; el resto por orina y por respiracin.
El alcohol causa diferentes efectos sobre el SNC como depresor inespecfico y a nivel sistmico produce diuresis (inh. ADH), cardiodepresor, hipoglucemia (inhibe la gluconeognesis) y miorrelajante uterino.
Trastornos inducidos por el alcohol
- Intoxicacin etlica aguda.
La intoxicacin etlica es un conjunto de alteraciones funcionales y del comportamiento
que aparecen de forma aguda tras la ingestin de etanol. La caracterstica esencial
de la intoxicacin alcohlica es la presencia de un cambio en el comportamiento (agresividad, euforia o depresin, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio,
etc.)
Ante una intoxicacin leve: Observacin y lavado gstrico, si la ingesta es muy reciente.
Ante una intoxicacin moderada-severa: Adoptaremos medidas generales: A-B-C-D,
posicin de seguridad, oxgeno al 24% Ventimask. Si hay alteracin en el patrn respiratorio o coma: IOT, canalizacin de va venosa perifrica con SG 5%, control de
las constantes vitales, administracin de vitamina B1 100 mg (Tiamina), IM o IV lenta
y control por las prdidas de calor.
- Intoxicacin etlica idiosincrsica, embriaguez o borrachera patolgica.
Es una enfermedad de causa desconocida por intolerancia al alcohol. Se produce de
forma brusca tras la ingesta escasa o moderada en abstemios. Provoca alteraciones
conductuales con amnesia asociada, pudiendo ocasionar agitacin y agresividad (violencia extrema) y/o delirio y alucinaciones.
El tratamiento es sintomtico: Benzodiacepinas y Neurolpticos.
Sndrome de abstinencia.
La caracterstica esencial de la abstinencia alcohlica es la presencia de un sndrome
que se desarrolla despus de interrumpir o reducir el consumo prolongado de grandes
cantidades de alcohol y que se alivia con frecuencia, tras la administracin de ste.
El sndrome de abstinencia leve se manifiesta con temblor de manos, hiperactividad autonmica, hipertermia, insomnio con pesadillas y ansiedad.
El sndrome de abstinencia grave: DELIRIUM TREMENS cursa con: sndrome confusional agudo con desorientacin, ilusiones y alucinaciones, delirio ocupacional, ansiedad,
inquietud, agitacin, taquicardia, sudoracin, pudiendo llegar en ocasiones a complicaciones con peor pronstico como son las convulsiones.
Tratamiento.
- Sndrome leve. Ambulatorio, sintomtico:
Benzodiacepinas.
Tiamina, 100 mg/24h. IM 3-4 das.
Ansiedad y agitacin: Clometiazol y/o Tiaprida.
- Sndrome grave: Delirium tremens. En UCI.
Benzodiacepinas en perfusin o Clometiazol en perfusin, ambos a dosis altas inicialmente.
826
2.9
Inhalables
Los inhalables son sustancias que desprenden vapores a temperatura ambiente (disolventes, pegamentos, nitritos voltiles, gasolinas, hidrocarburos, etc.)
Vas de administracin: Inhalacin de vapores.
Efectos: Euforia, somnolencia y confusin.
Urgencias mdicas:
El consumo de estas sustancias tiene unas importantes y graves consecuencias para la
salud, dada la alta toxicidad de sus componentes qumicos. La intoxicacin aguda es similar a la embriaguez alcohlica, habiendo una primera fase de estimulacin con euforia
y trastornos de conducta que se acompaa de lagrimeo, rinorrea e irritacin de las vas
respiratorias. Puede producirse la muerte por causas cardiacas, por asfixia o por accidentes bajo los efectos de la droga.
Tratamiento de las diferentes complicaciones que aparezcan.
827
Paracetamol
Frmaco analgsico y antipirtico prescrito para el tratamiento del dolor leve a moderado y
para el tratamiento de la fiebre. Su absorcin es rpida en estmago e intestino delgado,
siendo completa a las 4 horas. Se metaboliza en el hgado y su eliminacin se produce a
nivel renal.
En cuanto a su toxicidad, lo ms importante es a nivel heptico. Al agotarse el glutation, se
forma un metabolito txico que provoca la lisis de hepatocitos. Dicha toxicidad aparece entre
las 72 y las 96 horas. A nivel renal puede aparecer insuficiencia renal aguda (IRA), tarda
(aparece entre los 5 y los 7 das) y transitoria.
La dosis txica es variable. En personas sanas se cifra en 10 gramos, mientras que en hepatpatas se sita en 7,5 gramos. En cambio en nios podemos hablar de dosis txica a
partir de 140 mg/Kg. La dosis letal es aquella que supera los 0,5 g/Kg.
Dentro de las manifestaciones clnicas se identifican 4 fases:
1 Durante las primeras 24 horas los pacientes se encuentran asintomticos o presentan
leves sntomas gastrointestinales.
2 Entre las 24 y 72h se inicia hepatomegalia dolorosa, elevacin de las transaminasas, oliguria y proteinuria.
3 A los 3-4 das se objetiva el mayor dao heptico con encefalopata, posible ditesis hemorrgica, hipoglucemia e IRA.
4 La resolucin del cuadro se produce entre el cuarto da y las dos semanas. Puede producirse la resolucin total sin secuelas o bien, la muerte del paciente por fallo heptico
masivo.
En cuanto al tratamiento, en primer lugar se iniciarn medidas de soporte vital avanzado siguiendo el A-B-C-D. Es conveniente el lavado gstrico si la ingestin del frmaco se ha producido hace menos de cuatro horas, y posterior administracin del carbn activado.
El cuadro se complicar si existen hepatopatas previas, por lo que en cualquier caso es
imprescindible monitorizar las analticas de datos hepticos y pancreticos. Si se considera
que la dosis ingerida es muy alta hay que administrar el antdoto, N-acetil cistena, que debe
instaurarse en las primeras horas de la intoxicacin; luego, no es efectivo. Se proporciona
por va oral o por sonda nasogstrica a dosis inicial de 140 mg/Kg (2h tras el carbn activado) y posteriormente, 70 mg/Kg cada cuatro horas (disuelto en agua o zumo).
Slo si no se dispone de va oral, por vmitos repetidos, se administra intravenoso en dosis
de 150 mg/Kg en 15 minutos en 200ml de suero glucosado al 5%; dosis posterior de 50
mg/Kg en 4h en 500 ml de suero glucosado al 5%, seguida de dosis de 100 mg/Kg en 16h
en 1000 ml de suero glucosado al 5%. En intoxicaciones severas, es preciso prolongar la
perfusin durante 96 horas ms.
Para la prevencin de las encefalopatas, se administrarn enemas y lactulosa. As mismo,
en caso de la aparicin de edema cerebral se proceder a la administracin de manitol. Si
se instaura insuficiencia renal durante ms de 48h se tratar con hemodilisis y si se produce fallo heptico fulminante, se proceder segn protocolo de trasplante.
828
3.2
3.3
3.4
El haloperidol presenta su dosis txica al alcanzar niveles superiores a 50mg y la clorpromacina mayor a 1,5 g.
Como manifestaciones clnicas aparecen sedacin, disartria, letargia, ataxia, delirio, agitacin, coma, as como midriasis, sequedad de mucosas, retencin urinaria, leo paraltico o
hipotensin ortosttica (no en el caso del haloperidol).
Se asocian reacciones idiosincrsicas como el sndrome extrapiramidal, con sintomatologa
asociada como distonas agudas (espasmos musculares, tics mandibulares.), parkinsonismo, acatisia, agitacin motora y/o discinesias orolinguales. Tambin puede aparecer el
sndrome neurolptico maligno, caracterizado por hipertermia, disminucin del nivel de conciencia, rigidez muscular, insuficiencia respiratoria, broncoaspiracion, EAP o TEP.
En cuanto al tratamiento, en primer lugar iniciar medidas de soporte vital avanzado siguiendo el A-B-C-D. Seguidamente se proceder el lavado gstrico, incluso hasta 12 horas
despus de la ingesta del medicamento. Tras ello, se administra carbn activado y se procede al tratamiento sintomtico.
Ante las convulsiones se administra diazepam y fenitona. En cuanto a la hipotensin se
administran lquidos y sodio. Ante los sntomas extrapiramidales se administra biperideno
y si aparece acatisia, se administra loracepam.
3.5
Antiepilticos
FENITONA (Epanutin)
Frmaco utilizado como anticomicial y antiarrtmico.
Su absorcin es lenta e irregular por va digestiva. Su metabolismo es heptico y su eliminacin es renal.
Los niveles txicos se alcanzan con dosis superiores a 20 mcg/ml, y alcanza niveles letales por encima de 40mcg/ml.
La manifestacin clnica ms precoz (administrado por VO) es el nistagmus, que desaparece con el coma y vuelve a aparecer cuando el paciente se recupera. Adems, se
acompaa de disminucin del nivel de conciencia, llegando, en casos ms graves al
coma y depresin respiratoria. Tambin pueden aparecer convulsiones paradjicas. En
cuanto al sistema cardiovascular, siendo la va de administracin la intravenosa, los hallazgos clnicos son hipotensin y arritmias como bradicardias y bloqueos auriculo-ventriculares, prolongacin del PR y ensanchamiento del QRS.
Como tratamiento inmediato, iniciar las medidas de soporte vital avanzado, siguiendo el
A-B-C-D. Seguidamente se procede al lavado gstrico (si hace menos de 2 horas de la
intoxicacin) y a la administracin de carbn activado en dosis repetidas por su lenta absorcin. Adems, se debe prevenir la acidosis, tratar las arritmias con atropina y/o marcapasos transitorio y en cuanto a las convulsiones paradjicas se tratan con diazepam
o fenobarbital.
AC. VALPROICO (Depakine)
Su absorcin oral es lenta.
Alcanza niveles txicos por encima de 150 mcg/ml y niveles letales con cifras superiores
a 1500 mcg/ml.
Las manifestaciones clnicas pueden aparecer tardamente, siendo las ms frecuentes:
830
disminucin del nivel de conciencia, depresin respiratoria, miosis, hiporreflexia, convulsiones paradjicas, edema cerebral y ataxia.
En cuanto al tratamiento es el mismo a seguir que en el caso de la fenitona. Adems,
se incluye la administracin de naloxona, carnitina para prevenir la hepatotoxicidad y la
hemoperfusin y hemodilisis en intoxicaciones masivas.
CARBAMAZEPINA (Tegretol)
Su absorcin por va oral es lenta e irregular.
Los niveles txicos se alcanzan al superar cifras superiores a 20 mcg/ml y niveles letales
si estn por encima de 150 mcg/Kg.
Inicialmente la clnica se caracteriza por hiperactividad, agitacin, delirio, convulsiones
paradjicas midriasis y taquicardia. Posteriormente aparece depresin, disminucin del
nivel de conciencia, hiporreflexia, depresin respiratoria, hipotensin y bradicardia.
En cuanto al tratamiento, en primer lugar iniciar medidas de soporte vital avanzado siguiendo el A-B-C-D. Seguidamente se proceder el lavado gstrico, incluso hasta 6 horas
despus de la ingesta del medicamento. Se administrar carbn activado cada 4 horas
durante las primeras 24 horas. En intoxicaciones graves o estatus, se proceder a la hemoperfusin.
3.6
Litio
Muy usado en los tratamientos psiquitricos, el litio provoca frecuentes intoxicaciones, aunque habitualmente de tipo crnico. Aparece hipertona, diarrea, convulsiones, anuria, arritmias, encefalopata y evolucin hacia el coma.
En cuanto al tratamiento, si el cuadro es benigno, se canaliza una va perifrica y se administra solucin fisiolgica monitorizando el balance hidroelectroltico. Si la gravedad es
mayor, se duplica el volumen administrado, el control es ms riguroso y hay que preparar
medidas de soporte vital avanzado. Si las cifras de litio en sangre superan los 4 mg/l o se
observa algn otro dato tpico de fracaso renal, est indicada la dilisis.
831
Exploracin fsica: En busca de los sndromes txicos: GCS, pupilas, constantes vitales,
focalidad neurolgica, piel (color, humedad, etc.), aliento.
832
7.- BIBLIOGRFA
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10. www.pnsd.msc.es.
833
Mdulo 6
Miscelnea. Otras urgencias y emergencias
6.4 Reacciones alrgicas severas. Anafilaxia
AUTORES: Blanca Vzquez Quiroga, Emiliana Rodrguez Franco, Sara Navarro Santos
NDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Definicin
4.- Clasificacin
5.- Mecanismo Fisiopatolgico
6.- Factores de Riesgo
7.- Etiologa
8.- Sntomas y Signos
9.- Diagnstico
10.-Tratamiento
10.1
Objetivo
10.2
Precauciones
10.3
Material
10.4
Frmacos
10.5
Preparacin del paciente
10.6
Tratamiento inmediato
11.- Criterios de ingreso y tratamiento al alta
12.-Resumen
13.-Bibliografa
836
1.- OBJETIVOS
Proporcionar al profesional de enfermera una herramienta til, clara y concisa para el manejo
de las reacciones alrgicas severas.
Facilitar al profesional de enfermera el reconocimiento rpido de las reacciones alrgicas potencialmente mortales.
Proporcionar al profesional de enfermera una gua sencilla que le permita dar al paciente los
cuidados necesarios para resolver la reaccin anafilctica de una forma rpida y eficaz.
2.- INTRODUCCIN
La anafilaxia es una reaccin multisistmica aguda, potencialmente fatal, debida a la liberacin
de mediadores por parte de basfilos y mastocitos, generalmente a travs de un mecanismo Ig
E mediado. Puede provocar un shock anafilctico, que es un shock distributivo.
La sintomatologa suele ocurrir antes de los 30 minutos desde la exposicin al agente causal;
por ello, la correcta y coordinada actuacin del equipo que atiende la reaccin es de gran importancia.
Para ello, es importante tener en cuenta las siguientes premisas:
1. En cada centro debe existir un Protocolo de Actuacin de Reaccin Anafilctica, donde estar definida la actuacin de cada miembro del equipo.
2. Es necesario que el equipo realice peridicamente ensayos que le proporcionen seguridad
a la hora de atender esta patologa.
3. Todo el material y la medicacin necesaria deben estar siempre preparados para atender
una reaccin anafilctica.
3.- DEFINICIN
La anafilaxia es un sndrome clnico de potencial riesgo vital caracterizado por su rpida instauracin y sus manifestaciones multisistmicas.
No existe una definicin universalmente aceptada (1), pero comnmente se define la anafilaxia
como una reaccin multisistmica aguda causada por la liberacin de potentes mediadores procedentes de los mastocitos tisulares y los basfilos de la sangre perifrica (histamina, prostaglandinas y leucotrienos). Esta liberacin puede producirse como consecuencia de un mecanismo
inmunolgico Ig E mediado (reaccin anafilctica) o un mecanismo no inmunolgico (reaccin
anafilactoide), ambas clnicamente indistinguibles.
La consecuencia de esta liberacin de mediadores es la instauracin de forma brusca y severa
837
de una serie de sntomas y signos que afectan a dos o ms sistemas: cutneo, cardiovascular,
respiratorio y gastrointestinal.
Segn la OMS: La anafilaxia es una reaccin de hipersensibilidad generalizada o sistmica
severa y potencialmente mortal.(2)
Tambin podemos utilizar como definicin de anafilaxia la obtenida por consenso: Se considera
que la anafilaxia es probable si se cumple alguno de estos tres criterios, en un periodo de tiempo
que va desde unos minutos a horas:
Establecimiento agudo de enfermedad con afectacin cutnea y/o mucosa y al menos uno
de los siguientes:
- Compromiso respiratorio (p.e: disnea, broncoespasmo, estridor, hipoxia).
- Compromiso cardiovascular (p.e.: hipotensin, colapso).
Dos o ms de los siguientes sntomas ocurren rpidamente ante la exposicin a un probable
alrgeno (de minutos a pocas horas):
- Implicacin de piel y/o mucosas (por ejemplo: urticaria generalizada, picor, eritema y
edema).
- Compromiso respiratorio.
- Compromiso cardiovascular.
- Tambin pueden producirse sntomas gastrointestinales persistentes (por ejemplo:
dolor abdominal tipo clico, vmitos).
Hipotensin despus de la exposicin a un alrgeno conocido por el paciente (entre minutos
y pocas horas): baja presin arterial especfica para la edad o disminucin de ms del 30
% de los valores basales o sistlica por debajo de 90 mmHg).(3)
En la Tabla I se recogen los principales sndromes anafilcticos.(4)
Tabla I. AGENTES DE REACCIONES ANAFILACTOIDES
838
Opiceos.
Conservantes: bisulfitos.
Ejercicio.
Gammaglobulina intravenosa.
4.- CLASIFICACIN
Reacciones mediadas por IgE, incluyendo la anafilaxia idioptica (sin identificacin del agente
causal).
Reacciones no mediadas por un mecanismo IgE: reacciones anafilactoides:
Liberacin directa de mediadores: expansores, fluorescena, opiceos, contrastes yodados.
Liberacin de anafilotoxinas (C3a y C5a): reacciones Ig G. anti-Ig A en pacientes que reciben
transfusiones.
Anticuerpos citotxicos: reacciones a transfusiones de glbulos rojos o blancos.
Actuacin sobre el metabolismo del cido araquidnico: intolerancia a AINES.(5)
En la Tabla II se exponen los principales agentes responsables de reacciones anafilcticas.
Tabla II. SNDROMES DE ANAFILAXIA
-
Anafilaxia clsica
Anafilaxia bifsica
Epitelios animales
839
840
7.- ETIOLOGA
Son mltiples los agentes que se han descrito como desencadenantes de reaccin anafilctica.
(5) (7)
Medicamentos: los frmacos constituyen el principal grupo de agentes causantes de anafilaxia en adultos. Los antibiticos del grupo de los betalactmicos son los frmacos que con
mayor frecuencia producen un cuadro anafilctico. Tambin hay que destacar el papel de
los AINEs, sobre todo, el grupo de las pirazolonas. Hay que considerar tambin las vacunas
(protenas de pollo, vacunas antialrgicas,)
Alimentos: constituyen la primera causa de anafilaxia en nios y la segunda en adultos.
Entre ellos destaca el papel de las frutas, frutos secos y mariscos en adultos, y el de la
leche, los huevos y las legumbres en nios.
Himenpteros y otros insectos.
Parsitos: Anisakis simples, Equinococo (endmico en nuestro medio).
Ltex: ocurre de forma mucho ms llamativa en la poblacin sometida a mayor exposicin:
personal sanitario, pacientes con espina bfida, trabajadores de la industria del ltex, pacientes sometidos a hemodilisis, multiintervenidos, etc. El ltex presenta reactividad cruzada con determinadas frutas con las que comparte ciertos determinantes alergnicos (kiwi,
pltano, castaa, aguacate y papaya).
Agentes fsicos:
1. Fro: por exposicin masiva en pacientes diagnosticados de urticaria a frigore.
2. Ejercicio: con o sin antecedentes de ingesta de alimentos.
Otros: progesterona, semen, etc.
841
9.- DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico, mediante una anamnesis precisa en la que se demuestre la instauracin de un cuadro clnico compatible. Ante esa sospecha se ha de interrogar
sobre posibles agentes causales en los minutos u horas previas al inicio de la reaccin.
Ningn dato de laboratorio que pueda obtenerse de forma rpida es especfico de anafilaxia:
La determinacin de triptasa srica realizando la extraccin entre 1-6 horas desde el inicio
de los sntomas (ptimo 1-2 horas) puede ayudar a confirmar el diagnstico de forma retrospectiva. (1) (6)
842
Otro parmetro de laboratorio sera la determinacin de histamina en plasma, pero ste resulta poco prctico debido, entre otros motivos, a la corta vida media de dicha sustancia y
a la activacin de la liberacin de histamina con el traumatismo producido para la extraccin
de la muestra. (1) (6)
Como mtodo diagnstico de la etiologa de la anafilaxia, contamos con la determinacin de
Ig E especfica frente al alergeno potencialmente causante de la reaccin. Esta determinacin se
puede realizar mediante pruebas in vitro o mediante pruebas in vivo.
En raras ocasiones es preciso realizar un test de provocacin con alrgeno para confirmar el
diagnstico. nicamente se considerar necesario en el caso de que la clnica no sea lo suficientemente evidente y el resto de determinaciones realizadas sean negativas.
El ECG puede mostrar anomalas de la conduccin o arritmias causadas por isquemia miocrdica en el seno de una hipotensin o por el uso de adrenalina. (5)
Pueden aparecer alteraciones en el ECG (elevacin de ST) relacionadas con el sndrome de
Kuonis, descrito como la aparicin simultnea de eventos coronarios agudos y reacciones alrgicas, anafilcticas o anafilactoides. Se le ha subdividido en dos grupos:
Tipo I, sin enfermedad coronaria. Pacientes con dolor torcico durante una reaccin alrgica
aguda sin factores de riesgo ni lesiones coronarias, en los que se produce un espasmo coronario que produce dolor torcico y cambios en el ECG por isquemia. Las enzimas cardiacas pueden ser normales o mostrar progresin hacia IAM. Se puede explicar por disfuncin
endotelial y/o angina microvascular.
Tipo II, con enfermedad coronaria. Pacientes con dolor torcico agudo en el seno de una
reaccin alrgica aguda, en paciente con aterosclerosis preexistente, conocida o no. La liberacin de mediadores puede erosionar o romper la placa ocasionando un infarto agudo
de miocardio. (10)
10.- TRATAMIENTO
10.1 Objetivo
El objetivo que se ha de conseguir con el tratamiento correcto de la anafilaxia es evitar la
mortalidad cuando se instaura un cuadro de anafilaxia en un sujeto, y posteriormente, una
vez ste sea superado, evitar la aparicin de nuevos episodios.
10.2 Precauciones
Colocar al paciente en posicin de seguridad:
1. En posicin de Fowler.
2. Si hay hipotensin, se elevarn las extremidades inferiores.
3. Si vomita, se le colocar con la cabeza de lado.
843
Asegurarse que la va area est libre (dentadura postiza, vmitos,). Si no es as, liberarla.
Retirar las prendas de vestir que opriman.
El profesional de enfermera revisar, peridicamente, todo el material necesario para
tratar un shock anafilctico a fin de que est siempre en perfectas condiciones de uso.
(11)
844
vez retirada la tapa protectora de seguridad, debe apretarse contra la parte externa del muslo,
descargndose automticamente la dosis correspondiente, siendo su administracin intramuscular.(5) (15)
12.- RESUMEN
La anafilaxia es una reaccin sistmica grave que surge como consecuencia de la liberacin
de mediadores inflamatorios de mastocitos y basfilos cuya activacin se produce por medio de
un mecanismo inmunolgico mediado por IgE.
Los desencadenantes ms frecuentes son los frmacos y los alimentos, seguidos por el ltex,
las picaduras de insectos, el Anisakis simplex, el ejercicio fsico y el fro.
Las manifestaciones clnicas pueden ser cutneas, cardiovasculares, respiratorias, digestivas
o neurolgicas.
Es un proceso potencialmente letal, por lo que son fundamentales el diagnstico y el tratamiento precoces.
El diagnstico es bsicamente clnico, aunque algunas pruebas de laboratorio pueden ser
tiles como la determinacin de triptasa en el momento de la reaccin, o la determinacin de IgE
especfica en etapas posteriores.
Las claves para el manejo de la anafilaxia son el diagnstico rpido, la implementacin de medidas de prevencin primaria (desensibilizacin con inmunoterapia) y secundaria (evitar alrgeno)
a alrgenos conocidos y la administracin rpida de adrenalina intramuscular.(16)
El tratamiento inicial incluye la administracin inmediata de adrenalina. Las medidas de soporte
son las comunes a cualquier situacin de urgencia.
El tratamiento posterior incluye la evitacin del agente causal y la educacin del paciente para
el tratamiento de una posible repeticin del cuadro clnico.
Tabla IV. MANEJO DE LA ANAFILAXIA
1. Colocar al paciente en posicin de Fowler.
2. Administrar adrenalina.
3. Establecer y mantener la va area despejada.
4. Administrar oxgeno mediante mascarilla.
5. Iniciar infusin IV de solucin salina normal, Ringer lactato o coloides,
segn corresponda.
6. Tranquilizar al paciente y sus familiares.
7. Monitorizacin contina del paciente y control de constantes.
8. Administrar antihistamnicos y glucocorticoides, segn indicaciones.
9. Consultar con otros y remitir a Hospital si es necesario.
10.Observar la recurrencia de la anafilaxia durante las 24 horas siguientes.
848
Actuacin
Pruebas
diagnsticas
A: Va area
Permeable y capaz de hablar Monitorizacin constante
con frases
Estridor
Sibilancias
B: respiracin
Ver, or y sentir frecuencia, volumen y simetra.
Valorar trabajo respiratorio
Frecuencia respiratoria > 30
Respiracin paradjica
C: circulacin
Pulso, valorar frecuencia, volumen, ritmo. Si <40 > 140 lpm
Presin arterial:
Si sistlica >90mmHg
Valorar coloracin de la piel y
temperatura.
Valorar relleno capilar
Gasometra
arterial.
Radiografa de
trax
Electro de 12
derivaciones.
D: neurolgico
Valorar nivel de conciencia Reevaluar ABC, considerar causas de Niveles de glucosa
usando escala de coma de Glas- inconsciencia
en sangre
gow (GCS)
Si GCS cae dos puntos
E: Exposicin
Examinar y valorar pruebas y
ambiente.
849
13.- BIBLIOGRAFA
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9. Acedo Gutirrez MS, Barrios Blandino A, Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca M. Manual de diagnstico y terapetica mdica (12 de Octubre) 4 ed. Madrid: MSD.1998.
10. Rico Cepeda P, et al. Sndrome de Kuonis. Med Intensiva. 2011.doi: 10.1016/j.medin.2011.10.008.
11. Protocolo de Enfermera. Shock anafilctico. Madrid: Tribuna sanitaria. (CODEM) .2006.
12. Justel Prez JP, Mansilla I, Molina A, Estvez Muoz JC, Heras Salvat G, Sagredo Prez el al. Urticaria y edema
angioneurtico. Fisterra. Guas clnicas 2002.
13. Ben-Shoshan M, Clarke AE. Anaphylaxis: past, present and future. Allergy 2011; 66: 114.
14. Lpez Gonzlez JI. Esquemas prcticos en Medicina de Urgencias y Emergencias. 2 ed. Madrid: Publimed.2006.
15. Sicherer SH, Simons FE. Self-injectable epinephrine for first-aid Management of anaphylaxis. Pediatrics.2007; 119:
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16. Ben-Shoshan M, Clarke AE. Anaphylaxis: past, present and future. Allergy 2011; 66: 114.
17. Adaptado de: Linton E, Watson D. Recognition, assessment and management of anaphylaxis. Nursing Standard.
24, 46, 35-39. Date of acceptance: May 5 2010.
850
Mdulo 6
Miscelnea. Otras urgencias y emergencias
6.5 Urgencias psiquitricas.
Manejo de los pacientes agitados y agresivos
AUTORES: Rita Gonzlez Garca, Sonia Daz Granado,
Jess Mena Mejuto, Flix de Paz de Paz
NDICE:
1.- Ansiedad
1.1 Definicin
1.2 Valoracin
1.2.1
Anamnesis
1.2.2
Signos y sntomas
1.2.3
Exploracin fsica
1.3 Diagnstico diferencial
1.4 Diagnsticos de enfermera
1.5 Manejo teraputico
1.5.1
Tcnicas de relajacin
1.6.- Traslado
2.- Abordaje del paciente con trastorno del estado de nimo
2.1 Introduccin
2.2 Trastorno del nimo
2.3 Trastorno depresivo mayor
2.4 Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica
2.5 Trastorno del estado del nimo inducido por sustancias
3.- Intoxicacin etlica aguda
3.1 Introduccin
3.2 Definicin
3.3 Valoracin
3.3.1
Anamnesis
3.3.2
Signos y sntomas
3.4 Manejo teraputico
3.5 Traslado, implicaciones ticas y legales
4.- Manejo del paciente agitado en la urgencia y emergencia
extrahospitalaria
4.1 Introduccin
4.2 Causas de agitacin psicomotriz
4.3 Actitud teraputica
4.4 Traslado involuntario urgente
5.- Bibliografa
852
1.- ANSIEDAD
A lo largo de sus vidas, alrededor del 25% de los habitantes de los pases desarrollados tienen
alguna clase de trastorno de ansiedad y aproximadamente el 17% de stos presentan episodios
de ansiedad muy graves cada ao.
En Espaa los estudios epidemiolgicos de los trastornos de ansiedad muestran tasas de prevalencia tambin elevadas, casi 2 de cada 10 espaoles, siendo las mujeres espaolas las ms
afectadas.
Adems, hay que tener en cuenta que ansiedad y depresin van de la mano: entre un 50 y un
90% de los enfermos con depresin presentan sntomas de ansiedad. Entre el 30 y el 40% de las
urgencias psiquitricas corresponden a cuadros de ansiedad, crisis neurticas, consecuencias
de toxicomanas y conductas suicidas.
1.1
Definicin
La ansiedad es un sentimiento normal ante determinadas situaciones; slo cuando sobrepasa ciertos lmites o la capacidad adaptativa del individuo, se convierte en patolgica. Los
desrdenes por ansiedad se caracterizan por sntomas de aprensin excesiva o una tensin
mental lo suficientemente seria como para impedir las actividades diarias.
Nadie sabe con exactitud cul es la causa de los trastornos de ansiedad. La herencia, el
estrs y los cambios cerebrales seguramente son un factor importante1.
Entre los ms frecuentes se destacarn los trastornos de:
Ansiedad generalizada
Pnico
Ansiedad social,
fobia social
Estrs postraumtico
Obsesivo-compulsivo
Hace que una persona sienta que debe realizar un acto corriente,
como lavarse las manos, con tanta frecuencia que la persona
no puede seguir con sus actividades normales.
853
1.2
Valoracin
1.2.1 Anamnesis
Historia medicoquirrgica y medicacin habitual.
Alergias.
Antecedentes de depresin o de otras enfermedades mentales, as como de alcoholismo o drogadiccin.
Antecedentes familiares de trastornos de ansiedad, de otras enfermedades mentales y abuso de sustancias.
Identificar sus factores de estrs y sus patrones de superacin.
Determinar riesgo de suicido: si est pensando lesionarse o ha realizado intentos.
Patrones de sueo1.
Consumo de cafena, alcohol, tabaco, medicamentos que no requieren receta y
suplementos de herbolario, debido a que pueden exacerbar los sntomas de ansiedad3.
1.2.2 Signos y sntomas
Hiperactividad
Temblor
Sequedad de boca
Angustia
Sensacin de locura
Disfagia
Anorexia
Calambres
Tensin muscular
Cefalea
Debilidad, Inquietud
Diaforesis
Irritabilidad
Polaquiuria
Manifobia
Sensacin de sofoco
Nuseas
Compulsiones
Nudo en la garganta
Mareo
Obsesiones
Hiperventilacin
Preocupacin excesiva
Sensacin de disnea
Rumiacin
854
Diagnstico diferencial
Dado que existen multitud de enfermedades mdicas que se acompaan de sintomatologa
ansiosa en su cuadro clnico habitual, se debe proceder a una anamnesis y a una exploracin fsica exhaustiva para llegar a un diagnstico definitivo.
Accidentes vasculares
Epilepsia
Dolor
Delirium
Embolismo pulmonar
Hipoglucemia
Porfirias
Hipoxia
Angina
1.4
Diagnosticos de enfermeria6
CDIGO
DIAGNSTICO
FACTOR RELACIONADO
00146
Ansiedad
00051
Deterioro de la
comunicacin verbal
00052
Deterioro de la interaccin
social
00060
Interrupcin de los
procesos familiares
855
1.5
Manejo terapetico
El tratamiento en urgencias va a estar encaminado a disminuir rpidamente el nivel de ansiedad, para lo cual se utilizarn medidas farmacolgicas, conductuales y de apoyo, donde
la enfermera va a tener un papel fundamental para su xito.
Aunque la urgencia no es el lugar indicado para iniciar un tratamiento a largo plazo, s que
constituye un lugar y un momento especial para iniciar una relacin teraputica basada en
la empata y en la comprensin, sobre todo si el profesional que lo atiende va a hacer el seguimiento posterior.
a) Aislamiento de la va area si fuese necesario
b) Ventilacin:
Pulsioxmetro.
Colocacin de mascarilla cerrada o bolsa no opaca si existiese hiperventilacin para
reducir la alcalosis secundaria. Contraindicado en pacientes con enfermedades que
favorezcan la hipercapnia o hipoxemia crnicas.
Aconsejar respiracin lenta y regular.
c) Monitorizacin de TA, FC, FR, T, Sat O2 (sobre todo, si no hay diagnstico claro de ansiedad)
Canalizar va perifrica si an no se ha realizado diagnstico diferencial (duda de ansiedad).
Glucemia.
d) Descartar proceso neurolgico
Proporcionar soporte general.
Conservar la calma y mantenerse en actitud relajada.
Animar al paciente a que hable.
Dirigir al paciente a la realidad.
Ayudar a establecer prioridades e identificar la posible fuente de ansiedad.
Permitir que el paciente tenga algn control sobre la situacin.
Evitar la tranquilizacin falsa o excesiva4.
Evitar el contagio emocional, no la indiferencia afectiva.
Evitar crear expectativas que no se vayan a cumplir.
Tcnicas de relajacin.
SI EL PACIENTE NO LOGRA SEGUIR ESTAS TCNICAS, SUGERIR
LA ADMINISTRACIN DE ANSIOLTICOS, TRAS PRESCRIPCIN MEDICA.
LAS BENZODIACEPINAS, POR VA SUBLINGUAL U ORAL, SON LAS
DE PRIMERA ELECCIN. SE DESACONSEJA LA VIA ENDOVENOSA
POR EL PELIGRO DE DEPRESIN RESPIRATORIA. SI LA CRISIS
ES MUY INTENSA SE PUEDEN USAR ANTIPSICTICOS.
856
2. Antebrazos
3. Bceps
4. Hombros
5. Frente
6. Rostro
7. Labios
8. Lengua
9. Cuello
10. Pecho
11.Estmago
12.Espalda
1.6
Traslado
Los pacientes que son subsidiarios de derivacin a atencin especializada en salud mental
son los siguientes:
Pacientes con sospecha de trastorno obsesivo-compulsivo o trastorno de estrs traumtico, por sus dificultades de tratamiento y su pronstico desfavorable.
Si existe riesgo de suicidio.
Coexistencia con problemas de alcohol y/o drogas.
Ante la existencia de sntomas psicticos.
Ante sntomas severos y complejos.
Si fracasa el tratamiento inicial pautado o resistencia al tratamiento.
Dificultad en la valoracin de la incapacidad laboral.
Dudas en el diagnstico diferencial y en la necesidad de tratamiento.
Necesidad de intervenciones psicoteraputicas especiales.
El traslado al hospital de referencia si precisa, se realizar en UME o en ambulancia
convencional segn gravedad del paciente, durante ese perodo no olvidar:
- Mantener un ambiente tranquilo evitando el uso de estmulos estresantes como el
uso de sirenas, luces, claxon.
- Vigilar la seguridad, retirando cualquier objeto que pueda lesionar tanto al paciente,
como el personal sanitario.
- Continuar con el soporte psicolgico.
- Revalorar el estado del paciente continuamente.
Introduccin
En Espaa, la prevalencia de los trastornos del estado de nimo en la urgencia extrahospitalaria es alta (10,5%) como motivo primario de demanda o como acompaante.
Los trastornos del estado de nimo presentan una vertiente aguda, objeto de este apartado.
Su abordaje en el mbito extrahospitalario ha de compatibilizar el tratamiento especfico
del cuadro con una reduccin del dao evitando efectos iatrognicos (autolisis o alolisis).
Su tratamiento crnico, integral, no es objeto de la atencin de urgencias extrahospitalarias.
Se aborda en primer lugar, los trastornos del estado de nimo de una forma genrica. Despus, el trastorno depresivo mayor, el ms prevalente. En tercer lugar el trastorno del estado
de nimo debido a enfermedad mdica y por ltimo el inducido por sustancias.9
2.2
858
Figura 5
860
2.3
861
Tratamiento: El abordaje depender del tipo de trastorno que presente. En el caso de trastorno con sntomas manacos el tratamiento es similar al de trastorno bipolar de episodio
manaco (derivacin a urgencias psiquitricas). En el caso de trastorno con sntomas depresivos, el tratamiento es similar el del trastorno depresivo mayor.
Consideraciones importantes: Al darse en el contexto de una enfermedad fsica importante,
el riesgo de ignorar el trastorno del estado de nimo es muy elevado por centrarse en la
enfermedad fsica o considerar que, dada la corta expectativa de vida, no ofrece ventajas
el tratamiento del trastorno del estado de nimo. Esto es errneo, pues es una enfermedad
ms, que aumenta su sufrimiento y que es esencial tratar. No es lo mismo fallecer con un
trastorno depresivo mayor que sin l, con un marco de referencia y un estado de nimo
adecuado a las circunstancias y no con el sufrimiento de una enfermedad tratable (la del
estado de nimo).
En la comunicacin hay que considerar que no slo se est ante un enfermo psquico, sino
que toda su vida est condicionada por una enfermedad fsica, muchas veces incurable y
que su esperanza y calidad de vida puede ser muy reducida. Su marco de referencia es diferente, no slo al nuestro, sino al del resto de los enfermos psquicos. A la vez, esto no
debe ser un impedimento para la administracin del tratamiento adecuado y de las medidas
a tomar.
El duelo en la enfermedad y fallecimiento no lo hace solo la familia; el paciente tambin
hace su duelo de su vida o de las condiciones de vida que tena y que ha perdido. Este proceso que culmina con la aceptacin de su situacin y toma de decisiones necesarias slo
se puede llevar a cabo si se trata la enfermedad psquica; si no, su marco de referencia
est distorsionado.
Es tambin importante prestar atencin a la ideacin autoltica y riesgo de suicidio en este
tipo de trastorno del estado de nimo, dado que el riesgo y la incidencia son mayores.7, 8,9,10
2.5
862
Introduccin
Las intoxicaciones suponen un porcentaje importante de nuestra tarea asistencial, como se
demuestra en el trabajo realizado en 2005 por Fernndez et al 12, donde se estudia las asistencias realizadas por el SUMMA112 en una poblacin como la de Madrid, con 6.000.000
habitantes.
Nuestro servicio realiz ese ao 165.764 asistencias, de las cuales 1383 fueron intoxicaciones agudas, siendo el txico ms frecuente el alcohol etlico, con 373 asistencias (27%
del total de las intoxicaciones). Existen estudios, realizados en el mbito de la urgencia hospitalaria13, que refuerzan esta evidencia.
En estos estudios se relaciona este alto porcentaje de consumo con el hecho de que el alcohol es una droga legal y aceptada socialmente, que forma parte de nuestra cultura y est
presente en cualquier acto familiar, social o festivo. Est asociado muy ntimamente a accidentes de trfico, laborales, agresiones, etc.
3.2
Definicin
La intoxicacin etlica aguda es un estado transitorio, producido por la ingesta de cantidades
elevadas de etanol en un perodo corto de tiempo, que se manifiesta por signos y sntomas
proporcionales a las concentraciones de alcohol alcanzadas en sangre.
Este txico presenta una serie de particularidades, como son su farmacocintica14 y circunstancias propias de cada bebedor: factores genticos (individuos ms tolerantes que
otros), consumo habitual, crnico o espordico; administracin de otras sustancias toxicas
concomitantes; traumatismos asociados; estado nutricional; enfermedades de base; cantidad de comida ingerida con el alcohol.
Etanol
Molcula
pequea
3.3
Absorcin
Nivel gstrico
e intestinal
Metabolismo
Nivel heptico
Valoracin
3.3.1 Anamnesis
Patologas previas.
Alergias a frmacos.
Medicacin habitual.
Hbitos txicos.
Preguntar: si el paciente no puede responder, recurrir a testigos: Cunto ha bebido?, tipo de alcohol y bebida? (las bebidas con gas carbnico aumentan la absorcin del etanol); durante cunto tiempo ha bebido?; ha aadido alguna droga
a la ingesta de alcohol?; cundo y cunto ha comido?; ha vomitado?.
863
Valorar signos y sntomas de hipotermia secundarios a bajo nivel conciencia, expuesto al fro.
Valorar signos y sntomas de hipertermia secundarios a neumona, meningitis,
sepsis, etc.
Valorar signos y sntomas de acidosis metablica.
Valorar alteraciones cardiolgicas. Las ms frecuentes son: la taquicardia sinusal
y la fibrilacin auricular.
Ataxia.
Estado confusional.
Agitacin psicomotriz.
Convulsiones.
TABLAI
864
Niveles
Sanguneos (mg/ml)
Sntomas
Bebedor Crnico
Sntomas
Bebedor espordico
50-100
Escaso efecto
Euforia
Locuacidad
Falla la coordinacin
100-200
Baja coordinacin
Euforia
Disartria
Ataxia
Somnolencia
Nistagmos, diplopa
200-300
Labilidad emocional
Alteracin motora leve
Letargia
Agresividad
Mareo
Vmitos
Lenguaje incoherente
300-400
Somnolencia
Estupor
Incontinencia de esfnteres
400-500
Somnolencia
Coma
>500
Letargo
Estupor
Coma
Depresin respiratoria
Muerte
Asegurar va area:
Mantener la va area permeable, aspirador cerca.
Posicin de seguridad para evitar aspiracin con sus vmitos.
Valorar IOT si depresin respiratoria.
B.
C.
D.
865
DIAGNSTICOS DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TCE, patologa intracraneal.
Hipoglucemia.
Intoxicacin con otras sustancias.
Hipotermia.
Infecciones: neumona, meningitis,
sepsis, etc.
Broncoaspiracin.
Patologas asociadas a etilismo.
Alteraciones metablicas.
Patologa psiquitrica.
Convulsiones.
3.5
866
Introduccin
El paciente agitado17 es una urgencia sanitaria extrahospitalaria frecuente e importante, generalmente temporal, pero de consecuencias potencialmente graves, incluso fatales. Su
manejo puede presentar algunas dificultades, ya que generalmente se trata de un paciente
poco colaborador, que puede presentar conductas agresivas o violentas, lo que entorpece
mucho la labor asistencial, en especial en la urgencia extrahospitalaria.
Se define al paciente agitado como aqul que se encuentra bajo un estado de fuerte tensin,
que se manifiesta en el rea motora por un aumento de la actividad fsica, sin una finalidad
concreta, acompaada en la esfera psquica por una gran ansiedad y otros estados emocionales intensos (miedo, pnico, clera, euforia) con una perturbacin general grave del
individuo.
Es necesario distinguir agitacin / agresividad / violencia. La agitacin es el aumento inadecuado e improductivo de la actividad, acompaado de un estado de tensin interna. La
agresividad es la verbalizacin y posturas de amenaza o invasin del espacio de los dems.
La violencia es la conducta capaz de producir dao a objetos o personas, a uno mismo o a
los dems.
4.2
867
4.3
Actitud teraputica
El paciente puede solicitar ayuda por propia iniciativa o lo que es ms frecuente, son los
familiares, acompaantes o las fuerzas de seguridad las que solicitan nuestra atencin.
El abordaje del paciente agitado se basa en los siguientes pilares:
Medidas de seguridad19: La aproximacin al lugar se realizar recabando toda la informacin posible a travs del Servicio de Coordinacin de Urgencias (SCU), con el fin de
valorar los riesgos potenciales para el paciente, su entorno y los profesionales que intervienen (Mdico, Enfermero, TEM). En estos casos y en presencia de armas, objetos peligrosos, el personal sanitario dejar actuar a los cuerpos de seguridad, interviniendo
nicamente cuando stos hayan procedido a la reduccin fsica del paciente. Se mantendr una distancia de seguridad con el paciente, evitando que se coloque entre nosotros y la salida. No darle la espalda nunca al paciente y estar atentos a signos
inminentes de agitacin.
Contencin verbal18: Ser el primer paso, si es posible, para intentar controlar la conducta
del paciente, al que hay que presentarse como personal sanitario (Mdico/Enfermero),
informndole en todo momento de lo que se va a hacer. Mantener la tranquilidad, hablar
suave.
Contencin mecnica: Procedimiento que permite limitar los movimientos del paciente
agitado mediante sistemas de inmovilizacin. Ser una medida excepcional, como ltimo
recurso, aunque en ocasiones, puede ser la primera medida ante una situacin de agitacin grave o con riesgo inminente.
Un miembro del equipo (mdico o enfermero) dirigir el procedimiento y se colocar a la
cabecera del paciente. Si hemos de trasladar al paciente agitado hasta la camilla o ambulancia, se realizar sujetando las piernas a la altura de las rodillas y los brazos alrededor del codo con apoyo bajo los hombros. Las ligaduras se revisarn peridicamente,
cada 30 minutos. La contencin mecnica es una medida muy estresante para el paciente, por lo que en caso de que no cese la agitacin, se valorar una sedacin farmacolgica. La retirada de la contencin fsica se realizar progresivamente, observando
la respuesta del paciente.
Contencin farmacolgica19: Su indicacin y va de administracin dependern del grado
de agitacin y del diagnstico. La enfermera recurrir a la va parenteral, preferible la IV
a la IM. Sin embargo, la obtencin de un acceso IV es difcil en pacientes agitados, por
lo que se recurrir a una contencin fsica previa o a una va IM.
Si se opta por la va oral, se utilizarn preparados en forma lquida y se asegurar la ingesta de la medicacin. La va sublingual e intranasal son tambin eficaces.
De forma genrica, si el paciente no presenta sntomas psicticos, los frmacos de eleccin son las benzodiacepinas. En los pacientes psicticos, se utilizarn neurolpticos.
La contencin farmacolgica ser adecuada y rpida, con dosis individualizadas (Tabla
II).
Vigilancia durante el traslado: No dejar nunca solo al paciente, incluso si est inmovilizado. Si el paciente est sedado, el traslado se realizara en una unidad de SVA. Si no
ha sido sedado, el traslado se realizar en unidades de SVB especialmente adaptadas
para el traslado del paciente agitado (SVB-PS)
868
NOMBRE
DOSIS
Clorpromacina
Largactil
25-50 mg
IM
30-60
Hipotensin
Extrapiramidalismo
Discinesia tarda
Haloperidol
Haloperidol
5-10 mg
IV / IM
20
Extrapiramidalismo
Discinesia tarda
Midazolan
Dormicum
2-5 mg
IV / IM
1-5
Depresin respiratoria
y cardiaca
Diacepam
Valium
2-10 mg
IV / IM
15-45
VO
45-90
VO
15-20
Alprazolan
Loracepam
Trankimazin 0,25-1 mg
Idalpren,
Orfidal
0,5-2 mg
5.- BIBLIOGRAFIA
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Blanco-Echevarra L. Cea-Calvo M. E. Garca-Gil ET AL. Captulo 18:184-187
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10. Louro Gonzlez et al: Gua de Prctica Clnica sobre el Manejo de la Depresin Mayor en el Adulto. Plan Nacional
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12. Fernndez; Garca; Romero; Marquina. A.J. Intoxicaciones agudas en la urgencia extrahospitalaria.Rev. Emergencias. 2008; 20: 328-331.
13. http://www.portalesmdicos.com/publicaciones/articles/1624/la-intoxicacion-etilica-aguda-una-urgencia-a-la-ordendel-dia.html
14. Fernndez M.S; Ruiz M. Fundamentos de farmacologa bsica y clnica. Ed. Universitaria Ramn Areces. 2005
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16. Carpenito L.J.Manual de diagnostico de enfermera. Ed. Interamericana. 1997
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Gmez Estarlich. Manejo inicial del paciente agitado. Revista Emergencias 2009 21:121-132
19. Juan Manuel Tllez Lapeira, Alejandro Villena Ferrer, Susana Morena Rayo, Pablo Pascual Pascual, Carmen Lpez
Garca. Guas Clnicas 2005, 5(34). Fisterra
20. Ley de Enjuiciamiento Civil. Ley 1/2000 de 7 de Enero. BOE. 2000
870
Mdulo 6
Miscelnea. Otras urgencias y emergencias
6.6 Atencin urgente a las vctimas de Malos Tratos:
violencia de gnero, maltrato a personas mayores,
maltrato a nios
AUTORES: Sara Elena Berenguel Gmez, Francisco Jos Lpez Gonzlez,
Laura Martnez-Cava Villamor
6.6 Atencin urgente a las vctimas de Malos Tratos: violencia de gnero, maltrato a personas mayores, maltrato a nios
NDICE
1.- Maltrato infantil
1.1 Definicin y tipos
1.2 Factores de riesgo
1.3 Asistencia Enfermera Extrahospitalaria
1.3.1 Valoracin
1.3.2 Intervenciones y notificacin
2.- Violencia de gnero
2.1 Definicin y tipos
2.2 Asistencia Enfermera Extrahospitalaria
2.2.1 Valoracin
2.2.2 Intervenciones y notificacin
3.- Maltrato a ancianos
3.1 Definicin y tipos
3.2 Asistencia Enfermera Extrahospitalaria
3.2.1. Valoracin
3.2.2 Intervenciones y notificacin
4. Diagnsticos de enfermera prioritarios (NANDA),
Resultados (NOC) e Intervenciones (NIC) en la atencin
urgente extrahospitalaria del maltrato
5.- Bibliografa
872
6.6 Atencin urgente a las vctimas de Malos Tratos: violencia de gnero, maltrato a personas mayores, maltrato a nios
Definicin y tipos
Se define el maltrato infantil como una agresin fsica, psicolgica o emocional, abuso sexual o una actitud negligente por accin u omisin, adems de la privacin de los apoyos
fsicos y morales necesarios para el desarrollo del nio, por supuesto, intencionadas en
todos los casos y perpetradas por cualquier persona o institucin.
En este sentido, la enfermera que ejerce en los servicios de urgencias y emergencias extrahospitalarios se encuentra en una situacin privilegiada respecto a la prevencin, deteccin y atencin precoz de cualquier situacin de riesgo.
Se pueden describir los siguientes tipos de maltrato infantil, tomando como referencia la
Hoja de Notificacin de Riesgo y Maltrato Infantil (HNRMI) de la Consejera de Servicios
Sociales de la Comunidad de Madrid, en poder de todas las unidades asistenciales del
SUMMA 112:
Maltrato fsico, cualquier accin que provoque una lesin corporal o enfermedad en el
nio.
Negligencia, privacin total o parcial de la atencin y cuidados bsicos fsicos y morales
para el desarrollo completo del nio. Incluye la explotacin laboral, falta de escolarizacin
y el abandono.
Maltrato emocional, agresin concertada al desarrollo de la individualidad y la competencia social del nio. La implicacin psicolgica es la secuela intrnseca a todos los tipos
de abuso a largo plazo, ms que los hechos en s mismos.
Abuso sexual, cualquier contacto o explotacin sexual de carcter coercitivo, manipulador o forzado con un nio, efectuado por una persona de mayor edad. Adems del contacto fsico, incluye la ausencia del mismo en el contexto del exhibicionismo fsico,
masturbacin en presencia del nio o mostrar pornografa al mismo.
Una forma de abuso infantil contemplado en el apartado Otros sntomas o comentarios
de la HNRMI, debido a su complejidad, es el Sndrome de Mnchausen por poder, en el
que el padre o, generalmente, la madre o cuidador inventa o induce sntomas de una enfermedad en un nio por sofocacin, administracin de frmacos o txicos, etc...
1.2
6.6 Atencin urgente a las vctimas de Malos Tratos: violencia de gnero, maltrato a personas mayores, maltrato a nios
En los padres:
- Historia de abuso en su infancia.
- Dependencia de drogas o alcohol.
- Necesidades emocionales insatisfechas.
- Aislamiento social.
- Baja autoestima.
- Apoyos sociales o modelos de roles inadecuados.
- Creencia en el uso del castigo corporal.
- Desempleo y pobreza.
- Discordias conyugales.
- Expectativas poco realistas sobre el nio.
- Familias monoparentales.
1.3
874
6.6 Atencin urgente a las vctimas de Malos Tratos: violencia de gnero, maltrato a personas mayores, maltrato a nios
6.6 Atencin urgente a las vctimas de Malos Tratos: violencia de gnero, maltrato a personas mayores, maltrato a nios
Definicin y tipos
La Conferencia Mundial de la ONU en 1993 sobre Derechos Humanos establece que la
violencia de gnero es la violencia que pone en peligro los derechos fundamentales, la
libertad individual y la integridad fsica de las mujeres. Un ao ms tarde se ampli la
definicin:
Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda
tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, inclusive las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad,
tanto si se producen en la vida pblica o privada (Artculo 1 de la Declaracin sobre la
Eliminacin de la Violencia contra la Mujer. Naciones Unidas, 1994).
Se puede establecer una tipologa que atiende a cinco categoras de agresiones:
Fsica: es aquella que puede ser percibida objetivamente por otros, ya que habitualmente
deja huellas externas. Se refiere a agresiones fsicas de toda ndole y forma, con las
manos o algn objeto o arma.
Sexual: se pretende imponer una relacin sexual no deseada mediante coaccin, intimidacin o indefensin y se ejerce mediante presiones fsicas o psquicas. Es un tipo de
violencia fsica: se distingue de aqulla en que el objeto es la libertad sexual de la mujer,
no tanto su integridad fsica. En el pasado, la legislacin y los jueces no consideraban
este tipo de agresiones como tales si se producan en el contexto del matrimonio.
Psicolgica: inevitablemente aparece siempre que hay otro tipo de violencia. Se trata de
amenazas, insultos, humillaciones y desprecio, infravalorando su trabajo, sus opiniones.
Suele estar sujeta a una manipulacin en la que la indiferencia o el silencio provocan en
ella sentimientos de culpa e indefensin, incrementando el control y la dominacin del
agresor sobre la vctima.
Econmica: en la que el agresor intenta controlar el acceso de la vctima al dinero, tanto
por impedirla trabajar de forma remunerada, como por obligarla a entregarle sus ingresos,
haciendo l, uso exclusivo de los mismos.
Social: el agresor limita y frena los contactos sociales y familiares de su pareja, la asla
de su entorno y limita as un apoyo social crucial en la salud mental de todo individuo.
876
6.6 Atencin urgente a las vctimas de Malos Tratos: violencia de gnero, maltrato a personas mayores, maltrato a nios
2.2
6.6 Atencin urgente a las vctimas de Malos Tratos: violencia de gnero, maltrato a personas mayores, maltrato a nios
Definicin y tipos
En primer lugar hay que sealar, qu se entiende por un anciano, segn la ONU, un anciano es aquella persona mayor de 60 aos, segn la Unin Europea debe ser mayor de
65 aos. Los mayores de 80 aos representaran la cuarta edad.
En nuestro mbito social se utilizar la definicin de mayor de 65 aos.
Por tanto, la definicin sera , toda aquella accin u omisin que realizada dentro del mbito
familiar o institucional conlleve un dao o amenaza de dao para el bienestar o la salud fsica, psicolgica, abuso sexual, manipulacin econmica de una persona mayor de 65
aos.
Tipos de Maltrato a Ancianos:
Fsico: se refiere a agresiones corporales de toda ndole y forma.
Psicolgico: todas las acciones encaminadas a atemorizar e infundir terror al anciano.
Abuso sexual: se pretende imponer una relacin sexual no deseada mediante coaccin, intimidacin o indefensin. Se ejerce mediante presiones fsicas o psquicas.
Econmico: disponer de su patrimonio sin su consentimiento.
Negligencia o abandono: dejar desprovisto al anciano de las necesidades bsicas
fsicas y psicolgicas.
3.2
878
6.6 Atencin urgente a las vctimas de Malos Tratos: violencia de gnero, maltrato a personas mayores, maltrato a nios
6.6 Atencin urgente a las vctimas de Malos Tratos: violencia de gnero, maltrato a personas mayores, maltrato a nios
DIAGNSTICO
00140
00138
00145
00035
Riesgo de lesin
00028
00206
Riesgo de sangrado
00032
1. Riesgo de Violencia: autodirigida, riesgo de conductas que indiquen que una persona puede
ser fsica, emocional o sexualmente lesiva para s misma (vctima).
Resultado: Autocontrol de los impulsos.
Intervenciones:
- Entrenamiento para controlar los impulsos: ayudar al paciente a controlar los impulsos
mediante la aplicacin de estrategias de solucin de problemas a situaciones sociales,
como en este caso la respuesta autoltica por parte del menor, anciano o mujer al trauma
por maltrato.
- Se crear un ambiente agradable, abierto y sin hacinamiento, con nivel de ruido
bajo y personal adecuado, de forma que el paciente se sienta tranquilo y seguro.
- Evitar un tono de voz que sugiera reprimenda o pesimismo, indiferencia u hostilidad.
- Restriccin de zonas de movimiento.
- Sujecin fsica, si lo precisa, para proteger a la vctima de la autolesin.
880
6.6 Atencin urgente a las vctimas de Malos Tratos: violencia de gnero, maltrato a personas mayores, maltrato a nios
- Tratamiento por el consumo de sustancias nocivas; en caso de intoxicacin medicamentosa por sobreingesta, lavado gstrico y administracin de antdotos y frmacos.
- Manejo ambiental, seguridad: vigilar y actuar sobre el ambiente fsico para fomentar la
seguridad, retirando del medio objetos punzantes o armas. Se valorar la presencia de
polica.
- Dar esperanza.
- Precauciones contra fugas, papel importante de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad
del Estado.
- Asesoramiento, informar al paciente y familia sobre la existencia de servicios pblicos
de gran ayuda en estos casos.
2. Riesgo de Violencia: dirigida a otros, riesgo de conductas que indiquen que una persona
puede ser fsica, emocional o sexualmente lesiva para otros (maltratador).
Resultado: Autocontrol de conductas violentas combativas o destructivas hacia los dems.
Intervenciones:
- Manejo ambiental: prevencin de la violencia, control y manipulacin del ambiente fsico
para disminuir potenciales conductas violentas, como avisar a la polica, separar a la vctima del presunto maltratador, evitar enfrentamientos.
- Ayuda para el control del enfado, facilitacin de la expresin del enfado de manera adecuada y no violenta, evitar el enfrentamiento verbal, no contestar a las provocaciones.
- Restriccin de zonas de movimiento, controlando as al agresor en todo momento (control
policial).
- Sujecin fsica, si hay agitacin o la violencia pone en peligro a las personas que rodean
al presunto agresor (ayuda policial). Administracin de sedantes.
3. Riesgo de sndrome postraumtico, relacionado con el abuso sexual o el maltrato
Resultado: Estado de recuperacin del abuso.
Intervenciones:
- Intervencin en caso de crisis: se usarn todos los medios a nuestro alcance legales e
institucionales para a corto plazo ayudar al paciente maltratado y as prevenir nuevos
episodios de violencia y favorecer la recuperacin fsica y psicolgica precoces.
- Apoyo emocional.
- Escucha activa.
4. Riesgo de Lesin, relacionado con ambiente domstico con riesgo de maltrato.
Resultado: Ambiente seguro del hogar.
Intervenciones:
- Manejo ambiental: seguridad, ofrecer informacin sobre instituciones o casas de acogida
para vctimas de maltrato o abuso.
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5.- BIBLIOGRAFA
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y la famila de la Comunidad de Madrid;2002.
883
Mdulo 6
Miscelnea. Otras urgencias y emergencias
6.7 Urgencias endocrino-metablicas y electrolticas
AUTORES: Antonio Prez Alonso, Javier Morillo Rodrguez, Raquel Abejn Martn,
Mercedes Heredero Sebastin
NDICE
1.- Alteraciones urgentes de la Glucemia
1.1 Introduccin
1.2 Hipoglucemia
1.3 Sndrome Hiperglucmico Hiperosmolar No Cetsico
(SHHNC)
1.4 Cetoacidosis Diabtica (CAD)
2.- Alteraciones urgentes del tiroides
2.1 Crisis Tirotxica
3.- Alteraciones Inicas
3.1 Introduccin
3.2 Alteraciones del potasio
3.2.1 Hipopotasemia
3.2.2 Hiperpotasemia
3.3 Alteraciones del calcio
3.3.1 Hipocalcemia
3.3.2 Hipercalcemia
3.4 Alteraciones del magnesio
3.4.1 Hipomagnesemia
3.4.2 Hipermagnesemia
3.5 Alteraciones del sodio
3.5.1 Hiponatremia
3.5.2 Hipernatremia
4.- Bibliografa
886
Introduccin
Los pacientes diabticos suponen un grupo numeroso de enfermos que pueden requerir
tratamientos urgentes por diferentes motivos. Los distintos tipos de diabetes (I y II) y sus
tratamientos (ADO, insulinas o mixtos), hacen que el abanico de posibilidades sobre las
complicaciones sea bastante amplio.
Las ms importantes y habituales son las siguientes.
1.2
Hipoglucemia
De las alteraciones sufridas por diabticos se puede considerar la de mayor aparicin, sobre
todo en pacientes con diabetes mellitus e insulinodependientes. La situacin clnica que
aparece se define por un dficit de los niveles de glucemia en plasma sanguneo, por debajo
de 60 mgr/dl. Pese a que la tolerancia a la disminucin de la glucemia es individual, existen
pacientes que toleran mal hipoglucemias superiores a esta cifra (sobre todo pacientes con
hiperglucemias crnicas), y otros que son capaces de mantener su situacin basal con cifras
inferiores a los 60 mgr/dl.
Existe tambin la aparicin de hipoglucemias en personas sanas, siendo sta de causa
desconocida, y que normalmente se solucionan rpidamente y de forma autnoma por el
paciente, sin que ello suponga sntoma de una enfermedad endocrinometablica.
La causa ms habitual de las hipoglucemias en enfermos diabticos suele ser la alteracin
en las dosis de insulina o de antidiabticos orales (ADO), modificaciones del tratamiento,
transgresiones dietticas, realizacin de ejercicio fsico, estrs, aumento de la vida media
de los frmacos hipoglucemiantes por insuficiencia renal, y en enfermos no diabticos, las
causas ms frecuentes suelen ser el hiperinsulinismo endgeno o las hipoglucemias
postpandriales, no se deben descartar otras hipoglucemias inducidas por alcohol, la que
aparece como consecuencia del ayuno prolongado y las que son causa directa de otras alteraciones endocrinas o enzimticas ( insulinoma, hepatopata, insuficiencia renal, etc).
En la sintomatologa observada se pueden definir tres criterios claros que determinan la
Triada de Whipple, consistentes en:
a) Presencia de sntomas adrenrgicos (sudoracin profusa, ansiedad, temblor, taquicardia,
palpitaciones, sensacin de hambre) y neurolgicos (convulsiones, sncope, cefalea,
agresividad, trastornos visuales, dficits motores). Pueden no ser evidentes ante neuropatas o tratamientos con beta bloqueantes.
b) Cifras de glucemia baja (inferiores a 60 50 mgr/dl) en pacientes sintomticos.
c) Desaparicin o alivio de los sntomas tras la administracin de glucosa.
Ante pacientes con alteraciones inespecficas con sntomas neurolgicos o modificaciones
de la conciencia, es conveniente realizar tomas de glucemia capilar para determinar si sta
puede ser la causa de la alteracin, en el entorno extrahospitalario o en pacientes sin historia
clnica o acompaantes que proporcionen la informacin, esto puede ser relativamente fre887
cuente por la aparicin y confusin que esta sintomatologa presenta frente a algunos tipos
de intoxicacin.
La situacin del medio interno resultante por la hipoglucemia consiste en la disminucin del
aporte necesario para los tejidos, principalmente el del SNC, sobre cuyo metabolismo la
glucosa realiza un papel bsico, pudiendo su ausencia provocar lesiones irreparables e incluso la muerte, por este motivo la resolucin de la situacin, ha de ser rpida y eficaz.
La anamnesis, comprender un repaso rpido sobre antecedentes del paciente, que debe
ser simultneo a la toma de la glucemia capilar y el estado de conciencia. Dependiendo del
estado de conciencia la actuacin ser distinta, intentando la administracin de glucosa por
va oral o por va endovenosa.
Como conceptos generales, la toma de constantes debe ser realizada sin dilacin, consistiendo en la determinacin de TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturacin de oxgeno
y monitorizacin electrocardiogrfica con determinacin del ritmo. No se debe omitir la administracin de oxgeno en estos pacientes a flujos altos, excepto en aquellos en los que
se constate, problemas respiratorios crnicos graves, en cuyo caso la FiO2 no debe sobrepasar 0.28.
Ante un paciente con un nivel de conciencia normal, la administracin de glucosa se realizar por va oral, mediante la administracin de hidratos de carbono de absorcin rpida
(zumos azucarados, fruta, galletas, agua azucarada).
En el caso de que la prxima toma de alimentos, se prolongue ms de 40 minutos, el paciente debe ingerir carbohidratos de absorcin lenta, administrados junto con protenas,
para poder reponer de esta forma las reservas de glucgeno consumidas durante la hipoglucemia.
Si la disminucin de las cifras de glucemia se encuentra relacionada con una sobredosis
de frmacos hipoglucemiantes como ADO o insulina, es conveniente el control del enfermo
durante las siguientes horas, a fin de evitar la repeticin de la situacin. Si la administracin
de dichos frmacos se hubiera generado por un intento autoltico el ingreso debe ser obligatorio para el control del paciente y la valoracin por parte del psiquiatra.
Si el enfermo presenta un nivel de conciencia disminuido, la administracin de glucosa oral
se encuentra contraindicada por el riesgo de aspiracin. Si el nivel de conciencia se encuentra levemente disminuido, se puede instruir a la familia para que en futuras ocasiones,
y con el paciente en posicin lateral de seguridad se administre un dedo untado de miel,
sobre la mucosa del suelo de la boca, vigilando en todo momento la posibilidad de la aspiracin.
En este caso se debe canalizar una va venosa perifrica gruesa, por la que se debe perfundir suero glucosado al 5% hasta que se disponga de glucosa al 50%, a dosis de 10 20
gr, en bolo lento, determinando la glucemia capilar al minuto de la administracin del bolo
de glucosa, y segn la modificacin de la clnica del paciente.
La repeticin de la dosis de glucosa al 50% debe realizarse mientras las cifras de glucemia
no sobrepasen los 100 mgr/dl. La administracin de dextrosa al 5% tambin se debe mantener hasta la normalizacin de las cifras de glucemia.
Debe hacerse especial referencia a los pacientes desnutridos y a los pacientes con intoxicacin alcohlica, especialmente los crnicos, ya que en ocasiones, estas hipoglucemias
888
se suelen relacionar a este tipo de ingesta. En estos casos, debe asociarse a la administracin de glucosa, tiamina, para mejorar la situacin neurolgica.
Cuando el paciente recupere la conciencia, se debe realizar el mismo procedimiento que
en el caso de los pacientes con conciencia conservada, es decir, administracin de hidratos
de rpida absorcin para reponer los depsitos de glucgeno heptico.
Si el paciente no recuperase la conciencia, pese a presentar cifras normales de glucemia,
se considerar la existencia de una hipoglucemia prolongada, y la falta de conciencia como
un signo de focalidad neurolgica que debe ser valorada por el especialista, realizando el
traslado al hospital con todas las medidas de un paciente grave.
Si la recuperacin del enfermo es completa, es el momento de la realizacin de la educacin
sanitaria por parte de la enfermera, indicando al enfermo y a su familia, las pautas correctas
a seguir en caso de un nuevo episodio, as como la posibilidad de la adquisicin de otras
formas de administracin de glucosa parenteral (Glucagn I.M.), de tal forma que sean
adiestrados en su utilizacin por nosotros si lo posee en el momento o por su enfermera
del EAP, tras su adquisicin.
1.3
respiracin (frecuencia, profundidad, simetra, saturacin de O2, etc) y el estado circulatorio (pulso, TA, relleno capilar, coloracin, etc) existir especial atencin a la depresin
del nivel de conciencia y signos de alteracin neurolgica variables, as como a la deshidratacin severa y a las situaciones de shock.
Si fuera necesaria la estabilizacin del paciente con IOT y ventilacin se realizar, as
como otras medidas de soporte en caso de situacin extrema, (volumen y drogas vasoactivas)
Se debe dirigir la historia clnica hacia los antecedentes personales, tratamiento y factores precipitantes de la alteracin glucmica (infeccin, cambio de tratamiento, trauma,
etc).
Monitorizacin completa del paciente incluyendo TA, FC, FR, ECG (valorando signos de
hipo - hiperpotasemia), saturacin de oxgeno y valores de capnometra en aire espirado
Administracin de oxigenoterapia para obtener buenos niveles de saturacin capilar
Realizacin de glucemia capilar y si se dispone de analizador, determinar iones, principalmente sodio y potasio, as como pH, lactato y determinacin de osmolaridad si es posible, tambin se debe realizar ECG completo.
Canalizar una o dos vas venosas de grueso calibre.
Realice sondaje vesical si es posible y el tiempo de tratamiento va a ser prolongado.
El tratamiento del paciente se va a centrar en la reposicin de volumen y disminucin de
los niveles sricos de glucosa. Dado que la deshidratacin va a aumentar la concentracin
de la glucosa, la reposicin de volumen es prioritaria, pero esta debe encontrarse de
acuerdo a los niveles de sodio, de esta forma el lquido a perfundir estar en funcin de la
natremia, as si el paciente tiene cifras superiores a 150 mEq/l, el paciente ser rehidratado
con suero salino al 0,45%, es decir hipotnico, para evitar que el volumen pueda tener efectos neurolgicos adversos debido a las concentraciones de iones, en caso de que la cifra
de sodio sea inferior a los 150 mEq/l, la perfusin se realizar con suero salino isotnico al
0.9%.
La cantidad de lquido a perfundir ser de 1 a 2 l en las primeras 2 a 3 horas (o ajustado a
15-20 ml/kgr/h), se debe mantener la monitorizacin de las constantes del paciente, buscando signos de mejora o de agravamiento, esperando encontrar elevacin y estabilizacin
de la TA, mejora del estado neurolgico y disminucin de las cifras de glucemia hasta lograr
mediciones de 250 mgr/dl. A partir de este momento se mantendr la hidratacin del paciente con suero glucosado al 5%. El control de la hidratacin debe seguir siendo exquisito
incluyendo la valoracin de la perfusin renal, mediante la obtencin de las mediciones de
orina horaria.
La administracin de insulina se realizara a dosis de 0.1 UI/Kgr en bolo inicial, para posteriormente poder realizar una perfusin a ritmo de 0.1 UI/kgr/h, valorando de manera habitual
la glucemia, para evitar la aparicin de hipoglucemias, pudiendo duplicar la dosis de la perfusin si la glucemia se mantiene en niveles altos y disminuyndola hasta la mitad de la inicial si llega a niveles inferiores a 250 mgr/dl.
El control electroltico y del medio interno debe ser mantenido, y el paciente debe tener de890
terminaciones seriadas de iones, pH y lactato durante su rehidratacin, principalmente potasio y sodio deben ser valorados para evitar hipopotasemias severas que puedan provocar
arritmias graves. Para ello se debe mantener el potasio entre 4 - 5 mEq/l.
Si el K+ < 3,3 mEq/l: Se debe suspender el tratamiento con insulina, hasta la correccin
de la hipopotasemia y administrar ClK iv a dosis de 20 mEq/hora en el suero de perfusin.
Si el K+ > 5 mEq/l; No se administrar mas potasio al paciente y se repetir la potasemia
a las 2 horas, actuando en consecuencia
Si el K+ est entre 3,3 y 5 mEq/l; Se administrar ClK iv a dosis de 20 mEq/hora
Si las cifras de lactato son muy elevadas (mayores a 5 meq/l) y el pH desciende por debajo
de 7.10 - 7.20 ser necesaria la administracin de bicarbonato, para ello se adquirir una
segunda va perifrica, si el paciente no la ha necesitado previamente para su estabilizacin
y se puede administrar CO3H Na 1M , mediante la frmula de correccin del bicarbonato,
siendo EB el Exceso de Bases, administrando el resultado en 20-30 minutos y considerando
una nueva determinacin de pH pasado este tiempo.
La utilizacin de dosis bajas de heparina de bajo peso molecular a 20-40 mgr, administradas
por va SC da buenos resultados como profilaxis de la trombosis venosa que pueden
desarrollar los pacientes.
Los enfermos que han sufrido un SHHNC, deben ser trasladados a un centro hospitalario
de referencia donde deben permanecer en observacin, hasta que sus niveles de glucosa,
electrolitos, pH y lactato se normalicen, pasando desde ese momento a un tratamiento insulnico subcutneo normal.
El traslado se debe realizar en UVI Mvil, manteniendo la monitorizacin, control y tratamiento del paciente.
1.4.- Cetoacidosis Diabtica (CAD)
La Cetoacidosis Diabtica es una situacin que se presenta en los pacientes diabticos exclusivamente, ocurre por la ausencia de insulina o dficit de esta, haciendo que la glucosa
no pueda ser metabolizada y por tanto se active el metabolismo de las grasas promoviendo
la aparicin de cuerpos cetnicos y disminucin del pH activando la aparicin de las hormonas contrarreguladoras (cortisol, glucagn, catecolaminas y HGH).
La situacin resultante es la elevacin de glucosa por encima de los 300 mgr/dl y de las cetonas, as como aparicin de acidosis.
La aparicin de CAD puede ser el primer paso del diagnstico de la diabetes tipo I por lo
que en ocasiones, el cuadro tiene varios das e incluso semanas de instauracin, con lo
que el medio interno se encuentra bastante deteriorado.
Existen diferentes alteraciones que pueden desencadenar la aparicin de CAD en los pacientes diabticos, entre ellas se pueden destacar las situaciones de estrs que generan la
produccin de hormonas contrainsulnicas o contrarreguladoras provocando la disminucin
de la capacidad metablica de la insulina plasmtica, estas situaciones pueden provocarse
por traumatismos, infecciones (lo ms habitual), ACVA o IAM, el debut de la Diabetes Me891
llitus tipo I, o tambin la transgresin del tratamiento por parte del paciente (por dficit de
la administracin de insulina) puede provocar el cuadro.
La sintomatologa de la CAD, comprende varios signos y sntomas tpicos que van apareciendo segn aumenta la intensidad del cuadro.
Dentro de esta sintomatologa, destaca:
Nuseas, vmitos, dolor abdominal, hiperglucemia, deplecin de volumen, hipotensin arterial, respiracin de Kussmaull, fetor cetsico (afrutado), alteraciones electrolticas y modificaciones en el ECG, letargia, depresin y finalmente, coma.
En los hallazgos de laboratorio, adems de la hiperglucemia, se puede observar disminucin
del bicarbonato por debajo de 10 mEq/l, pH acidtico entre 6.8 y 7.3, el sodio suele estar
algo disminuido, y el potasio aunque a nivel corporal se encuentra bajo, a nivel plasmtico
podemos encontrarlo normal e incluso algo elevado por la acidosis y la osmolaridad puede
encontrarse algo elevada, los niveles de lactato tambin se pueden encontrar elevados, y
la aparicin de cuerpos cetnicos en sangre y sobre todo en orina obviamente se encuentran elevados.
La actitud a tomar ante pacientes con CAD debe ser rpida y comenzar por el tratamiento
general de soporte para todo paciente grave, as las medidas deben comprender las generales de soporte ya comentadas en el SHHNC, ms la valoracin de signos tpicos de la
CAD (dolor abdominal, respiracin de Kussmaull, etc).
El reemplazamiento de lquidos ser uno de los puntos iniciales, para reponer volumen y
elevar la TA, as como disminuir los niveles de glucemia e intentar dirigir hacia la normalizacin la acidosis, para ello se puede realizar la pauta de hidratacin que se puede observar
en la tabla 1.
TIEMPO
VOLUMEN (CC)
FLUJO
2 h. iniciales
1.000
500 cc / h
4 h. siguientes
1.000
500 cc /2 h
6 h. siguientes
1.000
500 cc/ 3 h
8 h. siguientes
1.000
500 cc / 4 h
24 h. siguientes
3.000
500 cc/4 h
TABLA 1 PERFUSIN DE LQUIDOS EN LA CAD. De: Prez Olmo JL, en Morillo J. Manual de
Enfermera de Asistencia Prehospitalaria Urgente. Ed Elsevier. Madrid. 2008.
Debe tenerse especial atencin en aquellos enfermos que puedan sufrir alteraciones cardiacas o en los que la sobrecarga de volumen tenga riesgo de provocar problemas cardiovasculares.
La perfusin se realizar hasta que las cifras de glucemia disminuyan por debajo de 250
mgr/dl, en ese momento se debe modificar la administracin de suero fisiolgico por suero
glucosado al 5%.
892
250-180
500 cc SG% + 12 UI / 3h
180-120
120-80
<80
TABLA 2 PERFUSIN DE INSULINA EN SUEROS EN LA CAD. De: Prez Olmo JL, en Morillo J. Manual
de Enfermera de Asistencia Prehospitalaria Urgente. Ed Elsevier. Madrid. 2008.
Si la cifra de potasio srico es menor a 3.3 mEq/L, no se debe administrar insulina, hasta
que la concentracin plasmtica del ion supere esta cifra, ya que la admisin de la glucosa
al interior de la clula conlleva el arrastre de potasio a su interior, disminuyendo de esta
forma su cantidad en el plasma.
La pauta de correccin del potasio se determina en la tabla 3.
K SERICO
3
mEq/h de K
20 mEq/2h y control
3-4
15 mEq/h
4-5
10 mEq/h
5-6
2.5 mEq/h
>6
No se administra
Si el pH desciende por debajo de 7.10 o la hiperpotasemia se hace severa (>6.5), ser necesaria la administracin de bicarbonato, para ello se adquirir una segunda va perifrica,
si el paciente no la ha necesitado previamente para su estabilizacin y se puede administrar
CO3H Na 1M , mediante la frmula de correccin del bicarbonato ), administrando el resultado en 20-30 minutos y considerando una nueva determinacin de pH pasado este tiempo.
Debe valorarse durante todo el tratamiento la mejora del paciente, y de sus cifras de glucemia, pH e iones, es importante que el estado neurolgico mejore para determinar la posibilidad de focalidad neurolgica mantenida que de ser revisada por el especialista.
Los pacientes con CAD deben ser valorados en centro hospitalario siendo necesario su
traslado en UVI Mvil para el mantenimiento del tratamiento y vigilancia de su evolucin.
893
Crisis tirotxica
La crisis tirotxica o tormenta tiroidea consiste en una exacerbacin de la situacin de hipertiroidismo, con una elevacin de las hormonas tiroideas hasta la toxicidad y que puede
poner en peligro la vida del paciente, siendo la mortalidad provocada como consecuencia
de esta situacin de aproximadamente el 30%.
Los pacientes que se encuentran en riesgo de sufrir una crisis tirotxica, son todos aquellos
enfermos que sufren enfermedades o situaciones de sobreproduccin de hormona tiroidea
T3, y una elevacin de la prohormona T4, que al metabolizarse aumenta los niveles de T3.
Las causas ms habituales de tormenta tiroidea, como se ha comentado no son predecibles,
ni especficas, y se debe sospechar la alteracin en pacientes sometidos a situaciones de
estrs tiroideo con alguna de las alteraciones de sobreproduccin diagnosticadas (hipertiroidismo), entre estas alteraciones se encuentran, enfermedad de Graves, bocio multinodular txico, adenoma txico, tratamiento con yodo radiactivo y ciruga tiroidea.
Las situaciones estresantes que sobre los pacientes antes descritos pueden desencadenar
la crisis suelen ser, la infeccin grave, TEP, IAM, trauma, supresin de terapia antitiroidea,
ACV, estrs emocional, CAD.
La sintomatologa de la crisis tirotxica es muy florida, y deben poner sobre aviso los antecedentes del paciente ya que de otra forma, el diagnstico se torna engorroso y difcil, por
no diferenciarse del hipertiroidismo a nivel bioqumico, y tener una diferencia meramente
clnica.
Entre la sintomatologa ms habitual del enfermo con tormenta tiroidea, se encuentran los
siguientes signos y sntomas:
Fiebre, taquiarritmias, delirio (psicosis o comportamiento manaco), convulsiones, coma,
vmitos, diarrea, diaforesis, ictericia e insuficiencia cardiaca.
El tratamiento del paciente tendr las medidas de sostn suficientes para el mantenimiento
de la va area, la respiracin y estabilidad hemodinmica, ya descritas en las alteraciones
de la glucemia, con especial atencin a las alteraciones del comportamiento, determinar niveles de T3 y T4 si es posible, se debe realizar ECG completo y realizacin de sondaje nasogstrico si existe riesgo de aspiracin, por depresin de conciencia.
Una vez realizadas estas medidas de mantenimiento de las constantes fisiolgicas y paralelamente se debe realizar el tratamiento especfico de la crisis, para ello, es necesario intentar disminuir la conversin de T4 en T3, y disminuir la actividad de estas hormonas en el
organismo.
El tratamiento especfico una vez determinada la situacin de crisis tirotxica, va a encaminarse a la disminucin de la actividad hormonal y el tratamiento especfico de los sntomas
acompaantes:
Administracin de propiltiouracilo (Propycil, Tiotil, Propacil ) en dosis altas a travs de
SNG o va rectal (600 mgr en dosis de carga y de 200 a 300 mgr / 6h) con ello se bloquea
la conversin de T4 a T3.
894
Propanolol (Sumial), adems de controlar las taquicardias, su efecto bloqueante, tambin disminuye la conversin hormonal, las dosis habituales son en caso de taquicardias
mal toleradas 1mgr IV, hasta control del ritmo en bolo lento, o 2 mgr IV / 4h. Si aparecen
signos de insuficiencia cardiaca (algunos pacientes que sufren una insuficiencia cardaca
de alto gasto acompaante), sta se debe tratar con digitlicos para mantener el inotropismo y diurticos para disminuir la postcarga.
Corticoides, hidrocortisona (100 mgr IV) o dexametasona (2 mgr/6h).
Tratamiento de la causa desencadenante de la tormenta (antibiticos, etc.).
Medidas del control de la temperatura, con antipirticos, y medidas fsicas.
El paciente ser trasladado en UVI Mvil a un centro hospitalario, con todas las medidas
teraputicas mantenidas para su completo tratamiento y vigilancia.
Introduccin
En esta parte del captulo se tratarn las alteraciones del potasio, calcio, magnesio y sodio.
Estos cuatro iones realizan funciones imprescindibles en nuestro organismo, suponiendo
las alteraciones de sus niveles en sangre un grave problema de salud.
El potasio es un mineral muy abundante en el organismo humano y posee mltiples funciones, entre ellas, est la tarea de mantener la presin osmtica, especialmente en el interior
de las clulas. Por otro lado, el potasio participa en el mantenimiento del equilibrio cidobase, en la transmisin nerviosa y el trabajo muscular, jugando un papel principal en la excitabilidad miocrdica.
El calcio es otro in, que an encontrndose el 99% de ste en los huesos y siendo su principal funcin la estructural, participa en otras actividades para las que resulta imprescindible.
Al igual que el potasio, se precisa de unos niveles adecuados de calcio en sangre para que
se produzca una buena contraccin miocrdica. Tambin interviene en la correcta coagulacin de la sangre.
El magnesio tiene tres funciones esenciales: intervenir en la transmisin nerviosa y muscular, en el buen funcionamiento del msculo cardaco y adems desempea una funcin
primordial en la relajacin muscular.
En ltimo lugar el sodio, junto con el potasio, interviene en el equilibrio cido-base y ayuda
a mantener el equilibrio de los lquidos corporales dentro y fuera de las clulas. Este catin
tiene un papel fundamental en el metabolismo celular, por ejemplo: en la transmisin del
impulso nervioso mediante la bomba sodio-potasio.
Todo esto hace que los desequilibrios inicos puedan suponer un riesgo vital para el paciente sobre todo por la aparicin de arritmias, alteraciones neurolgicas y musculares,
siendo vital el conocimiento de la correccin de los mismos.
895
EXPLORACIN FSICA
3.2
3.2.1 Hipopotasemia
Se define hipopotasemia como el nivel de potasio en plasma inferior a 3.5 mEq/l, tratndose de una hipopotasemia severa cuando el nivel es inferior a 2.5 mEq/l.
Son varias las causas por las que se pueden encontrar pacientes hipopotasmicos
encontrndose entre las ms frecuentes: prdida de potasio por vmitos, diarreas,
fstulas, ingesta de diurticos no ahorradores de K+, cetoacidosis diabtica, alteraciones renales, alteraciones de otros iones (hipercalcemia, hipomagnesemia)
La sintomatologa habitual de este tipo de trastorno depende de la severidad de la hipopotasemia debiendo encaminar el tratamiento en funcin de sta. Los signos y sntomas ms frecuentes son:
Cansancio, mialgias, debilidad en MMII.
Hipoventilacin.
Parlisis completa.
leo paraltico.
Alteraciones electrocardiogrficas: ondas U, aplanamiento de la onda T, descenso
del segmento ST, ensanchamiento del QRS, QT alargado, arritmias ventriculares,
PCR.
La normal reposicin de potasio se debe de hacer de forma progresiva y lenta aunque
la velocidad de reposicin depender de la situacin hemodinmica del paciente y de
la severidad de su sintomatologa.
Las hipopotasemias leves pueden tratarse aumentando la ingesta de alimentos ricos
en potasio como el pltano, el tomate o el zumo de naranja aunque a veces, pueden
utilizarse tambin suplementos orales de potasio como el acetato potsico o el cloruro
potsico.
896
En hipopotasemias ms severas y cuando existe intolerancia oral del paciente o contraindicacin para esta va, se utiliza la va endovenosa administrndose cloruro potsico a razn de 40 80 mEq/da y flujo de administracin mximo de 20 mEq/hora
diluidos en la sueroterapia del paciente. Este ritmo de infusin puede aumentarse
hasta llegar a los 60mEq/hora si el paciente se encuentra inestable hemodinmicamente o en PCR por el dficit de potasio.
Es importante recordar que no se debe administrar ms de 1mEq/min y que dosis
superiores a 20mEq/hora precisaran de una va venosa central debido a la gran
hiperosmolaridad del cloruro potsico.
3.2.2 Hiperpotasemia
Se define hiperpotasemia como el nivel de potasio en plasma superior a 5.5 mEq/l,
tratndose de una hiperpotasemia severa cuando el nivel es superior a 6.5 mEq/l.
Son varias las causas por las que se pueden encontrar pacientes hiperpotasmicos
encontrndose entre las ms frecuentes: insuficiencia o fallo renal, insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia suprarrenal, intoxicacin por digoxina, acidosis, tratamiento farmacolgico con inmunosupresores, succinilcolina, aines
Entre los signos y sntomas que podemos encontrar en un paciente con hiperpotasemia se encuentran:
Parestesias y mialgias.
Alteraciones neurolgicas: confusin, desorientacin.
Palpitaciones.
Alteraciones electrocardiogrficas: prolongacin del intervalo PR, aplanamiento o
ausencia de ondas P, ondas T altas y picudas, ensanchamiento del QRS, ritmos
lentos (bradicardia-asistolia) o arritmias ventriculares (TV-FV). (Fig 1 a 3).
Fig 1.
Fig. 2
Fig. 3
897
3.3
Se debe tener en cuenta que el calcio inico (forma activa del calcio) tiene una relacin directa con los niveles de PTH y de vitamina D.
898
Adems debido a la ntima relacin entre el calcio srico y las protenas plasmticas tenemos que correlacionar el nivel de stas con los niveles de calcio, para obtener los niveles
de calcio corregidos normales. La acidosis aumenta los niveles de calcio inico y la alcalosis
los hace descender.
Por ltimo cabe sealar que la hiperpotasemia y la hipomagnesemia disminuyen los niveles
de calcio inico potenciando la irritabilidad cardaca.
3.3.1 Hipocalcemia
Se define la hipocalcemia como el nivel de calcio en plasma inferior a 2.1 mmol/l. (calcio total 8,5 mg/dl calcio inico 4,6 mg/dl)
Son varias las causas por las que se pueden encontrar pacientes hipocalcmicos: insuficiencia renal, dficit de PTH, rabdomiolisis, pancreatitis aguda, metstasis osteoblsticas, administracin de frmacos (heparina, lactato, protamina, fsforo),
hipoparatiroidismo, dficit de vitamina D, hipomagnesemia, hiperfosfatemia, intoxicacin por calcioantagonistas.
Entre los signos y sntomas que se pueden encontrar en un paciente con hipocalcemia
se encuentran:
Parestesias, tetania (signo princeps).
Alteraciones neurolgicas: convulsiones, trastornos extrapiramidales, psicosis, demencia
Signo de Chovstek (contraccin muscular al percutir el nervio facial a nivel periauricular por delante del trago).
Signo de Trouseau (espasmo de la mano y del carpo tras comprimir el brazo con
el manguito de la tensin 20 mmHg por encima de la presin sistlica).
Broncoespasmo / laringoespasmo.
Alteraciones electrocardiogrficas: alargamiento del intervalo QT, bloqueo AV, FV
PCR.
El tratamiento de urgencia del paciente con hipocalcemia sintomtica incluye la administracin intravenosa de calcio, prefirindose el gluconato clcico al cloruro clcico
por ser menos irritante en caso de extravasacin. La dosis de calcio debe de ser de
100 a 300 mg diluidos en suero glucosado a pasar en 15 min, manteniendo al paciente
monitorizado para valorar la aparicin de arritmias. Si no fuese suficiente se podra
aadir sulfato de magnesio 50% de 4 a 8 mmol IV para terminar de estabilizar el miocardio.
3.3.2 Hipercalcemia
Se define la hipercalcemia como el nivel de calcio en plasma superior a 2.6 mmol/l.
(calcio total 10,5 mg/dl calcio inico 5,5 mg/dl)
Se puede encontrar hipercalcemia en pacientes de diversa etiologa encontrndose
entre los ms comunes: hiperparatiroidismo, enfermedad tumoral, sarcoidosis, frmacos (exceso de vitamina D, diurticos tipo tiazida), inmovilizacin prolongada.
Entre los signos y sntomas que se pueden encontrar en un paciente con hipocalcemia
se encuentran:
899
3.4.1 Hipomagnesemia
Se define la hipomagnesemia como el nivel srico de magnesio por debajo de 1.4
mg/dl.
La causa ms frecuente de esta alteracin se debe a prdidas gastrointestinales y a
sndromes de malabsorcin pero es importante recordar que las alteraciones de otros
iones suelen ir asociadas a las alteraciones del magnesio y que situaciones de poliuria
tambin pueden hacer que desciendan los niveles de magnesio en sangre.
En el medio extrahospitalario es frecuente encontrar pacientes con alcoholismo crnico y hay que tener en cuenta que estos pacientes suelen sufrir hipomagnesemia
as como en los pacientes desnutridos, datos a tener en cuenta sobre todo a la hora
de tratar arritmias malignas o situaciones de PCR.
Entre la sintomatologa ms frecuente:
Alteraciones neurolgicas: temblores, ataxia, nistagmus.
Alteraciones electrocardiogrficas: prolongacin del intervalo QT, prolongacin del
900
lencia, confusin o letargia; niveles por encima de 10 mg/dl hacen evidente la depresin respiratoria y el coma; por encima de 14 mg/dl la aparicin de arritmias malignas,
condiciona estados de parada cardiorrespiratoria.
El tratamiento consiste en la expansin de volumen con suero salino fisiolgico al
0,9% y la administracin de furosemida de 0.5 a 1 mg/kg para aumentar la eliminacin
renal de magnesio. Si no mejorase la situacin del paciente o estuviese crtico se
debe administrar cloruro clcico 5-10 ml al 10% IV para disminuir alteraciones neuromusculares y electrocardiogrficas que pueden resultar mortales. Tambin habra
que valorar el soporte ventilatorio del paciente incluso con intubacin orotraqueal.
3.5
3.5.1 Hiponatremia
Se define la hiponatremia a los niveles sricos de sodio por debajo de 135 mEq/l.
La etiologa ms frecuente de la hiponatremia se resume de la siguiente manera: uso
de diurticos, especialmente de tipo tiazdico, diursis osmtica por diferentes patologas (diabetes, acidosis tubular renal) o inducida por frmacos como el manitol, vmitos, diarrea, prdidas por quemaduras, hipotiroidismo, SIADH, ingesta de agua
excesiva (potomana), hipopotasemia, insuficiencia cardiaca.
La presencia de sintomatologa en el paciente con hiponatremia est en relacin con
la hiperhidratacin neuronal ocasionada por la entrada de agua en la clula por el
descenso de la osmolaridad en el compartimento extracelular. Los sntomas ms frecuentes son:
Nuseas y vmitos.
Calambres musculares, alteraciones visuales.
Cefalea, letargia, coma.
Convulsiones.
Se debe de realizar una correccin gradual del sodio srico si la hiponatremia es asintomtica. Si es aguda, sintomtica o con compromiso neurolgico, se debe de corregir
el dficit con suero salino isotnico o hipertnico y se puede utilizar furosemida a dosis
bajas para aumentar la excrecin de agua.
Para calcular el sodio a administrar se utiliza la siguiente frmula de correccin:
Na (mEq )= (140-Na actual) (0,6 peso en Kg)
La velocidad de correccin de la hiponatremia depende de la velocidad de instauracin
del cuadro y de la magnitud de la misma, factores que condicionan la existencia o no
de trastornos neurolgicos.
En los casos asintomticos, se elevar la concentracin de sodio a una velocidad que
no supere 0,5-1 mEq/L por hora, pero no inferior a 10-12 mEq/L en las primeras 24
horas.
902
En los casos agudos, que habitualmente debutan con clnica neurolgica, la velocidad
alcanzar 1-2 mEq/L hora, durante las 3 4 primeras horas o hasta que ceda la clnica, pero tampoco superar los 12 mEq/L en las primeras 24 horas.
El principal problema de una reposicin demasiado rpida de la hiponatremia es el
Sndrome de Desmielinizacin Osmtica (SDO), un proceso neurolgico que cursa
clnicamente con parlisis flcida, disartria y disfasia; por este motivo la reposicin
adecuada debe de ser lenta y monitorizando los niveles sricos.
3.5.2 Hipernatremia
Se define la hipernatremia a los niveles de sodio srico por encima de 145 mEq/l.
Entre los grupos de riesgo de padecer este trastorno se encuentran los ancianos y
los nios, que suelen tener ms alterado el mecanismo de la sed y tienen mayor facilidad para la deshidratacin.
En una situacin de hipernatremia el lquido intracelular sale al espacio extracelular
por la osmolaridad elevada que ste presenta, lo que origina que la clula se quede
sin lquido. Esta situacin se puede dar con exceso de lquido extracelular, volumen
normal o falta de ste.
Las causas ms frecuentes de hipernatremia son tres: prdidas de sodio y agua (diarrea copiosa, sudoracin profusa), siendo la prdida de agua mayor a la de sodio;
prdidas de agua (diabetes inspida); aumento de sodio (iatrogenia, administracin
de bicarbonato sdico).
Entre la sintomatologa ms frecuente se encuentra:
Sed.
Poliuria.
Confusin.
Hipertonicidad muscular.
Convulsiones.
Coma.
Hemorragia subaracnoidea o intracerebral, si hipernatremia muy marcada.
El tratamiento ir encaminado a tratar la causa subyacente, corregir la natremia y el
dficit de agua.
El dficit de agua se calcula con la siguiente frmula:
([Na srico] 140/140) x agua corporal total
La recuperacin de la volemia si existiese y la correccin del sodio se realizar con
soluciones de suero salino fisiolgico + suero glucosado o suero glucosado exclusivamente en funcin de la situacin.
903
4.- BIBLIOGRAFA
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Med 2002; 28: 667-679.
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de asistencia prehospitalaria urgente, Morillo J. Madrid: Elsevier, 2008; 8: 223242.
3. Balaguer Guallart I, Lzaro Rodrguez S. Alteraciones del equilibrio del calcio. Manual de protocolos y actuacin en
urgencias para residentes Complejo Hospitalario de Toledo, Julin Gutierrez J. Toledo: 2003; 78: 527-531.
4. Jameson JL, Weetman AP. Trastornos de la Glndula Tiroides. En: Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17 Ed.
Mexico: McGraw Hill .2009.335: 224-2241.
5. Ragland G. Hipoglucemia. Cetoacidosis Diabtica. Coma Hiperosmolar. En: Medicina de Urgencias, 3 ed. Tintinalli
J Mxico: Nueva Editorial Interamericana, McGraw-Hill, 1993; 885-900,904-908.
6. Powwers AC. Diabetes Mellitus. En: Harrison. Tratado de Medicina Interna. 17 Ed. Mexico: McGraw Hill .2009.
338: 2283-2286.
904
Mdulo 6
Miscelnea. Otras urgencias y emergencias
6.8 Hemorragia digestiva
AUTORES: Raquel Abejn Martn, Mercedes Heredero Sebastin,
Antonio Prez Alonso, Javier Morillo Rodrguez
NDICE:
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Presentacin de las hemorragias digestivas
4.- Hemorragia digestiva alta
4.1 Etiologa
5.- Hemorragia digestiva baja
5.1 Etiologa
6.- Actuacin de enfermera
6.1 Valoracin primaria del A-B-C: Signos de shock
6.2 Anamnesis y exploracin fsica
6.3 Cuidados de enfermera
6.4 Tratamiento
7.- Diagnsticos de enfermera
8.- Resumen
9.- Bibliografa
906
1.- OBJETIVOS
Valorar la gravedad de la situacin detectando con premura los posibles signos de shock en
el paciente hemorrgico.
Detectar origen del sangrado.
Identificar al paciente de riesgo.
Proporcionar las medidas de soporte necesarias para estabilizar el estado hemodinmico.
2.- INTRODUCCIN
La hemorragia digestiva es una urgencia grave que puede poner en riesgo la vida del paciente.
Supone una de las complicaciones ms serias del aparato digestivo cuyo pronstico, depende
de la magnitud y cese de la hemorragia y la existencia de enfermedades asociadas. Precisa de
una valoracin y estabilizacin precoz por parte de un equipo multidisciplinar.
Dependiendo de su localizacin en el tracto gastrointestinal, las hemorragias digestivas se dividen en:
Hemorragia digestiva alta (HDA): prdida de sangre producida en el tracto gastrointestinal
comprendido entre la boca y el ligamento de Treizt, en la unin duodenoyeyunal. sta puede
afectar a boca, garganta, esfago, estmago, duodeno, vas biliares y pncreas.
Hemorragia digestiva baja (HDB): es aquella en la que el punto de sangrado se localiza por
debajo del ngulo de Treizt.
En general un 90% son hemorragias digestivas altas y el 10% restante, bajas.
dacin de la hemoglobina. Suele proceder de tramos altos del intestino delgado o del colon
derecho, si la prdida de sangre es moderada y el trnsito lento. Precisa volmenes mayores
de 100-200 ml de sangre y permanecer ms de 8 horas en el aparto digestivo. Frmacos como
el hierro y alimentos como las espinacas, pueden alterar el color normal de las heces y dar
lugar a falsas melenas.
Rectorragia: Recibe este nombre la eliminacin de sangre roja, con o sin cogulos, por el
ano. Su procedencia es fundamentalmente colnica.
Hematoquecia: Forma ms comn de presentacin de la HDB, expulsin de sangre roja ms
oscura mezclada con heces, generalmente del colon o recto. Cabe la posibilidad, que una HDA
presente esta manifestacin (entre el 2-11%), si el trnsito es acelerado y las prdidas de sangre mayores a 1000 ml.
Etiologa
La causa ms frecuente de HDA es la lcera pptica (gstrica y duodenal), que suponen
alrededor del 37 - 50 % de los ingresos. Estn asociadas a la ingesta de antiinflamatorios
no esteroideos (AINES) o cido acetilsaliclico (AAS), presencia de Helicobacter pylori, tratamiento con anticoagulantes u otros frmacos ulcerognicos. Son por orden creciente de
potencial gastrolesivo: ibuprofeno, AAS, diclofenaco, naproxeno, indometacina, piroxicam
y ketoprofeno.
Las varices esofgicas, son la segunda causa ms frecuente. En pacientes con hipertensin
portal la hemorragia digestiva se debe a la rotura de varices esofgicas en el 75% de los
casos y a varices gstricas en un 10%. El principal causante de varices esofgicas es el alcoholismo y este tipo de hemorragia es una complicacin frecuente en pacientes cirrticos
que alcanza una mortalidad cercana al 30%. Cualquier generador de hipertensin portal,
como una trombosis de vena porta o una hepatitis aguda, puede producir varices esofgicas.
El Sndrome de Mallory- Weiss, desgarros de la mucosa producidos en la regin cardioesofgica, descritos clsicamente, en pacientes alcohlicos suponen entre un 5 8% de las
HDA.
Otras causas menos frecuentes son las lesiones agudas de la mucosa gstrica, gastritis,
(8 -15%) erosiones relacionadas con la ingesta reciente de alcohol o empleo de AAS y
AINES, coagulopata, politraumatizados, etc.
Tienen menor incidencia las esofagitis ppticas, plipos, tumores benignos o malignos de
esfago, estmago o duodeno y carcinomas gstricos y esofgicos, que generan prdida
crnica de sangre y rara vez hemorragia profusa. Adems, las malformaciones vasculares,
908
CAUSA
Orofarngea
Tumoraciones, hemangioma
Esofgica
Gstrica
Duodenal
Pancretica
Sistmica
Etiologa
Las causas de la hemorragia digestiva baja (HDB) difieren dependiendo del grupo de edad.
As en adultos y ancianos se asocia sobre todo a la angiodisplasia de colon y los divertculos, mientras que en adolescentes y nios predominan los plipos juveniles, la enfermedad
inflamatoria intestinal y el divertculo de Meckel.
Del total de las HDB, tan solo un 10% tiene su origen en el intestino delgado, el 80% comienza en la zona colorrectal y del 10% restante el diagnstico es incierto.
Las hemorroides y las fisuras anales, son las causantes de la presencia de mnimas cantidades de sangre roja en las heces. En adultos jvenes, ms concretamente en varones homosexuales, la proctitis, es otra de las causas que dan lugar a sangrados en el recto. La
presencia de cuerpos extraos en el mpula rectal puede llevar consigo una perforacin de
la misma y provocar una hemorragia rectal aguda.
Estn aumentando las consideraciones acerca de la incidencia que podran tener la anticoagulacin y la antiagregacin en la HDB. Las complicaciones asociadas a los AINE en la
HDB son mucho menores que en la HDA, segn los resultados obtenidos en estudios observacionales. Pero, a da de hoy, no se dispone de ninguna investigacin que relacione de
forma directa el uso de anticoagulantes con la HDB.
La enfermedad diverticular se presenta como la causa ms comn de HDB. Suele aparecer
despus de los 40 aos y su presencia aumenta con la edad. Probablemente los divertculos, sean el resultado de una elevacin de la presin intramural en aquellas zonas ms dbiles de la pared intestinal, all donde se introducen los vasos.
909
Aunque es el colon izquierdo la zona ms afectada por los divertculos, sobre todo el colon
sigmoide, los divertculos del colon derecho son los responsables del 70% de las HDB. En
el 80-90% de los casos el sangrado cesa espontneamente y tan solo un 25% de los pacientes hospitalizados suele recidivar.
La angiodisplasia intestinal ocupa el segundo lugar, en cuanto a causa ms frecuente, en
pacientes de edad avanzada con hemorragia intestinal. Son ectasias vasculares distribuidas
a lo largo de la mucosa y submucosa de la pared intestinal y se encuentran fundamentalmente en el ciego, el colon ascendente e leon distal.
La hemorragia digestiva slo se har presente en un 10% de estos pacientes, de forma
aguda o bien como anemia ferropnica por las prdidas crnicas. La recidiva aparece en el
25-50% de los casos en seguimiento.
Divertculo de Meckel, sin tener en cuenta la patologa anorrectal benigna, esta anomala
es el origen principal de hemorragia aguda en nios y adolescentes. Es un divertculo congnito situado en el leon distal. El sangrado se produce por la ulceracin de la mucosa
gstrica ectpica presente en el divertculo. El 50% de los casos que cursan con prdida
aguda contienen mucosa gstrica, aunque slo el 15% de estos divertculos la posean.
LOCALIZACIN
CAUSA
Yeyuno - leon
Colon
Recto - ano
910
PERDIDA/% VOLEMIA
REPERCUSIN HEMODINMICA
Leve
Moderada
750-1250 cc,
15-25%
Grave
1250-2000 cc,
30-40%
Severa
>2.500 cc,
>40%
- Intoxicacin por ingesta de productos gastrolesivos con lcalis tipo hipoclorito sdico,
amonaco, sales de arsnico, detergentes.
Antecedentes personales:
- Primer episodio hemorrgico o recidiva.
- Antecedentes de alcoholismo crnico o hepatopata crnica conocida.
- Enfermedades asociadas: lceras, cirrosis, cncer, gastritis, esofagitis, duodenitis,
enfermedad de Redu-Osler, coagulopata congnita, Sndrome de Mallory- Weiss.
- Ingesta previa de medicamentos gastroerosivos, AINES, anticoagulantes, antiagregantes, betabloqueantes.
- Cirugas digestivas previas o es portador de una prtesis valvular artica.
Exploracin fsica:
- Se inspecciona boca y nasofaringe para descartar hemorragia de origen ORL.
- Exploracin anal con tacto rectal: valorar presencia de patologa anorrectal benigna,
masas rectales y /o sangre.
- Palpacin abdominal: descartar existencia de hepatomegalia, esplenomegalia, masa
abdominal palpable y masas pulstiles.
- Cicatrices quirrgicas, signos de hepatopata e hipertensin portal (araas vasculares, circulacin colateral, ascitis, flapping), hematomas, ictericia.
- Bsqueda de lesiones cutneas relacionadas con angiomas en labios y mucosa oral
en enfermos de Rendu Osler.
6.3
Cuidados de enfermera
Canalizacin de dos vas perifricas de gran calibre (14 16 G).
Va venosa central si HD grave severa.
Administracin de oxgeno a alto flujo (O2 a 15 litros/minuto) (Venturi 30%)
Monitorizacin constante de tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria,
saturacin de oxgeno y ECG
Administracin de fluidoterapia:
- De inicio se administrar preferiblemente cristaloides, entre 1000 y 2000 cc dependiendo del grado de shock (Suero salino fisiolgico o Ringer Lactato)
- Si fuese necesario infundir coloides, por ejemplo, hidroxietil almidn (Voluvn).
- En caso de sospecha de rotura de varices gastroesofgicas se recomienda cautela y
limitar el uso de expansores de plasma cuando la TAS est entorno a 90 mmHg, ya
que un aumento excesivo de la volemia puede provocar un aumento de la presin
portal.
Colocar sonda nasogstrica (SNG) para diagnstico diferencial (confirmando origen alto
del sangrado) y evitar broncoaspiracin.
912
Tratamiento mdico
Omeprazol o Pantoprazol: El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) est indicado en el manejo de la HDA causada por lcera pptica.
- Dosis de inicio: 80 mg en bolo intravenoso.
- Continuar con una bomba de perfusin continua de 8 mg/h durante al menos 72 horas.
Terlipresina: frmaco vasoconstrictor (derivado de la vasopresina), de primera eleccin.
Reduce la mortalidad, se puede iniciar su tratamiento sin esperar, si alta sospecha de
HDA por varices. Contraindicado en mayores de 70 aos, asmticos, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal crnica, shock sptico, embarazo y lactancia.
- Administracin en bolo IV/ 24 horas hasta alcanzar 24 h. sin sangrado
- Dosis segn peso:
Si 70 kg administrar 2 mg
Si 50 kg administrar 1 mg
Si 50-70 kg administrar 1.5 mg
Somatostatina: su uso tambin est indicado en hemorragias secundarias a hipertensin
portal. La accin de este frmaco provoca vasoconstriccin a nivel esplnico, reduciendo
as el flujo portal y a su vez la presin a la que se ve sometida la variz afectada. No debe
utilizarse en caso de hemorragias no varicosas.
- Dosis de inicio: bolo lento intravenoso de 250 mcg en 3 minutos. (Se debe mantener
al paciente monitorizado).
- Se pueden repetir 3 dosis cada 15 minutos hasta control de la hemorragia y llegada
al hospital.
913
914
DIAGNSTICO
FACTOR RELACIONADO
00002
Desequilibrio nutricional:
ingesta inferior a las
necesidades
00202
Riesgo de perfusin
gastrointestinal ineficaz
00039
Riesgo de aspiracin
Sondaje gastrointestinal
Retraso de vaciado gstrico
00132
Dolor agudo
00148
Temor
Procedimientos teraputicos
00146
Ansiedad
8.- RESUMEN
La Hemorragia Digestiva es una urgencia grave que puede comprometer la vida del paciente.
Se trata de una patologa cuya incidencia aumenta con la edad, siendo ms comn entre los
varones.
La clasificacin fundamental de la hemorragia digestiva, se hace atendiendo el origen de la
misma: hemorragia digestiva alta, hemorragia digestiva baja.
Su etiologa es muy variada, distinguindose como causas ms comunes: la lcera pptica,
las varices esofgicas y la enfermedad diverticular.
Las medidas a tomar ante esta patologa irn encaminadas hacia la estabilizacin hemodinmica del paciente.
La actuacin de enfermera garantizar la permeabilidad de la va area, una correcta reposicin de la volemia, se canalizarn dos vas de grueso calibre, un exhaustivo control del balance
hdrico, se realizar sondaje vesical y nasogstrico, valoracin continua del estado del paciente,
monitorizacin y realizacin de ECG y soporte emocional al paciente y familiares.
La terapia farmacolgica utilizada, depender tambin de la causa del sangrado, aunque son
los inhibidores de la bomba de protones, los frmacos de primera eleccin. La somatostatina
sigue siendo el frmaco a utilizar en la hipertensin portal.
9.- BIBLIOGRAFA
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22. http://www.aaed.org.ar/dwnl/gedceba/clasificaciones_hemorragia_digestiva.pdf
916
Mdulo 6
Miscelnea. Otras urgencias y emergencias
6.9 Dolor abdominal
AUTORES: Cesar Cardenete Reyes, Gema Tllez Galn, Jose ngel Elvira Garca,
Mara Cristina Snchez Lapea
NDICE
1.-
Objetivos
2.-
Introduccin
3.-
4.-
5.-
6.-
Etiologa
7.-
Valoracin clnica
7.1 Aspecto general del paciente
7.2 Monitorizacin y registro de los signos vitales
7.3 Anamnesis
7.3.1
Edad y sexo
7.3.2
Antecedentes personales y familiares
7.3.3
Caractersticas del dolor
7.3.4
Signos y sntomas asociados
7.4 Exploracin fsica completa y dirigida
7.4.1
Exploracin general
7.4.2
Exploracin abdominal
7.5 Exploraciones complementarias
8.-
Diagnstico diferencial
9.-
918
1.- OBJETIVOS
General:
Proporcionar a los profesionales de enfermera una visin global del dolor abdominal agudo
[DAA].
Especficos:
Analizar las tcnicas que se utilizan para la valoracin clnica del dolor abdominal agudo.
Identificar las causas ms comunes del dolor abdominal agudo.
Conseguir una correcta orientacin diagnstica y de cuidados que permita instaurar un tratamiento correcto lo antes posible.
Utilizar con destreza y seguridad los medios teraputicos y de apoyo al diagnstico.
Realizar la recogida y anlisis de datos del paciente con abdomen agudo de forma continua
y sistemtica.
2.- INTRODUCCIN
El dolor abdominal agudo (DAA) es una causa muy frecuente de consulta, tanto para los Servicios de Urgencia y Emergencia Extrahospitalaria (SUEE), los centros de Atencin Primaria (AP),
como para los Servicios de Urgencias Hospitalarias (SUH). Cuando se habla de DAA hace referencia al dolor de menos de 24 horas de evolucin, y que provoca la consulta urgente.
Son muchos los problemas, algunos de ellos potencialmente mortales, los que pueden causar
este tipo de dolor, ya que es un sntoma frecuente tanto en procesos intraabdominales, como en
afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal.
Si el dolor abdominal dura ms de 48 horas es menos probable que requiera una ciruga que
el dolor de corta duracin. Hasta un 50% de los pacientes con dolor abdominal que acuden a Urgencias quedan sin diagnstico etiolgico inicial.
El trmino abdomen agudo (AA) hace referencia al cuadro clnico cuyo sntoma principal es el
dolor abdominal y que implica generalmente un proceso intraabdominal grave, urgente y que precisa una solucin quirrgica inmediata. En el medio extrahospitalario comprende una emergencia
(quirrgica) que no debe demorar el traslado del paciente a un centro idneo.
En determinados grupos de poblacin, como son los nios, ancianos, inmunodeprimidos y las
mujeres en el ltimo trimestre de embarazo, el abdomen agudo merece una consideracin especial. Suele presentar una clnica atpica en comparacin con la poblacin en general, debido a la
falta de comprensin de los cambios fisiolgicos en su respuesta a ciertas enfermedades, o incluso puede ser indoloro ocasionando a menudo, retrasos en el diagnstico y tratamiento, lo que
aumenta el riesgo de complicaciones y la tasa de mortalidad.
919
Dolor visceral
Es un dolor de carcter sordo, mal localizado (puede localizarse en la lnea media o a ambos
lados de la misma) y que no aumenta con los movimientos. En ocasiones aparece como
una sensacin de plenitud abdominal. Tambin puede ser de tipo clico (como un retortijn)
acompandose de sntomas vegetativos y en la exploracin destaca la ausencia de contractura abdominal.
5.2
Dolor parietal:
Es un dolor que se puede ser localizado o difuso, que aumenta con los movimientos (el enfermo tiende hacia la inmovilidad), presenta contractura muscular en la exploracin y se
acompaa de sntomas vegetativos.
5.3
Dolor referido:
Es un dolor sencillo de localizar que se percibe en zonas distintas al estmulo doloroso. La
zona donde se irradia puede aparecer hipersensible y la exploracin suele ser anodina. [Ver
la tabla 3 - Apartado 7.3.3.2. Localizacin e irradiacin del dolor abdominal].
921
6.- ETIOLOGA
La etiologa es muy variada y compleja (Tabla I), pero, en general, las causas quirrgicas tienen
siempre una localizacin intraabdominal, mientras que las otras pueden originarse tanto en el interior del abdomen, como fuera del mismo.
En general, en el 75% de los casos los procesos que subyacen al DAA son, por orden de frecuencia: dolor abdominal inespecfico, apendicitis y clico biliar. Del otro 25%, aproximadamente
el 90% estara ocasionado por la obstruccin intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda, lcera
perforada y clico renoureteral.
TABLAI. ETIOLOGA DEL DOLOR ABDOMINAL POR FRECUENCIA
Causas ms frecuentes
Origen vascular
Vasculitis/enfermedad
del colgeno
Apendicitis aguda
Tromboembolismo pulmonar
Neumona
Insuficiencia suprarrenal
Obstruccin intestinal
Peritonitis espontnea
Diabetes mellitus
descompensada
Diverticulitis aguda
Rotura esplnica
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Pancreatitis aguda
Origen ginecolgico
Pielonefritis aguda
lcera perforada
Absceso abdominal
Clico ureteral
Colon irritable
Hepatitis
Gastroenteritis
922
Signos de mala perfusin tisular: livideces cutneas, relleno capilar enlentecido, oliguria,...
Pulsos perifricos dbiles o ausentes.
Alteracin del nivel de conciencia.
Dificultad respiratoria.
La presencia de algunos de estos signos indica gravedad y, en la mayora de los casos, el
paciente va ser subsidiario de un tratamiento quirrgico, por lo que la actuacin urgente en
el medio extrahospitalario ir encaminada a la estabilizacin cardiorrespiratoria y evacuacin
inminente a un centro hospitalario til. [Ver actuacin extrahospitalaria en el paciente hemodinmicamente inestable].
7.2
7.3
Anamnesis
Haciendo hincapi en los siguientes aspectos:
7.3.1 Edad y sexo
Pueden orientar hacia ciertas patologas y hacer poco probables otras. Por ejemplo:
Mientras que, ante un cuadro obstructivo en los nios de corta edad debe plantearse la presencia de una malformacin congnita o una invaginacin intestinal, en
los pacientes ancianos har sospechar la existencia de un proceso neoplsico.
El dolor en fosas ilacas o hipogastrio en una mujer nos orientar a un posible origen ginecolgico u obsttrico.
7.3.2 Antecedentes personales y familiares
Una revisin cuidadosa de otros problemas mdicos del paciente a menudo pueden
orientar a la causa del dolor abdominal. Se deben incluir:
Antecedentes personales: patologa gastrointestinal o genitourinaria previa, intervenciones quirrgicas, hbitos txicos, ingesta de setas (Amanita phaloides), factores de riesgo cardiovascular (infarto agudo de miocardio, fibrilacin auricular o
923
miocardiopatas, riesgo de embolia abdominal), insuficiencia renal, diabetes (cetoacidosis diabtica), viajes recientes, etc.
Antecedentes familiares que pueden orientar hacia trastornos metablicos o sanguneos hereditarios.
En el sexo femenino interrogar sobre la historia menstrual, fecha de la ltima regla,
embarazos previos y si es portadora de dispositivo intrauterino (migracin y perforacin).
Toma de frmacos (antiinflamatorios no esteroideos, antibiticos, esteroides, anticoagulantes, ergotamnicos, opioides, anticolinrgicos, etc.) que pueden ser los
causantes del dolor o modificar sus caractersticas.
7.3.3 Caractersticas del dolor
En el interrogatorio debemos tener presente los siguientes aspectos:
7.3.3.1 Forma de inicio - desde cundo?
Inicio brusco: es un dolor que tarda pocos segundos en alcanzar su mxima intensidad. La localizacin es a punta de dedo.
Instauracin rpida: el dolor alcanza su mxima intensidad en tan slo
unos minutos.
Inicio gradual: el dolor se instaura en varias horas. La localizacin es difusa y el paciente suele definirlo como una sensacin incomoda y pesada.
TABLAII. FORMA DE INSTAURACIN DEL DOLOR ABDOMINAL
Inicio brusco
Instauracin rpida
Inicio gradual
Embolia mesentrica
Trombosis arterial
mesentrica
Obstruccin intestinal
Vlvulo colnico
o gstrico
Trombosis venosa
mesentrica
Apendicitis
Perforacin de lcera
pptica
Perforacin de vscera
hueca
Hernia abdominal
estrangulada
Estrangulacin
de vscera
Colecistitis
IAM
Pancreatitis
Pancreatitis
TEP
Colecistitis aguda
Diverticulitis
Aneurisma artico
disecante
Diverticulitis
Isquemia intestinal
Neumotrax espontneo
Apendicitis
Gastroenteritis
Retencin urinaria
Obstruccin intestinal baja
Salpingitis
924
925
927
7.4.2.1.- Inspeccin
Debe abarcar la totalidad del abdomen, incluyendo la parte inferior del trax,
los genitales y las regiones inguinales, y se deber observar:
Presencia de hernias.
Presencia de cicatrices quirrgicas que orienten hacia los antecedentes
de patologa abdominal previa (ej. apendicectoma, laparoscopias,). El
paciente podra presentar adherencias en el intestino que fueran la causa
de un cuadro de obstruccin intestinal.
El contorno abdominal: si existe distensin, excavacin, pulsaciones o
masas anormales.
El grado de tensin en la pared abdominal.
7.4.2.2 Auscultacin de los ruidos intestinales.
Los ruidos intestinales normales son sonidos de chasquidos y borboteo peristlticos que aparecen con una frecuencia de 5 a 34 por minuto, por lo que
se debe realizar sta durante al menos 1 minuto y es aconsejable realizarla
antes de la palpacin. Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de
los ruidos intestinales.
Aunque en trminos generales los sonidos intestinales hipoactivos pueden
indicar un cuadro de leo paraltico o de peritonitis generalizada y los sonidos
intestinales hiperactivos pueden deberse a una obstruccin intestinal mecnica en su fase temprana o a una gastroenteritis aguda, existen un gran nmero de excepciones a estas reglas, por lo que se considera que son signos
poco fiables.
En la auscultacin tambin se puede detectar la presencia de soplos abdominales (hepatitis aguda alcohlica, aneurisma...) o roces (infartos esplnicos); aunque estos signos tienen escasa exactitud diagnstica.
7.4.2.3 Palpacin
Facilita la valoracin de las zonas de sensibilidad dolorosa localizada y generalizada, y tambin permite descartar la presencia de masas y de aumento
de tamao de los rganos, por lo tanto puede considerarse la maniobra ms
rentable.
Inicialmente debe realizarse de forma superficial, examinando todos los cuadrantes, buscando la presencia de contractura abdominal y localizando exactamente la zona de dolor mientras se observa cuidadosamente la cara del
paciente, teniendo en cuenta que un paciente con dolor abdominal puede no
tolerar en absoluto la palpacin del abdomen.
Adems hay que tener en cuenta que algunos pacientes puedan presentar
cosquillas en esta regin, que puede dificultar la exploracin. Una forma de
evitar este problema es colocar debajo de nuestra mano la mano del paciente
de manera que inicialmente se palpar la zona con la mano de ste; posteriormente se cambiarn las manos lo que permitir realizar una palpacin directa.
La presencia de contractura muscular, localizada o generalizada (abdomen
en tabla), es una respuesta de la musculatura abdominal causada por la irritacin peritoneal. Es importante sealar que puede ser mnima o incluso estar
ausente, a pesar de existir un compromiso peritoneal en pacientes ancianos,
928
obesos, multparas, pacientes con tratamiento esteroideo prolongado o analgsico, en el infarto mesentrico, hemorragia intraabdominal, as como
cuando la inflamacin est localizada a nivel plvico. Sin embargo, en ocasiones, la contractura muscular es el resultado de un proceso que se limita
a la pared abdominal.
Para valorar zonas especficas de sensibilidad dolorosa a la palpacin habr
que utilizar tcnicas especficas que a continuacin se detallan:
Signo de Murphy: permite valorar la sensibilidad dolorosa y la inflamacin
de la vescula biliar. Su positividad indica colecistitis aguda.
Signo de Blumberg: la valoracin de la respuesta de dolor de rebote
(signo de Blumberg) se debe dejar para el final, ya que esta maniobra
puede dar lugar a un dolor de intensidad suficiente como para que el paciente impida que se le vuelva a tocar el abdomen. Su positividad es tpico
de las irritaciones peritoneales y cuando sta de produce en el punto de
McBurney es sugestivo de apendicitis aguda.
Signo de Rovsing: es positivo en la apendicitis aguda.
Signo de Psoas: permite valorar la irritacin del msculo psoas, lo que
puede sugerir inflamacin del apndice Apendicitis aguda.
Signo del obturador: permite valorar la irritacin del msculo obturador
interno, lo que puede sugerir inflamacin del apndice (Apendicitis
aguda).
Valorar la sensibilidad dolorosa a la palpacin en los ngulos costovertebrales: cuando el cuadro clnico sea sugerente de que el dolor abdominal del paciente puede ser irradiado por una pielonefritis o por
clculos renales.
La palpacin profunda pondr de manifiesto la existencia de visceromegalias, hernias, masas o tumoraciones.
7.4.2.4 Percusin.
La percusin permite determinar si la distensin abdominal obedece a lquido
o a gas intraperitoneal. Es conveniente comenzar por las zonas de menos
dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es ms intenso. De forma general
permite evaluar la irritacin peritoneal.
El timpanismo difuso, en la mayora de los casos, indica la presencia de una
obstruccin abdominal intestinal. La prdida de la matidez del hgado es caracterstica de la presencia de aire libre intraperitoneal secundaria a la ruptura
de una vscera hueca (ms frecuentemente el estmago, el duodeno o el
colon).
7.4.2.5 Tacto rectal
Hay estudios que sugieren que la realizacin del tacto rectal de manera rutinaria no es necesaria, debido a la falta de sensibilidad y especificad de la
prueba. An as, muchos autores defienden que es de obligada realizacin
en la valoracin del paciente con DAA, ya que puede ofrecer ayuda en las
presentaciones clnicas inespecficas o de diagnstico oscuro.
En la inspeccin se pueden encontrar fisuras, hemorroides, abscesos o prominencias provocadas por colecciones en el espacio perirrectal, que justifi929
Exploraciones complementarias
Las pruebas complementarias en ningn caso deben reemplazar un interrogatorio y examen
fsico apropiados.
El propsito de las exploraciones complementarias es confirmar o excluir las posibilidades
diagnsticas que se estn considerando, porque en menos de un 10% de los pacientes modifican la impresin clnica.
Actualmente en el medio prehospitalario las pruebas complementarias estn muy limitadas,
se podrn realizar las siguientes:
En los dispositivos de interior tipo CUE: Radiografa de abdomen y trax, analtica con
hemograma, estudio de coagulacin y bioqumica; gasometra arterial, ECG, glucemia
capilar, analtica de orina, etc.
930
En los dispositivos de interior tipo SUAP: ECG, glucemia capilar y analtica de orina mediante tira reactiva.
En los dispositivos mviles (UME, VIR, UAD) slo se puede realizar el ECG y la glucemia
capilar.
Respecto a la realizacin de pruebas radiolgicas a la mujer embarazada y segn las ltimas revisiones (Best Practice), no se evidencia que los procedimientos radiolgicos modernos den lugar a un nivel de radiacin que amenace al embrin o al bienestar del feto. La
exposicin a radiaciones inferiores a 5 rads no se han relacionado con malformaciones o
con muerte fetal (un TAC de abdomen/pelvis implica una exposicin de 3,5 rads), aunque
siempre, es imprescindible informar a la mujer embarazada de los riesgos y beneficios antes
de someterla a la prueba. El retraso en el diagnstico y tratamiento del abdomen agudo
puede comprometer tambin la vida del feto y la madre.
931
9.1
Medidas generales
Valoracin inicial: que comprender el A-B-C-D con especial atencin al estado hemodinmico del paciente. Descartar signos de compromiso vital.
Valoracin clnica [ver apartado 7]: aspecto general del paciente, monitorizacin, toma
de constantes e historia clnica orientada.
Exploracin fsica [ver apartado 7.4.]
Pruebas diagnsticas [ver apartado 7.5.]
- ECG.
- Glucemia capilar
- Analtica venosa
- Gasometra
- Analtica de orina
Aproximacin diagnstica: hay que establecer un diagnstico diferencial entre entidades
que requieran tratamiento mdico y aqullas que constituyan una emergencia quirrgica.
Esto permitir clasificar al paciente, en funcin de la gravedad, en:
- Hemodinmicamente estable [ver apartado 9.2.1.].
- Hemodinmicamente inestable [ver apartado 9.2.2.].
9.2
932
Dieta absoluta.
Administrar oxgeno con dispositivos tipo Venturi (alto flujo) o con bolsa reservorio
(bajo flujo, alta concentracin) con el objetivo de conseguir saturaciones de oxgeno
92%.
Asegurar la permeabilidad de la va area (VA).
Valorar el aislamiento de la VA mediante la intubacin orotraqueal (IOT) si:
- Shock hipovolmico (grado III o IV).
- Escala de Coma de Glasgow (GCS) 8 o rpido deterioro del nivel de consciencia.
- Riesgo de broncoaspiracin.
Canalizar una o dos VVP con catteres cortos y del mayor calibre que permita el
estado del paciente (recomendable del calibre 14 16 G).
- Localizacin preferente: venas del antebrazo, fosa antecubital, venas del brazo
(ceflica y baslica) y por ltima las de la mano, debido a que tiene menor calibre
que las anteriores y estn ms alejadas de la circulacin central.
- Si no es posible la canalizacin de VVP, canalice una va venosa central (VVC).
- En situaciones extremas y de compromiso vital del paciente, en las que no ha
sido posible canalizar VVP y/o VVC, coloque/canalice una va intrasea (IO).
Reposicin de lquidos y electrolitos: con las siguientes premisas:
- Una regla general para la reposicin inicial de volumen en estos pacientes es
la de administrar unos 300 ml de solucin cristaloide (SSF o Ringer Lactato) por
cada 100 ml de sangre prdida.
- Los pacientes que presenten shock hipovolmico de clase III o IV inicialmente
debe administrrseles un bolo caliente y rpido de 1 a 2 litros de solucin cris934
taloide, preferentemente de Ringer lactato, porque su composicin es muy similar a la de los electrolitos del plasma sanguneo.
- La reposicin enrgica de fluidos slo debe realizarse cuando el foco hemorrgico est, o va a estar, controlado de manera inminente.
- Si la situacin lo permite las soluciones que se administren debern calentarse
entre 38C y 40C antes de su infusin, ya que la administracin de grandes
cantidades de volumen a temperatura ambiente o fra favorece la prdida sangunea y contribuye a la hipotermia.
- Tener presente que la sangre sigue siendo el lquido de eleccin para la reanimacin del paciente hemodinmicamente inestable por shock hipovolmico, ya
que es el nico con capacidad para transportar oxgeno.
Tras la administracin del volumen hay que valorar la respuesta del paciente vigilando las constantes vitales (PAS, FC, FR y RC):
- Si no se ha conseguido mantener PAS > 90 mmHg valorar la administracin de
soluciones de coloides sintticos (500 ml en 20 minutos).
- Si tras la infusin de coloides no se mantiene PAS > 90 mmHg hay que valorar
la administracin de drogas vasoactivas, como la dopamina comenzando a
dosis de 5 gr/kg/min hasta dosis alfa (> 10 gr/kg/min) segn respuesta hemodinmica del paciente.
Administrar analgesia (IV): es aconsejable en todos los casos administrar suficientes frmacos para lograr el alivio del dolor del paciente, sin llegar a una sedacin
profunda que pudiera enmascarar la evolucin del proceso subyacente, especialmente en el abordaje y exploraciones iniciales. El frmaco ms indicado debido a
su efecto vagoltico y antiespasmdico es la meperidina (Dolantina), a dosis 0,5
1 mg/kg, aunque se maneja habitualmente a bolos de 25 50 mgrs intravenoso,
repetible a los 5 minutos hasta un mximo de 100 mgrs (1 ampolla).
Si el paciente presenta nuseas y/o vmitos administrar Metoclopramida a dosis
de 10 20 mgrs.
Si se sospecha ulcus pptico administrar Ranitidina: 50 mgrs diluidos en 100 ml
de SSF a infundir en 5 10 minutos u Omeprazol : 40 mgrs diluidos en 100 ml de
SSF a infundir en 20 min.
Valorar la necesidad de colocacin de sonda nasogstrica a bolsa colectora con el
objetivo de realizar una descompresin gastrointestinal.
Valorar la necesidad de colocacin de sonda vesical para el control de diuresis.
Solicitar al SCU una alerta hospitalaria: comunicando el estado hemodinmico del
paciente, as como las tcnicas y medicacin que se le est administrando.
Trasladar en UME o con vigilancia continua del personal sanitario al hospital til
de referencia, ya que ser con total seguridad candidato a ciruga urgente.
935
936
11.- ALGORITMOS
11.1 Algoritmo en el paciente hemodinmicamente inestable.
937
938
12.- BIBLIOGRAFA
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939
Mdulo 6
Miscelnea. Otras urgencias y emergencias
6.10 Mareo, vrtigo y sncope
AUTORES: Raquel Moreno Snchez, Afrodisio ngel Martnez Herrero,
Mara ngeles Infante Rodrguez
NDICE:
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Mareo
3.1 Introduccin
3.2 Etiologa
3.3 Clasificacin
3.4 Evaluacin
3.5 Pronstico
3.6 Tratamiento
4.- Vrtigo
4.1 Introducin
4.2 Definicin de Vrtigo
4.3 Fisiopatologa
4.4 Clasificacin
4.4.1
El vrtigo perifrico
4.4.2
El vrtigo central
4.5 Diagnstico
4.5.1
Exploracin fsica
4.6 Tratamiento
4.7 Atencin de enfermera en el vrtigo
5.- Sncope
5.1 Definicin
5.2 Fisiopatologa
5.3 Etiologa y clasificacin
5.3.1
Sncope Neuromediado
5.3.2
Hipotensin Ortosttica
5.3.3
Cardiognico
5.3.4
Cerebrovascular
5.4 Valoracin del paciente
5.5 Diagnstico diferencial
5.6 Tratamiento
6.- Glosario
7.- Bibliografa
942
1.- OBJETIVOS
Conocer la fisiopatologa de los sntomas neurolgicos ms comunes y prevalentes: mareo,
vrtigo y sncope.
Diferenciar adecuadamente cada uno de los conceptos sealados, conociendo en cada caso
las causas y consecuencias ms relevantes de los mismos.
Priorizar en una situacin de urgencia e identificar con la mayor prontitud posible cuales de
los sntomas neurolgicos manifestados, pueden enmascarar una patologa grave y en un momento dado, poner en peligro la vida del paciente.
Diferenciar, en funcin de la exploracin y la anamnesis, los distintos tipos de vrtigo que se
pueden encontrar. Conocer las consecuencias y pronstico de cada uno de ellos, para poder
actuar frente a los mismos de la forma ms adecuada y ptima posible.
Conocer y aplicar el tratamiento de urgencia para aliviar la sintomatologa manifiesta del paciente con una crisis de vrtigo.
Facilitar la rehabilitacin del mismo una vez pasada la fase de mxima urgencia.
2.- INTRODUCCIN
El mareo es, ms que una entidad clnica, un trmino utilizado por los pacientes para describir
gran variedad de sntomas y cuadros clnicos, desde sensacin de prdida de conciencia, prdida
completa de la misma, visin borrosa, sensacin de prdida de equilibrio, de irrealidad o aturdimiento.
Es un cuadro clnico muy frecuente en urgencias, que produce gran ansiedad en paciente y
familiares, que exigen cuanto antes un alivio rpido de la sintomatologa.
Al diagnosticar la causa del mareo en un paciente, es vital desde el principio, determinar si la
patologa subyacente es peligrosa para la vida del mismo. En una minora de casos lo es y, por
tanto, es esencial actuar inmediatamente. Sin embargo, en la mayor parte de los pacientes la
causa del sntoma es benigna, si bien puede ser difcil localizar su situacin precisa.
La aplicacin de un planteamiento sistemtico revelar la patologa subyacente en el 90% de
los casos.
3.- MAREO
3.1
Introduccin
El mareo es una sensacin subjetiva y displacentera que produce inseguridad y disconfort,
el episodio es breve (dura menos de un par de minutos) y va seguido de una recuperacin
943
rpida y completa. Suele estar producido por una disminucin repentina del flujo cerebral o
por una deshidratacin causada por vmito, diarrea, fiebre o cualquier otra causa.
Afecta a ms del 50% de la poblacin mayor de 65 aos, siendo la causa ms frecuente de
consulta mdica en personas de ms de 75 aos.
La sensacin de mareo es muy variada, los sntomas van desde sensaciones vagas de
desequilibrio, hasta flojedad y malestar general.
El mareo sin sncope, ni vrtigo, casi nunca reviste seriedad, pero dar con su causa es realmente difcil. El afectado por estos mareos refiere vista nublada y sensacin de que va a
caerse o perder el conocimiento, a pesar de que nunca llegue a producirse esto ltimo. Las
exploraciones que se realizan al paciente deparan datos normales y los sntomas se achacan a la tensin baja, tensin arterial elevada, anemia, hipoglucemia, pero rara vez estn
relacionados con estos problemas. La sensacin de mareo sin sncope ni vrtigo es frecuente en personas ansiosas, estresadas o con cuadros depresivos leves o subclnicos
(que apenas se manifiestan) y puede reflejar un trastorno de somatizacin (una expresin
fsica) de problemas psicolgicos. Tambin se puede dar en personas que sufren hiperventilacin, migraa, insomnio, problemas de la vista, estrs laboral
3.2
Etiologa
Precisar la etiologa resulta problemtico, pues en la mayora de las ocasiones, son mltiples
las causas potenciales y en muchos casos exige un abordaje multidisciplinario. El mareo
con frecuencia, acompaa a distintas enfermedades como gripe, resfriado comn o las alergias.
Cuando se suceden varios episodios se le llama sncope recurrente, convirtindose en uno
de los motivos de consulta ms frecuente. Los mareos repetitivos sin causa aparente pueden ser debidos a afecciones ms graves como arritmias cardiacas. Otras causas pueden
ser los tumores en el nervio vestibular (que conecta el odo con los centros cerebrales encargados del equilibrio) y los accidentes cerebro-vasculares. En este caso, el mareo o el
vrtigo breve puede ser un aviso del desarrollo prximo de un accidente cerebrovascular.
3.3
Clasificacin
Segn un enfoque de orientacin sintomtica, se puede clasificar:
944
945
3.5
Pronstico
En un alto porcentaje el mareo se resuelve en das o meses, aunque en uno de cada cuatro
pacientes, puede manifestarse de forma crnica o recurrente. El mareo persistente se asocia a mayor riesgo de cadas, lo que conlleva al paciente a presentar mayor ansiedad y a
una limitacin en las actividades diarias.
3.6
Tratamiento
La mayora de los mareos suelen resolverse sin precisar tratamiento mdico, de forma espontnea. En otros casos la solucin llega cuando se trata la causa desencadenante, ya
que la etiologa suele ser multifactorial y tratando esa causa el cuadro suele mejorar.
Las situaciones en las que el mareo requiere asistencia mdica son variadas:
Paciente precipitado o accidentado que ha sufrido TCE.
Mareo que ha provocado prdida de conocimiento no recuperada.
Paciente embarazada.
Persona mayor de 50 aos.
Determinadas enfermedades, como por ejemplo: diabetes, epilepsia
Desmayo tras palpitaciones, presin torcica previa
4.- VRTIGO
4.1
Introduccin
Cmo mantenemos el equilibrio
El ser humano logra un adecuado equilibrio esttico y dinmico gracias a la accin continua,
simultnea y congruente de tres sistemas que en conjunto forman el sistema general del
equilibrio. stos son:
El sistema vestibular: en el odo interno, su centro neurolgico est en el tronco del encfalo. El odo se encarga del mantenimiento de la mirada y del ajuste postural por medio
de unos reflejos denominados vestbulo-oculomotor y vestbulo-espinal. Esto es as, gracias a la capacidad que tienen unos receptores alojados en su interior para detectar, registrar y analizar las aceleraciones angulares y lineales a las que puede estar sometida
una persona en los tres ejes del espacio, durante todos los momentos.
El sistema visual: monitoriza dnde se encuentra el cuerpo en el espacio, as como la
direccin del movimiento.
El propioceptivo: los receptores de presin en la piel, dicen qu parte del cuerpo se encuentra tocando la superficie, as como los receptores en los msculos y las articulaciones que informan de qu parte del cuerpo se est moviendo.
El sistema general integra en el cerebro toda la informacin til para mantener el equilibrio
del sujeto.
946
Se tiene conciencia de nuestra posicin en el espacio gracias a los mensajes que llegan a
la corteza cerebral procedentes del aparato visual, sensibilidad profunda y laberinto. Cuando
estas tres aferencias informen mal, se tendr una sensacin falsa de posicin y sobre todo
de movimiento.
4.2
Definicin de vrtigo
El vrtigo consiste en una falsa sensacin de movimiento de balanceo, de giro (como inclinacin del suelo o precipitacin en el vaco), de desplazamiento, propio o de la base de
sustentacin, o la impresin de que los objetos se mueven o giran, y esta situacin habitualmente se acompaa de nuseas y prdida del equilibrio.
Diferencias entre mareo y vrtigo:
El mareo es una alteracin del equilibrio tambin, en el que se engloban sensaciones
desagradables de vaco en la cabeza, inseguridad e inestabilidad, sensacin de malestar
y de desmayo inminente, acompaado todo ello de nuseas y vmitos, sudoracin fra
y palidez.
El vrtigo hace referencia siempre a una alteracin del sistema vestibular (alojado en el
odo interno y cuyo centro neurolgico est en el tronco del encfalo), mientras que el
mareo es un trastorno del equilibrio no siempre relacionado con aqul.
VRTIGO, UN SNTOMA, NO UNA ENFERMEDAD
4.3
Fisiopatologa
El sistema laberntico es un amplio sector del Sistema Nervioso formado por, el nervio vestibular, ncleos vestibulares y vas. ste se prolonga al exterior en los rganos sensoriales,
el laberinto entre ellos. sta es una de las muchas antenas informativas del ser vivo. Si el
receptor perifrico se ve sobreestimulado por una patologa a modo de espina irritativa, el
resultado ser una informacin falsa en la conciencia, el vrtigo.
Los rganos del equilibrio (situados en el odo interno), tienen conexiones nerviosas con
reas especficas del cerebro. La causa del vrtigo puede ser consecuencia de anormalidades en el odo, en la conexin nerviosa del odo al cerebro o en el propio cerebro. Tambin
puede estar asociado con problemas visuales o cambios repentinos en la presin arterial.
Por tanto, se puede considerar al vrtigo como una disfuncin laberntica.
LA PERSONA CON VRTIGO SUELE SENTIRSE MEJOR
SI SE ACUESTA Y PERMANECE INMVIL; SIN EMBARGO,
EL VRTIGO PUEDE CONTINUAR INCLUSO CUANDO
NO SE MUEVA EN ABSOLUTO.
947
4.4
Clasificacin
Los vrtigos se pueden clasificar de muy diversas formas. Una de ellas se basa en la localizacin de la enfermedad que lo causa y los divide en perifricos y centrales.
4.4.1 El vrtigo perifrico
Es el causado por la afectacin del laberinto (odo interno) y nervio vestibular (el que
lleva la informacin del equilibrio desde el odo interno al cerebro), y es el ms frecuente; los pacientes suelen presentar adems prdida de audicin y zumbidos, presin y dolor en el odo.
Causas:
Son muchos los trastornos que suelen afectar al odo interno y causar vrtigo.
Puede tratarse de trastornos producidos por infecciones vricas o bacterianas, tumores, presin arterial anormal, inflamacin de los nervios o sustancias txicas.
El mareo producido por el movimiento es una de las causas ms frecuentes de
vrtigo, pudindose desarrollar en personas cuyo odo interno es sensible a ciertos
948
movimientos, como los vaivenes o las paradas o arrancadas bruscas. Estas personas pueden sentirse especialmente mareadas al viajar en coche o en barco.
La enfermedad de Menire produce crisis de vrtigo repentinas y episdicas, junto
con zumbidos en los odos (tinnitus) y sordera progresiva. Es habitual que los episodios tengan una duracin de varios minutos a varias horas y que a menudo estn
acompaados de nuseas y vmitos intensos. Se desconoce la causa.
Las infecciones vricas que afectan al odo interno (laberintitis) pueden causar vrtigos que habitualmente, se inician de repente y empeoran en el transcurso de varias horas. La enfermedad desaparece sin tratamiento al cabo de unos das.
El odo interno est comunicado con el cerebro por medio de nervios y el control
del equilibrio est localizado en la parte posterior del cerebro. Cuando el flujo sanguneo a esta zona del cerebro es inadecuado (enfermedad conocida como insuficiencia vertebrobasilar), la persona puede manifestar varios sntomas
neurolgicos, entre ellos vrtigo.
Otras causas menos comunes de origen otolgico o perifricas, pueden ser tumores (neurinoma del acstico), traumticos, txicos o idiopticos.
Vrtigo paroxstico benigno postural
Es un trastorno frecuente en que el vrtigo empieza de repente y dura menos de
un minuto. La mayora de los episodios se desencadenan con el cambio en la posicin de la cabeza, lo que habitualmente ocurre al acostarse, al levantarse estando
tendido o al girarse en la cama, o bien al echar la cabeza atrs para mirar hacia
arriba. Parece que la causa del trastorno se debe al depsito de los restos de calcio
en uno de los conductos semicirculares del odo interno que perciben la postura.
Aunque puede asustar, este tipo de vrtigo es inocuo y desaparece por s solo en
unas semanas o meses. El mdico puede ensear a la persona afectada cmo
proceder para que los restos de calcio en el conducto semicircular posterior se disuelvan gradualmente, obteniendo con ello alivio sin necesidad de frmacos. La
persona no experimenta prdida de audicin ni zumbidos en los odos.
4.4.2 El vrtigo central
Es debido a la alteracin de los mecanismos neurolgicos del propio sistema vestibular. En estos casos es frecuente la existencia de alteraciones de la marcha y postura
con inestabilidad muy llamativa, visin doble, problemas para la deglucin, cefalea
intensa, etc.
Causas:
Habitualmente cuando hay cefaleas, lenguaje ininteligible, visin doble, debilidad
en una de las extremidades y movimientos incoordinados, stas suelen ser sntomas de que el vrtigo pueda estar causado por un trastorno neurolgico del cerebro, ms que por un problema limitado al odo.
Dentro de la patologa neurolgica, la de origen vascular y la esclerosis mltiple
son las de mayor incidencia. Tambin puede darse en fracturas de crneo, convulsiones, infecciones y tumores (especialmente los que crecen en la base del cerebro
o cerca de ste).
Dado que la capacidad del cuerpo para mantener el equilibrio est relacionada con
la informacin visual, puede producirse una prdida de equilibrio a causa de una
visin deficiente, especialmente en caso de visin doble.
949
CENTRAL
INICIO
Paroxstico
Progresivo
INTENSIDAD
+++
DURACIN
Finito
Crnico
VEGETATIVAS
+++
OTRAS
MANIFESTACIONES
Acfenos
e hipoacusia
Signos de Focalidad
ANTECEDENTES
Antecedentes de riesgo
cardiovascular
FIJACIN VISUAL
Inhibe nistagmo
No inhibe
NISTAGMO
Mixto: horizontal
y rotatorio
Cualquiera,
generalmente puro
4.5
Diagnstico
Antes de establecer el tratamiento para el mareo, el mdico deber determinar su naturaleza
y a continuacin, su causa.
Cul es el problema?
Se trata de una marcha incoordinada, una sensacin de desmayo o de vrtigo, o se
debe a otra cosa?
950
En caso de sospechar una infeccin, se debe extraer una muestra de lquido del odo,
de un seno o bien de la mdula espinal mediante una puncin lumbar. Si se sospecha
una insuficiencia en el riego sanguneo del cerebro, se puede solicitar una angiografa
(se inyecta un contraste en la sangre y luego se realizan radiografas para localizar
obstrucciones en los vasos sanguneos).
ALGORITMO DIAGNSTICO DEL VRTIGO
952
4.6
Tratamiento
El tratamiento depende de la causa subyacente del vrtigo.
Tratamiento de los pacientes con crisis de vrtigo perifrico:
Al ser un sntoma muy molesto que genera preocupacin y ansiedad:
Tranquilizar al enfermo.
Si el cuadro es muy intenso: reposo en cama en decbito lateral con el odo afectado
hacia arriba.
Si el paciente no tolera esta situacin: fluidoterapia intravenosa con suero glucosado al
5% para evitar la deshidratacin y desnutricin secundaria a la sintomatologa vegetativa.
El tratamiento farmacolgico tiene una base eminentemente emprica, es sintomtico y su
objetivo es aliviar el vrtigo y suprimir las manifestaciones vaso-vegetativas. Debe ser individualizado. Dependiendo de la sintomatologa se emplea:
Antihistamnicos anti-H1: Dimenhidinato 50 mg/4 horas para la cinetosis.
Antidopaminrgicos neurolpticos, por su efecto antiemtico al actuar sobre la zona gatillo:
953
954
5.- SNCOPE
5.1
Definicin
Prdida temporal del conocimiento debido a una disminucin del flujo sanguneo cerebral
transitorio, caracterizado por una recuperacin espontnea.
Puede estar precedido por sntomas de presncope (aturdimiento, mareo sin vrtigo, diaforesis, visin borrosa, nuseas) o de forma repentina y sin previo aviso. Estos sntomas
presincopales pueden resolverse antes de la prdida de conciencia si se corrige la disminucin de flujo cerebral o ir aumentando de intensidad hasta producir la prdida de conciencia.
El sncope recurrente e inexplicado, en especial en personas con cardiopatas estructurales,
lleva inherente un alto riesgo de muerte (40% a los dos aos).
5.2
Fisiopatologa
La deficiencia del metabolismo cerebral es desencadenada comnmente por hipotensin.
Cualquier deficiencia en el retorno venoso disminuye el gasto cardaco, pero cuando falla
el mecanismo de vasoconstriccin arterial y disminuye el riego cerebral a menos del 50%
de su valor normal, provoca el sncope.
Fisiopatolgicamente la aparicin del sncope se produce por los siguientes mecanismos:
Hipotensin arterial brusca (TAS <70 mmHg).
Hipoxia sistmica.
Disminucin selectiva de la perfusin cerebral.
Hipovolemia.
Disminucin del gasto cardiaco por alteracin cardiaca primaria.
5.3
Etiologa y clasificacin
5.3.1 Sncope neuromediado
Ante determinados estmulos se desencadena un reflejo que produce vasodilatacin
y bradicardia, aunque la contribucin de estos dos mecanismos puede ser de diferente
proporcin. Dentro de este grupo existen:
1. Vasovagal:
Tras estrs emocional u ortosttico (acumulacin venosa). En estas circunstancias
la contraccin del miocardio con el ventrculo izquierdo relativamente vaco, activa
los mecanorreceptores de esa capa muscular y a las fibras aferentes vagales que
inhiben la actividad simptica e intensifican la parasimptica, se contina de nuseas e incluso vmitos, palidez, seguido de la prdida de conciencia durante la
cual ,incluso se pueden producir movimientos similares a una crisis convulsiva,
siempre con buena recuperacin, tras la cual, pueden persistir los sntomas vegetativos. Hay una variedad que no presenta sntomas previos, llamado sncope no
clsico o por alguno autores maligno.
955
Para su diagnstico adems de la clnica compatible se debe realizar test de hipotensin ortosttica (Tilt Test): medicin de TA y frecuencia tras 5 minutos en decbito supino, seguido de mediciones cada minuto ms frecuentes durante los 3 primeros
minutos (o ms si TA sigue bajando), en caso de no soportar la postura se tomar la
TAS ms baja. Considerndose existencia de hipotensin ortosttica independientemente de la clnica si hay una cada de TAS>20 mmHg, >15 mmHg en la diastlica,
o TAS <90mmHg.
Causas ms comunes de hipotensin ortosttica:
Fallo primario: fallo autonmico puro, atrofia sistmica mltiple, enfermedad de
Parkinson.
Sndromes de fallo secundario: neuropata diabtica, neuropata amiloidea
postejercicio, inducido por frmaco (antihipertensivos o vasodilatadores) o
alcohol.
Depleccin de volumen: hemorragia, diarrea, vmitos, hipovolemia por diurticos,
enfermedad de Addison.
El sncope ortosttico es la causa del 30% de sncopes en pacientes ancianos adems
de la combinacin de mltiples frmacos. El diagnstico diferencial con el sncope
vasovagal es levantarse sbitamente desde una posicin horizontal o permanecer de
pie sin moverse.
5.3.3 Cardiognico
Si las frecuencias cardiacas estn por debajo de 30 lpm, el volumen sistlico ya no
puede aumentar para compensar adecuadamente la reduccin de la frecuencia cardiaca. Con frecuencias mayores de 180 lpm, aproximadamente, el tiempo de llenado
ventricular es insuficiente para mantener un volumen sistlico apropiado. En ambos
casos, pueden producirse riego cerebral deficiente y sncope.
Arritmias cardacas como causa primaria: son las ms frecuentes, en orden de frecuencia: bloqueos auriculoventriculares, taquicardias ventriculares, disfuncin del
nodo sinusal y taquicardias supraventriculares, sndromes hereditarios (QT largo, Brugada), proarritmias producidas por frmacos, funcionamiento anmalo de marcapasos. Clnicamente se pueden caracterizar por ir precedidos de palpitaciones o
historia familiar de muerte sbita.
Secundario a enfermedad estructural cardaca o cardiopulmonar: clnicamente pueden
presentarse en cualquier postura, durante el esfuerzo, asociado a dolor torcico. Tambin en este grupo puede haber historia familiar de muerte sbita. En este grupo se
incluyen causas obstructivas (estenosis artica, miocardiopata hipertrfica obstructiva, estenosis pulmonar), taponamiento cardaco, diseccin artica, isquemia cardaca, IAM, tromboembolismo pulmonar, hipertensin pulmonar, etc.
5.3.4 Cerebrovascular
La enfermedad cerebrovascular por s sola, rara vez provoca un sncope, pero puede
reducir el umbral para que surja el sncope en pacientes con otras causas de ste.
Las arterias vertebrobasilares, que irrigan los centros del tronco del encfalo encargados de conservar la conciencia, suelen estar afectadas cuando una enfermedad
cerebrovascular causa o contribuye a un sncope
Sndromes de robo vascular: Son cuadros desencadenados con el ejercicio de las
957
SNCOPE CARDIOGNICO
1.- Por obstruccin al flujo de salida
Estenosis artica
Cardiomiopata hipertrfica
Hipertensin pulmonar primaria
Sndrome de Eisemenger
Mixoma auricular
2.- Secundario a arritmias
Sndrome de Wolf-Parkinson-White
Taquicardia ventricular
Bloqueo aurculo-ventricular
Post ciruga cardiopata congnita
Displasia arritmgena del VD
Anomala de Ebstein
Prolapso mitral
3.- Disfuncin miocrdica
Miocarditis
Miocardiopata
Anomalas coronarias
4.- Vascular
Hipovolemia
Frmacos
5.4
958
TIPO DE SNCOPE
Decbito
Cardiognico
Ortostatismo
Vasovagal
EJERCICIO
Durante el esfuerzo
Tras el esfuerzo
Miocardiopata hipertrfica
Miccional/defecatorio
Ataque de tos
Tusgeno
Dolor agudo
Reflejo
Ansiedad
Vasovagal
PRESENCIA DE PRDROMOS
Sofoco, calor, sudor, nuseas
Vasovagal
Cardiolgico /neurolgico
Parestesias, ansiedad
Psicgeno
Arritmias
Dolor torcico
Dficit neurolgico
A.I.T.
Cefalea persistente
HSA/migraa basilar
Diagnstico diferencial
Maniobras de provocacin (opcional) del sncope. Son tiles cundo existe dudas con respecto a la etiologa del sncope. Para poder realizarlas el paciente debe estar correctamente
monitorizado.
A) Tilt-test: Valora el ortostatismo, tomando la TA en decbito y tras permanecer 3 minutos
en bipedestacin. Se considera positivo si la diferencia de toma es de 20 mmHg.
B) Hiperventilacin: Las crisis de ansiedad inducidas por la hiperventilacin pueden reproducirse fcilmente haciendo que el paciente respire rpida y profundamente durante 2
3 minutos. Se considera positivo si tras 2 minutos de hiperventilacin, se desencadena
el sncope.
C) Masaje del seno carotdeo: El masaje del seno carotdeo debe evitarse en general, incluso en los pacientes con presunta sensibilidad del seno carotdeo; es un procedimiento
arriesgado que puede causar un accidente isqumico transitorio o un accidente cerebrovascular en los sujetos predispuestos. Est indicado en pacientes >40 aos sin diagnstico tras la evaluacin inicial. Se debe realizar masaje en la cartida derecha y despus
en la izquierda. Hay diferentes tipos de respuesta siendo diagnstico en los siguientes
casos:
- Respuesta cardioinhibitoria: pausa ventricular > de 3 segundos.
- Respuesta vasodepresora: cada de PAS >50mmHg.
- Respuesta mixta.
5.6
Tratamiento
Los pacientes que sufren sncopes frecuentes o los que han sufrido alguno sin prdromos,
evitarn situaciones como subirse a escaleras, nadar en solitario, manipular maquinaria pesada o bucear. El tratamiento del sncope est dirigido a la causa subyacente.
Ante el primero de los sntomas, los pacientes deben adoptar medidas para no sufrir lesiones en caso de prdida de conciencia. Las medidas a adoptar sern bajar el nivel de su cabeza tanto como sea posible, pero no inclinndose hacia delante flexionando la cintura,
porque puede afectar an ms el retorno venoso al corazn y preferiblemente deben colocarse en decbito dorsal con la cabeza ladeada para evitar aspiracin y obstruccin de la
va area con su propia lengua. Debe aflojarse la ropa que se ajuste excesivamente en
torno al cuello o la cintura. No se debe administrar nada por boca al paciente, ni permitir
que se siente o ponga de pie.
960
Recomendar a la persona que ha sufrido un sncope vasovagal que evite las situaciones o
estmulos que le hayan hecho perder el conocimiento. Debe aconsejarse a los pacientes
con hipotensin ortosttica que se pongan en pie lentamente y de forma sistemtica (de
decbito a sentado; de sentado a de pie) de la cama o de una silla. El movimiento de las
piernas antes de ponerse en pie facilita el retorno venoso desde las extremidades. Siempre
que sea posible, deben interrumpirse los frmacos que agraven el problema (vasodilatadores, diurticos, etc.). Los pacientes con sndrome del seno carotdeo deben evitar la ropa y
las situaciones que estimulan los barorreceptores del seno carotdeo, deben girar todo el
cuerpo, no slo la cabeza, para mirar a un lado. Los que tengan un sncope intratable debido
a la respuesta cardioinhibidora por la estimulacin del seno carotdeo deben someterse a
la implantacin de un marcapasos permanente.
En pacientes con sospecha de hipovolemia relativa, la ingesta de sal y abundante de lquidos ha mostrado ser eficaz. Diversos estudios han demostrado que los inhibidores de la recaptacin de la serotonina (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina) pueden tener cierta utilidad
en la prevencin del sncope neurocardiognico.
Otros frmacos que se han utilizado son los betabloqueantes, fludrocortisona, efedrina o
aminofilina. El implante de un marcapasos definitivo debera ser considerado en pacientes
con episodios recurrentes refractarios al tratamiento farmacolgico y en la hipersensibilidad
del seno carotdeo en disfuncin del nodo sinusal y alteraciones de sistema de conduccin.
En caso de TV o TSV podran estar indicada ablacin por catter, frmacos o implantacin
de DAI.
6.- GLOSARIO
Sncope. Prdida de conciencia (por disminucin de perfusin cerebral). Episdico breve.
Plantea el diagnstico diferencial con otros cuadros de prdida de conciencia (ej. crisis epilptica).
Presncope. No se llega a perder la conciencia, pero el paciente se nota mareado y tiene la
sensacin de que va a quedar inconsciente. Episdico, breve.
Vrtigo. Sensacin de desplazamiento o giro (del entorno con respecto al paciente o de ste
con respecto al entorno). Episdico o mantenido.
Desequilibrio. Inestabilidad al caminar o al permanecer de pie. Se siente en las piernas, no
en la cabeza. Puede deberse a lesiones del SNC (alteraciones del lbulo frontal, cerebelo o
Parkinson), alteraciones sensoriales (disminucin agudeza visual, dficit de sensibilidad propioceptiva) o frmacos. En ancianos a menudo no se encuentra una causa concreta y se atribuye a presbilibrio, que probablemente resulta de una combinacin de alteraciones
sensoriales perifricas e isquemia cerebral crnica de pequeo vaso.
Mareo inespecfico. Sensacin mal definida, desagradable, a menudo como de tener la cabeza vaca o estar flotando. Suele ser mantenido y de causa psicgena.
La anamnesis y la exploracin fsica, con nfasis especial en los sistemas cardiovascular y
nervioso, permiten generalmente distinguir en cul de estos cuadros encajan las manifestaciones del paciente. Una vez identificado ste sindrmicamente (vrtigo, sncope, etc.), se profundizar en su etiologa.
961
7.- BIBLIOGRAFIA
1. Harrison`s 16th edition. Principles of internal medicine .Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Anthony S. Fauci,
Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, y Kurt J. Isselbacher, Eds. Seccion 3, Cap. 20.
2. Manual de Actuacin Clnica en las Unidades Medicalizadas de Emergencias. Gerencia de Emergencias Sanitarias
Castilla y Len SACYL. Junta de Castilla y Len, Consejera de Sanidad, Gerencia Regional de Salud Sacyl Gerencia de Emergencias Sanitarias. Sacyl. Febrero 2007. Depsito Legal: VA-145/2007. Urgencias caridovasculares,
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3. Manual de Diagnostico y Terapeutica Mdica. 3 Edicin. Daniel Carnevali Ruiz, Pablo Medina Iglesias, Cruz Pastor
Valverde, Dolores Sanchez Manzano, Jose Angel Satu Bartolom. Departamento de Medicina Interna Hospital
Universitario 12 de Octubre Madrid. MSD. Patologa general. Sincope.
4. Fisterra (Internet). Guias clinicas. Sincope. Disponible en www.fisterra.com (10/3/2010).
5. Kerber KA. Vertigo and dizziness in the emergency department. Emerg Med Clin North Am. 2009; 27:39-50.
6. Drachman DA. A 69 years old man with chronic dizziness. Jama 1998; 280:2111-8
7. Tratado de geriatra para residentes. Mareos y vrtigos cap. 46 Florentino Pardo Esteban, M Cruz Macas Montero,
M teresa Guerrero Daz, Anglica Muoz Pascual.
8. Fundacin Alfredo Thompson. Dr. Daro Yacovino. Centro neurolgico. Hospital francs.
9. www.segg.es/tratadodegeriatria
10. www.ferato,com.
11. Actualidad sobre el Vrtigo. Por Clive Wood. Janssen Pharmaceutica. Elaborado por: Laboratorios Dr. Esteve, SA.
1984.
12. Manual de Urgencias en Atencin primaria. Esteban Gonzlez, Elena Ramos Quirs, Marta Imaz Rubalcaba. Ed:
Grupo MSD. 2003.
13. Espinosa Snchez JM, Cervera Paz J. el paciente con vrtigo en Urgencias. Rev Med Univ Navarra 2003; 47.
962
Mdulo 6
Miscelnea. Otras urgencias y emergencias
6.11 Sndrome por calor e hipotermia
AUTORES: Alfonso Chamarro Puga, Pedro Antonio Serrano Arias,
Vctor Garca Bayn, Virginia Nuez Valentn
NDICE:
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Lesiones por calor
4.- Trastornos producidos por calor
4.1 Insolacin
4.2 Calambres por calor
4.3 Golpe de calor
5.- Lesiones por fro
6.- Proceso de atencin de enfermera en el paciente
con traumatismos trmicos y enfermedad por calor
7.- Diagnsticos enfermeros ms relevantes en pacientes
con traumatismos y enfermedades por calor
8.- Diagnsticos enfermeros ms relevantes en pacientes
con traumatismos y enfermedades por fro
9.- Bibliografa
964
1.- OBJETIVOS
Este captulo se propone dotar de herramientas adecuadas para identificar a los pacientes con
alteracin de la temperatura corporal e iniciar los cuidados e intervenciones necesarias para reestablecer la temperatura dentro de parmetros normales.
Utilizar un lenguaje enfermero es uno de los objetivos prioritarios que se han impuesto los autores en la realizacin de este captulo, valindose de las herramientas metodolgicas y terminologa propia de la profesin enfermera.
2.- INTRODUCCIN
La temperatura corporal, por lo tanto, es un equilibrio entre la produccin de calor
y la prdida del mismo. Los parmetros normales corporales a lo largo del da,
es de 36,8C con una variacin de +/- 0.4C.
La homeostasis corporal se manifiesta en un mantenimiento de la temperatura corporal en
unas cifras dentro de un rango muy estricto para no producir alteraciones corporales.
En el contexto de nuestro clima continental mediterrneo, que se caracteriza por temperaturas
elevadas en verano y bajas en invierno, da lugar a la aparicin de este tipo de patologas con relativa frecuencia, por eso se puede demostrar con datos estadsticos facilitados por el Ministerio
de Sanidad, que en el ao 2008 en Espaa y concretamente en Andaluca hubo 29 fallecidos, de
los cuales 14 fueron por golpe de calor y 15 por agravamiento de enfermedades en las dos primeras semanas de Agosto; as como tambin en Madrid, que de 28 fallecidos, 8 fueron por golpe
de calor y 19 personas fallecieron a consecuencia del agravamiento de patologas previas en los
meses de ms calor. Del mismo modo se puede hacer referencia a la poblacin sin hogar, principal
grupo de riesgo en sufrir lesiones por hipotermia, segn datos del INE a principios del ao 2009,de
la poblacin total espaola, entre 25.000 y 35.000 personas carecen de hogar donde vivir ,de
aqu que se creara la famosa Campaa de personas sin hogar 2009.
Las campaas de verano para concienciar a la poblacin anciana e infantil, de los problemas
de calor, pone de manifiesto un problema real de morbimortalidad estacional asociada. Del mismo
modo, aunque las temperaturas invernales raramente son extremas, la incidencia de patologas
asociadas al fro es frecuente, debido a la existencia de poblacin con problemas socioeconmicos, el aumento de actividades deportivas invernales, etc.
Insolacin
Cuadro debido a un desequilibrio hidroelectroltico producido
por la actuacin de mecanismos compensadores durante un largo perodo
de tiempo, sin aporte de lquidos y electrolitos externos.
966
Golpe de calor
Es el ms severo. Se trata de una emergencia mdica,que requiere una intervencin
inmediata debido a la elevada mortalidad que le acompaa. Se produce
por un fracaso de los mecanismos de regulacin trmica.
Las clasificaciones ms frecuentes que menciona la bibliografa son: el golpe de calor
clsico, producido sobre todo en ancianos polimedicados, con patologas crnicas
asociadas y nios pequeos, y el golpe de calor por ejercicio, dado en poblacin
joven sometidos a ejercicio intenso, en ambiente con temperatura y humedad
relativa elevadas.
ESTADIO
CLNICA
Hipotermia leve
37 - 35
Hipotermia Grado I
-Temblores violentos
-Incapacidad de control
de los mismos
-Confusin
-Letargia
-Descoordinacin muscular
-Movimientos lentos
-Conducta irracional
35 - 32
Hipotermia Grado II
32 - 30
-Piel azulada
-Rigidez
-Estupor
-Midriasis
-Bradipnea
-Bradicardia
-Posible FV
-Cambios ECG
-Onda J.
30 - 28
-Inconsciencia,
-Pupilas arreactivas
28 - 26
-Edema pulmonar
-FV, PCR
26 - 24
Hipotermia Grado IV
968
-Congelacin
-Trax incompresible
TEMPERATURA CENTRAL
< 15
DIAGNSTICO
00027
00005
00007
Hipertermia
00132
Dolor agudo
080002
080003
Ausencia de cefalea
080004
080005
Ausencia de irritabilidad
080006
Ausencia de somnolencia
080007
080008
080010
080012
080013
080014
Hidratacin adecuada
080015
080016
Otros
Las intervenciones de enfermera irn encaminadas a conseguir una recuperacin y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal y manipulacin del entorno
del paciente para conseguir beneficios teraputicos (NIC6680, NIC3900, NIC 6480)
- Monitorizacin de la temperatura.
- Controlar la presin sangunea, el pulso y la respiracin, si procede.
- Observar color y temperatura de la piel.
- Observar y registrar, signos y sntomas de hipotermia o hipertermia.
- Favorecer ingesta nutricional y de lquidos adecuada.
- Ensear al paciente a evitar el agotamiento por el calor y los golpes de calor.
- Explicar la importancia de la termorregulacin, si procede.
- Explicar signos y sntomas de agotamiento por calor y el tratamiento de urgencia adecuado, si es el caso.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
- Utilizar colchn refrigerante y baos tibios para ajustar la temperatura corporal adecuada,
si procede.
- Adecuar la vestimenta del paciente al medio.
- Crear un ambiente seguro par el paciente.
971
- Identificar las necesidades de seguridad del paciente, segn la funcin fsica, cognoscitiva y el historial de conducta.
- Eliminar los factores de peligro del ambiente.
- Disminuir los estmulos ambientales, si procede.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente, en caso de que se
altere la temperatura corporal.
- Controlar la iluminacin y controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea
posible, para conseguir beneficios teraputicos
Hipertermia
Se define como elevacin de la temperatura corporal por encima de lo normal relacionado
con la exposicin a ambientes de temperatura y humedad elevada.
Como objetivo en este diagnstico se plantea: recuperar la temperatura del paciente a parmetros normales (NOC 0800).
Las intervenciones irn encaminadas tanto a enfriar al paciente como a evitar el calentamiento (NIC 1380)
- Explicar la utilizacin del fro, la razn del tratamiento y la manera en que afectar a los
sntomas del paciente.
- Realizar anlisis para ver si hay contraindicaciones al fro, tales como disminucin o ausencia de sensibilidad, disminucin de la circulacin y disminucin de la capacidad de
comunicacin.
- Seleccionar un mtodo de estimulacin que resulte conveniente y de fcil disponibilidad,
como bolsas de plstico hermticas con hielo derretido; paquetes de gel congelado; sobres de hielo qumicos, inmersin en hielo; paos o toallas en frigorfico para enfriarlas
- Determinar la disponibilidad y el buen estado de funcionamiento de todos los equipos
utilizados en la aplicacin de fro.
- Determinar el estado de la piel e identificar alteraciones que requieran un cambio de
procedimiento o est contraindicada la estimulacin.
- Seleccionar el sitio de estimulacin, considerando lugares alternativos cuando la aplicacin directa no sea posible (adyacente; distal a; entre las zonas afectadas y el cerebro y
contralateral).
- Envolver el dispositivo de aplicacin de fro con un pao de proteccin, si corresponde.
- Utilizar un pao humedecido junto a la piel para aumentar la sensacin de fro, cuando
corresponda.
- Determinar la duracin de la aplicacin en funcin de las respuestas verbales, de la conducta y los aspectos biolgicos de la persona.
- Sincronizar todas las aplicaciones cuidadosamente.
- Aplicar fro directamente en, o cerca del sitio afectado, si fuera posible.
- Inspeccionar el sitio cuidadosamente por si hubiera signos de irritacin drmica o dao
tisular durante los primeros cinco minutos y luego frecuentemente durante el tratamiento.
- Evaluar el estado general, la seguridad y comodidad durante el tratamiento.
972
- Colocar de tal manera que haya movimiento desde la fuente de temperatura, si fuera
necesario.
- Dejar claro que la aplicacin de fro puede resultar brevemente dolorosa, con entumecimiento unos cinco minutos despus de la estimulacin inicial.
- Instruir acerca de las indicaciones, frecuencia y procedimiento de la aplicacin.
- Evaluar y documentar la respuesta a la aplicacin de fro.
Dolor agudo
Definido como experiencia sensitiva y emocional desagradable asociada por una lesin tisular real o potencial, de inicio sbito de cualquier intensidad de leve a grave con un final
anticipado o previsible y una duracin menor a seis meses.
Este dolor se relaciona entre otros con los calambres musculares, cefalea, etc.
Como objetivo se plantea establecer una valoracin adecuada y un control del mismo (NOC
1605, NOC 2102).
Las intervenciones enfermeras a realizar (NIC 1400, NIC 6482, NIC 2210, NIC2380) irn
orientadas a proporcionar el alivio del dolor o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia
que sea aceptable para el paciente y la utilizacin de agentes farmacolgicos para disminuir
o eliminar el dolor.
- Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas,
aparicin / duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
- Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden
comunicarse eficazmente.
- Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.
- Considerar las influencias culturales sobre la respuesta al dolor.
- Proporcionar informacin acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que
durar y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
- Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las
molestias (temperatura de la habitacin, iluminacin y ruidos).
- Comprobar historial de alergias y rdenes mdicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgsico prescrito.
- Elegir el analgsico o combinacin de los mismos, cuando se prescriba ms de uno.
- Determinar la seleccin de analgsicos (narcticos, no narcticos, o antiinflamatorios no
esteroideos).
- Elegir la va IV, en vez de la IM, para inyecciones frecuentes de medicacin contra el
dolor, cuando sea posible.
- Controlar signos vitales antes y despus de administrar los analgsicos narcticos, segn
protocolo de la institucin.
- Mantener un ambiente cmodo y otras actividades que ayuden en la relajacin para facilitar la respuesta a la analgesia.
- Establecer expectativas positivas respecto de la eficacia de los analgsicos para optimizar la respuesta del paciente.
973
- Considerar el uso de infusin continua, ya sea sola o juntamente con opiceos en bolo,
para mantener los niveles en suero.
- Instituir precauciones de seguridad para los que reciban analgsicos narcticos, si procede. Colaborar con el mdico si se indican frmacos, dosis, va de administracin o
cambios de intervalo con recomendaciones especficas, en funcin de los principios de
la analgesia.
- Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor
(miedo, fatiga, monotona y falta de conocimientos).
- Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacolgica, no farmacolgica e
personal) que facilite el alivio del dolor, si procede.
inter-
- Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
- Proporcionar a la persona un alivio del dolor ptimo mediante analgsicos prescritos.
- Asegurar las estrategias de analgesia de penetracin y/o no farmacolgica, antes de los
procedimientos dolorosos.
- Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a travs de una valoracin continua
de la experiencia dolorosa.
- Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en funcin de la respuesta del paciente.
- Utilizar un enfoque multidisciplinar al manejo del dolor, cuando corresponda.
DIAGNSTICO
00005
00132
Dolor agudo
00046
00006
Hipotermia
080002
080003
Ausencia de cefalea
080004
080005
Ausencia de irritabilidad
080006
Ausencia de somnolencia
080007
080008
080009
Presencia de piloereccin.
080011
080012
080013
080014
Hidratacin adecuada
080015
080016
Otros
Las intervenciones enfermeras irn encaminadas a conseguir una recuperacin y mantenimiento de la temperatura corporal dentro del margen normal y manipulacin del entorno
del paciente para conseguir beneficios teraputicos (NIC6680, NIC3900, NIC 6480)
- Monitorizar la temperatura
- Controlar la presin sangunea, el pulso y la respiracin, si procede.
- Observar color y temperatura de la piel.
- Observar y registrar, signos y sntomas de hipotermia o hipertermia.
- Favorecer ingesta nutricional y de lquidos adecuada.
- Explicar la importancia de la termorregulacin y los posibles efectos negativos del exceso
de fro, si procede.
- Ensear al paciente, especialmente a los ancianos, acciones encaminadas a evitar la
hipotermia por exposicin al fro.
- Explicar los indicios de hipotermia y el tratamiento de urgencia adecuado, si procede.
- Utilizar colchn trmico y mantas calientes para ajustar la temperatura corporal alterada,
si procede.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
- Administrar la medicacin adecuada para evitar o controlar los escalofros.
- Crear un ambiente seguro para el paciente.
- Evitar las exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefaccin o fro.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente, en caso de que se
altere la temperatura corporal.
975
- Controlar la iluminacin para conseguir beneficios teraputicos y evitar ruidos indeseables o excesivos, cuando sea posible.
- Permitir que la familia / ser querido, se queden con el paciente.
Dolor agudo
Desarrollado en el apartado de lesiones por calor.
Alteracin de la integridad cutnea
Entendido como la alteracin de la epidermis, dermis o mucosas relacionado con la exposicin a temperaturas bajas.
El objetivo que se plantea en este diagnstico ser establecer los parmetros necesarios
para favorecer la curacin de la herida por primera intencin (NOC 1101, NOC 1102)
Las intervenciones para poner en marcha acciones orientadas a la vigilancia y / o curacin
de las heridas contemplan:
- Inspeccionar el estado del sitio de incisin, si procede.
- Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamacin, edema y ulceraciones en
las extremidades.
- Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
- Observar si hay enrojecimiento y prdida de la integridad de la piel.
- Observar si hay fuentes de presin y friccin.
- Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
- Observar si hay zona de decoloracin y magulladuras en la piel y las membranas mucosas.
- Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
- Observar si la ropa queda ajustada.
- Vigilar el color de la piel.
- Comprobar la temperatura de la piel.
- Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
- Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
- Anotar las caractersticas de la herida.
- Sacar el material incrustado (astilla, cristal, grava, metal), segn sea necesario.
- Limpiar con jabn antibacteriano, si procede.
- Mojar en solucin salina, si procede.
- Administrar cuidados de la lcera drmica, si es necesario.
- No masajear la zona alrededor de la herida para estimular la circulacin en casos de heridas por fro.
- Vendar de forma adecuada.
- Aplicar un vendaje oclusivo, si procede.
976
977
9.- BIBLIOGRAFA
1. North American Nursing Diagnosis Association; Diagnosticos enfermeros: Definiciones y clasificacin. 2006-2007.
2. Norman E.Mc Swain, Scott Frame,Jeffrey P. Salomone. Prehospital trauma life support Basic and advanced, sexta
edicion Elsevier 2006.P 290-310.
3. David Fernndez Ayuso, Javier Aparicio Santos, Jose Luis Perez del Olmo, Alfredo Serrano Moraza. Manual de enfermera en emergencia prehospitalaria y rescate, segunda edicin. Aran ediciones SL.P 563-91
4. Carlos Cardenal Sanchez, Luis Castaeda Fernandez, Alberto Valverde Conde. Lesiones por aspectos fisicos. Guia
practica de urgencias y emergencias, guia 2008. Aymon. P 741-58
5. Alfredo Serrano, David Fdez Ayuso. Manual de helitransporte sanitario, Elsevier Masson 2009. P263-72
6. Guas y vias clinicas, SUMMA 112, Aran 2009. P 21-32 y P 45-50.
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8. Alfons Valls i Rovira, Enric Subirats i Bayego. Seguretat i Socorrisme a la muntanya. Institut destudis ceretans P
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9. Paloma Salvadores Fuentes, Susana Limia Redondo, Raquel Jimenez Fdez. Manual de Fundamentos de Enfermera. Ariel Ciencias Medicas. P 223- 50.
10. Instituto Nacional de Estadstica, INE 2009.
978
Mdulo 7
Actuacin ante Accidentes
con Mltiples Vctimas y Catstrofes.
Incidentes NBQR. Rescate sanitario.
7.1 Definicin y tipos de catstrofes
AUTORES: Oscar Carrillo Fernndez, Alfredo Serrano Moraza,
Cristina Horrillo Garca, Nuria Martn Tomero
NDICE
1.-
Introduccin
2.-
3.-
Catstrofe
3.1 Concepto
3.2 Otras definiciones a tener en cuenta
3.2.1
Urgencia mdica
3.2.2
Emergencia colectiva
3.2.3
Accidente
3.2.4
Accidente con mltiples vctimas
3.2.5
Cataclismo
3.2.6
Siniestro
3.2.7
Plan de emergencia
4.-
5.-
6.-
Clasificacin
7.-
Catstrofes naturales
8.-
Catstrofes tecnolgicas
9.-
10.- Resumen
11.- Bibliografa
980
1.- INTRODUCCIN
Desde el inicio de los tiempos se ha convivido con algn tipo de desastre de forma casi diaria.
Siempre han existido multitud de focos potenciales de sufrir una catstrofe: volcanes, terremotos,
sesmos, incendios, temporales. La naturaleza se mostraba indmita con la poblacin.
Estos cambios que sufre la Tierra, han tenido como consecuencia una adaptacin de los seres
vivos para lograr su subsistencia. De este modo, las especies mejor adaptadas han llegado hasta
nuestros das.
El hombre es una de esas especies, y ha sido este instinto de supervivencia el que le ha llevado
a aprender a anticiparse a estas catstrofes.
Con motivo de la industrializacin y la mejora de la calidad de vida, el ser humano ha ido creando nuevas sustancias biolgicas (vacunas), materiales radiolgicos (radiofrecuencias, centrales
nucleares) y qumicas (abonos, plaguicidas) que adems de utilizarse con fines beneficiosos, en
manos del mismo ser humano se pueden transformar en armas letales.
Este captulo se centrar principalmente en las catstrofes naturales sin olvidar el resto, ya
que ms adelante se expondrn todos los accidentes NBQR.
as como la clnica y el diagnstico diferencial de las mismas. Sus objetivos finales eran el tratamiento de las lesiones. Debido a ello, se podra decir que ellos fueron los primeros innovadores
del triage. A partir de aqu, Imhotep mdico y arquitecto del faran Zoser, ser considerado el primer mdico de la historia.
Ser en la antigua Grecia cuando Hipcrates, centre sus pautas de trabajo en el estudio del
paciente. Analizar las personas, realizar una anamnesis y observar cmo su estilo de vida
condiciona su salud. Al fin reflejar cmo las condiciones meteorolgicas e higinicas influyen en
el ser humano, y cmo estas fluctuaciones contribuan a la aparicin de las epidemias.
Con el paso de los siglos, durante la poca romana, se volvi a incentivar la curiosidad por la
anatoma. En esta poca ser Galeno, uno de los precursores de la medicina moderna. Cabe resear, no obstante, que la principal fuente de estudio de la anatoma coincide con los mayores
perodos blicos de la historia. De aqu que en este perodo se comentara: Aquel que quiera ser
cirujano debera ir a la guerra. Habr que esperar hasta el ao 1000 d.c., cuando se realice en
Crdoba la primera extirpacin de bocio por el cirujano rabe Albucasis.
En 1487, durante el sitio de Mlaga la reina Isabel La Catlica dio a conocer el primer vehculo
para transporte de heridos en el campo de batalla y sera su nieto Carlos el que continuara su
uso en el sitio de Metz, sesenta y seis aos ms tarde.
Para la campaa de Napolen en Italia, en 1792, el cirujano jefe del ejrcito francs, Dominique-Jean Larrey, elabor un proyecto que prevea tres grupos de quince cirujanos y doce coches
de caballos, cada uno dedicado a recoger y tratar a los heridos. Por ello se crean las primeras
ambulancias medicalizadas tiradas por caballos, que se encargaban de retirar los heridos, sin esperar a la finalizacin de la batalla.
Episodio similar ser el acontecido en la batalla de Solferino (1859). Henry Dunant, comprueba
cmo los servicios sanitarios de los ejrcitos son insuficientes ante los miles de heridos sin asistencia y cadveres en el campo de batalla. A raz de ello funda La Cruz Roja.
Como se puede observar, se van produciendo cambios paulatinos a lo largo de la historia, pero
no ser hasta el siglo XX cuando se produzca un salto exponencial en la asistencia sanitaria de
los heridos. En este perodo se dan los avances ms importantes en medicina, aparecen nuevas
organizaciones nacionales e internacionales para la asistencia a los ms desfavorecidos, nuevos
medios para la deteccin de desastres, etc.
Hoy en da, las instituciones cooperantes no slo centran sus esfuerzos en el desescombro
de vctimas (por cada fallecido en un desastre aparecen entre 5 y 10 heridos), sino que se intenta
paliar los efectos devastadores y los costes sociales. Con este fin, se crea la medicina de catstrofes.
INSTITUCIONES NACIONALES E INTERNACIONALES COOPERANTES
EN SITUACIONES DE CATSTROFES
INTERNACIONALES:
ONU
- UNDRO- United Nations Relief Co-ordinator
- UNICEF: United Nations Childrens Fund
- UNHCR: Agencia de la ONU para los Refugiados
982
3.- CATSTROFE
Para entender lo que es una catstrofe, se har una visin comparativa con otros conceptos
existentes que aparecern en este tema.
3.1
Concepto
La palabra catstrofe procede del griego katastreph que significa destruir, o su equivalente
desastre procedente de la lengua anglosajona disaster y se utiliza para definir a todo suceso
que altera profundamente el orden normal de las cosas.
Las primeras acciones del hombre en la lucha contra las catstrofes aparecen desde el momento en el que intenta paliar los daos producidos. A partir de este momento, comienza a
analizar las consecuencias e intenta minimizar sus efectos devastadores.
983
3.2
984
3.2.6 Siniestro
Todo acontecimiento que produce una desestabilizacin social en el que se ponen en
juego las fuerzas de la naturaleza. En este caso la figura humana puede ser desencadenante. Ejem: Hundimiento del petrolero Prestige.
3.2.7 Plan emergencia
Mecanismo que determina la estructura jerrquica y funcional de las autoridades y
organismos llamados a intervenir. Establece el sistema de coordinacin de los recursos y medios, tanto pblicos como privados.
Antes
Comprende las etapas previas al desastre (prevencin, mitigacin, preparacin y alerta. Su
fin es el de estar preparado para la catstrofe)
4.2
Durante
En el momento de producirse el siniestro da cobertura sanitaria, logstica y las tareas propias
de rescate de vctimas.
4.3
Despus
Intenta restablecer las condiciones iniciales de la zona.
Prevencin
Definicin: Conjunto de medidas cuyo objetivo es impedir o evitar que sucesos naturales
o generados por el hombre causen desastres.
Medios de los que se dispone:
Programas de ordenacin urbana: sectorizacin, caractersticas de las viviendas, zonas
idneas para la construccin.
985
Actuacin:
- Programas de prevencin y combate de incendios.
- Control de cuencas hidrogrficas: evitar el proceso de erosin, control de avalanchas,
estudiar las zonas en las que se produzcan abundantes precipitaciones, etc.
- Prever comportamiento de crecimiento de zonas desrticas.
- Control de plagas.
- Vigilar hbitos de vida saludables de la poblacin.
5.2
Mitigacin
Definicin: Acciones encaminadas a aliviar y eliminar la vulnerabilidad fsica, econmica
y social de los damnificados.
Se realizan las tareas que se han fijado en la anterior fase preventiva.
Actuacin:
- Construccin de diques y presas para prevenir riadas.
- Creacin de cortafuegos o torres de control de incendios.
- Muros de contencin para prevenir corrimientos de tierra.
- Explosin de zonas susceptibles de avalanchas, con abundante nieve suelta o en
polvo, etc.
5.3
Preparacin
Definicin: Actuaciones que se toman para minimizar las prdidas de vidas humanas y
daos materiales.
En los casos en los cuales no se pueda evitar el desastre, se pondrn en prctica planes
de actuacin.
Actuacin:
- Elaboracin de planes de emergencia: PLATERCAM, plan de inclemencia invernal.
- Formacin del personal y la poblacin: simulacros, cursos, sesiones informativas.
986
5.4
Alerta
Definicin: Estado previo al posible desastre. Esta fase se puede dividir en niveles, bien
sea numrico (0, 1, 2, 3) o cromtico (verde, amarillo y rojo), dependiendo de la prediccin que pueda hacerse del fenmeno.
Las instituciones, los profesionales de la emergencia y la poblacin, pondrn en funcionamiento los programas de alerta establecidos de antemano para minimizar las consecuencias del posible desastre.
Actuacin: Los recursos de los que se puede disponer sern:
- Medios de comunicacin (TV, radio, megfonos, etc.) para que llegue la informacin
a la mayor parte de la poblacin.
- Redes de sismologa: control de terremotos y tsunamis.
- Pluvimetros: para anticiparse a las inundaciones
- Sistemas de deteccin de incendios.
- Sistema Meteosat.
- Medidores de radiactividad.
- Analizadores qumicos.
5.5
Respuesta
Definicin: Hechos a realizar una vez que se ha producido el desastre.
Su funcin es la de paliar los daos que se estn produciendo in situ. Para ello, se pondr
en marcha el plan de emergencias preestablecido en la fase de preparacin.
Actuacin: Dependiendo del tiempo en el cual se est dentro de esta fase, se pondrn
en prctica distintas actuaciones.
Fase previa:
- Valoracin de la situacin.
- Movilizar al personal necesario.
- Proteger a la poblacin.
- Transmisiones (enlace eficaz y fluido).
- Comunicaciones (acceso rpido).
- Asistencia sanitaria.
- Triage sencillo (SHORT, MASS, CARE FLASH).
- Evacuacin ordenada.
- Categorizacin de los hospitales.
- Relacin de necesidades y alojamiento.
- Almacenar agua.
- Higiene y vigilancia epidemiolgica.
987
Rehabilitacin
Definicin: Se trata de la primera etapa de recuperacin, una vez concluida la fase de
respuesta.
Al ser un perodo evolutivo, se continuar con las medidas desplegadas en la anterior
fase y a su vez se llevar a cabo una evaluacin de los daos sufridos. La duracin de
esta fase se realiza a corto plazo.
Actuacin:
- Restablecer los servicios bsicos: agua, sanidad, energa, comunicaciones, transportes, suministros y educacin.
- Se hace un cmputo de los daos ocasionados, para solicitar en el caso de ser necesaria, la ayuda exterior.
5.7
Reconstruccin
Definicin: Es la ltima fase del desastre y la que acta a ms largo plazo.
Son las medidas encaminadas a reestablecer las condiciones de la poblacin en su totalidad.
Actuacin:
- La estimulacin financiera de la zona.
- Reedificacin de viviendas.
- Incorporacin de las instituciones de la zona al proceso de reconstruccin.
Las fases, as como las distintas etapas, se caracterizan por ser una noria en la cual, cada
uno de sus eslabones se encuentran interrelacionados. De tal forma, que el foco central es
la catstrofe y a la vez que se efecta la reconstruccin de la zona, se estn estableciendo
los objetivos para prevenir la posibilidad de un nuevo episodio similar al anterior.
6. -CLASIFICACIN
Existen diferentes formas para catalogar los distintos tipos de catstrofes:
Dependiendo del mecanismo causal (especificadas por Favre en LHomme et les Catastrophes, 1964):
988
7. -CATSTROFES NATURALES
Aquellas que se producen por la aparicin de energa liberada por los elementos de la naturaleza: agua, tierra, aire y fuego.
Dependiendo del elemento detonante se encontrarn distintas representaciones:
Agua: Inundaciones, crecidas.
Tierra: Terremotos, sismos, hundimientos del terreno y corrimientos de tierra.
Aire: Ciclones y huracanes.
Fuego: Incendios provocados por rayo.
En algunas ocasiones, pueden aparecer la combinacin de dos elementos a un tiempo teniendo, como consecuencia: tsunami (tierra y agua), galerna (agua y aire), volcanes (tierra y
fuego), etc.
A pesar de las innovaciones desarrolladas en nuestra poca, y de los medios a nuestro alcance
(satlites, estaciones meteorolgicas, pluvimetros, etc.) con los cuales se pueden descifrar movimientos de ciclones, huracanes, y la inminencia de inundaciones, la imprevisibilidad es el arma
ms daina de estos fenmenos y las consecuencias devastadoras son muy diversas.
990
Causa
Lugar
N muertes
1905
Terremoto
Cachemira (India)
19.000
1908
Terremoto
Mesina (Italia)
80.000
1923
Terremoto
Tokio (Japn)
100.000
1931
Inundaciones
Ro Yangtze (China)
3.700.000
1970
Terremoto
Bangladesh
300.000
1976
Terremoto
Tangshan (China)
240.000
1983
Volcn
Krakatoa
36.000
991
El cambio climtico
Hoy en da, es vox populi la influencia y consecuencia del cambio climtico en nuestras
vidas.
La tierra, al estar compuesta por una abundante masa forestal, se encuentra del mismo
modo que los vegetales en continuo cambio. Fijndose en el globo terrqueo, se comprueba
que la mayor parte de la masa terrestre se encuentra al norte del ecuador, mientras que la
parte sur se encuentra prcticamente compuesta por agua. Cuando el hemisferio norte se
encuentra inclinado al sol (primavera y verano), brotan las hojas y absorben dixido de carbono con lo que la cantidad que hay en la atmsfera disminuye. Pero cuando el hemisferio
norte se aleja del sol (otoo e inverno), caen las hojas y la tierra exhala dixido de carbono
con lo que los niveles van a subir. Este caso se podra comparar con un pulmn humano.
Esto indica que existen cambios de temperatura y de dixido de carbono propios de la Tierra.
Pero, cmo influye la actuacin del hombre sobre los cambios climticos?. Existen infinidad
de artculos en los que reflejan un calentamiento global de la Tierra y las repercusiones que
tendr sobre nuestras vidas en un futuro prximo. Los motivos que se comentan son muy
variados:
La destruccin de grandes extensiones boscosas.
La urbanizacin.
La industrializacin.
El uso de combustibles fsiles.
En cualquiera de los casos el motivo principal es el aumento del dixido de carbono.
La parte ms vulnerable de la tierra es la atmsfera, ya que es muy fina. El calentamiento
global esta ntimamente ligado con la destruccin de esta capa gaseosa que recubre la tierra. Las radiaciones solares inciden en forma de ondas luminosas que calientan la Tierra.
Parte de la radiacin que es absorbida y calienta la Tierra es devuelta de nuevo al espacio
en forma de radiaciones de infrarrojos. En los ltimos aos se est perdiendo esta capa
protectora que recubre la Tierra, por lo que los rayos inciden de forma ms directa en la superficie de sta.
El cambio ms significativo del calentamiento global es el deshielo de los polos. Ha dismi-
992
nuido un 40% en los ltimos 40 aos y se cree que en los prximos 25 desaparecern por
completo. El hielo rtico refleja los rayos solares del mismo modo que lo hace la atmsfera,
pero con el deshielo de los polos se est perdiendo esta posibilidad de refraccin. Adems,
si a ello se le suma la desalinizacin de los mares por este deshielo, hace que el agua al
tener menor concentracin de sal, se caliente ms rpidamente, por lo que el proceso
avanza exponencialmente. Las consecuencias finales se traducen en un calentamiento global y en un aumento de nivel de los mares y ocanos.
El efecto del calentamiento global sobre los patrones climticos tambin puede ser responsable de un aparente incremento en la frecuencia e intensidad de los desastres relacionados
con el clima.
Como resultado del calentamiento global de la Tierra en los ltimos aos se ha sufrido un
aumento de los desastres naturales.
Los pases mas afectados en el 2007 son:
9.2
Bioterrorismo
Un ataque de bioterrorismo es la liberacin deliberada de virus, bacterias u otros grmenes
(agentes) que son utilizados para causar enfermedad o muerte en las personas, animales
o plantas.
Estos agentes suelen ser encontrados en la naturaleza, pero es posible que puedan ser
modificados para aumentar su capacidad de causar enfermedad, que sean resistentes a
los medicamentos actuales, o para aumentar su capacidad de propagacin en el medio ambiente.
9.3
Agentes qumicos
Una emergencia qumica se produce cuando un producto qumico peligroso ha sido puesto
en libertad y la liberacin tiene el potencial para perjudicar la salud de las personas.
993
Las emisiones de sustancias qumicas pueden ser voluntarias, como es el caso de los accidentes industriales, o intencionadas, como es el caso de los ataques terroristas.
Estos productos qumicos pueden tener orgenes bien distintos:
Militares: Sarin, Mostaza, Fosgeno
Industria: Cloro, Amonaco, Benceno
Naturaleza: Plantas venenosas.
Los productos qumicos pueden clasificarse dependiendo del tipo de producto que sean o
de los efectos que producen:
Biotoxinas venenos.
Blister agentes /vesicantes.
Afectan directamente sobre la sangre.
Productos custicos.
Pulmn / Asfixia.
Agentes incapacitantes.
De accin prolongada con anticoagulantes venenos.
Metales.
Agentes nerviosos.
Disolventes orgnicos.
Lacrimgenos / Agentes antidisturbios.
Txico / Alcoholes.
Emticos.
9.4
9.5
Radiaciones
La radiacin es una forma de energa que est presente en todo que nos rodea. Existen diferentes tipos de radiacin, algunas de las cuales tienen ms energa que otras. Las canti-
994
Guerras
Son sin lugar a duda, las ms letales de la historia. En la I Guerra Mundial fallecieron ms
de ocho millones de personas, mientras que en la II, se alcanz la cifra de entre cincuenta
y sesenta millones.
Dentro de este grupo debemos sealar que en el nico ataque con armamento nuclear de
la historia (Hiroshima y Nagasaki) perdieron la vida 140.000 personas.
9.7
Terrorismo
Los terroristas han utilizado con frecuencia artefactos explosivos como una de sus armas
ms comunes.
Se puede comprobar la facilidad con la que se puede encontrar en nuestra sociedad informacin para la fabricacin de explosivos (libros, internet, y otras fuentes de informacin).
Tambin cabe destacar la manejabilidad en su desplazamiento, no necesitan apenas espacio y se pueden transportar fcilmente.
Los objetivos del terrorista van a ser variados (polticos, empresariales, militares, religiosos), de ah que su neutralizacin sea ms dificultosa.
En ocasiones son fcilmente detonables bajo control remoto o incluso los terroristas se los
adosan a su propio cuerpo para conseguir el mximo poder devastador.
9.8
Sociales
Pueden ser de diversa ndole y dentro ellas se encuentran:
Pobreza: crecimiento rpido de la poblacin con pocos recursos. Ms del 90 % de la poblacin se encuentra entre el 66% de la poblacin en regiones pobres.
Crecimiento rpido de la poblacin con pocos recursos: en 1920 haba 100 millones de
habitantes urbanos, hoy en da hay 25 ciudades con ms de 10 millones de habitantes.
Desigualdad.
995
Degradacin ambiental.
Apartheid mundial.
Falta de solidaridad.
Comercio injusto.
Represin poltica
En ocasiones, cuando ocurre un desastre de cualquier ndole, ste se ve agravado por las
condiciones econmicas o sociales de este pas.
Un ejemplo evidente lo podemos observar en los desastres acontecidos durante el 2007:
En este caso se puede comprobar que los pases con menos infraestructuras sufren un
mayor nmero de vctimas que otros teniendo mayor nmero de desastres. Del mismo
modo, una catstrofe natural puede ser agravada por el desastre social posterior.
10. -RESUMEN
Las catstrofes, an siendo un problema muy antiguo y constante en la humanidad, siguen
causando un gran nmero de vctimas.
Se ha comprobado durante este tiempo que el hombre ha ido evolucionando en su plan de
actuacin hacia la prevencin, mediante acciones que puedan prevenir o aminorar estas devastaciones. Del mismo modo, se puede observar que el tipo de catstrofes tambin ha cambiado.
En un principio aparecan ms devastadoras las naturales y en los ltimos siglos aparecen las
provocadas por el hombre (blicas, tecnolgicas, terroristas).
Otro dato a tener en cuenta es el incremento de los desastres naturales. En los ltimos 25
aos se han multiplicado por 7 fruto del cambio climtico y las previsiones es que siga aumentando su nmero en los prximos. Los continentes ms afectados por los desastres naturales son
Asia 74,8 % seguido de Amrica 12,19%.
996
Slo en el 2007 el nmero de fallecidos por desastres naturales ha sido de 16.517 y el nmero
de damnificados asciende hasta 197 millones, afectando a 399 pases.
Por ello, nuestras actuaciones debern ir encaminadas a la prevencin mediante la construccin de nuevas infraestructuras, educacin de la poblacin y formacin de los equipos de emergencia.
11. BIBLIOGRAFA
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Avanzado. Las Emergencias Sanitarias en Canarias: Sistema y Rgimen Jurdico: 10 Aos de Servicio (1994-2004).
Santa Cruz de Tenerife. Gestin de Servicios para la Salud y Seguridad en Canarias. 2004. Pg. 165-178. ISBN:
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Formacin Alcal. 2 ed. 2002
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7. lvarez Leiva, C. Mltiples vctimas y Catstrofes. Ed. Aran. 2008
8. lvarez Rodrguez C. Atencin Sanitaria a Mltiples Vctimas. Ed. Ideas Propias. 1997
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Propias
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11. Rev. Puesta al da en Urgencias, Emergencias y Catstrofes. Vol. 1 Julio Septiembre 2000.
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13. Garca Snchez M L, et al. Accidentes con Mltiples Vctimas. Dispositivos de Riesgo. Manual de Emergencia Mdica Extrahospitalaria. Ed. Aran. 2001
997
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15. Datos estadisticos facilitados por la Universidad Catlica de Louvain. www.emdat.be
16. Scheuren J M, le Polain de Waroux O, Belou R, Guha-Sapir D, Ponnserre S. Annual Disaster Statistical Review.
The Numbers and Trenes 2007.
998
Mdulo 7
Actuacin ante Accidentes
con Mltiples Vctimas y Catstrofes.
Incidentes NBQR. Rescate sanitario.
7.2 Triage: clasificacin de pacientes.
Diferentes modelos de triage
AUTORES: Aida Boil Ramajo, Daniel Ortego Iigo, Ral Santos Calvo
NDICE
1.- Origen y definicin del triage
2.- Objetivos del triage
3.- Niveles de triage
3.1 Nivel I (primer triage o triage primario)
3.2 Nivel II (segundo triage o triage secundario)
3.3 Nivel III (triage terciario u hospitalario)
4.- Organizacin en el rea de catstrofes
5.- Modelos de clasificacin
5.1 Clasificacin Bipolar
5.2 Clasificacin Tripolar
5.3 Clasificacin Tetrapolar
5.4 Clasificacin Pentapolar
6.- Mtodos de triage
6.1 Mtodo SHORT
6.2 Mtodo START
7.- Tarjetas de triage
7.1 METTAG (Medical Emergency Triage Tag)
7.2 EMS Disaster Tag (Emergency Medical Services)
7.3 MRCC Kit (Mtodo Rpido de Clasificacin en Catstrofes)
7.4 Tarjeta SMART
8.- Correspondencia de prioridades y colores
9.- Bibliografa
1000
Es difcil dar unas normas fijas para realizar un buen triage ya que este depender del:
Tipo y magnitud del desastre.
Caractersticas del terreno.
Nmero y calidad de los heridos en el desastre.
Cantidad y calidad de recursos.
Lo que s es importante es seguir unos principios bsicos para realizar cualquier triage:
Ha de ser personalizado, es decir, ha de realizarse de individuo a individuo.
Evitar evacuaciones indiscriminadas.
Nunca retener a una vctima para realizar un tratamiento ms completo.
Nunca evacuar en sentido retrgrado.
Se realizar triage en cada punto de la cadena asistencial (triage 1, 2 y 3).
El triage se realizar en funcin del nmero de pacientes, de la distancia a los centros
asistenciales, del nmero de medios de transporte y de la capacidad asistencial de la
zona.
Ha de ser rpido, para no retrasar la atencin de las vctimas que esperan su turno.
Nunca se retomar una vctima ya clasificada y estabilizada demorando su evacuacin.
Los tiempos estimados para clasificar a una vctima en funcin de la gravedad y sus posibilidades, son:
- 30 segundos para clasificar una vctima como muerta.
- 1 minuto para clasificar una vctima como leve.
- 3 minutos para clasificar una vctima como grave o muy grave.
Completa: ninguna vctima debe evacuarse antes de ser clasificada, con las excepciones
de oscuridad, condiciones meteorolgicas adversas, o existencia de riesgo potencial importante.
Adems, hay que tener en cuenta los tres elementos bsicos para atender a las vctimas:
Inspeccin: localizacin e identificacin grosera del paciente, signos vitales, nivel de conciencia, respiracin y movimientos espontneos.
Evaluacin: valoracin hemodinmica sencilla y del patrn respiratorio.
Decisin teraputica: qu hacer con el paciente, quin lo ha de hacer y dnde se har.
3.2
1004
3.3
La Zona de Socorro es por excelencia nuestra rea de actuacin; sta se sita entre el rea
de Salvamento, en principio reservada exclusivamente al personal de los Servicios de Extincin
y Rescate, con posibilidad de medicalizarlos en situaciones muy concretas, y el rea Base en la
cual se situar el Centro de Coordinacin Operativa (CECOP) y el Puesto de Mando Avanzado.
La Zona de Salvamento est restringida al personal de los cuerpo de Extincin
y Rescate, pudiendo medicalizarse en diversas situaciones dicho rescate,
pero en principio ser tratada como ZONA INSEGURA
Por tanto, ser en el rea de Socorro donde el personal sanitario especializado desarrollar
sus funciones, prestando a las vctimas la asistencia necesaria para alcanzar el siguiente nivel
asistencial en las mejores condiciones, en un proceso que denominamos Puesta en Estado de
Evacuacin
En dicha rea se desplegaran las siguientes estructuras:
Nido de Heridos: Primera zona de concentracin de heridos. stos sern trados por los
miembros de los cuerpos de rescate y desde sta, a travs de una primera noria de traslado,
se llevaran hacia la Zona de Triage. No presente en todas las catstrofes, variar en funcin
del nmero de vctimas, extensin del foco y caractersticas de la catstrofe
Redil: Zona de concentracin de todas las vctimas que en principio puedan caminar.
rea de Triage: Zona donde se realizar el triage de las vctimas, en esta zona nicamente
se aplicarn los llamados gestos salvadores y una vez finalizado se decidir el orden de
evacuacin al Puesto Medico Avanzado.
Puesto Medico Avanzado (PMDA): Estructura sanitaria eventual donde se aplicarn medidas de Soporte Vital Avanzado, previas al traslado a los distintos centros mdicos de evacuacin.
Puesto de Evacuacin
- Puesto de Carga de Ambulancias (PCAMB)
- Puesto de Evacuacin Area (PEA)
Morgue: Zona de concentracin de los cadveres.
Figura 2. Sectorizacin
1006
Clasificacin bipolar
Eleccin simple entre dos escenarios; se aplicar en situaciones lmite, excepcionales y generalmente, en el rea de salvamento en los primeros momentos y por los primeros intervinientes.
1007
5.2
Clasificacin tripolar
Eleccin entre tres escenarios; representa una situacin clsica de triage. Su objetivo fundamental reside en recuperar a todos aquellos afectados caminantes que puedan ser retirados del rea, con mnimo esfuerzo y grandes beneficios organizativos. Este tipo de triage
no requiere gran especializacin y resulta expeditivo en el rea de salvamento.
La clasificacin Tripolar suele ser empleada en el rea de socorro y PMDA realizando una
equivalencia cromtica en funcin del subtipo de triage.
Ejemplo A:
Muy Graves
Graves
Leves
Ejemplo B:
Muertos
Graves
Leves
Ejemplo C:
En reas alejadas de posibilidades asistenciales inmediatas, cuya demora sea superior
a las 48 hrs:
- Aquellos que fallecern a pesar de los esfuerzos
- Aquellos que sobrevivirn pese a que no reciban asistencia inmediata
- Aquellos que se beneficiarn mucho con medidas teraputicas sencillas
Ejemplo D:
La clasificacin Tripolar ms clsica es la que realiza la siguiente descripcin:
- Aquellos que morirn se haga lo que se haga
- Aquellos que se beneficiarn mucho con poco
- Aquellos que se pueden morir a pesar de lo que se haga
5.3
Clasificacin tetrapolar
Consiste en la agrupacin de pacientes segn criterios de gravedad, en funcin de una valoracin hemodinmica simple y en cdigos de colores, siendo sta la clasificacin ms utilizada en el rea de socorro.
Rojos: Gravedad extrema. Urgencias Absolutas, no se puede demorar su asistencia.
Amarillos: Graves. Urgencias Relativas. Se puede demorar hasta 3 horas.
Verdes: Leves. No precisan atencin inmediata, puede demorarse sin riesgo vital.
Negros o Grises: Pacientes fallecidos o irrecuperables.
5.4
Clasificacin pentapolar
Consiste en la agrupacin de pacientes segn criterios de gravedad, en funcin de una valoracin hemodinmica simple y con los mismos criterios cromticos del modelo tetrapolar,
al cual se aade el color Azul/Gris que corresponder a aquellos pacientes desahuciados
o irrecuperables en un primer momento, debido a la desproporcin existente tanto cuantitativa como cualitativa de los medios de auxilio.
1008
Mtodo SHORT
El objetivo del mtodo SHORT como triage inicial extrahospitalario ha sido simplificar y protocolizar la labor inicial de rescate, principalmente utilizado por personal de rescate, salvamento, seguridad y personal no sanitario como primeros intervinientes en el incidente.
Estudios comparativos han determinado una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%,
resultando muy til y rpido para discriminar a las vctimas ms graves en el momento inicial.
Las letras del acrnimo SHORT representan las iniciales de los pasos a seguir:
S: Sale caminando
H: Habla sin dificultad
O: Obedece rdenes sencillas
R: Respira
T: Taponar Hemorragia
1009
6.2
Mtodo START
Su objetivo es realizar una rpida catalogacin cromtica de todas las vctimas.
Se realizar por el personal mdico/enfermero con mayor experiencia y se llevar a cabo
en el rea que se destine para el triage, situndose lo ms cercano, en zona segura al lugar
del incidente y lo ms prximo al PMDA, donde se irn trasladando a los pacientes una vez
triados y en funcin de su gravedad para recibir el tratamiento adecuado y definitivo previo
al traslado a los distintos centros mdicos de evacuacin (CME).
Durante este proceso se proceder a la asignacin cromtica de cada paciente a travs de
las tarjetas (Tagging) o dispositivo alternativo y se realizarn nicamente gestos salvadores.
1010
Las tarjetas de triage que se deben utilizar tanto para catstrofes como para AMV no son universales y dependiendo de la ciudad, del pas e incluso del continente en el que se est, se podrn
hallar distintos diseos. La generalidad mantiene unos puntos en comn:
1. Cdigos de barras. En la mayora de ellas se pueden localizar tanto en zonas mviles como
en las fijas para poder identificar al paciente.
2. Espacio para la filiacin y antecedentes personales.
3. Diagrama del cuerpo humano para apuntar la localizacin de las heridas.
1011
7.2
1012
7.3
7.4
Tarjeta SMART
Es un desplegable en el que las caras visibles estn rotuladas con un nmero de prioridad
y teidas con su color correspondiente, mientras que las caras posteriores estn dispuestas
en 1: filiacin del paciente y antecedentes personales de inters, 2: un sumatorio compuesto
por la Escala de Coma de Glasgow, la frecuencia respiratoria y la tensin arterial sistlica que da como resultado una cifra que se
corresponde con la prioridad que se le debe
dar al paciente, y 3: un diagrama del cuerpo
humano, las lesiones ms importantes y un
espacio para el tratamiento y constantes vitales.
Para realizar el triage se introduce el desplegable en una bolsa de plstico transparente
quedando visible slo la cara coloreada con
su prioridad correspondiente.
Algunas organizaciones sanitarias y de seguridad modifican estas tarjetas de triage adaptndolas a sus propias necesidades y caractersticas, y asociando al uso de estas tarjetas
otros mtodos clasificatorios como pinzas de colores, tarjetas de colores, imperdibles de
colores, o rotuladores de tinta indeleble.
1013
COLOR
Negro
Rojo
CRITERIO DE GRAVEDAD
FALLECIDO
PCR no presenciada
Traumatismos graves con
signos de inestabilidad
respiratoria, hemodinmica,
neurolgica. PCR
presenciada (con recursos
suficientes). OVA, shock
hipovolmico, quemados >
20% SCQ (no de 1 grado).
PLT
CRITERIO
LESIONAL
EVACUACIN
No asistencia
No atender
Muy graves
Prioritaria o
Emergente
Traumatismos graves no
Tabla 1. CorrespondenciasGraves
incluidos en prioridad I.
II
Amarillo
III
Verde
Traumatismos leves y
lesiones menores
Tto demorable
entre 2 - 4h
Menos graves o
leves
Tto demorable en
> 6h
Ordinario o
Urgente
No urgente
MORIBUNDO, AGNICO
Lesiones incompatibles con
la vida:
IV
Azul Gris
Irrecuperables
Diferida
9.-BIBLIOGRAFA
1. American Academy of Orthopaedic Surgeons: Basic rescue and emergency care. 1st edition. USA, 1990: 159-161.
2. American Academy of Orthopaedic Surgeons: Your first responder in emergency care. 1st Edition. USA, 1990: 251265.
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cuidados crticos. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias, 2001. Edicin electrnica:
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8. Carrasco Jimnez, M. S; Control del escenario. Procedimientos y materiales. Puesta al da en urgencias, emergencias
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17. Jimnez Guadarrama L. Triage: El Mtodo START (Junio 7, 2003). Disponible en: <http://www.DESASTRES.org>
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19. Pastor Mateos F M, Snchez Mucientes M J, Ao Garca C. Captulo IV: Cmo actuar ante un accidente con
mltiples vctimas? Gua para la atencin al trauma grave Grupo de trabajo de urgencias de la SCLMFyC; 2002,
p. 75 82.
1015
Mdulo 7
Actuacin ante Accidentes
con Mltiples Vctimas y Catstrofes.
Incidentes NBQR. Rescate sanitario.
7.3 Declogo de la asistencia de mltiples vctimas
AUTORES: Nuria Martn Tomero, Hctor Fernndez Salmern, Oscar Carrillo Fernndez
NDICE
1.- Introduccin
2.- Objetivos
3.- Definicin de accidente con mltiples vctimas (AMV)
4.- Fases de la asistencia con mltiples vctimas
4.1 Alerta
4.2 Alarma
4.3 Aproximacin
4.4 Reconocimiento de la escena, zonificacin y control
4.5 Triage
4.6 Asistencia
4.7 Estabilizacin
4.8 Transporte y evacuacin
4.9 Transferencia
4.10 Reactivacin
5.- Resumen
6.- Bibliografa
1018
1.- INTRODUCCIN
Los profesionales de enfermera de urgencias y emergencias tienen la responsabilidad de asumir un rol activo en situaciones de accidentes con mltiples vctimas. Para ello es necesario un
nivel de conocimiento, preparacin, planificacin y capacitacin adecuado.
Con frecuencia, se encuentran en el da a da intervenciones con ms de una vctima que
obliga a reaccionar de manera gil y rpida, como son; los accidentes de trfico (son los ms frecuentes) pero, tambin, hay otras situaciones como incendios, derrumbes, intoxicaciones por
gases, terrorismo que hacen que apliquemos este rol en nuestro quehacer diario.
As pues en este captulo se pretende ordenar las ideas y procedimientos, as como dar una
visin global del tema a tratar.
Especial importancia, dentro de la atencin a mltiples vctimas, tiene el triage o clasificacin
de pacientes. Se aplica ante una situacin del mltiples vctimas o vctimas en masa, como herramienta para los profesionales que acuden ante dicha demanda.
La limitacin de recursos sanitarios frente a la magnitud del siniestro obliga a un empleo eficiente y a una disciplina rigurosa en la aplicacin de los procedimientos.
2.- OBJETIVOS
El objetivo general es introducir al personal sanitario en los procedimientos y tcnicas para
trabajar en equipo y con equipos ante una situacin de accidente con mltiples vctimas.
Tambin hay que racionalizar la atencin integral de la Asistencia a Mltiples Vctimas en base
a:
Evitar o reducir las situaciones de riesgo: medidas de control de riesgo
Evitar la produccin de vctimas adicionales: asegurar la zona y eludir riesgos innecesarios
para el personal sanitario
Asegurar un rescate rpido y seguro
Realizar un triage inicial rpido y seguro
Proporcionar Soporte Vital Bsico y Soporte Vital Avanzado.
Evacuar ordenadamente a los heridos garantizando su asistencia durante el transporte
Trasladar al hospital mas idneo en el recurso mas apropiado.
1019
CATSTROFE
TIEMPO
LIMITADO
PROLONGADO
LOCALIZACIN
REDUCIDA
EXTENSA
MEDIOS
ORDINARIO
DISPONIBLE
EXTRAORDINARIO
NO DISPONIBLE
PLAZOS TERAPUTICOS
DEL PROCESO PATOLGICO
NO SUPERADO
SUPERADO
Alerta
Situacin de espera. Es la fase en la que los
recursos estn en actitud de guardia, operativos, con la disponibilidad de equipamiento
y personal adiestrado para cualquier suceso.
Operativos las 24 horas del da, los 365 das
del ao.
1020
4.2
Alarma
Es la fase de la recepcin, anlisis y tratamiento de la llamada para la posterior activacin de los recursos. Desplazamiento del
equipo...
4.3
Aproximacin
Durante el tiempo que transcurre hasta la llegada al lugar de intervencin se ir en la medida de lo posible completando la informacin,
organizando nuestro equipo individual y distribucin de tareas entre los miembros del
equipo.
Acceso al lugar del siniestro por el camino ms
seguro y rpido.
4.4
4.5
Triage
Clasificar a las vctimas segn su prioridad.
1021
4.6
Asistencia
Se realizarn las maniobras de soporte vital
bsicas y avanzadas necesarias en la medida
que nos permita la optimizacin de recursos,
para garantizar la supervivencia de los lesionados.
4.7
Estabilizacin
Medidas dirigidas a preparar al paciente para
su posterior evacuacin hasta un centro idneo.
4.8
Transporte y evacuacin
Transportar en el medio adecuado con personal cualificado, manteniendo los cuidados de
manera ininterrumpida segn requiera su nivel
de gravedad, hasta el hospital idneo, intentando evitar posteriores traslados traslados
interhospitalarios-.
La evacuacin se realizar de manera ordenada, registrando la salida de los recursos mviles con la identificacin del paciente y
registrando el hospital de destino. Notificacin
al Centro Coordinador (CC).
4.9
Transferencia
Una vez en el hospital se transferir al paciente informando, primero verbalmente, de la situacin del mismo, aadiendo toda la informacin relevante en cuanto al suceso, situacin
inicial del paciente, cuidados necesarios durante el traslado y situacin del mismo a la llegada al hospital. Dejar constancia por escrito historia clnica mdica y de enfermera.
Dar la finalizacin al CC.
4.10 Reactivacin
Tanto el vehculo como el material quedarn totalmente operativos para una nueva intervencin, por lo que se limpiar, ordenar y repondr lo necesario.
1022
La finalizacin del suceso se dar cuando se haya comprobado que todas las vctimas han
sido evacuadas y la situacin no presenta riesgos, la ltima palabra la tendr el Centro Coordinador.
5.-RESUMEN
Los profesionales de enfermera de urgencias y emergencias tienen la responsabilidad de asumir un rol activo en situaciones de accidentes con mltiples vctimas, para ello es necesario un
nivel de conocimiento, preparacin, planificacin y capacitacin adecuado.
Se define como Accidente de Mltiples Vctimas: Es aquel accidente inhabitual, de aparicin
brusca, que ocasiona varias vctimas y que puede generar una desproporcin entre el nmero
de heridos y los recursos asistenciales disponibles.
Especial importancia, dentro de la atencin a mltiples vctimas, tiene el triage o clasificacin
de pacientes. Se aplica ante una situacin del mltiples vctimas o vctimas en masa, como herramienta para los profesionales que acuden ante dicha demanda.
Toda asistencia sigue un orden determinado. En la AMV la organizacin es fundamental, por
lo que se debe seguir el declogo de asistencia prehospitalario que contiene la estructura tctica de la intervencin ante cualquier situacin crtica y para cualquier asistencia, tanto individual
como colectiva.
6.-BIBLIOGRAFIA
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15. Streger MR. Prehospital triage. Emergencia Medical Service.1998
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1024
Mdulo 7
Actuacin ante Accidentes
con Mltiples Vctimas y Catstrofes.
Incidentes NBQR. Rescate sanitario.
7.4 Asistencia en catstrofes. Planes de catstrofes
AUTORES: Ricardo Robles Orozco, Pedro Martnez Tenorio, M Carmen Martn Curto
NDICE
1.- Introduccin
2.- Riesgos
2.1 Evaluacin de riesgos
2.2 El proceso de evaluacin
2.3 La gestin del riesgo
3.- El Sistema de Proteccin Civil en Espaa
y planes de catstrofe
3.1 Contenido de los planes territoriales y especiales
3.2 Estructura de los planes de catstrofe de proteccin civil
3.3 Escalonamiento de la respuesta
3.4 Planes de autoproteccin
4.- El ciclo del desastre
5.- Asistencia sanitaria en catstrofes
5.1 Asistencia prehospitalaria
5.1.1 Principios para organizar la respuesta
5.1.2 Caractersticas de la asistencia en catstrofes
5.2 Recepcin y tratamiento hospitalario
6.- Resumen
7.- Bibliografa
1026
1.- INTRODUCCIN
En este captulo se expone la manera en que Espaa, desde la organizacin administrativa
del Estado, aborda la respuesta ante los fenmenos catastrficos y los conceptos generales de
asistencia sanitaria.
Los fundamentos se basan en el estudio y anlisis de riesgos y se plasma en el Sistema de
Proteccin Civil, respuesta de los poderes pblicos en su responsabilidad de velar por la seguridad
de los ciudadanos.
Primeramente, se hace una presentacin del concepto de riesgo, y de la importancia de su
anlisis y evaluacin como fases esenciales de la preparacin ante el mismo. No todos los riesgos
tienen la misma probabilidad de materializarse y la magnitud de sus consecuencias sern variables segn la vulnerabilidad de la sociedad y de sus sistemas para hacerles frente.
La forma ms eficaz para disminuir los daos es la correcta gestin de riesgos acorde al ciclo
del desastre y que afecta a las fases de:
Planificacin previa a la catstrofe
Preparacin para la emergencia
Respuesta a la emergencia
Recuperacin y reconstruccin despus del impacto.
Se expone que los planes de catstrofe tienen por objeto establecer la estructura orgnica y
funcional y los mecanismos de coordinacin interinstitucional ante el desastre, capacitando a la
comunidad y sus servicios clave para funcionar en condiciones caticas, a fin de reducir la morbilidad y mortalidad y los daos econmicos.
Los Planes de Proteccin Civil se conforman en planes territoriales para riesgos genricos y
planes especiales para riesgos especficos. Los Planes de Autoproteccin van dirigidos a titulares
de instalaciones con el mismo fin y objeto de dar respuesta adecuada a las posibles situaciones
de emergencia.
Igualmente, contienen la forma en que, en caso de materializacin del desastre, se acta ante
el mismo y se establece la estructura operativa para todos aquellos que se ven implicados en la
respuesta al mismo.
En la ltima parte, se desarrolla cmo la preparacin del sistema sanitario ante el desastre,
bajo los principios de la medicina de catstrofe que ana la gestin de la misma junto a la medicina
de emergencia, disminuye la vulnerabilidad y consigue el objetivo final, que es disminuir daos a
bienes y personas derivados de su exposicin a sucesos destructivos.
La asistencia sanitaria tiene unas caractersticas distintivas que la singularizan con una respuesta sistematizada basada en la aplicacin de unos principios clave que hay que conocer, aplicar y manejar correctamente.
1027
NATURAL
AGUA
INUNDACIONES
FUEGO
INCENDIOS
VIENTO
HURACANES
TORNADOS
TELRICO
VOLCANES
SESMOS
TECNOLGICO
INDUSTRIA QUMICA
EXPOSICIN A TXICOS
TECNOLOGA NUCLEAR
IRRADIACIN
TRANSPORTE DE ENERGA
AGUA
ROTURA DE PRESAS
GAS
EXPLOSIONES
MINERA
DERRUMBE
EXPLOSIN
FUEGO
REFINERAS/PETRLEO
EXPLOSIN
MAREAS NEGRAS
AREO
CARRETERA
FERROCARRIL
ACCIDENTES
ACCIDENTES MMPP
MARTIMO
NAUFRAGIOS
ENERGA
TRNSITO
SOCIOLGICOS
ATENTADOS TERRORISTAS
CONCENTRACIN DE MASAS
Los sucesos que pueden dar lugar a fenmenos catastrficos reciben diversas clasificaciones,
pero una de las ms clsicas es la que los divide segn su origen en naturales y antropognicos,
que incluyen los causados por diversas actividades tecnolgicas y las causadas por acciones o
conductas humanas peligrosas.
Un concepto importante es el de la vulnerabilidad. Es el factor que determina el resultado final
del peligro (peligro = fuente de riesgo) sobre la poblacin expuesta y que depende de las caractersticas de esta ltima. A mayor vulnerabilidad de la sociedad / poblacin expuesta mayores
daos.
El riesgo, por tanto, es el resultado de una o varias amenazas (probabilidad de ocurrencia del
fenmeno) y del grado de vulnerabilidad (cantidad/cualidad de efectos o consecuencias)2.
2.1
Evaluacin de riesgos
La evaluacin de riesgos puede definirse como el proceso de estimar la probabilidad de
que ocurra un acontecimiento y la magnitud prevista de sus efectos adversos durante un
perodo especfico4.
1028
La ventaja fundamental de la evaluacin de riesgos es que proporciona un marco sistemtico basado en principios cientficos para comprender y gestionar diversos riesgos, es decir,
reduce la imprevisibilidad del suceso y proporciona la gua necesaria para su abordaje.
Bajo esta premisa, las consecuencias desastrosas no son un resultado inevitable de los
riesgos, ya que, aunque para algunos tipos no es posible impedir su materializacin, s es
posible mediante el estudio, anlisis y preparacin, reducir o evitar el dao1.
El riesgo, por tanto, es funcin de la naturaleza del peligro, posibilidad y magnitud de la exposicin, caractersticas de la poblacin expuesta, posibilidad del suceso, y consecuencias
estimadas.
La evaluacin de riesgos puede enfocarse desde diversos aspectos4, (Figura 1):
Riesgos de seguridad, sucesos de baja probabilidad, alto grado de exposicin y graves
consecuencias; el tiempo de respuesta es crtico. El enfoque se basa en la prevencin
de prdidas. Muy importante en el mundo laboral seguridad industrial- y de proteccin
pblica de bienes y personas proteccin civil-.
Riesgos de salud, sucesos ms frecuentes, pero con baja exposicin, bajas consecuencias, posibilidad de efectos tardos. El punto esencial es la salud de las personas. En el
mbito laboral determina la disciplina de higiene industrial y tiene importante repercusin
en la salud pblica.
Riesgos ecolgicos y ambientales, el enfoque se dirige a la repercusin sobre el ambiente y ecosistemas. Mltiples interacciones entre poblaciones, sistemas y hbitat.
Riesgos de bienestar pblico, el aspecto clave es la percepcin sobre los valores pblicos: uso y limitaciones en el empleo de recursos, productos y servicios, desempeo de
una organizacin.
Riesgos financieros, inversiones en ambiente, seguridad y salud, responsabilidades, seguros, propiedades; el enfoque se centra en la viabilidad financiera.
1029
En el anlisis de la seguridad, los resultados estn bien definidos: muertes, heridos y prdidas
econmicas. El impacto es inmediato y la relacin causa-efecto est clara en general.
Por otro lado, las catstrofes implican siempre un problema de salud pblica al producir en
los afectados alteraciones de su bienestar fsico, psquico o social.2
2.2
Figura 2. Modelos de evaluacin y control de riesgos. Modelo Canadiense . (Health and Welfare
Canada, Health Risk Determination 1989/90). Tomado de: Manual de evaluacin y administracin de
riesgos. Rao V. Kolluru. Mc Graw Hill.
En catstrofes el proceso de evaluacin se extiende desde la fase que constituye las actividades de preparacin y alerta anterior al desastre, seguido de la fase de emergencia y,
por ltimo, la de rehabilitacin y recuperacin de la comunidad tras el mismo, y considera
los factores que afectan a:
La vulnerabilidad del sistema.
El impacto del suceso.
La desmultiplicacin del dao.
La capacidad de recuperacin.
1030
La gestin del riesgo es la forma ms eficaz para disminuir el mismo. El objeto de los planes
de catstrofe es prepararse para el desastre, capacitando a la comunidad y sus servicios
clave para funcionar en condiciones caticas, a fin de reducir la morbilidad y mortalidad y
los daos econmicos.
Un plan completo de gestin de riesgos se compone de las cuatro fases siguientes:
Planificacin previa a la catstrofe.
Preparacin para la emergencia.
Respuesta a la emergencia.
Recuperacin y reconstruccin despus del impacto.
Los objetivos sanitarios de la gestin de catstrofes son:
Prevenir o reducir la mortalidad como resultado del impacto catastrfico, de retrasos en
el rescate y de la falta de una asistencia adecuada.
La asistencia a las vctimas inmediatamente posterior al impacto: trauma, quemaduras,
problemas psicolgicos, etc.
La gestin de condiciones climticas y ambientales adversas (refugio, falta de comida y
de agua potable).
Garantizar la recuperacin de la salud mediante la prevencin de una malnutricin prolongada debida a la interrupcin del suministro de alimentos y agua.
La prevencin de la morbilidad a corto y largo plazo como resultado de la catstrofe
- Brotes de enfermedades contagiosas debidos a trastorno de la higiene, uso de refugios temporales, nmero excesivo de personas o a la alimentacin de socorro.
- Epidemias debido a la interrupcin de las medidas de control.
- Aumento de la morbilidad y mortalidad derivadas del trastorno del sistema de asistencia sanitaria.
- Problemas mentales y emocionales.
1032
A su vez, trata de racionalizar el esquema de las actuaciones, lo que se traduce en una planificacin previa en diversos mbitos: -autoproteccin-sectoriales (riesgos especficos) y territoriales (riesgos generales). (Figuras 4-8) que se vern plasmados en la elaboracin de los
correspondientes Planes de Proteccin Civil.
Segn la Norma Bsica 10 se entiende por Plan de Proteccin Civil la previsin del marco orgnico-funcional y de los mecanismos que permiten la movilizacin de los recursos humanos y
materiales necesarios para la proteccin de personas y bienes en caso de grave riesgo colectivo,
catstrofe o calamidad pblica, as como el esquema de coordinacin entre las distintas Administraciones Pblicas llamadas a intervenir.
Figura 4. Legislacin bsica de PC
3.1
3.2
1034
La estructura clave para la gestin directiva se centra en el CECOPI, -Centro de Coordinacin Operativa Integrada -, lugar preparado para recibir informacin, procesar datos y transmitir decisiones; es desde donde se dirige y coordina la accin, se toman decisiones y se
ordena que se ejecuten.
Las decisiones se ejecutarn sobre el terreno mediante los grupos operativos. Lo habitual
es que cada grupo se constituya por la asuncin de funciones especficas con responsabilidad sobre determinadas tareas.
3.3
Escalonamiento de la respuesta
La respuesta se organiza en escalones secuenciales cada vez ms complejos de acuerdo
a la magnitud del incidente.
Lo habitual es clasificar la situacin en:
Fase de emergencia ordinaria, la situacin se controla con medios ordinarios y no es necesario, ni se prev activar planes de emergencia.
Fase de Alerta, es una situacin de anormalidad para el sistema, que inicialmente no necesita la activacin del Plan, pero que es posible que sea necesario si hay una mala
evolucin del suceso.
Fase de Alarma, por la naturaleza y extensin del riesgo es muy probable sea necesaria
la aplicacin del Plan para su control.
Fase Ejecutiva, situacin en que se activa el Plan por la gravedad del desastre que
puede llegar a desbordar los recursos ordinarios.
A su vez pueden existir diversos niveles segn las administraciones implicadas en la respuesta:
Nivel 1, el siniestro se puede manejar mediante recursos locales.
Nivel 2, el suceso causa una gran carga asistencial que supera el nivel local y exige una
respuesta multi-jurisdiccional.
Nivel 3, se producen vctimas en masa que sobrepasan los recursos previos y determina
la intervencin estatal.
3.4
Planes de autoproteccin
La Norma Bsica de Autoproteccin, define y desarrolla la autoproteccin y establece los
mecanismos de control por parte de las Administraciones Pblicas.11
El Plan de Autoproteccin aborda la identificacin y evaluacin de los riesgos, las acciones
y medidas necesarias para la prevencin y control de riesgos, as como las medidas de proteccin y otras actuaciones a adoptar en caso de emergencia.
Establece el marco orgnico y funcional previsto para un centro, establecimiento, espacio,
instalacin o dependencia, con el objeto de prevenir y controlar los riesgos sobre las personas y los bienes y dar respuesta adecuada a las posibles situaciones de emergencia, en
la zona bajo responsabilidad del titular de la actividad, garantizando la integracin de estas
actuaciones con el sistema pblico de proteccin civil.
1035
El Plan de Actuacin en Emergencias es el documento perteneciente al Plan de Autoproteccin, en el que se prev la organizacin de la respuesta ante situaciones de emergencias
clasificadas, las medidas de proteccin e intervencin a adoptar, y los procedimientos y secuencia de actuacin para dar respuesta a las posibles emergencias.
Muchas vidas se pueden perder si los recursos locales no actan con la rapidez y eficiencia
necesaria. Por ello, un factor muy importante de vulnerabilidad ante la catstrofe es la preparacin
del sistema sanitario frente a la catstrofe.
1036
Asistencia prehospitalaria
Hay cuatro aspectos que se deben considerar y que influyen en la respuesta inicial al desastre:
el factor tipo de catstrofe.
el factor intensidad : los daos sobre la poblacin.
el factor tiempo.
el factor lugar del suceso.
En todo caso, la gestin en el foco del siniestro y el apoyo mdico en los sucesos catastrficos se proporcionan segn una estructura general, til para poder prestar asistencia a mltiples vctimas, independientemente de la naturaleza del incidente.
5.1.1 Principios para organizar la respuesta
La estructura organizativa para responder a cualquier tipo de incidente clasificado
como grave, tiene que ser adoptada por el responsable al mando, y se basa en los siguientes 7 puntos clave.16
Mando y coordinacin
Seguridad
Comunicaciones
Valoracin
Triage
Tratamiento
Transporte
1037
Mando y Coordinacin.Debe establecerse una coordinacin horizontal entre los diversos servicios participantes, con uno que toma el mando global y un mando vertical dentro de cada
servicio.
Desde el punto de vista sanitario las funciones principales del mando son:
Dirigir y asesorar al mando principal de las operaciones en las cuestiones mdicas
- Organizar la estructura sanitaria.
- Establecer las reas funcionales.
- Salvamento.
- Triage.
- Asistencia.
- Evacuacin y transporte.
- Asegurar comunicacin e informacin mdica con puestos de mando y otros
niveles sanitarios.
Seguridad.Es la seguridad de los equipos, de la escena, y de los supervivientes. Es prioritario
asegurar la seguridad de los intervinientes mediante el apropiado equipo personal,
ajustado al riesgo. Si no estuviese garantizada la seguridad, el personal debe seguir el aforismo salir, permanecer fuera y alertar (comunicar).
La seguridad de la escena se logra mediante el establecimiento y control efectivo
de los cordones de zonificacin, para evitar que personas no implicadas o afectadas inicialmente lleguen a ser parte del incidente.
Igualmente es prioritario garantizar la seguridad de los supervivientes, en especial
de aquellos que estn heridos.
Comunicacin.Es el fallo ms habitual en el manejo de incidentes graves. Se establecer rpidamente una comunicacin efectiva entre los diversos mandos y se realizarn las
medidas oportunas para logar un enlace eficaz.
Valoracin.Es necesario realizar una valoracin inicial de la escena para calcular el nmero y
gravedad de los heridos. No es preciso que sea completamente exacta, pero s
que d una aproximacin a la importancia del suceso, ya que posteriormente, y
segn la evolucin del incidente, se ir adecuando la respuesta.
La valoracin incluye los riesgos del incidente y si la respuesta es adecuada al
tipo de incidente (el personal adecuado, con el nivel requerido y material y equipo
necesario para atencin a las vctimas y las ambulancias suficientes y adecuadas
para el transporte de los heridos).
Triage.El triage consiste en una clasificacin de los heridos segn gravedad de sus lesiones y probabilidad de supervivencia, para establecer quin debe recibir los cuidados mdicos de forma prioritaria. Es un proceso continuo y dinmico que se repite
en cada fase de la cadena de evacuacin.
1038
Divisin organizativa
Zonificacin
Eficiencia de recursos : norias
Triage
Tratamiento
Traslado
Divisin organizativa.La seccin sanitaria es una rama y funciona dentro de la estructura operativa global. Un mando sanitario coordina todas las acciones sanitarias y delega en mandos intermedios funciones de las diversas secciones sanitarias afectadas:
- Mando del rea asistencial.
- Responsable de triage.
- Responsable de recursos y transporte.
- Responsable de suministros mdicos.
En la Figura 11 se expone un modelo de divisin organizativa sanitaria con sus diferentes ramas funcionales.
1039
Figura 11
Figura 12
1043
6.- RESUMEN
La mejor forma de estar preparados para enfrentarse a los fenmenos que pueden causar graves y masivos daos en personas y bienes que se conocen como catstrofes, es tener conocimiento de cules son los riesgos que pueden afectar a nuestra sociedad, que efectos son
esperables sobre la salud individual y colectiva, sobre infraestructuras y servicios, y cmo se pueden prevenir y combatirlos.
Sobre la base jurdica establecida en la Constitucin Espaola de la obligacin del Estado de
velar por la seguridad de sus ciudadanos, es el sistema de Proteccin Civil el encargado de dar
respuesta a estas situaciones catastrficas, a travs de procedimientos de planificacin, coordinacin y direccin de los distintos servicios pblicos relacionados con la emergencia.
Adems, la Proteccin Civil debe plantearse como un conjunto de actividades llevadas a cabo
de acuerdo a una ordenada y previa planificacin, que alcanza, incluso, a la propia autoproteccin
de los ciudadanos
Los documentos que plasman el estudio realizado sobre un territorio o una contingencia concreta, con los anlisis de riesgos, probabilidad y gravedad de daos, medidas de seguridad establecidas -incluidas normas aplicables-, medios disponibles y estructura de respuesta ante la
materializacin del riesgo, son los planes de emergencia y catstrofe.
Desde el punto de vista ejecutivo, se requiere el establecimiento de una estructura operativa,
con mando nico a disear en los diferentes planes, sin perjuicio de las decisiones que al Gobierno competen como rgano superior de direccin y coordinacin de la Proteccin Civil.
La estructura organizativa establecida para dar respuesta a situaciones de grave calamidad
pblica, las funciones y tareas a desarrollar por cada institucin participante, las reas aceptadas
como bsicas para el manejo de los heridos, los aspectos esenciales a considerar en la asistencia
y la forma de desarrollarlos, son puntos clave y de necesario conocimiento por todos los que por
su trabajo o deber ciudadano, se pueden ver afectados por una situacin catastrfica.
7.- BIBLIOGRAFA
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17- Manejo de multitud de vctimas. En: Los desastres naturales y la proteccin de la salud ( PAHO-OPS), 2000
18- Establecimiento de un Sistema de Atencin a Vctimas en Masa. Organizacin Panamericana de la Salud.. Washington, DC: OPS; 1996.
1045
Mdulo 7
Actuacin ante Accidentes
con Mltiples Vctimas y Catstrofes.
Incidentes NBQR. Rescate sanitario.
7.5 Incidentes NRBQ
AUTORES: M Carmen Martn Curto, Ricardo Robles Orozco,
ngel Huerta Arroyo, Pedro Huertas Alczar
INDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Radiaciones Ionizantes
3.1 Clasificacin de las radiaciones ionizantes
3.2 Efectos de las radiaciones ionizantes
3.2.1 Los efectos probabilsticos
3.2.2 Los efectos deterministas
3.3 Sndrome de radiacin corporal total
4.- Agentes biolgicos
4.1 Clasificacin de los agentes biolgicos
4.2 Caractersticas de los agentes biolgicos
5.- Agentes qumicos
5.1 Letales
5.1.1 Neurotxicos o nerviosos
5.1.2 Neumotxicos o sofocantes
5.1.3 Vesicantes o dermotxicos
5.1.4 Hemotxicos, sanguneos o cianognicos
5.2 Incapacitantes
5.3 Nneutralizantes
6.- Organizacin de la zona sanitaria en incidentes NBQ
7.- Descontaminacin
8.- Resumen
9.- Bibliografa
1048
1.- OBJETIVOS
Conocer los tipos de radiacin ionizante y sus efectos en el cuerpo humano.
Saber cmo se clasifican los agentes biolgicos, sus caractersticas bsicas, as como otros
aspectos de inters.
Conocer la clasificacin de los agentes qumicos y los cuadros clnicos que aparecen tras la
exposicin a los mismos.
Comprender cmo se organiza la zona de atencin sanitaria en un incidente NBQ.
Saber qu es una estacin de descontaminacin de afectados.
2.-INTRODUCCIN
Si bien el uso de agentes NBQ data de antiguo, la principal preocupacin en nuestros das es
su uso con fines terroristas. Y con estos fines, se han utilizado tanto sustancias radioactivas
como el Polonio 210 en el caso Litvinenko, como agentes microbianos patgenos como son
las esporas de carbunco utilizadas en la crisis postal ocurrida en EEUU tras los atentados del
11S o agentes qumicos como el sarn utilizado para cometer el atentado en el metro de Tokio en
1995.
Como se ve, no es lejana la posibilidad de tener que enfrentarse a un ataque con algunos de
estos agentes. Se debe, por tanto, conocer los efectos de los mismos as, como cul es la mejor
forma de manejar y tratar a los afectados en un incidente de este tipo y cmo se tiene que organizar la asistencia sanitaria para reducir el nmero de afectados y la gravedad de sus lesiones.
En este captulo, se describirn los principales agentes NBQ y sus efectos as como cules
son los puntos clave a tener en cuenta desde el punto de vista de la organizacin sanitaria en un
incidente NBQ.
3.1
3.2
1050
3.3
EFECTOS PROBABILSTICOS
EFECTOS DETERMINISTAS
GRAVEDAD
Independiente de la dosis
Dependiente de la dosis
NATURALEZA
Somtica o hereditaria
Somtica
DOSIS UMBRAL
No
APARICION
Tarda
Inmediata o tarda
ES DOSIS-DEPENDIENTE
DOSIS UMBRAL
No
EFECTOS SOMATICOS
Carcinognesis
Radiodermitis, esterilidad,
cada del pelo, anemias
Sndrome Gastrointestinal: Aparece con dosis entre 8 y 30 Gy. Aparece como consecuencia de la afectacin de las vellosidades intestinales, lo que altera la absorcin a nivel
intestinal y facilita el paso de grmenes al torrente sanguneo.
Sndrome Cardiovascular y del Sistema Nervioso Central: Aparece con dosis superiores
a los 30 Gy provocando la muerte del afectado en 72 horas (normalmente en 24-48
horas). Obviamente cuando la dosis recibida es tan alta como para que aparezca este
sndrome no da tiempo a que el paciente sufra la sintomatologa por dao medular o
gastrointestinal.
Por tanto, cuando una persona se vea expuesta a una dosis de radiacin que sea capaz de
provocar un Sndrome Cardiovascular o del Sistema Nervioso Central, tambin sufrir un
Sndrome Digestivo y Hematopoytico, slo que dada la gravedad creciente de los sndromes conforme aumenta la dosis recibida, no dar tiempo a que el paciente manifieste los
sntomas propios de los dos primeros sndromes, ya que su perodo de latencia es mayor.
Conviene recordar, llegado este punto, que si bien todo lo anteriormente expuesto se refiere
a la exposicin a radiaciones ionizantes, en aquellos casos en los que se produzca una explosin, a los sntomas y signos derivados de la exposicin a la radiacin habr que sumar
lesiones por onda expansiva y lesiones trmicas.
4.1
MICROORGANISMO
Virus Nipah
Hantavirus
1053
4.2
Cuando se habla de bioterrorismo hay que tener en cuenta diversos aspectos como son:
Capacidad de transmisin persona a persona. Se debe recordar que hay enfermedades
como el carbunco, la tularemia o el botulismo que no son transmisibles persona a persona, y otros altamente transmisibles como la viruela o la peste en su forma neumnica.
Todas las enfermedades causadas por estos agentes son enfermedades conocidas, que
aparecen de forma natural siguiendo un determinado patrn en funcin de su origen.
Lo que debe alarmar es que aparezcan en un lugar no tpico, se presenten de forma
inusual o con una gravedad no previsible.
Debido que existe un perodo de incubacin, lo normal es que el diagnstico del proceso
se realice tiempo despus de la diseminacin del agente, por lo que es fundamental, primero pensar en ellas ante cualquier cuadro infeccioso y, segundo, la vigilancia epidemiolgica, de forma que cualquier situacin que se salga de lo normal haga sospechar
su existencia.
PARA DETECTAR CASOS DE ENFERMEDAD DE ORIGEN
NO NATURAL SE DEBE CONTAR CON UN BUEN SISTEMA
DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA.
1054
Letales
Dentro de ellos se distinguen 4 grandes grupos:
Nerviosos o neurotxicos.
Neumotxicos o sofocantes.
Dermotxicos o vesicantes.
Hemotxicos o cianognicos.
5.1.1 Nerviosos o neurotxicos
Se distinguen dos series:
Serie G: como Tabn, Sarn, Somn. Son agentes no persistentes y pueden presentarse en forma lquida o vapor.
Serie V: como VX. Son muy persistentes y se utiliza en forma lquida.
Son compuestos organo-fosforados, de estructura similar a los pesticidas, que pueden ser absorbidos por va respiratoria, ocular o cutnea.
Actan inmediatamente despus de producirse la absorcin, aunque la cantidad
sea mnima, por lo que son suficientes pequeas concentraciones para producir
gran nmero de afectados.
Actan inhibiendo de forma irreversible la enzima acetilcolinesterasa sinptica, de
forma que la acetilcolina se acumula en el espacio sinptico provocando la consiguiente hiperactividad colinrgica tanto a nivel del sistema nervioso central, como
perifrico.
Se distinguen tres niveles de intoxicacin (leve, moderado y grave) en base a la aparicin y gravedad de los sntomas, que dependen de la va de absorcin y la forma de
presentacin de agente (lquido o gas).
Intoxicacin leve: rinorrea, hipersalivacin, aumento de sudoracin, fasciculaciones
en el lugar de contacto con el agente, disnea, cefalea, nuseas, bradi o taquicardia.
Intoxicacin moderada: se intensifican los sntomas anteriores.
Intoxicacin grave: adems de los sntomas anteriores, los afectados pueden presentar miosis, importante disnea, comportamiento extrao o confuso, vmitos, relajacin de esfnteres, convulsiones, espasmos musculares graves.
1055
Incapacitantes
Provocan una alteracin fsica o psquica y entre ellos se encuentran depresores del SNC
como el BZ que se tratar con fisostigmina y estimulantes del SNC como el cido lisrgico
(LSD,) cuyo tratamiento se basa en la administracin de benzodiacepinas.
1056
5.3
Neutralizantes
La afectacin que provocan es inmediata incapacitando a la persona expuesta. Entre ellos
se encuentran agentes estornudatorios (adamsita) o lacrimgenos (cloroacetofenona).
De forma genrica, en todo incidente NBQ se establecen 3 reas que permiten establecer funciones concretas en cada una de ellas:
Zona caliente: es el rea del incidente, a la que slo acceder personal de intervencin con
el adecuado nivel de proteccin. Es muy importante que el personal sanitario sea consciente
del peligro que conlleva entrar en la zona caliente sin estar adecuadamente protegido, ya
que si no se hace caso de esta advertencia, se ver afectado por el agente en cuestin y
tendr que ser asistido, en vez de asistir.
EL PERSONAL SANITARIO NO DEBE INTERVENIR SIN ESTAR
ADECUADAMENTE PROTEGIDO Y SIEMPRE, CON AUTORIZACIN
EXPRESA DEL MANDO DE INTERVENCIN.
1058
7.- DESCONTAMINACIN
La descontaminacin tiene como finalidad la eliminacin o neutralizacin de una sustancia peligrosa, ya sea de materiales, seres vivos o del ambiente. Con ella, se conseguir limitar la exposicin del personal afectado por un agente NBQ y, por tanto, el agravamiento de su cuadro clnico
y evitar la transferencia o traspaso de la misma tanto al personal sanitario que atiende a los afectados como a los distintos materiales utilizados en la asistencia, incluidos los medios de evacuacin.
Se debe recordar, que en este apartado slo se hace referencia a las instalaciones en las que
se lleva a cabo la descontaminacin de personal afectado. Sin embargo, tambin se deber descontaminar el personal interviniente (que entra en la zona caliente). Ello, se llevar a cabo en
instalaciones de distinto tipo pero cuya base es la misma, el lavado.
Existen distintos modelos de estaciones de descontaminacin si bien, la mayor parte de ellos
se basan en un tnel dividido longitudinalmente de forma que se permite el paso de personal
afectado que se vale por s mismo y puede recorrer la estacin andando por un lado, mientras
que por otro, se facilita la descontaminacin de personal no vlido por un sistema de camillas.
Ver Figura 1.
1059
1060
Si se reflexiona sobre lo descrito anteriormente, se cae en la cuenta de que se tendr la situacin controlada si se cumplen todos los pasos. Pero, qu ocurre si en un incidente NBQ
hay afectados que salen de la zona caliente por sus propios medios sin pasar por la estacin de
descontaminacin? Ya se conoce la respuesta: que transferiran la contaminacin all donde
vayan.
1061
Muchos de estos afectados acudirn a los centros hospitalarios por sus propios medios solicitando asistencia sanitaria. Por ello, es fundamental que se notifique lo antes posible a los centros
hospitalarios cul es la situacin para que se puedan adoptar las medidas oportunas que eviten,
en lo posible, la entrada en los hospitales de personal contaminado. Lo ideal sera por tanto, que
a este nivel, y previa a la entrada de los pacientes en los servicios de urgencias, se establecieran
estaciones de descontaminacin, aunque no hay que olvide que para ello se precisa material y
lo que es ms importante personal formado y entrenado en manejar este tipo de incidentes.
LO IDEAL SERA LLEVAR A CABO UN CONTROL DE CONTAMINACIN
Y DESCONTAMINACIN ANTES DE LA ENTRADA DE LOS AFECTADOS
EN CUALQUIER INSTALACIN SANITARIA.
8.- RESUMEN
Los incidentes NBQ se refieren a incidentes provocados por la utilizacin de agentes nucleares
(radiaciones ionizantes), biolgicos y qumicos.
Ya se ha visto a lo largo de la exposicin del tema cuales son los agentes, cmo se clasifican
y qu tipo de cuadro clnico producen. Lo que se debe tener siempre presente es que la sintomatologa vendr dada por la va de absorcin del agente, pudindose presentar cuadros respiratorios, gastrointestinales y/o cutneos.
Si bien los diferentes agentes NBQ tienen caractersticas propias y que condicionan el tipo de
respuesta y determinados aspectos de la intervencin, hay que contar con un procedimiento bsico de intervencin que permita hacer frente a estas situaciones, para con posterioridad y una
vez conocido el agente diseminado, adoptar medidas particulares a cada caso.
Desde el punto de vista sanitario, y con la finalidad de garantizar la seguridad del personal, se
debe tener claro que no se puede entrar en la zona caliente sin el adecuado nivel de proteccin
y bajo autorizacin expresa del mando de intervencin.
Asegurada la zona de trabajo, se debe establecer las reas que permitan una adecuada intervencin, estableciendo una noria de rescate para trasladar a los afectados desde la zona caliente
a la zona templada, en la que se habr instalado la estacin de descontaminacin y otra noria de
evacuacin, desde la estacin al puesto mdico o sanitario avanzado. Hay que recordar que todo
lo que se site entre la zona caliente y la templada estar contaminado, mientras que entre la
zona templada y la zona fra estar descontaminado o limpio.
Con la finalidad de poder atajar cualquier forma de transferencia de contaminacin, se debe
contar con estaciones de descontaminacin, no slo en los servicios de emergencias extrahospitalarios, sino tambin a nivel hospitalario, de forma que se asegure que el personal que acceda
a los hospitales por sus propios medios no contamine el mismo.
1062
9.- BIBLIOGRAFA
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NBQ para Oficiales 2005. Escuela Militar de Defensa NBQ. Hoyo de Manzanares.
2. Escuela Militar de Defensa NBQ. Efectos fisiopatolgicos de una agresin nuclear. En: Curso de Especialista en
Defensa NBQ para Oficiales 2005. Escuela Militar de Defensa NBQ. Hoyo de Manzanares
3. Escuela Militar de Defensa NBQ. Clasificacin de los agentes biolgicos. En: Curso de Especialista en Defensa
NBQ para Oficiales 2005. Escuela Militar de Defensa NBQ. Hoyo de Manzanares
4. Escuela Militar de Defensa NBQ. Propiedades y clasificacin de los Agentes Qumicos de Guerra. En: Curso de
Especialista en Defensa NBQ para Oficiales 2005. Escuela Militar de Defensa NBQ. Hoyo de Manzanares
5. Escuela Militar de Defensa NBQ. Efectos fisiopatolgicos de los Agentes Qumicos de Guerra. En: Curso de Especialista en Defensa NBQ para Oficiales 2005. Escuela Militar de Defensa NBQ. Hoyo de Manzanares
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entre un brote infeccioso de origen natural y otro de origen provocado. Med Mil (Esp) 2006;62(2):94-98
10. Escuela Militar de Defensa NBQ. Intervencin en Incidentes NBQ. I Congreso de Defensa NBQ. 12-13 Junio 2007.
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11. Cique Moya A, Martn Curto MC. Aproximacin a la intervencin Sanitaria en incidentes NBQ. Infoemergencias
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14. Pita R, Ishimatsu S, Robles R. Actuacin sanitaria en atentados terroristas con agentes qumicos de guerra: ms
de diez aos despus de los atentados con sarn de Japn (2 parte). Emergencias 2007;19:337-346
15. Cique Moya A. Emergencias NBQ. Pautas de intervencin sanitaria. Marbn 2009.
1063
Mdulo 7
Actuacin ante Accidentes
con Mltiples Vctimas y Catstrofes.
Incidentes NBQR. Rescate sanitario.
7.6 Rescate Sanitario. Rescate en montaa
y medio acutico
AUTORES: Jess Pascual Martnez, Carlos Ramos Toral
NDICE
1. Objetivos
2. Introduccin
3. Grupos de rescate sanitario. Modelos. Relacin
con otros profesionales
4. Prioridades en el rescate
5. Cartera de servicios de los diferentes grupos de rescate
sanitario. Supuestos de actuacin
6. Materiales especficos de rescate
6.1 Materiales de rescate
6.2 Materiales sanitarios especficos
6.3 Materiales de inmovilizacin
7. Rescate en montaa
7.1 Epidemiologa
7.2 Perfil del profesional sanitario de los grupos de montaa.
Caractersticas. Titulaciones
7.3 Mochila de montaa. Material personal. Material sanitario
especfico
8. Rescate Acutico
9. Bibliografa
1066
1.- OBJETIVOS
Conocer las caractersticas y peculiaridades del rescate sanitario en general.
Conocer las caractersticas propias de la actuacin sanitaria en zonas de difcil acceso.
Conocer las causas y tipos de accidentes que ms habitualmente generan rescates.
Conocer el perfil ptimo del profesional sanitario que se dedica a esta actividad.
Conocer los materiales sanitarios especficos para rescates.
Conocer la situacin del rescate sanitario en montaa y acutico en Espaa.
2.-INTRODUCCIN
Una parte, cada vez mayor, de las situaciones de emergencia produce vctimas en lugares de
difcil acceso, atrapadas o aisladas. Desde un accidente de trfico, donde la deformidad estructural
del vehculo incarcera al accidentado, hasta aplastamientos por derrumbes, inundaciones o accidentes de montaa, por poner ejemplos, plantean al sanitario que debe prestarles la primera
atencin unos retos para los que debe estar especficamente preparado. Mltiples factores como
la simple hora del da en que se produce el siniestro, la climatologa, la presencia o no de otros
profesionales, incluso la posibilidad de prestar nuestros servicios en zonas del mundo que no nos
son habituales (cooperacin en catstrofes), generan una gran variedad de actuaciones que abarcan desde la gran sencillez a la mayor exigencia por complejidad, tcnicas, peligrosidad o penuria.
Hace slo un par de dcadas era impensable que profesionales de la sanidad prestaran atencin especializada fuera de los hospitales. Toda la actuacin y atencin sanitaria que se prestaba
corra a cargo de los Servicios de Extincin de Incendios o de las Fuerzas de Seguridad. Ocasionalmente, grupos de voluntarios colaboraban en las actuaciones. Con la aparicin de los servicios
de emergencia extrahospitalarios profesionales, a los que se poda exigir excelencia y responsabilidades empiezan a atender a las vctimas de una forma reglada fuera de los grandes centros
sanitarios.
Del perfil del profesional de la emergencia sanitaria se ha hablado ya largamente en otros captulos de este manual. Slo aadir, que dentro del concepto de rescate sanitario se abarcan
campos que requieren profesionales con unas caractersticas y entrenamiento especfico. En
mayor o menor medida, la tendencia es crear especialistas, generalmente reclutados entre los
trabajadores del servicio que mejor perfil y predisposicin presentan para cubrir esas necesidades
tan especficas. As existen o se estn creando grupos sanitarios para asistencia en catstrofes,
accidentes NBQ o medio acutico, etc. Se mejora con ello la calidad asistencial prestada en unas
condiciones tan especiales y se reducen los riesgos para los intervinientes gracias a su formacin
especfica.
Una parte importante del aumento de las necesidades de asistencia extrahospitalaria especializada, lo suponen los accidentes en montaa o en zonas de difcil acceso. Desde mediados
de los aos 80 y especialmente desde principios de los 90 se vive en Espaa un auge exponencial
de lo que se puede llamar cultura de la salud, que tiende a ensalzar la prctica y el desarrollo
1067
de todas aquellas actividades y hbitos que se relacionan con lo saludable. Determinados deportes o actividades de montaa que anteriormente estaban restringidos a especialistas o deportistas
de lite, son ahora practicados por un grupo cada vez mayor de la poblacin que encuentra en
ellos una ptima forma de unir la salud a un mayor contacto con la naturaleza, salir de la rutina
habitual y soltar el estrs diario acumulado, liberando adrenalina cuando sea posible.
En este grupo de poblacin aventurera se encuentran personas cada vez de mayor rango
de edad, desde poblacin infantil a personas de edad avanzada que se adentran en este medio
con los perfiles habituales de salud para su edad (cardiopatas, enfermedades respiratorias o endocrinas crnicas,). Todo ello ha aumentando de forma importante el abanico y la frecuencia
de posibles problemas sanitarios, accidentales o mdicos, en lugares de ms o menos difcil acceso obligando al sistema de salud a buscar soluciones para mantener la exigencia de la prestacin sanitaria en cualquier parte del territorio (grupos de socorro en montaa o de rescate
acutico).
mutua necesaria para lograr la excelencia en la intervencin conjunta. Hay que evitar egos superfluos y peligrosos, y desde la prudencia que da el conocimiento y la seguridad en nuestras
acciones, ayudar a que el grupo interviniente sea un equipo real.
La mayora de los servicios de rescate de Espaa gestionan un nico campo de actuacin,
sea sanitario, rescatador o de seguridad (fig. 2).
En estos casos la emergencia es gestionada
por los centros coordinadores que activa, segn
su naturaleza, a los distintos servicios de forma
independiente. En la escena, cada servicio
acta de forma particular, siendo necesario establecer las necesidades y prioridades in situ
entre los intervinientes que hayan acudido. En
algn caso existen modelos que integran a vaFIG. 2. Vehculo Sanitario del SUMMA 112.
rios de los diferentes profesionales con competencias en la emergencia. Aportan la ventaja de
conseguir un buen entendimiento entre los profesionales que lo forman impregnando a cada
trabajador con algo del resto de profesiones. Estos servicios para las intervenciones relacionadas
con el rescate mejoran la visin global del siniestro de los intervinientes lo que siempre redunda
en la calidad, eficiencia y seguridad de la intervencin.
En alguna Comunidad Autnoma las distintas administraciones han desarrollado un modelo
intermedio que consiste en prestar o ceder profesionales (mdicos y/o enfermeros) para integrarlos de forma funcional en los cuerpos de rescate que posean las competencias (GREIM o
bomberos), manteniendo la dependencia administrativa de esos profesionales.
Tanto los Equipos de Respuesta Inmediata en Emergencias (ERIES) de la Cruz Roja Espaola
como la Unidad Militar de Emergencias del Ministerio de Defensa surgen ms con la idea de intervenir en desastres o catstrofes, dando una respuesta global a las pocas horas tras un llamamiento o emergencia, que con la de participar en rescates puntuales, en los que la rapidez de la
respuesta sea vital.
4.-PRIORIDADES EN EL RESCATE
No existen dos rescates iguales.
Resulta imposible teorizar todas las variables que pueden modificar las prioridades en un rescate.
De estas dos premisas parte la base de la actuacin de todo profesional del rescate. La conclusin debera de ser saber enfrentarse a las situaciones con la mente abierta, evitando los prejuicios que pueden llevar al error. Valorar la situacin en su global, escuchar la opinin de los
especialistas de las otras profesiones presentes y tomar despus la decisin de actuacin de
forma conjunta. La respuesta ofrecida debe ser dinmica, pues pueden producirse cambios en
los condicionantes que obliguen a reevaluar las prioridades.
Por lo tanto, habr que enfrentarse a situaciones en las que la extraccin del accidentado del
1069
lugar en que se encuentra ser primordial. En otras, el sanitario deber administrarle cuidados
de salud de forma inmediata all donde se encuentre. En muchas, se podr actuar conjuntamente
ambos grupos mejorando la eficiencia de la actuacin.
Sin fallar a la segunda premisa se enumeran algunos de los posibles condicionantes habituales a los que habr que hacer frente con algunos ejemplos:
Climatologa (fig. 3): tanto calores extremos
como fro intenso, perjudican, tanto a la vctima como a los actuantes. No es preciso una
intervencin de alta montaa para encontrarnos con una posible hipotermia. Un accidente de coche con el parabrisas daado, en
invierno, lloviendo, aaden hipotermia al
resto de lesiones que presente cualquier
atrapado.
Horario: la noche aumenta la dificultad de acFIG. 3. Personal sanitario y rescatadores
tuacin en los rescates en zonas de difcil accon su material sanitario y equipacin invernal
ceso. El uso de helicpteros para acercar
personal sanitario y de rescate y la posterior evacuacin del herido facilita y mejora el conjunto
de la actuacin. La cercana de la noche (que imposibilitara su uso) puede priorizar un rescate
rpido. Puede ser preciso decidir pernoctar junto a la vctima en un lugar abrigado y seguro
antes que una movilizacin nocturna por un terreno arriesgado.
Lugar del siniestro: un accidente de trfico suele permitir la llegada a pie de accidente de todos
los intervinientes en el rescate. A un espelelogo precipitado en una cavidad slo pueden acceder rescatadores y sanitarios especializados y entrenados en espeleosocorro.
Control de riesgos: en un edificio derrumbado o semiderrumbado no se deber iniciar la actuacin sanitaria hasta que los equipos de rescate hayan asegurado en lo posible los elementos
que se encuentren inestables.
Nivel de destreza de rescatadores y sanitarios (fig. 4): cuanto mayor sea el nivel de destreza y conocimientos en el tipo de rescate de
todos los implicados en la intervencin, ms
ptima y segura ser sta. Es posible que se
deba esperar la presencia de personal ms
especfico para asegurar una intervencin y
nunca tomar riesgos (ni para la vctima ni
para los intervinientes) para los que no se
est preparado.
Medios disponibles: ya se ha comentado la
mejora que supone disponer de helicpteros FIG. 4. Enfermero prestando asistencia sanitaria durante
la extraccin de un accidentado de una cavidad
de rescate. Posteriormente se hablar de materiales sanitarios especficos (camillas, monitores, balas de oxgeno aligeradas,). Igualmente los rescatadores poseen elementos que
facilitan su tarea (material pesado de extricacin, tornos, gras,).
1070
Materiales de rescate
Tornos. Son aparatos de traccin y elevacin manuales, que permiten elevar grandes
cargas con menores esfuerzos (utilizado para el rescate de precipitados con camilla).
Existen diferentes modelos, de diferentes pesos, capacidad de carga y de uso con cuerda
o cable de acero. Deben anclarse convenientemente y evitar las posibles zonas de rozamiento de la cuerda. El ms utilizado en Espaa es el torno Evak-500 (fig. 7). Pesa 6
Kg y su capacidad de carga es de unos 400 kg.
6.2
1073
Camillas de fortuna. Son as llamadas aquellas camillas de circunstancias que hay obligacin de idear
y utilizar por resultar imposible disponer de las anteriores. Como ideas se pueden dar las siguientes:
camillas trineo (fig. 14), camillas o cacolet con
cuerda (herido a horcajadas del rescatador), camilla
cuchara (buena para la movilizacin pero nunca
idnea para el transporte), camillas con palos, piolets y/o bastones, camilla humana (a hombros, en
brazos, muleta humana, a cordereta, entre dos...).
FIG. 14. Camilla Trineo.
Prctica Cuemum, 2000
6.3
Materiales de inmovilizacin
A las caractersticas habituales que deben cumplir estos materiales (funcionales y estructurales) hay que aadir su ligereza, resistencia a golpes y abrasiones, flexibilidad para su
transporte, polivalencia de uso y facilidad de limpieza. Frulas plsticas o de cartn, ajustables a distintos tipos de lesin y tamao del herido pueden sustituir perfectamente a las
tradicionales frulas hinchables o de vaco. Los collarines cervicales deseables son del tipo
SOMI multitalla.
Va venosa. Siguiendo los mismos principios de la emergencia hospitalaria, dos vas de grueso calibre, aunque mantener permeable la va resulte verdaderamente difcil en ciertos momentos de la actuacin
(especialmente durante el traslado en camilla de rescate y en los pasos
por lugares de mayor dificultad). Esto puede llevar a racionalizar su uso
en pacientes en los que no se prevea un aporte de volumen, o en los
que por no disponer de sueros templados se pueda agravar una posible
hipotermia por administracin de suero fro (para evitar este problema
se podra disponer de un calentador de sueros porttil (fig. 15), que asla
1074
FIG. 15
el suero del exterior y lo calienta de forma suave a travs de cualquier toma de 12v de los vehculos).Para evitar que la va se obstruya existen bombas de perfusin de mnimo tamao y peso, que
conjugan con una gran autonoma (funcionan con pilas alcalinas
tipo linterna) y que no precisan que el suero se mantenga vertical
FIG. 16
(se pueden llevar junto al paciente en el interior de la camilla). Otra
opcin, resultan los sistemas elastomricos (fig. 16) que, con un
objetivo similar al anterior, cumplen su funcin mediante un sistema elstico tipo muelle.
Monitor-desfribilador. Un porcentaje importante de las intervenciones de los grupos de
rescate lo son por patologas mdicas no traumticas y dentro de ellas los sndromes
coronarios agudos son la primera causa. Ello hace imprescindible disponer de algn tipo
de monitor desfibrilador (aunque sea semiautomtico) y tener capacidad de realizacin
de ECG. Es deseable disponer de los aparatos ms pequeos, compactos, resistentes
y verstiles del mercado, ya que resulta uno de los aparatos sanitarios de mayor peso
para el rescatador.
Balas de oxgeno. Son preferibles, al menos para el momento de mayor dificultad de los
rescates, pequeas balas de oxgeno medicinal de aluminio aligerado. El clculo de la
cantidad de oxgeno que resta para cubrir las necesidades de los pacientes mientras
dure el rescate puede llevar a condicionar su uso. Habra que disponer de oxgeno suficiente de reserva en los vehculos por si la duracin del rescate lo hace necesario.
Termmetro timpnico de amplio rango. Dado el medio en el que se va a desarrollar la
asistencia, la deteccin de hipotermias, incluso de hipotermias extremas, pueden condicionar y variar tratamientos y actuaciones.
Pulsioxmetro porttil de mxima sensibilidad y bateras no recargables. Estos pacientes
presentan habitualmente hipotermias perifricas que entorpecen o imposibilitan las mediciones de los pulsioxmetros, por lo que resultan especialmente tiles los que presentan
una mayor sensibilidad. En cuanto a la batera, las bajas temperaturas disminuyen la
carga de stas en un porcentaje que suele ser variable, lo que impide asegurar su funcionamiento durante una intervencin. La prctica ha demostrado que aquellas bateras
no recargables pero fcilmente sustituibles resultan ms tiles al permitir llevar siempre
otras de reserva.
Epidemiologa
El aumento de los accidentes en el medio natural, con mayor o menor dificultad de acceso
1075
es, posiblemente, la causa que ms necesidad de recursos especializados de rescate genera. La prctica de deportes en la naturaleza, de mayor o menor riesgo, se ha generalizado
en nuestro pas. La cultura de las ventajas que crean los hbitos saludables, frente a los inconvenientes del riesgo para quien lo prctica y el posible deterioro que la actividad humana
genera en el medio ambiente.
En un pas rico en montaas como el nuestro, la distribucin de los accidentes no es homognea. Existen comunidades densamente pobladas que presentan un nmero relativamente bajo de accidentes de montaa, y otras con baja densidad de poblacin pero cuya
orografa y posibilidades deportivas las convierten en las que mayor nmero de accidentes
presentan. As en la Comunidad de Aragn se producen cerca del 40% del total de accidentes de montaa de Espaa.
Entre los deportes o actividades de montaa que ms accidentes generan en nuestro pas
todos los estudios son coincidentes o similares, el senderismo es la actividad que ms accidentes o necesidad de recursos genera, seguido a gran distancia por el resto de actividades. Llama la atencin, el auge de la prctica de descenso de barrancos, lo que ha
conllevado su ascenso hasta el segundo puesto del lamentable ranking de accidentabilidad.
Aunque presenta algunas diferencias entre comunidades por sus caractersticas orogrficas,
en general las actividades de naturaleza que ms accidentes provocan son:
1- Senderismo-montaismo.
2- Descenso de caones.
3- Ski estacin.
4- Alpinismo.
5- Escalada.
6- Ski travesa.
7- BTT.
8- Parapente.
La mayora de los accidentes se producen durante la realizacin de actividades relativamente sencillas, destacando la falta de conocimientos del medio, de previsin horaria,
vestimenta y calzado adecuado de muchos de los accidentados.
El nmero de intervenciones por patologas es similar en casi todas las estadsticas:
Casi 75% patologa traumtica (mayoritariamente en miembros inferiores).
17 % por problemas mdicos (cardacos y respiratorios principalmente, favorecidos por
el aumento de la presencia de personas de mayor edad (con sus enfermedades crnicas
previas).
El resto de las intervenciones, alrededor de un 8 %, son bsquedas de desaparecidos
que generan un despliegue sanitario, en previsin de las posibles consecuencias.
Por causas los accidentes se ordenan de la siguiente manera:
Cadas (mayoritariamente).
Colisiones (accidentes ski principalmente).
Cada de piedras.
Avalanchas.
1076
1077
1078
requerir. Con ello se ganar eficacia y eficiencia en las intervenciones del grupo, evitando
en lo posible parte los riesgos para los rescatadores.
En cuanto a la composicin de los botiquines de montaa no suele variar mucho entre unos
servicios u otros. La CISA, consultable desde su web, hace una serie de recomendaciones
de contenido mnimo, diferenciando entre botiquines de grupos de rescate, refugios de montaa y expediciones que pueden servir como referencia.
8.-RESCATE ACUTICO
En Espaa, por sus caractersticas climticas, el uso del agua como medio de ocio, deporte y
entretenimiento en general, est muy desarrollado. Se calcula que existen unas 750.000 piscinas,
adems de una costa muy extensa, con gran nmero de zonas de bao, adems de lagos y pantanos con uso deportivo autorizado. Por ello, cada vez un mayor nmero de profesionales sanitarios estn relacionados con este medio, sea de forma directa por trabajar en instalaciones
acuticas, o bien de forma indirecta por la proximidad de su centro o recurso de trabajo a los centros de ocio acutico.
Existe una amplia legislacin que regula la presencia sanitaria y el socorrismo en los centros
de bao, deporte u ocio acutico pblicos y privados. Pese a ello, el cada vez mayor nmero de
instalaciones y el consecuente aumento de poblacin que las disfruta, eleva ao a ao el nmero
de accidentes acuticos. Adems, una parte importante de las vctimas se produce en pequeas
piscinas privadas, sin presencia de socorristas ni sanitarios. En estos casos slo las campaas
de prevencin, efectuadas desde el mbito pblico pueden ofrecer resultados positivos.
Tambin desde diversas administraciones, se ofrecen servicios sanitarios, ms o menos especializados,
y de rescate a pie de agua en los lugares de mayor
afluencia de baistas (fig. 20). Las playas espaolas,
con variables factores de peligrosidad, cuentan con la
histrica presencia de los voluntarios de la Cruz Roja,
autnticos pioneros en este tipo de rescate. Alguna comunidad de interior, El SUMMA 112 Comunidad de
Madrid, por ejemplo, ofrece operativos especiales en
sus zonas de bao (pantanos, lagos,) durante los
meses estivales.
Existe una formacin reglada para los profesionales
del socorrismo acutico, que incluye conocimientos sanitarios de soporte vital bsico.
9.-BIBLIOGRAFA
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7. Schubert P. Seguridad y riesgo: anlisis y prevencin de accidentes de escalada Ed. Desnivel, Madrid, 1996.
8. Fernndez D. Aparicio J. Prez JL. Serrano A. Enfermera en emergencia extrahospitalaria y rescate. Ed. Aran. Madrid 2002
9. VV.AA. El profesional del rescate acutico. Ed. Paidotribo, s.l. Barcelona 2002.
.
1080
o la International Commission for Alpine Rescue (IKAR/CISA). Ofrece abundante informacin sobre la medicina
de montaa. En ingls.
http://www.euskonews.com/0309zbk/gaia30904es.html Las emergencias en montaa en Euskadi (1996-2003).
IV. Las personas implicadas y su afeccin. Conclusiones del estudio.Andoni ARRIOLA. Elena MORENO. Ernesto
GARCA. Jos Antonio FERNNDEZ. Gaizka ETXABE. Yolanda CARRO. Ramn FLORISTN.
1081
Mdulo 8
Farmacologa aplicada a Enfermera de
Urgencias y Emergencias extrahospitalarias
8.1 Medicamentos del Aparato Cardiovascular.
Antiarrtmicos. Simpaticomimticos. Antihipertensivos
AUTORES: Asuncin Colomer Rosas, Carlos Polo Portes,
M Victoria Hernndez Jaras, Raquel Moreno Snchez
NDICE
1. Objetivos
2. Introduccin
3. Frmacos Antiarrtmicos
3.1 Adenosina
3.2 Amiodarona
3.3 Antiarrtmicos Clase Ic: Flecainida y Propafenona
3.4 Lidocana
3.5 Betabloqueantes:Propranolol
3.6 Antagonistas del Calcio: Verapamilo y Diltiazem
3.7 Procainamida
4. Frmacos Simpaticomimticos.
4.1 Adrenalina o Epinefrina
4.2 Dobutamina
4.3 Dopamina
4.4 Isoprenalina (Isoproterenol)
5. Frmacos Antihipertensivos. Manejo de los frmacos
para la hipertensin arterial (HTA) en condiciones
de urgencias y emergencias.
5.1 Definiciones segn el 7th JNC20
5.2 Valoracin del paciente con crisis hipertensiva (21,22,23)
5.3 Tratamiento de las urgencias hipertensivas(21-23,25,26)
5.4 Tratamiento de las emergencias hipertensivas (21-23,25,26)
6. Bibliografa
1084
1.- OBJETIVOS
Identificar los distintos grupos de frmacos antiarrtmicos.
Describir las principales caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los frmacos que los constituyen, teniendo en cuenta las reacciones adversas y efectos txicos.
Conocer y diferenciar cules de ellos se pueden utilizar con presencia de cardiopata subyacente y cules cuando la arritmia se produce por alguna otra alteracin sistmica.
Identificar los distintos frmacos que se pueden usar en el tratamiento de una urgencia y/o
de una emergencia hipertensiva.
Conocer y describir el mecanismo de accin de los antihipertensivos, contraindicaciones,
reacciones adversas y efectos secundarios ms comunes.
Conocer y adquirir habilidades en las distintas formas de preparacin y administracin de
este tipo de medicamentos, teniendo en cuenta la dosificacin, dilucin, estabilidad y compatibilidad.
Conocer las consideraciones a tener en cuenta en la administracin de los distintos grupos
de frmacos, con el fin de garantizar su empleo seguro y eficaz.
2.- INTRODUCCIN
Los frmacos antiarrtmicos se caracterizan porque no actan etiolgicamente sobre la causa
que ha producido la arritmia, sino fisiopatolgicamente, modificando las propiedades elctricas
del corazn. Siempre se deben utilizar teniendo en cuenta los beneficios por un lado y los efectos
adversos o txicos por otro, por su estrecho margen teraputico.
La hipertensin sin tratamiento, presenta una elevada morbimortalidad, en la urgencia y emergencia, se presentan situaciones con elevacin de las cifras tensionales que implican riesgo vital
inminente y exigen el empleo de frmacos para su disminucin en el plazo mximo de una hora.
Adenosina
Nuclesido endgeno que disminuye el ritmo sinusal, aumenta el perodo refractario y retrasa la velocidad de conduccin del nodo aurculoventricular (AV)1,2.
Presenta una eliminacin muy rpida (semivida plasmtica < 10 segundos).
Indicaciones: taquicardia supraventricular (TSV), incluyendo las asociadas a vas de conduccin anmalas (Sndrome de Wolff Parkinson White: WPW). Tambin se utiliza para
el diagnstico diferencial de TSV de complejo ancho o estrecho. Es de eleccin en el
manejo agudo de TSV por reentrada del nodo AV y por va accesoria, habiendo previamente intentado reposo y maniobras vagales3.
Contraindicaciones: contraindicada en bloqueo de segundo o tercer grado, enfermedad
del seno y asma grave. Se administrar con precaucin en asmticos en enfermedad
obstructiva pulmonar.
1086
Efectos adversos: al igual que los teraputicos, son fugaces: sensacin de calor, dolor
precordial, enrojecimiento facial, broncoespasmo, disnea, cefalea. Tambin produce bloqueo AV y bradiarritmia.
Interacciones: Las metilxantinas (ej. Teofilina) disminuyen su accin, y Dipiridamol la potencia1.
Posologa. Se presenta en viales de 6 mg, que no se deben refrigerar pues pueden precipitar4,5.
- Adultos: 6 mg IV mediante inyeccin muy rpida (2 segundos), seguido de un lavado
tambin en inyeccin rpida con suero salino 0,9% (SSF), si precisa, una segunda
dosis de 12 mg, seguida tambin del lavado con SSF. Se puede administrar hasta
una tercera dosis de otros 12 mg.
- Nios6: inicialmente 0,1 mg/Kg (mximo 6 mg), seguido de bolo de 5-10 ml de SSF,
si no responde en 30 segundos se administra una segunda de 0,2 mg/kg (mximo 12
mg), seguida de bolo de SSF, se puede administrar una tercera dosis igual que la segunda.
3.2
Amiodarona
Antiarrtmico del grupo III, con efecto inotropo negativo. Produce vasodilatacin arterial perifrica, disminuye la tensin arterial y la postcarga, y provoca escasa depresin miocrdica.
Tiene tambin efecto antianginoso y actividad y adrenrgica. Produce ensanchamiento
del QRS y prolonga el QT. Sus principales efectos son la prolongacin del perodo refractario
y la disminucin de la conduccin en el nodo AV1,2,8.
Es muy lipfilo, con una amplia distribucin, su efecto mximo aparece en 1-30 minutos, y
dura entre 1-3 horas.
Indicaciones: se emplea en el control de arritmias ventriculares y supraventriculares,
siendo el antiarrtmico ms efectivo para prevenir las recurrencias de la FA y FV o TV.
Indicado en taquicardia ventricular (TV), TSV, SWPW y en parada cardaca por fibrilacin
ventricular (FV) o TV sin pulso (despus de la desfibrilacin y la administracin de adrenalina)3,9. Se utiliza en pacientes con FA e insuficiencia cardaca, que no tienen va accesoria. Puede ser til tambin para la cardioversin farmacolgica de la FA, como
alternativa a propafenona y flecainida cuando hay cardiopata estructural8,10.
Contraindicaciones: bradicardia, bloqueo AV, hipotensin e insuficiencia renal severas y
lactancia1,2.
Efectos adversos: son frecuentes y estn relacionados con la dosis y son reversibles reducindola: bradicardia grave, parada sinusal, trastornos de la conduccin, hiper e hipotiroidismo. Presenta toxicidad asociada a la duracin del tratamiento y dosis. Por va IV
produce principalmente hipotensin y bradicardia.
Interacciones y precauciones: usar con precaucin con -bloqueantes, antagonistas del
calcio y otros antiarrtmicos. Evitar su uso con frmacos arritmgenos como Fenotiazinas,
antipsicticos, antidepresivos tricclicos, Halofantina, Terfenadina. Interacciona con Diclosporina, Clonacepam, Digoxina, Flecainida, Fenitona, Procainamida, Quinidina y Warfarina y Antagonistas H2.
Posologa. Se presenta en ampollas de 150mg/3ml, que se diluyen slo en suero glucosado (SG) 5% y se deben proteger de la luz7. Durante la administracin evitar extravasacin pues es muy irritante4,5.
1087
- Adultos1,2,3: en emergencias 150-300 mg (5 mg/Kg) diluidos en 10-20 ml de SG, administrados en 3-5 min. Si requiere una segunda dosis se debe esperar unos 15 min.
Mximo por da: 1.200 mg.
Infusin: diluir la dosis en 250 ml de SG y administrar en 20 min-2 h.
En FV/TV sin pulso: 300 mg diluidos en 20 ml de SG, administrados en 15 min. Se
puede poner una segunda dosis de 150 mg. No se deben emplear diluciones menores
de 600 gr/ml (150 mg por cada 250 ml de SG)4,5.
- Nios por va IV o intrasea6: en TV y TSV con pulso 5 mg/kg (mximo 300 mg) en
20-60 min (en funcin de la urgencia).
En FV/TV sin pulso, la misma dosis en bolo rpido, que se puede repetir hasta una
dosis de 15 mg/kg.
3.3
1088
3.4
Lidocana
Antiarrtmico de la clase Ib. Aumenta el umbral de estimulacin elctrica del ventrculo durante la distole, por accin directa sobre el tejido, en especial en las fibras de Purkinje2.
Indicaciones: en arritmias ventriculares (TV, FV) incluyendo las asociadas a isquemia
miocrdica aguda o infarto9. En arritmias ventriculares en parada cardaca (tras la desfibrilacin y la administracin de Adrenalina), es una alternativa a la Amiodarona9.
Contraindicaciones: en alrgicos a los anestsicos locales tipo amida. Evitar en hipovolemia, bloqueo y otros trastornos de conduccin. Utilizar con precaucin en insuficiencia
cardaca congestiva, bradicardia y depresin respiratoria.
Efectos adversos: estn muy ligados al ritmo y duracin de la infusin (aumentan con
ritmos de 5mg/min y superiores)2. Los principales son: somnolencia, agitacin, tinnitus,
convulsiones, hipotensin, bradicardia, prolongacin del PR y QRS.
Posologa: se presenta en preparados a distintas concentraciones: 0,4 % (4 mg/ml), 2%
(20 mg/ml), 5% (50 mg/ml). Se puede diluir con SS o SG4,5.
- Dosis inicial1,2,3: 1-1,5 mg/Kg en bolo (50-100mg), se puede repetir en 3-5 min (mximo
de 3mg/Kg).
- Dosis de mantenimiento: infusin de 1-4 mg/min, mximo 200-300 mg/h. En emergencias se puede usar 300 mg intramuscular en deltoides, y repetir si precisa en 6090 min.
- Reducir las dosis en insuficiencia cardaca congestiva, hepatopata y mayores de 70
aos.
- Nios6, por va IV o intrasea: 1 mg/kg, repetir hasta conseguir efecto cada 5-10 min.
(dosis mxima de 3 mg/kg). En infusin IV: 20-50 g/kg/min. Va endotraqueal 2-3
mg/kg seguido o diluido en 1-5 ml de SS.
3.5
Betabloqueantes: Propranolol
Los betabloqueantes son antagonistas competitivos de los efectos de las catecolaminas
mediados por receptores adrenrgicos beta. Los receptores beta-1 se localizan principalmente en el corazn, y los beta-2 en tejidos no cardacos (bronquial, tero, pncreas, vasos
perifricos). Tradicionalmente, se les ha clasificado en funcin de su afinidad por los receptores beta-1 (cardioselectivos) y por su actividad simpaticomimtica intrnseca; sin embargo,
la selectividad depende de la dosis y disminuye o desaparece si se utilizan dosis mayores.
Por otro lado, la relevancia clnica de estas propiedades no est clara1,11.
Disminuyen la frecuencia y la contractilidad cardacas en reposo (ms cuando est activado
el sistema nervioso simptico, con el ejercicio y el estrs), y la velocidad de conduccin de
los impulsos a travs del sistema de conduccin.
Indicaciones: se utilizan fundamentalmente en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares. En el caso de la arritmia, su efecto es resultado directo de sus efectos electrofisiolgicos. El Propranolol es un -bloqueante no cardioselectivo, que se utiliza en
forma de hidrocluroro en el tratamiento de la hipertensin, feocromocitoma, angina de
pecho, infarto de miocardio y arritmias cardacas, en la estenosis subartica hipertrfica
e hipertiroidismo. Se utiliza VO y en emergencias por va IV. En urgencias est indicado
en TSV, FA y en TV (inducidas por el estrs, el IAM, las perioperatorias y la insuficiencia
cardaca, as como en la prevencin de la muerte cardaca sbita)3,11.
1089
1090
3.7
Procainamida
Antiarrtmico de clase Ia. Disminuye la velocidad del impulso nervioso, y la contractilidad
cardaca, tiene efecto anticolinrgico y deprime la frecuencia sinusal y la conduccin a travs
del nodo AV.
Indicaciones: se utiliza sobre todo en el tratamiento a corto plazo de arritmias graves o
sintomticas. Indicada principalmente en arritmias ventriculares, sobre todo en las resistentes a lidocana, y en las posteriores a infarto de miocardio, FA en SWPW1,9,10 y en la
cardioversin.
Contraindicaciones: bloqueo cardaco completo, lupus, hipersensibilidad, Torsade de
Pointes. Se debe usar con precaucin en miastenia, insuficiencia cardaca congestiva,
cardiopata, hipotensin e insuficiencia renal1,2. Atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche.
Efectos adversos: aparecen especialmente durante la administracin intravenosa y en
caso de sobredosis. Hipotensin, FV, bloqueo, asstole3, Torsade de Pointes en situaciones de elevada concentracin de Procainamida o su metabolito activo, N-Acetil Procainamida3. Pueden aparecer trastornos gastrointestinales, hematolgicos, lupus, arritmias,
confusin.
Interacciones: puede aumentar los efectos de los antihipertensivos, de otros antiarrtmicos y arritmognicos, antimuscarnicos y bloqueantes neuromusculares y puede disminuir los efectos de los parasimpaticomimticos, como la neostigmina.
Posologa: viales de 1g/10ml. La solucin es incolora, pero puede tomar coloracin amarillenta que no es indicativo de prdida de actividad o de mal estado. Es compatible con
SS y SG4,5.
- Dosis: bolo IV de 100 mg (a un ritmo mximo de 50 mg/min) cada 5 min hasta suprimir
la arritmia o alcanzar los 1.000mg. La dosis habitual es de 100-200 mg, a veces puede
requerir 500-600 mg. Se puede diluir en SG para tener un mejor control de la velocidad
de inyeccin1.
- Infusin IV: 500-600 mg en 25-30 min diluidos en SG.
- Se puede administrar tambin intramuscular2, 500 mg, seguido de 500-1.000 mg a
intervalos de 1-6 horas, segn la respuesta.
- Nios va IV o intrasea6: una dosis de carga de 15 mg/kg en 30-60 min.
Incluyen las catecolaminas endgenas adrenalina, noradrenalina y dopamina y otros frmacos estimulantes de receptores adrenrgicos, como la Dobutamina e Isoprenalina.
Difieren entre s por su afinidad por cada tipo de receptor, y sus efectos son dosis dependiente. Los que utilizan en urgencias se administran por va parenteral, siendo inactivos por
va oral.
Efectos adversos: tienen un amplio rango y se derivan de la sobre estimulacin del Sistema Nervioso Simptico, dependiendo de su relativa afinidad sobre los diferentes receptores y de la respuesta homeosttica. Aunque muchos son selectivos, a altas dosis tienen
efectos sobre todos los receptores13. Los ms importantes son los cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias y arritmias por estimulacin de receptores beta, que pueden generar
sndrome coronario agudo. La estimulacin alfa produce vasoconstriccin, hipertensin e
incluso hemorragia cerebral o edema pulmonar y bradicardia refleja, midriasis, dificultad en
la miccin y retencin urinaria, piloereccin y aumento de salivacin.
Deben ser utilizados con precaucin en pacientes con enfermedades cardiovasculares
como arritmias cardacas, sndrome coronario o hipertensin, isquemia vascular perifrica,
hipertiroidismo, diabetes y ancianos con elevado riesgo de ateromatosis, glaucoma, prostatismo12,13.
Interacciones: son complejas y son debidas a sus acciones alfa y beta estimulantes. Interaccionan con anestsicos, hormonas tiroideas, IMAO, antidepresivos tricclicos, corticoides,
diurticos que produzca deplecin de potasio, antiparkinsonianos como Levodopa, Bromocriptina y Selegilina, Betabloqueantes, Teofilina y Vasodilatadores12,13.
4.1
Adrenalina o Epinefrina
Es agonista alfa y beta 1 y 2 adrenrgico de accin directa. Presenta un efecto ms intenso
sobre los receptores beta, que sobre los alfa, por lo que a bajas dosis eleva la presin arterial sistlica y disminuye la diastlica, mientras que a altas dosis eleva ambas presiones
arteriales por estimulacin alfa adrenrgica que aumenta las resistencias perifricas. Posee
actividad cronotrpica e inotrpica positiva, vasoconstrictora, broncodilatadora e hiperglucemiante y produce un marcado consumo de oxgeno por los efectos metablicos. Aumenta
el flujo sanguneo del msculo esqueltico (a elevadas dosis lo disminuye) y disminuye el
flujo renal, y de piel y mucosas. Discreto aumento del flujo cerebral. Relaja la musculatura
lisa bronquial.
Generalmente se administra por va intravenosa (IV) directa, pero tambin puede administrarse por va subcutnea, intrasea o en perfusin IV. Tarda de 3 a 5 min en actuar por va
subcutnea, algo menos por IM. A veces, ha sido inyectada directamente en corazn pero
las actuales guas recomiendan la administracin IV en va central o perifrica, en este ltimo caso seguida de una infusin de 20 ml de suero. Tambin puede aplicarse por va
tpica o inhalatoria. Tiene una semivida de 1 minuto.
Indicaciones: se utiliza en situaciones de emergencia clnica que precisan estimulacin
adrenrgica13,14: parada cardiorrespiratoria, sncope, bloqueo cardaco tipo StokesAdams, hipotensin perifrica aguda, reaccin de anafilaxia, crisis asmtica grave, crup
severo en forma de nebulizacin, sangrado de varices esofgicas.
Contraindicaciones: en caso de emergencia no tiene contraindicaciones absolutas, hay
que tener precaucin en caso de hipersensibilidad a los simpaticomimticos, insuficiencia
1092
coronaria, dilatacin cardaca, aterosclerosis cerebral, glaucoma, feocromocitoma, hipertensin arterial, hipertiroidismo, diabetes, taquicardia, neurosis. Precaucin en nios
y en ancianos12.
Efectos adversos: son ocasionales (1-9%): cardiovasculares (vasoconstriccin perifrica
hipertensin arterial, hemorragia cerebral, edema pulmonar, taquicardia, bradicardia refleja, arritmia cardaca, dolor precordial, palpitaciones), agitacin, confusin, cefalea, irritabilidad. Raramente (<1%) aparecen hipotensin con mareo, sofocos, anorexia, nuseas
y vmitos. Da positivo en los controles antidoping.
Interacciones: interacciona con betabloqueantes, antidepresivos tricclicos, IMAO, vasodilatadores de accin rpida o bloqueantes alfaadrenrgicos, entacapona, insulina, linezolid.
Embarazo y lactancia: (clasificacin C de la FDA). Su uso en embarazo slo se acepta
en situaciones en las que no haya otras alternativas ms seguras. Se excreta por leche
materna por lo que se aconseja suspender lactancia.
Posologa segn patologa y tratamiento: se presenta en ampollas de 1 ml con una concentracin de 1mg/1ml. Es transparente. No debe abrirse la ampolla hasta el momento
de la administracin. Tambin se presenta en jeringas precargadas para la administracin IM en reacciones anafilcticas, en adultos son de 0,3mg/2ml por unidad y en nios
de 0,15mg/2 ml por unidad4.
- Shock anafilctico:
Va Intramuscular:
Adultos y mayores de 12 aos: 500 gr (0.5 ml al uno por mil). Puede repetirse
cada 5 min si es necesario. Las jeringas precargadas pueden ser de 300 gr
(0.3 ml al uno por mil).
Nios: depende de la edad y peso, en general es de 10 grs/kg IM.
Menores de 6 meses: 50 gr (0.05 ml al uno por mil).
Entre 6 meses y 6 aos: 120 grs, igual pauta.
Entre 6 y 12 aos: 250 gr.
Va Intravenosa:
Adultos y mayores de 12 aos: 500 gr diluidos al uno por diez mil, en microgoteo
con infusin de 1 ml o menos por minuto.
- Resucitacin Cardiopulmonar:
Adultos: dosis inicial de 1mg IV (10 ml de una solucin al uno por diez mil), preferiblemente en una vena central y debe repetirse cada 2-3 min, en algunas circunstancias durante una hora13,14,16. En va perifrica se lavar el frmaco al menos con
20 ml de solucin salina fisiolgica para facilitar la entrada en la circulacin central16.
Nios: dosis inicial de 10g/kg IV y despus 100g/kg.
Las dosis intraseas son las mismas que la empleadas por va IV. Las dosis intratraqueales para adultos son de dos o tres veces la dosis IV; en nios se deben administrar 100 g/kg12,14.
4.2
Dobutamina
Simpaticomimtico de accin fundamentalmente beta-1 adrenrgica, y moderada sobre receptores alfa y beta-2 adrenrgicos, relacionado estructuralmente con la dopamina pero sin
1093
accin dopaminrgica12. Posee marcado efecto inotrpico positivo y aumenta el gasto cardaco.
A dosis habituales reduce la resistencia perifrica sin modificar la frecuencia cardaca. Facilita la conduccin AV, con menor capacidad arritmgena que la dopamina.
A dosis teraputicas la accin es casi puramente estimulante cardaca, utilizndose en cuadros agudos o refractarios de insuficiencia cardaca congestiva, y en insuficiencia circulatoria
secundaria de dficit en la contractilidad miocrdica.
Tarda 2 min en comenzar la accin y hasta 10 min en que se alcancen las concentraciones
estacionarias y efecto completo de la dosis con independencia de la velocidad de perfusin.
Las concentraciones plasmticas dependen de la velocidad de infusin.
Indicaciones: insuficiencia cardaca aguda tras infarto, shock cardiognico, insuficiencia
cardaca congestiva crnica descompensada y tras ciruga cardaca. En estados de hipoperfusin originados por traumatismos, cirugas, sepsis (shock sptico) o hipovolemia
(shock cardiognico), cuando la PA media es superior a 70 mm Hg y la presin capilar
pulmonar de enclavamiento es de 18 mmHg. En el bajo gasto cardaco secundario a
ventilacin mecnica con PEEP, y en pruebas de esfuerzo en pacientes que no pueden
realizar ejercicio12,13,16.
Contraindicaciones: ante hipersensibilidad al medicamento, miocardiopata hipertrfica
obstructiva, estenosis artica, pericarditis obstructiva, obstruccin mecnica en la eyeccin.
Efectos adversos: son infrecuentes a dosis menores de 10 g/kg/min. Cardiovasculares:
taquicardia, hipertensin sistlica, ocasionalmente extrasstoles, angina y palpitaciones,
excepcionalmente hipotensin brusca. Dermatolgicas: erupciones, fiebre, eosinofilia,
disnea, broncoespasmo, flebitis. Excepcionalmente gastrointestinales, del sistema nervioso central, musculoesquelticas, metablicas o respiratorias. El tratamiento es suspender la dosis.
Precauciones: en nios, los efectos inotrpicos y sobre la presin arterial pueden ser
ms intensos por lo que precisa vigilancia especial, tambin en ancianos con diabetes o
hipertensin. Da positivo en controles antidoping. Debe utilizarse con precaucin en pacientes con IAM y shock cardiognico complicado por hipotensin grave en los que debe
corregirse previamente la hipovolemia.
Antes de iniciar el tratamiento debe corregirse la hipovolemia, la acidosis, la hipoxia y la
hipopotasemia, durante su administracin debe monitorizarse la TA, y ECG, suspendiendo su administracin si aparece taquicardia o bradicardia.
Interacciones: interacciona con cloruro clcico, cimetidina, teofilina, dopamina, betabloqueantes, anestsicos generales inhalados, Linezolid, y en general con todos los medicamentos que se metabolizan por glucuronoconjugacin.
Embarazo y Lactancia: no es teratgena (clasificacin B de la FDA). No se ha evidenciado secrecin en leche materna, aunque preventivamente se recomienda suspender
la lactancia.
Posologa y formas de administracin: presentacin en ampollas de 250mg/5ml y en viales de 250mg/20ml (12,5mg/ml).
Se administra en infusin IV (no por inyeccin IV directa). Slo se puede diluir en SG
5%, ClNa 0.9%, Ringer Lactato o Lactato Sdico. Es incompatible con soluciones alca1094
linas como bicarbonato sdico y con frmacos alcalinos como la Aminofilina, Furosemida
y Tiopental Sdico, posiblemente con Bumetanida, Gluconato clcico, insulina, diacepam
y fenitona, y, con precaucin, con Warfarina y Heparina12,13.
Diluir hasta una concentracin 5 mg/ml (ej. 250 mg diluidos en 250 ml SG, concentracin 1mg/ml)17,18. Administrar con bomba. Las soluciones que contienen Dobutamina
Clorhidrato se pueden volver rosas. Esta coloracin se puede intensificar con el tiempo.
Este cambio de color es debido a una ligera oxidacin de la droga, pero no hay prdida
significativa de la potencia durante el perodo de validez recomendado15.
- Adultos: De 2,510g/kg/min16, frecuentemente precisa 20g/kg/min y excepcionalmente 40g/kg/min12.
Ajustar segn respuesta (frecuencia cardaca, presin arterial, gasto cardaco y funcin urinaria). Cuando aparece tolerancia (transplante cardaco) aplicar infusiones intermitentes. Debe suspenderse gradualmente13.
- Nios: Extremar precauciones.
Precauciones de conservacin: Conservar entre 15 y 30 C15. Proteger de la luz.
4.3
Dopamina
Posee accin inotrpica positiva por estimulacin de receptores beta-adrenrgicos, aumenta
la frecuencia cardaca por accin agonista alfa y beta, y genera vasodilatacin renal y mesentrica por estimulacin de receptores dopaminrgicos. Tiene menor efecto taquicardizante y arritmognico que la adrenalina13.
No es activo VO y sus propiedades vasoconstrictoras imposibilitan que pueda administrarse
por va SC o IM. Tarda 45 min en iniciar su accin, pudiendo ser de hasta 1 hora en pacientes que toman IMAO. Tiene una vida media de 2 min12.
El uso concomitante de Dopamina y Dobutamina se hace necesario en situaciones muy especficas donde la dopamina no logra por s sola remontar las constantes del paciente, pero
debe hacerse bajo estricta monitorizacin cardiovascular y preferiblemente en una UCI.
Indicaciones: La dopamina suele usarse a dosis que tengan efecto vasopresor en casos
de shock y otros cuadros en los que la hipotensin es preeminente12. Se usa en estados
de shock de cualquier naturaleza: cardiognico postinfarto, quirrgico, hipovolmico o
hemorrgico, txico-infeccioso, anafilctico.
Contraindicaciones: alergias, taquicardia o fibrilacin ventricular, infarto agudo de miocardio, feocromocitoma, hipertiroidismo, taquiarritmias no corregidas o fibrilacin ventricular y epilepsia. En nios est contraindicado. En ancianos no se han observado
problemas, especial precaucin si tiene diabetes, hipertensin e insuficiencia renal.
Precauciones: cuando hay diabetes, hipertensin, insuficiencia renal y enfermedades
oclusivas vasculares (aterosclerosis, tromboembolismo, Raynaud, endarteritis obliterantes), y pacientes en tratamiento con IMAO. Extremar precaucin con pacientes anestesiados con anestsicos halogenados por la posible aparicin de arritmias.
Efectos adversos: son infrecuentes pero importantes. Los ms frecuentes son vasoconstriccin taquicardia, hipotensin, ngor, disnea, cefaleas, palpitaciones, nuseas y vmitos. Ocasionalmente hay alteraciones de la conduccin cardaca, cambios
electrocardiogrficos, bradicardia, hipertensin particularmente en caso de sobredosificacin, azotemia, necrosis tisular. El tratamiento debe suspenderse si aumenta la frecuencia cardaca.
1095
Interacciones: con los alcaloides del cornezuelo de centeno, Fenitona, Linezolid, Tolazolina.
Embarazo y Lactancia: slo se debe utilizar en embarazadas en ausencia de otras alternativas (clasificacin C de la FDA) para la eclampsia y preeclampsia. No se ha demostrado que se excrete en la leche materna, por lo que se recomienda precaucin12.
Posologa y formas de administracin: presentacin en ampollas de 200mg/5ml15. Se
administra en infusin IV con bomba de perfusin (no por inyeccin IV directa). Diluir 200
mg en 250 ml de SG o SSF, (concentracin 0,8 mg/ml)17,18.
Se administra por va IV en infusin lenta; previamente debe corregirse hipovolemia, si
existe, con expansores de plasma. Es incompatible con soluciones alcalinas como el bicarbonato sdico al 5%, la Furosemida y el Tiopental Sdico, tambin se ha descrito incompatibilidad con insulina, Alteplasa, Ampicilina y Anfotericina.
- La accin depende de la velocidad de perfusin:
Velocidades de perfusin bajas: se utiliza en oliguria y anuria, e insuficiencia
renal pre renal. Accin dopaminrgica que.: 0.52g/kg/min (vasodilatacin
renal y mesentrica que aumenta la produccin de orina).
Velocidades algo superiores generan accin beta-1 adrenrgica: 2-10g/kg/min
(dosis habitual).
A velocidades mayores aparece la accin alfa adrenrgica: 20g/kg/min (vasoconstriccin)12,16.
La infusin IV puede iniciarse con 12g/kg/min, aumentndola cada 5 10 min
hasta obtener el efecto teraputico deseado. Cuando se alcanzan los valores
presin, diuresis y estado circulatorio se debe continuar la infusin con la dosis
que ha mostrado ser eficaz12.
Vigilar durante la administracin la tensin arterial y la frecuencia cardaca. Tambin los dedos de las manos y los pies pues por su efecto vasoconstrictor puede
producir necrosis18.
Precauciones de conservacin: Debe conservarse en envases hermticos y protegidos
de la luz.
4.4
Isoprenalina (Isoproterenol)
Simpaticomimtico que acta, casi exclusivamente y de forma no selectiva, en los receptores beta adrenrgicos. Tiene potente efecto cardiotnico, aumentando el gasto, la excitabilidad y la frecuencia cardaca. Vasodilatador perifrico e hipotensor, estimula el SNC y tiene
efectos broncodilatadores. No tiene accin dopaminrgica12.
Se administra por va parenteral (IV o IM). Hay tambin presentaciones para uso por va inhalatoria. Excepcionalmente puede administrarse en inyeccin intracardaca. Por va IV,
tiene una semivida de 1 a varios min. Se excreta por orina, parte inalterada y parte como
metabolitos en 24 horas.
Indicaciones: se utiliza en el Sndrome de Morgagni-Stokes Adams, bradicardia sinusal
grave que no responde a atropina y trastornos en la formacin y transmisin del estmulo
elctrico. Tambin se utiliza de forma complementaria en otros trastornos como el shock
(tras intervenciones cardacas16) y la Torsade de Pointes12,13,16.
Contraindicaciones: en la cardiopata isqumica, cardiopata descompensada, esteno-
1096
sis artica e hipertiroidismo. Precaucin en la hipertensin arterial y diabetes y en deportistas, por ser una sustancia que da positiva en dopaje.
Efectos adversos: nerviosismo, ansiedad, insomnio, sudoracin, rubor facial. Ocasionalmente vrtigo, cefaleas, temblor, nuseas, vmitos. A altas dosis, dolor precordial, palpitaciones, extrasstoles, taquicardias, angina, hipotensin, sudoracin, rubor12,13. Los
ancianos son particularmente sensibles a los efectos adversos.
Interacciones: con Anestsicos generales, Adrenalina, Antidpresivos tricclicos, Betabloqueantes, Entacapona, Linezolid12,13.
Embarazo y lactancia: categora C de la FDA. Se ha utilizado durante el embarazo en
bloqueos AV de alto grado y en arritmias ventriculares asociadas a intervalos QT prolongados. Su administracin durante el parto, puede inhibir las contracciones uterinas. No
hay descritos problemas en lactantes, uso precautorio.
Posologa y formas de administracin: presentacin en ampollas de 0,2 mg/1 ml. Incolora. Se pueden administrar va IV directa, diluidas en 10 ml de SSF o SG, o en infusin
IV (diluir 2 ampollas en 100 ml de suero, concentracin 4 gr/ml), por va IM o SC, y en
caso de extrema urgencia intracardaca17,18. En el tratamiento de los trastornos cardacos
se suele administrar en perfusin IV lenta bajo control ECG, la velocidad de perfusin
puede variar de 0,510 g/min, en funcin del estado clnico del paciente:
- Corregir bradicardia: 1-4 gr/min13.
- Prevencin de crisis en caso de sndrome repetido de Stokes-Adams: 24 g/min en
perfusin IV hasta alcanzar 8 g/min16.
- Stokes-Adams: 48 g/min13.
- Tratamiento del shock: 2-4 g/min (hasta 10 g/min) IV.
- Pruebas hemodinmicas en adultos: 0,4 g/min en inyeccin intra arterial o bien 12
g/min (hasta 4 g/min) en IV.
Cuando se administra en inyeccin IV lenta, la dosis inicial es de 2060 g (13 ml de
solucin al 0,002%), ajustndola en funcin de la frecuencia ventricular13.
Cuando en el Sndrome de Stokes Adam, shock o colapso la perfusin IV es impracticable se puede utilizar la va SC o IM13:
- Adultos: dosis iniciales 200 g (1 ml de solucin al 0,02%).
- Nios: administrar de a la dosis de adulto16.
Precauciones de conservacin: debe protegerse de la luz y conservarse en nevera13,15
1097
5.2
1098
5.3
no hay datos de afectacin de rgano diana se procede al alta con control por su mdico
al da siguiente.
En caso de contraindicacin de Captopril (pacientes con hiperpotasemia o insuficiencia
renal), el frmaco de eleccin sera Furosemida por va intravenosa.
5.4
1100
Vasodilatador venoso y arterial de uso comn, fcil manejo y con escasas contraindicaciones. Frmaco de eleccin para el tratamiento de un episodio de angina de pecho tanto
en reposo como en ejercicio, en la insuficiencia de ventrculo izquierdo (EAP) y en el
IAM.
- Posologa y administracin: Se presenta en amp de 5mg/5ml y 50mg/10ml.
Se diluyen 50 mg en 250 ml de SG o SSF (concentracin de 0,2 mg/ml) a una
velocidad inicial de 15ml/h (3mg/h) aumentando 5ml (1mg) cada 10 min segn
respuesta tensional. Se recomienda utilizar bombas de infusin29.
Su accin se inicia entre 3 y 5 min y dura unos 5 min.
No se recomienda su uso intravenoso directo. Si fuera estrictamente necesario,
se diluir la ampolla al 0,01% (1ml de la ampolla de 5mg/5ml en 100 ml con
SSF), inyectar de 01 a 03 mg (10 a 30 ml de la dilucin anterior) en 30 segundos29.
- Precauciones: el disolvente es voltil y deben tomarse precauciones para evitar la
formacin del concentrado de nitroglicerina. No dejar ampollas abiertas no utilizadas.
El contenido debe vaciarse con abundante agua corriente. En caso de rotura de las
ampollas o vertido accidental del contenido, limpiar inmediatamente con un pao humedecido en una solucin ligeramente alcalina28.
NITROPRUSIATO SDICO:
Potente vasodilatador arterial y venoso. Consigue control del 95-100% de las HTA refractarias. Para su uso se requiere estrecha monitorizacin arterial, a veces con control
de TA intraarterial por catter. Est indicado en HTA del aneurisma disecante.
Contraindicado en embarazo, coartacin de aorta, hipertensin endocraneal y cortocircuitos arteriovenosos. Se emplea poco por las precauciones descritas. La toxicidad por
cianuro produce en ocasiones taquicardia, sudoracin, hiperventilacin, arritmias y acidosis metablica profunda que puede ser el primer signo de toxicidad; tambin se ha
descrito metahemoglobinemia. La toxicidad por tiocianatos provoca visin borrosa, tinnitus, confusin, alucinaciones y convulsiones, y puede controlarse con dilisis.
- Posologa y administracin: Se presenta en viales de 50 mg, que han de reconstituirse
con su propio disolvente. Una vez reconstituido su estabilidad es de 24 horas, protegido de la luz y a temperatura ambiente29.
Perfusin: 1 vial de 50 mg en 250 ml de SG (0,2 mg/ml). Desechar toda solucin
con coloracin naranja fuerte, marrn oscuro o azul. El color azul indica una degradacin total del suero. No administrar si turbidez o precipitacin en el suero29.
Dosis de 0,25 a 10 gr/Kg/min. Se comienza a 3 ml/h aumentndolo si precisa
cada 3 min hasta un mximo de 90 ml/h. Se recomienda utilizar bombas de infusin. Empieza su accin a los 30 seg y tras suspenderlo pierde actividad a
los 5 min.
- Precauciones: evitar la extravasacin durante la administracin. Es fotosensible, usar
un sistema opaco para la infusin y desechar la preparacin tras 6-12h, pues este
producto se deteriora convirtindose en tiocianatos y cianuros.
FUROSEMIDA (SEGURIL):
Diurtico de asa, clsico en el control de la HTA asociada a insuficiencia cardiaca congestiva y al EAP.
- Posologa: presentacin en ampollas de 20mg/2ml. Deben protegerse de la luz28.
1101
6 -BIBLIOGRAFA
1. Sweetman SC. Editor. Martindale: The Complete Drug Reference. 35ed. Londres: Pharmaceutical Press; 2007.
2. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Catlogo de medicamentos 2008. CGCOF; 2008.
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4. Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 14ed. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists; 2007.
5. Servicio de Farmacia Hospital Universitario Son Dureta. Administracin de medicamentos va parenteral. Gua
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9. ACC/AHA/ESC. Guas de Prctica Clnica 2006 sobre el manejo de pacientes con arritmias ventriculares y la prevencin de la muerte cardiaca sbita.Versin resumida. Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1328.e1-51.
10. ACC/AHA/ESC. Gua de prctica clnica 2006 para el manejo de pacientes con fibrilacin auricular.Versin resumida.
Rev Esp Cardiol. 2006;59(12):1329.e1-64.
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Expertos sobre bloqueadores de los receptores b-adrenrgicos. Rev Esp Cardiol. 2005;58(1):65-90.
12. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Catlogo de medicamentos 2008. CGCOF; 2008.
1102
13. Sweetman SC. Editor. Martindale: The Complete Drug Reference. 35ed. Londres: Pharmaceutical Press; 2007.
14. Jimnez Murillo L, Montero Prez FJ. Compendio de Medicina de Urgencias: Gua Teraputica .Ed. Elsevier. Madrid
2004.
15. Ficha Tcnica. Disponible en https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm consultado [julio 2008].
16. Gua de Prescripcin Teraputica. Informacin de medicamentos autorizados en Espaa, en http://www.imedicinas.com/GPTage/Open.php?Y2EwMnNMDdzYjAzbW8wMg%3D%3D (entrada en julio 2008).
17. Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 14ed. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists; 2007.
18. Servicio de Farmacia Hospital Universitario Son Dureta. Administracin de medicamentos va parenteral. Gua bsica para personal sanitario. Edicin enero 2001.
19. Carlavilla Martnez A B. et al. Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. Hospital 12 de Octubre. 6 Edicin. Madrid. EGRAF, S. A. MSD. 2007. p. 749-764.
20. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High
Blood Pressure. JNC 7- Complete Version. Hypertension. 2003; 42: 1206-1252.
21. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society
of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003:21:1011-53.
22. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la Lucha contra la Hipertensin Arterial. Gua Espaola de
Hipertensin Arterial 2005. Hipertensin 2005; 22 ( suplemento 2 Mayo 2005).
23. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and
of the European Society of Cardiology (ESC). 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypert
2007; 25: 1005-1187.
24. Moliner de la Puente JR. et al. Grupo de Hipertensin Arterial de la Asociacin Galega de Medicina Familiar e Comunitaria. Hipertensin Arterial. Guas Clnicas 2007; 7 (40).
25. Lpez Gonzlez J I. Esquemas prcticos en medicina de Urgencia y Emergencias. 2 Edicin. Madrid. PUBLIMED,
2006. p. 119-122.
26. Jimnez Murillo, L., Montero Prez F J. Medicina de Urgencias: Gua Teraputica. Madrid. Ediciones Harcourt,
2004. p. 83-91.
27. Trissel LA. Handbook on Injectable Drugs. 14ed. Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists; 2007.
28. Ficha Tcnica. consultado julio 2008. Disponible en:
https://sinaem4.agemed.es/consaem/fichasTecnicas.do?metodo=detalleForm .
29. Servicio de Farmacia Hospital Universitario Son Dureta. Administracin de medicamentos va parenteral. Gua bsica para personal sanitario. Edicin enero 2001.
1103
Mdulo 8
Farmacologa aplicada a Enfermera de
Urgencias y Emergencias extrahospitalarias
8.2 Medicamentos del Aparato Respiratorio
AUTORES: M Luisa Arjona Esteban, Demetrio Risco Tllez,
Paloma Municio Hernndez, Rosala de Laburu y Rivaya.
NDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Frmacos del Aparato Respiratorio en urgencias
3.1 Salbutamol (Albuterol)
3.2 Budesonida
3.3 Bromuro de Ipratropio
3.4 Teofilina
4.- Bibliografa
1106
1.- OBJETIVOS
Identificar los distintos grupos de frmacos que actan en la patologa grave respiratoria.
Describir las principales caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas de los frmacos que los constituyen, teniendo en cuenta las reacciones adversas y efectos txicos, sobre
todos aquellos que de forma inmediata podran complicar la gravedad de la situacin.
Identificar los distintos frmacos que se pueden usar en el tratamiento de una urgencia y/o
de una emergencia respiratoria tales como: edema agudo de pulmn, crisis asmtica grave,
insuficiencia respiratoria, etc.
Conocer y adquirir habilidades en las distintas formas de preparacin y administracin de
este tipo de medicamentos, teniendo en cuenta la dosificacin, vas de administracin, dilucin, estabilidad y compatibilidad.
Conocer las consideraciones a tener en cuenta en la administracin de los distintos grupos
de frmacos, con el fin de garantizar su empleo seguro y eficaz.
2.- INTRODUCCIN
Desde los albores de la Humanidad, el ser humano ha padecido enfermedades. Entre ellas,
las del aparato respiratorio, con connotaciones de gravedad en muchas ocasiones.
La introduccin de sustancias nocivas para los pulmones (tabaco en siglo XV y la Revolucin
Industrial del s. XIX), han provocado un incremento notable de ciertas patologas respiratorias,
que afectan a millones de personas en todo el planeta. Afortunadamente, la medicina moderna
ha puesto en nuestras manos un potente arsenal teraputico que, adecuadamente utilizado, minimiza los sntomas. En ocasiones, siendo stos muy graves y de riesgo vital estos procesos en
ocasiones se curan o en su defecto se cronifican, aumentando no slo la longevidad, sino tambin
la calidad de vida de los pacientes afectos.
El control total de estos problemas respiratorios requiere acciones multidisciplinarias (Gobiernos, sociedades, investigaciones, etc.) y de concienciacin de la poblacin. Esto hace, que desde
estas pginas que sea optimista tanto en el tratamiento, como en el bienestar de las futuras generaciones.
Infusin IV directa: diluir 1 amp en 9ml SF y administrar 0,25 - 0,5mg (5-10 ml) muy
lentamente.
Infusin continua IV: diluir 5amp en 250 ml SG 5% a 18-60 gt/min (gr/min).
Precauciones especiales de conservacin:
- Proteger del calor, mantenindolo por debajo de los 30C. No congelar.
- Proteger de la luz.
- Una vez abierto el frasco de Ventoln nebulizador, no se debe utilizar despus de
transcurrido un mes.
- Perodo de validez 3aos.
3.2
Budesonida
Corticoide inhalado.
Indicaciones:
Asma bronquial. EPOC severo. Laringitis aguda.
Contraindicaciones: alergia al frmaco.
Efectos secundarios:
Candidiasis bucofarngea, disfona, a grandes dosis supresin del eje hipotlamo-hipofisario. Retraso del crecimiento infantil.
Precauciones:
- Enjuagar boca tras administracin.
- Embarazo: mejor Beclometasona.
Posologa:
Suspensin para nebulizacin 0,5 mg/ml. Cada ampolla: 2ml / 1mg de budesonida.
- Adultos: 1-2 mg/12 h administrado con nebulizador.
- Nios: 2-12 aos 0,5-1 mg/12 h. En laringitis aguda una dosis nica de 2 mg.
- Nios mayores de 12 aos igual que adultos.
Precauciones de conservacin:
- Proteger de la luz fuera del sobre de aluminio.
- Caducidad a los 3 meses, tras la apertura del sobre.
3.3
Bromuro de Ipratropio
Anticolinrgico de accin broncodilatadora por va inhalatoria.
Indicaciones:
Constituye el tratamiento de eleccin en enfermos de EPOC asociado a: asma bronquial.
asma psicgeno y asma por Beta-Bloqueantes.
Contraindicaciones:
- Hipersensibilidad al principio activo, a la atropina, derivados de la atropina o algunos
de los excipientes.
1109
Efectos secundarios:
Sequedad de boca. Cefalea. Nerviosismo.
Advertencias y precauciones especiales de empleo:
- El Ipratropio, no se debe utilizar en los episodios agudos de broncoespasmo, cuando
se necesite una respuesta rpida.
- Complicaciones oculares: aumento de la presin intraocular, midriasis, visin borrosa,
imgenes coloreadas.
- Precaucin en pacientes: con glaucoma del ngulo estrecho, hiperplasia prosttica,
obstruccin intestinal o de la vejiga, con enfermedad cardiaca.
- Tras la administracin de este medicamento se puede dar reacciones alrgicas repentinas, angioedema, broncoespasmo y erupcin cutnea.
- Puede potenciar los efectos adversos de otros anticolinrgicos.
Incompatibilidades:
El bromuro de Ipratropio, no debe mezclarse con otras soluciones para nebulizacin que
contengan el conservante Cloruro de Benzalconio porque se puede formar depsito.
Posologa:
- Presentacin:
Atrovent monodosis 500 g/2ml. Ampollas para nebulizacin.
Bromuro de Ipratropio Aldo Unin 250 g/1ml ampollas nebulizacin.
Bromuro de Ipratropio Aldo Unin 500 g/2ml ampollas nebulizacin.
Adultos: en ataques agudos: 500g/6-8h asociado a otros broncodilatadores.
Neonatos: 25g/kg/dosis nebulizado 3 veces/da.
Lactantes y nios menores de 3 aos: 125-250g nebulizado 3 veces/da.
Nios de 3-12 aos: 250g nebulizado/3veces da.
Nios Mayores de 12 aos: igual que en el adulto, 500g/6-8h nebulizado.
Forma de administracin:
Para su administracin se usan dispositivos nebulizadores, que pueden ser nebulizadores con compresor (el flujo adecuado es de 6-8 l/min) y los nebulizadores ultrasnicos.
La dosis liberada del medicamento puede verse alterada por el tipo de nebulizador utilizado. El Bromuro de Ipratropio, se puede inhalar diluido con una solucin de SSF o sin
diluir.
Para la administracin correcta de este frmaco:
- Preparar el nebulizador segn instrucciones para su correcto uso.
- Separar la ampolla del resto de las mismas. Abrirla girando de la parte superior y llenar
el reservorio del nebulizador. Aadir SSF si precisa segn el tipo de nebulizador. Montar el nebulizador para su correcto uso con la medicacin.
- La duracin de la inhalacin es aproximadamente de 5 y 15 minutos.
- Limpiar el nebulizador segn las indicaciones del fabricante comercial.
- Las dosis unitarias de este medicamento no contienen conservantes, por lo que una
vez abierto el envase debe administrarse inmediatamente.
- No utilizar las ampollas que estn abiertas o daadas.
1110
Teofilina
Pertenece al grupo teraputico de los broncodilatadores y antiasmticos. Xantina de accin
broncodilatadora por relajacin de la musculatura lisa bronquial. Aumenta el aclaramiento
mucociliar y posee cierta accin antiinflamatoria. La accin broncodilatadora es menor que
los Beta2-agonistas y los anticolinrgicos. Su metabolismo es fundamentalmente heptico.
Indicaciones teraputicas:
Crisis agudas de asma bronquial, broncoespasmo reversible asociado a enfisema o bronquitis crnica, edema agudo pulmonar, insuficiencia cardaca, disnea paroxstica.
Contraindicaciones:
No se debe administrar ante hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes.
La Teofilina se administrar slo en caso de indicacin estricta en pacientes con: propensin a taquiarritmias; hipertensin severa; cardiomiopata obstructiva hipertrfica, hipertiroidismo, insuficiencia renal y/o heptica, angina de pecho inestable, epilepsia,
lcera duodenal y/o gstrica, porfiria.
Incompatibilidades:
Para evitar posibles incompatibilidades de la teofilina, lo recomendable es administrar
las infusiones de EUFILINA venosa en SSF, sin aadir otras sustancias al mismo.
Embarazo y lactancia:
Su administracin debe evitarse en el primer trimestre del embarazo, ya que no hay suficientes estudios en este perodo de gestacin. En el segundo y tercer trimestre se administrar en aquellas pacientes en las que sea mayor el beneficio que el riesgo, ya que
la Teofilina atraviesa la barrera placentaria y puede producir efectos simpaticomimticos
en el feto. En pacientes tratadas con teofilina al final del embarazo, el frmaco puede inhibir las contracciones del tero. En estos neonatos se deben controlar los niveles de
teofilina. En la lactancia este frmaco pasa a la leche materna, por lo que se debe administrar la dosis mnima posible a la madre.
Posologa y formas de administracin:
- Presentacin: Eufilina ampolla 193,2mg de Teofilina monohidrato equivalentes a
157mg de Teofilina anhidra en 10ml. 1 ampolla de 10 ml (200mg de teofilina anhidra).
Su dilucin es compatible con SF y SG 5%. Tiene un perodo de validez de 5 aos.
Hay que monitorizar los niveles plasmticos e individualizar la dosis teraputica, que
se ajustan en funcin de las variaciones en el metabolismo de este medicamento.
La dosis inicial se determina teniendo en cuenta si hay tratamiento previo con teofilina
o sus componentes. Se calcula segn el peso del paciente, ya que la teofilina no se
difunde en el tejido adiposo. Para evitar posibles efectos secundarios no debe ser
mayor a 16,5 mg/min.
En nios mayores de 6 aos y en fumadores se necesitan dosis ms altas, por ser
ms rpida la eliminacin de este medicamento que la cantidad administrada.
1111
En pacientes no fumadores y ex-fumadores la dosis debe ajustarse muy cuidadosamente por el aumento de la concentracin de teofilina.
La eliminacin de la Teofilina es ms lenta en pacientes: con funcin heptica deteriorada, insuficiencia cardaca, ante infecciones vricas, sobre todo gripe, insuficiencia
renal severa (los metabolitos de la teofilina se acumulan). Tambin en ancianos y en
nios menores de 6 a 12 meses. Este tipo de pacientes requieren dosis ms bajas y
en caso de tener que aumentarlas, se tendr un especial cuidado.
- Dosis mxima segn factores modificadores:
Fumadores: 15 mg/kg/da.
No fumadores: 11 mg/kg/da.
Mayores de 65 aos: 9,5 mg/kg/da.
ICC, cor pulmonale, EAP: 7mg/kg/da.
Insuficiencia Heptica: 5mg/kg/da.
ICC con hepatopata: 2mg/kg/da.
- INFUSIN IV: Dosis Inicial de 5-6mg/kg en 20-30 min.
Diluir 2 ampollas de Teofilina anhidra/10ml en 250ml SSF o SG 5% a pasar en 2030min. Dosis de carga: 5mg/kg (2,5-3mg/kg para pacientes que estn recibiendo
tratamiento con teofilinas) a ritmo inferior a 25 mg/min en 20-30 min.
Dosis de mantenimiento segn factores modificadores:
Fumadores: 0,6 mg/kg/h.
No fumadores: 0,4 mg/kg/h.
ICC o insuficiencia heptica: 0,1-0,2 mg/kg/h.
Ancianos y Cor pulmonale: 0,25mg/kg/h.
Nios: diluir hasta concentracin 1mg/ml con SSF o SG 5%.
Neonatos (apnea del prematuro):
Dosis de carga: 5mg/kg.
Dosis de mantenimiento: 2,5mg/kg/12h.
Lactantes de 6 semanas a 1 ao de edad y de 1 a 9 aos (broncoespasmo):
Dosis de carga: 6mg/kg en 20-30min si no ha recibido teofilina en las ltimas
24h; 3mg/kg si ha recibido teofilina en las ltimas 24h.
Dosis de mantenimiento: 0,5mg/kg/h en menores de 6 meses.
Dosis de mantenimiento en lactantes > 6 meses: 0,6-0,7mg/kg/h.
Dosis de mantenimiento de 1 a 9 aos: 1-1,2mg/kg/h.
Nios de 9-12 aos y adolescentes fumadores (broncoespasmo):
Dosis de carga: 6mg/kg en 20-30 min si no ha recibido teofilina en las ltimas
24h, 3mg/kg si ha recibido teofilina en las ltimas 24h.
Dosis de mantenimiento: 0,9 mg/kg/h.
Adolescentes: 12-16 aos no fumadores (broncoespasmo):
Dosis de carga: 6mg/kg en 20-30min si no ha recibido teofilina en las ltimas
24h, 3mg/kg en 20-30 min si ha recibido teofilina en las ltimas 24h.
En nios con broncoespasmo y cardiopata descompensada, cor pulmonales o
afectacin heptica:
Dosis de carga: 6mg/kg en 20-30mim si no ha recibido teofilina en las ltimas
24h, 3mg/kg en 20-30 min si ha recibido teofilina en la ltimas 24h.
Dosis de mantenimiento: 0,25mg/kg/h.
1112
Sobredosificacin:
La forma ms segura de comprobar la sobredosificacin del paciente es mediante el
control de los niveles plasmticos de teofilina. La aparicin de sntomas gastrointestinales
o del sistema nervioso no es una indicacin clara de sobredosificacin por teofilina. Estos
sntomas pueden ser vmitos, nuseas, insomnio e irritabilidad emocional. Hay que tener
especial cuidado en los intervalos de administracin de la teofilina, manteniendo los espacios de tiempo adecuados entre cada dosis.
Con concentraciones plasmticas de teofilina por encima de 20mg/l se producen alteraciones intensas como: nuseas, vmitos, dolor abdominal, alteraciones cardacas, parada cardaca, arritmias, alteraciones del SNC, convulsiones.
En algunos pacientes se han descrito severos sntomas de intoxicacin por debajo de
concentraciones de 25mg/l.
El manejo, en caso de intoxicacin con sntomas leves, es la interrupcin del tratamiento
con teofilina y determinar la concentracin plasmtica de sta.
En el caso de que aparezcan convulsiones o inquietud, el tratamiento es:
- Diazepam IV de 0,1-0,3 mg/Kg.
- Control de constantes y monitorizacin continua.
- Oxigenoterapia.
- Mantenimiento de la permeabilidad de la va area. En caso de obstruccin de sta,
intubacin endotraqueal.
- Correccin del equilibrio hdrico y electroltico.
- En caso de arritmias que pongan en peligro la vida del paciente: propranolol, 1 mg en
adultos y 0.02 mg/kg de peso corporal en nios.
EL PROPRANOLOL EST CONTRAINDICADO EN PACIENTES ASMTICOS
4.-BIBLIOGRAFA
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del Medicamento .2007.
7. M.S Moya. Gua de actuacin en Urgencias Mir. 2006.
8. Agencia Espaola del medicamento. www.agemed.es.
1113
Mdulo 8
Farmacologa aplicada a Enfermera de
Urgencias y Emergencias extrahospitalarias
8.3 Medicamentos del SNC. Sedoanalgesia
y relajacin. Anticonvulsivantes
AUTORES: M Victoria Hernndez Jaras, Luis Miguel Puertas Calleja,
Natalia Valencia Gonzlez, Demetrio Risco Tllez
NDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Frmacos para Sedoanalgesia y Relajacin:
3.1 Anestsicos Generales Intravenosos
3.2 Analgsicos No Opiceos (AINE)
3.3 Analgsicos Opiceos
3.4 Bloqueantes Neuromusculares (BNM)
4.- Frmacos Anticonvulsivantes
4.1 Benzodiacepinas (BZD)
4.2 Fenitona
4.3 Valproato Sdico
4.4 Barbitricos
4.5 Propofol
4.6 Midazolam
4.7 Resumen
5.- Bibliografa
1116
1.- OBJETIVOS
Conocer los frmacos ms utilizados en la emergencia extrahospitalaria que actan sobre
el SNC.
Entender el mecanismo de accin de dichos frmacos, adems de la dosis adecuada segn
efecto deseado, tanto en adultos como en pediatra.
Familiarizarse con su uso y peculiaridades de administracin, dado que su efecto puede
provocar cierta inquietud al profesional durante su administracin.
Saber reconocer los efectos indeseables de su uso.
2.- INTRODUCCIN
Los frmacos que actan sobre el SNC por sus efectos y margen teraputico deben administrarse con gran precisin y seguridad. En ocasiones se tendr que disponer de un equipo de reanimacin a mano para su uso.
En el grupo de frmacos utilizados para la Sedoanalgesia se hablar inicialmente de los hipnticos o anestsicos cuya indicacin ser inducir un coma ms o menos profundo, que ayude
al paciente a soportar y a no recordar el dolor producido por sus propias lesiones o un procedimiento mdico, y a controlar ciertos tipos de angustia o agitacin. Tambin pueden ser teraputicos en s mismos, como en el tratamiento del estado epilptico. Se continuar con los
analgsicos entre los que se distinguen los opiceos, indicados en dolores severos y los no opiceos, de uso ms comn para el dolor de intensidad leve y moderada, o bien como potenciadores
de los anteriores. Por ltimo los relajantes musculares, cuyo efecto es obvio y resultan imprescindibles, como por ejemplo, en la secuencia rpida de intubacin.
Los tres tipos de frmacos en muchas ocasiones tendrn una actuacin conjunta y por ello
se estudian dentro del mismo bloque. No hay que olvidar que casi ningn anestsico tiene efecto
analgsico, y que los relajantes musculares no producen analgesia, ni anestesia, por lo que es
la administracin conjunta de los tres tipos de frmacos la que produce una adecuada sedo-analgesia-relajacin.
Ser importante saber valorar si los efectos conseguidos en el paciente son los esperados
tras la administracin del medicamento. Diferentes escalas ayudan a medir el grado de Sedacin
(Ramsey, GCS, escala de alerta/sedacin) y analgesia (escala numrica: 0-10, de Andersen),
con el inconveniente de que no son tiles si el paciente est totalmente relajado e inconsciente.
Clnicamente tambin existen signos clnicos que orientan sobre si la situacin es la deseada:
inquietud, gestos y movimientos, sudoracin, lagrimeo, piloereccin, taquicardia, hipertensin, alteraciones en la curva de CO2.
Finalmente se presentan los frmacos anticonvulsivantes. Solo se hablar de los que se
usan en crisis agudas y por lo tanto en situaciones de emergencia. Se ha intentado seguir la secuencia de utilizacin en el status, donde se acta por escalones teraputicos. Algunos de los
frmacos usados en el tratamiento de las crisis epilpticas son hipnticos y se han expuesto en
el apartado de sedoanalgesia, pero se incluyen de nuevo por el inters didctico de estudiar juntos
1117
todos los productos que constituyen el arsenal teraputico ante una misma situacin, teniendo
en cuenta que las dosis suelen estar en el rango alto de utilizacin pero pueden diferir en algunos
casos.
1118
1120
Se usar con precaucin, pudiendo estar contraindicada, en pacientes en los que la elevacin de la tensin arterial suponga un problema serio (hipertensin, o historia de accidente
cerebrovascular). Precaucin tambin si hay descompensacin cardaca, hipertensin intracraneal, heridas en ojo o PIO aumentada, y en pacientes proclives a sufrir alucinaciones
y trastornos psiquitricos.
Posologa: se presenta en viales de 10 ml con 50 mg/ml (500 mg/vial)3 que se conservarn protegidos de la luz. El color de la solucin puede variar de incoloro a amarillento
y oscurecerse por exposicin a luz, sin que se vea afectada su potencia. No se debe
usar si presenta algn precipitado3,6.
- Dosis como anestsico, en induccin1,3:
Va IV: 1-4 mg/kg. Un bolo IV de 2 mg/kg administrado en 1 min produce anestesia
a los 30 seg tras su administracin, y dura 5-10 min (la analgesia dura hasta 40
min).
Va IM: 9-13 mg/kg. 10 mg/kg produce anestesia en 3-4 min durante 12-25 min.
En nios5: 1-2 mg/kg IV, 4-5 mg/kg IM. Inicia su accin en unos 5 min. Se puede
repetir la mitad de la dosis inicial si se precisa.
- Administrar previamente atropina para prevenir el incremento de secreciones (0,05
mg/kg)1.
PROPOFOL:
Anestsico IV utilizado en induccin y mantenimiento de la anestesia y en sedacin. Con
inicio de accin muy rpido (30-40 seg) y corta duracin (10-15 min)8. Disminuye el flujo
sanguneo cerebral, la PIC y el metabolismo neuronal. Produce depresin cardiorrespiratoria, con hipotensin y apnea, que se minimizan con la administracin lenta y a dosis
bajas1,2,8.
Utilizar con precaucin en pacientes con hipovolemia, cardiopata, epilepsia, dislipemia (la
infusin prolongada se asocia a un incremento de los triglicridos sricos), y en ancianos1,2,3.
Contraindicado en pacientes hemodinmicamente inestables, y especialmente indicado en
pacientes con traumatismo craneoenceflico con estabilidad hemodinmica1,8. Contiene
aceite de soja y fosftidos de huevo, a tener en cuenta en pacientes alrgicos.
Posologa y normas de administracin: Se presenta en emulsin al 1% y 2%, las del 1%
de pueden administrar tanto en bolo como en infusin, las de 2% slo en infusin1. En
los servicios de emergencias la ms indicada es la presentacin al 1%.
Antes de utilizar el vial debe agitarse bien y limpiar el tapn y el cuello con una gasa humedecida en alcohol3. Se puede administrar sin diluir o diludo, en este caso con SG
(tambin es compatible con SSF) y sin superar la concentracin de 2 mg/ml, es decir
que 1 ml de propofol 10% debe diluirse como mnimo en 4 ml de SG. Se debe administrar
en infusin controlada con bombas u otros sistemas7, 9.
Produce bastante dolor en el punto de inyeccin, para reducirlo se debe administrar en
venas grandes del antebrazo o la fosa antecubital. Para la emulsin al 1% se puede
mezclar justo antes de su uso, con una inyeccin de lidocana al 1% sin conservantes
(20 partes de propofol 1% con hasta 1 parte de solucin inyectable de lidocana al 1%)9.
- Dosis1,2,3,5,8 para induccin de anestesia:
<55 aos: bolo IV de 40 mg/10seg hasta una dosis total de 1,5-2,5 mg/kg.
Pacientes de ms edad o de alto riesgo, la dosis es menor: 1-1,5 mg/kg (20 mg/10
seg).
1121
Mantenimiento: infusin de 4-12 mg/kg/h; en ancianos 3-6 mg/kg/h, o bolos IV lentos intermitentes de 20-50 mg.
En nios: se administrar segn edad y peso, muy lentamente hasta que aparezcan los primeros signos de anestesia.
En mayores de 8 aos: la dosis de induccin es de 2,5 mg/kg, y la de mantenimiento 9-15 mg/kg/h en IF, o en bolos intermitentes. En nios ms pequeos pueden requerirse dosis mayores.
- Dosis para sedacin corta:
Bolo inicial IV de 0,5-1 mg/kg durante 1-5 min y para mantener la sedacin 1,5-4,5
mg/kg/h, que se reducir en pacientes de alto riesgo1,3,8.
En nios menores de 16 aos no se recomienda su uso en sedacin.
3.2
1122
METAMIZOL:
Derivado de pirazolonas, con accin analgsica y antipirtica, poca antiinflamatoria. Es relajante de msculo liso por lo que es til en dolor clico. Se elimina por orina. Cuenta con
escasa bibliografa internacional, ya que en muchos pases no se utiliza por sus efectos adversos potencialmente graves (agranulocitosis y reacciones anafilcticas)1,3. En Espaa su
uso est bastante extendido. Otros efectos adversos son la hipotensin (en 1,8% de pacientes)3 y reacciones cutneas.
Contraindicado en alergia a pirazolonas o a AINE, anemia aplsica, historia de agranulocitosis, porfiria y dficit de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa.
Posologa: Se presenta en ampollas de 2 g.
- Dosis: 1-2 g cada 6-8 horas. Se administra por va IM profunda, o va IV, en bolo, en
este caso se debe diluir la ampolla con 50 ml de SSF o SG y administrar lentamente
(5 min). En infusin corta se diluye en 50-100 ml y se administra en 20-60 min.
- Es importante la administracin lenta, ya que si no aumenta el riesgo de hipotensin3.
DICLOFENACO:
AINE derivado del cido fenilactico, se utiliza principalmente como analgsico y antiiflamatorio. Como otros AINE, sus efectos adversos son los trastornos gastrointestinales, habitualmente ligeros y reversibles, pero en algunos casos pueden ser severos (llegando
incluso a hemorragia digestiva); efectos sobre el sistema nervioso central (vrtigo, dolor de
cabeza), hematolgicos, hepticos y renales.
Los AINE estn contraindicados en pacientes con lcera pptica activa, hemorragia gastrointestinal, insuficiencia heptica o renal grave, y en los que hayan presentado reacciones
de hipersensibilidad al cido Acetilsaliclico u otros AINE.
Posologa y administracin: Se presenta en ampollas de 75 mg.
La forma ms habitual y recomendable de administrarlas es va IM en el glteo, a dosis
de 75 mg una vez al da, si fuera necesario hasta 75 mg dos veces al da, durante 2 das
como mximo3,9.
Est descrita tambin, en el medio hospitalario principalmente, la administracin en infusin intravenosa continua o intermitente1,12. Se puede diluir con SSFy SG6,7.
Si fuera imprescindible, se podr administrar va IV directa, diluyendo la ampolla en 20
ml de SSF y administrndolo lentamente (al menos en 2 min), pero puede producir fenmenos irritativos en la pared vascular7.
No se debe utilizar la va IV en pacientes que estn recibiendo otro AINE o anticoagulantes, incluida heparina a bajas dosis.
KETOROLACO:
AINE con alta potencia analgsica. Actualmente en Espaa su uso se ha restringido por
parte de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios al uso hospitalario,
es decir que no est disponible en las oficinas de farmacia13. Esta restriccin se debe a evidencias cientficas que indican que el riesgo de complicaciones graves de lcera pptica
(en particular, hemorragia digestiva alta) es consistentemente mayor con ketorolaco que
con otros AINE, incrementndose si se utiliza fuera de las indicaciones establecidas: tratamiento a corto plazo del dolor postoperatorio moderado o severo a dosis 10-30 mg/4-6 horas
IM (profunda y lenta) o IV (en al menos 15 segundos), y el dolor causado por clico nefrtico
(en este caso slo formas parenterales) en dosis nica de 30 mg IM o IV3,13.
1123
Analgsicos Opiceos
Se utilizan como premedicacin, sedacin y anestesia.
Proporcionan analgesia, disminuyen la ansiedad y los requerimientos del anestsico y facilitan la induccin. Actan por unin a receptores especficos y sus efectos se pueden antagonizar con naloxona. Sus efectos adversos ms comunes son nuseas y vmitos,
hipomotilidad intestinal, espasmo biliar, retencin urinaria por espasmo uretral y accin antidiurtica, sequedad de boca, mareo, sudoracin, hipotensin, bradicardia, miosis. Con
menor frecuencia producen aumento de la PIC, rigidez muscular y depresin respiratoria.
Pueden producir liberacin de histamina (ms morfina y meperidina que fentanilo y derivados) y dar lugar a rubor facial, prurito, urticaria e hipotensin. En pacientes inestables hemodinmicamente, la liberacin de histamina es especialmente no deseable. Con el uso
continuado se desarrolla tolerancia para sus efectos (salvo para el estreimiento)1 y dependencia.
Contraindicados en depresin respiratoria y enfermedad pulmonar obstructiva crnica grave,
si bien la morfina puede ser til en algunas formas de disnea. Usar con precaucin en pacientes con alcoholismo, convulsiones, traumatismo craneoenceflico y situaciones con aumento de la PIC. Se debe disminuir las dosis de opiceos en hipotiroidismo, insuficiencia
adrenocortical, renal y heptica, shock, miastenia gravis, hiperplasia prosttica, obstruccin
e inflamacin intestinal y en ancianos1.
MORFINA:
Es el principal alcaloide del opio, el opiceo de referencia y el mejor conocido. Se utiliza
como analgsico en dolor severo, en dolor postoperatorio, infarto de miocardio, disnea por
insuficiencia ventricular izquierda y edema pulmonar. Tambin alivia la ansiedad asociada
al dolor. Tras su administracin IV su efecto mximo se consigue en 20 min (30-60 min va
IM, y 50-90 va SC), su accin dura entre 4-5 horas. Cuando se administra con otros agentes
sedantes, especialmente bezodiazepinas, se debe vigilar la aparicin de depresin cardiovascular y respiratoria1.
Posologa: Se presenta en ampollas al 1% (10 mg/ml) y al 2% (20 mg/ml) para administracin parenteral, en forma de clorhidrato de morfina. Es compatible con SSF y SG6.
Dosis1,3,9:
- Bolo IV de 2,5 - 15 mg diluidos en 4-5 ml de agua estril para inyeccin o SSF.
- Infusin corta: la dosis se diluye en 50-100 ml de SSF o SG. Se administrar lentamente para evitar depresin respiratoria e hipotensin.
- Va IM o SC: 10 mg (en un rango de 5-20 mg), cada 4 horas.
- En dolor por IAM: 10 mg IV (a un ritmo de 2 mg/min), si fuera necesario se pueden
administrar despus 5-10 mg ms1.
1124
- En pacientes con ventilacin asistida los requerimientos son mayores, mientras que
en ancianos y debilitados las dosis sern menores1,3,9.
- Nios1,5: 1-2g/kg que se repetir hasta alcanzar el efecto deseado. En la intubacin
es mayor 1-5g/kg.
TRAMADOL:
Opiceo con propiedades noradrenrgicas y serotoninrgicas que contribuyen a la analgesia1,10. Tiene una potencia unas 5-10 veces menor que morfina, no es til en dolor severo y
es poco sedante. Sus efectos en cuanto a depresin respiratoria, estreimiento o dependencia son menores que con morfina.
Sus principales efectos adversos son nuseas y vmitos, puede tambin producir alucinaciones y anafilaxia. Se debe utilizar con precaucin en pacientes con epilepsia o historia de
convulsiones. No es un medicamento calificado a efectos de control como estupefaciente.
Posologa: se presenta en ampollas de 100 mg/2 ml3.
- Dosis: 50-100mg/4-6 horas1va IV en bolo o infusin, IM o SC. La dosis mxima diaria
es de 400 mg.
- En infusin corta se diluye la dosis en 50-100 ml de SSF o SG y se administra en 3060 min6,7.
- En insuficiencia heptica o renal se alargar el intervalo de dosificacin a 12 horas1.
- Nios: 1-1,5 mg/kg/da3.
3.4
1126
Presentan diferencias en cuanto a su metabolismo y eliminacin1,2,16. Succinilcolina es rpidamente hidrolizada por las colinesterasas plamticas y hepticas, y se excreta principalmente por orina. Atracurio y cisatracurio sufren degradacin va Hoffman (cisatracurio en
mayor grado), que es una degradacin espontnea no enzimtica que ocurre a pH y temperatura fisiolgica, el resto de la dosis que no sigue esta va, se metaboliza por estearasas
plasmticas. Ambas vas son independientes de la funcin renal y heptica, lo que facilita
su dosificacin en ancianos e insuficiencia renal o heptica. Uno de los principales metabolitos de la degradacin de Hoffman es laudanosina, que es neurotxica si se acumula.
Rocuronio y vecuronio parte sufre metabolizacin heptica y posterior eliminacin renal, y
tambin una parte se elimina inalterada por la bilis (mayor en rocuronio).
Succinilcolina se usar con precaucin en pacientes con colinesterasas plasmticas disminudas, quemados, gestacin o postgravidez, infeccin o anemia severa, cirrosis y en anormalidades genticas. Se evitar tambin en heridas penetrantes de ojo y glaucoma por
riesgo de aumento de la PIO, y precaucin en insuficiencia cardaca, tratados con diurticos
y digitlicos. Produce aumento de la presin intragrstrica, por las fasciculaciones de los
msculos abdominales por lo que se usar con precaucin en pacientes con estmago
lleno. Precaucin con atracurio y succinilcolina, en pacientes sensibles a los efectos de la
liberacin de histamina (cardacos, asmticos). Vecuronio y rocuronio son los que menos
efectos cardiovasculares producen, pero se usarn con precaucin en insuficiencia renal o
heptica1.
Otra de las caractersticas diferenciadoras ms importante de los BNM, y que van a determinar su uso, es el tiempo de inicio de accin del efecto y su duracin, si bien ambos tiempos son dosis dependientes1.
Succinilcolina: inicio menos de 1 min, duracin menos de 8.
Atracurio y cisatracurio: inicio 2-4 min, duracin 20-50 min.
Rocuronio y vecuronio: inicio 1-2 min, duracin 20-50 min.
Dosificacin y administracin de los BNM en urgencias:
En general los BNM no se deben mezclar con soluciones alcalinas como los barbitricos
(ej. tiopental), y se recomienda tras su administracin en una vena pequea lavar la va
antes o tras su administracin1,3,9.
ATRACURIO1,9:
Se presenta en ampollas de 25mg/2,5ml y 50mg/5ml que han de conservarse en nevera y
protegidas de la luz, no deben congelarse9. Se pueden mantener a 30C durante cortos perodos de tiempo (ej.durante el transporte)5,9. Es compatible con SSF y SG5,6. No se debe
mezclar en la misma jeringa con soluciones alcalinas como tiopental.
- Dosis va IV directa: 0,3-0,6 mg/kg y el efecto dura 15-35 min (para intubacin 0,50,6 mg/kg). Se puede mantener el bloqueo, bolos de 0,1-0,2 mg/kg segn necesidades (habitualmente cada 15-25 min), o en infusin, 0,3 a 0,6 mg/kg/hora (diluir la
ampolla en 50-100 ml de SSF o SG)6.
- En nios mayores de 1 mes la dosis es igual que en adultos1,3,9.
CISATRACURIO:
Se presenta en ampollas con 2 mg/ml de 2,5 5 10 ml, y viales con 5 mg/ml de 30 ml de
conservacin en nevera y protegidas de la luz, no deben congelarse. La solucin es casi
1127
1128
Benzodiacepinas (BZD)
Constituyen los frmacos de eleccin en el tratamiento inicial del status epilptico por su
potencia y eficacia21. Controlan el cuadro en el 75-80% de los pacientes, aunque pueden
tardar unos minutos en hacerlo.
Los efectos secundarios ms importantes son: depresin respiratoria (3-10% de los pacientes), por ello se precisa material de SVA accesible, personal adiestrado en su uso y antagonistas antes de su utilizacin; disminucin del nivel de conciencia (20-60% pacientes), lo
que puede dificultar la evaluacin neurolgica posterior, e hipotensin (<2%). Estos riesgos
aumentan si se usan con barbitricos. El Lorazepam, es el que origina con mayor frecuencia
amnesia transitoria. Los efectos indeseables de las BZD son ms frecuentes en ancianos
y en pacientes con lesiones neurolgicas previas (focales o difusas)22. En nios, adems,
a veces causan aumento de la salivacin y broncorrea, que pueden dificultar el manejo de
la va area.
1129
Quizs no deben utilizarse en el status generalizado tnico, pues este tipo puede empeorar
con su utilizacin.
Lorazepam (Orfidal y otros):
Por su rapidez de accin y efecto anticonvulsivante de larga duracin (6-12 h tras una
dosis estndar, de 4-8 mg) es considerado como la primera opcin para el status epilptico en numerosos estudios23,24, protocolos y guas25,26. Si bien estn claras sus ventajas
en los adultos no hay evidencia clara de que sea superior en los nios27. Desgraciadamente no se comercializa en Espaa la forma intravenosa que es la indicada en estas
situaciones.
- Adultos: 0,1 mg/kg (entre 0,05-0,2 mg/kg) a un ritmo de 2 mg/min. Dosis mxima: 810 mg.
- Nios: 0,05 a 0,1 mg/kg IV o IO a un ritmo de 1 a 2 mg/min (dosis mxima 4 mg). Alternativa: 0,1-0,4 mg/kg rectal.
Diazepam IV (Valium) o rectal (Stesolid):
Es el frmaco ms usado para las crisis agudas y status en nuestro medio. En pocos
segundos cruza la barrera hemato-enceflica, comenzando su efecto a los 3 min en SNC.
Posteriormente se redistribuye por el organismo y se acumula en el tejido graso. Esto
hace que los niveles efectivos antiepilpticos desaparezcan en 15-30 min, a pesar de
tener una vida media ms larga que el lorazepam. Cantidades importantes de diazepam
persisten en el organismo durante muchas horas, lo que impide repetir dosis porque entonces aumentan mucho los efectos adversos. Los ms frecuentes son sedacin, depresin respiratoria, hipotensin e irritacin local. Como su efecto antiepilptico es muy
corto, precisa que se aada otro antiepilptico de efecto ms duradero, generalmente
fenitona.
- Adultos: 5-10 mg (0.15 mg/kg) IV a un ritmo de 1-2 mg/min. Se puede poner intraseo
a las mismas dosis. Alternativa: 0.5 mg/kg rectal. Velocidades de infusin ms rpidas
se asocian con depresin respiratoria y aumento de los efectos secundarios.
- Nios: 0,1 a 0,3 mg/kg IV o IO a ritmo de 1 mg/minuto (mximo 10mg/dosis) Alternativa 0,5-1 mg/kg rectal.
- Antes de asumir que el diazepam no es efectivo se debe repetir dosis transcurridos
5-10 min, hasta un total de 3 veces y/o 30 mg en adultos. La administracin IM produce una absorcin irregular y lenta. No es recomendable. Tampoco se usan perfusiones por su especial distribucin ya mencionada y por tener metabolitos activos
responsables de efectos secundarios con dosis repetidas. Se inactiva por la luz y se
deposita en los sistemas plsticos.
Clonazepam (Rivotril):
El preparado IV puede usarse en el status, especialmente cuando las crisis son de ausencias o mioclnicas. Tiene la ventaja de un efecto duradero (de hasta 24 horas), por
lo que no precisa que se aada posteriormente otro antiepilptico para controlar la crisis.
Se administra a una velocidad de 0,5-1 mg/min hasta que la crisis cede o hasta un mximo de 15-20 mg.
1130
4.2
4.3
4.4
Barbitricos
Frmacos potentes de accin muy rpida y larga duracin. Disminuyen el metabolismo cerebral y esto podra determinar una accin protectora sobre el SNC. Las complicaciones
ms frecuentes tras su uso IV son depresin respiratoria, sedacin e hipotensin, por eso
deben usarse en UCI.
1131
Fenobarbital (Luminal):
Posee actividad antiepilptica especfica a dosis inferiores a las que produce sedacin
o, ms bien, con un grado de sedacin clnicamente aceptable. Acta como estabilizante
de la membrana neuronal y facilitando la inhibicin mediada por GABA y reduciendo la
excitacin producida por glutamato y/o acetilcolina30.
Potente inductor enzimtico, con numerosas interacciones: reduce los niveles de carbamazepina, etosuximida, valproato, felbamato, lamotrigina, tiagabina y topiramato entre
los antiepilpticos, pero tambin de anticonceptivos orales, ciclosporina, corticoides y
anticoagulantes orales; a su vez, la fenitona, el valproato, el felbamato y la acetazolamida aumentan los niveles de fenobarbital, mientras que stos son reducidos por el cido
flico.
Los efectos adversos ms frecuentes derivan de la depresin del SNC e incluyen sedacin, falta de concentracin, ataxia y en nios a veces irritacin e hiperactividad. Aunque
se tolere bien, se relaciona con disminucin de la concentracin y retraso psicomotor
cuando se administra de forma crnica.
La intoxicacin aguda por fenobarbital puede producir sedacin, estupor, coma y muerte
por parada inicialmente respiratoria. El riesgo de depresin respiratoria del fenobarbital
es potenciado por el alcohol y las benzodiazepinas31. Su tratamiento incluye el lavado
gstrico y carbn activo por va oral, forzar diuresis, alcalinizar la orina, dilisis y/o hemoperfusin para acelerar su eliminacin.
Es efectivo frente a convulsiones parciales, generalizadas y en algunas mioclonas, pero
no en ausencias tpicas. Su principal indicacin ha quedado reducida al tratamiento del
estatus epilptico, ya que el tratamiento preventivo de las convulsiones febriles con fenobarbital (luminaletas) est en entredicho. Se considera de primera opcin para el tratamiento de las crisis agudas en recin nacidos y prematuros, ya que en ellos el
disolvente del diazepam puede causar ictericia grave (Kern icterus)32. No existe evidencia
de que esta estrategia teraputica sea la mejor, pero es la que recomiendan la mayora
de los autores33. En el resto de los casos es de segunda o tercera lnea.
- Dosis en las crisis: 15 mg/kg IV tanto para adultos como para nios. Se pone en bolo
rpido a un ritmo de 100 mg/min en adultos o 50 mg/min en nios hasta que cede la
crisis. El efecto se inicia rpidamente en 3-5 min y puede durar 48 h. Se pueden dar
dosis adicionales de 10 mg/kg cada 30 min, habindose administrado dosis de 50
mg/kg y ms.
Tiopental (Tiobarbital ,Pentothal):
Se utiliza con fines similares al pentobarbital, teniendo ste diversas ventajas respecto
al tiopental: eliminacin ms rpida, la cintica es no saturable, no tiene metabolitos activos y la duracin de su accin se prolonga ms. En cualquier caso, no hay estudios
controlados en los que se comparen barbitricos entre s en el tratamiento del SE refractario. Todos los FAE utilizados previamente debern mantenerse durante el coma
barbitrico.
- Dosis: inicialmente suele ser 3-5 mg/kg va IV en aproximadamente 2-3 min, seguida
de una perfusin continua a un ritmo de 3-5 mg/kg/h hasta que las crisis cedan o aparezca un trazado adecuado en el EEG (brotesupresin). La dosis se mantiene un mnimo de 12 h, para posteriormente disminuirla cada 4 horas, si no existe actividad
epilptica clnica o elctrica (ver ms datos en el apartado de sedacin).
1132
4.5
4.6
4.7
Resumen
El tratamiento agudo de los sndromes epilpticos slo est justificado cuando la convulsin
se prolonga ms de 5 min.
Los frmacos de primera lnea son las benzodiazepinas: diazepam (mejor lorazepam
donde est disponible) o como alternativa el clonazepam para las crisis de ausencias.
En los recin nacidos y prematuros, puede considerarse el fenobarbital como primera
eleccin.
Si lo anterior no es efectivo, se usan los frmacos de segunda lnea: fenitona o valproico.
Si tampoco se controlan as las crisis se debe considerar un status epilptico refractario
y proceder a anestesiar o inducir coma en el paciente: se puede usar midazolam, propofol, tiobarbital o fenobarbital. Estos pacientes deben trasladarse a UCI para control de
constantes y EEG33.
1133
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1135
Mdulo 8
Farmacologa aplicada a Enfermera de
Urgencias y Emergencias extrahospitalarias
8.4 Antdotos de uso en Urgencias Extrahospitalarias
AUTORES: Raquel Moreno Snchez, Luis Miguel Puertas Calleja,
Paloma Municio Hernndez, M Victoria Hernndez Jaras.
NDICE
1.-
Obejtivos
2.-
Introduccin
3.-
4.-
5.-
1138
6.-
Carbn Activado
6.1 Dosis
7.-
8.-
Flumazenilo
8.1 Mecanismo de accin
8.2 Indicaciones
8.3 Efectos adversos.
Contraindicaciones
8.4 Dosis.
9.-
Glucagn
9.1 Mecanismo de accin
9.2 Indicaciones
9.3 Efectos adversos
9.4 Dosis
1.- OBJETIVOS
El principal objetivo de este captulo es conocer los antdotos especficos para su sustancia
txica correspondiente. El manejo de las dosis adecuadas, as como la va de administracin indicada para cada situacin.
2.- INTRODUCIN
Los antdotos y su uso han evolucionado al mismo ritmo que la sociedad, el modo de vida y
el avance tecnolgico, tanto industrial como mdico.
Debido a los mltiples descubrimientos qumicos que han sido aplicados a la vida cotidiana,
el riesgo de intoxicacin ha aumentado considerablemente. Hoy por hoy, en nuestros hogares tenemos productos qumicos txicos muy potentes, para su uso cotidiano como productos de limpieza, insecticidas, etc.
Todo tipo de empresas manejan productos qumicos o materiales que si no se toman las debidas precauciones, pueden resultar nocivas para el ser humano.
No se debe olvidar los medicamentos; productos qumicos empleados para beneficiar al organismo en situaciones de enfermedad, pero tambin pueden producir efectos adversos y, en
caso de ingestin masiva o errnea, hay antdotos y medidas teraputicas especficas para su
tratamiento.
Hay casos, sobre todo en picaduras y mordeduras de animales, en los que la intoxicacin se
puede asociar a un cuadro anafilctico por hipersensibilizacin al agente txico.
Cada vez son ms frecuentes las intoxicaciones agudas por los distintos agentes mencionados. Indudablemente la prevencin, sobre todo en hogares con nios y ancianos, es el mejor tratamiento; pero cuando se producen de forma accidental se debe estar preparado para asistir al
paciente intoxicado con eficacia y rapidez.
Por tanto, en la prctica clnica se hace necesario tener conocimiento de los agentes txicos
ms comunes, sus efectos sobre el organismo y, esencialmente, de los antdotos que deben utilizarse en cada caso.
3.2
1140
1142
Antdoto: atropina
Los tratamientos farmacolgicos clsicos persiguen principalmente tres objetivos:
Proteccin de los receptores de acetilcolina.
Reactivacin de la AchE inhibida.
Proteccin de daos al sistema nervioso central (SNC).
4.2.1 Indicaciones
La atropina es el antdoto ms utilizado para antagonizar los efectos muscarnicos
derivados de la inhibicin de la AChE5.
Los antagonistas de los receptores muscarnicos impiden los efectos de la Ach al bloquear su fijacin a los receptores colinrgicos muscarnicos. Producen poco bloqueo
de los efectos de la Ach en receptores nicotnicos, por lo que a nivel de los ganglios
vegetativos, en los que la transmisin incluye de forma primordial una accin de la
Ach sobre dichos receptores, la atropina genera bloqueo parcial slo a dosis altas.
A nivel de la unin neuromuscular, sitio en el que los receptores son principal o exclusivamente nicotnicos, se requieren dosis muy altas de atropina o frmacos relacionados para producir algn grado de bloqueo.
A dosis teraputicas muchos de sus efectos sobre el SNC, se pueden atribuir a su
bloqueo muscarnico central. A dosis altas o txicas, los efectos centrales de la atropina consisten en estimulacin, seguida de depresin. Los compuestos cuaternarios
penetran mal la barrera hematoenceflica, por lo que antagonistas de este tipo apenas
ejercen efecto sobre el SNC. Esta jerarqua de sensibilidades no se debe a las diferencias en la afinidad de la atropina por los receptores muscarnicos, puesto que sta
no manifiesta selectividad. Las uniones neuroefectoras parasimpticas de los distintos
rganos no son sensibles por igual a los antagonistas de los receptores muscarnicos.
4.2.2 Mecanismo de accin de la Atropina
La atropina y compuestos relacionados son antagonistas competitivos de las acciones
de la Ach y otros agonistas muscarnicos. Compiten con dichos agonistas por un sitio
comn de fijacin sobre el receptor muscarnico. La atropina bloquea todos los receptores muscarnicos, tanto los de las glndulas exocrinas como los de msculos
liso y cardaco, ganglios y neuronas intramurales.
La atropina tiene efectos limitados sobre el SNC, y se administra de preferencia a la
escopolamina, en la mayor parte de las aplicaciones teraputicas.
1143
Indicaciones
En intoxicacin por antidepresivos tricclicos (ADT). Tambin debe considerarse en pacientes con enlentecimiento de la conduccin cardaca, arritmias ventriculares o hipotensin cuando se sospeche ingesta de bloqueantes de los canales de sodio. Un QRS
ensanchado ms de 160 msg se asocia con arritmias ventriculares y frecuentemente
tambin con convulsiones. El tratamiento debera iniciarse cuando el QRS > 120 msg.
Una onda R en aVR 3 mm tiene el mismo poder predictivo que el ensanchamiento del
QRS para las arritmias ventriculares. Adems de mejorar la conduccin cardaca (en el
80% de los casos), el bicarbonato consigue elevar la tensin arterial (96%) y mejora la
funcin cardiaca6. No tiene efecto sobre otras manifestaciones de la intoxicacin por ADT
como convulsiones, el bloqueo de los receptores alfa-adrenrgicos o la toxicidad anticolinrgica; por tanto debe considerarse slo como parte del manejo del paciente intoxicado
por ADT.
En intoxicacin por salicilatos. El fundamento de la alcalinizacin del medio interno y la
orina en este caso, es conseguir una mayor fraccin ionizada del frmaco, por lo que
ste difundir menos hacia el espacio intracelular y en el tbulo renal tender a no ser
reabsorbido. En definitiva se conseguir aumentar la eliminacin8 adems de corregir la
acidosis. El tratamiento suele indicarse cuando el paciente presenta acidemia y adems
hay alteracin del nivel de conciencia, fallo respiratorio, cardaco o renal.
1145
Otros productos que pueden causar acidosis metablica: metanol, etilenglicol, isopropanol o isoniazida. Cuando dicha acidosis se demuestra analticamente est indicado el
tratamiento con bicarbonato para mejorar sus sntomas, aunque no se ha demostrado
que consiga aumentar la eliminacin9. La dosis muchas veces se calcula en funcin del
exceso de bases: Exceso de base x 10 = nmero de mEq a administrar o ml si es 1
Molar.
Hay que controlar el pH sanguneo tras administrar el bicarbonato que generalmente se
hace poniendo en bolo la mitad de la dosis calculada y en perfusin la otra mitad a pasar
en 2-4 h10.
5.2
Mecanismo de accin
El efecto de este agente es el resultado por un lado del aumento de la concentracin de
sodio y por otro de la alcalinizacin del suero sanguneo.
Los ADT son bases dbiles y con la alcalinizacin del suero aumenta la proporcin de la
fraccin no inica del antidepresivo. As se consigue una distribucin mayor por los tejidos
y que sea menor la cantidad del agente unido al sistema de conduccin cardiaco. El resultado es un menor bloqueo de los canales de sodio a este nivel. La alcalinizacin tambin
consigue una recuperacin ms rpida de los canales de sodio por neutralizacin de los
protones del complejo droga-receptor. Un efecto similar puede conseguirse con la alcalosis
que se produce con una hiperventilacin controlada. Sin embargo usar otros alcalinos que
no tengan sodio no consigue los mismos resultados, por lo que el aumento del gradiente
de sodio tambin debe tener un efecto en la recuperacin de los pacientes11.
5.3
5.4
Dosis
Intoxicacin por ADT: generalmente se usa bicarbonato 1 molar (al 8,4%). La cantidad
precisa es muy variable. Dosis inicial de 50-100 ml. El objetivo suele ser conseguir un
pH sanguneo de 7,45-7,55. Esto obliga a la realizacin de gasometras sanguneas seriadas. Si el pH no est disponible, el reensanchamiento del QRS tras una mejora nos
obligara a nuevas dosis de bicarbonato. La mortalidad por ADT ocurre en la primera o
segunda hora tras la ingesta, por lo que no se suele precisar perfusiones de bicarbonato.
Los bolos parecen ser ms efectivos. En cualquier caso el tratamiento se suspende
cuando se consigue la estabilidad hemodinmica y se resuelven las alteraciones en el
ECG.
Intoxicacin por salicilatos: dosis inicial de 1-2 mEq/kg (en la presentacin 1 molar hay
1 mEq/ml). Luego perfusin durante 4-6 h en funcin del pH, que debe mantenerse entre
7,45 y 7,55. La alcalinizacin con bicarbonato no es ms que una de las muchas medidas
a tomar en la intoxicacin por salicilatos.
1146
Dosis
Se prepara en forma de suspensin (50g de carbn en agua) y se administra por va oral o
por sonda nasogstrica. La primera dosis tras el vaciado gstrico es de 40-50 g ms 200
ml de agua. Repetir 25 g ms 150 ml cada 2 horas, previa aspiracin gstrica. En casos de
txicos con circulacin enteroheptica, se administrarn dosis repetidas cada 4 horas.
Mecanismo de accin
La fisostigmina es un agente anticolinesterasa reversible, que ejerce su accin parasimptica sobre la enzima colinesterasa, inhibiendo as la destruccin de la acetilcolina y prolongando sus efectos. Esta inhibicin se ejerce por mecanismo competitivo, con formacin de
un complejo enzima-sustrato (en este caso enzima-inhibidor), producindose posteriormente la particin de la molcula del inhibidor (fisostigmina) con carbamilacin del enzima,
regenerndose por hidrlisis el enzima acetil-colinesterasa.
Este mecanismo de accin es similar al de la neostigmina, aunque las acciones muscarnicas de la fisostigmina son ms pronunciadas, y las nicotnicas ms dbiles.
1147
Indicaciones. Contraindicaciones
La aplicacin clnica ms evidente de la fisostigmina es como antdoto de la accin central
de sustancias con propiedades anticolinrgicas. Pueden inducir un sndrome txico anticolinrgico con manifestaciones de origen central y perifrico sustancias como ciertas plantas
(Amanita muscaria, Atropa belladonna), preparados oftlmicos, antihistamnicos, antiespasmdicos, antiparkinsonianos y sobre todo, neurolpticos y antidepresivos.
Los efectos txicos perifricos pueden ser contrarrestados con cualquier medicamento inhibidor de la colinesterasa, pero solamente la fisostigmina puede contrarrestar los efectos
txicos centrales. El inters de la fisostigmina en psiquiatra no se limita a su uso como antdoto de intoxicaciones con ADT y otros anticolinrgicos. Hay hiptesis que incluyen su uso
en la psicosis manaco-depresiva y en la esquizofrenia, por la alteracin catecolaminrgica
que en stas se produce.
Otros trastornos en los que parece aportar resultados teraputicos positivos son la disquinesia tarda, un sndrome motor inducido por la administracin crnica de neurolpticos y
la Corea de Huntington.
Las capacidades colinomimticas centrales de este frmaco lo convierten en un instrumento
esencial en la investigacin neuroendocrina y neuropsiquitrica y en un arma teraputica
de especial inters en estados de inhibicin relativa de la neurotransmisin colinrgica.
Por su accin colinomimtica, est contraindicada en diabetes, gangrena, insuficiencia circulatoria coronaria, bloqueo cardaco, lcera pptica, hipotiroidismo, patologas respiratorias.
7.3
Efectos adversos
Son los derivados de la estimulacin colinrgica-parasimptica: miosis, sialorrea, rinorrea,
hipersecrecin bronquial, hiperhidrosis, vmitos, diarrea, clico abdominal, clico biliar, aumento de la frecuencia y urgencia urinaria, disnea y bradicardia. La complicacin ms seria
de una dosis aislada de fisostigmina sera un ataque asmtico agudo o un bloqueo cardaco,
pero la respuesta txica ms comn consiste en nuseas y vmitos.
Con dosis de 0,5 mg va IM o IV lenta (disuelta en 10 ml de SF administrados en 4 min) no
hay efectos centrales caractersticos. A dosis de 1,5-2 mg, ya se observa un sndrome txico
central con sedacin, inhibicin psicomotriz, pobreza verbal y de pensamiento, inexpresividad facial, nuseas y trastorno depresivo del afecto. La fisostigmina a pequeas dosis, aumenta los niveles subjetivos de sensibilidad dolorosa, produciendo as un relativo efecto
analgsico.
Los efectos txicos de la fisostigmina se revierten con sulfato de atropina; 0,5 mg, para contrarrestar cada miligramo de salicilato de fisostigmina administrado.
1148
7.4
8.- FLUMAZENILO
8.1
Mecanismo de accin
El flumazenilo es una imidazobenzodiacepina con efecto antagonista de los receptores benzodiacepnicos. Bloquea los efectos inhibitorios del GABA que ocurren por la unin de las
benzodiazepinas (BZD) a los receptores gabargicos. Es pues, un antdoto especfico de
BZD.
El flumazenil consigue revertir los efectos sedantes, hipnticos y amnsicos derivados de
la administracin de BZD.
8.2
Indicaciones
Su principal indicacin es la intoxicacin aguda por BZD, pero tambin parece que revierte
parcialmente la accin de otras drogas no benzodiacepnicas como baclofn, carbamacepina, etanol, tetrahidrocannabinol, zolpidem, meprobamato, barbitricos, gases anestsicos13, etc. Tambin se ha usado en la encefalopata heptica. Se ha indicado en caso de
coma profundo y/o hipoventilacin, si es necesario hacer un diagnstico diferencial en intoxicaciones mixtas, (las drogas de uso ms comn en intoxicacin medicamentosa con fines
autolticos son las BZD14). Se utiliza tambin si es necesario revertir una sedacin8. El objetivo del tratamiento no es conseguir 15 puntos en la escala de Glasgow (GCS), sino mejorar el nivel de conciencia si existe cada de lengua, riesgo de broncoaspiracin o depresin
respiratoria.
Como efectos secundarios se han visto: vrtigo, flush facial, ansiedad y cefaleas. Desaparecen en minutos. Se ha descrito resedacin en menos de 2 horas.
1149
8.3
8.4. Dosis
Dosis Inicial: bolo IV de 0,2 mg en 30 sg; se espera un minuto a la respuesta deseada.
En caso negativo, se repite un bolo de 0,3 mg.
Las siguientes dosis son de 0,5 mg, hasta un mximo de 2-3 mg10.
Revierte los sntomas en 1-5 min pero tiene vida media corta, por lo que puede haber recada en la depresin del nivel de conciencia. En caso de ingesta de BZD de vida media larga,
insuficiencia hepatocelular o ancianos, est indicada la perfusin a dosis de 0,1-0,5 mg/h.
Se aconseja iniciar la perfusin antes de que pase por completo el efecto de los bolos.
9.- GLUCAGN
Es un polipptido natural que se sintetiza en el pncreas. Se puede considerar como un frmaco con efectos opuestos a la insulina.
9.1
Mecanismo de accin
Consiste en estimular en el hgado todos los procesos metablicos que puedan conducir a
la hiperglucemia (provoca glucogenolisis, inhibe glucogenognesis, activa gluconeognesis
a partir de aminocidos)16.
9.2
Indicaciones
Se usa como antdoto de la intoxicacin por beta-bloqueantes caracterizada por bradicardia,
1150
Efectos adversos
Pueden presentarse efectos secundarios tras su administracin como hiperglucemia, nuseas y vmitos o hipocaliemia.
9.4
Dosis
Clorhidrato de glucagn: jeringas precargadas con 1 y 10 mg. Precisa refrigeracin.
Para los pacientes sintomticos se recomiendan dosis altas:
5 10 mg de glucagn IV (0,1mg/kg a pasar en 1-3 min)17.
Luego mantenimiento con perfusin de 70 g/kg/hora del producto7, lo que supone unos
5 mg/h.
La dosificacin del antdoto es independiente de la cantidad de beta-bloqueantes ingerida11.
danasa en tiocianato, producto menos txico que se excreta por rin. No obstante, una
pequea cantidad de cianuro se excreta sin metabolizarse por va respiratoria, propiedad a
tener presente a la hora de atender a estos pacientes, por riesgo de intoxicacin secundaria
del personal sanitario.
En las mitocondrias celulares, se une fuertemente al in Fe (Hierro) de la citocromooxidasa,
bloqueando la fosforilacin oxidativa, ya que la molcula NADH no va a poder transferir
electrones al oxgeno. Esto provoca una situacin de asfixia celular, producindose un metabolismo anaerobio, con el consiguiente aumento de la concentracin de cido lctico en
sangre. Concentraciones de cido lctico iguales o superiores a 10 mmol/l, sugieren concentraciones de cianuro en sangre iguales o superiores a 0,2 mg/dl.
La clnica va a ser inespecfica y va a depender de la anaerobiosis celular existente. Aparecer sintomatologa en los sistemas ms lbiles a la situacin de hipoxia, como el SNC y
el sistema cardiovascular.
Existen tres grupos de agentes antdotos del cianuro:
Los agentes metahemoglobinizantes: con capacidad de formar metahemoglobina, con
alta afinidad por la unin con el cianuro, formando cianometahemoglobina, compuesto
menos txico. Para que sean efectivos, se deben conseguir niveles de metahemoglobina
del 20-30%, lo que se acompaa de una disminucin de la capacidad de transporte de
oxgeno por la sangre. Estn contraindicados en pacientes con sndrome de inhalacin
de humos, ya que la coexistencia de una intoxicacin por CO, con niveles elevados de
carboxihemoglobina, junto con la produccin de niveles altos de metahemoglobina, agravara la situacin clnica al disminuir de forma alarmante la capacidad de transporte de
oxgeno por la hemoglobina. Por todo ello, no se emplean en la clnica diaria.
Donantes de azufre (tiosulfato sdico) y
Agentes combinantes que tienen cobalto (EDTA dicobalto, hidroxicobalamina).
10.2 Antdoto: Hidroxocobalamina18,19
Actualmente, la hidroxocobalamina (vitamina B12) es el antdoto de eleccin en el tratamiento de la intoxicacin por cianuro, ya que su comienzo de accin es muy rpido, con un
margen teraputico muy amplio. Esto hace que sea un medicamento muy seguro.
El Comit de Medicamentos de Uso Humano (CHMP) de la Agencia Europea de Medicamentos concluy que Cyanokit, pareca ser un antdoto bien tolerado y eficaz del cianuro,
de acuerdo con sus efectos sobre la supervivencia y la prevencin del dao cerebral. La
eficacia del Cyanokit se ha demostrado con datos obtenidos de estudios en pacientes ingresados por sospecha de intoxicacin por cianuro. Se ha comparado el estado de los pacientes en el lugar del accidente, con el observado al final de la perfusin de Cyanokit y a
lo largo de los das siguientes. La supervivencia era siempre ms probable en los tratados
con Cyanokit, antes de sufrir una parada cardiaca; tenan sntomas menos graves de dao
cerebral y con una concentracin ms baja de cianuro en sangre. El CHMP concluy que
Cyanokit era superior a los antdotos alternativos gracias a su perfil de seguridad favorable
en pacientes no intoxicados, lo que lo convierte en una opcin til ante la mera sospecha
de intoxicacin por cianuro.
1152
10.2.1
Mecanismo de accin
Su mecanismo de accin se basa en la afinidad del cianuro por su molcula de
cobalto, formndose cianocobalamina, que no es txica, y se excreta por rin. De
esta forma disminuyen los niveles de cianuro en el organismo y se impide que se
una a la enzima celular citocromo-oxidasa, que es importante para el suministro
de energa a las clulas. Todo ello ayuda a reducir los efectos de la intoxicacin
por cianuro.
10.2.2
Efectos secundarios
Sus efectos secundarios son prcticamente inexistentes, siendo los ms frecuentes
y reversibles la coloracin rojo-naranja de la piel y mucosas durante 15 das como
mximo y la coloracin rojo burdeos de la orina hasta 35 das despus de recibir
Cyanokit.
10.2.3
Dosificacin
Hasta hace poco su utilizacin era dificultosa, ya que las megadosis indicadas obligaban a preparar gran cantidad de ampollas. Actualmente hay preparados comerciales (Cyanokit) con megadosis de hidroxocobalamina, recomendndose la
administracin de 2,5-5 gr IV en perfusin en 15 min en la mayor brevedad posible,
a poder ser, en el lugar de la intoxicacin.
En adultos, la dosis inicial es de 5 g. En nios de 70 mg/kg sin superar los 5 g.
Puede administrarse una segunda dosis, a lo largo de un perodo que oscila entre
los 15 min y 2 h, dependiendo de la gravedad y de la respuesta del paciente. La
dosis mxima es de 10 g en adultos y de 140 mg/kg en nios, sin superar los 10
g. Se administra junto con medidas adecuadas de descontaminacin y soporte del
paciente, con suministro de oxgeno para que el paciente pueda respirar.
11.- NALOXONA
La naloxona es un derivado morfnico y por tanto con capacidad para unirse con los receptores
opioides, pero que no tiene actividad agonista16,20.
11.1 Mecanismo de accin
Su mecanismo de accin consiste en bloquear los receptores opioides, al unirse con ellos
de forma competitiva. Revierte, en poco tiempo, la depresin respiratoria y el coma inducido
por herona, codena, morfina, metadona y otros opiceos sintticos.
11.2 Indicaciones
Sobre todo en el tratamiento de la depresin respiratoria, el coma y cualquier efecto producido por la sobredosificacin inducida por los opioides.
Para revertir ms rpidamente los efectos de los mrficos en el postoperatorio.
Como tratamiento y profilaxis de los efectos secundarios de los opiceos a dosis habituales (prurito, nusea, etc.).
1153
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14. E. Alted, S. Bermejo, D. Toral, J. A. S-Izquierdo, C. Garca, M. Chico. Efectos del antagonista de las benzodiacepinas
Flumazenil, en pacientes con trauma craneoenceflico grave. Emergencias 2003; 15: 277-280.
15. R Lynch. Tricyclic antidepressant overdose. Emerg. Med. J. 2002;19;p. 596.
1155
1156
Mdulo 8
Farmacologa aplicada a Enfermera de
Urgencias y Emergencias extrahospitalarias
8.5 Aspectos tcnicos en el uso de medicamentos.
Unidades de medida y concentracin de soluciones.
Farmacocintica. Conservacin de medicamentos.
Administracin de medicamentos
AUTORES: M Victoria Hernndez Jaras, M Luisa Arjona Esteban,
Rosala de Laburu y Rivaya, Asuncin Colomer Rosas
8.5 Aspectos tcnicos en el uso de medicamentos. Unidades de medida y concentracin de soluciones. Farmacocintica.
Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
NDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Conservacin de medicamentos
4.- Administracin de medicamentos
4.1 Vas de administracin de medicamentos
4.2 Concentracin de las soluciones y clculos del ritmo
de la administracin
5.- Nociones bsicas de Farmacocintica
6.- Bibliografa
1158
8.5 Aspectos tcnicos en el uso de medicamentos. Unidades de medida y concentracin de soluciones. Farmacocintica.
Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
1.- OBJETIVOS
Si hay un aspecto dentro del uso de los medicamentos en el que la profesin enfermera alcanza una posicin preeminente, es sin duda, en la preparacin y administracin de los mismos.
Es por ello que el objetivo de este captulo es proporcionar los conocimientos necesarios para
asegurar que el medicamento que se va a utilizar est en perfectas condiciones de uso, que se
est administrando la dosis correcta y con la mejor tcnica posible.
2.- INTRODUCCIN
Una vez que un medicamento llega al centro o unidad asistencial la enfermera es responsable
de mantener las condiciones de conservacin que el laboratorio fabricante del medicamento recomienda. Una conservacin adecuada garantizar que no se pierdan sus propiedades teraputicas, evita que se modifique su eficacia e incluso puedan producir efectos nocivos, as como un
gasto innecesario al Sistema, en el caso de que por una incorrecta conservacin, haya que desecharlo.
Las condiciones que afectan a la conservacin de los medicamentos pueden ser distintas: un
lugar inadecuado para su almacenaje, estar expuestos a una fuente de calor directa, humedad
en el lugar del almacenamiento, o incluso el mantenimiento a una temperatura inadecuada. Estos
factores pueden ser nicos o por el contrario sumarse varios de ellos.
La administracin de un medicamento es algo ms que la mera introduccin del medicamento
en el organismo segn la pauta mdica. Es necesario saber cual es la va de eleccin para la administracin del frmaco, ya que cada una presenta unas ventajas e inconvenientes y tienen unas
caracterstica propias, que son las indicadas para la situacin concreta de cada paciente y segn
la patologa. Conocer esto servir para que la enfermera realice una correcta administracin y
adems prevenir o corregir errores derivados de los procesos de prescripcin y administracin.
Adems, en ocasiones, para administrar la dosis correcta de un medicamento es necesario
aplicar conceptos relativos a la concentracin de las disoluciones, cambios de unidades y otros
conceptos fsico-qumicos y matemticos.
Los medicamentos no son todos iguales an perteneciendo a un mismo grupo teraputico.
Los enfermeros deben conocer qu es la farmacocintica y qu factores pueden alterarla. El conocimiento de los conceptos farmacocinticos ayuda a comprender mejor su absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin y aplicarlo en la prctica clnica. Los factores que modifican la
farmacocintica, pueden alterar la eficacia del medicamento y producir un efecto txico de la medicacin.
Con una conservacin correcta de los medicamentos, administrados por la va ms adecuada,
a las dosis requeridas por el paciente, y conociendo el medicamento que se est utilizando, as
como las propias caractersticas del paciente (alergias, enfermedades) se garantiza que se proporciona al paciente una atencin de calidad, con los mnimos riesgos posibles.
1159
8.5 Aspectos tcnicos en el uso de medicamentos. Unidades de medida y concentracin de soluciones. Farmacocintica.
Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
En los que precisan conservacin en nevera, figura en su envase el smbolo: , deben mantenerse entre 2-8C. La nevera debe de estar limpia, los medicamentos ordenados, con identificacin y con fecha, y dentro de sus envases originales, cuando sea posible. Los medicamentos
lquidos deben estar en posicin vertical. Nunca se guardarn los medicamentos en el congelador
porque se desnaturalizan, tampoco en la puerta de la nevera, porque la temperatura no es uniforme en las distintas zonas de la nevera.
Entre los medicamentos de conservacin en nevera ms utilizados en urgencias se incluyen:
insulina, glucagn, algunos bloqueantes neuromusculares (succinilcolina, rocuronio), isoprenalina
(Aleudrina), vacuna difteria-ttanos y gammaglobulina antitetnica, entre otros.
Es muy importante que no se rompa la cadena del fro desde que se fabrica el medicamento
hasta que se le administra el paciente, lo que garantiza el estado ptimo del medicamento.
Para asegurar el mantenimiento de la cadena del fro es imprescindible medir la temperatura
mxima y mnima que ha tenido la nevera, de forma sistemtica y peridica (por ejemplo a la entrada y a la salida de la guardia), y que queden registrados bien mediante procedimientos manuales o automatizados al menos cada 24 horas.
La forma ms habitual de medir la temperatura de la nevera es con un termmetro de mximos
y mnimos de mercurio o digitales, aunque se tiende al uso de sistemas automatizados que no
dependan de las personas.
Es importante saber leer los termmetros de mximos y mnimos, en el caso del de mercurio,
tiene 2 columnas, la de la derecha (mximos) se lee como un termmetro normal, de abajo hacia
arriba, la de la izquierda (mnimos) se lee al revs, de arriba para abajo. As el 40 de la columna
izquierda, en la parte superior, es 40C bajo cero, y el 40 de la parte de abajo de la columna derecha es 40C sobre 0. La temperatura que marquen ambas columnas ha de ser la misma. Para
conocer las temperaturas mximas y mnimas que ha marcado dispone de 2 fiadores de color
oscuro, de aproximadamente 1 centmetro, que estn en la parte superior del mercurio. Al subir
1160
8.5 Aspectos tcnicos en el uso de medicamentos. Unidades de medida y concentracin de soluciones. Farmacocintica.
Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
el mercurio mueve los fiadores, que quedan sealando la temperatura mxima y mnima que ha
marcado el termmetro. Para leer la mxima o mnima, se mira la temperatura que marca el extremo del fiador ms prximo a la columna de mercurio. Las temperaturas que indiquen estos fiadores se deben registrar en la grfica correspondiente. Una vez ledas es necesario apretar el
botn central (si no lo tiene utilizar un imn) hasta que los 2 fiadores se vuelvan a poner en
contacto con la columna de mercurio correspondiente.
Si el mercurio se ha separado, basta con agitar el termmetro con fuerza, como en los termmetros clnicos, para que se vuelva a unir.
En el caso de los termmetros digitales, suelen llevar una sonda que es la que se introduce
en la nevera. Hay termmetros digitales dobles, miden la temperatura del lugar donde est colocado el propio aparato, IN (ej. habitacin donde est la nevera) y la temperatura del lugar donde
est la sonda, es decir la nevera, OUT.
Tienen al menos dos teclas una MAX-MIN, que indicar la temperatura mxima y mnima,
en los dobles hay que fijarse si se trata de mxima y mnima de IN o OUT, y otra tecla RESET,
que es la que hay que pulsar una vez ledas y registradas dichas temperaturas.
Puede ocurrir que por fallo del suministro elctrico, u otras circunstancias, los medicamentos
de la nevera se vean sometidos a temperaturas fuera de los mrgenes establecidos. En estos
casos es importante saber cunto tiempo y a qu temperatura mxima han estado expuestos,
con estos datos se podr determinar para cada medicamento, de forma individual, la repercusin
que dicha situacin ha tenido, y qu medidas tomar (ejemplo: desecharlos, acortar su fecha de
caducidad, mantenerlos.)2. En caso de duda consultar con el Servicio de Farmacia.
Hay medicamentos para los que la refrigeracin puede ser perjudicial, por motivos varios, entre
otros: puede deteriorarse el principio activo, puede precipitar y cristalizar, sufrir cambios de color,
o deterioro a causa de la humedad. Un ejemplo tpico es la solucin de manitol que durante los
meses de invierno suele cristalizar, en estos casos se debe sumergir el frasco en un bao mara
a 50C (no en microondas), para que los cristales se redisuelvan. Otros medicamentos usados
en urgencias que no deben refrigerarse son los inyectables de propafenona y paracetamol, los
comprimidos sublinguales de nitroglicerina, adems en este caso es importante seguir las instrucciones que indica el prospecto del producto, pues pueden verse afectados no slo por la temperatura, sino tambin por el aire y la humedad.
En los vehculos de trasporte sanitario de urgencia los medicamentos estn sometidos a temperaturas extremas, menos de 15C en invierno y ms de 30C en verano. En invierno es difcil
que la temperatura en el interior del vehculo baje de los 5C, por lo que el riesgo de congelacin
es mnimo, s puede ocurrir que algunos medicamentos se vean afectados por esas bajas temperaturas, como ya se ha comentado anteriormente. Si se llevan sueros en los calentadores de
los vehculos no deben superar los 25C. Se debe evitar calentar los sueros en el microondas, ya
que la distribucin del calor no es homognea. En verano por el contrario la temperatura dentro
del vehculo puede sobrepasar los 40C, lo que supone un riesgo para todos los medicamentos,
especialmente para aquellos en forma de solucin, pudiendo ocasionar una degradacin que conlleve prdida de actividad o formacin de productos potencialmente txicos. Es conveniente disponer de embalajes isotrmicos para proteger los medicamentos, en caso de no poder garantizar
su adecuada conservacin es necesario reponerlos de forma regular. Es importante por tanto llevar la mnima cantidad necesaria de medicamentos en los vehculos, de manera que tengan una
alta rotacin, y se vean expuestos durante el menor tiempo posible a unas condiciones de conservacin adversas3.
1161
8.5 Aspectos tcnicos en el uso de medicamentos. Unidades de medida y concentracin de soluciones. Farmacocintica.
Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
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8.5 Aspectos tcnicos en el uso de medicamentos. Unidades de medida y concentracin de soluciones. Farmacocintica.
Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
1163
8.5 Aspectos tcnicos en el uso de medicamentos. Unidades de medida y concentracin de soluciones. Farmacocintica.
Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
Va intramuscular
Presenta una absorcin ms rpida que la oral o la subcutnea. El medicamento se administra disuelto en un vehculo acuoso y en condiciones aspticas. Si el vehculo es
oleoso, la absorcin es ms lenta.
Contraindicada en pacientes anticoagulados farmacolgicamente por riesgo de hematomas y microtromboembolismos.
Presenta el inconveniente de posibles lesiones de nervios. Tambin se pueden lesionar
vasos sanguneos y la medicacin puede recibirse por una va incorrecta IV (intravenosa).
Siempre hay que aspirar la jeringa antes de introducir el lquido para comprobar que no
se ha puncionado una vena.
Las regiones de administracin va intramuscular son:
- Zona cuadrante supero-externo de la regin gltea. Esta zona del glteo puede absorber hasta 5 ml en un adulto. Est contraindicada en nios menores de 3 aos.
- Tringulo entre la cresta ilaca antero-superior, la espina ilaca posterior y el trocnter.
- Zona deltoidea. Absorbe pequeas dosis de medicamento. El nervio radial se encuentra cerca, lo cual supone un riesgo. Un modo de establecer la zona segura para la
administracin en el deltoides es localizar un punto a tres dedos de travs del acromin. Este msculo en un adulto puede absorber entre 05-2 ml.
- Cara antero-externa del muslo.
- Zona antero-lateral (vasto externo) del muslo, que se utiliza en todo tipo de pacientes,
sobre todo en pacientes peditricos.
- Zona de la cara anterior del muslo, que puede utilizarse para la autoinyeccin, ya que
no existen nervios importantes en la zona.
Va Intravenosa.
En la va intravenosa perifrica se utilizan las venas de las extremidades superiores o
inferiores. Estas ltimas presentan el riesgo de trombosis venosa profunda. Es el modo
de administrar medicamentos de forma directa al torrente circulatorio.
Permite un efecto inmediato de los frmacos en caso de urgencia. Se utiliza tambin
para administrar medicamentos que son irritantes por otras vas, y permite la administracin continuada de medicamentos o de grandes volmenes de soluciones por perfusin continua.
La inyeccin intravenosa de un medicamento debe, en general, ser lenta. Esta va presenta un mayor riesgo de toxicidad, pues una vez iniciada la administracin es difcil de
corregir.
La forma de administracin puede ser inyeccin directa, infusin intermitente e infusin
continua.
Tipos de accesos:
- Vas perifricas: los puntos de puncin difieren en funcin del tiempo de infusin, tipo
de solucin utilizada, edad del paciente, y del estado de las venas. En los lactantes,
conviene utilizar las venas del cuero cabelludo. En los adultos se utilizan las venas
antecubitales. La vena ceflica y baslica media son las ms adecuadas, pues no
1164
8.5 Aspectos tcnicos en el uso de medicamentos. Unidades de medida y concentracin de soluciones. Farmacocintica.
Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
8.5 Aspectos tcnicos en el uso de medicamentos. Unidades de medida y concentracin de soluciones. Farmacocintica.
Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
Va intrasea14,15
La va intrasea es una va de eleccin cuando no existe posibilidad de inyectar frmacos
en una vena, tanto en nios como en adultos. El acceso a esta va es rpido entre 1-2
minutos. Esta tcnica consiste en introducir una aguja en la mdula sea del tejido
seo. La rapidez de absorcin es similar a la va intravenosa.
En menores de 8 aos el lugar recomendado de la puncin intrasea es la tibia proximal,
mientras que en nios mayores de 8 aos el sitio de eleccin es el maleolo tibial interno
porque conserva la mdula roja. Otras opciones son: la cara posterior de la metfisis del
radio, cndilo humeral, cara anterior de la cabeza humeral, crestas ilacas y esternn.
Esta va no puede utilizarse en un hueso fracturado o que ya haya sido puncionado en
la misma actuacin, tampoco en los huesos de extremidades inferiores con traumatismo
abdominal grave.
La tcnica consiste en colocar al paciente en decbito supino y hacer una ligera rotacin
externa de la pierna. Se coge la aguja intrasea como si fuera un lpiz a 1cm de la punta
en posicin de 90, ejerciendo una fuerte presin hasta que se nota que se atraviesa un
primer plano que es el periostio y cuando se contina haciendo presin con movimientos
rotatorios, en un momento, se notar que la resistencia disminuye y es en ese justo momento que la aguja se encuentra en la cortical del hueso. La zona de puncin correcta
en menores de 8 aos, se calcula cogiendo como referencia la lnea media entre la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma. Para saber si la aguja intrasea est en su lugar correcto cuando se administre medicacin observar que no se
forma un habn. No siempre que se aspira con una jeringa sale mdula sea o sangre.
La dosis de administracin del medicamento es igual que la va venosa.
Para evitar que se pierda esta va es fundamental asegurarse que se ha fijado correctamente la aguja intrasea. Se pueden administrar todo tipo de fluidos y frmacos. La forma
de administracin mas eficaz es la inyeccin intravenosa en bolo directo.
La va intrasea presenta inconvenientes, como un mayor perodo en la distribucin del
medicamento. Las complicaciones ms frecuentes son el riesgo de necrosis de tejido
subcutneo e intramuscular. El riesgo de embolismo tambin est descrito, pero es de
menor frecuencia que stos.
Va Inhalatoria
Es la administracin de los medicamentos en forma de aerosoles y pueden ser de varios
tipos, los inhaladores presurizados o los presurizados con cmara.
Los inhaladores presurizados se debe colocar el inhalador en posicin invertida ( en L),
hacer una espiracin profunda por la nariz e inmediatamente realizar una inspiracin
profunda a la vez que se presiona el aplicador del medicamento.
En las inhalaciones con cmara se realiza una espiracin profunda antes de la inhalacin,
luego se presiona el aplicador del inhalador que previamente ha sido adaptado y luego
se hacen una inspiraciones y espiraciones lentas.
Los nebulizadores utilizan el volumen del medicamento y un disolvente. Se administra
con una fuente de oxgeno entre 6-8 litros por minuto y con una duracin aproximada de
4-8 minutos.
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8.5 Aspectos tcnicos en el uso de medicamentos. Unidades de medida y concentracin de soluciones. Farmacocintica.
Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
4.2
8.5 Aspectos tcnicos en el uso de medicamentos. Unidades de medida y concentracin de soluciones. Farmacocintica.
Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
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Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
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Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
8.5 Aspectos tcnicos en el uso de medicamentos. Unidades de medida y concentracin de soluciones. Farmacocintica.
Conservacin de medicamentos. Administracin de medicamentos
6.- BIBLIOGRAFA
1.- Real Decreto 2236/1993, de 17 de diciembre, por el que se regula el etiquetado y prospecto de medicamentos de
uso humano. (Boletn Oficial del Estado, nmero 42, de 18-02-1994).
2.- Crichton B. Keep in a cool place: exposure of medicines to high temperatures in general practice during a British
heatwave. J R Soc Med. 2004;97:328329.
3.- Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. Comunicacin de seguridad. Informacin sobre el buen
uso de los medicamentos en caso de ola de calor. Nota Informativa 17 de junio de 2008.
4.- Anonimus.Drugs past their expiration date. The Medical Letter 2002; 44(1142):93-4.
5.- Dawson M. Expiry dates. Aust Prescr 1994;17:46-8.
6.- Real Decreto 726/1982, de 17 de marzo, por el que se regula la caducidad y devoluciones de las especialidades
farmacuticas a los laboratorios farmacuticos. (Boletn Oficial del Estado, nmero 92, de 17-04-1982).
7.- REAL DECRETO 1345/2007, de 11 de octubre, por el que se regula el procedimiento de autorizacin, registro y
condiciones de dispensacin de los medicamentos de uso humano fabricados industrialmente. (Boletn Oficial del
Estado, nmero 267, de 07-11-2007).
8.- DIRECTIVA 2004/27/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL CONSEJO de 31 de marzo de 2004 que modifica
la Directiva 2001/83/CE por la que se establece un cdigo comunitario sobre medicamentos de uso humano (Diario
Oficial de la Unin Europea nmero 136, de 30-04-2004).
9.- Kozier. Tcnicas de Enfermera Clnica.4 ed. McGraw-Hill.Interamericana.Madrid.2001.
10.- Fuden. Fundamentos Bsicos en la Prctica Enfermera. 1 ed. CB copias Lara. Madrid.2001.
11.- Gua para la administracin segura de Medicamentos. Hospital Universitario Santa Sofia. Cordoba.
12.- Servicio de Farmacia Hospital Universitario Son Dureta. Administracin de medicamentos va parenteral. Gua bsica para personal sanitario. Edicin enero 2001.
13.- Instituciones Sanitarias de Salud. Enfermeros de Urgencias (ATS/DUE) en Atencin Primaria.MAD.Sevilla.2001.
14.- Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar peditrica y Neonatal. Manual de Reanimacin Cardiopulmonar
Avanzada peditrica y Neonatal.4 ed. Madrid.2004.
15.- Back ML. Intraosseous Administration of Drugs in Infants and Children. Pediatr Pharm. 2006;12(12).
16.- Lorenzo P, Moreno A, Leza JC, Lizasoain I, Moro MA. Velzquez Farmacologa Bsica y Clnica. 17 ed. Editorial
Panamericana: Madrid; 2005.
17.- The Clinicians Ultimate Reference. Disponible en: www.globalrph.com.htm.
18.- Calvo MV, Garca MJ, Martnez J, Fernndez MM. Farmacocintica clnica. En: Farmacia Hospitalaria. 3 ed. Ed.
Fundacin Espaola de Farmacia Hospitalaria; 2002. p. 625-59.
19.- Ibaez Ruiz C, Galicia de Pedro I, Carcas Sansun AJ. Bases farmacocinticas para la utilizacin de frmacos.
Medicine 1995; 6(91):3998-4006.
20.- Murphy JE. Clinical pharmacokinetics pocket reference. 3rd ed. American Society of Health-System Pharmacists;
2005.
21.- Domnech J, Martnez J, Pla JM. Biofarmacia y farmacocintica. Vol. 1. Farmacocintica. 1 ed. Editorial Sntesis;
1997.
22.- Winter ME. Basic clinical pharmacokinetics. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2004.
1172
Mdulo 8
Farmacologa aplicada a Enfermera de
Urgencias y Emergencias extrahospitalarias
8.6 Interacciones de los medicamentos
ms utilizados en Urgencias extrahospitalarias
AUTORES: Demetrio Risco Tllez, Raquel Moreno Snchez,
Gerardo de Diego Garca, Ana Urbano Lpez
NDICE
1.- Introduccin y Objetivos
2.- Tabla de Interacciones
3.- Bibliografa
1174
INTERACCIN
CON
RESULTADO
MEDIDAS
cido Valproico.
AINES.
Alcohol.
Antagonistas de los
receptores de la
angiotensina II.
Anticidos.
Anticoagulantes
orales.
Barbitricos.
Betabloqueantes.
Ciclosporina.
Corticoides.
Digoxina.
Diurticos.
Hidratar y monitorizar
la funcin renal.
Fenitona.
IECAS.
Insulina y
sulfonilureas.
Monitorizar la glucemia.
Hidratar y monitorizar
la funcin renal.
Si es posible evitar, de lo
contrario monitorizar el INR.
1175
PRINCIPIO
ACTIVO
Ac. Acetil
saliclico.
1176
INTERACCIN
CON
RESULTADO
MEDIDAS
Interfern alfa.
ISRS.
Litio.
Metotrexato.
Trombolticos y
antiagregantes
plaquetarios.
No se recomienda asociar.
Uricosricos.
Vancomicina.
Zidovudina.
Acetilsalicilatode lisina.
Ver AAS.
Almagato.
cido acetilsaliclico
(y salicilatos).
AINES.
Espaciar la administracin
del anticido 3 horas.
Antiulcerosos
(cimetidina,
famotidina,
ranitidina).
Espaciar la administracin
del anticido 3 horas.
Clorpromazina.
Disminucin de la absorcin de
Clorpromazina.
Espaciar la administracin
del anticido 3 horas.
Digitlicos.
Espaciar la administracin
del anticido 3 horas.
Fluoroquinolonas
(ciprofloxacino).
Gabapentina.
Hierro, sales.
Ketoconazol.
Espaciar la administracin
del anticido 3 horas.
Lansoprazol.
Espaciar la administracin
del anticido 3 horas.
Penicilamina.
Prednisona.
Quinidina.
Espaciar la administracin
del anticido 3 horas.
Espaciar la administracin
del anticido 3 horas.
PRINCIPIO
ACTIVO
INTERACCIN
CON
RESULTADO
MEDIDAS
Almagato.
Tetraciclinas
(clortetraciclina,
demeclociclina,
doxiciclina).
Amiodarona.
Fentanilo.
Los pacientes en tratamiento con amiodarona presentan mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares tras la utilizacin
de fentanilo.
Monitorizacin ante
complicaciones
cardiovasculares.
Levofloxacino.
Lidocana.
Ritonavir.
La utilizacin concurrente de
Amiodarona y Ritonavir est
contraindicada.
Verapamilo
(bloqueante de los
canales de Ca).
Contraindicada en sndrome
sinusal o bloqueo aurculoventricular parcial.
Alopurinol.
Anticonceptivos
orales.
Metotrexato.
Vacuna tifoidea.
Amoxicilina.
Amoxicilinaclavulnico.
Atropina.
(Ver amoxicilina).
Acidificantes
(es incompatible).
Alcalinizantes
(es incompatible).
Anticolinrgicos
(amantidina,
antidepresivos
tricclicos,
disopiramida, etc.).
1177
PRINCIPIO
ACTIVO
Atropina.
INTERACCIN
CON
RESULTADO
Antihistamnicos.
Corticoesteroides.
Etanol.
Fenilefrina.
Fenotiazinas.
Inhibidores de la
monoamino-oxidasa.
Metoclopramida.
Verapamilo.
Posible potenciacin de la taquicardia inducida por atropina, por aumentar los anticolinrgicos los efectos del verapamilo sobre
el ritmo cardaco.
Ritodrina.
MEDIDAS
Biperideno.
Budesonida.
Captoprilo.
Ceftriaxona.
1178
Etanol.
Levodopa.
Otros
anticolinrgicos:
Psicofarmacos,
antihistamnicos,
antiparkinsonianos,
espasmolticos.
Quinidina.
Antifngicos:
Ketoconazol,
itraconazol.
Antivricos
(ritonavir).
AINES.
Diurticos
Hiperpotasemia y posibles alteraciones
ahorradores de K
cardacas (bradicardia, bloqueo A-V
y suplementos de K.. completo, paro cardaco).
Anticoagulantes
orales.
Etanol.
PRINCIPIO
ACTIVO
Ciprofloxacino.
INTERACCIN
CON
RESULTADO
Anticidos.
Anticoagulantes
orales.
Ciclosporina.
Sucralfato.
Teofilina.
Citicolina.
Levodopa.
Clorazepato.
Alcohol y otros
depresores del SNC.
Clorpromazina.
MEDIDAS
Cisaprida.
Clozapina.
Alcohol y otros
depresores del SNC.
Anticidos.
Antiarrtmicos:
Quinidina,
procainamida, a
miodarona.
Anticolinrgicos.
Efectos anticolinrgicos.
Antidepresivos
tricclicos.
Antidepresivos
(Imipramina).
Efectos anticolinrgicos
Antifngicos
(Ketoconazol).
Antihipertensivos.
Antihistamnicos H1.
Efectos anticolinrgicos.
Antiparkinsonianos.
Efectos anticolinrgicos.
Atropina.
Efectos anticolinrgicos.
Farmacos que
actan sobre la
motilidad
gastrointestinal
(cisapride).
Levodopa.
Litio.
Macrlidos.
1179
PRINCIPIO
ACTIVO
RESULTADO
Clorpromazina.
Otros
antipsicticos:
Haloperidol,
fenotiazinas.
Cloxacilina.
(Ver doxicilina).
Codena.
Alcohol,
depresores del SNC.
Anticolinrgicos.
Antidepresivos:
IMAO o antidepresivos tricclicos.
Antipsicticos
(fenotiazinas).
Bloqueantes
neuromusculares.
Ciclosporina.
Claritromicina,
Eritromicina.
Alcohol y otros
depresores del SNC.
Antibioticos:
Rifampicina,
isoniazida.
Antiulcerosos:
Cimetidina,
omeprazol.
Cisaprida.
Fenitona.
Acetazolamida,
los diurticos del
asa o las tiazidas
y diurticos
relacionados.
Colchicina.
Diazepam.
Digoxina.
1180
INTERACCIN
CON
MEDIDAS
Aumenta el riesgo de
arritmias ventriculares.
Monitorizar niveles
de fenitona.
Considerar posibilidad de
interaccin, y comprobar
concentracin de digoxina
en suero en caso de duda.
PRINCIPIO
ACTIVO
Digoxina.
INTERACCIN
CON
Amfotericina.
RESULTADO
MEDIDAS
Considerar posibilidad de
interaccin, y comprobar
concentracin de digoxina
en suero en caso de duda.
Anticidos, algunos
Niveles sricos de digoxina se pueden
laxantes, caolinreducir por la administracin
pectina, neomicina,
concomitante.
penicilamina, rifampicina, algunos citostticos, metoclopramida, sulfasalazina,
adrenalina, salbutamol, colestiramina,
fenitona, acarbosa,
hiprico (hierba de
San Juan).
Considerar posibilidad de
interaccin, y comprobar
concentracin de digoxina
en suero en caso de duda.
Atorvastatina.
Beta-bloqueantes.
Cloroquina y hidroxicloroquina.
Corticosteroides.
Milrinona.
Suxametonio.
Tizanidina.
Verapamilo,
felodipino,
tiapamilo,
lercanidipino.
Considerar posibilidad de
interaccin, y comprobar
concentracin de digoxina
en suero en caso de duda.
Considerar posibilidad de
interaccin, y comprobar
concentracin de digoxina
en suero en caso de duda.
1181
PRINCIPIO
ACTIVO
RESULTADO
Dobutamina.
Captopril.
Doxicilina.
Anticidos.
Anticoagulantes.
MEDIDAS
Administrar antibitico h
antes de anticido.
Evitar uso concomitante.
Cloxacilina.
Antagonismo de accin.
Enoxaparina.
Sustancias que
interfieren los
mecanismos de
la coagulacin1.
Inhibidores de la
agregacin
plaquetaria y
antagonistas IIa/IIIa
Eritromicina.
Eritromicina.
Digoxina.
Aumento de la digoxinemia.
Etomidato.
Etanol.
No uso concomitante.
Neurolpticos,
Opioides, Sedantes.
AAS.
Alcohol, depresores
del S.N.C..
Ansiolticos e
hipnticos
(benzodiacepinas).
Antibiticos:
Doxiciclina, otros.
Fenitona.
1182
INTERACCIN
CON
Interrumpir la utilizacin
de aquellos frmacos que
afecten a la hemostasia.
Si estricta necesidad,
estrecha monitorizacin
clnica y de laboratorio.
PRINCIPIO
ACTIVO
Fenitona.
INTERACCIN
CON
RESULTADO
Antibiticos:
Cloranfenicol, otros.
Anticoagulantes.
Anticonceptivos.
MEDIDAS
Antidepresivos:
Tricclicos.
Antiepilpticos:
cido Valproico.
Antiepilpticos:
Carbamacepina.
Antiepilpticos:
Fenobarbital.
Antifngicos:
Ketoconazol, otros.
Antivricos:
Zidovudina
Digoxina.
Fenobarbital.
Metotrexato.
Quinidina.
Verapamilo.
Vigilar.
1183
PRINCIPIO
ACTIVO
INTERACCIN
CON
Fenobarbital.
Anticoagulantes
(cumarnicos).
Anticonceptivos.
Antidepresivos:
IMAO.
RESULTADO
MEDIDAS
Antidepresivos: Tricclicos.
Antiepilpticos:
Carbamacepina.
Antiepilpticos:
cido Valproico.
Antiepilpticos:
Fenitona.
Efectos variables.
Antifngicos
(griseofulvina).
Antipsicticos.
Antipsicticos:
haloperidol.
Fentanilo.
Corticoides.
Digoxina.
Metotrexato.
Ketoconazol.
Macrlidos.
Ritonavir.
Ver Propofol.
Furosemida.
1184
cido acetilsaliclico.
PRINCIPIO
ACTIVO
Furosemida.
INTERACCIN
CON
RESULTADO
MEDIDAS
AINES.
Mixta. Se ha informado que los AINE reducen el efecto antihipertensivo de los diurticos del asa y tiazdicos. Los diurticos del
asa, actan por inhibicin del transporte de
cloruros en el asa de Henle y por incremento
del flujo sanguneo renal, presumiblemente
por la potenciacin de la liberacin de prostaglandinas por el rin. Teoricamente, los
inhibidores de la sntesis de prostaglandinas,
como los AINE, pueden bloquear este efecto.
Se sospecha que es debido a la liberacin
en el tbulo distal de cloruros as como el
efecto de las prostaglandinas sobre el rin.
El balance de sodio tambin puede afectar
a la importancia de esta interaccin. No
existen evidencias que sugieran que algn
AINES produce un efecto diferente, por lo
que se recomienda precaucin ante la coadministracin.
Monitorizacin de la presin
arterial y del peso del individuo a cotratamiento con diurticos del asa y AINE. Tambin se recomienda estar
alerta ante una reduccin de
la eliminacin de orina y el
aumento del edema.
Fenitona.
Se recomienda monitorizar la
respuesta a furosemida, incluso puede ser necesario
aumentar su dosis.
Hidralazina.
Farmacocintica. La coadministracin de
furosemida con hidralazina reduce su vida
media debido a un aumento de su aclaramiento plasmtico. La disminucin de la
concentracin plasmtica de furosemida
se produce a pesar de que el aclaramiento
de creatinina permanece invariable, esto
indica que el incremento del aclaramiento
es debido al aumento de flujo sanguneo
renal causado por la hidralazina.
En pacientes en tratamiento
con hidralazina y furosemida
la respuesta diurtica debe
ser monitorizada. Igualmente
se monitorizan los niveles
sricos de electrolitos y
aclaramiento de creatinina,
as como realizar los ajustes de dosis necesarios.
Hidrato de cloral.
Farmacodinmica. La coadministracin de
hidrato de cloral y furosemida parenteral
puede producir, ocasionalmente, diaforesis,
flushing cutneo y variaciones de la presin
sangunea. Esta interaccin puede ser predominante en el caso de hipoalbuminemia.
Se recomienda precaucin en
caso de administrar furosemida parenteral antes de 24
horas tras la suspensin del
tratamiento con hidrato de
cloral.
Metformina.
Farmacocintica. La coadministracin de
furosemida y metformina, puede originar un
aumento de la concentracin plasmtica de
metformina y una reduccin de la de furosemida.
Se recomienda monitorizar la
glucemia durante la terapia
concomitante de ambas, y
estar alerta ante una posible
hipoglucemia (irritabilidad,
diaforesis, taquicardia,
confusin).
Probenecid.
Monitorizar la respuesta
diurtica de furosemida.
Succinilcolina.
En pacientes en tratamiento
con furosemida y succinilcolina se recomienda monitorizarlos durante el bloqueo
neuromuscular. En funcin
1185
PRINCIPIO
ACTIVO
Furosemida.
INTERACCIN
CON
Succinilcolina
Haloperidol.
Heparina
sdica.
1186
MEDIDAS
de la dosis de furosemida
este bloqueo puede ser antagonizado o potenciado.
Teofilina.
Si los medicamentos se
administran con una sepacin
de dos horas, la posibilidad
de que se produzca una
interaccin es mnima. No
obstante, se recomienda monitorizar los niveles de teofilina al aadir, suspender o
modificar la dosificacin de
furosemida, as como ajustar
la dosis de teofilina.
Betabloqueantes
y calcioantagonistas.
Tratamiento de eleccin en
intoxicacin por calcioantagonistas y/o betabloqueantes.
Insulina.
Indicacin en hipoglucemia.
Alcohol y otros
depresores del SNC.
Antiarrtmicos
(amiodarona).
Antibiticos (moxifloxacino).
Anticolinrgicos.
Antidepresivos
Tricclicos.
Antidepresivos:
Fluoxetina.
Antiepilpticos:
Carbamacepina,
fenitona, fenobarbital.
Antihipertensivos.
Antihipertensivos:
Metildopa.
Levodopa.
Litio.
Alprostadilo.
anticoagulante.
(continuacin).
Glucagn.
RESULTADO
Anticoagulantes
orales.
PRINCIPIO
ACTIVO
Heparina
sdica.
INTERACCIN
CON
RESULTADO
MEDIDAS
Propranolol.
Nitroglicerina en
perfusin IV.
Hioscina
b-bromuro.
Insulina.
Amantadina.
Antidepresivos
tricclicos.
Antihistamnicos.
Beta-adrenrgicos.
Disopiramida.
Etanol.
Quinidina.
cido acetilsaliclico
(salicilatos).
Corticosteroides.
Danazol.
Diazxido.
Disopiramida.
Diurticos de asa,
tiazidas y relacionados.
1187
PRINCIPIO
ACTIVO
Insulina.
Ipratropio
bromuro.
INTERACCIN
CON
RESULTADO
Estrgenos,
Progestgenos.
Etanol.
Fibratos.
Glucocorticoides.
Hormona de
crecimiento.
Hormonas tiroideas.
IECA.
Inhibidores de la
monoamino oxidasa
(IMAO).
Nifedipino.
Octretida,
Lanretida.
Simpaticomimticos
beta.
Tiazidas.
Beta-adrenrgicos y
derivados de la
xantina.
MEDIDAS
Ketamina.
Memantina.
Teofilina.
Ver anestsicos
generales.
Lidocana.
Acetazolamida,
diurticos del asa
o las tiazidas y diurticos relacionados.
Beta-bloqueantes,
El uso concomitante puede provocar un
antiarrtmicos o
efecto depresor cardaco adicional.
fenitona intravenosa.
1188
No uso concomitante.
PRINCIPIO
ACTIVO
Lidocana.
Loperamida.
Magnesio
sulfato.
Meperidina.
INTERACCIN
CON
MEDIDAS
Bupivacana.
Cimetidina y
propranolol.
Pueden reducir el metabolismo de la lidocana absorbida en la circulacin. La eliminacin se retrasar aumentando el riesgo
de efectos indeseables.
Suxametonio.
Quinupristina/dalfopristina, dolasetrn.
Antibiticos de
amplio espectro.
Anticolinrgicos e
inhibidores del peristaltismo intestinal.
Desmopresina.
Opiceos.
Antagonistas de los
canales de calcio
(nifedipino).
Hipotensin profunda.
Miorrelajantes:
No despolarizantes
y suxametonio.
Antidepresivos:
Duloxetina.
Antidepresivos:
IMAO, Moclobemida.
Antivricos (ritonavir).
Mepivacana. AINE.
Metamizol.
RESULTADO
Heparinas.
Miorrelajantes.
Alcohol.
Ciclosporina.
PRINCIPIO
ACTIVO
Metilprednisolona.
INTERACCIN
CON
RESULTADO
MEDIDAS
AAS y salicilatos.
Antiarrtmicos.
Anticonceptivos
orales.
Antidiabticos orales
e Insulina exgena.
Disminuye la accin.
Antiepilpticos
(Fenitona, Carbamazepina).
Barbitricos.
Vigilar glucemia.
Metoclopramida.
Eritromicina.
Etanol.
Rifampicina.
Amantadita.
Analgsicos (AAS,
Aumenta la absorcin de los analgsicos y
Paracetamol, Opioi- antagonizan los efectos sobre la actividad
deos y muscarnicos) gastrointestinal de la Metoclopramida.
Anticolinrgicos.
Antipsicticos.
Atovacuona.
Bromocriptina.
Cabergolina.
Ciclosporina.
Cimetidina.
Seguimiento exhaustivo de
niveles plasmticos de
Ciclosporina.
Etanol.
1190
Seguimiento exhaustivo de
niveles plasmticos de
digoxina.
PRINCIPIO
ACTIVO
Metoclopramida.
Midazolam.
Morfina.
INTERACCIN
CON
RESULTADO
Levodopa.
Antagonismo mutuo.
Neurolpticos.
Opiceos.
Pergolida.
Ropinirol.
Suxametonio.
Tetrabenazina.
Alcohol y otros
depresores del SNC.
Antagonistas de los
canales de calcio:
Diltiazem y verapamilo.
Antiulcerosos (cimetidina).
MEDIDAS
Ajustar dosis.
Ajustar dosis.
Antidepresivos
(IMAO).
Antihipertensivos.
Ajustar dosis.
Antimuscarnicos.
Ajustar dosis.
Bloqueantes neuromusculares.
Ajustar dosis.
Si la coadministracin de
ambos fuese necesaria se
recomienda monitorizar a los
pacientes ante hipotensin
severa y empeoramiento de
posibles cefaleas.
Nitroglicerina. Acetilcistena.
cido acetilsaliclico.
1191
PRINCIPIO
ACTIVO
INTERACCIN
CON
RESULTADO
MEDIDAS
una respuesta exagerada a la
nitroglicerina (dolor de cabeza y sncope). Se recomienda valorar una alternativa al AAS en pacientes
no-IAM.
Alteplasa.
La coadministracin de
ambas debe ser evitada. Si
no fuera posible, se debe
utilizar la menor dosis eficaz
de NTG, estar alerta ante
una prdida de eficacia de
alteplasa y a una reoclusin
de la arteria coronaria.
Etanol.
Heparina.
En pacientes anticoagulados
con heparina, la administracin de NTG intravenosa
puede producir niveles subteraputicos de anticoagulacin. Este efecto puede ser
anticipado y puede requerir el
aumento de la tasa de infusin de heparina. Igualmente,
se recomienda monitorizar el
tiempo de protrombina al iniciar o suspender la coterapia
y a intervalos regulares ,para
asegurar una adecuada
respuesta anticoagulante.
Indometacina.
Pancuronio.
La coadministracin de pan
curonio y NTG no est recomendada. En caso de no
poder ser evitada, se recomienda monitorizar al pa-
Nitroglicerina.. Dihidroergotamina.
1192
PRINCIPIO
ACTIVO
INTERACCIN
CON
RESULTADO
MEDIDAS
ciente ante un incremento o
prolongacin de la depresin
respiratoria o apnea.
Sildenafilo.
Norfloxacino.
(Ver ciprofloxacino).
Omeprazol.
Anticoagulantes
orales.
Antihistamnicos.
Atazanavir.
Ciclosporina.
Cilostazol.
Claritromicina.
Clozapina.
Diazepam.
Digoxina.
Escitalopram.
Etanol.
Fenilefrina.
Fenitona.
Fenotiazinas.
Inhibidores de la
monoamino-oxidasa.
Metoclopramida.
1193
PRINCIPIO
ACTIVO
Omeprazol.
Paracetamol.
INTERACCIN
CON
RESULTADO
Metotrexato.
Ritodrina.
Tacrolimus.
Alcohol etlico.
Anticoagulantes
orales.
Anticolinrgicos.
Anticonvulsivantes
(Fenitona, fenobarbital).
Citotxicos (busulfn
IV).
Cloranfenicol.
Estrgenos.
Hipolipemiantes
(colestiramina).
Isoniazida.
Lamotrigina.
Propanolol.
Rifampicina.
Zidovudina.
Petidina.
Ver Meperidina.
Povidona
yodada.
Materia orgnica.
Prednisona.
(Ver metilprednisolona).
1194
MEDIDAS
Eliminacin de material
orgnico.
PRINCIPIO
ACTIVO
INTERACCIN
CON
Procainamida. Agentes
anticolinrgicos.
MEDIDAS
Amiodarona.
Bloqueantes de los
receptores H2.
Bloqueantes
neuromusculares.
Etanol.
Hipotensores.
Interacciones con
pruebas de laboratorio.
Procainamida. Moxifloxacino,
antidepresivos tricclicos, mizolastina
artemeter/lumefantrina, amisulprida,
pimozida o sertindol
fenotiazinas, sotalol.
Propafenona.
RESULTADO
Trimetoprim.
Anestsicos locales.
Anticoagulantes
orales.
1195
PRINCIPIO
ACTIVO
Propafenona.
INTERACCIN
CON
RESULTADO
MEDIDAS
Cimetidina, quinidina, Se han descrito aumentos de la concenposiblemente ampre- tracin plasmtica de propafenona.
navir, ritonavir.
Medicamentos que
Posible potenciacin de efecto.
reducen la frecuencia
cardaca y/o contractilidad (Ej. betabloqueantes, antidepresivos tricclicos).
Propofol.
Mizolastina.
Neostigmina y
piridostigmina.
Paroxetina.
Rifampicina.
Si se presentan sntomas de
sobredosificacin, determinar
niveles plasmticos y reducir
dosis en caso necesario.
Benzodiacepinas,
Parasimpaticolticos,
Anestsicos inhalatorios.
Ciclosporinas.
Leucoencefalopata.
Propranolol.
1196
Opioides.
Suxametonio o
Neostigmina.
No uso concomitante.
Ciprofloxacino.
Monitorizacin de la presin
sangunea y de la funcin
cardaca al coadministrar
propranolol y ciprofloxacino.
Ajuste de la dosis de
propranolol.
Furosemida.
PRINCIPIO
ACTIVO
Propranolol.
Ranitidina.
Ringer
Lactato.
INTERACCIN
CON
RESULTADO
MEDIDAS
Lidocana.
Verapamilo.
En caso de coadministracin,
se recomienda monitorizar la
funcin cardaca, particularmente en pacientes predispuestos a fallo cardaco.
Sucralfato a dosis
elevadas (2 g).
Administrar Sucralfato 2
horas despus de Ranitidina.
Tetraciclinas.
Tolazolina.
1197
PRINCIPIO
ACTIVO
Salbutamol.
Somatostatina.
Sulpiride.
INTERACCIN
CON
RESULTADO
Digoxina.
Metildopa.
Barbitricos.
Hormona de
crecimiento.
Insulina y Glucagn.
Alcohol y otros
depresores SNC.
Antiacidos.
Teofilina.
Antihipertensivos.
Levodopa.
Litio.
Precaucin.
Sucralfato.
Adenosina.
Alopurinol.
Antagonistas del
calcio:Diltiazem,
verapamilo.
Antiarrtmicos:
Propafenona.
Antiepilpticos:
Disminuye el efecto deTeofilina.
Carbamacepina,
primidona y fenitona.
1198
MEDIDAS
Antiulcerosos
(cimetidina).
Antivricos (ritonavir).
Barbitricos.
Corticoides.
PRINCIPIO
ACTIVO
Teofilina.
INTERACCIN
CON
RESULTADO
Diurticos.
Estrgenos.
Litio.
Pentoxifilina.
Simpaticomimticos
(efedrina).
MEDIDAS
Tabaco.
Vacunas (antigripal).
Sulfamidas.
Tiopental.
Ver anestsicos
generales.
Tramadol.
Antagonistas 5HT3
(ondansetrn).
Anticoagulantes
(cumarnicos).
Antidepresivos:
Duloxetina.
Antidepresivos:
IMAO.
Verapamilo.
Antiepilpticos
(carbamacepina).
Antipsicticos.
Dopaminrgicos
(selegilina).
Antiarrtmicos.
Antidepresivos
tricclicos.
Benzodiazepinas.
Betabloqueantes.
Carbamazepina.
Ciclosporina.
Cimetidina.
Rifampicina.
1199
cido acetilsaliclico, otros salicilatos, AINES, anticoagulantes orales, trombolticos, ticlopidina, dipiridamol, sulfinpirazona, antagonistas IIa/IIIa, clopidogrel, glucocorticoides, altas dosis de penicilina y algunas cefalosporinas
(cefamandol, cefoperazona), algunos medios de contraste, asparaginasa, epoprosterenol y dextrano.
Diurticos ahorradores de potasio (amilorida, espironolactona, triamtereno) solos o en asociacin. IECA (captopril, enalapril), y por extrapolacin, los antagonistas de los receptores de angiotensina II (candesartn, telmisartn, eprosartrn, irbesartn, losartn, valsartn). Tacrolimus, ciclosporina (frmacos nefrotxicos).
Frmacos acdicos como los salicilatos y barbituratos. Frmacos alcalinos como los simpaticomimticos (efedrina, pseudoefedrina) y estimulantes (anfetamina, dexanfetamina).
3.- BIBLIOGRAFA
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13. Traduccin Dr.I Navascus Benlloch, Dra.E Vilaret Fust.Interacciones. Agencia Espaola de Medicamentos y
Productos Sanitarios. Guia de Prescripcin Teraputica. Adaptacin espaola del BNF. Apndice 1.2006.
14. VADEMECUM. Medicom Editorial. 2007.
1200
Mdulo 8
Farmacologa aplicada a Enfermera de
Urgencias y Emergencias extrahospitalarias
8.7 Medicamentos de Embarazo y Lactancia
AUTORES: Paloma Municio Hernndez, M Victoria Hernndez Jaras,
M Luisa Arjona Esteban, Antonio Margaleff Blas
NDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Clasificacin de los medicamentos segn
su pontencial teratognico
4.- Factores a tener en cuenta durante el embarazo
4.1 Cambios farmacocinticos
4.2 Factores no dependientes de la madre
4.3 Factores de aparicin de teratogenia
4.4 Recomendaciones generales
4.5 Medicamentos contraindicados en el embarazo
4.6 Frmacos de la categora X
5.- Factores que determinan a excrecin de medicamentos
a la leche materna
5.1 Factores maternos
5.2 Factores del nio
5.3 Factores relacionados con el medicamento
5.4 Recomendaciones generales
5.5 Estrategias durante la lactancia
5.6 Medicamentos utilizados durante la lactancia
6.- Tablas
7.- Bibliografa
1202
1.- OBJETIVOS
Los objetivos de este captulo son, bsicamente, el conocimiento del riesgo-beneficio que supone el manejo de medicamentos frecuentemente utilizados en situaciones de urgencia y/o emergencia durante los perodos de embarazo y lactancia; cules de estos frmacos son los ms
seguros durante estas etapas y no olvidar nunca que toda mujer en edad frtil puede estar embarazada o lactando.
2.- INTRODUCCIN
El embarazo y la lactancia son dos estados totalmente fisiolgicos en la mujer, ya que la estructura corporal y la distribucin grasa, entre otros factores, estn preparados para estos periodos. Pero hay que tener en cuenta que el organismo femenino sufre cambios a muchos niveles:
hormonales, digestivos, renales, etc., que influyen en la farmacocintica y farmacodinmica de
multitud de medicamentos.
La utilizacin de medicamentos durante el embarazo debe hacerse con precaucin, especialmente durante el primer trimestre, y siempre considerando que el beneficio esperado, supere el
posible riesgo para el feto. Pero existen dificultades para conocer la farmacoterapia en el embarazo:
1. Falta de estudios: no hay estudios clnicos suficientes por los problemas ticos que conllevan
realizarlos, ya que para poder detectar un aumento en la incidencia de malformaciones se necesita estudiar un gran nmero de embarazos. Adems, para definir la exposicin a un teratgeno se requiere conocer dosis, frecuencia y momento de la administracin.
2. Dificultad para establecer una relacin de causalidad: la alta frecuencia de malformaciones
espontneas (hasta un 2% de los nacidos vivos), la teratogenia de expresin retardada y que
la experimentacin animal no es extrapolable a los seres humano, no permiten que haya una
base cientfica para relacionar efectos indeseados con el uso de medicamentos.
3. Falta de utilidad clnica de las recomendaciones existentes: por parte de las agencias reguladoras de medicamentos e industria farmacutica.
1203
Cambios farmacocinticos
Son consecuencia bsicamente de los aumentos de peso, porcentaje de tejido adiposo, volumen plasmtico y agua corporal total que ocurre durante el embarazo, as como de la disminucin de la cantidad de albmina y del aumento de los cidos grasos libres. Las
modificaciones citadas dan lugar a un incremento en el volumen aparente de distribucin,
tanto de los frmacos hidrosolubles como liposolubles. Tambin durante el embarazo se
1204
4.2
4.3
4.4
Recomendaciones generales
Evitar el uso de frmacos durante el primer trimestre.
Formulario reducido.
Precaucin con los productos tpicos, colirios y hierbas.
La administracin de agentes teratgenos a mujeres en edad frtil se acompaar de
medidas anticonceptivas.
4.5
4.6
Frmacos de la categora X
Antiulcerosos (Misoprostol), cidos biliares (Quenodesoxiclico), algunas vitaminas a
altas dosis (A, D y E).
1206
Hipolipemiantes (estatinas).
Antipsorisicos, antiacn.
Antineoplsicos.
Vacunas (sarampin y paperas). Antivirales (ribavirina).
Antimigraosos (Dihidroergotamina), benzodiazepinas (Triazolam), antialcoholismo (Disulfiram).
Oxitcicos (Metilergotamina), estrgenos, progestgenos, andrgenos, estimulantes de
la ovulacin, antigonadotropinas (Danazol), moduladores selectivos de receptores estrognicos (Raloxifeno), preparados urolgicos (cido Acetohidroxmico).
Anticoagulantes orales (Warfarina, acenocumarol).
Factores maternos
Composicin de la leche: los medicamentos ms lipfilos se excretan en mayor concentracin en la leche madura que en el calostro.
Fisiologa de la glndula mamaria: cantidad de leche producida.
Farmacocintica: insuficiencia heptica y/o renal de la madre podra determinar un aumento de la concentracin del medicamento con riesgo de paso a la leche.
Intervalo de administracin.
Estado nutricional materno: si es deficiente disminuye el metabolismo de los medicamentos por lo que aumenta su concentracin plasmtica y puede pasar ms cantidad a
la leche.
5.2
5.3
bsicos difunden mejor en la leche, que los ligeramente cidos. Liposolubilidad: los frmacos ms liposolubles pasan mejor a la leche materna.
Peso molecular: a mayor peso molecular del frmaco, ms dificultad para pasar a la
leche.
Propiedades farmacocinticas: absorcin gastrointestinal, unin a protenas plasmticas,
etc.
Medicamentos con menor difusin a la leche: con peso molecular elevado: insulina, heparina, y aminoglucsidos; cidos: fenitona, sulfamidas, diurticos y barbitricos; elevada unin a protenas plasmticas: diazepam, fenitona, fenobarbital y anticoagulantes
orales.
Medicamentos con mayor difusin a la leche: con peso molecular pequeo: litio; bsicos:
litio, antihistamnicos, alcaloides, antidepresivos, isoniazida, quinidina, antipsicticos y
metronidazol; los que modifican el flujo sanguneo mamario: betabloqueantes y vasodilatadores.
Dosis: es muy importante tener en cuenta que, un aumento de la dosis o un tratamiento
de larga duracin puede dar lugar a la acumulacin del frmaco.
5.4
Recomendaciones generales
En la madre: Es necesario el medicamento? Algunas situaciones clnicas son autolimitadas y/o relativamente leves. Investigar si existe una terapia alternativa que no requiera
medicamentos.
En el nio: A menor edad gestacional, mayor inmadurez en el metabolismo y funcin
renal. Los recin nacidos pretrmino presentan menor capacidad de tolerar medicamentos respecto a los nios nacidos a trminos y a lactantes. La situacin clnica individual
del nio podra contraindicar la utilizacin de ciertos medicamentos.
Del medicamento: Seleccionar un medicamento para el que se haya establecido la inocuidad durante la lactancia o que est indicado en uso peditrico. Seleccionar un medicamento que no se excrete en la leche materna.
Utilizar la mnima dosis eficaz durante el menor tiempo posible.
Utilizar la va tpica como alternativa a la oral o parenteral, cuando sea factible. Utilizar
agentes de accin corta, evitando los de liberacin sostenida.
Utilizar frmacos que no tengan metabolitos activos.
Tener conocimiento del efecto que produce los frmacos sobre la lactancia, porque hay
medicamentos que disminuyen la secrecin de prolactina y por lo tanto disminuye la cantidad de leche excretada; como los que actan estimulando el sistema dopaminrgico.
En cambio, los antagonistas dopaminrgicos, como los neurolpticos, pueden producir
galactorrea (se utilizan el sulpiride y el metoclopramide para aumentar la cantidad de
leche).
5.5
1208
Interrumpir la lactancia si el medicamento es demasiado txico para el nio y es necesario para la salud de la madre.
5.6. Medicamentos utilizados durante la lactancia
Anticidos y antiulcerosos: los que no se absorben (almagato).
Antiespasmdicos: Atropina.
Antidiarreicos: Loperamida.
Antidiabticos: Insulina con control y posible modificacin de dosis, metformina
Anticoagulantes: Acenocumarol (con precaucin, no hay suficientes estudios), Warfarina,
Heparina no fraccionada y Heparinas de Bajo Peso Molecular.
Glucsidos cardiotnicos: Digoxina.
Antiarrtmicos: Flecainida, Lidocana, Procainamida, Sulfato de Magnesio.
Antagonistas del calcio: Verapamilo, Diltiazem.
Antagonistas beta y alfa-beta adrenrgicos: Labetalol, Propranolol.
IECAS: Captopril, Enalapril.
Corticoides: Prednisona, Prednisolona.
Antiinfecciosos: Amoxicilina, Eritromicina (sin datos), Ciprofloxacino.
AINES: Diclofenaco, Ibuprofeno, Indometacina (evitar si es posible, casos aislados de
convulsiones en lactantes sanos).
Analgsicos narcticos: Codena, Petidina (compatible, pero suspender la lactancia 4-6
horas despus de su administracin porque se excreta por la leche materna), Morfina
(considerar dosis y horarios de lactancia).
Analgsicos no narcticos: Paracetamol.
Anestsicos generales: Fentanilo(compatible, pero suspender la lactancia 4-6 horas tras
la administracin porque se excreta por la leche materna), Tiopental.
Antimigraosos: Sumatriptan.
Antigotosos: Colchicina.
Antiepilpticos: Fenitona, cido Valproico, Sulfato de Magnesio.
Broncodilatadores por inhalacin: Terbutalina, Salbutamol (compatible, puede producir
agitacin y trastornos gastrointestinales tras la toma).
Antiasmticos sistmicos: Teofilina (puede producir irritabilidad), Terbutalina.
Vitaminas: Tiamina.
6.- TABLAS
- EL PARACETAMOL ES EL ANALGSICO Y ANTIPIRTICO DE ELECCIN
DURANTEELEMBARAZO. DURANTE LA LACTANCIA ES ACONSEJABLE
ADMINISTRARLO DESPUS DE LAS TOMAS.
- EVITAR EL USO DE METAMIZOL DURANTE LA LACTANCIA YA QUE SUS
METABOLITOS SE EXCRETAN A TRAVS DE LA LECHE MATERNA.
1209
6.- TABLAS
TABLA 1: MEDICAMENTOS DE UTILIZACIN EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS
1210
MEDICAMENTOS
CLASEFDADELEMBARAZO
LACTANCIA
Acetilcistena
Compatible.
Adenosina
Adrenalina (epinefrina)
Compatible.
Agua oxigenada
Sin datos.
Sin datos.
Alcohol etlico
Sin datos.
Sin datos.
Almagato
Amiodarona
Poco seguro.
Se excreta de forma significativa
por la leche. Efecto en el nio
desconocido pero puede ser
preocupante. Posible hipotiroidismo.
Amoxicilina
Amoxicilina-clavulnico
Aspirina
No recomendado. Asociado
a acidosis metablica y alteraciones
de la funcin plaquetaria.
Atropina
Bencilpenicilina benzatina
Compatible.
Budesonida
C
B: por va inhalatoria
Compatible.
Calcio Cloruro
Sin datos.
Captoprilo
C: 1 trimestre
D: 2 y 3er trimestre: efectos
embriotxicos por exposicin
prolongada. En caso de
exposicin recomendado
estudio ecogrfico de funcin
renal y estructuras craneales.
Carbn activado
Al no haber absorcin
sistmica no atraviesa la
placenta, no llega al feto: uso
aceptado.
Compatible.
er
MEDICAMENTOS
CLASEFDADELEMBARAZO
LACTANCIA
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
C: atraviesa la placenta.
Posible efecto de las
quinolonas sobre el cartlago
en conjuncin que puede
producir retraso del
crecimiento.
Clopidogrel
Clorazepato
Clorpromazina
C: utilizar slo si es
estrictamente necesario.
Cloxacilina
Compatible.3.
Codena
Colchicina
C
D: en administracin parenteral.
Compatible.
Dexclorfeniramina
Dextrometorfano
C: parece seguro en el
embarazo.
Diazepam
Diclofenaco
B1
Digoxina
Compatible.
Dobutamina
Dopamina
Enoxaparina
Compatible.
Eritromicina
Etomidato
Fenitona
D: efecto teratognico,
sndrome fetal por hidantoinas
(defectos cardacos,
craneofaciales, en uas,
MEDICAMENTOS
CLASEFDADELEMBARAZO
LACTANCIA
1212
Fenobarbital
Fentanilo
Flecainida
Flumazenilo
Fosfomicina trometamol
Furosemida
Glucagn
Glucosado 5%
Compatible.
Haloperidol
Heparina sdica
Hidrocortisona
Hidroxietilalmidn
Sin datos.
MEDICAMENTOS
CLASEFDADELEMBARAZO
LACTANCIA
el primer trimestre.
Hioscina b-Br
Ibuprofeno
B: 1er y 2 trimestre.
D: 3er trimestre.
Compatible.
Indometacina
Compatible.
Insulina
Ipratropio bromuro
Isoproterenol (Isoprenalina)
C: agitacin y trastornos GI en
el neonato.
Ketamina
Labetalol
Compatible
Lidocana
Compatible.
Loperamida
Magnesio sulfato
Compatible.
Manitol 20%
Sin datos.
Compatible.
Meperidina (petidina)
B , D: posible letargia en el
neonato, cuando se usa de
forma prolongada puede
presentar sndrome de
abstinencia.
Metilprednisolona
C: Atraviesa la barrera
placentaria, valorar riesgos y
beneficios del tratamiento, y
alternativas ms seguras.
Metoclopramida
Metoprolol
Compatible.
1213
MEDICAMENTOS
CLASEFDADELEMBARAZO
LACTANCIA
Midazolam
Morfina
Naloxona
Nitroglicerina
Nitroprusiato
C: si es necesario su uso,
evitar que sea prolongado y
monitorizar niveles sricos
maternos de cianuro y pH,
cianuro en hemates y nivel de
metahemoglobinemia.
Omeprazol
1214
Paracetamol
Compatible.
Povidona yodada
Prednisolona
Compatible.
Prednisona
Compatible.
Procainamida
Propafenona
Propofol
B: No recomendado en parto y
alumbramiento o cesrea.
Propranolol
C: hipotensin y bradicardia en
el neonato.
Ranitidina
Compatible.
Rehidratacin oral
Compatible.
Ringer lactato
Sin datos.
Sin datos.
Rocuronio
Salbutamol
MEDICAMENTOS
CLASEFDADELEMBARAZO
LACTANCIA
Preferible presentaciones
inhalatorias
Sodio bicarbonato
Sin datos.
Compatible.
Sin datos.
Compatible.
Somatostatina
Succinilcolina (suxametonio)
C4
Compatible.
Sulfadiazina argntica
Sulpiride
Tenecteplasa
Tiamina
A, C a altas dosis.
Tietilperazina
Tiopental
Compatible.
Tramadol
Urapidilo
Vecuronio
Verapamilo
1.
Todos los AINE utilizados periparto pueden cerrar el ductus arteriosus, e inhibir el parto, por lo que en el tercer trimestre
pasan a convertirse en Categora D. Tras el uso prolongado, el oligohidramnios es una complicacin frecuente.
2.
3.
Los betalactmicos, penicilinas, durante la lactancia se usarn con precaucin por el posible riesgo de sensibilizacin, diarrea y erupciones cutneas en el lactante.
4.
El TGA australiano lo clasifica como Clase A (medicamentos utilizados en un gran nmero de mujeres embarazadas y en edad gestacional, sin aumento probado de la frecuencia de malformaciones u otros efectos, directos o
indirectos para el feto).
1215
7. - BIBLIOGRAFA
1. Drugs in Pregnancy and Breastfeeding. Disponible en URL: http://www.perinatology.com/exposures/druglist.htm.
Fecha de consulta: mayo 2004.
2. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacuticos. Catlogo de medicamentos 2011. CGCOF; 2011.
3. Paricio Talayero et col. Hospital Marina Alta, Alicante (Espaa). Comit Espaol de Lactancia Materna. Disponible
en URL: http://www.e-lactancia.org. Fecha de consulta: mayo 2012.
4. Australian Drug Evaluation Committee. Therapeutic Good Administration. Prescribing medicines in pregnancy. An
Australian categorisation of risk of drug use in pregnancy. 4 Ed. Commonwealth of Australia 1999.
5. Rodrguez Bailey A, Panadero Carlavilla FJ. Medicamentos y embarazo. Panorama Actual Med 2003; 27(268): 9839.
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7. Loebstestein et al. Pregnancy outcome following gestational exposure to fluoroquinolones: a multicenter prospective
controlled study. Antimicrobial agents and chemotherapy 1998; 42(6):1336-9.
8. UNICEF-WHO. Breastfeeding and maternal medication. Recommendations for drugs in the eleventh WHO Model
List of essential Drugs. Geneva: WHO 2003.
9. American Academy of Pediatrics, Committee on Drugs. The transfer of drugs and other chemicals into human milk.
Pedicatrics 2001; 108(3):776-89.
10. Ito S. Drug therapy for breast-feeding women. N Engl J Med 2000; 343(2): 118-26.
11. Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios. MSC. Ref.: 2008/08. 25 de Abril de 2008.
1216
Mdulo 8
Farmacologa aplicada a Enfermera de
Urgencias y Emergencias extrahospitalarias
ANEXO. Frmacos ms comunes en
Enfermera de Emergencias
AUTORA: Raquel Moreno Snchez
NDICE
1.- Frmacos utilizados en patologa
respiratoria
- Bromuro de Ipratropio
- Budesonida
- Hidrocortisona
- Salbutamol
- Teofilina
2.- Frmacos utilizados en patologa
cardiovascular
- Antiarrtmicos
- Adenosina
- Amiodarona
- Lidocana
- Metoprolol
- Procainamida
- Propafenona
- Antagonistas del Calcio
- Verapamilo
- Simpaticomimticos
- Adrenalina
- Dobutamina
- Dopamina
- Isoprenalina
- Antihipertensivos
- Furosemida
- Labetalol
- Nitroglicerina
- Nitroprusiato
- Urapidil
- Otros
- Acetil salicilato de lisina
- Atropina
- Digoxina
- Enoxaparina
- MagnesioSulfato
- Tenectaplase
3.- Frmacos utilizados en analgesia
- Analgsicos no opiceos
- Diclofenaco
- Metamizol
- Ketorolaco
- Paracetamol
1218
- Analgsicos opiceos
- Fentanilo
- Morfina
- Meperidina
- Tramadol
4.- Frmacos utilizados en sedacin
y relajacin
- Etomidato
- Midazolam
- Ketamina
- Propofol
- Tiopental
- Bloqueantes neuromusculares
- Vecuronio
- Succinil-Colina
5.- Frmacos Anticonvulsivantes
- Diazepam
- Fenitoina
- Fenobarbital
6.- Otros Frmacos relacionados
con el sistema nervioso
- Clorazepato
- Clorpromazina
- Haloperidol
- Sulperide
7.- Frmacos utilizados
en intoxicaciones
- Atropina
- Bicarbonato Sdico
- Biperideno
- Cloruro Clcico
- Carbn activado
- Flumazenilo
- Glucagn
- N-Acetil Cistena
- Naloxona
- Tiamina
8.- Otros frmacos
9.- Glosario de trminos
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
BROMURO DE
IPRATROPIO
Atrovent
500g/2ml
250g/1mlneb.
Di: 500ghastaestabilizar.
Dm: 500g3-4/damx2mg.
BUDESONIDA
Budesonida
1mg/2mlsusp.neb.
Inh:0,5-2mg/daen2dosis.
Encasosgraveshasta4mg.
- 0,25-1mg/da.
- Aumentarhasta2mgsp.
- Exarcerbacinasmtica
800g/30min.
- Laringitis2mg.
IV, IM:100-500mgc/3-4.Diluirpolvo
en1mldeAPI.
pudiendollegara50-100mg/kg.
Mx6g/da.
IV, IM:4-8mg/kg.Habitualmente:
- < 1ao:25mg.
- 1-5 aos:50mg
- 6-12 aos:100mg.
3-4vecesaldasegngravedad
yrespuesta.
HIDROCORTISONA Actocortina100mg.
INFUSIN:
DL:100mg+100-250mlSSFSG
Velocidaddeinfusin<25mg/min.
SALBUTAMOL
TEOFILINA
VA INHALATORIA
VentolnInh.:
100g/puls.(200dosis)
VentolnRespiradorSol.
0,5%,5mg/ml
Salbuairsol.monodosis
de2,5mg5mg/5ml
VA PARENTERAL
Ventoln0,5mg/ml
100-200g4/10minhasta12puls.
2,5mghasta10mgc/1-4h
0,5-1ml+2-2,5mlSSFneb.
- IM,SC:500g(8g/kg).
- IV:0,25mg(4g/kg)lento.
1ml+9mlSSF,poner510mlsp.
INFUSIN: Diluirladosisen100-500ml
SSFoSG.
Informaralpacientela
posibilidaddeprurito
intensoenzona
genitalderesolucin
rpidayespontnea.
Tandasde2-10puls.hasta
respuesta.
2,5mgc/20minhasta3neb,seguidode0,15-0,3mg/kgc/1-4h.
Apartirde12aos,mismadosis
queadultos.Enmenoresno
hayestablecidaseguridadni
eficacia.
Eufilina
CompatibleconSSF
Dc:6mg/kg. Enurgencia:
200mg/10ml(equivalea Sinttoprevio:Di:4-5mg/kg.Dm:1mg/kg/h Di: igualqueenadultos.
yGS.
240mgdeAminofilina) Conttoprevio:Di:2-2,5mg/kg.
Dm:
- 6m-9aos:1mg/kg/h.
- Dm:8hentre2dosisconsecutivas.
Dmx:10mg/kg/da.
D.Mx al da en funcin de:
- 9-16aos:0,8mg/kg/h.
- Nofumadores:9,5mg/kg.
Dmx:15mg/kg/da.
- Fumadores:15mg/kg.
- 60aos:5,5mg/kg.
- CardiopataobstructivaoInsufheptica:
2-4mg/kg.
AdmnIV:directa,enbololento5minoIF.
INFUSIN:
DL: Diluirdosisen50-100mlSSFoSG
en30-60min.
Mx16,5mg/min.
Di: 5-6mg/kgen20-30min.
Conttoprevio:lamitaddeladosis.
Dm: - Fumadores:0,8mg/kg/h.
- Nofumadores:0,55mg/kg/h.
- 60aos:0,5mg/kg/h.
- ICCoinsfheptica:0,4mg/kg/h.
1219
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
ANTIARRTMICOS
ADENOSINA
Adenocor
6mg/2ml
Bolo IV rpido:
- 1Dosis:6mg.
- 2y3Dosis:12mg.
AMIODARONA
Trangorex
150mg/3ml
FVresistenteaDF:
Bolorpido300mg(5mg/kg)+10-20ml
SGen3-5min.
Mx/da:1200mg.
SipersisteFV:150mg(2,5mg/kg).
Noserecomiendasuuso.
RCP:5mg/mlen20-60min.
Mx300mg.
DiluirsoloenSG.
Protegerdelaluz.
INFUSIN:
DL: 300mg+250mlSGentre20min-3h.
Nousardiluciones<600g/ml(150mg
+250mlSG).
Lidocana10ml
2%(20mg/ml),
5%(50mg/ml)
CompatibleconSSFy
SG.EnIF
recomendableSG.
Enbolousaral2%.
METOPROLOL
Beloken
5mg/5ml
AdmnIVrpido(1min).
5mga1-2mg/min.Repetirc/5minhasta
respuesta.
Dosishabitual10-15mg.
IAM:3bolosde5mgc/2minsegn
hemodinmica.
Dosis20mgo
mayoresnoaporta
beneficioteraputico
adicional.
PROCAINAMIDA
Biocoryl
1g/10ml
Di IV:100mg/5mina20mg/min
IV o IO:15mg/kgen30-60min
(mx50mg/min)
mxa20mg/min.
hastasuprimirarritmiaoalcanzar1g.
- Boloinicial2-6mg/kgen5min
IM:0,5g(5ml).Luego0,5-1gc/1-6hsegn
(mx100mg).
respuesta.
- Repetirhastamx15mg/kg.
LIDOCANA
Norecomendado<18aos.
INFUSIN:
1g+250mlSSFoSGa2-4mg/min
(30-60ml/h).
500-600mgen25-30min.
PROPAFENONA
Rytmonorm
70mg/20ml
Solucinincolora.Si
tornaamarillenta,no
indicaprdidade
actividad.
CompatibleconSGy
SSF.
DiluirsoloenSG.
Duranteadmn,vigilar
hipotensinyduracin
deQRS.
1-2mg/kgen5-10min(mx140mg).
Intervaloentredosis:90-120min.
INFUSIN:
70mg+100mlSSFoSGa0,5-1mg/min:
0,7-1,4ml/h.
ANTAGONISTAS
DEL CALCIO
VERAPAMILO
Manidn
5mg/2ml
Di: 5-10mgen2-3min.
DL: 1ampen10ml,ponerlento.
INFUSIN:
DL: 1amp+100-250mlen30-60min.
Dm: 5-10mg/h.
1220
Admnconmuchaprecaucin.
- Hasta 1 ao:0,1-0,2mg/kg.
- 1-15 aos:0,1-0,3mg/kg
mx5mg.
CompatibleconSSFy
SG.
PRESENTACIN
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
SIMPATICOMIMTICOS
ADRENALINA
Adrenalina
1mg/1ml(1/1.000)
- RCP: 1mgIVc/3-5min
- RCP:IV/IO.
Nomezclarcon
- Shock anafilctico, crisis asmtica:
0,01mg/kg(0,1ml/kgal
lidocana,nitratosy
IM/SC: 0,3-0,5mg(0,3-0,5ml).
1:10.000)c/3-5min.
bicarbonato.
IV: 0,5mg.5mldeunasol1:10.000
- <6m:50g.
Incompatiblecon
lentohastarespuestaaritmode
- 6m-6aos:120g.
salesdecalcio,
10g/min=1ml/min.
- 6-12aos:250g.
bicarbonato,fenitoina,
- Neonatos:0,01-0,03mg/kg amiofilinaytiopental.
al1:10.000.
- Anafilaxia:
- IM:0,01mg/kgal1:1.000
c/5-20min.Mx0,3-0,5mg.
- Neb:0,5mg/kg.Mx5mg.
Shock continuado tras
resucitacin con volumen:
3mgxkg=mgdeadrenalina
en50ml,as
1ml=1g/km/min.
DL:
- <10kg:sol 1:1.000:
jeringainsulina:0,1ml+0,9ml
SSF.
- >10kg:sol. 1:10.000:
jeringade10ml:1ml+9ml
SSF(0,1mg/ml).
DOBUTAMINA
DobutaminaInibsa
250mg/20ml
INFUSIN:
Extremarprecauciones.
NoadministrarIV
DL: 250mg+250mlSGoSSF(1mg/ml).
INFUSIN:
directo.
Di: 2-4g/kg/min.
DL:diluirdosis(6mgx
Siextravasacin,
Dm: 2-20g/kg/min.
kg)+100ml.
necrosistisulary
Dmx: 40g/kg/min.
Ritmo:10ml/h(=10g/kg/min).
flebitis.
Di: 5g/kg/mina5ml/h.
Dm: 10-20g/kg/min.
Dmx: 15-20g/kg/min.
ClorhidratoDopamina
200mg/5ml200/10ml
INFUSIN:
2-20g/kg/min.
Laaccindependedelavelocidadde
DL: PesoenKgx3=mgde
infusin.
Dopaminahasta50mlas
DL:200mg+250mlSG(0,8mg/ml).
1ml/h=1g/kg/min.
- Oliguria,insufrenalpre-renal,accin
dopaminrgica:0,5-2g/kg/min.
- Accin-1adrenrgica:2-10g/kg/min
(lahabitual).
- Accin-adrenrgica(vasoconstriccin):
>10g/kg/min.
Aleudrina
0,2mg/ml
Di:0,02-0,06mgIVlento:1amp+9mlSF.
DOPAMINA
ISOPRENALINA
CompatibleconSSFy
SG.Incompatiblecon
solucionesalcalinas.
Administrar1/4a1/2ladosisde Conservarennevera.
adulto
INFUSIN:
DL:1amp(0,2mg)+100ml(2g/ml).
Unadosisde1g/miniraaunavelocidad
de30ml/h
- Bradicardia: 1-4g/mina30-120ml/h.
- Stoke Adams: 4-8g/mina
120-240ml/h.
- Shock: 2-4g/mina60-120ml/h,hasta
10g/min.
1221
PRESENTACIN
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
ANTIHIPERTENSIVOS
FUROSEMIDA
Furosemida20mg/2ml
1mg/kg,mx20mg/da.
Diluirpreferiblemente
enSSF.
Preparadaladilucin,
administrarloantes
posible.
Tambinsepuede
administrarIM.
Nosehaestablecidosu
seguridadyeficacia.
Duranteinfusin,
monitorizacin,control
TA,FR,SatO2
permaneceren
decbitoparaevitar
hipotensinpostural.
INFUSION:
DL:dosis+50-100-250mlSSFSG.
Admnmx4mg/min.
LABETALOL
Trandate:100mg/20ml
Di: 50mgdurante1minc/5minsp.
Sepuedeadministrarsindiluir.
Dmx: 200mg.
INFUSION:
DL: 100mg+100mlSGoSSFa2mg/min
(120ml/h)hastalograrrespuesta.
- HTA Embarazo:20mg/hduplicando
c/30min.
Dosishabitual160mg/h.
- HTA tras IAM:15mg/haumentando.
Mx120mg/h.
NITROGLICERINA -
Solinitrinagg.0,8mg.
Verniescomp.0,4mg.
Trinispray0,4mg/puls.
SolinitrinaForte
50mg/10ml.
- Solinitrina
5mg/5ml.
NITROPRUSIATO Nitroprusiato
Vialde50mg
INFUSION:
DL: 50mg+250mlSG(0,2mg/ml)
Di: 0,3g/kg/min.
Aumentargradualmentevelocidadhasta
TAdeseada.
Dm: 3-6g/kg/min.
Dmx: 8-10g/kg/min.
Inicioa3ml/haumentandospc/3min.
Mx90ml/h.
Sien10mindeIFnoconsigueTA
deseada,interrumpir.
URAPIDIL
Elgadil:
50mg/10ml
NoserecomiendaIV
directo.Sifuera
necesariodiluirla
ampollaal0,01%.
INFUSION:
5-10g/min(0,3-0,6mg/h).
Aumentar5g/minc/3-5minhastarespuesta.
Dosishabitual10-200g/min.
DL: 50mg+250mlSG(200g/ml)avelocidadinicialde10-15ml/h.Aumentar5ml
(1mg)c/10minsegnTA.
Dmx: 150-200g/min.
- 25mgen20-30sg.
- 25mgen5min.
- 50mgenotros5minsp.
Comienzaaccinen
30sg.Trassuspender
pierdeactividaden
5min.
DiluirsoloenSG.
Reconstituido,es
estable24h,protegido
deluzaTambiente.
Pocaexperienciaclnicapor
loqueusarconprecaucin,
valorandootrasalternativas.
INFUSION:
INFUSION:
DL: 50mg+100mlSSFoSG(0,5mg/ml).
Di:2mg/kg/h.
Dm: 9-30mg/h.
Dm: 0,8mg/kg/h.
Habitualmente15mg/ha18-60ml/h.
1222
Nomezclarconotros
frmacos.
PRESENTACIN
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
OTROS
ATROPINA
ACETIL
SALICILATO
DE LISINA
DIGOXINA
AtropinaBraun1mg/ml
- Bradiarritmias:
- Bradicardia sintomtica:
1mg,repetir0,5mgc/5minsphastamx
0,02mg/kgmin0,1mgmx
3mg.
0,5mgenniosy1mg
- Coadyuvante en SIR:boloIV
adolescentes.Repetirc/5min
0,3-0,6mg.
mx1mgnios
y2mgadolescentes.
- Coadyuvante en SIR:
0,01-0,02mg/kg,min0,1mg,
mx0,5mg.
- IM:0,02-0,04mg/kg.
Inyesprn900mg
IV directoreconstituyendoelvialoenIF.
INFUSIN:
900mg+100-250mlSSFoSG.
Administrarmxen2h.
SCA:
Sinantiagregacinprevia:300-600mg.
Noindicado
500mgdeAAS
correspondena
900mgde
acetilsalicilatode
lisina.
DigoxinaTeofarma
0,25mg
VaIV enbololentooenIF0,25-1mg
segnelpacienteestonodigitalizado.
Enfuncindelpeso,desarrollo
delnioyrespuesta.
Prematurosespecialmente
sensibles.
- 2sem-5aos:35g/kg
en24h.
- 5-10aos:25g/kgen24h.
LaadmnIVrpida
puedecausarHTA
transitoria.
INFUSIN:
DL dosis+50mlSSFoSGen10-20min.
ENOXAPARINA
Clexane40mg/4ml.
Jeringaprecargadade
40y100mg(4.000y
10.000UI)
ManteneraT<25C.
Lajeringaprecargada
seadministraSCsin
purgar.
VaIVseadministran
lasampollas.stas
soncompatiblescon
SSFoSG.
NoadministrarIM.
MAGNESIO
SULFATO
SulfatodeMagnesium
1,5g/10ml
- Convulsiones: 4g+250mlSGa
mx3ml/h.
- Antiarrtmico:
Di: 1-2gIVlento150mg/min(1ml/min).
Dm: IF2-4mg/mindurante5-48h.
Torsade de Pointes:
serecomiendadiluiren100mlSGen
1-2min.
Siseadministra
rpidopuedeproducir
hipotensin,
taquicardia,bloqueoo
PCR.
Di: 25-50mg/kgen1-2min
(mx2g)
c/5-10minsp.
Dm: 0,3-1mg/kg/mindurante
24-48h.
INFUSIN:
DL: dosis+50-100mlSSFoSGen
30min.
IFcontinua:dosis+500-1000ml.
TENECTAPLASE
Metalyse
10.000U
nicoboloIVlentoenfuncindelpeso:
Noindicado.
- <60kg:30mg:6.000U:6ml.
- 60-70kg:35mg:7.000U:7ml.
- 70-80kg:40mg:8.000U:8ml.
- 80-90kg:45mg:9.000U:9ml.
- >90kg:50mg:10.000U:10ml.
DL:reconstruirvialconAPIdejeringa
precargadalentamenteparaevitar
espuma.NodiluirenSG.LavarlaVVP
antesydespusdeadmndelfibrinoltico.
Noconservara
T>30C.Preservarde
laluz.Unavez
reconstituido,
permaneceestableen
condicionesdeuso
24h.
1223
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
ANALGSICOS
NO OPIACEOS
Buscapina20mg/1ml.
IV lento2-5min,IM,SC:20-40mg/6-8h.
Mx6mg/da.
IV lento,IM,SC:
NousarIMen
0,3-0,6mg/kg/6-8h.
pacientes
Mx1,5mg/kg/da.
anticoagulados.
>12aosigualqueenadultos.
Diclofenaco
75mg/2ml.
IM:75mg/24h.150mgencasosgraves.
Dmx:150mg/da.
IM:50-75mg/da.
Noadministrarmsde
2das.
Nolotil2g/5ml.
Cpsulas575mg.
KETOROLACO
Toradol
30mg/2ml.
IM o IV: 10-30mg/4-6h.Dmx:90mg/da.
Duracintto:
- 2dasenformasparenteral.
- 7dasparattos.oralesocombinados.
PARACETAMOL
Perfalgan1g/100ml.
IV: 0,5-1g/4-6h,4v/da.Mx4g.
LasolucinIV(10mg/ml)seponeenIFa
pasaren15min,noprecisadilucin.
- 33-50Kg: 15mg/kg,4v/da.
CompatibleconSSFy
Mx3g.SG.
- 10-33kg: 15mg/kg,4v/da.
Mx2g.
- < 10kg (no prematuro):
Diluirsol.hasta1/10.
7,5mg/kg,4v/da.
Mx30mg/kg.
Fentanest150g/3ml.
- Premedicacin: 50-100gIM.
- Induccin anestesia IV:
Di: 50-100gc/2-3min.
Dm: 25-50gIMoIV.
Diluirhastaconcentracinde10g/ml
(1ampen15ml).
- EnpacientesconVM>dosis.
- Enancianosydebilitados<dosis.
- Analgesia: 1-2g/kg.
- En IOT: 1-5g/kg.
Protegerdeluz.
CompatibleconSSFy
SG.Exposiciones
cortas>40Cno
afectansupotencia.
Amp1%(10mg/ml).
Bolo IV 2,5-15mg+4-5mlSSF,en2-5min.
Dm: 0,8-10mg/h(mx80mg/h)
IM o SC: 10mg(enrangode5-20mg)
c/4h.
- Dolor IAM:5-10mg(2mg/min).
ContraindicadoIM.
- EAP: 5-10mgIVlento.
CompatibleconSSFy
SG.
VaSCabsorcinms
lentaqueIM,perola
analgesiaesms
constanteyduradera.
Enancianosy
pacientesdbiles
disminuirdosis.
HIOSCINA
B-BROMURO
DICLOFENACO
METAMIZOL
IM:Vade
administracin
recomendada.
Admnlentapara
evitarhipotensin.
ANALGSICOS
OPIACEOS
FENTANILO
MORFINA
INFUSIN:
10mg+50-10mlSSFoSGen30-60min.
1224
PRESENTACIN
MEPERIDINA
Dolantina100mg/2ml.
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
Protegerdelaluz.
Conservarentre
15-25C.Compatible
conSSFoSG.
VigilarTAyFC.
INFUSIN:
Diluirdosisen50-100mlSSFoSGen
30-60min.
TRAMADOL
Adolonta100mg/2ml.
SC,IM,IV:50-100mg/6-8h.
Dmx:400mg/da.
Insfhepticaorenalladosisseren12h.
INFUSIN:
DL:50-100mg+50-100mlSSFoSGen
30-60min.
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
DOSIS
PEDITRICA
ETOMIDATO
Hypnomidate
20mg/10ml
SIR: 0,3mg/kg.
Iniciaaccinen20-60sgydura4-5min.
Sepuededardosisadicionalde0,10,2mg/kg.
Enancianosycirrosisheptica:
dosisnicade0,15-0,2mg/kg.
MIDAZOLAM
Midazolam15mg/3mly
de5mg/5ml
- Sedacin:
- Sedacin consciente:
- 6ma5aos:0,05-0,1mg/kg
0,03-0,3mg/kg(bolode2,5mgen30sg).
(dosistotal5mg).
Dosistotalmedia3,5-7,5mg.
- 6-12aos:0,025-0,05mg/kg
Iniciaaccinen2minyefectomx
(total10mg).
en5-10min.
- IM,1-15aos:0,05-0,15
- Ancianos:1mgyDosistotal3,5mg.
(total10mg).
- Inductor en SIR:
- V.Rectal(>6m):
0,1-0,4mg/kg.Iniciaefectoen2min.
0,3-0,5mg/kg.
- Induccin de anestesia:
- Inductor en SIR:
- Sinpremedicacin:0,3-0,35mg/kg;
IV0,2mg/kg.Dosismenores
- Conpremedicacin:0,15-0,25mg/kg.
soninefectivas.
- Sedante en anestesia combinada:
- Induccin anestesia:
0,03-0,1mg/kgIF0,03-0,1mg/kg/h.
En>7aos:0,15mg/kgIV.
- Premedicacin de la anestesia:
- Premedicacin anestesia:
- IM:0,07-0,1mg/kg.
- IM(1-15a):0,08-0,2mg/kg.
- Ancianos,crnicos,debilitados
- V.Rectal(>6m):
0,025-0,05mg/kg.
0,3-0,5mg/kg.
- Anticonvulsivante:
0,1-0,3mg/kgenbololentoa4mg/min; - Convulsiones:
IM:0,2mg/kg(mx6mg/dosis)
Perfusincontinaa0,1-0,5mg/kg/h.
repetirc/10-15min.
- Status epilptico refractario
a medicacin estndar:
- IV:bolo0,15-0,2mg/kg,
seguidode
- IF1g/kg/min,aumentando
1g/kg/minc/15min;
mx5g/kg/min.
IV/IO: 0,2-0,4mg/kg.
Mx20mg.
Noserecomiendaen<10
aos.
OBSERVACIONES
Producedolorenel
puntodeinyeccin.
Administrarenvenas
decalibre
medio/grande.
1225
PRESENTACIN
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
KETAMINA
Ketolar500mg/10ml
Induccin:
IV:1-4mg/kg(2mg/kganestesiaen30sg
ydura5-10min).Laanalgesia durahasta
40min.
IM:9-13mg/kg(10mg/kganestesia en
3-4mindurante12-25min).
IV: 1-2mg/kg.
IM: 4-5mg/kg.
Laaccincomienzaen5min.
Repetirlamitaddeladosissp.
Admn.previade
atropina0,05mg/kg
paraprevenir
incrementode
secreciones.Tambin
sesueleadministrar
BZDparaevitar
alucinaciones.
PROPOFOL
PropofolFresenius
al1%;10ml.
- Induccin Anestesia:
- <55aos:40mg/10sghastauntotal
de1,5-2,5mg/kg.
- >55aosodealtoriesgo:1-1,5mg/kg
(20mg/10sg)
- Dm:4-12mg/kg/h.Ancianos
3-6mg/kg/h.
- Sedacin corta:0,5-1mg/kg1-5min.
- Dm:1,5-4,5mg/kg/h.
Segnedad/sexolentohasta
efecto
- Induccin Anestesia:
>8aos:2,5mg/kg.
Dm:9-15mg/kg/h.
Noseusaensedacin
en<16aos.
Sisediluye
nosuperarla
concentracinde
2mg/ml.
Lasemulsiones1%
sepuedenadministrar
tantoenbolocomo
enIF,lasde2%slo
enIF.
TIOPENTAL
Tiobarbital500y
1.000mg/10ml
- Anestesia:IVlentodiluido,enbolooIF. SedacinoanestesiaparaIOT
- Induccin:
rpida:2-6mg/kg
3-5mg/kg(100-150mg)c/30-60sgsegn
respuesta.
- Estatusepilptico:75-125mg.
- ReduccindePIC:1,5-3mg/kg,bolosintermitentes.
INFUSIN:
IVlento:1g+20mlAPI,SSF,SG(sol.al
2%)ydiluirhasta50ml(20mg/ml).
DL: 1g+500250mlSSFoGS(sol.0,20,4%)a2-4mg/ml.
Enancianosdisminuir
dosis.Administrarcon
precaucin;la
solucinesmuy
alcalinayla
extravasacin
producenecrosis
tisular.
NoadministrarIM.
BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARES
VECURONIO
Norcuron
10mgenpolvo
Di: 0,08-0,1mg/kg.
ConsiguerelajacinparaIOTen90120sg.
SiseusasuccinilcolinaparaIOTrpida:
0,03-0,05mg/kg.
IOT: 0,2mg/kg.
Bloqueo neuromuscular:
0,1mg/ml.
ConservacinaT
ambiente,proteger
deluz.
INFUSIN:
DL: 10mg+50-100mlSSFoSG
(0,1-0,2mg/ml)a0,05-0,08mg/kg/h.
SUCCINILCOLINA
1226
Anectine100mg/2ml
Conservarennevera
yprotegerdelaluz.
EstableaTambiente
14das.Nomezclar
consol.alcalinas.
Valium
10mg/2ml,
Rectal(stesolid)
5mg/2,5ml
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
IV o IO:5-10mg(0,15mg/kg)1-2mg/min.
Repetirdosishasta3vecesc/5-10min
mx30mg.
Rectal:10mg,aunquenoserecomienda
enadultosporabsorcinescasayerrtica.
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
IV: 0,1-0,3mg/kg/da.
Repetiren5-10min,mx10mg
pordosis.
V. Rectal: 0,5mg/kg.Mx
20mg.
NoserecomiendaIM.
Seinactivaporlaluz
ysedepositaenlos
sistemasplsticos.
- Crisis comiciales:
Di:15-20mg/kg(mx1g)
en10-20minanomsde
25mg/min.
Dm:5mg/kg/da.
- Arritmias:1,25mg/kg
c/5min.
Repetirhastamx15mg/kg.
Precisaunava
gruesa.Nodiluiren
SGnimezclarcon
otrosfrmacos,
precipita.Nose
aconsejaIMpor
absorcinerrtica.
INFUSIN:
Enlaprcticasesuelediluir1amp+8ml
SSF,precipitaynoesrecomendable.Se
puedeponerdirectamenteenvasosde
grancalibrea2-5mg/min.
DL:10mg+50-100mlSSFoSG.
FENITONA
Fenitona250mg/5ml
INFUSIN:
DL: 4amp+100mlSSFa
40gts/min=120ml/hen50min.
- Crisis comiciales:
Di:18mg/kg/daanomsde50mg/min
(mn20minen70kg).
Dm:5-7mg/kg/da.
Ancianos,debilitadosodisfuncin
heptica:25mg/min.
- Arritmias:
50-100mgc/10-15minanomsde
25-50mg/minhastaquereviertala
arritmia.Dmx 1g.
FENOBARBITAL
Luminal200mg/1ml
- Status epilptico:
- Status epilptico:
Tarda15minen
IV:10-20mg/kgrpidoa100mg/min.
- IV:15-20mg/kga50mg/min
alcanzar
Efectoinicialen3-5minydura48h.
hastaquecedecrisis.
concentracionesen
Dosisadicionalesde10mg/kg
Mx1g.
cerebro,porloque
c/30minsp.
Repetiren15minsp.
esperarefecto
- Coadyuvante a anestesia:
Dmxtotal40mg/kg.
anticonvulsivoantes
IM: 100-200mg,60-90minantes
- Diluir1amp+9mlSF
deadministrarotra
deciruga.
(20mg/ml).
dosis.
Diluirladosisen20mlAPI,anoms
Velmxrecomendada
de60mg/min.
30-50mg/min.
CLORPROMAZINA
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
Tranxilium
50mg/2,5ml
Noestindicado.
Elvialsedebe
reconstituirconsu
disolventeespecfico
yusar
inmediatamente
Largactil25mg/5ml
IV en IF e IM (vadeeleccin):25-50mg.
Mx150mg/da.
INFUSIN:
DL: dosis+20-50100mlSSFen
25-30min(mx2mg/min).
- 1-5aos:IVenIFeIM:
1mg/kg/da.
- >5 aos:dedosisde
adultosegnpeso.
Protegerdelaluz.
Usarsuerosde
plsticotipo
polietilenoovdrio.
1227
PRESENTACIN
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
HALOPERIDOL
Haloperidol5mg/1ml
IVlentooIM:2-10mgc/4-8hsp.Dmx:
18mg/da.
Sepuedediluiren10-20mlSSFoSG.
Norecomendadoen<3aos.
IV,IM:1-5mg/dosis
(0,05-0,15mg/kg)c/4-8hhasta
controldesntomas.Mx
5mg/dosis.
Protegerdelaluz.A
concentracionesaltas
(1mg/ml),
incompatibleconSSF.
SULPIRIDE
Dogmatil100mg/2ml
AdministracinVOo IM.
- Neurosis y vrtigos:150-300mg/da.
- Psicosis:400-1600mg/damx
2400mg/da.
Noestrecomendadosuuso
Norecomendada
admnIVporfaltade
informacin.
Aumentanlosefectos
adversosante
bradicardia,
hipokalemiaySind
QTlargo.
BICARBONATO
SDICO
BIPERIDENO
CALCIO
CLORURO
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
AtropinaBraun
1mg/ml
- Intox. Organofosforados y
carbamatos:
2-5mgseguidode2mgc/5-10min
hastadesaparicindesntomaso
atropinizacin.
- Intox. Setas con Muscarina:
IV, IM, SC:0,01-0,02mg/kghasta
controlarsntomas.
Bicarbonatosdico
1/6M250ml:41,5mEq
VenofusnBicarbonato
8,4%1M:250mEq
Akinetn5mg.
Sindromeextrapiramidalinducidopor
frmacos.
IV, IM:2mglentoc/30min.
Dmx:8mg/da.
Norecomendado.
Encasodeserimprescindible:
IV, IM: 0,05-0,1mg/kg
Cl.Clcico10%10ml.
- PCR, hiperpotasemia,
hipermagnesemia, hipocalcemia
con alteracin ECG:
2-4mllento.Repetiren10minsp.
- Intox. por antagonistas del Ca:
10-20mlc/15-20min.Mx4g.
- Hipocalcemia, hiperpotaInterrumpirinfusin
semia, hipermagnesemia
sibradicardia
e intox. por antagonistas
sintomtica.
del Ca:
20mg/kg(0,2ml/kgdelaamp
al10%).
- Intox. Organofosforados y
carbamatos:0,05mg/kg.
Repetirsphasta2-5mg.
INFUSIN:
DL:1amp+50-100mlSSFoSGy
administraren10-15min.
CARBN
ACTIVADO
1228
Carbnultraabsorbente
Lainco25g50g.
50mg+200mlaguaVOoSNGendosis
nica.
Laadmnrepetida:50mg/4ho25g/2h.
tilenfrmacosconcirculacin
enterohepticaoconVmlarga.
- < 1 ao:1g/kg
(aproximadamente10ml/kg
delasuspensinoral
obtenida).
- 1-12 aos:25-50g.
Noeficazen:hierro,
cianuropotsico,
etanol,metanol,
casticos,litio,
malation,etilenglicol,
cidosolcalis.
PRESENTACIN
FLUMAZENILO
Flumazenilo/Anexate
0,5mg/5ml
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
Di:0,2mg/30sg.Repetiralminhasta
mx2mg.
Sirecurresedacin0,2mgen20sg.
DOSIS
PEDITRICA
IV:0,01-0,02mg/kg.Mx
0,2mg.
Repetirc/minhastamx
0,05mg/kg
INFUSIN:
DL:0,5mg+250mlSSFen60-90min.
Dm:0,1-0,4mg/h.
GLUCAGN
OBSERVACIONES
CompatibleconSSF,
SGyR.Lactato.
Conservarenneveray
protegidodelaluz.
GlucagnGenHipokit
1mg/1ml
N-ACETIL
CISTEINA
Flumilantdoto20%
(2g/10ml)
- Di:IVdirecto150mg/kg(0,75ml/kg).
DL:5amp(70Kg)+250mlSGen
30min.120gt/min.
- 1 Dm:50mg/kg(0,25ml/kg)
DL:2amp+500mlSGen4ha
40gt/min.
- 2 Dm:100mg/kg(0,50ml/kg).
DL: 3amp+1.000mlSGen16h.
Igualqueenadulto.
AjustarelvolumendeSG
segnedadypeso.
NALOXONA
Naloxona0,4mg/ml
- Neonatos:0,1mg/kgc/23minsp.
- < 5 aos < 20kg:
0,1mg/kg/dosis,
c/2-3minsp,mx8-10mg.
- > 5 aos > 20kg:2mg,
c/2-3minsp,mx8-10mg.
Noescompatiblecon
gomasymetales.Se
recomiendaempleode
envasesdevidrioo
plstico.
INFUSIN:
Intoxporopiceodelargaduracin:
DL:2mg+500mlSGoSSFa0,4mg/h.
TIAMINA
Benerva100mg/1ml
Di:100-300mg IV, IM
IVdiluirdosisen10mlSSFyponermuy
lento.
IMvadeeleccin.
IVparacasosgraves.
Protegerdeluzycalor.
Somazina
1g/4ml
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
IV enbololentooIF,eIM:5002.000mg/da.
EnICTUS ladosisdemsbeneficio:
2.000mg/dade6-12semanasiniciando
enlas24primerashoras.
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
Nohayestudios
Supapelenelmanejo
agudoysubagudoen
ictusnoestabien
definido.
- 2-5aos:0,5mg/6-8h
mx3mg/da.
- 6-12aos:1mg/6-8h
mx6mg/da.
IMySCdeeleccin.
INFUSIN:
DLdosis+50-100mlSSFoSGen
30-60min.
DEXCLORFENIRAMINA
Polaramine5mg/1ml
1229
PRESENTACIN
INSULINA
METILPREDNISOLONA
METOCLOPRAMIDA
RANITIDINA
InsulinaActapridHM
100UI/ml,10ml.
DOSIS
ADULTO
PERFUSIN
DOSIS
PEDITRICA
OBSERVACIONES
NoserecomiendaboloIV.
SC:0,25-0,5UI/Kg/dosis.
INFUSIN:
Dm: 0,1UI/kg/h(6-8UI/h).
Cuandoglucemia<250mg/dlreducira
3UI/h.
DL: dosis+50-100mlSSFoSG.
Equivalencia:1mlinsulina=100UI
insulina.
INFUSIN:
Dm:0,05-0,1UI/kg/h,(0,05en
<5aos).
DL:0,5UI/kg+50mlSSF.
Aqu10ml/hequivalena
0,1UI/kg/h.
Urbasn
20mgy40mg.
IV (lento),IM:1-2mg/kg.
Primpern10mg/2ml.
IV, IM:15-60mg/h/daen2-4dosis.
Ennuseas-vmitosdepostoperatorios:
10-20mg/24h.
Noindicadoen<1ao.
IVrpidopuede
IV, IM:0,3-0,5mg/kg/daen2-4 provocarcefalea,
ansiedad,agitacin.
dosis.
Ennuseas-vmitosde
postoperatorios:0,15-0,20mg/kg
(mx0,5mg/kg/da).
Zantac50mg/5ml
IM: 50mg/6-8h.
IV: 50mg/6-8h+20mlSSFoSGen
2-5min.
IV:2-4mg/kg/daen3-4dosis.
Mx50mg/dosisy150mg/da.
INFUSIN:
DL:dosis+50-100mlSSFoSGen
10-20min.
Adecuardosisa
respuestapuestoque
un%seadhierea
vidrioyplstico.
RecomendadoIFcon
bombadeperfusin.
Conservarennevera28Cprotegidodelaluz.
Unavezreconstituido,
administrarcuanto
antes.
INFUSIN:
DL:50mg+50-100mlSSFoSGen
15-20min.
Dm:25mg/h.
SOMATOSTATINA
SomatostatinaCombino0,25mg+2mlSSF
HDA porroturavaricesesofgicas:
Di:250g+disolventeyponeren3min.
Dm:3,5g/kg/h(en75kg:250g/h)
durante48-72h.
INFUSIN:
DL:diluirlasampnecesarias(1amp/h)+
100-250mlSSF
Admn: Administracin.
API: Agua para Inyeccin.
Di: dosis inicial o de carga.
DL: Dilucin.
Dm: dosis de mantenimiento.
Dmx: dosis mxima permitida o aconsejada.
IF: Infusin.
Neb: nebulizacin.
Puls: pulsaciones.
Sp: si precisa o si procede.
Susp: suspensin.
Noindicado
VigilarTAdurante
admnyenlos15min
siguientes,elpaciente
debeestarendecbito
supino.
Mdulo 9
Aspectos generales en urgencias,
emergencias y catstrofes
9.1 Aspectos tico-legales de la actuacin en urgencias
y emergencias extrahospitalarias
AUTORES: Ivn Ortega Deballon, Edurne de la Plaza Horche
NDICE:
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Cuestiones ticas
3.1 El paciente muere y a la familia se le muere:
actitud y dignidad ante la muerte
3.2 No inicacin y/o suspensin de maniobras de RCP.
El imperativo tecnolgico
3.3 tica al final de la vida
3.4 Damos calidad de muerte? Pacientes en fase terminal
y asistencia de urgencias
4.- Cuestiones legales
4.1 La actualizacin de los conocimientos como necesidad
ineludible y como exigencia legal
4.2 Las especiales circunstancias de tiempo, lugar y
medios disponibles al prestar asistencia: La lex artis ad hoc
4.3 Deber de informacin y de obtener consentimiento
4.4 El riesgo que podemos considerar como permitido
4.5 Delito de omisin del deber de socorro y enfermera
de emergencias
4.6 La medicina de emergencias y el trabajo en equipo
5.- Bibliografa
1232
1.- OBJETIVOS
En el captulo se intentan abordar las cuestiones que generan conflictos intrapersonales para
el profesional de enfermera en su labor diaria dando respuesta a cada una de ellas, motivando
stas desde el punto de vista de la Biotica y del Derecho.
2.- INTRODUCCIN
Cuntas veces nos hemos preguntado si el paciente al que atendemos realmente quisiera para
s los cuidados y tratamientos que le estamos brindando? Quin no se ha planteado interrogantes al clasificar (triage) a las vctimas de un incidente mltiple? Conocemos las necesidades del
paciente en fase terminal que presenta una urgencia? Y las de sus familiares? Qu informacin
podemos y debemos dar a un paciente en situacin de urgencia? Y en situacin de emergencia?
Y a sus familiares o allegados? Podemos cometer delitos como la omisin del deber de socorro
sin saberlo? Pueden exigirnos legalmente unos conocimientos o destrezas y tenerlos actualizados? Se tienen en cuenta las especiales circunstancias en las que trabajamos en las urgencias
y emergencias extrahospitalarias al evaluar nuestra actuacin desde un punto de vista legal?
Qu conflictos plantea la donacin de rganos de pacientes en asistolia mantenida? Debemos
siempre iniciar las maniobras de Reanimacin Cardiopulmonar? Y cundo podemos decidir suspenderlas?.
3.2
tico). En definitiva, no siempre se debe reanimar a un paciente que presente una parada
cardiorrespiratoria (PCR), luchando en toda circunstancia porque, como todo procedimiento,
la RCP no es siempre obligatoria y se deben ponderar sus riesgos y beneficios.
Si bien es cierto que, con carcter general, existe el deber de obtener el consentimiento del
paciente, una excepcin a este imperativo toma especial vigencia en el mbito de la emergencia. Los profesionales nos enfrentamos a la necesidad de tomar decisiones sin la posibilidad de considerar los deseos del paciente y slo cabe actuar en su beneficio presunto.
As lo establece la Ley (Ley 41/2002 de Autonoma del Paciente) adems del buen hacer o
tica profesional (conforme al principio de beneficencia y a la jurisprudencia de la doctrina
denominada perdida de oportunidad).
Sin embargo, el paciente puede haber dejado instrucciones para el caso en que se precise
tratamiento de urgencia o cuando su competencia mental pueda estar disminuida o abolida.
Este tipo de instrucciones se conocen como testamentos vitales, directrices anticipadas o
instrucciones previas, las cuales son tambin expresin genuina de lo que el paciente quiere
que se haga u omita sobre su persona. Un ejemplo de tales instrucciones son las llamadas
rdenes de No-RCP. (Clara manifestacin del principio de autonoma). La Ley 41/2002 (en
su art. 11) regula de forma bsica las Instrucciones previas de modo que actualmente estas
decisiones vinculan al profesional sanitario y deben incluirse en la historia clnica del paciente.
Artculo 11. Instrucciones previas.
1. Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta
anticipadamente su voluntad, con objeto de que sta se cumpla en el momento en que llegue a
situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su
cuerpo o de los rganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, adems, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el mdico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas.
2. Cada servicio de salud regular el procedimiento adecuado para que, llegado el caso, se garantice
el cumplimiento de las instrucciones previas de cada persona, que debern constar siempre por
escrito.
3. No sern aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurdico, a la lex artis, ni
las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clnica del paciente quedar constancia razonada de las
anotaciones relacionadas con estas previsiones.
4. Las instrucciones previas podrn revocarse libremente en cualquier momento dejando constancia
por escrito.
5. Con el fin de asegurar la eficacia en todo el territorio nacional de las instrucciones previas manifestadas por los pacientes y formalizadas de acuerdo con lo dispuesto en la legislacin de las
respectivas Comunidades Autnomas, se crear en el Ministerio de Sanidad y Consumo el Registro nacional de instrucciones previas que se regir por las normas que reglamentariamente se
determinen, previo acuerdo del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
El consenso internacional defiende que han de instaurarse maniobras de RCP ante aquel
sujeto que sufra, brusca e inesperadamente, obstruccin de la va area o apnea y ausencia
de pulso. Por definicin, tal parada cardiorrespiratoria debe ser abrupta y potencialmente
reversible, y no la consecuencia previsible de una enfermedad crnica en fase terminal o
agnica.
1234
controlar signos y sntomas adversos como el dolor, malestar. As ocurre cuando aplicamos
sedacin terminal o analgesia eficaz a un paciente que agoniza an a sabiendas que ello
puede deprimir su centro respiratorio.
3.4
cles. De las distintas responsabilidades en que estos pueden incurrir, la ms temida y la ms destructiva a nivel de opinin pblica es, sin duda alguna, la penal. Y ello, a pesar de que las sentencias penales condenatorias que se han dictado por el Tribunal Supremo son escassimas.
Como consecuencia, parece que vamos encaminados a una prctica de la denominada medicina defensiva que puede empobrecer la relacin entre el profesional sanitario y el paciente y,
adems, la calidad y calidez asistencial.
Es acaso el Derecho o sus profesionales quienes persiguen al sanitario? No. El Derecho nicamente castiga el comportamiento descuidado, la falta de atencin debida y, en definitiva, el olvido temerario, afortunadamente muy poco usual, de lo que es el autntico ejercicio de las
profesiones sanitarias. El objetivo no ha de ser evitar problemas con la ley; la ley no ha de preocupar a quien practica la profesin sanitaria de una manera responsable y con rigor. Los profesionales sanitarios, estn tambin sometidos a desaciertos, fallos y errores, a veces consecuencia
de las limitaciones de la ciencia que ejercen. De los errores tambin se aprende. Tras ellos es
necesaria la reflexin; la autocrtica sincera que permitir cimentar al profesional prudente y experimentado. Al Derecho no le interesan esos errores, si surgen de un profesional diligente y responsable. No hacemos ms que transcribir las reflexiones de Ricardo de Lorenzo, abogado
especialista en Derecho Sanitario, que con tanto sentido comn esboza la situacin actual de las
hermanas siamesas: Derecho y Medicina.
El Derecho, en su parte punitiva, se ocupa del sanitario que acta sin atencin, inters o dedicacin suficientes; que asume tratamientos que superan su capacidad o preparacin, cuando
las circunstancias no le impongan otra conducta. Esto ltimo es de gran relevancia, ya que en
determinadas circunstancias de tiempo y lugar, y ante un riesgo vital inminente para el paciente,
el profesional puede verse en la situacin de actuar ms all de su capacidad y competencias ordinarias. En esta situacin, denominada estado de necesidad, siempre que se acte en beneficio
del paciente, el profesional ser eximido de toda responsabilidad penal.
Estas y otras cuestiones las trataremos ms adelante y son de sumo inters para el profesional
de la emergencia extrahospitalaria.
4.1
4.2
1238
cin sin Servicio Integral de Emergencias implantado que en una gran ciudad como Madrid.
Por esta razn, el deber de cuidado debe de ser proporcional a los medios disponibles.
Las profesiones sanitarias se ejercen, obviamente, en un contexto social concreto y determinado en el que concurren numerosos factores. Estos condicionan la calidad y el nivel de
la atencin prestada y los resultados que se puedan obtener. Partimos del hecho indubitado
de que el ejercicio de la Sanidad, en general, conlleva de por s unos riesgos implcitos relevantes, singularmente en algunas de sus especialidades, y que el paciente que reclama
asistencia urgente lo hace porque padece una enfermedad o porque presenta un cuadro
que genera, desde su percepcin, un riesgo para su vida o un cambio en su estado de
salud. Parece evidente, tambin, que la aminoracin de esos riesgos depender, en gran
medida, de los medios personales y tcnicos de los que se disponga al atender la urgencia
en concreto.
Por esta razn, es de suma importancia que el juez conozca exactamente el contexto en
que se desenvuelve la conducta profesional enjuiciada, ya que el mismo adquiere gran relevancia al establecer la lex artis del caso concreto y el grado de cuidado exigible en el
supuesto determinado que se juzga o valora. Es lo que se conoce como lex artis ad hoc.
Debe quedar claro que la urgencia vital no nos exime a los profesionales de la emergencia
extrahospitalaria de pensar y actuar en beneficio del enfermo; pero este modo de pensar y
actuar, debe ajustarse a las circunstancias.
En todo acto sanitario (de cualquier categora), ya sea con fines diagnsticos, teraputicos,
etc., en casos de urgencia vital, la problemtica rara vez se va a dar por una actitud activa,
siendo precisamente la pasiva (u omisiva) la que puede dar lugar a la denuncia e incluso a
la apreciacin de responsabilidad.
De otro lado, el principio de intervencin mnima del Derecho Penal y su funcin de castigar
conductas claramente reprochables actuando como ltima ratio (slo en supuestos en que
no puede ser punida la actitud por otra va) hacen dudar de la idoneidad de la va penal. No
se dara proporcionalidad en su uso si entraremos a resolver situaciones de este tipo que
ms parecen responder a conductas resarcibles, a lo sumo, mediante una indemnizacin
(esto es, Responsabilidad Civil). Obrar de otro modo es injustificable y una forma muy criticable de desvirtuar la naturaleza y fin del Derecho Penal.
4.3
1239
Captulo II
El derecho de informacin sanitaria
Artculo 4. Derecho a la informacin asistencial.
1. Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuacin en el mbito de su
salud, toda la informacin disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la
Ley. Adems, toda persona tiene derecho a que se respete su voluntad de no ser informada. La
informacin, que como regla general se proporcionar verbalmente dejando constancia en la historia clnica, comprende, como mnimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervencin, sus riesgos y sus consecuencias.
2. La informacin clnica forma parte de todas las actuaciones asistenciales, ser verdadera, se comunicar al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudar a tomar
decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad.
3. El mdico responsable del paciente le garantiza el cumplimiento de su derecho a la informacin.
Los profesionales que le atiendan durante el proceso asistencial o le apliquen una tcnica o un
procedimiento concreto tambin sern responsables de informarle.
Artculo 5. Titular del derecho a la informacin asistencial.
1. El titular del derecho a la informacin es el paciente. Tambin sern informadas las personas vinculadas a l, por razones familiares o de hecho, en la medida que el paciente lo permita de manera
expresa o tcita.
2. El paciente ser informado, incluso en caso de incapacidad, de modo adecuado a sus posibilidades
de comprensin, cumpliendo con el deber de informar tambin a su representante legal.
3. Cuando el paciente, segn el criterio del mdico que le asiste, carezca de capacidad para entender
la informacin a causa de su estado fsico o psquico, la informacin se pondr en conocimiento
de las personas vinculadas a l por razones familiares o de hecho.
4. El derecho a la informacin sanitaria de los pacientes puede limitarse por la existencia acreditada
de un estado de necesidad teraputica. Se entender por necesidad teraputica la facultad del
mdico para actuar profesionalmente sin informar antes al paciente, cuando por razones objetivas
el conocimiento de su propia situacin pueda perjudicar su salud de manera grave. Llegado este
caso, el mdico dejar constancia razonada de las circunstancias en la historia clnica y comunicar su decisin a las personas vinculadas al paciente por razones familiares o de hecho.
Artculo 6. Derecho a la informacin epidemiolgica.
Los ciudadanos tienen derecho a conocer los problemas sanitarios de la colectividad cuando impliquen un riesgo para la salud pblica o para su salud individual, y el derecho a que esta informacin
se difunda en trminos verdaderos, comprensibles y adecuados para la proteccin de la salud, de
acuerdo con lo establecido por la Ley.
Captulo III
Derecho a la intimidad
Artculo 7. El derecho a la intimidad.
1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carcter confidencial de los datos referentes a su
salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorizacin amparada por la Ley.
1240
2. Los centros sanitarios adoptarn las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarn, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.
Captulo IV
El respeto de la autonoma del paciente
Artculo 8. Consentimiento informado.
1. Toda actuacin en el mbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario
del afectado, una vez que, recibida la informacin prevista en el artculo 4, haya valorado las opciones propias del caso.
2. El consentimiento ser verbal por regla general. Sin embargo, se prestar por escrito en los casos
siguientes: intervencin quirrgica, procedimientos diagnsticos y teraputicos invasores y, en
general, aplicacin de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusin negativa sobre la salud del paciente.
3. El consentimiento escrito del paciente ser necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artculo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y
otros datos de carcter general, y tendr informacin suficiente sobre el procedimiento de aplicacin y sobre sus riesgos.
4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronstico, diagnstico y teraputicos que se le apliquen en un proyecto docente o
de investigacin, que en ningn caso podr comportar riesgo adicional para su salud.
5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento.
Artculo 9. Lmites del consentimiento informado y consentimiento por representacin.
1. La renuncia del paciente a recibir informacin est limitada por el inters de la salud del propio
paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias teraputicas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetar su voluntad haciendo
constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtencin de su consentimiento previo
para la intervencin.
2. Los facultativos podrn llevar a cabo las intervenciones clnicas indispensables en favor de la
salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
a) Cuando existe riesgo para la salud pblica a causa de razones sanitarias establecidas por la
Ley. En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgnica 3/1986, se comunicarn a la autoridad judicial en el plazo mximo
de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.
b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad fsica o psquica del enfermo y no es
posible conseguir su autorizacin, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus
familiares o a las personas vinculadas de hecho a l.
3. Se otorgar el consentimiento por representacin en los siguientes supuestos:
a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del mdico responsable de la
asistencia, o su estado fsico o psquico no le permita hacerse cargo de su situacin. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarn las personas vinculadas
a l por razones familiares o de hecho.
b) Cuando el paciente est incapacitado legalmente.
1241
4.4
1242
a las circunstancias envolventes que existen conlleva, como vimos en otro apartado, que el
grado de responsabilidad en estos supuestos sea, cuando menos, diferente.
4.5
4.6
Es por estas razones que podemos afirmar que esta divisin del trabajo se torna condicin necesaria para asegurar el xito. Esto, por otro lado, conllevar una serie de problemas y riesgos aadidos.
En cualquier caso, hay actividades sanitarias, como la Emergencia Extrahospitalaria, en
que la divisin del trabajo es principio bsico y absolutamente imprescindible para
desarrollar la labor diaria. As, en las asistencias a politraumatizados en accidentes de
trfico, a mltiples heridos en casos de catstrofe, a personas que sufren una parada
cardio-respiratoria, etc., la compenetracin es fundamental, pero tambin, la posibilidad
de diversificar las tareas y hacer factible una asistencia integral a los pacientes.
Cuando se trata de analizar la conducta individual y los resultados de un determinado
acto que result o pudo resultar lesivo, nos enfrentamos a una realidad tangible. El estudio de la conducta individual en el seno de las circunstancias y del universo enfermoenfermedad, permite deducir o reproducir los efectos y resultados, los accidentes y
circunstancias, y, en definitiva, establecer la causalidad de los efectos y la naturaleza
del acto y las circunstancias que los motiv. No quiere esto decir que no exista cierta
complejidad, como ocurre siempre en todos los expedientes judiciales por responsabilidad mdica, pero toda la complejidad se origina por la naturaleza de la ciencia mdica,
por la imprevisible capacidad de reaccin del ser humano y por la dificultad de reproducir
a veces el fenmeno, como medio de prueba ante efectos previsibles o imprevisibles.
Sin embargo, cuando en el suceso han intervenido diferentes profesionales, con distintos
cometidos y en momentos tambin diversos, se producen un cmulo de dificultades tcnicas, jurdicas, mdicas y periciales para deslindar actuaciones y responsabilidades,
establecer lmites de actuacin, interrelacionar conductas y actos mdicos, etc.
3. El principio de confianza ha de existir pero no puede ser ilimitado. El principio de confianza opera como un importante criterio limitador de los deberes objetivos de cuidado.
Se trata de un principio reconocido en el Derecho de la circulacin (o del trfico) por
parte de jurisprudencia penal, pero que tiene su aplicacin en los casos de cooperacin
imprudente y, especialmente, para los supuestos de divisin del trabajo en las profesiones sanitarias, como instrumento restrictivo de los deberes objetivos de diligencia y, por
tanto, delimitador de la responsabilidad imprudente de cada interviniente.
El principio de confianza, aplicado a la actividad mdico-quirrgica implica que el cirujano
puede, en principio, confiar en que sus colaboradores (enfermera, anestesista, ayudantes, auxiliares) se comportarn diligentemente, en tanto no concurran en el caso concreto
circunstancias especiales (como la falta de experiencia, de cualificacin, ineptitud, descuidos graves...) reconocibles que hagan pensar en lo contrario. As, por ejemplo, la confianza puede llevar a la imprudencia cuando el jefe del equipo conoce la escasa
preparacin de su colaborador o los deficientes medios con los que se realiza la anestesia y a pesar de todo realiza la intervencin y delega funciones que no le corresponden
a un estudiante de Medicina o a un residente. Por el contrario, no existir infraccin del
deber objetivo de cuidado por parte del jefe del equipo si la experiencia y los conocimientos especiales de los colaboradores y de los ayudantes no motivan la prdida de
confianza.
La finalidad del principio de confianza es evitar la sobrecarga de trabajo y el monopolizar
numerosas funciones en las intervenciones difciles, lo que supondra una fuente de peligro considerable. As, se hace posible una mayor concentracin de cada interviniente,
sobre todo del director del equipo, en su tarea. El mdico tiene que poder confiar en la
colaboracin correcta de terceras personas pues, como seala Stratenwerth, un mdico
que se ocupase de todo quizs no se expondra al reproche jurdico-penal por falta de
diligencia pero es seguro que no sera un buen mdico.
1244
En definitiva, el principio de confianza tiene sus lmites cuando cabe apreciar reparos
respecto a la cualificacin o fiabilidad de un colaborador, el cual, a su vez y en principio,
podr confiar en la correccin de las instrucciones impartidas por el mdico jefe del
equipo. En todo caso, ha de quedar claro que el jefe o director del equipo no debe llevar
a cabo una frrea vigilancia del personal auxiliar interviniente, lo que dara lugar a un
ambiente de nerviosismo y desconfianza muy perjudiciales para el desarrollo de la labor
sanitaria e ira frontalmente contra el necesario principio de divisin del trabajo.
4. La divisin horizontal en el trabajo en equipo. El caso tpico de divisin horizontal del trabajo en el mbito de la Medicina es el que se refiere al modelo de las relaciones entre el
cirujano y el anestesista, que con sus conocimientos especiales, cometidos especficos
e independencia, se complementan y dividen el trabajo.
La divisin del trabajo horizontal se caracteriza porque todos los intervinientes tienen un
mismo nivel de formacin (hay, pues, una relacin de igualdad) y cada uno ha de cumplir
con las tareas o cometidos propios de su competencia.
En el supuesto de divisin del trabajo horizontal, el principio de confianza juega en toda
su intensidad y slo se podr excluir su operatividad en casos excepcionales: cuando
en el caso en concreto se percibe un fallo grave de otro colega o existan dudas sobre su
cualificacin que justifiquen la prdida de confianza en la conducta correcta del otro mdico, lo que exigira un deber de cuidado mediato de vigilancia y de evitacin del resultado
lesivo que podra producirse.
5. La divisin vertical en el trabajo en equipo. El caso tpico de divisin vertical del trabajo
en el mbito de la Medicina es el que se refiere al modelo de las relaciones entre el mdico y la enfermera, y entre la enfermera y los tcnicos en emergencias.
La divisin del trabajo vertical se caracteriza porque todos los intervinientes tienen un
diferente nivel de formacin pero complementario y cada uno ha de cumplir con las tareas
o cometidos propios de su competencia. Slo as la consecucin de los objetivos y la
calidad asistencial y seguridad del paciente sern conseguidas. Esta divisin de trabajo
est ntimamente unida al principio de confianza que ya hemos explicado.
En el supuesto de divisin del trabajo vertical, el principio de confianza y de riesgo permitido se presenta figuradamente en cada plato de una balanza. Tenemos una corresponsabilidad (responsabilidad solidaria) con el/los dems integrantes del equipo.
Debemos delegar slo aquellas funciones que, sabemos, puede asumir la persona a
quien se delegan y llevarlas a cabo con seguridad, calidad y responsabilidad. Es fundamental que sepamos que slo delegamos la funcin, nunca la responsabilidad, que permanece en quien est delegando a un tercero una funcin que le compete. Esto es, la
enfermera que permite al tcnico preparar un frmaco, sigue siendo responsable de esta
labor, si bien la est realizando puntualmente el tcnico por necesidades en ese momento.
5.- BIBLIOGRAFA
1.- Limmer, D./ Elling, B/ OKeefe, M. Essentials of Emergency Care. Brady. 1996; 1: 12-16.
2.- Recomendaciones en Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada: Toma de decisiones en RCP. Grupo de Trabajo de
RCP-A. SEMES-Edicomplet. Madrid. 1999; 14: 341-346.
1245
1246
Mdulo 9
Aspectos generales en urgencias,
emergencias y catstrofes
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios
en urgencias y emergencias.
Competencias del diplomado en enfermera
en emergencias
AUTORES: Jess Bravo Rodrguez-Barbero, ngel Huerta Arroyo, Ana Isabel Amigo Culebras
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermera en emergencias
NDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Origen de las competencias:
3.1 Citas
3.2 Antecedentes de las competencias
3.2.1 Investigaciones de MCCLELLAND
3.2.2 Competencias nucleares: GARY HAMEL
y CK PRAHALAD 1990
3.2.3 Enfoque de competencias: BOYATZIS 1982
4.- Modelo de gestin por competencias
4.1 Premisas del modelo
4.2 Pilares bsicos
4.2.1 Elaborar un diccionario de competencias: (Tabla I)
4.2.2 Inventario de perfiles de competencias: (Tabla II)
4.2.3 Proceso de gestin por competencias
4.3 Caractersticas de las competencias
4.4 Clasificacin de las competencias
5.- Actualidad del sector sanitario espaol
6.- Conclusiones
7.- Bibliografa
1248
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermera en emergencias
Las organizaciones sanitarias para dar respuesta a las expectativas de la sociedad y de los pacientes, deben promover la capacitacin cada vez mayor de los profesionales que prestan los
servicios, poniendo nfasis no slo en su desarrollo cientfico-tcnico, sino en aquellas cualidades
humanas y profesionales que generan valor a la organizacin y satisfaccin con sus servicios.
En este camino, la gestin por competencias es una herramienta para seleccionar, desarrollar,
promocionar y retener a los mejores profesionales dentro de nuestra organizacin.
1.- OBJETIVOS
a. Objetivo general:
Dar a conocer el modelo de gestin por competencias y su utilidad.
b. Objetivo especfico:
Conocer las caractersticas del perfil enfermero y las competencias asociadas en urgencias y
emergencias.
2.- INTRODUCCIN
A lo largo de la historia el ser humano siempre ha intentado mejorar su forma de trabajar para
poder sobrevivir y adaptarse a un mundo cada vez ms dinmico y cambiante. Nuestro contexto
actual se caracteriza por:
a. La globalizacin de las economas.
b. La diversidad.
c. Incremento de la competitividad.
d. Clientes (usuarios) ms exigentes e informados.
e. Evolucin tecnolgica.
f. Facilidad de acceso a la informacin. (1)
Actualmente, las organizaciones intentan crecer y mejorar potenciando sus inversiones estratgicas en capital humano, de manera que buena parte de su actividad gira en torno a las personas, ya que, quiz la nica fuente de ventaja competitiva sostenible sea sta.
Una pregunta clave en gestin por competencias sera: Qu determina el adecuado desempeo de una persona en su puesto de trabajo?
Se podra responder que lo determina su actitud ante el trabajo (querer hacer), sus conocimientos (saber) y sus habilidades (saber hacer). Tras esta respuesta se define, por tanto, que
una competencia es una combinacin de conocimientos, habilidades y actitudes que facilitan la
consecucin de resultados. Toda competencia ha de ser graduada en trminos de un conjunto
de comportamientos que describen varios grados de evolucin. Desde un grado 1 (inicial) a un
grado 4 (avanzado o excelente) (2) (Tabla I).
Con la definicin de competencia ya elaborada podemos definir perfil de un puesto (Tabla II):
1249
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermera en emergencias
como la combinacin de competencias necesarias, en distintos grados, para desempear adecuadamente ese puesto. (3)
Un modelo de gestin por competencias utiliza las competencias como base para la gestin
de las personas, y pretende cambiar el enfoque evolucionando desde el puesto de trabajo a la
persona. Ms adelante, se vern las caractersticas de una competencia y del modelo de gestin
por competencias.
Citas
Somos lo que hacemos da a da. De modo que la excelencia no es un acto si no un hbito. Aristteles.
La inteligencia consiste no slo en el conocimiento, sino tambin en la destreza de aplicar los conocimientos en la prctica. Aristteles.
Existen muy pocos Einstein entre nosotros. La brillantez surge de personas comunes
trabajando en equipo de manera extraordinaria.. Roger Von Oech.
Los conocimientos y los ttulos no son los que determinan el desempeo adecuado de
un trabajo, sino las competencias, los valores, los intereses, las motivaciones y habilidades. David McClelland.
Lo que interesa a las personas determina lo que hace y ello a su vez, determina el resultado de su actuacin David McClelland.
3.2
1250
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermera en emergencias
cias que ponen en juego los profesionales con talento demostrado en ese mismo
puesto de trabajo o rol. McClelland se bas en las conclusiones que obtuvo de una
investigacin encargada por el Departamento de Estado norteamericano, a principios
de la dcada de 1970. El reto de McClelland fue encontrar un nuevo mtodo que permitiera predecir el desempeo exitoso de los candidatos a cuerpo diplomtico. Para
ello llev a cabo Entrevistas de Incidentes Crticos (Behavioral Event Interview) con
diplomticos en activo y diferenci dos grupos:
Diplomticos con un desempeo intermedio.
Diplomticos con un desempeo superior.
Descubri que haba una serie de caractersticas que se repetan entre los diplomticos de desempeo superior y que configuraban la clave de su excelencia y que no
aparecan en los diplomticos con desempeo intermedio:
Rapidez en la comprensin de redes de influencia en pas de destino.
Sensibilidad intercultural.
Visin de respeto y expectativas positivas sobre los dems.
Comenz pues, a definir el perfil de requerimientos en funcin de los comportamientos
de esas personas.
McClelland por tanto, estudi las causas de nuestro comportamiento, que se representan grficamente como un iceberg (4) (vase figura I)
En el Modelo del Iceberg se recogen grficamente los componentes de las competencias, dividindolas en dos grandes grupos: las ms fciles de detectar y desarrollar,
como las destrezas y conocimientos, y las menos fciles de detectar y luego desarrollar, como el concepto de uno mismo, las actitudes y los valores, y el ncleo mismo
de la personalidad.
El valor de los hallazgos pioneros de McClelland y su equipo pronto se hizo patente
en el mundo de las organizaciones. Sin embargo, la difusin de las competencias en
todo el mundo no se produjo hasta la dcada de los ochenta.
1251
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermera en emergencias
1252
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermera en emergencias
FASE II
FASE III
FASE IV
1. Definir
1. Distribucin
puestos clave de responsapara la organi- bilidades
zacin
2. Descripcio2. Definir
nes
de
competencias Puestos
bsicas
3. Definir
competencias
clave o crticas para el
xito
3. Adecuacin
PersonaPuesto
FASE V
FASE VI
1. Entrevistas 1. Actividades
de incidentes
2. Responsacrticos
bles
2. Assesment
3. Recursos
Center
disponibles
3. Cuestiona4. Fechas
rio 360
para la ejecu4. Cuestiona- cin
rios de autoevaluacin
4.2
Pilares bsicos
Para poder poner en marcha este modelo, es necesario realizar tres pasos fundamentales:
4.2.1 Elaborar un diccionario de competencias: (Tabla I)
Consiste en recoger las competencias de la organizacin, clasificadas, definidas y
graduadas en una serie de niveles de progresin creciente.
En general, a mayor nivel de responsabilidad, mayor es el grado de competencia que
se exige para el desempeo del puesto.
Esta norma general puede tener sus excepciones para determinadas competencias.
Esta metodologa exige revisin peridica durante el proceso de descripcin de competencias. (9)
1253
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermera en emergencias
GRADO 2
INTERMEDIO
GRADO 3
AVANZADO
GRADO 4
EXCELENTE
1254
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermera en emergencias
COMPETENCIA
GRADO
C-01
INICIATIVA/PROACTIVIDAD
C-02
ETICA PROFESIONAL
C-03
COMUNICACIN
C-04
ORIENTACION AL PACIENTE
C-05
ORGANIZACIN Y PLANIFICACION
C-06
C-07
C-08
DIRECCION DE PERSONAS
C-09
TRABAJO EN EQUIPO
1255
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermera en emergencias
1256
Conocer todas las disposiciones que regulan la actividad del Servicio y especialmente los recursos mviles y los procedimientos de trabajo del SCU internos y en relacin a terceros.
Informar a los mdicos reguladores sobre la actividad ordinaria. Sobre situaciones especiales
informar al Jefe de la Guardia, y de forma adicional a las personas que el Jefe de la Guardia
indique.
Recabar informacin del enfermero saliente al inicio del turno de trabajo, sobre la actividad e incidencias producidas en la prestacin del servicio, as como informar, una vez finalizado el servicio, al enfermero entrante.
Acudir de inmediato al lugar donde se haya producido un accidente con mltiples vctimas o
cualquier otra situacin que por su dimensin, relevancia o duracin as lo requiera el Jefe de
Guardia.
Establecer comunicacin con los centros de emergencia de otras instituciones estatales, autonmicas o municipales, as como Instituciones de carcter privado, involucradas en la respuesta
de emergencias o en la atencin sanitaria, conforme a los procedimientos establecidos. En estos
casos deber dar traslado al Jefe de Guardia de las demandas que excedan las competencias
del Enfermero del SCU.
Controlar y gestionar las camas hospitalarias disponibles en la Comunidad de Madrid con el fin
de, asesorando al Jefe de la Guardia y a las unidades que lo precisen, poder dirigir el trfico de
pacientes de forma ptima al centro til de tratamiento.
Determinar las prioridades asistenciales y niveles de cuidados que correspondan a cada paciente
que requiera atencin especfica de enfermera, segn los procedimientos adoptados por el Servicio.
Dar consejo e instrucciones de enfermera telefnicas a los pacientes o al personal que lo demande en los casos que as lo precisen.
Gestionar la movilizacin y coordinacin de los vehculos de transplantes a peticin de la Organizacin Nacional de Transplantes.
Recibir y dar curso a las incidencias efectuadas desde las unidades asistenciales. En el caso
de las incidencias que as lo merezcan en funcin de las instrucciones tcnicas vigentes, dar
comunicacin inmediata a Jefe de la Guardia, quien declarar o no la inoperatividad del recurso,
e informar a los departamentos correspondientes que tengan relacin con la resolucin de la incidencia.
Apoyar la accin de los recursos mviles mediante la recepcin de la informacin sobre pacientes crticos o no (incluyendo programas especiales, como cdigo cero, ictus y otros que se establezcan) que requieran el conocimientos previo por parte del centro o recurso sanitario receptor
de las condiciones clnicas, hora estimada de llegada y otros detalles relevantes para el mejor
tratamiento del paciente.
As como cualquier otra actividad que se le encomiende por parte del Director .
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermera en emergencias
4.4
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermera en emergencias
Competencias estratgicas:
Son aquellas vinculadas con la misin y valores de la organizacin.
Competencias personales:
Aquellas vinculadas a los aspectos intra e interpersonales.
Competencias funcionales:
Aquellas vinculadas con la operativa y los procesos del da a da. (15)
1258
9.2 Perfil de los profesionales sanitarios en urgencias y emergencias. Competencias del diplomado en enfermera en emergencias
6.- CONCLUSIONES
a. El Modelo de Gestin por Competencias es un sistema capaz de hacer de la gestin de recursos humanos una ventaja competitiva sostenible a medio plazo.
b. El comportamiento de las personas es coherente con la estrategia de la compaa.
c. Se trata de un modelo de gestin esencial para optimizar el valor del capital humano en las
organizaciones.
d. Permite que los profesionales entiendan los conocimientos que necesitan desarrollar.
e. Permite que las personas comprendan que el desarrollo de competencias influye en su desarrollo profesional.
f. Obtencin de resultados satisfactorios en seleccin, formacin y promocin profesional.
g. Permite una gestin integral de recursos humanos. (16)
7.- BIBLIOGRAFA
1. Garrigues Human Capital Services. Curso De Gestin Por Competencias En El Sector Sanitario. Abril 2008 (1), (2), (3),
(4), (6), (7), (9), (10), (11), (13), (15)
.
2. Jorge Plazas EOI Escuela de negocios. http://www.eoi.es/nw/publica/default.asp. (5), (8)
3. Juan Carlos Pacheco y Gloria A. Valenzuela Becerra Consultores. Competencias laborales. (8),(14)
4. http://www.joseacontreras.net/admon/Competencias/ pdf/compertlaborales_presentacion/Competencias_laborales_2006.pps
5. http://www.arearh.com/psicologia/feedback360.htm. (12)
6. Keith Ferrazzi, Tahl Raz. Nunca comas solo. Claves del Networking. Ed. Amat S.L, 2008
7. Martha Alicia Alles. Diccionario de Comportamientos. Gestin por Competencias. Ed. Granica S.A. 2006.
8. Martha Alicia Alles. Desempeo por competencias: Evaluacin 360. Ed. Granica S.A. 2006.
9. Martha Alicia Alles. Gestin por Competencias. El Diccionario. Ed. Granica S.A. 2005.
10. Jess Ruiz Garca Director de Recursos Humanos y Organizacin Balneario Hervideros de Cofrentes. Modelo de
gestin por competencias para la direccin de recursos humanos. www.aedipecatalunya.com/filemanager/
docsrh/competenciesaitana.ppt. (16)
1259
Mdulo 9
Aspectos generales en urgencias,
emergencias y catstrofes
9.3 La investigacin. Introduccin al proceso de
investigacin. Diseo de la investigacin. El mtodo
cuantitativo. El mtodo cualitativo. Comunicacin
de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia.
Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
AUTORES: Alonso Antonio Mateos Rodrguez, Luis Pardillos Ferrer,
Juan Antonio Rubio Gmez, Sheila Troncoso Ismael
9.3 La investigacin. Introduccin al proceso de investigacin. Diseo de la investigacin. El mtodo cuantitativo. El mtodo
cualitativo. Comunicacin de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia. Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
NDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin a la investigacin en enfermera.
2.1 La actividad investigadora, pilar de nuestro trabajo diario
2.2 El mtodo cientfico en la investigacin
3.- Metodologa cuantitativa y cualitativa
4.- Bsquedas bibliogrficas
4.1.- Estrategias de bsqueda
4.2.- Bases de datos
5.- Cmo presentar una investigacin
5.1 Presentacin a una revista cientfica
5.2 Presentacin a un congreso cientfico
5.3 Open Access
6.- Enfermera basada en la evidencia
7.- Bibliografa
1262
9.3 La investigacin. Introduccin al proceso de investigacin. Diseo de la investigacin. El mtodo cuantitativo. El mtodo cualitativo.
Comunicacin de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia. Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
1.- OBJETIVOS
Al finalizar el captulo el lector ser capaz de
Conocer el proceso de investigacin
Conocer los distintos mtodos de investigacin
Conocer los conceptos de enfermera basada en la evidencia
Conocer los mtodos de bsquedas bibliogrficas
2.2
9.3 La investigacin. Introduccin al proceso de investigacin. Diseo de la investigacin. El mtodo cuantitativo. El mtodo
cualitativo. Comunicacin de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia. Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
que intentan explicar presuntas relaciones entre varios fenmenos (Kerlinger 1973). Esta
enrevesada definicin se desgrana en: medir fenmenos, comparar los resultados e interpretarlos.
Las etapas del mtodo cientfico son las siguientes:
Conocimiento terico.
Hiptesis conceptual.
Hiptesis operativa.
Observaciones.
Almacenamiento de la informacin.
Hallazgos empricos.
Interpretacin y conclusiones.
ste es el modelo a seguir en nuestros trabajos de investigacin, desde los ms sencillos
a los ms complejos. Para llegar a realizar este mtodo cientfico contamos con dos armas
muy potentes: la epidemiologa y la estadstica. La epidemiologa es la ciencia que estudia
la frecuencia de enfermedades en las poblaciones humanas (Ahlbon) y la estadstica es la
herramienta que nos faculta a realizar conclusiones a raz de lo observado por la epidemiologa.
9.3 La investigacin. Introduccin al proceso de investigacin. Diseo de la investigacin. El mtodo cuantitativo. El mtodo cualitativo.
Comunicacin de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia. Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
9.3 La investigacin. Introduccin al proceso de investigacin. Diseo de la investigacin. El mtodo cuantitativo. El mtodo
cualitativo. Comunicacin de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia. Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
darle validez interna. La validez externa del estudio vendr determinada por el grado en que
los sujetos son semejantes a la poblacin diana.
En cambio desde lo cualitativo se delimitan caractersticas especficas y particulares que son
poco generalizables a una poblacin. Los sujetos que participan en investigacin cualitativa
son seleccionados en la mayora de los casos por sus conocimientos, experiencia o caractersticas profesionales o personales, sin regirse por el azar. Se escoge a los sujetos que, a
priori, tienen algo que decir. La validez interna y externa de sta se basar en la adecuada
seleccin de los sujetos segn su representatividad profesional o social y en el contraste del
resultado obtenido, bien en los individuos estudiados utilizando distintos mtodos, o bien comparando esos individuos con otros de grupos independientes.8
4.- Las variables y el anlisis de los datos.
La investigacin cuantitativa basa sus datos y anlisis en variables, elementos de referencia
que pueden variar, supeditadas al nivel de medicin (nominal, ordinal, de intervalos o de razn).
La formulacin de hiptesis y su posterior comprobacin requieren la comparacin de estas
variables considerndolas como independientes (previas al estudio), dependientes (o de resultado) y otras no controladas (factores de confusin).
Desde la perspectiva cualitativa se explora la realidad como una construccin social definida
a travs de los elementos de anlisis como dominios, dimensiones y categoras. En el proceso
de investigacin cualitativo se ponen las condiciones para estimular el descubrimiento de aspectos y realidades relacionadas con el tema de estudio y que no es posible predeterminar
certeramente en el proceso previo a la aplicacin del estudio, tal como se definen las variables
cuantitativas.
Con el mtodo cuantitativo se pueden encontrar estudios experimentales (ensayos clnicos,
ensayos de campo, ensayos comunitarios de intervencin...) en los que se produce una manipulacin de una exposicin determinada sobre un grupo de individuos y se compara con otro
grupo en el que no se interviene o al que se expone a otra intervencin y estudios no experimentales (estudios ecolgicos, de prevalencia, casos y controles, cohortes...) en los que no
hay experimentacin. El objetivo es realizar comparaciones, determinar la asociacin y correlacin entre variables, objetivar resultados y establecer generalizaciones.
Los datos obtenidos por tcnicas cualitativas como la observacin participante, las entrevistas
semiestructuradas, los grupos de discusin, son recogidos en registros narrativos para luego
ser procesados y convertidos en categoras de referencia para el estudio inicial y/o los nuevos
estudios que surjan. Su intencin es identificar la naturaleza o la dinmica de la situacin del
estudio adems de las relaciones estructurales y situacionales.
Para la aplicacin de la metodologa cuantitativa se dispone de una serie de programas estadsticos como: el SPSS, el EPIDAT..., entre otros, que permiten establecer relaciones y
comparaciones entre las diferentes variables. En los estudios cualitativos en ocasiones se aplican programas como: el Ethnograph, el SPAD-T, el ATLAS-TI, an de uso poco frecuente
en nuestro pas.
Tanto la metodologa cualitativa como la cuantitativa se complementan a la hora de dar una
explicacin a los fenmenos humanos. Desde luego cada una tiene sus ventajas y sus limitaciones y sera equivocado identificar exclusivamente la subjetividad con la metodologa cualitativa y la objetividad con la metodologa cuantitativa. La investigacin debera combinar el
1266
9.3 La investigacin. Introduccin al proceso de investigacin. Diseo de la investigacin. El mtodo cuantitativo. El mtodo cualitativo.
Comunicacin de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia. Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
Estrategias de bsqueda
Para realizar cualquier consulta en una base de datos es necesario preparar una estrategia
definiendo de forma clara el tema de inters. Uno de los problemas ms importantes es escoger las palabras o trminos de bsqueda que mejor representen la materia a revisar. Para
ello se utiliza un vocabulario controlado (Thesaurus). Se debe empezar anotando los aspectos que definen la materia y buscando trminos afines y tcnicas o procedimientos de
especial relevancia relacionados con ella. En la eleccin de estos trminos el profesional
se encuentra con muchos problemas incluyendo la falta de normalizacin del vocabulario
mdico y/o de enfermera por lo que es importante la utilizacin de sinnimos. Para evitar
este problema, las bases de datos utilizan el Thesaurus. El ms utilizado es el Medical Subject Headlings (MESH) de la National Library of Medicine. La estrategia de bsqueda se
elabora usando los operadores lgicos de unin, interseccin y negacin o de truncamiento
que son los mismos para todas las bases de datos.
4.2
Bases de datos
Actualmente la bsqueda bibliogrfica se realiza por ordenador con conexin a Internet. En
la red existe un amplio abanico de posibilidades para encontrar el estado del arte de nuestro
tema de investigacin. Vamos a comentar los principales motores de bsqueda de literatura
cientfica:
Base de datos de la National Center of Biotechnology Information
http://www.ncbi.nlm.nih.gov
Conocido habitualmente como pubmed o medline constituye una ayuda insustituible
para la bsqueda de artculos cientficos. En esta base de datos se vuelcan desde 1975
todos los artculos publicados en revistas cientficas que se encuentran en el Index Medicus. Son ms de 3000 revistas mundiales. No tiene carcter selectivo, no implica una
mnima calidad del estudio.
Excerpta Medica
http://www.excerptamedica.com
Incluye 4500 revistas con preponderancia a las revistas europeas y publicadas en otros
idiomas que no sea el ingls. Presenta resmenes de referencia e incluye libros. Es muy
til para estudios sobre frmacos y toxicologa. En este caso s hay seleccin de artculos
por calidad.
1267
9.3 La investigacin. Introduccin al proceso de investigacin. Diseo de la investigacin. El mtodo cuantitativo. El mtodo
cualitativo. Comunicacin de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia. Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
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Comunicacin de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia. Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
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cualitativo. Comunicacin de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia. Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
5.2
5.3
OPEN ACCESS
Se trata de una nueva forma de presentacin de investigaciones. Existen una serie de revistas que editan solo por Internet excluyendo su formato en papel. Existe la posibilidad de
publicar nuestra investigacin en estas revistas previo pago. A pesar de pagar los trabajos
han de presentar rigor metodolgico.
9.3 La investigacin. Introduccin al proceso de investigacin. Diseo de la investigacin. El mtodo cuantitativo. El mtodo cualitativo.
Comunicacin de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia. Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
Esta concepcin de nuestra profesin implica que nuestro trabajo se debe basar, no slo en
la experiencia y en la formacin acadmica recibida, sino tambin en una actualizacin peridica
de conocimientos que nos proporcionen la informacin necesaria para plantear estrategias a la
hora de identificar problemas, bien reales o potenciales, que afecten al paciente y seguidamente,
aplicar los conocimientos precisos respaldados por estudios vlidos y fiables 11. El paciente es el
destinatario de la EBE bien el paciente individual o bien un grupo de pacientes, que recogen los
cuidados realizados a travs del conocimiento enfermero, donde este conocimiento se ve reforzado por las aportaciones conseguidas a travs de la investigacin.
Existen muchas escalas para clasificar la evidencia segn el rigor cientfico del diseo y el origen de las recomendaciones para la prctica. Desde este enfoque cuantitativo la mayor evidencia
est ubicada en los estudios experimentales e integrativos, (metanlisis y revisiones sistemticas
de la literatura). Los estudios descriptivos estn incluidos, aunque representan la rama ms dbil
para buscar la evidencia, graduada al mismo nivel del concepto de expertos12.
La EBE concibe la solucin de las dudas o interrogantes que suscita un caso segn la siguiente
metodologa: formular de manera precisa, una pregunta en base al problema del paciente; localizar las pruebas disponibles en la literatura; evaluar de forma crtica la validez y la utilidad de
esas pruebas y aplicar las conclusiones de esa evaluacin a la prctica clnica. 13
Se han determinado cinco pasos articulados para aplicarla 14:
1. Convertir las necesidades de informacin en preguntas susceptibles de respuesta.
2. Localizar y recuperar, lo ms eficientemente posible, las mejores evidencias para responder
a nuestras preguntas.
3. Evaluar crticamente la evidencia encontrada.
4. Aplicar la evidencia a la prctica clnica.
5. Evaluar la efectividad y eficiencia de nuestras intervenciones.
El primer paso consiste en buscar evidencias o pruebas con validez cientfica que traten de
resolver el problema planteado en la prctica asistencial, labor que se realiza a travs del planteamiento de preguntas que deben de ser claras y en las que se pueden abordar aspectos varios
de la salud: prevencin, diagnstico, tratamiento, pronstico, gestin, calidad e incluso experiencias y vivencias personales. Para que estas preguntas tengan relevancia y nos ayuden en nuestro
cometido, deben estar bien redactadas, es decir, deben ayudarnos a encontrar en nuestra investigacin respuestas apropiadas y que aporten valor a la misma. Las preguntas clnicas adecuadas
deben constar de los siguientes elementos:
Definicin del problema. En esta definicin hay que comprobar que se realiza un enfoque
correcto de la situacin que se quiere investigar, es decir, debe quedar recogida en nuestra
cuestin el paciente, o grupo de pacientes, y el problema de salud que se quiere estudiar.
Definir la intervencin. La intervencin ante un problema de salud se puede presentar
bajo diferentes formas: preventivas, diagnsticas, teraputicas, de gestin. La investigacin
que da respuesta a nuestra pregunta en muchas ocasiones est relacionada con la intervencin que se pretende estudiar. Es posible introducir la intervencin como comparacin
de otras intervenciones simultneas.
Resultado. El resultado debe ser claramente definido para poder ser medido.
Plantear las preguntas apropiadas y tiles para cada caso no es un proceso simple, requiere
1271
9.3 La investigacin. Introduccin al proceso de investigacin. Diseo de la investigacin. El mtodo cuantitativo. El mtodo
cualitativo. Comunicacin de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia. Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
de una reflexin rigurosa previa que deber analizarse con cuidado y decidir sobre qu aspectos
especficos del problema vamos a centrarnos en nuestra bsqueda de informacin.11 Cuando la
pregunta ha sido bien planteada la bsqueda de la informacin se har de manera ms sencilla
y eficaz.
El segundo paso en la investigacin de la evidencia consiste en la bsqueda en las fuentes de
informacin. Consistir, pues, esta fase, en la localizacin de las fuentes de informacin apropiadas para la pregunta que queramos solucionar. Encontrar dicha informacin es un problema para
los profesionales de enfermera, ya que estamos sometidos a una autntica avalancha de informacin, que nos dificulta la discriminacin de aquella informacin relevante y de calidad para
nuestra prctica clnica14. La revisin de fuentes de informacin comenzar por aquellas que ofrezcan documentos de sntesis, elaborados mediante un proceso reproducible y con informacin fiable.
El tercer paso dentro de la metodologa para desarrollar la EBE consiste en realizar una lectura
crtica de todas las evidencias encontradas. Esto se traduce en preguntarnos si los hallazgos encontrados nos permitirn tomar unas decisiones adecuadas y eficaces sobre la salud de nuestros
pacientes. Para comprobar la idoneidad de estos resultados nos formularemos unas preguntas:
En primer lugar hay que cuestionarse sobre la validez de los resultados encontrados. Es
decir, queremos verificar si los resultados obtenidos en la medicin se corresponden realmente con lo que se deseaba medir. La validez est determinada por la rigurosidad en la
aplicacin del mtodo cientfico al diseo seleccionado. 12
La segunda cuestin a plantearse es si los resultados obtenidos son importantes, en trminos de poblacin afectada o beneficiada de la posible intervencin, o beneficios para la profesin o para la sociedad.
La ltima cuestin a responder es saber si los resultados obtenidos sern tiles en la aplicacin a los pacientes tratados y cuidados, es decir, la posibilidad de generalizar los resultados de un estudio en otras poblaciones.
Si las caractersticas, los resultados, y las poblaciones del estudio son similares a los de nuestra situacin, se podrn utilizar los hallazgos y conocimientos en nuestra situacin. En esta situacin nos encontraremos en el cuarto paso de nuestra investigacin de la evidencia, es decir, el
momento de introducir en la prctica profesional los hallazgos y conocimientos logrados con nuestra investigacin. Pero este paso no est exento de complicaciones y dificultades; existen barreras
o factores que influyen en su implementacin en la prctica: barreras personales, como la falta
de motivacin, la poca credibilidad en los resultados de investigacin en la profesin enfermera,
las limitaciones para la lectura comprensiva de artculos en otras lenguas, y barreras de contexto
en las estructuras organizativas, como la carga laboral y la escasa disponibilidad de tiempo, la
escasez de recursos informticos, la falta de estmulos y la realizacin de las actividades de manera rutinaria.12 La bsqueda de evidencias cientficas para sustentar la mayora de las intervenciones de cuidado de enfermera arroja resultados pobres en cuanto a calidad metodolgica tanto
desde la investigacin cuantitativa como desde la cualitativa. La produccin de evidencia cientfica
en cualquier profesin, incluida enfermera, requiere formacin y habilidades especficas, pero
sobre todo una actitud responsable hacia el ser y quehacer de nuestra profesin. Esta actitud incluye la inquietud por hacer cada da algo mejor de nuestro desempeo, as como por valorar y
validar los desarrollos logrados por otros colegas y profesionales, incorporndolos a la prctica,
porque el conocimiento per se, sin aplicacin en profesiones prcticas como la nuestra, pierde el
sentido 12 16.
1272
9.3 La investigacin. Introduccin al proceso de investigacin. Diseo de la investigacin. El mtodo cuantitativo. El mtodo cualitativo.
Comunicacin de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia. Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
7.- BIBLIOGRAFA
1. Martn Ros M.D. El diseo de los estudios epidemiolgicos: importancia, alternativas y objetivos. Curso de Metodologa de Investigacin clnica. X edicin . Agencia Lan-Entralgo 2008.
2. Pita Fernndez, S. Epidemiologa. Conceptos bsicos. En: Tratado de Epidemiologa Clnica. Madrid; DuPont
Pharma, S.A.; Unidad de epidemiologa Clnica, Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Alicante:
1995: 25-47.
3. Rothman K.J. Epidemiologa Moderna. Madrid: Ediciones Das de Santos; 1987.
4. Bolumar Montrull F., Reblagiato Ruso M.,Torres Catero A.M. Estrategias de diseo en epidemiologa. Tipos de estudios . En: Medicina Preventiva y Salud Pblica (10ed) Ed: Elsevier-Masson, 2000: 79-86.
5. Sarrado JJ, et al. Evidencia cientfica en medicina: nica alternativa? Gac Sanit 2004;18(3):235-44
6. Cook TD, Reichardt Cs.Metodos cualitativos y cuantitativos en investigacin evaluativa.Madrid.Morata; 1986.
7. J.J. Mira, V. Prez-Jover, S. Lorenzo, J. Aranaz y J. Vitaller: La investigacin cualitativa: una alternativa tambin
vlida; Aten Primaria 2004;34(4):161-9
8. Martnez Riera JR. Barreras e instrumentos facilitadores de la enfermera basada en la evidencia. Enfermera Clnica
2003; 13:303-8.
9. Barderas Manchado A, Escobar Aguilar G, Jones Mallada C. Documentacin y produccin cientfica la enfermera
espaola. En: Medicina y enfermera Basada en la Evidencia, en prensa 2004.
10. Mndez Luengo MA, Muoz Bermejo M, Sevilla Cantero LA. Enfermera Basada en la Evidencia. Boletn de Enfermera de Atencin Primaria, Vol IV, N 3, ao 2007.
11. Hilda Mara Can A. La prctica de la enfermera basada en la evidencia. En Investigacin en Enfermera: Imagen
y Desarrollo - Vol. 9 N 2, Julio-Diciembre de 2007.
12. Barderas Manchado A, Escobar Aguilar G. Fuentes de informacin en enfermera: buscando la evidencia. En Enfermera en Anestesia, Reanimacin y Terapia del dolor. Septiembre 2004.
13. Bentez Bribiesca L. La medicina basada en evidencia: nuevo paradigma en la enseanza mdica? Gac Md
Mx. 2004;140 Supl 1:31-36.
14. Bravo Toledo R, Campos Asensio C. Cmo hacer una bsqueda bibliogrfica en Internet. FMC 2000;7:307-19.
15. Cabrero J. Enfermera basada en la evidencia y utilizacin de la investigacin. Index Enferm (Granada). 1999;27:128.
1273
9.3 La investigacin. Introduccin al proceso de investigacin. Diseo de la investigacin. El mtodo cuantitativo. El mtodo
cualitativo. Comunicacin de la investigacin. Enfermera basada en la evidencia. Bsquedas bibliogrficas. Anlisis de datos
16. Jimnez Miranda J, Oramas Daz J. La informacin cientfica de calidad, aliada esencial de la Medicina Basada en
la Evidencia. Rev Cubana Med Gen Integr 2003;19(1):0-0.
1274
Mdulo 9
Aspectos generales en urgencias,
emergencias y catstrofes
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en
emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
AUTORES: Mnica Bernaldo de Quirs Aragn, Jos Carlos Cerdeira Varela,
Mara Arntzazu Menchaca Anduaga
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
NDICE
1.- Objetivos
2.- Introduccin
3.- Situaciones conflictivas y estilos de comportamiento
4.- Cmo afrontar una situacin hostil: la curva de hostilidad
5.- Control de respuestas cognitivas
6.- Control de respuestas emocionales
7.- Habilidades de comunicacin con pacientes y familiares
8.- Resumen
9.- Bibliografa
1276
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
1.- OBJETIVOS
El objetivo de este captulo es dotar a los profesionales que trabajan en los servicios de urgencias y emergencias de estrategias para saber manejar las situaciones conflictivas.
1) Mostrar los principales estilos de comportamiento que se suelen adoptar en situaciones
conflictivas, indicando las ventajas e inconvenientes de cada uno y cul sera el estilo ms
adecuado.
2) Sugerir unas primeras pautas para manejar una situacin hostil, teniendo en cuenta la reaccin emocional que se produce en estas circunstancias.
3) Proponer algunas tcnicas para que el profesional aprenda a controlar sus respuestas emocionales y cognitivas.
4) Indicar cules son las habilidades de comunicacin bsicas en la relacin con pacientes y
familiares.
2.- INTRODUCCIN
En los ltimos aos ha ocurrido un importante cambio en la cultura de la poblacin que accede
a los servicios de salud. La consecuencia de este cambio es que los pacientes y familiares exigen
una mayor calidad en el trato que reciben de los profesionales, y realizan una serie de demandas
en ocasiones desmedidas. En muchos casos esas exigencias se realizan ajenas a unas normas
mnimas de educacin y cortesa. Los pacientes y familiares exigen de manera desmedida amparndose en sus derechos. Este patrn de actitudes y conductas puede ser denominado sociedad de la queja 1. Uno de los resultados de la sociedad de la queja es el incremento en el nmero
de agresiones fsicas y verbales de que son objeto los profesionales de la salud.
Cada vez es ms frecuente que los profesionales que trabajan en los servicios de salud tengan
que hacer frente a reacciones emocionales de enfado, irritacin o franca hostilidad. Martnez Jarreta, Gascn, Santed y Goicoechea 2, en un estudio de amplio espectro realizado recientemente
en las comunidades de Castilla- La Mancha y Aragn, observaron que el 11% de los profesionales
sanitarios haban sido objeto de agresin fsica por parte de los pacientes o familiares, y el 64%
haban recibido amenazas, coacciones o insultos; de los cuales el 58% tenan que ver con los
tiempos de espera en los servicios de urgencia. El estado emocional de enfado o irritacin con
que vienen algunos pacientes y/ o familiares suele interferir en la solucin de los problemas que
plantean, adems de que supone una fuente de estrs, cuando no una amenaza para el propio
profesional. Bernaldo de Quirs y Labrador 3-4 constataron que el trato con gente agresiva era el
estresor ms importante en todos los grupos profesionales (mdicos, enfermeras y tcnicos-celadores) que trabajaban en los servicios de urgencia extrahospitalaria.
Un informe del Institute of Medicine of the National Academies de Estados Unidos, editado en
2004 por la National Academy of Sciences establece como prioridad el capacitar a los estudiantes
de medicina en la habilidad para comunicarse de manera efectiva 5. Del mismo modo, Merino6
seala que una comunicacin adecuada es fundamental para un desarrollo ptimo del proceso
teraputico y que, adems, las habilidades de comunicacin clnica se pueden aprender. Por
tanto, se hace imprescindible dotar a los profesionales de las habilidades necesarias para afrontar
este tipo de situaciones de cara a, por una parte, poder realizar su labor sanitaria con la mayor
eficiencia y eficacia posible, y por otra, para garantizar su propia seguridad.
1277
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
Estilo agresivo Los profesionales se niegan al traslado y comienzan a discutir con los acompaantes
Estilo asertivo
1278
Los profesionales se hacen cargo de su situacin y explican las razones por las que
no pueden realizar el traslado, ofrecen la posibilidad de utilizar una ambulancia
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
Un adecuado manejo del mismo supone conocer las fases por las que pasa una reaccin emocional e identificar el punto crtico en el que poder intervenir para ayudar a la persona que est
fuera de s a reconducirse hacia un estado emocional razonable. Estas fases son:
Fase 1. Nivel racional: estado emocional adecuado. La mayor parte de las personas suelen
ser razonables durante bastante tiempo, es decir, mantienen un nivel emocional adecuado
para poder discutir de cualquier problema.
Fase 2. Disparo o salida: cuando las irritaciones o enfados se acumulan o un incidente imprevisto hace su aparicin de un modo provocador, la persona se dispara y, de forma agresiva u hostil ataca, dando rienda suelta a sus emociones, no est en disposicin de abordar
racionalmente la solucin del problema; por lo tanto lo mejor ser escuchar (aguantar el
tirn).
Fase 3. Enlentecimiento: es imposible que la activacin anterior dure siempre; si no hay
provocaciones acabar agotndose por s sola.
Fase 4. Afrontamiento: es el momento de intervenir y decir algo, dependiendo de lo que se
dice, el resultado puede ser muy distinto. Puede facilitar an ms el descenso natural de la
activacin y pasar ms rpidamente a la fase siguiente de enfriamiento o, por el contrario,
puede activar de nuevo la curva. En este momento, es importante empatizar, es decir, hacer
comprender a la otra persona que entendemos su estado (no es necesariamente estar de
acuerdo o darle la razn).
Fase 5. Enfriamiento: es el punto de descenso de la curva, cuando la persona comienza a
estar ms calmada. Si se ha dicho algo realmente empatizador, la persona se va calmando
cada vez ms.
1279
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
Fase 6. Solucin de problemas: nuevamente en el nivel racional, es el momento para resolver problemas.
Si en la fase 4 en lugar de empatizar, intentamos argumentar, calmar o defendernos es muy
probable que consigamos el efecto contrario y activemos ms la curva de hostilidad (escalada)
(grfico II).
Basados en Costa y Lpez7 daremos una serie de recomendaciones iniciales para abordar
este tipo de situaciones:
a) Considerar que una reaccin emocional intensa tiene una vida relativamente breve.
b) En ningn momento, ni bajo ningn concepto discutir cuando alguien est bajo una reaccin
emocional intensa.
c) Evitar la tendencia a responder inmediatamente, aguardar a que baje la reaccin emocional
y dedicar este tiempo a escuchar.
d) La forma en que reaccionamos (con un estilo inhibido, agresivo o asertivo) influye en el otro.
e) No decir clmese ya que produce el efecto contrario
f) En el momento en que empiece a bajar la activacin comenzar a mostrar empata, hacernos
cargo del impacto que le causa este problema.
g) Redisear el ambiente, por ejemplo invitndole si es posible a pasar a un rea privada o
realizando algn cambio en la situacin como sentarse.
h) Mantener una actitud abierta en relacin con el problema.
i) Activar el autocontrol emocional.
1280
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
e) Verificacin: puesta en marcha y evaluacin. El objetivo es constatar si realmente la respuesta o solucin que se ha adoptado es eficaz.
En las tablas II y III se ilustra la forma de abordar un problema. Es importante respetar cada
uno de los pasos en la resolucin del problema.
La tabla II presenta la situacin conflictiva y cmo definirla en trminos concretos. El primer
paso, la definicin, nos permite considerar todos los aspectos de la situacin: no es lo mismo que
la situacin se produzca en un domicilio que en el centro; tambin hay que tener en cuenta el
momento (hora del da); quines estn implicados, ya que el problema no se solucionar hasta
que todas las partes obtengan una solucin ms o menos satisfactoria; y sobre todo tratar de
describir los hechos de forma objetiva, en trminos concretos y precisos.
TABLA II: Definicin del problema
SITUACIN CONFLICTIVA
Llama el padre de un paciente, su hijo es drogodependiente y est inconsciente despus de administrarse su dosis. Acude una UVI mvil al lugar del aviso, con escolta policial. Tras una supuesta parada
respiratoria por sobredosis, el paciente, con marcado deterioro fsico, se encuentra consciente y respirando espontneamente. Comentan que la situacin emergente ha pasado y que se ha podido tratar
de una sobredosis. Indican que el paciente quede en el domicilio en observacin y que sea controlado
por su mdico de Atencin Primaria. El padre exige que se le traslade e ingrese en el hospital, amenaza
a los profesionales.
A quienes afecta
Dnde ocurre
En el domicilio.
Cundo
17.00 h.
Qu sucede
En la tabla III podemos observar en la segunda fila, cules son los objetivos propuestos para
la solucin del problema, como se puede ver, trata de cubrir a todas las personas implicadas (profesionales, paciente, familiar). A continuacin se formularan las alternativas de solucin, tantas
como sea posible. Una vez generadas las posibles alternativas se entraran a valorar para cada
uno de los objetivos. En este caso las alternativas mejor valoradas fueron, en primer lugar, Tratar
de implicar al padre en la atencin al paciente, y en caso de que esta falle, Ofrecer un ambulancia de Soporte Vital Bsico. En muchos casos tambin es posible realizar una combinacin
de las alternativas ms valoradas intentando trazar un plan de accin.
1282
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
OBJETIVOS
VALORACIN
Seguridad
del equipo
Atender
al paciente
Calmar
al familiar
18
Retirada de la UVI
10
12
24
26
13
14
15
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
La realizacin adecuada del ejercicio debe producir que se mueva la mano colocada
sobre el vientre pero no la colocada sobre el estmago ni el pecho.
Ejercicio 2
El objetivo es ser capaz de dirigir el aire inspirado a la parte inferior y media de los pulmones. La inspiracin se realiza en dos tiempos, en el primer tiempo hay que notar que
se hincha la zona del cuerpo situada bajo la mano del vientre y despus la zona que
est bajo la segunda mano (estmago).
Ejercicio 3
El objetivo es desarrollar una inspiracin completa en tres tiempos. Hay que dirigir el aire
de cada inspiracin en primer lugar hacia la zona del vientre, luego hacia la del estmago
y por ltimo hacia el pecho.
Ejercicio 4
El objetivo es hacer una espiracin regular y completa. Se lleva a cabo la inspiracin
como en el ejercicio 3 (en tres tiempos) y se realiza la espiracin cerrando bastante los
labios para que sta produzca un tenue ruido, regulando que la espiracin sea pausada
y constante, no brusca.
Ejercicio 5
El objetivo es conseguir una adecuada alternancia respiratoria. La inspiracin, aunque
se mantenga el recorrido habitual (ventral, estomacal, pectoral), ya no se realiza en tres
tiempos diferenciados sino en uno continuo. La espiracin se realiza de forma pausada
y constante hasta expulsar completamente el aire de los pulmones.
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
char activamente, bien y con sumo cuidado no es una tarea fcil. Escuchar implica estar atento
no slo a lo que la persona dice sino tambin a su cuerpo, a su manera de expresarse. Escuchar es centrarnos en el otro, apartndonos momentneamente de nuestros pensamientos.
La persona que se siente escuchada, tambin se siente aceptada y respetada como persona.
Frecuentemente pensamos que para escuchar a alguien ste debe expresarse educadamente,
es decir, sin voces ni gritos. Incluso nos negamos a continuar escuchando cuando alguien se
encuentra fuera de s. Olvidamos que estar fuera de s o malhumorado, por ejemplo, es una
informacin de gran inters, ya que nos revela los sentimientos, valores y preocupaciones de
nuestro interlocutor. Escuchar en los propios trminos de quien nos habla implica respetar el
modo en que nos lo transmite. Ello quiere decir que cuando escuchamos hemos de tomar nota
de las voces, gritos e insultos de quienes estn irritados. Seremos ms influyentes si previamente aceptamos, mientras escuchamos, el modo en que nos habla. Escuchar relaja y neutraliza las emociones de irritacin y la hostilidad.
La escucha adopta diferentes procedimientos o modalidades segn las exigencias de la situacin interpersonal:
a) Parfrasis:
Es repetir mensajes significativos o relevantes de la persona que nos est hablando, de
esta forma clarificamos la esencia del problema.
La repeticin de los mensajes puede ser literal o puede ir precedida de expresiones verbales
como:
Parece que...
Por lo que me dice, tengo la impresin...
b) Sntesis.
Implica unir y repetir dos o ms partes de uno o varios mensajes y emociones implicadas y
es una manera de informar a quien nos habla de que le estamos escuchando con inters.
Para ello empleamos expresiones de resumen o sntesis que recojan el contenido y los
mensajes emocionales que se quieren resumir:
Parece que por lo que me ha contado...
Si no he entendido mal, lo que usted me dice es...
c) Clarificacin
En un primer momento, cuando se inicia el intercambio comunicacional, las preguntas suelen ser abiertas, de tipo ms general y con fines exploratorios. Sin embargo, cuando se
quiere recoger informacin especfica y concreta es ms conveniente utilizar preguntas cerradas, que pueden ser respondidas con una o dos palabras12.
La clarificacin se orienta a dilucidar los mensajes vagos o confusos de quien nos habla,
comprobar si hemos comprendido lo que hemos escuchado.
La clarificacin implica una secuencia de habilidades bsicas: Pregunta o frase de introduccin + Resumen de lo que el hablante dice + Pregunta de confirmacin + Escuchar y
observar si la clarificacin ha sido til:
Quiere decir que... (resumen)... Es as?
Si le he seguido correctamente, me estaba diciendo que... (resumen) Correcto?
1285
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
En algunos casos es necesaria una reformulacin que incite a la solucin del problema, ello
implica despersonalizar el problema o definirlo en trminos operativos para introducir cambios. Cuando resumimos para clarificar, omitimos deliberadamente informacin que contribuye a desenfocar el problema y enfocarlo de otra manera.
MOSTRAR EMPATA
Es la capacidad de ponernos en el lugar del otro; es escuchar sus sentimientos y emociones
y comprenderlos. Mostrar empata es una manera de informarle al otro de que entiendes
su perspectiva y sentimiento. Es mostrar que nos hacemos cargo del impacto que le produce
un problema, de los apuros por los que est pasando. Sin embargo, no implica aceptar ni
estar de acuerdo con la posicin de tu interlocutor
La habilidad de expresar empata consta de dos fases:
a) Identificar y entender las emociones, observando el tono de voz, la expresin facial y
otros mensajes no verbales.
b) Expresar o reflejar las emociones: Me hago cargo..., Te estoy escuchando y te noto....
No slo hay que empatizar con las palabras, sino tambin con el cuerpo, manteniendo
contacto visual y adoptando una expresin facial apropiada a los sentimientos que transmite.
Cibanal, Arce y Carballal13 realizan algunas sugerencias para expresar empata:
- Atender cuidadosamente a todo lo que dice el usuario, tanto a nivel de contenido como
de sentimiento, as como a la forma como lo expresa.
- Escuchar principalmente los mensajes que son bsicos y vitales para el usuario.
- Ser sensible no slo a los sentimientos ms claros, sino a aquellos que no aparecen tan
claros en su comunicacin.
- Si se tienen dudas sobre lo que dijo, preguntar si se entendi bien lo que comunic.
MENSAJES YO
Cuando comunicamos algo conviene cuidar cmo lo hacemos, y una manera muy efectiva
es hacerlo con mensajes Yo.
El mensaje Yo es aquel que se enva en primera persona en el que se asume la responsabilidad de:
- los sentimientos que se experimentan (Me siento...),
- las opiniones que se exponen (Opino que...), y/o
- los deseos y preferencias que se tienen (Me gustara que...).
Expresarse con mensajes Yo es lo mismo que decir yo lo veo as, de esta manera nos
permite compartir de una manera franca y no amenazante ni impositiva nuestros deseos,
opiniones y sentimientos. Es un mensaje respetuoso que expresa los sentimientos, opiniones y deseos sin evaluar o reprochar la conducta de los dems y facilita la expresin de diferencias y del desacuerdo.
1286
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
- Sntesis
Por lo que me dicen, ustedes estn enfadados porque hemos tardado mucho
tiempo en llegar
- Clarificacin
Mostrando empata:
Mensajes Yo
Lamento que hayan estado tanto tiempo esperando pero nosotros hemos recibido el aviso hace cinco minutos. No vamos a perder tiempo y vamos a atenderle lo antes posible.
Mostrando acuerdo
Estoy de acuerdo con ustedes en que hay que atender a su padre lo antes
posible.
Disco rayado
Pero vuelvo a insistir en que hemos recibido el mensaje hace cinco minutos.
No vamos a perder ms tiempo y vamos all.
8.- RESUMEN
Cada vez es ms frecuente que los profesionales que trabajan en los servicios de urgencias
y emergencias tengan que hacer frente a reacciones emocionales de enfado, irritacin o franca
hostilidad. En los ltimos aos se ha producido un incremento en el nmero de agresiones fsicas
y verbales de que son objeto los profesionales de la salud. Es importante dotar a los profesionales
de estrategias para saber manejar las situaciones conflictivas, de cara a, por una parte, poder realizar su labor sanitaria con la mayor eficiencia y eficacia posible, y por otra, para garantizar su
propia seguridad.
El estado emocional de enfado o irritacin con que vienen algunos pacientes y/ o familiares
suele interferir en la solucin de los problemas que plantean, adems de que supone una fuente
de estrs, cuando no una amenaza para el propio profesional. La forma de actuar del profesional
influye en la reaccin que puedan mostrar los pacientes y familiares, y la va ms adecuada es el
estilo asertivo. La conducta asertiva consiste en decir la palabra oportuna, de la forma oportuna
y en el momento oportuno, sabiendo controlar las emociones.
Una reaccin hostil o de enfado en una persona suele presentar un determinado patrn de activacin emocional; es importante conocer dicho patrn para abordar satisfactoriamente la situacin y resolver el problema.
1288
9.4 Comunicacin con el paciente y los familiares en emergencias. Manejo de situaciones conflictivas
9.- BIBLIOGRAFA
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Medical School curricula. Ed. Washington, DC: The National Academies Press, 2004.
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11. Len JM, Gil F, Medina S. Las habilidades sociales: Una actitud y un instrumento. En Loscertales F, Gmez A.
(eds.): La comunicacin con el enfermo. Ed. Salobrea (Granada): Alhulia, 1999. p. 198
12. Maestro MC. La comunicacin en contextos sanitarios. En Acinas, MP. (ed.): Habilidades de comunicacin y estrategias asistenciales en el mbito sanitario (I): Aspectos generales y contextuales. Ed. Alcal la Real (Jan): Formacin Alcal, 2004. p. 65-66.
13. Cibanal L, Arce MC, Carballal MC. Tcnicas de comunicacin y relacin de ayuda en ciencias de la salud. Ed. Madrid: Elsevier, 2003. p. 76.
1289
Mdulo 9
Aspectos generales en urgencias,
emergencias y catstrofes
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial.
Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de
seguridad. Fuentes de informacin
AUTORES: Asuncin Colomer Rosas, M Victoria Hernndez Jaras,
Paloma Municio Hernndez, Jess Bravo Rodrguez-Barbero
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
NDICE
1.- Objetivo
2.- Introduccin
3.- La seguridad del paciente: un atributo esencial
de la calidad asistencial
3.1 Epidemiologa del riesgo asistencial: situacin en Espaa.
3.2 Contexto espaol: problemas y puntos crticos en la seguridad
de los pacientes: lo que dicen los expertos
3.3 Taxonoma. Algunas definiciones: calidad, seguridad, gestin
de riesgos, error, efecto adverso, incidente, suceso centinela,
atencin segura a la salud
4.- Prevencin y gestin del riesgo: el enfoque sistmico:
gestin del riesgo. Anlisis de situacin de la unidad
y del centro. Identificacin reactiva y proactiva, anlisis
y evaluacin de los riesgos. Planificacin, implantacin
y seguimiento de acciones correctivas
4.1 Identificacin de los riesgos.
4.2 Evaluacin y anlisis de los riesgos:
4.2.1
El Anlisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
4.2.2
El Anlisis Causa Raz (ACR)
4.3 Tratamiento de los riesgos.
5.- Cultura de seguridad y prcticas seguras: organizaciones,
profesionales y pacientes
5.1 La cultura de la seguridad como prevencin primordial
de la aparicin de efectos adversos relacionados con la
asistencia y un requisito irrenunciable para conseguir la
calidad y la sostenibilidad por los sistemas sanitarios del
siglo XXI
5.2 Prcticas seguras que pueden disminuir el riesgo de sucesos
adversos relacionados con la atencin sanitaria. El paciente
como agente de seguridad
6.- Bibliografa
1292
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
1.- OBJETIVO
Iniciar a los profesionales en el concepto de seguridad del paciente como dimensin clave de
la calidad asistencial. Introducir conocimientos sobre la gestin de riesgos sanitarios y facilitar el
desarrollo de actitudes, habilidades y comportamientos orientados al cambio hacia una cultura
de seguridad en el proceso asistencial.
2.- INTRODUCCIN
Las especiales caractersticas de la actividad sanitaria determinan que sea considerada de
riesgo, ya que son mltiples las causas que pueden confluir para que se origina un suceso inesperado, no deseado y que tenga consecuencias adversas para el paciente.
La complejidad de la asistencia sanitaria ha convertido la seguridad del paciente en un elemento clave de la misma1. Los datos revelan un no desdeable porcentaje de errores2,3,4,5,6 y de
efectos adversos evitables en la prctica clnica, que pueden ocasionar una grave repercusin o
discapacidad, e incluso la muerte del paciente.
Esta situacin ha puesto en evidencia la necesidad de un cambio cultural que conlleve una
adecuada gestin de los riesgos asistenciales, la difusin y utilizacin de prcticas seguras y la
comunicacin y dilogo sobre el riesgo clnico entre profesionales y pacientes7.
Los profesionales sanitarios del presente, y los que estn actualmente en proceso de formacin, tendrn que conocer e interiorizar este nuevo escenario cultural que exige la propia atencin
sanitaria y una sociedad cada vez ms informada y consciente de que la seguridad es una dimensin esencial e inexcusable de la calidad de la asistencia sanitaria que se le presta.
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
Definicin del ISO 9000: Calidad: grado en el que un conjunto de caractersticas inherentes cumple con los requisitos
Institute of Medicine EEUU: Medida en que los servicios de salud para el individuo y
para la poblacin aumentan la probabilidad de obtener los deseados resultados de salud
consistentes con el conocimiento profesional del momento
La seguridad es uno de los ejes bsicos de la calidad asistencial, primun non nocere, que
asegura que los cuidados y tratamientos que reciben los pacientes a lo largo del proceso de atencin sanitaria no les supongan ningn dao o complicacin ms all de los derivados de la evolucin de la enfermedad que tengan y las atribuibles al correcto manejo diagnstico o teraputico
de la misma11.
En la actualidad los temas sobre seguridad de los pacientes y la calidad de la asistencia sanitaria han cobrado una gran importancia tanto para los profesionales, las organizaciones y las
autoridades sanitarias12,13,14,15. Los efectos adversos son un problema frecuente, determinado
tanto por la complejidad cada vez mayor de la prctica clnica, como por el aumento de la edad
media de los pacientes. De hecho la seguridad en la asistencia sanitaria en general, y de los errores de medicacin en particular, es una de las cuestiones prioritarias que se plantean los sistemas
sanitarios de los pases desarrollados. El reconocimiento de la importancia y magnitud del problema, ha hecho que se incorporen objetivos de seguridad a los planes estratgicos de mejora
de las organizaciones sanitarias, potenciando tambin la investigacin y la formacin en esta materia16,17.
3.1
1294
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
1991 Harvard Medical Practice Study1,2. Anlisis retrospectivo en 30.195 pacientes ingresados en distintos
hospitales de Nueva York durante 1984:
3,7% de los pacientes hospitalizados haban sufrido efectos yatrognicos derivados de las actuaciones
mdicas durante su estancia hospitalaria, de los cuales un 19,4% estaban causados por medicamentos.
Un 45% de los casos detectados se consideraron prevenibles, es decir, causados por errores.
1995. ADE Prevention Study 3,4.
6,5% de los pacientes hospitalizados haban sufrido un acontecimiento adverso por medicamentos durante su ingreso y aproximadamente un tercio de ellos (28%) eran consecuencia de errores de medicacin.
247 acontecimientos adversos reales por medicamentos y 194 acontecimientos adversos potenciales.
Se analizaron en funcin de los tipos de errores asociados, identificando las causas prximas y los fallos
del sistema que haban contribuido a la aparicin de los mismos.
1995. Valoracin econmica de los recursos consumidos en el ADE Prevention Study5. Cada acontecimiento adverso incrementaba el coste medio de la estancia hospitalaria en 4.700 dlares, lo que supona
que slo los acontecimientos adversos motivados por errores representaban un coste anual de 2,8 millones de dlares para un hospital de 700 camas. Extrapolando estas cifras a la totalidad de EE.UU. se
dedujo que los acontecimientos adversos por medicamentos en pacientes hospitalizados suponan un
coste anual de dos mil millones de dlares.
1999. Informes del Committee on Quality of Health Care in America del Institute of Medicine (IOM): To
err is human: Building a safer health system y Crossing the quality chasm: a new health system for the
21th century6,7. Son los primeros de una serie de informes sobre seguridad del paciente y calidad de la
asistencia sanitaria que a partir de ellos se han ido elaborando en distintos pases. Con el titulado Errar
es humano el problema de la seguridad de la asistencia sanitaria trasciende y conmociona a la opinin
pblica.
En EEUU los errores asistenciales ocasionan entre 44.000 y 98.000 muertes al ao, equivalente a la
producida por un accidente areo diario, y mayor que la causada por los accidentes de trfico, el cncer
de mama o el SIDA.
Los errores de medicacin los trata extensamente, ya que son el tipo de error clnico ms prevalente y
ocasionan 7.000 muertes al ao, ms que las ocasionadas por los accidentes de trabajo. Son la causa
de 1 de cada 854 muertes en los pacientes hospitalizados y 1 de cada 131 muertes en los pacientes
ambulatorios.
2002: Alrededor del 10% de los pacientes ingresados en hospitales del NHS han experimentado algn
incidente de seguridad, y hasta la mitad de ellos podran haberse prevenido14.
2007: Publicacin del ltimo estudio del IOM Preventing medication errors. Destaca la elevada frecuencia de los errores de medicacin:
Un paciente hospitalizado en EEUU puede sufrir una media de ms de 1 error de medicacin al da.
1,5 millones de EA prevenibles al ao.
Incluye recomendaciones dirigidas a los profesionales sanitarios, pacientes, instituciones y autoridades
sanitarias.
TABLA II.- ALGUNOS ESTUDIOS INTERNACIONALES SOBRE EFECTOS ADVERSOS.
Segn indican las estadsticas, en Estados Unidos, los errores mdicos pueden ocasionar
la muerte de hasta 98.000 pacientes al ao, cifra superior a la de las muertes por accidentes
de trfico, cncer de mama o sida; en Canad y Nueva Zelanda, cerca de 10% de los pacientes hospitalizados sufren consecuencias negativas debidas a errores mdicos; y en
Australia, esta cifra es de aproximadamente el 16,6%7.
A las consecuencias directas en la asistencia se suman sus repercusiones econmicas:
hospitalizaciones adicionales, demandas judiciales, infecciones intrahospitalarias, y el propio
dolor de los pacientes y sus familias. La prdida de ingresos, discapacidades y gastos mdicos representan en algunos pases un costo anual de entre 6.000 millones y 29.000 millones de dlares estadounidenses. A estos costes habra que aadir la prdida de la
confianza, de la seguridad y de la satisfaccin de pacientes, familias y profesionales.
1295
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
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9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
Organizacin:
- Puesta en marcha de programas de gestin de riesgos sanitarios.
- Incentivar las actividades de mejora en seguridad de pacientes en cada institucin
con participacin de profesionales.
- Incorporar indicadores sobre seguridad a los contratos de gestin o similares
que se puedan establecer.
- Fomentar las sesiones crticas de los servicios asistenciales sobre resultados
adversos. Bien sean resultados personales o de la organizacin.
Formacin:
- Formacin de grupos de anlisis de problemas concretos de seguridad en cada
centro.
- Financiar e incentivar la formacin en seguridad en el personal sanitario.
Cultura:
- Sensibilizacin cultural de profesionales en prevencin de riesgos.
1297
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
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9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
Identificacin de riesgos
Las fuentes de informacin de los riesgos son diversas (tabla VII), y cada organizacin debe
seleccionar las que ms se ajusten a sus fines de detectar los riesgos, entendiendo que
son complementarias, que algunas requieren un notable esfuerzo (p. ej.: la revisin retrospectiva de historias clnicas), y que el esfuerzo mayor debe orientarse a prevenir o minimizar
los errores.
Comunicacin de incidencias
Reclamaciones de pacientes o familiares por asuntos asistenciales
Denuncias patrimoniales
Revisin sistemtica de xitus (evitables, fines de semana, noches, festivos y vsperas,
en urgencias, en GRD de baja mortalidad, en procesos y procedimientos no esperables,..)
Revisin de historias clnicas.
Entrevistas.
Declaraciones voluntarias: generales y por reas
Efectos Adversos recogidos en CMBD
Errores detectados en farmacia (caducidades, control temperatura)
Estudios de investigacin: ENEAS, APEAS, IBEAS
Bibliografa
TABLA VII.- FUENTES DE INFORMACIN DE LOS RIESGOS
Es fundamental que cada unidad y cada organizacin conozca cules son o pueden ser,
los puntos crticos de los procesos de su asistencia que puedan suponer un riesgo para el
paciente y que stos sean estudiados y prevenidos. Las estrategias proactivas de gestin
de los riesgos tienen como fin analizar las posibles causas de riesgos en los procesos de
atencin o sus puntos crticos y generar diseos que los prevengan si son evitables, con1300
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
trolen si son inevitables o minimicen el riesgo una vez que se hubiera producido. Las estrategias reactivas son fundamentales para analizar incidentes y EA y estn orientadas a conocer cmo se produjo y las causas que confluyen, no slo las ms prximas (o aparentes)
al suceso sino aquellas subyacentes que son las que se deben corregir.
La implantacin de sistemas de registro y notificacin de los problemas de seguridad, constituyen una estrategia clave para identificar incidentes y efectos adversos y prevenirlos26,27.
Y forman parte de una cultura de seguridad, donde se entienden los EA como una oportunidad para aprender y mejorar28.
Los sistemas de notificacin voluntarios, annimos, con garanta de proteccin de datos,
no punitivos, centrados en los procesos y no en las personas y que evidencien su utilidad,
promueven la confianza de los profesionales sanitarios sin cuya implicacin no es posible
la deteccin de riesgos. Detectan fundamentalmente incidentes o errores que hayan producido mnimo dao ya que el temor a las consecuencias legales y a la responsabilidad individual obstaculiza la declaracin de efectos adversos de grave repercusin sobre el
paciente. Hay dos aspectos claves a destacar28:
Que no tengan una orientacin punitiva para que se alcance el objetivo principal de autoaprendizaje sobre las experiencias propias.
Que exista una legislacin que proteja a los profesionales y centros notificantes ya que
la mayora de eventos adversos no deberan ser tributarios de acciones legales porque
no existe intencionalidad manifiesta.
La difusin de los datos debe darse agregada, tener un enfoque eminentemente prctico
con recomendaciones especficas sobre buenas prcticas. Este ltimo aspecto de comunicacin a los profesionales es fundamental si realmente se quiere implicar a los mismos en
la consecucin de una cultura de seguridad, en la que compartir lo que se hace bien, notificar lo que pueda dar lugar o lo que sea un error, y pedir la participacin del paciente en su
propia seguridad forme parte del trabajo cotidiano.
4.2
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
Los riesgos segn la factibilidad de su prevencin se considerarn inevitables, reducibles o evitables, siendo la prioridad de intervencin mayor cuanto ms importante
sea el riesgo y la factibilidad para evitarlo. En la cadena de causas que determina un
efecto adverso intervienen tanto los fallos de los profesionales como los fallos del sistema. Las personas nos adaptamos a trabajar en entornos en los que la comunicacin
entre profesional y paciente, o entre profesionales, o la facilidad de tener la documentacin clnica en tiempo y forma, o la sobrecarga asistencial, o los turnos de trabajo
no son los idneos, y favorecen o no evitan el propio fallo humano. El modelo explicativo de la cadena causal de un EA da ms importancia a los fallos del sistema que
a los de las personas, ya que permanecen ah y facilitan que una y otra vez puedan
producirse11.
El esfuerzo por evitarlos debe centrarse tanto en los procesos, como en los profesionales. Si el profesional sanitario es la segunda vctima del EA ser difcil sacar a la
luz las circunstancias asociadas al EA que permitan su mitigacin11. Hay herramientas
para conocer los riesgos asociados a los procesos y anticiparse a los fallos, o bien
una vez producidos analizar las causas latentes y facilitar el diseo y la implantacin
de procesos en los que lo difcil sea cometer el error, o bien si este va a producirse
minimizarlo:
4.2.1 El Anlisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE)
AMFE es una tcnica analtica preventiva, basada en el trabajo en equipo, que es
aplicada de un modo sistemtico para estudiar las causas y efectos de los fallos potenciales de un producto o proceso, evaluando el riesgo de dichos fallos y estableciendo medidas para que los eviten o corrijan, conllevan un desafo para las
organizaciones que quieren trabajar en seguridad y requieren un elevado nivel de esfuerzo y tiempo por parte de organizacin y profesionales30. Esta metodologa trata
por tanto de conocer las vas por las que un proceso pudiera fallar y cmo hacer (redisear los procesos) para evitar los fallos. Para que se logre este objetivo se precisa
de la confianza, habilidades y conocimientos de los profesionales que las ponen en
marcha y del liderazgo en seguridad, que exista24,25 en la propia organizacin sanitaria.
Se utiliza en los procesos de alto riesgo (p. Ej.: Atencin a la parada cardiorrespiratoria
en Urgencias) para reducirlo31.
Etapas del AMFE:
1. Seleccionar el proceso clnico que tenga impacto sobre la seguridad del paciente.
2. Crear un grupo de trabajo de carcter multidisciplinar y con amplia experiencia en
el proceso.
3. Describir grficamente (diagrama de flujo) el proceso clnico seleccionado, considerando subprocesos, interacciones, complejidad, el nivel de interaccin humana,
la rapidez de ejecucin o la presin durante su realizacin.
4. Determinar los fallos potenciales, causas y efectos de los mismos. Para ello es
preciso que exista previamente una recogida de la informacin sobre lo que se conoce en la literatura o nuestros propios registros sobre el proceso, incluso cules
son los sistemas de control existentes si los hubieran, plantear las cuestiones claves del proceso, saber aplicar tcnicas bsicas de gestin de calidad.
5. Analizar el riesgo de cada uno de los fallos en funcin de la Gravedad, Ocurrencia
y Capacidad de Deteccin por consenso. Reflexionar sobre los resultados obtenidos y emitir conclusiones sobre las intervenciones de mejora requeridas.
1302
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
6. Planificar e implantar las correspondientes acciones de mejora. Al menos una actuacin para cada fallo, definiendo un responsable y un cronograma con evaluacin
o monitorizacin de las medidas puestas en marcha para cada modo de
fallo.32,33,34,35.
4.2.2 El Anlisis Causa Raz (ACR)
Es un mtodo de anlisis que se utiliza para efectuar una evaluacin exhaustiva y
centrada en el sistema de incidentes crticos o acontecimientos centinela24,36. Incluye
la identificacin de las causas y factores contribuyentes del sistema, la determinacin
de estrategias de reduccin de riesgos, y el desarrollo de un plan de actuacin y de
estrategias de medida para evaluar la eficacia de dicho plan. Se ha desarrollado por
diversas organizaciones de acreditacin y calidad37,38,39 con un enfoque similar: proceso sistemtico de investigacin retrospectiva a travs de preguntas estructuradas
orientadas a descubrir errores latentes en un EA.
Se utilizan en los sucesos centinela, por ser los de mayor gravedad y en los que es
necesario producir cambios para evitar su repeticin24,25,36.
Etapas del ACR:
1. Identificar qu sucesos deben investigarse teniendo en cuenta al menos la trascendencia y gravedad, los recursos para hacer la investigacin, que hayan generado reclamaciones y que sean evitables.
2. Formacin de un grupo de trabajo en el que estn incluidos los profesionales que
tuvieron que ver con el suceso, dotarles de formacin metodolgica y nombrar
como coordinador del grupo un profesional de prestigio, con cierta experiencia en
esta metodologa y que no est relacionado con el suceso. La interdisciplinariedad
contribuye a analizar desde una perspectiva ms amplia el suceso o incidentes
analizados y la profundidad del anlisis a que realmente responda a su objetivo
de mejora.
3. Recogida de informacin y elaboracin del mapa de los hechos. Se realizar a travs de historia clnica, entrevista a profesionales, revisin de protocolos de trabajo,
de aparataje, conocer de primera mano el lugar donde ocurri el evento Con
todo ello el grupo de trabajo realizar la cadena de acontecimientos siendo recomendable que se realice conjuntamente con los involucrados para que puedan exponer su punto de vista sobre las posibles causas.
4. Anlisis de la informacin para lo que se utilizarn herramientas de calidad que
pongan de manifiesto las causas subyacentes (p. ej.: inadecuado triaje por estar
realizado por enfermeras suplentes o por mdicos residentes de primer ao sin
experiencia en la patologa) que condujeron al suceso. Pueden categorizarse en
factor humano, organizacional o tcnico. Tambin se deben analizar la existencia
o no de barreras en la propia organizacin que puedan detener o minimizar los
daos.
5. Propuesta de soluciones y plan de accin que deben identificar que mejoras se
han de llevar a cabo, el mbito de implantacin, responsables de la ejecucin, cronogramas y reevaluacin.
6. Realizacin de un informe final para los profesionales involucrados y los responsables de la organizacin que debe evitar que puedan identificarse personas y
abundar en los resultados y las recomendaciones del plan de accin.24,36
1303
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
4.3
La cultura de seguridad
La cultura de seguridad tiene como fundamento la confianza que pacientes y ciudadanos
depositan en sus sistemas sanitarios, profesionales, cuyo compromiso ha dado lugar a diversas actuaciones (investigacin, conferencias, elaboracin de guas, indicadores y documentos de apoyo, ...) algunos de ellos ya referenciados.
El compromiso de las autoridades sanitarias debe establecerse a travs de actuaciones
que den un marco creble a esta cultura de seguridad, como:
1304
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
Basadas en la evidencia:
-
1306
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
Aporte nutricional adecuado, con un nfasis particular en la nutricin enteral en pacientes crticos y quirrgicos.
Uso de catteres venosos centrales impregnados de antibiticos para evitar las infecciones asociadas a catteres.
Colocacin del paciente en posicin semi-inclinada para reducir el riesgo de neumona
asociada a respiracin asistida.
Descontaminacin selectiva de tubo digestivo, con el mismo fin.
Aporte suplementario de oxgeno perioperatorio para reducir las infecciones del sitio
quirrgico.
Uso de ayuda audiovisuales en los procedimientos de consentimiento informado.
9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
Profesionales y centros sanitarios deben incluir entre sus objetivos, diseo de procesos y
actuaciones, las buenas prcticas con el fin de llevar a la prctica una asistencia segura.
Desde hace unos aos se viene hablando de la sanidad centrada en el paciente. Con este
trmino, lo que se quiere poner en evidencia, es un cambio desde la concepcin del paciente
como un sujeto pasivo en el proceso asistencial a considerarlo como una actor protagonista,
partcipe, autnomo y responsable de su propio proceso. Es indudable que para conseguir
esto, los centros y profesionales tienen que poner en sus manos, compartir, las decisiones
sobre su salud y transmitirle toda la informacin que sea relevante no slo de su propio proceso, sino de las alternativas que pueda haber y los riesgos que corre. El paciente actual
viene ms informado, es ms exigente, desea fundamentar su confianza en el profesional
sanitario. El profesional tiene un nuevo escenario en el que tiene que no slo conocer, sino
saber transmitir al paciente la informacin relevante y ayudarle a que tome la decisin. El
reto y el compromiso es colaborar en beneficio de la salud respetando los derechos del paciente12,47.
El paciente debe ser consciente de los riesgos que existen en su proceso en concreto y los
derivados de la propia actuacin sanitaria, y contrarrestarlas con su participacin47.
Un paciente al que se le informa, comunica y se le hace participe de su proceso, de los
riesgos que conlleva y al que se le ayuda a tomar las decisiones es un paciente que confa
y se siente satisfecho con su sistema de salud, con los profesionales que lo conforman y
que contribuye a mejorar su propia seguridad clnica y la calidad del sistema sanitario.
6.- BIBLIOGRAFA
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9.5 Seguridad del paciente y calidad asistencial. Prevencin y Gestin del riesgo sanitario. Cultura de seguridad. Fuentes de informacin
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2006
47. III Conferencia Internacional en Seguridad de Pacientes.Los pacientes por la seguridad de pacientes13-14 diciembre 2007.
1310
Mdulo 9
Aspectos generales en urgencias,
emergencias y catstrofes
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la
Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y
biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo
de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima
laboral. Gestin de Residuos
AUTORES: Manuel Antonio Aranda Vizcano, Jose Lus Aranda Vizcano,
M Jos Martnez de Aramayona Lpez, Amparo Lpez-Guerrero Almansa
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
NDICE
1.
Objetivos
2.
Introduccin
3.
4.
Definicin de prevencin
5.
6.
7.
8.
Vigilancia de la salud
9.
1312
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
1.- OBJETIVOS
a. Introducir la Prevencin de Riesgos Laborales en la actividad asistencial como mtodo de trabajo, con el fin de promover la seguridad colectiva e individual en el desarrollo de las actividades y tareas diarias en un Servicio de Emergencias.
b. Informar y formar a los trabajadores de emergencias de los riesgos ms comunes en el desarrollo de la actividad asistencial y las medidas de Prevencin y Proteccin que han de utilizar
con el fin de evitarlos o disminuirlos, para que de esta manera realicen un trabajo seguro.
NO HAY QUE OLVIDAR QUE LA PREVENCIN DE RIESGOS
ES INHERENTE A LA PERSONA, TANTO EN EL ASPECTO
LABORAL, COMO EN SU VIDA PRIVADA
2.- INTRODUCCIN
En el presente captulo se va hacer un recorrido por los distintos riesgos a los que est expuesto un trabajador de emergencias en relacin con su trabajo habitual, por los distintos medios
de proteccin que ha de utilizar para evitarlos o disminuirlos y de la vigilancia que sobre su salud
se debe llevar a cabo para su proteccin efectiva.
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
G. Planificar la prevencin.
H. Anteponer la proteccin colectiva a la individual.
I. Dar las debidas instrucciones a los trabajadores.
J. Considerar las capacidades profesionales.
K. Evitar el riesgo mayor.
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
1316
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
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9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
Otros tipos de peligrosidad: Existen sustancias qumicas que en contacto con otras sustancias se vuelven especialmente peligrosas. Se trata de las incompatibilidades qumicas de
sustancias que reaccionan violentamente con desprendimientos notorios de calor que pueden contribuir a provocar la inflamacin o explosin de los reactivos o bien liberar sustancias
muy txicas al reaccionar. Los riesgos qumicos son debidos a factores intrnsecos a los
propios productos en sus condiciones o reactividad qumica, determinantes de su peligrosidad, o bien a factores extrnsecos a los mismos por la inseguridad con la que stos se utilizan, ya sea por fallos de las instalaciones o equipos, de la organizacin o tambin por un
comportamiento humano inadecuado, generado este ltimo bsicamente por un desconocimiento de la peligrosidad del producto o proceso qumico en cuestin y una falta de formacin para seguir procedimientos seguros.
Evaluacin del riesgo qumico: La identificacin del riesgo qumico es fundamental para la
adopcin de medidas preventivas. Por tanto, es preciso analizarlo para que stas sean las
ms idneas y efectivas.
Evaluacin y control de la exposicin: A los efectos de control de la exposicin, son de aplicacin los siguientes conceptos:
- Agente Qumico: Cualquier elemento o compuesto qumico, solo o mezclado con otros,
tal como se presenta en estado natural o producido por cualquier actividad laboral, sea
producido intencionadamente o no, y haya sido o no puesto en el mercado.
- Zona de respiracin: El espacio alrededor de la cara del trabajador de donde ste toma
el aire que respira.
- Procedimientos de evaluacin de la exposicin: Consisten en estudiar y definir para
cada contaminante aquellos niveles de concentracin que no producen alteraciones importantes de la salud de los trabajadores expuestos. La evaluacin de la eficacia de las
medidas de prevencin comprende dos mtodos de vigilancia que son complementarios,
aunque no siempre se apliquen conjuntamente:
Ambiental: Este mtodo consiste en determinar la concentracin de las sustancias
qumicas en la atmsfera que rodea a los sujetos expuestos. Este mtodo de vigilancia
supone que la sustancia txica penetra en el organismo por inhalacin.
Biolgico: Este segundo mtodo consiste en observar, mediante anlisis biolgicos
(sangre, orina, aire espirado, etc.) practicados en los sujetos expuestos, si la intensidad de la exposicin (dosis interna) no es excesiva.
Por lo tanto, el Control Biolgico es la valoracin de la exposicin total a los compuestos qumicos que estn presentes en el accidente, a travs de medidas apropiadas de parmetros (determinantes) en los especimenes biolgicos tomados al sujeto, a un tiempo determinado. Los
parmetros pueden ser el mismo compuesto qumico o su(s) metabolito(s), o un cambio bioqumico reversible caracterstico, inducido por un compuesto qumico. Los ndices Biolgicos de Exposicin (BEI), sirven como valor de referencia y gua en el seguimiento del riesgo especfico.
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
lo utiliza. Ejemplo: uniformes, pijamas, azafatas de congresos, etc. Se considera que la ropa de
trabajo es un EPI cuando la misma protege la salud o la seguridad frente a un riesgo evaluado.
Hay exclusiones contempladas que se refieren a aquellos EPI que, aunque puedan proteger
la salud o la integridad fsica de las personas, no tienen la consideracin como tales. Ejemplos:
botas militares, cascos blicos o antidisturbios, escudos protectores, equipos de los medios de
transporte por carretera, espinilleras, etc. Aunque son elementos o equipos que el trabajador debe
portar, su objetivo no es la proteccin sino la deteccin y valoracin de contaminantes o factores
que delatan su presencia para poder determinar situaciones de riesgo.
Tiempo de paso
ndice de proteccin
>10 minutos
Clase 1
>30 minutos
Clase 2
>60 minutos
Clase 3
>120 minutos
Clase 4
>240 minutos
Clase 5
>480 minutos
Clase 6
La pelcula de plstico, goma u otro material de los guantes no es siempre eficaz como barrera
contra lquidos (qumico, biolgico). Puede actuar, ms bien, como una esponja que se empapa
del lquido y lo mantiene en contacto con la piel. Por eso es necesario medir el tiempo de paso,
es decir, el tiempo necesario para que el lquido (qumico, biolgico) peligroso se filtre hasta entrar
en contacto con la piel.
1323
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
CMO USARLOS.
ANTE QU ELEMENTOS PROTEGEN.
EL POR QU DE LA PROTECCIN.
BAJO QU CIRCUNSTANCIAS HAN DE USARSE.
DURANTE CUNTO TIEMPO, ETC.
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
1325
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
- Lavado de manos con agua y jabn bajo el chorro de agua (20 segundos) antes y despus de atender al paciente (aunque se hayan utilizado guantes) y cuando haya habido
contacto con sangre y fluidos corporales. Si no se dispone de agua, se usar una solucin hidroalcohlica.
Elementos de proteccin de barrera. Equipos de proteccin individual: Guantes, batas
desechables impermeables, mascarillas, protectores oculares. De acuerdo a la actividad a realizar.
Manejo de objetos punzantes o cortantes:
- Uso de dispositivos de seguridad y material desechable siempre que sea posible.
- Las agujas, una vez utilizadas, nunca deben ser reencapuchadas ni sometidas a ninguna
manipulacin.
- Se debe tener especial precaucin en evitar heridas, punciones y contacto a travs de
piel no intacta con instrumentos contaminados con sangre u otros fluidos.
Reduccin de procedimientos de riesgo:
- En ciruga (suturas de vas centrales), se evitarn en la medida que el procedimiento
lo permita, las tcnicas en las que no se visualice de forma directa la aguja o el bistur.
- Se evitarn tambin los procedimientos de sutura entre dos personas.
- Siempre que sea posible, se evitar introducir las manos en bolsos, bolsillos y otros recipientes cerrados cuyo contenido se desconozca.
Desinfeccin y esterilizacin:
- Limpieza previa de sangre, sustancias y/o restos adheridos, de todos los objetos susceptibles de esterilizacin o desinfeccin.
- Realizacin de estos procesos de acuerdo a las normas establecidas en cada centro.
Eliminacin de residuos: la eliminacin de residuos se deber realizar conforme al plan de
gestin de residuos elaborado por la Direccin. El contenedor de punzantes se llevar al lugar
de realizacin de la tcnica, para desecharlos sin pasos intermedios.
Salpicaduras o vertidos de sangre o fluidos orgnicos sobre superficies u objetos:
- Lavado de manos y colocarse guantes adecuados (Equipo de Proteccin Individual).
- Limpieza de la zona con paos desechables/material absorbente que se desecha en
bolsa adecuada que resista fugas.
- Limpieza del rea del derrame con solucin de leja al 10%.
- Desinfeccin del equipo contaminado.
- Quitarse los guantes desechables sucios y lavarse las manos.
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9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
Varicela.
Sarampin.
Microorganismos transmitidos por gotas >5 micras que pueden ser producidas al toser, estornudar, hablar...
H. influenzae (meningitis, epiglotitis,
neumona y sepsis).
Adenovirus.
Tos ferina.
Parotiditis.
Rubola.
Difteria farngea.
Gripe y Gripe A.
Estreptococo
grupo A (faringitis, neumona,
escarlatina).
Micoplasma pneumoniae.
Habitacin individual.
9.6 Seguridad del trabajador. Introduccin a la Prevencin. Nociones de Riesgo fsico, qumico y biolgico. Bioseguridad en el trabajador de
emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
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emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
Se debe hacer extraccin de sangre (si es posible, en vena sin perfusin de suero) para
determinacin serolgica urgente, en tubo de serologa (segn cada laboratorio de referencia) que se lleva siempre al lugar de la asistencia. Traslado inmediato al laboratorio de
referencia (Hospital, Mutua). Solicitar consentimiento informado para la realizacin de
serologas. Si no es posible obtenerlo se tratar como fuente desconocida aunque teniendo en cuenta los antecedentes del paciente fuente que sean de inters (prcticas de
riesgo, hemodilisis, transfusiones en condiciones dudosas, enfermedades compatibles
con inmunosupresin, analtica disponible como bioqumica heptica y hematologa)
para la toma de decisiones sobre quimioprofilaxis.
- Contactar con el mdico del paciente (Centro de Salud u Hospital) y pedir informes (domicilio) o Historia (Centro de Salud u Hospital).
- Si la fuente es desconocida, se valorarn individualmente las circunstancias del accidente
para tratarlo como de bajo o de alto riesgo.
Observar y escribir:
- Fuente: Estado clnico (deterioro, enfermedades diagnosticadas o de sospecha) y analtica general reciente si se dispone.
- Lesin:
Material causante (aguja hueca, lanceta).
Fluido (sangre u otro) y cantidad inoculada.
Profundidad de la lesin.
Inmediatamente:
- Avisar al Centro Coordinador, Jefe de Guardia, Superior, para suspender la actividad lo
mas rpidamente posible.
- Acudir al Hospital de referencia de cada Servicio (Hospital, Mutua) para recibir la atencin, aportando la informacin referida y llevando la muestra de sangre del paciente
fuente. Es muy importante contactar con mdico para que haga valoracin individual y
recomendaciones (vacunaciones, gammaglobulinas, inicio de quimioprofilaxis para
VIH,...). En caso de precisarse sta, es recomendable iniciarla en menos de 2- 6 horas
desde el accidente.
Primer da laborable: Notificacin a Departamento de Personal y al Servicio de Prevencin
(Unidad Bsica de Salud).
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29.- ERGONOMA
Se puede definir como la tcnica preventiva que estudia las relaciones anatmicas, fisiolgicas
y psicolgicas del hombre, con la mquina, el ambiente y los sistemas de trabajo, teniendo como
objetivo final la adaptacin de los objetos, procesos productivos y el entorno de trabajo, a las capacidades, necesidades y habilidades de los trabajadores, con el fin de incrementar la eficacia
funcional de estos, y as poder acrecentar los valores deseados del proceso productivo (salud,
seguridad, satisfaccin y calidad de vida).
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emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
Esta parte de la prevencin tiene una gran importancia en el mbito del trabajador de emergencias tanto en aspectos fsicos (confort posicional, cintico, seguridad), como ambientales
(factores fsicos: ruido, iluminacin, radiaciones, etc; qumicos y biolgicos que la ergonoma valora en trminos de confort, mientras que la Higiene los tiene en cuenta desde el punto de vista
de su capacidad lesiva para el trabajador) y cronoergonoma (turnos, horarios, pausas, ritmos...)
Aspectos fsicos: carga fsica de trabajo: se entiende como el conjunto de requerimientos
psicofsicos a los que el trabajador se ve sometido a lo largo de la jornada laboral. Dentro
de los aspectos de carga fsica hay que valorar la carga esttica (determinada por la postura que mantiene el trabajador durante la tarea) y carga dinmica (calculada en funcin
del coste energtico que requiere el trabajo en Kcal/da y del sexo del trabajador). La carga
mental incluye criterios como presiones de tiempo, complejidad-rapidez, esfuerzo de atencin, minuciosidad, etc.
Los riesgos derivados de la carga fsica de los trabajadores de emergencias: mantenimiento de posturas forzadas durante la prestacin de asistencia, por trabajar en espacios
reducidos (ej. vehculo asistencial), para evitar el desequilibrio durante el transporte, para
contrarrestar los movimientos del vehculo y por manipulacin manual de cargas durante
la movilizacin del paciente o el transporte del equipamiento.
Los riesgos anteriormente descritos pueden paliarse mediante medidas preventivas tales
como la posibilidad de abordaje del paciente desde los cuatro lados de la camilla, desplazamientos laterales y de elevacin y descenso del portacamillas principal, uso de faja lumbar
y arns de sujecin al techo de los vehculos asistenciales, permanecer sentado durante el
traslado y con cinturn de seguridad, disponer de camillas con ruedas bien engrasadas, sillas de ruedas, carritos de transporte de balas de oxgeno, mochilas o maletines tipo troller
para transportar material, evitar suelos resbaladizos, formacin sobre manejo manual de
cargas.
Aspectos ambientales: factores fsicos (ruido, iluminacin, radiaciones, etc) qumicos y biolgicos: los riesgos ocasionados por el ruido desde una ptica ergonmica son los siguientes: molestias o distracciones a las personas, interferencia en la comunicacin verbal,
alteracin en el desarrollo de algunas tareas, problemas de tipo psicolgico. De igual manera una iluminacin inadecuada entorpece la tarea, obliga a adoptar posturas incorrectas
aumentando nuevamente el riesgo de accidentes y facilitando errores en tcnicas instrumentales y el estrs visual generando irritacin de ojos y cefaleas.
Cronoergonoma (turnos, horarios, pausas, ritmos): adems de la imposibilidad de organizar el trabajo, de elegir descansos, etc., el hecho de incluir jornadas prolongadas (12, 24
horas), trabajo a turnos y trabajo nocturno suponen riesgos aadidos al trabajo habitual.
Las alteraciones como consecuencia de este tipo de organizacin del trabajo son fundamentalmente de tres tipos:
- Alteraciones en la salud de los trabajadores: Alteraciones fsicas por desequilibrio en los
ritmos circadianos; alteraciones del sueo, sndrome de fatiga crnica, alteraciones del
sistema nervioso (cefalea, irritabilidad, depresin, temblor de manos) alteraciones digestivas (nuseas, falta de apetito, gastritis) y alteraciones del aparato circulatorio.
- Alteraciones de la vida social: Aumentan debido a las peculiaridades de los horarios de
los trabajadores de urgencias y emergencias. Puede aparecer una sensacin de aislamiento social.
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emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
- Incidencia en la actividad profesional: Menor rendimiento, menor calidad del trabajo realizado (especialmente entre las 3 y las 6 de la madrugada), ya que desciende el nivel
de atencin: la toma de decisiones y la precisin de los movimientos es ms reducida.
Factores psicosociales: se definen como la interrelacin entre medio ambiente de trabajo,
contenido del trabajo y condiciones de la organizacin con aspectos tales como capacidades, necesidades y expectativas del trabajador; costumbres, cultura y condiciones personales fuera del trabajo. Lo que se pretende es que la interaccin entre ellas sea positiva,
de tal manera que aumente la satisfaccin del trabajador y, con ello su rendimiento, consiguiendo una mejor salud laboral. El mtodo de evaluacin propuesto por el INSHT incluye
en su evaluacin de factores psicosociales, los siguientes: carga mental, autonoma personal, contenido de trabajo, supervisin-participacin, definicin de rol, inters por el trabajador y relaciones personales.
Los desequilibrios entre los componentes de los factores psicosociales favorecen la aparicin de situaciones negativas para el trabajador como son el estrs, burnout y sndrome de
fatiga crnica.
El estrs se define como un desequilibrio entre las exigencias del trabajo y la capacidad
de respuesta del trabajador. Sus efectos se aprecian no slo en el individuo (somatizaciones, disminucin de la inmunidad lo que favorece las infecciones, depresin, cambios repetidos del puesto de trabajo, aumento de la accidentabilidad, etc), sino tambin en la propia
organizacin (absentismo, IT por somatizaciones, pseudoabsentismo, disminucin de la comunicacin, disminucin del rendimiento y calidad, etc). Para disminuirlo es bueno formarse,
conocer las propias limitaciones, reconocerse como personal de riesgo y entrenarse en tcnicas cognitivas y de modificacin de conducta frente al estrs.
Burnout, sndrome de estar quemado o de desgaste profesional. Se considera como la
fase avanzada del estrs profesional. Se produce cuando se desequilibran las expectativas
en el mbito profesional y la realidad del trabajo diario. Se define por tres parmetros: Cansancio Emocional (CE), sentimientos de una persona emocionalmente exhausta por el
propio trabajo; Despersonalizacin (DP), respuesta impersonal y fra hacia los receptores
de los servicios o cuidados del profesional y Realizacin Personal (RP), sentimientos de
competencia y xito en lo relativo al propio trabajo. sta es una variable independiente y
opuesta a las otras dos escalas. Para evitar su evolucin se emplean estrategias de intervencin, prevencin y afrontamiento en tres planos: el individual, el de las relaciones interpersonales y en el plano organizacional.
Sndrome de fatiga crnica: es una enfermedad grave, compleja y debilitante caracterizada por una fatiga fsica y mental intensa, que no remite, de forma significativa, tras el reposo y que empeora con la actividad fsica y mental.
Mencin especial merecen los casos de mobbing por la gravedad que entraan. Segn
Heinz Leymann se define como una persona o grupo de personas que ejercen una violencia
extrema, de forma sistemtica (al menos 1 vez por semana), durante un tiempo prolongado
(mayor de 6 meses), sobre otra persona en el lugar de trabajo. Este autor defini 45 tipos
diferentes de comportamientos hostiles, agrupados en 5 tipos bsicos de acoso. La mejor
opcin es su prevencin. Si la prevencin falla, hay que establecer con el trabajador una
terapia de afrontamiento activo empleando estrategias de apoyo similares a las empleadas
con las vctimas de un desastre, hay que evaluar el riesgo suicida y tratar el estrs y las
manifestaciones psicosomticas, as como tratamiento farmacolgico, del entorno de la vctima y potenciacin de las habilidades sociales.
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emergencias. Accidente con riesgo biolgico: Protocolo de actuacin. EPIs y su manejo. Carga mental y clima laboral. Gestin de Residuos
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