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I.
DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres:
_____________________________________________
Fecha de Nacimiento: _____________________________________________
Edad: ___________________ Sexo:____________________________________
Lugar de
Nacimiento:______________________________________________
Ocupacin: _______________________________________________________
N de Hermanos: ___________ Lugar que Ocupa:____________________
Direccin:
_________________________________________________________
Telfono:
__________________________________________________________
Colegio: __________________________________________________________
Grado de
Instruccin:______________________________________________
Informante: _______________________________________________________
II.
MOTIVO DE CONSULTA:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
III.
HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre:
- Nombre:______________________________________________________
- Edad: ______________ Grado de Instruccin:____________________
- Ocupacin: __________________________________________________
-Carcter: _____________________________________________________
2. Madre:
- Nombre:______________________________________________________
- Edad: ______________ Grado de Instruccin:____________________
- Ocupacin: __________________________________________________
-Carcter: _____________________________________________________
3. Hermanos:
Nombres
a. _______________
_____________
Edad
___________
Ocupacin
____________
Carcter
b. _______________
___________
____________
_____________
c. _______________
___________
____________
_____________
d. _______________
___________
____________
_____________
4. Otras personas que viven en el hogar:
Nombres
Edad
Ocupacin
a. _______________ ___________
____________
_____________
b. _______________
___________
____________
_____________
c. _______________
___________
____________
_____________
d. _______________
___________
____________
Carcter
_____________
5. Vive con:
a.
b.
c.
d.
Ambos padres
Solo con pap
Solo con mam
Otros
______________________________
6. Relacin con:
a. Pap
Buena
Regular
Mala
b. Pap
Buena
Regular
Mala
c. Pap
Buena
Regular
Mala
d. Pap
Buena
Regular
Mala
IV.
DESARROLLO:
a. Prenatal
Cmo fue el embarazo? Fue planificado?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Tipo de control durante el embarazo
Medico
Partera
Otros
Frecuencia_____________________________________________________
En el embarazo hubo
Vmitos?
Nauseas?
Desmayo?
Convulsiones?
Mareos?
Hemorragias?
Hinchazn
de piernas?
Aument o baj demasiado de peso?__________________________
Accidentes, cadas, golpes? ____________________________________
Intoxicaciones? ________________________________________________
Durante el embarazo tom medicamentos?
____________________
Le aplicaron inyecciones?
_____________________________________
El bebe fue deseado por
La madre
El padre
Ambos
Tiempo que dur el embarazo?
_________________________________
Clima psicolgico familiar durante el embarazo
________________________________________________________________
Observaciones
________________________________________________________________
________________________________________________________________
b. Perinatal
El parto fue atendido por: Medico
Partera
Otros
_____________ Duracin de los dolores
_____________
El parto fue: Prematuro
Normal
Cesrea
Anestesia local
Inducido
Anestesia
General
Aplicaron Frceps
______________________________________________
Cmo naci el bebe?_________________________________________
Edad de los padres al momento de nacer el nio: Madre_____
Padre_____
c. Postnatal
Lloro el bebe enseguida de nacer?____________________________
Necesit incubadora
Tiempo
__________________
Coloracin que present al momento de nacer_________________
Tiempo que dur la coloracin:
_________________________________
Al nacer:
peso______________
talla
_____________________
d. Desarrollo motor
A qu edad sostuvo la cabeza?_______________________________
Se
Tiene pesadillas
Insomnio
Sonambulismo?
En que momento______________________________________________
Cuantas horas duerme actualmente___________________________
Normas y Actitudes de la familia hacia el sueo del
nio________
______________________________________________________________
V.
EDUCACION:
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:
Convulsin
Hepatitis
Presin alta
Anemia
Tuberculosis
Infeccin respiratoria
Enfermedad de la
piel
Enferm. Diarreica
Gastritis
Dengue
Dolores de cabeza
ETS
Parasitosis
Otras_____________________
Alguna operacin
Cual__________________________________
Alguna accidente
Que tipo_____________________________
VII.
SUEO:
-Tiene pesadillas
-En que
Insomnio
Sonambulismo
momento______________________________________________
-Que suea con frecuencia____________________________________
HABITOS:
- Actividades libres
A que se dedica
Deporte
Salir con amigos
Salir con familia
Ver televisin
Otras
___________________
Que opinan sus padres de las actividades que realiza?______
____________________________________________________________
IX.
ASPECTOS DE VIVIENDA:
Alquilada
Propia
Otros
Adobe
M
Material noble
Otros
N de habitaciones______________________________
N de dormitorios________________________________
N de miembros de familia_______________________
Con que servicios bsicos cuenta Agua
Desague
Luz
telef
Servicios higinicos: Water
Silo
Otros
Animales domsticos__________________________________________
Se siente cmoda en su casa?_________________________________
Tiene privacidad en su casa?
___________________________________
Qu piensa de su hogar y su familia?
__________________________
_______________________________________________________________
OBSERVACIONES
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________