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II. OBJETIVO :
. Estandarizar criterios de diagnstico
. Establecer pautas de manejo
. Reducir la estancia hospitalaria
. Disminuir la mortalidad
III. AMBITO DE APLICACIN : reas de atencin de pacientes con Tuberculosis,
procedentes de la consulta externa, hospitalizados, de Emergencia y referidos de
establecimientos de salud de menor nivel de complejidad, a cargo de los mdicos
especialistas del Departamento de Medicina.
IV.
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
DE
TUBERCULOSIS
PULMONAR
EXTRAPULMONAR
4.1. NOMBRES Y CODIGOS
TUBERCULOSIS PULMONAR Y EXTRAPULMONAR
V. CONSIDERACIONES GENERALES
V.1 DEFINICION
La Tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa crnica bacteriana producida
por una micobacteria del complejo Mycobacterium: M. Tuberculosis, M. bovis o M.
africanum. ,con diversas manifestaciones clnicas y con amplia distribucin mundial.
V.2 ETIOLOGIA
La Tuberculosis es producida por una micobacteria del complejo Mycobacterium: M.
Tuberculosis, M. bovis o M. africanum. (Bacilo de Koch).
V.3 FISIOPATOLOGIA
La transmisin se efecta por va area al inhalar la persona sana las partculas de
esputo que exhala el enfermo al toser, hablar o estornudar. El contagio se presenta
mientras el enfermo elimina bacilos, al iniciar el tratamiento rpidamente se suprime
la poblacin bacteriana por lo tanto desaparece el riesgo. El aislamiento del paciente
no tiene justificacin, por cuanto una vez iniciado el tratamiento, la poblacin en
riesgo que puede contagiarse disminuye progresivamente. Sin embargo, se deben
tomar todas las medidas de proteccin para evitar el contagio de las personas que
interacten con el enfermo. Cada enfermo bacilfero, sin tratamiento, puede infectar
entre 10 a 15 personas por ao.
V.4 EPIDEMIOLOGIA
La experiencia peruana certifica que los lineamientos sobre los cuales se desarrollan
las estrategias sanitarias de control de la tuberculosis en pases de alta incidencia y
de bajos o medianos recursos son apropiados, cuando se tienen contenidos y
objetivos claros a corto, mediano y largo plazo se mejoran los procesos.
Es una enfermedad social totalmente curable, que es causa y consecuencia de la
pobreza y que afecta a la poblacin econmicamente activa, siendo los grupos de
edad ms afectados los comprendidos entre los 15 y 54 aos.
El ao 2007 las regiones con ms altas tasas de TB son: Lima, Callao, Ica, Tacna,
Madre de Dios, Ucayali y Loreto. En el Per en el ao 2007 se han atendido 29 393
casos nuevos de tuberculosis, si lo comparamos con el ao 1992 en que se
diagnosticaron 52 549 casos se evidencia una disminucin del 43,7 %, sin disminuir
el esfuerzo de bsqueda a travs de la identificacin y posterior examen de los
sintomticos respiratorios.
En
el
ao
una
nmero
2007
se
disminucin
de
evidencia
en
el
casos notificados de
Tal como sucede en Paris que tiene cuatro veces ms que la tasa nacional o Rio de
Janeiro o Buenos Aires que tienen tasas incrementadas y adems concentran el 60 %
y 70 % de la TB MDR del pas 1,2 Lima no escapa a esta realidad global, donde como
consecuencia de las determinantes sociales en la dcada de los 90s se produjo
migracin hacia la capital del pas y otras ciudades importantes.
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
A los pacientes que viven en reas de difcil acceso, se les debe recoger las tres
muestras el mismo da. En el laboratorio no debe haber horario de recepcin para
estas muestras. Deben recibirse a cualquier hora. En nios se debe obtener estas
muestras por aspirado gstrico.
Si la primera muestra es positiva, no se hace necesario procesar las otras dos y con
este criterio positivo debe iniciarse el tratamiento acortado supervisado. En caso de
que las tres baciloscopias iniciales sean negativas y persista la sospecha clnica de
Tuberculosis, debe cultivarse la tercera muestra de esputo para cultivo de
Micobacterias, por lo tanto el laboratorio debe conservar esa muestra de esputo en
condiciones adecuadas para poder cultivarla.
Otras Indicaciones para cultivo
Muestras de tejidos o lquidos para diagnstico de Tuberculosis extrapulmonar,
Muestras obtenidas mediante Aspirado Gstrico, lavado bronquial bronco alveolar,
Muestras de orina, Esputos de nios que expectoran y de pacientes con sospecha de
tuberculosis paucibacilar, Pacientes VIH positivos (para identificar especie y
sensibilidad), Contactos sintomticos respiratorios de caso ndice multirresistente,
Reingresos de abandono que tengan bacilos copia positiva, Fracasos de tratamiento
o recadas, y Control de tratamiento en casos cuyo diagnstico haya sido realizado
por cultivo.
Adenosinadeaminasa (ADA)
La determinacin del ADA, es til como ayuda diagnstica de la Tuberculosis Pleural,
Menngea y de otras serosas, por s sola no tiene ningn valor. Los valores de
referencia del INS son:
Lquido Pleural: Mayor de 32 u/l a 37 C es compatible con TBC Pleural.
Lquido Cefalorraqudeo: Mayor de 5 u/l a 37 C es compatible con TBC Menngea.
2. Histopatologa
La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de
caseificacin y Ziehl-Neelsen positiva es diagnstico de Tuberculosis, excepto en
adenitis post-vacunal.
3. Radiologa
Es un apoyo diagnstico de tuberculosis pulmonar en los casos de bacteriologa
negativa. El estudio radiolgico anormal de trax no hace diagnstico de tuberculosis.
Curacin: Caso con baciloscopia inicial positiva que termin el tratamiento y tuvo
baciloscopias de esputo negativas en por lo menos dos ocasiones, una de ellas al
concluir el tratamiento. El tratamiento concluye al cumplir el nmero de dosis
establecido.
Tratamiento terminado: Caso con baciloscopia inicial positiva que concluy el
tratamiento, pero que no se le realiz baciloscopia de control al final del tratamiento.
O bien, el paciente con baciloscopia negativa inicial, como formas infantiles,
pleuresa, miliares y otras extrapulmonares, que recibi un ciclo completo de
tratamiento. Concluye al completar las dosis a condicin de mejora clnica.
Fracaso: Se considera sospechoso de fracaso el caso con baciloscopia inicial
positiva que sigui siendo, o volvi a ser, positivo al cuarto mes de haber comenzado
el tratamiento; En estos casos debe solicitarse un baciloscopia de control al quinto
mes de tratamiento. Si sta resulta positiva se considera como fracaso y debe
solicitarse cultivo y pruebas de sensibilidad. Los resultados de las pruebas de
sensibilidad darn una orientacin al clnico quien se apoyar en estos, pero ante
todo se guiar por la evolucin clnica del paciente, antes de sugerir cambios en el
esquema de manejo.
Abandono: Paciente que suspende el tratamiento durante un mes o ms. Es de
suma importancia la bsqueda del paciente antes de sacarlo por prdida.
Frente al paciente que abandona es preciso analizar cul es la causa del mismo,
reforzando la atencin con la intervencin de los profesionales como Psiclogo,
Trabajador Social y otros. Considerar sospechoso de abandono al inasistente
(paciente que deja de venir por su medicamento durante 2 das consecutivos).
Transferido: paciente que ha sido remitido a otra institucin y cuyos resultados del
tratamiento no se conocen.
Fallecido: Paciente que falleci durante el tratamiento, independiente de la causa.
La evaluacin de estos resultados de tratamiento debe hacerse a travs del anlisis
de la cohorte, que consiste en registrar el nombre de todos los casos baciloscopia
positivos que ingresaron al tratamiento durante el trimestre.
Dado que el tratamiento dura por lo menos seis meses, y que la inasistencia de
algunos pacientes lleva a prolongar la duracin del tratamiento, los resultados de la
cohorte deben analizarse mnimo nueve meses luego de haber ingresado el ltimo
miembro de la cohorte. El anlisis consiste en determinar la proporcin de casos que
del
Tratamiento:
Esta
actividad
se
realiza
supervisando
Visita Familiar: Esta actividad debe realizarse a travs del P.O.S. al paciente
inasistente al tratamiento o control, a la mayor brevedad posible, con el fin de evitar
tratamientos irregulares que conduzcan a la aparicin de resistencia bacteriana
Educacin: Todo el personal de salud est en la obligacin de impartir educacin en
tuberculosis.. Las actividades educativas en tuberculosis se encausan hacia el
personal de salud, el paciente, la familia y la comunidad. Se debe hacer nfasis en
los siguientes aspectos:
Toda persona con tos de ms de 15 das debe realizarse una bacilos copia seriada
de esputo.
Los exmenes para el diagnstico de la tuberculosis y su tratamiento no le cuestan
al paciente (Exentos de copagos y cuotas moderadoras).
La tuberculosis es curable. Durante el tratamiento el paciente puede llevar una
vida completamente normal: convivir con la familia, trabajar, mantener una vida
sexual activa, etc.
Promocin: Cada organismo debe promover las acciones educativas buscando los
mejores recursos tanto humanos como fsicos. Se harn de preferencia charlas de
informacin en las consultas externas a los grupos de consultantes. Debe
promocionarse la captacin de sintomticos respiratorios aprovechando todas las
oportunidades.
VI.5.
COMPLICACIONES.
VI.7.
FLUXOGRAMA Y ANEXOS
VII. BIBLIOGRAFIA:
1. Instituto Nacional de Salud. El laboratorio de salud pblica frente a la emergencia
de la tuberculosis resistente. Lima: INS; 2001. Documento Tcnico N3.
2. Vsquez L, Asencios E, Leo E, Bayona J. Trends in drug-resistant tuberculosis in a
national registry in Peru, 1990-2000. Por publicarse. 3.-Ministerio de Salud.
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Tuberculosis en el Per. Lima:
MINSA; 2000. Informe 2000. Instituto Nacional de Salud. El laboratorio de salud
pblica frente a la emergencia de la tuberculosis resistente. Lima: INS; 2001.
3. Documento Tcnico N3.
4. Vsquez L, Asencios E, Leo E, Bayona J. Trends in drug-resistant tuberculosis in a
national registry in Peru, 1990-2000. Por publicarse.
5. Ministerio de Salud. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis.
Tuberculosis en el Per. Lima: MINSA; 2000. Informe 2000.