# 1

C O M PA A D E S E G U R O S

SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN PEDIATRA
Dr. Fabin Vtolo
Mdico - NOBLE S.A.

>>>

La seguridad de los pacientes es desde hace ms de

una dcada una de las prioridades en la agenda de
las organizaciones y establecimientos de salud de
todo el mundo. Sin embargo, la mayora de la
literatura sobre el error mdico se ha focalizado en
la atencin de adultos, siendo todava
relativamente poco lo que se conoce sobre eventos
adversos, prevenibles o no, en la atencin de nios
y adolescentes. Por evento adverso entendemos al
dao que se produce por el manejo mdico, no
vinculado directamente a la enfermedad, que
determina una internacin ms prolongada o algn
grado de incapacidad al alta.
S e e st i m a q u e e n l o s E sta d o s U n i d o s
aproximadamente 70.000 nios (1% de las
internaciones peditricas) experimentan eventos
adversos durante su hospitalizacin, siendo el 60%
de estos eventos prevenibles.(1) Es menos lo que se
conoce sobre daos producidos en la atencin en
consultorio, que es mayor en pediatra que en
adultos. Pese a ello, el 20% de los eventos adversos
vinculados a la atencin en hospitales se
produciran en el mbito ambulatorio.(1)
Algunos de estos daos suelen desencadenar
juicios por responsabilidad profesional. Y si bien en
el estudio ms importante que se ha realizado
sobre el riesgo de juicios de acuerdo a la
especialidad la pediatra figura en el puesto 19 del
ranking de especialidades ms demandadas, los
montos de indemnizacin son significativamente
superiores a la media, ocupando el sptimo
puesto.(2) Por otra parte, los daos evitables
producidos a menores suelen tener una gran

repercusin meditica, afectando el prestigio de

los profesionales y las instituciones.
Todos estos datos subrayan la importancia de
contar con programas adecuados de prevencin de
daos que contemplen las particularidades de la
atencin peditrica.

Los nios son diferentes a los adultos

La atencin peditrica difiere en muchas formas de
la de adultos. No llama entonces la atencin que la
epidemiologa de los eventos adversos sea muy
diferente para ambos grupos de pacientes.
Mientras que en los adultos los principales daos
se vinculan a cirugas y a la medicacin, en los nios
suelen relacionarse con el nacimiento y los errores
diagnsticos. (3)
Si bien se ha encontrado una frecuencia elevada de
potenciales errores serios de medicacin (near
misses o casi accidentes) en la poblacin
peditrica tres veces superior que en los adultos-,
los nios en general experimentan menos eventos
adversos por esta causa que los pacientes mayores
(1) (4). Tal vez la excepcin a esto sean los neonatos
y nios de meses, que son muy vulnerables a
errores de clculos de dosis, siendo relativamente
frecuentes accidentes por sobredosis de hasta 10
veces mayor que la recomendada.(5)
Los menores presentan particularidades que los
hacen especialmente vulnerables durante su
atencin mdica. Ente ellas podemos mencionar:
(6)

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# 2

Las caractersticas fsicas del nio

(estructuras anatmicas pequeas, peso y
morfologa variable)

El desarrollo del nio (factores fisiolgicos,

cognitivos, sociales, emocionales)

La situacin del nio como menor, incapaz

en el sentido legal (aspectos vinculados a la
toma de decisiones y consentimiento
informado, responsabilidad de los padres,
maltrato, confidencialidad, etc.)

Todos estos factores especficos de los nios estn

sujetos a una significativa variabilidad,
aumentando el riesgo de errores. Por ejemplo, el
rango de valores normales para anlisis de sangre,
orina y L.C.R es mucho ms amplio en la poblacin
peditrica que en la adulta, lo que puede dificultar
la interpretacin de los resultados para un mdico
no especialista. Por otra parte, las normas y
protocolos de atencin varan de acuerdo a las
edades, resultando ms crtica que en otras
especialidades la experiencia del mdico y de la
enfermera. A esto se suma que se brindan servicios
peditricos en muchos hospitales generales con un
volumen de trabajo muy por debajo de lo que se
recomienda para mantener un adecuado
entrenamiento.
La probabilidad de error con el manejo de la
medicacin tambin es mayor en nios. A la mayor
complejidad que supone el clculo de dosis, se
suma el hecho de que muchos sistemas de
prescripcin computarizados no tienen la
capacidad de considerar la variable peso (fundamental en la dosificacin peditrica) o no toman en
cuenta intervalos de edad menores de un ao.
Tambin se ha demostrado que la inmadurez
fisiolgica de los nios aumenta la probabilidad de
errores. Por ejemplo, el pequeo tamao de los
bebs puede aumentar las dificultades tcnicas (ej:
accesos vasculares), hacindolos particularmente
susceptibles a lesiones serias por infiltracin. La
sedacin necesaria para algunos procedimientos
tambin los expone, debido a la limitada capacidad
de los nios para controlar su conducta y
movimientos.

Los problemas de comunicacin tambin se

magnifican en el caso de menores que no hablan o
no pueden entender el impacto o consecuencias de
su atencin mdica. Los padres, por otra parte
pueden tener tambin dificultades para interpretar
o comunicar en forma precisa los sntomas.
Sntomas que a su vez pueden ser muy sutiles,
difciles de evaluar y que pueden variar
dramticamente en un corto perodo de tiempo.

Eventos adversos en pediatra.

Evidencia cientfica

Segn los principales estudios internacionales

sobre el tema, entre el 2,1% y el 10,8% de los
nios entre 0 y 17 aos que se internan sufren
algn evento adverso. Este amplio rango
puede deberse a diferencias en las definiciones
y formas de medir entre los distintos trabajos.
(7)

Un anlisis cualicuantitativo de 957 muertes

de nios en hospitales britnicos encontr que
el 26% de las mismas eran evitables. La mayora
de estas situaciones prevenibles estuvieron
vinculadas al pobre reconocimiento de la
severidad del cuadro y a problemas de
comunicacin.(8)

Una investigacin realizada en los EE.UU entre

1996 y 2000 examin sistemticamente las
historias clnicas de 1536 nios en diferentes
reas para evaluar la adherencia a indicadores
de calidad y mejores prcticas. Estos nios
recibieron en promedio slo el 46% de la
atencin que estaba indicada. Encontraron
mayor adherencia en el cumplimiento de
estndares para condiciones agudas
(adherencia media de 77%) que para cuidados
p re ve nt i vo s y co n d i c i o n e s c r n i ca s
(adherencia media de 57% y 41%
respectivamente). Analizando las historias en
funcin del tipo de atencin provista, los
investigadores hallaron que los nios
recibieron el 47% de la atencin que estara
indicada para el diagnstico, un 66% de lo
indicado para el tratamiento y un 45% de lo
recomendado para seguimiento.(9)

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# 3

La comisin de salud del NHS (Servicio

Nacional de Salud Britnico) realiza reportes
peridicos sobre la calidad de la atencin
peditrica en hospitales del Reino Unido. Entre
sus hallazgos destacan que el 16% de los
servicios de internacin peditrica realizan
menos trabajo con nios que el mnimo
recomendado y que el 8% de los cirujanos que
realizan operaciones programadas no trabajan
lo suficientemente con nios como para
mantener sus habilidades.(10)

La misma comisin tambin report que el

12% de los servicios tenan insuficiente
cobertura mdica para garantizar medidas de
soporte vital efectivas, aumentando al 18% en
el turno noche. Los informes tambin revelan
que hay muy poco personal entrenado en el
manejo del dolor en nios, especialmente en
hospitales de da y en tratamientos
ambulatorios.(10)

Se reportan anualmente a la Agencia Nacional

de Seguridad del Paciente Britnica (NPSA)
aproximadamente 1 milln de eventos
adversos. De ellos, el 2% se relacionan con la
atencin de neonatos y cerca del 5% con la
atencin de nios hasta 17 aos. La mayora de
estos no resultan en daos mayores. En nios,
los principales incidentes denunciados fueron
errores de medicacin (17%), seguidos por
incidentes relacionados con el
t ra ta m i e n t o / p ro c e d i m i e n t o ( 1 3 % ) y
accidentes en el hospital (11%). En neonatos,
en cambio, la mayora de los incidentes
e st u v i e ro n v i n c u l a d o s a
tratamientos/procedimientos (17%), seguidos
por problemas en el manejo de la medicacin
(15 %) y en los procesos de
acceso/admisin/derivaciones y altas. (14%).
De todos los incidentes reportados en nios, el
79% ocurrieron en internacin de agudos y el
10% en instituciones de salud mental. Slo el
4% de los eventos adversos ocurrieron en el
mbito de atencin primaria. Como la gran
mayora de los nios reciben atencin
ambulatoria en estos centros, resulta
sustancial la mejora en la cultura del reporte en

esta rea para realizar un anlisis ms

completo de la seguridad del paciente
peditrico y seguir aprendiendo.(7)

Los eventos adversos vinculados a retrasos o

errores diagnsticos son mayores en la
poblacin peditrica que en la de adultos,
excluyendo ancianos. Esto tendra que ver con
la distinta presentacin de los sntomas entre
distintos y an dentro de un mismo grupo
etario, con lo sutil de muchos signos y con la
dificultad para realizar un adecuado
interrogatorio y examen fsico. (1)

Algunos investigadores han manifestado su

preocupacin acerca de la atencin en salud
mental de los nios y adolescentes en la
poblacin estudiada. La mayora de los nios
que mueren en Gran Bretaa por suicidios o
abuso de sustancias no se encontraban en
contacto con servicios de salud mental.(8) Un
panel de expertos encontr situaciones en las
cuales la falta de cumplimiento de guas
publicadas por el Servicio Nacional de Salud
con respecto a autoagresiones tuvieron
consecuencias adversas.(8) Por otra parte, un
anlisis realizado en 2008 sobre los servicios de
salud mental para nios y adolescentes en el
mismo Reino Unido concluy que los padres,
pediatras y nios requieren una respuesta ms
rpida y efectiva por parte del sistema cuando
requieren ayuda y apoyo con respecto a temas
de salud mental. Entre otras cosas, se deberan
garantizar lugares ms apropiados y seguros
para la atencin de nios y adolescentes con
este tipo de problema (muchos son atendidos
en instituciones psiquitricas de adultos que
no estn adaptadas a sus necesidades.) (11)

Relacin con los menores y los padres

Los hospitales y centros peditricos suelen
caracterizarse por una estrecha y buena relacin
con los pacientes, sus padres y familias. La atencin
de los nios est mucho ms focalizada en el ncleo
familiar que la de adultos, y de la capacidad que
tenga el pediatra para saber escuchar y

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# 4

comunicarse depende en gran medida la

seguridad de los nios que atiende.
La insatisfaccin de los pacientes con su grado de
comunicacin con el mdico es algo comn a todas
las especialidades. Sin embargo, en el caso de la
atencin peditrica, los padres generalmente
tienen un mayor grado de ansiedad y
preocupacin. Tambin hay una mayor
expectativa, ya que la conciencia general es la de
que los nios son naturalmente saludables y que
no debieran morir o sufrir enfermedades mortales.
Por eso, cuando un nio muere o sufre,
inmediatamente se cuestiona la atencin que
recibi. De ah que el tipo de relacin que se
establece entre el pediatra y los padres suele
co b ra r u n a i m p o r ta n c i a m ayo r q u e l a
experimentada por otros servicios.
Por todo esto, adquiere relevancia conocer de qu
suelen quejarse los padres (y tambin los nios
mayores y adolescentes): (7)
No nos dieron una explicacin clara sobre el
diagnstico, el tratamiento y la medicacin.
No intent comunicarse con el nio utilizando un
lenguaje apropiado a su edad.
Realiz un examen fsico y no nos explic nada
Utiliz un dispositivo mdico y sin explicarnos
para qu era y cmo se senta.
Utiliz una terminologa mdica muy
complicada.

por esta enfermedad. Los profesionales deberan

escucharnos y respetarnos ms en este sentido y
no asumir que somos paranoicos.
Para mejorar la comunicacin y el trabajo en
equipo, en los siguientes cuadros se resumen las
recomendaciones que los nios y sus familias les
hacen a los profesionales de la salud para mejorar
la seguridad y las que estos ltimos, con el mismo
objetivo les hacen a los padres.

Recomendaciones de los nios y sus familias

acerca de cmo puede mejorarse su seguridad (7)
1.Los profesionales de la salud deberan
escuchar las preocupaciones de los padres y
permitirles la oportunidad de abogar por el
cuidado de su hijo.
2.Los profesionales de la salud que trabajan con
nios deberan ser capaces de comunicarse con
ellos y sus padres de forma tal que estos
p u e d a n c o m p r e n d e r, e x p l i c n d o l e s
directamente los tratamientos y
procedimientos a realizar, utilizando un
lenguaje apropiado a la edad y dndoles la
posibilidad de realizar preguntas.
3.Debera mejorarse el trabajo
multidisciplinario mediante un mejor acceso a
la documentacin y a travs de reuniones en las
que participen todos los involucrados en la
atencin.

Los distintos profesionales y especialistas que

atienden a mi hijo no parecen estar bien
comunicados. Por ejemplo, luego del alta
hospitalaria, el mdico que lo tena que seguir en
consultorio no tena informacin suficiente.

4.Los padres de los nios con discapacidad

deberan ser provistos de un adecuado apoyo
para la atencin de su hijo, tanto en el mbito
de internacin de agudos como en el
seguimiento ambulatorio. En estos casos, los
servicios sociales deberan garantizar la
continuidad de atencin.

Sentimos que los mdicos y enfermeras no nos

escuchan cuando hacemos un comentario en
relacin a cmo vemos la condicin de nuestro
hijo, o cuando les decimos que no lo vemos bien y
que eso nos preocupa. Nadie mejor que nosotros
sabe cmo es nuestro hijo y como se ve afectado

5.Debera brindarse mayor entrenamiento a los

profesionales de la salud que atienden a nios
discapacitados, sobre todo en lo relativo a
capacidad de comunicacin no verbal.

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# 5

20 Tips para ayudar a prevenir errores mdicos

en nios. Consejos a los padres (12)
1.Involcrese en la atencin de su hijo. La mejor
forma en la que usted puede ayudar a prevenir
errores es transformndose en un miembro activo
de su equipo de atencin.
2.Asegrese de que todos los mdicos que
atienden a su hijo conozcan en detalle la
medicacin que est tomando y su peso. Esto
incluye los medicamentos prescriptos y otros de
venta libre, suplementos dietarios, vitaminas y
hierbas.
3.Asegrese de que el mdico que atiende a su hijo
conozca sus antecedentes de alergia y cmo
reacciona ante los medicamentos.
4.Cuando el mdico le entrega una receta,
asegrese de que la puede leer. Si usted no
entiende la letra, es probable que el farmacutico
tampoco.
5.Cuando le entregan la medicacin en la farmacia
pregunte: Es este el remedio que indic el doctor?
6.Solicite informacin acerca de los medicamentos
recetados en trminos que usted pueda
comprender, tanto cuando son prescriptos como
cuando son entregados en el hospital o la farmacia:

Cul es el nombre del medicamento?

Para qu es?

Es la dosis apropiada para mi hijo teniendo en

cuenta su peso?

9.Solicite informacin escrita acerca de los efectos

adversos que la medicacin podra causar.
10.Si tiene la posibilidad, elija un hospital en el cual
se realicen muchas cirugas o procedimientos
iguales al que su hijo necesita.
11.Si su hijo se encuentra internado, pregntele a
todo el personal sanitario que tenga contacto
directo con l si se lav las manos.
12.Cuando le den el alta de internacin, pdale a su
mdico que le explique cul es el plan de cuidados
que usted debe utilizar en su casa.
13.Si su hijo va a ser operado, asegrese de que
usted, el pediatra de cabecera y el cirujano
coincidan en lo que se va a realizar y dnde. Todava
siguen vindose excepcionalmente errores de
sitio/lado quirrgico.
14. Anmese a hablar si tiene dudas o
preocupaciones.
15.Asegrese de conocer quin est a cargo de la
atencin de su hijo, especialmente si se encuentra
internado en un hospital o si tiene distintos
problemas de salud.
16.Asegrese de que todos los profesionales de la
salud involucrados en la atencin de su hijo tengan
la informacin ms importante sobre su condicin.
No suma que todos saben todo lo que necesitan
saber. No tenga miedo de hablar.

Cada cunto debo drsela y por cunto

tiempo?

Debo esperar efectos adversos?Qu debo

hacer si aparecen?

Es seguro tomar esta medicacin junto con

17.Pdale a un miembro de su familia o a un amigo

que lo acompae y que lo ayude. Elija a alguien que
pueda ayudar a que las cosas se hagan y que pueda
hablar o cuestionar si usted no se anima.

otros remedios o suplementos dietarios?

Cundo debera ver una mejora?

7.Si tiene alguna duda acerca de cmo debe dar la

medicacin a su hijo, pregunte.
8.Pregunte al farmacutico cul es el mejor
dispositivo para medir las dosis de la medicacin
lquida. Si no est seguro acerca de cmo se utiliza
el dispositivo, tambin pregunte.

18.Pregunte para qu se realiza cada examen

complementario o procedimiento.
19.Si se le realiza algn examen complementario a
su hijo, pregunte cundo estarn disponibles los
resultados. Asegrese de recibirlos.
20.Aprenda acerca de la condicin y tratamientos
de su hijo preguntndole al mdico y a la enfermera
y utilizando otras fuentes confiables.

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# 6

Errores de medicacin
La medicacin en nios es compleja y los errores en
el manejo de la misma han sido el aspecto ms
estudiado por quienes investigan la seguridad en la
atencin del paciente peditrico. De acuerdo a
reportes de la Farmacopea Norteamericana (USP)
relativamente pocos de los frecuentes errores de
medicacin terminan daando a los pacientes
adultos (2,4% de todos los errores). Sin embargo,
esa probabilidad casi se triplica en la poblacin
peditrica (6%), siendo ms posible que estos
daos sean serios.(13)
La administracin de la medicacin consta de
cuatro etapas: indicacin, transcripcin,
dispensacin y administracin. Para algunos
investigadores la mayora de los errores de
medicacin con nios ocurren en la etapa de la
indicacin,(4)(14) mientras que para otros ms de
la mitad de estos incidentes ocurren durante la fase
de administracin.(15) Sin embargo, la mayora
coinciden en que el error de dosis es el tipo de error
ms frecuente, seguido por la omisin y el error en
la frecuencia de administracin.
El factor fundamental que contribuye a los errores
de dosis es la complejidad del clculo de la misma.
Son muchas las variables que pueden afectar la
p re c i s i n d e e ste p ro c e s o, i n c l u ye n d o
distracciones, errores matemticos e inapropiada
informacin sobre el peso del paciente.
Estos clculos, basados en la edad, el peso y la
condicin clnica del menor, requieren
frecuentemente que el mdico que est calculando
la dosis tenga que usar slo parte de una ampolla o
de un comprimido preparado para adultos. A esto
se suma que las preparaciones lquidas
generalmente se administran por va enteral en
nios muy chicos en los que no se puede utilizar la
va oral. Estas preparaciones lquidas se encuentran
disponibles en diferentes concentraciones,
aumentando la posibilidad de incidentes por error
de dosis.
Debido a la poca disponibilidad de formulaciones
peditricas, algunos medicamentos utilizados en

nios requieren que el mdico convierta la unidad

de dosis de miligramos a microgramos. Para ello,
los clculos deben involucrar puntos decimales, lo
que predispone a la administracin de dosis 10
veces superiores a la indicada en neonatos y nios.
Son numerosos los ejemplos publicados en la
literatura al respecto. Wong y col. expresan: Este
problema queda claramente demostrado por los
ejemplos de inyecciones de diamorfina y morfina
en el Reino Unido. La concentracin ms baja de
las ampollas de diamorfina y morfina aprobadas
son de 5 mg y 10 mg respectivamente; una sola
ampolla es suficiente para causar sobredosis por 10
o por 100 en neonatos.(16) Otros casos
administracin de dosis diez veces superiores con
medicacin frecuentemente utilizada en
neonatologa y pediatra se han visto con
bencilpenicilina, teofilina, digoxina, adrenalina,
ciclosporina, tracolimus y heparina. (7)
Los neonatos internados en unidades intensivas se
encuentran ms expuestos a daos graves por
errores de medicacin.(4)(17) Esto se debe a que
stos pacientes suelen encontrarse ms dbiles y
requerir ms procedimientos y medicamentos que
otros nios que no se encuentran internados en
neonatologa. Adems, muchos de estos pacientes
presentan bajo peso al nacer, lo que compromete
su capacidad para tolerar an el mnimo error de
droga o dosis, habindolos muy vulnerables.
Como es de suponer, el nmero de incidentes
graves que involucran la preparacin y
administracin de la medicacin IV es mayor que el
de problemas vinculados a otras vas de
administracin.(18) A los errores de dosis
descriptos se agregan problemas vinculados a la
velocidad (administracin en bolo cuando deba
hacerse en forma lenta) y a la confusin producida
por llaves de tres vas utilizadas para alimentacin
enteral o medicacin peridural . Se han descripto
errores muy serios por equivocacin de vas: (ej:
alimentacin enteral administrada por va
parenteral con la consecuente muerte del beb)
Segn la Agencia Nacional de Seguridad del
Paciente Britnica (NPSA), la Gentamicina,
antibitico ampliamente utilizado por va IV para el

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# 7

tratamiento de la sepsis neonatal, merece un

tratamiento especial por su estrecho rango
teraputico.(7) Concentraciones un poco altas
pueden causar oto y/o nefrotoxicidad, mientras
que niveles apenas bajos reducen su eficacia. Un
anlisis de los incidentes reportados a la agencia
entre 2007 y 2008 revel 400 eventos adversos
vinculados al manejo de la Gentamicina.(7) De
ellos, 66% estuvieron relacionados con problemas
en la administracin, 23% a la prescripcin y 6% al
monitoreo. Este antibitico es objeto de un
proyecto conjunto entre la NPSA y el Royal College
of Pediatrics and Child Health (RCPCH) The Safer
Practice in Neonatal Care- Care Bundle Project (La
prctica segura en la atencin neonatal. El proyecto
de paquete de medidas). Los bundles (paquetes
de medidas en espaol), se definen como un
grupo de intervenciones basadas en la evidencia
relacionadas con la enfermedad o con el proceso de
atencin que cuando se ejecutan en forma
conjunta producen mejores resultados que cuando
se implementan individualmente. Uno de los
paquetes de medidas probados como piloto en
unidades de neonatologa en Inglaterra est
destinado a la administracin segura de
gentamicina en neonatos. Los elementos del
paquete incluyen:
1)Una poltica de no interrupcin durante el
proceso de prescripcin, preparacin, chequeo y
administracin.
2)La utilizacin del horario de 24:00 hs (en vez de
AM/PM) cuando se prescribe.
3)Administracin de la dosis dentro de la hora de
prescripcin.
4)Un checklist puntual y doble control de
enfermera cuando se administra esta medicacin
La Agencia se encuentra trabajando actualmente
con el Royal College para informar sobre los
resultados con la utilizacin de este paquete de
medidas.
Una vez descripto el problema de los errores de
medicacin, Qu puede hacerse para minimizar
este riesgo? Los investigadores coinciden en que

para prevenir errores de medicacin en neonatos,

nios y adolescentes se deben introducir o mejorar
los siguientes tres procesos hospitalarios: (14)
1)La incorporacin de farmacuticos clnicos
especficamente abocados a neonatologa y
pediatra.
2)Prescripcin computarizada con sistemas de
ayuda. (advertencia de dosis inapropiadas,
imposibilidad de cargar dosis incorrectas, alertas de
interacciones, etc).
3)Mejora de la comunicacin entre los mdicos, las
enfermeras y el personal de farmacia.
Las siguientes son algunas recomendaciones
especficas para mejorar la seguridad en el manejo
de medicacin peditrica: (19) (20)

Garantice que la informacin del paciente se

encuentre disponible para los mdicos que
prescriben. La falta de informacin relevante (peso,
alergias, medicacin actual, comorbilidades,
ltimo laboratorio) en el momento de la
prescripcin ha sido identificada como un factor
contribuyente a los errores de dosis en las rdenes
mdicas.

Estandarice el procedimiento de indicaciones

mdicas, e identifique claramente a las rdenes

peditricas como tales. Debe considerarse una
forma consistente de rdenes mdicas a lo largo de
toda la institucin. Las rdenes de medicacin para
neonatos y nios deberan ser fcilmente
identificables y servir como una alerta especial.

Establezca un proceso de control sobre las

rdenes de medicacin peditrica con mayor
riesgo. Para verificar lo apropiado de la indicacin y
la precisin en el clculo de dosis, las rdenes
deberan ser chequeadas utilizando la edad, el peso
y otros indicadores de dosis, antes de la entrega por
farmacia y de la administracin por una segunda
enfermera.

Al prescribir la dosis, elimine la utilizacin de

ceros luego de comas decimales, y utilice ceros que

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# 8

precedan a la coma cuando la expresin numrica

es menor a 1. Lo ayudar a prevenir errores de
dosis por 10 o ms.

Implemente una lista de abreviaturas que

nunca deberan ser utilizadas. La abreviatura U

no se debe utilizar para indicar unidades. La
confusin de esta abreviatura con el nmero 0 ha
ocasionado errores graves e incluso mortales por
sobredosificacin. Debe escribirse Unidades.
Otra abreviatura que puede dar lugar a errores de
medicacin graves es g, por el riesgo de
confusin con mg. Debe escribirse la palabra
entera: microgramos.

Provea al personal mdico y de enfermera de

referencias de drogas y dosis segn peso, edad, etc.
fcilmente accesibles. En formato electrnico o
impreso, este recurso debera encontrarse
actualizado y disponible en todas las reas en las
cuales se indica, se transcribe, se entrega y se
administra medicacin a nios.

Evite la utilizacin de rdenes verbales siempre

que sea posible. Las normas al respecto deberan
limitarlas a circunstancias excepcionales,
debiendo escribirse cuando se pueda directamente
en la hoja o pantalla de indicaciones y exigiendo la
relectura por parte de quien la recibe al prescriptor
quien finalmente dar su visto bueno.

Estandarice las concentraciones de las drogas

en stock de farmacia y utilice etiquetas especficas
para distintas edades y unidades (ej: pediatra y
neonatologa). La colaboracin entre los mdicos
que prescriben, los profesionales de farmacia y las
enfermeras es crucial para definir y aprobar un
vademcum institucional de medicacin peditrica
c o m p u e s t o d e d ro ga s c u i d a d o s a m e n t e
seleccionadas para mejorar la seguridad en la
prescripcin, dispensacin y administracin.

Limite el tamao de las jeringas parenterales en

reas como neonatologa, donde las pequeas
dosis de drogas por va IV generalmente requieren
slo jeringas muy pequeas. Esto evita disponer de
una jeringa que podra contribuir a la
administracin de una sobredosis. Tampoco las

jeringas parenterales deberan ser utilizadas para

administrar medicacin oral.

Limite la administracin de la terapia

intravenosa en neonatos y nios a personal de
enfermera peditrica especialmente entrenado en
esta tarea. Los nios son ms susceptibles a la
sobrecarga de volumen y a problemas asociados
con infiltraciones y deben ser controlados
cuidadosamente. (21)

Errores diagnsticos
Los eventos adversos originados en errores y
retrasos diagnsticos son un problema en
pediatra. La probabilidad de daos por errores
diagnsticos prevenibles es mayor en nios que en
la poblacin adulta (excluyendo ancianos). Esta
mayor probabilidad puede estar relacionada con la
ms variada presentacin de los sntomas, dentro y
entre distintos grupos etarios, con que los sntomas
pueden ser ms sutiles que en adultos y con las
dificultades para realizar un adecuado
interrogatorio y examen fsico. Uno de los hallazgos
centrales en el reporte Why Children Die (Por
qu mueren los nios) fue la dificultad que
tuvieron algunos mdicos tanto de atencin
primaria como de agudos para reconocer la
gravedad del cuadro que estaban atendiendo. (8)
Se necesitan todava ms estudios para determinar
los factores especficos que contribuyen a esta
mayor frecuencia de errores diagnsticos en la
poblacin peditrica.
De todos estos errores, el ms frecuente y el que
ms juicios por responsabilidad profesional genera
es el retraso en el diagnstico de apendicitis. De
cada 100 nios que son llevados a guardia por dolor
abdominal, hasta 8 tendrn apendicitis, y la
incidencia aumenta con la edad.(22) La dificultad
diagnstica en estos casos radica en que raramente
la presentacin del cuadro es la tpica. En neonatos
dominan sntomas inespecficos como la distensin
abdominal y los vmitos. En nios entre los 2 y 5
aos el dolor abdominal predomina por sobre los
vmitos y generalmente est asociado con fiebre y
anorexia en la mayora de los casos. Los nios en
edad escolar estn ms capacitados para relatar sus

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sntomas. Generalmente el dolor en estos casos es

descripto como constante y aumenta con los
movimientos o con la tos. Los nios en edad escolar
tambin pueden presentar vmitos, nuseas,
anorexia, diarrea, constipacin o disuria.(22)
El retraso en el diagnstico puede llevar a mayores
ndices de perforacin apendicular y a mayor
morbilidad. La perforacin frecuentemente ocurre
dentro de las 48 hs., llevando a la invasin
bacteriana e inflamacin local que puede estar
seguida de peritonitis y sepsis. Los pacientes que se
perforan son significativamente ms pequeos,
han tenido los sntomas por ms tiempo con mayor
incidencia de vmitos y fiebre. La incidencia de
perforacin apendicular es mayor en la infancia,
con un rango de entre el 70% al 95% de los
pacientes. Este riesgo disminuye en la adolescencia
a un 10%-20%. (22)(23)
Un estudio realizado por Rothrock y col. revis
errores en el diagnstico de apendicitis en nios
observando que en el 42% de las apendicitis mal
diagnosticadas se haba llegado al diagnstico de
gastroenteritis, y en segundo lugar figuraban las
infecciones de la va area superior.(24)

La documentacin del interrogatorio, del examen

fsico y de las instrucciones dadas es fundamental
para poder defender exitosamente estos casos.
En NOBLE hemos tenido tambin tres juicios
originados por retraso en el diagnstico de
sndrome urmico hemoltico, originados por una
inadecuada valoracin de la diarrhea aguda.
La jurisprudencia argentina tambin recoge
algunos casos de juicios originados en el error
diagnstico de patologas poco frecuentes:

La Cmara Civil de Mercedes -Sala III-, conden en

marzo de 2009 a un hospital de 25 de Mayo, al
municipio y a dos mdicos pediatras indemnizar
con $280.000 a los padres de una nia de dos aos
que muri en 1997 luego de un retraso en el
diagnstico de una hernia diafragmtica en una
nia de dos aos. Sumando intereses desde el
momento del hecho (12 aos) y costas, el monto
ascendera a un monto cercano a los $800.000. El
cuadro comenz siendo tratado como neumona.
La mdica pediatra demandada se suicid dos aos
despus del evento, en 1999. (26)

En mayo de este ao (2012) la Cmara Civil (Sala A)

Selbst y col, por su parte, evaluaron la

epidemiologa y etiologa de los juicios de mala
praxis con nios en guardias de emergencia en los
EE.UU. Ms del 47% de los juicios involucraban a
menores de 2 aos de edad y en casi el 40% de estos
casos el error en el diagnstico fue el factor
determinante. El retraso en el diagnstico y
tratamiento de la apendicitis aguda es la segunda
causa de de demandas en guardias peditricas,
siendo la principal causa de litigios el error en el
diagnstico de meningitis.(25)
Los juicios originados por retrasos en el diagnstico
de meningitis bacteriana suelen ser millonarios.
Nios que son tratados por otitis o por sntomas
inespecficos, suelen desarrollar cuadros
fulminantes en horas, dejndolos con secuelas
neurolgicas graves. En estos casos, resulta
importante mantener un nivel de alerta adecuado,
instruyendo a los padres en los sntomas y signos de
alarma y estimulndolos a las consultas reiteradas.

confirm la sentencia de primera instancia que

conden a una pediatra, a una clnica y a la prepaga
por el fallecimiento de un nio de dos aos a
consecuencia de un tumor abdominal
(neuroblastoma). Los codemandados debern a
indemnizar a los padres del nio en $238.000, a lo
que deben sumarse intereses y costas de siete
aos. Si bien la pediatra demandada aleg que no
era su mdica de cabecera, durante el proceso se
pudo establecer que haba atendido al menor por
guardia y consultorios externos muchas veces a lo
largo de sus dos aos de vida y desde haca varios
meses por sntomas gastrointestinales. El episodio
desencadenante ocurri durante el mes de febrero
del 2005, cuando el menor concurri varias veces a
la clnica por dolor, distensin abdominal, vmitos,
palidez y falta de progreso ponderal. El
tratamiento fue el de probable celiaqua. En
ausencia de mejora, los padres consultaron al Htal.
Garrahan, en donde diagnosticaron en la primera
atencin la presencia de una tumoracin abdomi-

Biblioteca Virtual NOBLE Octubre 2012

# 10

nal que result ser un neuroblastoma que llev a la

muerte del menor. Segn la opinin del Tribunal, el
retraso diagnstico le rest chances de sobrevida.
El primer indicio que permite presumir la
negligencia de la mdica en la atencin del paciente
es que no detect el neuroblastoma que padeca el
menor en la ltima consulta a la que lo llevaron los
actores, mientras que, en la primera atencin
ocurrida en el Hospital Garrahan tres das despus
se diagnostic la existencia de una tumoracin
abdominal. (27)
A partir de estas experiencias, el pediatra debera
extremar el recurso de plantearse diagnsticos
diferenciales en todos los casos.
La tarea de prevencin de este tipo de errores no es
fcil, ya que el proceso diagnstico tiene muchos
pasos y depende generalmente de la interaccin de
varios profesionales, trabajando en distintos
escenarios y por perodos de meses o aos.
Los distintos autores coinciden en dos grandes
categoras de soluciones, proponiendo por un lado
estrategias que se focalizan en el mdico en forma
individual y por el otro estrategias dirigidas al
sistema en el cual se debe realizar el
diagnstico.(28)(29)
El abordaje individual asume que el aspecto
cognitivo del mdico necesita mejorar y busca la
forma de hacerlo un mejor pensador, menos
sujeto a los sesgos y ms consciente de lo que sabe y
lo que no. El desarrollo en el profesional de la
metacognicin (la capacidad de reflexionar sobre
el propio conocimiento) jugara un rol fundamental
es este sentido. El abordaje sistmico, en cambio,
asume que el conocimiento individual del mdico
es el adecuado para el desarrollo de las tareas
diagnsticas y metacognitivas, pero que necesita
ms y mejor informacin para mejorar la precisin
diagnstica, buscando hacerla ms accesible. Estos
abordajes no son mutuamente excluyentes y el
principal objetivo de ambos consiste en mejorar la
calibracin del mdico entre su percepcin
diagnstica y el diagnstico real.

Complicaciones de tratamientos /
procedimientos
Las estadsticas demuestran que muchas demandas
se originan en daos a partir de complicaciones de
accesos vasculares (centrales y perifricos) y de
tubos y sondas (torcicos, gastrointestinales etc).
Muchas unidades peditricas generales admiten
hoy a nios que en el pasado hubieran estado
internados en terapias intensivas o cuidados
intermedios. Por otra parte, los avances teraputicos y tecnolgicos han originado un aumento en el
nmero de procedimientos invasivos a travs de
catteres, sondas y accesos vasculares. Las
potenciales complicaciones asociadas con la
colocacin y mantenimiento de los mismos
exponen a los pediatras a nuevos riesgos y exigen
una atencin especial.
Si bien no pueden eliminarse todas las complicaciones asociadas con estos procedimientos, muchas
pueden ser disminuidas si se toman algunas
precauciones:

Adecuado entrenamiento de los operadores.

Conocimiento de los riesgos potenciales asociados.

Adecuada preparacin del nio.

Seleccin de los mejores materiales.

Atencin obsesiva a la tcnica.

Adecuado seguimiento post-insercin.

Remocin oportuna en el caso de complicaciones.

Tambin resulta prudente en estos casos informar

adecuadamente a los padres acerca de los objetivos, la naturaleza, beneficios y riesgos asociados a
dichos procedimientos y obtener su consentimiento Este hecho debera ser documentado en la
historia clnica.
Las lesiones por extravasacin tambin representan un problema, fundamentalmente en neonatos
y nios menores de seis meses. Las lesiones suelen
ser ms serias en este grupo que en nios mayores y
adultos. (30)(31) El Sistema de Reporte de
Incidentes y Aprendizaje Britnico recibi en el
perodo de un ao 400 incidentes por extravasacin
en unidades de neonatologa. La mayora de estos

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# 11

incidentes fueron categorizados como sin dao o

dao menor. La mayor exposicin tendra que ver
con la fragilidad de su piel inmadura, la necesidad
frecuente de administracin IV de antibiticos,
suplementacin nutricional e hidroelectroltica
(30) y a la utilizacin comn de venas perifricas
(32). El riesgo tambin aumenta debido a que los
nios tan pequeos no estn en condiciones de
localizar y reportar el dolor (33). La Agencia de
Seguridad de Pacientes del Reino Unido se
encuentra actualmente estudiando este tema con
ms detalle y trabajando colaborativamente con
los servicios de neonatologa y UTI peditrica para
determinar las mejores prcticas relacionadas al
manejo de las vas IV que podran reducir la
incidencia de extravasacin.(7)(34)
Los nios hospitalizados, especialmente los
neonatos, tambin son susceptibles a lceras por
presin (decbito) debido a la poca movilidad y a la
dificultad para comunicar los sntomas.(35) La zona
ms frecuentemente afectada es la occipital.(36)
Algunos factores de riesgo en esta poblacin son
similares a los de los adultos: presin, humedad,
falta de perfusin, desnutricin e infeccin. Como
el tema prevencin de lceras por presin no
est generalmente en la primera lnea de los
pensamientos de los pediatras, la deteccin y el
tratamiento pueden demorarse. Ms del 50% de
las lceras de este tipo en nios se deben a
dispositivos mdicos que entran en contacto con la
delicada piel del beb: tensimetros, mscaras,
tubos oro o nasogtricos, pulseras identificatorias,
etc.(36) Los nios en sillas de ruedas y aquellos bajo
tratamiento con ortesis deben ser constantemente
evaluados. Una encuesta realizada en ocho
hospitales encontr que la tasa de prevalencia de
lceras de decbito en nios menores de 17 aos
era del 4% (la mayora estadios I o II). (35) En
general, los investigadores han encontrado que la
tasa de prevalencia puede llegar a ser alta en las
unidades de cuidados intensivos peditricos (27%)
y de neonatologa (23%) (36)

Problemas de acceso, derivaciones y

traslados

numerosos incidentes en donde se pone en peligro

la seguridad de este grupo de pacientes. Por otra
parte, el alto nmero de admisiones y readmisiones no planeadas a los servicios de neonatologa
hacen difcil garantizar la existencia de suficiente
personal entrenado debido a lo impredecible de
estas internaciones. (7)
Una de las causas ms frecuentes de reclamos en
pediatra son los traslados y derivaciones mal
realizadas. Muchas veces surgen discrepancias
entre las instituciones y los mdicos que derivan y
los que reciben, lo que agregado a una deficiente
documentacin del proceso, generalmente
complica la defensa en el caso de surgir
complicaciones. En el caso de pediatra el tema
merece una particular atencin, ya que los centros
de alta complejidad neonatolgica y peditrica son
pocos y los traslados son ms frecuentes, sin que
haya abundancia de personal mdico y de
enfermera especializado.
Las derivaciones exponen tanto a quienes derivan
como a quienes reciben, incluyendo tambin a las
empresas de ambulancias en el caso que este
servicio se brinde tercerizado. Las
responsabilidades deberan ser delineadas de
antemano segn las circunstancias. Hay centros de
derivacin que envan a sus propias ambulancias y
profesionales asumiendo la responsabilidad,
mientras que otras aceptan telefnicamente al
paciente recayendo la principal responsabilidad en
el hospital que deriva siendo esta responsabilidad
an mayor si este ltimo hospital subcontrata con
empresas de ambulancias. En este caso, el hospital
o mdico que deriva deber garantizar que la
ambulancia se encuentre debidamente equipada
de acuerdo con las necesidades del traslado y de las
complicaciones que pudieran surgir. Los mdicos
que transportan pacientes de alto riesgo debern
estar adecuadamente entrenados.
La Sociedad Argentina de Pediatra, en el
documento de consenso sobre traslado de nios
crticamente enfermos establece los criterios a
cumplir para que un traslado se considere
adecuado: (37)

La falta de puestos de neonatologa y de camas en

unidades de terapia intensiva peditrica genera

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# 12

A.La institucin que deriva provee el tratamiento,

de acuerdo con su capacidad, para minimizar el
riesgo para el paciente.
B.La institucin que recibe:
1.Tiene espacio y personal disponible para el
tratamiento del paciente;
2.Ha aceptado la derivacin y puede proveer el
tratamiento mdico apropiado;
C. La institucin que deriva enva todos los registros
mdicos en el momento del transporte.
D.El traslado es efectuado por personal y con
equipamiento calificado.
La documentacin del proceso resulta fundamental. Se le deber requerir al mdico que deriva que
describa los motivos y beneficios que espera
obtener de la derivacin, como as tambin de los
riesgos ms frecuentes que pudieran surgir del
traslado. Deber cerciorarse que el paciente ha sido
aceptado por la Institucin a la que deriva y dejar
asentado por escrito el mdico que recibe.. Deber
proveerse a los mdicos de traslado y del centro
que recibe o bien copias o un resumen claro de la
historia clnica. Todos los pediatras deberan
conocer este consenso y el modelo de historia
clnica de traslado propuesto en el mismo, (37) ya
que puede ser un estndar de prctica a ser
requerido en el caso de tener que presentarse en
Tribunales para defender un correcto accionar.

Accidentes de nios en el mbito

hospitalario
Los accidentes de nios en el mbito hospitalario
son la tercera causa de incidentes reportados al
sistema de reporte y aprendizaje de la Agencia de
Seguridad de Pacientes del Reino Unido.(7) Como
es de esperarse, estos eventos son en cambio poco
frecuentes en neonatos. Cinco nios mueren por
semana en Gran Bretaa por accidentes
domsticos y cerca de 2.000 nios son admitidos
por semana a los hospitales de dicho sistema de
salud por lesiones relacionadas con estos
accidentes.(38) Puede entonces anticiparse que

estos menores tambin se encontrarn expuestos a

este riesgo en las instituciones de salud, las que
debern adoptar todas las medidas necesarias para
protegerlos (habitaciones que permitan la
permanencia de los padres, proteccin de bordes
agudos, material antideslizante en pisos, cierre de
ventanas a prueba de nios, proteccin de
enchufes, barandas, etc). (39)
Las patinadas, tropezones y cadas de la cama se
llevan ms del 54% de estos eventos. Otros
incidentes se deben a la colisin o contacto con
objetos (18%) y contacto con material cortante
(4%). De los accidentes de nios reportados en
hospitales, 96% fueron categorizados como sin
dao o lesin menor. (7)

Retinopata del prematuro

En nuestro pas, cada vez ms oftalmlogos y
neonatlogos se ven involucrados en juicios que se
basan en el inadecuado seguimiento de esta
patologa. Muchas veces los profesionales
terminan siendo vctimas de un sistema que
dificulta la participacin de todas las partes
involucradas: padres, neonatlogos, pediatras y
oftalmlogos. (40) Veamos como ejemplo esta
sentencia: (41)

En noviembre de 2011, la Corte Suprema de

Justicia de la Nacin (CSJN) confirm el monto

de condena de $1.323.800 establecido por la
Cmara Civil (Sala M), obligando a indemnizar a
una nia, sus padres y hermanos por la ceguera
bilateral que sufriera a raz de una retinopata
del prematuro luego de la oxigenoterapia a la
que fuera sometida por su delicado estado de
salud. A estos montos deben agregarse los
intereses y costas de casi 20 aos de proceso.
Lo decisivo para adjudicar responsabilidad
mdica fue el inadecuado seguimiento
oftalmolgico que, segn la prctica de aquella
poca recomendaba (1991), debi haberse
realizado con carcter previo al alta de la beba,
entre la 6ta y la 8va. semana de edad postnatal,
lo que no surga de la historia clnica,
resultando tarda la solicitud de consulta
realizada 14 semanas luego del nacimiento.

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# 13

Determinada la responsabilidad de los

mdicos por no haber efectuado el control
oftalmolgico que la situacin requera, nada
corresponde objetar a la responsabilidad
endilgada a la obra social demandada por el
deber de seguridad que pesa sobre esta.
Un escenario comn se presenta cuando el
oftalmlogo examina a un prematuro en una clnica
u hospital, diagnostica la retinopata e indica la
reevaluacin entre la segunda y la cuarta semana.
En ese nterin, sin embargo, el beb es transferido a
otra institucin o bien dado de alta sin instrucciones
claras, perdindose el seguimiento.
En las demandas originadas en esta causa
generalmente se discute acerca de quin tena la
responsabilidad del seguimiento. Parece razonable
asumir que el servicio de neonatologa es el
responsable de garantizar el mismo mientras el
paciente est internado y que el neonatlogo que
externa o deriva al prematuro es quien debe
extremar los recaudos para garantizar el
seguimiento mediante adecuadas instrucciones a
los padres o a los profesionales a los cuales deriva.
En los juicios por presunta mala praxis, sin embargo,
los expertos de las distintas partes involucradas
suelen discrepar acerca de los grados de
responsabilidad, perjudicando generalmente la
defensa de todo el equipo de salud como tal.
Mientras que los peritos y abogados de los
oftalmlogos sostienen que la agenda del
s e g u i m i e nto e s re s p o n s a b i l i d a d d e l o s
neonatlogos, los otros peritos y abogados (de la
parte actora y de los neonatlogos) suelen sostener
que una vez que el oftalmlogo ha examinado al
paciente establece una relacin con el mismo que lo
obliga a responsabilizarse por el seguimiento.
Desafortunadamente, muchos servicios de
neonatologa y oftalmlogos que realizan este
screening se encuentran cada vez ms con la pesada
imposicin de demostrar que han tomado medidas
extraordinarias para garantizar el seguimiento de
las retinopatas del prematuro. Una forma de
hacerlo puede consistir en discutir y entregar a los
padres gacetillas informativas acerca de la
progresin de la retinopata y advirtiendo a los

mismos cundo los bebes deben ser reevaluados. El

documento, del cual debe quedar una copia en la
historia clnica, debera ser firmado por los padres,
aclarando que comprenden la importancia de los
controles en tiempo y forma.
Para evitar problemas de comunicacin en general
se recomienda desarrollar una norma escrita
delineando las responsabilidades de los
neonatlogos y de los oftalmlogos de la
institucin. Los primeros deberan hacerse
responsables primarios de la agenda de los
controles y de la entrega de informacin a los
padres. Los oftalmlogos, por su parte, tendran la
responsabilidad de presentarse regularmente
todas las semanas o bien en perodos de tiempo
determinados de comn acuerdo en el servicio de
neonatologa para examinar a todos los prematuros
que lo requieran.

Prevencin del robo de recin nacidos

De acuerdo a estadsticas norteamericanas, entre
1983 y 2010, 270 recin nacidos fueron robados
de instituciones de salud (42) y, si bien el 95% de
estos nios fueron recuperados, estos eventos
suelen tener fuertes y prolongadas consecuencias
emocionales para las familias y un impacto muy
negativo en el hospital.
En nuestro pas tambin se han conocido eventos
de este tipo. En el ao 2011, todos los medios
periodsticos se vieron conmovidos por el robo de
una beba en el Hospital Municipal del Carmen en
Chacabuco, Provincia de Buenos Aires. (43).
Afortunadamente, a las pocas horas de la
sustraccin la Polica Bonaerense pudo recuperar a
la recin nacida. El caso pudo ser esclarecido en
pocas horas por cmaras de seguridad de comercios
de la zona.
La madre de la nia cont a los medios los hechos:
Yo estaba en el hospital, acostada, con el beb en la
cama. Vino una chica con ropa del hospital y me dijo
que se la tena que llevar. Me habl como si supiera
de qu se trataba. Me dijo que le ponga el gorrito,
porque despus la retaban...

Biblioteca Virtual NOBLE Octubre 2012

# 14

Las caractersticas de la apropiadora y las

circunstancias coinciden con el perfil del
secuestrador de bebs tpico descripto por las
agencias de seguridad. En general se trata de
mujeres menores de 44 aos, algo excedidas de
peso y que fingen un embarazo durante meses.
Suelen estar casadas o cohabitar y viven en la
comunidad donde ha tenido lugar el robo.
Generalmente se disfrazan de personal del hospital
y, si bien planifican la abduccin, no eligen
necesariamente un nio especfico, simplemente
toman el primer beb que pueden y se dan a la fuga.
Muchas han perdido embarazos o son infrtiles.
Todo hospital o clnica materno-infantil tiene la
obligacin de tomar todas las medidas
razonablemente necesarias para evitar estos
eventos. Las mismas van mucho ms all de la
contratacin de una empresa de seguridad. El
centro puede ser hallado responsable tanto por los
daos fsicos o psicolgicos del nio robado como
del dao psicolgico de los padres, adems de los
costos que demande la recuperacin del beb. Ante
un proceso penal o civil, se le exigir a la institucin
que demuestre su diligencia en la prevencin de
esta amenaza.
Las medidas que se deben adoptar incluyen: (44)
1)El desarrollo de normas y procedimientos
escritos (ej: identificacin del personal,
identificacin del recin nacido, procedimientos
para retirar al nio de la habitacin, rgimen de
vistas, etc.)
2)El control de los accesos
3)La capacitacin del personal
4)La capacitacin de los padres
5)El desarrollo de un plan de respuesta ante el
incidente: (cadena de notificacin del hecho,
activacin de alarmas y bloqueo de salidas,
recoleccin de la informacin, contencin de los
padres, sistema de bsqueda, preservacin de la
evidencia,manejo de los medios, etc,)
Para mayor informacin sobre esta temtica
sugerimos leer en nuestro blog en la seccin
Boletines el artculo Previniendo el robo de
recin nacidos y nios en unidades maternoinfantiles (www.nobleseguros.com/blog)

Otras consideraciones: Kernicterus y

radiacin en nios
En aos recientes se ha visto una reemergencia de
casos de kernicterus, condicin que lleva a severo
dao cerebral o a la muerte a recin nacidos y que
resulta de hiperbilirrubinemia, cuya manifestacin
clnica es la ictericia. En casos de juicios por mala
praxis originados en esta causa, los mdicos y
enfermeras tratantes suelen ser encontrados
responsables por no detectar esta condicin y por
no instruir adecuadamente a los padres al
momento del alta acerca del seguimiento de la
ictericia y de la importancia del control de la
misma.(45) El tema ha merecido la publicacin de
alertas especiales por parte de la Joint
Commisssion de los Estados Unidos.(46) Todas las
instituciones materno-infantiles deben desarrollar
protocolos escritos para la identificacin, el manejo
y el seguimiento de la hiperbilirrubinemia.
Por otra parte, estudios recientes que demuestran
que las dosis excesivas de radiacin en tomografas
computadas peditricas aumentan el riesgo de
cncer han generado una gran controversia,
llamando la atencin de numerosos organismos
abocados a la seguridad del paciente y a la
radioproteccin. Parte del problema radica en que
cada vez se indican ms tomografas a nios y en
que la mayora de los mdicos que lo hacen
desconocen estos riesgos y consideran que la dosis
de radiacin de una TAC es similar o incluso menor a
la de las radiografas convencionales. En una
encuesta a mdicos radilogos y emergentlogos,
se observ que casi el 75% subestimaba en forma
significativa la dosis de radicacin de las TC y que el
53% de los radilogos y el 91% de los mdicos de
urgencia no crean que las tomografas computadas
aumentaran el riesgo de cncer. (47)
Por ello, se deben estimular todos los esfuerzos que
se realicen para concientizar a los pediatras sobre
estos riesgos. Entre las medidas que se pueden
tomar merecen mencionarse la racionalizacin de
los estudios, el ajuste de la dosis de radiacin por
paciente, la capacitacin del personal tcnico, el
control y auditora de la radiacin utilizada en
tomografas de rutina y la implantacin de tarjetas
de exposicin individual en nios.(48)

Biblioteca Virtual NOBLE Octubre 2012

# 15

Consideraciones mdico-legales:
el consentimiento informado y el
maltrato de menores
Es importante que los pediatras conozcan la nueva
ley nacional 26.529 de derechos del paciente,
historia clnica y consentimiento informado. En ella
se consagran varios derechos de los nios basados
en tratados y convenciones internacionales. La
instrumentacin de estos derechos tiene impacto
en el trabajo de todos los das, fundamentalmente
en lo que hace a la obtencin del consentimiento
informado. Segn la ley:
Los nios, nias y adolescentes tienen derecho a
intervenir en los trminos de la Ley N 26.061 (de
proteccin integral de los derechos de nios, nias y
adolescentes) a los fines de la toma de decisin
sobre terapias o procedimientos mdicos o
biolgicos que involucren su vida o salud -art. 2
inciso e) Autonoma de la voluntad-.
Los profesionales de la salud deben tener en cuenta
la voluntad de los nios, nias y adolescentes sobre
esas terapias o procedimientos, segn la
competencia y discernimiento de los menores. En
los casos en que de la voluntad expresada por el
menor se genere un conflicto con el o los
representantes legales, o entre ellos, el profesional
deber elevar, cuando correspondiere, el caso al
Comit de tica de la institucin asistencial o de
otra institucin si fuera necesario, para que emita
opinin, en un todo de acuerdo con la Ley N
26.061.
Esta nueva ley viene a flexibilizar la rigidez del
Cdigo Civil referidas a capacidad, incapacidad,
representacin, rgimen de nulidades, etc. segn el
cual, el consentimiento slo podra ser otorgado
por los padres o representantes legales, tanto para
los menores impberes (hasta 14 aos), incapaces
de hecho absolutos como para los menores adultos
(14-21 aos), incapaces de hecho relativos.
Con la nueva ley, todo se vuelve normal y prctico,
ya que se apela al sentido comn. Debe tenerse en
cuenta que los menores adultos, relativamente
incapaces desde el punto de vista legal pueden y

deben considerarse capaces de aceptar y consentir

por s mismos ciertos tratamientos,
fundamentalmente los referidos a cuestiones que
su pudor o temor impide y ellos expresamente
prohben- que les sean revelados a sus padres (ej:
enfermedades venreas, adicciones,
anticoncepcin, etc.).(49) El consentimiento del
paciente, por constituir una manifestacin de la
voluntad es preciso realizarlo con discernimiento
En resumen, el menor adulto est en condiciones
de consentir un tratamiento a menos que sea
incapaz de tomar una decisin relativa al
tratamiento propuesto. Ser el mdico quien
deber evaluar en cada circunstancia la aptitud y
madurez para consentir. No obstante lo dicho, se
aconseja fortalecer la relacin triangular entre
padres, hijos y equipo de salud que garantice el
derecho del menor a formarse un juicio propio y a
expresar su opinin libremente, en funcin de su
edad y madurez. Solamente en los casos en los que
esta relacin se resquebraja por diversidad de
posiciones que puedan afectar el mejor inters del
nio deber darse paso al Comit de tica
Institucional y eventualmente a la intervencin
judicial como ltima alternativa de proteccin al
menor.
El abuso y abandono de menores es un fenmeno
bien reconocido y documentado. El personal
peditrico hospitalario es a menudo el primero que
puede detectar esta situacin e intervenir para
proteger al nio de futuros abusos. Son bien
conocidos los signos fsicos y emocionales de este
cuadro. La responsabilidad del pediatra en la
deteccin, diagnstico, tratamiento y derivacin es
crtica. Es funcin de estos profesionales estar
actualizados respecto a los requerimientos y
proceso de notificacin y de intervencin judicial.
La falta de cumplimiento de esta obligacin puede
dar origen a reclamos contra el mdico.
Resumiendo todo lo expuesto en este artculo,
podemos concluir en que si bien los riesgos a los
que se encuentran expuestos los neonatos y nios
en las instituciones de salud son muchos, existen
estrategias para minimizarlos y para mejorar la
seguridad en la atencin peditrica. Los administra-

Biblioteca Virtual NOBLE Octubre 2012

# 16

dores de riesgos y los responsables de calidad y

seguridad se hallan en una posicin inmejorable
para identificar, evaluar e implementar tcnicas
que disminuyan la posibilidad de daos a esta
poblacin. >>>

Bibliografa
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