PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP

PENYAKIT ANAK
Nama

:Hilman Haidar

No. RM/Ruang : 25 68 78/IA5

Tanggal masuk : 08 Oktober 2016
Dokter

: dr. Ari Kurniasih, Sp.A

I. Identitas Pribadi
Nama pasien

: Hilman Haidar

Umur

:2 Tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Orangtua
Ayah

Ibu

Nama

: Muhammad Mukhsin

Nama

: Elvi Choiriah

Usia

: 45 tahun

Usia

: 33 tahun

Pekerjaan

: PNS

Pekerjaan

: PNS

Pendidikan

: S1

Pendidikan : S1
Alamat

: Jl. Bayangkara

Agama/Suku

: Islam

II. Riwayat Penyakit Saat Ini

Keluhan Utama : Demam
K. Tambahan

: flu (+), batuk (+)

Telaah

: - Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan demam

sejak 3 hari yang lalu (sejak hari rabu, 5 oktober 2016). Karakteristik
demamnya dialami secara tiba tiba dan terus menerus. demam yang
dialami tidak ada waktu naik ataupun turun baik siang maupun malam
hari.Demam turun jika diberikan obat (paracetamol). Demam tidak
disertai menggigil dan keringat dingin.
- Pasien juga mengeluhkan flu (+) disertai ingus berlendir berwarna
jernih dan megeluhkan batuk sejak 7 hari yang lalu, batuk tidak disertai
dahak. Sesak ( - ).

-Os juga megeluhkan mual dan muntah sejak 5 hari, frekuensi muntah
2x dalam sehari, muntahanapa yang dimakan dan diminum, sebanyak
1 gelas aqua, nyeri perut (+).
- Os juga megeluhkan pusing 7 hari, seperti berputar-putar, perut
kembung (-). BAK dan BAB (+) Normal
Riwayat Penyakit yang Pernah diderita : Tidak ada
Riwayat Penyakit dalam Keluarga

: Tidak ada

Riwayat Penggunaan Obat

: Paracetamol

Riwayat Alergi Obat

: Tidak ada

Riwayat Kelahiran

Normal

Vacum

Dokter

Bidan

Forceps

Sectio

Caesaria
a. Ditolong oleh

b. Keadaan Saat Lahir:

c. BBL:

Segera Menangis

3500 gram

R. Imunisasi

R. Perkembangan

PBL:
BCG

53

cm

DPT ....kali

Tidak Segera Menangis

LK: ...................cm

Polio ...kali

Membalikkan Badan .... bulan

Berbicara ..... bulan

Berjalan 12 bulan
Lainnya:
Riwayat Makanan
a. 0-6 bulan
: 3 bulan Asi Ekslusif

Campak ....kali

Menegakkan Kepala .... bulan

ASI

Lainnya..........

Hepatitis B....kali
Lainnya:......
Duduk .....bulan

Berdiri ..... bulan

Merangkak ..... bulan

Lainnya

: Bubur

b. 6-8 bulan
ASI

Makan pagi/siang/malam

: Bubur 3 kali

Makanan selingan

: promina

Lainnya

:-

c. 8-12 Bulan
ASI

Makan pagi/siang/malam : bubur 3 kali

Makanan selingan

: biskuit

Lainnya

:-

d. 12-23 bulan
ASI

Makan pagi/siang/malam : Nasi 3 kali

Makanan selingan

: -

Lainnya

:-

PEMERIKSAAN FISIK
I.

Keadaan Umum

Kesan Keadaan Sakit

: Sakit Sedang

Sensorium

: Kualitatif : CM Kuantitatif : GCS 15 ( E: 4 V: 5 M : 6 )

Nadi

:100 x/i Reguler

Pernafasan

: 26 x/i ( 20-30 x/i)

Temperatur

: 38,6 oC (36 oC -37,4 oC)

Tekanan Darah

: 90/60 mmHg ( 90-105 ) (55-70) mmHg

Irreguler (70-110 x/i)

Data Antropometri
Berat Badan

: 15 kg

Tinggi Badan

: 94 cm

Lingkar Lengan Atas

: 8 cm

Lingkar Kepala

: 50 cm

Status Gizi
BB / Umur : -2 SD s/d +2 SD (gizi baik)
TB / Umur :_____________________________________________
BB / TB

: _______________________ _____________________

Lingkar Lengan Atas :_____________________________________________________

Lingkar Kepala

: Mean SD 50% ( Normal)_________

II. Pemeriksaan Fisik

Kulit
a. Sianosis : tidak ditemukan
b. Ikterus

: tidak ditemukan

c. Pucat

: tidak ditemukan

d. Turgor

: kembali cepat

e. Edema

: tidak ditemukan

f.

Lainnya :

Rambut : hitam, tebal, lurus, dan tidak mudah di jabut

Kepala

Normal

Mikrosefali

Makrosefali

Lainnya: __

a. Wajah
- Dismorfik :

Ya

Tidak

Lainnya: ________

b. Mata
- Palpebra

Edema

Lainnya

:_______________________________

Ya

Tidak

- Konjungtiva

Pucat

Ya

Hyperemis:

Ya

Sekret

Ya

Lainnya

: ______________________________

Ikterus

Lainnya

: ______________________________

Isokor

Refleks Cahaya : +/+ kanan sama dengan kiri

Lainnya

Tidak

Tidak

Tidak

Sklera

Ya

Tidak

Pupil

c. Hidung

Ya

:: simetris, (DBN), sekret (+)

d. Mulut

Bibir

: pecah pecah berdarah

Gusi

: normal

Palatum

: normal

Lidah

: normal

Tidak

Tonsil

: normal

Faring

: normal

Lainnya

: _______________________________

e. Telinga

: simetris, tidak ada massa, sekret ( - ), pus ( - )

Leher

a. Kelenjar Getah Bening

Pembesaran

Jumlah :

Ukuran : ............ cm

Konsistensi

Ya

Tunggal

Multipel

Lunak

Positif

Tidak

Keras

b. Kaku Kuduk

Negatif

c. Lainnya

: ______________________________

Thoraks
a. Paru

Inspeksi

: simetris

Palpasi : stemfremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru kanan dan kiri

Auskultasi

: vesikular pada lapangan paru kanan dan kiri

b. Jantung

Auskultasi

: DJ I & II Normal

Murmur

Abdomen
a. Inspeksi

: soepel dan simetris

Gallop

b. Palpasi

: Ya

Nyeri Tekan

Tidak

Lokasi: Turgor

: kembali cepat

Ascites : tes undulasi (-)

Hepar : tidak teraba

Lien

Massa : tidak ditemukan

: tidak teraba

c. Perkusi

: timpani

d. Auskultasi

: peristaltik normal

Ekstremitas

hangat

Oedema ....

CRT <2 detik

Lainnya: ...................................................................

Genitalia

: tidak dilakukan pemeriksaan

Anus/ Rectum

: tidak dilakukan pemeriksaan

P. Neurologis
a. R. Fisiologis

: Reflek Bisep, reflek trisep, Reflek patella,

reflek achilles ++/++

b. R. Patologis

: Reflek hoffmann, reflek tromner, reflek

babinski -/-

c. R. Meningeal

: Kaku kuduk (-), Brudzinski 1 dan 2 (-)

d. Kekuatan Otot

: Dalam batas normal

e. Nervus Kranialis

: Dalam batas normal

DIAGNOSIS BANDING
Demam Dengue
IRA
DIAGNOSIS SEMENTARA

Demam Dengue

TERAPI SEMENTARA
-

IVFD RL 45 gtt/i micro

Sanmol Syr 4 x cth 1

Curcuma Syr 3x cth 1

Nistatin 4 x 1 cc

PEMERISAAN PENUNJANG
Pemerikaan laboratorium
08 Oktober 2016
Pemerisaan

Hasil

Satuan

Hasil rujukan

Haemoglobin

10,6

g/dl

11-12,5

Hitung Eritrosit

4,3

10^6//L

4,5-6,5

Hitung Leukosit

4,100

/L

5.000-15.000

31,1

40-54

99,000

/L

150.000-450.000

HEMATOLOGI
Darah Rutin

Hematokrit
Hitung Trombosit

INDEX ERITROSIT

MCV

72,7

fL

80-96

MCH

24,7

pg

27-31

MCHC

34,0

30-34

Eosinofil

1-3

Basofil

0-1

N. Stab

2-6

N. Seg

34

53-75

Limfosit

58

20-45

Monosit

4-8

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Pemerikaan laboratorium
10 Oktober 2016
Pemerisaan

Hasil

Satuan

Hasil rujukan

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Haemoglobin

13,3

g/dl

11-12,5

Hitung Eritrosit

5,4

10^6//L

4,5-6,5

Hitung Leukosit

5,700

/L

Hematokrit

39.0

72,000

/L

150.000-450.000

MCV

72,5

fL

80-96

MCH

24,6

pg

27-31

MCHC

34,1

30-34

Eosinofil

1-3

Basofil

0-1

N. Stab

2-6

N. Seg

46

53-75

Limfosit

45

20-45

Monosit

4-8

LED

25

ml/jam

0-10

Negatif

mg/dL

800-1.813

Hitung Trombosit

5.000-15.000
32-42

INDEX ERITROSIT

HITUNG JENIS LEUKOSIT

IMUNOSEROLOGI
IgG

IgM

Negatif

mg/dL

52-217

Pemerikaan laboratorium
11 Oktober 2016
Pemerisaan

Hasil

Satuan

Hasil rujukan

Haemoglobin

11,3

g/dl

11-12,5

Hitung Eritrosit

4,6

10^6//L

4,5-6,5

Hitung Leukosit

14,600

/L

5.000-15.000

33,5

40-54

55,000

/L

150.000-450.000

MCV

72,2

fL

80-96

MCH

24,3

pg

27-31

MCHC

33,7

30-34

Eosinofil

1-3

Basofil

0-1

N. Stab

2-6

N. Seg

16

53-75

Limfosit

77

20-45

HEMATOLOGI
Darah Rutin

Hematokrit
Hitung Trombosit

INDEX ERITROSIT

HITUNG JENIS LEUKOSIT

Monosit

4-8

LED

21

mm/jam

0-10

Pemerikaan laboratorium
12 Oktober 2016
Pemerisaan

Hasil

Satuan

Hasil rujukan

Haemoglobin

10,4

g/dl

11-12,5

Hitung Eritrosit

4,1

10^6//L

4,5-6,5

Hitung Leukosit

5,800

/L

5.000-15.000

Hematokrit

29,1

40-54

97,000

/L

150.000-450.000

MCV

71,2

fL

80-96

MCH

25,3

pg

27-31

MCHC

35,7

30-34

Eosinofil

1-3

Basofil

0-1

N. Stab

2-6

HEMATOLOGI
Darah Rutin

Hitung Trombosit
INDEX ERITROSIT

HITUNG JENIS LEUKOSIT

N. Seg

38

53-75

Limfosit

51

20-45

Monosit

10

4-8

DIAGNOSIS KERJA
Demam Dengue
TERAPI
-

IVFD RL 45 gtt/i micro

Sanmol Syr 4 x cth 1

Curcuma Syr 3x cth 1

Nistatin 4 x 1 cc

FOLLOW UP
09 / 10 /2016

Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang

Sensorium : CM GCS = 15
S = Demam (+) Sakit kepala (+) anoreksia (+)
O = TD : 90/60 mmHg
HR : 128 x/i

RR : 30 x/i

Temp : 39.8 0C

BB : 15 kg

A = Demam Dengue
P = IVFD RL 45 gtt/i micro
Sanmol syr 4xcth 1
Curcuma syr 3xcth1
10 / 10 / 2016

Nistatin 4x1cc
Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang
Sensorium : CM GCS = 15
S = Demam (+) anoreksia (+)
O = TD : 100/70 mmHg
HR

: 110 x/i

RR: 28 x/i

Temp : 36,6 0C

BB : 15 kg

A = Demam Dengue
P = IVFD RL 45gtt/i micro
Sanmol syr 4 x cth 1
Curcuma syr 3 x cth1
Nistatin 4 x 1cc
Anjuran : cek darah ulang

11 / 10 / 2016

Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang

Sensorium : CM GCS = 15
S = Demam (-) anoreksia (+)
O = TD : 100/80 mmHg
HR

: 110 x/i

RR : 28 x/i

Temp : 37,7 0 C

BB : 15 kg

A = Demam Dengue
P = IVFD RL 45gtt/i micro
Sanmol syr 4 x cth 1
Curcuma syr 3 x cth1
Nistatin 4 x 1cc
Anjuran : cek ulang darah rutin

12 /10 /2016

Kesan keadaan sakit : Tampak sakit ringan

Sensorium : CM GCS = 15
S = Demam (-) anoreksia (+)
O = TD : 120/80 mmHg
HR : 85 x/i

RR : 24 x/i
BB : 15 kg

A = Demam dengue
P = Infus Aff tinggal three way
Sanmol syr 4 x cth 1 (kp)
Curcuma syr 3 x cth1
Nistatin 4 x 1 cc
Anjuran : cek ulang darah rutin

Temp : 36,8 0 C

13 / 10 / 2016

Kesan keadaan sakit : Tampak tidak sakit

Sensorium : CM GCS = 15
S = Demam (-)
O = TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/i

RR : 24 x/i

Temp : 36,2 0 C

BB : 15 kg

A= Demam Dengue
P = three way aff observasi
Sanmol syr 4 x cth 1 (kp)
Curcuma syr 3 x cth1
Nistatin 4 x 1 cc
14 / 10/ 2016

Kesan keadaan sakit : Tampak sakit sedang

Sensorium : CM GCS = 15
S = Demam (-)
O = TD : 100/70 mmHg
HR : 80 x/i
A= Demam dengue
PBJ
Curcuma 1 x cth 1

Diagnosa Akhir
Demam Dengue

PEMBAHASAN

RR : 22 x/i
BB : 15 kg

Temp : 37,2 0 C

1. History

Pasien datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan

demam sejak 3 hari yang lalu (sejak hari rabu, 5 oktober 2016).
Karakteristik demamnya dialami secara tiba tiba dan terus menerus.
Demam yang dialami tidak ada waktu naik ataupun turun baik siang
maupun malam hari. Demam turun jika diberikan obat (paracetamol).
Demam tidak disertai menggigil dan keringat dingin.
Pasien juga mengeluhkan flu (+) disertai ingus berlendir
berwarna jernih dan megeluhkan batuk sejak 7 hari yang lalu, batuk tidak
disertai dahak. Sesak ( - ).
Os juga megeluhkan mual dan muntah sejak 2 hari yang lalu,
frekuensi muntah 2x dalam sehari, volume muntahan aqua gelas, isi
muntahan apa yang dimakan. sebanyak 1 gelas aqua, nyeri perut (+).
Os juga megeluhkan pusing 7 hari, seperti berputar-putar,
perut kembung (+). BAK dan BAB (+) Normal
2. Physical Examination : Dijumpai konjungtiva pucat, bibir pecah-pecah berdarah, dan
ekstremitas hangat, Rample leed Test (+).
3. Pemeriksaan Penunjang : Hb , hematokrit , leukosit , trombosit , MCV , MCH
, N.stab , N. Seg , limfosit .
: IVFD RL 45 gtt/i micro

4. Terapi

Sanmol syr 4xcth 1

Curcuma syr 3xcth1
Nistatin 4x1cc
5. Literatur

Demam Dengue

Manifestasi Klinis Demam Dengue

-

Demam Bifasik 2-7 hari Mendadak

Nyeri Kepala

Nyeri Retroorbital

Myalgia, atralgia

Ruam Makulopapular

Gusi Berdarah

Nyeri Perut

Mual Muntah

Pemeriksaan Fisik
-

Suhu Tubuh (T: > 37,5 C)

Ptekie, Ekiemosis

purpura

perdarahan mukosa

Rample Leed Test (+)

Pemeriksaan penunjang
-

Leukopeni

Trombositopneia

Penatalaksanaan
-

Symptomatik

Terapi cairan

LAPORAN KASUS

DEMAM DENGUE

Pembimbing :
dr.Khainir Akbar, Sp.A

Oleh :
RIZKI NIHAMI HRP (7112080310)
KURNIAWAN (7112081557)
JULHAM
FEBDILA KURNIASARI (7112081495)

SMF ILMU PENYAKIT ANAK

RUMAH SAKIT HAJI MEDAN
2016