Avances en neurorradiologa

diagnstica
Advances in diagnostic neuroradiology
J. lvarez-Linera Prado a,
a

Servicio de Diagnstico por Imagen, Seccin de Neurorradiologa, Hospital Ruber Internacional, Madrid,
Espaa

Introduccin
Si hubiera que resumir en pocas palabras lo ms sobresaliente de los ltimos avances en tcnicas de imagen
neurorradiolgica, seguramente entre ellas estaran los trminos cuantificacin y automatismo. La imagen
diagnstica se ha basado clsicamente en el anlisis cualitativo de imgenes radiolgicas, pero la llegada de
la TC ya introdujo en su da la cuantificacin de unidades de densidad (HU) y posteriormente la RM la
cuantificacin de los tiempos de relajacin T1 y T2. A pesar de ello, el diagnstico se ha basado en el anlisis
cualitativo de la morfologa y las caractersticas del contraste propios de cada tcnica, si bien a medida que se
han incorporado avances que permiten identificar alteraciones ms sutiles, la cuantificacin se ha ido
haciendo ms necesaria. Por otro lado, es fundamental que el proceso de cuantificacin sea fcil y rpido
para que sea eficiente y la automatizacin de procesos es un factor determinante. Las llamadas tcnicas
avanzadas, se han ido incorporando a la rutina gracias a la automatizacin del posproceso: en los estudios
morfolgicos, la consolidacin de la adquisicin en 3D con vxel isotrpico (con secuencias T1 y ms
recientemente con secuencias T2 y FLAIR), junto con la segmentacin automtica, permiten realizar clculos
volumtricos precisos, tanto del volumen cerebral global como de estructuras especficas (hipocampo,
ventrculos) o de lesiones (volumen tumoral, volumen lesional). Tambin en los estudios funcionales
(difusin, perfusin, espectroscopia, RM funcional) la cuantificacin y el posproceso automtico (o
semiautomtico) se han hecho imprescindibles. De esta forma es frecuente en la prctica clnica el utilizar
medidas cuantitativas tales como: coeficiente aparente de difusin, volumen y flujo sanguneo cerebral,
relacin NAA/Cr o ndice de dominancia hemisfrica para el lenguaje.
Los avances en imagen diagnstica estn protagonizados por la introduccin de nuevos parmetros tanto
estructurales como funcionales que aaden valor a los estudios convencionales, pero otro de los factores
que estn contribuyendo al avance de la neurorradiologa es la introduccin en el entorno clnico de equipos
de RM de alto campo (3,0T). La ganancia en la relacin seal/ruido y los cambios en los tiempos T1 y T2 que
aportan estos equipos de alto campo posibilitan por un lado la rapidez necesaria para poder implementar
nuevas secuencias sobre el estudio bsico sin aumentar el tiempo del estudio de forma exagerada, y por otro
aumentan la fiabilidad de las medidas y permiten utilizar dosis de contraste menores. Todo ello sin olvidar la
mejora general en la calidad de la imagen que de por s aumenta la informacin en los estudios estructurales
de alta resolucin, especialmente con secuencias T2.
Otro de los avances ms relevantes ha sido la aplicacin de forma masiva de la TC multicorte que hace
posible la adquisicin en tiempo ultrarrpido de imgenes volumtricas que han permitido introducir en los
exmenes rutinarios estudios vasculares y de perfusin cerebral. Los estudios de perfusin con TC compiten
con los obtenidos con la RM, si bien en la prctica son mucho menos utilizados. Por el contrario los estudios
vasculares obtenidos mediante TC, que en algunos aspectos son superiores a los realizados con RM, se
realizan de forma habitual gracias especialmente a la facilidad y rapidez con que se obtienen, para el estudio
de diferentes procesos que afectan las arterias y venas cerebrales y cervicales. No deben olvidarse, sin
embargo, los riesgos que conlleva todo estudio que utiliza radiaciones ionizantes y contrastes yodados.
Por ltimo no se podra pasar por alto la progresiva utilizacin de la PET dentro de la mbito de la
neurorradiologa. Esto puede considerarse como un avance tcnico (ya que se ha producido con la llegada de
la PET-TC y de la fusin PET-RM) pero adems est poniendo de manifiesto la necesidad de un abordaje
integral del diagnstico por imagen. La radiologa y la medicina nuclear estn abocadas a trabajar

conjuntamente para aumentar su eficiencia. Si la llegada de la PET-TC fue un detonante para acelerar el
acercamiento entre especialidades, en neurorradiologa la llegada de la PET-RM, que har posible obtener
estudios funcionales simultneamente con RM y PET, puede contribuir a consolidar el abordaje por sistemas y
procesos (y no por tecnologas) del diagnstico por imagen.

RM estructural
La RM estructural ha evolucionado de forma continua con dos objetivos fundamentales: aumentar la relacin
seal/ruido (RSR) y mejorar o encontrar nuevas variaciones en el contraste. Un ejemplo de ello ha sido el
desarrollo de secuencias FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery), que hoy son de las ms utilizadas en los
estudios cerebrales, y han demostrado aportar un valor aadido significativo en diferentes procesos que
afectan el sistema nervioso central, especialmente en la patologa vascular, la epilepsia y la esclerosis
mltiple. Tambin la mayor rapidez en la adquisicin de las secuencias ha sido un avance fundamental en RM.
Ello ha sido posible al aprovechar aumentos de la RSR combinados con el diseo de nuevas secuencias de
pulsos. Uno de los avances ms significativos ha sido el desarrollo de la imagen paralela (PI)1 que,
combinando la capacidad de nuevas antenas receptoras con mltiples componentes con secuencias
diseadas especficamente para este tipo de bobina (ASSET, SENSE)2, aumentan la rapidez de la adquisicin
al tiempo que aumentan la RSR (figura 1). Por ejemplo, la ganancia en RSR de una antena cerebral que
utilice 8 canales comparada con una antena volumtrica de un solo canal es del 200300%. Si a ello le
combinamos una adquisicin PI, con la que es posible disminuir por un factor de 2 el tiempo de adquisicin
con una prdida de seal de solamente el 30% el resultado final es un aumento de la RSR hasta 2 veces en la
mitad o menos del tiempo requerido con secuencias clsicas. El prximo paso en esta lnea ser la
incorporacin de antenas multicanal emisoras/receptoras3, lo que aumentar an ms la RSR y se reducir el
depsito calrico inducido por la radiofrecuencia, lo cual es especialmente relevante en campos de 3T o
superiores.
El aumento de la RSR junto al desarrollo de secuencias rpidas ha propiciado el uso de adquisiciones 3D, que
ya eran ampliamente utilizadas con secuencias de eco de gradiente, sobre todo en T1 - y que se han
perfeccionado con la aplicacin de pulsos de preparacin IR que aumentan el contraste en T1- y gracias a
esta nueva tecnologa actualmente pueden usarse con secuencias T2 y FLAIR4. Con los llamados estudios 3D
isotrpicos (vxel de 111mm) se mejora la informacin diagnstica (mayor resolucin espacial, menores
artefactos de volumen parcial, reconstrucciones multiplanares de idntica calidad a la imagen original) y se
pueden utilizar los estudios de RM en la planificacin de la radioterapia, neurociruga y radiociruga, con el uso
de neuronavegadores. Aunque las secuencias 3D ponderadas en T1 siguen siendo las ms utilizadas, en la
actualidad tambin se utilizan secuencias 3D-FLAIR, que mejoran la calidad de las secuencias FLAIR
obtenidas en 2D al minimizar los artefactos de flujo que degradan las imgenes5 y que incrementan su
sensibilidad diagnstica al ser capaces de detectar lesiones de pequeo tamao en situacin cortical como es
el caso de alteraciones del desarrollo cortical6 o de la esclerosis mltiple7.
Por otro lado, el desarrollo de programas de segmentacin automtica est haciendo posible el uso de datos
volumtricos en la prctica clnica8. El principal impacto de estas tcnicas se centra en el anlisis de cambios
estructurales difciles de detectar visualmente, como el volumen del hipocampo, bien para conocer la
asimetra en el caso de la epilepsia temporal o para valorar la evolucin de la atrofia en enfermedades
neurodegenerativas9. As por ejemplo, el ndice anual de atrofia (porcentaje de prdida anual de volumen
cerebral respecto al volumen intracraneal) ha sido validado como un signo de probable enfermedad de
Alzheimer10. Tambin es posible calcular de forma automtica el volumen de lesiones tumorales no slo en
reas que realzan con el contraste, sino tambin en reas sin realce, muy frecuentes en gliomas. Las medidas
volumtricas en los gliomas se est planteando como una evolucin de los criterios RECIST (Response
Evaluation Criteria In Solid Tumors), basados en dimetros mximos de reas medibles de realce postcontraste, que presentan serias limitaciones11, agravadas por los efectos sobre la barrera hemato-enceflica
que provocan los frmacos anti-angiognicos, que cada vez se usan con mayor frecuencia. La segmentacin
automtica tambin facilita la valoracin y seguimiento del volumen lesional en la esclerosis mltiple, ya que
es posible obtener una medida global de las lesiones de la sustancia blanca y adems obtener
automticamente medidas de la atrofia.
Probablemente el mayor avance en estudios estructurales ha sido la combinacin de la imagen paralela con
imanes de 3T. Al aumento global de la RSR que produce el aumento del campo (en torno al 80100%
dependiendo de las secuencias), que es mayor en profundidad debido al efecto dielctrico, se une el aumento
de seal de las bobinas multicanal, que es cercano al 180% en la periferia pero menor en profundidad (en los
imanes de 1,5T produce imgenes con menor seal en profundidad) lo cual en 3,0T equilibra la seal en toda

la imagen. Al aumento en la RSR hay que aadir los cambios que se producen en los tiempos de relajacin y
el aumento del desplazamiento qumico. En cuanto al aumento del T1, la disminucin del contraste que
produce sobre secuencias SE ha sido compensada con secuencias con radiofrecuencia variable y sobre todo
con secuencias de eco de gradiente con pulsos de preparacin IR y en cambio se aprovecha la ventaja de la
mayor sensibilidad a los contrastes paramagnticos, que permite disminuir la dosis de contraste o aumentar la
sensibilidad diagnstica. El ligero acortamiento de T2 y sobre todo de T2* ha mejorado sensiblemente las
aplicaciones en estudios funcionales. En estudios estructurales, junto con la ganancia en RSR, el mayor
contraste en T2 aumenta la capacidad de deteccin de diferentes lesiones de pequeo tamao (figura 2)
como las desmielinizantes12 y sobre todo las displasias corticales focales13, detectando hasta un 40% ms
lesiones que la RM de 1,5T14. Por otro lado, la mayor rapidez de adquisicin no slo contribuye a aumentar la
productividad sino que es muy til en pacientes con dificultades de colaboracin y permite adquirir estudios en
3D de alta calidad en tiempos inferiores a los 7min..
El mayor avance que se ha producido en los estudios vasculares es la aplicacin de secuencias 3D-T1 con
TR ultracorto durante la inyeccin de un bolo de contraste (CE-MRA)15. Los principales inconvenientes de la
tcnica clsica en tiempo de vuelo (TOF) son los artefactos por flujo lento o turbulento y la saturacin en
cortes gruesos. Las secuencias CE-MRA no slo minimizan la sobreestimacin de las estenosis por flujo
turbulento, sino que eliminan la limitacin de cobertura que provoca la saturacin de la seal en la sangre
debida a los pulsos de radiofrecuencia. Adems, la gran rapidez de adquisicin que se consigue trabajando
con los datos del espacio K (Time Resolved MRA) permite separar las fases venosa y arterial de forma
efectiva16. Todos estos factores muestran su mayor utilidad en el estudio de los troncos supra-articos
(TSA)17 donde la ARM con contraste no es ya una alternativa diagnstica sino la principal indicacin, en
competencia con la Angio-TC. En estudios vasculares cerebrales, la CE-MRA es la primera indicacin en el
estudio de senos venosos y es de gran utilidad en el diagnstico de malformaciones vasculares,
especialmente en las fstulas, (figura 3) donde la deteccin de venas en fases precoces puede ser el nico
signo diagnstico. Los imanes de 3T tambin han supuesto un importante avance en las secuencias TOF
(figura 4) ya que el aumento de T1 disminuye la saturacin de la sangre lo cual permite ver vasos ms
pequeos y distales18. En el caso de los aneurismas, la resolucin espacial es una limitacin en los imanes de
1.5T lo cual ha situado a la angio-TC como primera indicacin por encima de la angio-RM. Sin embargo con
3T es posible adquirir estudios 3D-TOF con matrices de 1.0241.024 pxel en tiempos razonables19,20 por lo
que probablemente con la generalizacin de los imanes de 3T, el estudio de los aneurismas se realizar
principalmente con angio-RM.

Difusin
Las tcnicas de difusin isotrpica son las que ms claramente se han incorporado al uso clnico, por su
facilidad de adquisicin e interpretacin. La aplicacin que lanz la difusin al entorno clnico fue el estudio de
las lesiones isqumicas, pero hoy la difusin tiene un papel relevante en otras aplicaciones, como el
diagnstico diferencial entre absceso y tumor21, la deteccin precoz de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob22 y
en la caracterizacin de tumores cerebrales23. En el seguimiento de los gliomas la difusin va a tener un papel
relevante ante los nuevos tratamientos con frmacos antiangiognicos24 ya que tienen un efecto directo sobre
la barrera hemato enceflica y la vascularizacin tumoral, por lo que el efecto antitumoral probablemente ser
mejor analizado mediante cambios en difusin y espectroscopia. Uno de los inconvenientes de la difusin
isotrpica con valor b convencional (1.000s/mm2) es el artefacto producido por el efecto T2 (T2-shinethrough), que provoca un aumento de seal en las imgenes isotrpicas no relacionado con la reduccin de la
difusin, lo que hace necesario el uso de mapas de CAD (coeficiente aparente de difusin). Sin embargo, el
CAD de las lesiones con reduccin moderada de la difusin, como muchos gliomas, es similar al de la
sustancia blanca normal, lo que dificulta su anlisis, por lo que se recomienda en estos casos aadir
secuencias de difusin con valores b ms altos (3.000s/mm2)25. Los estudios con valor de b alto, que produce
un mayor contraste entre tejido normal y patolgico, han probado ser ms eficaces para detectar lesiones
pequeas o con baja reduccin del CAD, tal como ocurre con algunas lesiones isqumicas o en fases
precoces de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob26,27. Aunque es factible obtener estudios con alto valor b en
imanes de 1,5T, la incorporacin de imanes de 3T con mayor RSR facilita su uso de forma habitual.
La imagen mediante tensor de difusin (DTI) ha supuesto un avance importante ya que ha permitido analizar
cambios en las caractersticas de la difusin no visibles en los mapas de CAD y en las imgenes isotrpicas
(salvo en estudios con valor b muy alto). El estudio de las variaciones en la anisotropa fraccional (FA) de la
sustancia blanca permite detectar lesiones en sustancia blanca aparentemente normal, trmino acuado a
partir del hallazgo de alteraciones en la FA no visibles con otras secuencias. Los mapas de FA han sido motivo
de publicacin prcticamente en todos los mbitos de la neurorradiologa, desde las lesiones de sustancia
blanca o los tumores cerebrales hasta alteraciones del desarrollo o enfermedades degenerativas, pero en

general se trata de estudios de grupos, que aunque muestran resultados interesantes permanecen en su
mayora en el mbito de la investigacin. Los estudios con DTI permiten realizar reconstrucciones
tridimensionales del vector principal del tensor, lo que ha dado lugar a la tractografa, una tcnica en clara
expansin que se utiliza cada vez de forma ms habitual en la planificacin quirrgica. La tractografa del
tracto crtico-espinal ha sido validada en diferentes trabajos comparativos con estimulacin elctrica
profunda28,29y se han desarrollado programas de fcil manejo que permiten aadir la tractografa a los
neuronavegadores, y por tanto ofrecer informacin til que permita una neurociruga lo ms funcional y menos
lesiva posible. La utilizacin conjunta de mapas de activacin cortical y tractografa (figura 5) no slo aporta
una informacin ms global sino que potencia la eficacia de ambas tcnicas30. Otros tractos que se estudian
frecuentemente son el fascculo longitudinal superior, con gran importancia en el lenguaje, y las radiaciones
pticas, pero es necesaria mayor experiencia en estos aspectos ya que la validacin es ms compleja que en
el caso del tracto crtico espinal. Hay que tener en cuenta algunas limitaciones que dificultan el uso
generalizado de la tractografa: el posproceso es muy dependiente del operador y adems, cuando hay
edema -que provoca disminucin de la anisotropa- el anlisis se vuelve ms complejo. Otra limitacin de la
tractografa es la presencia de cruces de fibras que con las tcnicas actuales no pueden ser resueltos y que
dan lugar a falsas disminuciones de la anisotropa. Con el objeto de minimizar este problema se estn
desarrollando programas de postproceso (Q-ball) que descomponen los tensores principales de cada pxel y
son capaces de analizar correctamente estas zonas31. La tractografa es un buen ejemplo de la importancia
del posproceso (ms eficiente y automatizado) en la aplicacin clnica de tcnicas de imagen avanzadas.

Perfusin
El estudio de la perfusin cerebral mediante RM es una tcnica ya establecida y ampliamente validada, con
aplicaciones en el estudio de tumores cerebrales y en patologa cerebrovascular, aunque no exenta de
limitaciones. Con la tecnologa actual que utiliza la inyeccin de un bolo de contraste (Dinamic Susceptibility
Contrast o DSC), es posible obtener en la mayora de los casos mapas de flujo sanguneo cerebral relativo
(FSCr), volumen sanguneo cerebral relativo (VSCr) y de tiempo medio de trnsito (TMT) mediante la
deconvolucin de la funcin de entrada arterial. Los mapas de VSCr muestran una clara correlacin con el
metabolismo de los gliomas y su grado de agresividad con valor predictivo de su supervivencia,
independientemente de los hallazgos histolgicos32. En el caso del infarto hiperagudo, la combinacin de
mapas de CAD, TMT y VSCr ha permitido aumentar la ventana teraputica33 aunque el concepto de
discordancia (mistmatch) difusin/perfusin contina siendo objeto de debate y en general se considera que el
riesgo de infarto es heterogneo y el rea de penumbra no se corresponde exactamente con el tamao final
del infarto34. La obtencin de nuevos parmetros, como la oxigenacin local estimada con tcnica BOLD35 y la
aplicacin de modelos predictivos basados en mltiples parmetros (Estimated Voxel-based Risk) va a
contribuir a una mejor seleccin de pacientes con infartos hiperagudos candidatos a terapias recanalizadoras.
La utilizacin de imanes de 3T mejora significativamente los estudios de perfusin36, no slo por emplear
menos dosis de contraste (es posible obtener estudios de buena calidad con 34ml de gadolinio 1M), sino
porque la inyeccin ms corta mejora la calidad de las curvas y disminuye el efecto de la permeabilidad.
Adems, la mejor RSR hace posible estudios de alta resolucin, muy tiles en lesiones pequeas o
heterogneas, o localizadas en la fosa posterior.
Un importante avance en los estudios de perfusin ha sido la incorporacin de tcnicas de etiquetado de
spines (Arterial Spin Labeling o ASL)37, que no necesitan de la inyeccin de un bolo de contraste ya que
utilizan la propia sangre circulante, etiquetada mediante pulsos de radiofrecuencia, como marcador. La ventaja
ms evidente de esta tcnica es que al no emplear contraste es posible utilizarla en nios38 y en pacientes con
mala funcin renal, y adems no se producen artefactos debidos a recirculacin o a permeabilidad de la
barrera hemato-enceflica, lo cual es muy importante en el estudio de tumores cerebrales (figura 6), ya que
permite una estimacin ms exacta de la perfusin tumoral. En este sentido, tambin hay que mencionar el
avance que representa la introduccin de nuevos contrastes de distribucin intravascular, que no estn
influenciados por la permeabilidad de la barrera hemato enceflica. Por otro lado, con la tcnica ASL se
obtiene una cuantificacin absoluta del flujo sanguneo cerebral, lo cual es fundamental cuando se trata de
estudiar alteraciones que producen alteraciones hemodinmicas difusas (tal como ocurre en las
enfermedades neurodegenerativas), en las que no es posible obtener valores de referencia normales. La
principal limitacin de ASL es la escasa RSR, ya que se basa en la substraccin de una imagen con sangre
sin etiquetar y otra con sangre etiquetada, con diferencias en seal de nicamente un 2% cuando se utilizan
equipos de 1,5T. Para compensar esta baja seal es necesario obtener mltiples adquisiciones, pero a
medida que aumenta el tiempo total de adquisicin los pequeos movimientos provocan errores en la
substraccin y deterioran el resultado. El empleo de equipos de 3T aporta una ventaja importante ya que al
aumentar el T1 de la sangre, la diferencia entre la sangre marcada y sin marcar se incrementa, lo que mejora

sensiblemente la calidad de estos estudios39. Las secuencias actuales obtienen nicamente valores de flujo
sanguneo y esto representa una limitacin, pero se estn desarrollando secuencias con mltiples tiempos de
etiquetado que permiten de forma automtica obtener valores de TMT y volumen sanguneo40.

Espectroscopia
La espectroscopia por resonancia magntica de protn (1H-ERM) es una tcnica que permite determinar in
vivo la concentracin de diferentes metabolitos en regiones determinadas de un tejido. En el tejido cerebral
normal, la 1H-ERM muestra resonancias atribuidas principalmente al N-acetilaspartato (NAA), creatina y
fosfocreatina (Cr), y a compuestos que contienen colina (Cho). Los cambios en la concentracin relativa de
estos metabolitos, as como la aparicin de otros, que en condiciones normales no son identificables, son un
reflejo de los cambios patolgicos que se producen en una zona determinada del parnquima cerebral.
El comienzo del uso clnico de la 1H-ERM estuvo marcado por la automatizacin, tanto en la obtencin del
espectro (proceso complejo y laborioso) como en la cuantificacin de los metabolitos. La 1H-ERM de vxel
simple (VS) es la ms utilizada ya que produce espectros ms robustos y con mejor resolucin de picos, y
probablemente el avance en su utilizacin no ha sido tanto tcnico como estratgico: comenzar a utilizar la
espectroscopia como un dato ms en el seno de una exploracin con RM en vez de hacerlo de forma
independiente. De esta manera, aunque la sensibilidad y especificidad en tumores no es alta de forma
aislada, la asociacin con otras secuencias de RM aumenta la eficacia global en el diagnstico.
La 1H-ERM multivxel (MV) ha sido uno de los grandes avances de la tcnica, ya que hace posible obtener
una gran cantidad de espectros de pequeo tamao, lo que junto a la posible adquisicin en 3D, permite
estudiar la mayor parte del cerebro en una sola adquisicin. Por otro lado, es posible, mediante programas
automticos, obtener mapas de metabolitos (Chemical Shift Imaging o CSI) que pueden incluirse dentro de las
tcnicas de imagen molecular. Las lesiones focales, especialmente las pequeas o heterogneas representan
un serio problema cuando se usan los volmenes habituales en la 1H-ERM de VS (8ml). Por otro lado en el
estudio de tumores puede ser necesario estudiar mltiples reas. La 1H-ERM MV permite superar estos
inconvenientes41 aunque el volumen de cada vxel no suele ser inferior a los 4ml. La escasa resolucin
espacial, junto con el largo tiempo de adquisicin, especialmente cuando se utilizan tcnicas 3D, siguen
siendo importantes limitaciones de la 1H-ERM.
La incorporacin de imanes de 3T ha supuesto un gran avance en la 1H-ERM42, ya que tanto la capacidad de
resolucin de picos como la RSR son directamente proporcionales al campo magntico. Adems el empleo de
equipos de 3T disminuye al 50% el tiempo de adquisicin (dependiendo del TE empleado) y permite disminuir
significativamente el tamao del vxel43. La principal aplicacin de la1H-ERM MV es el estudio inicial de
tumores cerebrales, an de pequeo tamao44 o en la evaluacin de los cambios post-tratamiento (figura 7).
Por otro lado, la mayor resolucin de picos en 3T permite analizar metabolitos como la taurina, glutamato o
GABA que no es posible analizar con equipos de 1,5T lo cual puede abrir nuevas posibilidades diagnsticas.

Figura 7. RM cerebral que muestra un resto de un oligodendroglioma intervenido (A). La espectroscopia de

vxel simple con volumen de adquisicin de 8ml (D) muestra un patrn poco significativo, con relativa
conservacin de NAA y escaso aumento de Cho, debido al volumen parcial con el tejido cerebral normal. El
estudio multivxel con vxels de 4ml (B y E) muestra un patrn similar, pero el estudio multivxel con vxel de
1ml (C,F) muestra en la zona del resto tumoral una marcada disminucin de NAA y aumento de Cho, adems
de un pico ms llamativo en la frecuencia del lactato.

Activacin (RM funcional)

La RM funcional es una tcnica de imagen cuyo contraste se fundamenta en los cambios que se producen en
el lecho capilar en la concentracin relativa de oxihemoglobina y desoxihemoglobina, inducidos por un
incremento de la actividad cerebral. La RM funcional se define, por tanto, de forma ms adecuada como RM
BOLD (Blood Oxygenation Level Dependent o nivel de oxigenacin de la sangre), lo que permite diferenciarla
de otras tcnicas funcionales de RM.

Cuando existe un incremento de la actividad cerebral se produce un incremento de la actividad sinptica local,
que provoca un aumento del flujo sanguneo local (vasodilatacin) y del consumo de glucosa. Este aumento
en el flujo sanguneo no se acompaa, sin embargo, de un aumento en el consumo tisular de oxgeno, lo cual
induce un aumento proporcional en la concentracin relativa de oxihemoglobina con relacin a la de
deoxihemogobina. Como consecuencia de estos cambios se produce una reduccin del efecto paramagntico
sobre los protones vecinos que experimentan, por tanto, una menor prdida de magnetizacin transversal,
detectable en secuencias ponderadas en T2 o de forma ms sensible con secuencias T2*, con el consiguiente
aumento de la seal de resonancia en las reas corticales activadas.
La RM BOLD se encuentra en los primeros puestos en cuanto a nmero de publicaciones sobre tcnicas en
RM desde poco despus de sus inicios a principios de los aos 90 y contina manteniendo un alto inters,
tanto desde el punto de vista del desarrollo tcnico como por sus aplicaciones, que poco a poco se incorporan
a la clnica, sobre todo en el estudio del sistema motor y del lenguaje. La seal BOLD combina varios factores
(flujo sanguneo regional, volumen sanguneo regional y extraccin de oxgeno) y es una medida indirecta de
la actividad cortical, (no siempre coincidente con los cambios elctricos, cuya relacin con el fenmeno BOLD
todava no es bien conocida)45. Para aplicar la RM BOLD en la planificacin quirrgica hay que disponer de
datos robustos, cuantificables y fcilmente interpretables, lo que requiere un sistema de RM de altas
prestaciones y programas de posproceso sofisticados.
El uso clnico ms habitual de esta tcnica es la identificacin prequirrgica de zonas funcionalmente crticas
(motoras, sensitivas, lenguaje) con relacin a lesiones quirrgicamente tratables (tumores cerebrales,
malformaciones cerebrales, epilepsia del lbulo temporal), con el objeto de facilitar la prctica de una ciruga
lo ms funcional y menos lesiva posible. Pero, adems del campo neuroquirrgico la RM BOLD se est
utilizando en la actualidad en dos campos como son: a) el estudio de la anatoma funcional normal con el
objeto de incrementar el conocimiento de los circuitos neuronales implicados en el procesos motores,
sensitivos, cognitivos y emocionales y cmo stos se modifican con la experiencia, prctica o aprendizaje
(neuroplasticidad en sujetos normales), y b) investigar diferencias entre pacientes con procesos neurolgicos
o psiquitricos y sujetos sanos con el objeto de comprender los cambios funcionales inducidos por la
enfermedad y los mecanismos a travs de los cuales el cerebro se adapta o reorganiza (neuroplasticidad en
pacientes) frente a lesiones que afectan los circuitos neuronales (traumatismos craneoenceflicos, infartos
cerebrales, enfermedades neurodegenerativas y desmielinizantes y procesos neuropsiquitricos).
Los estudios que han sido validados en el entorno clnico son los de rea motora primaria, y han demostrado
muy buena correlacin con la electrocorticografa46,47. El empleo de imanes de 3T mejora la RSR de la RM
BOLD en ms del 100%, lo que aumenta la sensibilidad para detectar reas de activacin, sobre todo en
regiones cercanas a la lesin o en reas de edema vasognico (figura 8). Los estudios de dominancia
hemisfrica para el lenguaje han demostrado muy buena correlacin con el test de Wada en pacientes
epilpticos48, pero la correlacin es ms variable cuando se trata de tumores, ya que la existencia de edema o
infiltracin tumoral puede alterar el efecto BOLD (pseudorreorganizacin)49 por lo que en estos casos la
ausencia de cambios en la secuencia BOLD no descarta la ausencia de actividad cortical. Una posible
alternativa a las secuencias BOLD son las secuencias ASL. Los mapas de flujo sanguneo obtenidos con esta
tcnica son ms robustos y menos sensibles a artefactos que las secuencias EPI (son las utilizadas
rutinariamente en los estudios de RM BOLD), pero su introduccin en la clnica requiere mejorar la
sensibilidad (probablemente con la ayuda del aumento del campo magntico) y definir protocolos clnicos
validados.
.

TC multicorte
La aparicin de la tecnologa de multidetectores ha permitido desarrollar nuevas aplicaciones en el estudio del
sistema nervioso central con TC50. Una de las grandes ventajas de esta tcnica es la rapidez en la adquisicin
y la capacidad de reconstruccin multiplanar, lo que ha facilitado el estudio de la patologa aguda crneoenceflica o espinal. La capacidad de reconstruccin multiplanar tambin es muy til en estudios de cuello y
columna, pero probablemente el avance ms significativo de la TC multidetector en neurorradiologa ha sido la
posibilidad de realizar estudios vasculares de alta resolucin (angio-TC).
La angio-TC es una exploracin de ejecucin relativamente sencilla, con pocos artefactos, muy robusta y con
una resolucin espacial muy superior a la angio-RM obtenida con imanes de 1,5T51. La angio-TC de troncos
supraarticos en el estudio patologa cerebro-vascular y la angio-TC cerebral en el caso de aneurismas y

malformaciones vasculares se han ganado un merecido sitio entre las herramientas neurorradiolgicas;
incluso existe polmica acerca de la primera indicacin (angio-RM o angio-TC), aunque la dosis de radiacin y
los riesgos del contraste yodado han de tenerse siempre presentes. En la prctica, la mayor parte de los
estudios vasculares intracraneales se realizan con RM, salvo el caso de los aneurismas, donde adems de la
gran importancia de la resolucin espacial, que es mejor en la angio-TC, la rapidez de adquisicin
(especialmente en pacientes con hemorragia subaracnoidea en malas condiciones) es un factor fundamental.
Las RM de 3T, con excepcional sensibilidad para detectar reas de hemorragia y la mayor rapidez y
resolucin espacial, favorecen el estudio de estos pacientes con angio-RM.
Una de las indicaciones en las que la angio-TC demuestra todo su valor es en el estudio de las
malformaciones vasculares espinales52. La gran cobertura anatmica de la TC multidetector, que puede
superar ampliamente los 45cm (importante en los estudios espinales donde es recomendable estudiar al
menos desde C5 hasta S2), y la gran resolucin espacial necesaria para estudiar la vasculatura medular
(figura 9), as como la rapidez de adquisicin han motivado que en muchos centros de referencia sea la angioTC el examen de primera indicacin ante la sospecha diagnstica de una malformacin vascular espinal. La
angio-RM con contraste, sobre todo con las tcnicas de alta resolucin temporal, tiene la ventaja de poder
separar la fase arterial y venosa, lo cual es muy interesante en las fstulas durales (las malformaciones
vasculares ms frecuentes en adultos). No obstante los estudios vasculares medulares, por su complejidad,
probablemente se beneficien de la combinacin de angio-TC y angio-RM53, con el propsito fundamental de
confirmar la existencia de una malformacin y sugerir su tipo y origen, lo cual facilita la realizacin de la
arteriografa y disminuye al 50% la dosis de contraste y tambin de radiacin.

Figura 9. Fstula dural perimedular dependiente de la arteria hipogstrica izquierda. En la secuencia T2 (A) se
observa un extenso edema medular asociado a un dudoso engrosamiento de venas perimedulares
posteriores que se confunde por la presencia de artefactos de flujo del lquido cefalorraqudeo. En la angioRM con tcnica TRICKS (B) se observa tortuosidad en la vena medular anterior, de forma similar al estudio
vascular obtenido mediante angio-TC (C), aunque gracias a la mayor cobertura de sta, que permite alcanzar
niveles sacros (D,E) se puede observar la relacin con la arteria hipogstrica izquierda, que se confirma en el
examen angiogrfico realizado por va intrararterial (F).
Los estudios de perfusin con TC se han utilizado sobre todo en el estudio de la isquemia aguda, como una
alternativa a la perfusin con RM, aprovechando la mayor rapidez y facilidad de ejecucin as como su mayor
accesibilidad. Si bien inicialmente los estudios de perfusin por TC presentaban grandes limitaciones en
cuanto a la cobertura anatmica, con la tecnologa actual es posible estudiar todo el parnquima cerebral54.
Con los programas de procesamiento actuales es posible obtener y analizar diferentes mapas
hemodinmicos, como son los de VSC, TMT y FSC. En tumores cerebrales los estudios de perfusin por TC
pueden ofrecer informacin complementaria a las tcnicas de RM, sobre todo en reas cercanas al hueso o
cuando existen artefactos por sangrado o calcificaciones.

Imagen multimodal (PET-TC, PET-RM)

La tomografa por emisin de positrones (PET) puede obtener imgenes moleculares (MI) con una
sensibilidad muy por encima de las mejores tcnicas de la RM, aunque con una resolucin espacial
relativamente baja y sin informacin fiable sobre la localizacin anatmica. La integracin con la TC ha
supuesto un gran avance ya que adems de optimizar la medicin del depsito del radiofrmaco (mejora del
clculo de atenuacin en profundidad), permite localizar con mucha mayor precisin las alteraciones que se
observen en la MI55. Numerosas publicaciones han demostrado la enorme ventaja que supone obtener
simultneamente imgenes metablicas y estructurales mediante equipos de PET-TC. Este tipo de
exploraciones ha puesto de manifiesto la urgente necesidad de formacin integral por parte de los
especialistas en radiologa y en medicina nuclear y ha dado lugar a un plan de accin europeo para poder
abordar este tipo de exploraciones que probablemente supondr un paso ms hacia la unin de estas dos
especialidades.

Si la integracin estructural y molecular en la PET-TC ha demostrado una mejora en la eficiencia diagnstica,

la posibilidad de integrar PET y RM podra an aportar ms ventajas56. La RM en s misma constituye una
verdadera imagen multimodalidad, ya que integra diferentes imgenes estructurales (cada una con diferente
contraste) con imgenes fisiolgicas o funcionales (perfusin, difusin, RM BOLD) y metablicas (imagen
por espectroscopia). La integracin de imgenes de PET en la RM es relativamente sencilla en el caso del
cerebro, ya que basta con fusionar las imgenes de RM con TC (que ya est corregistrado con PET) y
automticamente se obtiene la fusin PET-RM (figura 10). La fusin automtica o semiautomtica de RM y TC
es hoy muy fcil y exacta, tanto si se utilizan puntos fiduciales externos como utilizando puntos de referencia
internos visibles en las dos modalidades57. Recientes publicaciones han demostrado el valor aadido de las
imgenes PET-RM para analizar lesiones pequeas o sutiles como en alteraciones del desarrollo cortical58,59.
Existen intensas investigaciones para desarrollar aparatos con PET y RM integrados60,61, aunque tcnicamente
es complejo. El desarrollo de este tipo de sistemas presenta algunas ventajas importantes. Una de ellas es
evitar la radiacin que supone realizar una TC, sobre todo en el caso de los estudios de cuerpo entero. En el
caso de estudios cerebrales la dosis con TC es baja y la fusin con RM es fcil, por lo que la ventaja principal
es la posibilidad de obtener estudios funcionales adquiridos simultneamente con RM BOLD y PET, lo cual es
muy interesante en investigacin, aunque por el momento la utilidad clnica de esta aplicacin no est
demostrada. No obstante, es posible que en el futuro si las dificultades tcnicas se superan y el coste no es
muy elevado, los estudios PET-RM se incorporen al entorno clnico ya que adems supondran un aumento
en la productividad y comodidad para el paciente al poder realizarse las dos exploraciones en el mismo
tiempo.

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