UNIVERSIDADE DE SO PAULO

FACULDADE DE FILOSOFIA, LETRAS E CINCIAS HUMANAS

DEPARTAMENTO DE SOCIOLOGIA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SOCIOLOGIA

ESTADO, SOCIEDADE E DESCENTRALIZAO DA

POLTICA PBLICA DE SADE NO MXICO (1982-2000) E
NO BRASIL (1985-1998): CONSTRUINDO UM NOVO
DOMNIO PBLICO EM CONTEXTOS DE DUPLA
TRANSIO POLTICA
(verso com correes)

Fabiana da Cunha Saddi

Tese apresentada ao Programa de PsGraduao em Sociologia, do Departamento

de Sociologia da Faculdade de Filosofia,
Letras e Cincias Humanas da Universidade
de So Paulo, para obteno do ttulo de
Doutor em Sociologia.

Orientador: Prof. Dr. Brasilio Sallum Jnior

So Paulo
2004

UNIVERSIDADE DE SO PAULO
FACULDADE DE FILOSOFIA, LETRAS E CINCIAS HUMANAS
DEPARTAMENTO DE SOCIOLOGIA
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM SOCIOLOGIA

ESTADO, SOCIEDADE E DESCENTRALIZAO DA

POLTICA PBLICA DE SADE NO MXICO (1982-2000) E
NO BRASIL (1985-1998): CONSTRUINDO UM NOVO
DOMNIO PBLICO EM CONTEXTOS DE DUPLA
TRANSIO POLTICA

Fabiana da Cunha Saddi

So Paulo
2004

Poderemos ensaiar a organizao de nossa desordem segundo esquemas

sbios e de virtude provada, mas h de restar um mundo de essncias mais
ntimas que, esse, permanecer sempre intacto, irredutvel e desdenhoso das
invenes humanas. Querer ignorar esse mundo ser renunciar ao nosso
prprio ritmo espontneo, lei do fluxo e refluxo, por um compasso mecnico e
uma harmonia falsa. J temos visto que o Estado, criatura espiritual, ope-se
ordem natural e a transcende. (...) As formas superiores da sociedade devem
ser como um contorno congnito a ela e dela inseparvel: emergem
continuamente das suas necessidades especficas e jamais das escolhas
caprichosas.
(Srgio Buarque de Holanda, Razes do Brasil)

A exaltao e a glorificao de Mxico-Tenochtitln transforma o Museu de

Antropologia num templo. O culto que se propaga entre seus muros o mesmo
que inspira os livros escolares da histria nacional e os discursos dos nossos
dirigentes: a pirmide em degraus e a plataforma do sacrifcio. (...) Se a poltica
uma dimenso da histria, a crtica da histria tambm crtica poltica e
moral. Ao Mxico do Zcalo, de Tlatelolco e do Museu de Antropologia temos
de opor no outra imagem: todas imagens padecem de tendncia fatal
petrificao, mas sim a crtica: o cido que dissolve as imagens. (...) A crtica
a aprendizagem da imaginao na sua segunda volta, a imaginao curada da
fantasia e decidida a enfrentar a realidade do mundo.
(Octavio Paz, O Labirinto da Solido e Post Scriptum)

Dedicatria

Para meus pais, Farhat e Vnia, minha av Elzamira, e

minhas irms, Luciana, Adriana, Tatiana e Cristiana:
expresses do amor de Deus por mim.

Agradecimentos:
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), pela bolsa de
doutoramento e apoio viagem de campo ao Mxico, junto com o Consejo Nacional de
Ciencia e Tecnologa (CONACyT).
A Pr-Reitoria de Ps-graduao e Pesquisa da Universidade de So Paulo, pelo auxlio para
apresentao de trabalho no Congresso da Sociedade de Estudos Latino-Americanos (SLAS).
A Brasilio Sallum Junior, meu orientador, incentivador e responsvel direto pela minha
insero no estudo comparativo, cujos ensinamentos e sugestes foram essenciais para o
desenvolvimento deste trabalho final.
A Carlos Alba, do Centro de Estudos Internacionais do Colgio do Mxico, pelo auxlio
concedido a pesquisa de campo no Mxico.
A Amlia Cohn e Ana Luiza Dvila Viana da FM/USP, pelos comentrios efetuados na
ocasio do Exame de Qualificao.
A Guillermo Sobern Acevedo e Gustavo Nigenda da FUNSALUD, a Oliva Lpez-Arellano e
Gustavo Leal da UAM Xochimilco, a Asa Cristina Laurell da Secretaria de Sade do DF, aos
pesquisadores Enrique Cabrero, Raquel Abrantes, Sofia Arjonilla, Odilia Ulloa, Juan Molina,
aos assessores Lucila Olvera, Alberto Maldonado, e a Ricardo Perez e Luis Duran do IMSS,
pelas entrevistas realizadas, todas essenciais para a compreenso da reforma mexicana. A
Deputada Beatriz Paredez Rangel, pela entrevista realizada com a intermediao da Embaixada
do Brasil no Mxico. A Victor Soria, pela bibliografia e ateno concedida em 2001 no
Mxico.
A Emerson Elias Merhy, Paulo Eduardo M Elias, Carmem Lavras, Jos Carlos da Silva, Gilson
Carvalho, Sarah Escorel, Roseni Pinheiro, Luiza Heimann, Carlos Mosconi, quilas Mendes e
Rosana Onoko, pelas entrevistas, conversas, indicaes bibliogrficas, envio de textos, apoio e
aprendizado sobre a mobilizao social e poltica na Sade no Brasil. A Nelson Rodrigues dos
Santos, pelo envio do texto preparativo para a XII Conferncia Nacional de Sade.
A Marcos Moraes pelo contato com pessoas que trabalharam com seu pai, na Secretaria
Municipal de Campinas.
A Basilia Aguirre e Leda Paulani pelo incentivo a minha pesquisa de doutoramento nestes anos
de Fipe. A Ronaldo Teixeira e Jorge Alejandro pela transcrio de parte das entrevistas e
sobretudo a Ronaldo pela ajuda na normatizao da bibliografia.
A Letcia Caldern e Raquel Abrantes: hoje amigas, mas que um dia me acolherem na
condio de estranha no Mxico. A Raquel, pelas indicaes, sugestes bibliogrficas e
conversas sobre as reformas. Aos amigos Adrian Gurza Lavalle, Vidal Llerenas e Ricardo
Garroux que, de distintas formas e em diferentes lugares, deram grande contribuio nesta
caminhada.
Ao Centro de Estudos Latino-Americanos da Universidade de Cambridge e, em particular a
Julie Coimbra, pelo apoio na ocasio da pesquisa realizada na University Library. A Danilo
Igliori e Julie Coimbra, pela amizade durante a minha estadia em Cambridge.

Resumo
Esta pesquisa analisa o processo recente de reforma da poltica pblica de sade para a
populao no-assegurada, no Mxico (1982-2000) e no Brasil (1985-1998), como um
processo de legitimao poltica, em construo nas esferas polticas macro (nacional) e micro
(estadual no Mxico e municipal no Brasil), e em articulao com as esferas da sociedade civil
e econmica. Enfocaremos as estratgias de descentralizao, construdas em distintos
contextos de dupla transio a fim de integrar a populao no-assegurada na poltica. O
problema da legitimao da nova poltica pblica - legalizada e reivindicada como legtima
pela autoridade macro, porm dificilmente reconhecida durante a deciso e implementao nas
esferas polticas micro -, ser relacionado problemtica da identidade, isto : ao fato do
novo ser construdo no apenas por novos atores e instituies, mas tambm por atores e
instituies ainda identificados com a velha concepo de pblico que se pretende
substituir/reformar. Estabeleceremos conexes entre os processos polticos macro e micro,
verificando as formas distintas como as legalidades reivindicadas pelo poder macro nacional,
em cada fase da reforma e pas, foram realizadas no nvel micro sub-nacional. A anlise
demonstra que um padro mais amplo de participao direta na deciso macro, como o caso
do Brasil, resulta em nveis mais altos de identificao (poltica, administrativa e social) na
poltica micro. Nveis de identificao sero posicionados no contnuo obedincia-rejeio e
interpretados como coeficientes de legitimidade da poltica pblica de sade em construo em
nos dois pases.

Abstract
This research studies the recent processes of public health care reform directed at the
uninsured population in Mexico (1982-2000) and Brazil (1985-1998). Reforms will be studied
as a new process of political legitimacy, which is under construction at the macro (federal
Government) and micro (state level in Mexico, and mainly the municipality level in Brazil)
political spheres, implying different forms of articulation with the social and economic spheres.
I will focus on the strategy of decentralisation, adopted in different sequences of double
political transitions in order to integrate the non-insured part of the population in politics. The
problem of political legitimacy will be understood as a matter of identification (values and
interests); as reforms are not only constructed by new actors and institutions, but also by
actors and institutions still identified with the old concept of the public. I will stress the
relationships existent between the macro and micro processes, verifying if and in which terms
the legalities constructed at the macro level, in each phase of the reform and country, were
realized in the policy process in the micro political spheres. The analysis shows that a broader
pattern of direct participation in policy-making decision, as happened in Brazil, generates
higher levels of (political, administrative and social) identification. Levels of identification will
be linked to positions in the obedience-rejection continuum and, thus, understood as
coefficients of legitimacy in the process of constructing a new public policy in both countries.

PALAVRAS-CHAVE
Estado, reforma de sade, descentralizao, Brasil, Mxico
KEY WORDS
State, health reform, decentralization, Brazil, Mexico

Sumrio
NDICE .................................................................................................................. 10
NDICE DE QUADROS E TABELAS.................................................................... 15
INTRODUO ...................................................................................................... 16
PARTE I A POLTICA PBLICA DE SADE COMO CONSTRUO POLTICA E
SOCIAL: COMPARANDO MXICO E BRASIL.................................................... 22
CAPTULO 1 ESTADO, AUTORITARISMO E POLTICA PBLICA DE SADE NA
PERIFERIA DO CAPITALISMO: MXICO E BRASIL ......................................... 23
CAPTULO 2 CRISES ESTADO-CNTRICAS E PARTICIPAO POLTICA NA
REDEFINIO DA POLTICA PBLICA: O PROCESSO INICIAL DA REFORMA
DA POLTICA PBLICA DE SADE NO MXICO (1970-1983) E NO BRASIL (197485). ........................................................................................................................ 57
CAPTULO 3 IDENTIFICAO E LEGITIMAO NA CONSTRUO DA
REFORMA PBLICA DE SADE: LITERATURA DE REFORMA DE SADE E
METODOLOGIA DA ANLISE............................................................................. 91
PARTE II - DECISO POLTICA E IDENTIFICAO NA REFORMA PBLICA DA
SADE NO MXICO: O CASO DA DESCENTRALIZAO DA POLTICA PBLICA
DE SADE (1982-2000) ..................................................................................... 111
INTRODUO .................................................................................................... 111
CAPTULO 4 REFORMA DA POLTICA PBLICA DE SADE E CRISE DE
GOVERNABILIDADE POLTICA: A PRIMEIRA ETAPA DA DESCENTRALIZAO
DA POLTICA PBLICA DE SADE NO GOVERNO DE DE LA MADRID (1982 A
1988) ................................................................................................................... 116
CAPTULO 5 ROMPENDO COM A DESCENTRALIZAO DA POLTICA
PBLICA DE SADE: A REGIONALIZAO SOLIDRIA E PATRIMONIALISTA
DO GOVERNO DE CARLOS SALINAS (1988 A 1994) ..................................... 132

CAPTULO 6 CRISE POLTICA, ESTABILIZAO ECONMICA E RETOMADA

DA DESCENTRALIZAO DA POLTICA PBLICA DE SADE NO GOVERNO DE
ZEDILLO (1994 A 2000) ..................................................................................... 143
PARTE III DECISO POLTICA E IDENTIDADE NA CONSTRUO DA
POLTICA PBLICA DE SADE: O PROCESSO DE LEGITIMAO DO SISTEMA
NICO DE SADE NO BRASIL (1985-1998) .................................................... 164
INTRODUO .................................................................................................... 164
CAPTULO 7 - A CONSTRUO DA REFORMA PBLICA DE SADE NO
PRINCPIO DA REDEMOCRATIZAO: O PERODO DO GOVERNO SARNEY (DE
1985 A 1990)....................................................................................................... 168
CAPTULO 8 - A CONSTRUO POLTICA DO SUS NO PRINCPIO DA
REESTRUTURAO NEOLIBERAL: O PERODO DO GOVERNO COLLOR . 195
CAPITULO 9 - CONSTRUINDO O SUS EM TEMPOS DE INCERTEZA POLTICA E
DE INSTABILIDADE ECONMICA: O GOVERNO DE ITAMAR FRANCO (DE
02/10/1992 A 01/01/1995)................................................................................... 207
CAPTULO 10 - CONSTRUINDO O SUS EM TEMPOS DE DEMOCRACIA E DE
ESTABILIDADE ECONMICA: O PRIMEIRO GOVERNO DE FERNANDO
HENRIQUE CARDOSO (DE 1995 A 1998) ........................................................ 222
CONCLUSO LEGITIMIDADE E COMPROMETIMENTO POLTICO NA
CONSTRUO DA REFORMA PBLICA DE SADE NO MXICO E BRASIL: O
CASO DA ESTRATGIA DE DESCENTRALIZAO PARA A POPULAO
ABERTA ............................................................................................................. 242
REFERNCIAS: ENTREVISTAS E BIBLIOGRAFIA ......................................... 253

ndice
INTRODUO ...................................................................................................... 16
PARTE I A POLTICA PBLICA DE SADE COMO CONSTRUO POLTICA E
SOCIAL: COMPARANDO MXICO E BRASIL.................................................... 22
CAPTULO 1 ESTADO, AUTORITARISMO E POLTICA PBLICA DE SADE NA PERIFERIA DO
CAPITALISMO: MXICO E BRASIL ...................................................................................... 23
1. Sade Pblica e Medicina curativa na democratizao do acesso sade nos pases
desenvolvidos ................................................................................................................... 24
1.1. Sade Pblica e o princpio da construo da cidadania nas velhas democracias: a
primeira longa etapa das reformas pblicas de sade.....................................................24
1.2. Reforma de sade e consolidao da democracia social no sculo XX: Estado
versus mercado nos Estados Unidos e Inglaterra ...........................................................26
2. Estado e medicina curativa na periferia do capitalismo: Mxico e Brasil ................. 29
3. Autoritarismo ps-revolucionrio e poltica de sade para a populao aberta no Mxico
......................................................................................................................................... 31
3.1. A construo de um sistema pblico-estatal dual de sade no Mxico..................34
4. Autoritarismo militar e poltica pblica de sade para a populao aberta do Brasil42
4.1. A construo de um sistema pblico-estatal dual de sade no Brasil .....................45
5. Concluso .................................................................................................................... 54
CAPTULO 2 CRISES ESTADO-CNTRICAS E PARTICIPAO POLTICA NA REDEFINIO DA
POLTICA PBLICA: O PROCESSO INICIAL DA REFORMA DA POLTICA PBLICA DE SADE NO
MXICO (1970-1983) E NO BRASIL (1974-85).................................................................... 57
1. Crises polticas, autoritarismo ps-revolucionrio e solidariedade na sade: noparticipao direta e baixa viabilidade poltica, Mxico (1970-1982)........................... 60
1.1. Os anos de Echeverra (1970 a 1976) a origem poltica autoritrio-conservadora
dos programas solidrios. ...............................................................................................61
1.2. Os anos de Portillo (1976 a 1982): no-participao direta e insero do
conservadorismo poltico-econmico neoliberal na poltica ..........................................64
1.2.1. A gnese da insero do conservadorismo neoliberal na poltica de sade noassegurada no Mxico: novo grupo e velhos espaos. ...............................................66
O programa IMSS-Solidariedad .................................................................................67
Consultoria junto aos futuros especialistas em economia da sade ...........................68
2. Crise Estado-cntrica no Brasil, programas comunitrios e luta poltica pela
democratizao na sade................................................................................................. 72
2.1. Os anos do governo Geisel a consolidao do movimento sanitrio e as polticas
de sade do governo .......................................................................................................72
2.1.1. O movimento social na sade...........................................................................72
2.1.2. Os projetos de sade do governo na gnese da liberalizao poltica ..............75

10

2.2. Os anos de Figueiredo anos de negociao poltica .............................................79

3. Concluso: legitimaes distintas do pblico no processo inicial das reformas de sade.
......................................................................................................................................... 86
CAPTULO 3 IDENTIFICAO E LEGITIMAO NA CONSTRUO DA REFORMA PBLICA DE
SADE: LITERATURA DE REFORMA DE SADE E METODOLOGIA DA ANLISE ................... 91
1. A poltica e o estado da literatura sobre reformas pblicas de sade nos anos 90: a
poltica como um problema de eficincia, de relacionamento ou de statecraft? ............ 91
1.1. Equipe de mudana e viabilidade poltica: a deciso como um problema do
domnio econmico-institucional ...................................................................................94
1.2. Responsabilizao (accountability) como relacionamento e contexto....................95
1.3. Governabilidade como um problema de statecraft..................................................96
2. Mtodos e conceitos da anlise: notas tericas e prticas sobre os vnculos entre
processos polticos macro e micro................................................................................... 97
2.1. A deciso na esfera poltica macro: reivindicando a mudana no domnio pblicoestatal em tempos e seqncias distintas de transio poltico-econmica ....................98
2.2. O processo da poltica pblica na esfera micro: identificao com a deciso da
poltica macro? .............................................................................................................105
3. Identificao e legitimidade na reforma do domnio pblico-estatal de sade: na
perspectiva micro-macro ............................................................................................... 109
PARTE II - DECISO POLTICA E IDENTIFICAO NA REFORMA PBLICA DA
SADE NO MXICO: O CASO DA DESCENTRALIZAO DA POLTICA PBLICA
DE SADE (1982-2000) ..................................................................................... 111
INTRODUO ..................................................................................................................... 111
1. Questes e hipteses: o padro restrito de participao na deciso (PDD) e a estratgia
de descentralizao da poltica pblica de sade no Mxico........................................ 112
1.1. Sobre a deciso poltica de reformar o domnio pblico-estatal na Sade ............112
1.2. Sobre a identificao no processo poltico micro (deciso e implementao) ......113
CAPTULO 4 REFORMA DA POLTICA PBLICA DE SADE E CRISE DE GOVERNABILIDADE
POLTICA: A PRIMEIRA ETAPA DA DESCENTRALIZAO DA POLTICA PBLICA DE SADE NO
GOVERNO DE DE LA MADRID (1982 A 1988) .................................................................... 116
1. A deciso no-participativa pela redefinio no domnio pblico-estatal na sade:
autoritarismo e neoconservadorismo ............................................................................ 117
1.1. Deciso autoritria e mudana no sub-setor pblico-estatal da SSA ....................121
1.2. A insero legal de valores de mercado no pblico mexicano..............................122
2. O processo de descentralizao em 14 estados .................................................... 124
2.1 A no identificao da administrao pblica........................................................124
2.2. A no identificao do poltico..............................................................................125
2.3. Identificao social nula ........................................................................................127
2.4. Interrompendo a construo de domnio pblico no reconhecido.......................128
3. Sucesso presidencial em tempo de crise .................................................................. 129

11

CAPTULO 5 ROMPENDO COM A DESCENTRALIZAO DA POLTICA PBLICA DE SADE: A

REGIONALIZAO SOLIDRIA E PATRIMONIALISTA DO GOVERNO DE CARLOS SALINAS (1988
A 1994)............................................................................................................................... 132
1. Decidindo por Solidariedad Social: ruptura e nova redefinio do pblico ............ 133
1.2. Solidariedad Social: a valorizao do populismo e do patrimonialismo na poltica
......................................................................................................................................135
1.1. Rompendo com a estratgia de descentralizao: reivindicando uma nova
legitimidade do pblico ................................................................................................136
2. Implementando uma regionalizao poltico-patrimonialista .................................. 137
2.1. Evitando conflitos, mantendo a dualidade na assistncia solidria do pblico .....137
2.2. Identificao social e participao limitada: ausncia de controle e publicidade
negativa.........................................................................................................................139
2.3. Identificao poltica: personalismo e corrupo ..................................................140
3. O retorno aprofundado da crise scio-poltica e a sucesso presidencial ............... 141
CAPTULO 6 CRISE

POLTICA, ESTABILIZAO ECONMICA E RETOMADA DA

DESCENTRALIZAO DA POLTICA PBLICA DE SADE NO GOVERNO DE ZEDILLO (1994 A

2000).................................................................................................................................. 143
1. Crise impar em tempo de neoconservadorismo: o peso poltico do determinismo
econmico na nova redefinio do pblico ................................................................... 143
1.1. Decidindo pela descentralizao na sade: autoritarismo priista e presso global147
1.2. Evitando conflitos com os governadores e o IMSS: algum aprendizado ..............151
2. Implementando um novo domnio pblico sem participao social.......................... 152
2.1. Identificao poltica e as contradies do federalismo mexicano: eficincia e
autonomia poltica?.......................................................................................................152
2.2. Identificao administrativa e os dilemas da integrao: qual modelo mdico
pblico? ........................................................................................................................156
2.3. Identificao social e participao: prestao de contas e transparncia?.............157
3. Uma nova aliana com a sociedade: autoritaritarismo priista e neoconservadorismo
global ............................................................................................................................. 158
4. Consideraes sobre a dinmica scio-poltica da reforma pblica: vnculos entre os
processos polticos macro e micro................................................................................. 159
PARTE III DECISO POLTICA E IDENTIDADE NA CONSTRUO DA
POLTICA PBLICA DE SADE: O PROCESSO DE LEGITIMAO DO SISTEMA
NICO DE SADE NO BRASIL (1985-1998) .................................................... 164
INTRODUO ..................................................................................................................... 164
1. Questes e hipteses: a construo da poltica pblica de sade no Brasil ............. 165
1.1. Sobre a participao no processo decisrio macro................................................165
1.2. Sobre a identificao no processo poltico micro..................................................167
CAPTULO 7 - A

CONSTRUO DA REFORMA PBLICA DE SADE NO PRINCPIO DA

REDEMOCRATIZAO: O PERODO DO GOVERNO SARNEY (DE 1985 A 1990).................. 168

1. Processo decisrio participativo na redefinio da poltica pblica de sade......... 170

1.1. A VIII Conferncia Nacional de Sade como frum participativo .......................171

12

1.1. Reaes polticas VIII Conferncia: o clculo da elite poltica e a oposio do

setor privado .............................................................................................................174
1.2. O processo decisrio macro do SUDS ..................................................................175
2. Identificao com a poltica macro no processo do SUDS? ..................................... 179
2.1. O nvel de identificao do poltico: baixa identificao estadual com identificao
municipal ......................................................................................................................179
2.2. Constrangimentos administrativos: a permanncia do modelo INAMPsiano.......184
2.3. Participao social e percepo do pblico? .........................................................186
3. A construo poltica do Sistema nico de Sade na Assemblia Nacional Constituinte:
representantes do setor privado e do movimento sanitarista. ....................................... 189
4. A crise econmica e seus efeitos na construo do SUS ........................................... 193
CAPTULO 8 - A CONSTRUO POLTICA DO SUS NO PRINCPIO DA REESTRUTURAO
NEOLIBERAL: O PERODO DO GOVERNO COLLOR ............................................................ 195
1. Processo decisrio em tempos de liberalismo econmico e crise de governabilidade196
1.1. A construo poltica da Legislao Complementar: Executivo versus Congresso e
movimento municipalista .............................................................................................197
1.2. O princpio da fase de regulamentao do SUS ....................................................199
1.2.1 A NOB-91: controlando a transferncia de recursos do novo SUS ................199
1.3. Conferncia Nacional de Sade em tempos de crise de governabilidade .............201
2. Processo poltico do SUS na esfera micro................................................................. 202
2.1. Identificao do poltico ........................................................................................202
2.2. Identificao da administrao pblica: qualidade precria e princpio da mudana
no modelo mdico ........................................................................................................204
2.3. Identificao social ................................................................................................205
3. Paradoxos de uma poltica em construo: legitimidade e poltica de sade nos governos
de Collor e de Salinas.................................................................................................... 206
CAPITULO 9 - CONSTRUINDO O SUS EM TEMPOS DE INCERTEZA POLTICA E DE
INSTABILIDADE ECONMICA: O GOVERNO DE ITAMAR FRANCO (DE 02/10/1992 A 01/01/1995)
........................................................................................................................................... 207
1. O processo decisrio em tempos de crise de governabilidade .................................. 208
1.1. A NOB-93 e a participao dos municipalistas.....................................................209
1.2. Crise de governabilidade e corrupo: a extino do INAMPS............................210
1.3. Instabilidade econmica e crise de financiamento na Sade.................................214
1.4. O processo decisrio no principio da estabilizao econmica: o bloqueio da NOB94 ..................................................................................................................................217
2. O processo poltico micro e o SUS: identificao com a poltica pblica em tempo de
crise de governabilidade................................................................................................ 218
2.1. Identificao do poltico: incremento da habilitao ao SUS................................219
2.2. Identificao administrativa: herana hospitalar com crescimento dos programas de
ateno bsica ...............................................................................................................219
2.3. Identificao social: precria participao, e percepo difusa da sociedade sobre o
SUS...............................................................................................................................221
3. A construo da legitimidade do SUS no governo Itamar ........................................ 221

13

CAPTULO 10 - CONSTRUINDO O SUS EM TEMPOS DE DEMOCRACIA E DE ESTABILIDADE

ECONMICA: O PRIMEIRO GOVERNO DE FERNANDO HENRIQUE CARDOSO (DE 1995 A 1998)
........................................................................................................................................... 222
1. Processo decisrio em tempos de estabilizao econmica: poltica econmica versus
poltica de sade ............................................................................................................ 224
1.1. O processo decisrio na gesto de Adib Jatene: a predominncia dos interesses
democrticos da Sade .................................................................................................224
1.2. O processo decisrio nas gestes de Albuquerque e de Jos Serra: a predominncia
poltica da Economia. ...................................................................................................228
2. Implementando do SUS em tempo de estabilizao econmica ................................ 231
2.1. Crise de financiamento com Identificao poltica ...............................................231
2.2. Identificao na gesto da ateno sade? velhas e novas prticas de assistncia
mdica...........................................................................................................................233
2.3. Identificao social: participao social limitada pela poltica local, opinio pblica
em fase inicial de mudana...........................................................................................234
3. Legitimidade e construo do SUS: nos anos de Zedillo e Cardoso (1o governo).... 237
Poltica e Sade no segundo governo de Cardoso: notas comparativas sobre o processo
de legitimao da Sade ...............................................................................................238
4. Consideraes sobre a dinmica scio-poltica da reforma brasileira: a perspectiva
micro-macro................................................................................................................... 240
CONCLUSO LEGITIMIDADE E COMPROMETIMENTO POLTICO NA CONSTRUO DA
REFORMA PBLICA DE SADE NO MXICO E BRASIL: O CASO DA ESTRATGIA DE
DESCENTRALIZAO PARA A POPULAO ABERTA ......................................................... 242
1. Participao direta e identificao na construo de um novo domnio pblico na sade
....................................................................................................................................... 242
2. Legitimidade e comprometimento poltico com a sade da populao aberta: a
perspectiva macro-micro ............................................................................................... 245
3. Brasil: caso paradigmtico de reforma pblica de sade na Amrica Latina.......... 250
REFERNCIAS: ENTREVISTAS E BIBLIOGRAFIA ................................................................ 253
1. Entrevistas no Mxico................................................................................................ 253
2. Entrevistas no Brasil.................................................................................................. 254
3. Documentos oficiais................................................................................................... 255
4. Livros e artigos .......................................................................................................... 256

14

ndice de Quadros e Tabelas

Quadro 1.1 Fases da Medicina Preventiva/Social nos pases hegemnicos e sua vertente
latino americana .............................................................................................................. 25
Quadro 1.2. Relaes estatais e instituies pblicas de sade no Mxico .................... 35
Tabela 1.1 - Populao integrada aos servios de sade (Populao coberta em milhes de
habitantes) Mxico 1978............................................................................................... 36
Tabela 1.2 Unidades Mdicas em servio, segundo tipo e por instituio, 1971. ....... 38
Tabela 1.3 - Populao com acesso a servios de sade em 1972, Brasil...................... 46
Tabela 1.4 Hospitais Pblicos, Privados Lucrativos e Filantrpicos no Brasil, 1968 49
Tabela 1.5 - Prontos Socorros e Hospitais no Brasil, 1968 ............................................ 49
Quadro 2.1. Regularidades polticas do processo inicial de redefinio do significado de
domnio pblico-estatal na poltica de sade para a populao aberta: Mxico e Brasil.88
Quadro 3.1. Tipos participativo e no-participativo de influncia direta na deciso macro:
segundo o critrio extenso da representao da participao direta na deciso macro
(PDD)............................................................................................................................. 100
Quadro 3.2. O padro mais amplo de participao direta na deciso macro na sade:
Brasil (de Sarney a Cardoso, 1998) .............................................................................. 102
Quadro 3.3. O padro mais restrito de participao na deciso na sade: Mxico (de De la
Madrid a Zedillo)........................................................................................................... 103
Quadro 3.4 Variveis polticas de identificao com a deciso da poltica macro ... 106
Quadro 3.5 Critrios para a definio dos nveis de identificao com a poltica macro
....................................................................................................................................... 108
Quadro 4.1. O federalismo fiscal: descentralizar com eficincia econmica............... 119
Quadro 4.2 Lei Geral de Sade de 1984: as bases da reforma..................................... 122
Quadro 6.1. Polticas de Segunda Gerao: combater a pobreza e criar regras
institucionais para o crescimento do mercado. ............................................................. 147
Quadro 7.1. Diretrizes do SUDS ................................................................................... 177
Quadro 7.2 - A Sade no oramento da Seguridade Social: Constituio de 1988...... 190
Quadro 7.3 O Sistema nico de Sade na Constituio de 1988 - resumo ............... 191
Quadro 8.1. Diretrizes da reforma sanitria versus diretrizes do neoliberalismo econmico
....................................................................................................................................... 197
Quadro 11.1- Identificao e legitimao: avaliao poltica e comparativa do processo da
reforma pblica de sade para a populao aberta no Mxico e no Brasil ................. 243

15

Introduo
A democratizao do acesso ateno pblica sade para a populao aberta (ou noassegurada) no apenas compreende um captulo recente na Histria mexicana e brasileira,
como tambm apresenta singularidades e semelhanas politicamente significativas entre os
pases. Dentre as singularidades, destaca-se o fato das reformas de sade se encontrarem
associadas a seqncias distintas de transio poltica (democratizao e liberalizao
econmica) 1, em que coalizes polticas e profissionais com conhecimentos singulares na rea
da sade - identificados ou com a economia da sade ou com a Medicina Social - participaram
diretamente dos processos de deciso poltica, na esfera poltica macro nacional (ou federal),
dando origem a reformas de diferentes naturezas e escopos. No que se refere s semelhanas,
os novos governos democrticos ou em transio democracia, ao serem confrontados por
situaes de crises polticas, - acirradas sobretudo no fim e incio de cada governo -, de forma
unnime utilizaram a reforma da sade para a populao aberta (ou no-assegurada) e, mais
especificamente a estratgia de descentralizao, a fim de se re-legitimarem no poder.
Entretanto, aps praticamente duas dcadas de reforma, as novas iniciativas de polticas
pblicas, revistas e regulamentadas nas distintas fases da reforma em cada pas, ainda no
foram implementadas, revelando-se incapazes de resolver problemticas como: a desigualdade
no acesso ateno pblica sade, e falta de eficincia-econmica e qualidade na oferta de
servios pblicos de sade para a populao.
Este trabalho de doutoramento tem por objetivo estudar o processo recente de reforma
da poltica pblica de sade para a populao no-assegurada, no Mxico (1982 a 2000) e no
Brasil (1985 a 1998), como um processo de legitimao poltica, em construo nas esferas
polticas (macro nacional e micro sub-nacionais) e articulado de forma distinta com a esfera
social e econmica. Privilegiaremos a estratgia de descentralizao da poltica pblica,
utilizada em ambos pases para integrar a populao no-assegurada ou aberta no pacto poltico
1

A democratizao, desde a etapa de distenso poltica at a de realizao de eleies diretas dos representantes
polticos, pode ter ocorrido antes ou depois do processo de liberalizao econmica; isto de influncia direta dos
preceitos da economia neoclssica, mais conhecida como neoliberalismo, sobre as diversas polticas pblicas do
pas. O efeito poltico prtico das distintas seqncias da dupla transio poltica vivida pelos pases encontra-se
no fato de que a lgica (ideologia, tipo de conhecimento, esprito) do processo posto em marcha inicialmente,
tender a mostrar-se, na prtica poltica, determinante em relao quele iniciado posteriormente. Um dos
argumentos deste trabalho que, apesar do carter politicamente dominante adquirido pela globalizao
econmica, estas associaes variam no decorrer do tempo (de mudana), apresentando configuraes distintas
nos pases.

16

estatal, por meio do incremento da democratizao dos servios pblico-estatais de sade.

Conceituamos a descentralizao 2 como um processo de re-ordenamento do poder poltico e da
sua relao com a sociedade. Trata-se, mais especificamente, da distribuio das
responsabilidades de poder de gesto dos servios de sade entre as esferas macro (nacional ou
federal) e micro (sub-nacional, estadual e/ou municipal), cujos ritmos e formatos dependem da
atuao do poltico, dos administradores/funcionrios pblicos e dos usurios no nvel micro
em relao s diretrizes construdas no processo decisrio macro. No Mxico, esta
descentralizao do poder foi direcionada para os estados, enquanto no Brasil este processo
seguiu sobretudo uma vertente municipalista.
Nossa anlise ser guiada por um problema analtico central: o processo poltico de
descentralizao da poltica pblica da sade para a populao aberta ser estudado como um
novo processo de legitimao (no domnio pblico-estatal de sade) - o qual requer no
apenas uma nova construo poltico-institucional de bases de legalidade (leis
constitucionais, regulamentaes e programas), como tambm uma nova construo social,
isto : mudana nos valores e atitudes por parte daqueles que participam do processo da
poltica pblica de sade nas duas sociedades, cujos domnios pblicos no apenas foram
construdos como domnio pblico-estatal 3, como tambm tm sido organizados segundo uma
lgica poltica de cunho patrimonialista. Este padro de relacionamento Estado/Sociedade,
como veremos, mantm-se (mesmo em distintas propores) tanto em formas de governo
autoritrias, como em perodos de transio de regime poltico e de democratizao nos dois
pases (Malloy, 1985, 1986, 1999) (Schwartzman, 1982).
A relevncia em se estudar o recente processo de reforma pblica de sade como um
problema de legitimao poltica encontra-se no fato de Mxico e Brasil pases

Como reconhece a literatura de descentralizao ou federalismo, as polticas de descentralizao adotadas nas

duas ltimas dcadas (como as de sade), resultaram em formas distintas e incompletas de autonomia poltica e
econmica na transferncia de responsabilidades administrativas, de gesto de polticas e de competncias fiscais
(de arrecadao e de gasto) da esfera central para as esferas sub-nacionais de governo. A descentralizao,
portanto, geralmente conceituada como um processo complexo que implica um conjunto de vertentes que passa
pelo econmico-regional, por processos de ajuste entre atores polticos, por sistemas de relaes sociais locais
(Cabrero, 1998, p. 81). Sobre o conceito de federalismo fiscal, veja o Quadro 4.1, no Captulo 4. Para diversas
definies de descentralizao veja Cabrero (1998), Rondinelli (1999), Shah (1999) e Ford (1999) na bibliografia.
Sobre a contribuio da Cincia Poltica na anlise do federalismo, veja Elazar (1987), Riker (1975), Weingast
(1995) e Stepan (1997), na bibliografia.
3
Veja primeiro captulo e, em particular o texto de Malloy, na bibliografia, em que compara o sistema pblico de
sade da Amrica Latina com o dos Estados Unidos.

17

caracterizados pela extrema desigualdade social - terem realizado uma integrao social ainda
crtica de parcela significativa da populao na poltica e, mais especificamente, no que diz
respeito ao acesso aos servios pblico-estatais de sade para a populao no-assegurada.
Segundo dados da CEPAL (Tabela 1), enquanto os 40% mais pobres recebiam apenas 10,10%
da renda total brasileira em 1999, os 10% mais ricos reuniram 47,1% naquele mesmo ano. No
Mxico, os 40% mais pobres ficaram com apenas 15,1% da renda total do pas em 1998,
enquanto os 10% mais ricos acumularam 36,7% naquele ano. Esta concentrao da renda
contribuiu, nos ltimos anos 4, para o incremento do nmero de pessoas dependentes de
servios pblico-estatais de sade nos dois pases.
Tabela 1 - Distribuio de Renda por Domiclios no Mxico e no Brasil, 1990-1999 (em %)
Pas
Brasil

Mxico

Ano

40% mais pobres

1990
1996

9,5
9,9

1999
1989
1994
1998

10,1
15,8
15,3
15,1

Participao na renda total dos:

20% anteriores ao 10%
30% seguintes
mais ricos
18,6
28,0
17,7
26,5
17,3
22,5
22,9
22,7

25,5
25,1
26,1
25,6

10% mais ricos

43,9
46,0
47,1
36,6
35,6
36,7

CEPAL (2001), Panorama Social de Amrica Latina 2000-2001. Santiago, p. 69

No Mxico, dados da Encuesta Nacional de Salud II de 1994 revelam que 59,5% da

populao no possua nenhum seguro de sade (pblico ou privado), mostrando-se assim
dependente do sub-sistema de sade da Secretaria de Sade (SSA) dirigido para a populao
no assegurada. Esta condio atingia em mdia 77,8% da populao nos estados de Hidalgo,
Oaxaca, Guerrero e Chiapas. Fatores como baixo nvel econmico, nvel de renda inferior a
cinco salrios, usurios no idosos e habitantes da comunidade rural so os que mais
caracterizam os usurios dos servios da SSA.
No Brasil, por sua vez, a implementao do Sistema nico de Sade (SUS) nos
municpios ocorre numa poca em que, segundo a publicao Acesso e Utilizao do Servio
de Sade (IBGE/Ministrio da Sade, 1998), 75% da populao no tem nenhum acesso a
4

A concentrao de renda aumentou acentuadamente nos dois pases entre 1986 e 1989, devido aos
choques/crises econmicos, associados ao conseqente acrscimo da taxa de desemprego. Na dcada de 1990, este
crescimento acentuado mostrou-se no uniforme, tendo estabilizado em alguns anos, mas ainda apresentando anos
de pico de crescimento, como entre 1997-99 no Brasil e 1995 e 1996 no Mxico. Estes picos se deram em
decorrncia das polticas de estabilizao e de seus efeitos sobre o nvel de emprego e distribuio da renda.

18

plano privado de sade, logo dependem do SUS. Sendo que quase a metade desses 75% (isto ;
37,5% dos usurios do SUS) recebem at trs salrios mnimos por ms.
Do ponto de vista do conhecimento da literatura, a anlise da reforma como um
processo de legitimao poltica justifica-se pelo fato de ainda sabermos pouco sobre a forma
como os atores polticos, que ocupam posies de poder nas distintas instituies estatais e
pases, tm participado diretamente dos processos (de deciso e implementao) da poltica
pblica de sade, respondendo aos desafios vindos tona na deciso e implementao.
Sabemos menos ainda sobre os efeitos que as distintas interaes polticas (entre o processo de
deciso macro e de deciso e implementao micro da poltica) exercem sobre a dinmica dos
processos de polticas pblicas com naturezas e escopos distintos, nos diferentes pases e fases
da reforma. Isto quer dizer que um dos grandes desafios para a investigao comparada
relaciona-se compreenso da dinmica poltica macro-micro dos processos de mudana
concernentes s reformas de sade nas novas democracias (ou regimes polticos em transio)
da Amrica Latina (Captulo 3).
Tal desafio ressalta no apenas a relevncia de anlises macro/micro dos processos de
polticas pblicas (deciso e implementao), como tambm requer a busca de um marco
analtico que possibilite examinar, de modo inter-relacionado, 1) a forma como padres de
deciso poltica - os quais redundam na produo de polticas cujos escopos variam entre
estreitos (focalizados) e amplos (universais ou radicais) - tm impactado os processos polticos
de implementao; e 2) o modo como os distintos padres de deciso tm respondido aos
novos e velhos problemas vindos tona no decorrer das distintas fases de implementao nas
novas democracias ou regimes em transio.
Dividiremos o processo de reforma em cada pas em distintas fases polticas,
relacionadas aos perodos de mudana no poder na esfera poltica macro nacional isto ; o
governo federal -, uma vez que se trata ou de perodos de crise de governabilidade e/ou de
tempos de renovao das expectativas da populao em relao poltica macro nacional e,
mais especificamente, no que diz respeito possibilidade de acesso s polticas de sade nos
dois pases. Ademais, as crises de governabilidade - acirradas no incio e fim de cada governo
tm produzido alteraes nas relaes Estado/Sociedade, em especial no que diz respeito
influncia da economia ortodoxa (como conhecimento e prtica poltica) na conduo das
polticas pblicas de sade nacionais. Estudaremos os anos dos governos de De la Madrid,

19

Salinas e Zedillo, no Mxico, e os governos de Sarney Collor, Itamar e Cardoso (1o governo)
no Brasil.
Metodologicamente, os conceitos utilizados estaro estruturados numa anlise tpica
de relao Estado/Sociedade, a ser efetuada separadamente para cada pas e de forma
comparada, no final de cada captulo (nas Partes II e III) e concluso. Estabeleceremos
conexes analticas entre padres de participao direta na deciso macro - no nvel nacional
- e nveis de identificao no processo poltico micro, ocorrido na esfera poltica estadual no
Mxico e municipal (sobretudo) no Brasil. Seguiremos uma estratgia dupla. Investigaremos
a forma como os atores polticos (especialistas de sade, polticos, burocratas) participam
diretamente do processo de deciso no nvel macro (nacional), em distintos perodos de
governo e tempos seqenciais de transio poltica. Em seguida verificaremos se e em que
termos os participantes do processo de deciso e implementao nas esferas polticas micro
(polticos, administradores, funcionrios e usurios) se identificam com os valores e diretrizes
concernentes s legalidades criadas (normas, legislaes) na esfera poltica macro nacional
(pela Presidncia, Congresso, Ministrio da Fazenda e/ou autoridade sanitria do pas). As
tenses polticas existentes entre diretrizes macro nacionais e prtica poltica micro sero
utilizadas para apontarmos nveis distintos de identificao com as estratgias reivindicadas
pelas autoridades no nvel macro 5.
O trabalho se encontra dividido em trs grandes partes e concluso final. Trs
captulos compreendem a primeira parte do trabalho, intitulada A Poltica pblica de sade
como uma construo poltica: comprando Mxico e Brasil. Nesta parte estaremos
desenvolvendo os principais argumentos, conceitos e hipteses da anlise. No primeiro
captulo, ressaltaremos as especificidades polticas de Brasil e Mxico no que se refere ao
significado e configurao dos respectivos domnios pblicos de sade, no perodo anterior
gnese das reformas, e mais especificamente no incio da dcada de setenta. J no segundo
captulo, estudaremos a gnese do processo de construo da descentralizao nos dois pases,
j inseridos em distintas seqncias de dupla transio poltica. O intuito ressaltar algumas
regularidades polticas do processo inicial de reforma (nos governos de Geisel e Figueiredo no
Brasil, e de Echeverra e Portillo no Mxico) para, ento, no quarto captulo, apresentarmos
os principais conceitos (padres de participao direta, nveis de identificao e legitimao) e
5

A metodologia encontra-se detalhada no 3o Captulo.

20

metodologia a serem utilizadas na anlise das reformas a partir de meados dos anos 80 at o
final dos anos 90, nos dois pases.
Na segunda parte efetuaremos a anlise do processo de construo poltica da
descentralizao e reforma da poltica pblica de sade no Mxico. Esta anlise se encontrar
dividida em trs captulos, relacionados s trs fases polticas da reforma mexicana: os anos do
governo de De La Madrid, de Carlos Salinas e de Ernesto Zedillo. J na terceira parte,
estudaremos o processo de legitimao da reforma brasileira em quatro captulos, concernentes
aos governos de Jos Sarney, Collor de Mello, Itamar Franco e Fernando Henrique Cardoso (1o
governo, at 1998). Finalmente, na concluso, faremos uma reviso da dinmica das reformas
nos dois pases, separadamente e de forma comparativa e, em seguida, estabeleceremos
conexes entre nveis de identificao, legitimidade e comprometimento poltico com a sade
da populao aberta, na perspectiva macro-micro.

21

PARTE I A poltica pblica de sade como construo poltica e

social: comparando Mxico e Brasil

22

Captulo 1 Estado, autoritarismo e poltica pblica de sade na

periferia do capitalismo: Mxico e Brasil
At o incio dos anos 70 Mxico e Brasil no haviam logrado estender o acesso pblicoestatal de assistncia sade para quase um tero da populao. Embora em distintas
propores, suas polticas pblicas de sade consistiam decises centralizadas nos governos
federais, e politicamente orientadas para a classe trabalhadora urbana. O objetivo deste captulo
evidenciar a forma como se dava a interao entre a esfera poltica e as esferas econmicas e
sociais, em dois Estados de matriz-cntrica no princpio dos anos 70 sobretudo. Pretendemos
no apenas discutir as variaes na natureza e escopo 6 dos sistemas pblicos de sade, como
tambm ressaltar padres de participao institucionalizados na administrao pblica-estatal.
Nas distintas reas do bem-estar social, como a sade, a conquista de novos direitos
sociais e formas de cidadania deriva de processos lentos e no uniformes, em que
representantes dos interesses do mercado e/ou das massas e classe trabalhadora se inseriram
nas estruturas estatais, pressionando pela criao, manuteno ou reforma de diferentes
modelos pblicos de assistncia sade da populao. De forma que se mostra politicamente
significativo o fato dos domnios pblicos de sade apresentarem no apenas distintos nveis de
integrao social ou escopos, como tambm possurem naturezas diferentes, no que se refere s
atribuies de responsabilidades entre o setor mdico privado e o setor estatal de sade.
O principal argumento deste captulo que os vnculos existentes entre relaes
Estado/sociedade e regime poltico, em distintas etapas do capitalismo e sob especficas
condies de comando ou influncia do mercado internacional, mostram-se determinantes para
a compreenso da forma como se deu a origem e desenvolvimento das polticas pblicas de
sade, tal como a conhecemos atualmente. Trata-se de processos polticos que, embora de
modo distinto, tm possibilitado ou a democratizao (via Estado ou mercado) ou a extenso
privilegiada do acesso da populao a servios de sade, mas que, de forma semelhante, tm
resultado na alocao de grande parte dos recursos da economia para a ateno mdica
6

O escopo da poltica pblica relaciona-se amplitude com que se deu a integrao poltica nos sistemas de
sade, j a sua natureza exprime a distribuio de responsabilidades entre o setor privado e governamental na
oferta de servios pblico de sade.

23

curativa, articulada com um dos setores mais dinmicos da esfera econmica: a indstria de
insumos e equipamentos mdicos 7.
1. Sade Pblica e Medicina curativa na democratizao do acesso sade nos
pases desenvolvidos
Nos pases desenvolvidos, este processo de desenvolvimento de domnios pblicos na
Sade relaciona-se a dois perodos longos de transformaes polticas e scio-econmicas, com
lgicas distintas de redistribuio dos recursos e de integrao social no setor Sade. O
primeiro perodo compreendeu a origem e hegemonia da Sade Pblica ou Medicina
Preventiva, que coincidiu com o processo de construo da democracia poltica e social e de
transio para o capitalismo. J o segundo perodo, por sua vez, compreendeu a consolidao e
hegemonia da Medicina curativa, que se deu concomitantemente consolidao das velhas
democracias, numa etapa mais avanada do capitalismo.
1.1. Sade Pblica e o princpio da construo da cidadania nas velhas democracias: a
primeira longa etapa das reformas pblicas de sade

Para se compreender o porqu da dificuldade de se implementar nos dias atuais as

reformas pblicas de sade nas novas democracias ou regimes polticos em transio, torna-se
necessrio reconhecer, primeiramente, que as presses pela (re)definio de polticas pblicas
decorrem de culturas/concepes distintas, porm complementares, da Medicina. Trata-se da
luta secular entre o cuidar preventivo e o curativo, simbolizado na cultura grega pelas filhas de
Esculpio: Higia e Panacia. Esta luta traduz-se na prtica em formas de socializao do
processo sade/doena, isto , de conciliao da prtica preventiva com a curativa. Tais formas
modificaram-se de modo acentuado desde o final do sculo XVIII, com o advento do
capitalismo e a conseqente super populao dos centros urbanos. Foi em decorrncia da
extrema situao de pobreza dos guetos urbanos, da falta de condies mnimas de higiene e do
conseqente surgimento de novas/velhas epidemias que a sade se tornou de fato uma questo
pblica, nos diversos pases da Europa e nos Estados Unidos (Quadro 1.1).
Tratou-se do perodo de origem das sociedades de Sade Pblica nos Estados Unidos e
das Sociedades de Medicina Social na Inglaterra (Rosen, 1994) (Lane, 2001), cujos
7

Mais recentemente, com a globalizao financeira, a articulao tambm passou a se dar com o mercado
financeiro de seguros mdicos.

24

representantes lideraram movimentos sociais de sade, os quais foram organizados de forma

autnoma esfera poltica. Ademais, este processo coincidiu e foi impulsionado pela
construo da democracia poltica e social. Havia neste perodo uma relao estreita entre
ambas culturas mdicas a preventiva e a curativa-, porm uma alta dependncia de Panacia
em relao a Higia. Esta era o foco no apenas da prtica e da investigao mdica
predominante at o sculo XIX, como tambm das decises polticas em relao Sade
(Quadro 1.1.).
Quadro 1.1 Fases da Medicina Preventiva/Social nos pases hegemnicos e sua vertente latino americana

Vertentes da
medicina preventiva
Controle sanitrio e
pobreza (1) (2)
Sociedades/Escolas
de Higiene (1)

Tempo Histrico

Preocupao/desafios

Primrdios do capitalismo sculo XVIII

e incio XIX.
Originada no incio sculo XIX e
modifica sua forma de atuao em
virtudes das descobertas na rea
epidemiolgica.

Sculo XIX: transmitir conhecimentos

bsicos de higiene, promover o controle
sanitrio.
Sculo XX: promover controle sanitrio e
tornar as novas descobertas (medicamentos
e vacinas) acessveis populao.
Descobertas na rea Final do sculo XIX at meados do XX. 1883 (germe do clera); 1884 (Ttano);
Epidemiolgica (1)
Grandes descobertas no campo da
1894 (causas das pragas); 1905 (vacina do
(2)
microbiologia. Em meio sculo muda-se clera); 1906 (Vitaminas identificadas);
rapidamente o conhecimento na
1921 (descob. Insulina); 1928 (penicilina,
medicina. Sculo XX: Resultado; queda Fleming); 1935 (sulphonomide prontosil);
drstica no nmero de morbidades e
1942 (produo em massa penicilina USA),
mortes, sobretudo nos pases
1945 (DDT usado para controle da
desenvolvidos.
malria); 1954 vacina da plio; 1965
(vacina do sarampo).
Medicina Social e (4) Dcada de 1940/1950, consolida-se
O desafio no meramente de carter
sua gnese europia primeiramente nos pases socialpreventivo, mas na conciliao da
democratas europeus, com forte
preveno com a cura, levando em conta as
influncia do movimento trabalhista e da determinaes sociais do processo sadeesquerda comunista/socialista.
doena.
(Alemanha, Sucia, Reino Unido)
Sade Coletiva
Dcada de 1970. OPS, Influncia do
Levar em conta a especificidade da
Latino-Americana
pensamento de Juan Csar Garcia.
determinao econmica e scio-cultural
(3)
Atuao na OPS.
latino-americana: extrema desigualdade
social e econmica refletida nas condies
de sade de grande parte da populao.
Fontes: (1) George Rosen (1994) Uma Histria da Sade Pblica, Editora da UNESP; (2) Peter Mantin &
Richard Pulley (1997) Medicine Through the Ages, Stanley Jones Publishers, London; (3) Everardo D. Nunes
(1999) Sobre a Sociologia da Sade, Hucitec; e (4) Nick Manning (1999) Welfare, Ideology and Social
Theory, In: BALDOCK et al. (orgs.) Social Policy, Oxford University Press, p.63-90.

25

1.2. Reforma de sade e consolidao da democracia social no sculo XX: Estado

versus mercado nos Estados Unidos e Inglaterra

O domnio de Higia sobre Panacia modificou-se paulatinamente, e sobretudo no fim

do sculo XIX, com o advento de descobertas epidemiolgicas e com o surgimento de novas
tecnologias de sade. Ao se modificar a correlao existente entre a prtica preventiva e
curativa, esta passou ento a comandar as formas de interveno sobre o processo
sade/doena no mundo capitalista. A sade passou a ter seu significado orientado
dominantemente no apenas pela atuao de especialistas de sade pblica (ou medicina
preventiva) e de um setor privado de ateno mdica, mas tambm de forma expressiva pela
atuao de uma indstria da sade. De modo que a evoluo da prpria cincia mdica, e sua
crescente vinculao com mercado no capitalismo, fazem com que a Sade tenda a se
configurar menos como Higia e mais como Panacia no decorrer do tempo.
importante enfatizar, assim, que foi em meio s novas presses desencadeadas por
mudanas no conhecimento da Medicina, e em decorrncia dos efeitos socioeconmicos da
crise dos anos 30, que a sade curativa tornou-se hegemnica como poltica pblica,
juntamente com a criao dos sistemas nacionais de sade e de bem-estar social (Quadro 1.1).
Estas reformas sociais iniciadas nos pases desenvolvidos, no sculo XX, so tidas como
marcos referenciais iniciais da poltica pblica de sade, como a compreendemos
hodiernamente. Devido ao vnculo existente entre conhecimento mdico-biolgico e estruturas
econmicas tanto na produo de conhecimento ou pesquisa, como de servios -, a presso
dos interesses de mercado sobre o Estado no processo de redefinio da poltica pblica
mostrou-se notadamente mais intensa em relao s fases pretritas do capitalismo.
Dependendo da forma como se d a articulao entre Estado/Sociedade e regime poltico, a
poltica pblica de sade pode se converter em direito social ou individual.
Nos pases em que movimentos de sade coletiva conseguiram influenciar o poder e/ou
cujos lderes converteram-se em atores polticos inserindo-se no espao estatal, foram os que
tiveram polticas sociais mais universais, mais extensivas ao pblico em geral, como mostra o
caso ingls. Na Inglaterra, o Ministro de Sade trabalhista de esquerda, Aneurin Bevan, teve
papel essencial na realizao das reformas de sade, como amplamente conhecido. Ademais,

26

estudo recente de John Stewart (1999) 8 revela que a Associao Mdica Socialista (SMA, a
atual Associao de Sade Socialista) impactou de forma determinante o partido trabalhista no
decorrer da elaborao do Sistema Nacional de Sade (NHS). O autor demonstra que o fato da
Associao (SMA) ter acolhido como membros os sanitaristas comunistas, vindos da Rssia, e
no ter se rendido aos apelos do partido trabalhista, que demandava a expulso destes membros
da SMA, foi essencial para a realizao das campanhas e presses em prol do NHS no
Parlamento e Ministrio. O estudo mostra ainda que com a ascenso do partido trabalhista ao
poder, a SMA ficou marginalizada, sobretudo devido a sua difcil relao com o ento Ministro
Aneurin Bevan.
H que se destacar ainda que apesar desta difcil relao do Ministrio com o
movimento contra-hegemnico (na poca) em sade, o NHS manteve-se como tal por
praticamente quatro dcadas (40 e 70), devido ao alto grau de consenso existente na poltica em
relao ao sistema (Miller, 1999). Quando se verificava uma alterao no governo, o novo
partido no efetuava mudanas radicais na poltica devido existncia deste consenso (Miller,
1999, p.24). Com o NHS a poltica trabalhista havia legalizado um domnio pblico que se
encontrava em construo na esfera social desde o sculo 17 e, na esfera poltica, basicamente
desde a reforma de Chadwick em 1842, aps o surto do clera 9.
J nos pases em que associaes de sade se articularam com o setor mdico privado,
no decorrer do seu crescimento, a poltica de sade foi definida pela atuao dos lobbies deste
setor na esfera poltica estatal, como ocorreu nos Estados Unidos. Neste pas, coube ao governo
apenas a responsabilidade pelos servios de sade dos pobres, por meio do programa
MEDICAID, e dos aposentados, mediante o MEDICARE. Encontram-se fora do sistema de
funo governamental as pessoas que no apresentam uma situao de extrema pobreza (para
serem beneficirios do MEDICAID), e as que no tm condies para adquirirem
individualmente um seguro privado de sade. O sistema de sade hegemnico no o de
funo governamental, mas o de responsabilidade do setor privado. Trata-se de um sistema

Veja o livro de J. Stewart: The Battle for Health: A Political History of the Socialist Medical Association (193051), Ashgate, London, 1999
9
Veja Lane (2001) na bibliografia, e tambm o trabalho de Michael D. Warren: A Chronology of State Medicine,
Public Health, Welfare and Related Services in Britain: 1066 1999, disponvel em
http://www.chronology.org.uk/, acesso em julho de 2004.

27

baseado no seguro-sade privado 10, em que a ateno sade compreende sobretudo um

direito individual, realizado mediante a insero do indivduo no mercado de planos/seguros
mdicos privados, onde vigora a prtica de uma medicina pessoal de alta tecnologia e de custo
elevado 11.
J no modelo ingls, a ateno pblica sade consiste em direito social realizado de
forma indiscriminada pelas instituies do Sistema Nacional de Sade (NHS), em que
prevalece a prtica da medicina coletiva 12. Tais modelos pblicos surgiram em diferentes
democracias, em pocas de grandes mudanas polticas e econmicas, compreendendo padres
distintos de interao e de luta entre a esfera poltica, a esfera econmica e a esfera social.
Certamente a prtica preventiva assumiu novos formatos em cada pas. No entanto, a questo
da preveno da sade de grande parte da populao no se mostrava mais como desafio, como
no sculo XIX. Ademais, Higia no mais se relacionava a condies de extrema pobreza.
Observe que, tanto nos Estados Unidos quanto na Inglaterra, a criao do sistema
pblico de sade associa-se diretamente com a forma de governo democrtica, em sociedades
onde j haviam sido construdos os requisitos necessrios para a consolidao da democracia
tais como: 1) uma sociedade civil autnoma, 2) uma sociedade poltica autnoma e valorizada,
3) um Estado de direito para assegurar as liberdades e garantias dos cidados, 4) uma sociedade
econmica autnoma institucionalizada e 5) burocracias que pudessem ser utilizadas pelo novo
grupo democrtico (Stepan e Linz, 1999) (Weffort, 1994). Polticas pblicas de sade de
distintas naturezas integraram a populao aos servios de sade 13. Esta democratizao deu-se
ou via Estado, para a sociedade em geral, ou via mercado (sobretudo) para grande parte da
sociedade. Trata-se de pases onde foram formadas sociedades de base individualista. No
entanto, tendo em vista o carter diferencial das relaes Estado/sociedade, no que se refere
10

O padro americano de poltica de sade ser ardorosamente defendido por importantes atores sociais, a partir
dos anos oitenta, enquanto a panacia para a reorganizao da ateno da sade.
11
Trata-se do sistema que exibe um maior gasto per cpita dentre os pases da OCDE e, ao mesmo tempo, taxas
de cobertura e indicadores sanitrios fortemente insatisfatrios. Ademais, nos EUA tempos menores de
internaes (controlados atravs do Managed Care) subsistem com os maiores custos de internao por dia. Veja
texto de Maria Alicia Ug, Gasto, acesso e condies de sade: tendncias nos pases da OECD. Revista da
Associao Mdica Brasileira. Vol. 47 n. 3 So Paulo Julho/Setembro, 2001.
12
Diferentemente da sade pessoal, os servios de sade coletiva consistem em aes destinadas a melhorar as
condies gerais de sade e de vida da coletividade em geral.
13
A natureza da poltica pblica exprime a distribuio de responsabilidades entre o setor privado e
governamental na oferta de servios pblico de sade.

28

mais especificamente ao setor Sade, foi politicamente possvel na Inglaterra criar um sistema
pblico de domnio estatal, enquanto nos Estados Unidos, deu-se a produo de um sistema
pblico de domnio (hegemonicamente) privado no setor sade.
Ressaltamos que o surgimento das polticas pblicas de sade no ps 1930, nestes
dois pases desenvolvidos, ocorreu aps um longo processo de construo poltica de
direitos polticos e sociais , em sociedades cujas esferas da sociedade civil e da sociedade
econmica possuam um alto grau de autonomia em relao esfera poltica. A poltica
pblica de sade pode ser definida, assim, como um processo especfico de luta em que atores
identificados com os interesses individualistas do mercado e/ou com os interesses coletivos da
sociedade civil procuram influenciar o processo de deciso da poltica pblica, no intuito de
criar/rever legislaes e, assim, (re)definir a alocao dos recursos poltico-econmicos no
setor.
2. Estado e medicina curativa na periferia do capitalismo: Mxico e Brasil
Na periferia do capitalismo, por sua vez, a ateno curativa da sade tambm surgiu de
forma mais expressiva aps 1930/1940. Isto : no mesmo tempo cronolgico em que se deu no
mundo desenvolvido, mas num tempo em que a prtica preventiva ainda mostrava-se precria e
inacessvel a grande parte da populao. No Mxico e no Brasil, a construo poltica dos
respectivos sistemas de sade foi orientada por atores j inseridos na esfera poltica, com a
criao de instituies estatais destinadas a desempenhar a funo do curar pblico na sade 14.
Isto

ocorreu

sem

que

houvesse

influncia

direta

(na

esfera

poltica)

de

movimentos/organizaes sociais crticos s condies de sade vigentes, como na Inglaterra, e

sem que houvesse a conformao prvia de polticas mais igualitrias de distribuio da renda,
que poderiam ter possibilitado uma integrao social via mercado. Diferentemente do caso
ingls, no Mxico e no Brasil a criao de um sistema pblico eminentemente curativo no
implicou na realizao de direitos sociais na sade, visto que grande parte da populao ainda
no havia sido integrada aos respectivos sistemas at os anos 70. Aps os anos 30/40, a
construo poltica dos sistemas pblicos mostrou-se orientada, de modo semelhante, por

14

No fim do sculo XIX/incio do XX o cuidado pblico com a sade nasceu praticamente reduzido s atividades
de controle sanitrio.

29

padres autoritrios de interao entre esfera social, econmica e estatal nos dois pases da
periferia do capitalismo.
Esta interao, na Amrica Latina, tem sido caracterizada como uma atuao tpica de
sociedades de matriz Estado-cntrica 15 (Cavarozzi, 1994 e 1996). Segundo este conceito, a
esfera poltica organiza-se de modo tendencialmente centralizado, articulando-se no apenas de
forma privilegiada com os interesses da esfera econmica, como tambm em detrimento dos
interesses mais amplos da esfera social. Este tipo de interao ressalta a existncia de uma
relao social perversa, mas politicamente significativa, entre crescimento econmico e sistema
poltico. O crescimento econmico mostra-se essencial ao processo de legitimao de regimes
e de sustentao de alianas polticas 16. No entanto, o desenvolvimento econmico ocorre sem
que se viabilize politicamente o desenvolvimento social, isto : a integrao da populao na
poltica pela via do Estado ou do mercado. O Estado tende a produzir polticas pblicas
direcionadas para os setores vistos como risco para a estabilidade do poder constitudo e/ou ou
necessrios ao processo de dominao vigente.
Ademais, a participao dos atores tradicionais a cada sistema pblico - os quais
resistiro ao processo de reforma nos anos seguintes -, tem sido caracterizada por padres de
intermediao

como

clientelismo

paternalismo,

os

quais

contriburam

para

15

A matriz Estado-cntrica (MEC) caracteriza-se pelos seguintes fatores polticos de mudana: 1) A legitimidade
dos regimes polticos dependia da capacidade do Estado administrar e/ou distribuir os recursos da economia, bem
como de seus respectivos marcos fundacionais, como a Revoluo Mexicana. Neste sentido, os mecanismos
monetrios e fiscais utilizados pelo governo mostravam-se condicionados pela forma como as relaes polticas
eram produzidas na MEC. 2) As instituies polticas da MEC no se mostram eficazes para resolver os conflitos
existentes, sendo caracterizadas pela instabilidade institucional. 3) A incluso ou incremento do espao de
participao poltica da sociedade civil ocorreu mediante a articulao de diferentes mecanismos de controle
poltico e scio-cultural, que foram implementados ou redefinidos pelo estado (Cavarozzi, 1994 e 1996). O
conceito de matriz Estado-cntrica, formulado por Cavarozzi, refere-se sobretudo frmula poltica como
conflitos de interesses e valores eram resolvidos (Cavarozzi, 1994, p.148), em cada contexto especfico.
16
A relevncia atribuda dinmica do Estado nos pases da Amrica Latina foi amplamente tratada por Cardoso
e Faleto (1999). O papel central do Estado na conduo do desenvolvimento econmico destaca-se dentre as
problemticas e elementos analticos introduzidos em Dependncia e Desenvolvimento na Amrica Latina. A
interpretao desses autores contribuiu para o desenvolvimento de anlises baseadas na noo de Estado
desenvolvimentista. Este se caracteriza por promover uma poltica de excluso com a sociedade e por manter uma
estratgia de interveno na economia (Stepan, 1988). De acordo com Cardoso e Faleto (1999), para se entender o
momento de transio na sociedade preciso reconhecer no apenas que a crise no modelo de crescimento tenha
sido gerada no exterior, mas tambm verificar a forma como a crise poltico-social interna do sistema de poder e a
crise da economia mundial se articulam na configurao de novas alianas polticas. Na Amrica Latina, os
processos de mudana poltica tendem a ser guiados pela renovao da coalizo poltica inserida no Estado e
caracterizados por alteraes no padro de dependncia - a cada momento em que se procura promover avanos
no modelo desenvolvimentista (ou nas etapas de industrializao).

30

institucionalizao de prticas polticas que dificultam a tomada de decises e resoluo de

conflitos na administrao pblica-estatal e, assim produzem um alto grau de efeitos
inesperados em relao poltica intencionada. Estas prticas referem-se a formas de
socializao reveladoras do significado de domnio pblico-estatal na ateno sade em cada
pas.
3. Autoritarismo ps-revolucionrio e poltica de sade para a populao aberta
no Mxico
La soberana nacional reside esencial y originariamente en el pueblo. Todo poder
pblico emana del pueblo y se instituye para beneficio de ste. El pueblo tiene, en todo tiempo,
el alienable derecho de alterar o modificar la forma de su gobierno (Artigo 39, Constituio de
1917).

A construo do sistema pblico de Sade no Mxico compreende um processo

histrico, scio-poltico e cultural, orientado pela forma como a elite poltica do partido de
Estado tem construdo polticas e programas que possibilitaram uma integrao social seletiva
na Sade, garantida de forma hegemnica para o setor trabalhista, e em menor escala para a
populao aberta ou no-assegurada. Ademais, o domnio pblico-estatal na Sade tem sido
orientado por uma lgica organizacional de origem patrimonialista 17 (Zabludovsky Kuper),
como veremos.
A especificidade desta aliana poltica seletiva, bem como desta prtica patrimonialista
no domnio pblico-estatal, que caracterizam as relaes Estado/Sociedade, no caso do
Mxico, pode ser atribuda praticamente a trs fatores polticos inter-relacionados. 1) Destacase primeiramente a longa durao de um regime de partido nico 18 (o partido de Estado), em
que o Presidente o chefe do partido, controla todas as instituies estatais e organizaes
sociais relacionadas a elas, indica o prximo Presidente e, assim, garante a estabilidade poltica
17

Domnios polticos de origem patrimonialista so dotadas de um alto nvel de tenso entre a racionalidade
substantiva (material) e formal (tcnica): uma no elimina a outra. A permanncia da lgica patrimonialista na
administrao estatal, no decorrer do processo de modernizao, impede o desenvolvimento de um clculo
racional nestas sociedades. Uma dos resultados deste tipo de domnio deve-se ao fato dos monoplios pblicos
(estatais) abafarem ou limitarem a formao de capitais (de um mercado) de forma autnoma do poder. De acordo
com Max Weber, o carter arbitrrio da forma de dominao patrimonial que impede o desenvolvimento do
capitalismo industrial privado (competente), e constitui o motivo de debilidade do patrimonialismo do ponto de
vista poltico. Este aspecto negativo impede a calculabilidade indispensvel e proporcionadora de mudanas
estveis na poltica. Veja Weber (1995), Schwartzman (1982) e Zabludovzky Kuper (1993), na bibliografia.
18
O Partido Revolucionrio Institucional (PRI) foi formado em 1929.

31

e a permanncia do partido no poder. Tal processo legitimado por meio da reiterao

constante do compromisso do partido de Estado com a Revoluo Mexicana, cujo iderio (na
Constituio de 1917) incorporou os interesses das diversas etnias, classes e elites regionais, de
um pas que passou por anos seguidos de guerras, guerrilhas e de permanente instabilidade.
O autoritarismo mexicano consistiu em regime poltico de base revolucionria,
nacionalista e de partido nico. No compreendeu um autoritarismo de transio, como no caso
do Brasil. A Revoluo Mexicana nasceu em reao concentrao de renda 19, e sobretudo da
terra, resultante do pensamento liberal vigente no perodo de Porfrio Diaz. Sua ideologia foi
profundamente nacionalista e estatista, da o porqu de setores hegemnicos do mercado 20 no
terem sido incorporados na poltica, como ocorreu no Brasil. A ideologia do Estado constituiu,
ao mesmo tempo, obra da classe mdia intelectual, do proletariado em formao, da pequena
burguesia, e tem sua originalidade na tentativa do movimento agrrio, do Norte e do Sul, de
dispor de uma direo poltica autnoma (Nunes, 1999). Apesar do movimento agrrio ter sido
derrotado pela aliana do Constitucionalismo (pequena burguesia) e da casa del Obrero
Mundial, estes recuperaram certos elementos do agrarismo, para atrair, em uma fase ulterior,
no s os setores da classe camponesa mdia que no tinham aderido ao viilismo, mas tambm
outras faces da classe camponesa pobre (Nunes, 1999, p. 151). Trata-se de uma Revoluo
com caractersticas prprias, pois popular, antiimperialista, nacionalista, agrria e pequenoburguesa.
A ideologia Revolucionaria do partido de Estado se encontra na Constituio de 1917.
Esta funcionou como pea central da nova ordem poltica. Foi a cristalizao especifica das
foras que surgiram da Revoluo (Basez, 1990, p.191). De acordo com Ben Ross
Schneider (1997) a Constituio de 1917 mostra-se politicamente significativa porque ela
19

A distribuio de terras realizadas pelo Estado, por exemplo, j desde o governo de Carranza (1915-20) e
sobretudo nos governos de Crdenas (1934-40) e Camacho (1940-46), produziram, de um lado, uma forte coeso
social e legitimidade para o poder instaurado. Tambm gerou, de outro, a reao do setor privado organizado de
forma autnoma ao poder, temeroso que o PRI freasse o investimento na economia, contribuindo para o declnio
do crescimento e sobretudo das exportaes.
20
As organizaes empresariais foram criadas, no decorrer dos anos, em reao s medidas populistas do governo,
coincidindo com passagens importantes da Histria do Mxico. A criao de CONCANACO (comerciantes) e
CONCAMIN (industriais) em 1918 e 1917, respectivamente, foram respostas ao radicalismo da legislao de
1917 (segundo a percepo dos empresrios). O PAN foi criado em 1939 para inserir a linha moderada de vila
Camacho que a faco econmica havia ganhado por apoiar financeiramente a rebelio de Cedillo e a candidatura
presidencial de Almazn (Basez, 1990, p.198). Veja o livro de Basez, (1990) para uma anlise sobre a
formao de outros Conselhos e organizaes empresariais.

32

insere praticamente a maior parte do ismos daquela Era e agora pode ser evocada ao servio
de projetos liberais, de bem comum, patrimonialistas e socialistas (Schneider, 1997, p.24).
At a dcada de 40, praticamente, a ideologia revolucionria limitou de forma
determinante o desenvolvimento econmico, mas na medida em que setores populares
organizados foram sendo inseridos na poltica e, mais precisamente, na burocracia de Estado, o
PRI, a fim de se legitimar no poder, passou a se comprometer menos com sua base popular
ainda no integrada e, assim, deu incio a um processo de lenta integrao social ou excluso
social das camadas populares no organizadas (Schneider, 1997). De forma contraditria sua
base de legitimidade popular, o exerccio de poder do partido de Estado tornou-se
progressivamente dependente dos padres de intermediao poltica promovidos na burocracia
estatal (como corporativismo e clientelismo). Com efeito, a atuao do Estado tem sido
caracterizada, de um lado, por um compromisso revolucionrio de base popular e, de outro
lado, por um compromisso desenvolvimentista caracterizado antes pelo compromisso com o
desenvolvimento capitalista do que com a classe capitalista - o que garantiu basicamente
cinqenta anos de estabilidade poltica no Mxico (Basez, 1990) (Schneider, 1997).
2) possvel afirmar portanto que a despeito de sua ideologia de base revolucionaria
popular, aps a dcada de 40 o PRI tem fundado o exerccio do seu poder de forma mais
objetiva pela interveno estatal na economia. De acordo com Victor Soria, As formas
institucionais que o presidencialismo e o Partido de Estado trataram de controlar politicamente,
de maneira direta e eficaz foram a articulao da agricultura com o crescimento industrial e
com a relao salarial, mediante uma estrutura corporativo-clientelista manejada pelos trs
nveis constitutivos do bloco de poder conformados pela coalizo poltica. Um controle
indireto exercido sobre as organizaes empresariais a atravs de franquias fiscais, subsdios
e contratos com o setor pblico. As relaes monetrias e fiscais-financeiras, assim como as
relaes internacionais, foram manejadas pela presidncia atravs do gabinete econmico e da
consulta ao primeiro nvel da coalizo. As formas institucionais tiveram a fora para criar e
promover as instituies que materializam as formas concretas das relaes sociais que
permitiram o manejo da economia (Soria, 1999, p. 122). De forma que era sobretudo por meio
de uma poltica econmica estatista, ou melhor, de estratgias de desenvolvimento/crescimento
econmico via Estado, que o partido de Estado se legitimava objetivamente no poder. Por

33

praticamente quatro dcadas seguidas o PRI logrou produzir polticas de controle de preos e
de desenvolvimento econmico caracterizados como sucesso.
3) O controle poltico institucional estabelecido pelo Partido de Estado permitiu o
manejo poltico da economia e, assim, forneceu ao Estado os instrumentos polticos e
econmicos necessrios para implementar polticas de bem-estar social. Estas privilegiaram,
por fim, a classe trabalhadora, necessria para a realizao do desenvolvimento econmico. O
processo de integrao social das demais camadas sociais - excludas da aliana corporativa -,
por meio de novas polticas sociais, ocorreu de forma paulatina e sempre em reao a eventos
sociais que se mostravam como risco ou potencialidade de risco ao poder vigente (Quadro 1.2).
As mudanas, sejam na economia, sejam nas polticas sociais e de sade, se davam sem que
houvesse um rompimento da continuidade constitucional. H que se ressaltar que nestes
cinqenta anos, permaneceu no poder uma coalizo poltica revolucionria (Soria, 1999).
Mudanas no sistema pblico de sade, como criao de novos institutos ou programas sociais
e reformulaes no modo de financiamento, visavam garantir a estabilidade necessria
manuteno do processo de dominao, sem que houvesse um rompimento com a forma
institucional vigente.
3.1. A construo de um sistema pblico-estatal dual de sade no Mxico

No Mxico, os interesses corporativos se consolidaram, desde seu incio, em programas

e instituies controlados pelo Estado e centralizados no mbito do Governo Federal. As
primeiras iniciativas de seguro social surgiram com Crdenas. Este concedeu um regime de
aposentadoria, introduzindo servios de sade coletiva para os trabalhadores da PEMEX e para
os ferrovirios (Quadro 1.2). Em 1933 este tipo de seguro tambm passou a ser aplicado aos
trabalhadores dos servios de eletricidade. Antes de 1940 ocorreu apenas a implementao de
programas de seguros controlados pelo Estado, dirigidos a ramos especficos da economia, sem
que houvesse a constituio da previdncia social. Crdenas tambm criou, em 1937, o
Departamento de Assistncia e Salubridad Social, dentro da Secretaria de Assistncia Social, o
qual deveria se ocupar com a tuberculose e iniciar um servio de preveno (Quadro 1.2).
De acordo com Malloy (1986), a presso manifesta pelos grupos sociais salientou-se
mais no Brasil, onde j existiam programas que tendiam multiplicao de fundos mais ou
menos autnomos desde os anos 20. Esta presso tambm se deu nos estados, sobretudo So

34

Paulo e Rio de Janeiro, onde j havia um sistema descentralizado organizado pelos governos
estaduais e/ou iniciativas de atendimento, decorrente da existncia de institutos de pesquisa de
Sade Pblica. No Mxico, por sua vez, o papel assumido pelas elites administrativas (nos
anos 30) teve maior destaque desde o princpio. Mostrou-se mais fcil impor programas de
proteo social de acordo com o pensamento mais moderno na poca (Segunda Guerra
Mundial) sobre a previdncia social (Malloy, 1986, p.156), os quais tendiam unificao dos
fundos mais diretamente controlados pelo Estado.
Quadro 1.2. Relaes estatais e instituies pblicas de sade no Mxico

Continuidade poltico-institucional: Regime poltico de partido nico (PRI)

Mudanas na
MEC

Governo de
Lazaro
Crdenas
(1934-40) Altera a
coalizo de
governo

Ano

instituio pub. de sade

grupo alvo

PEMEX e ferrovirios: seguro

Trabalhadores da
seletivo:regime de aponsentadoria
PEMEX e
e servio mdico para estas
ferrovirios
empresas pblicas

1933

1937

1943
Governo de
Camacho
(1940-46) Altera a
coalizo de
governo

1943

1959

Secretaria de Salubridad e
Assistncia (SSA). Passa a ser
responsvel pela definio,
regulao superviso;
planejamento estratgico e
proviso de cuidados mdicos
para a populao noassegurada, atravs de sua
extensa rede de unidades
hospitalares em todo o pas
Instituto de Seguridade Social dos
Trabalhadores do Estado
(ISSSTE)

nvel da ateno
mdica

motivao poltica

Trabalhador e
governo federal

Bsico e especializado

Criar programa de seguro para grupos

especficos, essenciais ao processo
econmico

Trabalhador e
governo federal

Idem

Idem

Oramento
federal

Tratamento da
Tuberculose e iniciar
servios de preveno

Idem

Oramento
federal e
captao
forada, mtodo
de financiamento
regressivo, as
constribuies
esto em
proporo com
os salrios.

No IMSS prevalece o
modelo curativo, de
ateno integral, do
nvel bsico ao mais
especializado.O IMSS
a instituio que oferece
melhor cobertura aos
trabalhadores, pois a
que rene o maior
volume de recursos no
pas.

Controle e incorporao corporativa

dos trabalhadores na poltica.
Consolidou-se um pacto corporativo
que institucionalizou direitos populares,
com a criao de organizaoes
sindicais, que incorporou a classe
trabalhadora em um sistema poltico
de partido nico.

Populao geral
(no-assegurada)

Oramento
federal

Predomina a
assistncia de primeiro
nvel em todo o pas.
Os servios
especializados se
concentram sobretudo
na capital (Institutos da
SSA)

A incorporao da populao aberta,

no assegurada, alm da trabalhadora
assegurada e sindicalizada, d
condies polticas para o Estado, ou
melhor, para o PRI manejar a
economia.

Servidores do
Estado

Trabalhador e
governo federal

Integral - bsico e
especializado

Controlar mais este segmento da

classe trabalhadora, funo ideolgica
para o Estado

O seguro tambm aplicado aos

trabalhadores dos servios de
Trabalhadores da
eletricidade, e outros setores
eletriciade e outros
pblicos
Departamento de Assistncia
Social e Salubridad Social, dentro
Populao geral
da Secretaria de Assistncia
Social

Instituto Mexicano de Seguridade

Social (IMSS)

financiamento

Populao
assalariada do
pas, com exceo
dos trabalhadores
de reas
especficas do
servio pblico
(que tm seu
prprio seguro)

Foi apenas no governo de Camacho (1940-1946) que se formou um consenso nacional,

entre operrios, patres, empresas seguradoras, tcnicos e mdicos, para a criao de um
seguro social que incorporasse outros ramos da classe trabalhadora. Em 1943 foram criados o
atual Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS) e a atual Secretaria de Sade (Secretaria de
Salubridad y Assistncia at 1984). Estas instituies resultaram do pacto corporativo que
institucionalizou os direitos populares, estimulou a criao de organizaes sindicais e os

35

incorporou em um sistema poltico controlado por um partido dominante (Soria, 1995) (Soria,
1999) (Ruz Velzquez, 2000) (Faleiros, 2000) (FUNSALUD, 1995).
Como resultado deste padro estado-cntrico de interao poltica, suportado j por
cinqenta anos de partido de Estado, por dcadas de desenvolvimento econmico e de
integrao social por meio de compromissos corporativos, a elite priista construiu um sistema
de sade de funo e administrao eminentemente estatal, em que o significado de pblico
apresenta-se como sinnimo de estatal. Em 1978 as instituies do setor pblico-estatal,
(inseridas nos dois sub-setores pblicos: da Seguridade Social e da Populao Aberta), eram
responsveis conjuntamente pelos servios (curativos e sade pblica) de praticamente 54,9%
da populao, enquanto o setor privado era responsvel por apenas 14,9%. Este sistema de mix
estatal privado mas hegemonicamente estatal cobria ao todo 69,9% da populao, sendo que
30,1% no se encontrava formalmente coberta (Tabela 1.1).
Tabela 1.1 - Populao integrada aos servios de sade (Populao coberta em milhes de
habitantes) Mxico 1978
Responsabilidade de assistncia

populao integrada
(via Estado ou
mercado)

1) INSTITUIES DO SETOR PBLICO-ESTATAL

I. Sub-setor pblico da seguridade social
IMSS
ISSSTE
Total de I
II. Sub-setor pblico para populao aberta
SSA (Ministrio da Sade)
Servios estatais coordenadas pela SSA
Total de II
Total populao coberta pelo setor pblico-estatal
(Total I+Total II)

2) INSTITUIES DO SETOR PRIVADO

20
4,8
24,8

29,9
7,2
37,1

10,5
1,5
36,8
61,6

15,6
2,2
17,8
54,9

10

14,9

POPULAO COBERTA (1+2)

46,8
69,9
POPULAO NO COBERTA FORMALMENTE
20,1
30,1
Total da populao
66,9
100
o
Fonte: Adaptado de Lpez-Acun (1980), p. 108. Fonte original: Jos Lpez Portillo, 2 Informe de Gobierno,
1978.

A construo de um domnio pblico-estatal de sade, e de novos programas e/ou

polticas no decorrer do tempo, no resultaram na consolidao de direitos sociais, que se
traduziram na igualdade de acesso aos servios pblico-estatais. A sade como direito social

36

era garantida majoritariamente nos institutos de seguridade social (IMSS e ISSSTE) e nos
grmios corporativos de ateno mdica, que integravam cerca de 37,1% da populao
mexicana em 1978 21 (29,9% no IMSS e 7,2% no ISSSTE). Em segundo lugar, a poltica
incorporou 17,8% da populao no sub-setor pblico para a populao aberta, por meio dos
servios da SSA (Ministrio da Sade) e nos servios coordenados pela SSA nos estados.
o sub-setor corporativo de sade, e mais especificamente, o sub-setor cuja populao
alvo se encontra em aliana poltica efetiva com o Estado, que se mostra hegemnico no pas,
sendo encabeado pelo Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS). Esta a instituio
paradigmtica da ateno mdica pblica-estatal no Mxico. onde as prticas e aes de
ateno pblica sade tm sido socializadas, de forma hegemnica, no decorrer de dcadas.
Contraditoriamente, esta poltica de integrao diferenciada via Estado tem sido
elaborada e implementada por uma elite governamental que, na ideologia e no discurso, sempre
se comprometeu com todas as camadas da sociedade. Na prtica poltica, como veremos, no
lutou para que camponeses, indgenas, e populao rural e em geral tivessem acesso a servios
mnimos de sade. A poltica de sade para a populao no-assegurada funda-se sobretudo
numa legitimidade subjetiva, e no de procedimentos. O carter autoritrio da poltica permitiu
que o sistema pblico-estatal de sade fosse construdo e organizado a partir da prpria esfera
poltica, em que os atores foram inseridos e tiveram sua participao controlada pelo prprio
Estado. Esta interao poltica tem se traduzido em processos de deciso/implementao que:
1) privilegiam politicamente a alocao de recursos para o setor pblico-estatal assegurado, 2)
garantem politicamente a insero da indstria e de setores privados de sade na construo do
pblico, 3) que controlam o acesso do mdico e principalmente do sanitarista a um
determinado tipo de saber/prtica.
Na dcada de 70, a poltica priista aloca apenas cerca de 20% do oramento federal em
sade para o pblico no assegurado. A maior parte do gasto do governo federal com sade
(cerca de 60% na dcada de 1970) transferida para os servios mdicos da seguridade social,
e sobretudo, para o IMSS; apesar das instituies de seguridade social terem uma forma de
21

Trata-se das seguintes instituies: Instituto Mexicano de Seguridade Social - IMSS (1943), Instituto de
Seguridade Social e Servios Sociais dos Trabalhadores do Estado - ISSSTE (1959), Petrleos Mexicanos
PEMEX, Comisso Federal de Eletricidade CFE, Ferrocarriles Nacionales FNM, Ministrio da Fazenda e
crdito Pblico SHCP, Ministrio da Marinha SM, Instituto de Seguridade Social das Foras Armadas
Mexicanas ISSFAM, Dependentes do Ministrio de Defesa

37

financiamento tripartide. Em teoria, mais de 40 milhes de mexicanos deveriam ser atendidos

pelo sub-sistema da SSA. No entanto a capacidade de hospitais, de centros assistenciais e de
servios da SSA s conseguia cobrir entre 15 e 18 milhes de pessoas em 1978. A SSA conta
apenas com 1.593 centros de sade e 1.217 casas de sade em operao (dentre as 2.100
construdas) para atender a populao rural. Alm disso, apenas 2.600 comunidades, dentre as
97.653 que existem no pas, tm acesso a servios de sade. Isto significa que mais de 90.000
localidades rurais encontram-se sem servios pblicos de sade no Mxico em 1971 (LpezAcua, 1980).
Tabela 1.2 Unidades Mdicas em servio, segundo tipo e por instituio, 1971.
Hospitais
Hospitais
genais
Nm.
Instituies de Seguridade Social
IMSS
ISSSTE
PEMEX
FF.CC
SDN
SMN
Instituies de assistncia
SSA
DDF
Particulares
Outros*

Ateno no-hospitalar

Hospitais de
especilalidade
Nm.

Centros de
sade
Nm.

382 27,0
15
4,0
0
286 20,3
13
3,4
0
32
2,2
1
0,3
0
11
0,8
0,0
0
17
1,2
1
0,3
0
23
1,6
0,0
0
13
0,9
0,0
0
514 36,4
53 14,0 1460 100
505 35,8
37
9,8 1460 100
9
0,6
16
4,2
0
381 27,0
285 75,6
0
135
9,6
24
6,4
0
1412 100
377 100 1460 100
* Incluem institucies descentralizadas, civis, estatais, municipais, Cruz Vermelha e outras.
Fonte: Lpez-Acua, p.119.

Clnicas
Nm.
390
245
138
5
2
50
8
448

%
87,0
54,7
30,8
1,1
0,4
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
11,2
1,8
100

Postos
socorros
Nm.
93
65
28
33
126

%
74,0
0,0
0,0
0,0
51,6
0,0
22,4
0,0
0,0
0,0
0,0
26,0
100

Consultrios
Nm.
155
115
8
32
35
26
216

%
71,8
0,0
0,0
53,2
3,7
0,0
14,9
0,0
0,0
0,0
16,2
12,0
100

Otros
Nm.
1037
302
509
79
146
1
13
59
1109

Total
%
93,5
27,2
45,9
7,1
0,0
13,2
0,1
0,0
0,0
0,0
1,2
5,3
100

Nm.
2072
846
680
210
93
169
74
2027
2002
25
764
285
5148

%
40,2
16,4
13,2
4,1
1,8
3,3
1,4
39,4
38,8
0,6
14,9
5,5
100

J a assistncia mdica para o trabalhador formal, bem como para parte da populao
no-assegurada urbana, garantida nas cidades por meio de uma rede de 1.412 hospitais
gerais 22, de 377 hospitais especializados localizados nas capitais, e de apenas 126 postos de
socorro ao todo, de acordo com dados de 1971. Sendo que os postos de sade pertencem todos
s Instituies de Seguridade Social. A SSA no possui nem sequer um posto de sade em
1971. Estes exemplos demonstram a enorme desproporo existente no apenas entre o subsetor pblico-estatal assegurado e no-asseguradao, como tambm entre o nvel secundrio e o
nvel primrio da ateno mdica. Observe ainda que 93,5% das camas existentes no pas

22

Sendo que 27% dos Hospitais gerais em 1971 so do Seguro Social, 36% da Assistencial Social (SSA e DF) e
27% de particulares, Veja Lpez-Acua (1980), p. 119.

38

encontram-se em hospitais, e apenas 6,5% em unidades de primeiros socorros (Tabela 1.2)

(Lpez-Acua, 1980, p. 119).
sobretudo por meio deste sistema hospitalocntrico, em que prevalece a prtica
mdica curativa nos hospitais gerais, que a indstria da sade participa da construo da
ateno mdica pblica-estatal hegemnica no pas. O Instituto Mexicano de Seguro Social
(IMSS), bem como os hospitais gerais da SSA, so os grandes consumidores de medicamentos
e de tecnologia de sade (de alta e sobretudo mdia complexidade 23) no sistema pblico-estatal
de sade mexicano. Nestas instituies pratica-se uma medicina pessoal, produtora de receitas,
de exames, e de hospitalizaes. A relao entre mdico e paciente traduz-se no cuidar da
doena, isto , na prtica de uma medicina curativa de alto custo.
este domnio pblico-estatal, de ateno curativa hegemnica no IMSS e na SSA, e
marcado pela inexistncia da prtica assistencialista primria na SSA, que incorpora grande
parte dos especialistas da rea mdica do pas. As faculdades de medicina, criadas para atender
este sistema pblico-estatal, tm convnio com os hospitais gerais da SSA e sobretudo com os
do IMSS (Sobern-Acevedo, 1999). No h dentro do prprio seguro social, ou dos hospitais
da SSA, uma faco mdica que reivindicam mudanas neste tipo de ateno sade.
Porquanto mdicos e trabalhadores encontram-se organizados em sindicatos controlados pelo
Estado 24.
J os sanitaristas mexicanos tero seu nicho na burocracia da SSA. Esta tem a sua
prpria escola de sade pblica, da onde recruta seu quadro diretivo. Os sanitaristas
encontram-se socialmente organizados em sindicatos, e na Associao Mexicana de Sade
Pblica. Eles ainda pensam/exercem a sade pblica sobretudo de acordo com a Escola de

23

A alta complexidade se d sobretudo nos Institutos Mdicos do IMSS e da SSA, localizados no DF. Sendo que
o consumo de alta tecnologia maior na SSA. Esta coordena Institutos mistos, pblicos-privados, onde se
encontram as pesquisas e a medicina de alta complexidade do pas. O setor privado, de forma independente do
Estado, no investe em pesquisa, nem em alta tecnologia.
24
Veja livro de Ricardo Pazas Horcacias (La democracia en Blanco: el movimento mdico en Mxico, 1964-1965,
Siglo Veintiuno Editores, 1993), sobre o movimento de greve dos mdicos do IMSS em 1964 e 65. Os mdicos
exigiam democratizar o sindicalismo corporativo, esta demanda visava romper com a hegemonia do Estado na
representao social dos trabalhadores e criar uma nova distribuio de poder entre Sociedade e Estado: mais
equilibrada e moderna, no sentido da pluralidade representativa do termo (p.324). no momento em que comea
o movimento social dos mdicos, estes recorrem ao seu expediente coletivo de organizao profissional e
reinforam estas organizaes como uma nova modalidade de organizao poltica: a Associao Mexicana de
Mdicos Residentes Internos, a Associao de Mdicos mexicanos. Entretanto, meses aps, o movimento
retornou ao hospital como espao seguro frente a represso estatal (p.322)

39

Higiene 25. Trata-se de uma vertente conservadora do pensamento em sade, pois limita a sade
pblica a medidas de controle sanitrio e epidemiolgico (Lopez-Arellano, entrevista 2003).
Este tipo de interao social entre o profissional de sade pblica e o Estado no
possibilita o surgimento de movimentos sanitaristas crticos no Mxico at os anos 70. A
prtica do saber sanitarista de tipo epidemiolgico pode se dar de forma pontual, em lugares de
foco das epidemias, sem que haja uma interao mais longa com a sociedade ou comunidade
local. Ademais, sempre que fizeram greve, suas reivindicaes no foram por mudanas no
modelo de assistncia sade. Estes movimentos caracterizavam-se como uma mobilizao da
categoria, reivindicando aumento salarial e/ou melhores condies de trabalho. Trata-se de
uma mobilizao corporativa, realizada dentro do prprio Estado. Os velhos sanitaristas do PRI
no lideraram, portanto, um movimento social autnomo, fora do Estado, que reivindicasse a
extenso ou democratizao do domnio pblico-estatal para as demais camadas populares.
Ademais, o saber crtico em sade pblica que emergiu no Mxico, institucionalizado
com a criao do Mestrado em Medicina Social da UAM-Xichimilco em 1974, foi mantido a
margem do poder de influncia do Estado priista. Porquanto no h espao para um agir crtico
de sade coletiva na estrutura poltica do Pas. Da ser possvel entender a trajetria peculiar da
sade coletiva mexicana: acadmica e intra-partdria na esquerda (PRD). Este novo grupo de
sade coletiva vai desenvolver uma prtica acadmica influente na Amrica Latina, crtica em
relao ao modelo neoliberal. No entanto, se encontrar isolado do domnio de poder, uma vez
que no h espao para uma representao social e participao poltica mais plural e direta na
esfera poltica dominada pelo PRI 26.
Numa sociedade sem movimentos coletivos em sade, e em que uma poltica autoritria
influncia a conduo da ateno mdica, o processo de socializao no atendimento sade
esconde efeitos perversos, raramente revelados ao pblico, mas que viro tona no decorrer da
lenta abertura poltica e, sobretudo, na democratizao com Fox.
Evidencia-se primeiramente a existncia de um processo de cristalizao de interesses
no mbito das principais instituies do sistema: IMSS e SSA. Estas instituies sempre
25

possvel que esta associao tenha comeado a se reorganizar aps as reformas de 1984 (tal como indicam as
atas de reunies disponveis na pgina de Internet), aps terem sido postas margem do processo de deciso da
poltica pblica do pas, em meio a ascenso de um novo grupo hegemnico articulado com o mercado e com a
nova coalizo poltica no poder.
26
Esta situao modifica-se lentamente no decorrer dos anos, com a insero de representantes do grupo no PRD,
e de forma um pouco mais acentuada aps 2001, quando Asa Cristina Laurell assume a Secretaria de Sade do
Governo do Distrito Federal, no governo de Lpez Obrador (PRD).

40

funcionaram de forma independente, porquanto consistiram moedas de troca poltica dirigida a

distintos grupos sociais. A ausncia de inter-relao entre os sub-sistemas fazia parte da
estratgia de controle poltico mantida pelo Executivo sobre distintos grupos da sociedade
(Ward, 1989). Ademais, estas instituies tambm consistiram espao de negociao poltica
entre pares e grupos polticos associados ao PRI. As posies de liderana do IMSS, nos
estados e na capital, so cargos de confiana do Executivo, alternados ou no na mudana dos
sexnios.
Tanto no IMSS quanto na SSA a ateno sade realizada com recursos do governo
federal, mas sem que haja uma prtica de prestar contas e/ou de controle social do dinheiro
pblico. Este acaba sendo tratado como propriedade privada, favorecendo o desperdcio e
desvio de recursos, como comprovam os escndalos de corrupo e de ineficincia no
abastecimento de medicamentos no IMSS e na SSA 27. Tais prticas no iniciaram nos anos de
Salinas, de Zedillo ou de Fox, estes foram apenas os perodos para os quais aes
latentes/escondidas tornaram-se pblicas.
Cabe ressaltar aqui que este tipo de publicidade crtica em relao ao IMSS e a SSA s
se evidencia a partir de meados da transio de regime, e de forma mais acentuada na
democratizao, com a sada do PRI da Presidncia. Durante dcadas o PRI promoveu,
juntamente com a mdia, que tambm era controlada pelo partido, uma publicidade positiva
extremada em relao s instituies pblicas mexicanas. Como resultado, o IMSS ainda hoje
percebido, mesmo aps a publicidade das corrupes, como instituio modelo no apenas do
funcionalismo pblico-estatal, como de ateno mdica sade28. De forma que para o
mexicano de classe mdia, sobretudo o assalariado, o cuidar da sade tem como modelo
exemplar a prtica curativa de sade socializada ao longo de dcadas nas instituies do IMSS.
No decorrer dos anos, as mudanas na seguridade social se davam em decorrncia das
reivindicaes do movimento trabalhista, enquanto o surgimento de novos programas ou
extenso da rede hospitalar do sub-setor da SSA ocorriam em resposta ao incremento
populacional e ao surgimento de reivindicaes e/ou de potencialidade de manifestaes por
parte da sociedade civil (Quadro 2.2). Estas mudanas se deram de forma paulatina e foram
viabilizadas pelo modo como a matriz Estado-cntrica mexicana administrava os recursos da
economia, lanando mo do endividamento, interno e externo, sem resolver o problema fiscal
27
28

Ver nmeros de La Jornarda desde o perodo de Salinas.

Este fato ficou claro nas entrevistas realizadas.

41

tributrio. Em reao s situaes de crise (ou de risco de crise), a coalizo no poder lanava
mo das instituies de assistncia a sade a fim de afastar a possibilidade (ou risco) de
manifestao social ao processo de dominao vigente.
As polticas de pblicas de sade revelam-se, assim, como instrumento poltico do
processo de legitimao do PRI no poder. Sua natureza pblica-estatal e seu escopo dual de
integrao social foram determinados pela forma como se deu o relacionamento
Estado/Sociedade, isto devem-se: ao favorecimento de um grupo alvo, integrao
corporativa de mdicos e burocratas, centralizao da deciso/implementao e do
financiamento; e ao fato de possibilitar tanto a realizao de formas patrimonialistas de
socializao (no prestao de contas, desvio de verbas e ineficincia de servios), quanto a
produo de efeitos sociais perversos: morte de crianas e recm nascidos e alta incidncia de
morbidades.
4. Autoritarismo militar e poltica pblica de sade para a populao aberta do
Brasil
No Brasil as polticas pblicas de sade originaram-se nos anos 1920/30 29 praticamente.
No entanto, foram as polticas adotadas pela elite civil-militar, aps a inaugurao da situao

29

No Brasil, as primeiras iniciativas de seguro social no surgiram sobre o controle do Estado, mas como resposta
direta das elites que se adaptavam s presses gerais de uma classe trabalhadora emergente. Elas ocorreram na
dcada de 1920, no perodo da Repblica Velha ou Oligrquica, quando a elite governante assumiu a
responsabilidade de definir um modelo particular de seguro social: as Caixas de Aposentadorias e Penses
(CAPs). Estas funcionavam como entidades autnomas semipblicas, sob a superviso do governo. Alm disso,
em meados da dcada de vinte surgiu no estado de So Paulo um sistema de sade pblica descentralizado,
ajustado s questes sanitrias prprias de cada regio do estado. Neste sistema, criado pelo higienista Geraldo de
Paulo Souza, os centros de sade atendiam e orientavam os enfermos, alm de funcionar tambm como porta de
entrada para o internamento hospitalar (Bertolli Filho, 2001). Isto ocorreu em So Paulo devido existncia da
Faculdade de Medicina e criao de institutos ou laboratrios de pesquisa mdico-epidemiolgicas desde o
incio da Repblica, como o Butant, o Biolgico e o Bacteriolgico (atual Adolf Lutz).
As CAPs s foram transferidas para as elites burocrtica, mais especificamente para o Ministrio do Trabalho, na
dcada de 1930, quando foram unificadas e absorvidas pelos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs)
(Cohn, 1996) (Malloy, 1886). A criao dos IAPs representou no s uma resposta de demandas polticas das
classes assalariadas (...), mas tambm respondeu a interesses econmicos bastante claros: a previdncia social
como instrumento de captao de poupana forada (Cohn, 1980, p.95). Em 1930, Vargas criou o Ministrio de
Educao e Sade, o qual pretendia garantir o controle dos servios sanitrios do pas. No que se refere
experincia descentralizadora em So Paulo, as reformas varguistas decretaram o fim desse sistema. Tanto em So
Paulo, quanto nos demais estados do pas, os interventores sanitrios optaram pela organizao centralizada de
servios. Os atendimentos foram orientados para o tratamento de enfermidades especficas, como o tracoma, a
lepra e a ancilostomose (...) Os mdicos foram excludos das decises sanitrias, que passaram a ser tomadas
por polticos e burocratas (Bertolli Filho, 2001, p. 31 e 32). O Ministrio da Sade s se desvincularia do da
Educao em 1953, no governo Dutra, no perodo da redemocratizao (1945-1964).

42

autoritria (Linz, 1977) de 1964, que produziram modificaes mais significativas na natureza
e escopo do domnio pblico a ser herdado pelo Sistema nico de Sade. Vejamos ento quais
as principais caractersticas da MEC autoritria brasileira no ps 1964. Pretendemos ressaltar,
mais especificamente, as bases poltico-sociais substantivas e objetivas que legitimam o poder
instaurado, bem como a forma como atores sociais/econmicos privilegiados na relao com o
Estado participavam da construo do domnio pblico-estatal na Sade.
A organizao poltica do novo regime autoritrio brasileiro apresentou caractersticas
singulares em relao ao Mxico. No tivemos no Brasil um regime revolucionrio de longa
durao, e marcado por uma relativa estabilidade da aliana poltica orquestrada por um nico
partido. No caso brasileiro, o Golpe de 1964 traduziu-se num movimento poltico que
principiou um regime militar apresentado, desde o incio, como excepcional e como um
momento de refluxo necessrio para fortalecer a democracia futura (Rouqui, 1988). A
primeira diferena em relao ao Mxico encontra-se no prprio smbolo/valor utilizado pela
aliana golpista para legitimar a inaugurao de uma nova ordem poltica. O que legitima
substantivamente o autoritarismo brasileiro no uma revoluo social, mas a esperana de
desenvolvimento controlado da democracia. Esta ser constantemente reiterada, sobretudo nos
perodos de crise e de mudana de governo, a fim de garantir a legitimidade do poder
instaurado.
Esse regime de carter transitrio resultou do impasse entre o esgotamento da poltica
nacional-populista (que orientou o desenvolvimento e a industrializao do pas no ps-guerra)
e os imperativos dos novos moldes de expanso capitalista, num perodo em que a elite
brasileira era compelida a uma associao mais estreita com o capital monopolista
internacional. Tambm foi uma reao da classe militar e das classes dominantes ao processo
de democratizao em curso desde 1945, e mais especificamente, uma reao civil-militar ao
crescimento dos movimentos sociais e conseqente paralisia de decises, que se traduziu na
incapacidade, ou melhor, na dificuldade do sistema poltico vigente em atender as crescentes
demandas sociais.
Nesta situao autoritria, como definida por Juan Linz, verificou-se uma relao
singular entre regras autoritrias e instrumentos tipicamente democrticos. De um lado, foram
concentrados os poderes da Unio no Executivo Federal. De outro, no entanto, institui-se um
sistema bipartidrio, com a criao da Aliana Renovadora Nacional (Arena), que dava
sustentao ao Governo, e do Movimento Democrtico Brasileiro (MDB), a oposio

43

permitida. Esta contradio inerente situao autoritria brasileira explica porque o Poder
Central esteve sempre, a cada governo, efetuando mudanas poltico-eleitorais especificas,
como alterao do calendrio eleitoral e das regras das eleies, diferenciando as cidades e os
estados cujos executivos/representantes sero eleitos direta ou indiretamente.
Politicamente, isto implica no uso arbitrrio das instituies democrticas a eleio e
suas regras e na usurpao do sentido da democracia. Esta vista como instrumento para
limitar o acesso ao poder e restringir a ao da classe poltica, seja no nvel federal, seja no
plano regional. Nesta situao, a arbitrariedade ser uma constante das relaes polticas,
traduzindo-se em conchavos, negociaes, e formas patrimonialistas de intermediao no
poder.
Manteve-se tambm um Estado de cunho desenvolvimentista 30, cujas estruturas e aes,
de modo semelhante, mas distinto do Estado mexicano, refletem os interesses dos grupos em
aliana com o poder. Na coalizo brasileira encontravam-se a tecnoburocracia civil e militar que controla diretamente o aparelho do Estado - a burguesia e as empresas multinacionais.
Formava-se o modelo do trip, em que os trabalhadores (e seus sindicatos), os estudantes, os
intelectuais, as esquerdas e a populao em geral eram mantidos margem do sistema de
poder. Como no Mxico, o desenvolvimento econmico que mantm unida a coalizo
vigente e, assim, funda objetivamente a legitimidade do poder. No Brasil, no entanto,
trabalhadores e sindicatos no fazem mais parte da aliana estatal no ps 1964.
A ascenso desta coalizo internacional modernizadora como classe dominante
implicou no fim da antiga coalizo populista-democrtica, configurando-se, assim, um tempo
de oportunidade poltica para a realizao dos interesses econmicos desse grupo. Ao conter as
demandas que a democracia populista no podia ignorar, a coero social derivada do regime
militar propiciou mudanas 1) no sistema poltico, 2) na estrutura econmica, pela
implementao das reformas que pretendiam acelerar a taxa de crescimento econmico
interrompida no perodo 1962/1963 e 3) nas polticas sociais.

30

Trata-se de um padro de autoridade que no rompido com o movimento poltico de 1964, e que vem se
modificando desde 1930: mediante a insero de novos grupos ou atores trplice aliana estatal e por intermdio
de modificaes no regime poltico.

44

Houve um amplo redesenho do financiamento da economia, no intuito de aumentar a

captao de recursos financeiros para o setor pblico e orientar o sistema tributrio (Saddi,
1999). O acesso do empresariado atividade econmica se dava a partir de benefcios polticos
concedidos pelo Estado, e no com base em regras de mercado. Com a reforma bancria,
tributria e administrativa, que resultaram, por exemplo, na criao de canais de financiamento
para determinados setores, a poltica propiciou um desenvolvimento econmico ainda no visto
na Histria do pas, conhecido como o milagre econmico. Este, contudo, ocorreu de forma
politicamente significativa: sem que a maioria da populao participasse da distribuio da
renda nacional.
No perodo em que o Brasil crescia a taxas de 10% ao ano, a poltica limitou
acentuadamente o acesso da populao a polticas sociais mais universais. Nos primeiros anos
do governo, e, sobretudo, nos anos da linha dura, a populao deixou de ter acesso a vrias das
polticas sociais criadas no perodo democrtico, como as polticas sanitrias do Ministrio da
Sade. Como ressalta Vianna, mantida a aparncia constitucional, a poltica social
transformou-se, atravs de imensas mquinas burocrticas que a operavam, dos cargos
disponveis e dos servios prestveis, no reino da poltica clientelista, eleitoreira e fisiolgica
(Vianna, p.136). Vejamos ento de que forma esta nova conformao do poder modificou o
significado de pblico na ateno sade do brasileiro.
4.1. A construo de um sistema pblico-estatal dual de sade no Brasil

Como resultado deste padro estado-cntrico de interveno, a elite civil-militar 31

brasileira rompeu com a prtica coorporativa dos mltiplos fundos de sade e com os esquemas
associativos existentes desde 1930, centralizando as diversas burocracias previdencirias 32 em
um nico Instituto: o Instituto Nacional de Previdncia Social INPS. por meio deste que o

31

Foi centralizado em 1966, por meio de um Decreto Lei editado pelo Executivo
Os Institutos de Aposentadorias e Penses existentes desde 1920, bem como seus servios mdicos so reunidos
no INPS. Trata-se dos Institutos dos bancrios, dos Comercirios, dos Empregados de Transportes e Cargas, dos
Ferrovirios e empregados em servios pblicos, dos Industririos e martimos. O INPS tambm passou a
incorporar os trabalhadores rurais (Funrural, 1971), empregadas domsticas (1972) e autnomos (1973),
implicando em restrita expanso do acesso pblico ao cuidar curativo. O Pblico ligado ao Funrural, apesar de
incorporado ao INPS, tinha uma organizao e benefcio mdico diferenciados, pois no se tratava de previdncia,
mas de fundo. O Funrural foi criado pelo governo militar em 1971 devido ao percentual do campesinato na
populao brasileira (42%). No posto do campo realizava-se apenas o atendimento de socorro, encaminhando a
pessoa para o hospital geral da capital ou centro de referncia mais prximo.

32

45

pblico trabalhador formal passou a ter acesso a servios mdicos curativos aps 1966. Entre
assegurados e dependentes, 36 milhes de brasileiros (38% da populao) integravam o
sistema do INPS em 1971, podendo se beneficiar de seus servios mdicos. O acesso da
populao mais pobre e sem vnculo formal de trabalho (40 milhes de brasileiros),
correspondente a 42% da populao do pas, restringia-se a servios proporcionados por
governos estaduais, por prefeituras 33 e por dependncias para indigentes das entidades
mdicas privadas sem fim lucrativo. Tratava-se de servios dirigidos a pessoas destitudas de
qualquer direito, e orientados pela poltica local ou estadual de tipo clientelista. Alm de serem
poucos, precrios, e centralizados nas grandes cidades, tais servios inexistiam nos pequenos
distritos e vilarejos, resididos por 29% da populao. J a populao de renda alta e mdia alta
encontrava-se integrada ao sistema de sade via mercado, isto , mediante a compra dos
servios do setor mdico privado lucrativo (Tabela 1.3).
Tabela 1.3 - Populao com acesso a servios de sade em 1972, Brasil
Instituies
Populao alvo, segundo renda ou
ocupao, nmero aproximado
Dados sobre acesso formal
Servio privado lucrativo
Populao de renda mdia e alta, 20% da
populao que ficava com 65% da renda
do pas.
Sistema previdencirio nacional - INPS
Trabalhador formal: 36 milhes de
Instituto Nacional de Previdncia Social
assegurados e dependentes em 1971.
Sistema pblico para populao aberta Em tese toda a populao pobre e no
Servios estaduais, poucos municipais e
assegurada: 40% dos brasileiros que
alguns servios do setor privado filantrpico
ficavam com apenas 10,01% da renda do
pas.
(cobertura formal)
Hipteses sobre o acesso real da populao no-assegurada e de baixa renda
Populao no-assegurada e de baixa renda
Populao pobre residente em cidades
com algum tipo de cobertura de sade
com mais de 20.000 habitantes
Populao no-assegurada e de baixa renda
Residentes dos 4.093 distritos com menos
com difcil ou nenhum acesso a servios
de 20.000 habitantes, residentes nos 3.661
pblicos de sade
vilarejos com menos de 2.000 habitantes.
+ populao sem acesso nas capitais
Hiptese 1 = Populao no-assegurada e de
renda baixa com acesso real ao sistema
pblico de sade
Hiptese 2 = Populao aberta e de baixa
renda sem acesso real ao sistema pblico de
sade

% aproximada da
populao
20%

38%
42%

13%
27% + 2% = 29%

13% +7,25% (cerca

de 1/4 dos 29%) =
20.25%
dos 29% =
21,75%

33

O papel dos municpios era prestar servios de urgncia. Na dcada de setenta j havia um cinturo de pobreza
em torno da cidade e vazios de ocupao. Destaca-se o servio de atendimento mdico (SAMDU). Este s fazia
emergncia, remetendo a os casos de baixa, mdia e alta complexidade para os hospitais dos pblicos da capital
ou do centro de referencia mais prximo.

46

Fontes: Dados de assegurados e populao residente: IBGE, Brasil Sculo XX, 2003. Dados de distribuio de
renda: Celso Furtado.

Os dados do IBGE nos permitem formular algumas hipteses adicionais sobre o acesso
da populao no-assegurada e de baixa renda aos servios pblicos de sade. Se levarmos em
conta que 27% da populao brasileira habitava em distritos com menos de 20.000 habitantes,
e 2% em vilarejos com menos de 2.000 habitantes em 1972, apresenta-se bem plausvel a
hiptese de que o acesso a servios de sade mostrava-se extremamente difcil para 29% dos
40 milhes de brasileiros (42% da populao), considerados como formalmente cobertos pela
ateno mdica pblica no-assegurada. Possivelmente, aproximadamente 22% da populao
brasileira (e no 42%) em 1972 possua acesso real aos servios pblicos de sade,
direcionados para a populao aberta.
Este padro de acesso pblico ao cuidar da sade resultou de decises polticas
autoritrias, elaboradas a partir da prpria esfera poltica, visando ao favorecimento dos atores
em aliana com o poder: tecnoburocracia, indstria de sade (nacional e internacional),
servios privados de sade. Esta interao poltica seletiva entre Estado e sociedade pode ser
verificada: 1) na forma como a poltica passou a distribuir o gasto na sade, em detrimento da
prtica mdica preventiva realizada pelo Ministrio da Sade, e 2) no modo como o setor
industrial e de servios mdicos privados passaram a participar da ateno mdica pblica na
administrao pblica-estatl INAMPSiana. Contudo, de forma distinta do autoritarismo psrevolucionrio mexicano, a situao autoritria brasileira promoveu um sucateamento
exacerbado das atividades sanitrias do Ministrio da Sade, bem como utilizou a seguridade
social para promover o crescimento dos servios mdicos privados no pas. De forma que
teremos um sistema pblico previdencirio de mix estatal privado.
Em 1971 apenas 5% do gasto nacional com sade foi destinado ao Ministrio da Sade,
isto , para o pblico no-previdencirio. Apesar dos estados brasileiros terem alocado 32% de
seus recursos na Sade, a participao de So Paulo foi de 71,8% 34, superando de longe os

34

As estruturas de sade nos Estados eram caracterizadas por sua debilidade e inexistncia em mais da metade das
unidades administrativas do pas. No entanto o Estado de So Paulo, sobretudo a capital, sempre se destacou no
atendimento sade e nas prticas de sade em relao aos demais da Federao, em virtude de seu carter
pioneiro na industrializao, e na conseqente concentrao da renda, do conhecimento e das prticas de
intervenes pblicas, sobretudo na capital. Para uma anlise da origem das campanhas sanitrias em So Paulo,
veja o livro de Hochman (1998), na bibliografia. Bahia e Rio de Janeiro, as duas antigas capitais do pas, tambm
tiveram um papel de destaque nas campanhas mdicas, veja livro de Madel Luz (1982).

47

demais estados. O INPS foi responsvel por 41% do gasto nacional do setor, enquanto o setor
privado despendeu apenas 8% do total nacional naquele mesmo ano (Soares, 1976). Esta
situao modificou-se em 1975, quando, de acordo com Donnangelo, 90% dos gastos de todos
os servios mdicos prestados no pas mostravam-se direta ou indiretamente dependentes do
INPS.
Isto ocorreu porque o cuidar pblico-estatal da sade na previdncia se traduziu em
moeda de troca poltica com o empresariado, em aliana com o poder. Entre 1963 e 1975
tivemos o perodo ureo da compra de servios de terceiros pelo INPS (Luz, 1979) (Cordeiro,
1984). O privado no participou do cuidar mdico pblico-estatal previdencirio seguindo
critrios de eficincia, prprios do mercado. A compra massiva de insumos e servios mdicos
privados pelo INPS ocorreu de modo patrimonialista, em detrimento de uma racionalidade
econmica na distribuio e gerenciamento dos recursos 35.
A poltica de terceirizao/privatizao do domnio pblico-estatal previdencirio,
adotada pela elite civil-militar, se deu por meio da contratao de clnicas e de hospitais
particulares, visando ampliar a ateno mdica no pas sem que fosse necessrio realizar
investimentos estatais diretos no setor. No entanto, a poltica autoritria acabou promovendo
uma reciclagem do dinheiro pblico, ao instituir fundos para financiar a proteo social (FGTS,
FAZ, PIS/PASEP) 36, os quais acabaram sendo desviados para outras finalidades. Este fato
comprova, como tantos outros, a inexistncia de uma racionalidade econmica nos planos e
polticas desenvolvimentistas seguidas pelo regime militar.
Este processo de fomento estatal patrimonialista do setor privado, resultou na
consolidao de um sistema de ateno sade centrado na ateno hospitalar: nas instituies
INPSsiana e na rede privada contratada; filantrpica e privada lucrativa. Em 1968 o setor
privado lucrativo detinha 43,45% dos hospitais no pas, sendo 27,78% deles localizados nas
capitais e, mais especificamente, nos estados da regio Sudeste selecionados na tabela 1.4. Os
filantrpicos, apesar de representarem 41,65% dos hospitais do pas, possuam poucos hospitais

35

O BNH, e mais especificamente no que se refere poltica habitacional, um caso paradigmtico deste tipo de
prtica.
36
Veja as anlises de Azevedo (1987) sobre o PIS/PASEP. Em relao ao FAZ, cabe mencionar que, em 1977,
ano de alta arbitrariedade nas decises comandas por Geisel, 79,5% dos recursos do FAZ foram destinados para o
setor privado. Tambm foram concedidos emprstimos ao setor privado, a juros irrelevantes, visava modernizar e
incrementar a estrutura hospitalar no pas. Veja Oliveira e Fleury Teixeira (1986), na bibliografia.

48

na regio Norte, e nenhum na cidade de Manaus. Os hospitais pblicos, por sua vez, alm de
corresponderem a apenas 14,9% do total do pas, se concentram nas capitais (46,05%) e, mais
especificamente, na antiga capital: Rio de Janeiro (Tabela 1.4).
Tabela 1.4 Hospitais Pblicos, Privados Lucrativos e Filantrpicos no Brasil, 1968
Total de Hospitais
Nmero

Brasil
Capitais
Estados selecionados
Estado de So Paulo
Estado de Minas Gerais
Estado do Paran
Capitais selecionadas
Manaus
Boa Vista
Recife
Goinia
Cidade de So Paulo
Guanabara (Rio de Janeiro)
Curitiba

Hospitais Oficiais
(pblicos)
Nmero

3.397
811

100,00
23,87

506
233

651
460
382

19,16
13,54
11,25

10
3
44
41
141
198
33

0,29
0,09
1,30
1,21
4,15
5,83
0,97

%
14,90

Hospitais
Particulares
Lucrativos
Nmero

Hospitais
Particulares
Filantrpicos

Nmero

46,05

1.476
410

43,45
27,78

1.415
168

41,65
11,87

42
44
27

8,30
8,70
5,34

257
170
290

17,41
11,52
19,65

352
246
65

24,88
17,39
4,59

7
1
18
7
14
65
7

1,38
0,20
3,56
1,38
2,77

3
0
19
32
87
92
20

0,20

0
2
7
2
40
41
6

0,14
0,49
0,14
2,83
2,90
0,42

12,85
1,38

1,29
2,17
5,89
6,23
1,36

Fonte: IBGE, Estatsticas Sculo XX

Com efeito, os prontos socorros se encontravam em minoria no Brasil, existindo apenas

448 deles, em um pas com mais de 90 milhes de habitantes e de tamanho continental. O
Hospital, assim como no caso mexicano, consolidou-se como smbolo do atendimento pblicoestatal no pas. A distribuio regional dos prontos socorros no se mostrava distinta da do
complexo hospitalar hegemnico: concentrava-se nas capitais, sendo So Paulo a capital com o
maior nmero de prontos socorros no pas (Tabela 1.5).
Tabela 1.5 - Prontos Socorros e Hospitais no Brasil, 1968
Total de Prontos
Total de Hospitais
Socorros
Total Brasil
448
3.397
151
811
Total Capitais Brasil
Capitais selecionadas
Manaus
1
10
Macap
0
4
Teresina
2
9
Salvador
6
29
Recife
2
44
Goinia
2
41

% Prontos
% Hospitais
Socorros
100%
100%
33,70%
23,87%
0,22
0,00
0,45
1,34
0,45
0,45

0,29
0,12
0,26
0,85
1,30
1,21

49

Cidade de So Paulo
Guanabara (Rio de Janeiro)
Curitiba
Porto Alegre

61
28
3
9

141
198
33
33

13,62
6,25
0,67
2,01

4,15
5,83
0,97
0,97

Fonte: IBGE, Estatsticas Sculo XX, 2003.

A indstria da sade, de forma semelhante ao Mxico e aos demais pases em

desenvolvimento,

cresceu

acentuadamente

no

perodo

desenvolvimentista,

com

implementao e consolidao da indstria de bens de consumo e de bens durveis. A indstria

farmacutica participava ativamente do cuidar pblico-estatal da sade, uma vez que o governo
federal foi o responsvel por mais de 50% das compras de medicamentos do setor no pas, e o
INPS um dos maiores consumidores. Este setor mostrava-se em franco crescimento desde os
anos 1960, sendo que 97% das empresas j eram controladas por grupos estrangeiros (Soares,
1977).
De forma que na periferia brasileira, assim como na mexicana, o Estado tambm se
constituiu em lugar privilegiado para a extenso da empresa privada, e mais especificamente da
indstria da sade, havendo a difuso da prtica mdica hospitalar de tipo curativo, baseada na
produo de consultas, receitas, exames e hospitalizaes. Assim como no mundo
desenvolvido, Panacia ficou mais autnoma em relao Higia, no entanto, conquistou uma
independncia socialmente precoce, embora politicamente significativa. No caso da periferia
latino-americana, a panacia realizada imps-se e articulou-se com o Estado, apresentando-se
literalmente como a nica soluo de todos os males. Observe, por exemplo, que o tratamento
hospitalar para Tuberculose no era mais recomendado nos anos 70 (Gentile de Mello, 1977).
No Brasil, contudo, 70% dos recursos humanos e financeiros no tratamento da Tuberculose
ainda eram destinados a sanatrios e clnicas, os quais cuidavam de apenas 10% dos
tuberculosos do pas (Gentile de Mello, 1977) (Soares, 1977).
A poltica autoritria no apenas produziu o desenvolvimento acelerado e socialmente
antagnico do cuidar curativo, em detrimento da prtica preventiva e de primeiro nvel da
ateno mdica, como possibilitou a realizao de prticas administrativas com efeitos
polticos e sociais perversos em relao ao cuidar da sade da populao: sub-atendimento,
corrupo, fraude de guias de internao e evaso do pblico trabalhador organizado para a
medicina de grupo em crescimento.

50

Como a capacidade de atendimento do sistema mostrava-se insuficiente para atender os

assegurados do INPS e seus dependentes, a populao foi submetida a filas quilomtricas de
atendimento. Verificou-se tambm um sub-atendimento generalizado com conseqncias
sociais perversas na rede pblica. Em 1974, por exemplo, 50 mil pessoas morreram devido a
infeces contradas nos hospitais durante a internao (Soares, 1977, p.43).
A corrupo tambm consistia numa prtica constante na administrao pblica-estatal
da rede INPSiana, e tinha como protagonista o funcionrio pblico e setor mdico privado
conveniado com o sub-setor pblico-estatal. Em Porto Alegre, hospitais particulares
conveniados mantinham pessoas saudveis internadas durante meses a fim de receber os
pagamentos devidos pelo INPS. Com esta prtica, o setor mdico privado lucrava a diferena
entre a taxa fixada e os gastos minimizados pela inexistncia de tratamento (Soares, 1977,
p.43). Alm disso, 60% das cesarianas realizadas no sistema ocorriam sem nenhuma
necessidade (Gentile de Mello, 1977). De forma que as guias de internao eram
corriqueiramente falsificadas, sem que houvesse um controle por parte da burocracia INPSiana.
O crescimento do setor mdico privado lucrativo, de um lado, e a crise do sistema
INPsiano do outro, possibilitou o abandono dos servios mdicos da Seguridade Social por
parte do pblico trabalhador, com destaque para o pblico sindical. Este, diferentemente do
caso do Mxico, passou a efetuar convnios com o setor privado de sade. A Wolkswagen,
juntamente com o sindicato da categoria, por exemplo, tiveram um papel pioneiro na adeso
medicina de grupo, tambm originada no perodo.
Tais prticas de socializao INPSianas no cuidar da sade revelam a situao latente
de crise estrutural do prprio sistema, de forma semelhante socializao mexicana no IMSS e
na SSA. No caso brasileiro, entretanto, estes efeitos perversos j se tornaram pblicos durante
o prprio regime autoritrio; com as filas quilomtricas e os escndalos de corrupo
divulgados em jornais (depois com algumas censuras claro). O INPS (e futuro INAMPS) no
tido pelo brasileiro como instituio modelo de ateno mdica. Este modelo /ser
publicamente atribudo ao setor privado mdico, obra da publicidade e atuao crescente deste
prprio setor, em anuncia com a esfera poltica e a mdia, mas em contraposio a uma
divulgao positiva do significado de pblico-estatal na sade.

51

Ao se dar prioridade para a medicina curativa lucrativa e no para a preventiva e

assistencial para a populao mais pobre, a poltica autoritria realizou uma interrupo
drstica das atividades preventivas desenvolvidas pelo Ministrio da Sade no perodo
democrtico, sobretudo nos anos de Joo Goulart. A queda no oramento do Ministrio da
Sade gerou um descontrole epidemiolgico no pas, chamado pela literatura como epidemias
silenciosas. Nos dois primeiros anos da epidemia de meningite, que se alastrou pela periferia
urbana no pas desde 1971, os mdicos ligados ao governo desmentiam constantemente a
notcia sobre a disseminao da doena (Bertolli Filho, 2001). Ainda havia no pas (desde
1872) epidemias de peste bubnica, sobretudo na Bahia, Cear e Pernambuco. Ademais, 5%
das mortes na regio amaznica deviam-se s condies desfavorveis de higiene, saneamento
e desnutrio, e da conseqente propagao de doenas. A malria ainda no havia sido
interrompida e a mortalidade infantil era uma das mais altas do mundo 37. Isto significa que
Brasil, assim como o Mxico, era conhecido como um pas de doentes pela comunidade
internacional.
A poltica autoritria passou no apenas a conter, como tambm a reprimir, a atuao da
Medicina Preventiva ou Social. Os canais de participao poltica na sade, como as
Conferncias Nacionais de Sade 38, foram esvaziados de seu contedo crtico. A 3a
Conferncia Nacional de Sade, ocorrida antes do golpe civil-militar, foi um marco na Histria
da sade pblica brasileira, dada a ampla participao de segmentos polticos e sociais, bem
como s temticas discutidas: municipalizao, descentralizao, e universalizao da
assistncia a sade. Os atores deste movimento, em especial os sanitaristas, j possuam uma
viso social e no meramente epidemiolgica da Medicina Preventiva, de forma poltica e
socialmente diferenciada do similar mexicano. Para a maioria destes atores, o cuidar pblico da
sade no se traduzia em mera tarefa burocrtica corporativa, mas em misso de vida. Em
entrevista ao Pasquim, Srgio Arouca relata-nos como a Medicina Preventiva, que se
transforma tempos depois na Medicina Social brasileira, influenciou sua vida.
S encontrei um trabalho com papel social na Medicina Preventiva, que era uma rea
que estava comeando no Brasil. A regio de Ribeiro Preto naquela poca era uma regio com
grande incidncia de doena de Chagas ... E o problema todo se resumia a como os bias-frias

37
38

Veja livro de Soares (1977) na bibliografia, entre outros.

Existem no pas desde 1941.

52

viviam, e o tipo de casa onde o barbeiro entrava ... Aqui sim comecei a ter um trabalho de ao
poltica. Estava discutindo a questo da vida das pessoas do campo, a questo da reforma
agrria e fazendo tambm minha ao profissional, trabalhando com doena de Chagas ... Isto
foi por volta de 1963 ... A Medicina Preventiva foi o movimento em que me envolvi
profundamente e que marcou a minha vida. Quando comecei a estudar distribuio de doenas,
causa das doenas e como enfrentar isto, no do ponto de vista individual, mas coletivo ...
comecei a me perguntar sobre um instrumento terico para repensar a sociedade. Eu tenho que
comear a discutir as determinaes sociais. No me basta estar discutindo que o bacilo de
Koch provoca a Tuberculose. Tenho que comear a estudar as cincias sociais. Comeamos um
confronto na rea da sade de toda esta questo da interpretao da realidade. A se deu essa
idia de criar um campo no Brasil que supera a Medicina Preventiva e que se transforma em
Medicina Social (Ziraldo et al., 2003).

Em meados dos anos 70 esta misso de vida se confundiu com a prpria mobilizao
pela democracia, convertendo-se em ao poltica apaixonada 39 pela criao de um domnio
pblico mais universal, descentralizado e integral no cuidar da sade do brasileiro. Esta
atuao se deu, em distintas propores e de forma ainda incipiente, tanto na esfera social,
quanto na esfera poltica, como veremos no captulo seguinte.
Trata-se de um movimento que, nos anos do regime militar, to-somente teve sua
atuao interrompida na esfera poltica (onde prevaleciam os interesses da esfera privada
capitalista), mas cuja continuidade manteve-se por meio da reproduo de novas formas de
mobilizao: responsveis pela formao e cooptao de uma nova gerao de sanitaristas,
bem como pela renovao do pensamento/prtica da medicina preventiva brasileira.
Este grupo no se encontrava controlado corporativamente pelo Estado no regime
autoritrio, como ocorria na poltica priista mexicana, mas permanecia com uma atuao
poltica autnoma, no Partido Comunista Brasileiro e em outros segmentos de esquerda.
Tambm encontraram mdicos no afiliados a partidos ou grupos de esquerda, mas envolvidos
com a causa sanitarista social e, portanto, adeptos do movimento, como Sebastio Moraes em
Campinas.

39

O processo poltico do SUS revelar se esta atuao apaixonada, ao ser confrontada com outras formas de
atuaes e com a realidade poltica e social do pas, mostrou-se de fato recproca s necessidades do momento e
suficientes para a realizao de um sistema integral e universal de ateno sade na periferia do capitalismo.

53

No incio dos anos 70 a atuao do movimento sanitrio se deu de forma significativa

no meio acadmico com a formao dos Departamentos de Medicina Preventiva pelo pas,
como ocorreu em outros pases da Amrica Latina. Nestes novos cursos, formou-se uma nova
gerao de mdicos comprometidos com a causa social na sade, os quais, juntamente com a
velha guarda, estaro frente do movimento pela sade nos anos seguintes, como veremos.
Ademais, a estrutura INPSiana ainda abrigava na sua estrutural central, diferentemente do
Mxico, alguns dos burocratas/sanitaristas crticos em relao s condies pblicas de sade
brasileira, dentre os quais destacava-se Carlos Gentile de Mello. Estas contradies devem-se
ao fato das relaes Estado/Sociedade, no Brasil, terem sido caracterizadas no apenas por
formas de representao democrticas, mas tambm por formas de intermediao poltica
autoritria dos interesses inseridos na esfera estatal (Schwartzman, 1982).
5. Concluso
H que se reconhecer que as reformas pblicas de sade, tal como legalizadas nos anos
80, e em implementao a partir de ento, sobretudo, ocorreram em sociedades cujas polticas
pblicas tm sido determinadas por padres autoritrios de poder, em economias perifricas
aos centros hegemnicos do capitalismo, e onde o desenvolvimento econmico no ocorreu
concomitantemente com a conquista de uma democracia poltica e social. Embora de forma
distinta, tanto no Brasil, como no Mxico, os novos domnios pblicos-estatais de sade
carregaro (e ainda trazem consigo) interesses cristalizados ao longo de dcadas, bem como
formas de socializao institucionalizadas e legitimadas nos respectivos domnios pblicoestatais, os quais dificultaro e/ou imprimiro ritmos diversos, mas lentos, aos processos de
implementao dos novos valores e diretrizes de polticas pblicas construdos a partir dos
anos 80 sobretudo.
No Brasil, tendo em vista a privatizao precoce do sistema em relao ao Mxico, os
representantes do setor mdico privado de sade sero os grandes opositores s mudanas no
domnio pblico na sade. No Mxico, como vimos, a participao privada ainda se limitava
mormente ao fornecimento de insumos e medicamentos. De acordo com clculos de Victor
Soria (1999), em 1970 o gasto do setor privado com sade compreendia apenas 0,86% em
relao ao total nacional, e no final da dcada, embora tendo dobrado, este nmero ainda era de
1,50%. Outros atores, por participarem de forma especfica da realizao do cuidar pblico da

54

sade em cada pas, tambm tero um peso e atuao distinta ao longo do processo de reforma
vindouro. Referimos-nos mais especificamente aos sanitaristas da SSA e do Brasil, classe
trabalhadora sindical, aos burocratas/funcionrios do IMSS e INPS e, certamente, aos novos
atores que emergiro ou tero suas posies revalorizadas no decorrer dos distintos processos
de transio: sociedade civil, organizaes de sade e atores polticos dos governos nacionais e
sub-nacionais.
Tanto no autoritarismo brasileiro quanto no mexicano a poltica pblica de sade no
foi construda como direito social, nem como direito individual democrtico. Estados de
matrizes-cntricas no lograram produzir politicamente a democratizao da assistncia e do
cuidar curativo. Produziram, no entanto, uma verso segmentada e socialmente perversa da
ateno mdica pblica, orientada no apenas pela prtica mdica curativa, j hegemnica no
mundo capitalista, como por formas patrimonialistas de organizao e socializao na
administrao pblica. Em sua vertente latino-americana, e mais especificamente, brasileira e
mexicana, o autoritarismo da poltica implicou na negao do acesso ao cuidado mdico
curativo - seja na seguridade social, seja no setor privado - a aproximadamente um tero da
populao. De forma que a democratizao na sade apresentava-se, nos dois pases, como o
primeiro grande desafio das reformas a serem iniciadas na dcada de 1970.
Entretanto, o carter ps-revolucionrio da poltica mexicana, diferentemente da
natureza militar do autoritarismo brasileiro, atuou de forma um pouco menos perversa em favor
da populao no-assegurada, apesar da baixa capacidade de assistncia mdica (no sub-setor
da SSA) e da ausncia de um pensamento de sade pblica crtico na SSA. No houve no
Mxico um processo de precarizao e interrupo de grande parte da ao preventiva a sade,
como ocorreu no MS brasileiro durante o regime autoritrio. Revela-se, portanto, politicamente
significativo o fato de Mxico possuir indicadores de morbidade e de mortalidade infantil,
mesmo que ainda altamente negativos, pouco melhores que os brasileiros.
Contudo, foi o prprio carter ps-revolucionrio da poltica que legou ao pas dcadas
de autoritarismo, visto que o poder recorrentemente utilizava-se do smbolo ideolgico da
Revoluo a fim de se legitimar no poder. Paradoxalmente, esta legitimidade substantiva
possibilitava - no unicamente, mas de modo privilegiado - a reproduo/permanncia de um
domnio pblico-estatal circunscrito a determinados setores da populao, os quais iam sendo
integrados na poltica e, assim, mantidos sob o controle do Estado.

55

J no Brasil, foi possvel ao autoritarismo militar desconstruir, de um lado, o que j

havia em termos de assistncia e aes preventivas no Ministrio da Sade. De outro lado, no
entanto, sempre lanou mo do smbolo da democracia a fim de se legitimar enquanto poder
transitrio para a democratizao. Nesta, em sua fase pretrita, a sade pblica brasileira havia
se renovado, incorporando o conhecimento da medicina social e politizado o Ministrio da
Sade. A democracia populista brasileira no ocasionou o surgimento de direitos sociais na
sade, como na Inglaterra, mas possibilitou o princpio (ainda incipiente) de um novo processo
de construo do pblico.
A partir de 1974, no Brasil, e de 1970, no Mxico, iniciou-se um processo de extenso
da cobertura na sade para camadas mais pobres e de transferncia da responsabilidade dos
servios para governos sub-nacionais nos respectivos domnios pblico-estatais de sade.
Novos programas de ateno sade foram destinados populao aberta, envolvendo formas
dspares de desconcentrao/descentralizao. Brasil e Mxico encontravam-se em meio a
crises polticas e econmicas diversas, mas nos tempos iniciais de diferentes rotas de dupla
transio poltica. Tratava-se tambm do tempo poltico de incorporao das recomendaes de
programas de ateno primria, da Organizao Pan Americana de Sade.
Cabe-nos agora investigar por que e em que termos a partir de 1974, no Brasil, e de
1970, no Mxico, iniciou-se de fato uma nova construo do domnio pblico na sade, voltada
para a descentralizao da ateno para a populao aberta. Esta poltica o objeto direto de
estudo desta tese de doutoramento, cujas especificidades polticas (no Brasil e no Mxico)
sero analisadas a seguir.

56

Captulo 2 Crises Estado-cntricas e participao poltica na

redefinio da poltica pblica: o processo inicial da reforma da
poltica pblica de sade no Mxico (1970-1983) e no Brasil (197485).
Nas dcadas de 60 e 70 Mxico e Brasil eram conhecidos no apenas pelo clere
crescimento econmico que se dava paralelamente ao incremento da desigualdade social, mas
tambm como pases de doentes e com alta incidncia de doenas e mortes na sociedade. De
forma socialmente perversa, mas politicamente significativa, a poltica Estado-cntrica do
autoritarismo ps-revolucionrio mexicano e da situao autoritria brasileira negaram o
acesso ateno sade a praticamente um tero da populao, que se encontrava margem
do processo econmico. Tal acesso constitua privilgio dos setores trabalhistas organizados
(sobretudo o urbano) e das classes mais ricas, respectivamente nas instituies mdicas da
seguridade social e no setor mdico privado.
Neste captulo lanaremos mo da anlise do processo poltico de praticamente uma
dcada, no Mxico (1970-83) e no Brasil (1974-85), a fim de identificar o distinto modo como
novos grupos/movimentos sociais participam do processo inicial de construo da reforma de
sade - direcionada para a populao no assegurada. Procuraremos verificar em que termos
padres especficos de participao poltica na poltica pblica os quais sero interpretados
como padres de interaes entre a esfera poltica e social -, foram responsveis pela produo
de mudanas singulares na natureza e escopo da poltica pblica, bem como pela construo
de domnios pblicos-estatais com legitimidades polticas prprias. Investigaremos o tempo
poltico concernente aos governos de Echeverra (1970-76) e de Portillo (1976-82), no Mxico,
e de Geisel (1974-79) e de Figueiredo (1979-85), no Brasil.
Politicamente, a dcada a ser estudada apresentou-se como tempo de oportunidade para
se iniciar uma histria social na sade, com constries e possibilidades polticas distintas em
relao ampliao/democratizao na sade. Nesta, a redefinio do domnio pblico da
sade relacionou-se crise poltica das respectivas MECs, caracterizadas, em cada pas, pelo
acirramento do descompasso existente entre mudanas estruturais que acirraram as
contradies de desigualdades e integrao, ocasionando o surgimento de movimentos
sociais/populares. Estes, no entanto, no apenas possuram caractersticas distintas, como

57

participaram de modo especfico do processo da poltica pblica. Conseqentemente, as

presses sociais tiveram um peso poltico diferenciado na gnese do processo de redefinio do
pblico na ateno sade. Ademais, surgiram atores polticos de distintas naturezas, os quais
se posicionaram como protagonistas polticos neste perodo inicial de mudanas subjacentes a
poltica de sade.
Brasil deu incio a uma rota de construo participativa, em que a redefinio do
pblico foi primeiramente vivenciada na esfera social, por meio dos movimentos sociais de
sade, num contexto em que a universalizao e a descentralizao da sade se confundiam
com a luta pela democratizao. Enquanto Mxico deu incio a uma construo noparticipativa na sade, em que a redefinio do pblico na sade efetuou-se sem a
participao poltica direta de movimentos crticos de sade e a partir da esfera de poder
(Quadro 3.3) 40, onde no apenas se encontravam representados os interesses cristalizados da
MEC, mas tambm j prevaleciam em meados do governo de Portillo - os interesses da nova
elite priista neoliberal (j em formao/articulao no poder).
De forma semelhante, as redefinies das polticas pblicas consistiram processos
caracterizados pelas contradies existentes entre a necessidade de conteno da crise
econmico fiscal do Estado, de um lado, e de manuteno dos smbolos e valores que
legitimavam o poder perante a sociedade em geral, de outro. No entanto, em cada pas o
processo de deciso/elaborao resultou de distintos modos de participao na poltica. Nosso
primeiro argumento que o escopo mais estreito da poltica pblica mexicana, em contraste
com a proposta radical de mudana da reforma sanitria brasileira, j parcialmente incorporada
na agenda poltica nos anos de Figueiredo, sobretudo, deveu-se no apenas consolidao de
um marco terico amplo de Medicina Social no Brasil e conseqente crtica ao modelo
privatista, excludente e corrupto do INAMPS, mas, tambm, participao de representantes
deste movimento: tanto na esfera social quanto na esfera poltica. Isto no se verifica no
Mxico, nem na esfera social (por meio da implementao de novas prticas de sade junto
comunidade ou mediante movimentos sociais especficos de sade), nem na esfera poltica da
matriz estado-cntrica mexicana.
As especificidades polticas da rota participativa e no-participativa na sade (Quadro
s3.2 e 3.2) sero evidenciadas no apenas na elaborao da poltica, como tambm nas
40

Este se encontra no Captulo 3.

58

problemticas concernentes sua implementao e continuidade. Nosso argumento que as

decises de polticas pblicas realizadas na esfera poltica macro (nacional), resultantes de
distintas modalidades de articulao entre interesses globais e interesses polticos nacionais,
dificilmente tm sido executadas no decorrer do processo de implementao, gerando, assim,
conflitos e problemticas antagnicas poltica intencionada. Este tipo de paradoxo das
conseqncias, amplamente estudado pelas Cincias Sociais, assume uma configurao poltica
mais conflituosa e socialmente mais contraditria desde os finais dos anos 70, em virtude da
revalorizao demasiada e politicamente significativa da economia.
Esta dupla dificuldade de execuo da poltica pblica, vinculada, de um lado, aos
conflitos polticos e, de outro, ao baixo envolvimento da sociedade e pouca/inexistente
condio (institucional, material, informacional) de realizao dos valores e diretrizes das
estratgias produzidas na esfera poltica macro (nacional), traz tona o descompasso existente
entre inteno poltica macro e viabilidade de execuo nas esferas polticas micro (nos
municpios no Brasil e nos estados no Mxico). Em distintos tempos, ritmos e formatos, tal
assimetria

tem

acarretado

constries

scio-polticas

acirradas

fracassos

de

polticas/programas, contribuindo para o reincio de um novo processo de identificao do

problema e de redefinio da poltica pblica, no nvel macro. Nosso segundo argumento
que articulaes distintas entre participao poltica e grupos/movimentos sociais, por
corresponderem a padres de mobilizao social e de participao poltica direta em prol das
necessidades de sade da sociedade, bem como por desencadearem problemticas concernentes
socializao e realizao da poltica intencionada, so determinantes para a compreenso dos
desafios e possibilidades presentes na construo de um novo domnio pblico na poltica de
sade.
Os dois argumentos do trabalho ressaltam, portanto, a existncia de inter-relaes
politicamente significativas entre o processo de elaborao e o de implementao, entre a
poltica macro e a poltica micro/prtica micro, as quais sero interpretadas como padres de
legitimidade 41 da poltica pblica, com probabilidades polticas distintas de realizao e
41

O conceito de legitimidade compreende um conceito inter-relacional, isto , subjacente ao padro de

relacionamento existente entre dominantes e dominados na esfera poltica da vida, o qual se encontra
estreitamente relacionado ao de dominao. Podendo, assim, ser compreendido como probabilidade de obedincia
e reconhecimento do/ao domnio exercido por um poder que reivindica sua legitimidade perante a sociedade. O
conceito de legitimidade, portanto, traz tona problemas polticos aos quais todo o poder/estado enfrenta
constantemente: a luta pela alocao de recursos escassos e a possibilidade de ter suas decises obedecidas e

59

continuidade/ruptura nos governos e/ou dcadas seguintes. No caso de Mxico e Brasil, os

vnculos existentes entre padres de participao direta na deciso e legitimidade da poltica
pblica mostram-se scio-politicamente relevantes para se entender os sentidos das mudanas
efetuadas no domnio pblico, no que se refere ao cuidar da sade da populao aberta. O foco
concentra-se nas retro-alimentaes existentes entre Sociedade e Estado. A base analtica para
se pensar as contradies da mudana no se limita ao Estado, estende-se Sociedade.
1. Crises polticas, autoritarismo ps-revolucionrio e solidariedade na sade:
no-participao direta e baixa viabilidade poltica, Mxico (1970-1982)
Foi a partir das situaes de crises poltico-sociais e econmicas desencadeadas nos
anos 70 e incio dos 80, correspondentes aos sexnios de Echeverra (1970 a 1976) e de Portillo
(1976 a 1982), que a poltica mexicana comeou a efetuar mudanas no domnio pblico, no
que se refere ao cuidar da sade da populao aberta. Tratava-se de sexnios excepcionais para
a poltica mexicana, tendo em vista que os perodos de desenvolvimento econmico e/ou de
normalidade econmica foram seguidos por perodos de instabilidade econmica e de incerteza
poltica ainda no vivenciados desde a consolidao do partido de Estado. Neste contexto de
crise, as relaes entre o poder poltico e sua coalizo dominante passaram a ser marcadas por
conflitos e tenses. Verificou-se assim o incio de um processo de mudanas nas relaes
estatais, caracterizado pela incapacidade do Partido de Estado em produzir a costumeira
estabilidade poltica e normalidade econmica lanando mo dos mecanismos estado-cntricos.
Estes, no entanto, continuaro caracterizando a poltica priista, apesar da mudana efetuada em
sua coalizo poltica dominante ao final do governo de Portillo. O surgimento de novas
polticas pblicas de sade ocorrer sem que haja mudana significativa na estrutura/relaes
da MEC, em especial no que se refere ao fato do partido de Estado continuar a efetuar

julgadas (reconhecidas ou no) pela sociedade (Coicaud, 2002). Neste trabalho o conceito de legitimidade ser
utilizado como probabilidade de poltica na construo de novos comandos de obedincia ou direitos de governo,
e tambm como probabilidade de realizao destes novos direitos, aqui exemplificados pela poltica de sade para
a populao aberta. Esta probabilidade depender dos valores scio-culturais e das prticas sociais e polticas
consideradas como legtimas por uma sociedade, numa situao particular. O objetivo assinalar as
direes/sentidos das mudanas que ocorrem na poltica de sade. Assinalamos ainda que as problemticas
polticas concernentes identidade social e responsabilidade poltica, embora tambm relacionadas ao conceito
de legitimao, no sero diretamente tratadas neste captulo. Contudo nortearo as anlises dos captulos
seguintes.

60

mudanas nas polticas pblicas a partir da esfera poltica to-somente, controlando os

movimentos sociais organizados (e dependentes da estrutura estatal).
1.1. Os anos de Echeverra (1970 a 1976) a origem poltica autoritrio-conservadora
dos programas solidrios.

A capacidade do Estado para administrar as contradies polticas latentes ou

manifestas pelos grupos em aliana com o poder foi afetada pelo esgotamento do modelo
econmico 42. Neste contexto, os empresrios passaram a reivindicar uma nova forma de
relao com o sistema poltico. O enfrentamento entre a Presidncia da Repblica e grupos
empresariais ocorreu entre 1974 e 1976, no sexnio de Echeverra, ocasionando a insero do
empresariado em algumas reas do aparato estatal. Contraditoriamente, as polticas tradicionais
de promoo do setor privado foram minando a prpria autonomia do setor pblico, uma vez
que elas intensificaram a participao privada na estratgia de crescimento econmico. Como
resultado, a concentrao econmica alcanada por este setor deu-lhes os instrumentos
necessrios para pressionar o poder em caso de divergncia de interesses: queda no
investimento e fuga de capitais 43 (Basez, 1990).
Ademais, os questionamentos de outros grupos sociais, alm dos trabalhadores
inseridos na aliana com o Estado, comearam a ser cada vez mais evidentes deste o
movimento estudantil de 1968. Este movimento detonou uma srie de manifestaes que se
estenderam pelo o pas at 1977. Como exemplos podemos citar: 1) outros movimentos
estudantis na capital e em alguns estados; 2) movimentos de trabalhadores de sindicatos e
empresas, reivindicando o aumento de salrios em todo o pas, culminando no surgimento do
sindicalismo independente do Estado, 3) movimentos campesinos e de comunidades indgenas
com ocupao de terras em vrios estados (O movimento iniciado em Chiapas adquiriu
relevncia nacional), 4) mobilizao entre os pobres (colonos) nas cidades mais populosas, 5)

42

A situao de crise foi primeiramente evidenciada no final da dcada de 60, com o esgotamento do modelo de
desenvolvimento estabilizador e, em seguida, nos anos setenta, pela crise gerada pelo ento modelo de
desenvolvimento compartido. O desenvolvimento compartido foi um manifesto poltico do presidente, em reao
aos movimentos sociais, em que afirmava que a economia seria direcionada para fortalecer o Estado a fim de que
ele pudesse criar polticas direcionadas para o setor popular. Mesmo levando-se em conta o perodo do boom do
petrleo (1978 a 1981), o fato que no decorrer dos anos 70 a interveno poltica Estado-cntrica na economia
no logrou produzir de forma contnua os ndices de estabilidade econmica usuais aos anos anteriores.
43
Estas presses se intensificaram nos perodos de crise econmica, em 1976 e em 1982, no incio e fim de dos
sexnios de Echeverra e de Portillo.

61

tomada de governos municipais (insurgncia municipal) e de palcios de governos estaduais

em protesto a atos do Executivo ou s eleies, culminando na queda de governadores
(Cansino, 2000).
Neste contexto, a extenso do acesso pblico sade mostrava-se politicamente
significativa para a continuidade do PRI no poder nesta nova fase, uma vez que este se
legitimava no apenas por sustentar o desenvolvimento da economia (perante sua coalizo),
como tambm por utilizar-se recorrentemente do smbolo da Revoluo Mexicana. Foi
portanto em meio s situaes de crise poltico-sociais que se originaram os programas
solidrios de atendimento a sade. Estes novos programas foram adotados em reao aos
movimentos desencadeados em escala nacional, desde o movimento estudantil de 1968. No
entanto, no existiu uma ampla mobilizao social na Sade e, mais especificamente, um
movimento de sade que, alm de crtico ao sistema vigente, tenha participado diretamente na
elaborao da poltica pblica. Esta continuava a ser elaborada pelo quadro diretivo da SSA,
conhecidos como os velhos sanitaristas do PRI. Estes eram recrutados na prpria Escola de
Sade Pblica da SSA, e encontravam-se socialmente organizados em sindicatos, e na
Associao Mexicana de Sade Pblica, como veremos.
A nova poltica pblica de sade, a qual visava estender o cuidar da sade para a
populao aberta, continuaria a ser elaborada de modo conservador e autoritrio, isto , pelos
velhos sanitaristas inseridos corporativamente na estrutura cntrica autoritria mexicana, sem
que houvesse o surgimento de novos atores e espaos na sade que lograssem de fato dar um
rumo distinto poltica. A nova poltica encontrava-se expressa no Plano Nacional de Sade de
1974-1983, formulado pelo quadro diretivo dos sanitaristas burocrticos corporativos da SSA.
A fim de viabilizar o novo programa, a direo da SSA pretendia utilizar a infra-estrutura do
IMSS para estender a cobertura da ateno a sade para setores no assegurados. Tal inteno
colocou em cheque a capacidade de viabilizao do novo programa desde a sua formulao,
tendo em vista que a poltica priista nunca tentou promover a atuao conjunta de IMSS e SSA
na ateno a sade. Pelo contrrio, os dois subsistemas pblicos de sade sempre foram tidos
como autnomos, direcionados a distintos pblicos alvos, traduzindo-se em moedas de troca e
controle poltico do PRI.
Em 1973 Echeverra promulgou uma nova Lei do Seguro Social, segundo a qual o
IMSS deveria servir de base para a implementao dos novos programas em favor de grupos

62

at ento marginalizados do Seguro Social (via IMSS ou ISSSTE sobretudo), dando inicio
chamada solidaridad social (Soria, 1988, p. 196). No mesmo ano foi lanado o Programa
Solidaridad Social, destinado a incrementar a cobertura mdica bsica e o acesso a
medicamento a zonas marginalizadas. Apesar de ter um escopo limitado, Solidaridad Social
sofreu oposio por parte de vrios setores sociais, como sindicatos, sobretudo do IMSS, e
empresrios. O alto grau de resistncia dos grupos privilegiados pelo sistema de sade do
IMSS reformulao da mquina IMSSiana para estender o cuidar da sade para a populao
aberta, assim como ocorreu com Solidaridad Social, se mostrar como obstculo freqente na
reforma mexicana, cujas implicaes polticas seriam evidenciadas, interpretadas e aprendidas
pela elite poltica no decorrer dos sexnios. Trabalhadores e sindicato do IMSS, bem como a
indstria de sade, que fornece praticamente a metade de seus produtos para o sistema
hospitalocntrico IMSSiano, se opuseram a qualquer tipo de reforma que pudesse resultar na
alterao dos interesses e/ou status j conquistados por eles (Lpez Acua, 1980) (Barajas,
2002) (Soria, 1988).
Ademais, Solidaridad Social foi criticado por conter metas muito gerais de interveno
no sistema, que resultam de um conjunto de imprecises e de promessas (...) com um tom de
propaganda e doutrinrio prprio dos piores momentos da retrica oficial (Lpez Acua,
1980, p.222). Como ressalta Barajas (2002), evidencia-se na prtica micro da poltica que a
inteno do plano era antes garantir a volta de uma certa normalidade da situao poltica,
questionada pelos movimentos sociais, do que estender a ateno da sade populao no
assegurada. Este Plano acabou sendo definitivamente cancelado. Em 1977 o subsecretrio de
Planejamento da SSA declarou que o Plano Nacional de Sade era utpico e impossvel de ser
adotado na prtica por falta de recursos econmicos, porque no avaliaram seus objetivos e por
causa do tom irreal de suas metas (Lpez Acun, 1980, p.222).
A baixa viabilidade poltica de Solidaridad Social, evidenciada pela oposio acirrada
ao programa, bem como pelas crticas decorrentes de sua precria implementao, evidenciam
que o cuidar da sade da populao aberta continuava a ser pensado/implementado de forma
estado-cntrica, isto , pela elite poltica inserida na esfera estatal, sem levar em conta os
interesses da sociedade. As mudanas efetuadas no pblico possuem um carter polticodemaggico.

63

1.2. Os anos de Portillo (1976 a 1982): no-participao direta e insero do

conservadorismo poltico-econmico neoliberal na poltica

Dado o fracasso de Solidaridad Social em incrementar o acesso a sade para a

populao no assegurada, o primeiro ano do governo de Portillo foi marcado por um
silncio 44 em termos de propostas da sade. Este silncio foi interpretado como uma atitude
reticente a empreender qualquer transformao sanitria (...) uma poltica de imobilismo que
trata de ocultar (...) a crise, as desigualdades, a ineficincia e as grandes carncias dos (...)
servios de sade (Lpez Acua, 1980, p.223).
Esta ausncia de proposta poltica na sade tambm sofria influncia da crise
econmica, reinstaurada no incio do sexnio. Apesar de Portillo ter criado uma nova
secretaria 45 (Secretaria de Programacin y Presupuestos, SPP) no intuito de promover a
coordenao da rea econmica com os demais ministrios, no decorrer dos primeiros anos do
sexnio a nova SPP mostrou-se incapaz de efetuar tal coordenao, bem como de propor
mudanas na poltica econmica e nas demais polticas pblicas, como esperava o Presidente.
Foi apenas no final do primeiro ano, ainda num contexto de restrio econmica e de
conteno do gasto de sade, que a SSA props um novo programa, buscando estender a
cobertura de sade para zonas marginalizadas. Trata-se de mais uma poltica de escopo
limitado: o Programa de Extenso de Cobertura dos Servios de Sade ao Meio Rural e
Suburbano (o PEC). Este, de forma semelhante a Solidaridad Social, foi construdo a partir da
prpria esfera poltica macro, a fim de legitimar a perpetuao do PRI do poder. Tambm

44

As atividades do governo neste ano se reduziram a vrias reunies, seminrios e mesas redondas, como
tentativa do partido em no perder o espao em setores, como o de sade, que estavam sendo crescentemente
ocupados pelas crticas da oposio.
45
Ao assumir o governo Portillo objetivava mais promover o consenso e o equilbrio do que promover mudanas;
sua principal misso era resolver os desajustes provocados pelas transformaes de Echeverra. Efetuou uma
reforma administrativa na qual se destacou a criao da Secretaria de Programao e Oramento (Secretaria de
Programacin e Presupuestos SPP). A SPP era composta por trs subsecretarias programao, oramento e
avaliao o que lhe permitiu controlar as polticas pblicas, como tambm agrupar funes que antes eram
desenvolvidas pela Fazenda, Sepanal e Presidncia. A esfera de interveno da SPP era bem extensa, sendo
responsvel pela coordenao de numerosos programas como a Coordenao Geral do Plano Nacional de Zonas
Deprimidas e Grupos Marginalizados (COPLAMAR). A Secretaria de Programao e Oramento uma
supersecretaria: controla o oramento e se conecta com as regies. Estes dois ramos a concedem um controle
quase total sobre o resto da administrao pblica (Rousseau, 2001, p. 123). A SPP foi primeiramente entregue a
um grupo de economistas estruturalistas, encarregados de formular um projeto vivel de desenvolvimento para o
pas. No entanto, a atuao desse grupo no se mostrou politicamente desejvel nos primeiros anos de Portillo. O
grupo estruturalista no conseguiu nem estabelecer uma articulao com as demais secretarias, nem formular o
projeto alternativo de desenvolvimento to esperado pelo Presidente.

64

consistiu num projeto poltico de baixa viabilidade de implementao, e portanto criticado

como um programa politicamente improvisado (Lpez-Acua, 1980) (Barajas, 2002).
O Estado pretendia cobrir as necessidades de sade da 13.666 localidades utilizando-se
de auxiliares de sade comunitria. Estes auxiliares foram contratados e treinados pela SSA, e
eram constitudos em sua maioria por mulheres com baixo nvel de escolaridade, residentes em
comunidades entre 500 e 2.500 habitantes. O resultado do PEC ficou bem a baixo do esperado,
pois alm da falta de capacidade do pessoal, os servios coordenados pela SSA no possuam
condies poltico-institucionais e de recursos humanos para a implementao das diretrizes
formuladas, que pretendiam cobrir as necessidades de sade de 28 milhes de pessoas (LpezAcua, 1980) (Soria, 1988). Ademais, o treinamento realizado pelos tcnicos da SSA, ao
limitar-se transmisso de saber sobre primeiros socorros mdicos, sem contemplar as demais
carncias da comunidade, no possibilitou o engajamento do pessoal treinado. No houve
tambm o surgimento de novas prticas sociais na sade, como em algumas cidades do Brasil
Brasil. H que se assinalar aqui que, devido ao aprendizado com o programa anterior, o quadro
diretivo da SSA manteve o IMSS dissociado do PEC, a fim de evitar conflitos com a
instituio.
Contudo, este novo fracasso dos velhos sanitaristas do PRI, que compunham o quadro
diretivo da SSA, havia revelado ao Presidente a incapacidade do grupo em realizar um
programa que pudesse ampliar a cobertura de sade com um menor custo poltico possvel.
Assim como na rea econmica, a crise evidente da rea de sade (da SSA) tambm
revelava a necessidade de se efetuar mudanas substantivas no seu quadro diretivo.
Cabe ressaltar aqui que a formulao e implementao dos novos programas de
governo, como Solidaridad Social e o PEC, seguiram ainda um padro de legitimao poltica
autoritrio-conservador, caracterizado pelo baixo nvel de comunicao entre esferas polticas
macro e micro e esfera social; em que a renovao do que pblico visava antes remediar a
situao de crise e assim garantir a perpetuao da elite no poder, do que atender s
necessidades de sade de grande parte da populao. Alm de possuir um escopo limitado
ateno mdica simplificada, e ser direcionada restritamente ao pblico marginalizado de
algumas zonas urbanas e rurais, esses programas tambm apresentavam baixa viabilidade
poltica. Num contexto de crise poltica estrutural da MEC, em que a crise econmica
mostrava-se politicamente determinante - antecedendo e sobrepondo-se democratizao da

65

poltica -, a mudana na sade apresentou intervalos de ruptura seguidos de indeciso sobre os

rumos das polticas pblicas. Estas polticas mantinham um formato poltico e fiscalmente
centralizado, e se caracterizavam antes como programas de solidariedade, do que de
universalizao do pblico.

1.2.1. A gnese da insero do conservadorismo neoliberal na poltica de sade noassegurada no Mxico: novo grupo e velhos espaos.
Foi em decorrncia desse inter-relacionamento socialmente perverso entre as exigncias
da economia e a necessidade de reformulao das polticas pblicas da MEC que a poltica de
sade para a populao aberta, assim como as demais polticas pblicas, passaram a ser
modificadas em meados de 1979. Certamente estas mudanas foram beneficiadas pelo boom
petroleiro, contudo tiveram seus sentidos orientados decisivamente pelas modificaes
efetuadas por Portillo na chefia da SPP. Uma vez que o grupo estruturalista no se mostrou
capaz de lanar uma corrente renovadora, o que explica o mau funcionamento daquela
supersecretaria at 1979 (Rousseau, 2001, p.144), paradoxalmente Portillo acabou entregando
a chefia da SPP para um grupo de monetaristas. Estes, por estarem ligados a Echeverra,
haviam sido afastados do centro de deciso pelo prprio Presidente no princpio de seu
governo. Configurava-se o tempo inicial de formao de uma nova elite poltica na MEC
mexicana, a qual, a partir do Ministrio da Fazenda, e mais exatamente da super SPP, passaria
a comandar os rumos das polticas pblicas e das demais relaes da esfera poltica mexicana.
O formato das polticas pblicas, para as quais seriam destinados os recursos
emergenciais subjacentes ao programas de desenvolvimento social, passou de fato a ser
definido pela super Secretaria de Programacin y Presupuestos (SPP), conjuntamente com o
Presidente. Sob a chefia de De la Madrid, e com superviso direta de um grupo de
economistas, chefiados pelo jovem Carlos Salinas, a super SPP selecionava os grupos alvos
dos programas, como tambm escolhia as instituies pblicas que propiciariam uma execuo
mais rpida e eficaz das aes sociais. Sob a chefia de De la Madrid e j com a atuao de
Carlos Salinas a SPP: 1) lanou um novo programa para estender os servios de sade para
regies marginalizadas e 2) contratou uma avaliao do setor pblico de sade para um grupo
de especialistas articulados fora da SSA.

66

O programa IMSS-Solidariedad
Dado o fracasso do PEC 46 em estender a cobertura de sade por meio da atuao dos
velhos sanitaristas e do uso da estrutura da SSA, a elite poltica da SPP decidiu estabelecer um
convnio com o IMSS, que possua uma ampla rede no pas, e com a COPLAMAR 47, que
estava sob a jurisdio da SPP. Tratou-se do convnio IMSS-COPLAMAR, segundo o qual o
IMSS deveria implementar um programa de ateno mdica dirigido a 10 milhes de pessoas
residentes em zonas marginalizadas, conjuntamente com a COPLAMAR. Para tal foram
construdas, j no contexto do boom petroleiro, uma rede de duas mil unidades mdicas rurais e
urbanas e 52 clnicas em zonas indgenas e outras reas marginais das cidades. As 3.000
unidades clnicas do IMSS espalhadas por todo o pas, tambm deveriam ser utilizadas por este
subsistema. Ademais, todo o financiamento do IMSS-COPLAMAR foi coberto com recursos
do governo federal, mediante transferncia direta para o IMSS, e no para a SSA.
IMSS-Coplamar foi economicamente viabilizado pelo boom petroleiro e implementado
num contexto em que persistiam as mobilizaes sociais pelo pas. Nesta ocasio, a oposio
mais acentuada s polticas do governo provinha do movimento de sindicatos independentes,
com destaque para os sindicados de professores e mestres (da UNAM), que se transformou em
movimento nacional 48. A inconformidade dos sindicatos independentes foi politicamente
canalizada pelo governo Portillo por meio da reforma poltica (Cansino, 2000). Esta deu
oportunidade para estes sindicatos participarem das eleies para deputados de 1979. A
liberalizao poltica foi um meio utilizado por Portillo para conter os movimentos sociais e
lograr a estabilidade do regime. Como conseqncia da reforma, os sindicatos voltaram sua
atuao para a atividade partidria, fazendo recrutamentos, reunies e outras atividades de
igual natureza. Entretanto, ao permitir o retorno legal dos partidos de esquerda para a arena
poltica, como o Partido Comunista que perdera seu registro, a reforma paradoxalmente

46
47

Programa de Extenso de Cobertura dos Servios de Sade ao Meio Rural e Suburbano.

Coordenao Geral do Plano Nacional de Zonas Deprimidas e Grupos Marginalizados.

48

Na transio poltica mexicana o movimento social que se destacou foi o da educao. Veja o livro de Joe
Foweraker: Popular Mobilization in Mxico: The Teachers Movement 197787, Cambridge University Press,
2002. Para ver a forma como a atuao do partido de Estado restringiu outros movimentos veja os artigos do livro
States, Parties, and Social Movements (organizado por Jack A. Goldstone, Cambridge University Press, 2003).

67

possibilitou a formao de uma ampla frente partidria de esquerda, constituda pelo Partido
Socialista Unificado de Mxico (PSUM) (Cansino, 2000).
Apesar dos esforos do governo Portillo, as medidas de sade no acompanhavam o
incremento da populao rural e de zonas marginalizadas. Grande parte da populao
continuava sem acesso a servios de sade aps a implementao de IMSS-Solidariedad 49
(Como ficou conhecido o convnio IMSS-COPLAMAR). Ademais, com o incremento dos
aportes de recursos destinados ao IMSS, aumentavam-se as desigualdades e fragmentao
dentro do sistema pblico de sade (Lpez-Acua, 1980). Verificou-se a conformao de uma
estrutura a mais dentro do subsistema de sade direcionado para a populao aberta. Embora
esse subsistema fosse tradicionalmente encabeado pela SSA e seus servios coordenados, a
extenso da cobertura de sade da populao no-assegurada estava se dando por meio do
IMSS. Mostrou-se politicamente mais eficaz estender a cobertura de sade por meio do IMSS
(no seu sub-setor IMSS-Solidariedad), ao invs de promover uma reforma que visasse melhorar
a capacidade de ateno da SSA. Esta nova poltica no exigia nenhum tipo de coordenao
entre SSA e IMSS. Este teria autonomia na implementao do programa. Da o porqu da
ausncia de conflito entre IMSS e SSA nesta nova fase de mudanas na poltica de sade,
diferentemente dos anos de Echeverra.
Paradoxalmente, a implementao de IMSS-Solidariedad se deu por meio da
reproduo das prticas de socializao IMSSianas. De forma que o setor privado ampliava sua
insero no pblico reproduzindo, juntamente com o pessoal de IMSS-Solidariedade, as
prticas de fraude/corrupo e no-prestao de contas hegemnicas no setor. O setor privado
tambm estendeu consideravelmente sua rede de prestao de servios mdicos no decorrer da
dcada de 1970. Da o porqu do setor privado ter dobrado sua participao no gasto de sade
no incio dos anos 80 (Soria, 1999).
Em meio a perpetuao das estruturas e mecanismos polticos da MEC, o domnio
pblico-estatal no assegurado mexicano herdava no s a publicidade positiva do IMSS,
considerado publicamente como cone do comprometimento do PRI com a sociedade, como
tambm as prticas institucionais socialmente perversas e de sade curativa de alto custo.

Consultoria junto aos futuros especialistas em economia da sade

49

Veja anlise de Lpez-Acua (1980), Victor Soria (1988) e Brachet-Marquez (2001), na bibliografia.

68

No entanto, a viabilidade poltica do novo programa solidrio foi mais uma vez posta
em cheque no Mxico. Tratou-se de um cheque-mate poltico economicamente determinado.
Com a queda do preo do petrleo em meados de 1981, a prpria elite da SPP reconheceu que
a duplicidade de gasto do governo federal com as instituies direcionadas para a populao
aberta (SSA e IMSS-Solidariedade) no compreendia uma forma racional de alocao de
recursos da economia e, assim, mostrava-se como um problema que deveria ser equacionado
pela poltica pblica de sade. Foi neste contexto que o Presidente e a nova elite poltica do
Ministrio de Finanas deram incio a um processo de redefinio da poltica pblica para a
populao aberta. De forma mais explcita, a chefia da SPP recusou-se a continuar
utilizando o quadro diretivo da SSA para pensar um novo programa de sade para o
Mxico, adequado s novas constries da situao poltico-econmica interna, e da economia
mundial.
As questes da economia da sade, associadas s novas temticas de administrao das
polticas pblicas, comearam a se inserir na agenda poltica mexicana. No novo cenrio, a
poltica de sade continuou a apresentar um escopo conservador, contudo diferenciado do
conservadorismo poltico desenvolvimentista. O novo conservadorismo estado-cntrico priista
residiu no fato da nova elite poltica em formao ter construdo ainda de forma noparticipativa na sade - isto : de cima para baixo, sem a influncia direta de movimentos
contra-hegemnicos de sade no processo de deciso (Quadro 3.3)-, uma poltica pblica que
se encontrava no tempo inicial de integral social (da populao no-assegurada) e de
redefinio do domnio pblico na sade. Contraditoriamente, a deciso poltica seria norteada,
de um lado, pelo conservadorismo extremado da ortodoxia econmica da nova direita j
hegemnica na poltica internacional e, de outro, pelo iderio ps-revolucionrio que legitima o
poder do PRI perante a populao em geral. A possibilidade de democratizao do acesso
pblico-estatal aos servios de sade mostrou-se, portanto, pouco provvel no processo de
transio em curso.
De la Madrid contratou um grupo de mdicos dissociados dos velhos sanitaristas do
PRI para fazer uma avaliao e propor mudanas no setor sade. No se tratou de grupo
defensor da Medicina Social, em reformulao na Amrica Latina desde meados dos anos 70.
No mbito da estrutura da MEC mexicana, e num contexto de lenta e ainda inicial transio do
regime poltico, no havia espao para um grupo crtico de medicina coletiva. Este,

69

representado no Mxico pelo Mestrado em Medicina Social da UAM Xochimilco, se

encontrar margem da poltica priista.
O grupo convocado pela SPP era representado por Dr. Guillermo Sobern de Acevedo,
um pesquisador da rea biomdica, com tradio em pesquisa laboratorial, correspondendo
portanto uma ruptura no padro de elaborao das polticas de sade da SSA, at ento sob o
comando dos velhos sanitaristas do partido de Estado. Como ressalta Sobern, De la Madrid
disse que estavam gastando muito dinheiro com os dois programas, e no havia uma
racionalidade para tomar decises (....) decidiu que era preciso fazer uma investigao
completa para avaliar a questo da sade, e me chamou (Sobern-Acevedo, entrevista, 2003).
A contratao de um especialista para fazer uma avaliao justificava-se no apenas porque a
equipe queria ter informaes com base nas quais pudesse tomar decises que visassem a
racionalizao dos recursos empregados; mas tambm porque o novo grupo, chefiado por De la
Madrid e apoiado pelos empresrios, almejava a Presidncia da Repblica. A realizao de um
bom trabalho na SPP era a forma de obter o apoio de Portillo para sua candidatura 50.
Por sugesto da SPP, ou melhor, de De la Madrid, Portillo criou em 11 de agosto de
1981 a Coordenao dos Servios de Sade da Presidncia. Fui nomeado para esta
Coordenao e me deram um mandato que dizia: esta coordenao deve determinar os
elementos econmicos, tcnicos e administrativos dos servios pblicos de sade (SobernAcevedo, 2003). Sob a chefia de Sobern a Coordenao deveria estudar a possibilidade de
integrar as diversas instituies de sade em um nico Sistema de Nacional de Sade. Pela
primeira vez uma equipe de tcnicos especialistas proporia polticas para a unificao de todas
as instituies pblicas provedoras de servios de sade (FUNSALUD, p. 56-57).
O xito do conjunto de estratgias e tticas 51 adotadas por De la Madrid na chefia da
SPP fez com que ele fosse apontado como o candidato de Portillo Presidncia, sendo
formalmente nomeado como candidato oficial na Sexta Conveno Nacional do PRI em
outubro de 1981. Ressalta-se que O fato de que a SPP se converteu em plataforma de
50

Rousseau faz uma anlise detalhada da estratgia poltica executada por De la Madrid dentro da SPP,
evidenciando que o ento secretrio j tinha por alvo a sucesso presidencial.
51
A causa principal do xito de Miguel De la Madrid e seu grupo nesta maratona para a presidncia a
apresentao e logo aplicao do Plano Global de Desenvolvimento (PGD). Para o chefe da nao prova
suprema da aptido para governar, pois demonstrava a capacidade intelectual para definir polticas pblicas,
globais e setoriais, com vista a aumentar a racionalidade administrativa, mas tambm a habilidade poltica para
lograr a aceitao de novos programas (Rousseau, 2001, p.138).

70

lanamento para a Presidncia representa uma inovao de peso no sistema poltico mexicano,
o qual reflete uma mudana nos mecanismos de representao e legitimao do sistema
(Rousseau, 2001, p.139).
Em julho de 1982 De la Madrid foi eleito Presidente. A crise econmica explodia, com
o aumento das taxas de juros internacionais e o agravamento do dficit externo e interno
mexicano. J com a sucesso presidencial garantida, Portillo decretou a nacionalizao dos
bancos (1o de setembro de 1982), projetada em secreto pelo Executivo. Como resultado,
acirraram-se os conflitos entre Presidncia e empresariado, os quais consistiram no
questionamento da regra de ouro do sistema poltico mexicano, isto , a mxima de que o
Presidente no apenas o rbitro de ltima instncia, como tambm o decisor de ltima
instncia na poltica e na economia (Cordera Campos e Snchez Rebolledo, 2001, p.469).
Foi em meio crise poltico-social e econmica que, em outubro, Sobern entregou sua
avaliao para o Presidente. Eu disse ao presidente para convidarmos os secretrios estaduais
e o pessoal do IMSS para apresentarmos o resultados da investigao. No entanto, Portillo
disse que no, pois o sexnio j estava terminando. Apresentei ento os resultados do trabalho
para um pequeno grupo: em que estavam o atual presidente Portillo e o presidente eleito (De la
Madrid). O trabalho foi publicado em livro e implementado com De la Madrid (SobernAcevedo, entrevista, 2003).
O carter repentino da crise transformou o ambiente da sucesso presidencial e
aprofundou as tenses entre o Estado e os atores de sua coalizo poltica dominante, e entre o
Estado e os diversos atores sociais, que se encontravam normativamente inseridos na aliana
poltica com a Constituio de 1917. A crise econmica, somada aos conflitos poltico-sociais,
evidenciava o esgotamento da formula Estado-cntrica, na administrao dos interesses em
aliana com o Estado.
A reforma da sade deveria ser implementada por uma nova elite governamental e nos
moldes de um novo padro de desenvolvimento, o qual compreenderia rupturas e
continuidades com a matriz cntrica mexicana. Entre as continuidades se encontrou a extenso
das polticas de sade para a populao aberta, as quais se tornaram essenciais para o novo
padro de desenvolvimento. A novidade, que ainda no implicava em rupturas, se deu com a
proposta de descentralizao, limitada aos servios coordenados pela SSA.

71

2. Crise Estado-cntrica no Brasil, programas comunitrios e luta poltica pela

democratizao na sade
De forma semelhante ao Mxico, foi a partir do contexto de crise da poltica Estadocntrica que surgiram polticas pblicas de sade voltadas para a populao aberta no Brasil.
Esta crise se deu no momento em que se esgotou o modelo econmico interno, conhecido
como o milagre brasileiro, a com a sucesso de um novo governo. O desenvolvimento da
economia, que sempre se constituiu como um dos principais fatores de legitimao do regime
militar e como principal elemento de coeso da coalizo civil-militar no poder, foi posto em
cheque. Com o incremento das presses sociais ocasionadas pelos efeitos da poltica
econmica,

fazia-se

necessrio

conciliar

politicamente

aprofundamento

do

desenvolvimentismo econmico com intenes de polticas sociais menos autoritrias. Esta

inteno mostrou-se explcita nas diretrizes do Segundo Plano Nacional de Desenvolvimento.
Tratava-se da percepo do novo Presidente da Repblica, que tinha como projeto efetuar uma
distenso lenta, gradual e segura. O intuito era antes manter os militares no poder, do que dar
incio a um processo de democratizao da poltica e das polticas pblicas (Aguirre e Saddi,
1997) (Saddi, 1999).
Foram portanto em tempos de crise da poltica Estado-cntrica ps-revolucionria
mexicana e da situao autoritria brasileira, que ambos pases comearam a produzir polticas
de sade orientadas para a extenso do acesso ao cuidar de sade para o pblico no
assegurado. Nestes contextos, a extenso do acesso pblico a sade mostrava-se politicamente
significativa tanto para a continuidade do PRI, como para a continuidade da aliana civilmilitar brasileira no poder. No Brasil, diferentemente do Mxico, a crise da situao militar se
deu apenas aps 10 anos de um regime militar de tipo bipartidrio, enquanto no Mxico esta
crise se evidenciou aps 50 anos de hegemonia de um regime autoritrio de partido nico.
Brasil j havia passado por 15 anos de democracia, possuindo portanto uma matriz cntrica
mais flexvel e menos estvel em relao mexicana, como vimos no captulo anterior.
2.1. Os anos do governo Geisel a consolidao do movimento sanitrio e as polticas
de sade do governo

2.1.1. O movimento social na sade

72

No caso brasileiro, distintamente do mexicano, as mudanas na sade no se limitavam

s polticas pblicas originadas na esfera poltica macro. A atuao do movimento mdicosocial crtico na sade, conhecido como movimento sanitarista, mostrava-se como o grande
diferencial no processo de mudana na poltica pblica de sade brasileira. Houve no Brasil
uma retomada e reformulao da crtica que se fazia ao sistema de sade brasileiro no perodo
da democracia populista, antes do perodo militar, quando o Ministrio da Sade havia sido
politizado por representantes da esquerda. Esta retomada ocorreu primeiramente nos
Departamentos de Medicina Preventiva (nas Faculdades de Medicina), em formao em
estados representativos no territrio nacional desde o incio dos anos 70. Foi marcante nesta
poca a influncia exercida pelo pensamento crtico de Juan Csar Garcia, sanitarista argentino,
que se encontrava na OPS. Contudo, diferentemente da situao de isolamento da Medicina
Social mexicana, a Medicina Social brasileira exerceu um duplo papel nesta fase inicial de
surgimento de polticas pblicas mais extensivas ao pblico em geral. Sua atuao se deu tanto
na esfera social quanto na esfera poltica.
A conformao dos departamentos de medicina preventiva, bem como a influncia
deste pensamento nas escolas de sade pblica, contribuiu para a divulgao de um marco de
idias alternativo em sade coletiva. Esta ressalta que a sade e a doena na coletividade no
podem ser explicadas exclusivamente nas suas dimenses biolgicas, porquanto tais
fenmenos so determinados social e historicamente, enquanto componentes dos processos de
reproduo social. Tal percepo, portanto, permitia alargar os horizontes de anlise e de
interveno sobre a realidade (Paim, 1997, p.13). Esse marco de idias asseverava a
necessidade de se realizar uma totalidade de mudanas que passava pelo setor sade e
implicava alteraes mais profundas em outros setores, no Estado, na sociedade e nas
instituies (Paim, 1997, p.13). Este entendimento amplo do que vem a ser sade, e que se
traduziu numa proposta audaciosa de mudana social e poltica, teve como representantes
militantes do Partido Comunista, bem como simpatizantes de outros segmentos progressivos
e/ou da esquerda. No se tratava de um grupo partidrio, visto que aglutinava diversas faces
em torno de si, no entanto se tornariam conhecidos como partido sanitrio no decorrer da
democratizao (Escorel, 1998).
Este marco renovado da sade coletiva brasileira contribuiu para a formao de uma
nova gerao de jovens mdicos sanitaristas, os quais levaram a crtica terica para a prtica

73

comunitria. Esta prtica pode ser exemplificada pelo movimento mdico social de
Campinas 52, em que uma faco dos estudantes do Departamento de Medicina Social da
Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP comearam a realizar trabalho comunitrio
junto populao residente no cinturo de pobreza que cercava a cidade na ocasio (Lavras,
entrevista 2003) (Silva, entrevista 2003).
Ao efetuarem um novo processo de construo da ateno mdica junto a comunidade,
transferindo conhecimento, exercendo uma socializao comprometida antes com o
relacionamento humano do que com o cuidar da doena, e assim, indo mais alm da
interveno curativa, o movimento no s agia de forma socialmente distintiva do complexo de
sade INAMPSiano, como tambm deu incio a um processo destinado a construir mudanas
no entendimento da populao sobre o significado e alcance do que vem a ser pblico na
sade. Tratava-se certamente de uma construo ainda inicial, limitada s cidades e espaos em
que estes movimentos estavam ocorrendo. Esta construo, mesmo para as pessoas que
participaram de tal momento, mostrou-se ainda parcial, tendo sua abrangncia e perpetuao
condicionada pelo modo como esta nova prtica iria, no decorrer da transio poltica, se
transformar em poltica, influenciando e pressionando os demais atores envolvidos
publicamente na prtica do cuidar da sade. (Lavras, entrevista 2003) (Silva, entrevista 2003)
Assim como em outras cidades, representantes deste movimento viriam a ocupar lugar
de destaque na Secretaria Municipal de Sade, quando a esquerda progressista do MDB
assumiu prefeituras de Municpios, bem como se constituiriam em secretrios de sade do
municpio/estado e exerceriam posies chaves no Ministrio da Sade e em conselhos nas
dcadas seguintes. A poltica de sade passou a ocupar o segundo lugar de importncia na
plataforma poltica destas cidades, j nos anos de Geisel (Silva, 2003). No caso de Campinas e
So Paulo, esta gerao de sanitaristas encontrava-se engajada em movimentos sociais da
periferia nos respectivos municpios, articulando a nova pauta da agenda social, tentando fazer
o Estado incorporar essa agenda como parte das polticas publicas (Saes, 1988) (Merhy,
entrevista 2003) (Lavras, entrevista 2003).
A Escola de Sade Pblica da USP tambm teve um lugar de destaque na construo da
poltica de sade. No curso se encontravam mdicos sanitaristas como Eduardo Jorge, David

52

Sobre os outros movimento de sade no perodo Veja Escorel (1998) e Saes (1988), na bibliografia.

74

Capistrano Filho e Emerson Elias Merhy. De forma que alm de se mostrar como um ncleo de
formao da liderana do movimento de sade da Zonal Leste 53, a Sade Pblica da USP
tambm aglutinava o grupo que formaria o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES).
Este, sob a liderana de nomes como David Capistrano Filho e Ermerson Merhy, surgiu em
1976 por iniciativa da ento turma da Sade Pblica. O intuito era formar um ncleo crtico de
discusso sobre sade. Para tanto foi articulada uma rede de conversa em mbito nacional a fim
de propor a formao da nova entidade. Tal processo relatado por Merhy: Levamos a idia
para Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia (SBPC) de Braslia de 1976 e, numa
reunio com 50 pessoas, percebemos que se tratava de uma vontade coletiva. Resolvemos
ento fazer um lanamento nacional dessa idia. At dezembro de 1976 a idia estava
centralizada em So Paulo, mas depois de um ano j tnhamos 5 mil pessoas afiliadas. Esta
sinergia prova que j havia um movimento favorvel no pas, tanto na academia quanto nas
periferias. Este ltimo era um movimento clandestino de esquerda, que se traduzia em luta
contra a ditadura. Tudo isso somava-se tradio que j vinha dos anos 50/60 de fazer a crtica
poltica pblica da sade. No ramos iguais, mas estvamos juntos em torno da luta pela
democracia e pelo direito social (Merhy, entrevista 2003).
Representantes da medicina social brasileira tambm produziram diversos estudos
importantes de crtica ao modelo vigente, propondo alternativas para a sua reestruturao. Da
o porqu do perodo Geisel ser caracterizado como o de formao de um arcabouo de idias
da reforma sanitria brasileira, bem como de consolidao do movimento sanitrio (Levcovitz
et al., 2003). Este movimento contra-hegemnico, embora j percebido pelo governo, ainda
no influenciou diretamente as decises tomadas por Geisel.

2.1.2. Os projetos de sade do governo na gnese da liberalizao poltica

No decorrer do perodo Geisel as decises de polticas pblicas mostravam-se
arbitrrias e norteadas por um alto grau de centralizao poltica 54. Nesta fase, o compromisso
do governo era com a nova coalizo poltica, na qual o empresariado tinha papel de destaque,
diferenciando-se dos anos anteriores, em que o capital internacional ocupava lugar de destaque.
53

Sobre o movimento da Zona Leste veja livro de Saes (1988), na bibliografia.

O Presidente Geisel controlava todas as polticas pblicas. A posio/palavra do Presidente de fato definia o
rumo das polticas do pas. Seja na rea da poltica econmica, seja nas modificaes poltico-partidrias, como
tambm na rea social. Veja recente anlise de Elio Gaspari em A Ditadura Derrotada, Companhia das Letras,
2003.
54

75

A nova poltica social proposta pelo governo visava antes conter/evitar o aprofundamento das
presses sociais, do que implementar de fato uma poltica social transformadora que visasse
estender o acesso de sade para a populao.
De forma contraditria, mas politicamente significativa, as polticas pblicas de sade
do governo revelavam a inteno de administrar as tenses e presses sociais decorrentes da
crise do modelo econmico. De um lado, o governo lanou mo de novas polticas de
interveno na sade, por meio dos chamados projetos de extenso da cobertura da ateno
bsica, inspirados pelas instituies internacionais. De outro, no s mantiveram a estrutura do
INPS, como tambm a dividiram, criando uma instituio destinada apenas ao cuidado mdico
da seguridade social: o INAMPS.
Dentre os projetos criados no perodo Geisel destacou-se o Programa de Interiorizao
de Aes de Sade e Saneamento (PIASS)

55

de 1976. Este programa foi criado por um comit

(GEIN Grupo Executivo Interministerial) composto por representantes dos Ministrios da

Sade, de Seguridade Social, do Interior e da Agricultura e Planejamento, sob a coordenao
do Ministrio da Sade.
Com o PIASS representantes do movimento sanitrio comearam a se inserir no
Ministrio da Sade, j no decorrer da elaborao do projeto. Esta participao se deu por meio
da criao de uma Secretaria tcnica de apoio ao GEIN, a ST/GEIN. Esta teve como primeiro
coordenador o mdico sanitarista Nelson Rodrigues dos Santos. O programa, elaborado
conjuntamente com a Previdncia, encontrou resistncia direta do empresariado do setor
mdico privado, representado no INAMPS. O projeto elaborado no teve por alvo criar
programas de ateno de segundo nvel, prpria das redes de hospitais hegemnicas. O
objetivo era implementar postos e centros de sade no Nordeste e em zonas marginais urbanas,
utilizando o oramento da Sade e da Seguridade Social, como limitado pela SEPLAN. O
projeto enfatizava o uso das estruturas pblicas existentes nos municpios e o envolvimento da
comunidade na ateno mdica, dando menor nfase no papel do mdico especializado.
Tratava-se portanto de um projeto de medicina simplificada, no integral, e limitado a algumas
regies. No entanto, j se conformava um processo inicial de participao poltica dos

55

Antes do PIASS foi adotado o PPA, constante no II PND, e programas de vacinao. Ver anlise de Escorel
(1998).

76

sanitaristas, na esfera poltica, que se estenderia tambm ao futuro CONASS no governo

seguinte, como veremos.
H que se ressaltar ainda que, comparativamente aos programas solidrios mexicanos, o
PIASS contribuiu para estreitar o vnculo do MS com os quadros polticos dos municpios e
estados (Silva, 2003). Ademais, o PIASS foi executado juntamente com vrias experincias de
sade comunitria, voltadas para a implementao de uma rede bsica de sade nos municpios
j sob o comando da oposio, o MDB.
O programa acarretou o incremento da cobertura de sade ateno mdica
simplificada nos municpios envolvidos, tendo como modelo o Projeto Montes Claros (Escorel,
1998). No entanto, estima-se que o PIASS atendeu apenas 25% da populao alvo. Seu
fracasso foi atribudo ao ainda incipiente processo de descentralizao administrativa, aliado
existncia de prticas institucionais que tm norteado a execuo das polticas pblicas no pas.
A implementao do PIASS caracterizou-se, de um lado, como um processo extremamente
dependente da estrutura central, norteado pela excessiva burocratizao e demora na aquisio
de novos imveis e pela conseqente falta de equipamentos, escassez de recursos. De ouro
lado, nos municpios em que havia uma articulao com a comunidade, comeava-se a
processar uma forma diferenciada de socializao na execuo do projeto do governo. Em
Campinas, por exemplo, o PIASS somou-se ao projeto comunitrio, permitindo o incremento
de recursos e a inaugurao de postos de sade na cidade (Lavras, entrevista 2003) (Silva,
entrevista 2003.
H que se destacar ainda que o programa encontrou resistncia dos mdicos envolvidos
na prtica curativa no INAMPS/setor privado. Em Campinas, por exemplo, esta resistncia foi
intensificada aps dois eventos significativos: o fechamento de um hospital de pediatria e aps
a queda acentuada do nmero de consultas ginecolgicas no INAMPS. Neste, houve um
movimento de greve liderado pelos mdicos (Lavras, entrevista 2003).
A implementao do PIASS apresentou contradies derivadas dos interesses
envolvidos na esfera poltica, mas os quais se articularam no decorrer da implementao com os da esfera social. Esta interao poltica se deu na luta realizada dentro do GEIN em
articulao com a Previdncia, no vnculo estabelecido com a poltica estatal e municipal, e na
mobilizao e engajamento da comunidade em construo em algumas cidades.

77

No que se refere modificao efetuada no sistema pblico hegemnico da seguridade

social, Geisel criou em 1977 o Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social
(SINPAS). Este era formado, de um lado, pelo IAPAS (Instituto de Administrao Financeira
da Previdncia Social), que passou a administrar a parte financeira da Previdncia, e, de outro,
pelo INAMPS (Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social) que ficou
responsvel pela assistncia mdica da previdncia. Com esta diviso, O INAMPS passou a ser
a instituio hegemnica nas aes de assistncia mdica pblica no Brasil. O intuito desta
diviso era efetuar mudanas no modelo mdico, no conforme as reivindicaes da sade
coletiva. Difundiu-se o discurso de que o aumento dos servios por meio de convnios era,
tecnicamente, a alternativa mais correta, uma vez que amenizariam os custos econmicos com
a assistncia mdica dos assegurados. No entanto, implementou-se de fato uma poltica mais
acirrada de privilegiamento do setor mdico privado no domnio pblico-estatal, no que se
refere ateno a sade.
Como conseqncia, aprofundou-se o processo de privatizao, visto que a participao
do setor privado na assistncia mdica, atravs dos convnios e credenciamentos, tornava-se
cada dia maior, com o governo investindo cada vez menos em sua rede prpria. No incio da
dcada de 80, por exemplo, cerca de 70% das verbas destinadas assistncia mdica ia para as
mos dos empresrios da sade, e o INAMPS chegou a comprar, naquela mesma poca,
300.000 leitos a hospitais particulares e disponibilizar apenas 7.800 de sua rede
prpria. Continuava-se a praticar na ateno pblica as mesmas prticas perversas de
socializao

56

em relao aos anos de linha dura. Neste contexto houve um fortalecimento do

setor mdico privado no Brasil, e o surgimento da medicina de grupo representada pela

ABRAMGE (Cordeiro, 1984).
No final dos anos 70 tornam-se pblicos os sinais de esgotamento da prtica mdica
INAMPSiana. As interminveis filas, baixos salrios e precrias condies de trabalho
geravam uma insatisfao crescente da populao com a qualidade da assistncia. A mgerncia dos recursos, aliada aos episdios cada vez mais crescentes de corrupo, levou a

56

Alm de privilegiar uma prtica mdica socialmente excludente e alto custo - essencialmente curativa, centrada
na tcnica, privilegiando as aes de maior sofisticao tecnolgica o servio mdico privado, conveniado com
o Estado e pago atravs da Previdncia, criava um estmulo corrupo. Ficaram bastante conhecidos, na dcada
de 70, os famosos escndalos da Previdncia Social, onde hospitais privados consumiam o dinheiro do
contribuinte com procedimentos e pacientes fantasmas.

78

Previdncia a um colapso. Como fator agravante, a Previdncia comeou a envelhecer e a

fase de captao de recursos foi substituda pela de maiores gastos.
2.2. Os anos de Figueiredo anos de negociao poltica

Dado o carter autoritrio do governo, a influncia do movimento sanitrio sobre a

poltica ainda no se dava de forma direta na gnese da transio do regime poltico. Tal
influncia s ocorreu de forma mais acentuada no governo de Figueiredo, quando a crise
econmica, caracterizada pelo estrangulamento externo e dficit fiscal interno, passou a
demandar uma soluo poltica para a crise financeira do INAMPS. Tratava-se tambm do
perodo em que o novo General presidente j havia perdido o controle do processo de abertura,
e em que no se podia mais conter/reprimir politicamente a publicidade crtica em relao s
fraudes e escndalos do sistema INAMPSiano. medida que o processo de abertura poltica se
ampliava, com a oposio tendo vitrias significativas nas eleies parlamentares, o
movimento sanitrio foi se ampliando e a ele foram sendo incorporadas lideranas polticas
regionais e populares, bem como parlamentares interessados na causa.
Foi portanto com o governo Figueiredo que se iniciou a fase de participao poltica
mais direta do movimento sanitrio na esfera poltica e, mais especificamente, na poltica
pblica de sade. Esta articulao com a esfera estatal pode ser verificada nas discusses
realizadas no Congresso Nacional, na elaborao da poltica pblica de sade no INAMPS em
articulao com o Ministrio da Sade, bem como na implementao da poltica pelas
Secretarias estaduais e municipais de sade.
O primeiro marco dessa fase ocorreu em 1979, no I Simpsio Nacional de Poltica de
Sade, realizado pela Comisso de Sade da Cmara dos Deputados. O Centro Brasileiro de
Estudos de Sade (CEBES), tido como o legtimo representante do movimento sanitrio,
apresentou e discutiu publicamente pela primeira vez uma proposta de reorganizao do
sistema de sade. Essa proposta, que j se chamava Sistema nico de Sade, contemplava
diversos conceitos oriundos de experincias bem sucedidas em outros pases, como a
universalizao do direito sade, racionalizao e integralidade das aes, democratizao e
participao popular. Tambm levava em considerao algumas experincias de ateno
primria e de extenso de cobertura desenvolvidas no pas, como o Programa de Interiorizao
das Aes de Sade e Saneamento (PIASS) e o Projeto Montes Claros em Minas Gerais.

79

Foi neste contexto avanado da abertura poltica e de discusso pblica sobre a poltica
de sade que a questo da extenso de cobertura assistencial nos nveis estaduais e municipais
comeou a fazer parte do discurso oficial. Representantes do movimento sanitarista passamram
a compor quadros do INAMPS e atuaram na elaborao do prprio plano do governo de
reorganizao da assistncia sade: o PREVSADE. Este plano possua caractersticas muito
semelhantes ao projeto do movimento sanitrio, pois previa a implantao de uma rede de
servios bsicos, apontava para a descentralizao do setor, pregava a participao popular e a
integrao dos Ministrios da Sade e da Previdncia.
Ademais, o PREVSADE foi amplamente discutido na VII Conferncia Nacional de
Sade (CNS). Esta conferncia, diferentemente da Conferncia anterior, organizada de forma
arbitrria e fechada, se deu num clima de expectativa pela participao de vrios profissionais e
estudiosos dos servios de sade vinculados no apenas ao pensamento oficial, como tambm
vertente crtica da sade coletiva. Tendo como principal tema A Instalao de uma Rede
Bsica de Servios de Sade, a VII CNS trazia para a discusso poltica a sonhada extenso da
cobertura da sade.
Apesar da ampla articulao poltica em tono do PREVSADE, e do reconhecimento
da falncia do sistema INAMPSiano tambm por parte de alguns tcnicos do governo, o plano
no foi implementado. Isto ocorreu porqu os interesses privados inseridos no pblico
INAMPSiano bloquearam qualquer tentativa de alterao do status quo que lhes era conferido.
As grandes corporaes e associaes mdicas, em especial a Federao Brasileira de
Hospitais (FBH), defendiam acirradamente a continuao do modelo curativo que lhe rendia
lucros. Contudo, h que se destacar que mesmo no sendo concretizado, o PREVSADE foi
um marco da participao do movimento sanitrio na poltica pblica do governo federal.
Tambm correspondeu a um momento importante de debate pblico nacional em torno dos
rumos da poltica de sade.
No Brasil, diferentemente do Mxico, a discusso do sistema de sade para a populao
aberta vinculou-se ao questionamento do modelo mdico da seguridade social e necessidade
de se romper definitivamente com o cuidar mdico no apenas exclusivo classe trabalhadora,
como portador de crise financeira e de prticas de sade que beneficiam antes o privado do que
a populao em geral. No Mxico, as tentativas de implementao de polticas mais extensivas
populao no foram acompanhadas de crticas ao modelo IMSSiano. Este continuou a

80

manter-se autnomo do sistema da SSA. No Brasil, de forma distinta do Mxico, os atores

crticos ao modelo vigente se inseriram na esfera estatal, dando incio a um processo de luta
visando uma ampla redefinio do pblico na ateno a sade. Ademais, esta luta relaciona-se
com a crtica ao prprio regime militar e a defesa da redemocratizao no pas.
Devido ao bloqueio efetuado pelo setor privado ao PREVSADE, a Presidncia da
Repblica criou, na prpria Previdncia Social, o Conselho Consultivo da Administrao de
Sade Previdenciria (CONASP). Neste novo foro o processo de elaborao da poltica pblica
deu-se de forma distinta do PIASS. Este consistiu num grupo de consulta do MS, enquanto o
CONASP formou-se como um conselho da prpria Previdncia. A formao do novo grupo de
consulta mostrou-se politicamente significativa, uma vez que, dado o contexto mais avanado
da abertura poltica, com o surgimento de vrios outros movimentos sociais no pas, esse
confronto de diferentes interesses em busca de resoluo para a crise da Previdncia traduziuse, j na elaborao da nova poltica, num processo mais democrtico de legitimao da
deciso poltica. Enquanto as polticas mexicanas continuavam a ter um padro autoritrio de
deciso, as brasileiras caracterizavam-se como um processo inicial de democratizao na
deciso da poltica pblica.
Com o CONASP o movimento sanitrio ocupou pela primeira vez cargos de chefia num
Ministrio. Como ressaltou o prprio Eleutrio Rodrigues Neto, Em maio de 1983, aps
vrios meses de presses e contra-presses , o presidente do INAMPS me designou como novo
diretor do PLAS (Departamento de Planejamento do INAMPS) de acordo com a indicao do
Secretrio de Planejamento e com o tcito reconhecido apoio da esquerda da rea da Sade.
Essa nomeao representou, sem dvida, uma significativa vitria para o movimento sanitrio,
que pela primeira vez tinha um de seus principais quadros ocupando um cargo considerado
estratgico da administrao federal da rea da Sade. (...) essa valorizao pode ser feita a
posteriori pelo que significou a abertura da instituio a novos quadros do movimento, pelo
franqueamento de informaes at ento monopolizadas pelos estamentos burocrticos
conservadores, pelo prprio avano do processo poltico representado estrategicamente pelas
AIS (Rodriguez Neto, 2003, p. 47)
Mostrou-se politicamente significativa a forma como se deu o incio do processo de
participao do movimento sanitrio na estrutura INAMPSiana. A insero da proposta radical
do movimento no CONASP ocorreu por meio de uma articulao da cpula inserida com sua

81

base, pois se sabia que a luta a ser travada dentro do INAMPS dificilmente possibilitaria
modificaes no sistema vigente. De acordo com Eleutrio Rodrigues Neto, O envolvimento
de reconhecidos integrantes do movimento sanitarista na laborao da proposta criou uma
situao de perplexidade e de constrangimento. Tal situao no podia ser discutida
publicamente, na medida que as informaes sobre a proposta e sua inteno (apresent-la aos
candidatos e ministros) foram transmitidas em carter sigiloso e era de tal forma
constrangedora que inviabilizava o expediente do eventual vazamento (Rodriguez Neto, 2003,
p. 43). No entanto o sigilo intencionado pela poltica autoritria, que, certamente, teria
resultado na deciso por uma poltica autoritria, como ocorreu no Mxico, foi rompido pela
estratgia de vazamento realizada pelo movimento.
De forma que a elaborao do plano mostrou-se tambm norteada por algumas das
demandas do movimento sanitrio, as quais haviam sido tornadas pblicas no apenas nas
discusses do PREVSADE e da VII CNS, como tambm na ocasio de um simpsio ocorrido
no Congresso Nacional. A estratgia seguida tambm foi relatada por Eleutrio Rodrigues
Neto: aproveitou-se a realizao de um Simpsio Nacional de Polticas de Sade, na Cmara
dos Deputados, para vazar a verso ento vlida do anteprojeto do Plano CONASP, na qual
ainda havia uma indefinio e um certo privilegiamento do convnio empresa (medicina de
grupo). Estando presente no evento representantes das duas correntes, orientou-se a discusso
para desgastar qualquer medida que pudesse favorecer o convnio empresa. Dessa forma, o
prprio plano do CONASP foi alvo de muitas crticas nesse aspecto, sendo legitimado em
outros (Rodriguez Neto, 2003, p. 44).
57
O embate poltico evidentemente se mostrou acirrado na burocracia do INAMPS , mas

j em meio publicidade crtica em torno do setor privado, que resultou em ganhos de

legitimidade para a proposta do movimento sanitrio. De forma contraditria, mas
politicamente significativa, as estratgias decorrentes desta correlao de foras inseridas na
esfera poltica ainda pendiam para o lado do setor privado, visto que propunham mormente
racionalizar as crescentes despesas do sistema INAMPSiano, a fim de incrementar a
produtividade e eficincia na ateno mdica e, assim, a reduo dos gastos no setor.

57

Para detalhes sobre a luta travada no decorrer da elaborao plano, veja o segundo captulo do Livro de
Eleutrio Rodrigues Neto (2003), na bibliografia.

82

Dentre as medidas elaboradas destacou-se, de um lado, o Plano de Reorientao da

Assistncia Sade, conhecido como Plano CONASP. Este possibilitou a realizao de
convnios trilaterais, entre o MS, MPS e SES, produzindo alguma transferncia de poder para
os estados no perodo. De outro lado, destacaram-se as mudanas relacionadas ao sistema de
pagamento/transferncia para unidades de sade e hospitais.
O CONASP criou as famosas Autorizaes de Internaes Hospitalares (AIHs), um
sistema que visava controlar o gasto com as internaes hospitalares. As internaes deixavam
de ser remuneradas por unidade de servio, como na anterior GIHs (Guias de Internaes
Hospitalares), e passavam a ser remuneradas por diagnsticos e procedimentos hospitalares.
Com efeito, o planejamento passou a ser orientado por parmetros de demanda e oferta de
servios, contribuindo para reforar o modelo mdico-curativo hegemnico, em detrimento da
promoo de uma maior integrao com o nvel bsico de ateno. Politicamente, a mudana
atendeu aos interesses do pblico privado inserido na sade. As AIHs se mostraro
contraditrias aos interesses da prpria reforma sanitria, e se constituiro, nos anos seguintes,
numas das principais problemticas do futuro SUS, herdadas do sistema INAMPSiano.
Apenas em 1984, tambm de modo politicamente significativo, implementou-se o
projeto de descentralizao do CONASP, com a realizao dos convnios com estados e
municpios, dando incio a um processo de unificao do sistema. Esta maior articulao do
sistema havia sido politicamente evitada pelo setor privado, inserido no INAMPS, desde o
PIASS. Em 1984, contudo, no ltimo ano da situao autoritria, marcado pela
movimentao em torno das Diretas J, e em meio ao aprofundamento de um duplo processo
de construo na sade, que ocorria na esfera poltica e social, o CONASP implementou as
Aes Integradas de Sade (AIS), que se constituram na primeira experincia de um sistema
mais articulado e integrado no pas.
Alm da realizao de convnios entre as trs esferas federativas - Unio, estados e
municpios -, direcionadas para o desenvolvimento de aes de sade pblica e assistncia
mdica, verificou-se tambm o surgimento das Comisses Inter-institucionais de Sade (CIS),
os embries dos futuros Conselhos de Sade do SUS. Com estes conselhos, iniciou-se,
portanto, um processo de participao social inclusiva na poltica municipal e estadual, em
grande parte do pas. Por representar tambm o incio mais sistemtico da descentralizao, as
AIS so tidas como a base para a implementao - j na redemocratizao, no ano seguinte -,

83

do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS), a primeira aproximao estratgica

para o futuro Sistema nico de Sade (SUS).
Vrias das administraes municipais que tinham tomado posse em 1982, assim como
algumas administraes estaduais, entre as quais se destacam So Paulo e Paran, aproveitaram
o contexto das AIS para promover avanos no processo de descentralizao da sade.
Multiplicaram-se as experincias municipais bem sucedidas de implementao de polticas de
58
sade. A experincia da cidade de Campinas , por exemplo, foi levada para a cidade de Ita,

na ocasio em que Sebastio Mores assumiu a Secretaria de Sade daquela cidade. No caso de
Marlia, com a posse do MDB, a cidade efetuou convnio com as AIS, criando a sua Secretaria
de Sade, que inexistia at a ocasio. O prefeito empossado escolhe um secretrio de sade
que se mantm durante todo o perodo de governo bem articulado com o movimento sanitrio
(Silva, 2001, p. 154). Ressalta-se aqui que, de forma semelhante a outras cidades brasileiras,
que no vivenciaram o processo de movimento comunitrio da sade nos anos anteriores,
iniciou-se em Marlia um processo de criao de redes bsicas de sade, em aliana com o
hospital Universitrio, tido como referncia.
As AIS so caracterizadas como o momento inicial do processo de reforma de sade no
Brasil, ou melhor, como estratgia inicial de reverso da condio centralizadora e socialmente
excludente do sistema INAMPSiano. No entanto, como ressalta Amlia Cohn, as AIS criaram
a situao paradoxal de que os recursos do INAMPS, originrios fundamentalmente da
contribuio dos assalariados, passam a se fundir nos gastos com assistncia mdica da
populao em geral (Cohn, 1999, p. 47). Esta duplicidade de gastos com os recursos
previdencirios deveu-se ao fato de no ser possvel efetuar uma converso radical no modelo
pblico com base to-somente nos interesses construdos na esfera social, ou mediante um
consenso poltico-moral sobre as necessidades de sade de grande parte da populao
brasileira. Isto ocorreu devido a existncia de interesses cristalizados no INAMPS e oposio
do setor privado.
A luta pela transformao do domnio pblico-estatal privatista e exclusivo ao
previdencirio em pblico extensivo a toda a sociedade, por meio da unificao do sistema,
isto ; da incorporao das atividades mdicas da Previdncia no Ministrio da Sade, produziu
58

A Secretaria de Campinas, por sua vez, fica com Nelson Rodrigues dos Santos, um dos expoentes do
movimento, vindo do PIASS.

84

heranas institucionais/estruturais a serem enfrentadas no decorrer do processo de reforma

brasileira. Esta herana, como veremos, ser prolongada em distintos tempos polticos,
assumindo formatos diferenciados, mas assumindo posio de destaque na agenda sanitarista
no decorrer da prxima dcada. Este paradoxo, por se referir a um processo radical de mudana
no sistema, o qual visa unificar o sistema previdencirio e o no-assegurado, no encontra
paralelo na poltica Estado-cntrica mexicana. Nesta, a autonomia do servio mdico do IMSS,
mesmo quando utilizado para atender a populao aberta, no modificada.
H que se ressaltar ainda que esta dificuldade, apesar do bloqueio ao PREVSADE,
no implicou na interrupo do processo inicial de desconcentrao, tendo em vista que as AIS
apresentaram uma continuidade em relao ao PIASS, aprofundando o processo de
descentralizao e j incorporando a participao de representantes do movimento sanitarista
na deciso poltica. Para parte dos sanitaristas brasileiros, como Jairnilson Paim (1997), os
problemas so vistos no como empecilho para o prosseguimento da reforma, mas como parte
da luta poltica a ser travada, em seu devido tempo cronolgico e poltico, ao longo da
construo de um domnio pblico-estatal democrtico e de ateno integral a sade.
No Brasil, o movimento de sade foi o precursor de todos os outros movimentos sociais
que surgiram no contexto de redemocratizao da vida poltica do pas, aps 83/84 sobretudo,
j no contexto das Diretas J. A questo da democratizao e da descentralizao da sade
encontrou adeptos seja na esfera social, seja na esfera poltica estatal. A crtica
acadmica/terica ao sistema INAMPSiano traduziu-se em novas prticas implementadas na
comunidade e conquistou espao na poltica federal, estatal e municipal. Apesar da luta
mostrar-se acirrada em virtude dos interesses privados j inseridos no espao estatal, tratou-se
de uma luta com alta legitimidade poltica, iniciada tambm (mesmo que de forma incipiente, e
espacialmente localizadas) a partir da sociedade desde meados dos anos 70, e impossvel de ser
ignorada pela elite poltica no processo de transio democrtica em curso, como mostra o
surgimento das AIS em 1984.
No contexto da redemocratizao brasileira no houve espao para o predomnio
poltico das polticas econmicas restritivas nesta fase inicial da nova ortodoxia econmica do
mundo capitalista. Nos anos de Figueiredo, de modo distinto dos anos de Geisel, a poltica
pblica certamente vinculou-se de forma mais direta com as exigncias de ajuste fiscal e de
conteno de gasto, mas de forma politicamente distinta da poltica mexicana dos anos de

85

Portillo. A poltica de sade brasileira relacionou-se tambm ao processo de luta pela

universalizao da cobertura na sade, que se confundiu com a prpria luta pela democracia.
Politicamente, tratava-se de processos distintos de reordenao do domnio pblico-estatal na
sade, orientados por lutas travadas nas esferas estatais, mas com caractersticas especificas aos
interesses participativos na poltica.
3. Concluso: legitimaes distintas do pblico no processo inicial das
reformas de sade.
No decorrer deste captulo vimos que por praticamente uma dcada, em dois governos
especficos, no Mxico e no Brasil, atores polticos de distintas naturezas comearam a
participar do processo poltico, produzindo mudanas substantivas na natureza e escopo do
domnio pblico, no que se refere poltica de sade para a populao no assegurada (Quadro
2.1). Nos anos de Portillo, no Mxico, o domnio pblico concernente poltica de sade
continuou a ser definido de cima para baixo, sem a influncia direta de mobilizaes de sade
sobre a deciso. Esta mostrou-se orientada indiretamente, por mobilizaes sociais que
ocorriam em outras reas (como na Educao), e mais diretamente, pelos interesses dos atores
dominantes da esfera poltica: Presidncia e Ministrio da Fazenda (SPP), com a cooptao do
novo grupo de economia da sade. Neste sentido, podemos sugerir que Mxico seguiu um
padro no-participativo de deciso na sade (Quadro 3.3). Com o acirramento da instabilidade
das relaes polticas da MEC (no contexto de crise econmica com mobilizao social), a
coalizo em formao na SPP marginalizou os velhos sanitaristas do PRI, ainda na SSA, das
decises polticas. As problemticas polticas e econmico-institucionais evidenciadas no
decorrer da implementao eram utilizadas, pelo novo time de decisores, comandados pela
super Secretaria do Ministrio da Fazenda, como justificativa para se realizar uma redefinio
no domnio pblico-estatal.
O carter no-participativo do processo decisrio na sade possibilitou a produo de
uma poltica de natureza ainda autoritrio-conservadora, j influenciada, mesmo que de forma
preliminar pelo conservadorismo extremado da nova ortodoxia econmica global 59. No
contexto de crise fiscal com inflao e de lenta e inicial transio de regime poltico, a
59

Adjetivo utilizado em referncia ao domnio da poltica internacional, que, a partir da queda do Muro de Berlim,
mais especificamente, apresenta uma proposta globalizante ou de carter universal para a poltica econmica, nos
diversos pases do mundo.

86

problemtica do gasto/ineficincia mostrou-se politicamente mais significativa que as questes

de eqidade no acesso da ateno mdica/democratizao na sade.
A relao autoritria existente entre esfera social e poltica, que redundou na noparticipao poltica direta de grupos crticos de sade nas decises estatais e, no no
engajamento da sociedade no processo inicial de construo do domnio pblico-estatal,
diferentemente do caso brasileiro, permitiu que os conflitos e crticas recorrentes da
implementao desencadeassem um processo seqencial de bruscas interrupes dos
programas, revelando a baixa viabilidade poltica das reformas iniciadas. Tal dinmica sciopoliticamente perversa, revelada pelas polticas de Echeverra e de Portillo, deveu-se ao fato da
redefinio no-participativa do domnio pblico-estatal na sade ter pretendido antes construir
bases solidrias de legitimidade para a perpetuao da poltica priista, do que de fato estender o
acesso do pblico no-assegurado assistncia sade.
No Brasil, por sua vez, o processo de redefinio do domnio pblico-estatal, na sade,
comeou a processar-se antes na esfera social, do que na poltica. Consolidou-se um
movimento sanitrio crtico independente da MEC, o qual promoveu prticas de sade junto
comunidade, dando nova configurao ao significado de domnio pblico a partir da esfera
social inclusive. A produo de novas polticas pblicas, por sua vez, caracterizou-se pela
participao poltica ainda limitada, mas j inclusiva aos novos atores sociais da sade coletiva.
As polticas criadas possuam uma natureza ainda autoritria, mas j de cunho democratizante;
orientadas progressivamente pelo processo de transio e de luta pela democratizao da sade.
Nesta luta, a questo da eqidade mostrou-se politicamente mais determinante, e restringiu a
possibilidade de realizao de ajustes ortodoxos na poltica pblica. O escopo do domnio
pblico-estatal na ateno mdica limitou-se aos postos de sade, como ocorreu com IMSSSolidariedade, mas com possibilidade poltica de universalizao, de descentralizao e de
atendimento integral com a democratizao da luta pela sade.
Apesar dos acirrados conflitos com o setor privado e a burocracia do INAMPS, houve
uma seqncia contnua de medidas/programas desde a formao dos DMPs, a realizao de
prticas comunitrias, passando pelo PIASS at s AIS. As polticas brasileiras apresentaram
uma viabilidade poltica maior em relao s mexicanas, porquanto foram norteadas no
apenas pelos interesses corporativos e privados, como tambm por valores j vivenciados, em
alguma medida, e de forma diversa, na sociedade. A legitimao prvia do novo domnio

87

pblico-estatal perante a sociedade, mesmo que diversa e parcial, restringiu a arbitrariedade da

poltica autoritria macro (nacional), geradora de interrupes constantes na poltica pblica
mexicana. Num contexto de abertura poltica e de participao social e poltica na sade, a
estratgia da poltica brasileira passou a ser orientada no pela desconcentrao, mas pela
descentralizao. Vinculou-se luta por direitos sociais, e no a intenes de solidariedade
poltica.
Quadro 2.1. Regularidades polticas do processo inicial de redefinio do significado de domnio
pblico-estatal na poltica de sade para a populao aberta: Mxico e Brasil.
Pas

Mxico
Solidariedade
Social, SS
PEC
IMSSSolidariedade

Brasil
Prticas
comunitrias
PIASS
PREVSADE
AIS

Participao
poltica na
elaborao

Natureza poltica da
redefinio do pblico

Escopo do pblico

Limitada aos
atores dominantes
da esfera poltica
Meados de 1979:
Presidncia e
Ministrio da
Fazenda (SPP),
com a cooptao
do novo grupo de
economia da sade.
No h participal
social Movimentos
sociais: no h
movimento
especfico de
sade,
independente da
MEC.
Politicamente
limitada, mas
tambm j
extensiva aos
novos atores
sociais da sade
coletiva.
Movimento
Sanitrio crtico
independente da
MEC: nasce na
esfera social,
precursor dos
movimentos sociais
na transio
democrtica.

Autoritriaconservadora. Meados
de 1979: Poltica
orientada pela
necessidade de efetuar
ajustes na economia.
O tema da duplicidade de
gasto/ineficincia
econmica mostra-se
politicamente mais
significativo que a
questo da
equidade/democratizao
na sade.

Estreito, com baixa

probabilidade de expanso
no decorrer da lenta
transio poltica, dado a
influncia poltica da SPP
sobre a poltica de sade, a
ausncia de um grupo de
sade coletiva inserido na
poltica priista, e o baixo
poder de influencia de
grupos sociais organizados
sobre a poltica da MEC
mexicana.

Implementao
Elaborao
1.
2.

3.

4.

5.

6.
Autoritriademocratizante. Poltica
orientada pelo processo
transio democrtica,
luta pela democratizao
da sade.
Questo da equidade
mostra-se politicamente
mais determinante, e
limita a possibilidade de
se realizar ajustes
ortodoxos na poltica
pblica.

Ainda estreito, mas em

constante e crescente
processo de mudana, e
com possibilidade poltica
de expanso com a
democratizao, tendo em
vista a ampla
permeabilidade da poltica
na sociedade e na poltica
municipal, bem como a
crescente insero do
movimento sanitrio na
esfera poltica
(federal/municipal/estadual).
Incio do processo de
formao de uma poltica
pblica a partir da
sociedade.

1.

2.

3.

4.

5.

Conflito com atores tradicionais do

sistema oposio do IMSS a SS
Crticas as polticas. Polticas visam
amenizar a situao de crise, resposta
demaggica aos movimentos sociais.
Baixa viabilidade poltica das polticas: A
cada governo h uma recorrente
interrupo e inexistncia de continuidade
das polticas iniciadas.
Problema da sobreposio de gastos:
justifica politicamente a necessidade de
uma poltica mais eficiente.
Desconcentrao com IMSSSolidariedade (no com a SSA). A
Desconcentrao traduz-se em
solidariedade da poltica.
Incio do aumento da cobertura na sade,
mas ainda insignificante.
Conflito com setor privado e atores do
INPS/INAMPS. Apesar no conflito h
continuidade do PIASS com as AIS,
apesar do bloqueio ao PREVSADE.
AIS ocorrem em processo avanado de
democratizao: Movimento Diretas J.
Viabilidade poltica das polticas: presso
vinda de baixo, insero na poltica de
novos atores na sade, e
continuidade/retomada dos programas
adotados pelo governo federal (PIASSAIS), absorvendo demandas do
movimento sanitrio.
Sobreposio de gasto: interpretada como
resultado da primeira tentativa de
unificao do sistema, e menos como
duplicidade de gasto.
Inicio da descentralizao: influncia de
programas comunitrios, iniciativa
municipal, iniciativa do governo federal
(AIS). Descentralizao implica na luta
por direitos sociais na sade e por
autonomia poltica e fiscal.
H um aumento significativo da
cobertura, mas ainda insuficiente.

Estas regularidades polticas de uma dcada corresponderam a um estdio preliminar,

mas j politicamente caracterizado como processos de construo de legitimaes distintas de

88

um novo domnio pblico-estatal, concernente ao cuidar da sade de mexicanos e brasileiros

marginalizados no decorrer de dcadas dos benefcios da seguridade social. Ao final dos anos
de Figueiredo, a poltica pblica de sade para a populao no-assegurada apresentou um
padro de legitimidade autoritrio-democratizante, enquanto a poltica Mexicana, aps
meados do governo de Portillo, possuiu um padro autoritrio-conservador com tendncia
ao neoliberalismo. Estes padres de legitimidade da poltica pblica influenciaro o processo
de reforma a ser desenvolvido nos anos seguintes.
No caso brasileiro, o contexto de redemocratizao, aliado participao dos
sanitaristas em insero na poltica macro-nacional e ao fortalecimento da participao social e
poltica na luta pela municipalizao - com o surgimento de milhares de conselhos em todo o
territrio nacional - vo contribuir, j no perodo do governo Sarney, para a realizao de uma
discusso nacional sobre os novos rumos da poltica, ainda no momento anterior
concretizao do seu primeiro marco legal. Os princpios do vindouro SUS resultaro dos
conflitos travados e negociados no Congresso Nacional na Assemblia Nacional Constituinte
(ANC).
Nesta, ser marcante a atuao de alguns sanitaristas, que se convertero em atores
polticos deputados -, os quais travaro uma luta com grupos representativos da previdncia e
do setor privado. Contudo, a proeminncia do setor privado na sade brasileira impedir
politicamente que questes pertinentes ao financiamento do SUS sejam institucionalizadas em
1988. Da o porqu da questo do financiamento ter ocupado lugar de relevo na agenda da
sade na dcada de 90. Ademais, a fuso do SUS com o INAMPS tambm ser politicamente
postergada. O SUS no apenas surgir sem que haja a unificao do sistema, como tambm
herdar as prtica de remunerao INAMPSianas. A lei constitucional ser criada para instituir
a sade como direito, e garantir legalmente os princpios e diretrizes do vindouro SUS, bem
como a continuidade da construo de um projeto social que j havia nascido e j era realidade
em alguma medida em alguns estados e municpios. H que se reconhecer aqui o carter
pioneiro da sade no Brasil, no que se refere ao fato dela dado incio, mesmo que de forma
incipiente, construo de uma Histria Social no pas.
No Mxico, por sua vez, o contexto de lenta transio de partido nico com
reestruturao do modelo econmico dar condies polticas para a perpetuao de um padro
no-participativo de deciso na sade da MEC priista (Quadro 3.3), j caracterizada pelo

89

conservadorismo neoliberal. O novo ministro da sade, sob o comando do Presidente De La

Madrid e da elite do Ministrio da Fazenda, articular, a partir do prprio poder, as mudanas a
serem efetuadas na poltica pblica de sade. Toda a legislao de sade ser arquitetada a
partir da esfera poltica nacional. Um dos alvos da poltica ser a transferncia dos servios de
sade para os estados; ainda dependentes do oramento federal, com baixa capacidade
administrativa, e que por dcadas tm se relacionado de forma poltica e fiscalmente arbitrria
com o governo federal. A imposio da redefinio do domnio pblico-estatal no coincide,
portanto, com os interesses cristalizados nas instituies polticas de sade, bem como se
mostram diretamente antagnicas s prticas polticas e administrativas socializadas no
decorrer de dcadas no cuidar da sade de mexicanos, como fraude/corrupo e no prestao
de contas.
A oposio de governadores e do IMSS, somada ao acirramento da crise econmica,
resultar na desconcentrao de apenas 14 estados, e na interrupo do processo iniciado.
Diferentemente do caso brasileiro, a construo de um novo domnio pblico-estatal na sade
ser marcada por uma constante crise de legitimidade da poltica, revivida a cada fim de
governo, ocasionando interrupes e bruscas mudanas na agenda e configurao das polticas
de sade nos governos seguintes. Esta dinmica poltica instvel se mostrar como uma
constante no processo de redefinio de legalidades e de re-legitimao do poder nos trs
ltimos governos do PRI no Mxico, como veremos.
Ressaltamos, por fim, que os vnculos existentes entre participao e legitimidade
mostram-se relevantes para se compreender politicamente os significados das mudanas
efetuadas no domnio pblico-estatal - no que se refere ao cuidar da sade da populao aberta
-, e em particular quando se trata de pases de matrizes polticas estado-cntricas, cujas elites
polticas se restringiram a produzir polticas socialmente perversas at os anos 70, negando o
acesso sade um tero da populao. O processo inicial de mudana analisado contm no
apenas os principais atores que se apresentaro como protagonistas das reformas at 2000 no
Mxico, e at 1998 no Brasil, como j apresenta os principais desafios scio-polticos a serem
enfrentados/herdados nos anos seguintes. Trata-se de desafios relacionados no s aos
conflitos/interesses polticos cristalizados, mas tambm aos problemas scio-culturais logo
estruturais, derivados de padres de socializao nas instituies polticas e de ateno mdica,
interpretados como socialmente perversos no primeiro captulo.

90

Captulo 3 Identificao e legitimao na construo da reforma

pblica de sade: literatura de reforma de sade e metodologia da
anlise
Neste trabalho, o processo de descentralizao da poltica pblica de sade, no Mxico
e no Brasil (de 1984 ao final da dcada de 90) ser estudado, nas partes seguintes da tese, como
um processo de legitimao de um novo domnio pblico-estatal, em construo nas esferas
polticas macro (nacional) e micro (estadual no Mxico e municipal no Brasil), e em
articulao com a esfera da sociedade civil e econmica. Este captulo pretende,
primeiramente, apresentar o estado atual da literatura poltica sobre a reforma de sade - e,
mais especificamente no que se refere a sua contribuio para a problemtica da legitimidade
poltica das reformas - para, em seguida, ressaltar os principais conceitos e mtodos a serem
utilizados na anlise proposta.
1. A poltica e o estado da literatura sobre reformas pblicas de sade nos anos
90: a poltica como um problema de eficincia, de relacionamento ou de
statecraft?
Aps praticamente duas dcadas desde o incio da implementao das reformas de
sade, as novas iniciativas de polticas pblicas, revistas e regulamentadas nas distintas fases
da reforma em cada pas, correspondentes a diferentes tempos de transio poltico-econmica,
ainda no foram capazes de resolver a problemtica da eqidade do acesso ateno sade,
nem mesmo as questes de eficincia no gasto e qualidade na oferta de servios pblicos de
sade para a populao, e em especial, para a populao de menor renda. Tais fatos, dentre
outros, fez com que especialistas de polticas pbicas - das diversas reas e sub-reas do
conhecimento - passassem a valorizar as relaes polticas nacionais em suas anlises, o que
acarretou no incremento no nmero de anlises polticas 60 concernentes ao setor sade desde
60

Obviamente que a compreenso sobre o significado do termo poltica varia muito na literatura. Nas anlises do
Banco Mundial, por exemplo, como revelam os vrios nmeros do World Development Report desde o princpio
dcada de 1990, a poltica compreendida no apenas luz do novo institucionalismo econmico; como regras
que possibilitariam a criao de instituies estveis e confiveis, com capacidade de responsabilizao
(accountability) e transparncia, na oferta de bens pblicos, como tambm de forma associada ao conceito de
governana internacional. Este termo, como ressalta o especialista em Poltica Internacional James Rosenau
(1994), refere-se a objetivos comuns aos pases (na ordem internacional) e que, na ausncia de uma autoridade
definitiva (como caracterizada a ordem internacional, de natureza hobbesiana), sirva para estimular uma
convergncia transnacional das polticas econmicas internas e externas. Nas ltimas dcadas, como assinala a
anlise de Thomas J. Biersteker (2000), o termo governana tem sido utilizado sobretudo em referncia a
requisitos que garantiriam o domnio (governana) da poltica econmica neoliberal, reivindicada pela nova

91

meados da dcada de 1990. A partir de ento as relaes polticas nacionais tendem a ser
tratadas ou 1) como empecilho para o desenvolvimento do mercado (World Bank, 2004); ou 2)
como problemticas scio-polticas singulares aos pases em desenvolvimento, ou 3) como
questes federativas, prprias das relaes polticas micro (sub-nacionais em sua vertente
estadual e/ou municipal) ou 4) como temas especficos das relaes sociais do cotidiano
nestas sociedades 61. Entretanto, ainda sabemos pouco sobre a forma como os atores polticos,
que ocupam posies de poder nas distintas instituies estatais e pases, tm participado dos
processos (de deciso e implementao) da poltica pblica de sade, respondendo aos desafios
vindos tona na deciso e implementao. Sabemos menos ainda sobre os efeitos que as
distintas interaes polticas (entre o processo de deciso e de implementao, entre os nveis
macro e micro da poltica) exercem sobre a dinmica dos processos de polticas pblicas com
naturezas e escopos distintos, nos diferentes pases e fases da reforma. Isto quer dizer que um
dos grandes desafios para a investigao comparada relaciona-se compreenso da dinmica
poltica macro-micro dos processos de mudana concernentes s reformas de sade nas novas
democracias (ou regimes polticos em transio) da Amrica Latina.
Tal desafio ressalta no apenas a relevncia de anlises macro-micro dos processos de
polticas pblicas (deciso e implementao), como tambm requer a busca de um marco
analtico que possibilite examinar, de modo inter-relacionado, 1) a forma como padres de
deciso poltica - os quais redundam na produo de polticas cujos escopos variam entre
ordem poltica internacional, de natureza unipolar (e no mais bipolar). Sobre a origem do termo
governana e sua relao com o neoliberalismo veja texto de Thomas J. Biersteker (2000) O triunfo da
economia neoclssica no mundo em desenvolvimento: convergncia de polticas e fundamentos da governana na
ordem econmica internacional. Para uma crtica sobre a forma como as agncias internacionais de fomento tm
utilizado o argumento de governana (mais especificamente em sua vertente governanaa democrtica) e, assim,
afetado as polticas pblicas dos pases em desenvolvimento, veja o texto de Mara Fernanda Tuozzo (World
Bank, Governance Reforms and Democracy in Latin America, In: Bulletin of Latin America Research, 23, vol.1,
2004), em que a autora critica o conceito de governana democrtica luz da crise na Argentina. J para uma
anlise em defesa do uso do termo governana democrtica veja o texto Democratic governance and sectoral
policy reform: tracing linkages and exploring synergies In: World Development, vol.28, n, 4, 2000 -, de Derik
Brinkerhoff. Para este ltimo autor governana democrtica um conceito neutro em relao s culturas locais,
de abrangncia universal e, por isto, eficaz para a anlise de polticas pblicas.
61
Refiro-me a dois tipos de anlises que se sobressaem na literatura de polticas pblicas: 1) as anlises que
utilizam de forma politicamente autnoma (descontextualizada) o instrumental analtico do novo institucionalismo
econmico, sem mold-lo s relaes Estado/Sociedade de cada pas; e 2) as anlises sociolgicas que criticam o
uso de ferramentas analticas deslocadas da sociedade, por se basearem nos princpios e argumentos econmicos
(ou de outros conceitos polticos normativos), para o entendimento de sociedades diversas e complexas em suas
diversidades. Sobre o novo institucionalismo, veja a nota anterior. Sobre a crtica sociolgica, refiro-me i) aos
trabalhos sociolgicos macro de autores como Peter Evans e ii) aos trabalhos que privilegiam a anlise do
cotidiano ou das relaes polticas locais, utilizando os conceitos das chamadas novas sociologias da construo
social (Corcuff), representada por Pierre Bourdieu e Bruno Latour, entre outros.

92

estreitos (focalizados) e amplos (universais ou radicais) - tm impactado os processos polticos

de implementao; e 2) o modo como os distintos padres de deciso tm respondido aos
novos e velhos problemas vindos tona no decorrer das distintas fases de implementao nas
novas democracias ou regimes em transio.
Na ltima dcada a literatura internacional de Sade Pblica e Medicina Social tem
chamado a ateno para a necessidade de se ir alm das anlises hegemnicas de poltica
pblica, as quais sobrevalorizam a capacidade institucional e as questes de eficincia,
conciliando-as com outros marcos analticos a fim de que se possa compreender os processos
de reforma de sade no apenas do ponto de vista econmico formal ou de cunho tcnico, mas
como processos polticos e scio-culturais singulares (Collins, 1996) (Walt, 1996) (Foltz,
1996). Como resultado, os autores tm ressaltado a necessidade de se enfatizar os diferenciais
de presses de grupos nacionais, internacionais e sociais no decorrer das reformas (Reich,
2002), bem como os distintos valores culturais e caractersticas organizacionais que poderiam
explicar o porqu das dificuldades de implementao dos marcos legais idealizados e
construdos 62 (Collins e Green, 1994) (Atkinson et al., 2000) (George, 2003).
Ademais, essa literatura internacional de Sade Pblica e Medicina Social tambm tem
reconhecido que os desafios das reformas mostram-se por demais diversos, e complexos em
sua diversidade, para serem tratados apenas pelas Cincias da Sade. Representantes da
Medicina Social em vrios pases, como Kornis e Rocha (1996) e Cohn (1992) (1999), no
Brasil, Laurell (1996) (1995) e Castro (2003) no Mxico, Tobar (2002) e Belmartino (2002) na
Argentina, bem como Reich (2002) nos Estados Unidos, Griffiths (2003), Walt (1994) e
McPake (2002) na Inglaterra, no apenas reconhecem a relevncia do marco analtico das
Cincias Sociais, como os utilizam amplamente em suas anlises.
62

No Brasil as anlises de implementao ou sobre o poder local passam a ser privilegiada pelos investigadores do
setor sade nos anos 90. Amlia Cohn (1992) j em 1992 assinalava a necessidade de se estabelecer novas
conexes entre o nvel macro e o micro, bem como a relevncia de se recuperar a anlise da deciso poltica,
utilizando-se de um marco terico condizente com as especificidades do pas e que produza novos conhecimentos
sobre os desafios que se colocam na pratica para a sade coletiva brasileira. Esta percepo, no entanto, no
unnime na sade pblica, ou melhor, na rea de sade coletiva no Brasil. Os autores que tm se especializado na
anlise de implementao de programas, como o Sade da Famlia, por exemplo, mostram-se cticos em relao
s decises tomadas na poltica macro, chegando a desvaloriz-las em suas anlises (Bodstein, 2002). Isto se deve
percepo de que as novas regulamentaes no conseguem exprimir a amplitude da mudana ocorrida na
implementao dos novos programas relacionados famlia e, portanto, no reconhecem o desenvolvimento das
novas prticas mdicas e tipos de relacionamentos/envolvimento realizados no cotidiano junto sociedade
(Bodstein, 2002), (Pinheiros & Mattos, 2001) (Pinheiros e Mattos, 2002).

93

De formas politicamente distintas, porm complementares, conceitos como viabilidade

poltica, responsabilizao (accountability) e statecraft problematizam, do ponto de vista da
poltica e mais especificamente da temtica da legitimidade, as inter-relaes existentes entre
os processos de deciso e de implementao.
1.1. Equipe de mudana e viabilidade poltica: a deciso como um problema do
domnio 63 econmico-institucional

O conceito de viabilidade poltica, como utilizado por Thomas Bossert e Alejandra

Gonzlez Rossetti (1999), tem influenciado grandemente as avaliaes e anlises das reformas
de sade na Amrica Latina. Os autores so os principais representantes do grupo de Poltica e
Governana da Escola de Sade Pblica de Harvard. Esta uma das Universidades centrais na
disseminao do conhecimento na rea de Sade Pblica, e o grupo liderado por Thomas
Bossert ocupa uma posio determinante, se no hegemnica, sobretudo nas Amricas, nas
novas redes de conhecimento e de investigao formadas nos ltimos anos 64.
Em Comparative Analysis of Policy Processes: Enhancing the political feasibility of
health reform, Bossert e Gonzlez Rossetti (1999) sobre-enfatizam o processo de deciso,
dando destaque para a necessidade de surgimento de uma equipe de decisores tcnicos e
eficientes para enfrentar os desafios. A nfase dada questo da eficincia reiterada aps a
constatao de que as estratgias de segunda gerao estavam sendo elaboradas em resposta
aos fracassos das polticas de primeira gerao, as quais foram direcionadas para a
reestruturao econmica e o enxugamento do Estado, no contexto do ajustamento estrutural
dos anos 1980 e incio de 1990. Vejamos de que forma esta constatao conduz os autores na
escolha dos conceitos e marco analtico que orientaro a anlise proposta por eles.
O uso do conceito de time de mudana (change teams) faz parte do um pacote das
estratgias dos decisores que buscam fortalecer a viabilidade poltica das iniciativas de
reforma na sade (...) A estrutura de anlise proposta olha para o contexto poltico
econmico, o processo de poltica pblica, e para as estratgias polticas dos reformadores
como trs variveis que afetam a capacidade do estado realizar reformas pblicas de sade. Ao

63
64

Devido ao enfoque desta pesquisa de doutoramento, utilizo o termo domnio no lugar do termo governana.
Veja texto de Lee e Goodman (2002) na bibliografia.

94

fazer isto, a anlise examina os fatores que determinam a viabilidade poltica da mudana na
reforma da poltica pblica (Bossert e Gonzlez Rossetti, 1999, p.3.)

Ressaltamos que dentre as trs variveis polticas assinaladas, a terceira - de acordo

com os prprios autores, e como evidenciado nas concluses de suas anlises - a
determinante para se compreender por que alguns Estados da Amrica Latina tm sido capazes
de produzir novas mudanas, enquanto outros no. Os autores estruturam suas anlises na
teoria de agente principal, conciliando-a com o novo institucionalismo da economia. Para eles,
o surgimento de uma nova equipe com capacidade de propor novas regras e instituies
que permitiriam o desenvolvimento de um processo com maior (accountability)
responsabilizao e transparncia mostra-se determinante para a viabilidade poltica
da reforma. Devido prpria limitao analtica da anlise proposta, os autores tm
privilegiado o estudo de pases (e casos) em que no se verificou um movimento de sade ou
uma influncia poltica direta da medicina coletiva na esfera poltica e/ou na esfera da
sociedade civil.
1.2. Responsabilizao (accountability) como relacionamento e contexto

Em Accountabilty in Health Services: Transforming Relationships and Contexts, Asha

George (2003) utiliza o processo de implementao de um programa materno-infantil na ndia,
a fim de verificar a forma como os atores se envolvem e participam da poltica (no nvel micro,
na implementao) e, assim, apresenta uma viso diferenciada sobre problemticas objetivas
(de racionalidade formal), como a dificuldade de accountability, vindas tona no decorrer das
reformas de sade nos pases em desenvolvimento 65. O prprio autor relata-nos seus principais
argumentos:
Eu argumento que mecanismos de responsabilidade (accountability) podem servir
como recursos importantes para mediar as relaes entre usurios, provedores e
administradores. Para que se possa superar as diferenas entre estes atores, eles devem ser
capazes de se confrontarem com as relaes de poder, melhorar a representao dos grupos
marginalizados, e transformas relaes em formas mais legitimadoras. A informao, o dilogo
e a negociao so elementos importantes, pois permitiro a produo de mecanismos de
65

Este tipo de analise tem sido amplamente utilizada no Brasil, sobretudo no que se refere implementao do
PSF em municpios de mdio e pequeno porte.

95

responsabilidade em relao aos problemas, gerando apoio ao aprendizado e mudanas no

envolvimento entre os atores. Para que a responsabilidade (accountability) tenha sucesso, ela
no pode ser vista como mecanismos adotados universalmente, sem considerar os contextos,
prticas e atores. A responsabilizao melhor alcanada por meio de um processo de
negociao interativo de representao dos participantes envolvidos e de relacionamentos no
contexto em que ocorre. Aqui se encontram suas limitaes, mas tambm o seu
poder 66(George, 2003, p.11).

Enquanto o conceito de viabilidade poltica vincula-se estreitamente com o perfil

tcnico da equipe de decisores, que deveriam elaborar e orientar a implementao de mudanas
nos estados; o de responsabilidade associa-se estreitamente com o de relacionamento
(contextualizado), e com a possibilidade de surgimento de formas mais legtimas de mudana.
Observe ainda que enquanto o conceito de viabilidade poltica requer uma racionalidade
eminentemente objetiva, limitando a viabilidade poltica construo de regras formais e
institucionais, o conceito de responsabilidade como relacionamento requer uma racionalidade
no meramente objetiva, mas tambm subjetiva, condicionando a possibilidade de ocorrncia
de accountability a mudanas nas atitudes comportamentais de um ator ou grupo em relao ao
outro. Estes dois trabalhos, apesar de possurem escopos distintos, podem ser vistos como
complementares, na medida em que nos permitem ressaltar a necessidade de compreenso dos
processos de reforma como uma construo poltica e social. Vejamos agora como os dois
conceitos relacionam-se com o de statecraft.
1.3. Governabilidade como um problema de statecraft

Ao recuperar a anlise da poltica social como um problema de statecraft, em

Statecraft, Social Policy and Governance in Latin America, James Malloy (1991) faz conexes
analticas, empiricamente embasadas, que nos permitem d coerncia e sentido scio-poltico
complementaridade existente entre os dois conceitos a cima, amarrando-os analiticamente
numa estrutura de anlise Estado/Sociedade. Malloy (1991) demonstra que a crise de
governabilidade um tema antigo na Amrica Latina e associa-se estreitamente forma
como os movimentos e grupos sociais organizados tm sido integrados na poltica. Na Amrica
Latina, as polticas sociais foram utilizadas pelos Estados para moldar/controlar a cidadania.
66

Grifos meus.

96

Da o porqu dos direitos sociais se constiturem em privilgio para os setores trabalhistas 67,
sobretudo. Nestes pases, prossegue Malloy (1991), o processo de ampliao da participao
poltica mostrou-se contraditrio, pois fez com que aes e associaes institucionais de tipo
racional-legal, como a prtica burocrtica especializada e a existncia de instituies polticas
formais (Constituio, partidos, direito de votar), convivessem com prticas institucionais de
tipo patrimonialista, como clientelismo e corporativismo.
preciso ressaltar que o resultado deste tipo de relao entre esfera poltica e social
mostra-se no apenas socialmente, mas tambm politicamente perverso. Alm das decises
polticas terem possibilitado o desenvolvimento de uma sociedade desigual e fragmentada,
tambm no permitiu o desenvolvimento de mecanismos de integrao social com alta
legitimidade. A percepo da sociedade em relao ao domnio pblico-estatal, como a sade
pblica e a ateno mdica pblica, mostra-se extremamente negativa, uma vez que o domnio
pblico-estatal tende a ser tratado como privado e de privilgio de poucos. Da o porqu da
temtica da mudana nos relacionamentos, como problematizada por Asha George (2003),
mostrar-se politicamente significativa no que diz respeito no apenas possibilidade de
viabilidade poltica, mas em especial possibilidade de criao de uma nova legitimidade para
as novas polticas pblicas para a populao aberta.
2. Mtodos e conceitos da anlise: notas tericas e prticas sobre os vnculos
entre processos polticos macro e micro
Como j ressaltado, o processo de reforma da poltica pblica de sade, no Mxico e no
Brasil (de 1982/5 ao final da dcada de 90) ser estudado, nas partes seguintes da tese, como
um processo de legitimao de um novo domnio pblico, em construo nas esferas polticas
macro e micro, e em articulao com a esfera da sociedade civil e econmica. Efetuaremos um
estudo sciopoltico macro-micro dos processos de mudanas, tendo por enfoque a anlise da
deciso macro e sua legitimidade em relao (em reciprocidade) ao processo poltico micro, e
no que diz respeito s estratgias de descentralizao. Estas, do ponto de vista das relaes
Estado/Sociedade, podem sero enfocadas como um processo de justificao do poder poltico
como reivindicado pela esfera macro nacional. Ressalto que a estratgia de descentralizao de
67

Os Estados da Amrica Latina, diferentemente dos europeus, sempre foram caracterizados por terem um
sistema de proteo social dual. De um lado, encontrava-se o sistema previdencirio hegemnico, direcionado
para trabalhadores formais e organizados socialmente, e, de outro, os sub-sistemas para a populao aberta.

97

polticas sociais, e em particular da poltica de sade, visavam integrar maior parte da

populao - isto ; a populao no-assegurada no arco de aliana com o poder, sendo
politicamente apresentada como base de legitimidade para as polticas pblicas construdas,
reivindicadas como legtimas pelo poder macro nacional (Figura 3.1).
O problema da legitimao da nova poltica pblica, legalizada e reivindicada como
legtima pelas autoridades da esfera poltica macro nacional, porm dificilmente reconhecida e
executada durante a deciso e implementao (na esfera poltica micro estadual no Mxico e
municipal no Brasil) ser relacionado problemtica da identidade, isto : ao fato do novo
ser construdo no apenas por novos atores e instituies, mas tambm por atores e instituies
portadores de uma identidade histrico-cultural e poltica e, portanto, ainda identificados com a
velha concepo de domnio pblico que se pretende substituir/reformar. Tal problema ser
investigado ao verificarmos em que termos os valores e diretrizes legalizadas e reivindicados
como pblicos no processo decisrio, ocorrido na esfera poltica macro, em cada fase da
reforma e tempo de transio poltico-econmica, foram internalizados e realizados na esfera
poltica micro e, assim, reconhecidos como legtimos no processo de deciso e
implementao micro.
A pergunta central que propomos a seguinte: de que forma os atores polticos e
sociais envolvidos no processo de deciso e implementao micro da reforma de sade, em
distintas fases polticas do processo de construo, se identificaram com os valores e polticas
produzidos/regulamentados na esfera poltica macro? A fim de respondermos pergunta
proposta, analisaremos primeiramente o processo decisrio e, em seguida, o de implementao,
em cada fase da reforma. Para ento, na concluso, termos uma viso de conjunto da dinmica
e das problemticas polticas relacionadas ao processo de legitimao de um novo domnio
pblico desde meados da dcada de 1980 at o final da de 1990. Neste captulo apresentaremos
o mtodo e algumas categorias analticas a serem utilizadas nas anlises dos casos mexicano e
brasileiro respectivamente.
2.1. A deciso na esfera poltica macro: reivindicando a mudana no domnio pblicoestatal em tempos e seqncias distintas de transio poltico-econmica

A anlise do processo decisrio macro ser direcionada por uma pergunta principal:
em que medida a produo de novas polticas e/ou regulamentaes para sade, em cada

98

perodo e pas, tem 1) legalizado-legitimado um processo de mudana que, em determinada

medida, j ocorre na esfera poltica micro e na sociedade, ou tem 2) reivindicado uma mudana
no domnio pblico-estatal a partir de cima to-somente, sem levar em conta os interesses da
esferas poltica micro e social. A nossa hiptese que a reforma brasileira tende a se aproximar
mais da primeira situao, enquanto a reforma mexicana se aproxima do segundo caso. No
entanto, em nenhum dos dois casos deu-se um alto nvel de aproximao entre valores e
interesses das esferas macro e micro.
Seguiremos uma metodologia semelhante a dos captulos anteriores. Isto : em fases
distintas da transio de regime poltico/ou democratizao com reestruturao econmica,
investigaremos o modo como atores de diferentes naturezas e interesses, os quais
reivindicavam ou a democratizao ou a focalizao da ateno pblica sade, se inseriram
na esfera poltica macro nacional, participando diretamente do processo de luta pela
redefinio do domnio pblico-estatal na sade, produzindo polticas com naturezas, escopos e
legitimidades especficas. Cinco perguntas inter-relacionadas nos conduziro nesta anlise:
1)

Em que fase da transio de regime poltico/ou democratizao ocorreu, em cada

pas, a formao de uma coalizo poltica articulada com os interesses polticos
globais, de cunho neoliberal? Neste contexto de redefinio no domnio da
economia, qual o peso que a Presidncia, Ministrio das Finanas/Economia e/ou
grupos de economia da sade articulados com o domnio poltico da poltica
econmica neoliberal (global 68) e, portanto, comprometidos com a conteno do
gasto pblico e, conseqentemente, com a focalizao do acesso pblico e a
restrio da ateno mdica ao nvel bsico -, passaram a ter sobre os processos
decisrios

macro-nacionais,

em

distintos

tempos

de

transio

de

regime/democratizao?
2)

De que forma velhos atores - beneficiados pelo sistema pblico-estatal de tipo

hospitalocntrico, vigente desde os anos 30/40 e caracterizado pela no integrao
com nveis bsicos de ateno -, como representantes da Seguridade Social

68

Adjetivo utilizado em referncia ao domnio da poltica internacional, que, a partir da queda do Muro de Berlim,
mais especificamente, apresenta uma proposta globalizante ou de carter universal para a poltica econmica, nos
diversos pases do mundo.

99

(IMSS e INAMPS) e sistema mdico privado, participaram do processo decisrio

da reforma, na esfera poltica macro?
3)

Como os atores/movimentos contra-hegemnicos de sade, comprometidos com

um projeto de democratizao da sade, no que se refere universalizao do acesso
e integralidade da ateno mdica, atuaram em cada pas e tempo de transio? Se e
de que forma estes atores participaram diretamente do processo decisrio na
esfera poltica macro, em cada perodo?

4)

Se e em que termos outros movimentos sociais, no ligados especificamente

sade, influenciaram indiretamente o processo decisrio macro, em distintos
perodos de transio de regime/democratizao com estabilizao econmica?

5)

De que forma os impasses, problemticas e resultados do processo micro da poltica

pblica (deciso e implementao) de descentralizao e/ou reforma, no perodo
anterior, foram levados em considerao ou ignorados pelos atores inseridos em
processos decisrios macro-nacionais, caracterizados por diferentes padres de
participao poltica direta (Quadro 3.1), em cada perodo e pas?

Quadro 3.1. O tipo participativo e no-participativo de influncia direta na deciso macro: segundo o
critrio extenso ou representao da participao direta na deciso (representao da PDD).

Deciso de tipo participativo: participao direta mais plural na deciso macro; com a
influncia direta da coalizo poltica hegemnica e do movimento contra-hegemnico de sade.
Deciso de tipo no-participativo: participao direta muito restrita na deciso macro;
Deciso limitada coalizo poltica hegemnica no nvel macro e time de mudana (grupo de
consultoria e/ou elite do Ministrio da Sade ou Fazenda). Pode haver a influncia indireta
(apenas) de movimentos sociais, ou participao de carter apenas formal (sem influncia direta
na deciso) de representantes polticos das esferas sub-nacionais de governo.

No caso brasileiro, pretendemos verificar se e em que termos a reforma da sade

mostrou-se politicamente significativa para o poder macro, no decorrer de todo o processo de
democratizao (1985-1998), e como o movimento sanitrio continuou a ter lugar de destaque
no processo decisrio na esfera poltica macro (Quadro 3.2), contudo tendo sua participao
politicamente limitada pelas aes do Presidente e/ou Ministrio da Economia/Fazenda a partir
do perodo de Collor, quando se deu a formao de uma coalizo poltica identificada com o
projeto de estabilizao econmica.

100

No que se refere ao Mxico, o intuito investigar por que e como a reforma de sade
para a populao aberta continuou mostrando-se politicamente significativa para o PRI no
contexto da lenta transio de regime poltico com influncia da poltica econmica neoliberal
global; sendo elaborada, a cada perodo, a partir da esfera poltica macro, sem receber a
influncia de grupos contra-hegemnico em sade, mas sendo lentamente influenciada pelas
recomendaes internacionais na redefinio do domnio pblico-estatal na sade (Quadro 3.1)
(Quadro 3.3).
A nossa hiptese geral para o processo decisrio de cada pas, separadamente e para os
perodos estudados, que, embora de forma distinta, verificou-se, tanto na reforma mexicana,
quanto na brasileira, uma correlao positiva, mas no proporcional, entre presses do domnio
da poltica econmica neoliberal, de um lado, e limitao da influncia indireta de
mobilizaes sociais ou de sade no processo decisrio, de outro lado. Esta correlao positiva
ocorreu tanto no lento processo de transio de regime poltico no Mxico (Quadro 3.3),
quanto na nova democracia brasileira, entre os governos de Collor e de Cardoso (1o governo)
(Quadro 3.2).
Do ponto de vista comparativo, entretanto, tendo em vista os tempos e seqncias
distintas dos processos de transio poltica-econmica, e, em especial, no que diz respeito
natureza dos valores e interesses dos atores inseridos na esfera poltica macro e em luta pelas
reformas, a influncia de domnio da poltica econmica neoliberal (ou ortodoxia econmica)
sobre a agenda da sade teve um peso diferenciado nos dois pases. Isto se deu em virtude 1)
do escopo (restrito ou mais plural) de participao no processo decisrio na esfera poltica
macro, bem como 2) das distintas modalidades de articulao da esfera poltica macro com o
domnio da poltica econmica, com a esfera poltica micro e a esfera social.
No decorrer da anlise comparada, a ser realizada no fim de cada seo (da Parte II e II)
e concluso, pretendemos privilegiar o critrio representao ou extenso da participao direta
na deciso (PDD), utilizando-o como indicador de reciprocidade da deciso macro em relao
aos valores e interesses do domnio pblico-estatal de sade vigente em cada pas (Quadro 3.1).
Segundo este critrio, os requisitos de domnio da poltica econmica neoliberal mostram-se
mais determinantes no desenho e construo poltica da reforma de sade no padro restrito de
PDD; uma vez que a deciso tende a ser orientada diretamente pelos interesses da coalizo
poltica e time de mudana no Ministrio da Sade e/ou Fazenda. J no padro mais plural de

101

PDD, por sua vez, os requisitos de domnio da poltica econmica neoliberal se encontram em
luta com as reivindicaes dos representantes polticos e do movimento sanitrio inseridos na
esfera poltica macro. As reformas no domnio pblico-estatal da sade, neste ltimo caso,
mostram-se menos condicionadas pelos critrios de domnio da poltica econmica e menos
contraditrias aos interesses do domnio pblico-estatal de Sade do pas (Quadro 3.1).
A nossa hiptese comparada, para o processo decisrio macro, que a influncia
do domnio da poltica econmica neoliberal sobre a agenda da reforma da sade para a
populao aberta, embora ocorrida com um ritmo lento nos dois pases, se mostrou, por
fim, maior no padro restrito de PDD mexicano (Quadro 3.3), do que no padro mais
plural de PDD brasileiro (Quadro 3.2).
Quadro 3.2. O padro mais plural de participao direta na deciso macro: Brasil; de Sarney a
Cardoso, 1998.
Padro mais plural de PDD: Participao
direta e luta na deciso:

Atores contra-hegemnicos inseridos nas

instituies pblicas federais. Influncia
acentuada de fruns/movimentos sociais.
Luta acirrada de interesses em torno da
deciso

Tempos de
democratizao

Sarney

Atores contra-hegemnicos continuam

Collor
inseridos no processo decisrio, mas suas
posies no tm mais o mesmo peso na
deciso final. Queda da mobilizao social
na sade. Adoo de aes discricionrias
por parte do Executivo e/ou Ministrio da
Itamar
Fazenda. A estabilizao econmica passa
a ser vista e utilizada, sobretudo em meados
do governo de Itamar, como principal
instrumento de legitimidade poltica.
Cardoso

I Peso maior das

demandas sociais e
organizaes sociais
de sade pela
democratizao do
acesso sade.
II continuidade da
atuao poltica de
representantes do
mov. Sanitrio o
nvel macro.
III - continuidade da
atuao poltica de
representantes do
mov. Sanitrio na
poltica macro.
IV - continuidade na
atuao poltica de
representantes do
mov. Sanitrio na
esfera macro.

Tempos de Influncia da poltica

neoliberal global Estabilizao econmica ganha
relevncia poltica

I - Plano ortodoxo e
crise de governabilidade

II Crise de
governabilidade seguida
pelo principio da
estabilizao
econmica: novo Plano
econmico
III peso maior da
influncia da ortodoxia
econmica global: crise
de financiamento com
incremento do nvel
bsico da ateno.

Polticas
de
Segunda
gerao;
alvio da
pobreza.

Esta influncia gradativa do domnio da poltica econmica neoliberal iniciou-se no

Mxico desde o perodo de De la Madrid, quando houve a insero da descentralizao na
agenda da poltica macro. Tal influncia teve uma continuidade parcial no perodo de Salinas,
dado a interrupo da descentralizao, de um lado, e a adoo do Programa Solidariedade, do

102

outro 69. Foi apenas nos anos de Zedillo que a estratgia de descentralizao foi mais
definitivamente retomada. A descentralizao foi uma estratgia utilizada para promover a
focalizao de programas, adotados como uma forma de se ganhar eficincia na extenso
focalizada do acesso sade. Observe que a influncia do domnio da poltica neoliberal deuse lentamente, tendo um peso maior na poltica priista num tempo mais avanado da transio
de regime, no contexto de fracasso das polticas pblicas pretritas (sobretudo nos anos de
Salinas), em meio a um movimento social de alcance nacional (Chiapas), e aps um perodo de
regionalizao da poltica e conseqente decrscimo da oposio dos estados ao processo; mas
ainda sem que houvesse a influncia direta de grupos contra-hegemnicos de sade na poltica
priista. O fator determinante para o retorno da descentralizao, nos anos de Zedillo, embora
politicamente significativo, acabou sendo determinantemente de origem econmica (crise de
dezembro), dado a natureza e interesses dos atores participantes no processo decisrio, como
veremos.
Quadro 3.3. O padro restrito de participao direta na deciso macro: Mxico; de De la Madrid a
Zedillo.
Padro restrito de PDD:
Limitada aos atores inseridos na esfera
poltica, j articulados com a poltica
global. No h a participao direta de
grupos contra-hegemnicos de sade na
deciso.
De la Madrid Presidncia e SPP, novo time
no MS,

Salinas

Zedillo

Presidncia e SEDESOL

Influncia
indireta; nodeterminante na
deciso

Movimentos
sociais

Movimentos
sociais

Presidncia e SPP, consultoria Movimentos

com o antigo time de
sociais (Chiapas)
mudana do MS

Tempo de transio
de regime poltico

Tempo de Influncia da
poltica econmica neoliberal

II reestruturao
econmica com
crise de
governabilidade
III liberalismo
social com
ortodoxia
econmica; crise de
governabilidade
IV peso maior da
influncia da
poltica neoliberal

Polticas de primeira
gerao: CW

II

III
peso
maior

Polticas de segunda
gerao: alvio da
pobreza, regras
institucionais.

69

Isto ocorreu porque Salinas no retomou a estratgia de descentralizao, interrompida antes do trmino do
perodo de De la Madrid. A continuidade da influncia da poltica global s se deu na sade, assim como nas
demais reas sociais, com o programa solidariedade.

103

No caso brasileiro, apesar da influncia da ortodoxia econmica neoliberal (Quadro 4.1)

(Quadro 6.1) 70 j se mostrar evidente desde o perodo de Collor, s teve um peso mais
acentuado na agenda da reforma brasileira num tempo mais avanado da democratizao, o
qual se deu paralelamente adoo da poltica de estabilizao econmica e ao declnio
relativo da mobilizao social na sade 71. Como resultado, verificou-se o incremento das
decises discricionrias pelo Executivo, realizadas conjuntamente com o Ministrio da
Fazenda. A exceo se deu de forma mais acentuada, no Brasil, no primeiro estdio da
redemocratizao, no perodo de Sarney, caracterizado pela no insero do iderio neoliberal
na poltica e pela ampla mobilizao social e poltica na sade.
Considerando-se ainda a natureza distinta da prpria reforma brasileira, de padro mais
plural de PDD, e articulada com a esfera da sociedade civil, no ocorreu no Brasil, como no
Mxico, a insero, na agenda da sade, de um programa que seguia a risca as recomendaes
das agncias econmicas internacionais, como o Programa de Aumento da Cobertura (PAC),
no Mxico. Em vez disso, as agncias econmicas internacionais financiaram um programa
formulado pelo prprio movimento sanitrio brasileiro e, mais especificamente, por exmembros do antigo Partido Comunista (Programa Sade da Famlia, PSF) 72, cuja
implementao aprofundou a descentralizao no setor, mas, paradoxalmente, pode ter iniciado
um processo de redefinio, na realidade prtica, do significado de domnio pblico-estatal na
sade. A concretizao (ou no) desta redefinio depender da forma como se dar a
continuidade da construo dos valores e diretrizes do SUS, em especial no que se refere aos
desafios da universalidade e integralidade da ateno mdica aps 1998.
Outra hiptese que o fato das recomendaes da ortodoxia econmica (Quadro 4.1)
(Quadro 6.1) 73 influenciarem o processo decisrio em tempos e seqncias distintas de
transio poltico-econmica, indica, no caso mexicano, que a economia continuou tendo um
peso determinante na redefinio do domnio pblico-estatal na Sade no decorrer de toda a

70

Refiro me s diretrizes basilares do federalismo fiscal, e s recomendaes do Consenso de Washington e das

reformas de alvio pobreza, conhecidas como reformas de segunda gerao. Estes Quadros se encontram nos
Captulos 4 e 6 respectivamente.
71
Sanitaristas estaro envolvidos no trabalho de gesto nas diversas Secretarias, implementando o SUS. A dcada
de 90 conhecida como de menor mobilizao social na sade, comparativamente aos anos 80.
72
Veja texto de Jairnilson Paim (Medicina Familiar no Brasil: movimento ideolgico e ao poltica. Rio de
Janeiro: Abrasco, Estudos de Sade Coletiva, 4), e captulo da tese de Flvio Goulart (2002) na bibliografia.
73
Estes Quadros se encontram nos Captulos 4 e 6 respectivamente.

104

reforma (de 1982 a 2000). No caso brasileiro, tal fato indica que a economia, aps o perodo de
extrema mobilizao social (Figueiredo e sobretudo Sarney), mais uma vez na Histria,
mostrou-se dominante no processo de justificao e re-legitimao poltica do poder macro,
fazendo com que as polticas de universalizao do acesso Sade fossem, de modo
semelhante aos anos de autoritarismo com desenvolvimentismo, relegadas a um segundo plano
no processo decisrio da poltica macro.
2.2. O processo da poltica pblica na esfera micro: identificao com a deciso da
poltica macro?

No que se refere ao processo da poltica pblica (de deciso e implementao) na

esfera micro, este ser interpretado como processo de legitimao, por parte da poltica micro
(articulada de forma distinta com a esfera social), dos valores e diretrizes legalizados e
reivindicados como legtimos na poltica macro. De acordo com a teoria sobre legitimao
(Weber, 1968, 1979) (Coicaud, 2003), para que os valores e diretrizes criadas na poltica
(macro) produzam a crena em sua legalidade e, assim, se realizem e se legitimem, tornam-se
necessrios dois quesitos complementares de legitimidade, alm da legalidade: a norma/regra
criada deve 1) estar em consentimento com os valores constitutivos da identidade da
sociedade, 2) sendo assim passvel de realizao, assumindo formas sociais e institucionais
concretas. Como ressalta Coicaud, A autoridade da lei baseia-se na crena de que sua
legalidade uma expresso dos valores da sociedade. S quando a legalidade corresponde aos
valores da sociedade, que ela se mostra legtima. A existe aceitao ou consentimento
(Coicaud, 2003, p.23).
Embora envolvendo distintas formas de articulao entre legalizao e consentimento
(de valores e diretrizes), a legitimidade, como par conceitual da dominao, converge sempre
para a questo da possibilidade (ou probabilidade) de realizao concreta e, logo, de
alcance dos resultados esperados (Weber, 1979, 1968) (Cohn, 1979). Isto ocorre porque a
legitimidade tem seu contra-ponto na questo da manuteno do exerccio da autoridade do
poder, tal como reivindicada. A legitimidade revela-se, assim, em categoria que nos permite
avaliar a o processo poltico (de deciso implementao) na esfera micro como probabilidade
de submisso (aceitao) e de real concretizao (obedincia) das legalidades (valores e

105

diretrizes) criadas e reivindicadas como legtimas pela poltica macro (Coicaud, 2003) 74. Tratase de um conceito de carter inter-relacional, o qual possibilita trazer tona problemticas
especificas reciprocidade existente, por exemplo, entre esfera social e poltica micro em
relao deciso poltica macro. Esta avaliao poltica requer, metodologicamente, a seleo
de variveis que nos permitam posicionar os resultados alcanados em posies distintas do
contnuo aceitao-rejeio (Coicaud, 2003); ao qual a autoridade poltica submetida no
decorrer da execuo de uma poltica pblica.
Quadro 3.4 Variveis polticas micro de identificao com a deciso da poltica macro
Variveis
sub-esferas micro
Problemticas/desafios da mudana
Relaes polticas e econmicas do
federalismo: Autonomia poltica na deciso?
Identificao do poltico
Poltica
Autonomia de financiamento e no gasto?

Identificao administrativa

Administrao pblica

Luta com o INAMPS/IMSS, problemticas

relacionadas mudana no modelo mdico:
Universalizao e integralidade na ateno?
Prestao de contas e transparncia?

Identificao social

Sociedade civil

Participao de organizaes sociais na

deciso poltica e opinio do pblico.

A fim de analisarmos o processo poltica micro da poltica pblica como um processo

de legitimao, construmos trs variveis scio-polticas (Quadro 3.4) que nos permitiro
verificar se e em que termos as legalidades construdas no nvel macro nacional, no que diz
respeito s estratgias de descentralizao das reformas pblicas de sade, foram executadas na
realidade concreta (do processo de deciso e implementao) na esfera poltica micro subnacional. Trata-se 1) da identificao do poltico na esfera micro, 2) da identificao
administrativa na esfera micro e 3) da identificao social ou da sociedade civil na esfera
micro. Estas variveis referem-se a identidades de sub-esferas distintas, porm interrelacionadas, articuladas de formas singulares na esfera poltica micro, e em articulao com a
esfera social. O conceito de identificao vincula-se estreitamente com o de identidade,
exigindo, portanto, o reconhecimento do fato que atores especficos a cada uma das sub-esferas
- quais sejam, o poltico, o funcionrio pblico/mdico e movimentos/atores sociais inseridos
74

A submisso requer a internalizao de valores, e a concretizao implica na externalizao daqueles valores no

processo de socializao. Neste, motivaes subjetivas e objetivas se articulam de formas distintas e complexas.
Tentaremos separar estes resultados de fundo subjetivo e objetivo da ao, do ponto de vista analtico tosomente, por meio do uso dos conceitos de conflito e de socializao, como veremos.

106

na poltica ou envolvidos no processo - j possuem, na ocasio da criao e implementao das

reformas, uma identidade em relao ao domnio pblico-estatal na sade, isto : valores e
interesses que se exteriorizam como formas de socializao e de luta nas esferas polticas e,
mais especificamente, nas instituies de sade, como vimos nos dois captulos anteriores.
Esta identidade no esttica, mas transforma-se no processo de identificao e de reidentificao em relao ao significado de domnio pblico-estatal, na sade, no caso. Na
dcada de 90, os mexicanos no tinham mais a mesma percepo que tinham na dcada de 30
sobre a poltica pblica de sade do Pas. Os mdicos, por sua vez, no atuavam em
instituies idnticas a de 1930, nem adotavam exatamente as mesmas prticas. Ademais, estes
atores tambm no tinham mais os mesmo interesses, tendo em vista as posies e status
construdos e conquistados nas instituies no decorrer dos anos. A identificao implica um
processo de mudana, em que a internalizao de novos valores no se traduz em
alternao, mas num processo lento de mudana, gerando, de modos distintos, prticas e
lutas em que o novo e o velho se sobre-pem. A questo da identificao requer a
investigao da possibilidade concreta de realizao das diretrizes de poltica pblica, por
atores inseridos em instituies especificas a uma determinada cultura e poltica.
Os parmetros selecionados para a anlise daquelas trs variveis de identificao
(Quadro 3.4) referem-se a algumas problemticas centrais, as quais tm norteado o processo de
construo da reforma pblica de sade no Mxico e no Brasil. Estas problemticas nos
permitiro ressaltar, concretamente, as possibilidades de identificao da poltica micro com a
poltica macro. Trata-se de problemticas relacionadas 1) s relaes polticas e econmicas do
federalismo, 2) luta com o INAMPS ou IMSS e mudana do respectivo modelo pblico de
ateno mdica e 3) participao social na poltica micro e percepo da sociedade em
relao ao poltica pblica de sade (Quadro 3.4).
Estas variveis foram selecionadas com base em estudos de casos e comparados, em
entrevistas realizadas nos dois pases, e aps o estudo dos processos de reforma nas duas
sociedades (Saddi, 2002, 2003, 2003b, 2004a). Certamente as problemticas concernentes
implementao das polticas, nos dois pases, no se limitam s variveis selecionadas, visto o
grau de complexidade da realidade social e poltica de Mxico e Brasil, pases caracterizados
pela extrema desigualdade social e regional, bem como pela adoo de estratgias e prticas
diversas e inovadoras na sade no nvel local. Nosso intuito to-somente efetuar uma

107

interpretao parcial deste processo, revelando a dinmica dos problemas selecionados, os

quais nos possibilitaro trazer tona regularidades polticas comuns e singulares ao processo
de reforma nos dois pases.
A anlise das problemticas selecionadas nos permitir determinar o nvel de
identificao com a poltica macro. Na anlise de cada problemtica, pretendemos verificar
como se d a inter-relao entre possibilidades e limites para a concretizao das
diretrizes/polticas no processo de mudana/implementao. A categoria luta ou conflito nos
permitir ressaltar os limites objetivos, enquanto a categoria socializao servir para
assinalar limites scio-culturais subjetivos concernentes ao processo de legitimao do novo
domnio pblico definido na esfera poltica macro. A pergunta que nos propomos na anlise do
processo de implementao a seguinte: em que termos as novas polticas pblicas
definidas no nvel macro, em cada perodo e pas, possuem valores j tidos como pblicos
em cada sub-esfera da poltica micro, com possibilidades de internalizao e realizao,
revelando nveis de identificao com a poltica macro, portanto, de legitimao da
autoridade da deciso macro no nvel micro?
Quadro 3.5 Critrios para a definio dos nveis de identificao com a deciso macro
Nveis de
Critrios inter-relao entre possibilidades e limites na
identificao
realizao da poltica pblica

Perfeito
Alto
(4 nveis)

Mdio
(4 nveis)

Baixo
(4 nveis)

Nulo

Negativo

Inexistem razes negativas. Resultado: plena realizao

(inteno = resultado), plena aceitao.
Possibilidades so maiores que os limites.
Resultado: poltica tida como sucesso, alta aceitao.
Possibilidades e limites possuem pesos similares, impasse no
processo. Resultado: realizao tende a ser parcial, rejeio
mdia.
Limites pesam mais que as possibilidades de mudana.
Resultado: alto grau de efeitos perversos, baixa aceitao (alta
rejeio), processo iniciado tende a ser interrompido.
Prevalecem os constrangimentos. Resultado: Prevalecem
efeitos perversos, plena rejeio, a poltica nem chega a ser
implementada.
Guerras e calamidades

108

Os nveis de identificao, atribudos de acordo com a inter-relao existente entre

possibilidades e limites para a realizao da poltica (Quadro 3.5), sero classificados como 1)
perfeito, 2) alto, 3) mdio, 4) baixo, 5) nulo e 6) negativo. Por estarem vinculados diretamente
a possibilidades/probabilidades de realizao concreta das diretrizes/normas da poltica
pblica, tendo em conta os valores e interesses dos atores e os constrangimentos institucionais
especficos, estes nveis encontram-se situados dentro do contnuo aceitao-rejeio (Quadro
3.5). Nestes termos, nveis de identificao da poltica micro com a poltica macro sero
utilizados como parmetros analticos reveladores dos nveis (coeficientes) de legitimao da
poltica pblica em construo.

3. Identificao e legitimidade na reforma do domnio pblico-estatal de sade:

na perspectiva micro-macro
Na concluso, por fim, pretendemos trazer tona a dinmica scio-poltica do processo
de construo da reforma, estabelecendo conexes entre os processos polticos macro e micro,
atribuindo esfera poltica micro distintos nveis de identificao com os valores/polticas
produzidos na esfera macro nacional. O intuito utilizar estas variveis de identificao com a
poltica macro, a partir da perspectiva do processo poltico micro (deciso e implementao),
como indicadores de reciprocidade, logo, de legitimidade do processo poltico micro em
relao ao processo decisrio macro. Espera-se que esses nveis de reciprocidade, a serem
atribudos a cada perodo da anlise, e em cada pas, possibilitem uma compreenso sciopoltica mais ampla do por que das distintas dificuldades de se efetivar, na realidade
concreta, os valores e diretrizes legalizadas pela poltica macro nacional desde 1984 no
Mxico, e desde 1988 no Brasil.
Por hiptese, o nvel de identificao ser maior, ou tender a aumentar de forma mais
proporcional, quando a deciso de poltica pblica que se pretende legitimar se traduzir na
legalizao de um processo que, em alguma medida, j ocorre na esfera poltica micro. Esta
correlao direta e mais proporcional entre valores/polticas (ou princpios/diretrizes de
poltica) decididas e implementadas tende a ser mais significativa em processos decisrios
caracterizados por uma participao poltica mais plural, com a insero ou influncia de

109

representantes da poltica micro sub-nacional e ou de representantes de movimentos/grupos de

sade articulados com a poltica micro e a esfera social.
Aps termos reconstrudo os processos de deciso e de implementao em cada pas, e
ressaltado as correlaes existentes entre nveis de identificao e padres de participao, com
base na perspectiva micro-macro e no decorrer de praticamente 15 anos (Parte II e III),
pretendemos, no ltimo captulo, efetuar uma breve anlise comparada desse processo de
reforma, com base na perspectiva macro-micro, focando o modo como a poltica macro
respondeu, em distintos tempos de transio poltico-econmica e Pas, aos nveis de
identificao da prtica poltica micro sub-nacionais. Nesta anlise, a questo da legitimao da
poltica pblica ser relacionada problemtica da tica e da responsabilidade do ator poltico
(Weber, 1979). Faremos, desta forma, uma avaliao scio-poltica da deciso macro nacional
em relao construo poltica de um novo domnio pblico na sade para a populao
aberta, e com base numa perspectiva comparada com o caso mexicano.
Vejamos ento como os processos de deciso macro e de deciso e implementao
micro ocorreram e se articularam em cada pas, entre meados dos anos 80 e o final dos 90.

110

Parte II - Deciso poltica e identificao na reforma pblica da

sade no Mxico: o caso da descentralizao da poltica pblica de
sade (1982-2000)
Introduo
Esta parte da tese pretende analisar o processo de construo da reforma da sade no
Mxico, dirigida para a populao no assegurada (entre 1982 e 2000), como um processo de
legitimao, o qual implicou articulaes distintas entre o processo decisrio e o de
implementao, e, mais especificamente, entre a esfera poltica macro e micro. Assim como no
Brasil, a descentralizao se mostrar como diretriz central na redefinio da poltica pblica
de ateno sade. No entanto, a descentralizao do domnio pblico-estatal no apenas
apresentou natureza, formato e ritmo distintivo, em relao ao caso brasileiro, como tambm
no consistiu uma estratgia de continuidade.
Influenciada desde o princpio pelos valores de cunho individualista da poltica
neoliberal global, contraditrios cultura-poltica mexicana, a descentralizao traduziu-se, na
realidade poltica prtica, numa desconcentrao poltico-patrimonialista, com pouca
transparncia e eficincia na oferta de programas focalizados. O processo de reforma foi lento,
seguido de abruptas mudanas na redefinio do domnio pblico reivindicado como legtimo
pela nova elite priista.
A pergunta central que propomos a seguinte: de que forma, no decorrer de um
processo de reestruturao econmica com lenta transio de regime poltico (de 1982 a 2000),
os atores participantes do processo de deciso e implementao da reforma de sade, na esfera
poltica micro estadual, se identificaram com os valores e polticas regulamentadas e
reivindicadas como legtimas pela nova elite poltica priista, no plano nacional, j articulada
com a poltica global e identificada com o neoliberalismo? (Captulo 3).
Dividimos as duas dcadas em trs perodos, relacionados aos ltimos sexnios do
Partido Revolucionrio Institucional (PRI) na Presidncia da Repblica. Trata-se dos seis anos
de governo de De la Madrid (1982-1988), de Salinas (1988-1994) e de Zedillo (1994-2000).
Estes perodos ocorreram em tempos distintos da dupla transio poltica mexicana - de
reestruturao econmica e de lenta mudana no regime poltico -, caracterizados por um alto

111

nvel de incerteza econmica e de instabilidade poltica. A incerteza econmica deveu-se s

contnuas crises econmicas, sem precedentes na Histria do pas, as quais colocaram em
cheque a capacidade dos governos priistas administrarem a economia. A instabilidade poltica,
por sua vez, relacionou-se s possibilidades de continuidade do PRI no poder (macro e micro
estadual), em meio ao surgimento de diferentes atores polticos, os quais tiveram seus papis
(re)definidos no pas. Foi em meio a estes contextos de dupla transio poltica que, a cada
sexnio, vieram tona problemticas concernentes legitimao da autoridade do domnio
pblico na sade, as quais obrigavam a poltica macro a propor mudanas e/ou bruscas
interrupes na poltica pblica anteriormente em construo.
1. Questes e hipteses: o padro restrito de participao na deciso (PDD) e a
estratgia de descentralizao da poltica pblica de sade no Mxico
As situaes de crises econmicas e poltico-sociais, vindas tona a cada incio de
sexnio, mostraram-se como fatores explicativos das mudanas realizadas na redefinio da
extenso e escopo do significado de pblico, no que se refere poltica pblica de sade para
a populao aberta. As conjunturas de crises se apresentaram como uma estrutura de escolhas
com base na qual os atores dominantes inseridos na esfera poltica macro, quais sejam, o novo
presidente e seu grupo, j identificados com o neoliberalismo e em aliana com a poltica
global, tiveram que tomar decises concernentes redefinio da poltica pblica de ateno
sade, para a populao aberta. Vejamos algumas questes e hipteses relacionadas
construo da deciso e da implementao na reforma mexicana.
1.1. Sobre a deciso poltica de reformar o domnio pblico-estatal na Sade

As primeiras questes que surgem na anlise do caso mexicano referem-se ao por que
da redefinio no significado (natureza, extenso e escopo) do domnio pblico-estatal na
sade em cada perodo: Por que De la Madrid direcionou a reforma da sade para a
descentralizao, num contexto poltico ainda marcado pela centralizao poltica e
dependncia econmica (em relao ao governo federal) e, logo, adverso descentralizao?
Por que Salinas, no sexnio seguinte, no deu continuidade estratgia de descentralizao e
direcionou sua poltica para um novo programa social: o Programa Nacional de Solidariedade
(PRONASOL)? Por que, diferentemente de Salinas, foi politicamente possvel a Zedillo

112

retomar o processo de descentralizao da sade junto a todos os estados, s que de forma mais
aprofundada que De la Madrid?
A nossa hiptese, no que se refere elaborao das reformas e/ou descentralizao,
que os projetos de poltica pblica de sade foram condicionados, nas distintas fases da dupla
transio poltica, pela forma como a nova elite governante priista (que assumiu a presidncia a
partir de 1982), j articulada com a poltica global, em meio s crises econmicas e s
manifestaes ou potencialidade de reivindicaes da sociedade civil e/ou dos partidos de
esquerda e de centro esquerda, passou a responder a diferentes presses. A permanncia de um
Estado de matriz-cntrica de poder (Captulo 2), j num contexto de articulao com a poltica
global - e de conseqente ausncia de movimentos contra-hegemnicos de sade no processo
decisrio -, somados aos fracassos anteriores na implementao das reformas, deram condies
polticas para que Salinas rompesse com a poltica de sade anterior, e para que Zedillo
rompesse com PRONASOL, retomando a descentralizao, j num tempo mais avanado da
transio/regionalizao poltica, e seguindo de forma mais direta as recomendaes do Banco
Mundial para o setor sade.
Em todo o perodo da reforma (1982-2000) o incremento das presses de tipo
neoliberal, sobre a deciso poltica macro, se deu dentro de um padro restrito de participao
no processo decisrio (Quadro 3.3). De forma gradual e contnua, o autoritarismo-conservador
da poltica priista associou-se, no decorrer do tempo (de 1982 a 2000), ao novo
conservadorismo poltico global, de carter neoliberal. Outra hiptese que esta gradual e
contnua insero das recomendaes globais para a sade deveu-se ao carter
contraditrio inerente ao processo de legitimao da poltica priista que, de um lado, sempre
procurou atender mais explicitamente os interesses inseridos em aliana direta com o poder e,
de outro, procurou, indiretamente, atender os interesses da sociedade em geral. Esta gradual
insero das recomendaes de tipo neoliberal, na agenda da poltica macro, tambm foi
influenciada pelos baixos nveis de identificao da poltica micro, com a poltica pblica
(legislaes; valores e diretrizes) reivindicada como legtima pela poltica macro.
1.2. Sobre a identificao no processo poltico micro (deciso e implementao)

No que se refere ao processo poltico micro estadual, diferenciou-se nos trs perodos o
formato e ritmo da descentralizao/regionalizao da poltica de sade naquelas situaes. Ao

113

longo de duas dcadas, a descentralizao traduziu-se num processo de desconcentrao e de

ritmo lento e descontnuo: teve um comeo incipiente, seguido de uma parada e posterior
retomada. Com efeito, aps 18 anos desde o incio da descentralizao da poltica pblica de
sade, o domnio pblico-estatal de sade da SSA continuava imerso no centralismo, em
detrimento da autonomia poltica e, sobretudo, financeira dos estados no gerenciamento de seus
sistemas de sade. A pergunta que nos propomos a seguinte: Por que o Mxico implementou
a poltica de descentralizao em apenas 14 estados nos anos de De La Madrid, estagnou esse
processo nos anos de Carlos Salinas (mas promoveu uma estratgia de regionalizao da
poltica social) e to-somente adotou uma poltica de descentralizao mais ampla (firmando
acordos com todos os estados), no entanto ainda poltica e economicamente centralizada,
apenas nos anos de Zedillo?
Neste trabalho, o porqu do ritmo lento na concretizao da mudana, assim como a
permanncia do carter centralizado da descentralizao, ser buscado na forma como os
polticos regionais (sobretudo governadores), os atores das instituies pblicas tradicionais
(de assistncia sade, SSA e IMSS) e grupos/movimentos sociais reagiram, em distintos
tempos de dupla transio, no decorrer do processo de deciso e implementao das polticas
reivindicadas como legtimas pelo governo federal.
A nossa hiptese que o ritmo parada com mudana e retorno, assim como o carter
singular do formato menos centralizado da poltica pblica, podem ser atribudos ao baixo
nvel de identificao (poltica, administrativa e social) da poltica micro e, logo, de realizao
das polticas pblicas reivindicadas como legtimas pela poltica macro. Este baixo nvel revela
que mais uma vez, na Historia social mexicana, as iniciativas polticas para a populao aberta
mostraram-se socialmente perversas ou paradoxais em termos de resultado.
No decorrer do processo de 18 anos como os nveis de identificao da poltica micro
foram demasiadamente baixos, em especial quando comparados com os nveis pouco mais
elevados de identificao, mas ainda crticos, da reforma brasileira (Capitulo 5). A nossa
hiptese que apesar de ter ocorrido um deslocamento mais significativo no contnuo
aceitao-rejeio nos anos de Zedillo - sobretudo quando comparado com o acentuado
fracasso da poltica de De la Madrid e com os escndalos e fracassos do programa de Salinas -,
a descentralizao zedillista compreendeu apenas o primeiro tempo de viabilidade poltica da
descentralizao. Tratou-se de uma viabilidade de tipo no-participativo (Quadro 3.3), de

114

carter autoritrio-neoconservador, em que a autoridade do domnio pblico reivindicado como

legtimo se posicionava apenas num estdio inicial de legitimao do processo em construo.
Entre 1994 e 2000, o nvel de identificao deslocou-se do intervalo Nulo-Baixo2 (no qual
oscilou desde de La Madrid) para um patamar mais alto dentro do prprio nvel baixo
(Baixo4); por isto ainda no consistiu em alta aceitao da poltica pblica (Leis; valores e
diretrizes) decididos na poltica macro priista, apenas numa rejeio mais baixa.
Ressaltadas as questes e hipteses que guiaro a anlise do caso mexicano, vejamos
como se deu a construo da deciso e da implementao da descentralizao/regionalizao
da poltica pblica de sade nos trs ltimos sexnios do PRI na Presidncia do Mxico. Para,
em seguida, tecermos algumas consideraes finais sobre a dinmica deste processo, com base
na perspectiva micro-macro.

115

Captulo 4 Reforma da poltica pblica de sade e crise de

governabilidade poltica: a primeira etapa da descentralizao da
poltica pblica de sade no governo de De la Madrid (1982 a 1988)
O novo marco jurdico de sade e a estratgia de introduzir mudanas estruturais no sistema
econmico e social, no qual se baseia o Plano Nacional de Desenvolvimento, foram
necessrias para que se consolide um sistema nacional de sade, formado pelas dependncias
e entidades pblicas que prestam servios de sade e pelos setores sociais e privados, que,
coordenados pela Secretaria de Salubridade e Assistncia, resultar no incremento e no uso
mais eficiente dos recursos para ampliar a cobertura e elevar a qualidade dos servios
(Poder Ejecutivo Federal, PNS, 1984, p. vii).

De la Madrid assumiu a presidncia do Mxico em dezembro de 1982, quando se

evidenciava uma queda drstica no PIB e um acrscimo histrico na inflao e na dvida do
setor pblico. O ano terminava com uma variao de 0,5% no PIB trimestral, contrastando
com o percentual de 8,5% (INEGI, 2003) 75 do ltimo trimestre de 1981. A inflao mdia
anual chegava a 43,03, a cima da mdia de 28,01 referente a 1981 (INEGI, 2003). A dvida
lquida total do setor pbico compreendia 52,3% do PIB. A nova faco do PRI assumia o
controle do pas em um clima de incerteza econmica ainda no presenciado na Histria
mexicana 76. Esta incerteza se traduzia em desafio poltico a ser enfrentado pela nova elite
governamental, num contexto em que a liberalizao poltica iniciada por Portillo, mesmo que
ainda em perodo inicial, havia institucionalizado a participao da sociedade civil, em ampla
mobilizao desde o massacre estudantil de 1968. O desafio econmico adicionava-se ao
poltico-social, e traduzia-se em desafio poltico a ser enfrentado por meio da elaborao de
novas polticas pblicas, extensivas a um maior numero de mexicanos. Foi em meio a este
contexto de instabilidade poltica que o novo governo apresentou uma nova soluo para as
polticas pblicas mexicanas. Tratava-se do caminho das reformas estruturais, realizadas em

75

Indicadores econmicos calculados com base em sries de dados de 1980 a 2003. Fonte: INEGI (Instituto
Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica), Indicadores Econmicos de Coyuntura de 1980 a 2003. In:
www.inegi.gob.mx , acesso em maio de 2003.
76
Para uma melhor compreenso do carter poltico da crise econmica instaurada consulte os trabalhos de
Wayne Cornelius (The political economy of Mexico under De la Madrid: The Crisis Deepens, 1985-1986.
Research Report Series 43. La Jolla, Center for US-Mexican Studies, University of Califrnia, 1986) e de Blanca
Heredia (Estructura poltica e reforma econmica: el caso de Mxico, In: Mayer-Serra & Hernndez (comp.)
Lecturas sobre el cambio poltico en Mxico (2002). Mxico, DF, Fondo de Cultura Econmica.

116

cada setor, mas subordinadas reforma estrutural da economia (Poder Ejecutivo Federal,
PND, 1983).
1. A deciso no-participativa pela redefinio no domnio pblico-estatal na
sade: autoritarismo e neoconservadorismo
Como vimos, as linhas mestras do projeto de reforma da poltica pblica de sade j
haviam sido elaboradas nos ltimos anos do governo de Portillo, por meio da contratao da
consultoria de Dr. Sobern. Este foi designado por De la Madrid para o posto de Secretrio da
SSA e, assim, tornou-se o responsvel direto pela articulao poltica necessria para a
implementao da reforma estrutural da sade. Como ressalta Leal (2000) (2002), a indicao
de Dr. Sobern consistiu uma ruptura no padro de nomeao dos secretrios de sade no
Mxico. Dr. Sobern no pertencia ao tradicional grupo de sanitaristas do PRI. Pela primeira
vez o governo federal no havia nomeado um clnico para o setor, para quem o exerccio da
medicina social relacionava-se mais diretamente a questes epidemiolgicas. Em seu lugar, a
nomeao foi dada para um pesquisador da rea biomdica, com tradio em pesquisa
laboratorial e, logo, com o interesse voltado para a incorporao das cincias bsicas (Leal,
2000) (Leal, 2002). Esta mudana de perfil do secretrio de sade respondia aos interesses da
nova elite governamental. Queriam dar uma resposta nova e imediata aos problemas
evidenciados pelo modelo mdico corporativo de matriz cntrica. O grupo de Sobern
apresentou uma proposta sobre como descentralizar esse sistema, conciliando a questo da
duplicidade de gasto com a da extenso da cobertura de servios para a populao aberta. A
estratgia de descentralizao dos servios de sade includa neste trabalho (o de consultoria)
foi o piv para a implementao das outras estratgias (setorizao, modernizao da SSA,
coordenao intersetorial e participao comunitria), pois a descentralizao da vida nacional
foi um dos princpios bsicos do programa de governo de Miguel de la Madrid, postulados
desde sua campanha poltica (Sobern-Acevedo & Martnez-Narvaz, p.03).
Ressalta-se assim que a deciso pela descentralizao da poltica pblica partiu de
cima, da prpria esfera de poder. Seguiu um padro autoritrio, j de cunho neoconservador,
visto que a deciso pela mudana no domnio pblico-estatal surgiu do prprio grupo da SPP,
agora na Presidncia do pas, e com a participao exclusiva do grupo que se formaria como o
principal think-tank de economia de sade no Mxico, qual seja, a Fundao Mxicana para a
Sade (FUNSALUD). De forma politicamente significativa, os valores e estratgias

117

concernentes redefinio da poltica pblica, decididos pela nova elite priista, e sem a
influncia ou participao direta de grupos contra-hegemnicos de sade e de representantes da
poltica estadual, j apresentavam uma alta afinidade eletiva com os micro-fundamentos de
domnio da poltica econmica e, mais especificamente, com as recomendaes do Banco
Mundial para o setor.
A partir dos anos 80 o Banco Mundial acentuou sua importncia poltica estratgica na
gesto do endividamento e reestruturao econmica dos pases em desenvolvimento. Em
virtude das condicionalidades 77 de emprstimos e das recomendaes impostas, essa instituio
tambm passou a exercer amplo controle sobre o conjunto das polticas pblicas domsticas.
Embora em tempos e formas distintas entre os pases, as reformas setoriais, como as da sade,
foram condicionadas pelas polticas de ajuste estrutural do chamado Consenso de
Washington 78. Tratava-se de um consenso poltico economicamente determinante, o qual
caracterizou a atuao da poltica global da nova direita hegemnica, at incio dos anos 90.
No caso mexicano, a deciso pela reforma no domnio pblico-estatal objetivava
conciliar as necessidades da administrao da economia com a premncia da legitimao do
novo PRI perante a sociedade civil, por meio de amplas reformas setoriais, como a de sade.
Dentre as redefinies efetuadas no pblico-estatal da sade destacavam-se: 1) a
reforma administrativa do setor 2) a renovao legislativa e 3) a principal reforma
substantiva 79: a descentralizao. No primeiro ano do governo, a atuao da SSA mostrou-se
voltada para a concretizao das duas primeiras estratgias assinaladas, as quais foram
qualificadas como aes programticas que deveriam possibilitar os mecanismos
administrativos e jurdicos necessrios para implementao da descentralizao. Esta, por sua
vez, corresponderia etapa de integrao orgnica da poltica pblico que se reivindicava
77

O Banco s expande seus projetos na medida em que o pas se mostre capaz de fornecer fundos de
contrapartida. Como resultado, as aes do Banco acabam se mostrando estreitamente dependentes da vigncia
dos acordos com o FMI. Veja relatos da experincia de Stiglitz em A globalizao e seus malefcios.
78
O Consenso de Washington possui dez objetivos principais: 1) disciplina fiscal, 2) redirecionamento do gasto
pblico para investimentos com sade, educao e infra-estrutura, 3) reforma tributria, 4) taxas de juros positivas
determinadas pelo mercado em termos reais, 5) taxas de cmbio competitivas, 6) liberalizao comercial, 7)
abertura ao investimento estrangeiro direto, 8) privatizao de empresas pblicas, 9) desregulao abolir as
regulaes que impedem a entrada da competio, 10) segurana legal aos direitos de propriedade.
79
A reforma substantiva incluiu dez estratgias, cinco de nvel macro e cinco de nvel micro. As primeiras foram a
descentralizao, a setorizao institucional, a modernizao da SSA, a coordenao intersetorial e a participao
comunitria. As estratgias de nvel micro constituram a investigao em sade, o desenvolvimento dos recursos
humanos, a informao em sade, o financiamento e insumos do SNS (Sobern, entrevista 2003).

118

coma legtima, uma vez que implicaria na integrao dos servios de sade a cargo da SSA e
do IMSS-COPLAMAR, transferindo-os para os recm criados Sistemas Estatais de Sade
(SESAs).
Por meio das duas aes programticas, os princpios da nova administrao pblica e
dos micro-fundamentos da economia foram inseridos na agenda da sade. A reforma
administrativa baseava-se nos princpios de organizao administrativa e cooperao da teoria
anglo-saxnica de administrao pblica; de acordo com a qual uma organizao ou instituio
visa cooperao entre indivduos.
Quadro 4.1. O federalismo fiscal: descentralizar com eficincia econmica
O objetivo principal da literatura tradicional de federalismo fiscal definir critrios de eficincia
econmica para as polticas pblicas em sistemas federativos. Este ramo das finanas pblicas preocupase em discutir como deve ocorrer a competncia de gasto, a responsabilidade de tributao e o desenho
das transferncias inter-governamentais numa federao.
Tanto a teoria como as experincias de dficit pblico ressaltam que a questo da responsabilidade sobre
os gastos mostra-se essencial, em especial no que se refere ao incremento da capacidade do governo
prestar contas. No planejamento da descentralizao, cabe ao governo central definir as regras de
alocao e gasto de recursos em mbito nacional e, ao governo sub-nacional, planejar e decidir a alocao
de gastos de acordo com os parmetros definidos pelo centro. Sustenta-se que estes parmetros devem ser
consistentes com critrios de eficincia econmica, segundo o qual os gastos no devem superar a receita.
Em alguns setores, as funes devem ser compartilhadas, visto que os nveis mais altos de governo
exercem um papel regulatrio, enquanto os nveis mais baixos se mostram responsveis pela oferta de
servios. A chave para uma boa poltica pblica o claro entendimento dos resultados que so
importantes para o governo federal e governos locais. O governo federal deve manter controle (por meio
da proviso direta ou criao de incentivos para os governos locais) sobre funes cujos resultados so
considerados importantes para ele, e deve renunciar ao controle de funes para as quais no existem
divergncias nos governos locais sobre suas prioridades (Litvack, Ahmad, Bird, 1998, p. 11).
Com base em Musgrave, Oates (1972) apresenta algumas linhas gerais para a definio de instrumentos
de competncia de arrecadao entre os diferentes nveis de governo. Para o autor, os impostos altamente
progressivos, especialmente aqueles com propsitos distributivos, devem ser centralizados. Os nveis
mais baixos de governo no devem ter impostos sobre bases mveis. O governo central deve exercer
autoridade primria sobre bases que so distribudas de forma desigual entre jurisdies (recursos
naturais). J os tributos de usurios e taxas devem ficar no nvel mais baixo.
Considera-se essencial nivelar o nvel de gastos ao de receitas. Ao descentralizar mais receitas que gastos,
o Governo Federal pode se encontrar privado de recursos necessrios para atingir suas obrigaes. De
forma contrria, a descentralizao de gastos sem recursos adequados pode ocasionar a privao de
recursos no nvel subnacional (Shah, 1999). Da por que deve haver um planejamento e controle em
relao responsabilidade de gastos e, de forma semelhante, um projeto claro de diviso de competncias
tributrias entre os nveis governamentais.
Em relao problemtica das transferncias inter-governamentais, Oates (1972) afirma que as
transferncias tm sido usadas em Federaes para combater o dficit de cada unidade governamental.
Essas transferncias podem ser vinculadas ou incondicionais. As vinculadas visam proviso de algum
bem ou servio pr-estabelecido. J as incondicionais, consistem em transferncias que objetivam
promover uma redistribuio de renda entre os governos. O Governo Federal deve, assim, transferir
recursos para garantir a habilidade do governo local em assumir responsabilidades, adotar requisitos
mnimos para gasto com manuteno e treinamento para garantir a qualidade e sustentabilidade do
servio publico designado.

119

A reforma legislativa, por sua vez, alterava os fundamentos constitucionais para o setor
sade. Esta deixaria de ser definida como um direito social, como constava na Constituio
desde 1917, passando a configurar-se como um direito individual, aplicado especificamente
ateno mdica. Alm do carter individualista atribudo ao direito pblico, a nova legislao
tambm se basearia nos princpios do federalismo fiscal ou Economia do setor pblico (Quadro
4.1), os quais tm por fim a alocao eficiente dos recursos pblicos empregados. De modo que
as diretrizes estratgicas do novo domnio pblico, reivindicado como legtimo pela esfera
poltica macro, no faziam parte da cultura-poltica e das formas de socializao praticadas por
dcadas nas instituies de sade, quais sejam: centralismo fiscal e decisrio, no prestao de
contas, clientelismo e corrupo (Captulo 1).
Estas estratgias propunham, a partir do poder e de forma no-participativa (Quadro
3.3), uma nova identidade para o domnio pblico-estatal, contrariando diretamente os
valore/interesses e prticas dos principais atores do setor sade. Com efeito, a realizao dessas
estratgias programticas e de integrao - exigiria uma coordenao que nunca havia
existido entre as instituies cabeas do sistema de sade (IMSS e SSA). Ademais, pretendiase alterar a competncia das entidades federativas ainda no marco de uma estrutura fiscal (de
receita) centralizada no governo federal e dentro de um tempo inicial de uma lenta distenso
poltica.
Tendo em vista a extrema divergncia existente entre os valores e interesses que
nortearam as decises produzidas na esfera poltica macro, de um lado, e os valores e interesses
que tm orientado a cultura-poltica mexicana, tal reforma reivindicava uma alternncia
idealizada politicamente, pela poltica macro priista, a qual se mostrava praticamente
impossvel de ser legitimada na realidade poltica da esfera poltica micro estadual. A
realizao dessa estratgia autoritria e de tipo no-participativo (Quadro 3.3) iria requerer um
nvel extremado de negociao poltica por parte da chefia da SSA com o IMSS, de um lado, e
com governadores, de outro, como veremos.

120

1.1. Deciso autoritria e mudana no sub-setor pblico-estatal da SSA

A reforma administrativa consistiu na elaborao de um novo estatuto legal para o setor

pblico de sade. Alterava-se o nome da antiga Secretaria de Salubridade e Assistncia para
Secretaria de Sade (SSA), e instituia-se um Sistema Nacional de Sade (SNS), o qual
integrava as instituies de seguridade social e as instituies de sade pblica direcionadas
populao no-assegurada. De acordo com a nova legislao, A Secretaria de Sade deixava de
ter a funo de assistncia para assumir a direo e coordenao de todo o sistema de sade,
com poder sobre as coordenaes estaduais e as instituies de seguridade social inclusive.
Pretendia-se, assim, modificar a posio e papel dos principais prestadores de servios pblicos
de sade no pas.
Instituda legalmente pela nova poltica priista como coordenadora do sistema, a SSA
deu incio a um processo de reivindicao do seu novo poder de comando, participando das
reunies dos Conselhos de Governo das instituies de seguridade social. No entanto, tal
reivindicao no foi reconhecida como legtima, isto , no foi aceita e realizada no decorrer
de sua implementao. Garca Sinz, diretor do IMSS, negou na prtica poltica qualquer
possibilidade de participao do secretrio no Conselho Tcnico do Instituto, e foi preciso a
interveno do Presidente da Repblica para que Sobern pudesse participar do Conselho
Tcnico do IMSS. Contudo, note que Sobern foi includo apenas como um membro a mais do
grupo de 12 representantes tripartides do Conselho, os quais permaneceram sob o comando da
direo do Instituto 80. As primeiras reunies do Conselho do IMSS foram marcadas por
conflitos, em especial no que se refere questo da transferncia do IMSS-COPLAMAR para
a SSA. Devido a estes conflitos 81, o Conselho Tcnico optou por isolar o secretrio deste
corpo decisrio. Desde ento a agenda das reunies foi preenchida por assuntos triviais
(Gonzlez-Block, p.193). Ao perceber a situao, Sobern deixou de participar de tais
reunies, enviando seu subsecretrio de planejamento. Como resultado, a tentativa de
integrao do sistema de sade, cujo alvo final era a descentralizao, mostrou-se fracassada
desde seu incio.

80
81

J no ISSSTE a situao era outra, Sobern foi nomeado como presidente do Conselho Tcnico desse Instituto.
Para detalhes sobre estes conflitos, veja o captulo VII da tese de Gonzlez-Block, indicada na bibliografia.

121

1.2. A insero legal de valores de mercado no pblico mexicano

No que se refere renovao legislativa, esta foi iniciada em 1983 com a modificao
do artigo 4o da Constituio, colocando a proteo sade como direito individual e
responsabilidade do Estado. Esta legislao no foi fruto de uma negociao poltica no
Congresso Nacional, como na democratizao brasileira. A nova lei foi elaborada pela equipe
de Sobern e instituda por Decreto Presidencial e ratificada pelo Congresso priista. Esta
mudana se traduziu em instrumento poltico, de cunho normativo, por meio do qual a nova
coalizo poltica contraditoriamente reiterou seu compromisso com a Constituio de 1917 e,
portanto, com o amplo pacto social resultante da Revoluo Mexicana. De forma semelhante a
1917, o meio normativo mais uma vez se converteu em instrumento de legitimao do Estado
perante toda a sociedade. No entanto, continuava-se utilizando mecanismos autoritrios de
representao para modificar o fundamento constitucional do prprio direito na nova
legislao. A nova Lei institua a sade no mais como direito social de todos, este direito
assumia um carter individual, condicionado ao nvel de renda do indivduo (Quadro 4.2).
Quadro 4.2 Lei Geral de Sade de 1984: as bases da reforma
TITULO SEGUNDO - Sistema Nacional de Salud
Artculo 7: La coordinacin del Sistema Nacional de Salud estar a cargo de la Secretara de Salud
CAPITULO II - Distribucin de competencias
Artculo 13: La competencia entre la Federacin y las entidades federativas en materia de salubridad general quedar
distribuida conforme a lo siguiente:
A. Corresponde al Ejecutivo Federal, por conducto de la Secretara de Salud:
I. Dictar las normas oficiales mexicanas a que quedar sujeta la prestacin, en todo el territorio nacional, de servicios
de salud en las materias de salubridad general y verificar su cumplimiento
Artculo 20: Las estructuras administrativas se ajustarn a las siguientes bases;
II. Se establecern coordinadamente entre la Federacin, por conducto de la Secretara de Salud, y los gobiernos de
las entidades federativas;
III. Podrn tener personalidad jurdica y patrimonio propios y funciones de autoridad, en su caso, de conformidad con
los instrumentos legales de creacin;
VI. Tendrn a su cargo la administracin de los recursos que aporten las partes, con sujecin al rgimen legal que les
corresponda;
VII. Promovern y vigilarn la aplicacin de principios, normas oficiales mexicanas y procedimientos uniformes;
VIII. Tendrn participacin representantes de los usuarios, as como de los trabajadores al servicio de stas
estructuras, en los trminos de las disposiciones que al efecto se expidan, y
IX. Las dems que se incluyan en los acuerdos de coordinacin que se celebren.
CAPITULO II y III - Atencin mdica y Prestacin de los Servicios de Salud
Artculo 32: Se entiende por atencin mdica el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de
proteger, promover y restaurar su salud.
nes tendientes a corregir las invalideces fsicas o mentales.
Artculo 34: Para los efectos de esta Ley, los servicios de salud, atendiendo a los prestadores de los mismos, se
clasifican en:
I. Servicios pblicos a la poblacin en general;
II. Servicios a derechohabientes de instituciones pblicas de seguridad social o los que con sus propios recursos o por
encargo del Poder Ejecutivo Federal, presten las mismas instituciones a otros grupos de usuarios;
III. Servicios sociales y privados, sea cual fuere la forma en que se contraten, y
IV. Otros que se presten de conformidad con lo que establezca la autoridad sanitaria.
Artculo 35: Son servicios pblicos a la poblacin en general los que se presten en establecimientos pblicos de salud
a los habitantes del pas que as lo requieran, regidos por criterios de universalidad y de gratuidad fundada en las

122

condiciones socioeconmicas de los usuarios.

CAPITULO IV - Usuarios de los servicios de salud y participacin de la comunidad
Artculo 59: Las dependencias y entidades del sector salud y los gobiernos de las entidades federativas, promovern y
apoyarn la constitucin de grupos, asociaciones y dems instituciones que tengan por objeto participar
organizadamente en los programas de promocin y mejoramiento de la salud individual o colectiva, as como en los de
prevencin de enfermedades y accidentes, y de prevencin de invalidez y de rehabilitacin de invlidos.
Artculo 60: Se concede accin popular para denunciar ante las autoridades sanitarias todo hecho, acto u omisin que
represente un riesgo o provoque un dao a la salud de la poblacin.
La accin popular podr ejercitarse por cualquier persona, bastando para darle curso el sealamiento de los datos que
permitan localizar la causa del riesgo.

Fonte: Ley General de Salud, In: http://www.salud.gob.mx/unidades/dgaj/ acesso em 05 de maio de 2004.

A chamada cascata legislativa preparada pela equipe de Sobern (Sobern-Acevedo,

entrevista, 2003) foi complementada com a promulgao da Lei Geral de Sade (LGS) em
1984, que, em seu artigo 21o (do Captulo II), e nos captulos respectivos a cada diretriz,
estabeleceu de forma genrica as bases para a mudana na ateno mdica, dentre as quais
destacavam-se as seguintes estratgias: 1) Formao de um sistema nacional de sade
coordenado pela SSA; 2) descentralizado, com distribuio de competncias entre as unidades
federativas; 3) e com participao da comunidade, como assinalado no Quadro 4.2.
De acordo com a LGS, os critrios de transferncia de recursos federais para os estados
descentralizados deveriam ser acordados individualmente, com cada entidade federativa, por
meio da formalizao de convnios entre a SSA e governos estaduais. Estes acordos de
financiamento, como ressalta Leal, buscaram promover os recursos estatais, juntamente com
os recursos federais segundo as possibilidades de cada entidade. De outro lado, as
transferncias se realizariam diretamente para os servios de sade. Com isto procurou-se
facilitar a gesto, isto , a possibilidade de efetuar transferncias de recursos conforme as
necessidades (Leal, 2002, p.92). Contraditoriamente, mas de forma politicamente
significativa, a insero autoritria da descentralizao na agenda da reforma do domnio
pblico-estatal iria seguir os critrios informais de negociao, os quais tm permeado as
relaes polticas no Mxico. Garantia-se assim a continuidade de dependncia das entidades
federativas do oramento federal, mediante negociaes polticas individuais.
Estes dois grupos de propostas - a reforma administrativa e a renovao legislativa ocorreram at o incio de 1984, preparando o caminho para a implementao da principal
estratgia substantiva do setor: a descentralizao.

123

2. O processo de descentralizao em 14 estados

A descentralizao foi iniciada apenas em 1985, e em nove estados (Nuevo Len,
Guerrero, Baja California Sur, Morelos, Tabasco, Jalisco, Quertaro, Sonora e Tlaxcala). Em
maro de 1986 outros trs estados assumiam a responsabilidade dos servios (Colima,
Guanajuato e Mxico) e no final de 1987 mais dois estados foram includos na descentralizao
(Aguascalientes e Quintana Roo). Por que apenas 14 estados foram inseridos na etapa de
integrao orgnica, com a criao das SESAs (sistemas estatais de sade), que deveriam
assumir a responsabilidade do IMSS-COPLAMAR?
Os obstculos para a implementao da descentralizao, bem como as problemticas
derivadas da mesma, foram colocados pela tenso existente entre as estratgias decididas na
poltica macro, de um lado, e os valores e interesses que guiaram a implementao da reforma
nas esferas polticas micro estadual, de outro. Vejamos em que termos a atuao dos principais
atores do setor - quais sejam, da cpula do IMSS, do pessoal do IMSS-Coplamar e dos
governadores -, revelaram o baixo nvel de identificao da poltica micro com a reforma
macro.
2.1 A no identificao da administrao pblica

O baixo nvel de identificao da administrao pblica com a poltica macro pode ser
ressaltado pela poltica de sabotagem do IMSS realizou-se em trs frentes. A primeira consistiu
no no reconhecimento da SSA como coordenadora do sistema pblico de sade, levando ao
bloqueio da participao de Sobern primeiramente como presidente e, em seguida, como
integrante nas decises centrais no Conselho Tcnico do IMSS, como vimos. A segunda frente
constituiu a poltica de difamao da estratgia de descentralizao junto aos governadores. O
IMSS desqualificou perante aos governadores a capacidade da SSA para receber o programa
de solidariedade social (...) O IMSS argumentou que os Servios Coordenados careciam de
infraestrutura administrativa necessria para assimilar seu vasto programa, o que implicaria
irremediavelmente seu deterioro ao nvel nfimo dos servios da Secretaria (Gonzlez-Block,
p.203). Alm disso, O diretor do seguro social conversava diretamente com os governadores
para eles se esquivarem, no entrarem na descentralizao (Sobern-Acevedo, entrevista,
2003). A terceira frente de sabotagem, por fim, se deu mais diretamente com o pessoal do
IMSS-COPLAMAR nos estados. Dado os conflitos que j estavam ocorrendo com a chefia do

124

IMSS, e com a oposio do sindicato do prprio Instituto, Sobern foi obrigado a ver como se
encontrava a situao nas regionais. Chamei o pessoal e perguntei: querem continuar
trabalhando sob o seguro social ou sob a SSA? Muitos retornaram para o seguro social,
sobretudo para as cabeas. E me deixaram os servios de IMSS-Coplamar descabeados.
Houve muitos desajustes. O funcionamento no estava igual. Esta foi a sabotagem (SobernAcevedo, entrevista 2003).
2.2. A no identificao do poltico

No que se refere ao nvel baixo de identificao do poltico (com os valores e interesses

macro), de forma quase unnime os governadores no tinham interesse em assumir a
responsabilidade de assistncia sade. Esta recusa dos governadores deveu-se a algumas
razes. A necessidade de se efetuar um compromisso financeiro com o setor sade mostrava-se
como um dos motivos da recusa, uma vez que os estados deveriam realocar parte do seu
oramento para a sade. O oramento federal enviado para os estados deveria ser utilizado
exatamente conforme previsto nos convnios. Os estados no podiam criar vagas de trabalho,
tambm no tinham liberdade para comprar equipamento mdico, medicamento, ou para
construir. S havia liberdade para decidir programas de maternidade. Mesmo assim, era
necessrio enviar o projeto para o nvel federal, para ter autorizao, a menos que se fizesse
com o oramento estatal. A falta de capacidade tcnica e as limitaes da infraestrutura
hospitalar e administrativa compreendiam outras razes para os governos se oporem
descentralizao. Ademais, existiam nos estados trabalhadores federais e federalizados. Estes
recebiam do governo estadual, enquanto aqueles recebiam do governo federal possuindo um
maior nvel salarial. Da o porqu da oposio da Federao de Sindicatos de Trabalhadores
dos Servios do Estado (FSTSE). A negativa dos governos locais a estatizar (nacionalizar) o
pessoal dos servios de sade devia-se no apenas s repercusses polticas com sindicatos,
como tambm econmicas que poderia trazer para os estados. De forma que estes motivos
todos, somados poltica de difamao comandada pelo IMSS junto aos governadores, alm de
terem norteado o processo de negociao dos convnios e de criao das SESAs nos 14
estados, nos permitem entender o porqu do baixo nvel de identificao do poltico, na esfera
micro, com a poltica pblica (valores e diretrizes) reivindicada como legtimo pela poltica
macro priista. Em alguns estados o nvel de identificao foi praticamente nulo, uma vez que se

125

recusaram a entrar na descentralizao. O governador de Michoacn, por exemplo,

Cuauhtmoc Crdenas (1980-1986), um nacionalista revolucionrio, se negou a entrar na
descentralizao naqueles termos (Lpez-Arellano, entrevista 2003).
H que se assinalar, no entanto, que os avanos na descentralizao se mostraram
diferenciados nos 14 estados em que foram criadas as SESAs. Cada estado adotou a
descentralizao de acordo com o jogo poltico local. Entretanto, apenas dois casos merecem
lugar de destaque: Morelos e Tabasco. Como ressalta o ento Assessor da Secretaria de
Morelos, O caso de Morelos bem singular. Tnhamos um governante populista, pertencente
ao grupo dos velhos priistas, e era mdico (Molina, entrevista 2003).
O Dr. Lauro Ortega foi um dos colaboradores de Lazaro Crdenas anos atrs. Em seu
governo cresceram os recursos para sade em Morelos. Foi criada a 1o Secretaria de Sade e
Seguridade Social no estado. Morelos no tinha hospital para populao aberta, apenas um
hospital IMSS-COPLAMAR, com 60 camas (com a descentralizao este hospital vai para a
SES). Lauro Ortega criou 05 hospitais. Tambm tnhamos projetos locais, quando o estado
investia com recursos prprios. Acredito que a questo da sade era uma forma de legitimao
do governo de Lauro Ortega. Houve um efeito de mudana na sade de Morelos, com o
aumento do numero de trabalhadores, crescimento da infraestrutura e da cobertura da ateno.
Em Morelos o governo decretou servios gratuitos para o nvel de ateno bsica. Foi o nico
estado em que isto ocorreu (Molina, entrevista 2003). Neste caso, o avano da
descentralizao foi norteado por relaes patrimonialistas prprias da poltica mexicana
(Zabludovsky Kuper) (Arellano Gault). Os novos hospitais cidade, por exemplo, eram
administrados pela mulher do governador (Molina, entrevista 2003).
O estado de Tabasco tambm compreendeu uma exceo. Em Tabasco 60% dos
recursos gastos em sade eram do prprio estado. Trata-se de um estado petroleiro, e no mbito
da sade tem uma escola de salubridade muito importante. o estado que tem o maior ndice
de ps-graduados na rea de sade pblica. Alm disso, os governadores apoiaram a Secretaria
de Sade. Tabasco um exemplo no pas. Foi o primeiro estado que avanou com a
descentralizao a nvel municipal. Criaram jurisdies sanitrias com 11 municpios (Molina,
2003) (Nigenda, 2001 e 2003).

126

Apesar das excees, a verdade que a descentralizao da sade compreendia risco

poltico e econmico em vrios estados e, por tanto, no era reconhecida como legtima pelos
principais atores polticos das esferas estaduais. Como ressalta Sobern, sabamos que no
seria fcil, por isto procuramos integrar os palitos fceis (...) como num jogo de varetas,
preciso agarrar os fceis primeiro (Sobern-Acevedo, entrevista,2003).
Alm dos motivos j citados, de oposio do IMSS e da falta de interesse dos
governadores, a crise econmica tambm foi decisiva para interromper os acordos com apenas
14 estados, por causa da grande participao do governo federal no gasto com sade. Ao
empreender uma poltica de transferncias de funes de ateno a sade, sem que se
verificasse mudana na estrutura fiscal, o limite final do esforo de descentralizao foi dado
pela prpria poltica econmica. Esta procurou privilegiar medidas que objetivavam seguir o
patamar do ajustamento fiscal acordado com o FMI 82. Os efeitos da necessidade de
financiamento do setor pblico podem ser vistos no gasto com sade. A variao do gasto
anual com sade, que havia sido 0,6% em 1982, chegou a 21,1% em 1983 e 4,2% em 1984,
com pequeno aumento em 1985 e 1986 (2,8% e 2,9%), voltando a ser negativo (-7,7%) em
1987 (Lustig). Neste contexto de conteno de gasto federal, Sobern recebeu do prprio
Presidente a incumbncia de descentralizar apenas mais trs estados em 1986 e dois em 1987.
evidente que o intuito da descentralizao, desde seu princpio, tambm era transferir o nus
do gasto pblico com sade para os estados. Entretanto, paradoxalmente, no curto prazo este
esforo s poderia ser impulsionado com a participao ainda massiva do oramento federal.
Os limites da descentralizao foram acentuadamente maiores que as possibilidades de
realizao do pblico legalizado e reivindicado como legitimo na esfera poltica macro priista.
2.3. Identificao social nula

No que se refere participao da comunidade, os documentos oficiais relatam que

foram formados mais de 11.000 comunidades de ateno sade, bem como foram
promovidas atividades para cerca de 100.000 voluntrios na promoo da sade em todo o
pas. Contudo, tal participao seguiu um padro autoritrio, de cunho patrimonialista. Observe
que a LGS apresentava a participao apenas como o direito de recorrer justia em virtude do
mau atendimento de sade ou como direito de de participar como voluntrio no processo de
82

Veja Lustig e Branco na bibliografia.

127

reforma. No Mxico no existiam conselhos participativos que pudessem influenciar o

processo decisrio, ou monitorar a implementao.
Se entendermos que a participao implica no desenvolvimento de um processo
decisrio mais plural e de monitoramento da implementao, o nvel de participao e de
envolvimento da comunidade no perodo foi praticamente nulo no Mxico. A deciso
continuava se dando a partir da prpria esfera poltica micro, enquanto a implementao
ocorria sem monitoramento e prestao de contas junto a segmentos pblicos. Os grupos de
sade, quando formados nos estados, como no caso de Tlaxcala, eram compostos por
voluntrios e se apresentavam como grupo de apoio mulher (Rangel Paredez, entrevisto
2003). H que se investigar, no entanto, se este tipo de relacionamento com a comunidade
continua ou no a apresentar um carter autoritrio, por poder ter como objetivo antes
conquistar o apoio poltico de parcela da populao, do que possibilitar a insero de novas
idias e a consolidao de posies de presso sobre o processo decisrio e de implementao.
H que se assinalar ainda que, como tradicionalmente ocorre a cada sexnio, verificouse um decrscimo no ritmo de implementao dos programas do governo a partir do quarto ano
do sexnio, uma vez que as aes do poder Executivo comeavam a se voltar para a sucesso
presidencial. Se no fosse pela crise fiscal e pelo nus de gasto adicional com os danos do
terremoto (1985), e pela proximidade do trmino do sexnio, possivelmente o governo federal
teria estendido a descentralizao para os demais estados. Como resultado, o conflito poltico
instaurado entre os principais atores do sistema na deciso e implementao do novo domnio
pblico reivindicado para o setor, evidenciou a predominncia dos obstculos
descentralizao no nvel micro. O baixo nvel de identificao dos atores da esfera poltica
micro estadual, de um lado, associado importncia atribuda pela poltica macro crise
econmica, de outro, revelaram os limites para a construo da legitimidade do novo domnio
pblico-estatal na sade.
2.4. Interrompendo a construo de domnio pblico no reconhecido

O esforo de legitimao da descentralizao foi abortado em 1987 e com 14 estados

apenas. Com a interrupo do processo antes mesmo do trmino do governo, a identificao
deslocou-se do nvel baixo1 para o nvel nulo, visto que o processo de construo da
descentralizao foi encerrado. Tratou-se de um processo com alto ndice de rejeio na esfera

128

poltica micro, desde o princpio, caracterizado por uma construo parcial e por um nvel
extremamente baixo de identificao. Nestes 14 estados, a descentralizao traduziu-se mais
numa desconcentrao operativa, com quase nenhuma autonomia poltica por parte dos
estados, e com um acentuado grau de dependncia dos recursos federais para a realizao dos
servios.
A ateno mdica pblica limitou-se ainda sobretudo ao nvel secundrio da ateno, de
alto custo, tpico das prticas IMSSianas. Dados os obstculos administrativos, de pessoal e
limitao financeira, estudos demonstram que a desconcentrao acarretou o incremento da
desigualdade de acesso aos servios de sade no pas (Lpez-Arellano & Blanco-Gil, 1993).
Ademais, com a transferncia dos programas de controle de enfermidades para os estados, a
desconcentrao tambm produziu um desmantelamento temporal desses programas. A
regresso sanitria deste perodo pode ser exemplificada com o incremento na incidncia da
malria, dengue, tuberculose, com a epidemia de sarampo; assim como o incremento da
mortalidade por desnutrio em pr-escolares e com o aprofundamento das diferenas de sade
entre os grupos e regies (Lpez-Arellano & Blanco-Gil, 1993 e 2001). Ademais, os servios
de IMSS-COPLAMAR, transferidos para os 14 estados, sofreram um processo de
desmantelamento, dado o menor percentual de recursos administrados pela SSA, bem como ao
boicote realizado pelo pessoal do IMSS. De acordo com relatrio elaborado pelo setor de
pesquisa do prprio IMSS, a produtividade dos servios mostrou-se bem maior nos estados no
descentralizados, em que IMSS-COPLAMAR continuou sob o comando do IMSS. A exceo
se deu no estado de Tabasco (Cuevas, 2003).
3. Sucesso presidencial em tempo de crise
Durante todo o governo de De la Madrid a inflao manteve-se em patamares elevados,
voltando a ter trs dgitos em 87 e 88. O PIB, por sua vez, apresentou variao negativa desde
o primeiro trimestre de 1986 (INEGI, 2003). A dvida interna era de 19% em relao ao PIB.
Sendo que a metade 83 do oramento era direcionada exclusivamente para o pagamento dos
juros da dvida interna pblica. Era uma situao insustentvel (Salinas, p.403). Como
estratgia poltica para a sucesso presidencial, o governo lanou um novo pacote de polticas
econmicas em 1987, aps o lanamento da candidatura de Carlos Salinas para Presidente.
83

Em 1988 o montante pago apenas com juros correspondia a 44,4% de todo gasto pblico federal

129

Tratou-se do Pacto Nacional de Solidariedade (Secretaria de Salud, 1990). Este compreendeu

em rearticulao do Estado com o setor privado, dado o comprometimento do governo em
aprofundar o processo de privatizaes, utilizando estes recursos para pagar a dvida pblica.
At maro de 1988, este programa, apesar de no ter acabado com os trs dgitos de inflao,
produziu uma leve queda da inflao ms a ms e uma variao positiva no PIB. Esta variao
chegou a 2,6% no primeiro semestre de 1988. Estes resultados foram comemorados pela elite
governamental e tambm foram suficientes para a conformao de um amplo pacto sobre a
administrao da economia. O Pacto Nacional de Solidariedade converteu-se em Pacto de
Estabilidade e Crescimento Econmico (PECE) 84. Como ressalta Salinas, O Pacto
demonstrava eficcia e conseguiu que os aumentos de preos fossem menores ms a ms. A
inflao no terminou, mas contemos sua corrida acelerada. As pessoas no perdoaram o
deterioramento do seu nvel de vida, mas apreciaram o esforo governamental (Salinas,
p.948).
A classe trabalhista, bem como a classe mdia em geral e as classes menos favorecidas
j haviam revelado seu descontentamento com o governo ao longo do sexnio, por meio, por
exemplo, das passeatas cvicas - lideradas pela FDN (Frente Democrtica Popular) - e das
constantes ameaas de greves pelos sindicatos. Nos momentos de presso popular, o governo
decretou aumentos salariais de emergncia. Estes aumentos, no entanto, se mantiveram a baixo
da inflao (Lustig). Nas eleies estatais e municipais de (de 82, 85 e 86), a nova direita
(PAN) e, sobretudo, a esquerda (FDN) tambm havia demonstrado o seu poder de mobilizao
poltica. Ademais, apesar das pesquisas nacionais apontarem para a vitria do PRI, as pesquisas
do DF revelavam um virtual empate entre os candidatos do PRI e da FDN: Cuauhtmoc
Crdenas 85. Outra surpresa referia-se ao fato da coalizo dos partidos de Crdenas superarem
o PAN (Salinas, p.949) nas pesquisas.

84

Veja o relato de Brachet-Marquez (2001) e principalmente de Rousseau (2001) sobre como, na vspera das
eleies presidenciais, o PSE possibilitou a conformao de uma ampla aliana da elite governamental com o
setor privado, que passou a ter maior participao na poltica econmica.
85
Ao deixar a governo de Michoacn em 1986, Cuauhtmoc Crdenas encabeou primeiramente uma corrente
democrtica dentro do PRI, e posteriormente como movimento independente. Foi o candidato a Presidncia e
coordenador nacional da FDN, formada pelos seguintes partidos de esquerda: Partido Autntico da Revoluo
Mexicana (PARM), Frente Cardenista de Reconstruo Nacional (PFCRN), Partido Popular Socialista (PPS) e o
Partido Mxico Socialista (PMS), alguns na ilegalidade antes da reforma de Portillo, outros criados a partir de
ento.

130

Em 06 julho, no dia da eleio, no foi possvel divulgar os resultados como previsto,

O Conselho Tcnico de Vigilncia de Registro Nacional de Eleitores nos informou que o
computador calou, felizmente no se tratava do verbo cair, mas do verbo calar (Salinas, p.
949). Em resposta, a oposio denunciou a ilegalidade do processo eleitoral. Apesar da
contestao de Salinas (2000), no que diz respeito possibilidade de fraude, h um consenso
na literatura e no meio poltico e acadmico mexicano de que a fraude foi o meio utilizado pelo
partido de Estado a fim de garantir a sua perpetuao na Presidncia da Repblica. Os
resultados oficiais foram divulgados em setembro, dando vitria para Salinas. Este com
50,74% dos votos, Crdenas com 31,06% e Clouthier (PAN) com 16,81%.

131

Captulo 5 Rompendo com a descentralizao da poltica pblica

de sade: a regionalizao solidria e patrimonialista do governo de
Carlos Salinas (1988 a 1994)
No havia tempo a perder, em 2 de dezembro de 1988, no dia seguinte de minha posse, pus
em marcha o Programa Nacional de Solidariedade. Foi minha primeira ao de governo. O
evento ocorreu no Palcio Nacional com a presena de colonos, camponeses e indgenas das
regies mais pobres
(Salinas de Gortari, p.546).

Salinas assumiu o poder em meio a uma tremenda crise poltica, em que os resultados
da eleio estavam sendo amplamente questionados na poltica e na mdia. O
descontentamento de camadas da sociedade civil com o governo priista havia sido uma das
marcas da campanha presidencial. A instabilidade poltica evidenciada na virada do sexnio
relacionava-se ao fato da poltica de reestruturao econmica ter ocasionado uma
redistribuio concentrada e diferenciada da renda produzida no pas.
Os custos sociais da poltica de ajustamento estrutural caram principalmente sobre as
classes mais pobres e mdia urbana. Foram estas camadas da populao, sobretudo nos centros
mais desenvolvidos, que deram seu voto a Crdenas. No decorrer do sexnio anterior o poder
aquisitivo do salrio mnimo sofreu uma perda de 52%, ainda no registrada no pas at ento.
O desemprego atingia sete milhes de pessoas, correspondente a 20% da populao
economicamente ativa. O gasto pblico com bem-estar, que correspondia 17,2% do oramento
em 1981, representava apenas 9,2% do oramento em 1987. A camada social beneficiada nesta
primeira fase da transio do modelo econmico havia sido sobretudo a classe exportadora.
A instabilidade poltica traduzida nas contestaes sociais lideradas pela coalizo de
esquerda e revelada nas urnas dos centros urbanos mais desenvolvidos, adicionadas possvel
fraude eleitoral comandada pelo partido do Executivo, produziu uma fragmentao na j
precria coeso da ampla aliana poltica estatal, em especial no que se refere ao setor
trabalhista, tradicionalmente inserido no poder por meio das instituies de cunho corporativo.
Novamente a crise poltica traduzia-se em questionamento da legitimidade do partido de
Estado. A sociedade havia sinalizado seu descontentamento com a poltica priista. Os
empresrios, por sua vez, haviam deixado seus interesses claros na campanha presidencial.

132

De que forma a elite governamental tentar conciliar a necessidade de aprofundamento

do modelo de liberalizao econmica (atendendo aos interesses empresariais) com a adoo
de polticas sociais que, ao atenderem s demandas da populao em geral, garantiriam a
sobrevivncia do processo de dominao da nova faco priista no decorrer do sexnio?
1. Decidindo por Solidariedad Social: ruptura e nova redefinio do pblico
O time de Salinas optou por estratgias que lhes permitiriam sobreviver no processo.
Estas estratgias, pensadas juntamente com os aliados diretos de Salinas a gerao de jovens
da SPP -, propunham remodelar as polticas e os mecanismos que asseguram o funcionamento
interno do sistema e, de forma paralela, instalar uma nova gerao no poder, ao mesmo tempo
em que se garantisse a manuteno da estabilidade poltica e a volta do crescimento
econmico (Rousseau, p. 280). A proposta de poltica social seria uma das estratgias pilares
do novo governo.
Mesmo com a oposio da nomenklatura (a velha faco priista), evidente desde a
campanha eleitoral, o Programa Nacional de Solidariedade (PRONASOL) compreendeu o
primeiro ato de governo do novo presidente. Tratava-se de uma das polticas centrais de
Salinas na tentativa de reconstruo das bases de apoio poltico-sociais. As diretrizes gerais e a
estrutura do projeto foram elaboradas mediante a conciliao de dois iderios distintos: o
marco econmico neoliberal e o pensamento da esquerda mexicana.
A influncia da economia neoclssica, derivada das presses exercidas pelo
empresariado aliado e pelas instituies monetrias internacionais, se encontrava presente no
diagnstico mais tcnico da equipe de Salinas. Para os jovens economistas da SPP, o problema
da pobreza ou extrema pobreza foi atribudo s polticas estatais equivocadas, implementadas
por um modelo econmico voltado para dentro (substituio de importaes). Para estes
formuladores de polticas, foi a crescente interveno governamental na rea social que
produziu dficits correntes nas contas pblicas, fazendo com que o gasto com o bem-estar
deixasse de ser eficaz para garantir as demandas sociais e assegurar a governabilidade (Barajas,
2002). Os novos economistas no poder usavam valores argumentos economicistas,
fundamentados em valores utilitaristas deslocados da poltica e da sociedade, para entender o
porqu do fracasso das polticas anteriores. O argumento economicista, hegemnico na poltica

133

global e inserido na poltica do novo PRI, adquiriu um carter politicamente determinante,

configurando-se mais uma vez como fator decisivo nesta nova fase de redefinio do pblico.
Desta vez, no entanto, o diagnstico da SPP no apontava para a continuidade da
descentralizao junto aos estados, mas para a necessidade de se subordinar a poltica de sade,
assim como as demais polticas sociais, a uma nova estratgia de poltica social: o
PRONASOL. A subordinao das demais polticas pblicas econmica foi justificada
mediante a criao de conceito ideolgico de solidariedade social, o qual utilizava os ideais
nacionalistas da Revoluo Mexicana, de um lado, e os valores da economia neoclssica, de
outro, para reivindicar ideologicamente o aprofundamento das reformas de mercado e, assim,
justificar socialmente a adoo de novos programas sociais; que deveriam ter o carter de
solidariedade (OToole, 2003) (Barajas, 2002). O novo pblico reivindicado como legtimo
baseou-se em programas de combate pobreza, direcionados para regies e comunidades de
menor renda. A marca populista do pblico o diferenciaria dos programas solidrios adotados
nos perodos de Echeverra e Portillo (Captulo 2).
J a influncia do discurso da esquerda mexicana residia no fato da populao alvo de
Solidariedade ser aquela que se encontrava marginalizada das instituies tradicionais:
camponeses, comunidades rurais e indgenas. Ademais, Solidariedad incentiva a participao
comunitria, a formao de comits organizacionais, e no o corporativismo organizacional
(Moguel) (Rodriguez) (Salinas de Gortari). De forma contraditria, mas politicamente
significativa, PRONASOL conciliava os valores universais de mercado do neoliberalismo com
os valores nacionalistas oriundos da esquerda radical mexicana.
Observe que, de um lado, a deciso pela no descentralizao do pblico, na sade,
mostrou-se claramente contrria recomendao neoliberal em voga. No entanto, tal fato no
implicou em rompimento com a poltica global. A criao do PRONASOL demonstrava a
inteno de Mxico em aprofundar suas polticas sociais e de sade segundo as recomendaes
globais das reformas de segunda gerao de combate pobreza. Tal intento explicitou-se no
chamado primeiro acordo de ateno bsica de sade, firmado com o Banco Mundial. No
entanto, o caminho da implementao de PRONASOL foi definitivamente mexicano (Ward,
1993), sem que houvesse nenhum tipo de controle/ monitoramento ou transparncia, como
veremos.

134

1.2. Solidariedad Social: a valorizao do populismo e do patrimonialismo na poltica

H que se destacar ainda que PRONASOL foi apresentado como o projeto do prprio
Presidente Carlos Salinas, e no como um projeto do PRI. A nfase sobretudo inicial dada ao
personalismo do Executivo visava conter as foras contrrias ao governo. Durante os primeiros
anos o programa foi administrado por meio do exacerbamento da regras informais de cunho
patrimonialista tpicas da cultura poltica mexicana (Zabludovsky Kuper) (Arellano Gault). O
novo pblico reivindicado pela poltica macro era administrado diretamente pelo gabinete
presidencial. De modo descentralizado e muito arbitrrio Salinas pde passar por cima dos
governadores estatais e dos prefeitos, designando fundos a grupos locais e outras organizaes
(Rodriguez, p.163). Sobretudo at meados deste perodo, solidariedad produziu um incremento
no nvel de identificao e aceitao na sub-esfera da poltica micro e na sociedade. A nova
poltica pblica era apresentado como um novo padro de relacionamento Estado-sociedade
(Salinas de Gortari) (Warman).
Os projetos locais de Solidariedade, ao serem produzidos com a participao
comunitria, deram popularidade ao governo de Salinas, como conexo direta entre o governo
e o povo. Como resultado destes primeiros anos, os lderes populares que apoiavam Crdenas
no novo Partido da Revoluo Democrtica (PRD) 86, ao serem beneficiados pelo PRONASOL,
deixaram de contestar o governo (Brachet-Marquez).
A partir de 25 de maio de 1992, Solidariedade passou a ser administrado pela nova
Secretaria de Desenvolvimento Social (SEDESOL), que incorporou parte do grupo sado da
SPP 87. Praticamente toda a chefia da SEDESOL provinha da esquerda, alm de serem
prximos a Luis Donaldo Colosio: o secretrio. As funes da SEDESOL foram desenvolvidas
sobretudo por meio das delegaes estaduais, cujos delegados se converteram em atores
principais e por meio de quem eram articulados os programas federais, estatais e municipais. A
nova burocracia antipobreza serviria simultaneamente para diminuir a dependncia de Salinas

86

Com a promulgao de novas leis eleitorais, Salinas havia conseguido impedir a formao de coalizes
partidrias, como nas eleies de 1988. Estas leis, de um lado, ocasionaram a dissoluo da FDN, como pretendia
Salinas. De outro, levaram Crdenas a criar o Partido da Revoluo Democrtica (PRD).
87
A SEDESOL incorporou grande parte do time de confiana de Salinas, vindo da SPP. Esta foi dissolvida por
decreto no incio de 1992. A equipe da SPP se dispersou em trs secretarias: Fazenda, Educao e
Desenvolvimento Social (SEDESOL). O Comando da Educao ficou com Zedillo, e o da SEDESOL com
Colosio.

135

da hierarquia partidria priista original e para construir apoios pessoais em comunidades de

menor renda (Kauffman & Trejo, p.723).
Os efeitos perversos desta participao social populista e desta poltica patrimonialista
viriam tona at o final do perodo, como veremos a diante, revelando as intenes e
comprometimentos da poltica macro. Isto : A fim de desenvolver a economia de mercado no
pas, aprofundando a liberalizao da economia 88 e, assim, atender diretamente os interesses
articulados na esfera de poder macro, a elite poltica salinista reivindicou a partir do prprio
poder de matriz-cntrica, sem que houvesse a interferncia direta de presses contrahegemnicas ou da velha guarda priista, a legitimidade de solidariedade social. Em tempo de
crise de legitimidade e de permanncia da matriz-cntrica de poder, Salinas rompeu no apenas
com a poltica pblica de sade anterior, mas com a prpria velha guarda do Partido de Estado.
1.1. Rompendo com a estratgia de descentralizao: reivindicando uma nova
legitimidade do pblico

Embora a descentralizao da poltica pblica de sade continuasse no discurso

poltico, sendo apresentada como objetivo-alvo do setor (Poder Ejecutivo Federal, PNS, 1990),
verificou-se de fato uma estagnao do processo de transferncia da responsabilidade de
servios para os estados. O domnio pblico parcialmente descentralizado e abortado no
perodo anterior, no foi mais reivindicado como legtimo pela poltica macro. O novo pblico
foi inicialmente tratado como responsabilidade pessoal de Salinas e, em seguida, tal
responsabilidade foi dividida com o novo Ministrio criado: a Secretaria de Desenvolvimento
Social: SEDESOL.
A ruptura com a estratgia de descentralizao se deu no apenas porque os estados
continuaram mostrando-se intranqilos para assumirem uma responsabilidade sem terem a
segurana de que tambm seriam transferidos os recursos adequados (Rodriguez, p. 163),
mas, sobretudo, porque a descentralizao da sade passou a ser vista como uma estratgia de
risco poltico, visto os efeitos epidemiolgicos perversos ocasionados pela poltica, a
necessidade de constante negociao com os governadores priista (da faco tradicional), e os
88

Vrias empresas pblicas foram privatizadas no perodo, algumas empresas foram compradas por amigos ou
atores prximos a Salinas, os novos milionrios do pas. A liberalizao da economia, de forma poltica perversa,
e similar ao caso argentino, ocorreu sem que houve mudanas nas estruturas polticas. Veja texto de Judith A
Teichman, na bibliografia.

136

conflitos com o IMSS no sexnio anterior. Ademais, as reivindicaes de movimentos sociais

da esquerda haviam crescido no final do perodo de De la Madrid. O salinismo 89 objetivava
estabelecer alianas com setores polticos at ento excludos da poltica priista tradicional. A
regionalizao de PRONASOL, e no a descentralizao da sade junto aos estados, seria a
estratgia privilegiada para a realizao de tal intento.
2. Implementando uma regionalizao poltico-patrimonialista
2.1. Evitando conflitos, mantendo a dualidade na assistncia solidria do pblico

Com a construo poltica de Solidariedad e, em seguida, com a criao da SEDESOL,

o governo manteve centralizada a arrecadao tributria e o comando poltico das diretrizes
gerais de vrias polticas sociais e de sade. Alm disso, ainda conseguiu aporte do Banco
Mundial para financiar parte de seu programa. Os programas de sade includos sob a marca de
Solidariedade 90 foram: 1) infra-estrutura de servios de sade, 2) IMSS-Solidariedade, 3)
Hospital Digno e 4) Enfermeiras em Solidariedade.
Para a viabilizao dos programas de sade de Solidariedade, o antigo IMSSCOPLAMAR, rebatizado de IMSS-Solidariedade e devolvido ao IMSS, foi a instituio de
sade privilegiada para tal tarefa. Tal escolha baseava-se tanto em motivos operacionais,
quanto polticos. Do ponto de vista operacional, IMSS-Solidariedade possibilitaria uma
expanso mais rpida dos servios de sade, em virtude de sua infra-estrutura regional, bem
como do fato de j conter sua prpria estrutura administrativa e oramento. Do ponto de vista
poltico, se tornaria possvel proporcionar servios de sade sem nenhuma interferncia dos
governos estatais e municipais. A ausncia de conflitos entre SEDESOL e IMSS pode ser
explicada pelo fato de IMSS-Solidariedade ter retornado para o comando do IMSS. Apesar de
sua autonomia, pode-se dizer que IMSS-Solidariedade manteve-se sob a influncia da
Presidncia e da SEDESOL, uma vez que a diretoria do IMSS 91, assim como de outras
89

De acordo com alguns analistas, o intuito de Salinas era criar seu prprio partido, dissociando-se do PRI. Da a
origem da palavra salinismo.
90
Os programas sociais que levavam a marca Solidariedade eram divididos em reas: 1) Solidariedade para o
Bem-estar social, 2) Solidariedade para Produo, 3) Solidariedade para o Desenvolvimento Regional e 4)
Programas de desenvolvimento regional. O sub programa Solidariedade em sade encontrava-se na rea de
Solidariedade para o Bem-estar social
91
Genaro Borrego assumiu a direo do IMSS. J havia trabalhado no IMSS como chefe do Departamento de
Desenvolvimento de 1973 a 1976.

137

instituies tradicionais, que se encontravam sob a direo de um homem de confiana do

presidente. As contestaes sindicais, por sua vez, haviam sido minadas, dadas as mudanas
feitas por Salinas na cpula destas instituies.
No que se refere Secretaria de Sade, esta se encontrava sob a direo de Dr. Jess
Kumate, mdico infectologista e subsecretrio de Sobern 92 no sexnio passado. Embora a
SSA tivesse seu prprio Plano de Sade, bem como sua prpria parcela no oramento federal,
independente do oramento de PRONASOL, a forma como esta instituio de fato empregou
seus recursos foi orientada pelas diretrizes de PRONASOL. Como ressalta Leal, a poltica de
sade do salinismo, com Dr. Kumate no comando, estava acorrentada. Seu compromisso
poltico era com Solidariedade e s com Solidariedade, especialmente quando se tratava de
uma rea social estratgica. Ir alm de Solidariedade significaria na criao de novas moedas
de Solidariedade (Leal, 2002, p.94). De forma que a implementao do novo pblico solidrio
na sade, na esfera poltica micro, iria ser pautada por relaes patrimonialistas, favorecendo a
distribuio de recursos entre a clientela poltica salinista 93.
Dentre os programas implementados pela SSA destacaram-se as campanhas nacionais
de vacinao, e o Programa de Apoio aos Servios de Sade para Populao Aberta
(PASSPA). As campanhas de vacinao cresceram em todos os estados do pas, e para todos os
produtos biolgicos, aps a criao do Conselho Nacional de Vacinao (CONAVA) em 1991.
Este utilizava a infraestrutura do subsistema para populao aberta em suas campanhas
permanentes e peridicas. J o PASSPA foi implementado nos estados privilegiados por

92

Sobern no foi mantido na SSA, possivelmente porque seu nome articulava-se diretamente com a fracassada
poltica de descentralizao iniciada por de La Madrid, e tambm apoiada pelo prprio Salinas, um dos
economistas da SPP. No entanto, Sobern e seu grupo assumiram a direo do Instituto Nacional de Sade
Pblica (INSP), que teve uma nova sede em Cuernavaca. Houve uma mudana radical no INSP, de ordem
curricular e administrativa. O INSP passou a incorporar disciplinas quantitativas e da rea de economia da sade.
Realizou convnios com a Escola de Higiene e Medicina Tropical de Londres, e com a Escola de sade Pblica de
Harvard. Trata-se de centros promotores da economia de sade no mundo. Como fruto deste processo, o INSP
tornou-se conhecido como um dos principais centros de economia da sade na Amrica Latina. Com a reforma no
INSP, os velhos sanitaristas foram mais uma vez marginalizados do poder. Alm da mudana no INSP, Sobern
aprofundou sua articulao com o setor mdico privado e com a indstria de sade, fundando, com o patrocnio
destes setores, um think-tank voltado para a anlise e formulao de polticas de sade: a Fundao Mexicana para
a Sade (FUNSALUD). Tal processo analisado por Abrantes e Almeida, veja texto na bibliografia. A volta do
grupo de Sobern ocorrer de forma indireta com Zedillo e, de forma mais explcita, com Fox.
93
Os recursos empregados nos estados no eram mais transferidos pela SPP/Ministrio da Fazenda, mas pela
SEDESOL. Salinas tambm entregava o dinheiro para a sade em discursos polticos realizados nas localidades
(Eibenchutz).

138

PRONASOL. Um estudo de avaliao deste programa (Gmez-Dantes et al., 1999) 94, para os
estados de Chiapas, Hidalgo, Oaxaca e Guerrero, aponta que o programa aumentou a cobertura
dos servios de sade, bem como contribuiu para melhorar os indicadores de sade em geral.
No entanto, esta mesma investigao no recomenda a adoo de novas iniciativas nos moldes
do PASSPA. Essa avaliao negativa deve-se no apenas ao fato das aes de sade terem tido
um incio tardio, visto que 55% das obras s terminaram em 1994, mas sobretudo ocorrncia
de mltiplos problemas de planejamento que existiram desde a elaborao do PASSPA, os
quais impediram identificar de maneira precisa que parte dos avanos se deviam
definitivamente ao programa. A pesquisa s recomenda a implementao de um programa nos
mesmos moldes do PASSPA em casos de extrema urgncia, desastre natural ou conflito
blico 95.
Ao promover uma desconcentrao da poltica, PRONASOL produziu uma
descentralizao genuna (Rodriguez) no Mxico, e mais especificamente, contribuiu para a
regionalizao da poltica num contexto de lenta transio de um regime de partido nico
(Kauffman & Trejo). Neste contexto, em que a sociedade e a classe poltica, de esquerda ou
centro-direita, contestavam o centralismo da poltica priista tradicional, a regionalizao
poltica mostrou-se como instrumento essencial para a obteno de apoio ao governo em nvel
nacional. O processo de regionalizao se deu sob o comando dos delegados dos Comits
Locais, designados pela equipe de Salinas. Esta regionalizao centralizada pode ser
caracterizada pela forma como ocorreu 1) o incremento da participao comunitria, 2) a
alocao dos recursos para municpios e, por fim, 3) no modo como a estrutura de
Solidariedade foi utilizada para fins eleitorais.
2.2. Identificao social e participao limitada: ausncia de controle e publicidade
negativa

O incremento da participao comunitria se deu por meio dos Comits de

Solidariedade e dos Conselhos Municipais de Solidariedade. Essa participao operava de
forma bastante simples: qualquer grupo organizado se aproximava do Pronasol e apresentava
94

Os dados e relatrios utilizados nesta pesquisa j se encontravam nas mos da diretoria do INSP desde o final
do perodo de salinas, no entanto ainda no havia sido autorizado para pesquisa e publicao. Tal autorizao s
ocorreu aps a derrota do PRI.
95
Veja tambm pesquisa coordenada por Mario Bronfman, na bibiliografia.

139

um projeto para qualquer tipo de obra pblica (Rodriguez, p. 166). No entanto, a inteno de
promover de fato a participao da comunidade no se verificou no decorrer do processo. A
participao comunitria mostrava-se limitada pelo poder dos delegados dos Comits Locais,
que selecionavam os programas e decidiam sobre sua implementao.
Como resultado, a comunidade local no tinha voz na elaborao dos projetos, nem se
envolvia no decorrer da implementao. Prevalecia uma articulao autoritria, de cunho
populista, entre a poltica e a sociedade. O nvel de identificao social com o domnio pblico
populista, apesar de se posicionar no nvel Baixo2 no incio do perodo, apresentou uma
mudana no decorrer de sua execuo; indo do nvel Baixo2 para o Baixo1 ou mesmo Nulo,
em alguns estados. O posicionamento do nvel de identificao ainda em intervalos do nvel
Baixo (entre 1 e 2), bem como seu decrscimo abrupto, aqui estimado, deveu-se ao fato da
poltica ter sido estendida apenas clientela articulada com o poder. Tal participao limitada,
como revelou a publicidade negativa de PRONASOL no final do perodo, no se traduziu na
representao dos interesses e necessidades do pblico em geral, como ter acesso com
qualidade ao servio de sade. Esta percepo negativa em relao poltica pblica se
mostrar evidente em Chiapas, um dos estados estratgicos na implementao de Solidariedad
Social. Os efeitos perversos dos programas adotados, como o PASSPA, mostraram-se como
um dos fatores determinantes da Revoluo originada no estado no final do perodo de Salinas,
como veremos.
2.3. Identificao poltica: personalismo e corrupo

Solidariedade tambm apresentou uma regionalizao poltica perversa dos recursos e

de tomada de decises, ao designar fundos federais diretamente aos comits de projetos e a
seus conselhos municipais, em vez de canaliz-los para os governos estaduais e municipais. Os
recursos federais para os Comits Locais, por exemplo, eram canalizados por meio de dois
fundos: O Fundo de Recursos para Infraestrutura (FAIS) e o Fundo de Recursos para o
Fortalecimento dos Municpios e Distrito Federal (FAFM). De acordo com documentos
oficiais, estes recursos foram administrados pela SEDESOL e distribudos aos Comits de
acordo com uma frmula baseada em critrios de indicadores de pobreza por estados e
municpios. A maioria das transferncias do FAIS e FAFM foram destinados para Chiapas,
Oaxaca, Veracruz, Guerrero e Puebla. Eram os Comits que concentravam os recursos e a

140

funo de distribuio de responsabilidade de execuo entre as autoridades estatais e

municipais.
Com efeito, a administrao destes recursos se deu sem a adoo de mecanismos de
controle ou prestao de contas. Em 1993 (j) havia se formado cerca de 150 mil Comits,
que exerciam um poder discricionrio sobre a alocao de recursos e execuo dos
programas (Laurell, 1994, p.31). Como resultado, a implementao do pblico Solidariedad
permitiu a externalizao dos valores e prticas polticas latentes e reprimidas por anos de
centralizao pela poltica priista. H que se destacar ainda o fato dos principais jornais e
organizaes do pas terem denunciado o uso de fundos eleitorais do PRONASOL,
freqentemente com a apresentao de provas incontestveis (Laurell, 1994, p.31).
Nesta terceira etapa da lenta transio de regime poltico - iniciada com Portillo -, no
foi mais possvel ao poder controlar a publicidade crtica aos programas do PRI no Mxico. O
baixo nvel de identificao da esfera poltica micro com a macro deveu-se ao fato da elite
local tradicional ter sigo marginalizada por Salinas, forma como os Conselhos Locais
procuraram implementar a poltica pblica, bem como aos efeitos sociais perversos vindos
tona.
3. O retorno aprofundado da crise scio-poltica e a sucesso presidencial
Apesar das crticas e escndalos de corrupo que surgiram, as relaes polticas
patrimonialistas do pblico Solidariedad produziram ganhos polticos para o PRI na sucesso
presidencial de 1994. Esta sucesso foi a politicamente mais instvel na Histria recente do
Mxico. Dentre os eventos que alimentaram a instabilidade poltica do ltimo ano de Salinas,
destacaram-se 1) as crticas ao PRONASOL96, com ateno para a situao de extrema pobreza
em Chiapas; 2) a Rebelio de Chiapas iniciada em janeiro, 3) os assassinatos de lideranas do
partido de maro a dezembro, como o candidato presidncia - o ex-secretrio da SEDESOL:
Donaldo Colosio e o secretrio nacional do partido: Ruiz Massieu; 4) e as suspeitas de
envolvimento de membros do PRI com o crime. Neste contexto de crise de legitimidade do

96

PRONASOL foi considerado um fracasso como programa de extino da pobreza. Veja os textos de Barajas,
Soria, Laurell e Brachet-Marquez, na bibliografia. Tambm foi um programa marcado pela constante corrupo e
desvio de verbas.

141

PRI, a economia foi mantida estvel custa da captao do capital de risco internacional 97. E
mesmo em meio crise poltica, o PRI obteve ampla vitria nas eleies presidenciais98. A
vitria de Zedillo - o candidato indicado pelo partido aps o assassinato de Colosio foi
garantida pela sustentao poltica adquirida pelo governo com o pblico Solidariedad, de um
lado, e com as polticas de privatizao e estabilizao da economia, por outro.
O pblico solidrio reivindicado por Salinas teve, por fim, sua legitimidade questionada
ao final do perodo. A implementao de Solidariedad revelou que seu intuito principal era
antes justificar poltica e socialmente o aprofundamento da reestruturao econmica, bem
como tecer relaes polticas com clientelas locais. Esta ltima inteno mostrou-se clara nos
efeitos perversos de PRONASOL: fim poltico eleitoral, corrupo, desvio de verbas e no
combate pobreza. A inteno de reestruturao econmica, na rea da sade, mostra-se
evidente com o fator dos setor privado de sade - composto pelo setor de ateno mdica e de
seguros de sade -, ter conseguido algo ainda indito na Histria mexicana: o privado cresceu
de forma extremada em relao ao pblico (Soria). O incentivo ao seguro mdico, em
crescimento deste 1987 (Laurell, 1995), deu-se com a instituio da reduo no imposto de
renda 99.

97

Mxico havia ingressado ao NAFTA desde janeiro de 1994. Em meio s crises o Secretrio da Fazenda emitia
novos ttulos de captao de curto prazo, comprados sobretudo por Estados Unidos e Canad. Caso os
compradores destes ttulos no quisessem renov-los no futuro prximo, a economia mexicana teria que sofre
r as conseqncias da sada de 30 mil milhes de dlares a partir de dezembro de 1994.
98
O PRI obteve 48,69% dos votos totais, o PAN 25,92% (20,87%) e o PRD 16,58%. Em relao a 1988, o
decrscimo no percentual de votos do PRI foi acompanhado pelo incremento dos votos do PAN e sobretudo da
esquerda cardenista (agora no PRD).
99
Sobre o crescimento do setor privado no Mxico, veja texto de Tamez & Eibenchutz, na bibliografia.

142

Captulo 6 Crise poltica, estabilizao econmica e retomada da

descentralizao da poltica pblica de sade no governo de Zedillo
(1994 a 2000)
Ao impulsionar o federalismo, a premissa fundamental da Reforma Poltica do Estado
consolidar a unidade nacional, assim como considerar a diversidade geogrfica,
etnogrfica, social e cultural, isto , propiciar o desenvolvimento integral da Nao,
fundamentado em regies prsperas e em estados e municpios fortes, em que se
combate os contrastes a fim de termos um Mxico mais democrtico, equilibrado e
justo. (PNF, Programa para um Nuevo Federalismo, p.10)

Zedillo assumiu o governo em meio a uma crise poltica e partidria mpar na Histria
do PRI. Esta crise foi desencadeada por uma srie de eventos que trouxeram tona os efeitos
poltico-sociais da estratgia poltica salinista, bem como revelaram as divises existentes no
apenas no mbito da prpria elite governamental - originria na SPP - como tambm dentro do
PRI, entre neoliberais e nomenklatura 100. Esses eventos tiveram incio no final de 1993,
exatamente quando o grupo da SPP parecia ter motivos de sobra para comemorar o xito das
polticas pblicas adotadas. Do ponto de vista da economia, o sucesso da estabilizao
mostrava-se evidente na queda drstica da inflao e o da liberalizao econmica na entrada
em vigor do Nafta. No que se refere reforma social, seu xito poltico sustentava-se na ampla
rede de apoio obtida com PRONASOL e na conseqente nominao do candidato de Salinas
Presidncia.
1. Crise impar em tempo de neoconservadorismo: o peso poltico do
determinismo econmico na nova redefinio do pblico
Brachet-Marquez descreve bem o carter singular desta crise.
Poderamos dizer que a convergncia de acontecimentos que levaram ( crise) foi
nica, e por tanto, imprevisvel: primeiro, a rebelio em Chiapas, seguida, depois, pelo
assassinato de Colosio, o qual foi acompanhado da incompetncia policial e judicial; em
seguida a nomeao apressada de Zedillo (sem relao aparente com as necessidades do
momento, as quais exigiam uma figura conhecida e reconhecida); e finalmente o impasse

100

Estas divises se davam em torno das mudanas nas polticas pblicas, sobretudo a econmica e a social, e em
torno da forma como Salinas estava conduzindo a sucesso presidencial. Veja trabalho de Rousseau.

143

econmico cada vez mais perceptvel, mas desatendido pelo governo a fim de melhorar sua
imagem na batalha eleitoral de agosto. As eleies, apesar de terem sido ganhas pelo PRI,
foram carregadas por tenses e incerteza. A este momento se sucedeu outro, igualmente
carregado de emoes contraditrias, quando foi assassinado Jos Francisco Ruiz Massieu,
ento Secretrio Geral do PRI, o que desatou uma campanha de acusaes e contra acusaes
no seio da elite partidria, e levou fracassada priso de um suposto culpado, na pessoa do
deputado Manuel Munz Rocha, que culminou com a priso de Ral Salinas Gortari, irmo do
presidente Salinas (Brachet-Marquez, p.258-9).

A elite governamental que ascendia ao poder, apesar de fazer parte do grupo neoliberal
priista da SPP, possua algumas caractersticas distintas em relao aos dois ltimos sexnios.
Zedillo era um jovem tecnocrata com doutorado em economia em Yale. No fazia parte nem da
nomenklatura priista, nem do time que havia formado a faco neoliberal do PRI desde os anos
80. Era de fato uma figura nova tanto no PRI quanto na administrao pblica mexicana. Teve
portanto que formar seu prprio time de governo com base em suas limitadas relaes polticas
(Rousseau). Na chefia da SPP, por exemplo, que voltaria a ter destaque no governo, colocou
uma segunda gerao de jovens economistas, na maioria recm doutores de Yale e sem prtica
na administrao pblica 101. Para o Presidente e sua equipe de confiana a situao de crise
vigente foi interpretada como desafios polticos que colocariam prova sua capacidade de
governo (Rousseau). Foi em respostas a estes desafios e mais especificamente, forma como
os desafios polticos internos foram conciliados s demandas externas que se deu a
conformao da agenda do novo governo. Nesta agenda, Zedillo e sua equipe procuraram
conciliar a questo da continuidade com a necessidade de se aprofundar mudanas nas polticas
pblicas e no regime poltico.
O carter de continuidade da agenda mostrava-se presente na inteno de prosseguir
como as polticas econmicas de cunho neoliberal. J o carter de mudana residia na
revalorizao do federalismo, sob a forma do Novo Federalismo. Tratava-se de um programa
estratgico, relacionado ao Plano Nacional de Desenvolvimento, e a ser aplicado a vrias
reformas setoriais, no intuito de resgatar sobretudo a unidade nacional. Esta opo estratgica
pelo federalismo advinha do esgotamento poltico da matriz cntrica mexicana, o qual
101

Veja o trabalho de Rousseau para mais detalhes sobre a composio do novo governo e mudanas nestes
cargos ainda no primeiro ano, sobretudo as mudanas na rea financeira e na prpria chefia da Secretaria da
Fazenda (SHCPP), ocasionadas pelo erro de dezembro.

144

mostrou-se mais diretamente evidente com a regionalizao da poltica e com a revolta de

Chiapas.
Esta revolta utilizou-se do artigo constitucional 39, de soberania popular, para declarar
um basta centralizao poltica de 70 anos comandada pelo PRI. Pero nosotros HOY
DECIMOS BASTA!, somos los herederos de los verdaderos forjadores de nuestra
nacionalidad, los desposedos somos millones y llamamos a todos nuestros hermanos a que se
sumen a este llamado como el nico camino para no morir de hambre ante la ambicin
insaciable de una dictadura de ms de 70 aos encabezada por una camarilla de traidores que
representan a los grupos ms conservadores y vendepatrias (EZLN, 1993). O movimento
exigia ainda a renncia do presidente Salinas e se utilizava da Conveno de Genebra para
legitimar internacionalmente a rebelio contra o governo federal. Declarava Chiapas como
territrio insurgente, por fim, em guerra contra o Exrcito do governo nacional. A rebelio teve
prosseguimento nos anos de Zedillo e continuou a ter relevncia poltica no cenrio nacional e
internacional. No que se refere ao renascimento do regionalismo poltico, este se dava sob
vrias formas de poltica multipartidria, reaes de polticos da velha guarda, e construo de
uma nova rede de polticos na administrao (Kauffman & Trejo, p.742). Como resultado, nos
primeiros anos de Zedillo, o controle dos estados e municpios eleitos tornou-se mais
significante para os polticos do PRI e para os burocratas do governo (Kauffman & Trejo,
p.743).
Alm destes fatores polticos, o fator econmico tambm se converteria em elemento
poltico determinante para a renovao do federalismo. Apenas vinte dias aps a posse de
Zedillo, a crise econmica de dezembro de 94 trouxe tona o carter vulnervel da
liberalizao mexicana e, assim, ps em cheque a capacidade do Estado gerenciar sua
economia. A fim de obter recursos para restaurar a confiana do pas e a estabilidade poltica, a
elite governamental firmou novos acordos com as agncias econmicas internacionais, e
passou a acatar de forma mais explcita as demandas dos Estados Unidos - apesar das crticas e
descontentamentos surgidos no pas -, no sentido de avanar com as reformas de polticas
pblicas (Morris & Passe-Smith, 2001). Dentre as exigncias internacionais encontravam-se as
recomendaes de descentralizao das polticas pblicas. De forma que apesar da
descentralizao de Zedillo tambm ter sido originada pelos desafios polticos internos, num

145

momento posterior a motivao poltica interna e a presso externa se retro-alimentaram e

passaram a ser os motores das propostas de descentralizao do perodo.
A ausncia de participao poltica direta de atores contra-hegemnicos no processo
decisrio, o papel central retribuido SPP/Ministrio da Fazenda e a conseqente
predominncia da poltica econmica na elaborao da reforma da sade, explicam porque as
recomendaes internacionais, j largamente utilizadas pelo think-tank (FUNSALUD) que
auxiliou na preparao da estratgia de descentralizao, tiveram uma influncia direta maior
nesta fase da reforma do pblico na sade.
As mudanas ocorridas nas polticas pblicas, neste tempo de liberalizao econmica e
de etapa mais avanada da transio de regime poltico, resultaram da articulao entre os
interesse poltico inseridos na esfera macro e os interesses da poltica global, dentro de um
marco estrutural em que as presses de baixo continuavam ou dependentes da poltica de
matriz-cntrica ou politicamente filtradas e negociadas no mbito da prpria poltica. Alm de
consolidar a almejada unidade nacional, as polticas de descentralizao tambm pretendiam
promover uma administrao mais eficiente do domnio pblico (Cabrero & Carrera, 2000) e a
integrao do sistema pblico dual de ateno sade, seguindo as recomendaes de Segunda
Gerao do Banco Mundial (Quadro 6.1).
O Banco Mundial, com base na avaliao do Primeiro Projeto de Ateno Bsica,
passou a fazer algumas recomendaes mais precisas para Mxico, utilizando o pas como
exemplo da necessidade de se efetuar a descentralizao, a fim de obter um maior controle e
eficincia na alocao e gasto dos recursos no setor. De acordo com documento interno do
prprio Banco, referindo-se equipe que elaborou o Terceiro PAB, o time do pas
incorporou as lies aprendidas durante o Primeiro Programa de Ateno Bsica e desenhou
um Projeto baseado em princpios tcnicos e metodologias slidas 102, bem como nos
resultados da experincia de campo. O Governo reconheceu desde o incio da preparao do
Projeto que a descentralizao dos servios era crucial para atingir a populao no servida e a
incorporaram como o principal pilar do programa de reforma do setor sade (World Bank,
2002, p.20)

102

Grifo meu

146

Quadro 6.1. Polticas de Segunda Gerao: combater a pobreza e criar regras institucionais para o
crescimento do mercado.
As chamadas polticas de segunda gerao, alm de se basearem nas j tradicionais
recomendaes de polticas de desregulamentao e abertura econmica iniciadas na dcada de oitenta,
tambm passam a englobar a execuo de programas sociais focalizados na populao mais pobre.
Neste contexto, as polticas sociais so consideradas como investimento humano, vistas no apenas
como instrumentos de reduo de pobreza, mas principalmente como fator essencial para a formao de
capital humano e, no caso especfico da sade, como instrumento de conteno do incremento de
algumas morbidades em nvel global.
Aps mais de uma dcada de recomendaes seguidas por implementaes incompletas de
ajustes estruturais nos pases em desenvolvimento, o Banco Mundial foi obrigado a trazer as questes
polticas para suas anlises e avaliaes estratgicas junto a esses pases, como mostra o World
Development Report 1997: The State in a Changing World. De acordo com o Banco, as reformas de duas
dcadas falharam ou por que no existem instituies que apiem os mercados, ou porque os indivduos
103
ou grupos mais poderosos manipulam os resultados. As situaes de crises econmicas, ocorridas em
meio aos ajustes, foram atribudas ao carter incompleto ou inadequado das reformas comercial e
financeira, ou imputadas corrupo existente, ao investimento pblico inadequado e s burocracias
excessivas que limitam as reformas de mercado (World Bank, 2000).
Advoga-se, assim, a existncia de uma articulao necessria entre combate pobreza e ajuste
econmico estrutural. O aprofundamento das reformas de mercado visto como primordial para que haja
um melhor resultado no setor sade, como investimentos em infraestrutura, em treinamento, em
medicamentos e em outros insumos. No existe, contudo, uma nica recomendao para um setor sade
com sucesso, mas algumas iniciativas so consideradas essenciais, como: medidas que corrijam as
falhas de mercado e assegurem que as intervenes com altas externalidades; gasto adequado em
intervenes de sade pblica cruciais como imunizao e cuidado pr-natal; melhor alocao do gasto
com sade, para que as intervenes de alto custo que beneficiam apenas um nmero relativamente
pequeno da populao - no desviem recursos de atividades voltadas para o atendimento de um maior
nmero de pessoas; acesso ao servio de sade, que grandemente determinado pela natureza,
distribuio, custo e qualidade dos servios pblicos e privados (Bayer et al., p. 174).

1.1. Decidindo pela descentralizao na sade: autoritarismo priista e presso global

A elaborao da estratgia de descentralizao da sade, especificamente, esteve a

cargo da prpria assessoria do Presidente da Repblica, e no se constituiu em tarefa delegada
ao novo secretrio de sade. O Presidente e seu grupo, desde o conturbado perodo da sucesso
presidencial, j haviam optado politicamente pela reverso do quadro centralizador das
polticas pblicas, e pretendiam estender essa estratgia poltica de sade pblica, levando a
descentralizao para todos os estados. Quando esteve no comando da Secretaria de Educao
Pblica, Zedillo havia logrado implementar a descentralizao da educao. Seu intuito era
acompanhar de perto a elaborao da proposta da descentralizao da ateno pblica sade a
fim de garantir que este processo fosse o menos conflituoso possvel, e a se certificar de que as
propostas da reforma estariam voltadas para a minimizao dos obstculos e dos embates entre
os principais atores do subsistema de sade. Da o porque da elaborao deste projeto ter sido

103

Como a crise do peso mexicano e a crise asitica de 1997

147

editada por Luis Tllez, assessor do Presidente, com a consultoria do FUNSALUD, um thinktank fundado em 1985 pelo ex-secretrio de sade, Dr. Sobern, nos ltimos anos do sexnio
de De la Madrid (Leal, 2003) (Leal, 2000).
No posto de secretrio de sade Zedillo colocou um clnico renomado, de prestgio
nacional e internacional. Dr. Ramn de la Fuente membro honorrio de vrias sociedades
nacionais e internacionais, ex-diretor na Faculdade de Medicina da UNAM (de 91 a 94) e atual
reitor dessa mesma universidade. Como ressalta Leal, com a escolha de Ramn de la Fuente,
Zedillo silenciou todas as vozes inconformadas e pde orientar de Los Pinos a reforma da
sade. Apoderou-se dela, por meio de seu coordenador e assessor Luis Tllez, que assistido por
la Fundacin Mexicana para la Salud (FUNSALUD) dirigida por Guillermo Sobern, havia
se convertido num furioso defensor do free market desenhou toda a reforma (Leal, 2002,
p.95).
verdade que na nova proposta de descentralizao do setor, Zedillo e Tllez de certa
forma tentaram utilizar o aprendizado de Zedillo com a federalizao da educao, mas h que
se reconhecer que, sobretudo, conciliaram os marcos e aprendizados da anterior
descentralizao da sade com as recomendaes internacionais para o setor e, mais
especificamente, com as Notas de Estratgias entregues pelo Banco Mundial ao governo
federal 104. Estas notas reconhecem a dificuldade de implementao da descentralizao no
Mxico; fato alis constatado pelo Banco no decorrer das reformas de Primeira Gerao ou
Consenso de Washington no mundo. De forma semelhante a outros documentos do perodo,
tais notas conciliam questes de eficincia econmica tpicas do federalismo fiscal tradicional
(nas Cincias Econmicas e utilizado no Consenso de Washington) com o argumento de
reduo da pobreza (Quadros 4.1 e 6.1).
Neste novo tempo de aprendizado da poltica global, a descentralizao no apenas
continua a ser considerada como estratgia essencial para as reformas, como tambm passou a
ser vista como um dos principais desafios no processo de redefinio do pblico no mundo e,

104

Estas notas foram entregues ao futuro Governo em 1994, e a presso para a implementao das mesmas se
deram de forma mais acirrada aps a crise causada pela desvalorizao do peso em dezembro. O atual Presidente
Fox recebeu este mesmo tipo de recomendao, no mais em Notas, mas por meio da publicao Mxico: Una
agenda Integral para el Desarollo para la Nueva Era.

148

em particular, nos pases em desenvolvimento. Nestes pases as vantagens 105 da

descentralizao no puderam ser observadas em duas dcadas de reformas. Dentre os desafios
aprendidos encontrava-se o fato de poucos pases terem longas experincias com
descentralizao no setor sade, e do impacto ou implementao da ter sido pouco avaliado at
ento. Alm disso, devido s vrias problemticas e aos diversos formatos dos servios de
sade, bem como ao fato da descentralizao do setor sade ser geralmente direcionada pela
poltica nacional/local, a descentralizao da sade tida como a mais problemtica em
relao s demais polticas setoriais (World Bank, 1999).
A minha interpretao para o caso mexicano que a nova elite poltica priista procurou
uma sada para a crise de governabilidade atendendo antes s vozes das agncias econmicas
internacionais. Ao fazerem isto, tentava-se construir novas bases de legitimidade de fora para
dentro, seguinte antes valores universais de mercado, j politicamente significativas na nova
ordem mundial, do que os ideais da Revoluo Mexicana. Nestes termos, no havia espao
para uma a conciliao com o velho PRI. Os valores e diretrizes de origem externa
encontravam-se no apenas nas notas entregues pelo Banco Mundial, mas tambm nas anlises
de economia 106 da sade desenvolvidas pelo think-tank representante dos interesses privados
de sade e participante na redefinio do pblico. Nesta nova etapa de aprofundamento da
influncia da ortodoxia econmica sobre a agenda da sade na esfera poltica macro, as
recomendaes j se pautavam num novo consenso poltico global, caracterizado como
polticas de segunda gerao (Quadro 6.1).
O Programa de reforma do Setor Sade (1995-2000) apresentou duas estratgias
distintas, direcionadas, de um lado, para a descentralizao da sade junto aos Estados e para o
aumento da cobertura junto populao no assegurada, e, de outro, para a reforma da
105

Onde funciona de forma efetiva, a descentralizao contribui para: 1) aliviar o peso causado pelo planejamento
do governo central e pelo controle de atividades econmicas e sociais; 2) simplificar os procedimentos
burocrticos e pode incrementar a sensibilidade do servidor pblico em relao s necessidades locais; 3) ajudar
os ministrios a alcanarem um maior numero de reas locais com servios; 4) aumentar a representatividade de
vrios grupos polticos, tnicos, religiosos e culturais no processo de deciso; 5) aliviar os gestores chaves dos
Ministrios centrais das rotinas de tarefas, permitindo que eles se concentrem na poltica; 6) criar maior
oportunidade de participao dos residentes locais no processo de deciso; 7) ocasionar programas responsivos
mais criativos e inovadores; 8) aumentar a estabilidade poltica e unidade poltica, ao permitir que os cidados
controlem programas pblicos no nvel local (Rondinnelli, 1999, p. 4 ).

106

Uma das caractersticas da economia da sade, como da prpria economia, a sua independncia da poltica,
fundamentada em princpios normativos deslocados da realidade social e limitados as clausuras e princpios
derivados de mtodo individualista que vigora na anlise econmica.

149

seguridade social no mbito do IMSS. Na nossa interpretao, a apresentao desta dupla

estratgia deveu-se no apenas exigncia do Banco Mundial no que se refere reforma do
sistema de penses 107. Correspondia tambm em estratgia do governo federal a fim de efetuar
mudanas numa das instituies pilares do corporativismo mexicano.
No que se refere descentralizao junto aos estados, o novo programa apresentou
semelhanas e novidades em relao reforma dos anos 80. De forma semelhante ao perodo
de Sobern, a descentralizao constituiu-se numa das propostas centrais de reforma do subsetor de sade para populao no assegurada. O novo programa tambm assinalava as
desvantagens geradas pelo centralismo, como falta de coordenao e duplicidade de gasto e
funes. Determinava ainda que os servios do atual IMSS-Solidariedade deveriam ser
entregues aos governos estaduais, a fim de se formar os Sistemas Estaduais de Sade (SESA).
Como reconhece a literatura, o programa de Zedillo reedita as consideraes sobre a
necessidade e vantagens de descentralizar e expressa objetivos semelhantes aos elaborados em
1984-88 (Lpez-Arellano & Blanco-Gil, 2001). O programa tambm retoma os valores e as
diretrizes editados na Lei Geral de Sade de 1984 (Quadro 4.1).
J o carter de novidade do novo programa deveu-se ao fato da proposta de
descentralizao ter como eixo central o Programa de Aumento da Cobertura (PAC) para a
populao no assegurada. Este incremento deveria ocorrer por meio da implementao do
Pacote Bsico de Servios de Sade (PBSS), que seria empregado inclusive com fundos do
Banco Mundial 108, mediante a assinatura do Segundo PAB (World Bank, 2003). A
descentralizao, alm da promoo do acesso bsico a servios de sade, e o apoio para a
modernizao da SSA no nvel federal, eram considerados prioritrios neste acordo de
financiamento (World Bank, 2003, p.2).

107

A reforma do IMSS no ser analisada neste trabalho. Vale ressaltar, no entanto, que foi uma condio imposta
pelo Banco Mundial a fim de conceder maiores emprstimos ao Mxico (Laurell, 1998). Com a nova Ley do
IMSS de 1995, a instituio passou por uma reforma profunda; teve seu quadro de chefias modificado e foram
introduzidos mecanismos de mercado para alocarem seus recursos, por meio da ampliao da cobertura atravs de
um pacote bsico para assalariados no necessariamente inseridos no mercado formal de trabalho. Veja os
trabalhos de Gonzlez Rossetti & Mogollon (Enhancing the political feasibility of health reform: the Mexican
case. Harvard School of Public Health / Latin America and Caribbean Regional Health Sector Reform Initiative),
e de Ramirez Lpez (La seguridad social: reformas y retos. Mxico, IIES-UAM, Miguel ngel Porra, 1999).
108
Estes programas bsicos j vinham sendo amplamente recomendados nas publicaes do FUNSALUD.

150

As aes essenciais irredutveis de sade desta nova fase de descentralizao junto

aos estados deveriam privilegiar um conjunto limitado de 12 intervenes do pacote bsico 109
como definidos no Programa de Reforma do Setor Sade (Poder Ejecutivo Federal, 1995). O
PBSS tambm seria implementado em 380 municpios de alta marginalizao, localizados em
11 estados 110. Nestas localidades, IMSS-Solidariedade, com suas unidades mdicas e hospitais
em zonas rurais marginalizadas, tambm seria utilizado para a descentralizao do pacote
bsico. Comparado com a experincia brasileira, o PAC no apenas o principal programa
destinado a estender a cobertura de sade para a populao, como tambm revela o escopo
estreito da reforma em termos do nvel da ateno mdica. Diferentemente do PSF, o PAC no
tem fim alcanar a integralidade da ateno, funcionando como porta de entrada para os
servios mais complexos de ateno mdica. O intuito consolidar o PAC, ou programas
similares, como a principal porta de acesso pblico na sade.
1.2. Evitando conflitos com os governadores e o IMSS: algum aprendizado

Diferentemente dos perodos anteriores, o processo decisrio da poltica zedillista

tambm foi caracterizado pela negociao com os governadores. Zedillo reuniu todos os
titulares das secretarias estaduais num nico frum poltico de negociao fechada, sob o
comando do titular da SSA, em torno de questes chaves sobre a competncia das entidades
federativas e a implementao da descentralizao junto aos estados. O Conselho Nacional de
Sade (CNS) foi criado em janeiro de 1995, como instncia mxima permanente de
coordenao entre as autoridades de sade do governo federal e dos estaduais. O CNS era
encarregado pelo planejamento, programao e avaliao dos servios de sade em todo o pas.
Este frum era presidido pelo Secretrio de Sade, e integrado pelos titulares de sade dos
estados. Dentre os trabalhos desenvolvidos pelo CNS destacaram-se os diagnsticos sobre os
servios de sade, os inventrios dos bens das secretarias, as diretrizes para operao do PBSS
e a definio da responsabilidade diretora e programtica da SSA e de competncia das
109

Estas aes se limitavam ao 1) saneamento bsico familiar, 2) administrao dos casos de diarria, 3)
tratamentos antiparasitrios, 4) identificao de infeces respiratrias agudas; 5) preveno e controle da
tuberculose pulmonar, 6) preveno e controle da hipertenso arterial e diabetes, 7) vacinao, 8) vigilncia
nutricional e crescimento da criana, 9) servios de planejamento familiar, 10) ateno pr-natal, do parto e
puerperio, 11) preveno de acidentes e tratamento de leses, 12) participao social.
110
O programa inicial se destinava aos municpios localizados em 11 estados: Campeche, Chiapas, Guerreo,
Hidalgo, Muchoacn, Oaxaca, San Luis Potos, Yucatn, Veracruz y Zacatecas (Poder Ejecutivo Federal, PNS,
1995). No decorrer do processo, mais sete estados adotaram o PAC, compreendendo 18 estados no total.

151

entidades federativas. Definiu-se ainda que a descentralizao compreenderia duas linhas

complementarias: a descentralizao dos recursos operativos e a descentralizao das
atividades substantivas. Esta implicava a transferncia dos servios de sade, de vigilncia
epidemiolgica e regulao sanitria, enquanto aquela consistia na transferncia dos recursos
humanos, financeiros e materiais. Estas duas linhas de transferncia deveriam ocorrer ao
mesmo tempo.
Como bem ressaltou Ornelas, As funes principais deste conselho (o CNS) so de
carter poltico; por meio da gerao de consensos se tenta incrementar a legitimidade do
regime na consulta e escuta das autoridades locais, sem perder o controle do processo no
cumprimento das metas estabelecidas (Ornelas, p.199-200). A reforma da sade mexicana e,
em particular a descentralizao, no foi discutida com a sociedade, nem com faces da
burocracia. A aprovao do projeto foi garantida pela predominncia do PRI no congresso,
neste incio de sexnio. De modo que tanto a elaborao quanto a negociao da proposta se
deram ainda num contexto de transio poltica centralizado pelo partido hegemnico.
2. Implementando um novo domnio pblico sem participao social
A dinmica do processo poltico micro da descentralizao, assim como as
problemticas reveladas no decorrer do processo foram marcadas pela forma como os atores
chaves da esfera atuaram no decorrer da deciso e implementao, bem como pelo modo como
o Executivo Federal procurou promover as relaes federativas subjacentes ao setor de sade.
Vejamos primeiramente como se deu a relao entre trs atores chaves do sub-sistema de sade
para a populao aberta: SSA, secretarias estaduais, e IMSS-Solidariedade. Estas relaes
podem ser verificadas na forma como se deu 1) o processo de transferncia da responsabilidade
pela ateno pblica sade para os estados, 2) o processo de continuidade da autonomia
poltico-administrativa de IMSS-Solidariedade, pelo IMSS, sem que ocorresse sua
transferncia para os estados, como proposto no Programa (Poder Ejecutivo Federal, 1995).
2.1. Identificao poltica e as contradies do federalismo mexicano: eficincia e
autonomia poltica?

As atividades acordadas no mbito do CNS em 1995 e 1996 foram inseridas no Acordo

Nacional para a Descentralizao dos Servios de Sade, assinado entre o Executivo Federal,

152

os governos estaduais e o secretrio geral do Sindicato Nacional dos Trabalhadores da

Secretaria de Sade em 20 de agosto de 1996. Deste acordo geral foram derivados os outros
Acordos de Coordenao para a Descentralizao Integral dos Servios de Sade, assinados
separadamente com cada governo estadual (Informe de Ejecucin PND, 1995) (SSA, Informes
de Labores).
Independentemente da vontade poltica dos governadores, nesta etapa todos os estados
foram convocados a participar do CNS e, assim, ingressaram inicialmente na descentralizao.
Esta no se tratava mais de uma estratgia incremental, como a de Sobern, que visava
descentralizar os palitos fceis. Mxico encontrava-se num contexto mais avanado de
liberalizao poltica e de reestruturao econmica, em que no apenas a presso internacional
mostrava-se mais acentuada, como tambm o projeto do governo federal mostrava-se explcito
no que diz respeito descentralizao para todos os estados restantes. A proposta no se
limitava aos servios de sade, mas inclua tambm outras linhas de ao: como
desenvolvimento social; agricultura e desenvolvimento rural; meio ambiente, recursos naturais
e pesca; comunicao e transportes; turismo; e tambm a reviso dos critrios fiscais em
matria de distribuio das responsabilidades e descentralizao do gasto pblico federal
(Reviso da Lei de Coordenao Fiscal) (PNF).
A deciso da poltica micro pela descentralizao propriamente dita iniciou-se s em
1996, com a assinatura dos Acordos de Coordenao, com cada estado respectivamente. Estes
Acordos resultaram na transferncia total de bens e materiais da SSA para os estados e no
repasse dos recursos oramentrios etiquetados, por meio do novo FASSA. At dezembro de
1997, a SSA j havia assinado acordos com todos os estados e Distrito Federal, ocasionando a
criao de 32 Organismos Pblicos Descentralizados (OPDs) em cada uma das entidades
federativas. Os OPDs eram os encarregados pela prestao dos servios de sade nas entidades
federativas, que incluam a ateno mdica, a vigilncia epidemiolgica e preveno e controle
de enfermidades. Tambm eram os responsveis pela administrao dos recursos financeiros,
humanos e materiais. S no ano de 1996 foram transferidas 7.400 unidades mdicas e
administrativas para os estados. Em relao aos recursos, em 1997 foram transferidos 18.190
milhes de pesos, em 1998 estes recursos somaram 12.531 milhes de pesos e em 2000 o valor
foi de 21.713 milhes de pesos (SSA, Informes de Labores).

153

Nesta nova fase a transferncia de recursos ficava menos restrita arbitrariedade das
negociaes polticas. A partir de 1997 os recursos financeiros passaram a ser transferidos
mediante a aplicao de uma frmula que considera, entre outros fatores, a taxa de
mortalidade, o ndice de marginalidade e o gasto com sade. Com este novo critrio, os
recursos eram repassados por meio do Fundo de Recursos para os Servios de Sade (FASSA),
estabelecido pelo Ramo 33 (Recursos Federais para Entidades Federativas e Municpios) do
Oramento Federal. A transferncia era efetuada pela SHPC para as Secretarias de Finanas
das entidades federativas, que, por sua vez, os repassavam para os OPDs.
Essa transferncia da administrao, de bens e de recursos para os estados possibilitou
de fato um aceleramento no ritmo da descentralizao mexicana, iniciada com De la Madrid, e
estagnada nos anos de Salinas. Este ritmo mais acelerado, no entanto, no resultou em
autonomia fiscal e decisria da poltica de sade nos estados. Os limites da redefinio do
pblico ainda mostravam-se maiores que as possibilidades de avano.
Observe que apesar do acrscimo de transferncia de recursos para os estados, o velho
centralismo permaneceu na estrutura fiscal e tributria do Mxico, que consiste na
concentrao da arrecadao tributria no Governo Federal e na pouca flexibilidade
oramentria para estados e municpios arcarem com seu papel de interveno na estrutura
local (OCDE, 1998) (Sempere & Sobarzo). Esta centralizao aplica-se ao caso da sade
porque a descentralizao dos servios foi efetuada sem que se verificasse um incremente na
autonomia tributria das entidades federativas. Em vez disso, privilegiou-se a adoo de
medidas que ocasionaram o incremento dos repasses etiquetados, e, portanto de dependncia
do oramento federal.
Alm disso, os OPDs no tinham autonomia de deciso em relao ao uso destes
recursos transferidos, os quais s podiam ser gastos em programas determinados pela SSA. Os
recursos, como dizem os mexicanos, chegavam etiquetados e os estados no podiam utilizalos para investir com nova infra-estrutura, empregar mo de obra ou realizar qualquer outro
projeto (Arjonilla Alday, 2001) (Abrantes Pgo, 2001b). S podiam fazer isto com a aprovao
do Governo Federal. Como resultado, a transferncia de recursos no se traduziu em
incremento da autonomia decisria nos estados sobre a conduo da poltica de sade. Esta
autonomia ficava restrita parte oramentria de origem do prprio estado, o que varia
grandemente no pas. Em todo o pas o gasto em sade de origem estatal manteve-se prximo

154

a 10% (4,68% no ano 2000) e no se conseguiu incluir de forma contnua fontes adicionais de
financiamento nos estados (Olvera, 2002, p. 131). No estado de Colima apenas 0,6% do total
do gasto com sade de origem estadual (Maldonado, 2003). Em Baja Califrnia Sur este
montante era de 4,7% em 2000 (Olvera, 2002, p.94). A exceo se deu novamente com
Tabasco, e com o ltimo ente federativo a entrar na descentralizao: o Distrito Federal. Em
2000, os gastos de Tabasco e Distrito Federal com sade representaram mais de 50% do total
do gasto com sade destinado populao no assegurada em cada uma destas unidades
federativas (SSA, 2003)
A continuidade do constrangimento poltico-fiscal explica porque a ateno mdica
pblica no era gratuita em nenhum estado do Mxico, apesar de ser dirigida para a populao
no assegurada e de menor renda. No apenas a cobrana, como tambm o incremento no
preo do servio foi um dos meios utilizados pelos estados a fim arrecadar recursos para a
sade. Em Baja Califrnia Sur, por exemplo, o valor da consulta varia entre 10 e 30 pesos
(Olvera, 2003).
O ainda baixo nvel de identificao poltica, em especial no que se refere precria
autonomia decisria da poltica micro, relacionou-se tambm a dois impasses polticoadministrativos caractersticos dessa desconcentrao politicamente dependente: o conflito
decisrio que se criou entre as secretarias estaduais e os OPDs, e a questo no resolvida da
transferncia dos trabalhadores federais. Ao dar poder para as OPDs, o governo Federal gerou
um confronto de autoridade entre as duas principais burocracias do setor: Secretarias estaduais
e OPDs. Como na maioria dos estados a direo da SES distinta das OPDs, verifica-se uma
indefinio sobre quem decide a poltica estatal de sade. Apesar deste papel ser
normativamente atribudo SES a direo da OPD quem est em contato direto com a SSA
(Molina, 2003).
No que se refere descentralizao dos recursos humanos, este um dos grandes
impasses e desafios da descentralizao mexicana, os quais permanecem at os dias de hoje,
uma vez que o Sindicato Nacional continua a ter uma posio contrria descentralizao
(Molina, 2003), em virtude do piso salarial dos estados ser inferior ao nacional (Abrantes, 2001
e 2003).

155

2.2. Identificao administrativa e os dilemas da integrao: qual modelo mdico

pblico?

No se realizou no Mxico a integrao do Sistema Nacional de Sade, mas manteve-se

a dualidade do pblico na ateno mdica. A permanncia e propagao de um modelo mdico
dual hospitalocntrico, de alto custo e sem transparncia, deu-se juntamente com o
desenvolvimento do novo programa da ateno bsica. No que se refere no integrao do
sistema, h que se destacar que durante todo o processo IMSS-solidariedade no foi tocado.
Ramn descentralizou apenas o que era da SSA (Duran, 2003). Em 17 111 estados IMSSSolidariedade continuou a compartilhar a responsabilidade de proviso de servios com a
Secretaria de Sade, ou melhor, com as secretarias estaduais. Isto pode ser atribudo ao clculo
de minimizao de conflito feito pela elite governamental. O intuito era evitar conflitos com os
trabalhadores e sindicato da instituio, a fim de no correr o risco de perder o pessoal e, assim,
causar um decrscimo na qualidade e na eficincia dos servios mdicos de primeiro e segundo
nvel do programa IMSS-Solidariedade, localizado em zonas rurais chaves, vistas como zonas
de risco de conflitos. O programa alcanava 44,4% da populao no-assegurada nesses 17
estados e 11 milhes de pessoas (22% indgenas) que habitavam em comunidades rurais
marginalizadas (Perez Cuevas & Reyes, p. 4), de extrema pobreza.
H que se ressaltar ainda que a diviso de responsabilidade entre IMSS-Solidariedade e
SESs no se mostrou conflituosa, em primeiro lugar, porque diferentemente do perodo de
Sobern, Ramn de la Fuente no procurou por em prtica o projeto de integrao dos subsistemas de sade sob o comando da SSA. Em segundo lugar, com a reforma profunda que
Zedillo estava promovendo no IMSS, inclusive com a alterao de toda a chefia da instituio,
a ateno dos trabalhadores e sindicatos foi certamente desviada para a reforma do prprio
IMSS. IMSS-Solidariedade prosseguiu atuando administrativamente de forma autnoma nos
17 estados restantes, apesar de ter que seguir os programas aprovados pela SSA (cabea do
subsetor), e pela SEDESOL. Dentre estes programas, destacavam-se o PAC (PABSS) e o
Progresa.

111

Baja California, Campeche, Coahuila, Chiapas, Chihuahua, Durango, Hidalgo, Michoacn, Nayarit, Oaxaca,
Puebla, San Luis Potos, Sinaloa, Tamaulipas, Veracruz, Yucatn e Zacatecas.

156

2.3. Identificao social e participao: prestao de contas e transparncia?

Convm ainda ressaltar que todas as etapas da reforma e/ou descentralizao no Mxico
ocorreram, nesses vinte anos, com pouca ou quase nenhuma participao da sociedade
(Cabrero, 2001) (Arjonilla Alday, 2001) (Abrantes, 2001) (Nigenda, 2001), seja na elaborao,
seja na implementao. Os conselhos de sade so rgos deliberativos, no tm poder de
deciso (Arjonilla Alday, 2001) (Abrantes, 2001). J os grupos de trabalho de base criados pelo
PRI, eram organizados como clientela poltica. O PRI dava dinheiro a esses grupos para ganhar
a eleio (Nigenda, 2001). Na maioria dos estados, como mostra o caso de Sonora 112, apenas a
cpula da Secretaria de Sade sabia que a descentralizao estava correndo.
A descentralizao da sade pblica mexicana traduziu-se de fato numa
desconcentrao poltica e economicamente dependente, que pode ser qualificada como
descentralizao propriamente dita em poucos estados, e sobretudo no Distrito Federal e em
Tabasco. O processo to diverso e heterogneo quanto o prprio Mxico, e mais
especificamente sua poltica e economia regional 113. A descentralizao promovida por meio
do incentivo do pacote bsico de fato incrementou, ou melhor, gerou cobertura para populao
com acesso nulo ou limitado de servios mdicos em zonas rurais, que em 1997 chegou a
cobrir 6 milhes de pessoas em 18 estados (OPAS, 1998). Contudo este incremento se limitou
a um nvel bsico de intervenes de sade, inferior ao primeiro nvel de ateno praticado
anteriormente nos estados (Lpez-Arellano, 2003) (Santana, 2003). Este incremento tambm se
deu de forma precria em vrios estados devido prpria desorganizao da burocracia estatal
e ao precrio abastecimento de medicamentos essenciais em estados que adotaram o PAC
(Gmez-Dantes et al., 2001), por exemplo.
Ademais, no decorrer de dcadas a aquisio de insumos e equipamentos, tanto no subsetor do IMSS quanto no da SSA, tem sido caracterizada pela corrupo. Tal fato ganhou
tornou-se pblico sobretudo ao final da longa transio de regime e depois da democratizao.
No se trata apenas de crise conjuntural, mas de cunho estrutural, ou melhor scio-cultural
(Arellano Gault, 2000). A corrupo envolve o mal uso do dinheiro pblico, ou mesmo o seu
112

Raquel Abrantes conta que em ocasio de uma pesquisa efetuada em Sonora, os trabalhadores da administrao
e mdicos entrevistados ficaram surpresos ao saberem que ela estava estudando a descentralizao da sade
pblica no estado (Abrantes, 2001).
113
Para uma anlise dos casos de Colima e Baja Califrnia Sur veja, consecutivamente, os trabalhos de
Maldonado e Olvera na bibliografia.

157

desvio para fins privados, gerando efeitos perversos condio de sade da populao. Ela
evidencia-se na socializao de pagamento de comisses, como condio para compra de
produtos mdicos e hospitalares. At o perodo de Zedillo, o processo de construo do
pblico. decidido e implementado de forma no participativa, e sem envolvimento da
sociedade, no possibilitou o desenvolvimento de formas menos perversas de socializao no
pblico: como a transparncia e a prestao de contas. Ao prevalecerem as velhas formas de
socializao, no se verificou uma mudana no entendimento das pessoas envolvidas em
relao ao significado do pblico. No houve portanto, uma identificao com o pblico
reivindicado como legtimo pela esfera poltica macro. A anlise comparada demonstra que a
participao e envolvimento da comunidade e de profissionais de sade, bem como do poltico
local, mostram-se essenciais na luta contra a corrupo.
Como conseqncia destes efeitos sociais perversos, o processo em construo no
altera a imagem que a sociedade tem em relao ao pblico na sade, a publicidade negativa
milita contra o pblico e a favor do privado.
3. Uma nova aliana com
neoconservadorismo global

sociedade:

autoritaritarismo

priista

O processo em marcha tambm tem acarretado mudanas no significado de pblico

em relao ao modelo de ateno mdica no Mxico. Aps sexnios de um pacto social da
sade (com a sociedade no assegurada) sustentado na oferta de servios de segundo nvel
sobretudo, o Estado passa a propor uma nova aliana com a sociedade no assegurada:
restringida oferta de um nvel bsico mnimo inferior, que garante no apenas o incremento
da cobertura per cpita, como tambm minimaliza o custo por interveno.
O clculo poltico aliou-se assim ao econmico, na conformao de uma nova aliana
com a sociedade na ateno pblica sade. A importncia do clculo poltico pode ser
evidenciada, aps o avano da democratizao partidria, no fato de todas as correntes polticas
do Mxico, seja de esquerda (PRD) 114, direita (PRI) ou centro-direita (PAN) se mostrarem a
114

O PRD, que se encontra no governo do DF, tem adotado uma poltica de sade distinta da SSA,
implementando polticas condizentes com o marco da sade coletiva. Sob a direo de Asa Cristina Laurell, a
Secretaria de Sade do DF recusou a seguir o programa de Qualidade na sade do secretario de Fox (Julio
Frenk), apresentando sua prpria estratgia de gesto. Dentre as polticas diferenciadas em relao ao governo
federal e demais unidades federativas, destacam-se o atendimento mdico e distribuio de medicamentos
gratuitos para idosos (Laurel, 2003) (Lpez-Arellano, 2003).

158

favor da descentralizao e, com exceo do PRD, a favor dos pacotes bsicos. O que varia a
forma como se tenta efetuar tais intervenes. J a relevncia econmica, por sua vez, patente
no fato de Mxico ter se convertido em exemplo de sucesso na implementao de polticas
sociais antipobreza, como mostram as sugestes feitas pelo Banco Mundial ao governo Lula no
primeiro semestre de 2003. Nestas sugestes, enfatiza-se sobretudo o incremento da cobertura,
no as problemticas concernentes implementao da mesma. Enfatiza-se a focalizao, em
detrimento da universalizao dos servios de sade.
Trata-se de mudanas que certamente tiveram uma dinmica poltica mais conflitiva e
acentuada do que a ressaltada nesta seo do trabalho. No entanto, a ausncia de estudos
polticos sobre a implementao da descentralizao e as limitaes de tempo para a realizao
de uma pesquisa mais aprofundada no Mxico nos impedem, por hora, ir alm da anlise
poltica aqui efetuada sobre o perodo de Zedillo. Os documentos oficiais supem que a
descentralizao ocorreu perfeitamente em todos os estados. Contudo, como bem assinala uma
pesquisadora mexicana, ela significa o seguinte: que a deciso barra num nvel ou no outro,
mas segue centralizada (Arjonilla Alday, 2001). O fato que contraditoriamente, porm de
forma politicamente significativa, a descentralizao acentuou-se aps a crise de 1994, em
meio ao incremento da pobreza e ao conseqente aumento da demanda de servios de sade do
subsistema da SSA 115. Apesar das problemticas e limitaes envolvidas, bem como ao fato de
representar um novo pacto poltico de ateno limitada sade, a descentralizao mais exitosa
no Mxico foi a da sade pblica (Cabrero, 2001).
4. Consideraes sobre a dinmica scio-poltica da reforma pblica: vnculos
entre os processos polticos macro e micro
A redefinio do pblico no Mxico no se confundiu com o processo de
democratizao, como no Brasil, mas se relacionou com a reestruturao da economia. Da o
porqu da deciso ter se dado ainda no plano poltico-administrativo, sem o envolvimento
direto ou dos velhos profissionais de sade (do PRI) ou de atores contra-hegemnicos do setor.

115

Dados da Encuesta Nacional de Salud II de 1994 revelam que 59,5% da populao no possua nenhum seguro
de sade (pblico ou privado), mostrando-se assim dependente do sub-sistema de sade pblica da Secretaria de
Sade (SSA) dirigido para a populao no assegurada. Esta condio atingia em mdia 77,8% da populao
nos estados de Hidalgo, Oaxaca, Guerrero e Chiapas. Fatores como baixo nvel econmico, nvel de renda inferior
a cinco salrios, usurios no idosos e habitantes da comunidade rural so os que mais caracterizam os usurios
dos servios da SSA.

159

As decises foram tomadas pelo Presidente e Ministrio da Fazenda juntamente com o thinktank de economia de sade - nos perodos de De la Madrid e Zedillo -, e pelo Presidente e
grupo da Secretaria de Desenvolvimento Social (SEDESOL) no perodo de Salinas; em
resposta s crises desencadeadas pela dupla transio mexicana. O intuito da nova elite poltica
- a cada sexnio ao redefinir o pblico na sade era amenizar as crises e, assim, garantir a
permanncia do PRI no poder. As redefinies do pblico foram, portanto, efetuadas a partir da
prpria esfera poltica, j articulada com a poltica global, sem a interferncia de movimentos
sociais ou de atores polticos ligados a eles. O pblico reivindicado como legtimo era
questionado no final e incio de cada sexnio. Tal reforma foi caracterizada por uma recorrente
crise de legitimidade e por uma alta descontinuidade do pblico reivindicado como legtimo
pela poltica macro. Como resultado, redefinia-se um nova poltica pblica a cada governo
O ritmo da implementao do novo pblico, na esfera poltica micro, foi condicionado
pelo modo como os atores chaves no setor entraram em conflito nos anos de De la Madrid, e
depois, nos anos de Zedillo, tiveram seus conflitos negociados (no Conselho Nacional de
Sade), evitados (pela dupla estratgia de reforma na sade), e redefinidos por meio da
revalorizao do novo federalismo de Zedillo. Tal ritmo se verificou devido predominncia
dos valores patrimonialistas e de praticas IMSSsianas em relao aos valores e prticas
revindicadas a partir de cima. Tratou-se de um ritmo inicial lento, seguido por uma parada
com regionalizao, e retomado de forma mais acelerada aps seis anos, no perodo de Zedillo.
Esta retomada deveu-se a uma articulao entre presses polticas internas e internacionais, no
entanto, dado o carter no participativo e neoconservador da reforma, foi possvel nesta
terceira etapa, inserir de forma mais determinante as recomendaes da poltica neoliberal
global em relao sade.
Quanto ao formato da descentralizao, esta se apresentou mais como uma modalidade
de desconcentrao, com caractersticas de descentralizao financeira e decisria em poucas
unidades federativas. A continuidade da centralizao da arrecadao tributria foi uma das
marcas deste processo. A autonomia poltico-decisria, logo de gesto do setor, mostrou-se
limitada pela pouca (e nula em alguns estados) autonomia fiscal-financeira das entidades
federativas.
De acordo com a literatura hegemnica atualmente sobre processo decisrio ou poltica
e reforma de sade na Amrica Latina (Bossert) (Bossert & Rosseti) e no Mxico (Funsalud)

160

(Soberon Acevedo) (Frenk) (Nigenda) (Gonzalez-Block), a reforma mexicana apresentou um

baixo nvel de viabilidade poltica, em virtude das divergncias de interesses, conflitos e pouca
capacidade institucional. Como vimos neste captulo, o ritmo lento e fracassos na
implementao mostraram-se como um problema de identidade (ou melhor, no-identidade),
que envolve no apenas interesses e capacidade institucional, mas tambm valores. A baixa
viabilidade poltica se traduziu de fato em rejeio da autoridade da poltica pblica (Leis;
valores e diretrizes) reivindicada como legtima, tendo em vista 1) o no-envolvimento dos
profissionais de sade, 2) o gradual envolvimento dos polticos, 3) a no participao da
sociedade, 4) o conseqente alto nvel de reproduo de velhos padres de socializao (como
ineficincia e precria organizao administrativa), bem como a consecutiva reproduo de
efeitos sociais perversos. Estes resultados paradoxais autoridade da poltica pblica
reivindicada na esfera macro, evidenciados com o descontrole epidemiolgico e a publicidade
das fraudes e corrupo, foram tornados pblicos no decorrer da distenso poltica e a cada fim
de governo. Tais efeitos associaram-se s situaes de crise poltica e econmica do pas,
evidenciando no apenas a crise de autoridade e legitimidade da poltica de sade, mas da
prpria autoridade do PRI enquanto poder poltico.
Foi neste contexto de crise estrutural e conjuntural, revivido a cada fim/incio de
sexnio, que a descentralizao da sade foi interrompida nos anos de Salinas - sendo
substituda por uma regionalizao patrimonialista do domnio pblico-estatal (nas trs subesferas do poder micro: poltica, administrativa e da sociedade civil) -, e, aps seis anos,
retomada no perodo de Zedillo. No se tratava apenas de uma questo de viabilidade, mas
de imposio de um novo conceito e significado para o domnio pblico-estatal na sade. A
questo da no-viabilidade, portanto, se traduziu como uma problemtica de no-identidade
(do poltico, administrao e sociedade civil) e conseqente questionamento da legitimidade de
uma poltica pblica redefinida mormente a partir de cima.
As recorrentes crises de legitimao da autoridade da poltica pblica de sade em
construo, reivindicada como legtima pela poltica macro priista, evidenciam que as reformas
de tipo no-participativo, logo conservador, efetuadas sobretudo a partir dos interesses
inseridos na esfera poltica macro, sem a influncia direta de mobilizaes sociais, ou sem ou
com pouca participao dos interesses da esfera poltica micro, resultam num longo processo
de construo-desconstruo: guiado por um alto grau de conflitos e caracterizados por um alto

161

nvel de descontinuidade. O aprendizado da elite priista com a construo poltica mostrou-se

gradual - como revelou a estratgia de consulta a governadores adotada apenas por Zedillo -,
no entanto, o aprendizado com a construo social na implementao foi quase nulo. O ritmo
perverso da reforma no favoreceu a construo de novas formas de socializao na poltica
micro e na ateno mdica, mas favoreceu a predominncia das prticas polticas
patrimonialistas e das formas estado-cntricas IMSSIanas na construo do novo domnio
pblico. Neste sentido, o fato de ter ocorrido o retomo e o aprofundamento da descentralizao
(adotada em todos os estados), nos anos de Zedillo, no significa que a participao social
possivelmente no se mostrar mais como requisito necessrio para incrementar a viabilidade
poltica das reformas de segunda/terceira gerao (Kaufman & Nelson, 2003).
Compreendemos que o nvel de identificao ser maior ou tender a aumentar quando
a deciso sobre a poltica pblica que se pretende legitimar, se traduzir na legalizao de um
processo que, em alguma medida, j ocorre na esfera poltica micro e na esfera social. No caso
mexicano, vimos que os nveis de identificao da poltica micro foram demasiadamente
baixos no decorrer de todo o processo (1984-2000), em especial quando comparados com os
nveis de identificao da reforma brasileira (Capitulo 5). O ainda pequeno incremento
ocorrido de forma scio e politicamente perversa, nos anos de Salinas - com a regionalizao
de PRONASOL -, no possibilitou um acrscimo significativo do nvel de identificao. Esta
manteve-se no nvel baixo (oscilando entre os nveis Baixo1-Baixo2-Baixo1). Ademais, o
maior nvel de identificao verificado j nos anos de Zedillo, em relao sobretudo ao
extremo fracasso da poltica de descentralizao de De la Madrid que oscilou entre o nvel
Baixo1 e Nulo -, embora mais significativo, no se traduziu ainda em alta aceitao da poltica
macro, mas apenas numa rejeio mais baixa, chegando ao nvel Baixo4. De 1994 a 2000,
Mxico encontrava-se apenas no primeiro tempo de viabilidade poltica da reforma,
concretizado to-somente aps 16 anos de uma reforma elaborada a partir de cima.
Mais alm da viabilidade poltica, o caso mexicano assevera a necessidade de se
compreender os avanos e dificuldades das reformas como um processo de presses e de
identificao, logo, de legitimao em (lenta) construo. Neste processo, os ismos
atualmente hegemnicos nas Cincias Sociais (como o individualismo, economicismo, o
politicismo e o institucionalismo, entre outros) deveriam ser reinterpretados em termos
relacionais, como probabilidades de comunicao/inter-relao com uma sociedade e cultura-

162

poltica especfica, portadora de interesses e de identidades. O nvel do envolvimento do

poltico e do funcionrio pblico/mdico e da sociedade, por contriburem para modificar o
entendimento destes atores sobre o significado de pblico, gerando novas lutas e formas de
socializao, mostram-se determinantes para a compreenso das dificuldades e avanos na
realizao das reformas: na dcada de 80, na dcada de 90 e, com grande probabilidade, nas
dcadas a seguir.
Considerando que Mxico inaugurou um novo tempo na poltica aps a eleio
presidencial de 2.000. Qual a probabilidade poltica de se dar continuidade, na democracia,
ao projeto/programas de descentralizao de Zedillo e de se superar os desafios econmicofiscais e poltico-culturais na redefinio da poltica pblica? Se e em que termos haver um
aceleramento do processo de descentralizao, alcanando os municpios?
Em pases de extrema desigualdade social e onde as instituies de seguridade social
so ou foram hegemnicas na ateno pblica sade, a implementao de um novo domnio
pblico para a populao no-assegurada implica no apenas numa construo poltica, mas
tambm numa construo social. Em diferentes pases e em processos polticos de distintos
ritmos e formatos, tal tarefa requer no apenas engajamento poltico, como tambm
identificao social. Os novos valores de gerenciamento/administrao pblica e as novas
concepes de sade (coletiva ou individual) devem ser transmitidos e aprendidos
(internalizados) por polticos, funcionrios pblicos, mdicos, enfermeiras, e pacientescidados. Desta forma, a autoridade da poltica pblica reivindicada como legitima pela
poltica macro teria maior possibilidade de ser reconhecida e implementada e,
conseqentemente, se mostraria menos sujeito a rupturas. A probabilidade de aceitao da
poltica pblica mostra-se extremamente dependente dos padres de socializao vigentes no
decorrer da implementao da poltica. Estes processos de identificao social apresentam e
tendero a apresentar significados plurais e naturezas distintas entre os pases e dentro deles.
Ainda, tais processos continuaro a ter um ritmo lento e um formato no limpo (not clean),
contrrio alternao desejada e implcita nos modelos economicistas de desenho de polticas
de pblicas, amplamente utilizados pelos formuladores de polticas em todo o mundo.
Vejamos agora como se deu a construo da poltica pblica de sade no Brasil, de
Sarney a Cardoso (1985 a 1998).

163

PARTE III Deciso poltica e identidade na construo da poltica

pblica de sade: o processo de legitimao do Sistema nico de
Sade no Brasil (1985-1998)
Introduo
Nos anos setenta a questo da integrao social, e mais especificamente no que diz
respeito ao acesso sade, mostrava-se politicamente significativa no contexto da transio
poltica mexicana e brasileira, como vimos. No Brasil, a integrao poltica na sade seguiu
uma rota democrtica especfica, com a insero de alguns atores polticos contra-hegemnicos
na esfera poltica, os quais passaram a lutar para a efetivao do acesso sade. O Sistema
nico de Sade (SUS) foi fruto desta luta democrtica singular, mobilizada socialmente, a
partir de baixo, em algumas cidades, tambm articulada na esfera poltica autoritriaconservadora, a partir de cima. Esta dupla atuao, favorecida pela redemocratizao dos anos
80, mesmo que limitada a alguns estados e cidades, possibilitou a continuidade desse processo
de construo do pblico na sade no Brasil. O novo sistema pblico recebeu a atribuio de
direito social, ou melhor, de direito sade, bem como teve suas diretrizes e princpios
legalizados na Constituio de 1988. Dentre as diretrizes que deveriam orientar a organizao e
funcionamento do novo SUS encontravam-se a descentralizao, a integralidade da assistncia
e a participao da comunidade. A operacionalizao dessas diretrizes deveria ser
fundamentada nos princpios de universalidade, igualdade e eqidade.
Apesar do processo poltico do SUS no ter sido interrompido em termos nacionais
logo aps a institucionalizao do novo marco legal, como no caso mexicano, os valores e
diretrizes criados em 1988, e legislados nos anos seguintes, ainda no foram plenamente
realizados e, portanto, efetivamente reconhecidos e legitimados na realidade poltica micro e
social brasileira, nesses 16 anos de construo. A efetivao do acesso universal, embora
realizada por meio de uma ampla descentralizao dos servios de sade, no eliminou as
desigualdades na ateno da sade, nem resultou na efetivao de um modelo mdico integral e
eqitativo. A integralidade da assistncia mostrou-se constrangida por conflitos e prticas
polticas clientelistas e patrimonialistas, como tambm por prticas administrativas e mdicas

164

legadas do modelo hospitalocntrico e privatista do INAMPS. J a eqidade 116 na alocao de

recursos dos servios pblicos, na sade, encontrou-se igualmente limitada pela forma como
conflitos de valores e interesses e velhas prticas polticas, ocorridos em tempo de estabilizao
econmica, deram novos formatos ao padro de dependncia econmico-fiscal, logo poltica,
caracterizador das relaes do federalismo brasileiro.
O propsito deste captulo estudar o processo de construo do SUS como um
processo de legitimao da autoridade de uma poltica pblica (Leis; valores e diretrizes),
construda na poltica macro e micro e na sociedade, em distintos governos (de Sarney, Collor,
Itamar e Cardoso) e tempos de democracia com estabilizao econmica. O problema da
legitimao da autoridade da poltica pblica ser investigado ao verificarmos em que termos
os valores e diretrizes regulamentados no processo decisrio, na esfera poltica macro, em cada
perodo de governo e tempo de transio poltico-econmica, foram de fato internalizados e
realizados e, assim, reconhecidos como legtimos no processo poltico de deciso e
implementao na esfera micro.
1. Questes e hipteses: a construo da poltica pblica de sade no Brasil
A pergunta central que propomos a seguinte: de que forma os atores polticos e sociais
envolvidos no processo poltico do SUS, em distintos perodos do processo de construo na
esfera poltica micro (estadual e/ou municipal) se identificaram com os valores e polticas
produzidos/regulamentados na esfera poltica macro? A fim de respondermos pergunta
proposta, analisaremos primeiramente o processo decisrio macro e, em seguida, o de deciso e
implementao micro do SUS, em cada perodo. Para ento, na concluso, termos uma viso de
conjunto da dinmica e das problemticas polticas relacionadas ao processo de legitimao do
SUS de 1985 a 1998.
1.1. Sobre a participao no processo decisrio macro

Na anlise do processo decisrio macro, pretendemos verificar em que termos o

movimento sanitrio, com a democratizao, continuou tendo lugar de destaque como interesse
contra-hegemnico neste processo de redefinio. Tratava-se do perodo em que representantes
116

A equidade na alocao de recursos relaciona-se, de formas distintas entre os pases, a outras problemticas da
eqidade (como a eqidade no gasto, no acesso e na qualidade dos servios pblicos)

165

do movimento tiveram que negociar seus interesses no apenas com o setor privado e
burocracia do INAMPS, mas tambm com a classe poltica partidria, representativa dos
interesses daqueles velhos atores no novo Congresso. Este embate ocorreu em vrios espaos
da poltica, que se tornaram politicamente mais permeveis e plurais, integrando representantes
polticos do movimento e/ou sendo influenciados pelo movimento, e em alguma medida
tambm influenciados pela realidade poltica das AIS/SUDS j em construo na esfera micro.
Embora de forma distinta do perodo de Sarney, o movimento sanitrio continuou
influenciando a esfera poltica e participando do processo decisrio de regulamentao do SUS
de Collor a Cardoso (1990-98). A nossa hiptese que essa participao diferenciada deve ser
atribuda 1) ao surgimento de uma coalizo poltica hegemnica identificada poltica e
simultaneamente com o neoliberalismo e democratizao, adotando polticas de estabilizao
macroeconmica e, conseqentemente, de conteno de gastos pblicos; 2) e ao fato de ter
ocorrido mudanas qualitativas no movimento sanitrio, caracterizadas pelo esvaziamento
(Rodriguez Neto, 2003) ou despolitizao do movimento (Paim) (Pinheiro, entrevista 2003) 117.
Neste contexto, o Ministrio da Fazenda e o Ministrio da Sade e Conselho Nacional de
Sade, alm do Ministrio da Previdncia e Congresso, apresentaram-se, na poltica macro,
como principais espaos institucionais de luta no processo de regulamentao do SUS nos anos
1990. As Conferncias Nacionais de Sade no tiveram mais a mesma capacidade de
mobilizao poltico-social, nem o mesmo peso poltico da 8 Conferncia, ocorrida no
princpio da redemocratizao. Da o porqu da questo do financiamento e, logo, da
redistribuio de recursos, ter se tornado o foco deste embate.
Nessa fase de regulamentao do SUS (1990-1998), de Collor a Cardoso (1o governo),
verificou-se uma influncia progressiva da ortodoxia econmica sobre a construo poltica do
SUS. Embora de forma distinta, a coalizo poltica tentou reverter/desacelerar o processo de
descentralizao e/ou redefinir a forma como se daria a realizao do direito constitucional
117

O movimento tornou-se mais complexo, com o envolvimento de novos atores, acarretando o esvaziamento de
uma ou outra entidade e o fortalecimento de outras, criando s vezes at confuses a respeito de se estaria ou no
havendo retrao ou no do movimento. Na verdade, pode-se dizer que seu ponto mximo de organizao foi por
ocasio da 8a Conferencia Nacional de Sade em 1986 e, aps um arrefecimento, parece encontrar uma nova
forma de atuao menos corporativa, mais poltica, atravs da Plenria da Sade (...) Alm disso, o movimento
tambm nunca teve to imiscudo com o poder, desde o nvel federal at o municipal, (...) limitado pelas
possibilidades econmicas e tcnicas do setor, quando a populao comea a exigir respostas concretas das
instituies e quando a oposio conservadora aposta na incapacidade de se darem respostas eficazes e
eficientes (Rodriguez Neto, 2003, p.126).

166

sade. Tratou-se de iniciativas dspares, as quais resultaram ou em fracasso ou na reorientao

do processo em curso. Contudo, no desencadearam uma ruptura com o processo em
construo, ou uma mudana drstica do mesmo, como no Mxico. A nossa hiptese que o
carter de continuidade do SUS, em comparao com o caso mexicano, deve ser atribudo
atuao de representantes polticos do movimento sanitrio, na esfera poltica macro, e
maior contrapartida da permeabilidade do SUS na esfera social e poltica micro. Os
valores e diretrizes reivindicados como legtimos, a cada fase da construo poltica (das
legalidades do SUS), mostraram-se por certo ainda extremamente contraditrios em relao
realidade poltica micro e social brasileira, porm, do ponto de vista comparativo, revelaram-se
menos contraditrios do que na construo mexicana.
1.2. Sobre a identificao no processo poltico micro

Na anlise do processo micro de deciso e implementao da reforma, pretendemos

ressaltar em que termos a esfera poltica micro identificou-se com os valores e diretrizes
formuladas pela poltica macro, no decorrer da construo do SUDS e SUS, em distintos
perodos de governo e tempos de influencia da poltica global (Captulo 3). A nossa hiptese
que, a despeito dos vrios problemas e efeitos perversos vindos tona no decorrer da
construo do SUS, verificou-se, na comparao com Mxico, uma identificao mais positiva
e politicamente significativa da esfera poltica micro (em suas trs sub-esferas: poltica,
administrativas e social) em relao s decises produzidas no nvel macro nacional.
Na concluso, por fim, pretendemos utilizar o processo de reforma de quinze anos,
realizado em diferentes governos e tempos de democratizao e influncia do domnio da
poltica global, a fim de verificar qual a relao existente entre padro de participao direta da
deciso (PDD) e nvel de identificao com a poltica macro no Brasil, de Sarney a Cardoso. A
nossa hiptese geral que h uma correlao direta positiva entre escopo da participao
e nvel de identificao, ou seja, quanto mais amplo ou plural o escopo da participao no
processo decisrio, mais elevado mostra-se o nvel de identificao com a poltica pblica
(valores e diretrizes) decidida na esfera macro.

167

Captulo 7 - A construo da reforma pblica de sade no princpio

da redemocratizao: o perodo do governo Sarney (de 1985 a 1990)
Diretas J!
(grito representativo da expectativa dos brasileiros na transio de regime)
A nova coalizo poltica civil ascendeu ao poder do governo federal por meio de uma
eleio indireta, realizada no chamado Colgio Eleitoral. Tratou-se de uma transio
democrtica pactuada dentro da prpria esfera poltica e, mais especificamente, entre os atores
polticos oligrquicos dominantes no Congresso Nacional. A oligarquia que ascendia ao poder
aps o perodo autoritrio legitimava-se, perante a sociedade civil, pela inteno de executar
polticas que resultassem na reduo da pobreza e da desigualdade no Pas. Politicamente, o
retorno da democracia - mesmo que ainda pactuada - caracterizou-se como um tempo de
renovao da esperana da populao nos partidos e na classe poltica. No que diz respeito
poltica pblica de sade, a expectativa da sociedade era de que a cidadania social pudesse ser
ampliada para a populao em geral, por meio da institucionalizao do acesso a polticas
sociais mais igualitrias.
A mesma oligarquia poltica regional que havia contribudo, nos perodos anteriores,
pela predominncia de padres autoritrios e socialmente perversos de deciso em relao s
polticas pblicas de sade no Brasil, apresentava-se como liderana poltica disposta a tudo
pelo social. Como lembra-nos Weffort (1994), raras vezes na histria de um pas houve tanta
ansiedade para vincular o poltico e o social, e, ao mesmo tempo, tanta dificuldades em fazer
com que esta vinculao produzisse resultados prticos (Weffort, 1994, p.30). De forma que a
questo do por que e como foi possvel criar uma poltica de sade de carter universal,
adquire significado eminentemente poltico, ou melhor, scio-poltico na transio democrtica
brasileira. H que se verificar, no entanto, se e em que termos o retorno da democracia e, mais
especificamente de uma democracia de conflito (Weffort, 1994) caracterizada pela
desigualdade social e diviso da sociedade e pela ausncia de consenso na poltica sobre o
desenvolvimento social igualitrio -, possibilitou a institucionalizao do direito sade e a
extenso da cidadania social na periferia do capitalismo em tempo de globalizao econmica.

168

Nosso argumento que a criao do SUS no incio da Nova Repblica constituiu-se

num caso paradigmtico de reforma no setor pblico de sade na Amrica Latina, em especial
em comparao com o caso mexicano. As diretrizes do SUS, como negociadas na esfera
poltica macro, obteve o apoio da elite no poder porque se apresentava como instrumento de
justificao do exerccio da autoridade poltica reivindicada pela classe poltica naquele
momento. A execuo prtica da poltica pblica (valores e diretrizes) reivindicada como
legtima seria dificultada pela inexistncia de fatores polticos e sociais que poderiam ter
possibilitado o desenvolvimento de uma democracia social, como ocorreu nas velhas
democracias. Estes fatores ainda em lenta construo na periferia em desenvolvimento podem
ser exemplificados 1) pela inexistncia relativa de uma sociedade mais homognea em termos
de distribuio de renda, 2) pela permanncia da desigualdade scio-econmica regional no
pas, 3) pela dependncia do mercado econmico internacional e 4) pela vigncia do carter
extremamente instvel do consenso poltico (por parte dos representantes e/ou decisores
polticos) em relao a polticas de desenvolvimento social, logo re-distributivas e extensivas a
uma parcela maior da sociedade; isto de natureza e escopo mais amplos (Linz e Stepan, 1999)
(vide Captulo 1). Tais fatores compreenderam obstculos polticos para a ampliao da
cidadania social e realizao efetiva do direito sade universal e com integralidade na ateno
no Brasil, bem como nas novas democracias em construo no mundo.
De forma distinta do perodo de lenta transio de regime poltico, concernente ao
governo de De la Madrid, no Mxico, tivemos no Brasil o surgimento de novos atores contrahegemnicos na esfera poltica - no nvel macro e micro -, e de novos atores e movimentos
sociais na esfera social, reivindicadores de mudana no domnio da poltica pblica-estatal de
sade. A coalizo poltica civil que se formou em torno da Presidncia identificava-se antes
com uma poltica econmica heterodoxa, ainda com tendncia ao desenvolvimentismo, pois a
restrio ortodoxa na alocao dos recursos da economia, ao dificultar ou bloquear a
distribuio de recursos pela poltica nacional, inviabilizaria politicamente a possibilidade de
atendimento das demandas sociais e dos interesses polticos municipalistas e estaduais (destes
sobretudo), revalorizados no perodo de transio poltica brasileiro. Ademais, o processo de
democratizao da representao poltica na esfera poltica macro, ao tornar a representao
mais plural e conflituosa, bloqueou a possibilidade de reestruturao da economia com base

169

nas recomendaes neoliberais, j em voga no cenrio internacional 118. De forma que foi em
meio a uma transio poltica marcada pelo retorno da democratizao poltica com
desenvolvimentismo que a reforma da sade entrou na agenda do governo nacional. Verificouse, neste contexto, uma mudana qualitativa na interao existente entre esfera social e a esfera
poltica: em especial no que se refere ao processo decisrio relacionado poltica pblica de
sade.
Vejamos ento em que termos essa articulao impar na Histria brasileira, entre a
esfera social e poltica, com a influncia direta do movimento social em sade e com a
participao de atores contra-hegemnicos no processo decisrio da poltica macro, ocorreu e
se mostrou essencial para o entendimento do por que e como se deu a insero de uma proposta
radical de mudana no setor pblico de sade na agenda poltica: o qual ser legalizado e
reivindicado como legtimo pela poltica macro.
1. Processo decisrio participativo na redefinio da poltica pblica de sade
O processo decisrio da reforma sanitria mostrou-se bem complexo e, at mesmo,
contraditrio. Para os representantes do movimento sanitrio, tal processo ainda se mostrava
em construo nos anos 2000. Contudo, ao possibilitar no apenas a realizao de uma
mobilizao popular, bem como a insero de atores contra-hegemnicos na esfera poltica
macro (no MPAS/INAMPS e Congresso Nacional), o princpio da redemocratizao
apresentou-se como um tempo de oportunidade para a incluso das propostas reformistas de
sade na agenda poltica macro, e de conseqente definio dos marcos institucionais que
deveriam nortear a construo da reforma sanitria.
Em comparao ao caso mexicano, os fundamentos tericos e legais da reforma
sanitria brasileira, apesar de terem surgido de um duplo processo de construo poltica,
efetuado na esfera social e na poltica, este processo mostrava-se ainda mais determinante da
esfera poltica do que na da sociedade. Na esfera poltica macro verificou-se a deciso por
118

No entanto, muitos dos princpios e diretrizes de polticas hegemnicos no receiturio ortodoxo j se

encontravam presentes nas reflexes e diagnsticos dos economistas brasileiros sobre o processo de hiperinflao
vivido na dcada de 1980. Refiro-me teoria da inflao inercial e da influncia que esta teve na elaborao dos
consecutivos choques heterodoxos dos anos 80, isto , nos diversos planos econmicos adotados no perodo.
Ademais, as dificuldades de implementao destes planos heterodoxos e seu conseqente aprendizado e impacto
poltico (acirrando a crise de governabilidade do pas) prepararam o caminho para a elaborao do plano de
estabilizao, o Plano Real

170

novas polticas pblicas e a institucionalizao das bases legais do novo Sistema, enquanto na
esfera da sociedade deu-se uma democratizao limitada (a municpios/estados e espaos
dentro de tais municpios/e estados, e a representantes sociais e polticos do setor em espaos
nacionais sobretudo) do debate pbico sobre os princpios e diretrizes que foram legitimados
pela poltica macro. Tal processo de construo pode ser caracterizado por trs etapas distintas,
porm inter-relacionadas, isto : i) por uma mobilizao poltico-social do setor no nvel
nacional, na ocasio da 8a Conferncia Nacional de Sade; ii) pela negociao poltica em
torno da reforma administrativa e deciso pelo SUDS na esfera poltica macro do MPAS e
INAMPS e iii) pela negociao poltica da legislao da sade por representantes polticos na
Assemblia Nacional Constituinte (ANC). Em cada uma das etapas vieram tona,
consecutivamente, trs estratgias distintas de reforma sanitria.
1.1. A VIII Conferncia Nacional de Sade como frum participativo

A Oitava Conferncia Nacional de Sade, realizada entre 17 e 21 de maro de 1986, foi

reconhecida de forma unnime como um marco do movimento social na sade e da reforma
sanitria brasileira (Arouca, 1988) (Paim, 1988) (Minayo, 2001) (Silva, 2001) (Elias, entrevista
2003) (Mehy, entrevista 2003). Arouca relata-nos porque o movimento sanitrio decidiu
realizar tal manifestao popular na sade:
O marco era transferir o Inamps para o Ministrio da Sade, e qualquer reforma
deveria comear pela integrao. Mas havia um problema: a Sade estava na mo de um
conservador e a Previdncia com a oposio. At que, na calada da noite, o Carlos Santana
consegue um decreto que autoriza o Sarney a passar o Inamps para o Ministrio da Sade.
Waldir Pires ento veta o decreto, dizendo que o Inamps um patrimnio dos trabalhadores e
que por isso essa deciso deveria ser participada a eles. Pensamos em fazer isso convocando
uma Conferncia. Mas, na poca, as Conferncias de Sade eram espaos burocrticos, onde os
temas e os resultados j estavam pr-definidos. Propusemos ento convidar a sociedade para
discutir a questo e realizar uma conferncia com a participao de 50% de usurios (Arouca,
2002, p.4).

Observe que a deciso pela 8a Conferncia consistiu no apenas em reao poltica ao

prprio processo da poltica macro, visto como conservador e contrrio reforma proposta pelo
movimento sanitrio, como apresentou uma natureza distinta em relao s Conferncias
anteriores: assumiu o formato de uma mobilizao social mais efetiva em relao esfera

171

poltica. Seu objetivo era legitimar o processo de construo do novo Sistema de Sade.
Nascimento (2004) conta-nos que Mais de quatro mil pessoas participaram da Conferncia,
em jornadas de discusso que duraram at 14 horas. Destes, mil eram delegados escolhidos
e/ou indicados pelas instituies, organizaes e entidades como seus representantes
(Nascimento, 2004). Dentre estas entidades, destacava-se o CONASS (Conselho Nacional de
Secretrios Estaduais de Sade) e o movimento pela municipalizao na sade, formado
praticamente por secretrios municipais de sade. Ademais, O comparecimento do Presidente
Jos Sarney e de vrias personalidades polticas como Waldir Pires (Ministro da Previdncia),
Carlos Santana (Sade), Ulisses Guimares (Presidente do PMDB e mais tarde da
Constituinte), Pimenta da Veiga (Lder do Governo) e Almir Pazzianoto (Ministro do
Trabalho) conferiu ao evento legitimidade poltica inquestionvel (Nascimento, 2004) 119.
De acordo com Srgio Arouca (1988), nunca houve um debate to amplo no setor
sade (Arouca, 1988, p.49). A discusso deu-se praticamente sem a interferncia do setor
privado, contrrio proposta de reforma do movimento sanitrio. Isto porque, em algum
momento, o setor privado - representado pela Federao Brasileira de Hospitais (FBH), e pelas
associaes estaduais, bem como pela a Federao Nacional de Estabelecimentos de Servios
de Sade (Fenaess) - se retirou maciamente da Conferncia (Elias, entrevista 2003). De
acordo com Mansur Jos Mansur 120, Todos os dirigentes de entidades foram unnimes em
afirmar que as decises principais j estavam tomadas e, inclusive, o relatrio final j estava
escrito antes mesmo de os trabalhos haverem comeado (Pereira, 1996, p.13).
Foi neste frum de discusso que se consolidou uma agenda radical de mudana para a
poltica de sade brasileira, chamado de o ante-projeto da reforma (Arouca, 1988). De
acordo com este ante-projeto, a reforma sanitria brasileira deveria possibilitar o surgimento de
um sistema de sade universal, igualitrio, participativo, descentralizado e com integralidade
na ateno mdica (Ministrio da Sade, 1988) (Rodriguez Neto, 1997, p.70). H que se
destacar ainda que o relatrio final da Conferncia props uma mudana radical no significado
do conceito de sade.

119

Veja o texto Histria da 8a Conferncia de lvaro Nascimento, coordenador do RADIS/ENSP/FIOCRUZ, In:

http://www.fiocruz.br/histconferencias/conferencia8.html , acesso em 23/04/2004.
120
Presidente da Associao dos Hospitais do Rio de Janeiro e vice-presidente da Federao Brasileira de
Hospitais FBH.

172

A sade no um conceito abstrato. Define-se no contexto histrico de determinada

sociedade e num dado momento de seu desenvolvimento, devendo ser conquistada pela
populao em suas lutas cotidianas. Em seu sentido mais abrangente, a sade a resultante das
condies de alimentao, habitao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego,
lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos servios de sade (Ministrio da Sade,
1987).
Com a 8a CNS, parecia verificar-se na periferia do capitalismo - a realizao de um
fato indito: a construo de um espao pblico de debate (na acepo burguesa
habbermasiana do termo), no qual se concretizava uma proposta politicamente autnoma
(autnoma da esfera poltica) de mudana no sistema de sade vigente. Nesta acepo
normativa do significado de pblico, tal proposta teria compreendido e incorporado as
demandas e anseios do pblico brasileiro em geral. No entanto, tratou-se de um debate pblico
limitado a representantes sociais do setor e sobretudo a representantes politicamente inseridos
(no nvel macro e micro) do setor, correspondendo e propiciando, por fim, a viabilizao
poltica de aspiraes poltico-ideolgicas do ncleo politicamente hegemnico do chamado
movimento sanitarista, inserido em algumas instituies da esfera poltica macro na ocasio.
Carlos Pereira define bem as principais diretrizes desta proposta:
(...) tinha como princpio norteador a questo da unificao do setor sade no mbito
federal em um nico organismo que condensasse tanto as funes de assistncia mdica
individual, quanto as aes de sade coletiva, encerrando a eterna dicotomia existente entre
esses dois setores. Ela se aproximava de uma viso global de planejamento das aes de sade
de forma centralizada, como tambm dos desdobramentos institucionais nas esferas estadual e
municipal no sentido da viabilizao do comando nico nas trs esferas de governo.
Representava, ainda, uma antiga aspirao do movimento sanitarista, tendo no Ministrio
da Sade e na Fiocruz os principais locii institucionais de propagao dessa estratgia. Era
representada pelo PCB, nas figuras de Eleutrio Rodrigues Neto, ento secretrio-geral daquele
Ministrio, e de Srgio Arouca, na poca presidente da Fiocruz 121 (Pereira, p.8).

Ademais, foram das discusses realizadas na 8a Conferncia que surgiram: 1) a

proposta do Sistema nico e Descentralizado de Sade (SUDS) - que deveria aprofundar as
AIS, e 2) a proposta de formao da Comisso Nacional da Reforma Sanitria (CNRS). Esta
121

Grifos meus.

173

organizou um documento com base nas discusses realizadas na Conferncia, o qual serviu de
referncia no embate concernente sade na Assemblia Nacional Constituinte (ANC).
Este frum de debates, no qual se revelou a 8a Conferncia - fruto da atuao poltica de
representantes inseridos do movimento sanitrio, articulados com o demais representantes
sociais e polticos no territrio nacional, fato devidamente documentado pela literatura sobre o
SUS, e, alis, devidamente assinalado desde o incio deste trabalho como dupla porm ainda
limitada participao (na esfera social e poltica) mostrou-se singular na Histria brasileira. Tal
fato, no entanto, no condio suficiente para a construo poltica e social de uma
reforma democrtica audaciosa, a qual pode ser interpretada como revolucionria em
reciprocidade realidade histrica poltica e social do nosso pas: onde predomina uma
poltica de matriz cntrica, vis--vis as relaes estado/sociedade, e em que a construo
do domnio pblico-estatal de sade se deu por meio da Previdncia, com a insero da
medicina privada no setor pblico-estatal e, com a realizao de prticas contrrias
sade econmico-financeira e poltica do setor pblico-estatal de sade. Ressaltamos aqui
a necessidade de se trazer tona a realidade dos interesses ideolgicos e polticos que se
apresentaram como compromissados ou no com a reforma democrtica da sade no Brasil.
Esta inter-relao entre ao poltica realizada na esfera social e a ao poltica executada na
esfera poltica, mostra-se essencial para a compreenso do como foi possvel, no Brasil,
consolidar um marco legal democrtico na sade, em meio oposio vigente por parte de
representantes da elite poltica e do setor privado do setor.

1.1. Reaes polticas VIII Conferncia: o clculo da elite poltica e a oposio do

setor privado
A presena de polticos do primeiro escalo na Conferncia, bem como de
representantes da CUT, por exemplo, no significava que estes atores estivessem
compromissados com a reforma como proposto pelo movimento. A identificao da elite
poltica com a Conferncia pode ser atribuda ao alto nvel de mobilizao social alcanado
pelo prprio movimento, e ao conseqente clculo poltico realizado, de sustentao do poder
legitimado nas urnas ou no Colgio Eleitoral. H que se ressaltar ainda que a elite poltica da
CUT e do Partido dos Trabalhadores no se encontravam na Conferncia, apenas tcnicos
ligados ao setor sade da instituio (Elias, entrevista, 2003). Como vimos (Captulo 2), o setor
trabalhista formal tem acesso ao setor mdico privado, sendo um dos responsveis pelo

174

crescimento deste setor no pas desde o final dos anos 70. Carlos Pereira lembra-nos ainda que
o Ministrio da Previdncia, embora tenha bancado financeiramente sua realizao, participou
de forma tmida e at o ltimo momento (Pereira, p. 12). O compromisso poltico destes
atores com o tipo de pblico a ser criado, na sade, vir tona no decorre da luta travada por
seus representantes no processo decisrio do SUDS e na Assemblia Constituinte.
Torna-se preciso considerar ainda que a sada do setor privado da Conferncia deveu-se
ao fato das propostas e temticas discutidas no plenrio terem, de forma unnime, convergido
para o intento de se criar um sistema nico, estatal, descentralizado e de acesso universal de
sade. Houve a a concretizao da percepo, por parte do setor privado, do risco que o
privado correria com a estatizao do pblico do qual se servia. Em decorrncia dessa
percepo, o setor privado passou a se articular politicamente de forma mais eficaz aps a 8a
CNS. Realizaram, por exemplo, o I Congresso de Entidades No-Governamentais do Setor
Sade, reunindo os prestadores de servios mdicos privados. Tal Congresso foi organizado
pela Fenaess, FBH e Abramge com o objetivo de reafirmar a importncia dos servios de sade
no-governamentais a despeito de inmeras presses do INAMPS e como uma resposta
altura contra as concluses da 8. CNS, na qual manifestantes previamente escolhidos apoiaram
a idia preestabelecida da estatizao da medicina e da assistncia hospitalar no Brasil (Cohn,
Marsglia e Barata, 1990). Ademais, sobretudo aps 1987, quando Sarney renovou
compromissos com uma faco mais conservadora da poltica brasileira, o setor contratado do
INAMPS tambm passou a ser articular de forma mais eficaz na esfera poltica macro.
Vejamos como os interesses da elite poltica brasileira vieram tona, logo aps a 8a
CNS, no processo decisrio do SUDS e, assim redefiniram a proposta da reforma do
movimento sanitrio.
1.2. O processo decisrio macro do SUDS

A deciso pelo SUDS resultou de um processo de negociao entre a liderana do

Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS) e do Instituto Nacional de Assistncia
Mdica e Previdncia Social (INAMPS). Desde a abertura poltica, o MPAS e, em especial, o
INAMPS, que funcionaram como atores polticos durante o perodo mais repressivo e
centralizador dos governos militares, haviam se convertido em arena poltica onde os interesses
em conflito passaram a se enfrentar (Lucchessi,1995) (Escorel, 1999). Com a

175

redemocratizao, o movimento sanitarista chegou a ocupar a posio mais alta na hierarquia

da administrao pblica INAMPSiana. Hsio Cordeiro, um dos principais acadmicos da
Medicina Social brasileira, era o ento Presidente do INAMPS, e foi uma das figuras principais
na elaborao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS). Este foi influenciado
pelas presses exercidas na 8a Conferncia e a expectativa, por parte dos atores mais
progressistas do movimento sanitrio, era de que a nova poltica pblica de sade pudesse levar
em considerao as propostas daquele frum popular.
No entanto, ao assumir posies mais altas na estrutura poltica vigente, os sanitaristas
no poder tiveram que negociar as propostas do movimento com os atores polticos regionais
inseridos na esfera poltica do MPAS. A proposta final do SUDS foi portanto marcada pela
contradio existente entre os interesses do movimento sanitrio e os da elite poltica regional.
Esta contradio se evidenciou quando Uma das principais bandeiras do movimento sanitrio,
aparentemente consensual desde o perodo da ditadura a passagem do INAMPS para o
Ministrio da Sade no sentido da materializao do comando nico e da unificao do campo
da sade , comeou a sofrer fortes resistncias dos atores do lado do Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social (Pereira).
O ento ministro da Previdncia Social (MPAS), Raphael de Almeida Magalhes,
propunha pragmtica e coorporativamente uma drstica descentralizao dos recursos da
previdncia para Estados e Municpios, com o risco inclusive de desaparecimento do INAMPS,
(mas) desde que o MPAS continuasse como caixa do sistema de sade no nvel estadual
(Rodriguez Neto, 1997, p. 73). Observe que tal apoio condicionado mostrava-se politicamente
significativo, no contexto de redemocratizao com revalorizao do federalismo no Brasil.
Porquanto a deciso do Ministro do MPAS pelo SUDS se traduzia em barganha poltica com o
PMDB, partido que havia conquistado quase todas os governos estaduais nas eleies de 1986,
e cujo lder era seu amigo pessoal (Weyland).
Paradoxalmente, a transferncia de recursos para estados e municpios, como proposto
pelo MPAS, no resultaria na unificao do sistema sob o comando do Ministrio da Sade
(Quadro 5.1), como advogado pelo movimento sanitrio. Apesar disso, tal apoio condicionado
permitiria dar um passo mais definitivo no processo de descentralizao na sade, tambm
reivindicado pelos sanitaristas. Ademais, com o SUDS tanto a liderana do MPAS quanto do
INAMPS pretendiam reverter o descrdito da opinio pblica em relao ao setor pblico de

176

sade, como tambm demonstrar para o setor privado de servios de sade que a previdncia
era vivel, desde que dentro do Estado e desde que houvesse um rigoroso combate s fraudes
(Cordeiro, entrevista, 1992, citado em Pereira).
O contexto de democratizao com revalorizao do federalismo, sobretudo em sua
vertente estadual, propiciou portanto a formao de um consenso poltico em torno da
descentralizao. Esta convergncia redundou na elaborao de um plano que no seguiria
exatamente as propostas da 8a Conferncia, mas que j apresentava um carter de mudana, no
mbito do centralismo INAMPsiano. Este consenso garantiu a deciso pelo SUDS, mesmo em
meio oposio do setor privado, representado pela FBH e ABRAMGE, e dos funcionrios e
caciques regionais do INAMPS.
Como ressalta Pereira, Valendo-se da sua situao privilegiada em controlar o caixa da
Previdncia e da sua influncia poltica junto ao presidente Sarney, o ministro Raphael de
Almeida Magalhes obtm o apoio de Roberto Santos, novo ministro da Sade, e de Jorge
Bornhausen, ministro da Educao, no sentido de assinar a Exposio de Motivos de criao do
Sistema Unificado e Descentralizado de Sade SUDS (Pereira, 1996, p.15). Este foi criado
por Decreto presidencial em 20 de julho de 1987 (Ministrio da Sade, 1987). Dentre as
principais decises do SUDS encontravam-se: 1) o estabelecimento de convnios com estados,
e alguns municpios, transferindo recursos e responsabilidades e 2) a descentralizao das
aes do INAMPS (Quadro 7.1). Como assinala Cordeiro (1988), o SUDS foi uma das poucas
polticas sociais deste governo que saram do papel (Cordeiro, 1988, p. 38).

Quadro 7.1. Diretrizes do SUDS

Sobre
a
Universalizao
da
ateno mdica
Sobre
a
Descentralizao
da
execuo dos servios
de sade: competncias
entre as esferas de
governo

Extino legal da distino existente entre assegurados e no-assegurados em relao ao atendimento

mdico.

A Unio (MPAS) ficou encarregada das aes de carter normativo, embora centralizasse a execuo
de alguns servios, como as atividades de pesquisa, cooperao tcnica e de produo e distribuio de
medicamentos e insumos de sade. Os estados ficaram responsveis pela execuo de servios de
abrangncia estatal e a coordenao intermediria de processos de planejamento e programao
setorial. Aos municpios caberiam tarefas de planejamento local e a execuo efetiva dos servios,
excetuando-se aqueles ligados a produo de medicamentos que seriam contemplados no nvel
estadual e federal.
Sobre
o
modelo Incentivar o setor pblico: O INAMPS perdeu seu papel de executor dos servios de sade e de grande
mdico: Gerenciamento comprador no privado. Est incumbncia foi transferida s secretarias Estaduais de sade e
e repasse de recursos municpios.
pelo MPAS
Incentivar prticas de controle do recurso pblico: O INAMPS passa a ser o rgo controlador da
execuo global e dos repasses financeiros do SUDS.

177

O processo decisrio do SUDS resultou de uma construo poltica na qual a proposta

de reforma do movimento sanitrio conciliou-se com uma proposta poltica mais conservadora,
originria da elite oligarquia que ascendeu ao poder na Nova Repblica. Pereira define a
proposta do SUDS como uma segunda estratgia de reforma:
(...) A segunda estratgia preconizava a modernizao da mquina previdenciria com
o objetivo de proporcionar maior eficincia e agilidade ao INAMPS, mantendo-o como rgo
do complexo previdencirio, sem alterao de suas funes de prestador de assistncia mdica,
como financiador das aes de sade e controlador e avaliador dos recursos utilizados. Desta
forma, o novo INAMPS, mais eficiente, forte e gil administrativamente, continuaria a ser o
locus institucional decisrio das polticas de sade. Tal estratgia tinha como defensores setores
do PMDB que ocupavam espaos decisrios no Ministrio da Previdncia e Assistncia Social
MPAS principalmente a partir da gesto do ministro Raphael de Almeida Magalhes, em
1986, substituto de Waldir Pires, que foi disputar o governo da Bahia , e em especial no
INAMPS, por intermdio de Hsio Cordeiro, seu presidente (Pereira, p.8).

H que se assinalar que a participao poltica mais plural no processo decisrio no

MPAS e, sobretudo no INAMPS, permitiu dar continuidade e aprofundamento s AIS, como
tambm antecipou-se prpria Constituio, seja no que se refere extino da discriminao
de acesso ao atendimento mdico, entre assegurados e no assegurados, seja no que tange ao
estabelecimento de convnios entre os entes federativos na descentralizao dos servios de
sade. A implementao das AIS, diferentemente dos programas solidrios mexicanos,
apresentou uma avaliao positiva do ponto de vista da poltica, no impactando negativamente
sobre o processo decisrio do SUDS. No contexto de revalorizao do federalismo - com o
retorno da elite poltica a posies nos governos, em cargos executivos, legislativos e
administrativos em todo o pas verificou-se no Brasil um nvel mdio de identificao ainda
baixo, mas j indicativo da possibilidade de realizao de lento crescimento do nvel de
identificao dos atores da esfera micro com a proposta de descentralizao da poltica pblica
(valores e diretrizes) de sade, tal como construda na esfera macro. A nossa hiptese que o
nvel de mdio de identificao da esfera poltica micro passou do segundo para o terceiro
patamar do nvel Baixo.
Apesar das crticas efetuadas por membros do movimento sanitarista, em especial, por
representantes do Partido Comunista (PCdoB, 1988), figuras expressivas do movimento, como
Srgio Arouca e Paim, caracterizaram o SUDS como estratgia ponte necessria para se chegar

178

ao desejado SUS (Paim, 1988) (Arouca, 1988). De forma contraditria, mas politicamente
significativa, a poltica pblica elaborada e considerada como estratgia-ponte para a
concretizao de um sistema universal e integral de sade no foi a idealizada, mas apenas a
politicamente possvel (Paim, 1988). A deciso poltica de efetuar a descentralizao
utilizando-se da prpria estrutura do INAMPS acarretaria na transferncia das formas estadocntricas de socializao relacionadas s prticas administrativas e ao modelo mdico
socializado no decorrer de dcadas no pas. Outras contradies, como veremos, viro tona
no decorrer do processo poltico micro do SUS.
2. Identificao com a poltica macro no processo do SUDS?
2.1. O nvel de identificao do poltico: baixa identificao estadual com identificao
municipal

Vejamos em que termos os governantes e executores das polticas, nas esferas polticas
micro, estadual e municipal, reagiram ao processo de transferncia de recursos e de
responsabilidades na execuo dos servios de sade, identificando-se com os valores do
SUDS e executando suas diretrizes no decorrer do processo da poltica micro.
amplamente divulgada a forma como o Governo Federal lanou mo de novos
mecanismos polticos e econmicos a fim de controlar a transio poltica e, assim, permitiu a
revalorizao do federalismo na democratizao brasileira (Dias & Aguirre) (Sallum Jr,)
(Saddi, 2000 e 2003). A rea da sade e, mais especificamente, o processo de transferncia de
responsabilidade pelo servio de sade da Unio para as unidades subnacionais tem sido bem
destacado; dado o carter precursor da sade no processo de descentralizao (Biasoto &
Oliveira, 1999) (Arretche & Rodriguez, 1999). Esta literatura, seja no que se refere ao
federalismo fiscal, seja no que tange s anlises polticas do processo decisrio e/ou
implementao, tem procurado ressaltar os ndulos ou impasses deste processo. Estes ndulos
tendem a ser explicado pela ausncia da definio de regras na alocao de recursos e diviso
de responsabilidades; o que explicaria o fato da alocao dos recursos e diviso da
responsabilidade terem sido orientados pelo jogo poltico micro e inter-governamental, isto ,
pela revalorizao do patrimonialismo e clientelismo nas relaes polticas (Medeiros)
(Abrucio) (Sallum Jr.) (Saddi, 2003).

179

No que se refere mais especificamente ao processo do SUDS, o tipo de

comprometimento do poltico com a reforma de sade mostra-se essencial para entendermos
em que termos os valores e diretrizes do SUDS, como reivindicados na esfera poltica macro,
foram internalizados e obedecidos (ou no) pela elite poltica e gestores de sade na esfera
poltica micro, orientando de fato o processo em construo. Pesquisas que procuraram apontar
o grau de identificao do poltico ou do gestor estadual ou municipal com a reforma, como a
de Silva (2001), revelam que A presena de aliados da reforma sanitria nos municpios,
como tem mostrado diversos estudos de caso, constitui fator positivo para a implementao das
polticas de descentralizao (Silva, 2001, p.153). Nos casos em que se deu a cooptao de
representantes do movimento ou de pessoas identificados com a sua causa para executar a nova
poltica proposta pela esfera poltica macro, a proposta do SUDS foi considerada como uma
diretriz estratgica do governo estadual ou municipal, sendo implementada num ritmo mais
acelerado. Os aliados do movimento sanitrio so geralmente caracterizados por terem tido
uma gesto distintiva nas secretarias de sade estaduais e municipais, no apenas no decorrer
do SUDS, mas ao longo do processo do SUS, nos anos 90. Como ressalta Silvio Fernandes da
Silva:
Tudo indica que a municipalizao da sade depende de uma militncia poltica para
impulsionar o processo. Quando essa militncia no existe ou no consegue ocupar espaos nos
fruns decisrios, o processo anda mais devagar e, muitas vezes, toma rumos diferentes dos
pretendidos pelo Movimento Sanitrio (Silva, 2001, p.153).

Contudo, estes casos de alta identificao e com a participao direta de representantes

do movimento sanitrio no processo decisrio, na esfera poltica micro, ocorreram mormente
nos estados e municpios governados pela esquerda, o PT e PTB, e pela ala progressista do
PMDB 122 (e PSDB aps 1988). Nestes casos houve um comprometimento bem diversos, orem
de tipo mais democrtico, por parte dos Secretrios e gestores, cujas atuaes voltavam-se para
a produo de mudanas que estivessem de acordo com a proposta do SUDS. Os relatos de
122

A Atuao do PMDB mostrava-se distinta em relao ao perodo autoritrio. Com o processo de

democratizao, o partido mostrava-se mais articulado no poder, seja no nvel macro, seja no micro, e, assim,
apresentava uma atuao poltica menos crtica e mais dependente em relao aos interesses dominantes inseridos
na poltica. O PMDB formou com o PFL a chamada Aliana Democrtica que pactuou a transio da democracia.
A agenda reformista aberta no inicio da Nova Repblica foi fechada entre 87-88, devido prpria caracterstica
oligrquica ou conservadora da Aliana Democrtica, formada entre as elites tradicionais do Pas. Esta aliana
desfazia-se medida que, num quadro de instabilidade econmica e de crise de governabilidade, se aproximava a
sucesso presidencial.

180

David Capistrano Filho e Aparecida Pimenta (1988) sobre o processo de municipalizao da

sade em Bauru, assim como o relato de Jairnilson Paim (1988), em relao ao carter mais
participativo e diferencial do processo decisrio do SUDS no estado da Bahia, confirmam a
anlise de Silva (2001). O prprio Hsio Cordeiro, na ocasio de sua sada da presidncia do
INAMPS, declarava que o SUDS vai depender fundamentalmente do compromisso poltico
dos governadores, dos Secretrios Estaduais de Sade, atravs do CONASS e dos Secretrios
Municipais de Sade, atravs do CONASEMS (Cordeiro, 1988, p.38).
J nos estados e municpios governados por uma elite poltica mais conservadora, que
tendia a se concentrar no PFL e na ala mais conservadora do PMDB, na ocasio, a atuao do
Executivo e dos gestores, em relao ao SUDS, mostrou-se mais direcionada por prticas
polticas de cunho patrimonialista, visando antes distribuir cargos polticos e recursos entre as
clientelas inseridas na poltica micro, do que expandir a rede estatal ou municipal de sade no
intuito de possibilitar a construo do acesso aos servios de sade para a populao.
Diferentemente das gestes estaduais e municipais do PT e da ala mais progressista do PMDB,
os aliados da reforma sanitria ou tiveram dificuldade em conquistar posies nas governaturas
administradas pela direita conservadora, ou simplesmente nem se quer foram cooptados por
elas. O processo do SUDS no estado do Maranho mostra-se como um exemplo paradigmtico
da implementao da descentralizao da sade em estados nos quais dominam uma elite
poltica patrimonialista, tendo em vista o acrscimo do nmero de hospitais privados pelo
estado, decorrentes da distribuio discricionria de recursos efetuada pelo MPAS (Weyland),
certamente, com a anuncia do prprio Presidente, lder de uma das duas faces que tem
alternado na administrao do governo no Maranho.
Contudo, preciso reconhecer que apesar de ser possvel distinguir o comprometimento
do poltico como de tipo mais democrtico ou autoritrio, a implementao do SUDS, mesmo
quando caracterizada pela militncia sanitria, embora em menor proporo, tambm acabou
sendo orientada por uma prtica poltica tendencialmente autoritria (Shwartzman), prpria da
cultura poltica brasileira. Isto quer dizer que formas de socializao tipicamente estadocntricas e interesses tipicamente autoritrios ainda mostraram-se predominantes no processo
de deciso e implementao das diretrizes do SUDS nas esferas polticas micro (estadual e
municipal). Mostrava-se portanto necessrio que houvesse uma substituio de valores e
interesses por parte dos atores da esfera poltica micro, e, assim, afim de possibilitar o

181

surgimento de um novo processo de internalizao de valores e, consequentemente, a

realizao concreta crescente de mudanas na forma de socializao e de luta no processo de
construo de um novo domnio pblico-estatal de sade no Brasil: de natureza e escopo mais
democrtico.
H que se destacar ainda que medida que os estados se identificavam de forma
contraditria com a proposta do SUDS, os municpios iam progressivamente aderindo
descentralizao e proposta de democratizao do acesso com formas diversas de
participao da comunidade. Com efeito, enquanto o estado, ao assumir a responsabilidade do
novo sistema e do INAMPS, se revelava como o lcus de permanncia de uma poltica pblica
de carter autoritrio, o municpio apresentava-se como alternativa poltica para a realizao
dos princpios vindos tona na 8a CNS.
este comprometimento poltico de intenes e natureza contraditrias, por parte dos
estados e municpios, e sobretudo estados, que nos permite compreender a forma como os
recursos foram aplicados na implementao do SUDS: o qual previa a estadualizao da sade.
Com o SUDS, foi feita transferncia das unidades de sade, Posto de Assistncia Mdica
(PAM) do INAMPS para estados e municpios, j que a funo de executar no deveria ser
mais de nvel central. Os recursos foram alocados para os estados, que deveriam repass-los
para os municpios. Com efeito, a participao dos governos locais 123 no total do gasto pblico
de sade cresceu significativamente no perodo, passando da faixa de 5,5%, em 1981-84, para
45% em 1989, tendo chegado a mais de 50% em 1988. Este crescimento, como previsto pelo
SUDS, se deu em detrimento da participao do setor privado, que caiu de 60%, no incio do
perodo, para menos de 30% ao seu trmino (Mdici, 1994).
Esta descentralizao de recursos para o setor pblico ocorreu por meio da negociao
individual do MPAS/Unio com os estados, favorecendo, assim, a socializao de prticas
patrimonialistas seja no mbito das relaes inter-governamentais, seja na prpria
implementao da poltica, no nvel micro estadual sobretudo. Para representantes do
movimento municipalista na sade, como Gilson Carvalho, A deciso do montante de
recursos a ser repassado aos estados era negociada sem critrios tcnicos objetivos entre o
Ministrio da Sade - INAMPS e as Secretarias Estaduais de Sade. O orientador deveria ter
123

Refere-se ao repasse de recursos pelo INAMPS para estados e municpios no perodo das AIS, e para estados
no perodo do SUDS.

182

sido a Programao e Oramentao Integradas - POI, mas como o indicador tinha limitantes e,
nem sempre, era seguido a rigor, evidentemente os critrios perdiam sua objetividade, o mesmo
ocorrendo

com

os

repasses

de

recursos

dentro

dos

estados

entre

os

vrios

municpios(Carvalho, 2002, p.63).

H que se assinalar ainda que Na maioria dos estados os recursos alocados, para cada
um deles, permanecia na administrao central (no estado), ainda que os estados
administrassem as autorizaes de internaes nos contratados-conveniados e autorizassem as
despesas (Carvalho, 2002, p.65). Ademais, do montante gasto com sade no Brasil, apenas
7,6% em 1987 e 8,5% em 1988 originavam dos oramentos dos governos estatais. Observe
ainda que nos anos de 1987 e 1989, respectivamente, 8,20% e 12,30% dos gastos com sade no
Brasil eram de origem municipal, 7,6% e 8,5% de origem estadual, e 84,20% e 79,20% de
origem federal (Mdici, 1994). Isto significa que o municpio, apesar da proposta de
estadualizao da sade prevista pelo SUDS, j apresentava uma tendncia a se mostrar mais
identificado com a reforma na sade, pois aplicava mais recursos prprios - originrios do
oramento municipal - do que os estados no setor sade. H que se destacar ainda a ocorrncia
de prticas de fraude e corrupo, por partes dos estados, em especial, na aplicao dos
recursos repassados pela Unio. Em 1988, o custo da socializao poltica da fraude e da
corrupo na sade foi estimado em seiscentos milhes de dlares:
Para um repasse federal aos governos estaduais de quatro bilhes e seiscentos e
noventa e dois milhes de dlares, os gastos estaduais foram de quatro bilhes e vinte e trs
milhes e quinhentos mil dlares. Ou seja, houve uma diferena de seis milhes de dlares dos
recursos federais repassados (Silva, 2001, p.68).

Os dados de gasto por origem entre as esferas de governo ainda demonstram a

dependncia das unidades federativas, tanto estatais quanto municipais, do oramento da
Unio. Esta ausncia de autonomia financeira no processo de descentralizao da nova poltica
de sade, adicionada ao fato da revalorizao do federalismo ocorrer mediante o recurso de
prticas clientelsticas na alocao de tais recursos, bem como devido progressiva e massiva
adeso de governantes e gestores de sade dos municpios reforma de sade, j evidenciada
na ocasio do SUDS, se mostraria como um dos principais constrangimentos na
implementao do SUS na dcada de 90.

183

Resulta, no entanto, que, nos anos 80, nem a dependncia fiscal em relao Unio,
nem mesmo a conseqente distribuio de recursos para clientelas polticas estaduais barraram
ou impediram a implementao do SUDS. Este foi utilizado pela elite poltica no nvel micro e
em anuncia com a poltica macro, como mecanismo de legitimao poltica. Do ponto de vista
da poltica, as possibilidades de realizao do SUDS, apesar de terem superaram as
dificuldades ou constrangimentos evidenciados no perodo, ainda no produziram um alto nvel
de identificao com a poltica pblica idealizado. Posicionamos a o nvel mdio de
identificao e aceitao do poltico, no nvel micro, num nvel baixo de identificao com os
valores e diretrizes produzidos inclusive por representantes do movimento sanitarista inseridos
na poltica macro (no INAMPS).
interessante notar ainda que o movimento municipalista na sade, liderado pelos
Secretrios Municipais de Sade no CONASEMS, foi crtico ao SUDS, em especial no que diz
respeito ao modo como os estados executaram as polticas. De acordo com o CONASEMS, o
sistema pblico de sade seria mais eficaz medida que os municpios deixassem de ser, tosomente, executores de aes e assumissem tambm o papel de formuladores de polticas
pblicas. Note que a crtica do movimento municipalista era utilizada a fim de justificar a
necessidade de estender o novo sistema de sade ao municpio, e no no intuito de romper ou
impedir o processo de construo da descentralizao da poltica pblica de sade no Brasil.
2.2. Constrangimentos administrativos: a permanncia do modelo INAMPsiano

O processo de transferncia do pessoal e unidades da previdncia social (INAMPS)

para o controle das secretarias de sade estaduais e municipais geralmente dividido,
sobretudo por representantes do movimento sanitrio, em duas etapas. A primeira etapa
compreende o perodo de gesto de Hsio Cordeiro (87-88) no INAMPS, quando se deu um
primeiro passo no sentido de preparar a transio para o Sistema nico de Sade
(desconcentrao para estados e municpios, fortalecendo o setor pblico;

reforma do

INAMPS; enfraquecimento do setor privado e privilegiamento do filantrpico). Neste

perodo, a Presidncia do INAMPS cumpriu um papel altamente significativo na reforma
administrativa do setor, introduzindo importantes elementos racionalizadores (como, por
exemplo, viabilizar a superao da fragmentao institucional). Outro ponto relevante que, ao
proporcionar a descentralizao das aes de sade, atingiu a mquina previdenciria,

184

modificando a correlao de foras dos agentes envolvidos na tomada de decises e acabando

por contribuir fortemente para viabilizar as alteraes legais no texto constitucional,
necessrias implantao do Sistema nico de Sade (SUS) (Maffezoli, p.73).
No entanto, como assinalam vrios autores e, entre eles, Sergio Arouca (Arouca, 1988),
este processo se deu sem que houvesse uma conduo nica federal, uma inteligncia tcnica
competente para administrar o sistema, que permitiria a coordenao. Tal fato agravou-se mais
ainda na segunda etapa do SUDS, isto , no final do governo Sarney (89-90), quando se deu
um afrouxamento da poltica reformista e descentralizante do INAMPS, tendo em vista uma
intensa disputa dentro da esfera poltica macro, entre o Ministrio da Sade e o MPAS, isto, ,
entre os defensores da reforma sanitria e seus opositores (Pereira, 1996). Trata-se do mesmo
perodo em que se d a luta poltica na ANC em torno da sade. Apesar disto, esse segundo
momento no conseguiu desmontar o processo de estadualizao 124 que caracterizava a
descentralizao da sade promovida pelo SUDS, tambm no conseguiu bloquear o
movimento de municipalizao da sade, nem mesmo restaurar o antigo INAMPS para as
antigas chefaturas regionais.
A no realizao do comando nico no sistema, e o conseqente repasse do sistema
INAMPSiano para os governos sub-nacionais, possibilitou a transferncia das prticas
cntricas do sistema INAMPSiano para os estados sobretudo. A poltica micro herdou,
portanto, o antigo sistema previdencirio para implementar uma poltica de acesso universal a
assistncia sade. Este objetivo poltico foi executado por meio de uma estrutura que
privilegiava a ateno curativa, bem como a perpetuao de uma poltica pblica caracterizada
pela fraude, corrupo e ausncia de controle e transparncia. No contexto de revalorizao do
federalismo brasileiro, as prticas socializadas no INAMPS se conciliariam com as prticas
autoritrias da elite poltica, contribuindo para a reproduo de efeitos perversos na ateno
mdica pblica no Brasil. A estrutura poltico-administrativa e hospitalocntrica herdada do
INAMPS foi utilizada para criar e promover as clientelas polticas locais, articuladas com a
poltica micro estadual.
Esta permanncia da cultura INAMPSiana, associada revalorizao de um
federalismo estadualista e patrimonialista, encontra seu paradoxo na evaso da populao e,
124

O termo amplamente utilizado pela literatura, bem como pelos integrantes do movimento sanitrio, para se
referirem ao perodo do SUDS.

185

sobretudo, da classe mdia do atendimento mdico pblico. A expectativa de acesso a servios

mdicos pblicos comeava a ser frustrada em funo da m qualidade do atendimento. Como
resultado, o privilegiamento do setor pblico como atribudo ao SUDS, propiciou uma
expanso acelerada do setor mdico supletivo privado. A inteno de universalizao da
poltica pblica reproduziu, na prtica poltica, um carter de seletividade prprio do modelo
americano, e bem distinto do iderio la inglesa presente no pensamento da reforma sanitria
(Vianna, 1999).
A perpetuao das prticas polticas estado-cntricas, como a fraude, a corrupo e a
conseqente m qualidade, j estavam sendo utilizadas pelo setor mdico privado e supletivo
no intuito de justificar sua atuao na ANC, em oposio radical proposta de mudana no
sistema pblico, como preconizada pelos reformistas da Constituinte e vinda tona na 8a CNS.
2.3. Participao social e percepo do pblico?

Na rea da sade, no Brasil, a populao ainda no havia adquirido um status de

cidadania social, na acepo marshaliana do termo, tal como ocorreu, mesmo que de forma
embrionria, nos ltimos anos da liberalizao poltica e na Nova Repblica. A implementao
do SUDS possibilitou, politicamente, a continuidade do processo de institucionalizao da
mobilizao social na sade. Desde o perodo das AIS, o exerccio de uma forma de cidadania
social, conquistada nos movimentos comunitrios de sade, por exemplo, j comeava, mesmo
que de forma fragmentada e incipiente, a adquirir um formato mais politizado - e menos
independente enquanto movimento contra-hegemnico -, com a insero do movimento social
na poltica. Tratava-se no mais de uma cidadania regulada voltada para setores especficos
do mundo do trabalho, mas de uma cidadania social singular; construda num tempo de
transio de regime negociado pela prpria esfera poltica macro e em articulao com a
poltica micro. Neste processo, a capacidade de expanso e realizao da participao social j
se encontrava limitada pela poltica e, mais especificamente, pelo tipo de comprometimento
da poltica micro (Executivo e gestores).
Nos estados e municpios em que os aliados da reforma ocuparam posies de chefia
nas Secretarias de Sade, o processo decisrio do SUDS, no nvel micro estadual e municipal,
foi precedido por uma ampla discusso em torno do SUDS. Esta discusso, no caso do estado
da Bahia, como relata Paim (1988), deu-se com vrios setores da sociedade, e em inmeros

186

espaos de debates pblicos, como congressos, seminrios e conferncias. No caso dos

municpios, o movimento pela municipalizao do SUS promoveu um intenso debate em
fruns e conferncias populares sobre a sade, com destaque para a formao do CONASEMS
e para a realizao do V Encontro dos Secretrios Municipais de Sade em Olinda, com a
produo da Carta de Olinda: demonstrando publicamente o interesse dos municpios com a
reforma sanitria tal como preconizada na 8a CNS.
No entanto, a realizao da proposta de participao social da reforma sanitria, em
especial no que se refere idealizada pelo movimento sanitrio desde os anos 70, requeria da
prtica poltica micro um rompimento total com a participao trabalhista, de cunho
corporativista tal como se dava nas regionais do INAMPS 125. Contudo, este rompimento com o
corporativismo INAMPSiano foi parcial e diferente entre os estados. Tal rompimento mostrouse mais eficaz nos estados cuja atuao do governante e gestores caractarizavam-se mais por
um comprometimento de tipo democrtico do que de tipo autoritrio. Aqui, encontra-se um dos
desafios para a descentralizao do SUDS, como reconheceu Arouca na ocasio:
a participao social pode chegar a ser um ato de concesso benfica, a partir da
compreenso que cada governo estadual tem sobre a participao social. Ento podemos chegar
ao Conselho Estadual de Sade, onde a representao estadual feita por delegados indicados,
ou chegar a estados onde a participao no governo estadual e at no distrito sanitrio possa ser
efetivamente o que se propunha durante a 8a CNS (Arouca, 1988, p.54)

Estudos revelam que o SUDS abriu as comisses interinstitucionais estaduais de sade

participao popular e reforou o papel de representantes da sociedade civil nas comisses
municipais e locais. O programa habilitou as comisses municipais a tomar parte nas decises
sobre servios contratados, uma vez que houvesse ocorrido a municipalizao (Cortes, 2002,
p.32). Ademais, a participao dos usurios nos conselhos e conferncias (tambm realizadas
nos nveis estaduais e municipais) tornaram os fruns permanentes num espao para o qual
eram canalizadas demandas e conciliados os interesses, de gestores pblicos e de
representantes do movimento popular e sindical(Cortes, 2002, p.36). Observe que tanto no
discurso do movimento municipalista, quanto na prtica poltica do SUDS, a questo da
125

Tratava-se de uma participao regulada pelo prprio INAMPS, e que foi minada no perodo autoritrio. Eram
os lderes do sindicato, cujos trabalhadores eram os grandes sustentadores do esquema de financiamento tripartite,
que representavam os trabalhadores na mesa de negociao com o MPAS. Neste processo, os trabalhadores eram
cooptados pela poltica.

187

participao do usurio na sade possui uma associao mais estreita com a vertente
municipalista da descentralizao da sade. A proposta politicamente possvel da reforma
sanitria, como negociada no MPAS e INAMPS, que consistiu na estratgia de estadualizao
da descentralizao da sade, em geral no se configurava, na prtica poltica, como uma
reforma participativa.
A despeito do sucesso atribudo aos SUDS em poucos estados, como no de So
Paulo

126

, no houve, no entanto, o desenvolvimento de formas de participao no decorrer de

sua implementao, as quais poderiam ter possibilitado a construo de uma nova forma de
socializao no que se refere prtica de prestar contas de seus atores junto sociedade. J no
caso dos municpios, vrios casos de sucessos so ressaltados pela literatura. Entre eles,
assinalamos o caso da cidade de Campinas (Dos Santos, 1988), que j desenvolvia um sistema
de informaes e registros das aes de sade e de prestaes de contas, com a realizao de
reunies semanais entre os atores envolvidos na expanso da rede pblica (Lavras, entrevista
2003) (Silva, entrevista 2003), desde a dcada de 1970.
H que se destacar ainda que o imaginrio pblico da sociedade brasileira em geral no
apresentou uma mudana positiva em relao ao sistema pblico de sade, como revela o
incremento do setor privado. Esta imagem negativa em relao ao significado de pblico
continuar sendo reproduzida nos anos vindouros, j no tempo inicial da reestruturao do
modelo econmico no pas, e com a adeso de grande parte da classe mdia medicina
supletiva ou aos seguros de sade privados.
Apesar disso, necessrio reconhecer que os anos 80 foram marcados pelo incremento
do nmero da pobreza no pas; tendo em vista a queda acentuada do poder de compra da
populao, decorrente de um longo perodo de hiperinflao. A esta parcela da populao, o
SUDS possibilitou um status de cidadania que, apesar de seu carter precrio, ainda no havia
sido concretizado no Brasil. Tal fato comprovado pelo incremento do nmero de postos de
atendimentos no pas, bem como pela universalizao do acesso aos servios curativos do
INAMPS. Ademais, os casos de sucessos dos municpios, bem como sua ampla articulao,
indicavam que a probabilidade poltica de realizao de uma cidadania social se mostraria
maior com a extenso do processo para o municpio. O desafio da universalidade cedia lugar a
126

Veja texto de Junqueira e Inojosa (1997): O processo de municipalizao da poltica de sade em So Paulo
na Revista de Administrao Pblica. 31(5), p.130-51.

188

um outro desafio, que se prolongar no decorrer da dcada de 90 e ainda se encontra em

construo: maior equidade de acesso e garantia da integralidade na assistncia mdica, com o
fim do INAMPS e num tempo de influncia da poltica global neoliberal.

3. A construo poltica do Sistema nico de Sade na Assemblia Nacional

Constituinte: representantes do setor privado e do movimento sanitarista.
A realizao do SUDS, que se traduziu na adeso e insero da classe poltica da esfera
micro na luta pela sade, revelou-se, de um lado, em estratgia essencial de apoio no embate
travado, em especial, com o setor privado de sade em torno das definies do novo sistema de
sade na Assemblia Nacional Constituinte. De outro lado, o SUDS, ao transferir poder e
recursos sobretudo para os estados, foi caracterizado pelo predomnio de prticas clientelistas,
ocasionando, em alguns casos, o desvio de verba da sade para outros fins. Estes fatos foram
utilizados pela FHB e ABRAMGE, j com o apoio de polticos mais conservadores, para
fundamentar a oposio ao projeto pblico de reforma do setor pblico de sade.
Estas foras contrrias reforma, no final de 1987, estavam politicamente representadas
pelo Centro, nome pelo qual ficou conhecido o grupo poltico conservador que apoiava o
governo federal no Congresso, procurando garantir os cinco anos de mandato para o Presidente
Sarney. O Centro tentou interromper/dificultar a implementao do SUDS, argumentando que
a descentralizao havia favorecido os governos estaduais de oposio. Dentre as tentativas
realizadas pelo grupo do Centro, encontra-se a demisso de Hsio Cordeiro da presidncia do
INAMPS. Com esta demisso, e outras, Sarney pretendia obter apoio poltico do grupo do
Centro no Congresso (Cordeiro, 1988).
O Centro tambm teve papel central nas polmicas que marcaram as discusses em
torno da sade na ANC, quais sejam, 1) a definio da natureza da poltica pblica e o papel da
iniciativa privada no novo Sistema e 2) o financiamento da poltica pblica (Rodriguez Neto,
1988). Os desfechos destes embates foram negociados entre os representantes polticos do setor
privado e INAMPS, de um lado, e os representantes polticos do movimento sanitrio, de outro
(Arouca, 1988) (Rodriguez Neto, 1988).
A polmica da definio da natureza pblica relaciona-se estreitamente com a
percepo que o setor privado de sade tinha do risco de estatizao. Em negociaes
realizadas a porta fechada, o setor privado advogava a possibilidade de dar continuidade

189

cobertura assistencial com recursos pblicos fora do Sistema. Eleutrio Rodriguez Neto contanos que foram propostas algumas redaes alternativas que contornavam o problema,
explicitando a proibio de aplicao de recursos pblicos para custeio, fora do Sistema nico.
Por seu lado o setor privado desejava a explicitao do direito da iniciativa privada participar
das aes de sade. Ao final o acordo foi feito com esta incluso (na constituio) (...),
incluindo o contrato de direito pblico como forma nica de participao do setor privado no
Sistema nico de Sade (Rodrigues Neto, 1997, p.85). O artigo 199, segundo o qual a
assistncia sade livre iniciativa privada foi fruto deste conflito poltico (Quadro 7.3).
Em meio ao embate poltico pela definio do conceito de pblico, ia-se percebendo
que o movimento deveria ter apresentado seu projeto ao setor privado deste o inicio, de forma
mais detalhada, a fim de no t-lo como frreo opositor na reforma. Tal percepo encontra-se
presente em vrias anlises, embora de forma e com matizes distintas (Silva).
Quadro 7.2 - A Sade no oramento da Seguridade Social: Constituio de 1988

Captulo II DA SEGURIDADE SOCIAL

Seo I - Disposies Gerais
Art.194 - A seguridade social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes
Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e
assistncia social.
Pargrafo nico - Compete ao Poder Pblico, nos termos da lei, organizar a seguridade social, com
base nos seguintes objetivos: I - universalidade da cobertura e do atendimento; II - uniformidade e
equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais; III - seletividade e
distributividade na prestao dos benefcios e servios; IV - irredutibilidade do valor dos benefcios;
V - eqidade na forma de participao no custeio; VI - diversidade da base de financiamento; VII carter democrtico e descentralizado da administrao, mediante gesto quadripartite, com
participao dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do Governo nos rgos
colegiados.
Art.195 - A seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos
termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito
Federal e dos Municpios, e de (...) contribuies sociais.
2 - A proposta de oramento da seguridade social ser elaborada de forma integrada pelos rgos
responsveis pela sade, previdncia social e assistncia social, tendo em vista as metas e
prioridades estabelecidas na lei de diretrizes oramentrias, assegurada a cada rea a gesto de seus
recursos.
10. - A lei definir os critrios de transferncia de recursos para o sistema nico de sade e aes
de assistncia social da Unio para os Estados, o Distrito Federal e os Municpios, e dos Estados
para os Municpios, observada a respectiva contrapartida de recursos.

A polmica da definio do domnio pblico na sade relacionava-se do

financiamento, vinda tona com a idia de que a sade no podia ser financiada separadamente

190

das outras reas sociais, mas teria que buscar formas para que as aes tidas como sociais
pudessem ser privilegiadas no conjunto do oramento da Nao, especialmente no nvel
federal. E que pra isso deveria, ento, ser criada uma instncia chamada Seguridade Social. Da
o porqu de no terem sido criados fundos de sade, j na Constituio, como previsto na 8a
Conferncia. Em seu lugar, surgia o oramento da Seguridade Social: destinado Previdncia,
Sade, e Assistncia Social (Quadro 7.2). A questo no resolvida do financiamento da
sade, sob a administrao do prprio Ministrio da sade, ser retomada em outras etapas da
reforma 127.
Quadro 7.3 O Sistema nico de Sade na Constituio de 1988 - resumo

Seo II - Da Sade (no Captulo II - DA SEGURIDADE SOCIAL)

Art.196 - A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitrio as aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Art.197 - So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor,
nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita
diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado.
Art.198 - As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e
constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:
I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo;
II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios
assistenciais;
III - participao da comunidade.
Art.199 - A assistncia sade livre iniciativa privada.
1 - As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de
sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia
as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos.
2 - vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies
privadas com fins lucrativos .
3 - vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia
sade no Pas, salvo nos casos previstos em lei.

Foi como fruto deste processo de reforma de ampla mobilizao social na sade realizada nos municpios desde 1974 e na esfera macro aps 1984, sobretudo - e de ocupao
de posies pelo movimento sanitrio na esfera poltica macro, que a Constituio Federal de
1988 dedicou sade uma seo no captulo da Seguridade Social. O texto constitucional
127

Para uma anlise poltica mais detalhada sobre a sade na ANC veja os textos de Rodriguez Neto e de Pereira,
na bibliografia.

191

configura a sade como um direito de todos e um dever do Estado, sob a garantia de polticas
econmicas e sociais dirigidas tanto para a reduo do risco de doenas e outros agravos de
sade, quanto para o acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo
e recuperao da sade num Sistema nico de Sade (SUS), de carter pblico,
descentralizado, de ateno integral e participativo (Quadro 7.3).
No novo sistema de sade (Quadro 7.3), o acesso s aes e servios - preventivos
assistenciais e de promoo - de sade seriam universais e igualitrio. Esta expanso da
cidadania social seria possibilitada por meio da construo de uma rede regionalizada e
hierarquizada de aes e servios, organizadas num sistema nico e segundo trs diretrizes
principais: 1) descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; 2)
atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos
servios assistenciais; 3) participao da comunidade.
Diferentemente da poltica do novo PRI no Mxico, atores polticos contrahegemnicos, oriundos de um movimento social autnomo poltica-cntrica, haviam logrado
se inserir na esfera poltica, conquistando posies de destaque na elaborao do novo sistema
pblico de sade. Neste processo, a atuao da elite poltica tradicional, mesmo articulada com
os interesses representativos do INAMPS, do setor mdico privado e, tambm, utilizando a
descentralizao do SUDS/SUS como barganha poltica entre governadores, no se mostrou
totalmente antagnica reforma da sade. Os valores e diretrizes do novo SUS resultaram de
um processo decisrio participativo e mais plural na esfera poltica macro. A consolidao do
marco legal do SUS mostra que polticas universais de sade (ou das demais reas sociais) s
se institucionalizam quando movimentos sociais autnomos ou grupos de esquerda influenciam
diretamente a poltica e, ao mesmo tempo, d-se a produo de algum tipo de consenso poltico
em torno da reforma a ser efetuada. Contudo, no contexto de extrema desigualdade social e
regional e de desenvolvimento de uma democracia de conflito, o direito sade no se
traduzir plenamente em prtica poltica no decorrer da consolidao democrtica. Como
veremos, no teremos no Brasil um consenso poltico estvel e de longa durao como nas
democracias sociais.
A despeito da ausncia de condies polticas e sociais consideradas como prrequisitos para o desenvolvimento e consolidao de uma democracia social no Brasil, o caso
brasileiro apresenta-se como um caso paradigmtico de construo poltico-democrtica da

192

reforma de sade na Amrica Latina e, em particular, em comparao ao Mxico. Um dos

paradoxos da reforma reside no fato da poltica reivindicar a legitimidade de um sistema
pblico e universal, o qual seria regulamentado e implementado no apenas numa democracia
conflitiva, como tambm num contexto de crise fiscal profunda, resultando em novas
responsabilidades financeiras para um Estado j com srias dificuldades de reverso do quadro
social gerado no perodo autoritrio e ainda agravado pela crise econmica. O consenso
poltico em torno da defesa dos direitos sociais se mostrar instvel, e ser redefinido com o
surgimento de uma nova coalizo poltica na esfera poltica-macro. Na esfera poltica micro,
por sua vez, os princpios e as diretrizes legalizados no processo decisrio j estavam sendo
construdos no decorrer da implementao do SUDS.
4. A crise econmica e seus efeitos na construo do SUS
Do ponto de vista do (neo)institucionalismo, o SUDS foi um fracasso (Weyland). Se
este trabalho se limitasse ao federalismo fiscal ou a anlise poltica de cunho
(neo)institucionalista, j poderamos inferir o mesmo sobre o SUDS e o vindouro SUS.
Contudo, a nossa proposta analisar a reforma brasileira como um processo de legitimao em
construo, iniciado desde os anos 70: na esfera poltica (macro e micro) e em articulao com
a esfera social. A anlise do processo de deciso e implementao do SUDS, na esfera micro,
nos mostrou que apesar dos paradoxos e dificuldades de realizao do SUDS, houve um
acrscimo, mesmo que pequeno, no nvel de identificao e aceitao da poltica pblica
(valores e interesses) na esfera poltica micro (e suas trs sub-esferas), em reciprocidade aos
valores e diretrizes politicamente construdos na deciso macro. Em geral, as intenes ou
motivos que levaram a esfera poltica micro e, em particular a estadual, a realizarem as
diretrizes reivindicadas pela autoridade macro foram de ordem poltica autoritria. Estas
intenes ainda mostraram-se antagnicas aos valores coletivos e s diretrizes mais
democrticas da reforma e, por isto, limitaram, em termos de resultados prticos, o ritmo da
construo da poltica pblica reivindicada pela poltica macro, mediante a participao da elite
poltica e de representantes do movimento sanitrio. Contudo, neste perodo inicial de
redemocratizao, os constrangimentos derivados da prtica poltica de cunho patrimonialista
no bloquearam a continuidade e o avano do processo iniciado pelas AIS.

193

O municpio apresentou-se como alternativa poltica para a viabilizao do vindouro

SUS. Ademais, o processo em curso, apesar dos problemas, serviu para legitimar a luta pela
institucionalizao da democratizao do acesso sade na ANC, ocasionando a incluso do
SUS

na

Constituio

Federal.

Governantes

gestores,

embora

apresentando

comprometimentos polticos distintos com a reforma na sade, inseriram o SUS na nova

Constituio.
Nosso argumento que diferentemente da reforma mexicana, os resultados do processo
poltico micro do SUDS no se situaram no mesmo patamar crtico de efeitos perversos como
no Mxico, uma vez que tiveram um efeito positivo sobre a ANC, bem como no alteraram
drasticamente, nem bloquearam os rumos do processo de construo da poltica pblica, seja
na esfera macro, seja nas esferas micro. Tais resultados mostram-se sim paradoxais em relao
aos valores e diretrizes formuladas pelo movimento, e reivindicados como legtimos na esfera
poltica macro, mas suas conseqncias no deslegitimaram o processo em construo. Da o
porqu de situarmos a reforma brasileira num patamar mais elevado do nvel baixo de
identificao com a poltica pblica macro, em comparao com a reforma realizada no
governo de De la Madrid no Mxico.
No entanto, ao final do governo de Sarney, o fracasso da heterodoxia econmica
brasileira, norteada por uma prtica de precarizao das finanas pblicas do pas, evidenciou o
esgotamento do modelo desenvolvimentista. A opo pelo desenvolvimento daria lugar
alternativa neoliberal. A pergunta que propomos a seguinte, em que termos os princpios
(deslocados da sociedade) do liberalismo econmico, principalmente no que diz respeito s
estratgias de enfrentamento de problemticas referentes s polticas sociais no Brasil,
passaram a orientar o processo de construo do novo SUS? Politicamente, a dificuldade de
realizao dos valores e estratgias do SUS no se deveu apenas influncia do neoliberalismo
e supremacia poltica adquirida pelo conservadorismo econmico no decorrer do processo
decisrio. Tal dificuldade, tambm se deveu ao fato da elite poltica brasileira, em meio s
expectativas de mudana advindas na sociedade, e no intuito de se legitimar no poder, no
princpio da Nova Repblica, ter legalizado valores e diretrizes de difcil viabilizao na
realidade poltica e social brasileira.

194

Captulo 8 - A construo poltica do SUS no princpio da

reestruturao neoliberal: o perodo do governo Collor
Fora Collor!
(grito representativo da expectativa poltica dos brasileiros)
Collor assumiu a Presidncia da Repblica com o apoio de uma coalizo poltica
extremamente heterognea, formada num contexto de polarizao poltica em oposio
coalizo liderada pelo PT em torno da candidatura de Lula128. Com o apoio dos polticos
conservadores, dos empresrios e da mdia, o jovem candidato apresentava-se como um
poltico cheio de fortuna, veiculando um discurso que combinou em todo momento um ataque
corrupo da elite poltica e ao cartorialismo do Estado e s idias neoliberais de
minimalizao do Estado e da desregulamentao da economia como estratgia de longo prazo
e de combate imediato ameaa inflacionria (Fiori, 1995, p.5-6). O jovem candidato
comprometia-se em defender os descamisados e, com este discurso, reafirmava sua inteno
de assegurar o direito sade para a populao brasileira em geral. A formulao de um novo
Plano Qinqenal de Sade que, apesar de contrariar os princpios do SUS, no saiu do papel
e, assim, traduziu-se em demonstrao de mera inteno poltica.
Na prtica poltica, no entanto, como tem ressaltado vrios estudos sobre o processo de
regulamentao da reforma de sade no Brasil, o primeiro Presidente eleito diretamente pelo
voto popular tentou bloquear as conquistas de sade adquiridas na redemocratizao, uma vez
que imps dificuldades para dar incio ao processo de implementao do novo SUS, no
atendendo diretamente s demandas do movimento sanitrio e, mais especificamente, do
movimento municipalista da sade, como j garantido pela Constituio de 1988.

128

No 1 turno das eleies, em 15 de novembro de 1989, participaram 82,074 milhes de eleitores, o equivalente
a 88% do eleitorado. Passam para o 2 turno Fernando Collor, com 28,52% dos votos, e Lula, com 16,08%. A
candidatura Lula cresce rapidamente com o apoio de candidatos derrotados no 1 turno, como Mrio Covas,
Leonel Brizola, Roberto Freire e Ulysses Guimares. Duas semanas antes das eleies, Collor divulga no horrio
eleitoral o depoimento de uma antiga namorada de Lula: ela afirma ter uma filha dele e que, na poca da gravidez,
teria sido pressionada para abortar. A revelao choca boa parcela do eleitorado e desestabiliza Lula. No debate
eleitoral que precede as eleies, ele tem um mau desempenho. Collor vence o 2 turno das eleies, em 17 de
dezembro, com 35,08 milhes de votos (42,75%) contra os 31,07 milhes (37,86%) obtidos por Lula. H 14,4%
de abstenes, 1,2% de votos em branco e 3,7% de votos nulos.

195

Logo aps a sua posse Collor props um plano de estabilizao da moeda e de

transformao ou modernizao do Estado e da economia brasileira, com a modificao radical
do padro desenvolvimentista, vigente desde o final dos anos 30. Seu plano foi apresentado de
forma abrupta e impositiva e, a partir da, buscava apoios necessrios aps a tomada de
decises. A viabilizao poltica de tal estratgia, por implicar na redistribuio de recursos na
sociedade e na alterao de posies nas instituies polticas, exigiria uma demonstrao de
virt por parte do ento Presidente. Isto , tal mudana requeria uma liderana poltica
comprometida com as foras polticas e sociais integradas na esfera poltica, e articuladas com
a sociedade. No entanto, Collor no revelou ter a vocao poltica necessria para liderar a
democratizao brasileira em tempos de neoliberalismo econmico global. O presidente eleito
assumiu uma forma autocrtica de governo (Sallum, 1999 e 2003), no apenas no que diz
respeito conduo da poltica econmica, como tambm em relao s demais reas da
administrao pblica federal (Fiori, 1995) (Tavarez, 1994). Esta forma autocrtica de governo
de Collor bem caracterizada por Brasilio Sallum Jr.(2003):
Para estabilizar a moeda o Plano Collor congelou preos, confiscou provisoriamente e
reduziu parte da riqueza financeira das classes mdias e empresariais. Assim, alm de atingir a
riqueza material, ameaou a segurana jurdica da propriedade privada. Ademais, o governo
submeteu as organizaes tradicionais dos empresrios a ataques verbais sistemticos, ao
mesmo tempo, grupos de empresrios para apoi-lo na implementao de suas polticas.
Tambm procurou exercer o poder dissociado da classe poltica e de seus mecanismos
tradicionais de sobrevivncia; reduziu as despesas do Estado de forma arbitrria por meio da
demisso em massa de servidores, desorganizando a administrao pblica; e tentou
enfraquecer as organizaes oposicionistas de trabalhadores estimulando organizaes
alternativas ligadas ao governo (Sallum Jr., 2003, p. 42).

1. Processo decisrio em tempos de liberalismo econmico e crise de

governabilidade
Ao lanar mo de uma forma autocrtica de governo (Sallum Jr., 1999 e 2003),
atendendo mais diretamente s demandas de conteno dos gastos e de controle das finanas
pblicas do novo Ministrio da Economia, o novo Presidente tentou redefinir o processo de
descentralizao da sade a partir de cima, ignorando os interesses das esferas polticas micro e

196

social. De acordo com os economistas do governo, a reverso do quadro hiper-inflacionrio

dos anos 80 exigia no apenas um maior controle sobre os gastos pblicos como tambm uma
reverso da descentralizao fiscal institucionalizada em 1988.
De forma contraditria, mas politicamente significativa, a continuidade da construo
da legislao complementar do SUS, bem como a elaborao da primeira regulamentao do
novo sistema, ambas concernentes ao direito sade legalmente conquistado em 1988, s se
viabilizariam politicamente por meio de um processo de luta acirrada entre a esferas polticas
macro e micro, e a esfera social, como prprio da democracia de conflito (Weffort, 1994),
como a brasileira. A continuidade do processo de construo poltica da legislao do SUS foi
norteada por diretrizes concernentes a duas propostas contraditrias de descentralizao e de
reforma da sade: a proposta de reforma de sade preconizada pelo neoliberalismo econmico
(deslocado da sociedade e j hegemnico na poltica global) defendido por Collor e por sua
equipe econmica; e a proposta de descentralizao da sade como

garantida

constitucionalmente (Quadro 7.2 e 7.3), e politicamente construda na transio brasileira.

Quadro 8.1. Diretrizes da reforma sanitria versus diretrizes do neoliberalismo econmico
Diretrizes democrticas do SUS
Diretrizes/polticas do neoliberalismo para o setor sade
Descentralizao como promotora da Descentralizao com o fim de obter a eficincia no gasto, e como
valorizao do espao pblico
forma de promoo da prestao de contas/responsabilizao fiscal.
Universalizao do acesso aos Focalizao: justificada pelas dificuldades fiscais dos governos para
servios de sade
arcarem com programas sociais solidrios e universalistas.
Servio de sade pblico e gratuito.
Privatizao dos servios de sade: a defesa da privatizao baseiase na busca da eficincia gerencial da gesto pblica, tendo em vista
a ineficincia das burocracias e empresas pblicas.

1.1. A construo poltica da Legislao Complementar: Executivo versus Congresso e

movimento municipalista

A legislao complementar - Lei Orgnica da Sade (LOS 8.080) - que havia sido
negociada por representantes do movimento sanitrio no decorrer do ano de 1989 s foi
promulgada em setembro de 1990, e sofreu vrios vetos do Presidente Collor. Na LOS
encontravam-se definidos os objetivos, atribuies, diretrizes, princpios, organizao,
financiamento e planejamento do setor sade de acordo com as diretrizes constitucionais.
Como ressaltado por Gilson Carvalho, um dos representantes do movimento municipalista na

197

sade, Entre os muitos vetos, duas questes foram mais focadas neles: os princpios do
financiamento e os do controle social (Carvalho, p.70). E como reconhecido publicamente
pelo prprio ministro da sade Alcenir Guerra, os vetos de Collor vieram das presses da rea
econmica.
O Presidente vetou o repasse de recursos fundo a fundo diretamente da Unio para os
municpios e estados, como pactuado na Constituio, pretendendo reverter a centralizao
fiscal garantida em 1988. As regras e mecanismos de repasse de recursos do novo SUS
passaram a ser institucionalizadas em novas portarias ministeriais editadas pelo Ministrio da
Sade/Secretaria Nacional de Assistncia Sade (SAS), as quais, dentre outras iniciativas,
definiam (j desde Janeiro de 1991) que os repasse de verbas continuaria sendo feito de acordo
com o critrio de produo de procedimentos, efetuando-se o pagamento conforme tabela
fixada, como ocorria no sistema INAMPSiano. Tambm foram vetados os artigos que previam
a participao deliberativa da populao no novo sistema pblico, por meio de conferncias e
conselhos de sade. De forma que tanto a possibilidade de descentralizao de recursos da
Unio par a sade, como a possibilidade de participao e maior democratizao da deciso no
processo da poltica pblica foram politicamente limitadas pelos vetos presidenciais.
Outro veto importante refere-se extino do INAMPS. Paradoxalmente, este veto
permitiu que o novo SUS fosse no apenas implementado inicialmente pelo velho INAMPS
(incorporado ao Ministrio da Sade), como possibilitou que o novo sistema continuasse a
sofrer as influncias dos mecanismos de pagamentos e das prticas socializadas no decorrer de
dcadas no domnio pblico. Com o novo SUS, no se verificou um rompimento com as
prticas INAMPSianas, como pretendia o movimento sanitrio. Como assinala Carvalho, Ao
ser mantido vivo (o INAMPS) no teve dvidas em continuar controlando e mantendo o
SUS, tomando, ento, frente na implantao do SUS.
Em reao aos vetos de Collor, verificou-se a produo de um processo de luta
articulado entre a esfera poltica micro e macro e a esfera social. Esta luta mostrava-se
orientada pelos interesses e atuaes de trs atores principais: 1) pelo movimento municipalista
da sade - o qual se tornou no principal representante do movimento sanitrio no perodo, 2)
pelo Congresso Nacional e 3) pelo Presidente, que atendia de forma mais direta s demandas
dos economistas do governo no Ministrio da Fazenda.
Os vetos de pontos relacionados aos principais princpios do SUS deram origem a uma
grande mobilizao e reao de setores da sociedade civil, exigindo o cumprimento dos pontos

198

acordados na discusso do texto lei. Foi No VII Encontro Nacional de Secretrios Municipais
de Sade (VII Encontro do Conasems), realizado em Fortaleza de 9 a 13 de dezembro de 1990,
que o ministro da sade Alceni Guerra reconheceu que os vetos foram decorrentes das presses
da rea econmica do governo (Silva, 2001, p.70).
H que se ressaltar, porm, que as demandas do movimento municipalista j
influenciavam a atuao dos polticos no Congresso Nacional mesmo antes do VII Encontro do
CONASEMS. Como conta-nos Gilson Carvalho, a luta em torno da redefinio da LOS havia
sido iniciada em setembro. Esta luta dava-se entre Collor e os vetos e o Congresso, contra os
vetos (Carvalho, 2002, p.70). Foi exatamente aps a presso exercida pelos secretrios
municipais junto ao ministro da sade que as negociaes desembocaram em se fazer uma
outra lei que tratasse dessas duas questes essenciais ao SUS. Feita a negociao e com voto de
liderana aprovou-se a Lei 8.142 que complementou a 8.080 (Carvalho, 2002, p.70). A Lei
8.142, juntamente com os artigos no vetados da 8.080, compreendem a Lei Orgnica da Sade
(LOS 8.080 e 8.142) do SUS.
1.2. O princpio da fase de regulamentao do SUS

Com a elaborao da LOS, encontrava-se finalizado o perodo de construo poltica

das legislaes fundamentais que iriam orientar o processo de implementao do SUS, isto : a
Constituio de 1988 e a LOS. medida que se tentava implementar as diretrizes
constitucionais da reforma na dcada de 90, evidenciava-se (e se evidenciar) certamente o
carter ainda geral dos valores e diretrizes da legislao do SUS. Politicamente, as
problemticas advindas da implementao exigiam (e exigiro) que o Ministrio da Sade - j
em sua nova posio de regulador do sistema - apresentasse regulamentaes especficas em
relao aos problemas vivenciados. Iniciava-se, assim, uma nova fase no processo decisrio da
reforma de sade, caracterizada como perodo de regulamentao ou de normatizao do SUS
(Levcovitz et al., 2003). Nesta, o Ministrio da Sade, com suas secretarias e o Conselho
Nacional de Sade, constitua-se como instituio poltica central no processo decisrio da
poltica pblica de sade.

1.2.1 A NOB-91: controlando a transferncia de recursos do novo SUS

199

A nova tentativa do governo Collor em recentralizar as receitas da Unio se deu com a

elaborao da Norma Operacional Bsica da Sade de 1991 (NOB-91), a qual apresentava uma
proposta de centralizao do sistema de financiamento do setor no mbito do governo federal.
A NOB-91 sofreu fortes crticas, sobretudo por parte do movimento municipalista.
Possibilitou, no entanto, a regulamentao do repasse dos recursos federais para estados e
municpios durante alguns anos. Uma vez que a sade um setor eminentemente gastador, no
contexto de necessidade de arrojo fiscal mostrava-se politicamente significativo centralizar os
recursos da sade no cofre da Unio.
Dentre as principais crticas feitas a NOB-91, destacava-se o fato da nova
regulamentao contrariar frontalmente os valores do SUS, bem como no seguir as diretrizes
da LOS. De acordo com a LOS, os repasses de recursos deveriam levar em conta o perfil
epidemiolgico, as caractersticas da rede, isto, , as condies que poderiam possibilitar uma
maior eqidade na distribuio de recursos, respeitando os valores do SUS. No entanto, a
transferncia de recursos baseada no critrio de produo de servios, como estabelecido na
NOB-91, seguiu uma lgica INAMPSiana socialmente perversa. Trata-se da lgica do
incremento do nmero de internaes, da produo do nmero de doenas, e do conseqente
aumento de recursos (Mendes, entrevista 2003). Observe que isto contrrio a todo o novo
modelo que o SUS pregava em termos de ateno sade. Com efeito, a NOB-91 estimulou a
perpetuao do velho produtivismo mdico-assistencial, em que os aumentos de exames
negativos, de procedimentos desnecessrios, e at atitudes fraudulentas de faturamento
ocorriam juntamente com eventuais melhorias de produtividade, e ou j se encontravam
embutidas nestas melhorias.
De outro lado, a NOB-91 apresentou alguns critrios claros de habilitao da gesto
descentralizada para que municpios e estados pudessem receber a transferncia de recursos da
Unio. Tratava-se de critrios necessrios para o cumprimento de pontos considerados
fundamentais para a implantao do SUS, como a gesto municipalizada de unidades federais e
estaduais, o funcionamento do Conselho de Sade e do Fundo de Sade, e o desenvolvimento
de uma estrutura tcnica de gesto, tais como sistemas de informao e vigilncia
epidemiolgica.

200

1.3. Conferncia Nacional de Sade em tempos de crise de governabilidade

No segundo ano de Collor, o quadro de crise de autoridade poltica mostrou-se evidente

em vrios setores da administrao pblica. Na Sade, a Presidncia tentou contornar o quadro
de crise indicando Adib Jatene, renomado cirurgio paulista, como ministro da sade.
Paradoxalmente, a indicao de algum da rea mdica para o cargo de ministro, posio alis
que s ser ocupada por representantes do movimento sanitarista em 2003, possibilitou uma
articulao poltica significativa entre a nova chefia do ministrio e o movimento sanitrio.
Esta articulao comprova-se pela viabilizao poltica da 9a CNS, adiada j por um perodo de
dois anos (Bravo e Matos, 2002). A Conferncia ocorreu em agosto de 1992, num perodo de
profunda crise tica e poltica, em que se esperava a concluso dos trabalhos e a divulgao do
Relatrio Final da Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) que apurava a corrupo do
governo Collor.
As crticas ao encaminhamento da reforma se expressaram na IX Conferncia Nacional
de Sade, onde se discutiu o processo de descentralizao e, mais detidamente, a
municipalizao, registrando-se o impasse vivido pelo setor no processo de implementao da
poltica traada na Constituio e na LOS. Desse debate surgiu a idia de construo de um
processo gradativo de descentralizao, mesmo que ainda submetido ao financiamento por
produo, estipulado na NOB 91. A discusso sobre a configurao de uma poltica para a
realidade institucional da sade levou produo do documento Municipalizao dos
Servios de Sade a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei, apresentado no ms de
discusso da Conferncia.
A atuao poltica do movimento municipalista de sade, legitimada por um processo
de reforma em construo na poltica macro e micro e, de forma articulada com a sociedade
desde os anos 70, possibilitou a continuidade de construo da legislao constitucional,
mesmo com os vetos de Collor. No sendo possvel reverter a legislao constitucional, o
Executivo passou, juntamente com o Ministrio da Fazenda, a influenciar de forma
determinante a elaborao da primeira norma tcnica do Ministrio da Sade sobre o SUS. De
forma contraditria, os argumentos de eficincia foram utilizados para manter o mecanismo de
pagamento por procedimentos, utilizado na socializao das prticas de desperdcio, de
produo de doenas, de internaes, de fraudes e, portanto, de alto custo e ineficincia no
sistema. A reao do movimento sanitrio forma como Collor conduziu a poltica de sade,

201

juntamente com os municipalistas da sade, concretizou-se na Conferncia. Nesta, as vozes

dos sanitaristas, secretrios e administradores e acadmicos do setor de sade juntaram-se a de
milhares de brasileiros e dos chamados cara-pintadas, em manifestao nas grandes cidades:
Fora Collor!
Ao compararmos o processo de reforma brasileiro com o mexicano, importante
ressaltar que mesmo no perodo de Collor, quando a maior parte dos representantes do
movimento sanitrio se encontrava nas secretarias estaduais ou municipais, o processo
decisrio do SUS apresentou-se como um processo mais participativo. A despeito das atitudes
autocrticas do governo Collor, a participao poltica mais plural no processo decisrio, bem
como a influncia mais positiva exercida pelo processo de implementao da reforma brasileira
sobre o processo de deciso, demonstram que o SUS apresenta-se como um processo
certamente ainda gentico e em construo, mas com legitimidade poltica. Foi este padro
mais amplo de participao e politicamente mais conflitivo de construo da reforma que
garantiu a continuidade de construo do SUS no momento da transio para o neoliberalismo
econmico.
2. Processo poltico do SUS na esfera micro
Vejamos ento em que termos as diretrizes reivindicadas pela autoridade legislativa, na
Constituio e na LOS, e pela autoridade sanitria e Executivo (com a NOB-91), j estavam
sendo de fato realizadas e reconhecidas como legtimas no decorrer do processo de deciso e
implementao do SUS, na esfera micro, no perodo do governo Collor.
2.1. Identificao do poltico

Com a NOB-91 os estados perdem sua funo articuladora e, com isto, a

descentralizao do SUS, como j ocorria desde meados do governo Sarney, continuou
avanando por meio da radicalizao do vetor municipalizao. Isto ocorreu porque a lgica da
transferncia de recursos favorecia a relao direta entre o nvel federal e os municpios, com
pouco poder de interveno do nvel estadual na definio dos critrios utilizados. Com isto, os
estados perdem a funo articuladora e negociadora observada no perodo SUDS (Levcovitz,
1997).

202

A adoo de critrios de repasse de recursos por remunerao de produo feria a

autonomia gestora das unidades sub-nacionais, uma vez que a transferncia de recursos se daria
diretamente para as unidades ambulatoriais e hospitalares. Isto criava alguns limites para o
avano do processo de descentralizao: impedia que os recursos fossem re-alocados
diretamente pelos estados e municpios, limitava a atuao do gestor local no que diz respeito
capacidade de direcionamento do modelo assistencial, bem como restringia o uso e aplicao e
adequao dos recursos transferidos (Levcovitz et al., 2001) (Carvalho, 2001) (Cordeiro,
2001).
A partir de 1990 passou a ocorrer a reduo do repasse de recursos federais para as
unidades sub-nacionais, o que fez com que os municpios passassem a utilizar cada vez mais
parte do seu prprio oramento fiscal com sade. No caso de Marlia, os recursos federais
cobriam 70% do oramento entre 1987 e 1989, sendo que em 1990 este montante chegou a
20% apenas. Silva conta-nos que o prefeito sentiu-se enganado porque sua expectativa,
quando municipalizou, era de que fossem mantidos os mesmos aportes de recursos (Silva,
2001, p.162). Apesar da problemtica de financiamento, houve continuidade e aprofundamento
da adeso dos prefeitos e secretrios municipais de sade ao SUS no inicio da dcada.
Para o poltico local, sobretudo municipal, a possibilidade poltica de desenvolvimento
de um novo sistema pblico de sade sobreps-se s constries e limites polticos impostos
pelo Executivo Federal. De acordo com Levcovitz e outros (2001) muitos municpios
aderiram a esta norma e sua substituta (a NOB SUS 01/92), tendo assinado o convnio 1.074
municpios, at o final de 1993. Levcovitz (1997) compreende a aceitao e adeso dos
secretrios municipais de sade aos convnios como expresso da sua insatisfao com o
relacionamento privilegiado entre as Secretarias Estaduais de Sade e o INAMPS no perodo
SUDS e como forma de responder aos anseios urgentes de descentralizao (Levcovitz et al.,
2001, p. 274). Ressaltamos que o fato de mais de mil municpios terem se habilitado nova
NOB, num contexto ainda inflacionrio e de arrojo fiscal, demonstra que o poltico municipal
sobretudo identificava-se positivamente com a proposta de reforma.
H que se destacar ainda que esta adeso dos municpios NOB-91 foi lenta e os
incentivos financeiros transferidos pela Unio mostraram-se inconstantes, no mbito da crise
fiscal do Estado. Ademais, pesquisa realizada em alguns municpios brasileiros pelo Instituto
de Sade de So Paulo (Heimann et al., 2000) revela que a maioria dos municpios estudados
no criou mecanismos adicionais de financiamento para a sade. As iniciativas citadas pelos

203

gestores e representantes da comunidade ... quase se restringiram s fontes tradicionais do

Ministrio da Sade (Heimann et al, 2000, p.72).
Esta crise de financiamento impactar politicamente o processo de construo do SUS
no decorrer de toda a dcada, e ter efeitos negativos sobre a conduo da administrao
pblica na gesto e oferta de servios de sade, bem como sobre a percepo dos usurios e
prestadores sobre o novo sistema pblico em construo, como veremos.
2.2. Identificao da administrao pblica: qualidade precria e princpio da mudana
no modelo mdico

preciso lembrar que a NOB-91 possibilitou o incremento e desenvolvimento de uma

capacidade institucional e tcnica para a gesto da sade indita na indita na Histria e na
cultura municipal do pas. Para muitos municpios, os convnios deram origem a uma
primeira aproximao concreta com as questes tcnico-operacionais do SUS. Provavelmente,
a ampliao do envolvimento municipal na construo do novo sistema de sade tenha sido o
principal avano proporcionado pelas portarias do MS e pelas NOB SUS 01/91 e NOB SUS
01/92 (Levcovitz et al., 2001, p. 275). preciso lembrar ainda que isto ocorreu num contexto
em que os secretrios estaduais de sade no foram capazes, tcnica e politicamente, de
promover uma articulao apropriada para propor outro modelo de relacionamento e
financiamento (Levcovitz et al., 2001, p. 275). Sob distintas condies financeiras e
administrativas e sob influncias diversas da poltica local e do grupo de sanitaristas locais
(envolvidos na poltica) os municpios continuavam a assumir gradativamente a implementao
do SUS.
No contexto de crise de financiamento, a permanncia da modalidade de financiamento
INAMPSiana, como j ressaltamos, deu sobrevida, no novo sistema, velhas prticas perversas
da assistncia pblica mdica brasileira. Em Marlia, A lgica do financiamento forava a
produo de atos curativos. Os servios tinham que faturar, atendendo doena, reforando,
com isto, o modelo clnico-curativo tradicional (Silva, p.162). O caso de Marlia pode ser
generalizado para todo o pas. De acordo com Barjas Negri (2002), A fragilidade dos
mecanismos de controle herdados do antigo INAMPS era conhecida. Isto gerava fatos
histrinicos, como o caso de apresentao de faturas referentes a partos realizados em homens
(Negri, 2002 p.24). Ademais, a universalidade da ateno pblica levou a um quadro
generalizado de reduo na qualidade da assistncia e no sucateamento da infra-estrutura. E

204

ento se pode verificar que o incio dos anos 1990 tinha como uma de suas marcas a
degradao dos servios pblicos de sade (Negri, 2002, p.24).
De outro lado, no entanto, mais alm das prticas mdicas hospitalares INAMPSianas,
foram originadas e desenvolvidas, em alguns municpios, experincias de sucessos de ateno
bsica sade, reconhecidas nacionalmente e internacionalmente. H que se ressaltar a
iniciativa no municpio de Niteri, precursor na implementao da ateno bsica familiar no
pas, tal como ocorreria nos anos vindouros, com o PAC e o PSF. A experincia de Niteri
originou-se em 1992 e foi influenciada pelo modelo mdico de famlia de Cuba (Teixeira, et
al., 1999). Observe que as iniciativas de ateno primria de sade (APS) 129 no Brasil surgem
de baixo, ocorrem antes como experimento idealizado por um grupo de sanitaristas e,
posteriormente, tendo em vista a credibilidade e legitimidade adquirida, h ou uma articulao
com os representantes do movimento sanitrio e um esforo por parte do prprio governo
federal (juntamente com tcnicos e economistas do governo) para inserir estes programas nas
vindouras regulamentaes do SUS.
2.3. Identificao social

H que se ressaltar ainda que a NOB-91 tambm permitiu o surgimento de novos atores
sociais nas instituies pblicas de sade, os quais passariam a ter um peso crescente, porm
diversos, no processo decisrio da sade, como os Secretrios Municipais e diversos grupos de
usurios, atravs dos Conselhos Municipais de Sade. Em Marlia, o Conselho Municipal
(CMS) foi regulamentado em 1990, logo aps a LOS. A pesquisa de Silva demonstra que entre
1991 e 1992, o governo local, dentre os demais representantes do CMS, usava o Conselho para
transmitir informaes e incluir temas gerenciais e de qualidade da assistncia na agenda
poltica. Dentre os temas e decises efetuadas, 30% permaneciam na agenda do CMS, e 70%
eram priorizados pelo Executivo municipal. De acordo com o autor, os itens priorizados so

129

De acordo com a Organizao Mundial de sade a APS, como definida na Conferncia de Alma Ata (1978)
pode ser conceituada como ateno de sade essencial, baseada em mtodos e tecnologia prtica, cientfica e
socialmente aceitvel. de acesso universal para indivduos e famlias na comunidade. APS a funo e o foco
central do sistema de sade do pas e do desenvolvimento social e econmico da comunidade. o primeiro
contato do indivduo, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, aproximando-se o mximo
possvel do local onde vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de continuidade do processo de
ateno sade. Os pases implementaram programas de APS em seus sistemas de sade com muita diversidade,
embora destacassem caminhos particulares para propsitos comuns.

205

encaminhados para implementao imediata ou, se isso, no for possvel, para alguma resposta
mais efetiva (Silva, p.170). As reclamaes mais significativas feitas no CMS, entre 1991 e
1992, foram a reclamaes sobre qualidade da assistncia (28,6%) e sobre remunerao dos
servios pelos prestadores (31,4%).
3. Paradoxos de uma poltica em construo: legitimidade e poltica de sade
nos governos de Collor e de Salinas
Observe que, diferentemente do perodo de Salinas, o processo da reforma brasileira
no foi interrompido com Collor, nem mesmo houve uma alta rejeio NOB-91 formulada
pela poltica macro. Da o porqu de no ser possvel apontar que a poltica micro, no decorrer
do processo do SUS, logo aps o perodo constitucional, apresentou um nvel extremamente
baixo ou nulo de identificao com a poltica pblica decidida na esfera macro (como no
Mxico). Entendemos que o nvel de identificao do poltico local tendeu a oscilar entre o
Baixo4 e Mdio, variando conforme o municpio. Supomos que, numa mdia geral, o nvel de
identificao da poltica micro se posicionou no primeiro patamar do nvel mdio, tendo em
vista as dificuldades de realizao de um novo modelo de ateno, num contexto de crise fiscal
e de sobrevivncia de velhas prticas polticas na instituio pblica.
Em comparao com o perodo de Salinas, no Mxico, os paradoxos das conseqncias
ou problemticas vindas tona no decorrer da implementao do SUS, no perodo de Collor,
mostram-se menos perversas, tendo em vista a existncia de uma certa continuidade no
processo de descentralizao da poltica pblica, em relao ao SUDS, bem como o maior grau
de aceitao da proposta da reforma no decorrer da implementao. Ressaltamos que o
processo do SUS no perodo de Collor, apesar da crise de autoridade sofrida pela poltica
macro, apresentou um maior nvel de legitimidade em relao reforma solidria de Carlos
Salinas.
Em termos comparativos, preciso reconhecer que o grande paradoxo do SUS nos anos
de Collor deveu-se ao fato da crise de credibilidade da poltica macro no ter se traduzido, pelo
menos no mesmo grau, em crise de credibilidade da poltica pblica de sade. O SUS
correspondeu a um projeto construdo de forma mais participativa na esfera poltica macro, e
como maior nvel de reciprocidade em relao esfera micro. Vejamos em que termos se deu a
construo poltica de nova regulamentao e decises no governo de Itamar Franco.

206

Capitulo 9 - Construindo o SUS em tempos de incerteza poltica e de

instabilidade econmica: o governo de Itamar Franco (de 02/10/1992
a 01/01/1995)
Em meados de 1992, o padro autocrtico de governo de Collor no logrou produzir a
coeso poltica necessria para alterar o padro de desenvolvimento, logo, de redistribuio dos
recursos econmicos no Pas. Ao contribuir para o acirramento da crise de governabilidade na
nova democracia poltica brasileira, o fracasso do experimento autoritrio da ortodoxia
econmica 130, com o Plano Collor, trazia um ensinamento scio-politicamente significativo: a
estabilizao econmica no se daria a partir de cima to-somente, ou melhor, por meio do
exerccio autoritrio do poder, como ocorreu no Mxico, por exemplo. Desde o perodo de
transio de regime poltico, bem como ao longo do incio da redemocratizao poltica, o
retorno da forma de governo democrtica no Pas tem sido caracterizada pela pactuao com
atores hegemnicos inseridos na poltica - como a elite oligrquica e militares - ou articulados
no poder empresrios e setores sociais organizados. Tendo em vista o carter instvel das
novas democracias, como a brasileira, a simultaneidade de dois processos de mudana (regime
poltico/consolidao e reestruturao econmica) contribui enormemente para que os novos
regimes se apresentem como uma democracia de conflito (Weffort, 1994): fato que reduz a
viabilidade poltica de um governo autocrtico. Observe que foram os prprios grupos polticos
e mdia, antes em aliana com o ento candidato/Presidente Collor, que se tornaram autnomos
em relao ao Executivo Federal, efetuando uma articulao poltica em torno de seu
impeachment. Este processo de tica na poltica tambm era uma expresso das prprias foras
sociais que, apesar de terem realizado amplas e diversas mobilizaes sociais e/ou polticas no
decorrer da dupla transio poltica brasileira, haviam sido ignoradas pelo primeiro Presidente
eleito.
De forma que Itamar Franco assumiu o poder num contexto de alta instabilidade
poltica e baixa credibilidade das polticas econmicas. Do ponto de vista do processo decisrio
da poltica pblica de sade, o novo governo pode ser dividido em dois perodos polticos
distintos, relacionados forma como se deu a articulao entre os processos de democratizao
130

Desde o principio de 1993 verificou-se um acentuado incremento da taxa de inflao, que atingiu nveis
superiores ao pico inflacionrio do perodo da Nova Repblica, chegando a 2.579% ao ano.

207

e de estabilizao econmica. Nosso argumento que a crise de governabilidade, caracterizada

pelo acirramento da incerteza poltica e instabilidade econmica, produziu tempos de
oportunidades polticas tanto para as foras poltico-sociais organizadas quanto para polticos e
setores econmicos influrem sobre o processo da poltica macro.
Trata-se de tempos em que se evidenciaram oportunidades polticas distintas para a
atuao do movimento sanitarista e municipalista de sade na construo das regulamentaes
e novas estratgias do SUS, de um lado, e para atuao e influncia dos economistas do
governo e polticos em aliana com o Ministrio da Fazenda na elaborao e implementao do
Plano Real, de outro. Este plano, ao apresentar-se e revelar-se como instrumento de coeso
poltico-social e, portanto, de legitimidade da poltica macro, inaugurou de forma mais
definitiva e prolongada, uma nova fase da reforma pblica de sade brasileira. Esta nova fase
mostrou-se determinada em seu princpio e desenvolvimento (aps 1994) por um processo
poltico mais amplo: pela alterao produzida no padro de relao existente entre Estado e
sociedade, ou melhor, entre esfera polticas macro e micro e esferas econmica e social na
construo do SUS.
1. O processo decisrio em tempos de crise de governabilidade
O primeiro tempo poltico caracterstico do processo decisrio do SUS, no governo de
Itamar Franco, compreende o final de 1992 e ano de 1993, quando as presses de cunho mais
democrticos, advindas da esfera social e da esfera poltica micro sobre a deciso da poltica
macro tornaram-se mais autnomas e politicamente significativos em relao ao perodo
Collor. J o segundo tempo refere-se ao perodo de divulgao e incio da implementao do
novo plano de estabilizao econmica (articulado politicamente pelo prprio ministro da
Fazenda no decorrer de 1993), em que as presses sociais e da poltica micro - sobre a poltica
macro - tornaram-se menos autnomas e mais subordinadas nova poltica econmica do
governo. Enquanto em 1993 houve uma participao e influncia mais acentuada do
movimento sanitarista na elaborao da nova Norma, em 1994 esta participao passou a
mostrar-se limitada, como ocorreria no decorrer de toda a dcada, tendo em vista a atuao
poltica mais autnoma e legtima adquirida pelo Ministrio da Fazenda e seus representantes.

208

1.1. A NOB-93 e a participao dos municipalistas

Em meio instabilidade poltica legada pela dupla transio poltica brasileira, e

acirrada com o governo Collor, o novo Presidente procurou restaurar o compromisso com a
implementao do SUS, por meio da elaborao da Norma Operacional de 1993, conhecida
como NOB-93. Gilson Carvalho conta-nos quais foram as primeiras iniciativas do governo
Itamar em relao ao SUS, bem como se deu a participao dos municipalistas no perodo:
Politicamente estava ocorrendo o processo do impeachment do presidente Collor. A
IX Conferncia Nacional de Sade repercutiu a indignao nacional, bradando: Fora Collor!
Com a renncia de Collor, assumiu Itamar que entregou a Jamil Haddad o Ministrio da Sade.
Os ditos municipalistas do CONASEMS foram convidados a ajudar na nova administrao do
Ministrio da Sade. Mosconi assumiu a SAS e a presidncia do INAMPS. Foi constitudo pelo
ministro o Grupo Especial de Descentralizao (GED) que comeou, colegiadamente, a discutir
uma proposta de descentralizao cuja expresso maior era a prpria temtica da IX
Conferncia: Municipalizao o Caminho (Carvalho, 2001, p.439).

Foi com base nos pressupostos reiterados no documento Municipalizao das aes e
servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir as leis, produzido pelo GED, que se
deu a elaborao da nova NOB-93. Dentre os pressupostos ressaltados pelo GED destacavamse os seguintes pontos: 1) redefinio das responsabilidades entre as trs esferas de governo,
reorganizao institucional, reformulao de prticas das trs esferas de governo com
estabelecimento de novas relaes entre elas; 2) o desenvolvimento de um processo de
negociao e pactuao; 3) implantao imediata do controle social; 4) o reconhecimento de
que o processo no comporta rupturas entre as velhas e as novas prticas e, por isto, necessita
de transio.
A nova NOB-93 responde politicamente s demandas e diagnsticos dos municipalistas
para o avano e implementao do novo sistema. Dentre as respostas da NOB merecem
destaque 1) a implementao de estdios de habilitao ou de adeso ao SUS e 2) a instituio
das comisses intergestoras como instrumentos de negociao no SUS.
A NOB-93 determinava que a autonomia de gesto do municpio ou estado no processo
de descentralizao se daria de forma gradual. Os governos deveriam integrar-se ao SUS em
um dos trs estdios distintos de habilitao da gesto: a gesto incipiente, a parcial e a

209

semiplena A autonomia de gesto seria adquirida medida que cada governo sub-nacional
avanasse de um estdio de habilitao de gesto para outro. A habilitao do municpio ou
estado a um dos estdios deveria levar em conta a capacidade da poltica micro assumir
responsabilidades administrativas e financeiras na gesto do sistema de sade em suas regies
ou localidade. O repasse de recursos financeiros para os municpios habilitados seria
determinado de acordo com sua categoria de habilitao.
A fim de possibilitar um processo de negociao mais efetivo entre estados, municpios
e Unio no decorrer da construo poltica do SUS, a NOB-93 constituiu as Comisses
Intergestores Bipartites (CIB), nos estados, e as Comisses Intergestores Tripartite (CIT), na
esfera federal. As comisses foram criadas com o objetivo de promover o debate entre os
gestores do sistema de sade dos trs nveis de governo (federal, estadual e municipal), os
quais deveriam contribuir para a formulao de propostas para a implementao do SUS.
A nova NOB-93 legalizava um processo que, mesmo de forma variada e ainda sem a
adeso completa de todos os municpios, bem como em meio a recusa geral dos estados em
arcar com a responsabilidade pelos servios de sade, no se mostrava como uma inteno de
nova fortuna poltica, que visava to somente recuperar um quadro de crise de governabilidade
crtica vivida pela poltica macro. Propunha-se, a partir da esfera macro e em articulao com a
esfera poltica micro e a social, uma proposta que j vinha sendo realizado na prtica poltica
pela esfera poltica micro (municipal sobretudo).
1.2. Crise de governabilidade e corrupo: a extino do INAMPS

Outra deciso importante produzida em meio ao contexto de alta instabilidade poltica

do governo Itamar Franco refere-se extino do antigo INAMPS. Tal medida havia sido
vetada por Collor devido s presses anti-descentralizao decorrentes da burocracia da SAS
(INAMPS), do prprio Ministrio da Sade e de vrias esferas da administrao pblica federal
como um todo, bem como dos prestadores de servios de sade, que tinham medo das
dificuldades financeiras e/ou do maior controle que pudesse resultar da descentralizao
(Carvalho, entrevista 2003). importante afirmar, como ressalta Eduardo Jorge Sobrinho
(2002), que em Braslia nenhum poltico acreditava na descentralizao do SUS, em especial
no que se refere sua vertente municipalista.

210

A sobrevida outorgada ao INAPMS, aps 88, limitou a prpria autonomia e autoridade

poltica do Ministrio da Sade no que se refere possibilidade de construo de uma ateno
mdica pblica diferenciada da ateno hospilocntrica INAMPSiana. Porquanto a SAS, isto ,
a secretaria criada para a incorporao do antigo INAMPS transformou-se no rgo mais forte
de todo o Ministrio, dando um novo carter de dualidade no processo decisrio da sade. Era
na SAS que se dava de forma mais acentuada a continuidade das prticas institucionalizadas no
velho sistema. Isto quer dizer que o INAMPS (SAS) continuou sendo o lcus de insero de
parte do setor privado e da indstria de sade articulados com servidores pblicos na
reproduo da corrupo e fraude. Da o porqu do acirramento dos conflitos e acusaes de
corrupo na sade se concentrarem na SAS (Elias, entrevista 2003) e, assim, estarem
relacionadas mais estreitamente com a ateno mdica pblica (ou conveniada ao pblico)
hospitalar secundria e de alta complexidade.
No perodo do governo Itamar Franco as presses pela sobrevivncia do INAMPS (na
SAS) continuavam acirradas, no entanto elas eram realizadas num contexto de crise de
governabilidade e numa fase mais avanada da reforma da sade, em que o SUS, a despeito
dos inmeros problemas, mostrava-se como uma poltica pblica com legitimidade poltica.
Tratava-se tambm de perodo mais avanado de democratizao em que a publicidade da tica
na poltica mostrava-se politicamente significativa para o exerccio do poder.
Entrevistas realizadas nos permitem apontar que a extino do INAMPS foi articulada
pelo prprio Carlos Mosconi, no entanto, outros protagonistas mostraram-se essenciais para a
concluso do processo em sua rota final. O ento presidente do INAMPS (SAS) era amigo
pessoal e aliado poltico do Presidente Itamar Franco em Minas Gerais. Como Deputado
Federal, o mdico Carlos Mosconi foi um dos principais representantes polticos do movimento
sanitarista no decorrer da luta pelo SUS na Assemblia Nacional Constituinte, bem como j
havia tido experincias na administrao pblica de sade e docncia na Faculdade de
Medicina da UFMG em Minas Gerais. Mosconi conta-nos que em sua posse deixou claro a
inteno de extinguir com o INAMPS, o que implicaria numa reviso do papel da SAS no
Ministrio da Sade e no SUS: Assumi o INAMPS e disse na posse que o meu interesse era
acabar com a instituio (Mosconi, entrevista 2003).
O prprio Carlos Mosconi relatou-nos, em entrevista, que sofreu vrios tipos de
chantagem e ameaas de morte no decorrer do processo. Lembremos, como vimos no primeiro

211

captulo, que o rompimento com o INAMPS feria diretamente interesses polticos cristalizados
no domnio pblico, porm socializados de forma perversa como domnio privado no decorrer
de dcadas no Pas. De acordo com Mosconi, na ocasio o INAMPS ainda tinha 130 mil
funcionrios e era, com os pagamentos do cheque em branco das AIHs na SAS, o terceiro
maior oramento da Unio. No entanto os prdios do INAMPS, localizados nas capitais, j se
mostravam com capacidade ociosa com o SUS (Mosconi, entrevista 2003).
Segundo o Jornal o Estado de So Paulo, De acordo com as estimativas oficiais, entre
Cr$ 3 trilhes e Cr$ 4 trilhes - 30% a 40% do total de recursos movimentados pelo Inamps so desviados por ms pelas fraudes no sistema de sade. As irregularidades so antigas, e as
denncias feitas pela imprensa no ltimo final de semana eram de conhecimento do governo
desde 11 de maro quando foram abertas as auditorias especiais para investigar os mdicos e
hospitais, que por receberem repasses elevadssimos, esto sob suspeio. Eles foram
identificados graas informatizao do Inamps (Evelin, 1993).
Com a auditoria em curso no INAMPS, e em meios s denncias de promotores e
publicidade da mdia sobre a corrupo instaurada na Central de Medicamentos (CEME), e
mesmo tendo em conta a presso poltica perversa exercida sobre o ento presidente do
INAMPS (SAS), o Presidente Itamar Franco formou uma Comisso que deveria apresentar um
relatrio propondo uma soluo para o problema. Paulo Elias 131, um dos trs coordenadores
desta Comisso, conta-nos resumidamente como se deu este processo de seis meses que
garantiria a extino do INAMPS:
Foi no perodo Itamar que comearam as denncias de corrupo na Central de
Medicamentos (CEME) do INAMPS. A CEME tinha uma quantidade imensa de recursos e eles
licitavam milhes para a compra da indstria farmacutica. O Itamar chamou a Luiza Erundina
de Souza, ento ministra, e falou para ela que queria acabar com a CEME e com o INAMPS. A
Luiza Erundina de Sousa falou o seguinte: Eu comando, mas eu quero envolver o Jamil. Ento
ela criou uma Comisso Tri-partite de representantes da Secretaria de Administrao, trs
representantes do Ministrio da Sade indicados pelos Jamil. Eu fui um dos trs que coordenou
o processo. A extino do INAPMS foi um processo que durou 6 meses e no momento final isto
apareceu na imprensa.
131

Paula Elias professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP e

pesquisador do CEDEC. Havia trabalhado por 2 anos como assessor do Eduardo Jorge no 1 mandato da Luiza
Erundina, em que negociava todos os projetos de sade na Cmara de Vereadores em So Paulo.

212

Na vspera da reunio que extinguiria o INAMPS, saiu uma matria na Veja dizendo
que a extino do INAMPS iria fomentar a corrupo na rea de sade e que, como
conseqncia, o governo no teria mais controle, pois iria acabar com o sistema de auditoria e
a lembravam toda a histria de fraude e corrupo do INAMPS. Tambm ficamos sabendo no
fim de semana que o Ministro da Sade, Jamil Haddad, havia sofrido presses e pretendia
recuar em relao extino do INAMPS. Ele confessou para a Luiza, por telefone, que j
estava articulando um novo relatrio para a Comisso formada. A Luiza passou o maior sermo
no Jamil e continuou firme na luta. Na segunda-feira a Comisso levou o projeto de lei para o
Itamar no Palcio. Tivemos uma reunio de duas horas e meia com o Itamar. Eu tinha aquela
idia que o Itamar era indeciso. Bom, nesse dia, no teve indeciso nenhuma. Foi assim que
acabou o INAMPS, Luisa Erundina de Souza e Itamar Franco tiveram um papel preponderante
na extino do INAMPS (Elias, entrevista 2003).

Com a extino do INAMPS criava-se a possibilidade poltica de efetuao de reformas

na SAS. No entanto, como evidenciam os atuais escndalos de corrupo e fraude na SAS no
governo Lula, esta reforma s comear a ser efetuada, de forma mais definitiva, no perodo do
governo Lula, quando os representantes do movimento sanitarista ocuparo pela primeira vez a
liderana do Ministrio da Sade, bem como a chefia de suas secretarias 132. O sistema de
pagamento por procedimentos, atrelados a uma tabela de preos praticamente inalterados,
continuar vigente no decorrer da dcada de 90, e ser mantido juntamente com o repasse
Fundo a Fundo, como veremos na prxima sesso.
H que se reconhecer a atuao poltica virtuosa do Presidente da Repblica, dos
membros da Comisso Tri-partite formada e do ento Presidente do INAMPS na construo do
instrumento de legalidade que garantiu a extino poltico-institucional do INAMPS. A virt
poltica destes atores deve-se ao fato de suas atuaes ocorrerem em meio a presses polticas e
corporativas, articuladas com a indstria de sade e com parcelas do setor privado (ainda
ligadas ao SUS), e reveladas na matria publicada pela revista com maior repercusso poltica
no cenrio nacional. Como amplamente denunciado pelo movimento sanitarista, e claramente
visvel no carter de continuidade da atuao elitista do Ministrio da Sade, mesmo em poca
de SUS, a mdia brasileira tem promovido a publicidade da opinio de grupos polticos e
132

A reestruturao da SAS, com destaque para o inventrio (investigao policial) de corrupo na compra de
medicamentos e insumos mdico hospitalares, realizado a pedido do prprio ministro Humberto Costa e sua
equipe -, mostra-se como uma das principais reivindicaes de mudana que a comunidade de sade coletiva
espera de seus representantes na atual chefia do Ministrio da Sade.

213

sobretudo econmicos dominantes (Kuscinky, 2002). Apenas nos perodos de acentuada

mudana no processo do SUS, como na Constituio, o quarto poder mostrou-se como lcus de
publicizao mais imparcial e decisivamente informativo sobre o processo de construo do
SUS no Pas.
1.3. Instabilidade econmica e crise de financiamento na Sade

A vitria conquistada com a extino do INAMPS deu-se paralelamente a uma deciso

poltica arbitrria que contribuiu de forma acirrada para limitar, do ponto de vista financeiro, a
construo do SUS. Em meio crise fiscal do Estado e, a conseqente dificuldade de arcar com
o pagamento dos 147% devidos aos aposentados e no pagos pelo governo Collor, o ministro
da Previdncia Antnio Britto apropriou-se dos recursos provenientes da folha de pagamento
dos trabalhadores, os quais deveriam ser repassados pela Previdncia para o MS, como consta
no Oramento da Seguridade Social. Em reao a este confisco no oramento da Sade, o
Deputado Eduardo Jorge, representante dos sanitaristas no Congresso Nacional, props um
projeto de lei que visava vincular percentuais dos oramentos municipais e estaduais e da
Unio para o setor Sade, com vista expanso da alocao para a sade de recursos fiscais
(de estados e municpios) de forma compulsria. Tal projeto, que resultou na Emenda
Constitucional 29/2000, s foi aprovado em 2000 133.
Como Parlamentar, Britto foi o relator oficial da Comisso da Reforma da Previdncia.
Dentre as concluses da comisso encontravam-se as seguintes sugestes: 1) que a
contribuio sobre salrios fosse utilizada, exclusivamente, para pagamento de penses e
aposentadoria e 2) que o repasse para a sade deveria se limitar forma Fundo a Fundo, como
consta na Lei 8080. Ao assumir o cargo de ministro, Britto procurou seguir de alguma forma a
primeira sugesto do relatrio. Como ressaltam vrios especialistas de sade pblica e
representantes do movimento sanitarista, a apropriao dos recursos da sade do OSS deu-se
de forma repentinamente. O Ministro Britto, sem nenhum documento oficial, apenas por
declaraes de gabinete, suspende o repasse sade no ms de maio de 1993 (Carvalho, 2002,
p.76).

133

Aps a EC-2000 a Sade passou, de forma mais definitiva e autnoma em relao a possveis crises de
governabilidade ou influencia da estabilizao econmica, a ter o maior oramento na Unio entre os Ministrios.

214

A atitude poltica de romper com o pacto constitucional certamente no se tratou de um

ato autnomo do ministro da previdncia, mas obteve o respaldo da Presidncia da Repblica e
do Ministrio da Fazenda. De acordo com Gilson Carvalho, Faltam declaraes da poca,
publicadas em documentos oficiais ou da mdia, que comprovassem o acordo havido entre o
Presidente da Repblica, o Ministro da Fazenda Fernando Henrique Cardoso e o Ministro
Britto. Tudo leva a crer que este acordo nunca ficou registrado e foi extra-oficial. Mas, pelo
teor das conversas tidas com o Ministro Britto, sempre foi dito por ele que aquela providncia
tomada de suspender as transferncias de recursos para a Sade tinham sido decididas
conjuntamente por ele, pelo Presidente e pelo Ministro da Fazenda (Carvalho, 2002, p.90).
Mostra-se politicamente significativo, no entanto, o fato de Britto ter tido o apoio do
Presidente da Repblica e do ento Ministro da Fazenda na articulao da sua sada da
previdncia logo aps apropriao dos recursos da sade. Carvalho utilizar as entrevistas
realizadas por um jornalista do Mato Grosso na ocasio para relatar tal fato: pensando no
futuro, portanto, que o prprio Britto est articulando sua transferncia para o cargo de
articulador poltico do Presidente Itamar Franco. Porque nestas novas funes ele acredita que
poder auxiliar tanto o chefe da Nao como o ministro da Fazenda, Fernando Henrique
Cardoso. E, por conseqncia, aparecer mais e melhor que agora. Isto tudo o que Britto
precisa para consolidar sua posio de candidato do PMDB ao Governo do Rio Grande do Sul,
nas eleies de trs de outubro de 1994. E, quem sabe, at mesmo sucesso do presidente
Itamar (Carvalho, 2002, p.83).
Os efeitos da crise de desfinanciamento da sade, agravada com o confisco das
contribuies de salrio por parte da Previdncia, mostraram-se evidentes 1) no locaute
realizado pelos hospitais filantrpicos, quando mais de 100 mil unidades hospitalares
conveniadas pararam por tempo indeterminado, e 2) na conseqente repercusso que a
suspenso do atendimento teve na mdia e sobre a opinio pblica em relao ao SUS. O
presidente da Associao das Casas de Misericrdias de So Paulo declarava aos jornais que
O SUS acabou, no existe mais. Ademais, o vice-presidente da Federao Brasileira de
Hospitais, Carlos Mansur, declarava aos jornais que a maioria dos hospitais no tinham
condies de funcionar por falta de material. H que se ressaltar que as casas de misericrdias
eram as que mais sofriam com a crise de financiamento do SUS, tendo em vista que grande
parte dos hospitais lucrativos havia sado do SUS, permanecendo apenas aqueles que no

215

tinham condies financeiras para sobreviverem junto concorrncia privada e ao franco

desenvolvimento do mercado de servios suplementares, de seguros e de atendimento privado
sade no Pas.
O projeto do SUS, em qualquer fase da reforma, e apesar do carter mais participativo
(em relao ao Mxico) e, em especial devido inteno de efetuar um amplo atendimento de
sade para toda a populao, nos vrios nveis de ateno mdica, nunca foi um projeto
liderado pela elite poltica inserida na esfera poltica, nem cooptado pela esfera econmica do
setor sade tambm articulada e dependente da esfera poltica. Lembremos que o SUS nasceu
como um projeto contra-hegemnico de construo de um novo domnio pblico no
atendimento sade. Sua cooptao pela poltica foi garantida mediante um processo de
conquista de espaos na esfera poltica e apoiado e legitimado pelo processo de implementao
e adeso crescente de atores da esfera poltica micro e social. No representa, portanto, a
expresso de uma unidade e identidade poltica nacional sobre o significado de pblico. Este
sempre foi percebido e realizado como luta poltica por aquisio de espaos e recursos no
Estado. Pelo fato da concepo do que pblico confundir-se com o que estatal, a prpria
crise fiscal do Estado no governo Itamar trouxe tona um dos grandes paradoxos da
construo do SUS: a sua crise de financiamento. Os setores no identificados com o SUS ou
frontalmente contra o novo sistema, como a Federao Brasileira de Hospitais e o setor privado
lucrativo, tm se utilizado claramente da crise de desfinanciamento do setor pblico,
juntamente com a mdia, para produzir uma publicidade negativa do SUS junto populao em
geral. Esta publicidade negativa tambm tem sido reforada pela no identificao de mdicos
e administradores pblicos com os valores universais do SUS, em especial nos sistemas
hospitalares, onde predominam a medicina de segundo e terceiro nvel, em que o profissional
especializado identifica-se antes com a medicina mdica lucrativa (do setor privado) e
publicamente conhecida e divulgada como de alta qualidade. A atitude deste profissional tem
possibilitado um processo de lenta mudana na percepo do usurio em relao ao pblico em
construo.
Em tempo de prolongada instabilidade econmica, caracterizada por uma dcada de
fracassos de choques heterodoxos, e aps o fracasso do primeiro experimento de um
neoliberalismo econmico, nos anos de Collor, a possibilidade de continuidade da construo
do SUS encontrava-se relacionada 1) no apenas possibilidade de se realizar uma nova

216

construo social na ateno mdica pblica, mas tambm 2) possibilidade de superao do

alto nvel de instabilidade econmica do pas, que realimentava a crise de governabilidade em
vrias esferas da administrao e, de forma particular, no setor sade.
1.4. O processo decisrio no principio da estabilizao econmica: o bloqueio da NOB94

O novo plano econmico do governo s veio a pblico em 1994. O plano resultou de

um articulao poltica realizada pelo terceiro ministro de Itamar, Fernando Henrique Cardoso,
junto aos economistas que deram sua contribuio na arquitetao da nova estratgia, junto aos
polticos tradicionais que garantiriam o apoio necessrio junto a esfera poltica, e junto a
parcela significativa do mercado financeiro internacional na venda dos ttulos que garantiriam a
negociao da divida externa e o conseqente aporte financeiro necessrio para atrelar a nova
moeda ao dlar americano. Esta articulao poltica foi realizada paulatinamente pelo prprio
Fernando Henrique Cardoso, com a adeso progressiva de aliados polticos e econmicos no
decorrer de 1993 (Dimenstein e Souza, 1993) (Toledo, 1998). Anlises polticas (Sola &
Kugelmas, 2002) (Sallum Jr, 1999 e 2003), bem como as prprias entrevistas de Fernando
Henrique, revelam a virt poltica do poltico-ministro na articulao do plano, e quem viria a
ser o prximo Presidente da Nao. Compartilho da interpretao destes atores no que se refere
elaborao do Plano, e a forma como se deu a sua conduo no princpio do processo de
implementao. Tratou-se de um plano que ou poria em risco ou premiaria a carreira daqueles
que estivessem envolvidos. A experincia poltica e conhecimento do ento ministro o
diferenciava dos economistas envolvidos no processo. Fernando Henrique Cardoso percebia
que tal processo deveria ser realizado com economistas mais experientes na vida pblica, com
polticos com ampla articulao nacional e de peso na poltica macro, e com negociadores
conceituados da dvida externa no mercado internacional. A equipe foi definida aps algumas
recusas, reencontros e persuases finais.
Com o anncio do novo plano de estabilizao, a nova Norma operacional de 1994
(NOB-94), tambm elaborada sob a influncia do movimento municipalista da sade, foi
totalmente vetada pelo Ministrio da Fazenda, no saindo do papel. A prioridade poltica do
governo direcionava-se para a estabilizao econmica e atrelava a conduo das demais
polticas pblicas s diretrizes de conteno de gasto e ajuste fiscal do novo plano. A nova

217

democracia s entrou numa rota de maior governabilidade poltica aps a insero mais
definitiva (em relao ao perodo Collor) do neoliberalismo econmico na agenda poltica do
governo.
A dinmica do processo decisrio do SUS no primeiro ano de Itamar evidencia que a
crise de governabilidade construda desde a Nova Repblica e herdada do governo Collor
no apenas se apresentou como tempo de oportunidade poltica para a construo da NOB-93,
como tambm restringiu, sobretudo aps a crise de Britto, a construo poltica do SUS
conduo da poltica econmica do pas. A construo do SUS, com efeito, mostrava-se em
alguma medida do decrscimo da incerteza econmica e recuperao da crise de
governabilidade poltica. Diferentemente da poltica pblica de sade, cuja construo poltica
dava-se juntamente com a oposio do setor privado - que objetiva apropriar-se de parcela
significativa do atendimento realizado no domnio estatal -, a poltica econmica teria a
capacidade de realizar uma ampla coeso poltico-social, por parte das esferas polticas, sociais
e econmicas, em torno de sua construo. Com feito, a ortodoxia econmica (valores) e seus
atores polticos passariam a militar contra ou a limitar o desenvolvimento do SUS, tal como
preconizado na Constituio e Normas anteriores.
2. O processo poltico micro e o SUS: identificao com a poltica pblica em
tempo de crise de governabilidade
O incremento da participao dos municipalistas em meio s incertezas polticas
(re)vividas pela nova democracia possibilitaram uma nova mobilizao poltica do movimento
sanitrio na poltica macro, no princpio do governo Itamar Franco. O novo instrumento de
legalidade reivindicado pela autoridade sanitria do Pas apresentava diretrizes mais claras para
a realizao dos valores constitucionais e, assim, apresentava, para a prtica poltica, novas
possibilidades e limites polticos para a continuidade/aprofundamento do processo de
construo do SUS. As decises produzidas no processo decisrio de tipo participativo seriam
mais uma vez legitimadas pela gradual adeso dos municpios (ou estados) ao processo de
habilitao do SUS.

218

2.1. Identificao do poltico: incremento da habilitao ao SUS

Com a vigncia da NOB-93 deu-se o incio das transferncias do Fundo Nacional de

Sade aos fundos municipais de sade, o que representou a transferncia direta de recursos a
esses municpios, e muito maior autonomia na sua utilizao. Dava-se incio a um processo de
aprofundamento da construo da descentralizao em todo o pas. Em 1995, 55% dos
municpios estavam habilitados a alguma dos estdios de gesto da NOB-93.
Esta maior adeso dos municpios no processo de descentralizao, no entanto,
caracteriza-se ainda como incio de um processo de construo dos valores de universalidade e
integralidade do SUS. A prpria lgica de financiamento e repasse de recursos mostrou-se, na
prtica poltica micro, como limite poltico na produo de um nvel maior de identificao
com os valores do SUS e conseqente desenvolvimento de um modelo integral de ateno
mdica pblica, uma vez que o direcionamento de grande parte dos recursos continuava a ser
realizado para a ateno hospitalar. Entretanto, o limite financeiro no bloqueou o avano do
processo.
2.2. Identificao administrativa: herana hospitalar com crescimento dos programas
de ateno bsica

Segundo Levcovitz (1997) os critrios de repasses mantinham a dicotomia de recursos

transferidos para cuidados ambulatoriais e hospitalares. Cordeiro (2001) ressalta ainda que
Executavam-se os municpios em gesto semiplena, o que no induziu o desenvolvimento de
um modelo assistencial baseado na integralidade e progressividade dos cuidados ao paciente,
uma vez que os recursos para as aes ambulatoriais foram rigidamente limitados. A alocao
de recursos a serem transferidos, por se basearem em sries histricas de produo de servios,
reproduziu as distores resultantes de critrios baseados na oferta de servios, portanto, no
contribuiu significativamente para a promoo da eqidade (Cordeiro, 2001).
Dentre outras crticas efetuadas no perodo encontram-se 1) a reduo do papel de
planejamento e de coordenao dos subsistemas de alta complexidade que os estados deveriam
ter no SUS, e 2) a prestao direta de servios em regies onde os municpios fossem
desprovidos de recursos e de capacidade gerencial para a gesto do sistema local de sade
(Cordeiro, 2001). De forma que, apesar de ter proporcionado um aceleramento inicial no
processo de descentralizao, em sua vertente municipalista, a descentralizao da sade

219

ocorria sem que se desse o desenvolvimento da regionalizao (coordenao por parte dos
estados) e da integralidade do servio em todos os nveis da ateno mdica. Lembremos ainda,
como j enfatizado, que a crise fiscal retardou o repasse de recursos do SUS, ocasionando o
bloqueio dos hospitais filantrpicos conveniados, e a sada do setor privado lucrativo mais
eficiente da rede pblica-estatal.
H que se reconhecer tambm que a qualidade dos servios mostrava-se certamente
desigual, tendo em vista, como exemplos, o fato dos municpios apresentarem distintas
capacidades de organizao, bem como ao fato da escassez de servios essenciais congestionar
o atendimento hospitalar, dificultando o acesso dos usurios aos tratamentos mais complexos.
O desafio da integralidade, no entanto, j comeava a ser construdo, desde o princpio
da dcada, a partir das experincias de ateno bsica de sade, como vimos. Tambm
inspirado no modelo cubano, foi criado em 1993 o Programa Sade da Famlia de Quix, no
Cear. E em 1994, este Programa foi incorporado poltica estadual de sade (Canesqui &
Oliveira, 2002) (Goulart, 2002). O programa tambm foi espalhado por dezenas de cidades do
Nordeste, de Minas, e chegado periferia de cidades como Porto Alegre, Recife e So Lus.
Os resultados do PSF so descritos por Capistrano Filho:
Reduziram-se as internaes hospitalares por desidratao, aumentou a aderncia de
pacientes de hipertenso arterial, diabetes, tuberculose e hansenase aos tratamentos prescritos.
As aes de educao para a sade, h tanto tempo apenas preconizadas, comearam a dar
frutos: aumentou o numero de gestantes que completavam seis ou mais consultas de pr-natal,
elevou-se a cobertura vacinal e a porcentagem de mes que amamentam seus filhos por mais de
quatro meses.
A nica grande cidade pioneira nesse programa, Niteri (RJ), tambm apresentou nas
reas de implantao resultados excelentes. Importante ressaltar que, nessa cidade, sede de uma
universidade federal e vizinha do Rio de Janeiro, a cultura da busca espontnea de cuidados nos
servios que, alegadamente incorporam tecnologia de ponta, cedeu lugar ao apreo pela
modalidade assistencial que assegura a reconstruo da relao de confiana mdico-paciente, a
continuidade e humanizao dos cuidados (Capistrano Filho, 1999, p. 90).

220

2.3. Identificao social: precria participao, e percepo difusa da sociedade sobre

o SUS

O incremento da habilitao traduziu-se no aumento do nmero de conselhos e

conferncias em todo o pas. As comisses tripartites comeam a ter um papel de destaque no
processo de negociao no SUS (Heimann et al., 2000) (Silva, 2001) (Silva et al, 2002). O peso
que a participao social revelar ter no processo de habilitao na NOB-93 s se mostrar
mais evidente nos anos seguintes, como veremos.
No que se refere percepo da populao sobre o SUS, tendo em vista a persistncia,
em geral, da falta de qualidade da ateno hospitalar, sobretudo, bem como a permanncia das
prticas de socializao da corrupo e fraudes no domnio pblico, amplamente divulgadas na
mdia, a percepo da populao brasileira em relao ao SUS mostra-se controversa em geral
ao SUS. Em termos gerais, no se verifica ainda, em 1993, uma percepo positiva em relao
ateno mdica pblica. A minha hiptese de que essa mudana comea a se d, de forma
mais significativa, com a propagao das experincias de sade de famlia em todo o pas (aps
1995 e sobretudo 1998), e com incremento das denncias e queixas em relao ao setor privado
medico e/ou supletivo (no PROCOM), o que se ocorrer a partir da criao de uma agncia
regulatria para o setor aps 1998.
3. A construo da legitimidade do SUS no governo Itamar
Em geral duas questes chaves ganham relevo no processo do SUS, apresentando-se
como consenso entre os atores: 1) a insuficincia de recursos em meio ao incremento da oferta
com a universalidade e 2) a necessidade de se ter uma cobertura de sade com maior
resolutividade e qualidade. Com a legitimidade advinda da permeabilidade poltica e social
construda pelo SUS no decorrer dos anos, a futura regulamentao do SUS (a NOB-96) de
alguma forma expressar este consenso e, mesmo em meio a um processo de estabilizao
econmica, o SUS continuaria a ser construdo no processo decisrio, no nvel macro, j num
contexto diferenciado de relao da esfera poltica macro com a micro e com a esfera social.

221

Captulo 10 - Construindo o SUS em tempos de democracia e de

estabilidade econmica: o primeiro governo de Fernando Henrique
Cardoso (de 1995 a 1998)
No possvel fazer andar um projeto para a sociedade brasileira sem alianas.
Fernando Henrique Cardoso, In: Toledo (1998, p. 37)

De forma semelhante dupla transio poltica no Mxico, foi to-somente aps um

perodo prolongado de crise de governabilidade que se deu, no Brasil, uma insero mais
acentuada das propostas/recomendaes de polticas pblicas condizentes com novo
liberalismo econmico. No entanto, o caso brasileiro diferencia-se do mexicano no apenas
pelo fato do Brasil j se encontrar num processo de democratizao poltica, mas, em especial,
pelo fato da redemocratizao ter possibilitado particularmente no que diz respeito sade uma interao poltica pouco mais recproca ou inter-dependente entre as esferas polticas
macro e micro e a esfera social.
Para a nova coalizo poltica que assumia o poder no nvel macro, a promoo da
estabilidade econmica e, logo, da credibilidade poltica do Plano Real mostrava-se
determinante para a manuteno da governabilidade poltica na nova democracia. possvel
afirmar que esta era a percepo dos polticos de direita e empresrios em aliana poltica com
o Plano Real. Este ganhou um maior nmero de adeptos polticos e maior coeso polticosocial no princpio da implementao, cujo sucesso resultou na indicao e eleio do ento
ministro da Fazenda ao cargo de Presidente da Repblica do Brasil.
Apesar da estabilizao econmica ter se mostrado como o principal instrumento de
coeso scio-poltica e, portanto, de legitimao do poder poltico macro, no se apresentava
como condio suficiente para a estabilidade do exerccio do poder na nova democracia,
caracterizada pela perpetuao de altos nveis de desigualdade social. O governo federal, em
aliana com novas e velhas foras polticas, iria se defrontar, em inmeras ocasies, com a
rdua tarefa de conciliar os interesses de sua coalizo poltica, de um lado, com os interesses
gerais ou universais da populao brasileira, de outro. Inaugurava-se uma etapa mais definitiva
de reverso do desenvolvimentismo econmico no Pas, a qual se traduziu em modificaes

222

nas relaes Estado/Sociedade (Sallum Jr., 1999 e 2003). Nesta etapa, a esfera econmica (ou
da sociedade econmica) demandava sua independncia em relao ao poder, a fim de criar um
mercado para produtos e servios at ento sob o domnio pblico-estatal de um Estado de tipo
desenvolvimentista. Lembremos que, no Brasil, o domnio pblico confunde-se com o estatal,
e, dessa forma, a prtica poltica do liberalismo econmico constitui-se em tempo de
oportunidade poltica para a sociedade econmica reivindicar sua autonomia poltica e
crescimento, isto : para o empresariado e capital internacional em aliana com o poder
(inseridos ou articulados com a esfera poltica macro) conquistarem novos nichos de mercado
num pas de tamanho continental 134.
J no que se refere ao processo decisrio da sade e, mais especificamente
continuidade da construo poltica do SUS, a autonomia reivindicada pela esfera econmica,
em aliana com a esfera poltica macro, se traduzir, ao final do primeiro governo de Cardoso,
no incremento da subordinao da esfera poltica micro e esfera social da Sade em relao
atuao econmica politicamente dominante na esfera poltica macro. Com efeito, a
continuidade da construo poltica do SUS apresentar um sentido claro neste governo: ser
caracterizada por um conflito acirrado entre o Ministrio da Sade, de um lado, e
Presidncia/Ministrio da Fazenda de outro. O conflito se d em torno de um tema principal: a
crise de financiamento do SUS, a qual punha em risco a possibilidade de realizao concreta e
continuidade de uma poltica pblica com acentuado nvel de legitimidade.
Este conflito entre poltica econmica e poltica de sade mostra-se significativo pelo
fato da Sade apresentar-se como um setor gastador de recursos pblicos federais. Observe que
o governo federal o principal financiador do SUS, e responsvel em mdia por 75% do gasto
total entre 1980 e 1993 (Mendes, 1996), apesar do incremento constante do gasto de origem
municipal sobretudo. Com o aumento da demanda por servios pblicos de sade, decorrente
sobretudo da universalidade, a inconstncia nas transferncias da Unio para as unidades subnacionais (agravada no perodo de Collor, e na crise de Britto em 1993) havia se mostrado
politicamente perversa e, assim, acirrado a crise de financiamento do SUS no decorrer de sua
implementao. Como ressaltado por vrios autores, a crise de financiamento mostra-se como

134

Dentre as medidas adotadas que visaram reverter o desenvolvimentismo e, por isto, atendiam aos interesses do
empresariado e/ou capital internacional (financeiro sobretudo) destacam-se:

223

um dos principais constrangimentos polticos na implementao do SUS (Viana, 1994) (Cohn,

1994) (Lucchese, 1996) (Mdici e Marques, 1996).
1. Processo decisrio em tempos de estabilizao econmica: poltica
econmica versus poltica de sade
Dividiremos o processo decisrio do SUS, no primeiro governo de Cardoso, em dois
perodos: os dois primeiros anos em que Adib Jatene se encontrava na chefia do Ministrio, e
os dois anos seguintes em que Albuquerque e Serra ocuparam a pasta da Sade na poltica
macro. No primeiro perodo, apesar das tentativas de limitao do oramento do SUS por parte
do Ministrio da Fazenda, verificou-se uma participao poltica mais expressiva do
movimento sanitrio na esfera poltica macro, evidente no 1) processo de elaborao da nova
regulamentao do setor (NOB-96), 2) no fato do Executivo no ter logrado aprovar a PEC-32
no Congresso Nacional, retirando a proposta; e 3) na articulao poltica e social liderada por
Jatene, em vrias esferas, em prol da criao de uma contribuio tributria adicional
especifica para a Sade: a CPMF. O segundo perodo, por sua vez, caracterizado pelo
decrscimo relativo da participao do movimento sanitrio e incremento da influncia do
Ministrio da Fazenda sobre o processo de deciso do SUS. Destacam-se, neste perodo, 1) o
bloqueio das demais transferncias oramentrias do SUS aps a vigncia da CPMF, j na
gesto do ministro Albuquerque; 2) a conseqente reativao do tema e luta pela vinculao
oramentria para a Sade no Congresso Nacional, 3) e a edio de novas portarias do
Executivo Federal para o SUS, j na gesto de Albuquerque (e Serra), as quais produziram
mudanas significativas na NOB-96, e, por fim, 4) o incio da implementao da verso
modificada da NOB-96/98 com Jos Serra como ministro da Sade.
1.1. O processo decisrio na gesto de Adib Jatene: a predominncia dos interesses
democrticos da Sade
Nas discusses que mantive quando da minha passagem pelo governo, eu dizia ao pessoal da
rea econmica que eles estavam muito acostumados a lidar com a riqueza ... Convivem com a
riqueza e, com o tempo, acabam tendo dificuldades para entender os problemas de pobreza ...
Os profissionais de sade, todos eles, convivem com a pobreza desde os seus tempos de
faculdade. Por isso, no aceitam as limitaes que a rea econmica impem ao setor
(Jatene, 1999, p.60).

Foi em meio ao contexto de crise de financiamento do SUS que Adib Jatene assumiu o
Ministrio da Sade, onde ficou por dois anos apenas. Logo no princpio de sua gesto, o

224

Executivo Federal enviou uma Proposta de Emenda Constitucional (PEC-32) para o Congresso
Nacional, como tentativa de limitar o oramento da Sade. Sabemos que o governo Fernando
Henrique Cardoso, no perodo, foi bem-sucedido em vrios setores no que diz respeito a
solapar alguns dos fundamentos legais do Estado nacional-desenvolvimentista (Sallum Jr.,
2003,. P.44). Brasilio Salum Jr (2003), em sua anlise sobre a mudana nas relaes
Estado/Sociedade no perodo, relata algumas das reas antes do domnio pblico-estatal,
transformadas em domnio privado pelo novo governo:
os projetos de reforma constitucional e infra-constitucional submetidos ao Congresso
foram quase todos aprovados, entre os quais se destacaram a) o fim da discriminao
constitucional ao capital estrangeiro; b) a explorao, o refino e o transporte de petrleo e gs,
monopolizados pela companhia estatal de petrleo (Petrobrs), foram transferidos para a Unio
e convertidos em concesso do Estado s empresas, principalmente a estatal, que manteve
grandes vantagens em relao a outras concessionrias privadas; e c) o Estado foi autorizado a
conceder os direitos de explorao dos servios de telecomunicao (telefonia fixa e celular,
explorao de satlites, etc) a companhias privadas (anteriormente as empresas pblicas tinham
o monoplio dos servios) (Sallum Jr, 2003, p.44).

Na Sade, no entanto, a recusa do Congresso em aprovar a Proposta de Emenda

Constitucional Nmero 32 (PEC-32), resultante da presso de representantes polticos do
movimento sanitarista infiltrados no Congresso desde o princpio da transio - ou de aliados
polticos da Sade articulados com a esfera poltica macro, revela o carter diferencial do SUS
em relao s demais reformas/polticas pblicas j sob a influncia direta dos interesses
econmicos e da rea econmica do governo.
De acordo com a proposta de Reforma da Seguridade Social (PEC 32), enviada pelo
Executivo Federal ao Congresso em maro de 1995, a lei federal definir os critrios de
transferncia de recursos para o SUS e Assistncia Social da Unio para Estados, DF e
Municpios e dos Estados para Municpios, observada a respectiva contrapartida de recursos.
Ademais, este critrio de transferncia deveria ser executado desde que fosse observada a
respectiva contrapartida de recursos. Como ressalta Gilson Carvalho (2002), essa hiptese
que, primeira vista, pode ser olhada como um bem, exigindo, principalmente de Estados e
Municpios que entrem com recursos prprios para a sade, na verdade pode ser indicadora de
menos recursos da Unio para a Sade. O pensamento dominante entre os economocratas de

225

que a Unio no poderia arcar sozinha com as despesas de sade e teria que dividi-las com
Estados e Municpios (Carvalho, 2002, p. 151).
A proposta encontrou oposio por parte de parlamentares e sociedade civil organizada,
desencadeando, por exemplo, a formao de um Grupo de Trabalho em defesa da Sade e de
uma Comisso encarregada de analisar a PEC 32 no Congresso, bem como a realizao de
negociaes que objetivavam a retirada da Emenda pelo Executivo. Esta luta se estendeu at
novembro, quando o Presidente da Repblica solicitou a retirada da PEC-32. Observe que
mesmo em tempo de estabilizao econmica a Sade apresentava-se mais uma vez (como j
amplamente conhecida) como uma rea potencial de conflito entre os principais atores da
esfera poltica macro. Neste conflito, a questo da distribuio de recursos adquiria papel de
destaque.
Outro evento importante do processo decisrio do SUS no perodo refere-se
elaborao da Norma Operacional Bsica do SUS de 1996 (NOB-96). Esta nova Norma foi
exaustivamente debatida na CIT, aprovada no Conselho Nacional de Sade, submetida X
Conferncia Nacional de Sade e finalmente publicada em 11 de novembro de 1996
(Carvalho, 2002). A nova regulamentao mostrava-se como resposta direta a trs
problemticas evidenciadas no decorrer do processo de implementao no nvel micro.
Tratava-se da necessidade 1) de avanar na autonomia municipal sobretudo, 2) de produzir
mudanas na lgica perversa do modelo assistencial (herdado do INAMPS) e na organizao
da oferta de servios e 3) de reforar o papel das instncias colegiadas.
A NOB-96 define novas condies de habilitao dos municpios e estados, visando
alcanar gradativamente a capacidade plena dos municpios e estados na gesto do sistema. Os
municpios passariam a ser habilitados em apenas dois estdios de gesto: gesto plena da
ateno bsica e gesto plena do sistema municipal. A habilitao dos estados tambm se
pautaria na gesto avanada e gesto plena do sistema estadual. Para qualquer nvel de gesto,
previa-se a transferncia automtica de recursos fundo-a-fundo.
O Programa Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade
(Pacs) foram definidos como estratgias-mestras de reformulao do modelo de ateno
sade. Criava-se um incentivo financeiro especfico para estes programas. No caso dos
municpios na condio de gesto plena da ateno bsica, seriam transferidos fundo a fundo

226

os recursos correspondentes ateno bsica, correspondendo ao Piso de Ateno Bsica

(PAB). Observe que enquanto o pagamento por servios produzidos seria mantido para o
sistema hospitalar, o PAB corresponderia a uma transferncia automtica de recursos,
favorecendo a autonomia e a inovao em cada municpio. Ademais, com o PAB seria
utilizado um parmetro populacional, no lugar do parmetro capacidade instalada, favorecendo
os municpios e regies mais pobres.
A insero do Pacs e PSF viabilizaria mudanas na lgica assistencial hospitalocntrica,
que havia se propagado at ento na implementao do SUS. A inteno era possibilitar uma
queda/rompimento com a produo perversa de procedimentos hospitalares desnecessrios,
bem como viabilizar a ateno bsica como porta de entrada do usurio para os nveis mais
complexos e caros da pirmide assistencial (Jatene, 1999). Observe que o PSF, diferentemente
do PAC mexicano, no concebido como um programa de reduo da pobreza e sem nenhum
relacionamento com nveis mais complexos de ateno. O objetivo final do PSF promover a
integralidade da ateno mdica, proporcionando maior equidade na descentralizao do
servio pblico de sade.
A articulao poltica de um novo tributo para a Sade tambm se mostrou
politicamente significativa no decorrer da gesto de Jatene. O ministro efetuou uma ampla
articulao poltica em torno da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira
(CPMF), junto a polticos e vrios representantes do empresariado e sociedade civil e com o
apoio da mdia. Tratou-se, na realidade, de uma campanha de convencimento, em termos
nacionais, da relevncia poltica que o novo tributo, considerado inconstitucional, teria para o
setor sade. Veja a declarao do ento Ministro da Sade:
O Ministrio da Sade em 1995 executou um oramento de R$ 14,899 milhes,
considerado insuficiente para, pelo menos, corrigir os valores de julho de 1994 quando se
iniciou o plano real. Tanto que nos dispusemos a batalhar para obter novos recursos, que se
somassem, em 96, ao que tnhamos no oramento de 95 . deveramos ficar portanto com R$
18,613 milhes, mais 6 bilhes de arrecadao da CPMF, o que elevaria o oramento para R$
24,750 milhes. Tal montante permitiria no s atualizar os valores de julho de 94 no
atendimento mdico ambulatorial (...) mas tambm ampliar o combate s endemias
particularmente malaria e dengue e deflagrar o programa sade da famlia e dos agentes
comunitrios com impacto sobre a mortalidade materna e infantil (Jatene, 1999, p.60).

227

Esta campanha, apesar de algumas oposies, sobretudo da parte dos economistas e

tributaristas, logrou formar um consenso scio-poltico no Pas sobre a necessidade de
superao da crise financeira do SUS. O intento era adicionar a CPMF ao oramento j
existente. No Congresso Nacional, Roberto Campos, adepto ferrenho do liberalismo
econmico, em poca de desenvolvimentismo ou de neoliberalismo, declarava seu apoio
CPMF: S mesmo uma situao de catstrofe como a da atual situao da sade pblica me
levaria a votar para o que, afinal de contas, uma perverso fiscal. Esta luta pela CMPF durou
dois anos, tendo sua aprovao retardada por um ano, ocorrendo o incio de sua arrecadao
apenas em 1997.
H que se reconhecer ainda o esforo realizado na gesto de Jatene no combate
corrupo na Sade, j aps a extino institucional do INAMPS, fato que se evidencia, por
exemplo, na queda do nmero de internaes e no fechamento de 200 laboratrios, alguns
deles fantasmas (Jatene, 1999).
1.2. O processo decisrio nas gestes de Albuquerque e de Jos Serra: a
predominncia poltica da Economia.

A aprovao da CPMF s ocorreu no perodo da gesto de Albuquerque, quando o

Executivo Federal bloqueou grande parte do oramento da Sade, no intuito de incrementar a
folga no oramento federal. Observe que em 1997 o oramento do Ministrio da Sade,
incluindo a CPMF, foi de apenas R$ 20,425 milhes, resultando num valor inferior ao de 1995,
esterilizando completamente a CPMF como recurso adicional e impedindo qualquer
perspectiva de cumprimento das metas previstas quando da sua aprovao (Jatene, 1999, p.
61).
Por fim, apesar de ter sido negociada e apresentada populao como recurso adicional
necessrio para o SUS, a CPMF acabou transformando-se na principal fonte de recurso da
Sade. Como reconheceu Jos Serra, na ocasio em que j era ministro, em 1998: A sade foi
usada como pretexto para aprovao da CPMF. O imposto serviu para aumentar a receita do
governo e no do setor. A CPMF substituiu outras fontes que deixaram de ser transferidas ao
ministrio. A CPMF receita para o governo. No receita da sade (Serra, 1998 e 2000) 135.

135

Declaraes feitas aos Jornais O Globo e Folha de So Paulo em 09 de outubro de 19998.

228

Ademais, o programa de erradicao da dengue em 2.400 municpios, elaborado pela

Comisso formada por Jatene, e que deveria ter sido posto em prtica desde maro de 1997 por
um perodo de trs anos, ainda no havia sido executado em 98. Como denunciado pelo prprio
ex-ministro, se espera a ocorrncia de casos nos municpios para, s ento, socorr-los, ao
invs de se partir para a erradicao total do mosquito. O programa previa a ordem total de R$
4 bilhes, significativa parte dos quais deveria provir da CPMF (Jatene, 1999, p. 58). A crise
de financiamento, tambm retardou a implementao da NOB-96, que havia previsto o repasse
de recursos para as esferas sub-nacionais com base na expectativa de incremento do oramento
do MS, com o adicional da CPMF.
Foi o ministro Albuquerque, sob a influncia direta do vice-ministro Barjas Negri,
quem editou um conjunto de Portarias 136 que alteraram profundamente a NOB 01/96. Barjas
Negri tido como o homem de confiana do Presidente e de Serra (no Planejamento), vindo
com uma recomendao de grande eficincia na implementao do FUNDEF (Carvalho,
entrevista 2003). Seguindo as presses em curso, o ento Ministro vai ao Palcio do Planalto,
com o aval do Presidente, assinar oficialmente as portarias, com todas as alteraes, s 12 hs
do dia 18 de dezembro de 1997. Depois da cerimnia, s 15:45 hs d-se conhecimento CIT
do teor das portarias a que ningum tinha tido acesso (Carvalho, 2002). Aps a edio das
Portarias, o Secretrio de Polticas de Sade do MS afirmava publicamente que seus contedos
haviam sido aprovados no CNS, na reunio de 3 e 4 de dezembro de 1997. No entanto, os
contedos das novas portarias no apenas desconsideravam as discusses realizadas na CIT quando no houve consenso no que diz respeito a pontos principais e essenciais -, como
tambm no tinham sido aprovados pelo Conselho Nacional de Sade. Havia ocorrido uma
ampla participao de tcnicos do MS, CONASS e CONASEMS na discusso dessas
modificaes na NOB-96. Ao final, houve uma suposta negociao final na CIT e no CNS
(Carvalho, 2002, p. 203). Dentre as principais modificaes encontravam-se alteraes nos
critrios de alocao de recursos para a ateno bsica de sade.
Como ressalta Levcovitz e outros (2003), A partir de 1998 algumas diretrizes polticas
comearam a definir novos rumos para a poltica de sade (...). Algumas portarias
complementares (de janeiro, fevereiro e maro) regularam os fluxos, habilitaes e valores
constantes na NOB, conferindo uma outra operacionalidade para a proposta (Levcovitz et al.,
136

Trata-se da portaria 1882 a 1923 de 28-12-1997, as quais regulamentam a implementao da NOB-96

229

2003, p.45). Dentre as crticas efetuadas NOB-96, destaca-se a de Bueno e Merhy (1998),
para quem os incentivos de financiamento das aes de sade se dariam de forma verticalizada,
ferindo o principio de autonomia do gestor local. Isto ocorreria, porque a Norma induzia os
municpios a aderirem ao Pacs e PSF como estratgia de modificao no modelo de ateno
mdica.
Em meio a crise de financiamento na sade, e luta travada entre o Ministrio da
Sade, Fazenda e Presidncia em torno do financiamento do SUS, mostra-se significativo o
fato da implementao efetiva da NOB-96/NOB-98 ocorrer sob o comando de Jos Serra economista, poltico PSDBista e amigo pessoal do presidente , no Ministrio da Sade.
possvel que o convite, feito por Fernando Henrique Cardoso a Jos Serra, visasse
contornar/amenizar os conflitos existentes. Tambm possvel que a inteno fosse dar incio
ao processo de implementao da reforma administrativa na Sade, j sob o impacto da
Reforma Gerencial do Estado, que ainda no havia atingido o SUS. A segunda suposio
desenvolvida por Rizzotto (2000), dentre outros, a segunda ainda h de ser devidamente
investigada. A minha hiptese que as duas intenes se complementam e mostram-se
significativas para a compreenso do porqu poltico da mudana na chefia do MS. Fato, no
entanto, que, ao assumir a pasta da Sade, como reconhecem alguns (apenas) nomes
expressivos do movimento sanitrio, o ento ministro, mesmo com um compromisso distinto
do dos sanitaristas com a Sade, passou a defender e a lutar pela continuidade de construo do
SUS.
Para Serra, a trajetria de construo do SUS deveria ser pautada no campo da
possibilidade poltica (Serra, 2000), como ressaltava o ministro na sua posse. Lembremos,
contudo, que a reforma brasileira surgiu como uma proposta contra-hegemnica, logo de
oposio, reivindicando uma transformao de escopo amplo (radical) no domnio pblico.
Meu argumento que a estratgia de possibilidade poltica proposta pelo novo ministro,
poria limites atuao poltica vocacionada e contra-hegemnica do movimento sanitrio 137,
137

Praticamente todos os sanitaristas entrevistados se queixaram, acirradamente, da atuao dos novos tcnicos de
sade integrados ao MS, que passaram a compor a chefia de secretarias na gesto de Serra. A discordncia, devese ressaltar, advm da forma como o economista e tcnico de administrao pblica compreendem a sade e
interpretam os problemas prticos do SUS. O envolvimento do sanitarista da medicina coletiva brasileira, mesmo
quando detido na academia to-somente, no se restringe ao nvel da administrao e quantificao/anlise de
recursos, mas implica em envolvimento com a prtica poltica e mdica e com o usurio. Este envolvimento mais
complexo, que resulta numa compreenso igualmente complexa sobre o significado de sade, o acompanha desde
o dia que foi iniciado na sade pblica brasileira. Para a maioria dos sanitaristas, apesar das intenes polticas

230

pautada no possvel e no impossvel. Era como se o governo tivesse abraando, de forma

diferenciada do projeto inicial, a causa do SUS e, assim, criava-se um novo tempo de
oportunidade de mudana no setor, condizente com a ordem poltica vigente. Com feito, foi
sob o comando do ministro Serra, a partir de 1998, que se viabilizou poltica e financeiramente
o aprofundamento e aceleramento do processo de descentralizao.
2. Implementando do SUS em tempo de estabilizao econmica
Na medida em que a estabilizao econmica mostrou-se politicamente significativa
para a governabilidade e legitimidade poltica do novo governo, o novo cenrio de mudana
criava constrangimentos financeiros para a implantao do SUS pela NOB-93. Vejamos em
que termos as constries econmicas se traduziram ou no em limites polticos para o
processo de legitimao do SUS na esfera poltica micro, na continuao do processo poltico
da NOB-93.
2.1. Crise de financiamento com Identificao poltica

Em 1995, o processo de implementao da NOB-93 paralisou durante meses, sendo

retomado e aprofundado posteriormente. O governo federal ainda se manter como o principal
financiador do SUS, e os municpios continuaro despendendo parcelas significativas de seus
prprios oramentos no setor sade. Pesquisa realizada pelo Instituto de Sade (da Secretaria
Estadual de So Paulo) em doze municpios brasileiros revela que os municpios j
empregavam grande parte de seus recursos prprios no setor sade (Heimann et al, 2000).
Ademais, a pesquisa Sistema de Informao sobre o financiamento de sade dos municpios,
realizada pelo CEPAM-USP 138 em municpios de So Paulo, tambm demonstra que recursos
prprios dos municpios paulistas mostravam-se como principal fonte do gasto em sade, entre
1995 e 1999 (Mendes & Santos, 2000).

evidentes de Serra, e de um certo comprometimento com a sade por parte do ento futuro candidato presidncia
- aps a segunda gesto de Fernando H Cardoso -, Serra no apenas realizou transformaes tidas como
neoliberais na Sade, como tambm possibilitou a propagao de velhas prticas patrimonialistas no uso do
recurso pblico. As queixas relatadas na ocasio das entrevistas, advinham do fato destes sanitaristas (ou amigos
prximos) estarem assumindo a liderana do MS e de suas secretarias, herdando as problemticas fomentadas pela
gesto anterior. A anlise poltica mais detida da gesto de Jos Serra ser efetuada em ocasio oportuna. Deixo
aqui apenas algumas consideraes e hiptese.
138
Fundao Prefeito Faria Lima

231

A retomada da habilitao pela NOB-93 implicou no aprofundamento do processo de

descentralizao na sade. Observe que em 1996 mais de 60% dos municpios haviam se
integrado ao processo de descentralizao indicando tendncia crescente de adeso poltica. Do
total dos que aderiram a uma das formas de gesto previstas na NOB 01/93, a maioria
ingressara na modalidade incipiente, 12% se encontravam em condio parcial de gesto e
2,5% operaram na condio semiplena de gesto (Heimann, 2000, p.35).
Contudo o peso que a Sade passou a ter na agenda poltica local, bem como a forma
como os recursos foram utilizados variaram muito. No que se refere aos efeitos polticos
perversos na construo da Sade como um domnio pblico, destaca-se o caso da cidade de
So Paulo. Foi neste perodo que o processo de construo do SUS foi interrompido pelo
prefeito Paulo Maluf (1993-1996). O novo prefeito criou o seu prprio programa de sade (o
PAS), cuja implementao produziu uma alocao patrimonialista do recurso pblico entre a
clientela malufista, realizando uma privatizao perversa no setor (Elias, 196). De outro lado,
dentro da prpria cidade de So Paulo foi construda uma prtica modelo de ateno bsica,
com o QUALIS/PSF, adotado a partir de 1996 pela Secretaria Estadual de Sade (Capistrano
Filho, 1999).
Em Campinas, assim como em milhares de cidades no Pas, representantes do
movimento sanitrio encontravam-se no comando e/ou em cargos de chefia nas Secretarias
Municipais de Sade no decorrer da implementao do SUS. Carmem Lavras assumiu a
Secretaria Municipal de Sade na segunda gesto de Magalhes na prefeitura, em 1993. De
acordo com a ex-secretria, a sua ida para a chefia da SMS revelou que ainda havia uma forte
identidade entre os atores que haviam estado na luta pela sade na ocasio da gesto de
Sebastio Moraes. O grupo que havia se mobilizado na dcada 70, construindo postos de sade
nas reas mais pobres da cidade, retornava Secretaria para implementar a gesto semi-plena
do SUS (Lavras, entrevista 2003).
O processo de habilitao ao SUS aprofundou-se com a implementao da NOB96(98), iniciada apenas em 1998. Neste ano 85% dos municpios aderiram nova Norma,
mesmo em ritmos diversificados entre as regies brasileiras (IBGE, 2001). Com os novos
mecanismos de repasse para a ateno bsica, os quais se traduziram em incentivos polticofinanceiros de habilitao ao SUS, 89% dos municpios estavam na condio de Gesto Plena
da Ateno Bsica e 10% na de Gesto Plena do Sistema em 1998 (IBGE, 2001). Em Marlia,

232

por exemplo, o retorno do mesmo prefeito do perodo de 1983 a 1988 ao comando do governo,
aps a eleio de 1996, possibilitou uma nova articulao dos aliados do movimento sanitrio
na esfera poltica micro. Com efeito, os mesmos atores que haviam influenciado o princpio da
implementao do SUS em Marlia adotaram como uma das estratgias principais preparar o
municpio de Marlia para habilitar-se gesto plena do sistema municipal (Silva, 2001, p.
209).
2.2. Identificao na gesto da ateno sade? velhas e novas prticas de assistncia
mdica

A estabilizao econmica, articulada com a crise de financiamento do SUS, mostrouse distinta nos municpios brasileiros e entre os nveis de ateno mdica, em 1995. A crise
mostrou-se mais perceptvel na paralisao dos hospitais, sobretudo dos filantrpicos. Neste
momento, verificou-se um baixo nvel de identificao com os princpios do SUS por parte
dos administradores e funcionrios pblicos e conveniados filantrpicos com o SUS. H
que se destacar ainda que entre julho de 1994 e setembro de 1997 no houve reajuste na tabela
paga aos prestadores do SUS. Com uma inflao acumulada superior a 80% concedeu-se, no
mximo, um abono de 25%.
Os efeitos da crise de financiamento entre as unidades federativas sobre a gesto da
Sade, no decorrer da implementao do SUS, tambm se mostraram videntes na rea de sade
pblica, com as epidemias de sarampo, clera e dengue. Ademais, doenas que antes estavam
sob controle cresceram em alguns pontos do pas, como o caso da tuberculose, malria e
hansenase. Apesar destes focos de epidemia, acentuados no perodo de crise de financiamento,
as anlises do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) ressaltam a ocorrncia de melhora
significativa nas condies de sade da populao desde a implementao do SUS, com
destaque para o decrscimo da taxa de mortalidade por epidemias para todo o perodo. Entre
1980 e 1996 a mortalidade para os menores de 1 ano passou de 23,98% para 8,19%, e a
mortalidade entre as crianas de 1 a 5 anos que correspondia a 4,61% em 1980, atingia apenas
1,414% em 1996.
A crise do financiamento pblico tambm produz efeitos sobre a estrutura fsica e
humana do setor. Um dos paradoxos do processo do SUS, como ressaltado por Mdici, que
o crescimento da capacidade instalada do setor pblico em sade no tem sido correspondido

233

por uma expanso do emprego mdico. Tanto em termos de produo de servios como de
absoro de insumos, o setor privado tem crescido proporcionalmente mais que o setor
pblico (Mdici, 1997, p. 25)
De outro lado, no entanto, verifica-se um crescimento da ateno mdica bsica no Pas
no perodo, traduzindo-se em novas e distintas formas de articulao com a ateno hospitalar.
Tal fato evidencia que o SUS tambm se apresenta como possibilidade poltica concreta de
realizao de novas formas de socializao na assistncia sade no domnio pblico, com
possibilidade de integrao do sistema bsico aos nveis mais complexos da ateno. Os limites
polticos institucionais de mudana de modelo na ateno, apesar dos efeitos perversos
desencadeados, no bloquearam o processo de construo. Em 1994, quando criado, o PSF
compreendia apenas 328 equipe, cobrindo to-somente 55 municpios e 1,1 milhes de
habitantes (Canesqui & Oliveira, p. 253). Em 2001 o PSF estava implantado em 66% dos
municpios, apresentando uma populao coberta estimada em 43,8 milhes, ou seja, 25% da
populao (IBGE, 2001). Dados do IBGE demonstram ainda que a cobertura do Programa
maior na Regio Nordeste (38%) e menor na Sudeste (17%). Estudos tm revelado que a maior
integrao da populao ateno sade, com o PSF, no se d de forma uniforme, variando
conforme a poltica local e o peso que a Sade passa a ter na agenda poltica (Goulart, 2002)
(Silva, 2001).
Os efeitos perversos ocasionados pela crise de financiamento sobre a ateno mdica no
domnio pblico, mostraram-se certamente como constrangimentos para a construo dos
princpios de universalidade, integralidade e eqidade do SUS. No entanto no interromperam
o processo de construo do SUS na poltica macro e micro, como ocorreu no Mxico.
2.3. Identificao social: participao social limitada pela poltica local, opinio pblica
em fase inicial de mudana

No Brasil, o processo de democratizao com descentralizao no possibilitou a

realizao plena de um sistema de sade participativo com controle social, tal como idealizado
pelo SUS (Pinheiro, 2001), uma vez que Os espaos institucionais de participao na
formulao e controle de implementao das polticas sociais os Conselhos tendem a ser
ocupados exatamente por representantes dos setores organizados (e portanto pelos includos)
(Cohn, 1999b, p.191). Tendo em vista a prevalncia dos interesses j organizados e articulados

234

com a esfera poltica local, os conselhos so utilizados no apenas para debates dos problemas
evidenciados no processo do SUS, mas tambm para aprovao e legitimao dos atos dos
Executivos municipais, sobretudo (Mendes, entrevista 2003).
certo que, na democracia brasileira, a participao social no processo decisrio local
no se traduz como um espao pblico, como ocorreu nas democracias burguesas
(Habbermas). No tivemos um espao pblico burgus, autnomo ao domnio estatal, e sim a
insero de setores sociais e econmicos organizados no Estado. Ao surgirem dentro da prpria
esfera estatal, os conselhos revelam-se no apenas como possibilidade para a participao
social, mas em especial como lcus para legitimao das decises do Executivo (e de formas
distintas de articulao com o Legislativo municipal ou estadual). Esta tenso varia conforme o
jogo poltico local, como tem ressaltado a literatura (Heimann et al, 200) (Goulart, 2002)
(Silva, 2001).
No entanto, h que se reconhecer que alguns avanos foram alcanados no que se
refere participao da sociedade e implementao de formas de responsabilizao
(accountability) na construo da universalidade e integralidade. A Pesquisa Municipal
Integrada (PMU) realizada pela Fundao SEADE em 645 municpios paulistas 139, revela que,
mesmo de forma diferenciada, os municpios tm se adequado aos princpios do SUS (Silva et
al., 2002). De acordo com os dados informatizados pela PMU, 97% dos municpios j tinham
conselhos implantados em 1997, embora apenas 28% deles haviam realizado conferncias
municipais de sade. A PMU revela ainda que 79% dos municpios j haviam organizado
bancos de dados em sade em 1996 e os utilizavam na prtica de gesto e alocao de recursos.
Tal fato, aponta a pesquisa, apresenta-se como indicativo do comprometimento do sistema
municipal com o aumento da eficincia e gerao da eqidade (Silva et al., 2002).
A pesquisa do Instituto de Sade (SES-SP) tambm constata avanos positivos nos 12
municpios pesquisados no que diz respeito ao controle social:
Afora as propostas de arranjos institucionais de iniciativa do poder executivo federal,
em seus diversos nveis, os prprios conselhos de sade avanaram na sua articulao,
promovendo cursos de formao em finanas pblicas para melhor controle dos gastos
pblicos em sade (....) Registre-se ainda o recente movimento de aproximao entre os
139

Trata-se da Pesquisa Municipal Unificada PMU 1992, 1995 e 1997.

235

diversos conselhos de sade e o Ministrio Pblico, numa tentativa de conferir maior poder de
sano aos constantes desrespeitos, por parte do poder executivo, s deliberaes desses fruns
do SUS (Heimann et al., 2000, p.102)

No que se refere s mudanas na opinio pblica e/ou dos usurios em relao ao SUS,
os processos tambm se mostram complexos e paradoxais. De um lado, um estudo qualitativo
sobre o acesso dos usurios s unidades bsicas de Feira de Santana, na Bahia, com o objetivo
de analisar a percepo dos usurios quanto s caractersticas dos servios, mostra que o acesso
aos servios focalizado e seletivo para responder a uma determinada queixa,
tecnologicamente atrasado e discriminatrio, dirigido ao usurio de baixa renda que tem menor
qualificao no setor formal da economia e populao excluda socialmente (Assis et al,
2003).
De outro lado, no entanto, outras anlises sobre a implementao de novas prticas de
sade e, em especial, do PSF, em cidades de pequeno e mdico porte, sobretudo, demonstram
que o desenvolvimento das novas prticas mdicas, em particular por desencadearem novos
tipos de relacionamentos/envolvimento realizados no cotidiano junto sociedade, tm
contribudo para modificar a percepo do usurio em relao ao SUS (Bueno, 1997)
(Pinheiros & Mattos, 2001) (Goulart, 2002) (Bodstein, 2002) (Pinheiros e Mattos, 2002).
Ademais, o percentual alto de queixas do setor mdico e supletivo no PROCOM, em
contraposio ao baixo nvel de reclamaes em relao ao SUS, tambm indica a
possibilidade de estar ocorrendo ou de desenvolvimento de mudanas positivas da opinio
pblica em relao ao SUS.
H que se destacar ainda que o setor privado de sade, em aliana com a mdia, tem se
utilizado da crise de financiamento (Kucinsky, 2002) e dos escndalos de fraude, corrupo e
baixa qualidade na ateno mdica do SUS para argumentar junto opinio pblica que a crise
determinada pelo corporativismo e ineficincia do Estado. Tal argumento apresenta-se, em
ltima instncia, como uma campanha pela privatizao dos servios pblico-estatais de
assistncia mdica especializada, legando ao Estado a responsabilidade pelas aes bsicas de
sade e pelas medidas de sade pblica. Neste contexto, a percepo da sociedade brasileira
sobre o SUS mostra-se em geral ainda negativa tendo em vista a falta de regulamentao dos
servios privados, at 1998, e o precrio controle da ANVISA no ps 1998 sobre a atuao dos
diversos segmentos de mercado de planos/seguros de ateno sade. Tal fato assevera que a

236

dificuldade de atendimento de direitos recentemente conquistados no se d apenas no domnio

pblico-estatal, mas tambm no domnio privado da esfera econmica. Ademais, problemticas
relacionadas s mudanas na prtica mdica no exclusiva ao domnio pblico-estatal,
tambm peculiar ao mercado, uma vez que paz parte da cultura patrimonialista brasileira que
permeia ambas esferas.
O aprofundamento do processo de habilitao, juntamente com a implementao de
programas de APS visando integralidade na ateno mdica na construo de um novo
domnio pblico, sugerem que se inicia um novo processo de socializao no SUS. As
pesquisas aqui utilizadas assinalam que houve um avano em relao ao comprometimento do
poltico com a Sade, um avano na administrao da gesto, o princpio da reverso do
modelo pblico hospitalocntrico a partir de baixo, uma continuidade na implementao dos
conselhos, o desenvolvimento de novas formas de controle social e de responsabilizao, e j o
princpio (ainda muito incipiente e diversos entre os municpios e estados) de um processo de
mudana na opinio pblica em relao ao SUS. Com efeito, possvel sugerir que, aps 30
anos, desde o inicio das primeiras experincias comunitrias e programas bsicos (PIASS), o
processo poltico do SUS, na esfera micro, apresentou-se um crescimento no nvel mdio de
identificao, passando do nvel baixo1, nos anos de Itamar, para o segundo patamar do
nvel Mdio de identificao, nos anos de Cardoso (1 governo).
3. Legitimidade e construo do SUS: nos anos de Zedillo e Cardoso (1o
governo)
Em resumo, h que se ressaltar que apesar da estabilizao econmica ter acirrado os
conflitos em torno do financiamento SUS, possibilitando a revelao de alguns efeitos sociais
perversos na implementao do novo sistema, no se verificou uma interrupo prolongada no
processo, nem mesmo um decrscimo na adeso dos polticos locais ao sistema. O SUS, apesar
da prtica poltica perversa de Maluf em So Paulo, e dos efeitos sociais perversos advindos da
crise de financiamento, bem como da perpetuao de prticas patrimonialista no domnio
pblico-estatal, continuou apresentando um avano, embora lento (porque contraditrio), no
nvel de identificao por parte do poltico local. As tenses relacionadas ao conflito
federativo, mudana de modelo assistencial e participao e percepo da sociedade civil
em relao Sade revelam que os avanos conquistados superaram as dificuldades e
obstculos na construo do SUS. No decorrer da implementao da NOB-93, nos anos do

237

governo Cardoso, a identificao mdia da esfera poltica micro posicionou-se no segundo

patamar do nvel Mdio.
possvel afirmar ainda que os atos do Executivo Federal, no que diz respeito
suspenso do repasse de recursos oramentrios para a Sade (com a crise de Britto e aps a
adoo da CPMF), diminuram a inter-dependncia existente entre a poltica macro e micro,
revelando a existncia de um deslocamento entre os interesses dos atores polticos dominantes
na esfera poltica macro, de um lado, e os atores representativos da esfera poltica micro e
movimento sanitrio, de outro. Ta fato explica o porqu de representantes do movimento
sanitrio, bem como pesquisadores do setor, se mostrarem crticos ao neoliberalismo
econmico aps o perodo de Collor (Heinmann, entrevista 2003) (Roseni, entrevista 2003)
(Onoko, entrevista 2003). Explica tambm o porqu dos sanitaristas envolvidos em novas
prticas cotidianas na Sade, as quais resultaram em novas formas de vnculo com o usurio, se
mostrarem no apenas crticos, mas cticos em relao ao poder macro, no perodo entre Collor
e Cardoso (Pinheiro, entrevista 2003) (Bodestein, 2002).
Tal deslocamento entre interesse da coalizo dominante e demanda do movimento
sanitrio, o qual diminuiu a dependncia recproca entre Estado e Sociedade na nova
democracia, produziu-se apenas na medida em que a poltica de sade mostrou-se frontalmente
contra as diretrizes da poltica econmica ortodoxa, como tambm ficar claro no perodo de
Serra (sobretudo no segundo governo de Cardoso). Apesar da Sade mostrar-se subordinada
poltica econmica, o reconhecimento da legitimidade poltica do SUS por parte do Executivo
Federal evidencia-se ao tentar buscar novas formas-institucionais (legais e financeiras) que
viabilizem a continuidade da construo: mas desde que no sejam contrrias conduo do
Plano Real. E, por fim, a prpria autoridade poltica macro utiliza-se no apenas da
estabilizao econmica, mas tambm do SUS para se legitimar junto populao em geral (e
em especial sobre a mais carente).
Poltica e Sade no segundo governo de Cardoso: notas comparativas sobre o
processo de legitimao da Sade

O PSF foi implementado em nvel nacional apenas a partir de 1998, num cenrio de
estabilizao econmica e ajuste fiscal, como estratgia poltica para acelerar o processo de
incluso do SUS, e de melhoria nos ndices de sade. Foi a principal estratgia poltica do

238

ministro Jos Serra, candidato oficial de Fernando Henrique Cardoso para a sucesso
presidencial. Observe que tivemos um neoliberalismo atpico na sade, com constante
incremento do gasto no setor (Gouveia e Palma, 1999). Os conflitos entre o ento Ministro da
Fazenda e o Ministro da Sade eram constantemente revelados nos jornais. Apesar de existirem
crticas, por parte de setores mais progressistas da sade coletiva, em relao ao fato de parte
do programa ser financiado pelo Banco Mundial, bem como ao risco do programa ser utilizado
para focalizar a propostas amplas de mudana do SUS, o fato que mesmo os autores que
fizeram estas criticas, como Emerson Elias Merhy (e Wanderley Bueno), hoje reconhecem que
o PSF no virou um projeto neoliberal, uma vez que o Banco no conseguiu modificar as
diretrizes do programa, que se encontram atreladas s diretrizes do SUS. De acordo com
Emerson Elias Merhy, o Banco Mundial capturou o PSF brasileiro (Merhy, entrevista
2003) 140.
A nossa hiptese em relao ao perodo em que Serra esteve no MS, em especial no
segundo governo de Cardoso, que o SUS e em particular o PSF foram utilizados pelo
governo federal a fim de se legitimar no poder 141. Tendo em vista a credibilidade poltica do
PSF, distinta do caso mexicano do PAC, em virtude do alto nvel de adeso poltica ao
programa (Silva, 2001) (Capistrano Filho, 1999) (Goulart, 2002), cabe investigar em que
termos o PSF apresenta um maior nvel de aceitao e de legitimidade poltica em relao aos
programas de APS nos outros dois pases.
Num governo democrtico com uma das maiores cargas tributrias do mundo, e cujo
processo de privatizao (das empresas estatais) diminuiu as funes do governo e, assim,
ressaltou a sua funo social, mostra-se politicamente significativo para o poder empregar os
recursos pblicos mais alm da manuteno da credibilidade econmica. As mobilizaes
sociais do Mxico em 1994, e mais recentemente, a revolta popular na Argentina, apontam
para a necessidade de se impor limites no uso de recursos de poder na manuteno da
estabilizao econmica nas novas democracias: demonstram que os recursos devem ser
deslocados tanto para fundos de estabilizao quanto para fundos sociais, como a Sade.
140

Veja tambm o segundo captulo da tese de Goulart (2002), bem como o livro de Silva (2001), ambos na
bibliografia.
141
Veja os textos que se encontram(vam) no site do PSB, na ocasio em que Serra concorre(ia) para o cargo de
prefeito da cidade de So Paulo: Serra consolida combate AIDS, Revoluo da sade (parte 1 e 2), Guerra
das patentes: a grande conquista de Serra. Acesso em 27/07/2004. http://www.psdb.org.br.

239

Apesar da existncia de uma certa inter-dependncia da deciso do Executivo

Federal/Fazenda em relao s esferas social e poltica micro, h que se reconhecer que foi
sobretudo a atuao comprometida de representantes do movimento sanitrio na esfera poltica
macro (mesmo que de forma menos acentuada em relao aos anos anteriores), e a
reciprocidade poltica verificada na esfera micro, com o avanado progressivo da
implementao do SUS desde o PIASS at a NOB-93, que nos permite compreender porqu o
SUS, mesmo em tempo de estabilizao/ortodoxia econmica, continuou a apresentar um alto
grau de continuidade, em especial quando comparado com a reforma mexicana no perodo de
Zeddillo. No Brasil, as novas regulamentaes da reforma de sade, reivindicas como legtimas
pelos atores participantes no processo decisrio no nvel macro, resultaram de uma articulao
poltica mais inter-dependente entre esfera poltica macro e micro e esfera social e, por isto,
implicaram decises por diretrizes e legalidades menos deslocadas da realidade poltica e
social, uma vez j estavam sendo realizadas nas esferas polticas micro, embora em diferentes
formas e ritmos entre os diversos municpios/ou estados. No que se refere ao PSF, note que a
prtica antecedeu deciso macro, tal como ocorreu com os movimentos comunitrios de
sade e princpio do SUS, nos anos 70 e 80, em relao s Leis fundamentais do SUS. A
accountability da construo do SUS surgiu embora multi-forme e ainda problemtica tm
surgido lenta e paulatinamente de mudanas no relacionamento. Tal processo, como vimos na
anlise de Zedillo, ainda no se verifica na reforma mexicana, legalizada a partir da esfera
macro, com pouca influencia da esfera micro local e nenhuma influncia de movimentos
sociais na sade.
4. Consideraes sobre a dinmica scio-poltica da reforma brasileira: a
perspectiva micro-macro
A dinmica scio-poltica do processo de dupla construo do SUS, de 1985 a 1998,
permite-nos ressaltar que os paradoxos e efeitos perversos vindos tona no decorrer do
processo de implementao do SUS mostram-se menos perversos em relao ao processo de
reforma da sade para a populao no-assegurada no Mxico. No Brasil no tivemos o
recomeo de uma nova poltica pblica de Sade, a cada princpio de governo na esfera macro,
uma vez que a crise de governabilidade poltica no se confundia com a baixa viabilidade
poltica da reforma pblica reivindicada como legtima pelo governo anterior. O processo de
construo do SUS mostra-se excessivamente lento, devido aos conflitos e paradoxos vindos

240

tona num contexto de dupla transio, bem como por causa da perpetuao das prticas
perversas de apropriao privada do domnio pblico. Nossa sugesto que tal processo
caracteriza-se menos como uma problemtica de consolidao democrtica, e mais como uma
problemtica de construo poltica e social.
Nas democracias sociais no ps Segunda Grande Guerra - seja em sua vertente
americana ou inglesa -, a consolidao democrtica deu-se concomitantemente com a
reproduo de um processo de integrao scio-econmica. No Brasil, por sua vez, a extenso
do acesso da populao aos servios de sade traduz-se mais como uma problemtica de
construo de uma nova legitimidade sobre o significado de pblico. Se avaliarmos a
implementao do SUS do ponto de vista de direitos sociais e conquista da cidadania, tosomente, associaremos o processo de mudana a conceitos consolidados em sociedades nas
quais se verificavam as pr-condies para a concretizao de um direito social. Neste sentido,
a contribuio do cientista social se mostrar limitada a avaliaes negativas sobre o sentido
poltico de um domnio pblico ainda em construo, e com possibilidade de avanos no que
diz respeito a uma lenta realizao do direito sade.
Sugerimos que o SUS seja analisado politicamente mais alm da problemtica da
consolidao democrtica, isto : como um processo de construo especfico a uma sociedade
perifrica, em que a luta pela origem e desenvolvimento de um novo domnio pblico universal, com integralidade e eqidade -, ainda mostra-se permeada por valores e interesses
portadores de uma identidade patrimonialista: em que o domnio pblico tem sido no apenas
confundido com o estatal, mas tambm realizado como domnio privado. O SUS, nas diversas
fases da reforma, e distintamente do caso do Mxico, tem possibilitado o surgimento de novas
formas de socializao no decorrer de sua construo, como demonstram as novas prticas
assistenciais, sobretudo na ateno bsica, implicando em novos vnculos no relacionamento
entre usurio-cidado e o mdico/funcionrio pblico. Os sucessos das prticas assistenciais
inovadoras na ateno sero comprovados com o PSF e com os milhares de experimentos em
implementao no final da dcada (Goulart, 2002) (Pinheiros e Mattos, 2001 e 2003),

241

Concluso Legitimidade e comprometimento poltico na

construo da reforma pblica de sade no Mxico e Brasil: o caso
da estratgia de descentralizao para a populao aberta
O destino de nossos tempos caracterizado pela racionalizao e intelectualizao e,
acima de tudo, pelo desencantamento do mundo. Precisamente os valores ltimos e mais
sublimes retiraram-se da vida pblica. (...) Se tentarmos construir intelectualmente novas
religies sem uma profecia nova e autntica, ento, num sentido ntimo, resultar alguma coisa
semelhante, mas com efeitos ainda piores. E a profecia acadmica, finalmente, criar seitas
fanticas, mas nunca uma comunidade autntica (Cincia como vocao, Max Weber,

1979, p.182-3)
Com vimos neste trabalho, e amplamente divulgado pela literatura de polticas pblicas
ou reforma do Estado, tanto Brasil (1985-1998) como Mxico (1982-2000) ainda no foram
capazes de implementar os valores e diretrizes das respectivas reformas pblicas de sade para
a populao aberta. Esta dificuldade, no entanto, possui diferenas politicamente significativas
nos dois pases, uma vez que o processo da poltica pblica (deciso e de implementao)
decorre de distintos padres de relacionamento entre esfera poltica macro e micro e esfera
social. Neste captulo final pretendemos, primeiramente, ressaltar as conexes existentes entre
padres de participao direta na deciso e nveis de identificao no processo de
construo da poltica pblica de descentralizao da sade, em cada pas e comparativamente,
nas duas ltimas dcadas. Em seguida, estabeleceremos associaes analticas entre padres de
participao direta (de PDD), legitimidade e comprometimento da deciso poltica macro com
a reforma pblica de sade para a populao aberta.
1. Participao direta e identificao na construo de um novo domnio
pblico na sade
Tanto no processo de descentralizao da poltica pblica de sade brasileiro (19821998), quanto no mexicano (1982-2000), separadamente, o incremento das presses de
domnio da poltica econmica neoliberal, na deciso macro, foi acompanhado por um declnio
relativo da influncia indireta de movimentos sociais, no Mxico, e da influncia indireta e
direta de mobilizaes de sade no Brasil, na dcada de 90. Esta correlao inversa verificouse 1) gradativamente no decorrer do longo processo de transio de regime poltico no Mxico

242

(praticamente desde meados do governo de Portillo, em 1979), e 2) num perodo mais

avanado da democratizao brasileira a partir de 1990, com o governo de Collor (Quadro
11.1). Nas duas seqncias de transio poltico-econmica, as novas coalizes polticas da
esfera macro valorizaram os requisitos de domnio da poltica econmica neoliberal142,
produzindo alteraes nas relaes Estado/Sociedade. Este processo afetou diretamente,
embora de forma distinta, a re-definio dos respectivos domnios pblico-estatais de sade.
Ressaltamos, assim, que a estabilizao econmica, embora em tempos e seqncias distintas
de dupla transio poltica, adquiriu um status de eminncia no processo de dominao, no
Mxico e no Brasil, subordinando as demais polticas pblicas, como a de Sade, a um
segundo plano no mbito da deciso da poltica macro.
Quadro 11.1- Identificao e legitimao: avaliao poltica compreensiva e comparativa do processo
da reforma pblica de sade para a populao aberta no Mxico e no Brasil

Nveis de
Identifica
o

MXICO (1982-2000)
De la
Salinas
Zedillo
madrid

BRASIL (1985-1998)
Sarney Collor Itamar Cardoso

Construo
da
legitmidade
100%

Perfeito
Alto
(4 nveis)

Mdio
(4 nveis)

x
X
Baixo
(4 nveis)

Nula
Negativa

X
x

x
X

X
X
X

X
X
X
0%

142

Refiro-me aos requisitos de governana (internacional) da poltica econmica neoliberal, como controle e
eficincia de gastos. Sobre o conceito de governana internacional e sua relao com a poltica econmica veja
anlise de Thomas J. Biersteker (2000) O triunfo da economia neoclssica no mundo em desenvolvimento:
convergncia de polticas e fundamentos da governana na ordem econmica internacional, na bibliografia.
Sobre a forma como o conceito se estende s demais polticas pblicas, veja, de um lado, a anlise crtica de
Tuozzo (2004) e, de outro, a anlise de Brinkerhoff (2000) em defesa do uso do conceito.

243

Do ponto de vista comparativo, no entanto, distintos padres de participao direta

(Quadro 3.1) na deciso macro produziram diferentes nveis de identificao nas distintas
etapas da reforma (Quadro 11.1). Isto quer dizer que a capacidade de influncia da ortodoxia
econmica na deciso foi correspondente aos padres de participao direta (de PDD) na
deciso, e estes padres, por sua vez, produziram diferentes nveis de identificao no
processo micro, no Mxico e no Brasil, como vimos nas Partes I e II. Nestas, nveis de
identificao foram interpretados como coeficientes de reciprocidade, logo, de legitimidade da
poltica macro, na perspectiva micro-macro (Quadro 3.5) 143.
No caso do Mxico, lembremos que as diretrizes de descentralizao (ou reforma nos
anos de Salinas) foram re-elaboradas, a cada incio de sexnio, pela nova elite priista e times de
tcnicos, sem a participao direta de movimentos contra-hegemnicos de sade na deciso, e
apenas com a influncia indireta de mobilizaes sociais. Este padro restrito de participao
direta na deciso redundou num processo de construo-desconstruo poltica do novo
domnio pblico na sade, uma vez que as polticas foram caracterizadas por um alto grau de
conflitos e por um alto nvel de descontinuidade. Ademais, mostrou-se mais acentuado, no
padro restrito de participao na deciso (de PDD) (Quadro 3.3), o grau de efeitos perversos
produzidos na implementao, como demonstra os nveis baixos de identificao da poltica
micro estadual com as estratgias de descentralizao e reforma reivindicadas pela poltica
macro nacional, em suas distintas fases polticas no Mxico (Quadro 11.1). O aprendizado da
elite priista e times de decisores em relao viabilidade poltica da reforma mostrou-se
extremamente lento. Lembremos que a estratgia de consulta a governadores foi adotada
apenas no governo de Zedillo, doze anos aps o incio da reforma. Alm disso, o ritmo
perverso desse processo de construo poltica, na deciso, no favoreceu a construo de
novas formas de socializao condizentes com as diretrizes da reforma - nas instituies do
sub-setor pblico-estatal da SSA ao longo da implementao, mas favoreceu a predominncia
das prticas polticas e administrativas de cunho patrimonialistas e das formas de socializao
estado-cntricas IMSSianas.
J no Brasil, as recorrentes crises de governabilidade democrtica, acirradas pela
instabilidade econmica, no produziram uma interrupo drstica (ou desconstruo em
termos nacionais) na reforma pblica de sade em construo desde os anos 70; uma vez que
143

Veja marco analtico construdo no Captulo 3.

244

as crises do SUS se confundiam menos com as crises de governabilidade da poltica macro

como no Mxico. O SUS foi construdo mediante um padro mais plural de participao
poltica direta no processo poltico decisrio macro, bem como resultou em nveis mais
elevados de identificao, em comparao ao Mxico. Uma vez que houve um maior
crescimento no envolvimento do poltico e da sociedade no decorrer do processo poltico micro
estadual e, sobretudo, municipal, apesar deste crescimento ainda ter se dado de forma
contraditria aos valores e diretrizes do SUS, apresentando, por isto, um ritmo lento de
construo do domnio pblico-estatal como reivindicado. Apesar da reforma brasileira ainda
no ter logrado realizar na sua plenitude os valores e diretrizes constitucionais, apresenta-se
como um processo cuja legitimidade tem sido paulatinamente construda; fato que tem
garantido a continuidade do SUS em tempos de crise de governabilidade (Collor e Itamar) e de
estabilizao econmica (Cardoso) (Quadro 11.1).
Neste processo lento de construo da legitimidade de um novo domnio pblicoestatal, as constries polticas e administrativas do novo sistema de sade evidenciadas, por
exemplo, na crise de financiamento, na baixa qualidade de atendimento do sistema hospitalar e
no desenvolvimento de formas perversas de socializao herdadas do sistema INAMPSiano
no impediram que houvesse o inicio da construo de formas novas e diversas de socializao
na ateno mdica no domnio pblico. Com o SUS os velhos interesses e prticas,
institucionalizados e legitimados no decorrer de dcadas no setor pblico-estatal de Sade
brasileiro, passaram a coexistir de forma diversa e variada entre os municpios - com os
novos interesses e prticas da medicina coletiva brasileira (ainda em lenta construo).
medida que o novo domnio pblico-estatal (o SUS) se expandiu para os vrios municpios, o
movimento sanitrio ganhou um nmero incremental de adeptos polticos. As prticas
representativas do modelo pblico-estatal INAMPsiano tm convivido com as novas prticas
mdicas e vnculos (formas de engajamento) de tipo coletivo, desenvolvidas de forma bem
diversa nas redes de ateno bsica de sade (e em alguns hospitais), e sobretudo nos
municpios de mdio e de pequeno porte.
2. Legitimidade e comprometimento poltico com a sade da populao aberta:
a perspectiva macro-micro
Se a legitimao mostra-se, de fato, como categoria analtica importante para se
desvendar a dinmica dos processos de descentralizao e reforma de sade para a populao

245

aberta na Amrica Latina, e, mais especificamente, no Mxico e no Brasil, seu uso remete-nos
no apenas anlise dos processos (de deciso e implementao) das esferas micro como
nveis distintos de identificao com a deciso macro, como tambm obriga-nos a efetuar o
mesmo exerccio analtico do ponto de vista da perspectiva macro-micro. Torna-se possvel,
neste sentido, desvendar a natureza dos valores/princpios ideolgicos e interesses orientadores
da deciso macro, bem como os nveis de comprometimento poltico da deciso macro, em
cada fase poltica da reforma, verificando se e em que medida a deciso da poltica pblica
ocorreu em correspondncia realidade poltica e social da esfera micro, bem como em
resposta s problemticas evidenciadas no decorrer da implementao pretrita, ou se, de forma
distinta, as decises se deram de modo autoritrio e autnoma da realidade poltica,
administrativa e social vivida nas esferas polticas micro.
Encontra-se aqui a idia de que o poltico (o ator poltico) deve dar conta de seus atos
(decises) sociedade, em especial quando suas aes concretas mostram-se contraditrias s
promessas de poder. O nvel de comprometimento do ator poltico - com a poltica pblica de
sade e com o pblico - enfocado revela-se de forma co-relacionada na forma como o poltico
justifica e enfrenta as conseqncias de sua deciso e da dominao exercida. O ator poltico
pode, num extremo, responsabilizar-se pelos resultados, comprometendo-se com seus atos e
com a promessa que o legitima no poder, identificando-se com os valores e interesses da esfera
micro e com os problemas ocorridos na implementao. Em outro extremo, o ator poltico pode
resignar-se a assumir a responsabilidade pelas conseqncias de seus atos, recusando-se, a cada
re-incio de governo (bem como no decorrer do processo de deciso), a se comprometer com os
resultados de seus prprios feitos 144.
144

Weber (1968b) constri dois tipos analticos que visam apontar caractersticas distintas da ao poltica, tanto
no que se refere sua orientao, quando ao seu contedo tico. Trata-se das condutas direcionadas por uma
tica de convico e por uma tica de responsabilidade. A tica da convico corresponde a uma tica
absoluta (de fins ltimos), em que o fim da ao coincide com o meio da mesma. Por ser uma ao baseada em
normas condicionadas pela f (ou razo estremada, desmedida), o ator acredita que a ao resultar
inevitavelmente na produo do bem, pois do bem s segue o bem. J a tica de responsabilidade, por sua vez,
considera todas as conseqncias previsveis em decorrncia da ao poltica. Esta tica exige rigor no clculo da
ao, seja no que tange aos meios (procurando adequ-los aos fins, minimizando os riscos e custos previstos), seja
no que se refere s conseqncias desejveis e no desejveis possveis de serem desencadeadas pela ao
(deciso). A tica da responsabilidade se caracteriza, logo, pela exigncia da previso e pelo reconhecimento da
autoria dos prprios atos. Os tipos-ideais tericos ordenam conceitualmente ideais extremos de conduta, e, por
isto, mostram-se como elementos analticos ricos para se efetuar comparaes entre aes polticas distintas
verificadas na realidade. Nesta, se encontraro sempre presentes os elementos caractersticos a cada uma dos dois
tipos ticos. Ao utilizarmos os tipos ideais de Weber para comparar as aes polticas, torna-se possvel apontar
tanto as consideraes responsveis como os elementos de f que nela misturam e se confundem na prtica.

246

Os processos decisrios macro das reformas pblicas de sade no Mxico e no Brasil,

no decorrer de duas dcadas, certamente pem em foco as disjunes existentes entre a ordem
legal que promete igualdade e integrao social e a realidade das desigualdades e excluses
tramada na dinmica das relaes de poder e dominao, como vimos nesta tese (Partes II e
III). Isto que dizer que as aes dos decisores macro (de modo geral) ainda no
corresponderam aos seus prprios feitos. No corresponderam 145 ao mundo como realmente
em sua rotina cotidiana 146. Objetiva e realmente, no experimentaram a vocao para a
poltica em seu sentido mais profundo, que julgavam ter (Weber, 1979, p.152). Observe que
aqui temos uma idia potente para a compreenso da dificuldade de realizao das diretrizes de
poltica pblica de sade do ponto de vista da legitimidade. Trata-se da idia de que preciso
ter uma correspondncia (match) de valores e atitudes em ambos processos da poltica pblica:
macro e micro. A relevncia atribuda por Max Weber ao requisito correspondncia (match)
ao mundo como realmente , nos permite afirmar que quanto mais os valores/princpios
ideolgicos e diretrizes da deciso, no nvel macro, coincidirem com os (corresponderem aos)
das esferas polticas micro (em seus trs sub-nveis), maior ser a probabilidade de aceitao e
de realizao (de sucesso) da poltica reivindicada como legtima pelo poder. Neste sentido, o
alvo da atuao poltica vocacionada s ter sido alcanado quando as legalidades construdas
(no nvel macro) produzirem um nvel perfeito de identificao147 na implementao. S a
teremos de fato a juno (unio) das duas ticas, convico e responsabilidade: que caracteriza
de fato a ao poltica vocacionada. S a a ao poltica e, se recproca ou em correspondncia
com a sociedade, produzir a justia social to reivindicada e pouco compreendida sciopoltica e culturalmente por teorias normativas da democracia.
Esta construo da legitimao de um novo domnio pblico de sade ainda h que
ser iniciada de forma mais definitiva no Mxico (aps 2000) e avanada no Brasil (a partir de
1998). Trata-se de construo orientada por modalidades distintas de tenses entre dois tipos
estremados de normatividade: razo e paixo. Estas tenses devem, necessariamente, ser
145

A edio inglesa traduzida do alemo (organizada por Peter Lassman e Ronald Speirs em 1994) utiliza o termo
match, que ressalta a idia de correspondncia exata, de igualdade. J na verso brasileira de Ensaios de
Sociologia (Weber, 1979), traduzida da Edio inglesa de From Max Weber: Essays on Sociology (organizado por
H.H. Gerth e C. Wright Mills, Oxford University Press, 1a ed. 1946), e revista por Fernando Henrique Cardoso,
temos o termo correspondncia, como estou utilizando.
146
Grifo meu.
147
Quer dizer, quando a deciso poltica nacional coincidir com os valores e interesses que orientam a
implementao.

247

arbitradas pelo senso de justia (ou de proporo entre razo e paixo) em relao s
exigncias do momento 148. Nesta trajetria, as categorias correspondncia (ou
reciprocidade) e identificao, pelo vnculo que se estabelece com dominao e
legitimao 149, mostram-se como par conceitual para se compreender as relaes entre
deciso macro e processo poltico micro (deciso e implementao). Com efeito, tanto no
Mxico, quanto no Brasil, a reforma de sade para a populao no-assegura, ainda h que ser
construda na tenso entre convico e responsabilidade extremada, e ser apenas na juno das
duas ticas que a deciso poltica poder, enfim, experimentar a vocao poltica professada.
Do ponto de vista comparativo, contudo, as distintas conexes entre padres de
participao direta (de PDD) e nveis de identificao e legitimidade revelam diferenciais de
comprometimento da deciso poltica macro em relao reforma da Sade para a
populao aberta. Comparativamente, as constantes interrupes no processo de construo da
poltica pblica no Mxico, de 1984 a 2000, nos levam a indagar se as decises polticas do
partido de Estado se deram de fato de forma compromissada com a populao no-assegurada.
Neste sentido, tendo em vista a predominncia da tica de convico sobre a de
responsabilidade, no seria possvel afirmar que as estratgias de reforma de sade dirigida
para a populao no-assegurada e apresentadas nao a cada incio de sexnio teriam
objetivado antes reanimar a promessa do poder do que realiz-la? Se avaliarmos a
construo da reforma de sade sob o ponto de vista da tenso entre as duas ticas, torna-se
possvel sugerir que o processo de deciso da poltica de sade para a populao noassegurada, no Mxico, produziu um paradoxo tico de grau elevado: em que prevalece o
compromisso com os fins em detrimento da responsabilidade (de meios); o que revela que o
senso de justia (proporo) no foi determinante na deciso. Tendo em vista o alto grau de
efeitos perversos, vindos tona ao fim de cada sexnio, e a forma como a poltica continuou
sendo re-elaborada, a cada incio de governo, propondo diretrizes altamente deslocadas da
realidade poltica e social, logo, antagnicas s prticas institucionalizadas e reconhecidas
como legtimas na poltica micro e sub-sistemas de sade no decorrer da historia, a deciso
poltica revelou ter um baixo nvel de comprometimento com a sade da populao aberta.

148
149

O rbitro (inner balance) do senso de justia (responsvel) revela a autenticidade da paixo e da razo.
Gabriel Cohn (1979) assinala a necessidade de se analisar a dominao e legitimao como par conceitual.

248

Argumentamos que em contextos de extrema desigualdade social e em que padres

restritos de participao na deciso poltica tm caracterizado a atuao do Estado em relao
sociedade, a possibilidade de realizao de uma deciso compromissada em relao reforma
da sade deve ser caracterizada por uma construo poltica mais plural, na esfera poltica
macro, e tambm implicar, ao mesmo tempo, um maior nvel de identificao do poltico e do
administrador pblico local com a proposta, bem como um maior nvel de participao social
durante a implementao, na esfera poltica micro.
No caso brasileiro, comparativamente ao mexicano, a associao do processo decisrio
do SUS (de 1985 a 1998) nveis mais altos de identificao e de legitimidade nos leva a
reconhecer que esta construo poltica em direo a um maior comprometimento com a Sade
s foi possvel na re-democratizao e no decorrer da nova democracia apesar de apresentar
avanos de no processo de legitimao em relao ao caso mexicano, resultou num processo
lento. Como vimos, ocorreu no Brasil um processo mais plural de luta entre valores e interesses
de grupos inseridos na esfera macro, como representantes do movimento sanitrio e os grupos
que se opunham/opem democratizao da ateno pblica-estatal de sade (como setor
mdico privado, seguridade social, economistas de governo e tcnicos de polticas pblicas).
Alm disso, uma construo social mesmo que ainda incipiente, concentrada em algumas
cidades, e diversa nestas, precedeu construo poltica da reforma na esfera poltica macro.
Como j ressaltado, foi primeiramente junto a comunidades locais, por meio de diversas
formas de interao social e, em seguida, mediante formas diversas de envolvimento do
poltico e de administradores locais com a reforma da sade, que se deu a trajetria deste
movimento poltico no Brasil. No entanto, h que se ressaltar que a atuao apaixonada, muitas
vezes extremada, do movimento sanitrio brasileiro at ento contribuiu to-somente
lentamente (e de modos distintos nos vrios municpios e estados), desde meados/fim dos anos
setenta, para a promoo dos valores e prticas de sade pouco mais condizentes (e ainda
contraditrios) com as diretrizes constitucionais do SUS. De forma semelhante, porm diversa
do caso mexicano, a normatividae presente na concepo democrtica ideolgica da reforma
brasileira no apresentava correspondncia com a realidade poltica e social brasileira. Os
valores e diretrizes da reforma, presentes nas novas legislaes, embora menos antagnicos que
na transio poltico-econmica mexicana, tiveram sua construo poltica caracterizada
tambm em detrimento do sendo de proporo de justia, o qual s pode ser atingido quando

249

houver uma aproximao mais estreita entre responsabilidade e convico. Isto : na medida
em que o processo democrtico for caracterizado por uma construo mais correspondente
entre processos macros e micros (ou macro, intermedirios e micros), ou mais recproca entre
Estado e Sociedade.
3. Brasil: caso paradigmtico de reforma pblica de sade na Amrica Latina
Nosso argumento final que a reforma de sade brasileira mostra-se como um caso
paradigmtico no que se refere possibilidade de construo de uma reforma pblica de sade
com alta identificao e legitimidade na periferia do capitalismo e em tempo de novo
liberalismo econmico. Isto quer dizer que o SUS revela-se como exemplo paradigmtico dos
avanos e das dificuldades relacionadas ao processo de mudana na percepo e atitude dos
polticos, administradores e sociedade em geral em relao aos valores e diretrizes que
orientam os processos de realizao do direito sade.
O processo lento de construo da reforma brasileira nos permite apontar alguns prrequisitos para a construo de uma reforma pblica de sade com legitimidade
crescente e lenta na periferia do capitalismo, e em tempo de dupla transio poltica. A
reforma brasileira evidencia, primeiramente, que 1) a construo poltica deve ser mais plural e
conflituosa. 2) Neste processo, a participao de novos atores polticos - com
comprometimento com os valores e diretrizes da reforma - se mostra essencial para a
continuidade do processo. 3) Alm disso, estes atores devem no apenas possuir certo grau de
autonomia em relao aos interesses inseridos na esfera poltica, como preciso que defendam
com mais responsabilidade (senso de proporo ou de justia) a causa poltica. Esta dupla
atitude os capacitar interiormente 150 (e exteriormente) a enfrentar os interesses em jogo, bem
como resultar na cooptao de novos atores causa. Se isto ocorrer, inviabiliza-se
politicamente a probabilidade de rompimento completo do consenso poltico em relao
reforma. 4) H, no entanto, a possibilidade de rompimento com o compromisso de tipo
constitucional. preciso ainda ressaltar que 5) a continuidade da construo poltica mostra-se
como possibilidade de lento desenvolvimento de formas menos patrimonialistas e
150

Para Weber, a paixo uma das qualidades essenciais do poltico, compreende a fora interior que move a ao
do poltico em direo a um ideal maior. Deve certamente ser guiada com capacidade de responsabilizao, isto :
sinceridade entre atos e palavras. como se as qualidades requeridas do poltico s fosse possvel na juno das
duas ticas mximas.

250

objetivamente mais racionais de participao no domnio pblico-estatal. As anlises realizadas

em municpios pequenos e mdios (Capistrano Filho, 1999) (Silva, 2001) (Pinheiros e Mattos,
2001 e 2003), (Goulart, 2002) no Brasil demonstram que estas mudanas s acontecem quando
se verificam nveis mais altos de comprometimento do poltico local, de engajamento/vnculo
da administrao pblica (funcionrios, mdicos e enfermeiros) e de participao e
envolvimento da sociedade no processo poltico concernente poltica pblica de sade.
Na poltica, o processo de converso dos valores em atitudes no se traduz em
alternao como ocorre nas religies, e anseia a teoria da administrao pblica e a
economia. Esse processo possui uma associao mais estreita com os de socializao, por se
tratarem de processos de mudanas em que se conserva muito do velho. Na esfera poltica,
distintamente da religiosa, a converso social tende a ser extremamente lenta. A alternao
idealizada e legalizada apresenta-se menos lenta quando a deciso poltica se d de forma mais
comprometida com as exigncias do momento. Mostra-se essencial, assim, considerar o
modo como os principais atores so envolvidos no processo da poltica pblica, na deciso e
implementao. Uma construo poltica comprometida, por possibilitar o desenvolvimento de
nveis maiores de identificao, levando os atores da esfera micro a reverem suas percepes e
atitudes em relao ao significado do domnio pblico, mostra-se mais capaz de viabilizar a
construo de uma nova legitimidade para a poltica pblica. Esta viabilizao, portanto, requer
no apenas tcnica (Bossert & Rosseti, 1999) - que viabilize mormente uma racionalizao
via fins das exigncias do momento - , mas tambm um comprometimento poltico
autntico. esta conciliao da tcnica (e/ou paixo) com o senso de justia (ou de
proporo) que possibilitar a construo de polticas pblicas mais legtimas.
Em sociedades como as da Amrica Latina, submetidas a um ciclo de crises de
governabilidade no decorrer do tempo, associado no apenas s mudanas de regime poltico e
de modelo econmico, mas em especial ao tipo de relacionamento existente entre Estado e
Sociedade, a construo de uma nova poltica pblica corresponde a um problema conjuntural
e estrutural. Torna-se relevante, assim, estudar o processo poltico da reforma de sade, para a
populao aberta, no Brasil e Mxico, bem como em outros pases da Amrica Latina e de
forma comparada, como um processo de legitimao, o qual requer no apenas a construo
poltico-institucional de bases de legalidade (leis constitucionais, regulamentaes e

251

programas), como tambm uma nova construo social, isto : mudana nos valores e atitudes
por parte daqueles que participam do processo da poltica pblica de sade.
Neste sentido, sugerimos que o recente processo de extenso do acesso s polticas de
ateno sade para a populao aberta, na Amrica Latina, e luz do caso brasileiro, sejam
investigados e compreendidos mais alm dos pr-requisitos de consolidao democrtica vinculados ao processo de democratizao das velhas democracias sociais, bem como de
conceitos burgueses como cidadania e espao pblico - e mais alm da perspectiva e uso de
conceitos institucionalistas to-somente, que sobre-enfatizam a questo da eficincia na
distribuio e gasto de recursos. O uso destes conceitos, se utilizados, deve-se dar de forma
crtica e estruturada num marco de anlise mais compreensivo como o das relaes
Estado/Sociedade. Requer-se tambm o desenvolvimento de anlises exploratrias diferencias
que levem em considerao as articulaes existentes entre o nvel macro e micro da poltica, e
suas articulaes com a esfera social e econmica.
(...) agiremos (ento) de modo diferente. Procuraremos trabalhar e atender s
exigncias do momento, nas relaes humanas e em nossa vocao. Isto, porm, claro e
simples, se cada um de ns encontrar e obedecer ao demnio que controla os cordes de nossa
prpria vida (Cincia como vocao, Max Weber, 1979, p.183).

252

Referncias: entrevistas e bibliografia

1. Entrevistas no Mxico
ABRANTES, Raquel P. Pesquisadora do Instituto Nacional Salud Pblica (INSP) do Mxico.
Cuernavaca, Mxico, Fevereiro de 2001 e Maro de 2003.
ARJONILLA ALDAY, Sofia. Pesquisadora do Instituto Nacional Salud Pblica (INSP) do
Mxico. Cuernavaca, Mxico, Fevereiro de 2001.
CABRERO, Enrique M. Pesquisador do Centro de Investigacin y Docencia Econmica
(CIDE), Mxico. Cidade do Mxico, Fevereiro de 2001.
DURAN, Luis. Diretor do Departamento de Projetos do IMSS. IMSS, Cidade do Mxico,
Maro de 2003.
LAURELL, Asa Cristina. Secretria de Sade do Governo do Distrito Federal, Mestrado em
Medicina Social da Universidad Autnoma Metropolitana - Xochimilco. Cidade do
Mxico, Maro de 2003.
LEAL, Gustavo F. Departamento de Cincias Biolgicas e da Sade (CBC) da Universidad
Autnoma Metropolitana - Xochimilco. Cidade do Mxico, Maro de 2003.
LPEZ-ARELLANO, Oliva. Mestrado em Medicina Social da Universidade Autnoma
Metropolitana Xochimilco. Foi Diretora de Planejamento e Coordenao Setorial da
Secretaria de Sade do Governo do Distrito Federal, Mxico. Cidade do Mxico, Maro
de 2003.
MALDONADO, Alberto H Assessor da Secretaria Estadual de Sade do Estado de Colima.
Cuernavaca, Mxico, Maro de 2003.
MOLINA, Juan Francisco R. Departamento de Polticas e Servios de Sade do Instituto
Nacional de Sade Pblica, Cuernavaca, Mxico. Por vinte anos foi assessor da
Secretaria Estadual de Sade do estado de Morelos. Cuernavaca, Mxico, Maro de
2003.
NIGENDA, Gustavo. Diretor do Centro de Investigaciones en Salud da Fundao Mexicana
para Sade (FUNSALUD). Cidade do Mxico, Fevereiro de 2001 e Maro de 2003.
OLVERA, Lucila S. Assessora da Secretaria Estadual de Sade do Estado de Baja California
Sur. Entrevista em Cuernavaca, Mxico, Maro de 2003.
PAREDES RANGEL, Beatriz.3). Deputada da Repblica Mexicana. Foi Gobernadora
Constitucional del Estado de Tlaxcala (Enero/1987 - Marzo/1992). Senadora de la
Repblica LVII Legislatura, (01/Nov/97 - 31/Ago/2000). Entrevista na Cmara de
Deputados, Cidade do Mxico, Maro de 2003.
PREZ CUEVAS, Ricardo (2003) Assessor da Diretoria de Prestaes Mdicas do IMSS.
Entrevista no IMSS, Cidade do Mxico, Maro de 2003.

253

SOBERN-ACEVEDO, Guillermo (2003). Diretor-presidente da Fundao Mexicana para

Sade (FUNSALUD). Foi Ministro da Sade no sexnio de De la Madrid. Entrevista na
FUNSALUD, Cidade do Mxico, Maro de 2003.
ULLOA PADILLA, Odilia (2003) Assessora da Comisso de Seguridade Social da Cmara de
Deputados, Cidade do Mxico, Mxico. (Comisso presidida pelo PRD). Entrevista na
Cmara de Deputados, Maro de 2003.
2. Entrevistas no Brasil
CARVALHO, Gilson (2003) CONASEMS (Conselho Nacional de Secretrios Municipais de
Sade). Foi Secretrio de Sade do Municpio de So Jos dos Campos. Entrevista por
e-mail em duas ocasies entre agosto e setembro (18) de 2003.
ELIAS, Paulo E M (2003) Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina da
USP, CEDEC. Entrevista em 16 de agosto de 2003, no CEDEC, So Paulo.
ESCOREL, Sarah (2003) Centro Brasileiro de Estudos da Sade (CEBES), ENSP/Fiocruz.
Entrevista em 19 de setembro de 2003, na FIOCRUZ, Rio de Janeiro.
HEIMANN, Luiza (2003) Instituto de Sade da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo. Em
08 de setembro de 2003, no Instituto de Sade, So Paulo.
LAVRAS, Carmem Ceclia de Campos (2003) Pr-Reitora de Extenso e Assuntos
Comunitrios da PUC Campinas. Mdica sanitarista, foi Secretria de Sade do
Municpio de Campinas. Entrevista em 26 de agosto de 2003, na PUCCAMP,
Campinas.
MENDES, quilas (2003) Pesquisador do CEPAM/USP. Foi assessor de Eduardo Jorge na
Secretaria Municipal de Sade em So Paulo. Entrevista em 12 de agosto de 2003, no
CEPAM/USP, So Paulo.
MERHY, Emerson Elias (2003) Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade
de Cincias Mdicas Unicamp. Entrevista realizada em Campinas dia 03 de setembro
de 2003.
MOSCONI, Carlos Eduardo Venturelli (2003) Presidente da FHEMIG. Mdico, Professor
Universitrio e Presidente do PSDB de Minas gerais. Deputado Federal nas
Legislaturas: 1983-1987; 1987-1991; 1995-1999 e 1999-2003. Foi Deputado Federal
Constituinte (1987-1991). Presidente do INAMPS (1992-1993) Entrevista realizada em
Belo Horizonte em 30 de setembro de 2003.
ONOKO, Rosana (2003) Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de
Cincias Mdicas da Unicamp. Entrevista em 09 de setembro de 2003, na
FCM/UNICAMP, Campinas. Em 09 de setembro de 2003.
PINHEIRO, Roseni (2003) Instituto de Medicina Social da UERJ. Entrevista em 27 de agosto
no IMS/UERJ, Rio de Janeiro.
SILVA, Jos Carlos (2003) Secretaria Municipal de Sade de Campinas (Secretaria de Gesto).
Entrevista em Campinas dia 03 de setembro de 2003.

254

3. Documentos oficiais
CMARA DE DIPUTADOS. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos (com
atualizaes de 1917). Ciudad de Mxico: 2004, 117p. Disponvel em:
http://www.cddhcu.gob.mx/leyinfo/pdf/1.pdf . Acesso em: 13 julho 2004.
IBGE. Anurio Estatstico de Sade do Brasil 2001. Braslia: IBGE e Ministrio da Sade.
Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/saude/aplicacoes/anuario2001/index.cfm .
Acesso em: 10 abril a julho 2004.
IBGE. Estatsticas de Sade In: Estatsticas do Sculo XX, Rio de Janeiro: IBGE. Disponvel
em: http://www.ibge.gov.br/seculoxx/default.shtm . Acesso em: 12 dez. 2003.
MXICO, Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos de 1917. Disponvel em:
http://www.georgetown.edu/pdba/Constitutions/Mexico/mexico1917.html . Acesso
em: 13 julho 2004.
MINISTRIO DA SADE. Instruo Normativa No 01/98. Braslia: MS, 1998, 41p.
Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/saude/arquivos/pdf/in98.pdf . Acesso em 23
abr. 2004.
MINISTRIO DA SADE. Lei No 8.080. Braslia: MS, 1990, 19 p. Disponvem em:
http://portal.saude.gov.br/saude/arquivos/pdf/lei8080.pdf . Acesso em 23 abr. 2004.
MINISTRIO DA SADE. Lei No 8.142. Brasilia: Ministrio da Sade do Brasil, 1990, 03 p.
http://portal.saude.gov.br/saude/arquivos/pdf/lei8142.pdf . Acesso em 23 abr. 2004.
MINISTRIO DA SADE. Norma Operacional Bsica do Sistema nico de Sade/NOBSUS 96. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil, 1997, 34 p.
PODER EJECUTIVO FEDERAL, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS Plan Nacional de
Desarrollo (1983-1988). Mxico: PODER EJECUTIVO FEDERAL, 1995, p.177.
PODER EJECUTIVO FEDERAL, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS Plan Nacional de
Desarrollo, Informe de Ejecucin 1995. Mxico: Secretara de Hacienda y Crdito
Pblico, 1995: p. 511.
PODER EJECUTIVO FEDERAL, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Plan Nacional de
Desarrollo (1983-1988). Mxico: Secretara de Programacin y Presupuestos, 1983,
422 p.
PODER EJECUTIVO FEDERAL, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Programa de
Reforma del Sector Salud 1995-2000. Mxico: Secretara de Gobernacin, 1995, p.84.
PODER EJECUTIVO FEDERAL, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Programa Nacional
de Salud 1984-1988. Mxico: Secretara de Salud, 1984, p.309.
PODER EJECUTIVO FEDERAL, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Programa para un
Nuevo Federalismo 1995-200. Mxico: Secretara de Gobernacin, 1997, p.81.
SECRETARIA DE SALUD (SSA), ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Informes de
Labores (1995-1996). Mxico, DF. Secretaria de Salud, 1996, p.131.

255

SECRETARIA DE SALUD (SSA), ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Informes de

Labores (1997-1998). Mxico, DF. Secretaria de Salud, 1998, p.177.
SECRETARIA DE SALUD (SSA), ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Informes de
Labores (1998-1999). Mxico, DF. Secretaria de Salud, 1999: 191.
SECRETARIA DE SALUD (SSA), ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Informes de
Labores (1999-2000). Mxico: Secretaria de Salud, 2000, 206 p..
SECRETARIA DE SALUD (SSA), ESTADOS UNIDOS MEXICANOS. Programa Nacional
de Salud (1990-1994). Mxico: Secretara de Salud, 1990, 78 p.
SECRETARIA DE SALUD, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS (SSA) ENCUESTA
NACIONAL DE SALUD II (ENSA II). Mxico: Secretaria de Salud, 1994, 83 p.
SECRETARIA DE SALUD, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS Sntesis Ejecutiva: Gasto
Pblico en Salud 1999-2000. Mxico: Secretara de Salud, Coordinacin General de
Planeacin Estratgica, 2003, 15 p.
SECRETARIA DE SALUD, ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, Ley General de Salud, In:
http://www.salud.gob.mx/unidades/dgaj/ acesso em 05 de maio de 2004.
SENADO FEDERAL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil 1988. Braslia:
Senado
Federal
da
Repblica
do
Brasil,
1988,
221
pginas.
http://www.senado.gov.br/bdtextual/const88/const88.htm

4. Livros e artigos
ABRANCHES, Srgio, Poltica Social e combate pobreza: a teoria da prtica.. In:
ABRANCHES, S; SANTOS, W. G. & COIMBRA, M. Poltica social e combate
pobreza. Rio de Janeiro: Zahar Editores, p. 9-30, 1987.
ABRANTES, R P.; ARJONILLA ALDAY, S. Descentralizacin del sector de salud y
conflictos con el gremio mdico en Mxico. Revista de Sade Pblica, So Paulo,
36(3), p. 324-329, 2002.
ABRANTES, R. P.; ALMEIDA, C. Teoria y prtica de las reformas en los sistemas de salud:
los casos de Brasil e Mxico. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 18(4), p.
971-989, jul./ago, 2002.
ABRANTES, Raquel P. La reforma de los servicios de salud en Mxico y la dinamizacin de
los intereses: una aproximacin. Histria, Cincias e Sade, Vol. IV (2), p. 245-263,
Jul-Out., 1997.
ABRUCIO, Fernando Luiz. Os Bares da Federao: os governadores
redemocratizao brasileira. So Paulo: Hucitec, 1998, 253 p.

ACUA, Carlos H. & SMITH, William C. The Political Economy of Structural Adjustment:
the logic of support and opposition to neoliberal reform. In SMITH, W; ACUNA, C &
GAMARRA, E. (Eds.) Latin American Political Economy in the Age of Neoliberal

256

Reform: Theoretical and Comparative Perspectives for the 1990s. Miami: North South
Center - University of Miami, 1994, p. 17-63.
AGUIRRE, Basilia e SADDI, Fabiana C. Fantasia poltica ou poltica da fantasia?. Revista de
Economia Poltica, vol. 18 , no 2 (70), p.145-147, abril-junho, 1998.
AGUIRRE, Basilia e SADDI, Fabiana C. Uma Alternativa de Interpretao do II PND.
Revista de Economia Poltica, vol. 17 , no 4 (68 ), p.78-98, out-dezembro, 1997.
ALLEYNE, George A. O. A vision for health system reform in Latin America. Revista Pan
Americana de Salud Pblica, 8(1/2), p. 1-6 p, 2000.
ALMEIDA, M. et al.. O Municpio e as AIS no Paran. Sade em Debate - CEBES, Rio de
Janeiro, p. 18-24, jun. 1988.
ALMEIDA, M. J. ; CORDONI JR, L. Um passo adiante?!. Sade em Debate - CEBES, Rio de
Janeiro, n. 10, p. 11-26, 1980.
ALMEIDA, Maria Hermnia Tavares. Federalismo e polticas Sociais. So Paulo: Revista
Brasileira de Cincias Sociais, n. 28, p. 88-108, 1995.
ARELLANO GAULT, David. Mexican public sector reform: patrimonialist values and
governmental organisational culture in Mexico. Documentos de Trabajo CIDE n. 82,
Division de Administracin Pblica. Mxico: CIDE, 2000, 17 p.
AROUCA, Srgio. Implementao da reforma sanitria atravs do SUDS. Sade em Debate CEBES, Rio de Janeiro, p. 49-54, out. 1988.
AROUCA, Srgio. Reforma Sanitria no se resumiu criao do SUS. Entrevista
realizada pela Revista RADIS, Grupo Interinstitucional de Comunicao e Educao
em Sade de Santa Catarina, In http://www.grupogices.hpg.ig.com.br/Arouca.html , 14
p, 2003.
ARRETCHE, Marta; RODRIGUEZ, Vicente. Descentralizar e universalizar a ateno sade.
In ARRETCHE, Marta; RODRIGUEZ, Vicente orgs. Descentralizao das Polticas
Sociais no Brasil. So Paulo: Edies Fundap, 1999, p. 126-158.
ASHA, George. Accountability in Health Services: transforming relationship and contexts.
Working Paper Series Harvard Center for Population and Development Studies,
volume 13 N. 1. Cambridge: Harvard Center for Population and Development Studies,
2003, 16 f.
ATKINSON, S; Medeiros, Oliveira & Almeida. Going down to the local: incorporating social
organization and the political culture into assessments of decentralized health care.
Social Science and Medicine 51, p. 619-636, 2000.
ATWOOD, Angela. Health Policy in Brazil: The States Response to Crisis. In GRAHAM,
Lawrance S. & WILSON, Robert H. The Political Economy of Brazil. Austin:
University of Texas Press, 1990, p. 141-286.
BACHA, Edmar. Plano Real: uma segunda avaliao. In IPEA, Plano Real e outras
experincias internacionais de estabilizao. Braslia: IOPEA/CEPAL, 1997, p. 177204.
BARAJAS, Gabriela. Las polticas de administracin de la pobreza en Mxico: ayer y hoy.
Foro Internacional, Cidade do Mxico, v. 42, n. 1, p. 63-98, jan./mar. 2002.

257

BASEZ, Miguel. La lucha por la hegemona en Mxico 1968-1990. Mxico: Siglo XXI,
1990. 309 p.
BELMARTINO, Susana. Los valores vinculados a equidad en la Reforma de la atencion en
Argentina. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro: 18(4), p. 1067-1076, 2002.
BERGER, Peter L.; LUCKMANN, Thomas. A construo social da realidade. Petroplis:
Editora Vozes, 2003. 248 p.
BERLINGUER, G. Globalizao e a sade global. Revista Estudos Avanados Dossi
Sade Pblica, So Paulo, v.13, n. 35, p. 21-38, jan./abr. 1999.
BERTOLLI FILHO, Cludio. Histria da Sade Pblica no Brasil. So Paulo: Editora tica,
2001, 71 p.
BEYER, J.; PREKER, A.; FEACHEM, R. The role of the World Bank in International Health:
renewed commitment and partnership. Social Science & Medicine, n. 50, p. 169-176,
2000.
BIERSTEKER, Thomas J. O triunfo da economia neoclssica no mundo em
desenvolvimento: convergncia de polticas e fundamentos da governana na nova
ordem econmica internacional. In ROSENAU, James and CZEMPIEL, Ernst-Otto
(Ed.) Governana sem governo: ordem e transformao na poltica mundial. Braslia:
Editora UNB, 2000, p. 143-182.
BODESTEIN, Regina. Ateno Bsica na agenda da sade. Cincia & Sade Coletiva, 7(3),
p. 401-412, 2002.
BONILLA CASTAEDA, Javier. Descentralizacin de la Secretara de Salud. SECRATARIA
DE SALUD. Hacia la federalizacin de la salud en Mxico. Mxico: Consejo
Nacional de Salud, 1996, p.64-74.
BOSSERT, Thomas J & GONZALEZ ROSSETTI, A . Comparative analysis of policy
processes: enhancing the political feasibility of health reform. Boston: Harvard School
of Public Health / Health Sector Reform Initiative, 1999, 32 f.
BOSSERT, Thomas J. Decentralization. In JANOVSKY, Katja ed. Health policy and system
development: an agenda for research. Geneva: World Health Organization. 1996, p.
147-160.
BOSSERT, Thomas. La descentralizacin de los sistemas de salud en Latinoamrica: un
anlisis comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. Boston: Harvard School of Public
Health / Health Sector Reform Initiative, 2000, 35 f.
BOURDIEU, Pierre. Contrafogos: tticas para enfrentar a invaso neoliberal. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar Ed., 2001. 115 p.
BOYER, Robert. Estado e mercado: um novo envolvimento no sculo XXI?. In BOYER, R e
DRACHE, Daniel Estados contra mercados: os limites da globalizao. Lisboa,
Instituto Piaget, 105-137 p.
BRACHET-MRQUEZ, V. Explaining Social political Change in Latin America: The case of
Mexico. Latin American Research Review, 27/3, pp. 91-122, 1992.
BRACHET-MRQUEZ, Viviane. El pacto de dominacin: Estado, clase y reforma social en
Mxico (1910-1995). Mxico: El Colgio de Mxico, 2001. 317 p.

258

BRANCO, Marta de Castello. Brasil e Mxico: duas experincias de ajuste estrutural. Rio
de Janeiro: IPEA, 1993. 231 p.
BRONFMAN, Mario. Hacemos lo que podemos: los prestadores de servicios frente al
problema de la utilizacin. Salud Pblica de Mxico, vol.39, n.6, nov./dez. 1997.
Impresso da verso eletrnica, formato html, 10 p. Disponvel em
http://www.insp.mx/salud/39/396-7.html . Acesso em: 02 mai. 2003.
BURGESS, M. e GAGNON, A. Comparative Federalism and Federation: Competing
Traditions and Future Directions. Toronto, University of Toronto Press, 1993.
CABRERO, Enrique M & MEJA, Jos L. El estudio de las polticas descentralizadoras en
Mxico. Un reto metodolgico. In CABRERO, Enrique M (coord..) Las Polticas
Descentralizadoras en Mxico (1983-1993). Logros y Desencantos. Ciudad de
Mxico, Miguel ngel Porra/CIDE, 1998, p. 55-100.
CABRERO, Enrique; CARRERA, Ady. Fiscal Decentralization and institutional constraints.
Paradoxes of the Mexican case. Documento de Trabajo CIDE n. 85. Divisin de
Administracin Pblica. 44 p., 2000.
CAETANO, Rosangela & DAIN, Sulamis. O Programa Sade da Famlia e a Reestruturao
da Ateno Bsica sade nos Grandes centros Urbanos: velhos problemas, novos
desafios, PHYSIS: Revista de Sade Coletiva, volume 12, nmero 1, p. 11-22, 2002.
CAMPOS, F. E. O Desafio da Expanso do Programa Sade da Famlia nas Grandes capitais
Brasileiras, PHYSIS: Revista de Sade Coletiva, v. 12, n. 1, p.47-58, 2002.
CAMPOS, G. W. S. Um balano do processo de municipalizao dos servios de sade no
Brasil. Sade em Debate, Rio de Janeiro, (28), p.24-27, mar. 1990.
CANSINO, Csar. La Transicin Mexicana (1977-2000). Mxico: Coleccin Estudios
Comparados 5, CEPECOM (Centro de Estudios de Poltica Comparada), 2000. 368 p.
CAPISTRANO FILHO, D. ; PIMENTA, A. L. Bauru: a experincia que deu certo. Sade em
Debate - CEBES, Rio de Janeiro, p. 25-28, jun. 1988.
CAPISTRANO FILHO, David. O programa de sade da famlia em So Paulo. Revista
Estudos Avanados Dossi Sade Pblica, So Paulo, v.13, n. 35, p. 89-100,
jan./abr. 1999
CAPISTRANO FILHO, David. Das duas cidades. So Paulo: Hucitec, 1995, 154p.
CARDONA, V. A 19 aos de descentralizacin, fracasan la planeacin estratgica y el
papel rector de la Secretara de Salud. Imagen Mdica. Mxico. Disponvel em:
http://www.imagenmedica.com.mx/reportagosto2003/impression/falta.htm . Acesso
em: 13 nov. 2003.
CARDOSO, Fernando H & FALETO, Enzo. Dependencia y Desarrollo en America Latina.
Mxico: Siglo XXI Editores, 1999. 213 p.
CARNEIRO, R. Globalizao financeira e insero perifrica. Economia e Sociedade,
Campinas, (13):57-92, dez. 1999.
CARVALHO, Gilson de C. Marques de. O Financiamento pblico federal do Sistema nico
de Sade. 2002. 370 f. Tese (Doutorado em Sade Pblica) Faculdade de Sade
Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 2002.

259

CARVALHO, Gilson. A inconstitucional administrao ps-constitucional do SUS atravs de

normas operacionais. Cincia e Sade Coletiva A poltica de Sade no Brasil nos
anos 90, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p. 435-444, 2001.
CASAR, Maria Amparo. Las bases poltico-institucionales del poder presidencial em Mxico.
In MAYER-SERRA, Carlos Elizondo, NACIF HERNANDEZ, Benito comp. Lecturas
sobre el cambio poltico en Mxico. Mxico: FCE, 2002, p. 41-78.
CASTRO, R. Ciencias sociales y salud en Mxico: movimentos fundacionales y desarrollos
actuale. Cincia e Sade Coletiva ABRASCO, Rio de Janeiro, v. 8, n. 1, p. 47-62
2003.
CAVAROZZI, Marcelo. Mxico: Pasado e presente de su frmula poltica. In
MIDDLEBROOK, K & MOLINAR, J H (Eds.) Las dimensiones polticas de la
reestructuracin econmica. Mxico, Cal y Arena, 1996, p. 463-490.
CAVAROZZI, Marcelo. Politics: A Key for the long term in South America. In SMITH, W;
ACUNA, C & GAMARRA, E. (Eds.) Latin American Political Economy in the Age
of Neoliberal Reform: Theoretical and Comparative Perspectives for the 1990s.
Miami: North South Center - University of Miami, 1994, p. 127-155.
CEBES .VII Conferncia Nacional de Sade: O PREVSADE em Debate. Sade em Debate,
So Paulo, n. 10, pp.23-26, 1980.
CERCONE, James; DE ST. ANTOINE, Jean-Jaques. Reform of the Mexican Healthcare
system. GIUGALE, Marcelo; LAFOURCADE, Olivier; NGUYEN, Vinh H. (Eds.)
Mexico: a comprehensive development for the new era. The World Bank, 2000, p.
409-446.
COHN, Amlia. A Poltica Social no Governo FHC. Tempo Social, v. 11, n. 2, p.183-198, out.
1999.
COHN, Amlia. A Sade na Previdncia Social e na Seguridade Social: Antigos Estigmas e
Novos Desafios. In COHN, Amlia e ELIAS, Eduardo Paulo. Sade no Brasil:
Polticas e Organizao de Servios. So Paulo: Editora Cortez., 1999, p. 13-58.
COHN, Amlia. Conhecimento e prtica em sade coletiva: o desafio permanente. Sade e
Sociedade, So Paulo, v. 1, n. 2, p. 97-110, 1992.
COHN, Amlia. O Sistema nico de Sade: a sndrome da dualidade. Revista USP Dossi
Sade, So Paulo, p. 5-15, 2001.
COHN, Amlia. Previdncia Social e Processo Poltico no Brasil. So Paulo: Editora
Moderna, 1980. 237 p.
COHN, Gabriel. Crtica e Resignao: Fundamentos da Sociologia de Max Weber. T. A. So
Paulo: Queiroz Editor, 1979. 161 p.
COHN, Gabriel. Introduo. In WEBER, Max. Parlamento e Governo na Alemanha
Reordenada: Crtica Poltica do Funcionalismo e da Natureza dos Partidos. Petrpolis:
Editora Vozes, 1993, p. 7-22.
COICAUD, Jean-Marc. Legitimacy and Politics: A contribution to the Study of Political
Right and Political Responsibility. Cambridge: Cambridge University Press, 2003. 258
p.

260

COLLINS, Charles. Decentralization. In JANOVSKY, Katja ed. Health policy and system
development: an agenda for research. Geneva: World Health Organization, 1996, p.
161-178.
COLLINS, Charles; ARAJO, Jos. & BARBOSA, Jarbas. Decentralizing the health sector:
issues in Brazil. Health Policy, 52, p. 113-127, 2000.
CORCUFF, Philippe. As Novas Sociologias: construes da realidade social. Bauru: EDUSC.
206 p.
CORDEIRO, Hsio. As Empresas Mdicas: as transformaes capitalistas da prtica mdica.
Rio de Janeiro: Edies Graal, 1984. 175 p.
CORDEIRO, Hsio. Descentralizao, universalizao e equidade nas reformas de sade.
Cincia e Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 2, p. 319-327, 2001.
CORDEIRO, Hsio. Empresas Mdicas. Sade em Debate - CEBES, Rio de Janeiro, n. 13, p.
22-31, 1981.
CORDEIRO, Hsio. INAMPS: dois passos adiante e um para trs (Hsio Cordeiro, em
entrevista concedida a Marcus Barros Pinto). Sade em Debate - CEBES, Rio de
Janeiro, p. 36-38, jun. 1988.
CORDERA CAMPOS, Rolando Cordera; SNCHEZ REBOLLEDO, Adolfo Snchez. Los
ritmos de la democracia y la economa poltica del presidencialismo. In SALASAR,
Luis C. Mxico 2000: alternacia y transicin a la democracia. Mxico: Cal y Arena,
2001, p. 455-490.
CORNELIUS, Wayne A .The political economy of Mexico under de La Madrid: the crisis
deepens, 1985-1986. San Diego: Center for US-Mexican Studies, Research Report
Series, 43, 1986. 49p.
CORTES, S. M. V. Construindo a possibilidade da participao dos usurios: conselhos e
conferncias no Sistema nico de Sade. Sociologias, Porto Alegre, v. 4, n. 7, p. 18-49,
jan./jun. 2002.
COSTA, Nilson do Rosrio. Lutas urbanas e controle sanitrio: origens da poltica de
sade no Brasil. Petrpolis: Editora Vozes, 1986. 128 p.
COULSON, Margaret A .; RIDDEL, David S. Introduo crtica Sociologia. Rio de
Janeiro: 1975. 143 p.
CRUZ,

A . Terminar desabasto frmacos este ao: SSA. La Jornada. In:

http://www.jornada.unam.mx/2003/feb03/030226/048n2soc.php?origem=soc-jus.htm
Acesso em: 13/nov./2003

DIMENSTEIN, Gilberto; SOUZA, Josias. A Histria Real: trama de uma sucesso. So

Paulo: Editora tica, 1994, 242 p.
DOS SANTOS, Nelson Rodriguez. Contribuio ao entendimento do novo mdico geral ou de
famlia. Sade em Debate - CEBES, Rio de Janeiro, v. 7, n. 8, p. 39-43, 1978.
DOS SANTOS, Nelson Rodriguez. O Modelo SUS: Bases conceituais e de Estratgias de
Construo. Campinas: mimeo, 7 f.

261

DOS SANTOS, Nelson Rodriguez. Prestao de contas na gesto da sade em Campinas.

Sade em Debate - CEBES, Rio de Janeiro, p. 07-09, jun. 1988.
DRAIBE, Snia Miriam. Repensando a poltica Social: dos anos 80 ao incio dos 90 In: SOLA,
Lourdes e PAULANI, Leda M. (Ed.) Lies da Dcada de 80, So Paulo, Edusp, 1995,
p. 201-224.
DRESSER, Denise. Bringing the Poor In: CORNELIUS , Wayne A.; CRAIG, Ann L.; FOX ,
Jonathan (Ed.). Transforming State-Society Relations in Mexico: the National
Solidarity strategy. USA, San Diego: Center for U.S.-Mexican Studies - UCLA, 1994,
cap. 8, p.143-165.
ELAZAR, D. Tendncias Centralizadoras e descentralizadoras dos sistemas federativos
contemporneos: uma anlise preliminar. Revista de Administrao Municipal. 28
(159), abr./jun. 1981.
ELAZAR, Daniel. Exploring Federalism. Tuscaloosa: University of Alabama Press, 1987.
335 p.
ELIAS, P. E. ; MARQUES, R. M. ; MENDES, A. O financiamento e a poltica de sade.
Revista USP Dossi Sade, So Paulo, p.16-27, set/out/nov 2001.
ELIAS, Paulo Elias. PAS: um perfil neoliberal de gesto de sistema pblico de sade. Revista
Estudos Avanados Dossi Sade Pblica, So Paulo, v.13, n. 35, p. 125-140,
jan./abr. 1999.
ELIAS, Paulo Elias. Por uma refundao macropoltica do SUS: a gesto para a eqidade no
cotidiano dos servios. Sade e Sociedade, So Paulo, v.11, n. 1, p. 25-36, jan/jul.
2002
ESCANDN, P. La provisin de medicamentos. Cuadernos Funsalud, Cidade do Mxico, n.
18, p. 63-70, ago. 1996.
ESCOREL, Sarah. Reviravolta na Sade: origem e articulao do movimento sanitrio. Rio
de Janeiro: Editora Fiocruz., 1998. 208 p.
EVANS, Peter. O Estado como Problema e Soluo. So Paulo, Lua Nova, n 28/29, p. 107156, 1993.
EZLN (Ejrcito Zapatista de Liberacin Nacional). Declaracin de la Selva Lacandona: Hoy
decimos basta! Diponvel em : http://www.ezln.org/documentos/1994/199312xx.es.htm
. Acesso em: 10 jun. 2003.
FADUL, W. Minha poltica nacional de sade. Sade em Debate (Wilson Fadul em entrevista
concedida a revista Sade em Debate) - CEBES, Rio de Janeiro, v. 7, n. 8, p. 67-76,
1978.
FALEIROS, Vicente de Paula. A Poltica Social do Estado Capitalista: as funes da
previdncia e da assistncia social. So Paulo: Editora Cortez, 2000. 216 p.
FIORI, Jos Luis. Cenrios Polticos Brasileiros para a dcada de 90. Srie: Estudos em Sade
Coletiva IMS/UERJ. Sobre os Tempos de Collor - Parte IV, Rio de Janeiro, 1994,
108 p.
FIORI, Jos Lus. Sobre os tempos de Collor Parte I. Rio de Janeiro: Srie Estudos em
Sade Coletiva n. 97, IMS/UERJ, 1994, 63 p.

262

FIORI, Jos Lus; TAVARES, Maria da Conceio. O centsimo primeiro dia e depois. Srie:
Estudos em Sade Coletiva IMS/UERJ. Sobre os Tempos de Collor - Parte II, Rio
de Janeiro, n. 102, p. 1-11, 1994.
FOLTZ, Anne-Marie. The Policy Process In JANOVSKY, Katja (Ed.) Health policy and
system development: an agenda for research. Geneva: World Health Organization,
1996, p. 225-242.
FUNSALUD, FUNDACIN MEXICANA PARA LA SALUD. Health and the Economy:
proposals for progress in the Mexican Health system Overview. Mxico: Funsalud,
1995, 55p.
FUNSALUD, FUNDACIN MEXICANA PARA LA SALUD. La dimensin poltica en los
procesos de reforma del sistema de salud, Documentos para el anlisis y la
convergencia 13. Mxico: Funsalud, 1995, 103 p.
FUNSALUD, FUNDACIN MEXICANA PARA LA SALUD. La reforma de la Salud en
Mxico. Documentos para el anlisis y la convergencia 18. Mxico: FUNSALUD,
2001. 55 p.
FURTADO, Celso. O Mito do Desenvolvimento Econmico. So Paulo: Crculo do Livro,
1974. 122 p.
GENTILE DE MELLO, Carlos. A irracionalidade da privatizao da medicina previdenciria.
Sade em Debate, n. 3, p. 8-15, 1977.
GERMER, C. M. O sistema de crdito internacional e a instabilidade financeira dos pases da
periferia capitalista. Economia e Sociedade, Campinas, (15):159-178, dez. 2000.
GERSCHMAN, Silvia A Democracia Inconclusa: um estudo da reforma sanitria brasileira.
Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 1995. 203 p.
GIAMBIAGI, Fabio; ALM, Ana Cludia. Finanas Pblicas: teoria e prtica no Brasil. Rio
de Janeiro: Editora Campus, 1999, 380 p.
GIUGALE, Marcelo. Una agenda Integral de Desarrollo para la Nueva Era. Sstesis.
GIUGALE, Marcelo; LAFOURCADE, Olivier; NGUYEN, Vinh H. (Ed.) Mexico: a
comprehensive development for the new era. The World Bank, 2000, p. 23-47.
GOLVEIA, R. ; PALMA, J. J. SUS: na contramo do neoliberalismo e da excluso social.
Revista Estudos Avanados v. 13, n. 35, Dossi sade Pblica, p. 139-146, 1999.
GMEZ-DANTS, Octavio. Evaluacin de programa de salud para poblacin no asegurada.
Revista de Sade Pblica, So Paulo, v. 33, n. 4, p. 401-412, ago. 1999.
GMEZ-DANTS, Octavio et al. Abastecimiento de medicamentos en unidades de primer
nivel de atencin de la Secretaria de salud de Mxico. Salud Pblica de Mxico,
vol.43, n.3, p.224-232, mayo-junio, 2001.
GONZLEZ-BLOCK, M. Economa poltica de las relaciones centro-locales en las
instituciones de salud en Mxico. 1989. 310 f. Tesis (Para obtener el grado de doctor
en ciencias sociales) - El Colegio de Mxico, Ciudad de Mxico, 1989.
GONZLEZ-BLOCK, Miguel, LEYVA, R & ZAPATA, O. Health services decentralization in
Mexico: formulation, implementation and results of policy. Health Policy and
Planning, 4(4), p. 301-315, 1989.

263

GOULART, Flavio A de Andrade. Experincias em Sade da Famlia: cada caso um caso?

202. 387 f. Tese (Doutorado em Sade Pblica). Escola Nacional de sade Pblica,
Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, 2002.
GOUREVITCH, Peter. A poltica do ajuste econmico: restries e oportunidades. In: SOLA,
Lourdes (Ed.) Estado, Mercado e Democracia: Poltica e Economia Comparadas. So
Paulo: Paz e Terra, 1993, p. 422-444.
GOUVEIA, R.; PALMA, J. J. SUS: na contramo do neoliberalismo e da excluso social.
Revista Estudos Avanados Dossi Sade Pblica, So Paulo, v.13, n. 35, p. 139146, jan./abr. 1999.
GUIMARAES, Csar; VIANNA, Maria L. Teixeira Werneck. Planejamento e centralizao
decisria: o Conselho Monetrio Nacional e o Conselho de Desenvolvimento
Econmico. LIMA JR, Olavo Brasil, ABRANCHRES, Srgio coords. As origens da
crise: Estado autoritrio e planejamento no Brasil. So Paulo: Vrtice, 1987, p. 17-56.
GUTIRREZ ARRIOLA, Angelina. El IMSS: problemtica y reestructuracin. In: OSORIO,
S & RAMREZ LPEZ, B. Seguridad o Inseguridad Social: Los Riesgos de la
Reforma. Mxico, IIES/UNAM Triana Editores, 1997, p. 99-128.
HABERMAS, Jurgen. Mudana estrutural da esfera pblica: investigaes quanto a uma
categoria de sociedade burguesa. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1984. 395 p.
HAGGARD, Stephan; KAUFMAN, Robert. O Estado no incio e na consolidao da reforma
econmica orientada para o mercado. In: SOLA, Lourdes (Ed.) Estado, Mercado e
Democracia: Poltica e Economia Comparadas. So Paulo: Paz e Terra, 1993, p. 391421.
HALL, Peter & TAYLOR, Rosemary. Political Science and the Three New Institutionalisms,
MPIFG Discussion Paper 96/6, June, 1996, mimeo, 31 p.
HALL, Peter. The Organization of State-Society relations. In: HALL, Peter. Governing the
Economics: The Politics of State Intervention in Britain and France. Oxford: Oxford
University Press, 1986, p. 259-283.
HEIMANN, Luiza S. et al. Descentralizao do Sistema nico de sade: trilhando a
autonomia municipal. So Paulo: Sobravime, 2000, 131 p.
HIRSCH, Paul, MICHAELS, Stuart & FRIEDMAN, Ray. Clean models vs. dirty hands: why
economics is different from sociology In ZUKIN, Sharon & DIMAGGIO, Paul eds.
The Structure of the Capital: the social organization of the economy. Cambridge:
Cambridge University Press, 1994, p. 39-55.
HOCHMAN, Gilberto. A Era do Saneamento. So Paulo: Hucitec, 261 p.
JATENE, A. Novo Modelo de sade. Revista Estudos Avanados Dossi Sade Pblica,
So Paulo, v.13, n. 35, p. 51-64, jan./abr. 1999.
JORGE SOBRINHO, Eduardo A . Polticas contemporneas: fim do direito Sade? Sade e
Sociedade, So Paulo, v.11, n. 1, p. 5-14, jan./jul. 2002
KAUFMAN, Robert R. & NELSON, Joan M. Introduction (Referente a captulo de livro
publicado em 2004, The politics of Health and Education in Latin America). Mimeo,
2003, 28 f.

264

KAUFMAN, Robert R. & TREJO, Guillermo. Regionalism, regime transformation, and

PRONASOL: the politics of National Solidarity Programme in Four Mexican states.
Journal of Latin American Studies, 29, p. 717-745, 1997.
KICKBUSCH, Llona. The development of international health policies accountability intact?
Social Science and Medicine 51, p. 979-989, 2000.
KINZO, Maria DAlva Gil. O Quadro Partidrio e a Constituinte. In LAMOUNIER, Bolvar
org. De Geisel a Collor: o Balano da Transio. So Paulo: Editora Sumar/IDESP,
1990, p. 105-134.
KINZO, Maria DAlva Gil. Oposio e Autoritarismo: gnese e trajetria do MDB
(1966/1979). So Paulo: IDESP / Vrtice, So Paulo, 1988.
KORNIS, G. E. & ROCHA, P. M. A Sade no Brasil dos Tucanos: Quo Vadis? Rio de
Janeiro: Srie: Estudos em Sade Coletiva, n. 144, Instituto de Medicina SocialUERJ, 1996.
KRAUS, A . La salud de los mexicanos. La Jornada. Disponvel em:
http://www.jornada.unam.mx/2002/abr02/020417/019a2pol.php?origem=opinion.htm .
Acesso em: 13/nov./2003.
KUCINSKY, B. Jornalismo e Sade na era neoliberal. Sade e Sociedade, So Paulo, v.11, n.
1, p. 95-104, jan/jul. 2002
KUGELMAS, Eduardo e SALLUM JNIOR, Braslio. O Leviat Acorrentado. In: SOLA,
Lourdes (Ed.) Estado, Mercado e Democracia: Poltica e Economia Comparadas. So
Paulo: Paz e Terra, 1993, p. 280-299.
KUGELMAS, Eduardo; SALLUM JNIOR, Braslio e GRAEFF, Eduardo. Conflito
Federativo e Transio Poltica. In So Paulo em Perspectiva, 3(3), p. 95-102, jul-set.,
1989.
LAMOUNIER, Bolivar e SOUZA, Amaury. A Feitura da Nova Constituio: Um Reexame da
Cultura Poltica Brasileira. In LAMOUNIER, Bolvar (Ed.). De Geisel a Collor: O
Balano da Transio. So Paulo: IDESP, 1990, p. 81-104.
LANE, Joan. A Social History of Medicine: Health, Healing and Disease in England, 17501950. London: Routledge, 2001. 256 p.
LAURELL, Asa Cristina. A Nova Face da Poltica Social Mexicana. Lua Nova, n. 32, p.1736, 1994.
LAURELL, Asa Cristina (Ed.) Estado e polticas sociais no neoliberalismo. So Paulo:
Cortez. 244 p.
LAURELL, Asa Cristina. El Banco Mundial en la reforma de los servicios mdicos Del IMSS.
Salud Problema, v. 3, n. 4, p.57-62, jun. 1998.
LAURELL, Asa Cristina. La cuestin social mexicana y el viraje en la poltica social. In:
VALENZULA, J. C. et al. (Ed.). Mxico: Fin de un Rgimen? Mxico: UAMIztapalapa, 1995, p. 117-134.
LAURELL, Asa Cristina. La globalizacin y las polticas de salud. Salud Problema, v. 3, n.
4, p.39-50, jun. 1998.

265

LAZARSFELD, Paul F. & OBERSCHALL, Anthony R. Max Weber and Empirical Social
Research. American Sociological Review (30), p. 185-199, 1965.
LEAL, Gustavo F. Conflomerados hospitalarios privados. Tendencias recientes del Sistema
Nacional de Salud. Mxico: El Cotidiano - revista de la realidad mexicana actual, n.
109, p. 88-96, 2001.
LEAL, Gustavo F. Agenda y Diseo de la Reforma Mexicana de la Salud y la Seguridad
Social. Srie Acadmicos CBS nm. 30. Universidad Autnoma Metropolitana
Xochimilco, 2000. 138 p.
LEAL, Gustavo F. Evidencia para las polticas. Mxico: Imagen Mdica, 2003. 116 p.
LEAL, Gustavo F. Un paseo triste por cinco estaciones de una poltica abandonada. Salud y
Seguridad Social en el tardo prismo y el foxismo. El Cotidiano - revista de la realidad
mexicana actual, n. 113. Universidad Autnoma Metropolitana, p.91-100, 2002.
LEE, Kelley & GOODMAN, Hillary. Global Policy networks: the propagation of health care
financing reform since the 1980s. In LEE, Kelley; BUSE, Kent; FUSTUKIAN,
Suzanne eds. Health Policy in a Globalising World. Cambridge: Cambridge
University Press, p. 97-119, 2002.
LENHARDT, Gero & OFFE, Claus. Teoria do estado e poltica social: tentativas de explicao
poltico-sociolgica para as funes e os processos inovadores da poltica social. In:
OFFE, Claus. Problemas estruturais do Estado capitalista. Rio de Janeiro: Tempo
Brasileiro, 1984, p.10-52.
LEVCOVITZ, E ; LIMAS, L D; MACHADO, C. V.Poltica de sade nos anos 90: relaes
intergovernamentais e o papel das normas Operacionais Bsicas. Cincia e Sade
Coletiva, Rio de Janeiro., v. 6, n. 2, p. 269-291, 2001.
LEVCOVITZ, E, ; PEREIRA, T. R. C. SIH/SUS (Sistema AIH): Uma anlise do sistemas
pblico de remunerao de internaes hospitalares no Brasil 1983 - 1991. Srie:
Estudos em Sade Coletiva UERJ. Rio de Janeiro, n. 102, 83 f.
LEVCOVITZ, Eduardo et al. Produo de Conhecimento em Poltica, Planejamento e Gesto
em Sade (PP&G) e Polticas de Sade no Brasil (1974-2000). Srie Tcnica 2:
Projeto de desenvolvimento e Servios de Sade, Organizao Pan Americana de
Sade-Brasil/Ministrio da Sade-SAS, 2003. 75 p.
LEVCOVITZ, Eduardo. A capacidade operativa da rede assistencial do SUS. Serie Estudos
em Sade Coletiva N. 66. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1993. 27 p.
LEVCOVITZ, Eduardo. Transio x consolidao: o dilema estratgico da construo do
SUS. Um estudo sobre as reformas da poltica nacional de sade 1974/1996. 1997.
Tese de Doutorado - Instituto de Medicina Social, Universidade Federal do Rio de
Janeiro, Rio de janeiro, 1997.
LIMA Jr., Olavo Brasil. Instituies Polticas Democrticas: o Segredo da Legitimidade.
Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1997. 143 p.
LINZ, Juan. The future of an authoritarian Situation or the institutionalization of an
authoritarian regime: The Case of Brazil. In STEPAN, Alfred, ed. Authoritarian
Brazil. New Haven: Yale University Press, 1977, p. 233-254.

266

LINZ, Juan; STEPAN, Alfred. A Transio e Consolidao da Democracia: A Experincia

do Sul da Europa e da Amrica do Sul. So Paulo: Paz e Terra, 1999. 321 p.
LITVACK, Jennie, AHMAD, Junaid and BIRD, Richard (Ed.). Rethinking Decentralization
in Developing Countries. Washington: The World Bank, 1998. 40 p.
LOPEZ-ACUA, Daniel. La Salud Desigual en Mxico. Mxico: Siglo XXI, 1980. 247 p.
LOPZ-ARELLANO, O; Blanco-Gil, J. La polarizacin de la poltica de salud en Mxico.
Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 17(1), p. 43-54, jan-fev, 2001.
LUCCHESE, P. T.R. Descentralizao do financiamento e gesto da assistncia sade no
Brasil: a implementao do Sistema nico de Sade retrospectiva 1990/1995.
Planejamento e Polticas Pblicas, Braslia, n. 14, p. 75-152, fev. 1997.
LUCCHESI, Geraldo. Burocracia e poltica de sade: arena ou ator? In: TEIXEIRA, Sonia
Fleury et. al. Reforma sanitria: em busca de uma teoria. 2. ed. Rio de Janeiro: Cortez
Editora & Abrasco, 1995 p. 157-180
LUSTIG, Nora. Mexico: The Remaking of an Economy. Washington: Brookings Institution,
1992. 185 p.
LUZ, M. T. Polticas de descentralizao e cidadania: novas prticas em sade no Brasil. Texto
apresentado no Congresso da Asociacin Latina para el Anlisis de los Sistemas de
Salud (CALASS 2001), p. 13, 2001. Disponvel em http://www.alass.org/pt/calass.htm
. Acesso em: 04 out. 2002.
LUZ, Madel T. As Instituies Mdicas no Brasil: Instituies e Estratgia de Hegemonia.
Rio de Janeiro, Graal, 1979, 201 p..
LUZ, Madel Terezinha. Medicina e Ordem Poltica Brasileira: polticas e instituies de
sade (1830-1930). Rio de Janeiro, Edies Graal, 1982. 218 p.
MACPAKE, Barbara. The Globalisation of health sector reform policies: is lessons drawing
part of the process. In LEE, Kelley; BUSE, Kent; FUSTUKIAN, Suzanne eds. Health
Policy in a Globalising World. Cambridge: Cambridge University Press, 2002, p. 120139.
MAFFEZOLI, Lineu Carlos. Descentralizao das Polticas Sociais: Limites e Possibilidades
- Uma anlise da Municipalizao dos Servios de Sade no Municpio de Piracicaba.
1997. Tese (Doutorado em Economia) Instituto de Economia, UNICAMP, Campinas,
1997.
MALDONADO, Alberto H. Anlisis de la implementacin de la descentralizacin de los
servicios de salud en el Estado de Colima 1996-2000. 2002. 108 f. (Maestria en Salud
Pblica) Instituto Nacional de Salud Pblica do Mxico, Cuernavaca, 2002.
MALLOY, James. Politics, Social Welfare Policy and the population problem in Latin
America. International Journal of Health Services, n.12, p. 77-98. 1982.
MALLOY, James. Statecraft and Social Security Policy and Crisis: A Comparison of Latin
America and the United States. In MESA-LAGO, C. org. The Crisis of Social
Security and Health Care: Latin American Experiences and Lessons. Pittsburgh:
University of Pittsburgh Press, 1985, p. 21-50.

267

MALLOY, James. A Poltica de Previdncia Social no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1986.
167 p.
MALLOY, James. Statecraft, Social Policy and governance in Latin America. Kellogg
Institute for International Studies Working Paper 151. 1991. 52 p.
MANTIN, P & PULLEY, R. Medicine through the ages. London: Stanley Jones Publishers,
1997. p. 112.
MAYER-SERRA, Carlos Elizondo, NACIF HERNANDEZ, Benito. La lgica del cambio
poltico en Mxico. In MAYER-SERRA, Carlos Elizondo, NACIF HERNANDEZ,
Benito comp. Lecturas sobre el cambio poltico en Mxico. Mxico: FCE, 2002, p. 740.
MDICI, Andr Cezar. Economia e financiamento do setor sade no Brasil. So Paulo:
Universidade de So Paulo, Faculdade de Sade Pblica, 1994. 216 p.
MENDES, A. N. ; SANTOS, S. B. de S. Financiamento descentralizado da sade: a
contribuio dos municpios paulista. Sade e Sociedade, So Paulo, v.9, n. 1-2, p.
111-125, jan./dez. 2000.
MENDES, Eugnio V. A crnica de uma morte anunciada ou nascimento, paixo, morte e
ressurreio do INAMPS. Braslia, mimeo, 32 f. 1993.
MENNDEZ, Eduardo L. El contexto tcnico y econmico-poltico de la crisis del modelo
mdico corporativo. In ALMADA BAY, Ignacio (coord.) Salud y Crisis en Mxico:
textos para un debate. Mxico: Siglo Veintiuno Editores, 1990, p. 221-245.
MERHY, Emerson Elias. A Rede Bsica como uma Construo de Sade Publica e seus
Dilemas. In MERHY, Emerson E & ONOKO, Rosana. Agir em Sade: um Desafio
para o Pblico. So Paulo: Editora Hucitec, 2002, p. 197-228.
MESA-LAGO, C. Modelos de Seguridad Social en Amrica Latina: Estudio Comparativo.
Buenos Aires: Ediciones Siap-Planteos, 1977. 221 p.
MEYER, Lorenzo. Un tema aejo siempre actual: el centro y las regiones en la historia
mexicana. In: TORRES, Blanca comp. Descentralizacin y Democracia en Mxico.
Mxico: El Colegio de Mxico, 1986, p. 23-34.
MIDDLEBROOK, Kevin J. Liberalizao poltica num regime autoritrio: o caso do Mxico.
In: ODONNELL, G.; SCHMITTER, P. & WHITEHEAD, L. eds. Transies do
Regime Autoritrio: Amrica Latina. So Paulo: Vrtice, 1988, p.186-221.
MOGUEL, Julio. The Mexican Left and the Social Program of Salinismo. In: CORNELIUS ,
Wayne A.; CRAIG, Ann L.; FOX , Jonathan. Transforming State-Society Relations
in Mexico: the National Solidarity strategy. San Diego: Center for U.S.-Mexican
Studies - UCLA, 1994. cap. 9, p.168-176.
MOISES, Jose lvaro. Dilemas da Consolidao Democrtica no Brasil. In MOISS, Jos
Alvaro & ALBUQUERQUE, J A Guilhon. Dilemas da Consolidao Democrtica.
Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1989, p. 119-177.
MORRIS, Stephen & PASSE-SMITH, John What a difference a crisis makes: Nafta, Mexico
and the United States. Latin American Perspectives, vol 28, n.3, p. 124-149, may,
2001.

268

MUSGROVE, P. Public Spending in Health Care: How are different criteria related?
Washington, World Bank, 1999.
NEGRI, Barjas. Introduo a poltica de sade no Brasil nos anos 90: avanos e limites.
NEGRI, Barjas; VIANA, Ana Luiza dvila Orgs. O Sistema nico de Sade em dez
anos de desafio: o passo a passo de uma reforma que alarga o desenvolvimento e
estreita a desigualdade social. So Paulo: Sobravime, 2002, p. 15-44.
NELSON, Joan M. The Politics of Health Sector reforms: Cross-National Comparisons.
(Referente a capitulo de livro publicado em 2004, The politics of Health and Education
in Latin America) Mimeo, 2003, 58f.
NICK, Manning. Welfare, Ideology and Social Theory. In: BALDOCK et al. (eds.) Social
Policy. Oxford: Oxford University Press, 1999, p.63-90.
NUNES, Amrico. As Revolues do Mxico. So Paulo: Editora Perspectiva, 2a ed., 1999.
173 p.
NUNES, Everardo Duarte org. Juan Csar Garcia: pensamento social em sade na
Amrica Latina. So Paulo: Cortez, 1989. 238 p.
OTOOLE, Gavin. A New Nationalism for a New Era: The political ideology of Mexican.
Bulletin of Latin American Research, volume 22, n. 3, p.269-290, July, 2003.
OCDE, Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (1998)
Descentralizacin e Infraestructura Local en Mxico: Una Nueva Poltica Pblica
para el Desarrollo. Paris, OCDE, 1998. 121 p.
OLIVEIRA, Fabricio A e BIASOTO JR, Geraldo. Descentralizao das polticas sociais no
Brasil. In ARRETCHE, Marta; RODRIGUEZ, Vicente orgs. Descentralizao das
Polticas Sociais no Brasil. So Paulo: Edies Fundap, 1999, p. 19-60.
OLIVEIRA, Fabrcio Augusto. Autoritarismo e crise fiscal no Brasil (1964-1984). So
Paulo: Hucitec, 1995. 196 p.
OLIVEIRA, J. A. A. A crise da previdncia e seu impacto sobre a poltica de sade. Sade em
Debate CEBES, Rio de Janeiro, n. 13, p. 4-19, 1981.
OLVERA, Lucila S Anlisis de la implementacin de la descentralizacin de los servicios
de salud en el estado de Baja California Sur (1996-2000). Tese (Mestrado em Sade
Pblica) Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca, Mxico: 2002.
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Mxico. In: ORGANIZACIN
PANAMERICANA DE LA SALUD La Salud en las Amricas Edicin de 1998
volumen II. Washington, D.C.; OPAS, 1998. p. 403-418.
ORNELAS, Carlos. La Descentralizacin de los Servicios de Educacin y de Salud en Mxico.
In CEPAL. La Descentralizacin de la Educacin y de la Salud. Chile: CEPAL,
1998, p. 187-207.
PAIM, Jairnilson Silva. A democratizao da sade e o SUDS: o caso da Bahia. Sade em
Debate - CEBES, Rio de Janeiro, p. 39-44, jun. 1988.
PAIM, Jairnilson Silva. Bases conceituais da reforma sanitria brasileira. In FLEURY, Sonia
org. Sade e democracia: a luta do CEBES. So Paulo: Lemos Editorial, 1997, p. 1124.

269

PAIM, Jairnilson Silva. Medicina Preventiva e Social no Brasil: Modelos, Crises e

Perspectivas. Sade em Debate - CEBES, Rio de Janeiro, p. 57-59, jun., 1988.
PAULANI, Leda. Teoria da inflao inercial: um episdio singular na histria da cincia
econmica no Brasil. So Paulo: mimeo, 2003. 28 f.
PEREIRA, Carlos. A poltica pblica como caixa de Pandoras: organizao de interesses,
processo decisrio e efeitos perversos na reforma sanitria brasileira 1985-1989.
Dados Revista de Cincias Sociais, Rio de Janeiro, 1996, v. 39, n. 3. Verso
eletrnica,
impresso
formato
html,
p.
43.
Disponvel
em:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S001152581996000300006&lng=es&nrm=iso . Acesso em: 3 abr. 2004.
PREZ CUEVAS, R & REYES, H M. Anlisis comparativo de un sistema de salud
(Secretara de Salud) y un programa de solidaridad social (IMSS-Solidaridad) para
la atencin a la salud de la populacin abierta en areas rurales. Mxico: IMSS Direccin de Prestaciones Mdicas, Coordinacin de investigacin mdica, 2003, 21 p.
PINHEIRO, Roseni & MATTOS, Ruben Arajo orgs. Construo da Integralidade:
cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ / ABRASCO, 2003.
226 p.
PINHEIRO, Roseni & MATTOS, Ruben Arajo orgs. Os Sentidos da Integralidade: na
ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ / ABRASCO, 2001. 178 p.
REICH, Michael R. Reshaping the State from above, from within, from below: implications for
public health. Social Science and Medicine, 54, p. 1669-1675, 2002.
REZENDE, Fernando. O crescimento (descontrolado) da interveno governamental na
economia brasileira. In LIMA JR, Olavo Brasil e ABRANCHRES, Srgio coords. As
origens da crise: Estado autoritrio e planejamento no Brasil. So Paulo: Vrtice, 1987,
p. 214-252.
RIKER, William. Federalism. In GRENSTEIN, Fred and POLSBY, Nelson (Ed.) Handbook
of Political Science, Vol 5, New York: Harcourt Brace, 1975, p. 93-172.
RIZZOTTO, Maria Lucia Frizon. O Banco Mundial e as Polticas de sade no Brasil nos
anos 90: um projeto de desmonte do SUS. 2000. Tese (Doutorado em Medicina).
Departamento de medicina preventiva e Social, Faculdade de Medicina, Universidade
de Campinas, Campinas. 2000.
RODRIGUEZ NETO, E. Reunio da ABRASCO em Cachoeira, Bahia. Sade em Debate CEBES, Rio de Janeiro, p. 33-38, abr. 1988.
RODRIGUEZ NETO, Eleutrio. A via do parlamento. In FLEURY, Sonia org. Sade e
democracia: a luta do CEBES. So Paulo: Lemos Editorial, 1997, p. 63-92.
RODRIGUEZ NETO, Eleutrio. Sade: promessas e limites da Constituio. Rio de
Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2003. cap. 2, p. 33-52.
RODRGUEZ, Victoria. La descentralizacin en Mxico: De la Reforma Municipal a
Solidaridad y el Nuevo Federalismo. Mxico: Fondo de Cultura Econmica, 1999,
335 p.

270

RONDINELLI, Dennis. What is decentralization? In LITVACK, Jennie and SEDDON,

Jessica. Descentralization Briefing Notes. World Bank Institute, 1999, p. 2-5.
ROS, Jaime. Inflao e estabilizao da economia mexicana. In IPEA, Plano Real e outras
experincias internacionais de estabilizao. Braslia: IOPEA/CEPAL, 1997, p. 75100.
ROSEN, George. Uma Histria da Sade Pblica. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1994. 400 p.
ROSENAU, James. Governana, ordem e transformao na poltica mundial. In ROSENAU,
James and CZEMPIEL, Ernst-Otto orgs. Governana sem governo: ordem e
transformao na poltica mundial. Braslia: Editora UNB, 2000, p. 11-46.
ROUQUI, Alain. Desmilitarizacin y la institucionalizacin de los sistemas polticos
dominados por los militares em Amrica Latina In ODONNELL, Guilhermo e
SCHMITTER, Philippe Transies de Regime Autoritrio: Amrica Latina, So
Paulo, Vrtice, 1988.
ROUSSEAU, Isabelle. Mxico: Una revolucin silenciosa? lites gubernamentales y
proyecto de modernizacin 1970-1995. Mxico, El Colgio de Mxico, 2001. 536 p.
RUBIN, J. W. Decentering the regime: culture and regional politcs in Mexico. Latin America
Research Review, Austin, v. 31, n. 3, p. 35-126, 1996
RUZ VELZQUEZ, Norma. La Poltica Social en Mxico hacia el Fin de Siglo. Mxico:
Instituo Nacional de Administracin Pblica (INAP), 2000. 196 p.
RUIZ, Antonio Torres Descentralizacion en salud: algunas consideraciones para el caso de
Mxico. Documento de Trabajo CIDE n. 69. Mxico: CIDE, 1997, 30p.
SADDI, Fabiana C. Estado e Federalismo no Governo Geisel: uma anlise do federalismo na
gnese da transio poltica brasileira. 1999. 153 f. Tese (Mestrado em Cincia
Poltica). Departamento de Cincia Poltica. Faculdade de Filosofia, Letras e Cincias
Humanas, Universidade de So Paulo. So Paulo, 1999. Disponvel em:
http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/8/8131/tde-17092002-121630/ . Acesso em:
10 jul 2004
SADDI, Fabiana C. Poltica e economia do federalismo no governo Geisel. Revista de
Economia Poltica, So Paulo, volume 23, n. 2, p.28-46, abr., 2003.
SADDI, Fabiana da C. A dinmica poltica da descentralizao mexicana o caso da poltica
de sade (de 1984 a 2000). In: XXVII Encontro Anual da ANPOCS 2003 (CD-ROM)
36 f., Caxambu, 2003.
SADDI, Fabiana da C. Political Transitions and the decentralisation of public health policies in
Mexico and Brazil: arguments and hypothesis for a political comparison. SLAS
Annual Conference 2003. Manchester, 2003, 25 f..
SADDI, Fabiana C. Relaciones polticas y descentralizacion de la salud pblica: comparando
Mxico y Brasil. X Congreso de Investigacin en Salud Pblica. Cuernavaca, 11 f.,
2003. Disponvel em: http://www.insp.mx/xcongreso/ponencias/TL007.ppt . Acesso
em: 10 jul. 2004.
SAES. Quando novos personagens entraram em cena: experincias e lutas dos
trabalhadores da grande So Paulo 1970-1980. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1988. 329 p.

271

SALINAS DE GORTARI, Carlos. Mxico: un paso difcil a la modernidad. Mxico: Plaza

& Jans Editores, 2000. 1393 p.
SALLUM JR, Brasilio Labirintos: dos generais Nova Repblica. So Paulo: Editora
Hucitec, 1996. 199 p.
SALLUM JR, Brasilio. Crise Econmica e mudana poltica: Brasil e Mxico em perspectiva
comparada. So Paulo: Departamento de Sociologia, Universidade de So Paulo,
mimeo, 2000.
SALLUM JR, Brasilio. Federao, Autoritarismo e Democratizao. Tempo Social, Revista de
Sociologia da USP, vol 8, n 2, p. 27-52, 1996.
SALLUM JR, Brasilio. O Brasil sob cardoso. Tempo Social, Revista de Sociologia da USP, v.
8, n. 2, p. 23-48 , 1999.
SALLUM JR, Brasilio. Transio Poltica e Crise de Estado. In SOLA, Lourdes e PAULANI,
Leda M., orgs. Lies da Dcada de 80, So Paulo, Edusp, 1995, p. 137-170.
SALLUM JR., Brasilio. Metamorfoses do Estado brasileiro no final do sculo XX. Revista
Brasileira de Cincias Sociais, So Paulo, v. 18, n. 132, p. 35-52, jun. 2003.
SNCHEZ-PREZ, C. D et al. Bienestar Social y Servicios de Salud en la Regin Frailesca de
Chiapas: el uso de servicios de atencin prenatal. Salud Pblica de Mxico, v. 39, n. 6,
nov/dez. 1997. Impresso da verso eletrnica, formato html, 13 p. Disponvel em:
http://www.insp.mx/salud/39/396-5.html . Acesso em 13 jun. 2003.
SANTOS, Wanderley G. dos. Cidadania e Justia: a poltica social na ordem brasileira. Rio
de Janeiro: Campus, 1979. 138 p.
SCHNEIDER, Ben Ross. The Desarrollista State in Brazil and Mexico. Mxico, Documento
de Trabajo CIDE, n. 88, Divisin de Estudios Polticos, 1997, 29 p.
SCHWARTZMAN, Simon. Bases do Autoritarismo Brasileiro. Rio de Janeiro: Editora
Campus, 1982. 163 p.
SEMPERE, Jaime & SOBARZO, Horacio. Federalismo Fiscal en Mxico. In SEMPERE &
SOBARZO comps. Federalismo Fiscal en Mxico. Mxico: El Colgio de Mxico,
1998, p. 15-72.
SERRA, Jos. Ampliando o possvel: a poltica de sade no Brasil. So Paulo: Hucitec, 2000,
200 p.
SERRA, Jos. Entrevista Revista: A Questo da Sade no Brasil. Revista Estudos
Avanados Dossi Sade Pblica, So Paulo, v.13, n. 35, p. 39-50, jan./abr. 1999.
SHAH, Anwar. Expenditure Assignment. In LITVACK, Jennie and SEDDON, Jessica.
Descentralization Briefing Notes. World Bank Institute, 1999, p. 19-22.
SHAH, Anwar. Intergovernmental Transfers and Grants. In LITVACK, Jennie and SEDDON,
Jssica. Descentralization Briefing Notes. World Bank Institute, 1999, p. 27-31.
SILVA, Silvio Fernandes. Municipalizao da Sade e poder local: sujeitos, atores e
polticas. So Paulo: Editora Hucitec, 2001. 292 p.
SILVA, Z. P.; BARRETO JNIOR, F.; SANTANA, M. C. A Poltica municipal de sade em
dados: a experincia da pesquisa municipal unificada PMU 1992, 1995 e 1997 da

272

Fundao SEADE. Sade e Sociedade, So Paulo, v.9, n. 1-2, p. 151-162, jan./dez.

2000.
SOARES, Luiz Eduardo. Vendendo sade: O INPS e a seguridade Social no Brasil. Sade em
Debate, n. 1, p. 59-66, 1976.
SOARES, Luiz Eduardo. Vendendo sade: o INPS e a seguridade social no Brasil (segunda e
ltima parte). Sade em Debate CEBES, Rio de Janeiro, n. 2, p. 37-47, 1977.
SOBERN-ACEVEDO, G & MARTNEZ-NARVEZ, G. La descentralizacin de los
servicios de salud en Mxico en la dcada de los ochenta. Salud Pblica de Mxico.
38, p. 371-378, 1996.
SOBERN-ACEVEDO, Guillermo. et. al. La Salud en Mxico: Testimonios 1988 Tomo I.
Mxico: SSA/Fondo de Cultura Econmica, 1988. 381 p.
SOBERN-ACEVEDO, Guillermo. La salud: pasado, presente y futuro. Mxico: El
Colgio Nacional, 1999, 9 p.
SOEDERBERG, Suzanne. From Neoliberalism to Social Liberalism: situating the National
Solidarity Program within Mexicos passive revolutions. Latin American
Perspectives, vol 28, n.3, p. 104-123, May 2001.
SOLA, Lourdes. Choque Heterodoxo e Transio Democrtica sem Ruptura: Uma Abordagem
Transdisciplinar. In SOLA, Lourdes, org. O Estado da Transio: Poltica e
Economia na Nova Repblica, So Paulo: Vrtice, 1988, p. 13-62.
SOLA, Lourdes. Estado, Transformao Econmica e Democratizao no Brasil. In SOLA,
Lourdes (Ed.). Estado, Mercado e Democracia: Poltica e Economia Comparadas.
So Paulo: Paz e Terra, 1993, p. 235-279.
SOLA, Lourdes; KUGELMAS, Eduardo. Estabilidade Econmica e o Plano Real como
construo poltica e democratizao statecraft, liberalizao econmica. In SOLA,
Lourdes; KUGELMAS, Eduardo; WHITEHEAD, Laurence (Eds.). Banco Central:
autoridade poltica e democratizao um equilbrio delicado. So Paulo: Editora
FGV, 2002, p. 79-110.
SORIA, Victor M. Crecimiento Econmico, Crisis Estructural y Evolucin de la Pobreza
en Mxico. Mxico: Universidad Autnoma Metropolitana Iztapalapa, 1999. 224 p.
SORIA, Victor. El fracaso de la poltica social. In: VALENZULA, J. C. et al. (Ed.). Mxico:
Fin de un Rgimen? Mxico: UAM-Iztapalapa, 1995, p.135-144.
STEPAN, A. Toward a New Comparative Analysis of Democracy and Federalism, background
paper, Conference on Democracy and Federalism, All Souls College, University of
Oxford, Oxford: 1997.
STEPAN, Alfred. Os Militares: da Abertura Nova repblica. Rio de Janeiro: Paz e Terra,
1984. 115 p.
STEWART, J. The Battle for Health: A Political History of the Socialist Medical Association
(1930-51). London: Ashgate, 1999. 259 p.
STIGLITZ, Joseph E. A Globalizao e seus Malefcios: A Promessa no Cumprida de
Benefcios Globais. So Paulo: Editora Futura, 2002. 327 p.

273

TAMEZ, Silva, BODEK, Claudia e EIBENSCHUTZ, Catalina. Lo pblico y lo privado; ls

seguradoras y la atencin mxcia en Mxico. Cadernos de Sade Pblica, Rio de
Janeiro, 11 (4), p. 579-578, 1995.
TAMEZ, Silvia; MOLINA, Nancy. The context and process of health care reform in Mexico.
In FLEURY, Sonia; BELMARTINO, Susana; BARIS, Enis. Reshaping Health Care
in Latin America: a comparative analysis of health care reform in Argentina, Brazil
and
Mexico.
Ottawa:
IDRC,
2000,
7
p.
Disponvel
em:
http://www.crdi.ca/books/focus/923/s2c06.htm, Acesso em: 20 abr. 2004.
TEIXEIRA, S. C. S. ; MONTEIRO, V. O. ; MIRANDA, V. A. Programa mdico de famlia no
municpio de Niteri. Revista Estudos Avanados Dossi Sade Pblica, So Paulo,
v.13, n. 35, p. 147-158, jan./abr. 1999.
TOLEDO, Roberto Pompeu. O presidente segundo o socilogo: entrevista de Fernando
Henrique Cardoso a Roberto Pompeu de Toledo. So Paulo: Companhia das Letras,
1998. 366 p.
VERGARA, Carlos. El contexto de las reformas del sector de la salud. Revista Pan
Americana de Salud Pblica, 8(1/2), p. 7-14, 2000.
VIANNA, Maria Lucia Werneck. A americanizao (perversa) da seguridade social no
Brasil: estratgias de bem-estar e polticas pblicas. Rio de Janeiro: Editora Revan.
270p.
WALT, Gil. Policy Analysis: an approach. In JANOVSKY, Katja ed. Health policy and
system development: an agenda for research. Geneva: World Health Organization,
1996, 243-241 p.
WARD, Peter M. & RODRGUEZ, Victoria E. New federalism, Intra-governmental relations
and co-governance in Mexico. Journal of Latin American Studies, volume 31,
number 3, p. 673-710, October 1999.
WARD, Peter M. Social Welfare Policy and Political Opening in Mexico. Journal of Latin
American Studies, 25, p. 613-628, 1993.
WARD, Peter. Polticas de Bienestar Social en Mxico (1970-1989). Mxico: Nueva Imagen,
1989. 246 p.
WEBER, Max. (LASSMAN, P. and SPEIRS, R. Ed.) Weber Political Writings. Cambridge:
Cambridge University Press, 1994. 390 p.
WEBER, Max. conomie et Societ: Les catgories de la sociologie, vol I, Paris: Agora, 1995.
409p.
WEBER, Max. Ensaios de Sociologia. ( Org. H.H. Gerth e C. Wrigh Mills). Rio de Janeiro:
Editora Guanabara, 5a ed. 1979. 530 p.
WEBER, Max. Essais sur la thorie de la science. Paris: Plon, 1965. 478 p.
WEFFORT, Francisco. Qual Democracia?. So Paulo: Companhia das Letras, 1994. 165 p.
WEINGAST, B. The Economic Role of Political Institutions: market-preserving federalism
and economic development. The Journal of Law, Economics & Organization, 11(1),
p. 1-31, 1995.

274

WEYLAND, Kurt. Democracy without Equity. Pittsburgh: University of Pittsburgh Press,

1996. 312 p.
WHITEHEAD, Laurence. Idias econmicas, doutrina e poltica na Amrica Latina: os
fundamentos movedios do liberalismo econmico na formao das polticas pblicas.
In SOLA, Lourdes; KUGELMAS, Eduardo; WHITEHEAD, Laurence (Eds.). Banco
Central: autoridade poltica e democratizao um equilbrio delicado. So Paulo:
Editora FGV, 2002, p. 259-287.
WORLD BANK. Health, Nutrition, and Population (HNP) Sector Strategy. Washington:
World Bank, 1997. 28 p.
WORLD BANK. Implementation Completion Report on a Loan in the amount of US$ 310.o
million to NAFIN with the garantee of the United Mexican States for a Second Basic
Health project. Washington: The World Bank, 2002. 43 f.
WORLD BANK. World Development Report 2002: Building institutions for markets.
Disponvel em: http://www.worldbank.org/wdr/2001/fulltext/fulltext2002.htm . Acesso
em: 10 mar. 2003.
WORLD BANK. World Development Report 2004: Making Services Work for the Poor.
Washington: The World Bank and Oxford University Press, 2003. Disponvel em:
http://www.econ.worldbank.org/wdr/wdr2004/text-18786 . Acesso em: 12 jan. 2004.
ZABLUDOVSKY KUPER, Gina. Patrimonialismo y dominacin: poder y dominacin en la
sociologa del Oriente de Max Weber. Mxico: FCE, 1993. 194 p.
ZURITA, Beatriz. Innovaciones en la organizacin de los servicios. In: FUNDACIN
MEXICANA PARA LA SALUD (FUNSALUD). Salud, Presente y Futuro:
oportunidades e retos del binomio empresa/salud. Cuadernos FUNSALUD n 27.
Ciudad de Mxico: 1997, p.81-98.

275