Tesis 1015

UNIVERSIDAD REGIONAL AUTNOMA DE LOS ANDES
UNIANDES
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERA DE MEDICINA
TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIN DE TTULO DE MDICO
CIRUJANO
TEMA:
DIAGNSTICO DE LA APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL DEL IESS
DE AMBATO. ABRIL-AGOSTO DE 2015
AUTORA: OLGA MARA RIOFRO GUEVARA

TUTORA: DRA. DAMNE COTEO ACOSTA
AMBATO ECUADOR
2015
CERTIFICACIN DE TUTOR
Ambato, septiembre de 2015
Dra. Corona Gmez Armijos

Rectora de Uniandes
Presente.
A travs de la presente tengo a bien informarle que en calidad de Tutora, he asesorado el
desarrollo de la Tesis previa a la obtencin del Ttulo de Mdico Cirujano titulada
DE AMBATO. ABRIL-AGOSTO DE 2015, cuya autora es la seora Olga Mara
Riofrio Guevara, la misma que rene los requerimientos de orden terico y metodolgico,
razn por la cual autorizo su presentacin para el trmite legal correspondiente.
DECLARACIN DE AUTORA
Ambato, septiembre de 2015
Dra. Corona Gmez Armijos

Rectora de Uniandes
Presente.
Yo, Olga Mara Riofrio Guevara, declaro que soy la nica autora de la tesis previa a la
obtencin del Ttulo de Mdico Cirujano titulada DIAGNSTICO DE LA
APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL DEL IESS DE AMBATO. ABRILAGOSTO DE 2015 y autorizo a la Universidad Regional Autnoma de los Andes,
Uniandes, para que haga el uso que estime pertinente con la misma.
Para que as conste, firmo la presente,
DEDICATORIA
A mi esposo Juan Fernando, a mis hijos

Juan Fer y Marco que son la razn de vivir
y
quienes
me
desarrollndome
profesionalmente.
impulsan
personalmente
seguir
y
AGRADECIMIENTOS
A mis padres por el esfuerzo y el apoyo constante, a La

Universidad
Regional
Autnoma
de
Los
Andes
UNIANDES, y de manera especial a la Dra. Damne

Coteo y el Dr. Armando Quintana quienes han sido la
gua para desarrollar este trabajo de Tesis.
NDICE GENERAL
CERTIFICACIN DEL TUTOR
DECLARACIN DE AUTORA
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
RESUMEN EJECUTIVO
EXECUTIVE SUMMARY
INTRODUCCIN
Antecedentes de la investigacin
Planteamiento del problema
Formulacin del problema cientfico
Delimitacin del problema
Objeto de la investigacin
Campo de accin
Lnea de investigacin
Objetivo General
Objetivos especficos
Idea a defender
Justificacin del tema
Breve explicacin de la metodologa investigativa empleada
Variables de la investigacin
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS
10
13
Esquema de contenidos del captulo.
13
Novedad cientfica
14
Aporte terico
15
Significacin prctica
15
CAPTULO 1
16
Marco Terico
16
Tema 1. Instituciones de salud.
16
Tema 2. El paciente
23
Tema 3. La enfermedad
30
Tema 4. Diagnstico mdico
42
Conclusiones parciales del captulo
50
CAPTULO 2.
52
Marco metodolgico y planteamiento de la propuesta.
52
Propuesta de la investigacin
54
Objetivo de la propuesta
55
Beneficiarios de la propuesta
55
56
CAPTULO 3
58
Evaluacin y validacin de los resultados
58
Validacin de la propuesta segn criterios de expertos
70
Conclusiones parciales del captulo.
72
CONCLUSIONES GENERALES
73
RECOMENDACIONES
74
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Anexo 1.
Ficha de recoleccin de datos
RESUMEN EJECUTIVO
La apendicitis aguda es la causa ms frecuente de urgencias quirrgicas no traumticas.
El xito del tratamiento depende en gran medida del diagnstico oportuno y una ciruga
temprana, sin embargo, a pesar del desarrollo tecnolgico alcanzado, persiste una elevada
morbimortalidad y altos ndices de apendicectomas sin apendicitis.
Se realiz un estudio observacional analtico, transversal y prospectivo siguiendo la lnea
de investigacin de UNIANDES, Salud Pblica, con el objetivo de implementar el uso de
una escala diagnstica ms eficiente que la usada en el Hospital del IESS de Ambato. El
universo estuvo constituido por todos los pacientes atendidos por dolor abdominal en el
servicio de urgencias de abril a agosto de 2015 y la muestra se conform con todos los
pacientes adultos que fueron intervenidos quirrgicamente por sospecha clnica de
apendicitis aguda durante ese perodo y que dieron su consentimiento a participar en el
estudio. A cada paciente se le aplic la escala de Alvarado modificada y la escala RIPASA
por un mdico residente. La conrmacin del diagnstico se realiz con la biopsia del
apndice cecal. Se cre una ficha de datos que se convirti en la fuente primaria de
informacin. Se emple Microsoft Excel para las estadsticas descriptivas y medidas de
tendencia central. La efectividad de ambas escalas, se valor con anlisis de sensibilidad,
especicidad, valores predictivos y una curva ROC. Se observ que la escala RIPASA
tuvo mayor certeza diagnstica que la escala de Alvarado modicada al presentar mayor
sensibilidad, mayor valor predictivo negativo y mayor rea bajo la curva ROC.
Palabras claves: Escala de Alvarado; escala RIPASA, apendicitis aguda.
EXECUTIVE SUMMARY
Acute appendicitis is the most common cause of non-traumatic surgical emergency. The
success of treatment depends largely on the timely diagnosis and early surgery, however,
despite the technological development achieved, persists a high morbidity and mortality
and high rates of appendectomies without appendicitis. An analytic, cross-sectional and
prospective observational study was conducted following the line of research of
UNIANDES, public health, with the aim of implementing the use of a diagnostic scale
more efficient than the one used in the Hospital of the IESS of Ambato. The universe was
made up of all the patients treated by abdominal pain in the emergency room from April
to August 2015 and the sample complied with all adult patients who were operated under
clinical suspicion of acute appendicitis during that period, and that gave their consent to
participate in the study. Both, the modified scale of Alvarado and the RIPASA scale were
applied to each patient by a resident physician. The conrmation of the diagnosis was
based on the biopsy of the caecal appendix. A data sheet was created which became the
primary source of information. Used Microsoft Excel for statistics descriptive and
measures of central tendency. The effectiveness of both scales, was assessed through
analysis of sensitivity, especicidad, predictive values and a ROC curve. It was noted that
the scale RIPASA had greater diagnostic accuracy than the modified scale of Alvarado
since it showed greater sensitivity, higher negative predictive value and greater area under
the ROC curve.
Key words: scale of Alvarado; scale RIPASA, acute appendicitis.
INTRODUCCIN
Antecedentes de la investigacin
La apendicitis aguda (AA) es la primera causa de atencin quirrgica en los servicios de
urgencias de adultos en prcticamente todo el mundo, y la apendicectoma se ha
establecido como el estndar de oro del tratamiento (1-3).
El riesgo de padecer apendicitis en algn momento de la vida es del 8.6% en varones y

6.7% en las mujeres. Presenta una incidencia de 1.5 a 1.9/1,000 habitantes. La poblacin
mayormente afectada se encuentra entre los 25 a 35 aos (4-7).
El diagnstico de la AA se basa principal mente en los hallazgos clnicos, lo cual se torna

difcil, en especial, en las primeras horas del cuadro clnico. En general, se acepta que un
cirujano experto y con prctica habitual en un servicio de urgencias puede tener hasta un
15% de apendicectomas negativas, pero esta cifra puede incrementarse, en especial en
mujeres menores de 35 aos, hasta el 26% (1, 8). El diagnstico tardo o incorrecto puede
conllevar a mltiples complicaciones, como infeccin de la herida quirrgica (8 a 15%),
perforacin (5 a 40%), abscesos (2 a 6%), sepsis y muerte (0.5 a 5%) (9-12). La
variabilidad reportada en los exmenes de laboratorio y gabinete en adultos en los estadios
iniciales de la apendicitis va de 50 a 95% de certeza diagnstica. La mayor utilidad de
estos auxiliares diagnsticos es en los servicios peditricos (13, 14).
Esto ha dado lugar a numerosas investigaciones para identicar hallazgos clnicos, de
laboratorio y radiolgicos con mayor certeza diagnstica para AA, y el desarrollo de
sistemas de puntuacin clnica para guiar al mdico a hacer el diagnstico correcto, con
el n de reducir el retraso en el diagnstico y la disminucin de las tasas de
apendicectomas negativas (15-23).
1
En consideracin al desafo para los mdicos generales, encargados de la evaluacin

primaria de los pacientes con cuadros de abdomen agudo, se ha planteado la utilidad de
establecer criterios de clasificacin sencillos y confiables que permitan aproximaciones
oportunas al diagnstico de apendicitis aguda.
En 1986, Alfredo Alvarado propuso una escala diagnstica de apendicitis aguda, basada
en la calificacin de tres sntomas, tres signos clnicos y dos valores del hemograma (2).
Cada uno de estos criterios se califica con un punto, excepto el dolor en la fosa iliaca
derecha y el aumento de leucocitos por encima de 10.000 por milmetro cbico, a los que
se asigna dos puntos. Se ha reconocido que la aplicacin de las escalas de valoracin
diagnstica en casos de apendicitis aguda puede ser muy til, en particular, en los
servicios de atencin ambulatoria y de urgencias del primer nivel de atencin (Ver
Captulo 1).
Recientemente, en 2010, en el Hospital RIPAS, al norte de Borneo, en Asia, elaboraron

una escala mejorada para diagnstico precoz de AA, denominndola Escala RIPASA (3),
con mejor sensibilidad (98%) y especicidad (83%) (Ver Captulo 1).
Planteamiento del problema

La sospecha y diagnstico de apendicitis aguda se basa predominantemente en la clnica.
En muchos casos, principalmente durante la fase prodrmica, las manifestaciones clnicas
pueden ser vagas e inciertas e incluso similar a otras patologas. La falla en realizar un
diagnstico temprano eleva la mortalidad y la morbilidad de la enfermedad as como el
riesgo de complicaciones. El diagnstico retardado incrementa costos en el servicio de
urgencias y hospitalarios. El diagnstico y tratamiento temprano de esta patologa es
imperativo para el cirujano general.
2
La mayora de los pacientes (76%) tiene signos y sntomas tpicos en los que se identifica
la triada de Murphy (dolor abdominal, vmitos y sndrome febril) o la de Dieulafoy
(hiperestesia cutnea, defensa muscular y dolor provocado en FID). El sntoma gua es
el dolor epigstrico que luego migra a la fosa iliaca derecha, que puede estar acompaado
de anorexia, vmitos, sndrome febril y alteracin del hemograma, entre otros; con estos
sntomas y el examen fsico se establece el diagnstico y se decide el tratamiento
quirrgico (24-26).
Puesto que ningn hallazgo de la exploracin fsica puede, efectivamente, descartar que
no se trata de AA, la prudencia sugiere el seguimiento estrecho y estricto del paciente con
sndrome doloroso abdominal agudo ante la sospecha de AA, lo cual en las circunstancias
de trabajo reales en los centros hospitalarios, se dificulta por la demanda de asistencia a
urgencias quirrgicas debidas a traumatismos y a otras condiciones de emergencia ms
apremiantes y por la limitacin del personal capacitado para cubrir los servicios de
urgencia durante las 24 horas (27-29).
En alrededor de 50% de los pacientes con apendicitis aguda es factible establecer el

diagnstico slo con los datos clnicos y de laboratorio. La frecuencia de sntomas
atpicos puede llegar, incluso, a 44.6%, circunstancia que retrasa el diagnstico. La
precisin del diagnstico clnico de apendicitis aguda en adultos, basada en la historia
clnica y la exploracin fsica, varia de 70 a 84%; esto porque las anormalidades de origen
gastrointestinal o genitourinario no siempre se manifiestan clnicamente (30-34).
Por otra parte, hay grupos de pacientes en los que son ms frecuentes las formas atpicas,
como los lactantes y nios menores de tres aos, adultos mayores, mujeres embarazadas,
apndice de localizacin retrocecal, pacientes inmunodeprimidos, con ciertas
3
comorbilidades (obesidad y diabetes), pacientes automedicados y los que no acuden

oportunamente a recibir atencin mdica (35, 36).
En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en pases en vas de desarrollo,

sobre todo en algunas partes de frica y en los grupos de menor nivel socioeconmico.
A pesar de la aparicin de nuevas y mejoradas tcnicas de diagnstico, la apendicitis se
diagnostica errneamente en un 15 % de los casos y no se ha notado una disminucin en
la tasa de ruptura de un apndice inflamado desde los aos 1990 (37, 38).
En los Estados Unidos se increment drsticamente el nmero de tomografas (TC) ante

la sospecha de AA en adultos, de 18.5% de los casos en 1998 a 93.2% en el 2007. Las
apendicectomas negativas en mujeres menores de 45 aos de edad se redujo de 42.9%
en 1998 a 7.1% en 2007. Sin embargo, esto no sucedi en la poblacin masculina, ni en
mujeres mayores de 45 aos, a pesar de la TC preoperatoria (39-41). En cuanto a los
hallazgos en los exmenes de laboratorio, ninguna de estas pruebas conrma o excluye el
diagnstico de apendicitis aguda cuando se utilizan de manera aislada, ya sean las
alteraciones leucocitarias (leucocitosis 87% o leucopenia 10% de los casos), protena C
reactiva, o marcadores nuevos como lactoferrina, calprotectina, d-lactato, etc (42-45).
Estudios realizados en Mxico y Colombia (46-48) sealan que la dificultad para el

diagnstico de AA y la intervencin rpida, se torna mucho ms compleja en razn de la
diversidad de procesos administrativos y de remisin, que prolongan los perodos de
observacin clnica. A esto se agrega el fenmeno de la medicacin o automedicacin
previa de los pacientes, fenmeno que se ha encontrado relacionado positivamente con
retardos en la hospitalizacin, el diagnstico y la intervencin, con mayor frecuencia de
complicaciones y con mayores perodos de hospitalizacin.
4
En el servicio de ciruga del hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS)
de Ambato se reciben diariamente un gran nmero de pacientes aquejando dolor
abdominal, muchos de los cuales son ingresados bajo sospecha de AA. Aparte del
interrogatorio y examen clnico, la principal prueba empleada para el diagnstico es la
biometra hemtica, lo que ha dado lugar en el pasado a retraso en la decisin de la
intervencin quirrgica y por consiguiente a un mayor nmero de casos de peritonitis por
perforacin apendicular y elevada morbimortalidad.
El presente trabajo pretende evaluar la precisin diagnstica de las escalas de Alvarado y

RIPASA mediante una comparacin de la efectividad de las mismas en el Hospital del
IESS de Ambato, con el objetivo de implementar rutinariamente el uso de la escala ms
efectiva en la evaluacin clnica del paciente con sospecha de apendicitis aguda y as
disminuir los errores diagnticos y la morbimortalidad.
Formulacin del problema cientfico

El inadecuado enfoque diagnstico de pacientes con sospecha de apendicitis aguda
incrementa el ndice de complicaciones en el servicio de ciruga del Hospital del IESS de
Ambato?
Delimitacin del problema

El problema cientfico de este estudio estuvo limitado al servicio de ciruga general del
Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de la ciudad de Ambato, provincia
Tungurahua. La poblacin estudiada fueron todos los pacientes atendidos por dolor
abdominal en el servicio de urgencias de dicho hospital y la muestra se conform con
todos los pacientes adultos que fueron intervenidos quirrgicamente por sospecha clnica
de apendicitis aguda durante el perodo de abril a agosto de 2015 y que dieron su

consentimiento a participar en la investigacin.
Objeto de la investigacin
Pacientes atendidos por sospecha de apendicitis aguda en el hospital del Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato durante el perodo comprendido de abril a
agosto de 2015
Campo de accin
Enfoque diagnstico de la apendicitis aguda.
Lnea de investigacin
Salud Pblica
Objetivo General
Proponer la incorporacin de la escala RIPASA al protocolo de atencin al paciente con
abdomen agudo en el Hospital del IESS de Ambato.
Objetivos especficos
1. Fundamentar los elementos tericos referentes a la apendicitis aguda y las escalas
diagnsticas de Alvarado y RIPASA.
2. Caracterizar clnica y epidemiolgicamente a los pacientes intervenidos
quirrgicamente con diagnstico de apendicitis aguda.
3. Correlacionar los parmetros clnicos obtenidos en la aplicacin de ambas escalas
con los resultados anatomopatolgicos observados en las biopsias.
4. Estimar los ndices de morbimortalidad y la estada hospitalaria de la serie.
6
5. Determinar la sensibilidad y especificidad de las escalas de Alvarado y la RIPASA

respectivamente para el diagnstico de apendicitis aguda.
Idea a defender
Con la incorporacin de la escala RIPASA al protocolo de atencin al paciente con
abdomen agudo, se incrementarn la efectividad del diagnstico de la apendicitis aguda
y disminuir el ndice de complicaciones en el servicio de ciruga del hospital del IESS
de Ambato?
Justificacin del tema

Esta investigacin resulta conveniente ya que permitir evaluar la precisin diagnstica
de dos escalas diferentes para la evaluacin clnica de pacientes con sospecha de
apendicitis aguda en un centro asistencial con una alta incidencia de esta afeccin, donde
nunca se ha efectuado este tipo de estudio. Presenta gran relevancia social e implicacin
prctica ya que implementar una herramienta diagnstica que no ha sido empleada en el
Hospital del IESS de Ambato, por lo que tambin servir de punto de partida para trazar
estrategias de mejoramiento de la calidad de los servicios mdicos prestados al paciente
con sospecha de apendicitis aguda que es atendido en dicha institucin. La
implementacin de la escala RIPASA llena un vaco de conocimiento sobre su uso
rutinario y su eficacia ya demostrada en otras latitudes. Al no existir reportes previos
sobre este tema en artculos cientficos de la provincia, el nuevo conocimiento que se
generar, podr ser empleado para obtener mejores resultados en el diagnstico y
tratamiento oportuno de la apendicitis aguda en todos los servicios de urgencias de
Ambato.
Breve explicacin de la metodologa investigativa empleada

Se realiz un estudio observacional analtico, transversal y prospectivo en los pacientes
adultos que fueron intervenidos quirrgicamente con sospecha diagnstica de apendicitis
aguda en el Hospital del IESS de Ambato, de abril a agosto de 2015. En una primera etapa
se emple el mtodo histrico-lgico al consultar la bibliografa disponible sobre el tema
de la investigacin. La modalidad paradigmtica de este tipo de investigacin fue cuanticualitativa, con predominio cualitativo narrativo, ya que se recolectaron los datos de las
historias clnicas de los pacientes para describirlos y analizarlos en base a la revisin
terica del tema a investigar. Se emplearon los mtodos analtico-sinttico e inductivodeductivo para interpretar los resultados.
El universo estuvo constituido por todos los pacientes atendidos por dolor abdominal en
el servicio de urgencias de dicho hospital durante el perodo de estudio y la muestra se
conform con todos los pacientes adultos de ambos sexos, que fueron intervenidos
quirrgicamente por sospecha clnica de apendicitis aguda, sin importar el riesgo
quirrgico o anestsico. Los pacientes fueron incluidos de manera prospectiva y en todos
los casos se obtuvo el consentimiento informado de manera voluntaria. Los criterios de
exclusin abarcaron a los casos que no dieron su consentimiento a participar en el estudio.
Se aplicaron las dos escalas diagnsticas a cada paciente por parte de un mdico residente
sin inuir en la decisin del cirujano adscrito al servicio de urgencias, en cuanto a
estudios, decisiones mdicas o intervencin quirrgica. La conrmacin de AA se realiz
con los hallazgos histopatolgicos del apndice cecal.
Los datos de cada paciente fueron anotados en una ficha creada al efecto, la cual recoga
las variables pertinentes segn la bibliografa revisada y los intereses de la autora. Una
vez llenada la ficha, est se convirti en la fuente primaria de informacin. Los datos
8
demogrcos de la poblacin se procesaron con estadsticas descriptivas y medidas de

tendencia central empleando Microsoft Excel. Para valorar la efectividad de ambas
escalas, se realiz anlisis de sensibilidad, especicidad, valores predictivos y con estos
datos se realiz una curva ROC empleando el software estadstico IBM SPSS
STATISTICS Versin 22. Los resultados se representaron en tablas y grficos.
Variables de la investigacin
Las variables a investigar se operacionalizan en el siguiente cuadro:
Variable
Definicin
Operacional
Edad
Aos cumplidos
hasta la fecha
actual
Sexo
Gnero
biolgico
determinado
por dos sexos
Antecedentes
patolgicos
personales
Enfermedades
crnicas
con diagnstico
conocido
Indicador
Escala
Fuente de
verificacin
Cuantitativa
agrupada
Continua
Proporcin
1.De 60 a 65 aos
2.De 66 a 70 aos
3.De 71 a 75 aos
4.De 76 a 80 aos
5.De 80 a 85 aos
6.De 86 y ms aos
Historia
Clnica
Cualitativa
individual
Nominal
dicotmica
Razn
1. Masculino
2. Femenino
Historia
Clnica
Porcentaje
1. HTA
2. Diabetes mellitus
3. Cardiopata isqumica
4. Dislipidemias
5. Insuficiencia arterial o venosa
6. Artrosis
7. Hipreplasia prosttica
8. Cncer
9. Combinaciones
Historia
Clnica
Dimensiones
*Transmisibles
*No
transmisibles
Tipo de
variable
Cualitativa
individual
Nominal
politmica
10
Estado
nutricional
Tiempo de
evolucin del
dolor
abdominal
Recibi
tratamiento
previo con
analgsicos
Recibi
tratamiento
previo con
antimicrobianos
Clasificacin
nutricional
segn IMC
*Desnutrido por
exceso
*Desnutrido por
defecto
Cualitativa
individual
Nominal
politmica
Proporcin
Cuantitativa
agrupada
Continua
Nmero
Escala
Alvarado
Escala RIPASA
Cualitativa
individual
Nominal
dicotmica
Cualitativa
individual
Nominal
dicotmica
1. Desnutrido
2. Normal
3. Sobrepeso
4. Obeso
5. No aparece descrito
1. < 6 horas____
2. De 6-12 horas____
3. De 12-24 horas____
4. > 24 horas____
Historia
Clnica
Historia
Clnica
Proporcin
1. Si
2. No
Historia
Clnica
Proporcin
1. Si
2. No
Historia
Clnica
Cuantitativa
agrupada
continua
Proporcin
Cuantitativa
agrupada
Continua
Proporcin
1- < 5 puntos (Improbable)

2- Riesgo intermedio
3- (5-7 puntos)
4- Riesgo alto (8-10 puntos)
1- < 5 puntos (Improbable)
2- 5-7 puntos (Baja probabilidad)
3- 7.5-11.5 puntos (Alta
probabilidad de apendicitis aguda)
4- > 12 puntos (Diagnstico de
apendicitis)
Historia
Clnica
Historia
Clnica
11
Complicaciones
Respuesta
postoperatoria
indeseada
*Del
postoperatorio
inmediato
*Del
postoperatorio
mediato
Cualitativa
Nominal
politmica
Porcentaje
Estada
hospitalaria
Total de das
desde el ingreso
hospitalario
hasta el egreso
*Corta
*Media
*Prolongada
Cuantitativa
agrupada
Continua
Proporcin
Estado al
egreso
Si el paciente
egres con
vida de la
institucin
Cualitativa
individual
Nominal
dicotmica
Razn
1. De la herida
2. Respiratorias
3. Cardiovasculares
4. Digestivas
5. Renales
6. Metablicas
7. Neuropsiquitricas
8. Combinaciones
1. < 24 horas
2. De 1 a 2 das
3. De 3 a 5 das
4. De 5 a 7 das
5. > 7 das
1. Vivo
2. Fallecido
Historia
Clnica
Historia
Clnica
Historia
Clnica
12
RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS

Captulo 1. Marco terico
Se realiz una fundamentacin terica sobre el origen y evolucin del objeto de
investigacin, as como sobre las diferentes posiciones tericas sobre el mismo.
Esquema de contenidos del captulo.

Tema 1. Instituciones de salud
1.1. Definiciones
1.2. Tipos de Instituciones de salud
1.3. Atencin hospitalaria
1.4. Organizacin de los servicios hospitalarios en Ecuador
1.5. Servicios quirrgicos
Tema 2. Paciente
2.1. Definicin y tipos de pacientes
2.2. Definicin de paciente quirrgico y su manejo
2.3. Relacin mdico-paciente
Tema 3. Enfermedad
3.1. Definicin y clasificacin
3.2. Definicin de enfermedades quirrgicas
3.3. Definicin de abdomen agudo y clasificacin sindrmica
3.4. Apendicitis aguda
3.4.1. Concepto y fisiopatologa
3.4.2. Diagnstico clnico y uso de las escalas de Alvarado y RIPASA
3.4.3. Tratamiento, complicaciones y pronstico de la apendicitis aguda.
13

4.2. Mtodos y estrategias diagnsticas
4.3. Caractersticas de las pruebas diagnsticas
Captulo 2. Marco metodolgico y planteamiento de la propuesta.

En este captulo se caracteriz el problema de investigacin y se describi ms
detalladamente el procedimiento metodolgico para el desarrollo de la investigacin y se
present la propuesta que consisti en la implantacin del uso rutinario de la escala
RIPASA en el servicio de urgencias del hospital del IESS de Ambato.
Captulo 3. Evaluacin de los resultados y validacin de la propuesta.
En este captulo se mostraron los resultados de la investigacin en tablas y grficos, con
el respectivo anlisis y comparacin de los resultados con los de otros autores.
Se mostr adems la validacin de la propuesta realizada por un experto en el tema.
Novedad cientfica
La novedad cientfica de este estudio radica en el hecho de que al no existir publicaciones
previas del tema investigado en ningn hospital de Ambato, el nuevo conocimiento que
se genere, servir de punto de partida y base cientfica para la contrastibilidad de futuras
investigaciones similares en otros centros asistenciales de la provincia.
14
Aporte terico
El presente estudio viene llenar un vaco de conocimiento terico sobre la eficacia de las
escalas de Alvarado y RIPASA respectivamente en el diagnstico de la apendicitis aguda
en el hospital del IESS de Ambato, donde nunca se ha realizado este tipo de investigacin,
a pesar de que se reciben y atienden un considerable nmero de pacientes con diagnstico
de apendicitis aguda.
Significacin prctica
Esta investigacin tiene gran significacin prctica, ya que permitir demostrar la eficacia
real de una nueva escala diagnstica de la apendicitis aguda, lo que servir de base para
implementar su uso en el servicio de ciruga del hospital del IESS de Ambato.
15
CAPTULO 1
Marco Terico
Tema 1. Instituciones de salud.
1.1. Definiciones
Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo
objetivo principal consiste en mejorar la salud. Un sistema de salud necesita personal,
financiacin, informacin, suministros, transportes y comunicaciones, as como una
orientacin y una direccin generales. Adems tiene que proporcionar buenos
tratamientos y servicios que respondan a las necesidades de la poblacin y sean justos
desde el punto de vista financiero. Un buen sistema de salud mejora la vida cotidiana de
las personas de forma tangible (48). Las organizaciones de atencin de la salud poseen
una determinada "estructura institucional" que en general responde al siguiente esquema:
Misiones y Funciones: Perfil del Hospital; corresponden al objetivo final de la
institucin y son establecidos por el nivel superior dentro de las polticas y Planes de
Salud de la jurisdiccin sanitaria. Corresponden con la responsabilidad del hospital dentro
de la red de servicios y del rea programtica.
Organigrama: Es la representacin grfica y esquemtica de la estructura jerrquica del
hospital o institucin sanitaria (centro de salud, clnica, sanatorio, etc.), en un momento
dado.
Posicin: Es el vnculo de subordinacin de la unidad, en el contexto de la estructura
institucional. Define la coordinacin y subordinacin del departamento, divisin, unidad
16
o seccin en relacin a la estructura general. Establece las relaciones interdepartamentales

e interservicios, dentro y fuera del hospital.
Localizacin: Orienta la disposicin del rea fsica del departamento, divisin, unidad
o seccin dentro del contexto.
Competencia: Es la atribucin especfica y exclusiva de un rgano de decisiones o
ejecucin.
Diagramas y Flujogramas: Descripcin de lo que "entre" y lo que "sale" del servicio o
departamento.
Normas: Son las reglas generales para situaciones cotidianas que afectan las funciones
del hospital. Sirven para decidir, monitorear y actuar. Comprende las resoluciones y
disposiciones firmadas por los cuerpos directivos u otras fuentes autnticas, destinadas a
determinar o fijar, en lneas generales, la ejecucin de una o ms estndares relacionados
con asuntos de inters de la institucin. Como se ver son tambin la base de la auditora
y de la acreditacin.
1.2. Tipos de instituciones de salud
La Salud Pblica lleva a cabo sus planes a travs de las instituciones de salud. Entre ellas
se encuentran las que tienen una actividad directa sobre la poblacin (Hospitales y
Centros de Atencin Primaria) y otras que realizan actividades complementarias a favor
de la salud de la poblacin. En este ltimo grupo merecen mencionarse (48, 49):
Instituciones educativas: Tiene como objetivo la formacin bsica o superior y

especializada de los integrantes del sistema de salud. Se destacan las Facultades
17
(Medicina, Farmacia, Bioqumica, Psicologa, Trabajo Social, etc.) que se

orientan principalmente a la formacin bsica, aunque tambin hacen una
importante contribucin en la formacin superior.
Instituciones ejecutivas. Tienen a su cargo la organizacin, coordinacin y

evaluacin de las acciones de salud. Incluye los Ministerios y Secretaras de Salud
(Nacional, Provinciales y Municipales) y sus diferentes dependencias, entre los
cuales se destacan los Programas, como los de Control de HIV SIDA, Control
de Tuberculosis, Materno Infantil, Inmunizaciones, etc.
Instituciones complementarias. Cumplen tareas complementarias de alta

complejidad.
Instituciones de control y vigilancia de la salud. Tienen como tarea llevar a cabo

acciones preventivas y de vigilancia de la salud.
1.3. Atencin hospitalaria
La atencin hospitalaria, como segundo nivel de atencin se ha definido como la que

ofrece a la poblacin los medios tcnicos y humanos de diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin adecuados que, por su especializacin o caractersticas, no pueden
resolverse en el nivel de atencin primaria.
Incluye la asistencia prestada por los mdicos especialistas tanto en centros de

especialidades como en hospitales. Son los mdicos de atencin primaria quienes valoran
la necesidad de asistencia especializada en cada caso.
Los hospitales y sus correspondientes centros de especialidades constituyen la estructura

sanitaria responsable de la atencin hospitalaria programada y urgente, tanto en rgimen
18
de internamiento como ambulatorio y domiciliario, desarrollando adems funciones de

promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, asistencia curativa y rehabilitadora,
as como docencia e investigacin, en coordinacin con el nivel de atencin primaria (50).
1.4. Organizacin de los servicios hospitalarios en Ecuador (49)
Hospital Bsico (HB):
Establecimiento de salud que brinda atencin Clnico - Quirrgica y cuenta con los
servicios de: consulta externa, emergencia, hospitalizacin clnica, hospitalizacin
quirrgica, medicina transfusional, atencin bsica de quemados, rehabilitacin y
fisioterapia y trabajo social; cuenta con las especialidades bsicas (medicina interna,
pediatra, gneco-obstetricia, ciruga general, anestesiologa), odontologa, laboratorio
clnico e imagen. Efecta acciones de fomento, proteccin y recuperacin de la salud,
cuenta con servicio de enfermera. Tiene farmacia institucional para el establecimiento
pblico y farmacia interna para el establecimiento privado, con un stock de medicamentos
autorizados. Resuelve las referencias de las Unidades de menor complejidad y direcciona
la contrareferencia.
Hospital General (HG):
Establecimiento de salud que brinda atencin clnico-quirrgica y ambulatoria en

consulta externa, hospitalizacin, cuidados intensivos, cuidados intermedios y
emergencias, con especialidades bsicas y subespecialidades reconocidas por la ley;
cuenta con una unidad de dilisis, medicina transfusional, trabajo social, unidad de
trauma, atencin bsica de quemados. Adems de los servicios de apoyo diagnstico y
tratamiento (laboratorio clnico, imagenologa, anatoma patolgica, nutricin y diettica,
19
medicina fsica y rehabilitacin). Dispone de farmacia institucional para el

establecimiento pblico y farmacia interna para el establecimiento privado. Resuelve las
referencias recibidas de las Unidades de menor complejidad y direcciona la
contrareferencia.
Hospital Especializado (HE):
Establecimiento de salud de alta complejidad, que provee atencin ambulatoria en

consulta externa, emergencia y hospitalaria de una determinada especialidad y/o
subespecialidad, cuenta con farmacia institucional para el establecimiento pblico y
farmacia interna para el establecimiento privado de acuerdo al perfil epidemiolgico y/o
patologa especfica de tipo agudo y/o crnico; atiende a la poblacin mediante el sistema
de referencia y contrareferencia. Esta atencin mdica especializada demanda de
tecnologa de punta, recursos humanos, materiales y equipos especializados.19
Hospital de Especialidades (HES):
Establecimiento de salud de la ms alta complejidad que provee atencin ambulatoria en

consulta externa, emergencia y hospitalizacin en las especialidades y subespecialidades
de la medicina. Cuenta con farmacia institucional para el establecimiento pblico y
farmacia interna para el establecimiento privado. Est destinado a brindar atencin
clnicoquirrgica en las diferentes patologas y servicios. Atiende a la poblacin del pas
a travs del sistema de referencia y contrareferencia; su mbito de accin es nacional o
regional.
20
Hospital Mvil (HM):
Unidad clnica - quirrgica reubicable, que integra actividades de prestacin de Hospital

del da y Consulta Externa con la finalidad de ampliar el acceso a los servicios de salud,
de manera rpida a poblaciones en reas geogrficas diversas; de asistir en emergencias
y desastres con movilizacin de recursos a reas afectadas por eventos naturales o
causados por el hombre; y de apoyar a hospitales fijos con reduccin de su capacidad
instalada por causas de diferente ndole
Unidad Mvil General (UMG):
Son Unidades de atencin ambulatoria, que ofrecen servicios con un paquete bsico de
atencin, el mismo que es complementario a la atencin integral e integrada, en funcin
de las normas del Modelo de Atencin Integral en Salud. Cubren la demanda espontnea
de todos los grupos poblacionales, provee atencin a la morbilidad ms frecuente, realiza
acciones preventivas, actividades de promocin de la salud y del medio ambiente, presta
su contingente humano y profesional en situaciones de emergencias y desastres,
movilizndose a cualquier lugar del territorio nacional que se requiera
Unidad Mvil Quirrgica (UMQ):
Brinda servicios de salud en zonas de difcil acceso, en aquellos pacientes con cirugas
represadas. Como apoyo a las Unidades Operativas de segundo nivel de atencin que
prestarn servicios programados e itinerantes, su misin es extender la cobertura de
atencin a comunidades distantes y en lugares en donde no existan servicios de salud.
21
Unidad de Diagnstico Especializado Oncolgica (UMEO):
Es un servicio estratgico de salud mvil terrestre que brinda atencin itinerante de

prevencin de cncer de mama y tero, cuenta con servicio de laboratorio bsico y
complementario, rayos X, mamografas para diagnstico precoz de cncer de mama,
ecosonografa y colposcopia y referencia de lesiones sospechosas tumorales y malignas.
Unidad Fluvial (UF):
Se define como una unidad de salud ambulatoria pblica transportable que presta atencin
itinerante de salud general en las riveras de los ros o en alta mar. Cuenta con un equipo
bsico de atencin durante el traslado de un paciente.
Unidad anidada (UA):
Son establecimientos de menor nivel de complejidad (Centro de Salud tipo A o B) que

son implementados dentro de los hospitales bsicos con el fin de realizar la referencia y
contrareferencia de usuarios y/o pacientes.
1.5. Servicios quirrgicos
La Planificacin de un Servicio Quirrgico es un proceso continuo, que se organiza

interrogndose permanentemente sobre lo que la especialidad quirrgica es, lo que ser
en el futuro inmediato y las ulteriores perspectivas del hospital. Ahora bien, el paciente
deber ser el eje central de todo este proceso de planificacin y control. l es el que da
sentido a todo el quehacer. Si se ha hablado y escrito mucho de una medicina humanista,
no es menos cierto que estamos obligados a centrar en el ser humano doliente todo el
humanismo de la gestin sanitaria. Un aspecto primordial que se debe tener en cuenta, es
22
el del consentimiento informado, no como un mecanismo ms de la llamada Medicina

defensiva, sino como un derecho del enfermo en el ejercicio de su libre voluntad.
El Centro Quirrgico (CQ) es el rea asistencial para permitir la asistencia clnica o

quirrgica y la realizacin de otros procedimientos invasivos que no requieren ingreso en
un establecimiento con internacin o que requieren internaciones cortas. En el CQ se
asisten principalmente personas que estn aquejadas por problemas que preferentemente
requieren solucin quirrgica, pero que no deterioran su salud muy intensamente o que
contribuyen a mejorar su salud integral.
En el servicio de ciruga del hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS)
de Ambato se reciben diariamente un gran nmero de pacientes aquejando dolor
abdominal, muchos de los cuales son ingresados e intervenidos quirrgicamente bajo
sospecha de AA. Aparte del interrogatorio y examen fsico, la principal prueba empleada
para el diagnstico es la biometra hemtica, lo que ha dado lugar en el pasado a retraso
en la decisin de la intervencin quirrgica y por consiguiente a un mayor nmero de
casos de peritonitis por perforacin apendicular y elevada morbimortalidad.
Tema 2. El paciente
2.1. Definicin y tipos de pacientes
El paciente es aquella persona que sufre de dolor y malestar y que, por ende, solicita
asistencia mdica y est sometida a cuidados profesionales para la mejora de su salud.
La palabra paciente es de origen latn patiens que significa sufriente o sufrido (51).
23
El individuo para adquirir la nominacin de paciente debe de pasar por una serie de etapas
como: identificacin de los sntomas, diagnstico, tratamiento y resultado. De igual
manera, el paciente posee una serie de derechos como: el derecho de ser informado de su
enfermedad y posibles tratamientos para su cura, elegir al mdico y a todo el equipo,
recibir una asistencia mdica eficaz y un trato digno por parte de los mdicos y auxiliares.
La palabra paciente se puede observar en diferentes contextos debido a la existencia de

los diferentes tipos de pacientes (51).
El paciente en estado crtico se caracteriza porque sus signos vitales no son

estables y la muerte es un desenlace posible e inminente.
El paciente paliativo indica que se encuentra en cuidados paliativos con el fin de

buscar mejora en enfermedades graves que ya no tienen cura posible. Los
cuidados paliativos se presentan en enfermedades como: cncer, sida, cardiopata,
demencia, entre otras.
El paciente en estado estuporoso identifica al individuo que presenta disminucin

en la lucidez mental y agilidad mental, prdida de la agudeza mental, cambios en
la consciencia.
El paciente ambulatorio es el individuo que acude a un centro de salud con el fin

de suministrar un tratamiento para la mejora de la misma sin necesidad de ser
internado o pasar la noche completa en el centro de salud u hospital.
El paciente internado u hospitalizado es aquel que debe de pasar toda la noche o

algunos das en el hospital debido al delicado estado de salud para el suministro
de ciertos tratamientos y, en caso de ser necesario realizar una operacin
quirrgica.
24
El paciente cero indica a la primera persona confirmada de un nuevo virus o

epidemia, se puede deducir que fue el primer infectado y debido a que posee el
virus de forma ms pura se puede hallar una cura o antivirus a la infeccin dada.
El paciente geritrico debe de cumplir con ciertas caractersticas como: ser mayor
de 65 aos, alto riesgo de dependencia, presencia de patologa mental
acompaante o predominante, presencia de ms de 3 sntomas geritricos, los
mismos son atendidos por un geriatra persona especialidad en prevenir,
diagnosticar y tratar enfermedades en las personas de tercera edad, pueden ser
vistas en su residencia u hospital.
Actualmente, la palabra paciente se busca sustituir por usuario debido a su relacin con
la palabra paciencia. En virtud de ello, la palabra paciente se puede usar como adjetivo
para sealar a una persona que acta de manera relajada y tolerante. El trmino paciente
es sinnimo de benvolo, pasivo, es por ello, que identifica a una persona que posee la
capacidad de soportar algo o saber esperar, por ejemplo: un paciente puede esperar de
forma paciente en el hospital por ser atendido por los mdicos o enfermeros (51).
2.2. Definicin de paciente quirrgico y su manejo mdico
El paciente quirrgico es aquel que va a someterse, est siendo sometido o ha sido

sometido a una intervencin quirrgica (52).
Cuando a un paciente se le ha dado fecha, hora y lugar para una intervencin quirrgica,
lo primero que debe hacerse es informarle a l o en su caso a su familia, valorar el grado
de ansiedad y minimizar sus preocupaciones en la medida de lo posible. Se le
25
explicaremos con detalle el proceso de la intervencin y se obtendr el consentimiento

informado correspondiente.
Las necesidades emocionales del paciente estaran determinadas por su capacidad de

adaptarse a las situaciones que le representen peligro, de adaptarse al riesgo que la ciruga
represente y al enfrentarse a temores y ansiedades asociadas con acontecimientos de su
historia. La enfermedad y el proceso quirrgico, leve o grave, trae consigo una serie de
prdidas: intimidad, autodeterminacin, rutina diaria compaa, confort de hogar, imagen
corporal.
Se da un efecto de dificultad en cualquiera de las distintas etapas de la experiencia

quirrgica, desde el momento de la indicacin de la operacin hasta cada alternativa del
proceso. Algunos de los temores ms habituales son:
Prdida del control, asociada principalmente con la anestesia. Los pacientes pueden
preocuparse por sus acciones mientras se encuentran bajo sus efectos, prdida de
intimidad, dependencia total hasta para las funciones ms bsicas, etc.
El Temor a lo desconocido, consecuencia de la incertidumbre del resultado quirrgico
o por falta de experiencia previa.
El temor a la anestesia, incluyendo reacciones a la induccin, situaciones de emergencia
mdica o de despertar intraoperatorio. A menudo suele estar relacionado con los dos
casos anteriores.
El temor al dolor o a la analgesia postoperatoria inadecuada.
26
Temor a la muerte, lo cual constituye un miedo legtimo, ya que ninguna operacin

ofrece, a pesar de los avances anestsico/quirrgicos de hoy en da, una seguridad
completa.
Temor a la separacin del grupo de apoyo usual, como del esposo, familia, etc. siendo
atendido por extraos durante gran parte de este perodo altamente estresante.
Temor a la alteracin de los patrones de vida, ya que el ingreso hospitalario y
procedimiento quirrgico interfiere con las actividades personales, familiares, laborales
y sociales.
Temor a la mutilacin, o prdida de parte del cuerpo. La ciruga interrumpe la integridad
corporal y amenaza a su imagen.
Otras preocupaciones son fuente tambin de ansiedad preoperatoria y estn ligadas a la

aceptacin de la realidad del cuerpo que se lo percibe vulnerable y mortal; as como la
posibilidad de daos en la imagen corporal como consecuencia de la cicatriz que queda
como marca. El impacto emocional puede variar de acuerdo al carcter de la ciruga, si
sta es reparadora o mutilante. Aunque se tenga la seguridad de la finalidad curativa de
la ciruga, sin embargo, se vive el proceso como de amenaza a la integridad fsica y por
eso se dan con frecuencia tambin los temores de fragmentacin corporal. Surgen
fantasas y temores relacionadas al rgano que va a ser intervenido, pues ste tiene un
significado que puede estar ligado a la funcionalidad o a otras capacidades, por ejemplo,
en cuanto compromete la identidad del paciente. Es el caso de rganos vinculados con la
sexualidad, la reproduccin, la capacidad intelectual o funcionalidad fsica, etc.
27
Muy importante es tener en cuenta el tiempo que tome el proceso quirrgico en su

totalidad, incluida la rehabilitacin, pues este tiempo ser el que facilite o dificulte la
recuperacin pronta y equilibrada, tomando en consideracin los aspectos emocionales.
En un proceso prolongado hay mayor deterioro tanto fsico como mental o emocional,
pues no todas las personas tienen la misma capacidad de tolerancia ni estn todos
preparados para aceptar nuevas dificultades. La duracin de esta fase vara con el tiempo
requerido para recuperarse del estrs la alteracin causada por la ciruga y anestesia
(desde algunas horas hasta varios meses, an despus del alta hospitalaria). Puede
subdividirse a su vez en un periodo postoperatorio inmediato (6 a 8 horas) y otro tardo,
aunque no hay una lnea claramente divisoria, ya que ambos periodos se superponen. Son
quejas frecuentes la prdida de la intimidad, la vergenza por la desnudez, pues son
aspectos que se viven como atentatorios al pudor. La prdida de la autonoma y
funcionalidad y, en ocasiones, la excesiva pasividad del proceso son otras de las
circunstancias que dan motivos a malestar.
El ambiente hospitalario fro y ajeno, lleno de ruidos extraos que marcan cada pulsacin
del cuerpo o diferentes funciones orgnicas son factores que producen ansiedad y que
recuerdan constantemente la enfermedad.
Es importante y resulta beneficioso indagar con tacto los temores y las preocupaciones,
que por lo general no son de fcil relato, slo se logran conocer cuando se ofrece un
espacio apropiado para ello. As como contar con el consentimiento del paciente para el
procedimiento a se va a realizar. El valor que se da a la informacin y al consentimiento
por parte del paciente tiende a resaltar su autonoma y su capacidad para resolver y decidir
28
sobre su futuro y sobre los tratamientos que recibir. Se evita el paternalismo mdico que
en ocasiones es autoritario y hasta omnipotente.
Con respecto a la informacin, es frecuente que como el paciente est presionado por
malas noticias y por una realidad amenazante, sus mecanismos psicolgicos de defensa
le impidan que escuche o que comprenda la informacin (52).
2.3. Relacin mdicopaciente
La respuesta del sujeto al que se le propone la intervencin quirrgica, como alternativa

de curacin, depender de cmo el profesional defina la relacin mdicopaciente. La
relacin mdico-paciente es una relacin interpersonal muy particular que merece
atencin para que se logre un manejo eficaz de la situacin: el paciente y el mdico
cumpliendo sus roles.
El mdico no debe perder de vista que el enfermo inicia su relacin con l aun antes del
primer contacto personal. Generalmente, cuando un enfermo acude a la consulta, ya tiene
ciertas nociones y hasta prejuicios acerca del mdico. Dicha relacin tambin dependen
de circunstancias como: el paciente que recurra a la consulta por su propia iniciativa o lo
haga bajo presiones de sus familiares (tambin en este aspecto la familia juega un papel
importante), o aquel en que el mdico haya sido recomendado por alguien en quien
realmente confa, etctera. Lo habitual es que cuando paciente y mdico se encuentran
por primera vez, el primero tiene ya montada una idea sobre el segundo, siendo esta idea
ms o menos distorsionada.
En ocasiones el enfermo quiere que el mdico o sus cuidadores se pongan en su lugar,

para que sientan las mismas sensaciones confusas y deprimentes.
29
Los factores emocionales, la estructura de la personalidad la dinmica familiar y la

enfermedad misma, tienen un papel muy importante en la relacin del mdico con su
paciente. Entonces, al comprender como el paciente se trastorna por los sntomas de la
enfermedad, pueden prevenirse desencadenamientos de otros sntomas que interfieren el
proceso de recuperacin de la ciruga.
Por otra parte, y por el lado del mdico, ste tambin est expuesto a las consecuencias
de su actuacin profesional. Su preparacin lo habilita para curar, y en ocasiones no
est dispuesto a no lograrlo; est comprometido parte de su ser profesional y personal.
Tambin en l se producen sentimientos que son interesantes afrontar. Entre ellos, la
frustracin, por ejemplo, cuando se produce la muerte de su paciente. Es por lo general,
que el profesional decide objetivar la situacin, incluyendo a su paciente y su entorno.
Son tambin maneras de protegerse de la ansiedad propia de la situacin que no se puede
remediar. Y he all la postura casi de omnipotencia que muestra, que algunas veces se
transforma en distante con el paciente (48-53).
Tema 3. La enfermedad
3.1. Definicin y clasificacin (54)
El trmino enfermedad proviene del latn infirmitas, que significa literalmente falto de
firmeza. La OMS define enfermedad como Alteracin o desviacin del estado
fisiolgico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas,
manifestada por sntomas y signos caractersticos, y cuya evolucin es ms o menos
previsible.
30
La clasificacin internacional de las enfermedades CIE-10 las divide en:
1. Enfermedades infecciosas y parasitarias

2. Neoplasmas
3. Enfermedades de la sangre y del sistema inmunolgico
4. Enfermedades endocrinas
5. Desrdenes mentales
6. Enfermedades del sistema nervioso central y de los rganos sensoriales
7. Enfermedades de los sentidos
8. Enfermedades del sistema cardiocirculatorio
9. Enfermedades del sistema respiratorio
10. Enfermedades del sistema digestivo
11. Enfermedades de la piel
12. Enfermedades del aparato locomotor
13. Enfermedades del sistema genitourinario
14. Enfermedades del embarazo, parto y puerperio
15. Enfermedades del feto y del recin nacido
16. Enfermedades congnitas, malformaciones y alteraciones cromosmicas
17. Sntomas y observaciones clnicas o de laboratorio anormales no clasificados en
otras parte (R00-R99)
18. Lesiones, heridas, intoxicaciones y otros factores externos (S00-S98)
19. Otras causas de mortalidad y morbilidad
20. Cadas, golpes, y accidentes diversos
21. Efectos secundarios
22. Factores que afectan el estado sanitario
31
3.2. Enfermedades quirrgicas
Como se puede apreciar, muchas de las enfermedades relacionadas en el listado anterior

requieren de una o varias intervenciones quirrgicas para su curacin o mejora. Estas
afecciones en trminos generales, son consideradas enfermedades quirrgicas y abren el
diapasn a un vasto campo de la medicina denominado la patologa quirrgica, la cual
abarca el estudio de los tejidos extirpados de pacientes vivos durante una ciruga para
ayudar a diagnosticar una enfermedad y determinar un plan de tratamiento.
La presente investigacin vers sobre el diagnstico de la apendicitis aguda, afeccin

enmarcada dentro del conjunto de enfermedades que provocan una situacin clnica
conocida como Abdomen Agudo.
3.3. Definicin de abdomen agudo y clasificacin sindrmica
El Abdomen Agudo ha sido descrito como una situacin dramtica para el enfermo que
la presenta y para el equipo mdico que la afronta. Aqul porque se siente gravemente
enfermo y ste porque sabe, que de la rapidez y certeza de sus acciones depende el
pronstico del paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia.
Se puede definir como un sndrome de origen mltiple por la evolucin de un proceso

patolgico intraabdominal de no ms de una semana de iniciado, caracterizado por dolor
abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente, generalmente asociado
a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una
accin teraputica de emergencia (generalmente una ciruga), por existir riesgo inminente
para la vida del paciente.
32
Una manera relativamente sencilla de enfocar el pensamiento clnico de este peligroso

cuadro clnico, es agrupando las enfermedades en sndromes. Se han descrito varias
clasificaciones sindrmicas del Abdomen agudo, dentro de las que se destaca la que lo
clasifica en:
Sndrome peritoneal (peritonitis): Es el conjunto de sntomas y signos que aparece

por Inflamacin de una parte o de toda la cavidad abdominal debido a invasin
bacteriana o irritacin qumica. Mltiples son los grmenes causales de la
peritonitis y su puerta de entrada es a menudo a travs de una perforacin,
alteracin de la viabilidad de algn segmento intraperitoneal del tubo digestivo,
de las vas biliares, de rganos de la pelvis femenina, o como consecuencia de un
fallo de sutura gastrointestinal. Independientemente de la causa, las peritonitis
tienen un gran denominador comn: la inflamacin de parte o de todo el peritoneo
que cubre las vsceras abdominales y las paredes internas del abdomen. La
peritonitis es considerada generalizada cuando el proceso inflamatorio, se ha
diseminado difusamente por toda la cavidad abdominal, y localizada cuando se
limita a una zona restringida, como es el caso de la apendicitis aguda.
Sndrome oclusivo: La obstruccin intestinal es un conjunto de signos y sntomas

que se pueden producir por diversas afecciones del tracto gastrointestinal, tanto
intraluminales (bezoares, litos, parsitos), extraluminales (adherencias, bridas,
torsiones) o intramurales (tumores, enfermedad de Crohn), que dan como
denominador comn la imposibilidad de canalizar gases y evacuar el contenido
intestinal, lo que conlleva a un cuadro de intensos clicos abdominales, distensin
abdominal, vmitos y deshidratacin. Ocupa un 20% de las admisiones
33
quirrgicas agudas y es una de las causas de intervencin quirrgica ms

frecuentes.
Sndrome hemorrgico: Se caracteriza por un conjunto de sntomas y signos

generales y locales que produce la sangre derramada en la cavidad abdominal o
en el retroperitoneo. Su etiologa puede ser traumtica o por hemorragias
espontneas, generalmente de origen ginecolgico. Al examen fsico general la
piel y las mucosas estn fras y plidas y hay sudores profusos. El pulso es dbil
y taquisfgmico y la tensin arterial baja, pudiendo llegar al shock hipovolmico.
El tacto rectal puede producir dolor, y en casos dnde haya gran acumulacin de
sangre en el fondo de saco de Douglas, este puede aparecer abombado. La puncin
abdominal constituye el elemento de mayor valor diagnstico.
Sndrome mixto del abdomen agudo: Se denomina as por lo abigarrado del

cuadro clnico. Es producto de la mezcla de los signos y sntomas de la peritonitis,
la hemorragia y la oclusin. Las afecciones comprendidas en este sndrome son:
la pancreatitis aguda, la torsin del pedculo de los anejos, tumores y quistes
ginecolgicos, la torsin del pedculo esplnico, la torsin del epipln mayor, el
infarto del bazo y el epipln mayor, la necrobiosis de fibromas uterinos y los
cuadros tromboemblicos del territorio mesentrico.
Una de las claves del xito en el tratamiento de cualquier enfermedad del Abdomen
Agudo, la constituye un diagnstico oportuno que garantice una accin teraputica
temprana y preventiva de las severas y peligrosas complicaciones que suelen presentarse.
Esto es particularmente importante en la apendicitis aguda, no solo porque sigue siendo
la principal causa de intervenciones quirrgicas de urgencias no traumticas a nivel
global, sino porque su cuadro clnico puede simular el de muchas otras afecciones no
34
quirrgicas y menos graves, lo que ha sido causa de graves errores diagnsticos y elevada
morbimortalidad (55-60).
3.4. Apendicitis aguda
3.4.1. Concepto y fisiopatologa
La apendicitis aguda es una de las causas ms frecuentes de abdomen agudo.

Habitualmente se origina por la obstruccin de la luz del apndice debido a un fecalito o
apendicolito formado dentro del mismo, lo que conlleva el aumento secundario de la
secrecin a su luz y el cese de la reabsorcin. Esto condiciona un aumento de la presin
intraapendicular, la detencin segmentaria del flujo sanguneo en la pared intestinal, en
primer lugar en la mucosa y por ltimo en todo el espesor de la pared. Las bacterias
(generalmente anaerobias) que se multiplican en la luz apendicular migran hacia la
cavidad peritoneal por la pared lesionada del apndice. La enfermedad no tratada con
frecuencia conduce a una perforacin de la pared apendicular y a una peritonitis
generalizada. Con menos frecuencia suele formarse un absceso local o un infiltrado
inflamatorio periapendicular (plastrn), que puede absorberse si con el tiempo se
desbloquea espontneamente el drenaje del apndice (61,62).
3.4.2. Diagnstico clnico y uso de las escalas de Alvarado y RIPASA
Aunque la apendicitis aguda es considerada como uno de los procesos quirrgicos que
con mayor frecuencia se enfrentan los mdicos y cirujanos, su presentacin con
frecuencia confunde a los mdicos ms experimentados. El retardo en el diagnstico
incrementa la frecuencia de perforacin apendicular y sus complicaciones ocasionando
35
mayor morbilidad y mortalidad que incrementan los costos de los servicios de urgencias
y hospitalarios (63-65).
La exactitud diagnstica y las tasas de complicaciones han sido similares o equivalentes

tanto para hospitales rurales como los de segundo y tercer nivel. Lo que seala lo
importante de la presencia, en cualquier tipo de servicio de urgencias, de un equipo
mdico competente y del fcil acceso a la atencin mdica en forma temprana. Siendo
esto mucho ms importante que cualquier avance diagnstico tecnolgico en relacin al
diagnstico de apendicitis aguda.
A pesar de los grandes avances tecnolgicos diagnsticos de los ltimos 70 aos a la

fecha se siguen reportando tasas de perforacin del 20 al 30%. Tambin se ha reportado
que en la mayor parte de casos de apendicitis aguda, la perforacin se presenta antes de
una evaluacin por parte del cirujano, lo que indica que para disminuir las tasas de
perforacin es necesario promover la atencin temprana ante la sospecha de un probable
diagnstico de apendicitis aguda. Para minimizar el riesgo de una perforacin
apendicular, los cirujanos deben favorecer la laparotoma temprana, an en ausencia de
un diagnstico definitivo; a pesar de que en 20% de los pacientes laparotomizados por
sospecha de apendicitis, el apndice se encuentra normal. El diagnstico y las
indicaciones para la intervencin quirrgica tienen que establecerse lo antes posible, en
caso de sntomas limitados localmente hasta 12-24 h desde el inicio de la enfermedad. En
casos dudosos observar durante unas horas. Si la intervencin no se realiza en 12-24h o
aparecen sntomas de peritonitis generalizada, la operacin es urgente (66).
Todo esto ha dado lugar a numerosas investigaciones para identificar hallazgos clnicos,
de laboratorio y radiolgicos con mayor certeza diagnstica para AA y el desarrollo de
36
sistemas de puntuacin clnica para guiar al mdico a hacer el diagnstico correcto, con
el fin de reducir el retraso en el diagnstico y la disminucin de las tasas de
apendicectomas negativas (67, 68).
La escala de Alvarado modicada (Cuadro I) es probablemente la de mayor difusin y
aceptacin en los servicios de urgencias del mundo, con una sensibilidad global de 68%
y especicidad de 87.9%.
Cuadro I. Escala de Alvarado modicada.
Escala de Alvarado modicada
Signos
Dolor migratorio en la fosa iliaca derecha
Anorexia
Nusea/vmito
Hipersensibilidad en fosa iliaca derecha
Sntomas
Rebote en fosa iliaca derecha
Elevacin de la temperatura > 38 C
Signos extras:
Rovsing, tos, hipersensibilidad rectal
Exmenes de laboratorio
Leucocitosis de 10,000-18,000 cel/mm
Puntos
1
1
1
2
Puntos
1
1
Puntos
1
Puntos
2
El uso de la escala de Alvarado modicada permite que los pacientes que consultan al
Servicio de Urgencias con dolor abdominal en la fosa iliaca derecha puedan clasicarse
en 3 grupos, de acuerdo con la probabilidad de tener apendicitis:
Riesgo bajo (0- 4 puntos): probabilidad de apendicitis de 7.7%. Observacin
ambulatoria y con nfasis en los datos de alarma; bajo riesgo de perforacin.
37
Riesgo intermedio (5-7 puntos): probabilidad de apendicitis de 57.6%. Hospitalizacin

y solicitar exmenes de laboratorios, estudios de imagen. Repitiendo la aplicacin de la
escala cada hora.
Riesgo alto (8-10 puntos): probabilidad de apendicitis de 90.6%. Estos pacientes deben
ser sometidos a ciruga de inmediato.
Desde la implementacin de la escala RIPASA en 2010 (Cuadro II), varios autores han
reportado su creciente sensibilidad y especificidad para el diagnstico de la apendicitis
aguda.
Cuadro II. Escala RIPASA
Escala RIPASA
Datos
Hombre
Mujer
< 39.9 aos
> 40 aos
Extranjero NRIC*
Dolor en fosa iliaca derecha
Nusea/vmito
Dolor migratorio
Anorexia
Sntomas < 48 h1
Sntomas > 48 h
Signos
Hipersensibilidad en fosa iliaca derecha
Resistencia muscular voluntaria
Rebote
Rovsing 2
Fiebre > 37 < 39 C
Laboratorio
Leucocitosis
Examen general de orina negativo
Puntos
1
0.5
1
0.5
1
0.5
1
0.5
1
1
0.5
Puntos
1
2
1
1
Puntos
1
1
38
*INRIC: Carta de identidad de registro nacional

Esta escala sugiere el manejo del paciente segn su puntaje:
< 5 puntos (Improbable): observacin del paciente y aplicar escala nuevamente en 1-2
h, si disminuye el puntaje, se descarta la patologa, si ste aumenta se revalora con el
puntaje obtenido.
5-7 puntos (Baja probabilidad): observacin en urgencias y repetir escala en 1- 2 h o
bien realizar un ultrasonido abdominal. Permanecer en observacin.
7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad de apendicitis aguda): valoracin por el cirujano y
preparar al paciente para apendicectoma, si ste decide continuar la observacin, se
repite en una hora. En caso de ser mujer valorar ultrasonido para descartar patologa
ginecolgica.
> 12 puntos (Diagnstico de apendicitis): valoracin por el cirujano para tratamiento o
bien referirlo de ser necesario.
3.4.3. Tratamiento, complicaciones y pronstico de la apendicitis aguda.
Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir tratamiento mdico
y quirrgico. El manejo mdico se hace con hidratacin del paciente; aplicacin de
antibiticos adecuados, como ampicilina-sulbactam; clindamicina o metronidazol ms
aminoglucsidos (amikacina o gentamicina); la cefuroximams metronidazol y
analgsicos. La ciruga se conoce con el nombre de apendicectoma y consiste en hacer
una incisin en la fosa ilaca derecha o laparotoma, segn la gravedad del paciente, y
extirpar el apndice afectado, as mismo drenar el lquido infectado y lavar la cavidad con
39
solucin salina. No se ha demostrado que la irrigacin de la cavidad abdominal con

antibiticos sea ventajosa durante o despus de la apendicectoma. En casos de
perforacin debe realizarse lavado de cavidad con solucin salina y antibiticos durante
4-5 das. Si hay peritonitis generalizada puede requerirse dejar el abdomen abierto para
un lavado ms tarde, y posterior cierre de la cavidad. En caso de mun difcil, que sea
muy friable, puede requerirse dejar un drenaje (simple de Penrose o de Sump). No se
acostumbra la colocacin de drenajes durante la operacin. Si la apendicitis no se atiende
a tiempo puede perforarse el apndice, lo cual podra desarrollar en peritonitis, un
padecimiento que exige ms cuidados que la apendicitis y que es muy grave. A su vez, la
peritonititis puede llevar a la muerte del paciente por septicemia, por lo que es importante
llamar al mdico en cuanto se presente cualquier tipo de dolor abdominal agudo (sbito)
que dure ms de seis horas (un indicativo probable de apendicitis). Cuanto ms temprano
sea el diagnstico, mayores sern las probabilidades de recibir una atencin mdica
adecuada, un mejor pronstico, menores molestias y un periodo de convalecencia ms
corto.
La tcnica quirrgica ms empleada es la ciruga abierta. Existen centros donde se emplea

la ciruga laparoscpica, pero esta tcnica consume ms tiempo operatorio y el costo es
mayor que el de las tcnicas clsicas. Su uso debe ser selectivo y realizada por cirujanos
entrenados en esta tcnica.
Frente a una apendicitis aguda con apndice perforado o absceso apendicular la ciruga
debe ser siempre abierta. La conducta frente al plastrn apendicular es tratarlo con reposo
fsico, digestivo y antibiticos; si existe buena respuesta como en la mayora de los casos,
se prefiere realizar una apendicectoma electiva dentro de 2 meses del episodio. Al
40
realizar ciruga con el plastrn apendicular, se ha observado una mayor morbilidad, ya

que tcnicamente es ms difcil realizar la apendicectoma.
La mayora de los pacientes con apendicitis se recuperan con facilidad despus del
tratamiento quirrgico; sin embargo, pueden ocurrir complicaciones si se demora el
tratamiento. La recuperacin depende de la edad y condicin de salud del paciente y otras
circunstancias, como las complicaciones y el consumo de licor, entre otras. Por lo general
la recuperacin despus de una apendectoma tarda entre 10 y 28 das, y en nios de
alrededor de los 10 aos puede tardar hasta tres semanas (68-70).
La posibilidad de una peritonitis pone en peligro la vida del paciente; por ello la conducta
frente a una apendicitis es la de una evaluacin rpida y un tratamiento sin demoras. La
apendicitis clsica responde rpidamente a una apendectoma, aunque en algunas
ocasiones se resuelve espontneamente. An permanece en debate si hay ventajas en una
apendectoma electiva en estos pacientes para prevenir un episodio recurrente. La
apendicitis atpica, es decir, aquella asociada a un apndice supurativo o purulento, es
ms difcil de diagnosticar y es la que con ms frecuencia causa complicaciones, an si
la operacin quirrgica ocurre con rapidez.
La mortalidad y las complicaciones severas, aunque infrecuentes, ocurren especialmente

si se acompaa con peritonitis, si esta persiste o si la enfermedad toma su curso sin
tratamiento. Una de las complicaciones poco frecuentes de una apendectoma ocurre
cuando queda tejido remanente inflamado despus de una apendectoma incompleta.
La complicacin ms frecuente de la apendicectoma es la infeccin de la herida

operatoria, de all que para disminuir la incidencia de sta, se debe realizar una tcnica
41
quirrgica muy rigurosa y ayuda a esta menor complicacin el uso de profilaxis

antibitica (75).

En medicina, el diagnstico clnico es el procedimiento por el cual se identifica una

enfermedad, entidad nosolgica, sndrome, o cualquier estado de salud o enfermedad. En
trminos de la prctica mdica, el diagnstico es un juicio clnico sobre el estado
psicofsico de una persona; representa una manifestacin en respuesta a una demanda
para determinar tal estado. Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento del paciente; es
asignar una "etiqueta".
Tipos de diagnstico
Diagnstico clnico o individual. Es el total emitido a partir del contraste de

sntomas y signos individuales, considerando las condiciones personales del
enfermo. Todos estos factores determinan cualitativa y cuantitativamente el
cuadro clnico, de manera que ste puede ser diferente an cuando la entidad
morbosa sea la misma. A esto se refiere la mxima no hay enfermedades, sino
enfermos.
Diagnstico de certeza. Es el diagnstico confirmado a travs de la interpretacin

y anlisis de mtodos complementarios.
Diagnstico diferencial. Conocimiento al que se arriba despus de la evaluacin

crtica comparativa de sus manifestaciones ms comunes con las de otras
enfermedades.
42
Diagnstico etiolgico. Determina las causas de la enfermedad; es esencial para

el diagnstico de certeza de muchas enfermedades.
Diagnstico genrico. Determinar si el sujeto est o no enfermo. Pueden

plantearse problemas de enjuiciamiento, pues hay que contar con una posible
simulacin y con las neurosis e histerias, que constituyen verdaderas
enfermedades.
Diagnstico heroico. Cuando el diagnstico se convierte en una obsesin, en un

absurdo, en una especie de imposicin mental y profesional, es decir, es un
diagnstico extremo en el sentido de "por s mismo", e innecesario.
Diagnstico lesional, anatmico o topogrfico. Es la localizacin e identificacin

de las lesiones en los diferentes rganos y tejidos.
Diagnstico nosolgico. Es la determinacin especfica de la enfermedad.
Diagnstico patogentico. Consigna los mecanismos que producen la enfermedad

por la accin de las causas y la reaccin orgnica.
Diagnstico presuntivo. Es aquel que el profesional considera posible basndose

en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen fsico.
Diagnstico sindrmico y funcional. Los sndromes son conjuntos de signos y

sntomas con un desarrollo comn; p. ej., el sndrome ictrico (piel amarilla,
orinas encendidas, heces decoloradas, etc.). Aunque en algunas ocasiones no se
puede avanzar ms, permite un diagnstico patogentico parcial, pero que
posibilite un tratamiento funcional.
Diagnstico sintomtico. Tiene por objeto identificar la enfermedad mediante los

sntomas. Generalmente un sntoma aislado no da una indicacin precisa de la
enfermedad, puesto que puede ser propio de muchas de ellas.
43
4.2. Mtodos y estrategias diagnsticas
El diagnstico clnico requiere tener en cuenta los dos aspectos de la lgica, es decir, el
anlisis y la sntesis, utilizando diversas herramientas como la anamnesis, la historia
clnica, exploracin fsica y exploraciones complementarias.
El diagnstico mdico establece a partir de sntomas, signos y los hallazgos de

exploraciones complementarias, qu enfermedad padece una persona. Generalmente una
enfermedad no est relacionada de una forma biunvoca con un sntoma, es decir, un
sntoma no es exclusivo de una enfermedad. Cada sntoma o hallazgo en una exploracin
presenta una probabilidad de aparicin en cada enfermedad. Segn la prevalencia de cada
enfermedad en cada poblacin, un mismo conjunto de sntomas o sndrome puede
producir un diagnstico diferente en cada poblacin, es decir, cada sndrome puede estar
producido por una enfermedad diferente en cada poblacin (75).
Sntomas: Son las experiencias subjetivas negativas fsicas que refiere el paciente,
recogidas por el mdico en la anamnesis durante la entrevista clnica, con un lenguaje
mdico, es decir comprensible para todos los mdicos.
Signos: Son los hallazgos objetivos que detecta el mdico observando al paciente. La
semitica mdica o semiologa clnica es la parte de la medicina que trata de los signos
de las enfermedades desde el punto de vista del diagnstico y del pronstico.
Exploracin fsica o Semiotcnica: Consiste en diversas maniobras que realiza el mdico

sobre el paciente, siendo las principales la inspeccin, palpacin, percusin, oler y
auscultacin, con las que se obtienen signos clnicos ms especficos.
44
Todos los sntomas referidos en la anamnesis y los signos objetivados en la exploracin

fsica son anotados en la historia clnica del paciente.
Generalmente, los signos y sntomas definen un sndrome que puede estar ocasionado por
varias enfermedades. El mdico debe formular una hiptesis sobre las enfermedades que
pueden estar ocasionando el sndrome y para comprobar la certeza de la hiptesis solicita
exploraciones complementarias.
Tipos de exploraciones complementarias:
Las exploraciones complementarias confirman o descartan una enfermedad en concreto,

antes de iniciar un tratamiento. A veces no ofrecen ningn tipo de informacin til, sobre
todo cuando se solicitan sin ningn tipo de criterio o no existe un diagnstico diferencial.
Pruebas de laboratorio: Consiste en el anlisis, generalmente bioqumico de diferentes

lquidos corporales, siendo el ms comn la sangre.
Tcnicas de diagnstico por imagen: Como la ecografa, la radiografa simple, la TAC, la

RMN, o la PET.
Tcnicas endoscpicas:
Fibrobroncoscopia, colonoscopia, gastroscopia, colposcopia, toracoscopia, laringoscopia,

biopsia.
4.3. Caractersticas de las pruebas diagnsticas
Se considera que una prueba diagnstica es buena cuando ofrece resultados positivos en
enfermos y negativos en pacientes sanos, con el menor rango de error posible. Por lo
45
tanto, las condiciones que deben ser exigidas en un test diagnstico son principalmente
tres:
Validez: Es el grado en que un test mide lo que se supone que debe medir, es decir, la
frecuencia con la que los resultados obtenidos con este test pueden ser confirmados por
otros ms complejos y rigurosos. Los parmetros que miden la validez de una prueba
diagnstica son la sensibilidad y la especificidad.
Reproductividad: Es la capacidad de un test de ofrecer los mismos resultados cuando se

repite su aplicacin en circunstancias similares. La reproductividad viene determinada
por la variabilidad biolgica del hecho observado, la introducida por el propio observador
y la derivada del propio test.
Seguridad: Es la certeza de que un test predecir la presencia o ausencia de enfermedad

en un paciente. La seguridad viene determinada por el valor predictivo de un resultado
positivo o negativo, es decir, la probabilidad de que siendo un test positivo el paciente
est realmente enfermo.
4.4. Validez de una prueba diagnstica
El caso ms sencillo es el de una prueba dicotmica, la cual clasifica a cada paciente como
sano o enfermo, en funcin de que el resultado de la prueba sea positivo o negativo. De
este modo, un resultado positivo se corresponde normalmente con la presencia de la
enfermedad estudiada y un resultado negativo con la ausencia de la misma.
En general se suele trabajar con una poblacin heterognea de pacientes, de manera que
los datos obtenidos permiten clasificarlos en cuatro grupos, los cuales suelen
46
representarse en una tabla 2X2. En ella, se enfrenta el resultado de la prueba diagnstica

(en filas) con el estado real de los pacientes (en columnas) o, en su defecto, el resultado
de la prueba de referencia o gold standard que vayamos a utilizar. El resultado de la
prueba puede ser positivo o negativo, pero estos pueden ser correctos o incorrectos, dando
lugar a cuatro tipos de resultados: verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos
positivos y falsos negativos.
Resultado de la
Enfermo
Sano
Positivo
Verdaderos positivos (VP)
Falsos positivos (FP)
Negativo
Falsos negativos (FN)
Verdaderos negativos (VN)
prueba
Lo que determina la validez del test utilizado va a ser el clculo de los valores de
sensibilidad y especificidad.
Sensibilidad: indica la probabilidad de que un paciente est realmente enfermo siendo el

resultado del test positivo. Por tanto, es la capacidad de un test para detectar realmente la
presencia de enfermedad. La sensibilidad puede estimarse como la proporcin de
pacientes enfermos que obtuvieron un resultado positivo en la prueba diagnstica, es
decir, la proporcin de verdaderos positivos, o de enfermos diagnosticados, respecto del
total de enfermos en la poblacin de estudio. Luego:
Sensibilidad=(VP)/(VP+FN)
Especificidad: es la probabilidad de que un paciente est realmente sano tras obtener un

resultado del test negativo. Es la capacidad de un test para detectar la ausencia de
enfermedad. As, la especificidad puede estimarse como la proporcin de pacientes sanos
47
que obtuvieron un resultado negativo en la prueba diagnstica, es decir, la proporcin de

verdaderos negativos, o de sanos reconocidos como tal, respecto del total de sanos en la
poblacin. De este modo:
Especificidad=(VN)/(VN+FP)
Lo ideal es trabajar con pruebas diagnsticas de alta sensibilidad y especificidad,

superando el 80% como mnimo en ambos casos. No obstante, esto no siempre es posible.
En general, una prueba muy sensible ser especialmente adecuada en aquellos casos en
los que el no diagnosticar la enfermedad puede resultar fatal para los enfermos, o en
enfermedades en las que un falso positivo no produzca serios trastornos psicolgicos o
econmicos para el paciente.
En cambio, los tests con una alta especificidad son necesarios en enfermedades graves
pero sin tratamiento disponible que las haga curables, cuando exista gran inters por
conocer la ausencia de enfermedad o cuando diagnosticar a un paciente de una
enfermedad, siendo falso positivo, pueda acarrear graves consecuencias, ya sean fsicas,
psicolgicas o econmicas.
Eficacia de una prueba diagnstica
Tanto la sensibilidad como la especificidad proporcionan informacin acerca de la

probabilidad de obtener un resultado concreto (positivo o negativo) en funcin de la
verdadera condicin del paciente con respecto a la enfermedad. Sin embargo, cuando a
un paciente se le realiza alguna prueba, el mdico carece de informacin a priori acerca
de su verdadero diagnstico, y ms bien la pregunta se plantea en sentido contrario: ante
un resultado positivo o negativo en el test, cul es la probabilidad de que el paciente est
48
realmente enfermo o sano? Los parmetros que proporcionan esta informacin

(probabilidad post-test) al mdico son los denominados valores predictivos.
Los valores predictivos dependern de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin

en estudio. Ser por lo tanto un valor no extrapolable a poblaciones diferentes. Existen
dos tipos de valor predictivo, que se detallan a continuacin:
Valor predictivo positivo: indica la probabilidad de que el paciente padezca la enfermedad

tras obtener un resultado positivo en el test. Por tanto, el valor predictivo positivo (VPP)
puede estimarse como la proporcin de verdaderos positivos respecto del total de
resultados positivos obtenidos en el test, es decir, el nmero real de enfermos respecto de
todos los resultados que indican presencia de enfermedad. As:
VPP=(VP)/(VP+FP)
Valor predictivo negativo: es la probabilidad de que el paciente no padezca la enfermedad

tras obtener un resultado negativo en el test. De este modo, el valor predictivo negativo
(VPN) puede estimarse como la proporcin de verdaderos negativos respecto del total de
resultados negativos obtenidos en el test, es decir, el nmero real de pacientes sanos
respecto de todos los resultados que indican ausencia de enfermedad. Luego:
VPN=(VN)/(VN+FN)
Eleccin de una prueba diagnstica
Para elegir correctamente entre dos o ms pruebas diagnsticas se puede recurrir a

parmetros estadsticos. Destaca el conocido como "Caracterstica Operativa del
Receptor" o curva ROC. La curva ROC es una representacin que compara la sensibilidad
49
de la prueba con el parmetro (1-Especificidad) suponiendo as una medida global e

independiente de cualquier punto de corte establecido. El parmetro indicador ms
utilizado es el "rea bajo la curva" (AUC en ingls y ABC en espaol). Se trata de un
ndice cuyo valor est comprendido entre 0,5 y 1; siendo 1 el valor que determina un
diagnstico perfecto, y 0,5 una prueba sin capacidad discriminatoria diagnstica (76).

En este captulo se abordaron aspectos tericos relacionados con el problema cientfico y
el objeto de la investigacin, los que pueden resumirse de la siguiente manera:
En un sistema de salud se integran todas las organizaciones, instituciones y

recursos con el objetivo principal de mejorar la salud de la poblacin.
Los Centros de Atencin Primaria y los Hospitales de manera integrada tienen

una actividad directa sobre la poblacin.
La atencin hospitalaria, como segundo nivel de atencin ofrece a la poblacin

los medios tcnicos y humanos de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que,
por su especializacin o caractersticas, no pueden resolverse en el nivel de
atencin primaria, sin embargo, es la atencin primaria la fuente de donde
provienen la mayora de los pacientes que requieren atencin mdica
especializada.
La respuesta del sujeto al que se le propone una intervencin quirrgica, como

alternativa de curacin, depender en gran medida de cmo el profesional defina
la relacin mdicopaciente.
50
Aunque la apendicitis aguda es uno de los procesos quirrgicos que con mayor
frecuencia enfrentan los mdicos y cirujanos, su presentacin con frecuencia
confunde a los galenos ms experimentados.
El diagnstico tardo o errado de la apendicitis aguda, acarrea severas y peligrosas

complicaciones.
El uso de escalas diagnsticas simplifica y facilita el proceso diagnstico de la

apendicitis aguda.
51
CAPTULO 2.
Marco metodolgico y planteamiento de la propuesta.
La presente investigacin se llev a cabo en el servicio de ciruga general del Hospital
del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato, el cual cuenta con 45 camas de
hospitalizacin, 4 Mdicos especialistas tratantes, 8 mdicos residentes y 24 enfermeras.
Realiza cirugas programadas de lunes a viernes y adems atiende emergencias las 24
horas del da.
En el servicio de urgencias de esta institucin, se atienden diariamente un elevado nmero

de pacientes con diversas afecciones quirrgicas, incluidas las urgencias por
traumatismos, las que son inicialmente evaluadas por mdicos residentes que en caso de
necesidad, solicitan la interconsulta con el cirujano especialista, el que atiende las
emergencias quirrgicas de la semana, dando siempre prioridad a los casos ms
apremiantes por su gravedad.
A los pacientes en los que se sospecha AA, se les suele aplicar la escala diagnstica de
Alvarado y los resultados obtenidos, conjuntamente con los de la biometra hemtica, son
los criterios para solicitar la valoracin del especialista, el cual no siempre est disponible.
Esta situacin, hace que en ocasiones los pacientes que se presentan con dolor abdominal,
sin un cuadro tpico de sntomas y signos de apendicitis aguda, reciban tratamiento
sintomtico despus de que su biometra hemtica muestre un conteo de clulas blancas
aparentemente normal, lo que ha trado como consecuencia un alto ndice de diagnsticos
errados o tardos, complicaciones postoperatorias, prolongacin de la estada hospitalaria
y un incremento de los gastos hospitalarios.
52
Por todo lo anteriormente expuesto, se emprendi una investigacin con todos los
pacientes adultos que fueron intervenidos quirrgicamente con sospecha diagnstica de
apendicitis aguda en el Hospital del IESS de Ambato, de abril a agosto de 2015, con el
objetivo de proponer la implementacin de una nueva escala diagnstica de AA, la cual
ha demostrado tener una mayor sensibilidad y especificidad que la que se ha venido
empleando en dicha institucin y as mejorar el diagnstico de esta enfermedad,
potencialmente mortal, cuando no se detecta y trata tempranamente.
Se realiz un estudio observacional analtico, transversal y prospectivo. En una primera

etapa se emple el mtodo histrico-lgico al consultar la bibliografa disponible sobre el
tema de la investigacin. La modalidad paradigmtica de este tipo de investigacin fue
cuanti-cualitativa, con predominio cualitativo narrativo, ya que se recolectaron los datos
de las historias clnicas de los pacientes para describirlos y analizarlos en base a la
revisin terica del tema a investigar. Se emplearon los mtodos analtico-sinttico e
inductivo-deductivo para interpretar los resultados.
El universo estuvo constituido por todos los pacientes atendidos por dolor abdominal en
el servicio de urgencias de dicho hospital durante el perodo de estudio y la muestra se
conform con todos los pacientes adultos de ambos sexos, que fueron intervenidos
quirrgicamente por sospecha clnica de apendicitis aguda, sin importar el riesgo
quirrgico o anestsico. Los pacientes fueron incluidos de manera prospectiva y en todos
los casos se obtuvo el consentimiento informado de manera voluntaria. Los criterios de
exclusin abarcaron a los casos que no dieron su consentimiento a participar en el estudio.
Se aplicaron las dos escalas diagnsticas a cada paciente por parte de un mdico residente
sin inuir en la decisin del cirujano adscrito al servicio de urgencias, en cuanto a
53
estudios, decisiones mdicas o intervencin quirrgica. La conrmacin de AA se realiz

con los hallazgos histopatolgicos del apndice cecal.
Los datos de cada paciente fueron anotados en una ficha creada al efecto, la cual recoga
las variables pertinentes segn la bibliografa revisada y los intereses de la autora. Una
vez llenada la ficha, est se convirti en la fuente primaria de informacin. Los datos
demogrcos de la poblacin se procesaron con estadsticas descriptivas y medidas de
tendencia central empleando Microsoft Excel. Para valorar la efectividad de ambas
escalas, se realiz anlisis de sensibilidad, especicidad, valores predictivos y con estos
datos se realiz una curva ROC empleando el software estadstico IBM SPSS
STATISTICS Versin 22. Los resultados se representaron en tablas y grficos.
Propuesta de la investigacin
La propuesta concreta de la presente investigacin fue la incorporacin de la escala
RIPASA como protocolo de atencin al paciente con dolor abdominal del Hospital del
IESS de Ambato, previa comparacin de su efectividad con la escala de Alvarado
modificada, que es el mtodo que se emplea en dicha casa de salud.
Se propone la difusin de la escala RIPASA entre todo el personal mdico que presta
servicios en el cuerpo de guardia mediante pancartas y un breve curso de capacitacin
que podr ser repetido con regularidad, segn se vaya moviendo el personal der servicio
de emergencias.
Tambin se propone que se incluya la enseanza de la escala RIPASA en el slabo de la

asignatura Ciruga General de los estudiantes del noveno y dcimos semestres de la
carrera de medicina, para que sea de su dominio al llegar al internado.
54
Objetivo de la propuesta
El objetivo principal de esta propuesta es mejorar el diagnstico de la apendicitis aguda
para garantizar el tratamiento quirrgico oportuno y as disminuir el ndice de
complicaciones postoperatorias, la estada hospitalaria y los gastos por concepto de
hospitalizacin.
Beneficiarios de la propuesta
Los beneficiarios directos de esta propuesta, son todos los pacientes que se presentan en
el hospital del IESS de Ambato con sospecha clnica de AA, al estar provistos los mdicos
del servicio de urgencia, de una herramienta diagnstica de gran efectividad. Tambin
resulta beneficiada la propia institucin de salud, ya que al disminuirse la hospitalizacin
por complicaciones relacionadas con fallas diagnsticas de la AA, disminuyen los gastos.
La metodologa de la propuesta consiste en aplicar a cada paciente que se presente en

servicio de urgencias con dolor abdominal agudo, la escala RIPASA y ubicarlo en uno de
los cuatro grupos en los que se recomienda la conducta a seguir segn el puntaje obtenido:
< 5 puntos (Improbable AA): observacin del paciente y aplicar escala nuevamente en
1-2 h, si disminuye el puntaje, se descarta la afeccin, si ste aumenta se revalora con
el puntaje obtenido.
5-7 puntos (Baja probabilidad de AA): observacin en urgencias y repetir escala en 1-2
h o bien realizar un ultrasonido abdominal. Permanecer en observacin.
55
7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad de AA): valoracin por el cirujano y preparar al

paciente para apendicectoma, si ste decide continuar la observacin, se repite en una
hora. En caso de ser mujer valorar ultrasonido para descartar afeccin ginecolgica.
> 12 puntos (Diagnstico de AA): valoracin por el cirujano para tratamiento o bien
referirlo de ser necesario.
Los resultados obtenidos en la investigacin, que se discuten en el siguiente captulo,

permitieron la validacin de la propuesta segn criterio de expertos y mostraron la
superioridad de la escala RIPASA en cuanto a sensibilidad, especificidad y validez en el
diagnstico de la AA.
En este captulo se describi el funcionamiento del servicio de urgencias quirrgicas del

hospital del IESS de Ambato y el procedimiento metodolgico de la investigacin
efectuada. Tambin se describi la propuesta de la investigacin.
Estos elementos se pueden resumir de la siguiente manera:
En el servicio de urgencias del hospital del IESS de Ambato se reciben un gran
nmero de pacientes con dolor abdominal que son valorados por residentes, los que segn
la interpretacin de la escala de Alvarado y el resultado de la biometra hemtica, solicitan
la valoracin de un especialista.
En el pasado han existido retardos y errores en el diagnstico de la AA, lo que ha
provocado un alto ndice de complicaciones.
56
Se realiz una investigacin observacional analtica con el objetivo de mejorar el
diagnstico oportuno de la AA y disminuir sus complicaciones.
Se propone la implementacin de la escala RIPASA en el proceso diagnstico de
todos los pacientes que se presenten con dolor abdominal en servicio de urgencias del
hospital del IESS de Ambato.
57
CAPTULO 3
Evaluacin y validacin de los resultados
Durante el perodo de abril a agosto de 2015 se atendieron en el servicio de urgencias del
Hospital del IESS de Ambato un total de 50 pacientes con sospecha clnica de AA, cuyas
edades se representan en el Cuadro I.
Cuadro I
Distribucin de pacientes segn grupos de edades
Grupo de edades
Frecuencia
Por Ciento
Acumulativo
17-25 aos
15
30,0%
30,0%
26-35 aos
24
48,0%
78,0%
36-45 aos
10,0%
88,0%
45-55 aos
8,0%
96,0%
56-65 aos
4,0%
100,0%
Total
50
100,0%
100,0%
Fuente: Ficha de datos.
Se ha reportado que la AA es ms frecuente entre los 7 y los 30 aos de edad (15), lo cual
coincide con lo observado en el presente estudio, donde el 78% de los pacientes se
encontraban entre los 17 y los 35 aos, con un promedio de edad de 32 aos. Varios
estudios describen que la AA es rara en los extremos de la vida, donde la mortalidad es
mayor por lo dificultoso del diagnstico y porque el organismo adolece de un buen
sistema de defensa (16-18).
58
En la muestra estudiada la AA se present en 37 hombres (74%) y en 13 mujeres (26%)

con una relacin por gnero de 2,8:1 a favor del sexo masculino. (Grfico 1). Mltiples
artculos sobre el tema apuntan que la AA afecta un 20% ms a hombres, con una
innegable tendencia hereditaria (19-25).
Grfico I
Distribucin de pacientes segn sexo
13 (26%)
37 (74%)
MASCULINO
FEMENINO
El hecho de someterse a una intervencin quirrgica de urgencia cuando se tiene una

enfermedad concomitante, se ha asociado a una mayor incidencia de complicaciones
postoperatorias, por lo que se debe tomar un tiempo razonable para evaluar y compensar
el estado del paciente antes de la intervencin quirrgica (19). Los individuos de la serie
estudiada eran predominantemente jvenes, por lo que no se observ una incidencia
significativa de comorbilidades. (Cuadro II). Se identificaron dos pacientes con historia
59
de artrosis, un paciente con diabetes mellitus y un paciente con dislipidemia,

representando todo un 8% de comorbilidades en la serie.
Cuadro II
Distribucin de pacientes segn comorbilidades
Comorbilidades
Frecuencia
Por Ciento
Artrosis
4,0%
Diabetes Mellitus
2,0%
Dislipidemias
2,0%
Ninguna
46
92,0%
Total
50
100,0%
En cuanto a la valoracin nutricional por el ndice de masa corporal (IMC), se observ

que la mayora de los pacientes se encontraban en un peso normal (76%) y junto con los
que tenan sobrepeso, representaron al 98% de los casos (Grfico II). No se presentaron
pacientes obesos y solo hubo un paciente con desnutricin por defecto
60
Grfico II
Distribucin de pacientes segn valoracin nutricional por el IMC
1 (2%)
11 (22%)
38 (76%)
Desnutrido
Normopeso
Sobrepeso
Fuente: Ficha de datos
La obesidad ha sido descrita como uno de los factores que dificultan el diagnstico de la
AA y que se asocia a complicaciones, sobre todo del tipo de infeccin del sitio quirrgico,
de la cicatrizacin y trastornos ventilatorios (20). El IMC no inuy en la severidad de
los casos en este estudio.
Un elemento clave para el xito del tratamiento de la AA, es su diagnstico temprano,

pues mientras ms tiempo pase desde comienzo de los sntomas, mayores son las
posibilidades de perforacin apendicular, peritonitis, sepsis y muerte.
En el grupo estudiado, a la gran mayora de los casos (94%) se le realiz el diagnstico

dentro de las primeras 24 horas del comienzo del dolor abdominal y a la mitad de la
muestra (50%) dentro de las primeras 6 horas (Cuadro III). En 3 pacientes se hizo el
diagnstico de AA pasadas las 24 horas del comienzo de los sntomas.
61
Cuadro III
Distribucin de pacientes segn el tiempo de evolucin del dolor abdominal
Tiempo de evolucin
Frecuencia
Por Ciento
Por ciento acumulativo
< 6 Horas
25
50,0%
50,0%
6-12 Horas
14
28,0%
78,0%
12-24 Horas
16,0%
94,0%
> 24 Horas
6,0%
100,0%
Total
50
100,0%
100,0%
del dolor abdominal
Una de las principales causas de las fallas en el diagnstico de la AA, es la administracin

de analgsicos por prescripcin facultativa o por automedicacin para aliviar el dolor
abdominal antes de establecer un diagnstico de certeza, prctica que tiende a enmascarar
el cuadro clnico de AA, que de por si ya es confuso por su similitud con mltiples
afecciones intra y extra abdominales (21-25).
En la serie estudiada se encontraron 4 pacientes (8%) que haban recibido algn tipo de
analgsico antes de visitar en hospital (Grfico III).
62
Grfico III
Distribucin de pacientes segn el tratamiento previo con analgsicos
4 (8%)
46
(92%)
Si
No
Otra situacin que se ha descrito como causal de diagnstico tardo de AA y aparicin de

complicaciones, es el uso de antimicrobianos prescritos por un error diagnstico previo,
o por automedicacin, lo cual lejos de mejorar la condicin del paciente, la empeora.
Cuando se desencadena el mecanismo patognico de la AA, el nico tratamiento curativo
eficiente es la apendicectoma, pues el uso de antimicrobianos como tratamiento inicial,
modifica el curso de la enfermedad, dando lugar a la aparicin de plastrones,
perforaciones y peritonitis generalizadas (26-28).
En el presente estudio la gran mayora de los pacientes se presentaron o fueron referidos

al servicio de emergencias hospitalario sin recibir tratamiento mdico previo, sin embargo
2 pacientes (4%) manifestaron que estaban recibiendo tratamiento con antimicrobianos al
momento de la valoracin en cuerpo de guardia, sin precisar qu tipo de frmaco era.
(Grfico IV).
63
Grfico IV
Distribucin de pacientes segn el tratamiento previo con antimicrobianos.
2 (4%)
48 (96%)
Si
No
En la serie estudiada el ndice de apendicectomas negativas (apndice cecal

histolgicamente normal) fue de 6% (Cuadro IV). Mltiples estudios reportan ndices de
hasta un 12%, an con el empleo de modernos medios imagenolgicos para apoyar el
diagnstico (42).
64
Cuadro IV
Distribucin de pacientes segn el resultado de la biopsia del apndice cecal
Histopatologa del apndice cecal
Frecuencia
Por Ciento
Sin apendicitis aguda
6,0%
Apendicitis aguda hiperhmica
16,0%
Apendicitis aguda flegmonosa
25
50,0%
Apendicitis aguda necrosada sin perforacin
11
22,0%
Peritonitis localizada
4,0%
Peritonitis generalizada
2,0%
Total
50
100,0%
Las escalas diagnsticas pueden ser una herramienta econmica y de rpida aplicacin en
los servicios de urgencias para descartar la apendicitis aguda. Este sistema de puntuacin
es dinmico, lo que permite la observacin y la reevaluacin crtica de la evolucin del
cuadro clnico. Su aplicacin mejora la precisin diagnstica y en consecuencia, reduce
las apendicectomas negativas y la presentacin de complicaciones (perforacin) y puede
ayudar a reducir gastos por hospitalizacin prolongada y estudios radiolgicos de mayor
costo.
Al aplicar las dos escalas a los pacientes del estudio con un intervalo de confianza de
95%, se observ que ambas compartan igual especificidad y valor predictivo positivo,
sin embargo, se evidenci que la escala RIPASA mostr mejor certeza diagnstica que la
escala de Alvarado modicada al presentar mayor sensibilidad, mayor valor predictivo
negativo y mayor rea bajo la curva ROC (Cuadro V y Grfico V).
65
Cuadro V
Comparacin de las escalas de Alvarado modificada y RIPASA
Parmetro
Escala de Alvarado modificada
Escala RIPASA
Sensibilidad
74,47%
95,74%
Especificidad
100,00%
100,00%
Valor predictivo positivo
100,00%
100,00%
Valor predictivo negativo
20,00%
60,00%
rea bajo la curva ROC
0,872
0,979
En trminos generales, al comparar las dos pruebas diagnsticas se debera elegir aquella
que tenga mayor exactitud diagnstica. La mayor exactitud de una prueba diagnstica se
traduce en un desplazamiento hacia arriba y hacia la izquierda de la curva ROC. De lo
anterior, se desprende que el rea bajo la curva (ABC) ROC se puede utilizar como un
ndice conveniente de la exactitud global de la prueba diagnstica, donde la exactitud
mxima corresponde a un valor de ABC de 1 y la mnima de 0.5. La escala RIPASA
mostr un ABC de 0.979 superior a la de Alvarado de 0.872.
66
Grfico V
Comparacin de las curvas ROC de las escalas de Alvarado modificada y RIPASA

Estos resultados coinciden con los reportados por Reyes en Mxico (24), Gamero en Per
(25) y Ospina en Colombia (48).
En el Grfico VI se representan las complicaciones postoperatorias. Hubo 4 pacientes con

infeccin del sitio operatorio y uno con leo paraltico postoperatorio que resolvi con
medidas generales. El ndice de complicaciones fue de un 10%, comparable con lo
reportado en la literatura nacional y extranjera (50, 61-70).
67
Grfico VI
Distribucin de pacientes segn las complicaciones postoperatorias
4 (8%) 1 (2%)
45 (90%)
Infeccin del sitio quirrgico
leo paraltico
Ninguna
La estada hospitalaria se representa en el Cuadro VI, observndose que la gran mayora

de los casos fueron egresados antes de las 24 horas (88%) y que alrededor de un 6% de la
muestra requiri de 3 a 7 das de ingreso debido a las complicaciones postoperatorias. El
promedio de estada fue de 1,8 das, con una desviacin estndar de 1 da.
68
Cuadro VI
Distribucin de pacientes segn estada hospitalaria
Estada hospitalaria
Frecuencia
Por Ciento
< 24 Horas
44
88,0%
1-2 Das
6,0%
3-5 Das
4,0%
5-7 Das
2,0%
Total
50
100,0%
Durante el perodo de estudio, la mortalidad de la serie fue nula.
69
Validacin de la propuesta segn criterios de expertos

VALIDACION DE PROPUESTA DE TESIS
Yo, Dr. Armando Quintana, una vez revisada la propuesta de la tesis DIAGNOSTICO
DE LA APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL DEL IESS DE AMBATO ABRIL
AGOSTO 2015realizada por: OLGA MARIA RIOFRIO GUEVARA, en la que
propone Implementar el uso rutinario de la escala que resulte ms efectiva (Alvarado o
RIPASA) para el diagnstico clnico de la apendicitis aguda en el Hospital del IESS de
Ambato.
Me permito indicar que el trabajo investigativo realizado es pertinente y la propuesta
planteada ser de mucha utilidad para el diagnstico de la apendicitis, en el Hospital del
IESS y pude ser replicada en las diferentes casas de salud.
Dado, en la ciudad de Ambato, a los treinta das del mes de septiembre del dos mil quince.
Atentamente.
70
VALIDACION DE PROPUESTA DE TESIS
Yo, Dr. Marco Toapanta, una vez revisada la propuesta de la tesis DIAGNOSTICO DE
LA APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL DEL IESS DE AMBATO ABRIL
AGOSTO 2015realizada por: OLGA MARIA RIOFRIO GUEVARA, en la que propone
Implementar el uso rutinario de la escala que resulte ms efectiva (Alvarado o RIPASA)
para el diagnstico clnico de la apendicitis aguda en el Hospital del IESS de Ambato.
Me permito indicar que el trabajo investigativo realizado es pertinente y la propuesta
planteada ser de mucha utilidad para el diagnstico de la apendicitis, en el Hospital del
IESS y pude ser replicada en las diferentes casas de salud.
Dado, en la ciudad de Ambato, a los treinta das del mes de septiembre del dos mil quince.
Atentamente.
71
Conclusiones parciales del captulo.

En este captulo se expusieron y discutieron los resultados obtenidos en la investigacin
y se present la validacin de la propuesta segn el criterio de expertos.
Los aspectos fundamentales del captulo se pueden resumir de la siguiente forma:
El 78% de los pacientes del estudio se encontraban entre los 17 y los 35 aos de
edad, con un promedio de edad de 32 aos y predominio del sexo masculino.
En la poblacin estudiada no hubo incidencia significativa de comorbilidades.
En el 94% de los casos el diagnstico presuntivo de apendicitis aguda y la

intervencin quirrgica se efectuaron en las primeras 24 horas del comienzo de
los sntomas.
La gran mayora de los pacientes no recibieron tratamiento mdico con analgsico

o antimicrobianos antes establecerse el diagnstico.
El ndice de apendicectomas negativas en la serie fue de 6%.
La escala RIPASA mostr mayor sensibilidad, valor predictivo negativo y rea

bajo curva ROC que la escala de Alvarado modificada.
El ndice de complicaciones fue de un 10%, con predominio de la infeccin del

sitio quirrgico.
El promedio de estada fue de 1,8 das, con una desviacin estndar de 1 da.
Durante el perodo de estudio, la mortalidad de la serie fue nula.
La propuesta fue validada por mdicos especialistas tratantes del Hospital del
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social de Ambato.
72
CONCLUSIONES GENERALES
A pesar del desarrollo tecnolgico alcanzado, persiste una elevada

morbimortalidad por apendicitis aguda y altos ndices de apendicectomas sin
apendicitis, relacionados con errores diagnsticos.
Las escalas de Alvarado modificada y RIPASA han mostrado gran efectividad

para el diagnstico clnico de la apendicitis aguda.
En la poblacin estudiada hubo predominio de pacientes jvenes, del sexo

masculino y sin comorbilidades.
En la gran mayora de los casos el diagnstico presuntivo de apendicitis aguda y

la intervencin quirrgica se efectuaron en las primeras 24 horas del comienzo de
los sntomas, obtenindose un 6% de apendicectomas negativas.
La morbilidad por complicaciones de la serie fue de un 6% y la mortalidad fue

nula.
En la investigacin se evidenci que la escala RIPASA mostr mayor

sensibilidad, valor predictivo negativo y rea bajo curva ROC que la escala de
Alvarado modificada.
73
RECOMENDACIONES
Despus de finalizada la investigacin no solo se recomienda la implementacin de la
Escala RIPASA en el servicio de urgencias del hospital del IESS de Ambato, sino que se
desarrollen investigaciones similares en todos los centros asistenciales de Tungurahua y
el pas, los que permitan validar esta til herramienta diagnstica e implementarla en cada
una de instituciones.
De igual forma se recomienda incluir la enseanza de esta escala diagnstica de

apendicitis aguda en los slabos de la asignatura Ciruga General de las diferentes
universidades del pas, para que se difunda su conocimiento y su uso.
74
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Reporte de un caso. Rev Sanid Milit 2013;67:124-47.
75. Diagnstico de Apendicitis aguda. Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica:
IMSS-031-08. Mxico: Secretaria de Salud; 2009.
76. Online slideshare, LinkedIn Corporation 2014, Sndrome doloroso de la fosa
iliaca derecha y su evaluacin por ultrasonido, (consultado 2013, Diciembre, 5),
Disponible
en:
http://www.slideshare.net/betomotta/sindromedoloroso-fosa-
iliaca-derecha-y-su-evaluacion-por-ultrasonido.
77. Online slideshare, LinkedIn Corporation 2014, Porque se realizan estudios de
imagen para el diagnstico clnico de apendicitis aguda (consultado 2013,
Diciembre, 5), Disponible en: http://www.slideshare.net/betomotta/porque-serealizan-estudios-de-imagen-us-y-tcmd-para-el-diagnstico-clinico-deapendicitis-aguda
84
ANEXOS
Anexo 1.
Ficha de recoleccin de datos
UNIANDES. FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
Ficha de recoleccin de datos.
Ttulo de la investigacin:
DE AMBATO. ABRIL-AGOSTO DE 2015
Investigadora: Olga Mara Riofrio Guevara
Sitio donde se llevar a cabo el estudio:
Hospital del Instituto de Seguridad Social de Ambato
Entidad que respalda la investigacin:
Universidad Regional Autnoma de Los Andes. Uniandes.
No. Consecutivo: ________
Historia clnica: ______________________
I. Edad:
1. De 17 a 25 aos____
2. De 26 a 35 aos____
3. De 36 a 45 aos____
4. De 46 a 55 aos____
5. De 56 a 65 aos____
6. De 66 y ms aos____
III. APP
1. HTA
2. Diabetes mellitus
3. Cardiopata isqumica
4. Dislipidemias
5. Insuficiencia arterial o venosa
6. Artrosis
7. Hipreplasia prosttica
8. Cncer
9. Combinaciones
II. Sexo
1. Masculino: ____
2. Femenino: ____
IV. Estado nutricional

1. Desnutrido___
2. Normopeso_____
3. Sobrepeso____
4. Obeso____
V. Tiempo de evolucin del dolor
abdominal
1. < 6 horas____
2. De 6-12 horas____
3. De 12-24 horas____
4. > 24 horas
85
VI. Recibi tratamiento previo con

analgsicos
1. Si____
2. No____
VIII. Escala de Alvarado
1. Riesgo bajo (0- 4 puntos)____
2. Riesgo intermedio (5-7 puntos)_____
3. Riesgo al to (8-10 puntos): _______
X. Tipo de apendicitis aguda

(Histopatologa)
1. Sin apendicitis aguda___
2. Apendicitis aguda edematosa
(hiperemia)____
3. Apendicitis abscedada (egmonosa): ___
4 Apendicitis necrosada sin perforacin___
5. Apendicitis perforada con abscesos
localizados (peritonitis localizada)____
6. Apendicitis complicada (peritonitis
generalizada) ____
XII. Estada hospitalaria

1 < 24 horas_____
2. De 1 a 2 das_____
3. De 3 a 5 das_____
4. De 5 a 7 das_____
5. > 7 das_____
VII. Recibi tratamiento previo con

antimicrobianos
1. Si____
2. No____
IX. Escala RIPASA

1. Improbable: (< 5 puntos)
2. Baja probabilidad: (5-7 puntos)
3. Alta probabilidad de apendicitis
aguda: (7.5-11.5 puntos) _____
4. Diagnstico de apendicitis aguda:
(> 12 puntos)_____
XI. Complicaciones postoperatorias

1. Infecciosas_____
2. Respiratorias ____
3. Cardiovasculares_____
4. Digestivas_____
5. Renales_____
6. Metablicas_____
7. Neuropsiquitricas_____
8. Combinaciones_____
9. Otras (Describirla)_____
XIII. Estado al egreso

1. Vivo____
2. Fallecido_____
86
Anexo 2
Consentimiento informado de los pacientes
UNIANDES. FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
Consentimiento informado de los pacientes
Ttulo de la investigacin:
DIAGNSTICO DE LA APENDICITIS AGUDA EN EL HOSPITAL DEL IESS DE
AMBATO. ABRIL-AGOSTO DE 2015
Investigadora: Olga Mara Riofrio Guevara
Sitio donde se llevar a cabo el estudio:
Hospital del Instituto de Seguridad Social de Ambato
Entidad que respalda la investigacin:
Universidad Regional Autnoma de Los Andes. Uniandes.
Consentimiento Informado
Yo,
___________________________________________________________
Identificado con CI: ____________________ autorizo al estudiante Olga Mara Riofrio

Guevara con CI: 1600682908 de la Universidad Regional Autnoma de los Andes
UNIANDES la revisin de mi expediente clnico para la realizacin del estudio de
investigacin de tesis
DIAGNSTICO DE LA APENDICITIS AGUDA EN EL
HOSPITAL DEL IESS DE AMBATO. ABRIL-AGOSTO DE 2015

Me han explicado el objetivo de dicho estudio y a su vez la informacin que se recolectara
para los fines pertinentes
____________________________________________
Firma Paciente
87

Tesis 1015

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UNIVERSIDAD REGIONAL AUTNOMA DE LOS ANDES

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

AUTORA: OLGA MARA RIOFRO GUEVARA

Ambato, septiembre de 2015

Dra. Corona Gmez Armijos

Ambato, septiembre de 2015

Dra. Corona Gmez Armijos

A mi esposo Juan Fernando, a mis hijos

A mis padres por el esfuerzo y el apoyo constante, a La

UNIANDES, y de manera especial a la Dra. Damne

Planteamiento del problema

Formulacin del problema cientfico

Delimitacin del problema

Justificacin del tema

Breve explicacin de la metodologa investigativa empleada

Esquema de contenidos del captulo.

Tema 1. Instituciones de salud.

Tema 4. Diagnstico mdico

Conclusiones parciales del captulo

Marco metodolgico y planteamiento de la propuesta.

Conclusiones parciales del captulo

Evaluacin y validacin de los resultados

Validacin de la propuesta segn criterios de expertos

Conclusiones parciales del captulo.

Key words: scale of Alvarado; scale RIPASA, acute appendicitis.

El riesgo de padecer apendicitis en algn momento de la vida es del 8.6% en varones y

El diagnstico de la AA se basa principal mente en los hallazgos clnicos, lo cual se torna

En consideracin al desafo para los mdicos generales, encargados de la evaluacin

Recientemente, en 2010, en el Hospital RIPAS, al norte de Borneo, en Asia, elaboraron

Planteamiento del problema

En alrededor de 50% de los pacientes con apendicitis aguda es factible establecer el

comorbilidades (obesidad y diabetes), pacientes automedicados y los que no acuden

En el mundo, la incidencia de apendicitis es mucho menor en pases en vas de desarrollo,

En los Estados Unidos se increment drsticamente el nmero de tomografas (TC) ante

Estudios realizados en Mxico y Colombia (46-48) sealan que la dificultad para el

El presente trabajo pretende evaluar la precisin diagnstica de las escalas de Alvarado y

Formulacin del problema cientfico

Delimitacin del problema

de apendicitis aguda durante el perodo de abril a agosto de 2015 y que dieron su

5. Determinar la sensibilidad y especificidad de las escalas de Alvarado y la RIPASA

Justificacin del tema

Breve explicacin de la metodologa investigativa empleada

demogrcos de la poblacin se procesaron con estadsticas descriptivas y medidas de

1- < 5 puntos (Improbable)

RESUMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA TESIS

Esquema de contenidos del captulo.

Tema 4. Diagnstico mdico

Captulo 2. Marco metodolgico y planteamiento de la propuesta.

o seccin en relacin a la estructura general. Establece las relaciones interdepartamentales

1.2. Tipos de instituciones de salud

Instituciones educativas: Tiene como objetivo la formacin bsica o superior y

(Medicina, Farmacia, Bioqumica, Psicologa, Trabajo Social, etc.) que se

Instituciones ejecutivas. Tienen a su cargo la organizacin, coordinacin y

Instituciones complementarias. Cumplen tareas complementarias de alta

Instituciones de control y vigilancia de la salud. Tienen como tarea llevar a cabo

1.3. Atencin hospitalaria

La atencin hospitalaria, como segundo nivel de atencin se ha definido como la que

Incluye la asistencia prestada por los mdicos especialistas tanto en centros de

Los hospitales y sus correspondientes centros de especialidades constituyen la estructura

de internamiento como ambulatorio y domiciliario, desarrollando adems funciones de

1.4. Organizacin de los servicios hospitalarios en Ecuador (49)

Hospital Bsico (HB):

Hospital General (HG):