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Evidncias
Paula Lima Bosi
Sumrio
UNIDADE 1: INTRODUO SADE BASEADA EM EVIDNCIAS
3
1.1 Conceitos 3
1.2 Passos para a prtica 6
1.3 Limitaes 11
1.4 Casos clnicos 12
1.4.1 Tosse persistente 12
1.4.2 Depresso 13
1.4.3 Consideraes sobre os estudos de caso 14
UNIDADE 2: CONSTRUO DE QUESTO E HIPTESE NO CONTEXTO
DA SADE BASEADA EM EVIDNCIAS
19
2.1 Importncia da construo de uma questo clnica 19
2.2 Estratgia PICO 25
2.3. Questes que podem ou no ser respondidas 26
2.4 Utilizao da estratgia PICO; elaborao de questo clnica; intervenes 27
2.4.1 Caso 1 27
2.4.2 Caso 2 27
2.4.3 Etiologia e fatores de risco 28
2.4.4 Diagnstico 29
2.4.5 Prognstico 29
2.4.6 Frequncia ou taxa 30
2.4.7. Fenmenos 30
REFERNCIAS 32
UNIDADE 3: CLASSIFICAO DOS ESTUDOS
33
3.1 Introduo 33
3.2 Ensaio Clnico Randomizado 37
3.3 Reviso sistemtica e meta-anlise 38
3.4 Estudo de coorte 40
3.5 Caso-controle 42
3.6 Estudo Transversal 43
3.7 Observacional longitudinal 44
3.8 Quase-experimental 45
3.9 Srie de casos 45
3.10 Estudo de caso nico 46
REFERNCIAS 47
UNIDADE 4: PROCURANDO POR EVIDNCIA CIENTFICA
49
4.1 Introduo 49
4.2 Identificao dos descritores 50
4.3 Dicas de busca 52
4.4 Bases de dados 53
4.4.1 MEDLINE 53
4.4.2 Cochrane 56
4.4.3 PubMed 58
4.4.4 SciELO 60
REFERNCIAS 63
UNIDADE 5: QUALIDADE DA EVIDNCIA CIENTFICA
64
5.1 Introduo 64
5.2 Recrutamento 64
5.3 Alocao 64
5.3.1 Randomizao 65
5.3.1.1 Tipos de randomizao 66
5.3. 2 Cegamento 66
5.3.3 Exemplo de alocao 67
5.4 Manuteno 69
5.5 Validade interna 69
5.6 Validade externa 71
5.7 Escalas de qualidade 71
5.7.1 Critrio de Maastricht 71
5.7.2 Lista de Delphi 72
5.7.3 Escala de Jadad 73
5.7.4 Cochrane 74
REFERNCIAS 75
10
Algum pode ser considerado possuidor das competncias necessrias para a prtica da MBE
quando for capaz de (GUYATT; SACKETT; COOK, 1993 e LAUPACIS; WELLS; TUGWELL, 1994):
identificar os problemas relevantes do paciente;
converter os problemas em questes que conduzam s respostas necessrias;
pesquisar eficientemente as fontes de informao;
avaliar a qualidade da informao e a fora da evidncia, favorecendo ou negando
o valor de uma determinada conduta;
chegar a uma concluso correta quanto ao significado da informao;
aplicar as concluses dessa avaliao na melhoria dos cuidados prestados
aos pacientes.
1.3 Limitaes
Devem-se estabelecer limites para a metodologia, pois preciso evitar a assimilao dos
extremos, ou seja, o uso abundante de tecnologia, o que aumenta desnecessariamente os custos
do setor sade, bem como a preocupao de evitar exames, para proporcionar uma economia
de custos, em detrimento da resoluo do problema do paciente, ou o retardo diagnstico.
So necessrios anamnese e exame fsico detalhados, associados a exames bsicos, que so
suficientes para diagnosticar a maioria das patologias, seja no servio pblico ou no privado.
importante no transferir a numerologia estatstica dos protocolos clnicos da PBE para a vida
do ser humano, pois no podemos definir uma conduta com base num percentual estatstico.
Alm disso, na prtica diria, as decises tomadas para resolver o problema do paciente so
usualmente baseadas na aplicao consciente da informao avalivel por regras explicitamente
definidas. A dvida passa a fazer parte do processo de deciso, inicialmente na identificao
dos componentes inconscientes envolvidos, e em seguida na anlise do conhecimento explcito
utilizado nesse processo.
Os principais elementos envolvidos como fatores limitantes na admisso da dvida foram
identificados como (NOBRE et al., 2003):
11
12
Porm, a pesquisa tambm mostrou que o refluxo gastresofgico uma causa menos comum,
mas possvel de tosse persistente, algo que o clnico no sabia. Ento, ele recomendou que a
paciente tomasse anticido noite e que elevasse a cabeceira da cama. Aps uma semana, a
tosse desapareceu pela primeira vez em 20 anos e no voltou desde ento.
Como a Sade baseada em evidncias ajudou?
Esse um exemplo de como a evidncia conseguiu auxiliar o profissional da sade,
independentemente de ele conhecer o paciente.
1.4.2 Depresso
Uma enfermeira de uma unidade bsica est acompanhando um senhor de 68 anos, com
uma lcera diabtica. Ele diz que a lcera est demorando muito para cicatrizar e que sente
que nunca ficar bom novamente. A profissional sabe, de contatos anteriores, que a esposa
do paciente faleceu h muitos anos e que seus dois filhos vivem em outras cidades. Enquanto
podia dirigir, ele era socialmente ativo, mas, desde que se tornou dependente de outros para
ajud-lo, no tem sado muito de casa. Ele relata que no tem problemas com a alimentao e
que as glicemias esto mantidas nos limites de normalidade com o hipoglicemiante. Ele tambm
diz que se sente cansado todo o tempo. Nota-se que, ultimamente, ele no tem tomado tanto
cuidado com a aparncia e parece muito menos interessado nos eventos que o cercam do que
quando comeou a fazer os curativos da lcera. Embora saiba que alguns hipoglicemiantes
podem causar mal-estar, o tratamento medicamentoso no havia sido alterado recentemente.
As respostas a outros questionamentos mostraram ser improvvel que seu paciente estivesse
anmico. Com isso, podia-se considerar que ele estava deprimido. A enfermeira procura testes
simples que poderiam ajudar na deciso de encaminhar o paciente para melhor avaliao e
tratamento da depresso (JULL, 2002).
Como a Sade baseada em evidncias ajudou?
Para os profissionais da sade, a maior parte das necessidades de informao pode ser
atendida utilizando-se cinco tipos de fontes: livros-textos, peridicos, bases bibliogrficas
eletrnicas, produtos de anlises que consolidam resultados de pesquisas (peridicos que
filtram e analisam as publicaes e bases de informaes consolidadas) e a Internet, como
veculo importante para localizar essas fontes. Cada tipo de fonte tem uma aplicao adequada
(MCKIBBON; MARKS, 1998).
13
14
Os bancos de dados so uma maneira de encontrar informao atualizada de boa qualidade, com
menos probabilidade de sofrer vieses. Cada vez mais, a busca se baseia em questes passveis
de respostas, e os profissionais da sade podem encontrar informaes sem a necessidade de
j conhecerem o assunto. Eles podem encontrar a informao de que necessitam e que de
vital importncia para sua prtica clnica
Alm disso, a evidncia pode ser utilizada para quantificar os desfechos. Isso permite que as
pessoas avaliem a probabilidade de benefcio de um tratamento ou atividade em particular. Os
pacientes gostam dessa abordagem emprica porque ela mais fcil de entender e permite
que eles participem da tomada de decises. A busca eletrnica ainda ajuda o profissional a
esclarecer outras questes teis que podem beneficiar o paciente.
15
REFERNCIAS
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18
19
O processo da sade baseada em evidncias inicia-se pela formulao de uma questo clnica
de interesse. Uma boa pergunta formulada o primeiro e mais importante passo para o incio de
uma pesquisa, pois diminui as possibilidades de ocorrerem erros sistemticos (vieses) durante
a elaborao, o planejamento, a anlise estatstica e a concluso de um projeto de pesquisa. A
qualidade da pergunta cientfica se baseia em quatro itens fundamentais:
1. situao clnica (qual a doena);
2. interveno (qual o tratamento de interesse a ser testado);
3. grupo controle (placebo, sham, nenhuma interveno ou outra interveno);
4. desfecho clnico.
A partir do reconhecimento da dvida, possvel formular uma pergunta clnica adequada,
pesquisar artigos relevantes, fazer uma avaliao crtica da literatura encontrada e implantar
esses achados na prtica clnica.
Evidentemente, a proposta no que cada profissional de sade faa suas prprias revises
sistemticas. A grande maioria dessas perguntas j foi feita anteriormente e, muitas vezes, as
respostas j existem. Ns apenas precisamos procur-las e encontr-las. A maneira de fazer
essa procura ser abordada posteriormente.
Suponhamos que se queira saber se os inibidores de agregao de plaquetas so mais efetivos
e seguros quando comparados aos anticoagulantes orais na diminuio da incidncia de
mortalidade cardiovascular. Nesse exemplo, os inibidores de agregao de plaquetas seriam
a interveno de interesse, os anticoagulantes orais seriam o grupo controle, os pacientes
hipertensos seriam a situao clnica e a diminuio da incidncia de mortalidade cardiovascular
seria o desfecho primrio de interesse (e, claro, existem outros desfechos que podem ser
avaliados em um mesmo estudo). Dando continuidade a esse mesmo exemplo, poderamos
considerar como desfechos secundrios os eventos cardiovasculares no fatais (acidente
vascular cerebral, infarto do miocrdio e eventos tromboemblicos) (EL DIB, 2007).
A questo deve ser enunciada da forma mais clara possvel para facilitar a pesquisa da informao
necessria e a identificao da melhor alternativa para resoluo do problema. importante
notar que, para determinar o valor preditivo de algum fator, torna-se necessria a comparao
de duas ou mais alternativas. Dessa forma, os elementos 2 e 3 podem ser abordados em
conjunto, passando a questo a ser identificada por trs elementos, fceis de serem lembrados
atravs das iniciais PPR: o problema (P), o fator de predio ou preditor (P) e o resultado (R).
20
O fator preditor de resultado pode ser uma interveno, visando o diagnstico (por exemplo,
teste diagnstico positivo vs negativo) ou tratamento (por exemplo, anti-hipertensivo A vs antihipertensivo B); uma exposio (por exemplo, histria positiva vs negativa para contato com
portadores de tuberculose) a que o paciente foi ou encontra-se submetido; comportamento
do paciente (por exemplo, histria positiva vs negativa para hbito de fumar cigarros); uma
caracterstica scio-demogrfica (por exemplo, idade, procedncia, tipo de ocupao); um
sintoma ou um sinal do exame fsico. O resultado costuma ser um evento tipo cura, ou melhora
da qualidade de vida.
O quadro Elementos da Questo Clnica traz dois exemplos de questes construdas dentro
do contexto da Medicina Baseada em Evidncias. No primeiro exemplo, ao se unirem os
trs elementos, problema (P), preditor (P) e resultado (R), a questo poderia ser enunciada
da seguinte forma: Em pacientes adultos com cardiomiopatia dilatada e em ritmo sinusal, o
acrscimo de anticoagulante oral teraputica habitual da insuficincia cardaca determina uma
menor mortalidade e melhoria da qualidade de vida (LOPES, 2000)?
Ao elaborarmos uma questo clnica estruturada e que possa ser respondida, devemos lembrar
que essa dvida pode estar relacionada a aspectos bsicos e de definio da doena ou
relacionada ao manuseio do paciente, como em diagnstico, teraputica ou prognstico. Ento,
poderamos dividir as questes clnicas em dois subgrupos principais:
questes bsicas (background)
questes clnicas (foreground)
21
22
As questes clnicas nos alertam sobre possveis benefcios e danos decorrentes da tomada de
deciso frente ao paciente ou dos medicamentos; tm em comum o estudo das manifestaes
clnicas, dos sintomas ou, em ltima anlise, do bem-estar do paciente.
Constantemente nos deparamos com algumas dvidas em nossa prtica clnica. A partir
disso, a tabela 1 mostra os principais tipos de questes que se originam na prtica clnica na
rea da sade.
TABELA 1
Tipos de questes que surgem na prtica
Questo
O que devo fazer sobre
essa condio ou
problema?
Tipo de questo
O que causa o
problema?
Etiologia e fatores de
risco
Diagnstico
Interveno
23
Descrio
O tipo mais comum de
questo clnica sobre
como tratar uma doena
ou condio clnica,
ou como aliviar outros
problemas de sade.
Conhecimento sobre a
causa de problemas de
sade, por exemplo, se
a exposio solar causa
cncer de pele, ou se
a reposio hormonal
pode levar ao cncer.
Para se tratar uma
pessoa necessrio
determinar corretamente
qual a condio
clnica ou problema de
sade. Como grande
parte dos mtodos de
deteco no so 100%
fidedignos, comum
surgirem questes de
diagnstico relacionadas
acurcia dos testes
disponveis.
Quem ir desenvolver o
problema ou condio
clnica?
Prognstico
Um precursor necessrio
do tratamento saber
qual a probabilidade de
uma pessoa desenvolver
um problema ou uma
condio especfica
para objetivar aes
preventivas.
Ex.: Qual a probabilidade
de um idoso desenvolver
Alzheimer?
Quo comum o
problema?
Frequncia e taxa
importante conhecer a
prevalncia (frequncia)
ou incidncia (taxa) de
um problema de sade
na populao. Por
exemplo, a frequncia
de pacientes diabticos
em uma determinada
populao ou a
incidncia de doenas
respiratrias no inverno.
Quais so os tipos de
problemas?
Fenmenos ou
conceitos
Finalizando, algumas
questes dizem respeito
a assuntos mais gerais,
como as preocupaes
dos pais sobre a
vacinao de seus
filhos, ou as barreiras
para mudanas no
estilo de vida, como a
alimentao saudvel.
Quanto mais se adquire o hbito de abordar situaes usuais de aplicao prtica e imediata,
mais se afasta de questes bsicas, inteis ao propsito da boa prtica.
24
A finalidade da elaborao de uma questo a partir da dvida por diversas partes reconhecer e
organizar seus componentes, a fim de sustentar as atividades mdicas, sejam elas de pesquisa,
assistenciais ou de ensino.
TABELA 2
Descrio da estratgia PICO
Acrnimo
P
Definio
Paciente ou problema
25
Descrio
Paciente ou problema
Pode ser um nico
paciente, um grupo de
pacientes com uma
condio particular ou
um problema de sade.
Interveno
Controle ou comparao
Desfecho
Representa a interveno
de interesse, que
pode ser teraputica
(diferentes tipos de
curativos) preventiva
(vacinao), diagnstica
(mensurao de glicemia
capilar), prognstica,
administrativa ou
relacionada a assuntos
econmicos.
Definida como uma
interveno padro, a
interveno mais utilizada
ou nenhuma interveno.
Resultado esperado.
26
clnicos de maior qualidade. Tal demanda ainda mais impactada com um nmero grande de
situaes clnicas, cujas dvidas na tomada de deciso no tm respaldo de evidncia cientfica.
A mistura de ausncia de respostas consistentes com limitaes pessoais para se obter, de forma
adequada, essas respostas na literatura produz uma massa desestimulada de profissionais que
tendem a se afastar do processo da questo clnica e da resposta baseada em evidncias.
Ser comum na prtica clnica do profissional da sade no encontrar respostas para suas
dvidas. H, no entanto, propostas para substituio de mtodos clssicos por tecnologia ou
vice-versa, visando o melhor resultado para o paciente.
2.4.2 Caso 2
Cludia uma mulher de 55 anos que costuma viajar de avio para visitar sua me j idosa, que
mora em outra regio do pas. Ela tende a ficar com os membros inferiores edemaciados nessas
27
viagens e se preocupa com o risco de desenvolver trombose venosa profunda (TVP), pois tem
lido muito sobre isso nos dias atuais. Ento, ela pergunta se deveria utilizar meias elsticas
compressivas em sua prxima viagem para reduzir o risco de esse problema se desenvolver.
Questo: Em passageiros de voos de longa distncia, o uso de meias de compresso elsticas,
comparado com o no uso, previne TVP?
Aplicando o mtodo PICO para converter este problema em uma pergunta que possa ser
respondida, temos:
P (Populao/ problema): Passageiros de voos de longa distncia
I (Interveno): Que usam meias de compresso elsticas
C (Comparador/ Controle): Sem meias elsticas
O (outcome, desfecho): Desenvolvimento de TVP
28
2.4.4 Diagnstico
As perguntas sobre diagnstico tratam da acurcia de um teste diagnstico em vrios grupos de
pacientes em comparao com outros testes disponveis. As medidas de acurcia de um teste
incluem sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo.
Exemplo: Jlia est grvida pela segunda vez. Ela teve seu primeiro beb aos 33 anos e realizou
uma amniocentese para descobrir se ele tinha Sndrome de Down. O teste foi negativo, mas
no foi uma boa experincia, pois ela no recebeu o resultado at completar 18 semanas de
gestao. Jlia agora tem 35 anos e est com 1 ms de gestao, e pergunta se pode realizar
um teste que lhe d o resultado mais precocemente. O hospital local oferece bioqumica srica
mais rastreamento com ultrassom de translucncia nucal como teste para Sndrome de Down
no primeiro trimestre. Voc se pergunta se essa combinao de testes to confivel quanto a
amniocentese convencional. Aplicando o mtodo PICO para converter esse problema em uma
pergunta que possa ser respondida, temos:
P (Populao/ problema): mulheres grvidas (primeiro trimestre de gestao)
I (Interveno): rastreamento com ultrassom de translucncia nucal mais bioqumica srica
C (Comparador/ Controle): amniocentese convencional
O (outcome, desfecho): diagnstico acurado
Questo: Em mulheres grvidas, o teste de rastreamento com ultrassom de translucncia
nucal mais bioqumica srica no primeiro trimestre to acurado (isto , com sensibilidade e
especificidade iguais ou melhores) quanto a amniocentese convencional para diagnosticar a
Sndrome de Down?
2.4.5 Prognstico
As questes sobre prognstico se concentram em quo provvel um desfecho para uma
populao com determinadas caractersticas (fatores de risco), como a probabilidade de
que um homem que apresenta dor torcica atpica sofra falncia cardaca ou morte sbita
nos prximos dias.
29
2.4.7. Fenmenos
Essas questes podem se relacionar com vrios aspectos da prtica clnica, como exame fsico
e coleta da histria clnica. Esse tipo de questo tambm s costuma envolver uma populao
e um desfecho (o), e esse desfecho costuma ser uma categoria ampla.
30
Exemplo: Marta est preocupada com o filho de trs anos de idade que est com febre. Aps
examin-lo, o mdico diz que a criana provavelmente est com uma infeco viral. Marta
pergunta para o mdico: E se ele tiver febre novamente durante a noite?
P (Populao/ problema): Preocupaes principais
Questo: Para mes de crianas com febre, quais so as preocupaes principais?
31
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32
33
34
TABELA 3
Relao da pergunta clnica com o delineamento de estudo
Questo
Interveno
Etiologia e fatores de
risco
Melhores
delineamentos de
estudos*
Ensaio controlado
randomizado (ECR)
ECR
Estudo de coorte
35
Descrio
Os indivduos so
alocados de forma
randomizada para
grupo de tratamento ou
controle e os desfechos
so avaliados.
Como as questes
de etiologia so
semelhantes s de
interveno, o tipo de
estudo ideal um ECR.
Porm, no costuma
ser tico nem prtico
conduzir tais ensaios
para avaliar desfechos
prejudiciais.
Os desfechos so
comparados para
grupos equiparados
com e sem exposio
ou fator de risco (estudo
prospectivo).
Estudo de caso-controle
Frequncia e taxa
Estudo de coorte
Estudo transversal
Diagnstico
Prognstico e deteco
Estudo de coorte /
sobrevida
Os indivduos com
e sem o desfecho
de interesse so
comparados quanto
exposio ou fator de
risco prvios (estudo
retrospectivo).
Conforme acima.
Medida da condio
em uma amostra
populacional
representativa
(preferivelmente
randomizada).
Preferivelmente
uma comparao
independente e cega
com um teste padroouro.
Acompanhamento a
longo prazo de uma
coorte representativa.
A FIGURA 5 sintetiza as subdivises dos vrios tipos de estudo mais frequentemente realizados
na rea da sade. Considerando os estudos apontados na pirmide, descreveremos brevemente
as principais caractersticas dos estudos descritivos para, depois, determo-nos mais nos estudos
analticos. Os estudos primrios so classificados em observacionais (no experimentais) e
experimentais. Os estudos observacionais so os retrospectivos (estudos de casos e estudos
de caso-controle), os transversais (estudos de prevalncia) e os prospectivos (estudos
de incidncia). Os estudos experimentais so de dois tipos: a) estudos no casualizados
(estudos de coorte) e os estudos casualizados (ensaios clnicos aleatrios). No entanto,
esses nomes representam um conjunto de estudos e, assim, devem-se conhecer os diversos
subtipos de estudo, suas vantagens e suas desvantagens, para que possamos selecionar o
tipo de estudo mais apropriado para a nossa pergunta de pesquisa.
36
37
38
39
40
Uma vez que os estudos de coorte recrutam pessoas saudveis no incio, possvel obter
uma ampla variao de desfechos. A classificao dos estudos de coorte em prospectivos e
retrospectivos est baseada no momento de seleo dos grupos de estudo.
O estudo de coorte prospectivo inicia-se com a definio de uma populao-alvo, a escolha da
populao de estudo, a definio de participantes e no participantes, definio dos expostos
e no-expostos (HADDAD, 2004). Os integrantes da pesquisa so selecionados no momento
zero e acompanhados ao longo do tempo para identificao dos casos da doena que venham
a ocorrer em ambos os grupos. Os passos a serem seguidos devem incluir: objetivo claramente
definido; definio da populao-alvo e da populao de estudo; critrios de seleo dos
indivduos que participaro do estudo e de classificao da exposio; critrios diagnsticos,
tempo de seguimento; descrio do processo de amostragem; e anlise dos dados.
O planejamento de um estudo de coorte retrospectivo segue os mesmos passos do anterior;
a nica diferena que a exposio j ocorreu no passado, ou seja, houve a exposio em
uma coorte de indivduos e na outra, no. O objetivo agora reconstruir as duas coortes.
Nesse tipo de estudo, essencial que haja confiabilidade dos dados de registro que sero
utilizados (HADDAD, 2004).
A vantagem de um modelo retrospectivo o desaparecimento do principal problema para a
realizao de um estudo de coorte: o longo tempo de acompanhamento dos indivduos para a
deteco da doena procurada. Porm, esses registros precisam ter boa qualidade.
Para a realizao de um estudo de coorte, so necessrias quatro etapas: seleo de um grupo
exposto, seleo de um grupo no exposto, seguimento de ambos os grupos para verificao
do aparecimento de casos e anlise.
A seleo de grupos expostos depende da hiptese do trabalho. Entre eles podem-se
encontrar grupos que tenham alguma exposio especial (anormalidades, infectados,
portadores crnicos de algum vrus), grupos com algumas caractersticas comuns
(estudantes, profissionais da sade), grupos geograficamente definidos e grupos de crianas
acompanhadas por longos perodos.
A relao com os grupos no expostos tem o objetivo de fornecer o nmero esperado de casos
da doena em questo entre as pessoas que no esto sujeitas ao do fator etiolgico
suspeito. O seguimento a parte mais difcil dos estudos de coorte, pois, dependendo do
estudo, este ser um longo perodo. Durante esse perodo de seguimento, os participantes
41
de ambos os grupos devero ser acompanhados com igual rigor e com instrumentos de boa
acuidade, utilizando-se testes que permitam discriminar com segurana os doentes dos sadios.
Dependendo do tempo do estudo, podem ocorrer perdas devido a desistncias, mudanas de
endereo, morte ou outras causas.
A principal limitao para o desenvolvimento de um estudo de coorte, alm do seu custo
financeiro, a perda de participantes ao longo do seguimento por conta de recusas de continuar
participando do estudo, mudanas de endereos ou emigrao. Os custos e as dificuldades de
execuo podem comprometer o desenvolvimento de estudos de coorte, sobretudo quando
necessrio um grande nmero de participantes ou longo tempo de seguimento para acumular
um nmero de doentes ou de eventos que permita estabelecer associaes entre exposio e
doena (BRESLOW; DAY, 1987).
3.5 Caso-controle
Os estudos caso-controle e os estudos de coorte podem ser utilizados para investigar a etiologia
de doenas ou de condies relacionadas sade de idosos, determinantes da longevidade,
e para avaliar aes e servios de sade (COSTA; BARRETO, 2003).
Nesse tipo de estudo tambm j houve a exposio doena, porm, diferentemente do
coorte retrospectivo, a catalogao dos indivduos no feita com base na exposio (presente
ou ausente), mas no efeito (doena presente ou ausente) (HADDAD, 2004). Os doentes so
chamados casos e os no-doentes so chamados controles.
Os estudos caso-controle, ao contrrio dos estudos de coorte, partem do efeito (doena) para
a investigao da causa (exposio). Nesse artifcio residem as foras e as fraquezas desse tipo
de estudo epidemiolgico. Entre as vantagens, podemos mencionar: a) tempo mais curto para
o desenvolvimento do estudo, uma vez que a seleo de participantes feita aps o surgimento
da doena; b) custo mais baixo da pesquisa; c) maior eficincia para o estudo de doenas
raras; d) ausncia de riscos para os participantes; e) possibilidade de investigao simultnea
de diferentes hipteses etiolgicas.
Por outro lado, os estudos caso-controle esto sujeitos a dois principais tipos de vieses
(erro sistemtico no estudo): de seleo (casos e controles podem diferir sistematicamente,
devido a um erro na seleo de participantes); e de memria (casos e controles podem diferir
sistematicamente, na sua capacidade de lembrar a histria da exposio). Essas limitaes
podem ser contornadas no delineamento e conduo cuidadosos de um estudo caso-controle
(BRESLOW; DAY, 1980).
42
A comparao final ser entre a proporo de expostos nos casos e nos controles. Iniciase com a seleo dos casos, que deve representar todos os casos de uma determinada
populao. No necessrio, porm, que casos e controles incluam toda a populao,
podendo ser restritos a qualquer subgrupo especfico, como pessoas idosas, homens ou
mulheres. Normalmente, para investigar as causas da maioria das doenas, os estudos
de coorte so caros e podem requerer o acompanhamento de milhares de indivduos para
identificar um fator de risco. Para doenas pouco frequentes, necessrio escolher um grupo
de referncia, para que a prevalncia da exposio nos indivduos com a doena (casos)
seja comparada com a exposio nos indivduos sem a doena (controles). Dessa forma,
o propsito desse estudo identificar caractersticas (exposies ou fatores de risco) que
ocorrem com mais (ou menos) frequncia entre casos do que entre controles. A proporo de
expostos a um fator de risco medida nos dois grupos e comparada.
Os passos a serem seguidos devem incluir: objetivo claramente definido; definio da populaoalvo e da populao de estudo; definio dos casos e critrios de incluso; definio dos
controles e critrios de incluso; critrios de classificao da exposio e tamanho da amostra;
descrio do processo de amostragem; e anlise dos dados (MARQUES; PECCIN, 2005).
Com relao s vantagens de um estudo caso-controle, podemos incluir rapidez em
sua execuo, baixo custo, grande utilidade para as doenas raras e abordagem inicial
ideal para testar associao de uma doena com mltiplas variveis independentes
(FRANCO; PASSOS, 2011).
Com relao s desvantagens, pode-se apontar a possibilidade de introduo de vieses de
diferentes tipos, o no fornecimento de medidas diretas de risco, a dificuldade ou impossibilidade
de determinao de uma relao temporal clara entre o fator suspeito e a doena e a dificuldade
de conhecer com preciso a representatividade dos casos e dos controles associados para o
estudo (FRANCO; PASSOS, 2011).
43
44
3.8 Quase-experimental
Os modelos quase-experimentais tambm manipulam deliberadamente pelo menos uma varivel
independente para observar seu efeito e relao com uma ou mais variantes dependentes, e s
diferem dos experimentos verdadeiros no grau de segurana ou confiabilidade que se possa
ter sobre a equivalncia inicial dos grupos.
Conforme Sampieri (2006), nos modelos quase-experimentais, os indivduos no so distribudos
ao acaso nos grupos nem emparelhados, mas tais grupos j esto formados antes do
experimento: so grupos intactos. Esses modelos so utilizados quando no possvel distribuir
os indivduos de forma aleatria nos grupos que recebero os tratamentos experimentais. O
pesquisador deve tentar estabelecer a semelhana entre os grupos e, para isso, preciso
considerar as caractersticas ou variveis relacionadas com as variveis estudadas.
Entende-se que, quanto mais informao se obtenha sobre os grupos, maiores sero as bases
para estabelecer as semelhanas.
Os quase-experimentos diferem dos experimentos verdadeiros na equivalncia inicial dos
grupos (os primeiros trabalham com grupos intactos e os segundos utilizam um mtodo para
tornar os grupos equivalentes).
Os modelos quase-experimentais so: modelos s com ps-teste e grupos intactos; modelo
com teste / ps-teste e grupos intactos (um deles de controle); modelos quase-experimentais
de sries temporais.
45
de doenas raras, para as quais tanto o diagnstico como a teraputica no esto claramente
estabelecidos na literatura cientfica (PARENTE et al., 2010).
Os relatos de casos foram, durante muito tempo, a nica base de informaes cientficas da
medicina. Grande parte das bases das principais tcnicas cirrgicas que perduram at hoje
foram advindas desse tipo de estudo.
Com o surgimento da medicina baseada em evidncias, esse tipo de estudo foi deixado
de lado na literatura da rea da sade, e vrios editores de peridicos evitam a publicao
desses casos. Esse desenho de estudo, entretanto, tem e ter por muito tempo bastante
valia e espao garantido na pesquisa, mas devemos saber quando realiz-lo e que cuidados
tomar em sua realizao.
Com relao s indicaes dos relatos e srie de casos encontramos a deteco de epidemias,
descrio de caractersticas de novas doenas, formulao de hipteses sobre possveis causas
para doenas, descrio de resultados de terapias propostas para doenas raras e de efeitos
adversos raros em doenas comuns (PARENTE et al., 2010).
J as desvantagens desses estudos so as concluses, que se baseiam em poucos casos.
Eles no possuem amostragem representativa e metodologia capaz de validar associao
causal, no h grupo controle para comparao, no quantificam a prevalncia na populao, e
a metodologia de diagnstico no padronizada (PARENTE et al., 2010).
46
REFERNCIAS
ATHALA, N. A.; PECCIN, M. S.; COHEN, M.; SOARES, B. G. O. Revises sistemticas e metanlises
em ortopedia. So Paulo: Lopso, 2004
BRESLOW, N.E.; DAY, N. E. Statistical Methods in Cancer Research. I. The design and analysis of
case control studies. Lyon: IARC Scientific Publications 1980.
BRESLOW, N.E.; DAY, N. E. Statistical Methods in Cancer Research. II. The Design and analysis
of cohort studies. Lyon: IARC Scientific Publications, 1987.
CHALMERS, I.; ALTMAN, D.G. Systematic Reviews. London: BMJ Publisher Groups, 1995
FLETCHER, R. H.; FLETCHER, S.W.; WAGNER, E.H. Epidemiologia clnica: elementos essenciais.
Porto Alegre: Artmed, 1996.
FRANCO, L. J.; PASSOS, A. D. C. (Organizadores). Fundamentos de Epidemiologia. 2. ed.
Barueri: Editora Manole, 2011
GLAASZIOU, P.; DEL MAR, C.; SALISBRY, J. Prtica clnica baseada em evidncias. 2. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2007
GORDIS, L. Epidemiology. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2004.
HADDAD, N. Metodologia de estudos e cincias da sade. So Paulo: Roca; 2004
HIGGINS, J. P. T.; GREEN, S. (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions
Version 5.0.2 [updated September 2009]. The Cochrane Collaboration, 2009.
LIMA-COSTA, Maria Fernanda; BARRETO, Sandhi Maria. Tipos de estudos epidemiolgicos:
conceitos bsicos e aplicaes na rea do envelhecimento. Epidemiologia e Servios de Sade.
v. 12, n. 4, out./dez. 2003
47
48
49
As bases de dados utilizam um processo chamado indexao, para catalogar os artigos. Cada
base possui uma lista de peridicos, que podem ser encontrados em mais de uma delas. O
tcnico indexador utiliza palavras-chave do artigo e outras prprias das bases de dados para
indexar os artigos visando facilitar a busca.
A BIREME criou, para indexar os artigos, revistas e outros materiais, os DeCS (Descritores em
Cincias da Sade), que so vocabulrios estruturados e trilngues usados na recuperao de
assuntos da literatura cientfica na MEDLINE e LILACS. Os DeCS foram desenvolvidos a partir do
MeSH (Medical Subject Headings), da U. S. National Library of Medicine (utilizado na Pubmed).
O objetivo o uso de uma terminologia comum e em trs idiomas, para a recuperao de
informaes. Tanto os vocabulrios controlados quanto os no controlados podem ser usados
para localizar as informaes.
Na rea de sade importante ressaltar a diferena entre palavra-chave e descritor. A primeira no
obedece a nenhuma estrutura, aleatria e retirada de textos de linguagem livre. Para uma palavrachave tornar-se um descritor, ela tem que passar por um rgido controle de sinnimos, significado
e importncia na rvore de um determinado assunto (BRANDAU et al., 2005).
50
FIGURA 6: Pgina inicial dos Descritores em Cincias da Sade (DeCS). Disponvel em: <http://decs.bvs.
br/>. Acesso em: 15 dez. 2011.
O prximo passo escolher o idioma do descritor (ingls, espanhol ou portugus), depois Palavra
ou Termo. Na opo Consulta por ndice, o mais indicado escolher o ndice Permutado que
buscar os descritores de forma permutada, ou seja, por qualquer palavra que compe o descritor.
Figura 7: Consulta aos Descritores em Cincias da Sade (DeCS). Disponvel em: <http://decs.bvs.br/>. Acesso
em: 15 dez. 2011.
51
Exemplo: Escolha Portugus, Palavra ou Termo, ndice Permutado e digite a palavra obesidade.
Clique em Consulta. Os seguintes descritores sero mostrados em portugus, ingls e espanhol:
Figura 8: Resultado de pesquisa aos Descritores em Cincias da Sade (DeCS). Disponvel em: <http://decs.
bvs.br/>. Acesso em: 15 dez. 2011.
52
4.4.1 MEDLINE
Para ter acesso ao contedo do MEDLINE, primeiramente voc dever se conectar ao site da
Biblioteca Virtual em Sade (www.bvs.br) e, no item Cincia da Sade em Geral, clicar em
MEDLINE - Literatura Internacional em Cincias da Sade.
53
Figura 10: Pesquisa na base de dados MEDLINE na Biblioteca Virtual em Sade. Disponvel em:
<http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011.
Ao clicar em Refinar, voc ter acesso s trs colunas anteriores, ao final da pgina.
Figura 11: Resultado da pesquisa na base de dados MEDLINE na Biblioteca virtual em sade. Disponvel em:
<http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011.
Na segunda linha, novamente escolhendo a opo descritor de assunto, clique no ndice e digite
fatores de risco. Siga os passos da primeira linha. Aparecer ento um nico descritor, que o
mesmo, ou seja, fatores de risco. Adicione-o.
Agora, com as duas colunas preenchidas, houve uma mudana no nmero de referncias.
Na terceira coluna, voc pode selecionar o campo Tipo de Publicao e, aps clicar em ndice,
54
Figura 12: Pesquisa por tipo de publicao na base de dados MEDLINE na Biblioteca Virtual em Sade.
Disponvel em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011
Figura 13: Resultado da busca por descritores e por tipo de publicao na base de dados MEDLINE na Biblioteca
Virtual em Sade. Disponvel em: <http://regional.bvsalud.org/php/index.php>. Acesso em: 15 dez. 2011.
55
4.4.2 Cochrane
A base de dados Cochrane acessada pela pgina <http://cochrane.bvsalud.org/>. Ao acessar
a pgina inicial, localize o formulrio livre. Digite, como exemplo, obesidade e clique em Pesquisar
na pgina inicial:
Figura 14: Pgina inicial de acesso Cochrane. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em:
15 dez. 2011.
56
possvel tambm acessar, via Colaborao Cochrane, os grupos especficos. Na pgina inicial
da Biblioteca Cochrane, clicar em Colaborao Cochrane. Ao entrar na nova pgina, v at o final,
at encontrar Browse free summaries. Em Browse by topic, selecione Metabolic and Endocrine
Disorders.
Figura 16: Pesquisa a Colaborao Cochrane. Disponvel em: <http://cochrane.bvsalud.org/>. Acesso em: 15
dez. 2011.
57
4.4.3 PubMed
Acesse a pgina <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/>. Na pgina de entrada, h a opo de
digitar os termos para pesquisa na parte superior.
Ao clicar em Limits, h a opo de ajustar os limites, como data, idioma e tipo de artigo. Porm,
esse tipo de busca no apresenta nenhuma filtragem por qualidade de pesquisa.
58
Para melhorar a qualidade dos estudos, clique em Clinical Queries na coluna central.
Aps clicar em Clinical Queries, foram pesquisados os termos: Obesity and risk factors.
Figura 20: Pesquisa por Clinical Queries - PubMed. Disponvel em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/>.
Acesso em: 15 dez. 2011
O PubMed tem um programa tutorial detalhado. O acesso realizado pelo link PubMed Tutorials
na primeira pgina.
Existem diversos outros sites com fontes de informaes com bom nvel de evidncia que podem
ser acessados:
Revistas: ACP Jornal Club (<www.acpjc.org>)
Evidence Based Medicine Journal (<http://ebm.bmj.com>)
Clinical evidence (<www.clinicalevidence.com>)
CEBM - Centre for Evidence Based Medicine (<www.cebm.net>)
59
4.4.4 SciELO
SciELO - Scientific Electronic Library Online (Biblioteca Cientfica Eletrnica em Linha)
um modelo para a publicao eletrnica cooperativa de peridicos cientficos na Internet.
Especialmente desenvolvido para responder s necessidades da comunicao cientfica
nos pases em desenvolvimento e particularmente na Amrica Latina e Caribe, o modelo
proporciona uma soluo eficiente para assegurar a visibilidade e o acesso universal a sua
literatura cientfica, contribuindo para a superao do fenmeno conhecido como cincia
perdida. O Modelo SciELO contm ainda procedimentos integrados para medir o uso e o
impacto dos peridicos cientficos (SciELO, 2011).
O acesso ao site do SciELO pelo endereo: <http://www.scielo.br/>. Na pgina inicial, h a
opo do idioma da pgina: portugus, ingls ou espanhol. Selecionado o idioma, o pesquisador
ter a opo de pesquisar pelo peridico, artigo ou relatrios do SciELO.
Figura 22: Pgina inicial de acesso ao SciELO. Disponvel em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 15 dez.
2011.
Figura 23: Pesquisa pela lista de peridicos - SciELO. Disponvel em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 15
dez. 2011.
60
J na opo pesquisa por artigos, o pesquisador ter a opo de pesquisar por termo, autor,
assunto, ano de publicao, etc.
Figura 24: Pesquisa na base SciELO. Disponvel em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 15 dez. 2011.
61
Figura 25: Resultado da pesquisa na base SciELO. Disponvel em: <http://www.scielo.br/>. Acesso em: 15
dez. 2011.
62
REFERNCIAS
BATTELLE, John. A Busca - Como o Google e seus competidores reinventaram os negcios e
esto transformando nossas vidas. Ed. Campus, 2005, p. 1-257.
BIREME. DeCS. Descritores em Cincias da Sade (2011). Disponvel em: http://decs.bvs.br/.
Acesso em: 12/2011.
BRANDAU, Ricardo; MONTEIRO, Rosangela; BRAILE, Domingo M. Importance of the correct use
of descriptors in scientific articles, (2005), Braz. j. cardiovasc, p.7-9, 20-1.
FOX, Susannah. Health Information Online: Eight in ten Internet users have looked for health
information online, with increased interest in diet, fitness, drugs, health insurance, experimental
treatments, and particular doctors and hospitals. Pew Internet & American life project:
2005, p.1-7, 5.
63
5.2 Recrutamento
importante que os indivduos selecionados para o estudo representem de maneira apropriada
a populao de interesse. Se os indivduos do estudo no forem representativos de uma
populao fonte definvel , ento pode ser difcil saber para que populao ou populaes os
desfechos podem ser aplicados. A melhor forma de assegurar que os grupos do estudo sejam
representativos recrutar os indivduos potenciais sequencialmente (ou de maneira aleatria a
partir de toda a populao de interesse) e descrever claramente a fonte de pacientes; aplicar
apenas critrios de excluso que sejam relevantes para os mtodos do estudo e no aqueles
que se baseiam em outras caractersticas.
5.3 Alocao
vital que os grupos sejam to parecidos quanto possvel em todos os aspectos, exceto em
relao interveno (ou exposio ou outro indicador) que est sendo estudada. Se os grupos
no forem comparveis no incio, ento uma diferena nos desfechos pode dever-se a uma das
caractersticas no equiparadas (ou fatores de confuso) em vez de interveno (ou exposio
ou outro indicador) que est sendo considerada. Os grupos podem diferir em:
64
Idade
Sexo
Fumante / no fumante
Gravidade ou estgio da doena
Fatores de risco
5.3.1 Randomizao
Em um ensaio clnico ideal, para se avaliar o efeito de um tratamento, um grupo de pacientes
deveria receber o placebo e ser acompanhado por um perodo de tempo para se mensurar
a ocorrncia de certo evento (ex.: bito, cura). Aps isso, o pesquisador faria o tempo recuar
a um momento imediatamente anterior administrao do placebo e administraria, a esse
mesmo grupo de pacientes, o tratamento que se quer avaliar. O desfecho nessa segunda
situao seria contabilizado e comparado com aquele observado na primeira situao. Por se
tratarem dos mesmos pacientes, num mesmo momento de suas vidas, qualquer diferena
quanto ocorrncia do desfecho (ex.: bito, cura) nas duas situaes poderia ser atribuda,
sem qualquer dvida, interveno.
Infelizmente esse tipo de desenho imaginrio e no vivel. Os pesquisadores realizam
uma randomizao com intuito de gerar grupos comparveis. Esse procedimento consiste
em alocar os indivduos ao acaso nos grupos a serem comparados. Com isso, busca-se
constituir grupos com caractersticas muito semelhantes (comparveis), com exceo das
intervenes que se quer avaliar.
Com a distribuio equitativa de fatores de risco ou de prognstico, pode-se atribuir as
diferenas observadas entre os grupos s intervenes que esto sendo comparadas. Embora
a randomizao no assegure a distribuio homognea dos fatores nos grupos comparados
em todas as ocasies em que implementada, a probabilidade de que isso ocorra aumenta
conforme cresce o nmero de participantes no estudo.
Apesar da importncia do processo de randomizao para os ensaios clnicos, no raro encontrar
estudos nos quais esse procedimento implementado de forma inadequada. Estratgias de
alocao por ordem de chegada, numerao corrida e dias da semana no devem ser usadas,
pois facilitam a identificao da interveno a que ser submetido um paciente selecionado
para o estudo. Com isso, o responsvel pela alocao pode manipular o processo (ainda que
65
5.3. 2 Cegamento
O cegamento ocorre conjuntamente com a aleatorizao e representa o desconhecimento
de todos os envolvidos na pesquisa (participantes do estudo, investigadores, equipe mdica,
estatstico) quanto alocao dos pacientes a um grupo ou a outro. Assim, o estudo no ser
influenciado por alteraes de conduta por parte da equipe mdica ou do paciente efeito
Hawthorne (SCHULZ; GRIMES, 2007). O cegamento previne vieses em vrios estgios da
pesquisa, mas nem sempre ele possvel de ser aplicado.
66
67
TABELA 4
Exemplo de tabela em ECR
Nmero
Pr-estudo
Idade
Mulheres
Veias varicosas
Hemoglobina
Durante o estudo
Horas de voo
Dias de permanncia
116
115
62 (56-68)
61 (53%)
41
142
61 (56-66)
81 (70%)
45
140
22
17
24
Essa tabela indica que as mulheres tinham maior probabilidade de serem randomizadas para o
grupo do uso das meias (e que essa diferena era estatisticamente significativa).
A importncia de quaisquer diferenas entre os grupos depende da relao das diferenas
com o desfecho sendo estudado, que devem ser discutidas pelos autores do artigo. No caso
do ensaio de TVP, os autores argumentaram que existe pouca evidncia de que mulheres
acima de 50 anos de idade sejam mais ou menos suscetveis trombose venosa que
homens da mesma idade.
68
5.4 Manuteno
Uma vez que grupos comparveis tenham sido obtidos, importante que eles permaneam
assim. Ou seja, o manejo e o acompanhamento dos grupos devem manter o estado de
comparabilidade entre eles.
Os grupos do estudo devem ser manejados de maneira que a nica diferena entre eles seja
o fator sendo testado. Em estudos comparativos, isso significa que o grupo controle deve ser
tratado exatamente da mesma forma que o grupo experimental em todos os aspectos, com
exceo do fator sendo testado.
Outro cuidado que deve ser tomado o uso de uma estratgia de mensurao idntica para
todos, os grupos de estudo e os de controle, para evitar erros de mensurao. Isso pode ocorrer,
por exemplo, se forem usados equipamentos, mtodos ou avaliadores diferentes para medir
desfechos para os indivduos em cada grupo do estudo.
Inevitavelmente, alguns indivduos abandonam o estudo, mudam de grupo ou so perdidos por
motivos variveis no acompanhamento durante um estudo. Esse um problema grave porque
os grupos remanescentes podem deixar de ser comparveis.
69
Com relao validade interna de um estudo, segundo Polit et al., temos quatro ameaas
possveis: a histrica, que a ocorrncia de situaes intervenientes que convergem com a
varivel independente e podem afetar a varivel dependente; a seleo, quando os sujeitos
no so escolhidos aleatoriamente, o que faz com que os grupos comparados no sejam
equivalentes e, assim, influenciados por outros fatores que no sejam as variveis independentes;
a maturao, que diz respeito ao fator tempo e que pode provocar mudanas nos sujeitos
influenciando os resultados da pesquisa e, por fim, a desistncia de sujeitos durante o processo
de colheita de dados. Assim, uma das preocupaes do investigador deve ser controlar ou
evitar a possibilidade de influncia das ameaas validade interna. A validade interna sustentase em confiabilidade e validade do instrumento:
consistncia com que um instrumento mensura a varivel;
validade do instrumento grau com que o instrumento mede o conceito de interesse;
quanto um estudo desenhado para controlar a influncia das variveis de confuso
quanto maior for esse controle, mais forte ser a evidncia produzida pelo estudo.
A fora do desenho da pesquisa depende do quanto ele controla as ameaas validade
interna. Controlar as ameaas externas validade interna significa assegurar a constncia das
condies de coleta de dados pelos seguintes mtodos:
constncia de tempo, se relevante;
constncia da implementao da interveno;
constncia na abordagem na coleta de dados (utilizao de roteiros na ocasio do
recrutamento de participantes ou na concluso das entrevistas).
Outra condio que precisa ser considerada a utilizao de ambientes homogneos para
minimizar a influncia da diversidade sobre a varivel dependente. necessrio, tambm, evitar
a introduo de outras iniciativas que poderiam influenciar a varivel dependente. Controlar as
ameaas internas validade interna significa controlar a variabilidade das caractersticas dos
participantes do estudo (variveis de confuso) que poderiam influenciar a varivel dependente.
Isso feito por meio do plano de amostragem:
Randomizao controla todas as variveis de confuso potenciais;
Planos alternativos quando a randomizao no possvel:
homogeneidade excluir possveis participantes com uma potencial caracterstica
de confuso;
70
71
TABELA 5
Itens principais do critrio de Maastricht
Domnio
Populao do
estudo
Interveno
Cegamento
Resultados
Anlise
Total
P<0,01
Itens principais
Seleo e critrios de incluso
Alocao do tratamento
Tamanho do estudo
Comparabilidade do prognstico
Retirada de indivduos do estudo (*)
Perda de seguimento
Intervenes controladas e
experimentais
Tratamentos extras
Cegamento do paciente
Cegamento do terapeuta
Cegamento do observador
Respostas
Perodo de seguimento
Efeitos colaterais
Anlise e apresentao dos dados
Nmero de
subitens
2
3
3
5
4
3
6
2
2
2
2
5
3
1
4
47
2
20
10
5
7
7
12
2
6
6
6
5
3
1
80
100
72
itens da lista inicial foram resumidos a nove, os quais avaliam trs dimenses da qualidade:
validade interna, validade externa e consideraes estatsticas. Esse instrumento de avaliao
da qualidade foi denominado Lista de Delphi. No descrito um clculo de pontuao e todos
os itens tm trs opes de resposta: sim, no ou no sei. Os nove itens da escala de Delphi
So descritos a seguir:
1. A alocao dos pacientes foi aleatria?
2. Se os indivduos foram aleatorizados para os grupos de tratamento, foi mantido o sigilo
da alocao dos pacientes?
3. Os grupos eram compatveis em relao s caractersticas mais importantes do
prognstico?
4. Os critrios de incluso e excluso foram especificados?
5. Foi utilizado um avaliador independente para avaliar os resultados?
6. O responsvel pelo paciente foi cegado?
7. O paciente foi cegado?
8. As medidas de variabilidade e a estimativa pontual foram apresentadas para a varivel
principal?
9. O estudo incluiu uma anlise por inteno de tratar?
73
5.7.4 Cochrane
O mtodo da Colaborao Cochrane no estruturado. Tal mtodo classifica os estudos nas
faixas A, B ou C, de acordo com baixa, moderada ou alta chance de vis dos estudos,
respectivamente. Tal classificao se detm principalmente na validade interna do estudo, sua
forma de aleatorizao e de como contornou ou minimizou os possveis vieses.
74
REFERNCIAS
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