Assistencia Farmaceutica - Rename 2013 - Anexos Da Portaria N 1554 de 30 de Julho de 2013

Ministrio da Sade
Gabinete do Ministro
PORTARIA N 1554 de 30 de julho de 2013
ANEXO I
GRUPO 1A: Medicamentos com aquisio centralizada pelo Ministrio da Sade para
tratamento das doenas contempladas no Componente Especializado da Assistncia
Farmacutica.
Abatacepte 250 mg injetvel (por frasco-ampola)
Adalimumabe 40 mg injetvel (por seringa preenchida)
Adefovir 10 mg (por comprimido)
Alfaepoetina 2.000 UI injetvel (por frasco-ampola)
Alfainterferona 2b 3.000.000 UI injetvel (por frasco-ampola)
Alfapeginterferona 2a 180 mcg (por frasco-ampola)
Alfapeginterferona 2b 80 mcg (por frasco-ampola)
Alfavelaglicerase 200 U injetvel (por frasco-ampola)
Alfavelaglicerase 400 U injetvel (por frasco-ampola)
Betainterferona 1a 6.000.000 UI (22 mcg) injetvel (por seringa preenchida)
Betainterferona 1a 6.000.000 UI (30 mcg) injetvel (por frasco-ampola, seringa preenchida ou caneta
preenchida)
Betainterferona 1a 12.000.000 UI (44 mcg) injetvel (por seringa preenchida)
Betainterferona 1b 9.600.000 UI (300 mcg) injetvel (por frasco-ampola)
Boceprevir 200 mg (por cpsula)
Certolizumabe pegol 200 mg/mL injetvel (por seringa preenchida)
Clozapina 25 mg (por comprimido)
Clozapina 100 mg (por comprimido)
Donepezila 5 mg (por comprimido)
Donepezila 10 mg (por comprimido)
Entecavir 0,5 mg (por comprimido)
Entecavir 1 mg (por comprimido)
Etanercepte 25 mg injetvel (por frasco-ampola)
Etanercepte 50 mg injetvel (por frasco-ampola ou seringa preenchida)
Everolimo 0,5 mg (por comprimido)
Everolimo 0,75 mg (por comprimido)
Everolimo 1 mg (por comprimido)
Filgrastim 300 mcg injetvel (por frasco)

Glatiramer 20 mg injetvel (por frasco-ampola ou seringa preenchida)
Golimumabe 50 mg injetvel (por seringa preenchida)
Imiglucerase 200 U injetvel (por frasco-ampola)
Imiglucerase 400 U injetvel (por frasco-ampola)
Imunoglobulina anti-hepatite B 100 UI injetvel (por frasco)
Imunoglobulina Humana 5,0 g injetvel (por frasco)
Infliximabe 10 mg/mL injetvel (por frasco-ampola 10 mL)
Lamivudina 10 mg/mL soluo oral (por frasco de 240 mL)
Lamivudina 150 mg (por comprimido)
Micofenolato de mofetila 500 mg (por comprimido)
Micofenolato de sdio 180 mg (por comprimido)
Micofenolato de sdio 360 mg (por comprimido)
Miglustate 100 mg (por cpsula)
Natalizumabe 300 mg (por frasco-ampola)
Olanzapina 5 mg (por comprimido)
Olanzapina 10 mg (por comprimido)
Quetiapina 25 mg (por comprimido)
Ribavirina 250 mg (por cpsula)
Rituximabe 500 mg injetvel (por frasco-ampola de 50mL)
Rivastigmina 1,5 mg (por cpsula)
Rivastigmina 3 mg (por cpsula)
Rivastigmina 4,5 mg (por cpsula)
Rivastigmina 6 mg (por cpsula)
Sevelamer 800 mg (por comprimido)
Sirolimo 1 mg (por drgea)
Sirolimo 2 mg (por drgea)
Tacrolimo 1 mg (por cpsula)
Tacrolimo 5 mg (por cpsula)
Taliglucerase alfa 200 U injetvel (por frasco)
Telaprevir 375 mg (por comprimido)
Tenofovir 300 mg (por comprimido)
Tocilizumabe 20 mg/mL injetvel (por frasco-ampola de 4 mL)
GRUPO 1B: Medicamentos financiados com transferncia de recursos financeiros pelo

Ministrio da Sade para tratamento das doenas contempladas no Componente Especializado
da Assistncia Farmacutica.
Acitretina 10 mg (por cpsula)
Acitretina 25 mg (por cpsula)
Alfadornase 2,5 mg (por ampola)
Amantadina 100 mg (por comprimido)
Bimatoprosta 0,3 mg/mL soluo oftlmica (por frasco de 3 mL)
Bromocriptina 2,5 mg (por comprimido)
Cabergolina 0,5 mg (por comprimido)
Ciproterona 50 mg (por comprimido)
Danazol 100 mg (por cpsula)
Danazol 200 mg (por cpsula)
Deferasirox 125 mg (por comprimido)
Deferiprona 500 mg (por comprimido)
Desferroxamina 500 mg injetvel (por frasco-ampola)
Desmopressina 0,1 mg/mL aplicao nasal (por frasco de 2,5 mL)
Entacapona 200 mg (por comprimido)
Galantamina 8 mg (por cpsula de liberao prolongada)
Gosserrelina 3,60 mg injetvel (por seringa preenchida)
Gosserrelina 10,80 mg injetvel (por seringa preenchida)
Hidroxiureia 500 mg (por cpsula)
Iloprosta 10 mcg/mL soluo para nebulizao (ampola de 1 mL)
Lanreotida 60 mg injetvel (por seringa preenchida)
Latanoprosta 0,05 mg/mL soluo oftlmica (por frasco de 2,5 mL)
Leflunomida 20 mg (por comprimido)
Leuprorrelina 3,75 mg injetvel (por frasco-ampola)
Leuprorrelina 11,25 mg injetvel (por seringa preenchida)
Molgramostim 300 mcg injetvel (por frasco)
Octreotida 0,1 mg/mL injetvel (por ampola)
Octreotida lar 10 mg/mL injetvel (por frasco-ampola)

Pancreatina 10.000 UI (por cpsula)
Pancreatina 25.000 UI (por cpsula)
Pancrelipase 4.500 UI (por cpsula)
Penicilamina 250 mg (por cpsula)
Pramipexol 0,125 mg (por comprimido)
Pramipexol 0,25 mg (por comprimido)
Pramipexol 1 mg (por comprimido)
Riluzol 50 mg (por comprimido)
Risperidona 1 mg (por comprimido)
Rivastigmina 2,0 mg/mL soluo oral ( por frasco de 120 mL)
Sacarato de hidrxido frrico 100 mg injetvel (por frasco de 5 mL)
Selegilina 5 mg (por comprimido)
Selegilina 10 mg (por comprimido)
Sildenafila 20 mg (por comprimido)
Somatropina 4 UI injetvel (por frasco-ampola)
Somatropina 12 UI injetvel (por frasco-ampola)
Tolcapona 100 mg (por comprimido)
Toxina botulnica tipo A 100 U injetvel (por frasco-ampola)
Toxina botulnica tipo A 500 U injetvel (por frasco-ampola)
Travoprosta 0,04 mg/mL soluo oftlmica (por frasco de 2,5 mL)
Triexifenidil 5 mg (por comprimido)
Triptorrelina 3,75 mg injetvel (por frasco-ampola)
Triptorrelina 11,25 mg injetvel (por frasco-ampola)
Ziprasidona 40 mg (por cpsula)
Ziprasidona 80 mg (por cpsula)
ANEXO II
GRUPO 2: Medicamentos financiados pelas Secretarias de Estado da Sade para tratamento
das doenas contempladas no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
Acetazolamida 250 mg (comprimido)
cido nicotnico 250 mg (por comprimido de liberao prolongada)

Alfacalcidol 0,25 mcg (por cpsula)
Alfacalcidol 1,0 mcg (por cpsula)
Atorvastatina 10 mg (por comprimido)
Azatioprina 50 mg (por comprimido)
Bezafibrato 200 mg (por drgea ou comprimido)
Bezafibrato 400 mg (por comprimido de desintegrao lenta)
Brimonidina 2,0 mg/mL soluo oftlmica (por frasco de 5 mL)
Brinzolamida 10 mg/mL suspenso oftlmica (por frasco de 5 mL)
Budesonida 200 mcg (por cpsula inalante)
Budesonida 200 mcg p inalante ou aerossol bucal (por frasco com 100 doses)
Budesonida 200 mcg p inalante ou aerossol bucal (por frasco com 200 doses)
Budesonida 400 mcg (por cpsula inalante)
Calcipotriol 50 mcg/g pomada (por bisnaga de 30g)
Calcitonina 50 UI injetvel (por ampola)
Calcitonina 100 UI injetvel (por ampola)
Calcitonina 200 UI spray nasal (por frasco)
Calcitriol 0,25 mcg (por cpsula)
Calcitriol 1,0 mcg injetvel (por ampola)
Ciclofosfamida 50 mg (por drgea)
Ciclosporina 10 mg (por cpsula)
Ciclosporina 100 mg/mL soluo oral (por frasco de 50 mL)
Ciprofibrato 100 mg (por comprimido)
Clobazam 10 mg (por comprimido)
Clobazam 20 mg (por comprimido)
Clobetasol 0,5 mg/g creme (por bisnaga de 30g)
Clobetasol 0,5 mg/g soluo capilar (por frasco de 50g)
Clopidogrel 75 mg (por comprimido)
Cloroquina 150 mg (por comprimido)
Codena 3 mg/mL soluo oral (por frasco de 120 mL)
Codena 30 mg (por comprimido)
Codena 30 mg/mL (por ampola de 2 mL)
Codena 60 mg (por comprimido)
Complemento alimentar para paciente fenilcetonrico menor de 1 ano - frmula de aminocidos isenta
de fenilalanina (lata por grama)
Complemento alimentar para paciente fenilcetonrico maior de 1 ano - frmula de aminocidos isenta
de fenilalanina (lata por grama)
Dorzolamida 20 mg/mL soluo oftlmica (por frasco de 5 mL)
Etofibrato 500 mg (por cpsula)
Etossuximida 50 mg/mL (frasco de 120mL)
Fenofibrato 200 mg (por cpsula)
Fenofibrato 250 mg (por cpsula de liberao retardada)
Fenoterol 100 mcg aerossol (frasco de 200 doses)
Fludrocortisona 0,1 mg (por comprimido)
Fluvastatina 20 mg (por cpsula)
Fluvastatina 40 mg (por cpsula)
Formoterol 12 mcg (por cpsula inalante)
Formoterol 12 mcg p inalante (por frasco de 60 doses)
Formoterol 12 mcg + Budesonida 400 mcg (por cpsula inalante)
Formoterol 12 mcg + Budesonida 400 mcg p inalante (por frasco de 60 doses)
Formoterol 6 mcg + Budesonida 200 mcg p inalante (por frasco de 60 doses)
Formoterol 6mcg + Budesonida 200 mcg (por cpsula inalante)
Gabapentina 300 mg (por cpsula)
Gabapentina 400 mg (por cpsula)
Genfibrozila 600 mg (por comprimido)
Genfibrozila 900 mg (por comprimido)
Hidroxicloroquina 400 mg (por comprimido)
Hidrxido de alumnio 230 mg (por comprimido)
Hidrxido de alumnio 300 mg (por comprimido)
Hidrxido de alumnio 61,5 mg/mL (suspenso por frasco de 100 mL)
Isotretinona 10 mg (por cpsula)
Isotretinona 20 mg (por cpsula)
Lamotrigina 25 mg (por comprimido)
Lovastatina 10 mg (por comprimido)
Mesalazina 1 g + diluente 100 ml (enema) dose
Mesalazina 3 g + diluente 100 ml (enema) - dose
Mesalazina 400 mg (por comprimido)
Mesalazina 250 mg (por supositrio)
Metadona 5 mg (por comprimido)
Metadona 10 mg (por comprimido)
Metadona 10 mg/mL injetvel (por ampola de 1 mL)

Metilprednisolona 500 mg injetvel (por ampola)
Metotrexato 2,5 mg (por comprimido)
Metotrexato 25 mg/mL injetvel (por ampola de 2 ml)
Metotrexato 25 mg/mL injetvel (por ampola de 20 mL)
Morfina 10 mg (por comprimido)
Morfina 10 mg/mL (por ampola de 1 mL)
Morfina 10 mg/mL soluo oral (por frasco de 60 mL)
Morfina 30 mg (por comprimido)
Morfina de liberao controlada 100 mg (por cpsula)
Naproxeno 250 mg (por comprimido)
Naproxeno 500 mg (por comprimido)
Pamidronato 30 mg injetvel (por frasco)
Pamidronato 60 mg injetvel (por frasco)
Pilocarpina 20 mg/mL soluo oftlmica (por frasco de 10 mL)
Piridostigmina 60 mg (por comprimido)
Pravastatina 10 mg (por comprimido)
Primidona 100 mg (por comprimido)
Primidona 250 mg (por comprimido)
Raloxifeno 60 mg (por comprimido)
Risedronato 5 mg (por comprimido)
Risedronato 35 mg (por comprimido)
Salmeterol 50 mcg p inalante ou aerossol bucal (por frasco de 60 doses)
Sulfassalazina 500 mg (por comprimido)
Timolol 5,0 mg/mL soluo oftlmica (por frasco de 5 mL)
Topiramato 100 mg (por comprimido)
Vigabatrina 500 mg (por comprimido)
ANEXO III
GRUPO 3: Medicamentos cuja dispensao de responsabilidade dos municpios e Distrito
Federal para tratamento das doenas contempladas no Componente Especializado da
Assistncia Farmacutica.
Acetato de betametasona + fosfato dissdico de betametasona (3 mg + 3 mg/mL suspenso injetvel)
cido acetilsaliclico 100 mg (comprimido)
cido acetilsaliclico 500 mg (comprimido)
cido flico 5 mg (comprimido)
cido saliclico 5% (pomada)
Alcatro mineral 1% (pomada)
Alendronato de sdio 10 mg (comprimido)
Alendronato de sdio 70 mg (comprimido)
Amitriptilina 25 mg (comprimido)
Amitriptilina 75 mg (comprimido)
Anlodipino 5 mg (comprimido)
Anlodipino 10 mg (comprimido)
Atenolol 50 mg (comprimido)
Atenolol 100 mg (comprimido)
Beclometasona 200 mcg (cpsula inalante)
Beclometasona 200 mcg (p inalante)
Beclometasona 250 mcg (spray)
Beclometasona 400 mcg (cpsula inalante)
Beclometasona 400 mcg (p inalante)
Biperideno 2 mg (comprimido)
Biperideno 4 mg (comprimido de liberao controlada)
Captopril 25 mg (comprimido)
Carbamazepina 20 mg/mL (suspenso oral)
Carbamazepina 200 mg (comprimido)
Carbamazepina 400 mg (comprimido)
Carbonato de clcio + colecalciferol 500 mg caco3 + 400 UI (comprimido)
Carbonato de clcio 1250 mg - equivalente a 500 mg ca ++ (comprimido)
Ciprofloxacino 500 mg (comprimido)
Clomipramina 10 mg (comprimido)
Clomipramina 25 mg (comprimido)
Clorpromazina 25 mg (comprimido)
Clorpromazina 40 mg/mL (soluo oral)
Clorpromazina 100 mg (comprimido)
Dexametasona 0,1 mg/mL (elixir)
Dexametasona 0,1% (creme)
Dexametasona 4 mg (comprimido)
Dexametasona 4 mg/mL (soluo injetvel)
Digoxina 0,05 mg/mL (elixir)
Digoxina 0,25 mg (comprimido)
Dipirona sdica 500 mg (comprimido)
Dipirona sdica 500 mg/ml (soluo oral)
Enalapril 5 mg (comprimido)
Eritromicina 50 mg/mL (suspenso oral)
Eritromicina 500 mg (comprimido)
Espironolactona 25 mg (comprimido)
Espironolactona 100 mg (comprimido)
Etinilestradiol + Levonorgestrel 0,03 mg + 0,15 mg (comprimido)
Fenitona 100 mg (comprimido)
Fenitona 20 mg/mL (suspenso oral)
Fenobarbital 100 mg (comprimido)
Fenobarbital 40 mg/mL (soluo oral)
Fluconazol 100 mg (cpsula)
Fluconazol 150 mg (cpsula)
Haloperidol 1 mg (comprimido)
Haloperidol 5 mg (comprimido)
Haloperidol 50 mg/mL (soluo injetvel)
Hidroclorotiazida 25 mg (comprimido)
Hidrocortisona 100mg (injetvel)
Hidrocortisona 500mg (injetvel)
Ibuprofeno 50 mg/mL (suspenso oral)
Ibuprofeno 200 mg (comprimido)
Ipratrpio 0,02mg/dose (aerossol oral)
Ipratrpio 0,25mg/mL (soluo inalante)
Ivermectina 6 mg (comprimido)
Levodopa 100 mg + Benserazida 25 mg (cpsula ou comprimido)
Levodopa 200 mg + Benserazida 50 mg (comprimido)
Levodopa 200mg + Carbidopa 50 mg (comprimido)
Levodopa 250 mg + Carbidopa 25 mg (comprimido)
Levotiroxina 25 mcg (comprimido)
Losartana 50mg (comprimido)
Medroxiprogesterona 2,5 mg (comprimido)
Medroxiprogesterona 10 mg (comprimido)
Medroxiprogesterona 150 mg/mL (soluo injetvel)
Metformina 500 mg (comprimido)
Metformina 850 mg (comprimido)
Metoclopramida 10 mg (comprimido)
Metronidazol 250 mg (comprimido)
Metronidazol 400 mg (comprimido)
Miconazol 2% (creme)
Nifedipino 10 mg (cpsula ou comprimido)
Noretisterona 0,35 mg (comprimido)
Nortriptilina 10 mg (comprimido)
Omeprazol 10 mg (cpsula)
Paracetamol 200 mg/mL (soluo oral)
Paracetamol 500 mg (comprimido)
Piridoxina 40 mg (comprimido)
Prednisolona 1,34 mg/mL - equivalente a 1 mg de Prednisolona base (soluo oral)
Prednisolona 4,02 mg/mL - equivalente a 3mg/mL de Prednisolona base (soluo oral)
Prednisona 5 mg (comprimido)
Prednisona 20 mg (comprimido)
Propranolol 10 mg (comprimido)
Ranitidina 150 mg (comprimido)
Salbutamol 100 mcg (aerossol)
Sinvastatina 10 mg (comprimido)
Sulfametoxazol + Trimetoprima 40 mg + 8 mg/mL (suspenso oral)
Sulfametoxazol + Trimetoprima 400 mg + 80 mg (comprimido)
Sulfato ferroso 25 mg/mL fe++ (soluo oral)
Sulfato ferroso 40 mg fe++ (comprimido)
Valproato de sdio ou cido valprico 288 mg - equivalente a 250 mg cido valprico (cpsula ou
comprimido)
Valproato de sdio ou cido valprico 57,624 mg/mL - equivalente a 50 mg cido valprico/mL

(soluo oral ou xarope)
Valproato de sdio ou cido valprico 576 mg - equivalente a 500 mg cido valprico
(comprimido)
Varfarina 1 mg (comprimido)
Varfarina 5 mg (comprimido)
ANEXO IV
Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e Materiais Especiais do Sistema
nico de Sade
Grupo: 06 - Medicamentos
Sub Grupo: 04 - Componente Especializado da Assistncia Farmacutica
Forma de Organizao: 01 - cido aminosaliclico e similares
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Instrumento de Registro:
Tipo de Financiamento:
Valor Ambulatorial SA:
Valor Ambulatorial Total:
Valor Hospitalar SP:
Valor Hospitalar SH:
Valor Hospitalar Total:
Atributo Complementar:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Servio / Classificao:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
0604010010 - MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO)

0601090055
AC - Alta Complexidade
01 - Ambulatorial
06 - APAC (Proc. Principal)
02 - Assistncia Farmacutica
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
009 - Exige CNS, 014 - Admite APAC de Continuidade, 022 - Exige registro na APAC de
dados complementares
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
310
K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518.
125 - Servio de farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica.
0604010028 - MESALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO)
0601090063
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518.
0604010036 - MESALAZINA 800 MG - POR COMPRIMIDO
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0601090080
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
155
K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518.
0604010044 - MESALAZINA 250 MG (POR SUPOSITORIO)
0601090039
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
496
K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518.
0601090101
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518.
0601090020
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518.
0604010079 - MESALAZINA 1 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE
0601090012
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518.
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604010087 - MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE

0601090047
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518.
0604010095 - SULFASSALAZINA 500 MG (POR COMPRIMIDO)
0601090098
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
372
K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, K522, M023, M050,
M053, M058, M060, M068, M070, M073, M074, M075, M076, M080, M45, M460,
M461, M468.
Forma de Organizao: 02 - Agentes Quelantes de Ferro
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604020015 - DEFERASIROX 125 MG (POR COMPRIMIDO)

0601240030
01 - Ambulatorial
12,84

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
12,84
0
0,00
0,00
009 - Exige CNS, 014 - Admite APAC de Continuidade, 022 - Exige registro na APAC
de dados complementares
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
992
E831, T454.
0601240049
01 - Ambulatorial
27,33
27,33
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
496
E831, T454.
0601240057
01 - Ambulatorial
54,29
54,29
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
E831, T454.
0604020040 - DEFERIPRONA 500 MG (POR COMPRIMIDO)
0601240014
01 - Ambulatorial
6,16
6,16
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
620
E831, T454.
0604020058 - DESFERROXAMINA 500 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
0601240022
01 - Ambulatorial
14,06
14,06
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
372
E831, N250, T454.
Forma de Organizao: 03 - Agonistas da Dopamina/inibidor da prolactina

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604030010 - BROMOCRIPTINA 2,5 MG (POR COMPRIMIDO)

0601310012
01 - Ambulatorial
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
1,38
1,38
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
868
E221, G20.
0604030037 - CABERGOLINA 0,5 MG (POR COMPRIMIDO)
0601310020
01 - Ambulatorial
16,66
16,66
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
310
E220, E221.
0604030045 - PRAMIPEXOL 0,125 MG (POR COMPRIMIDO)
0601100093
01 - Ambulatorial
0,38
0,38
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
1116
G20.
0604030053 - PRAMIPEXOL 0,25 MG (POR COMPRIMIDO)
0601100107
01 - Ambulatorial
0,87
0,87
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
558
G20.
0604030061 - PRAMIPEXOL 1 MG (POR COMPRIMIDO)
0601100115
01 - Ambulatorial
2,62
2,62
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
G20.
Forma de Organizao: 04 - Agonistas seletivos dos receptores beta 2 adrenrgicos

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
0604040016 - FENOTEROL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES)

Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
16
J440, J441, J448, J450, J451, J458.
0604040024 - FORMOTEROL 12 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
0601050096
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
J440, J441, J448, J450, J451, J458.
0604040032 - FORMOTEROL 12 MCG PO INALANTE (POR FRASCO DE 60 DOSES)
0601050100
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0 Mes(es)
130 Ano(s)
3
J440, J441, J448, J450, J451, J458.
0604040040 - FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA
INALANTE)
0601050118
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Ms(es)
130 Ano(s)
124
J440, J441, J448, J450, J451, J458.
0604040059 - FORMOTEROL 12 MCG + BUDESONIDA 400 MCG PO INALANTE
(POR FRASCO DE 60 DOSES)
0601050126
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Ms(es)
130 Ano(s)
3
J440, J441, J448, J450, J451, J458.
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604040067 - FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR

FRASCO DE 60 DOSES)
0601050134
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Ms(es)
130 Ano(s)
6
J440, J441, J448, J450, J451, J458.
0604040075 - FORMOTEROL 6MCG + BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA
INALANTE)
0601050142
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Ms(es)
130 Ano(s)
248
J440, J441, J448, J450, J451, J458.
0604040091 - SALMETEROL 50 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR
FRASCO DE 60 DOSES)
0601050169
01 - Ambulatorial
0,00
0,00

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
2
J440, J441, J448, J450, J451, J458.
Forma de Organizao: 05 - Alcaloides naturais do pio
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
0604050011 - CODEINA 3 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML)

0601170016
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
6
R521, R522.
0604050020 - CODEINA 30 MG/ML (POR AMPOLA DE 2 ML)
0601170032
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
R521, R522.
0604050038 - CODEINA 30 MG (POR COMPRIMIDO)
0601170024
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
744
R521, R522.
0604050046 - CODEINA 60 MG (POR COMPRIMIDO)
0601170040
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
372
R521, R522.
0604050054 - MORFINA 10 MG/ML (POR AMPOLA DE 1 ML)
0601170113
01 - Ambulatorial

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1860
R521, R522.
0604050062 - MORFINA 10 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 60 ML)
0601170121
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
R521, R522.
0604050070 - MORFINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
0601170105
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1860
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
R521, R522.
0604050089 - MORFINA 30 MG (POR COMPRIMIDO)
0601170130
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1240
R521, R522.
0604050097 - MORFINA DE LIBERACAO CONTROLADA 30 MG (POR CAPSULA)
0601170148
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
279
R521, R522.
0601170091
01 - Ambulatorial

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
R521, R522.
0601170083
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
93
R521, R522.
Forma de Organizao: 06 - Alimentos dietticos isentos de fenilalanina
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604060017 - COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO

MENOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR
GRAMA)
0601150023
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
0 Mes(es)
1 Ano(s)
1550
E700, E701.
0604060025 - COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO
MAIOR DE 1 ANO - FORMULA DE AMINOCIDOS ISENTA DE FENILALANINA (POR
GRAMA)
0601150015
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
1 Ano(s)
130 Ano(s)
3617
E700, E701.
Forma de Organizao: 07 - Aminas Tercirias
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604070012 - TRIEXIFENIDIL 5 MG (POR COMPRIMIDO)

01 - Ambulatorial
0,16
0,16
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
93
G20.

Forma de Organizao: 08 - Aminoquinolinas
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604080018 - CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO)

0601080017
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
L930, L931, M050, M053, M058, M060, M068, M080, M321, M328.
0604080026 - HIDROXICLOROQUINA 400 MG (POR COMPRIMIDO)
0601080025
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
93
L930, L931, M050, M053, M058, M060, M068, M080, M321, M328, M330, M331.
Forma de Organizao: 09 - Anlogos da mostarda nitrogenada
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604090013 - CICLOFOSFAMIDA 50 MG (POR DRAGEA)

0601200187
01 - Ambulatorial
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:

0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
D590, D591, D600, D693, L930, L931, M321, M328, M340, M341, M348, N040,
N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048.
Forma de Organizao: 10 - Vasopressina e anlogos
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604100019 - DESMOPRESSINA 0,1 MG/ML APLICACAO NASAL (POR FRASCO DE

2,5 ML)
0601260015
01 - Ambulatorial
66,46
66,46
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
8
E232.
Forma de Organizao: 11 - Anlogos do hormnio liberador de gonadotrofina

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604110014 - GOSSERRELINA 3,60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)

0601270010
01 - Ambulatorial
322,75
322,75
0,00

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
2
D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808.
0604110022 - GOSSERRELINA 10,80 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
0601270029
01 - Ambulatorial
865,21
865,21
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808.
0604110030 - LEUPRORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
0601270037
01 - Ambulatorial
127,32
127,32
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
2
D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808.
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:

0604110049 - LEUPRORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
0601270045
01 - Ambulatorial
890,94
890,94
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808.
0604110057 - TRIPTORRELINA 3,75 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
0601270053
01 - Ambulatorial
298,56
298,56
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
2
D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808.
0604110065 - TRIPTORRELINA 11,25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
01 - Ambulatorial
1.002,98
1.002,98

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
D250, D251, D252, E228, N800, N801, N802, N803, N804, N805, N808.
Forma de Organizao: 12 - Antiandrognios
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604120010 - CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO)

0601280016
01 - Ambulatorial
0,51
0,51
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
21
E228, E250, E280, E282, L680.
Forma de Organizao: 13 - Anticolinesterases
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
0604130015 - DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO)

0601220021
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
40 Ano(s)
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
130 Ano(s)
62
G300, G301, G308.
0604130023 - DONEPEZILA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
0601220013
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
40 Ano(s)
130 Ano(s)
31
G300, G301, G308.
0604130031 - GALANTAMINA 8 MG (POR CAPSULA DE LIBERAO
PROLONGADA)
0601220080
01 - Ambulatorial
6,13
6,13
0,00
0,00
0,00
Ambos
40 Ano(s)
130 Ano(s)
93
G300, G301, G308.
PROLONGADA)
0601220099
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
01 - Ambulatorial
7,08
7,08
0,00
0,00
0,00
Ambos
40 Ano(s)
130 Ano(s)
31
G300, G301, G308.
PROLONGADA)
0601220102
01 - Ambulatorial
7,58
7,58
0,00
0,00
0,00
Ambos
40 Ano(s)
130 Ano(s)
31
G300, G301, G308.
0604130066 - RIVASTIGMINA 1,5 MG (POR CAPSULA)
0601220030
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
40 Ano(s)
130 Ano(s)
248
G300, G301, G308.
0604130074 - RIVASTIGMINA 2,0 MG/ML SOLUO ORAL (POR FRASCO DE 120
ML)
0601220048
01 - Ambulatorial
156,10
156,10
0,00
0,00
0,00
Ambos
40 Ano(s)
130 Ano(s)
2
G300, G301, G308.
0604130082 - RIVASTIGMINA 3 MG (POR CAPSULA)
0601220056
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
40 Ano(s)
130 Ano(s)
124
G300, G301, G308.
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604130090 - RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA)

0601220064
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
40 Ano(s)
130 Ano(s)
62
G300, G301, G308.
0604130104 - RIVASTIGMINA 6 MG (POR CAPSULA)
0601220072
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
40 Ano(s)
130 Ano(s)
62
G300, G301, G308.
0604130112 - PIRIDOSTIGMINA 60 MG (POR COMPRIMIDO)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
372
G700.
Forma de Organizao: 14 - Antigonadotrofinas e agentes similares

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
0604140029 - DANAZOL 100 MG (POR CAPSULA)

0601290011
01 - Ambulatorial
1,38
1,38
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
D693, D841, L930, L931, M321, M328, N800, N801, N802, N803, N804, N805,
N808.
0604140037 - DANAZOL 200 MG (POR CAPSULA)
01 - Ambulatorial
2,59
2,59
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
CID:
D693, D841, L930, L931, M321, M328, N800, N801, N802, N803, N804, N805,
N808.
Forma de Organizao: 15 - Barbitricos e derivados
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604150016 - PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO)

01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
233
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408.
0604150024 - PRIMIDONA 250 MG (POR COMPRIMIDO)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
93
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408.
Forma de Organizao: 16 - Bisfosfonados
Procedimento:
Origem:
0604160011 - PAMIDRONATO 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

0601350090
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
3
M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888.
0604160020 - PAMIDRONATO 60 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
0601350103
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828.
0604160046 - RISEDRONATO 5 MG (POR COMPRIMIDO)
0601350146
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888.
0604160054 - RISEDRONATO 35 MG (POR COMPRIMIDO)
0601350138
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
4
M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828.
Forma de Organizao: 17 - Compostos de Alumnio
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
0604170017 - HIDRXIDO DE ALUMNIO 230 MG (POR COMPRIMIDO)

01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1456
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
E833, N180.
0604170025 - HIDRXIDO DE ALUMNIO 300 MG (POR COMPRIMIDO)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1116
E833, N180.
0604170033 - HIDRXIDO DE ALUMNIO 61,5 MG/ML (SUSPENSO POR FRASCO
DE 100 ML)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
54
E833, N180.
DE 150 ML)
01 - Ambulatorial
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
36
E833, N180.
DE 240 ML)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
23
E833, N180.
Forma de Organizao: 18 - Derivados da benzodiazepina
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604180012 - CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO)

01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408.
0604180020 - CLOBAZAM 20 MG (POR COMPRIMIDO)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408.
Forma de Organizao: 19 - Derivados de cidos graxos
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604190018 - VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO)

0601070089
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408.
Forma de Organizao: 20 - Derivados do adamantano

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604200013 - AMANTADINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)

0601100018
01 - Ambulatorial
0,33
0,33
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
G20.
Forma de Organizao: 21 - Derivados do indol
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604210019 - ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA)

0601110110
01 - Ambulatorial
4,47
4,47
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208.
0604210027 - ZIPRASIDONA 80 MG (POR CAPSULA)
0601110102
01 - Ambulatorial
7,56

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
7,56
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208.
Forma de Organizao: 22 - Derivados da succinimida
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604220014 - ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML)

01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
8
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408.
Forma de Organizao: 23 - Diazepinas, oxazepinas e tiazepinas
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
0604230010 - OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO)

0601110048
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208.
0604230028 - OLANZAPINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
0601110030
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
93
F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208.
0604230036 - QUETIAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO)
0601110064
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
992
F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208.
0601110056
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208.
0601110072
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208.
01 - Ambulatorial
11,34
11,34
0,00
0,00
0,00
Ambos
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208.
0604230079 - CLOZAPINA 25 MG (POR COMPRIMIDO)
0601110021
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
992
F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208.
0604230087 - CLOZAPINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208.
Forma de Organizao: 24 - Enzimas
Procedimento:
0604240015 - IMIGLUCERASE 200 U INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0601360010
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
48
E752.
0604240023 - TALIGLUCERASE ALFA 200 U INJETVEL (POR FRASCO)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
48
E752.
0604240031 - IMIGLUCERASE 400 U INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
24
E752.
0604240040 - ALFAVELAGLICERASE 200 U INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
48
E752.
0604240058 - ALFAVELAGLICERASE 400 U INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
24
E752.
Forma de Organizao: 25 - Fatores de estimulao de colnias

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
B171, B182, B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220,
B221, B222, B227, B230, B231, B232, B238, B24, D460, D461, D467, D610, D611,
D612, D613, D618, D70, Z948.
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604250010 - FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO)

0601160010
01 - Ambulatorial
13,53
13,53
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
64
0604250029 - MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO)

0601160037
01 - Ambulatorial
31,00
31,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
64
B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222,
B227, B230, B231, B232, B238, B24, D460, D461, D467, D610, D611, D612, D613,
D618, D70, Z948.
Forma de Organizao: 26 - Ferro trivalente, preparaes parenterais

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
0604260016 - SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETAVEL (POR

FRASCO DE 5 ML)
0601030028
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
01 - Ambulatorial
3,57
3,57
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
13
D500, D508, N180, N188.
Forma de Organizao: 27 - Fibratos, cido nicotnico e seus derivados

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604270097 - CIDO NICOTNICO 250 MG (POR COMPRIMIDO DE LIBERAO

PROLONGADA)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
372
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
PROLONGADA)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
PROLONGADA)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
0604270011 - BEZAFIBRATO 200 MG (POR DRGEA OU COMPRIMIDO)
0601180038
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604270020 - BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAO

LENTA)
0601180046
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
0604270038 - CIPROFIBRATO 100 MG (POR COMPRIMIDO)
0601180054
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
0604270046 - ETOFIBRATO 500 MG (POR CAPSULA)
0601180062
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
0604270054 - FENOFIBRATO 200 MG (POR CAPSULA)
0601180070
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
0604270062 - FENOFIBRATO 250 MG (POR CAPSULA DE LIBERACAO RETARDADA)
0601180089
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:

0604270070 - GENFIBROZILA 600 MG (COMPRIMIDO)
0601180119
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
0604270089 - GENFIBROZILA 900 MG (POR COMPRIMIDO)
0601180127
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
Forma de Organizao: 28 - Glicocorticides
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604280068 - BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE)

0601050061
01 - Ambulatorial

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
J440, J441, J448, J450, J451, J458.
0604280076 - BUDESONIDA 400 MCG (POR CAPSULA INALANTE)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
J440, J441, J448, J450, J451, J458.
0604280084 - BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR
FRASCO C/ 100 DOSES)
0601050070
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
3
J440, J441, J448, J450, J451, J458.
0604280092 - BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE OU AEROSSOL BUCAL (POR
FRASCO C/ 200 DOSES)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
2
J440, J441, J448, J450, J451, J458.
0604280106 - METILPREDNISOLONA 500 MG INJETAVEL (POR AMPOLA)
0601080033
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
14
K500, K501, K508, T861, Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z948.
Forma de Organizao: 29 - Somatostatina e anlogos
Procedimento:
Origem:
0604290012 - OCTREOTIDA LAR 10 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

0601300017
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
01 - Ambulatorial
1.831,64
1.831,64
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
8
E220.
0601300041
01 - Ambulatorial
2.793,12
2.793,12
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
4
E220.
0601300025
01 - Ambulatorial
3.773,59
3.773,59
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
2
E220.
0604290047 - OCTREOTIDA 0,1 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA)
0601300033
01 - Ambulatorial
11,90
11,90
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
E220.
060429006-3 - LANREOTIDA 60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
01 - Ambulatorial
1.408,22
1.408,22
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
E220.
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
01 - Ambulatorial
1.513,36
1.513,36
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
E220.
01 - Ambulatorial
1.513,36
1.513,36
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
E220.
Forma de Organizao: 30 - Imunoglobulinas especficas
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604300018 - IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 100 UI INJETAVEL (POR

FRASCO)
0601210018
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
8
B160, B162, B180, B181.
FRASCO)
0601210034
01 - Ambulatorial
846,78
846,78
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
B160, B162, B180, B181.
FRASCO)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
B160, B162, B180, B181.

Forma de Organizao: 31 - Imunoglobulinas, humana normal
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604310013 - IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 G INJETAVEL (POR FRASCO)

0601210042
01 - Ambulatorial
68,56
68,56
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
600
B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222,
B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D693, D800, D801, D803,
D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817,
D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332, Z940,
T861.
0601210050
01 - Ambulatorial
101,69
101,69
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
300
B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222,
B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D693, D800, D801, D803,
D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817,
D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332, Z940,
T861.
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:

0601210069
01 - Ambulatorial
316,50
316,50
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
200
B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222,
B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D693, D800, D801, D803,
D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817,
D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332, Z940,
T861.
0601210077
01 - Ambulatorial
290,79
290,79
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
167
B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222,
B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D693, D800, D801, D803,
D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817,
D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332, Z940,
T861.
0601210085
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
100
B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222,
B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D693, D800, D801, D803,
D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817,
D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332, Z940,
T861.
0601210093
01 - Ambulatorial
558,12
558,12
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
84
B200, B201, B202, B203, B204, B205, B206, B207, B208, B209, B220, B221, B222,
B227, B230, B231, B232, B238, B24, D590, D591, D600, D693, D800, D801, D803,
D805, D806, D807, D808, D810, D811, D812, D813, D814, D815, D816, D817,
D818, D820, D821, D830, D832, D838, G610, G700, M330, M331, M332, Z940,
T861.
Forma de Organizao: 32 - Imunossupressores seletivos
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604320019 - EVEROLIMO 0,5 MG (POR COMPRIMIDO)

0601200195
01 - Ambulatorial
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
T861, Z940.
0604320027 - EVEROLIMO 0,75 MG (POR COMPRIMIDO)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
T861, Z940.
0604320035 - EVEROLIMO 1 MG (POR COMPRIMIDO)
0601200209
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
93
T861, Z940.
0604320043 - LEFLUNOMIDA 20 MG (POR COMPRIMIDO)
0601200071
01 - Ambulatorial
5,86
5,86
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
M050, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080.
0604320051 - MICOFENOLATO DE MOFETILA 500 MG (POR COMPRIMIDO)
0601200101
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
T861, Z940, Z941, Z944.
0604320060 - MICOFENOLATO DE SODIO 180 MG (POR COMPRIMIDO)
0601200110
01 - Ambulatorial
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
T861, Z940, Z941, Z944.
0604320078 - MICOFENOLATO DE SODIO 360 MG (POR COMPRIMIDO)
0601200128
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
T861, Z940, Z941, Z944.
0604320086 - SIROLIMO 1 MG (POR DRAGEA)
0601200136
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem
Complexidade
Modalidade
Instrumento de Registro
156
T861, Z940.
0604320094 - SIROLIMO 2 MG (POR DRAGEA)
0601200152
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
63
T861, Z940.
0604320116 - NATALIZUMABE 300MG (POR FRASCO-AMPOLA)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
18 Ano(s)
130 Ano(s)
1
G35.
060432012-4- ABATACEPTE 250 MG INJETVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
01 - Ambulatorial
Tipo de financiamento
Valor Ambulatorial SA
Valor Ambulatorial Total
Valor Hospitalar SP
Valor Hospitalar SH
Valor Hospitalar Total
Atributos Complementares
Sexo
Idade Mnima
Idade Mxima
Quantidade Mxima
CBO
CID
Servio / Classificao
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
Ambos
0 Ms (es)
130 Ano (s)
5
M050, M053, M058, M060, M068, M080
Forma de Organizao: 33 -Inibidores da agregao plaquetria, excl. heparina

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604330014 - ILOPROSTA 10 MCG/ML SOLUO PARA NEBULIZAO (AMPOLA

DE 1 ML)
01 - Ambulatorial
5,21
5,21
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
I270, I272, I278.
060433002-2 - CLOPIDOGREL 75 MG (POR COMPRIMIDO)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
I200, I201, I210, I211, I212, I213, I214, I219, I220, I221, I228, I229, I230, I231, I232,
I233, I234, I235, I236, I238, I240, I248, I249.
Forma de Organizao: 34 - Inibidores da calcineurina
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
0604340010 - CICLOSPORINA 10 MG (POR CAPSULA)

0601200020
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
496
D590, D591, D600, D610, D611, D612, D613, D618, G700, H300, H301, H302,
H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401,
L404, L408, L930, L931, M051, M052, M070, M073, M080, M321, M328, M330,
M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861,
Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z948.
0601200055
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
496
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
D590, D591, D600, D610, D611, D612, D613, D618, G700, H300, H301, H302,
H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401,
L404, L408, L930, L931, M051, M052, M070, M073, M080, M321, M328, M330,
M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861,
Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z948.
0601200063
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
744
D590, D591, D600, D610, D611, D612, D613, D618, G700, H300, H301, H302,
H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401,
L404, L408, L930, L931, M051, M052, M070, M073, M080, M321, M328, M330,
M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861,
Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z948.
0601200039
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
372
D590, D591, D600, D610, D611, D612, D613, D618, G700, H300, H301, H302,
H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401,
L404, L408, L930, L931, M051, M052, M070, M073, M080, M321, M328, M330,
M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861,
Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z948.
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:

0604340052 - CICLOSPORINA 100 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 50
ML)
0601200047
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
8
D590, D591, D600, D610, D611, D612, D613, D618, G700, H300, H301, H302,
H308, K500, K501, K508, K510, K511, K512, K513, K514, K515, K518, L400, L401,
L404, L408, L930, L931, M051, M052, M070, M073, M080, M321, M328, M330,
M331, M332, N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861,
Z940, Z941, Z942, Z943, Z944, Z948.
0604340060 - TACROLIMO 1 MG (POR CAPSULA)
0601200160
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
930
N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z944.
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604340079 - TACROLIMO 5 MG (POR CAPSULA)

0601200179
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
N040, N041, N042, N043, N044, N045, N046, N047, N048, T861, Z940, Z944.
Forma de Organizao: 35 - Inibidores da fosfodiesterase
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604350015 - SILDENAFILA 20 MG (POR COMPRIMIDO)

01 - Ambulatorial
5,88
5,88
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
93
I270, I272, I278.
060435002-3 - SILDENAFILA 25 MG (POR COMPRIMIDO)
01 - Ambulatorial
4,85
4,85
0,00

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
M340, M341, M348.
060435003-1 - SILDENAFILA 50 MG (POR COMPRIMIDO)
01 - Ambulatorial
5,32
5,32
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
93
M340, M341, M348.
Forma de Organizao: 36 - Inibidores da HMG-CoA redutase
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
0604360010 - ATORVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)

0601180011
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.

0601180020
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
01 - Ambulatorial
0,00

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
0604360053 - FLUVASTATINA 20 MG (POR CAPSULA)
0601180097
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
0604360061 - FLUVASTATINA 40 MG (POR CAPSULA)
0601180100
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.

0604360070 - LOVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
0601180135
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
0601180143
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
0601180151
01 - Ambulatorial
0,00

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
0604360100 - PRAVASTATINA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
0601180160
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
0604360118 - PRAVASTATINA 20MG (POR COMPRIMIDO)
0601180178
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
CID:
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604360126 - PRAVASTATINA 40 MG (POR COMPRIMIDO)

0601180186
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
E780, E781, E782, E783, E784, E785, E786, E788.
Forma de Organizao: 37 - Inibidores da monoamino oxidase tipo b

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604370016 - SELEGILINA 5 MG (POR COMPRIMIDO)

0601100131
01 - Ambulatorial
0,42
0,42
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
G20.
0604370024 - SELEGILINA 10 MG (POR DRAGEA OU COMPRIMIDO)
0601100123
01 - Ambulatorial
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
1,19
1,19
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
G20.
Forma de Organizao: 38 - Inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-)

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
0604380011 - ADALIMUMABE 40 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)

0601010019
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
2
M050, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080, M45.
0604380062 - ADALIMUMABE 40 MG INGETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
0601010019
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
18 Ano(s)
130 Ano(s)
3
K500, K501, K508.
0604380020 - ETANERCEPTE 25 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
0601010027
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
8
M050, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080, M45.
0604380038 - ETANERCEPTE 50 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU
SERINGA PREENCHIDA)
0601010051
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
4
M050, M053, M058, M060, M068, M070, M073, M080, M45.
0604380046 - INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM
10 ML)
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem
Complexidade
Modalidade
Valor Hospitalar SP
Valor Hospitalar SH
0601010035
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
2
M050, M053, M058, M060, M068, M080.
0604380054 - INFLIXIMABE 10 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA COM
10 ML)
0601010043
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
3
K500, K501, K508, M070, M073, M45.
060438007-0 - CERTOLIZUMABE PEGOL 200 MG/ML INJETAVEL (POR SERINGA
PREENCHIDA)
01 - Ambulatorial
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00

Sexo
Idade Mnima
Idade Mxima
Quantidade Mxima
CBO
CID
Servio / Classificao
Procedimento:
Origem
Complexidade
Modalidade
Valor Hospitalar SP
Valor Hospitalar SH
Sexo
Idade Mnima
Idade Mxima
Quantidade Mxima
CBO
CID
R$ 0,00
Ambos
18 Ano (s)
130 Ano (s)
3
M050, M053, M058, M060, M068.
060438008-9 - GOLIMUMABE 50 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)
01 - Ambulatorial
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
Ambos
18 Ano (s)
130 Ano (s)
1
M050, M053, M058, M060, M068.
Forma de Organizao: 39 - Interferonas
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
0604390017 - ALFAINTERFERONA 2B 3.000.000 UI INJETAVEL (POR FRASCOAMPOLA)

0601190025
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
77
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
B171, B180, B181, B182, D180.

0601190033
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
46
B171, B180, B181, D180.
0601190017
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
23
B180, B181, D180.
0604390041 - ALFAPEGINTERFERONA 2A 180MCG (POR SERINGA PREENCHIDA)
0601190050
01 - Ambulatorial
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
5
B171, B180, B182.
0604390050 - ALFAPEGINTERFERONA 2B 80MCG (POR FRASCO-AMPOLA)
0601190041
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
5
B171, B180, B182.
0601190114
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
5
B171, B180, B182.
0601190122
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
5
B171, B180, B182.
0604390084 - BETAINTERFERONA 1A 6.000.000 UI (22 MCG) INJETAVEL (POR
SERINGA PREENCHIDA)
0601190076
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
14
G35.
FRASCO-AMPOLA, SERINGA PREENCHIDA OU CANETA PREENCHIDA)
0601190084
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
5
G35.
SERINGA PREENCHIDA)
0601190068
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
14
G35.
0604390114 - BETAINTERFERONA 1B 9.600.000 UI (300MCG) INJETAVEL (POR
FRASCO-AMPOLA)
0601190092
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
16
G35.
Forma de Organizao: 40 - Medicamentos para tratamento da hipercalemia e hiperfosfatemia

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604400012 - SEVELAMER 800 MG (POR COMPRIMIDO)

0601250036
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
18 Ano(s)
130 Ano(s)
279
E833, N180.
Forma de Organizao: 41 - Medicamentos utilizados na dependncia de opioides

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
0604410018 - METADONA 5 MG (POR COMPRIMIDO)

0601170075
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
R521, R522.
0604410026 - METADONA 10 MG (POR COMPRIMIDO)
0601170059
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
R521, R522.
0604410034 - METADONA 10 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 1 ML)
0601170067
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
R521, R522.
Forma de Organizao: 42 - Mineralocorticoides
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604420013 - FLUDROCORTISONA 0,1 MG (POR COMPRIMIDO)

0601340019
01 - Ambulatorial
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
E250, E271, E274.
Forma de Organizao: 43 - Modulador seletivo de receptor de estrognio

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604430019 - RALOXIFENO 60 MG (POR COMPRIMIDO)

0601350120
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828.
Forma de Organizao: 44 - Mucolticos
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604440014 - ALFADORNASE 2,5 MG (POR AMPOLA)

0601230019
01 - Ambulatorial
71,59
71,59
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
E840, E848.
Forma de Organizao: 45 - Nucleosdeo e nucleotdeo (excl. inibidores da transcriptase reversa)

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604450010 - RIBAVIRINA 250 MG (POR CAPSULA)

0601120035
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
217
B171, B182.
Forma de Organizao: 46 - Nucleosdeo e nucleotdeo, Inibidor da transcriptase reversa

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
0604460015 - ADEFOVIR 10 MG (POR COMPRIMIDO)

0601120051
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
13 Ano(s)
130 Ano(s)
31
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
B181.
0604460023 - ENTECAVIR 0,5 MG (POR COMPRIMIDO)
0601120060
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
13 Ano(s)
130 Ano(s)
62
B181.
0604460031 - LAMIVUDINA 10 MG/ML SOLUCAO ORAL (FRASCO DE 240 ML)
0601120019
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
4
B160, B162, B180, B181.
0604460040 - LAMIVUDINA 150 MG (POR COMPRIMIDO)
0601120027
01 - Ambulatorial
0,00

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
B160, B162, B180, B181.
0604460058 - TENOFOVIR 300 MG (POR COMPRIMIDO)
0601120078
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
13 Ano(s)
130 Ano(s)
31
B181.
0604460066 - ENTECAVIR 1.0 MG (POR COMPRIMIDO)
0601120078
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
009 - Exige CNS, 014 - Admite APAC de Continuidade
Ambos
13 Ano(s)
130 Ano(s)
31
B181.

Forma de Organizao: 47 - Outras preparaes antianmicas
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604470010 - ALFAEPOETINA 1.000 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

0601040015
01 - Ambulatorial
7,13
7,13
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
50
N180, N188, Z948.
0601040031
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
37
N180, N188, Z948.
0601040040
01 - Ambulatorial

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
5,62
5,62
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
37
N180, N188, Z948.
0601040058
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
56
N180, N188, Z948.
0601040023
01 - Ambulatorial
23,07
23,07
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
22
CBO:
CID:
B171, B182, N180, N188, Z948.

Forma de Organizao: 48 - Outros agentes citotxicos
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604480016 - HIDROXIUREIA 500 MG (POR CAPSULA)

0601030010
01 - Ambulatorial
0,96
0,96
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
217
D561, D568, D570, D571, D572.
Forma de Organizao: 49 - Outros agentes dopaminrgicos
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
0604490011 - ENTACAPONA 200 MG (POR COMPRIMIDO)

0601100042
01 - Ambulatorial
1,71
1,71
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
310
G20.
0604490020 - TOLCAPONA 100 MG (POR COMPRIMIDO)
0601100140
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
01 - Ambulatorial
2,50
2,50
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
G20.
Forma de Organizao: 50 - Outros antiepilpticos
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604500017 - GABAPENTINA 300 MG (POR CAPSULA)

0601070011
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
3 Ano(s)
130 Ano(s)
372
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408, R521, R522.
0604500025 - GABAPENTINA 400 MG (POR CAPSULA)
0601070020
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
3 Ano(s)
130 Ano(s)
279
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408, R521, R522.
0604500033 - LAMOTRIGINA 25 MG (POR COMPRIMIDO)
0601070046
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
2 Ano(s)
130 Ano(s)
868
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408.
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
2 Ano(s)
130 Ano(s)
434
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408.
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:

0601070038
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
2 Ano(s)
130 Ano(s)
186
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408.
0604500068 - TOPIRAMATO 25 MG (POR COMPRIMIDO)
0601070062
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
496
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408.
0601070070
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408.
0601070054
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
G400, G401, G402, G403, G404, G405, G406, G407, G408.
Forma de Organizao: 51 - Outros antipsicticos
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604510012 - RISPERIDONA 1 MG (POR COMPRIMIDO)

0601110080
01 - Ambulatorial
0,03
0,03
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208.
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:

0601110099
01 - Ambulatorial
0,05
0,05
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
93
F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208.
01 - Ambulatorial
0,06
0,06
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
F200, F201, F202, F203, F204, F205, F206, F208.
Forma de Organizao: 52 - Outros imunoestimulantes
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604520018 - GLATIRAMER 20 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA OU

SERINGA )
0601190106
01 - Ambulatorial
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
G35.
Forma de Organizao: 53 - Outros imunossupressores
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604530013 - AZATIOPRINA 50 MG (POR COMPRIMIDO)

0601200012
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
248
D610, D693, G35, G700, H300, H301, H302, H308, K500, K501, K508, K510, K511,
K512, K513, K514, K515, K518, K754, L930, L931, M051, M052, M080, M321,
M328, M330, M331, M332, M340, M341, M348, T861, Z940, Z941, Z942, Z943,
Z944, Z948.
0604530021 - METOTREXATO 2,5 MG (POR COMPRIMIDO)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
60
L400, L401, L404, L408, L930, L931, M050, M053, M058, M060, M068, M070,
M073, M080, M321, M328, M330, M331, M332, M340, M341, M348, M45.
0604530030 - METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 2 ML)
0601200080
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
5
K500, K501, K508, L930, L931, M050, M053, M058, M060, M068, M070, M073,
M080, M321, M328, M330, M331, M332, M340, M341, M348, M45.
0604530048 - METOTREXATO 25 MG/ML INJETAVEL (POR AMPOLA DE 20 ML)
0601200098
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
5
K500, K501, K508.

Forma de Organizao: 54 - Outros medicamentos do sistema nervoso

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604540019 - RILUZOL 50 MG (POR COMPRIMIDO)

0601020014
01 - Ambulatorial
9,55
9,55
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
G122.
Forma de Organizao: 55 - Outros relaxantes musculares de ao perifrica

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
0604550014 - TOXINA BOTULINICA TIPO A 100 U INJETAVEL (POR FRASCOAMPOLA)

0601130014
01 - Ambulatorial
412,25
412,25
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
8
G041, G240, G241, G242, G243, G244, G245, G248, G518, G800, G801, G802,
G811, G821, G824, I690, I691, I692, I693, I694, I698, T905, T908.
0604550022 - TOXINA BOTULINICA TIPO A 500 U INJETAVEL (POR FRASCOAMPOLA)
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0601130022
01 - Ambulatorial
884,13
884,13
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
5
G041, G240, G241, G242, G243, G244, G245, G248, G518, G800, G801, G802,
G811, G821, G824, I690, I691, I692, I693, I694, I698, T905, T908.
Forma de Organizao: 56 - Penicilamina e agentes similares
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604560010 - PENICILAMINA 250 MG (POR CAPSULA)

0601250010
01 - Ambulatorial
1,44
1,44
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
E830, M340, M341, M348.
Forma de Organizao: 57 - Preparaes de calcitonina
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604570015 - CALCITONINA 50 UI INJETAVEL (POR AMPOLA)

01 - Ambulatorial
0,00

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
62
M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888.
0604570023 - CALCITONINA 100 UI INJETAVEL (POR AMPOLA)
0601350057
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888.
0604570031 - CALCITONINA 200 UI/DOSE SPRAY NASAL (POR FRASCO)
0601350065
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
2
M800, M801, M802, M803, M804, M805, M808, M810, M811, M812, M813,
M814, M815, M816, M818, M820, M821, M828, M880, M888.
Forma de Organizao: 58 - Preparaes de enzimas
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
0604580010 - PANCREATINA 10.000 UI (POR CAPSULA)

0601360028
01 - Ambulatorial
0,72
0,72
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
3100
E841, E848, K860, K861, K903.
0604580029 - PANCREATINA 25000 UI (POR CAPSULA)
0601360060
01 - Ambulatorial
1,47
1,47
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1240
E841, E848, K860, K861, K903.
0604580037 - PANCRELIPASE 4500 UI (POR CAPSULA)
0601360079
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
01 - Ambulatorial
0,68
0,68
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
3100
E841, E848, K860, K861, K903.
0604580045 - PANCRELIPASE 12.000 UI (POR CAPSULA)
0601360036
01 - Ambulatorial
1,58
1,58
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
2583
E841, E848, K860, K861, K903.
0601360044
01 - Ambulatorial
1,96
1,96
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1722
E841, E848, K860, K861, K903.
0601360052
01 - Ambulatorial
2,53
2,53
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1550
E841, E848, K860, K861, K903.
Forma de Organizao: 59 - Retinoides para tratamento da acne
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604590016 - ISOTRETINOINA 10 MG (POR CAPSULA)

0601140036
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
620
L700, L701, L708.
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0604590024 - ISOTRETINOINA 20 MG (POR CAPSULA)

0601140044
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
310
L700, L701, L708.
Forma de Organizao: 60 - Retinoides para tratamento da psorase

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604600011 - ACITRETINA 10 MG (POR CAPSULA)

0601140010
01 - Ambulatorial
2,17
2,17
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
217
L400, L401, L404, L408, L440, Q800, Q801, Q802, Q803, Q808, Q828.
0604600020 - ACITRETINA 25 MG (POR CAPSULA)
0601140028
01 - Ambulatorial
5,31
5,31
0,00

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
93
L400, L401, L404, L408, L440, Q800, Q801, Q802, Q803, Q808, Q828.
Forma de Organizao: 61 - Somatropina e agonistas da somatropina

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
0604610017 - SOMATROPINA 4 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

0601320026
01 - Ambulatorial
11,89
11,89
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
93
E230, Q960, Q961, Q962, Q963, Q964, Q968.
0604610025 - SOMATROPINA 12 UI INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)
0601320018
01 - Ambulatorial
110,76
110,76
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
31
CID:
E230, Q960, Q961, Q962, Q963, Q964, Q968.

Forma de Organizao: 62 - Vitamina D e anlogos, incluindo combinaes dos dois

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604620012 - ALFACALCIDOL 0,25 MCG (POR CAPSULA)

0601350030
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
744
E200, E201, E208, E892, N180, N188, N250, N258.
0604620020 - ALFACALCIDOL 1,0 MCG (POR CAPSULA)
0601350049
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
E200, E201, E208, E892, N180, N188, N250, N258.
0604620039 - CALCITRIOL 0,25 MCG (POR CAPSULA)
0601350073
01 - Ambulatorial
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
372
E200, E201, E208, E550, E559, E643, E833, E892, M805, M815, M830, M831,
M832, M833, M838, N180, N188, N250, N258.
0604620047 - CALCITRIOL 1,0 MCG INJETAVEL (POR AMPOLA)
0601350081
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
30
N180, N188, N250, N258.
Forma de Organizao: 63 - Produtos diversos para o trato alimentar ou metabolismo

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
0604630018 - MIGLUSTATE 100 MG (POR CAPSULA)

01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
18 Ano(s)
130 Ano(s)
93
E752.
Forma de Organizao: 64 - Inibidores de protease
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
060464001-3 - BOCEPREVIR 200 MG (POR CPSULA)

01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
18 Ano(s)
130 Ano(s)
372
B182
060464002-1 - TELAPREVIR 375 MG (POR COMPRIMIDO)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
18 Ano(s)
130 Ano(s)
186
B182
Forma de Organizao: 65 - Anlogos das prostaglandinas

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
060465001-9 - BIMATOPROSTA 0,3 MG/ML SOLUO OFTLMICA (POR FRASCO

DE 3 ML)
01 - Ambulatorial
29,66
29,66
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
H400, H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0
060465002-7 - LATANOPROSTA 0,05 MG/ML SOLUO OFTLMICA (POR FRASCO
DE 2,5 ML)
01 - Ambulatorial
36,45
36,45
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
H400, H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0
060465003-5 - TRAVOPROSTA 0,04 MG/ML SOLUO OFTLMICA (POR FRASCO
DE 2,5 ML)
01 - Ambulatorial

Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
26,57
26,57
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
H400, H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0
Forma de Organizao: 66 - Inibidores da anidrase carbnica
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
060466001-4 - BRINZOLAMIDA 10 MG/ML SUSPENSO OFTLMICA (POR FRASCO

DE 5 ML)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
2
H400, H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0
060466002-2 - DORZOLAMIDA 20 MG/ML SOLUO OFTLMICA (POR FRASCO
DE 5 ML)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
2
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
H400, H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0

060466003-0 - ACETAZOLAMIDA 250 MG (POR COMPRIMIDO)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
124
H400, H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0
Forma de Organizao: 67 - Simpatomimticos na terapia de glaucoma

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
060467001-0 - BRIMONIDINA 2,0 MG/ML SOLUO OFTLMICA (POR FRASCO

DE 5 ML)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
2
H400, H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0
Forma de Organizao: 68 - Anticorpos Monoclonais

Procedimento:
Origem
Complexidade
Modalidade
Valor Hospitalar SP
Valor Hospitalar SH
Sexo
Idade Mnima
Idade Mxima
Quantidade Mxima
CBO
CID
060468002-3 - RITUXIMABE 500 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA DE 50ML)

01 - Ambulatorial
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
R$ 0,00
Ambos
18 Ano (s)
130 Ano(s)
2
M050, M053, M058, M060, M068.
Forma de Organizao: 69 - Inibidores de interleucinas

060469001-0 - TOCILIZUMABE 20 MG/ML INJETAVEL (POR FRASCO AMPOLA DE
4ML)
Procedimento:
Origem
Complexidade
Modalidade
Valor Hospitalar SP
Valor Hospitalar SH
Sexo
Idade Mnima
Idade Mxima
Quantidade Mxima
CBO
CID
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
10
M050, M053, M058, M060, M068, M080.
Forma de Organizao: 70 - Outros antipsoriticos de uso tpico

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
060470001-6 - CALCIPOTRIOL 50 MCG/G POMADA (POR BISNAGA DE 30 G)

Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
15
L400, L401, L404, L408.
Forma de Organizao: 71 - Corticosteroides de potncia muito alta (grupo IV)

Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
060471001-1 - CLOBETASOL 0,5 MG/G CREME (POR BISNAGA DE 30 G)

01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
8
L400, L401, L404, L408.
060471002-0 - CLOBETASOL 0,5 MG/G SOLUO CAPILAR (POR FRASCO DE 50 G)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
5
L400, L401, L404, L408.
Forma de Organizao: 72 - Derivados do cido propinico
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
060472001-7 - NAPROXENO 250 MG (POR COMPRIMIDO)

01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
186
M050, M053, M058, M060, M068, M080, M45.
060472002-5 - NAPROXENO 500 MG (POR COMPRIMIDO)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
93
M050, M053, M058, M060, M068, M080, M45.

Forma de Organizao: 73 - Parassimpaticomimticos
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
060473001-2 - PILOCARPINA 20 MG/ML SOLUO OFTLMICA (POR FRASCO DE

10 ML)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
2
H400, H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0
Forma de Organizao: 74 - Agentes beta bloqueadores
Procedimento:
Origem:
Complexidade:
Modalidade:
Sexo:
Idade Mnima:
Idade Mxima:
Quantidade Mxima:
CBO:
CID:
060474001-8 - TIMOLOL 5,0 MG/ML SOLUO OFTLMICA (POR FRASCO DE 5

ML)
01 - Ambulatorial
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Ambos
0 Mes(es)
130 Ano(s)
1
H400, H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, Q15.0
ANEXO V
LAUDO PARA SOLICITAO, AVALIAO E AUTORIZAO DE MEDICAMENTOS DO

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTNCIA FARMACUTICA
INSTRUES DE PREENCHIMENTO
SOLICITAO DO MEDICAMENTO
Os campos de 1 a 17 so de preenchimento exclusivo do mdico solicitante.
Campo 1 Nmero do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES):
preencher com o cdigo identificador do estabelecimento de sade ao qual o mdico solicitante
est vinculado e que originou a solicitao de medicamento(s).
Campo 2 Nome do estabelecimento de sade solicitante: preencher com o nome
fantasia do estabelecimento de sade ao qual o mdico solicitante est vinculado e que originou
a solicitao de medicamento(s).
Campo 3 - Nome completo do Paciente: preencher com o nome completo do paciente
sem abreviaturas.
Campo 4 Nome da me do paciente: preencher com o nome completo da me do
paciente.
Campo 5 Peso: preencher com o peso atual do paciente, em quilogramas.
Campo 6 Altura: preencher com a altura atual do paciente, em centmetros.
Campo 7 - Medicamento: preencher com o(s) nome(s) do(s) medicamentos(s)
solicitado(s), de acordo com o descrito na Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses,
Prteses e Materiais Especiais do Sistema nico de Sade.
Campo 8 Quantidade solicitada: preencher com a quantidade do(s) medicamento(s)
solicitado(s) para cada ms de tratamento.
Campo 9 CID-10: preencher com a Classificao Estatstica Internacional de Doenas e
Problemas Relacionados Sade (CID10) que corresponde doena/leso/agravo que motivou
a solicitao do(s) medicamento(s).
Campo 10 - Diagnstico: diagnstico da doena que motivou a solicitao do(s)
medicamento(s), descrito com base na denominao da CID-10.
Campo 11 Anamnese: histrico do paciente que vai desde os sintomas e sinais iniciais
at o momento da observao clnica.
Campo 12 Paciente realizou tratamento prvio ou est em tratamento da doena?:

Assinalar se o paciente realiza ou j realizou tratamento para a doena descrita no campo nove.
Caso esteve ou est em tratamento, dever relatar o(s) esquema(s) teraputico(s) utilizado(s).
Campo 13 Atestado de capacidade: a solicitao do medicamento dever ser realizada
pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presena daquele considerado
incapaz de acordo com os artigos 3 e 4 do Cdigo Civil: os menores de dezoito anos; aqueles
que, por enfermidade ou deficincia mental, no tiverem o necessrio discernimento para a
prtica desses atos ou que no puderem exprimir sua vontade, mesmo que transitria; brios
habituais, viciados em txicos, ou os que, por deficincia mental, tenham o discernimento
reduzido; os excepcionais, sem desenvolvimento mental completo; os prdigos. De acordo com a
avaliao clnica pelo mdico, descrever se o paciente preenche os critrios, ou no, de
incapacidade. Caso apresente, descrever o nome completo do responsvel pelo paciente.
Campo 14 Nome do mdico solicitante: preencher com o nome do profissional que
solicita o procedimento, que deve estar cadastrado no CNES do estabelecimento solicitante.
Campo 15 Nmero do Carto Nacional de Sade (CNS) do mdico solicitante: Preencher
com o nmero do CNS do mdico solicitante.
Campo 16 Data da solicitao: preencher com a data da solicitao, registrando o dia
ms e ano no formato dd/mm/aaaa.
Campo 17 - Assinatura e carimbo do mdico: assinatura e carimbo com nmero de
registro no Conselho de Classe do mdico solicitante.
Campo 18 Assinalar o responsvel pelo preenchimento dos campos 19, 20, 21, 22 e 23.
No caso do responsvel pelo preenchimento ser outra pessoa alm do paciente, me do
paciente, responsvel descrito no item 13 ou o mdico solicitante dever ser informado o nome
completo da pessoa sem abreviaturas e seu nmero de cadastro de pessoa fsica (CPF).
Campo 19 Preencher a raa/cor do paciente expressada pelo prprio usurio ou seu
responsvel, conforme descrio da Portaria SAS/MS n 719 de 28 de dezembro de 2007. Caso
seja assinalada a Raa/Cor Indgena, dever ser preenchida tambm sua etnia, conforme a
Tabela de Etnias Indgenas Brasileiras descrita na Portaria SAS/MS n 508 de 28 de setembro de
2010.
Campo 20 Telefone(s) de contato do Paciente: preencher com nmero(s) de telefone do
paciente para possveis contatos.
Campo 21 Nmero do documento do Paciente: assinalar com um x no campo
correspondente ao CPF ou CNS e preencher com o nmero do documento assinalado.
Campo 22 Correio eletrnico do Paciente: preencher com o correio eletrnico do

paciente para possveis contatos.
Campo 23 - Assinatura do responsvel pelo preenchimento: assinatura da pessoa
responsvel pelo preenchimento campos 18, 19, 20, 21, 22 e 23.
AVALIAO TCNICA
Campo 1 Nome do paciente: preencher com o nome completo do paciente sem
abreviaturas.
Campo 2 - Carto Nacional de Sade (CNS): preencher com o nmero do CNS do paciente.
Campo 3 Cdigo(s)/ Medicamento(s): preencher com os medicamentos solicitados e
seus respectivos cdigos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses, Prteses e
Materiais Especiais do Sistema nico de Sade, de preferncia, na mesma ordem da solicitao.
Campo 4 CID-10: preencher com a CID-10 descrita pelo mdico solicitante.
Campo 5 Deferimento: o deferimento deve ocorrer quando a solicitao de algum
medicamento preenche os critrios descritos no Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da
referida doena, publicado pelo Ministrio da Sade, na verso final, e os demais parmetros
definidos do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. Assinalar o(s) nmeros(s)
correspondentes ao(s) medicamento(s) deferido(s).
Campo 6 Observao: descrever, se necessrio, observaes que o avaliador julgue
pertinentes.
Campo 7 Devoluo: a devoluo caracteriza-se pela ausncia de informao ou de
documentos/exames ou preenchimento incorreto da solicitao do medicamento que impedem
a plenitude da anlise. Deve-se assinalar qual o motivo da devoluo e o(s) nmero(s)
correspondente(s) ao(s) medicamento(s) devolvido(s), considerando as seguintes definies:
Preenchimento incompleto: assinalar quando h falta de preenchimento de algum campo
considerado obrigatrio no campo de solicitao de medicamento(s); Preenchimento incorreto:
assinalar quando em algum campo da solicitao de medicamento(s) foi descrita informao
incorreta da descrita nesta Instruo; Ausncia de documentao: assinalar no caso de ausncia
de alguma documentao exigida pelo Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas da doena em
questo ou pelo Componente Especializado da Assistncia Farmacutica; Ausncia de exame:
assinalar no caso de ausncia de algum exame exigido pelo Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas da doena em questo; Outros: assinalar quando o motivo de devoluo no se
enquadrar nos demais parmetros descritos acima
Campo 8 Especificao: descrever, se necessrio, informaes complementares que

auxiliem no esclarecimento do motivo da devoluo.
Campo 9 Indeferimento: o indeferimento caracteriza-se pela negativa da solicitao
do(s) medicamento(s), seja por no preencher os critrios estabelecidos pelo Protocolo Clnico e
Diretrizes Teraputicas da referida doena, publicado pelo Ministrio da Sade, na verso final,
e/ou os demais parmetros definidos no Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
Deve-se assinalar qual o motivo da devoluo e o(s) nmero(s) correspondente(s) ao(s)
medicamento(s) devolvido(s), quando necessrio, considerando as seguintes definies: No
preenche critrios do Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas: assinalar quando a solicitao
de medicamento(s) no preenche os critrios estabelecidos no Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas, devido a condio clnica/laboratorial do paciente ou por no possuir indicao
do(s) referido(s) medicamento(s), no momento da solicitao; Medicamento no padronizado:
assinalar quando h solicitao de medicamento(s) no padronizado no Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica; CID-10 no padronizado: assinalar no caso que o CID10 Primrio, descrito pelo mdico solicitante, no est padronizado no Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica; Outros: assinalar quando o motivo de indeferimento
no se enquadrar nos demais parmetros descritos acima.
auxiliem a esclarecer o motivo do indeferimento.
Campo 11 Nome do avaliador: preencher com o nome completo do avaliador.
Campo 12 Nmero do Carto Nacional de Sade (CNS) do avaliador: preencher com o
nmero do CNS do avaliador.
Campo 13 Data da avaliao: preencher com a data da avaliao no formato
dd/mm/aaaa
Campo 14 - Assinatura e Carimbo do avaliador: assinatura e carimbo do avaliador.
AUTORIZAO
Campo 1 Autorizao: assinalar se a solicitao de um ou mais medicamentos,
previamente deferidos pelo avaliador, poder ser autorizada. Assinalar o(s) nmeros(s)
correspondentes ao(s) medicamento(s) autorizado(s).
auxiliem a esclarecer o motivo da no autorizao ou demais parmetros que justificam alguma
alterao.
Campo 3 Nmero da Autorizao de Procedimento de Alto Custo (APAC): Descrever o

nmero de APAC (Autorizaes de Procedimento de Alta Complexidade/Custo no Sistema de
Informaes Ambulatoriais do SUS - SIA/SUS) gerado.
Campo 4 Vigncia: Descrever o perodo de vigncia da APAC.
Campo 5 Nome do autorizador: preencher com o nome do autorizador.
Campo 6 Nmero do Carto Nacional de Sade (CNS) do autorizador: Preencher com o
CNS do autorizador.
Campo 7 Data da autorizao: preencher com a data da autorizao, registrando o dia,
ms e ano no formato dd/mm/aaaa.
Campo 8 - Assinatura e carimbo do autorizador: assinatura e carimbo do autorizador
ANEXO VI

Assistencia Farmaceutica - Rename 2013 - Anexos Da Portaria N 1554 de 30 de Julho de 2013

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Assistencia Farmaceutica - Rename 2013 - Anexos Da Portaria N 1554 de 30 de Julho de 2013

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Ministrio da Sade

Filgrastim 300 mcg injetvel (por frasco)

GRUPO 1B: Medicamentos financiados com transferncia de recursos financeiros pelo

Octreotida lar 30 mg/mL injetvel (por frasco-ampola)

cido nicotnico 250 mg (por comprimido de liberao prolongada)

Metadona 10 mg/mL injetvel (por ampola de 1 mL)

Valproato de sdio ou cido valprico 57,624 mg/mL - equivalente a 50 mg cido valprico/mL

0604010010 - MESALAZINA 400 MG (POR COMPRIMIDO)

0604010087 - MESALAZINA 3 G + DILUENTE 100 ML (ENEMA) - POR DOSE

0604020015 - DEFERASIROX 125 MG (POR COMPRIMIDO)

Valor Ambulatorial Total:

Forma de Organizao: 03 - Agonistas da Dopamina/inibidor da prolactina

0604030010 - BROMOCRIPTINA 2,5 MG (POR COMPRIMIDO)

Forma de Organizao: 04 - Agonistas seletivos dos receptores beta 2 adrenrgicos

0604040016 - FENOTEROL 100 MCG AEROSSOL (POR FRASCO DE 200 DOSES)

0604040067 - FORMOTEROL 6 MCG + BUDESONIDA 200 MCG PO INALANTE (POR

Valor Hospitalar SP:

0604050011 - CODEINA 3 MG/ML SOLUCAO ORAL (POR FRASCO DE 120 ML)

Valor Ambulatorial SA:

Valor Ambulatorial SA:

Forma de Organizao: 06 - Alimentos dietticos isentos de fenilalanina

0604060017 - COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ PACIENTE FENILCETONURICO

0604070012 - TRIEXIFENIDIL 5 MG (POR COMPRIMIDO)

125 - Servio de farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente

0604080018 - CLOROQUINA 150 MG (POR COMPRIMIDO)

0604090013 - CICLOFOSFAMIDA 50 MG (POR DRAGEA)

06 - APAC (Proc. Principal)

0604100019 - DESMOPRESSINA 0,1 MG/ML APLICACAO NASAL (POR FRASCO DE

Forma de Organizao: 11 - Anlogos do hormnio liberador de gonadotrofina

0604110014 - GOSSERRELINA 3,60 MG INJETAVEL (POR SERINGA PREENCHIDA)

Valor Hospitalar SH:

125 - Servio de farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente

Valor Hospitalar SP:

0604120010 - CIPROTERONA 50 MG (POR COMPRIMIDO)

0604130015 - DONEPEZILA 5 MG (POR COMPRIMIDO)

0604130090 - RIVASTIGMINA 4,5 MG (POR CAPSULA)

Valor Hospitalar Total:

Forma de Organizao: 14 - Antigonadotrofinas e agentes similares

0604140029 - DANAZOL 100 MG (POR CAPSULA)

0604150016 - PRIMIDONA 100 MG (POR COMPRIMIDO)

0604160011 - PAMIDRONATO 30 MG INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

0604170017 - HIDRXIDO DE ALUMNIO 230 MG (POR COMPRIMIDO)

0604180012 - CLOBAZAM 10 MG (POR COMPRIMIDO)

0604190018 - VIGABATRINA 500 MG (POR COMPRIMIDO)

Forma de Organizao: 20 - Derivados do adamantano

0604200013 - AMANTADINA 100 MG (POR COMPRIMIDO)

0604210019 - ZIPRASIDONA 40 MG (POR CAPSULA)

Valor Ambulatorial Total:

0604220014 - ETOSSUXIMIDA 50 MG/ML (FRASCO DE 120 ML)

0604230010 - OLANZAPINA 5 MG (POR COMPRIMIDO)

0604240015 - IMIGLUCERASE 200 U INJETAVEL (POR FRASCO-AMPOLA)

Forma de Organizao: 25 - Fatores de estimulao de colnias

0604250010 - FILGRASTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO)

0604250029 - MOLGRAMOSTIM 300 MCG INJETAVEL (POR FRASCO)

Forma de Organizao: 26 - Ferro trivalente, preparaes parenterais

0604260016 - SACARATO DE HIDROXIDO FERRICO 100 MG INJETAVEL (POR

Forma de Organizao: 27 - Fibratos, cido nicotnico e seus derivados

0604270097 - CIDO NICOTNICO 250 MG (POR COMPRIMIDO DE LIBERAO

Valor Hospitalar Total:

0604270020 - BEZAFIBRATO 400 MG (POR COMPRIMIDO DE DESINTEGRAO

Valor Hospitalar SH:

125 - Servio de farmcia - 001 - Dispensao de Medicamentos do Componente

0604280068 - BUDESONIDA 200 MCG (POR CAPSULA INALANTE)