Ny J, 39 Tahun

Anamnesa:
Keluhan Utama :
Tekanan darah tinggi
RPS:
Pasien kiriman bidan dengan kehamilan ke tiga merasa hamil 8 bulan pusing (-), nyeri kepala (-) , pandangan kabur (-) nyeri ulu hati (-).ibu 3 hari yang lalu memeriksakan diri ke
bidan (T: 150/...) dan di beri obat, tensi membaik. Sehari kemudian ibu merasakan kenceng kenceng jarang kemudian kembali ke bidan pukul 05.30 (T: 180/... Belum mengeluarkan
apa-apa dari jalan lahir. Selanjutnya ibu dirujuk ke RSUD jombang
RPD :
Riwayat ANC
ANC di bidan 5 x, tensi 140/...

TT (+) 1x

Riwayat KB
Belum pernah ikut KB
Riwayat Persalinan
1. /uk 9bln/ bidan/ spontan /3500g/13th
2. /uk 9bln/bidan/ spontan /3500g/8th
3. Hamil ini

HPHT

: 15 Mar 2016,

 RPS
Tidak pernah menderita penyakit paru, jantung, hati, ginjal, DM dan hipertensi.
RPK :
Tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit paru, jantung, hati, ginjal, DM dan hipertensi
RPSOS :
Kopi 2 x sehari

Status Interna :
GCS : 456
Keadaan Umum : cukup
Vital sign
TD : 190/110 mmHg
N : 96x/mnt
RR : 20x/mnt
T rec : 36,7C
BB : 54 kg
TB : 150 cm

Pemeriksaan Fisik
Kepala : anemia -, ichterus -

Thorax :
* Paru
Rhonchi (-), Wheezing (-), Simetris (+), Retraksi (-)
* Jantung
S1S2 Normal, Bising Jantung (-)
Abd : (Obstetri)

Eks: Oedema +/+

Status Obstetrik
Pemeriksaan Luar :
Inspeksi:
Abdomen : Linea nigra (+), Striae Gravidarum (+)
Palpasi:
L1: TFU 28 cm, lunak, kurang bundar
L II : bagian terkecil kiri, punggung kanan
L III : bulat, teraba keras
LIV : konvergen 5/5
DJJ : 12.11.12
His : -

Lab : Protein urine 3+

POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama
Umur
Alamat
Pekerjaan
Nama Suami
Pekerjaan Suami
Tanggal Periksa
Waktu Periksa

: Ny. J
: 39 th
: Malang
:: Tn. X
:: 14 Desember 2016
: 10.20 WIB
CLUE AND CUE

DATA BASE
- Wanita, 39 thn
- Keluhan utama : Tekanan
darah tinggi
RPD :
- Usia kehamilan 32-34
minggu, kehamilan ke tiga
- Pusing (-), nyeri kepala (-),
pandangan kabur (-)
- Nyeri ulu hati (-)
- Tensi 150/.... diukur 3 hari
yang lalu ke bidan, di beri
obat, tensi membaik
- Sehari kemudian kenceng
kenceng jarang kemudian
kembali ke bidan pukul
05.30 (T: 180/...)
- Belum mengeluarkan apaapa dari jalan lahir.
RPD :

G3P0002A000
UK 32-34
minggu
Myalgia (-),
Dizziness (-),
blurred vision
(-)
Dispepsia (-)
Hipertensi
Compos mentis
Normal pulse
Normal
breathing
Normotermi
Anemis (-),
icterus (-)
Rhonchi (-),
Wheezing (-),
Simetris (+),
Retraksi (-)

PROBLEM LIST
-

Hipertensi
Proteinuria
Oedema

INITIAL DX
G3P0002A000
UK 32-34
minggu,
Preeclampsia
berat

DIAGNOSIS
DL
LFT
Ureum
kreatinin
TTV tiap 4
jam
USG
memperkiraka
n berat janin
dan AFI
NST

PLANNING
THERAPY
MONITORING
Informed consent
- TTV tensi
MRS
sebaiknya dicek
Airway : bebaskan jalan
dengan
nafas
sphygmomano
Breathing : meter
raksa
Circulation : dalam posisi 45
Disability : derajat
- Monitor TTV
Magnesium Sulfat
setiap 15 menit
Antihipertensi
sampai stabil,
Rujuk
lalu setiap 30
menit
untuk
assesment awal
dan jika terapi
berhasil
menstabilkan
keadaan
ibu,
monitor setiap 4
jam
- Saturasi
Oksigen

EDUCATION
Menganjurkan ibu
untuk MRS
Menjelaskan
kepada ibu dan
keluarga tentang
penyakitnya secara
lengkap
hingga
prognosis
Mengedukasi
keluarga
untuk
memberikan
dukungan
emotional
Menjelaskan
kepada ibu dan
keluarga tentang
penatalaksaan
awal, pengobatan,
dan rujukan yang
akan dilakukan

 Riwayat ANC
ANC di bidan 5 x, tensi
140/...
TT (+) 1x

Riwayat KB
Belum pernah ikut KB
Riwayat Persalinan
1. /uk 9bln/ bidan/
spontan /3500g/13th

2. /uk 9bln/bidan/
spontan /3500g/8th

3. Hamil ini

HPHT

: 15 Mar 2016,

RPS
Tidak pernah menderita
penyakit paru, jantung, hati,
ginjal, DM dan hipertensi.
RPK :
Tidak ada anggota keluarga
yang pernah menderita
penyakit paru, jantung, hati,
ginjal, DM dan hipertensi
RPSOS :

S1S2 Normal,
Bising Jantung
(-)
Oedema
ekstremitas +/+
Linea nigra (+),
Striae
Gravidarum (+)
L1: TFU 28 cm,
lunak, kurang
bundar
L II : bagian
terkecil kiri,
punggung
kanan
L III : bulat,
teraba keras
LIV :
konvergen 5/5
DJJ : 12.11.12
His : Proteinuria

Pasang kateter
USG janin

Menjelaskan
dengan
bahasa
yang sopan dan
baik
tentang
kemungkinan
terburuk
dan
penatalaksaan apa
saja yang mungkin
dilakukan dokter
spesialis rujukan

Kopi 2 x sehari
Status Interna :
GCS : 456
Keadaan Umum : cukup
Vital sign
TD : 190/110 mmHg
N : 96x/mnt
RR : 20x/mnt
T rec : 36,7C
BB : 54 kg
TB : 150 cm
Pemeriksaan Fisik
Kepala : anemia -, ichterus Thorax :
* Paru
Rhonchi (-), Wheezing (-),
Simetris (+), Retraksi (-)
* Jantung
S1S2 Normal, Bising
Jantung (-)
Abd : (Obstetri)
Eks: Oedema +/+
Status Obstetrik
Pemeriksaan Luar :
Inspeksi:
Abdomen : Linea nigra
(+), Striae Gravidarum (+)
Palpasi:
L1: TFU 28 cm, lunak,
kurang bundar
L II : bagian terkecil kiri,
punggung kanan

 L III : bulat, teraba keras

LIV : konvergen 5/5
DJJ : 12.11.12
His : Lab : Protein urine 3+