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Teora y clnica
Leopoldo Salvarezza
Editorial Paids, 1988
Biblioteca de Psicologa Profunda
este fin la ltima media hora del da". Aqu todos los comentarios sobran.
En la actualidad esta discusin es irrelevante puesto
que las personas de 50 aos estn consideradas dentro de la
mediana edad y, como ya he sealado en otro lado (cap. 2),
para muchas de ellas sta es considerada "la flor de la vida"
por sus realizaciones personales, sociales, profesionales
y/o productivas. La edad cronolgica ha dejado de ser un
indicador vlido para determinar la analizabilt- dad de
las personas y ahora nos atenemos ms a las motivaciones
de la bsqueda de tratamiento, al cuadro psi-copatolgico,
al estado de sus defensas y a la eventual disposicin de
ayuda familiar apropiada. Los casos presentados en los
artculos II, VIII y especialmente en IV y IX, son muy
demostrativos al respecto. De hecho, en nuestra prctica
privada es sumamente frecuente la consulta y el pedido de
tratamiento por parte de personas que estn en la
cincuentena, en tanto que, cuando la edad supera los 60
aos, la consulta suele ser hecha por los familiares.
(2) Berezin, en la discusin del trabajo IX, seala que
"la rigidez no es ni una funcin ni una consecuencia de la
edad sino la persistencia en el paciente del estilo del
carcter de su personalidad", y estoy de acuerdo con l
porque esto constituye una evidencia clnica irrefutable.
Pero hay que distinguir dos casos. Hay personas que han
sido rgidas e inflexibles desde jvenes y al llegar a la vejez
probablemente aunque no siempre se les acentuarn
estos rasgos; otros no lo han sido tanto pero al llegar al
momento del envejecimiento se les hace manifiesta. En
estos casos la rigidez est determinada por una disociacin extrema como un intento de luchar contra la ansiedad que les provocan los cambios bio~psico-sociales
propios de este pasaje, y que se estructuran como formacin reactiva, ligados a viejos aspectos caracterolgicos
que hasta el momento haban transcurrido de forma yosintnica.
Lo que quiero sealar es que hay tanto pacientes viejos
como jvenes con rigidez defensiva, y que la dificultad de
manejo teraputico depender de su tipo de estructura psicopatolgica y no de su edad cronolgica.
(3) Realizado por un terapeuta que cumpla los requisitos
que sealo en otro lugar (13). no hay ninguna diferencia
entre el tratamiento psicoteraputico de los pacientes viejos
y el de los de otras edades. Insisto en lo de los tera-
peutas porque su "disponibilidad" (VII) y su contratransferencia sern lo que en ltima instancia determine el
destino de la relacin teraputica. Esta cita de Abraham
muestra que l tambin pensaba que no haba diferencia
alguna.
(4) Este artculo es importante por ser el primero publicado por un psicoanalista del crculo cercano a Freud; se
opone decididamente a las ideas expuestas por ste quince
aos antes y lo hace apoyado en que: "Desde entonces, la
experiencia psicoanaltica ha aumentado mucho, y su
tcnica se ha desarrollado grandemente". Hay algunos
puntos que merecen ser recalcados.
Uno est referido a algo que he sealado anterior mente (1). Abraham se refiere aqu al tratamiento de pacientes de "edad muy avanzada", pero cuando leemos los
historiales nos encontramos con que los cuatro pacientes
tenan 50, 50, 53 y 41 aos respectivamente, y del primero
de ellos deca que "se hallaba en el perodo de involucin"
(?). Evidentemente no es sta la idea que hoy tenemos sobre el tema, pero muestra con mucha claridad cul era la
ideologa de la poca, aun en los crculos mdicos, sobre
la ubicacin de la vejez dentro del ciclo vital humano.
Otro punto a considerar en este trabajo es el referido a
las dudas que se le presentan al autor sobre si en estos ca sos debe usarse el mtodo psicoanaltico tradicional o s
debe modificrselo. Es importante dar alguna respuesta
porque, como el lector podr apreciar leyendo el resto de
los artculos, es un tema que de una u otra manera se les
plantea a todos los autores, y que cada uno resuelve de
manera particular y, en algunas oportunidades, hasta ostensiblemente contrapuestas.
Desde la poca de Abraham hasta aqu los aspectos
tericos y tcnicos psicoanalticos se han desarrollado
enormemente. Estos desarrollos no slo son aplicables a
los que se consideran como tratamientos psicoanalticos
"ortodoxos", sino a casi todas las formas de psicoterapia
que utilizamos. La conceptualizacin de nuevos cuadros
psicopatolgicos tales como las psicopatas, borderlines,
adicciones graves, etc., as como la exigencia de la atencin de stos u otros pacientes en instituciones variadas
nos han llevado a lo que Freud vaticinaba en 1918: a
"mezclar el oro puro con el cobre"... "Pero cualesquiera
que sean la estructura y composicin de esta psicoterapia
para el pueblo, sus elementos ms importantes y eficaces
continuarn siendo, desde luego, los tomados del psi-
No hay ninguna duda de que el grupo teraputico cumple una funcin de suma importancia en el tratamiento
de gran parte de los problemas psicolgicos de estos pacientes, sobre todo teniendo en cuenta que en el trasfondo
de la gran mayora est la prdida de ciertos roles sociales, entre otros escuchar y ser escuchado, reconocer y
ser reconocido, interesarse y ser interesante, etc. En este
aspecto es donde el grupo cumple el aspecto mayutico al
cual Bleger (1972) le daba tanta importancia, y que es el
responsable de la rpida respuesta que suelen tener estos
pacientes, ms rpida que en otros grupos de edades menores. Pero no slo los aspectos mayuticos cuentan sino
tambin, por supuesto, los objetivos de curacin, que en
estos pacientes se dan en una proporcin similar a los de
otras edades. ltimamente, observando y estudiando
ciertas actitudes de la sociedad hacia los viejos, me he
empezado a cuestionar este tipo de terapia, pero, entendmonos bien, no en su fondo sino en la forma como
la hacemos. Qu quiero decir con esto?
En otro lugar (cap. 1) me he referido extensamente a los
prejuicios contra la vejez y las consecuencias que tienen
sobre la posibilidad de transitar adecuadamente por este
crucial perodo de la vida. Observando estas conductas es
que he empezado a preguntarme con preocupacin, si a
pesar de nuestra buena intencin al buscar soluciones
para los problemas psicolgicos de los viejos, el hecho de
constituir grupos teraputicos integrados solamente por
viejos no es una forma ms de contribuir a su aislamien to
y segregacin. Se podra argumentar en contra de esto,
que si existen grupos de nios, de adolescentes, de ulcerosos, etc., por qu no podra haberlos de viejos? La res puesta es que ni los nios, ni los adolescentes, ni los ulce rosos son grupos sociales segregados y los viejos, s lo
son. Podra ser que al agruparlos - aunque fuese con fines
teraputicos estuviramos, sin darnos cuenta, reforzando su segregacin, constituyendo una especie de gueto socioteraputico que, en definitiva, tendra el efecto de alejarlos de la vista y el contacto del resto de la poblacin, lo
Aducc, Ana Mara Antenzon, Ana Toblm, Silvia Koziol. Renata Hilb,
luana Lijalad, Margarita Mangone, Roberto Mazzucca, Martha
Schcinker, Jacobo Tacus, Mnica Smaluk, Ercilia Martnez, Roberto
(.hornobroF, Alberto Aber, Gabriela Rom, Lus Minuchin, Enrique Mirab, Daniel Menajowsky, Isabel Salomn, Susana Evans y Clara Zannl.
to de vista clnico demostr fallas. Con el correr del tiem po nos dimos cuenta de que no todos los colegas tratbamos el mismo tipo de pacientes y que la palabra viejo
pareca ser muy abarcativa y poco significativa. Una
primera evaluacin de esta situacin conflictiva me llev
a sacrificar momentneamente la evidencia clnica a favor de la prioridad que me haba impuesto: que se empezara a perder el miedo a la vejez. Hoy, ms de quince aos
despus y con parte de este objetivo cumplindose satisfactoriamente, creo que hay que retomar el otro punto.
A quines llamaremos viejos, entonces?
Propongo dar vuelta la pregunta y comenzar por formulrsela a los propios interesados.
Muchinik (1984) realiz un interesante trabajo de
campo en 1978 sobre aspectos significativos de la vejez,
uno de cuyos tems estaba dedicado al estudio de la imagen que los sujetos tenan de s mismos. De este estudio
reproduzco el siguiente cuadro:
Identidad segn edad cronolgica
(N= 297 sujetos)
Cmo se siente usted?
65 a 69
aos (N156)
Joven
De mediana edad
Una persona mayor
Una persona vieja
4,4
26,9
52,5
16,0
70 a 74
anos (N=
76)
3,9
11,8
56,5
27,6
75 aos o
ms (N65)
4,6
10,7
47,6
36,9
TOTAL
4,3
10,5
50,8
23,8
jo de Muchinik es un claro ejemplo de lo que all sostengo, en el sentido de que muestra una gran correlacin con
lo que nos es dable observar en la clnica y que, por otra
parte, ya ha llamado la atencin de varios autores.
Neugarten ha sido quien primero ha insistida en este
punto, y en un reciente artculo (1986) resume los conceptos que ya vena elaborando con anterioridad y que fueron expuestos en 1982 de la siguiente manera: "Entre el
gran rango de diferencias que se observa en las personas
viejas es til hacer una distincin entre the young-old y
the old-old, distincin basada no en la edad en s misma
sino en caractersticas sociales y de salud. [Por el mo mento voy a usar los dos trminos en su original ingls
hasta su traduccin ms adelante]. Los young-old son la
gran mayora. Son los hombres y las mujeres compe tentes y vigorosos que habiendo reducido su actividad en
el trabajo o en las tareas domsticas, tienen una situacin financiera relativamente confortable, son bien educados y miembros integrados de sus familias y comunidades. En contraste, los old-old son los que sufren las
consecuencias de las mayores prdidas fsicas, mentales
o sociales, y que requieren servicios sociales y de salud
para su soporte y restablecimiento. Estas son las personas que necesitan cuidados especiales. El trmino youngold representa la realidad social que determina que la
lnea demarcatoria entre la mediana edad y la vejez est
lejos de ser claramente delimitada. Si miramos a la totalidad de la poblacin arriba de los 65 aos, una rpida estimacin nos muestra que los young-old constituyen del
80 % al 85 % y los old-old slo del 15 % al 20 %. Por supuesto que sta es una observacin no demasiado precisa;
las proporciones podrn cambiar en sucesivos grupos etarios y de acuerdo con las diferentes definiciones que demos a la palabra fragilidad. El hecho de que la enorme
mayora de las personas mayores de 65 aos sean esencialmente competentes es decir young-old es a mayor
adquisicin del siglo XX en los Estados Unidos" (la bastardilla es ma).
Dejando de lado el hecho de que ciertos aspectos de
esta descripcin corresponden a la sociedad norteameri cana actual y que no son exactamente extrapolables a
vastos sectores de nuestro pas, ni mucho menos a los de
Amrica latina, la distincin entre dos tipos de viejos es
pertinente y debemos buscar la forma de instrumentarla
aqu. El primer problema que se nos presenta es cmo
traducimos los trminos young-oldy old-old. La traduc-
ms adelante, organismos no oficiales promovieron acciones que culminaron en la creacin de diversos tipos de
programas en relacin con la enseanza de la geriatra y
la gerontologa. En lo referente a la Argentina dice: "La
especialidad es reconocida por el Ministerio de Salud
Pblica y Medio Ambiente. Para la obtencin del ttulo de
especialista, se exige haber realizado algunos cursos especiales o haber ejercido una actividad continua, durante
cinco aos, en algn servicio de geriatra reconocido
como tal.
Universidad de Buenos Aires: Estableci normas para
el otorgamiento del ttulo de mdico geriatra. que involucra actividades terico-prcticas durante 2 aos.
Universidad de Rosario: Por medio de su Facultad de
Medicina y a travs de la Sociedad de Geriatra de Rosario, se realizan cursos de posgrado cada 2 aos, para el
otorgamiento de ttulos.
Otros cursos de capacitacin profesional:
- Direccin de Ancianidad de la Municipalidad de Bue
nos Aires.
- Hospital Aeronutico.
- Club Edad de Plata del Consejo Argentino de Mujeres
Israelitas.
- PAMI.
- AGEBA".
La lista no es completa, pero es significativa y muestra
que en el pas tenemos algunos lugares en donde se pueden
seguir cursos sistemticos de aprendizaje de la geriatria y
la gerontologa... pero no de la psicogeriatra. Esto est
delegado al esfuerzo personal de algunos empeosos.
Como de costumbre, los aspectos psicolgicos quedan relegados.
No obstante, las cosas han comenzado a cambiar. La
Facultad de Psicologa de la Universidad de Buenos Aires
ha incluido en su nuevo programa de estudios una materia que se llama Tercera Edad y Vejez", y el 13 de diciembre de 1985 llam a concurso para proveer el cargo de profesor titular. Lo gan, y cuando me haga cargo de la
ctedra intentar darle a la misma tanto el carcter de
docencia como de investigacin, para que sirva de aprendizaje de todos los aspectos psicolgicos relacionados con
la vejez, no slo en sus aspectos patolgicos sino, y muy
especialmente, en la comprensin del desarrollo emocional normal del proceso de la mediana edad y el enve-
ro paciente, lo que nos permitir dejar en claro con la fa milia qu es lo que debemos esperar del tratamiento y qu
no. Me refiero, por ejemplo, a los casos manifiestos e inconfundibles de ciertas demencias o a trastornos depresivos circulares.
En cuarto lugar, y de suma importancia a mi juicio,
nos permitir saber con qu tipo de apoyo contaremos a
lo largo del tratamiento. En estas entrevistas debemos
tratar de comprometer el mximo de ayuda posible y deben quedar establecidos fluidos lazos de comunicacin de
ambos lados para todas las ocasiones requeridas. En
quinto lugar, para establecer algunos trminos del contrato, en especial el referido a los honorarios (16).
En aquellas oportunidades en que el motivo de consulta
familiar sea por quejas especiales referidas a la convivencia del viejo en casa de sus hijos, por ejemplo, resulta
de suma utilidad, y debera tomarse como una prctica
corriente, realizar la entrevista en el domicilio de los
consultantes. Cuntas cosas aparentemente incomprensibles en la entrevista se aclaran de repente con slo ver
el escenario donde se desarrollan!
(15) Al discutir el tema del tratamiento psicoteraputico de los viejos no puede dejar de considerarse el tema del
uso de los psicofrmacos. En otro lugar (cap. 7) y al hacer
mencin de los recursos teraputicos con que contamos
para tratar a estos pacientes, roc tangencialmente la
cuestin. Ahora vuelvo a ella.
Ha pasado ya, afortunadamente, el tiempo de los puristas del psicoanlisis que se oponan al uso de las drogas
por considerar que stas perturbaban el desarrollo de los
tratamientos. As como el psicoanlisis, la psicofarmacologa tambin ha avanzado mucho, ha descubierto nuevas drogas muy eficaces para producir rpido alivio en
muchos casos, lo cual, lejos de lo que se pensaba antes,
ayuda a hacer accesibles al psicoterapeuta cuadros que
antes eran inabordables. Por supuesto que no hay drogas
mgicas, drogas que "curan" los trastornos psicolgicos,
pero s hay drogas que ayudan... que ayudan a qu?
En el caso que estamos tratando, el de la terapia de los
problemas de salud mental de los adultos mayores y viejos, contamos con tres elementos de fundamental importancia que son la psicoterapia, los psicofrmacos y la ayuda o terapia familiar. La experiencia me ha demostrado que ninguno de estos tres recursos es eficaz por s solo
ser es suplantado por el tener, como dice Simone de Beauvoir (1970): "La propiedad tambin garantiza una seguridad ontolgica: el posesor es la razn de ser de sus pose siones... El propietario mantiene con su propiedad una
relacin mgica. El anciano, como ya no le corresponde
hacerse ser haciendo, para ser quiere tener. Esta es la
razn de esa avaricia que se observa en l con tanta frecuencia. Esta abarca objetos concretos: el viejo detesta
que usen sus cosas e inclusive que se las toquen. Se fija
tambin en su equivalente abstracto; el dinero. El dinero
representa un seguro sobre el porvenir, protege al viejo de
la precariedad de su situacin... El dinero es sinnimo de
podero... el viejo se identifica con l mgicamente. Experimenta una satisfaccin narcisista contemplando, tocando esa riqueza en la que se reconoce y tambin encuentra en l esa proteccin que le es tan necesaria... Contra los que pretenden ver en l solamente un objet, el viejo, gracias a sus bienes, se asegura su identidad... Pero ah
su sistema defensivo peligra en el mundo; los dems pueden robarle su dinero, arrebatrselo... la propiedad en la
que el viejo busca refugio contra su ansiedad se convierte
en el objeto de su ansiedad".
Esta descripcin se corresponde bastante linealmente
con lo que solemos observar en la clnica. Con el paso de
los aos, al envejecer, al sentirse menos seguros, ms vulnerables, al disminuir su autoestima, los sujetos se aferran cada vez ms al dinero, cuando lo tienen, o se angustian cada vez ms cuando carecen de l. En pases como el
nuestro este equivalente fantstico de proteccin, seguridad, potencia o poder, sufre permanentemente tremendos
golpes que afectan el precario equilibrio narcisista de
nuestros viejos. La inflacin se ensaa especialmente con
ellos porque la mayora pertenece al sector no productivo
de la sociedad, y al corroer sus pertenencias ataca directamente aquella parte de su s-mismo con el que cada uno
ha identificado la abstraccin dinero. Por otra parte, una
consecuencia inevitable de la inflacin, la necesidad del
cambio de la moneda por otra de valor y denominacin
distintas, suele tener consecuencias devastadoras, ms o
menos acentuadas segn la caracterologa previa. La ms
comn es la aparicin de ansiedades confusionales o paranoides, lo que los lleva a un estado de extraeza que
acenta lo que tan acertadamente describa M. Mead
(1971) cuando sealaba que los viejos constituyen "una
especie de inmigrantes perpetuos en su propio tiempo y
pas".
C . BIBLIOGRAFA COMPLEMENTARIA