Ficha de recolha de informao clnica

(adaptada de Satler, 2006)

1. Dados pessoais e da famlia

CRIANA
a) Data da avaliao:_______/_______/_____________
b) Nome da
criana:_________________________________________________________________________________
c) Data de nascimento:_______/_______/____________
d) Idade:__________
e) Gnero:____________________
f) Morada/Local de
residncia:______________________________________________________________________________
g) Escola:__________________________________________________ Ano de escolaridade:_______
h) Nome do educador(a)/ professor(a)/ director(a) de turma:
__________________________________________________________________________________________

PAIS
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)

Nome da me:___________________________________________________
Idade da me:_______________
Nvel de escolaridade da me:________________
Profisso / situao profissional da
me:______________________________________________
Contacto da me:____________________________________________________________
Nome do pai:___________________________________________________
Idade do pai:_______________
Nvel de escolaridade do pai:________________
Profisso / Situao profissional do
pai:______________________________________________
Contacto do pai:____________________________________________________________
A criana tem outros cuidadores principais? (indique os nomes, graus de
parentesco, idades, nveis de escolaridade, profisses e situaes profissionais
de cada elemento)
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

AGREGADO FAMILIAR
a) Estado marital dos pais (solteiros, casados ou em unio de facto, separados ou
divorciados, vivos,
recasados):__________________________________________________________________________________
b) Se os pais esto separados, que idade a criana tinha?_____________ Com que
frequncia
est
com
a
me?_________________________
E
com
o
pai?__________________________________________________________________
c) Se o pai e/ou a me esto juntos com outras pessoas, que idade tinha a criana
quando aconteceu?_____________
d) A criana tem irmos ou meios-irmos? (se sim, indicar nomes, idades,
escolaridade ou ocupao, grau de proximidade e parentesco) Qual o lugar da
criana na fratria?
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
e) Com quem vive a criana? (faa uma lista, indicando o nome, o gnero, o grau de
parentesco em relao criana, a idade, a escolaridade ou ocupao)
1.__________________________________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________________________________________

GENOGRAMA

Outros dados:
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Lngua(s) falada(s) em casa:_______________________________________________________________

Nacionalidade da criana:____________________________
Nacionalidade dos pais:____________________________________________________________________
Etnia da criana:_____________________________
Etnia dos pais:______________________________________________________________________________
A criana foi adoptada?
Sim
No
(Se sim, com que idade? Sabe que foi adoptada? Quais as informaes que tem
acerca da sua histria anterior?)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
g) Que outros especialistas acompanham a criana, tais como pediatra,
neuropediatra, pedopsiquiatra, terapeuta da fala, terapeuta ocupacional,
fisioterapeuta? (indicar nomes, especialidades, locais)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
h) A criana toma medicao?
Sim
No
Se sim, indicar o nome, a dosagem, quem prescreveu e a adeso teraputica.
_______________________________________________________________________________________

i) Quem encaminhou?__________________________________________________________________
j) Como souberam da consulta?________________________________________________________
k) Grau de motivao e expectativas dos pais:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

2. Dificuldades atuais
a) Descrio dos principais problemas

b) H quanto tempo duram?

c) Quando h quanto tempo isto preocupa os pais?

d) O que atenua ou melhora o problema?

e) O que agrava o problema?

f) O que que os pais j fazem ou fizeram para lidar ou resolver o problema?

Qual o grau de eficcia?

g) Tm notado alteraes no funcionamento interpessoal, escolar, familiar?

Exemplos

h) Qual a evoluo do problema (mantm-se estvel, piorou, melhorou)? Dar

exemplos.

i) A criana j recebeu apoio especializado para estes problemas?

(Se sim, quando, com quem, tipo de tratamento, percepo de eficcia)

3. Lista de comportamentos e interaco social

Verificar se existem problemas actuais nestas reas (se sim, explorar e pedir
exemplos):
1. Problemas de audio
2. Problemas de viso
3. Problemas de coordenao
4. Problemas de equilbrio corporal
5. Dificuldade em fazer amigos
6. Dificuldade em manter amigos
7. Recusa em partilhar (brinquedos, comida, etc.)
8. Preferir estar sozinho
9. Relao difcil e conflitos com os irmos
10. Relao difcil com adultos
11. Refila e discute com adultos
12. Agride pessoas adultas
13. Grita e chama nomes a outras crianas
14. Tem alteraes de humor frequentes
15. agressivo (explicar)
16. Afasta-se ou reservado (explicar)
17. tmido ou envergonhado
18. apegado aos outros
19. Est muitas vezes casado e sem energia
20. Interessa-se mais por objectos ou coisas do que por pessoas
21. Tem comportamentos que podem ser perigosos para si
mesmo ou para os outros (descrever)
22. Parte objectos de forma deliberada

23. Mente (descrever)

24. Rouba (descrever)
25. Magoa-se a si prprio
26. Foge
27. Tem baixa auto-estima
28. Culpa os outros pelos seus erros
29. argumentativo
30. No se d muito bem com outras crianas
31. Discute verbalmente com outras crianas
32. Agride fisicamente outras crianas
33. No expressa emoes com facilidade
34. Tem ataques de choro com frequncia
35. Tem medos, hbitos ou maneirismos particulares ou
incomuns (descrever)
36. Faz xixi na cama ou na roupa
37. Ri as unhas ou os dedos
38. Chucha no dedo
39. Faz muitas birras
40. Dificuldades em dormir (descrever)
41. Riposta e provoca
42. Bate-se na cabea
43. Prende a respirao
44. Come mal
45. Come em excesso
46. teimoso
47. Tem dificuldade em controlar os esfncteres slidos

48. muito reactivo

49. irrequieto
50. Distrai-se muito facilmente
51. desorganizado
52. desajeitado
53. Fala demasiado
54. Esquece-se muito facilmente
55. Tem brancas
56. Est frequentemente no seu mundo
57. Preocupa-se demasiado
58. impulsivo
59. Corre riscos desnecessrios
60. Magoa-se facilmente
61. Tem muitos acidentes
62. Parece que no aprende com a experincia
63. Acha-se mau
64. lento a aprender
65. Move-se de forma lenta
66. Fica parado durante muito tempo
67. Tem comportamentos estereotipados (descrever)
68. No compreende os sentimentos dos outros
69. Tem dificuldade em cumprir ordens
70. Desiste facilmente
71. Queixa-se de dores e mal-estar
72. desobediente
73. J teve problemas legais

74. Procura ateno constantemente

75. agitado
76. Tem perodos de confuso e desorientao
77. ciumento (descrever)
78. egosta
79. Sente que no tem remdio
80. ansioso ou nervoso
81. imaturo
82. Frustra-se facilmente
83. Tem dificuldade em aprender por se distrair facilmente
84. desconfiado em relao aos outros
85. Requere superviso constante
86. Tem dificuldade em resistir presso dos pares
87. Zanga-se facilmente
88. Tem dificuldade em lidar com a crtica
89. Sente-se triste ou infeliz com frequncia
90. Fala que quer morrer
91. Tem pouca capacidade de manter a ateno
92. Tem m memria
93. Ateia fogos
94. Tem receio de situaes novas
95. Ingere coisas no comestveis
96. No cumpre regras de higiene
97. Consome substncias (descrever)
98. Bebe lcool (descrever)
99. Tem dificuldade em reconhecer que tem uma adio

100.

Outros problemas:

4. Nos ltimos 3 meses mostrou algum destes problemas?

a) Comportamento sexual inapropriado ou provocador
b) Medo intenso de tomar banho ou usar a sanita

c) Mostra ansiedade em estar afastado dos pais

d) Recusa ir escola

e) Tem medo de ir para a cama

f) Evita o contacto com adultos em geral

g) Recusa dormir sozinho

h) Recusa ir para a cama

i) Tem dificuldade em controlar a urina

j) Tem medo de pessoas estranhas

k) Tem medo ou recusa visitar o outro progenitor (quando os pais esto separados)

l) Exagera muito

m) Gosta de agradar aos outros

n) Recusa despir-se nas aulas de educao fsica

o) Tem necessidade (compulso) em relao limpeza

p) Parece aluado, alterado, atordoado quando volta da casa do outro progenitor (pais
separados)

q) Outros comportamentos ou problemas:

5. Problemas da linguagem/discurso actuais:

a) Falar com frases demasiado curtas para a idade
b) No sabe o nome de objectos simples
c) Tem dificuldade em se lembrar de palavras familiares
d) Substitui palavras vagas (ex. coisa, tipo) por palavras especficas
e) Responde melhor a gestos do que a palavras
f) No faz gestos apropriados para comunicar
g) Usa gestos em vez de palavras para se expressar
h) Tem dificuldade em tornar o seu discurso compreensvel
i) Fala muito devagar
j) Fala rpido demais
k) frequentemente grosseiro
l) Tem um tom alto demais

m) Tem um tom suave ou baixo demais

n) Faz sons mas sem palavras

o) Mistura a ordem dos acontecimentos

p) Parece pouco interessado em comunicar

q) Prefere falar com adultos

r) Prefere falar com crianas

s) Prefere falar com familiares

t) Fala num tom monocrdico ou exagerado

6.

Histria educacional actual

1. Dificuldade em ler
2. Dificuldade com aritmtica

3. Dificuldade em soletrar
4. Dificuldade em escrever
5. Dificuldade com outras competncias (descrever)
6. Dificuldade em prestar ateno aula
7. Dificuldade em esperar pela sua vez na escola

8. Dificuldade em tirar apontamentos na aula

9. Dificuldade em respeitar a sua vez

10. Dificuldade em se recordar de coisas

11. Esquece-se do trabalho de casa

12. Dificuldade em pedir ajuda quando necessita

13. Dificuldade em entregar o trabalho de casa

14. Faz erros por descuido

15. Dificuldade em ter os cadernos organizados

16. Dificuldade em acabar um projecto a tempo
17. Dificuldade em relacionar-se com os professores
18. Dificuldade em socializar com outras crianas
19. No gosta da escola
20. Resiste em ir para a escola
21. Resiste em fazer o trabalho de casa

7. Histria do Desenvolvimento
GRAVIDEZ E PARTO (Sade da me, idade da me, acontecimentos de vida, vigilncia,
consumos de tabaco, lcool ou drogas e quantidades, n de gravidezes anteriores,
exposio de raios X ou qumicos, doenas infecciosas, acompanhamento pr-natal)

a) Gravidez Desejada:
b) Gravidez Planeada:

Sim
Sim

No
No

c) Parto (prematuro, tempo completo, aps o tempo, natural, cesariana, forceps ou

ventosas, complicaes, durao, necessidade de cuidado pr-natal):
d) Dados do beb:
Peso____
Problemas de alimentao____________________________________
Problemas de sono_____________________________________________
Problemas de sade (suplemento de oxignio, infeces, transfuses de
sangue, convulses, tomou antibiticos, outros)
Era uma criana calma?_______________________
Era um beb fcil de acalmar?_________________
O crescimento deu-se de forma normal?_______________
Diferenas em relao aos irmos?______________________________________________
Dificuldade em ser abraado?________________
No se acalmada ao ser acarinhado?_________________
Era irritvel?_____________
Era excessivamente inquieto?_______________
Padres de sono instveis?_______________
Abanava a cabea com frequncia?_____________
Tinha muitos acidentes?________________
Tinha uma m motricidade fina?____________
Tinha uma m motricidade de base?___________
No balbuciava?_______
No falava?______
Tinha medos em excesso?__________
Ignorava os brinquedos?__________
Parecia no se magoar quando caia ou feria?________

Tinha padres de linguagem pouco comuns?_________

Preferia jogar ou brincar sozinho?___________
Tinha pouco contacto visual?_______
No se interessava por outras crianas?_________
No sorria de forma social?________
Era insensvel ao frio ou ao calor?_____
No acenava?________
Outras questes de desenvolvimento___________________________________________

e) Amamentao:

IDADE PR -ESCOLAR
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR

A criana esteve no ensino pr-escolar? Sim___ No____

Como foi a adaptao?_____________________________________________________________________
Existiram acontecimento de vida importantes nessa fase?_____________________________
Como decorreu a rea social nesta fase? (colegas, educadores,
famlia)_____________________________________________________________________________________
Se sim, em que idades?________ Com que frequncia?____________________________________
Com que idade entrou na creche?_________
A criana tem necessidades educativas especial?________________________________________
A criana j reteve de ano?________________ Se sim, em que ano(s)?______________________
A criana j teve tutoria ou acompanhamento pelo psiclogo da escola?_____________
O desempenho escolar da criana tem decrescido?_____________________________________
A criana falta s aulas com frequncia?_________________________________________________

Com que idade a criana

a) Comeou a corresponder ao contacto da me?
b) Segurou a cabea?
c) Comeou a rebolar?
d) Se sentou sozinha?
e) Comeou a gatinhar?

f) Ficou sozinha em casa?

g) Comeou a andar?
h) Comeou a correr?
i) Comeou a balbuciar?
j) Disse a primeira palavra?
k) Mostrou receio na presena de estranhos?
l) Quando comeou a dizer as primeiras frases?
m) Comeou a controlar o esfncter durante o dia?
n) Controlo do esfncter noite?
o) Comeou a beber pelo copo?
p) Comeou alimentar-se sozinha?
q) Comeou a brincar s escondidas (ou a fazer cucu)?
r) Comeou a despir-se sozinha?
s) Comeou a guardar a roupa sozinha?
t) Apertou os atacadores?
u) Comeou a andar de triciclo?
v) Aprendeu as cores?
w) Disse o alfabeto por ordem?
x) Comeou a usar a mo dominante?
y) Comeou a abotoar a roupa sozinha?
z)

Aprendeu a usar os fechos da roupa ou a abotoar botes

Observaes:

IDADE ESCOLAR
Acontecimentos de vida:

Adaptao escola:

Aprendizagem:

Domnio social:

Famlia:

Func. Adaptativo /Doenas:

Observaes:

ADOLESCNCIA
Acontecimentos de vida:

Adaptao escola:

Aprendizagem:

Domnio social:

Famlia:

Func. Adaptativo /Doenas:

Observaes:

SITUAO ACTUAL: ADAPTAO EM DIFERENTES DOMNIOS

VIDA FAMILIAR

Nenhuma
Perturbao

ESCOLA

Pouca
Alguma
Perturbao Perturbao

Muita

Muitssima

Perturbao Perturbao

Nenhuma
Perturbao

Pouca
Alguma
Perturbao Perturbao

Muita

Muitssima

Perturbao Perturbao

VIDA SOCIAL/TEMPOS LIVRES

Nenhuma
Perturbao

Pouca
Alguma
Perturbao Perturbao

Muita

Muitssima

Perturbao Perturbao

RELAES ROMNTICAS

Nenhuma
Perturbao

Pouca
Alguma
Perturbao Perturbao

Muita

Muitssima

Perturbao Perturbao

DESCRIO DO QUOTIDIANO (um dia tpico na actualidade)

ALIMENTAO (autonomia, dificuldades)

SONO (hora habitual e rotinas para deitar/levantar, dificuldade em adormecer, agitao

ou despertar durante o sono, terrores nocturnos, sonambulismo)

Resmo da histria mdica da criana (passada e actual)

(problemas de sade relevantes, por exemplo, convulses, infeces respiratrias, anemia,
leses cerebrais, desmaios, dores de cabea fortes, epilepsia, outras).

Teve algum dos seguintes problemas, se sim descreva:

A)
B)
C)
D)
E)
F)

Teve alergias?
A criana tem incapacidade?
Alguma doena grave?
Alguma vez foi hospitalizada?
Sofreu alguma interveno cirrgica?
A criana sofreu algum acidente?

ACTIVIDADES LDICAS/VIDA SOCIAL

Atividades preferidas da criana
1.________________________________ 2.____________________________________ 3.__________________________
4.________________________________ 5.___________________________________ 6.__________________________

Que atividades a criana gostaria de fazer mais vezes do que aquelas que faz agora
1._____________________________ 2.___________________________________ 3._______________________________

Que atividades a criana menos gosta de realizar?

1._____________________________ 2.___________________________________ 3._______________________________
Que tarefas a criana faz em casa?
1.________________________________ 2.____________________________________ 3.__________________________
4.________________________________ 5.___________________________________ 6.__________________________
A que horas a criana normalmente se deita aos dias de semana?____________________________
E aos fins-de-semana?___________________

A criana j teve problemas com a justia?

Se sim, descreva _________________________________________________________________________________

A criana j foi sinalizada pela proteo de menores ou outro servio semelhante por ter
sido sofrido maus-tratos?
Se sim, descreva __________________________________________________________________________________

ANTECENTES FAMILIARES (Pai e me)

Habil. Literrias

Personalidade

Profisso
________________________________________________________________________________________________________

Relacionamento

Histria de doenas na famlia

Teve alguma das seguintes doenas na famlia, se sim descreva
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)

Alcoolismo
Cancro
Depresso
Problemas de desenvolvimento
Diabetes
Consumo abusivo de substncias
Problemas emocionais
Epilepsia
Doenas genticas
Problemas cardacos
Hiperatividade
Doena mental
Doenas cerebrais
Convulses
Problemas de sono
Tentativas de suicdio
Outros

FRATRIA

Informao complementar

1. Estratgias disciplinares
O que fazem os pais com maior frequncia para regular comportamento inadequado
da criana?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)

Ignorar o comportamento
Ralhar/repreender a criana
Bater na criana
Ameaar a criana
Redirecionar a ateno da criana para outra atividade
Dizer criana para se sentar na cadeira
Mandar a criana para o seu quarto
Retirar-lhe alguma atividade favorita ou outras coisas que criana queira
( por exemplo uma guloseima, a sobremesa)
i) Outra estratgia (descreva) __________________________________________________________
j) Nenhuma estratgia utilizada

Que estratgias considera que efetivamente funcionam?

_________________________________________________________________________________________
D alguns exemplos de situaes onde utiliza estas estratgias?
_________________________________________________________________________________________
Que estratgias considera que usa e no costumam resultar?
________________________________________________________________________________________

D exemplos ______________________________________________________

Qual dos pais que normalmente aplica as estratgias disciplinares?

2. Atividades
Da lista seguinte indique que atividades a criana consegue fazer sozinha (mesmo que no
sejam atividades que faa regularmente)
a) Pr a mesa
b) Cozinhar

c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)

Levantar a mesa
Lavar a loua
Ajudar nas compras do supermercado
Arrumar as compras do supermercado
Pr a roupa a lavar
Passar a roupa
Separar a roupa suja
Despejar o lixo
Fazer os trabalhos de casa sozinha

3. As responsabilidades da criana
A criana capaz de cuidar de um animal de estimao?
Se no, porqu _________________________________________________
A criana consegue gerir as suas economias?
Se no, porqu _________________________________________________
A criana responsvel pela sua higiene pessoal?
Se no, porqu? ________________________________________________
Considera que o comportamento da criana na generalidade apropriado para
idade que ela tem?
Se no, por favor descreva em que aspetos no o .
_______________________________________________________________________________________________

4. Outras reas
Que atividades gosta de fazer com a criana?
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Como que habitualmente ajuda a criana

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Quais as principais qualidades e competncias da criana
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Outras informaes que considere relevantes e que nos ajudem nos aspetos a trabalhar
com a criana
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

O que que o/a levou a procurar ajuda?

________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

Questionrio stress familiar

Todas a famlias j viveram algumas situaes de stress. Da lista seguinte indique, alguma
dessas situaes de stress que a famlia tenha passado nos ltimos 12 meses.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
o)
p)
q)
r)
s)
t)
u)
v)
w)
x)

A me morreu
O pai morreu
O irmo morreu
A irm morreu
Os pais divorciaram-se
Os pais esto separados
Os avs morreram
Algum na famlia ficou gravemente doente
(Indique o familiar) ______________________________________________
Os pais voltaram a casar-se com outra pessoa
O pai perdeu o emprego
A me perdeu o emprego
A famlia mudou de cidade
Algum na famlia enfrentou um problema judicial
(descreva a relao desse familiar com a criana) ______________________________________
As condies econmicas da famlia alteraram-se
Algum membro da famlia foi acusado pela criana de abuso ou negligncia
(descreva a relao desse familiar com a criana) ______________________________________
A criana foi vtima de violncia
A famlia viveu uma catstrofe natural ou episdio traumtico
A criana comeou a ter problemas com os pais (cuidadores)
A criana comeou a ter problemas com os irmos
A criana comeou a ter problemas na escola
A criana mudou de escola
Os melhores amigos da criana foram viver para longe
O animal de estimao da criana morreu
Outros
(Indique por favor) _______________________________________________________

Questionrio das necessidades parentais (cuidadores)

A lista seguinte refere-se s necessidades normalmente expressas pelos pais. Indique por
favor, de entre os itens que se seguem onde sente que precisa de mais ajuda
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.

Mais informao acerca das competncias da criana

Algum que me pode ajudar a sentir melhor comigo prprio/a
Ajuda a cuidar da criana
Mais ajuda financeira/econmica
Algum que possa fazer babysitting durante um dia ou uma noite para que eu
possa sair
Mais qualidade nos cuidados mdicos
Mais informao acerca do desenvolvimento da criana
Mais informao relativamente a problemas de comportamento da criana
Mais ajuda na comunicao pais Escola
Algum que ajude nas tarefas domsticas
Aconselhamento para me ajudar a lidar melhor com a minha situao
Uma terapia melhor para a criana
Uma empregada domstica para que eu possa procurar emprego
Uma maior ou melhor casa ou apartamento
Mais informao de como eu posso ajudar a criana
Mais informao sobre alimentao e nutrio
Assistncia a resolver os cimes que a criana tem relativamente aos irmos e
outras crianas
Assistncia a resolver problemas com a justia
Assistncia a lidar com problemas entre a criana e os amigos e vizinhos
encontrar equipamentos especiais adaptados s necessidades da criana
Mais amigos que tenham crianas como a minha
Algum com quem eu possa falar sobre os meus problemas
Assistncia a lidar com os problemas entre mim e a minha
companheira/companheiro
Um carro ou outra forma de transporte
Cuidados mdicos para mim prprio/a

_______________________________________________________________________________________________
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Mais tempo s para mim

Mais tempo para estar com a criana
Mais tempo para estar com o meu companheiro/a
Mais tempo para estar com outros adultos
Frias
Outras necessidades
Indique, por favor _______________________________________________________________________

QUESTIONRIO ESCOLAR / DA ESCOLA?

Nome do aluno/a___________________________________Ano___________ sexo_______ data______

Escola______________________________________________ Nome do professor/a_________________________

1.

Problema atual

Descreva sucintamente qual/quais os problemas/dificuldades do aluno

_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
H quanto tempo este problema o tem preocupado? ___________________________________________
Quando notou os primeiros sinais? ______________________________________________________________
O que pensa tem desencadeado o problema? ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
O que pensa que tem agravado o problema?
________________________________________________________________________________________________________
Tem notado alteraes nas competncias do aluno/a? __________________________________________
(Se sim, por favor descreva)
________________________________________________________________________________________________________
Tem notado alteraes a nvel do comportamento no aluno/a? _______________________________
(Se sim, por favor descreva)
________________________________________________________________________________________________________
Foi feita alguma avaliao ou aplicado algum tratamento relativamente ao problema ou
outros problemas identificados no aluno/a _____________________________________________________
Se sim, quando e por quem ________________________________________________________________________
Em que ano de escolaridade se encontra o aluno/a _____________________________________________
O que pretende saber com esta avaliao? _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________

2.
Por favor assinale com um X os itens que descrevam de forma precisa o aluno/a. Se no
conseguir avaliar algum dos itens quase seguem por favor, assinale com um X e descreva.
Nvel cognitivo
1. Tem dificuldade na compreenso da matria
2. A memria a curto prazo a estmulos verbais pobre
3. A memria a curto prazo a estmulos no-verbais pobre
4. Tem perodos de ateno muito limitados
5. Tem dificuldade em compreender instrues dadas oralmente
6. Tem dificuldade em compreender instrues por escrito
7. Tem dificuldade em acompanhar uma sequncia de instrues
8. No consegue interpretar informao que lhe apresentada de forma rpida
9. Tem dificuldade em recordar informao de forma sequencial (princpio meio e fim)
10. Tem dificuldade em compreender o que o professor/a diz quando este/esta est
em movimento
11. Tem dificuldade em adaptar-se
12. Tem dificuldade em raciocinar de forma abstracta
13. Tem dificuldade em conceptualizar a matria
14. As estratgias na resoluo de problemas que utiliza so ineficazes
15. Aprende muito devagar
16. Tem uma memria a longo prazo pobre
17. Esquece rapidamente o que acabou de aprender
Linguagem
18. Tem dificuldades em descodificar palavras
19. pobre na compreenso da leitura
20. pobre na linguagem expressiva
21. pobre na compreenso oral
22. Usa gestos em vez de palavras
23. Tem dificuldade em nomear rapidamente objetos
24. Tem dificuldade em ler rapidamente palavras
25. Apresenta dfices no discurso
26. Tem dificuldades em produzir ritmos
27. Tem dificuldade em reconhecer fonemas parecidos
28. Tem dificuldade na organizao de fonemas em palavras
29. Tem dificuldade em usar cdigos verbais como auxlio de memria
30. pobre na gramtica
31. pobre na capacidade de raciocnio matemtico
32. A capacidade de resolver problemas de matemtica limitada
33. No retm dados matemticos
34. pobre na ortografia
35. A sua performance/rendimento flutuante
36. Tem dificuldade em escrever composies
37. No sabe o nome de objetos comuns

Perceo/capacidade motora
38. Tem dificuldades na perceo auditiva
39. Tem dificuldades na perceo visual
40. Tem dificuldades na discriminao ttil
41. Tem dificuldades na caligrafia
42. atrapalhado e desajeitado nos movimentos
43. Tem dificuldades na comunicao oral
44. Tem dificuldade em relembrar uma sequncia de objetos
45. Tem dificuldade em colocar os objetos na sequncia correta
46. Confunde lado direito e lado esquerdo
47. Tem dificuldades na coordenao da motricidade grossa
48. Tem dificuldades na coordenao da motricidade fina
49. Movimenta-se devagar
Comportamento
50. Evita fazer os trabalhos na sala de aula
51. Desiste facilmente
52. Tem dificuldade em comear as tarefas a horas
53. Tem dificuldade em terminar as tarefas dentro a tempo
54. Faz perguntas constantemente
55. impulsivo/a
56. Tem problemas em comear e dar continuidade s tarefas
57. Tem dificuldade em passar de uma tarefa para outra
58. Muda frequentemente para outras atividades
59. Tem dificuldade em trabalhar de forma independente
60. Tem dificuldade em brincar de modo tranquilo?
61. Distrai-se com facilidade
62. No parece estar atento/a e a ouvir
63. Apresenta comportamento agressivo
64. Apresenta comportamento disruptivo
65. Fala muito
66. Interrompe os outros com frequncia
67. Fala quando no a sua vez (muitas vezes falha nas respostas)
68. Faz comentrios que no esto relacionados com o tema em discusso
69. Tem dificuldade em permanecer sentado/a
70. Frequentemente fica inquieto/a quando est sentado
71. Chega atrasado/a s aulas
72. No regressa sala no tempo previsto
73. pouco empenhado/a
74. No faz os trabalhos de casa
75. Perde os trabalhos de casa
76. Pede ateno constantemente

77. desorganizado/a
78. Usa vocabulrio infantil
79. lento a completar as tarefas
80. Comporta-se de forma inapropriada
81. Consome drogas ou lcool
82. Magoa os outros
83. cruel com animais
84. Fala sobre o suicdio
85. Destri o que de outros
86. Est levantado quando seria suposto estar sentado a trabalhar
87. O seu comportamento constante e repetitivo
88. Fala devagar
89. Grita ou berra sem motivo aparente
90. Tem alucinaes
91. Gagueja
92. Auto mutila-se muitas vezes
93. Ri as unhas
94. Abana a cabea
95. Sustem a respirao
96. No tolera alteraes na sua rotina
97. Vagueia sem sentido pela sala de aula
98. Tem devaneios
99. Cansa-se facilmente
100. Diz mentiras
101. Rouba
102. Tem inmeras queixas fsicas
103. Est frequentemente ausente
104. Tem dificuldades no contato visual
105. Requer superviso constante
106. Envolve-se em comportamentos perigosos
107. Prefere no experimentar novas atividades
Nvel social
108. imaturo/a
109. teimoso/a
110. Tem baixa auto-estima
111. socialmente isolado/a
112. No tem popularidade
113. Tem dificuldade em comunicar os seus interesses/gostos
114. Tem dificuldade em aceitar crticas
115. Tem uma perceo social baixa
116. Cede s presses de grupo
117. No cooperante
118. No revela competncias durante o recreio
119. excessivamente complacente
120. egosta
121. Parece desconfiado/a em relao a outros

122. Recusa-se a partilhar

123. Demostra um comportamento sexual provocante
124. Culpa os outros pelos seus problemas
125. Tem dificuldade em procurar ajuda
126. Tem dificuldade em aceitar ajuda do professor/a
127. Tem dificuldade em aceitar ajuda dos seus pares
128. No fica sozinho com outra criana
129. No d a sua opinio nem responde s questes que lhe so feitas
130. No gosta de atividades de grupo
131. No mostra preocupao nem cuidado pelos sentimentos e das coisas que so dos
outros
132. Resolve os conflitos a gritar, lutar e a intimidar os outros
133. Tem dificuldade em contribuir de forma construtiva nas atividades em grupo
134. Evita completamente os outros
135. Tem problemas em gerir a raiva
136. Mostra um humor inapropriado
137. Tenta manipular os outros
138. rgido/a e teimoso/a
139. Tem um interesse especial por violncia
140. fascinado/a por diverso cheia de violncia

Nvel afetivo / motivao

141. Fica facilmente frustrado/a
142. Revela zanga muito depressa
143. Tem pouca motivao
144. Est muitas vezes ansioso/a
145. Est deprimido/a e infeliz
146. Tem pouco interesse pela escola
147. autocrtico/a
148. super agitado/a
149. hiperativo/a
150. Tem ataques de raiva
151. Tem medos que so invulgares
152. Fica facilmente aborrecido/a
153. Frequentemente chora
154. tenso/a e receoso/a
155. Raramente demonstra emoo
156. envergonhado/a e tmido/a
157. Fica preocupado/a quando h mudanas na rotina
158. Tem grandes mudanas de humor
159. Parece sentir-se desesperado/a
160. Tem dificuldade em reconhecer que ele/ela tem problemas

Competncias ao nvel do cuidado pessoal

161. Tem dificuldades em realizar a sua higiene pessoal
162. Tem uma aparncia pouco limpa e descuidada
163. No se veste de acordo com a estao do ano, com o tempo
164. No tem maneiras mesa na cantina/caf?
165. No sabe usar o tempo livre de forma apropriada
166. Demonstra comportamentos de auto-estimulao
167. Tem uma postura encolhida
168. Tem uma postura rgida e tensa
169. Tem uma postura pouco tpica e inapropriada
Outros problemas __________________________________________________________________________
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Recursos
Por favor indique para cada uma das reas seguintes, os recursos e qualidades do aluno/a.
Capacidades cognitiva______________________________________________________________________________
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Ao nvel da linguagem e competncias acadmicas
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Perceo e ao nvel motor__________________________________________________________________________
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Competncias sociais _______________________________________________________________________________
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Ao nvel afetivo e motivao _______________________________________________________________________
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Ao nvel do cuidado pessoal _______________________________________________________________________
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Outros comentrios
Por favor indique outro ou outros aspetos do aluno/a que considere que possam ser teis.
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