Resumen de la valoracin

F.D.L.R Paciente masculino de 70 aos de edad, casado, con

escolaridad de nivel primaria, catlico, el es comerciante.
Ingresa al hospital el 15 de julio de 2015 al servicio, por
presentar (hernioplastia), el cual se le realizo visita
domiciliaria a la calle Jalisco 10 sur.
El diagnostico medico actual es de dolor inguinal (tiene 1 ao
de evolucin) y el tratamiento mdico consiste: tomar
antibiticos y mucho reposo.
Entre los antecedentes personales en la historia de la
enfermedad actual presenta gripa comn y para aliviarse
compro unas pastillas llamadas Next Tabs que toma cada 8
horas.
No se practicaron estudios de laboratorio y gabinete.

DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES

FUNCIONALES DE SALUD
I.

Patrn percepcin / mantenimiento

de la salud

El paciente cuenta con 3 dormitorios, sala, cocina, bao, y vive en buenas

caracterstica de vivienda, hbitos higinicos aceptables, no hace contacto con

animales infectocontagiosos ni domsticos, y no tiene existencia de

hacinamiento en el hogar, tampoco no hay existencia de factores de riesgo en
su hogar sin riesgo, percepcin sobre su estado de salud excelente. Dice
tener inters por el cuidado de la salud, asistencia peridica al mdico si la
tuvo, tratamiento mdico en el hogar, aspirina. Seguimiento del tratamiento
mdico, no, ya se siente mejor, no hay existencia de automedicacin,
realizacin de cuidados para conservar y recuperar la salud si, existencia de
algn tipo de alergia, si, no sabe, existencia de toxicomanas, no tiene.

ll.

Patrn nutricional / metablico

El paciente pesa 71 y su talla es 1.70, no tiene glucemia, su piel es normal, su

cabello tambin es normal, las uas regular, mucosa oral normal, las encas
normal, la lengua normal, labios son regular, la faringe es normal, su dentadura
normal. No presenta anorexia, nausea, vmitos, pirosis, polidipsia,
regurgitaciones, disfagia, edema, ni infusiones. Presencia de dolor
gastrointestinal regular, existencia de cambios reciente en el peso no,
alimentacin acostumbrada en el hogar, como son bistec, huevos, carnitas,
ingesta habitual de lquidos, 2 litros de agua. Aceptacin e ingesta de la dieta
prescrita en la unidad hospitalaria, no, no le dieron nada, ingesta de lquidos en
24 horas durante la hospitalizacin, no le dieron, existencia de problemas con
las defensas del organismo, no, existencia de alergia o intolerancias
alimentarias, no tampoco.

lll.

Patrn de eliminacin

Presenta orina normal, los heces normal, su sudor es normal, no

presenta halitosis, ni flatulencia, ni dolor al evacuar, ni urgencia para
defecar, no presenta fisuras, goteo y salida de orina, ni disuria, tampoco
oliguria, ni poliuria, menos urgencia para orinar, tampoco sonda de
drenaje urinario. Presenta hemorroides. Eliminacin intestinal habitual,
estamos bien, evacuaciones en 24 horas durante la hospitalizacin, si,
empleo de auxiliares o medicamentos para la defecacin, no hay.

IV. Patrn actividad / ejercicio

Como vemos la frecuencia cardiaca del paciente, es 80, frecuencia del pulso,
son 62, tensin arterial, 100/80 normal, frecuencia respiratoria, son 20, en el
pulso, es normal, ritmo cardiaco, normal, la respiracin, normal, el trax,
normal, su postura, es buena. No presenta soplos, ni piel marmrea, ni
sudoracin fra, palpitaciones, lipotimias, vrtigos acufenos, fosfenos, disnea,

aleteo nasal, cianosis, estertores, tos, disfona, sibilancias, epistaxis, ortopnea,

malestar y debilidad con el ejercicio, limitaciones para el movimiento, presenta
inflamacin de articulaciones. Actividades que puede realizar para el auto
cuidado (alimentacin, higiene,) si, realizacin de prcticas deportivas, no
hubo, actividades de recreacin durante la hospitalizacin, no hubo, capacidad
para mantener un entorno en orden y confortable, si.

V. Patrn reposo / sueo

Presenta cansancio, tambin presenta postura de cansancio, no presenta
temblor en las manos, ni ojeras, ni parpados inflamados, tampoco
enrojecimiento de conjuntivas, ni bostezo, tampoco expresin vaca,
indiferencia, ni confusin, falta de concentracin, no habla pausado, no habla
dificultosa. Presenta irritabilidad. Horas de sueo habitualmente en 24 horas, 7
horas, periodos habituales de descanso al da, nada, prcticas habituales para
conciliar el sueo, ninguna, horas de sueo en 24 horas durante la estancia
hospitalaria, 5 horas, existencia de dificulta para conciliar el sueo durante la
estancia hospitalaria, no, calidad de sueo, muy bien.

Vl. Patrn cognitivo / perceptual

Presenta nivel de conciencia, normal, orientacin (persona, tiempo, y espacio),
no. No presenta, crisis convulsivas, midriasis, miosis, anisocoria, ataxia, dolor,
afasia, hiperestesia, hipoestesia, parestesia, parlisis, la memoria, la
concentracin, el razonamiento, vista, olfato, audicin, gusto, equilibrio.
Presencia de reflejos, ninguno, caracterstica de reflejos, no, caractersticas del
tono muscular, no, caracterstica de la informacin que tiene el usuario / familia
sobre su enfermedad y cuidados, ellos estn mejor, existencia de capacidad en
el usuario para la toma de decisiones, si.

Vll. Patrn de autoimagen / auto

concepto
No presenta, nerviosismo, suspiros, temblores, sentimientos de culpa, mal
contacto ocular, apata, conducta violenta, dificulta para relajarse, percepcin
que tiene el usuario sobre s mismo, que ya esta mas mejor despus de su
operacin, aceptacin de su imagen corporal, si, preocupacin por su aspecto
fsico, no, satisfaccin en el cumplimiento de su cometido, si, existencia de
preocupaciones, no, existencia de algn terror, no, estado de nimo del
usuario, bien, cooperacin en sus cuidados, si, ayuda que la enfermera puede
brindarle, si, todo le explicaba.

Vlll. Patrn rol / relaciones

No presenta dificulta para concentrarse, ni cambios en el estado de nimo,
tristeza, llanto, incapacidad para llorar, clera, dificultades en la participacin,
aislamiento, rememoraciones, introversin, extroversin, dificultades para la
comunicacin. Personas con las que convive diariamente, la familia, personas
significativas para el usuario, padres, nietos, hijos, existencia de dificultades en
la familia, no, existencia de dificultades en la familia para el cuidado del
usuario, no, existencia de abandono en el usuario, no, personas que depende
del usuario, toda la familia, ayuda que la enfermera(o) pueda brindarle, si, en
todo lo apoyo.

IX. Patrn sexualidad / reproduccin

Presencia de alteraciones en genitales, no, presencia de alteraciones en
glndulas mamarias, no, nmero de hijos, 6, enfermedades de transmisin
sexual que ha padecido, ninguna, existencia de inquietudes relacionadas con el
sexo, no.

X. Patrn afrontamiento / estrs

No presenta inquietud, ni tensin muscular, postura rgida, manos hmedas,
boca seca, negacin del problema, hipersensibilidad a la crtica, conducta
manipuladora, conducta autodestructiva, cambios en el estilo de vida.
Respuesta personal ante la situacin causante de estrs, el trabajo, las
opciones elegida para tratar situaciones de estrs han sido favorables para la
salud, si, existencia de dificultades familiares para afrontar el problema de
salud al usuario, no, existencia de dificultades en el usuario para afrontar el
problema de la salud, no, existencia de bsqueda y aceptacin de cuidados
para la conservacin y/o recuperacin de la salud, si,

Xl. Patrn valores / creencias

Actitud religiosa del usuario, es catlico, existencia de conflictos internos sobre
creencias, no, existencia de incapacidad para realizar prcticas religiosas
habituales, no.

Razonamiento diagnostico

Listado de todos los

datos significativos.

Masculino de 70
aos.

Anlisis y agrupacin
de datos con sus
respectivas
deducciones.

Identificacin de los
diagnsticos
enfermeros y
problemas
interpendientes.

Asignacin del
nombre
correspondiente y
determinacin de
factores
relacionados o de
riesgo.

Masculino 70 aos El

Problema
Interdependiente

Hernioplastia

Escolaridad primaria.

usua

Diagnostico medico:
hernioplastia (1 ao
de evolucin).

Hernioplastia

Tratamiento mdico
antibitico para el
dolor.

Tratamiento

rio

pres

Dolor

Relacionado
Con El dolor.

enta

dolor

Gripa.

Tratamiento mdico
en el hogar,
aspirinas,
seguimiento del
tratamiento mdico,
no.
Gastrointestinal, le
pasa a veces,
alimentacin
acostumbrada en el
hogar como son,
bistec, huevos,
carnitas, etc.

Dolor gastrointestina

El

usuari

Antibiotico

present

Problema
Interdependiente

Aspirinas
a dolo

Tratamiento medico

Dolor
gastrointestinal
Relacionado con el
TX. (Tratamiento).

gastroi
ntestinal

Presenta
Presenta hemorroides
hemorroides,
eliminacin intestinal Evacuacin Cada 24
en hospitalizacin, si. Hora
El usuario
presenta

Problema
Interdependiente
Hemorroides
relacionadas
Por heces.

Estado fsico actual,

frecuencia cardiaca
normal, frecuencia de
pulso, es normal,
trax y postura, muy
buena.

Tiene inflamacin de
articulaciones,
cansancio, postura
de cansancio,
irritabilidad.
Horas de sueo
habituales 24 horas,
7 horas.

evacuacin

Inflamacin en las
articulaciones.
Sufre cansancio y
postura de cansancio.
El usuario suf

Irritabilidad.

re
cansancio y dolores.

Problema
Interdependiente

Inflamacin en
articulaciones
cansancio
relacionada con
irritabilidad.

Ninguna presencia de
alteraciones en
genitales, no,
respuesta personal
causante de estrs,
el trabajo, actitud
religiosa del usuario,
es catlico,
existencia de
conflictos internos
sobre creencias, no.

Estrs por demasiado

trabajo
El
usuario no

Diagnostico
Enfermero

El trabajo provoca
demasiado estrs.

Presenta
dolor

Listado De Diagnsticos
Enfermeros y Problemas
Interdependientes

Dolor hernioplastia. (Problema Interdependiente)

Dolor gastrointestinal (Problema Interdependiente)
Presencia De Hemorroides (Problema Interdependiente)
Inflamacin en las articulaciones (Problema
Interdependiente)
Sufre Cansancio y postura de cansancio. Irritabilidad.
(Problema Interdependiente)
Estrs Demasiado Trabajo (Diagnostico Enfermero)

Priorizacin
Dolor.

Estado en que una persona experimenta e informa de molestias graves

o de una sensacin desagradable.
Cansancio.
Alteracin en el deterioro de la movilidad fsica
Estado en que la persona experimenta una limitacin de la habilidad
para el movimiento fsico independiente.
Estrs.
Alteracin en el deterioro de la adaptacin Estado en que el individuo es
incapaz de modificar el estilo de vida, comportamiento de una forma
compatible con un cambio en el estado de salud.

PLAN DE CUIDADOS
Problemas
Interdepe
n
Diente

Objetivo

Acciones De Enfermera

Fundamentacin Cientfica.

Dolor de
hernioplasti
a

Paciente Hay que evitar hacer

Si deja de hacer ejercicio,
FDLR va ejercicio o levantar cosas disminuir la cicatrizacin.
a
pesadas.
disminuir
el dolor

No hacer mucho
esfuerzo, y no andar
corriendo.

Si toma sus medicamentos

adecuados
mejorara
adecuadamente.

Evaluacin: El paciente FDLR logro disminuir el dolor, y pudo realizar sus actividades con
cuidado.

PLAN DE CUIDADOS
Problemas
Interdepe
n
diente

Objetivo

Acciones De Enfermera

Fundamentacin Cientfica.

Dolor
gastrointesti
nal

El usuario
Evitar alimentos que
se va a
contenga picantes como
cuidar con
sabritas, chile, chorizo etc.
lo que come

Si dejas de comer cosas

picantes, esto disminuir el
ardor.

No tomar agua de limn, ni Si deja de tomar bebidas con

jugo etc.
acido mejorara y se sentir
mucho mejor.

Evaluacin: El paciente FDLR al hacer todo lo que le indico el doctor, el ya se senta un

gran alivio.

PLAN DE CUIDADOS
Problemas
Interdepe
n
Diente

Objetivo

Acciones De Enfermera

Fundamentacin Cientfica.

Presencia de
hemorroides

El usuario
mejorara su
estado de
salud

Evitar estar mucho tiempo

en la cama.

Evitar comer comida

callejera como son: hot
dog, tortas, tacos etc.

Si deja de estar acostado y

empieza a hacer algn
deporte mejorara su postura y
todo.

Si deja de comer en la calle,

evitar el estreimiento.

Evaluacin: El paciente FDLR mejoro la molestia que el presentaba.

PLAN DE CUIDADOS
Problemas
Interdepe
n
diente

Objetivo

Acciones De Enfermera

Fundamentacin Cientfica.

Inflamacin
en las
articulacione
s

El usuario
va a
mejorar la
inflamacin
de su
articulacin

Evitar correr mucho y no

tropezarse con nada.

Si empieza a cuidarse ms
evitara todo tipo de tropiezo.

Evitar que te caigo algo

pesado.

Evitar cargar cosas pesadas.

Evaluacin: El paciente FDLR evito todo tipo de tropiezos y cargar cosas pesadas,
despus empez a mejorar.

PLAN DE CUIDADOS
Problemas
Interdepe
n
Diente

Objetivo

Acciones De Enfermera

Fundamentacin Cientfica.

Sufre de
cansancio y
postura de
cansancio
irritabilidad

El usuario
Evitar hacer mucho
mejorara su esfuerzo.
estado
salud critico
Mover al paciente
constantemente.

Evitara que se fatigue ms

rpido.

Te ayuda para que no le

salgan llagas.

Evaluacin: El paciente FDLR logro tener buena postura con las indicaciones que hizo.

PLAN DE CUIDADOS
Problemas
Interdepe
n
diente

Objetivo

Acciones De Enfermera

Fundamentacin Cientfica.

Estrs
(Demasiado
trabajo)

El
Evitar trabajar mucho.
usuario
mejorara
su nivel Evitar que se altere por
de estrs cualquier cosa.

Dormir las horas necesarias.

No pensar mucho en ese

tema.

Evaluacin: El paciente FDLR logro mejorar su estado de salud adecuadamente.