2.

PLACENTA PREVIA

2.1.1 CONCEPTOS DE PLACENTA PREVIA

La placenta previa es una complicacin del embarazo en la que la placenta se
implanta de manera total o parcial en la porcin inferior del tero, de tal manera
que puede ocluir el cuello uterino. Por lo general suele ocurrir durante el segundo
o tercer trimestre, aunque puede tambin suceder en la ltima parte del primer
trimestre. La placenta previa es una de las principales causas de hemorragia antes
del parto y suele impedir la salida del feto a travs del canal del parto por
obstruccin a este nivel.
Existen diferentes formas de Placenta Previa:
1) Marginal: La placenta est al lado del cuello uterino, pero no cubre la
apertura.
2) Parcial: La Placenta cubre parte de la abertura cervical.
3) Completa: La Placenta cubre toda la abertura cervical.
2.1.2 ANATOMA Y FISIOLOGA DEL TERO
El tero, tambin denominado matriz, es el rgano de la gestacin y el mayor de
los rganos del aparato reproductor femenino. Es un rgano muscular, hueco, en
forma de pera, infra peritoneal, situado en la pelvis menor de la mujer que, cuando
adopta la posicin en ante versin, se apoya sobre la vejiga urinaria por delante,
estando el recto por detrs. Aloja a la blstula, que se implanta en el endometrio,
dando comienzo a la gestacin.
La funcin principal del tero es recibir al cigoto para su implantacin y nutricin,
por medio de vasos sanguneos especialmente desarrollados para ese propsito.
El huevo fertilizado se convierte luego en un embrin que se desarrolla en un feto,
para luego nacer.
El tero consta de un cuerpo, una base o fondo (Istmo), un cuello o crvix y una
boca. Est suspendido en la pelvis y se coloca con la base dirigida hacia arriba y
hacia adelante, y el cuello dirigido un poco hacia atrs. Est conectado con la
vagina por medio del crvix; en cada uno de sus lados hay un ovario que produce
vulos o huevos que llegan a l a travs de las trompas de Falopio. Cuando no
hay embarazo, el tero mide unos 7,6 cm de longitud, 5 cm de anchura. Aunque el
tero es un rgano muscular, posee un revestimiento de material glandular blando
que durante la ovulacin se hace ms denso, momento en el cual est listo para
recibir un vulo fecundado. Si no se produce la fecundacin, este revestimiento se
expulsa durante la menstruacin.

El tero est formado por dos zonas distintas en forma y en funcin que son:
El cuerpo uterino, al que estn unidas por los lados las trompas de Falopio. Est
separado del cuello uterino o crvix por el istmo uterino.
El cuello o crvix uterino se comunica con el istmo en su extremo superior,
mientras que el extremo inferior termina haciendo que se desplace hacia delante
en la porcin superior de la vagina, lo que viene en denominarse portio u hocico
de tenca. El orificio cervical externo mediante el cual el crvix desemboca en la
vagina, adquiere forma diferente segn la paridad, evento que puede visualizarse
mediante la colposcopia, o examen cervical directo.
El tero est recubierto parcialmente por peritoneo en el fondo uterino, en su
porcin posterior y ms alta. Por los lados presenta los ligamentos redondos y por
delante a la vejiga.
La pared del tero presenta a la seccin tres capas de clulas que son de fuera a
dentro:
Serosa o Perimetrio, corresponde al peritoneo en la parte posterosuperior, y al
tejido laxo que se extiende por los lados del tero en lo que se denomina
parametrios.
Miometrio, formado principalmente por tejido muscular liso. La capa ms interna
del Miometrio es una zona de transicin que se engruesa en la adenomiosis.
Endometrio, es una capa mucosa y celular epitelial especializada que se renueva
en cada ciclo menstrual de no haber fecundacin (Menstruacin).

2.1.3 ETIOLOGA DE PLACENTA PREVIA

No se ha encontrado an una causa especfica para la placenta previa, pero la
principal hiptesis est relacionada con una vascularizacin anormal del
endometrio, la capa interna del tero, por razn de una cicatrizacin o atrofia
causada por traumatismos previos, ciruga o infeccin. El trastorno puede deberse
a razones multifactoriadas, incluyendo una asociacin con multiparidad,
embarazos mltiples, edad materna avanzada, antecedentes de cesreas o
abortos y, posiblemente, el hbito tabquico.
2.1.4 FISIOPATOLOGA DE PLACENTA PREVIA
El segmento inferior es una regin inadecuada para la insercin placentaria, por
presentar: Endometrio: de menor grosor que determina una decidua ms delgada
y con menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser ms extendida,
aplanada e irregular, con escaso desarrollo de tabiques entre cotiledones.
Musculatura: menos fibras musculares y con mayor cantidad de fibras colgenas,
lo que lo hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos
sanguneos, dificultando la hemostasia. Membranas: en el borde placentario son
ms gruesas y menos elsticas, existe mayor frecuencia de RPM. Cordn: Por la
atrofia de cotiledones, secundario al desarrollo insuficiente de decidua, es
frecuente la insercin velamentosa del cordn.
El sntoma principal de la Placenta Previa es un sangrado vaginal sbito, algunas
mujeres tambin presentan clicos, el sangrado a menudo comienza cerca del
final del segundo trimestre o empezando el tercer trimestre. El sangrado puede ser
intenso y potencialmente mortal, puede detenerse por s solo, pero puede
empezar de nuevo das o semanas despus. En algunos casos comienza el
trabajo de parto al cabo de varios das despus del sangrado abundante, como
tambin puede ocurrir en otros casos que el sangrado no ocurra sino hasta
despus del comienzo del trabajo de parto.
2.1.5 TRATAMIENTO DE PLACENTA PREVIA
Se tendr en cuenta: El grado de sangrado, la edad gestacional, la vitalidad fetal,
patologas asociadas y si existe o no trabajo de parto.
En el manejo de la placenta previa los pilares teraputicos son:
Asegurar el estado materno
Asegurar el estado fetal

Evitar las complicaciones

Definir el estado hemodinmico inicial y las prdidas estimadas Leve, moderado
o severo.
Definir la necesidad de transfusin, si: 1. Presencia de ortostatismo despus de la
reanimacin. 2. Hemoglobina menor de 7 mg/dl. 3. Sin respuesta a la reanimacin.
La gestante que cursa con PP, sangrado vaginal leve y embarazo de pretrmino
con feto inmaduro se le instaurar un manejo contemporizador del embarazo con:
Reposo absoluto, Descanso de la pelvis, lo cual significa no tener relaciones, no
usar tampones, ni practicarse duchas. No colocar nada en la vagina. Tocolticos,
Nifedipina va oral 40 60 mg/da, Inductores de la madurez pulmonar fetal con
corticoides, Betametasona 12 mg IM cada 24 hrs por 2 dosis en gestaciones de
26 a 34 semanas.
2.1.6 COMPLICACIONES DE PLACENTA PREVIA
Complicaciones Maternas-Fetales.
Coagulacin intravascular diseminada.
Asfixia fetal por hipoxia.
Shock hemorrgico.
Anemia.
Ruptura o hipotona uterina.
Anomalas del SNC.
Falla renal.
Muerte Fetal.
Necrosis isqumica de rganos distales (Rin, suprarrenales, hipfisis).
2.1.7 TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE PLACENTA PREVIA
Tratamiento ante la sospecha pruebas de laboratorio (Hb, Htc, funcin renal,
heptica, electrolitos)
Casos severos reponer volemia con cristaloides o expansores del plasma 3 ml por
cada ml de sangre perdida + trasfusin de glbulos rojos empaquetados.
Conducta a seguir depende de: la presentacin clnica, edad gestacional y el
grado de compromiso materno-fetal.

Algunos: manejo expectante en fetos <34 SDG tratados con Tocolticos

observndose una prolongacin significativa de la gestacin (solo si no hay
compromiso materno fetal) Monitoria de la FCF y actividad uterina.
Si esta a trmino y no hay compromiso materno fetal, ni contracciones uterinas:
induccin de parto con oxitocina a dosis estndar Amniotoma en todos los fetos
excepto en casos de fetos pretrmino vivos sin sufrimiento fetal. Conseguimos:
descompresin uterina, evitar progresin del desprendimiento, mejorar la perfusin
tero - placentaria, mejora actividad uterina, confirma el Dx y disminuye el riesgo
de atona uterina.
2.1.8 PLAN DE ALTA
Pronstico favorable: la rapidez del diagnostico de que el feto est vivo y su
extraccin oportuna; buena evolucin del estado materno; reposicin del volumen
de sangre perdida oportunamente; tratamiento precoz de la coagulopata.

2.1

DIABETES GESTACIONAL

2.1.1 CONCEPTO DE LA DIABETES GESTACIONAL

Es la presencia de Glucemia alta (Diabetes) que empieza o se diagnostica por
primera vez durante el embarazo. La Diabetes Gestacional se define como la
intolerancia a la glucosa en el transcurso del embarazo, de ah tambin el nombre
de Intolerancia a la Glucosa durante el Embarazo, perodo durante el cual los
cambios hormonales pueden hacer que el cuerpo sea menos sensible al efecto de
la insulina. Estos cambios pueden llevar a alta presencia de azcar en la sangre y
diabetes. Los altos niveles de azcar en la sangre durante el embarazo son
peligrosos tanto para la madre como para el beb.
2.1.2 ANATOMA Y FISIOLOGA DEL PNCREAS
El pncreas es una glndula de secrecin mixta porque vierte su contenido a la
sangre (secrecin interna) y al tubo digestivo (secrecin externa). Debido a esto
podemos diferenciar entre la porcin endocrina y la exocrina. Esta glndula est
situada en la porcin superior del abdomen, delante de la columna vertebral,
detrs del estmago, entre el bazo* (que corresponde a su extremo izquierdo) y el
asa duodenal*, que engloba en su concavidad todo su extremo derecho.
El pncreas es un rgano prolongado en sentido transversal y mucho ms
voluminoso en su extremo derecho que en el izquierdo. El tamao del pncreas es
de entre 16 y 20 centmetros de longitud y entre 4 y 5 de altura. Tiene un grosor de
2 a 3 centmetros y su peso medio es de unos 70 gramos en el hombre y 60 en la
mujer, aunque se han dado pncreas de 35 gramos y de 180.
En estado de reposo el pncreas presenta un color blanco grisceo, pero durante
el trabajo digestivo, se congestiona, tomando un color ms o menos rosado.
Debido a la doble funcin del pncreas, su fisiologa puede dividirse en dos partes:
la exocrina y la endocrina.
Fisiologa del pncreas exocrino: El pncreas secreta jugo pancretico en gran
cantidad: unos dos litros diarios. Su funcin es colaborar en la digestin de grasas,
protenas e hidratos de carbono y por su alcalinidad (pH entre 8.1 y 8.5) tambin
neutraliza el quimo* cido procedente del estmago.
Fisiologa del pncreas endocrino: La parte endocrina del pncreas es la que slo
secreta hormonas directamente a la sangre como la insulina o el glucagn. Las
hormonas son sustancias qumicas producidas por las glndulas endocrinas que
actan como mensajeros qumicos en concentraciones plasmticas muy reducidas

y lejos del punto de secrecin. El pncreas endocrino est formado por los islotes
de Langerhans, que a su vez estn formados por distintos tipos de clulas.

2.1.3 ETIOLOGA DE LA DIABETES MELLITOS GESTACIONAL

La etiologa de la DMG no se puede definir como una sola o como causas
especficas y puntuales; sino que se debe a la suma de varios factores
desencadenantes que se originan como parte de los cambios fisiolgicos del

embarazo y a la predisposicin gentico-metablica de la gestante, las hormonas

del embarazo pueden bloquear el trabajo que hace la insulina. Cuando esto
sucede, los niveles de azcar en la sangre de una mujer embarazada pueden
incrementar. Dentro de los factores de riesgo se encuentran:
* Mayor de 25 aos.
* ndice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 25%
* Raza mestiza, afroamericana o asitica.
*Tener familiares de primer grado con DM, especial DM tipo 2.
* Tener HTA crnica.
* Intolerancia a la glucosa previa.
* Sndrome de ovario poliqustico.
* Multiparidad.
* DMG previa.
*Polihidramnios previo.
*bito previo.
* Macrosoma fetal previa.
2.1.4 FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES GESTACIONAL
En la mayora de los casos no se presentan sntomas, pero en algunos casos se
pueden presentar sntomas moderados, como demasiada sed o temblores.
Regularmente estos sntomas no ponen en riesgo la vida de la mujer embarazada.
Otros sntomas podran incluir:
Visin borrosa.
Fatiga.
Infecciones frecuentes, entre ellas las de vejiga, vagina y piel.
Aumento de la sed.
Incremento de la miccin.
El diagnstico se realiza durante un estudio prenatal de rutina.

2.1.5 TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL

Los objetivos del tratamiento son mantener los niveles de azcar en la sangre
(glucosa) dentro de los lmites normales durante el embarazo y asegurarse de que
el feto est saludable. Se deber tener a la madre y al beb bajo control a lo largo
de todo el embarazo. Con el monitoreo fetal, se evala el tamao y la salud del
feto.
DIETA, EJERCICIO Y TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Alimentacin: es sin duda uno de los pilares en el tratamiento de la diabetes
durante el embarazo. El primer paso consiste en calcular el aporte calrico total
diario, lo cual depender del estado ponderal de la gestante y de la actividad fsica
que realice. Tambin es recomendable una ingesta abundante de fibra vegetal en
forma de fruta y vegetales frescos. Durante la gestacin y la lactancia deben
tomarse lcteos en abundancia, los cuales deben ser desnatados en caso de
sobrepeso u obesidad.
Ejercicio: se aconseja la realizacin de ejercicio moderado durante un mnimo de
30 minutos diarios, como puede ser caminar deprisa. Si al final de la gestacin
existen limitaciones fsicas para realizarlo, deberan practicarse al menos 10
minutos de ejercicios en sedestacin despus de las 3 comidas.
Frmacos: en aquellas mujeres que no consigan mantenerse dentro de los
objetivos de buen control con el tratamiento diettico y la realizacin de ejercicio
precisarn insulina, preferentemente humana.
2.1.6 COMPLICACIONES DE LA DIABETES GESTACIONAL
La diabetes Gestacional aumenta el riesgo de complicaciones del nacimiento y de
condiciones de salud futuras. Algunas de estas complicaciones pueden ser:
Nacimiento Prematuro.
Macrosoma o beb grande.
Abrupcin Placentaria, que puede ser fatal al molde-madre y al beb.
Trauma durante la salida del beb.
Parto Muerto del beb.
Azcar de sangre Inferior (hipoglucemia) del recin nacido.
Revelado de la obesidad y de la diabetes ms adelante en la vida del beb.

Un molde-madre que ha tenido diabetes gestacional es cerca de siete veces ms

probablemente de desarrollar el tipo - diabetes 2 ms adelante en vida que las
mujeres que no han tenido la condicin.
2.1.7 PLAN DE ALTA
Pronstico favorable: Deteccin y atencin oportuna, alimentacin adecuada a las
necesidades calricas, actividad/ejercicio prescrito, en caso necesario la
administracin de insulina. Para la mayora de las mujeres, los niveles de glucosa
en sangre regresan a los valores normales despus del embarazo. Sin embargo,
en el 5 al 10 por ciento de las mujeres con diabetes gestacional, los niveles de
glucosa en sangre no regresan a los valores normales. Incluso si sus niveles de
glucosa en sangre regresan a los valores normales despus de su embarazo, sus
probabilidades de tener diabetes, por lo general diabetes tipo 2, ms adelante son
altas. Por lo tanto, usted debe realizarse pruebas, al menos, cada 3 aos, de
deteccin de diabetes o pre diabetes.