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Fecha de la entrevista:
Entrevistador/a:
Persona que proporciona los datos:
Motivo de consulta:
DATOS PERSONALES Y FAMILIARES
Nombre completo
Sexo
Fecha de nacimiento
Edad (aos y meses)
Lugar de nacimiento
Telfono
Direccin
Si tiene hermanos, indicar la cantidad y qu lugar ocupa el nio/a
Institucin Educativa
Grado culminado
Composicin familiar:
Monoparental
Biparental
Hetero
Homosexual
M
F
Si los padres no viven juntos, indicar qu tipo de relacin tiene con el padre ausente,
frecuencia de visitas, edad del nio/a a la edad de la separacin, reacciones y otros
datos de inters
Nombre de la madre
Edad
Nacionalidad
Telfono
Correo electrnico
Nivel de instruccin
Ocupacin
Horas y actividades que comparte con su hijo/a diariamente
Hermanos nombre:
Edad
Edad
Edad
Fue planeado?
Enfermedades de la madre durante la gestacin (diabetes, HTA, infecciones, cadas, vmitos. Si
fue tratada, con qu medicamento)
Mam?
Control ceflico (edad)
Gate
Pronunci sus primeras palabras
Control de esfnter vesical
Se viste solo/a?
Hasta qu edad?
Se sent
Camin
Primeras frases
Control de esfnter anal
Descripcin del sueo. Duerme tranquilo/a o suele tener pesadillas? Cuntas horas duerme?
Comparte el cuerto con alguien?
Observaciones
DESARROLLO PSICOSOCIAL
Tiene muchos amigos o le cuesta relacionarse con los dems?
Preferencias en el juego
Con quin juega? Nios menores que el/ella, mayores o de su misma edad
Pone las reglas en el juego o se ajusta a las reglas impuestas por los dems?
Cules son las tcnicas disciplinarias frente al mal comportamiento? Regao, amenaza, ignorar
la conducta, castigo fsico, mandarlo al rincn?
ANTECEDENTES ESCOLARES
Edad de inicio de la escolarizacin
Cmo fue el periodo de adaptacin?
Dominio de la lateralidad
Areas en las que presenta dificultad