Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Universidad La Salle Cancn

Licenciatura en Enfermera
Clase
Dominio Clase
4:4: Respuesta
Clase
4: 6: Respuesta
Actividad/reposo
Cardiovascular/respiratoria
cardiovascular/pulmonar
Termorregulacin

DIAGNSTICO DE ENFERMERA DE LA NANDA

ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

00032. Patrn respiratorio ineficaz

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Taquipnea transitoria del R/N/SDRI

RESULTADO
(NOC)

0415.
respiratorio

Estado

INDICADOR

041501.
Frecuencia
respiratoria
041508. Saturacin de oxigeno

NIC 6890. MONITORIZACION DEL RECIEN NACIDO

ACTIVIDADES

1.
2.
3.

FACTORES RELACIONADOS:
Fatiga
Hiperventilacin
Ausencia de factor tensoactivo (surfactante)
Presencia de lquido amnitico en los
pulmones
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:
Taquipnea
Alteraciones en la profundidad respiratoria
Aleteo nasal
Uso de los msculos accesorios para respirar

ESCALA DE MEDICIN

4.
5.

041510. Uso de msculos

accesorios
041511. Retraccin torcica.
041513. Cianosis

Desviacin grave del

rango normal
Desviacin sustancial
del rango normal
Desviacin moderada
del rango normal
Desviacin leve del
rango normal
Sin desviacin del
rango normal

PUNTUACIN
DIANA

Mantener en: 07
Aumentar a: 19

01.Grave
02.Sustancial
03.Moderada
04.Leve
05. Ninguno

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

El establecimiento de un patrn respiratorio maduro depende de la madurez del

centro respiratorio.
INDEPENDIENTES
El patrn respiratorio neonatal se caracteriza por episodios de respiracin regular,
Comprobar la frecuencia respiratoria y la forma de respirar
pausas de corta duracin y aumento de la frecuencia posterior que se denomina
Observar el estado respiratorio comprobando si hay signos de distrs respiracin peridica. La hemoglobina fetal tiene mayor afinidad por el oxgeno
respiratorio: taquipnea, ensanchamiento nasal, gruidos, retracciones, estando ms saturada a menores Pa02 que la hemoglobina adulta. La Pa02
ronquidos o estertores
aumenta rpidamente a niveles entre 60 y 90 mmHg luego del establecimiento de
Monitorizar el ritmo cardiaco del recin nacido
un patrn respiratorio adecuado.
Observar el color del recin nacido.

NIC 3350 MONITORIZACION RESPIRATORIA

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

ACTIVIDADES
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones
Anotar el movimiento torcico, mirando la simetra, utilizacin de msculos accesorios y
retracciones de msculos intercostales y supraclaviculares.
Controlar el esquema de respiracin: bradipnea, taquipnea, hiperventilacin,
respiraciones de kussmaul, respiraciones de cheyne-stokes, respiracin apnustica, Biot
y esquemas atxicos
Observar si hay fatiga muscular diafragmtica (movimiento paradjico)
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin/ausencia de
ventilacin y presencia de sonidos adventicios
Determinar la necesidad de aspiracin auscultando si hay crepitacin o roncus en las
vas areas principales
Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos y anotar los resultados.
Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.
Anotar los cambios de SaO, si procede

La respiracin est regulada por el centro respiratorio en el bulbo raqudeo y la

protuberancia y por los quimiorreceptores centrales (del bulbo) y perifricos (de los
cuerpos carotideo y artico). Estos a su vez, responden a los cambios en la
concentracin de O2, Co2 e H de la sangre arterial.
Los patrones respiratorios se refieren a la frecuencia, el volumen, el ritmo y la
relativa facilidad o dificultad de la respiracin.
Normalmente, la respiracin se efecta de forma automtica y sin esfuerzo.
La auscultacin en el mtodo de exploracin fsica que permite valorar la eficacia
de la respiracin, la expansin pulmonar, ventilacin as como identificar posibles
complicaciones.
Son signos de dificultad respiratoria: alteraciones de la FR, retracciones (tiraje),
disociacin toraco-abdominal, aleteo nasal, quejido, cianosis.
FUNDAMENTACION CIENTIFICA

NIC 3320 OXIGENOTERAPIA

ACTIVIDADES
Eliminar las secreciones bucales, nasales y traqueales, si procede
Mantener la permeabilidad de las vas areas
Preparar el equipo de oxigeno y administrar a travs de un sistema
humidificado FiO2: 40% para mantener SaO2 90%
Comprobar la posicin del dispositivo de aporte de oxigeno
Comprobar peridicamente el dispositivo de aporte de oxigeno para asegurar
que se administra a la concentracin prescrita.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxmetro), si procede
Observar si hay signos de toxicidad por el oxigeno y atelectasia por absorcin.

La oxigenoterapia es una medida teraputica muy utilizada. Se trata de la administracin de

oxgeno a concentraciones mayores que las del aire ambiente, con la intencin de tratar o
prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. Proceder a la administracin de
oxigeno a concentraciones superiores a las que al 21%. La finalidad de la oxigenoterapia es
aumentar el aporte de oxgeno a los tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte
de la sangre arterial
La cantidad de Hb de la sangre arterial que est saturada con O2 se puede medir
indirectamente mediante la pulsioximetra.
La toxicidad por oxigeno se observa en individuos que reciben oxgeno en altas
concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas, siendo sus principales
manifestaciones las siguientes: Depresin de la ventilacin alveolar, atelectasias de
reabsorcin, edema pulmonar, disminucin de la concentracin de hemoglobina y
alucinaciones.

Dominio 11:
Seguridad/proteccin

Clase 2: Lesin fsica

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA

Taquipnea transitoria del R/N/ SDRI/SAM

RESULTADO
(NOC)

1015.
Funcin
gastrointestinal

DIAGNSTICO DE ENFERMERA DE LA NANDA

ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

00039. Riesgo de aspiracin

FACTORES RELACIONADOS:

Sndrome de aspiracin meconial

Intubacin endotraqueal
Alimentacin por sonda orogstrica

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

01.Gravemente
comprometido
02.Sustancialmente
comprometido
03.Moderadamente
comprometido
04.Levemente comprometido
05. No comprometido

Mantener en: 25
Aumentar a: 25

INDICADOR

101501.
Tolerancia
alimentos/alimentacin
101502.
Permetro
abdominal
1015101508.
Ruidos
abdominale
101509.
Aspirados
gstricos: color
101510.
Aspirados
gstricos:
cantidad
de
residuos

NIC 6880. CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO

FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Limpiar las vas areas de mucosidad inmediatamente despus del
nacimiento.
Observar y evaluar el reflejo de succin durante la alimentacin
Colocar al bebe en decbito lateral o supino despus de la alimentacin
Poner una manta enrollada en la espalda del bebe para colocarlo de lado
Colocar al bebe con la cabeza elevada para que eructe.

Mantiene permeabilidad de las vas areas, permitiendo al recin nacido una

respiracin libre y sin asistencia.
La posicin decbito lateral previene la aspiracin del contenido gstrico a los
pulmones.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

NIC 3200. PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACION

ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Controlar el estado pulmonar
Corroborar la ubicacin correcta de la sonda orogstrica.
Brindar alimentacin con tcnica de residuo
Colocacin vertical a 90 si es posible durante la alimentacin
Vigilancia continua durante todo el proceso de alimentacin con sonda
orogstrica.
Observar caractersticas fsicas del neonato durante la alimentacin.
Colocar al paciente en decbito lateral al trmino de la alimentacin, segn se
indique, para evitar la aspiracin.
Alimentacin en pequeas cantidades de acuerdo a capacidad gstrica del
neonato.
Mantener el equipo de aspiracin disponible cerca de la unidad del neonato.

La bronco aspiracin es el paso accidental de alimentos slidos o lquidos a las

vas respiratorias. Este puede causar asfixia, cuando sobreviene un vmito o
regurgitacin, la comida queda acumulada en la boca y es llevada hacia los
bronquios al momento de aspirar, lo que obstruye las vas respiratorias
comprometiendo el proceso ventilacin/perfusin V/Q
Algunos bebs vomitan o escupen despus de cada alimentacin, la posicin
decbito lateral puede prevenir la aspiracin del contenido gstrico a los pulmones.

Estar preparado ante la aparicin de posibles complicaciones de la va area.

RESULTADO
(NOC)

Dominio 3: Eliminacin e
intercambio

INDICADOR

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Universidad La Salle Cancn
en Enfermera
0402. Licenciatura
Estado
040211. Saturacin de O2
040213.
Hallazgos
de
la
respiratorio:
PLANgaseoso
DE CUIDADOS
DE ENFERMERA
Clase 4: Funcin respiratoria
radiografa
de trax
intercambio

SDR I

ESCALA DE MEDICIN

1.
2.
3.
4.
5.

040204. Disnea en reposo

040205. Inquietud
040206. Cianosis

1.
2.
3.
4.
5.

Desviacin grave del

rango normal
Desviacin sustancial
del rango normal
Desviacin moderada
del rango normal
Desviacin leve del
rango normal
Sin desviacin del
rango normal

Grave
Sustancial
Moderada
Leve
Ninguna

PUNTUACIN
DIANA

Mantener en: 06
Aumentar a: 20

NIC 3350. MONITORIZACION RESPIRATORIA

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

ACTIVIDADES
DIAGNSTICO DE ENFERMERA DE LA NANDA

INDEPENDIENTES

Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones

ETIQUETA
(PROBLEMA)
Anotar
el movimiento
torcico, mirando(p):
la simetra, utilizacin de msculos accesorios y
retracciones
msculos intercostales
y supraclaviculares.
00030. de
Deterioro
del intercambio
de
Palpar
para ver si la expansin pulmonar es igual
gases
Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las reas de disminucin/ausencia de
ventilacin y presencia de sonidos adventicios
Determinar
la necesidad
de aspiracin auscultando si hay crepitacin o roncus en las
FACTORES
RELACIONADOS:
vasPrematurez
areas principales
Auscultar los sonidos pulmonares despus de los tratamientos y anotar los resultados.
Cambios
en lalamembrana
Observar
si aumenta
intranquilidad, alveoloansiedad o falta de aire.
Anotar
los cambios de SaO, si procede
capilar
Colocar
al paciente
decbitotensoactivo
lateral, segn se indique, para evitar la aspiracin.
(Ausencia
delenfactor

La bronco aspiracin es el paso accidental de alimentos slidos o lquidos

a las vas respiratorias. Este puede causar asfixia, es decir, no poder
respirar, cuando sobreviene un vmito o regurgitacin, la comida queda
acumulada en la boca y es llevada hacia los bronquios al momento de
aspirar, lo que obstruye las vas respiratorias.
Estar preparado ante la aparicin de posibles complicaciones de la va
area.

NIC 3140. MANEJO DE LAS VIAS AEREAS

pulmonar)

CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS:
ACTIVIDADES
La gasometra consiste en la extraccin de una pequea cantidad de sangre
INTERDEPENDIENTES
Respiracin anormal
arterial o capilar para el anlisis del laboratorio.
Tomar
muestras
de gases en sangre arterial, asegurando una circulacin
Quejido
respiratorio
El objetivo de la monitorizacin de los gases sanguneos es garantizar un
adecuada en la extremidad antes y despus de la extraccin de la sangre.
Tomar la temperatura del paciente y el porcentaje de oxigeno administrado en
el momento de la extraccin de la muestra
Observar si el nivel arterial del pH s encuentra en la parte alcalina o acida del
mediador (7.4).
ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES

Identificar al paciente que requiera de manera real o potencial la intubacin de las

vas areas
Eliminar las secreciones
Auscultar sonidos respiratorios, observando la disminucin o ausencia de ventilacin
y la presencia de sonidos adventicios
Administrar aire u oxigeno humidificado
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin.
INTERDEPENDIENTES

Asistencia en la administracin de surfactante exgeno.

intercambio de gases adecuado al tiempo que se evitan los riesgos de la hipoxia o

hiperoxia y una ventilacin excesiva o inadecuada.
El valor de pH equivale a la concentracin de hidrogeniones [H+] existente en
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA su mayor o menor grado de acidez. En el
sangre. Expresa numricamente
individuo sano, oscila entre 7,35 y 7,45.

Mantiene permeabilidad de las vas areas, permitiendo al recin nacido una respiracin
libre y sin asistencia continua.
El surfactante reduce en forma significativa la tensin superficial dentro del alvolo pulmonar,
previniendo el colapso durante la espiracin.
Dentro de sus efectos pulmonares inmediatos estn: mejora en la funcin pulmonar y
expansin alveolar, rpida mejora en la oxigenacin y disminucin en el grado de soporte
ventilatorio.
La administracin parenteral de surfactante es un procedimiento estril.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

NIC 1920. MONITORIZACION ACIDO-BASE

RESULTADO
(NOC)

Dominio 3: Eliminacin e
intercambio

INDICADOR

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Universidad La Salle
Cancn
100402. Ingestin alimentaria
Licenciatura
en
Enfermera
1004.
Estado por sonda
100405. Relacin peso/talla
nutricional

Clase 4: Funcin respiratoria

PLAN DE CUIDADOS
DE
ENFERMERA
100409.
Hematocrito
100410. Tono muscular
SDR I/Prematuridad
100411. Hidratacin

ESCALA DE MEDICIN

1.
2.
3.
4.
5.

Desviacin grave del

rango normal
Desviacin sustancial
del rango normal
Desviacin moderada
del rango normal
Desviacin leve del
rango normal
Sin desviacin del
rango normal

PUNTUACIN
DIANA

Mantener en: 08
Aumentar a: 19

NIC 1160. MONITORIZACION NUTRICIONAL

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

ACTIVIDADES
INTERDEPENDIENTES
DIAGNSTICO DE ENFERMERA DE LA NANDA
Pesar al paciente a los intervalos establecidos
Vigilar las tendencias de prdida y ganancia de peso
ETIQUETA (PROBLEMA) (p):
Programar el tratamiento y los procedimientos a horas que no sean las de la
00107. Patrn de alimentacin
alimentacin
ineficaz
lactante
Observar
si sedel
producen
nauseas y vmitos
Comprobar el crecimiento y desarrollo
Controlar
la ingesta
calrica y nutricional
FACTORES
RELACIONADOS:
Disponer las condiciones ambientales ptimas a la hora de la comida
- Prematuridad
Proporcionar comida y lquidos nutricionales, segn corresponda.

- Reflejo de succin ausente

- patrn respiratorio comprometido
NIC 1056. ALIMENTACION ENTERAL POR SONDA
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS:
Incapacidad para coordinar la succin,
la deglucin y la respiracin

FUNDAMENTACION CIENTIFICA
ACTIVIDADES
INTERDEPENDIENTES
Insertar una sonda orogstrica de acuerdo al protocolo del centro
Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentacin con esparadrapo
Observar si la colocacin de la sonda es correcta
Marcar el tubo en el punto de salida para mantener al colocacin correcta
Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 hrs., is procede
Elevar el cabecero de la cama de 30-45 durante la alimentacin
Al finalizar la alimentacin esperar de 30-60 minutos antes de colocar al paciente en decbito
horizontal
Comprobar la presencia de residuos cada 4-6 hrs. Durante las primeras 24 hrs., despus cada
8 hrs durante la alimentacin continuada

Proporcionar aporte calrico de forma temprana ayuda en el proceso de la

homeostasis de glucosa, vital para el buen funcionamiento orgnico. La glucosa
proporciona energa, al haber dficit hay alteracin en el funcionamiento del
organismo.

RESULTADO
(NOC)

Dominio 11:
Seguridad/proteccin

ESCALA DE MEDICIN

INDICADOR

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud

Universidad La Salle Cancn
en Enfermera
0410. Licenciatura
Estado
041004. Frecuencia respiratoria.
041005. Ritmo de la respiracin
respiratorio:
PLAN DEdeCUIDADOS
ENFERMERA
Clase 2: Lesin fsica
de la
permeabilidad
las 041011.DE Profundidad
inspiracin
SDR
I/
SAM
vas respiratorias.
041012. Capacidad para eliminar
secreciones
041771.
Ruidos
respiratorios

1.
2.
3.
4.

patolgicos

5.

Desviacin grave del

rango normal
Desviacin sustancial
del rango normal
Desviacin moderada
del rango normal
Desviacin leve del
rango normal
Sin desviacin del
rango normal

PUNTUACIN
DIANA

Mantener en: 06
Aumentar a: 19

NIC 3230. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
DIAGNSTICO
DE ENFERMERA
DE LA
NANDA
Determinar
los segmentos
pulmonares
que
necesita ser drenado.
Colocar al paciente con el segmento pulmonar que ha de drenarse en la
posicin
ms alta.(PROBLEMA) (p):
ETIQUETA
Practicar vibracin torcica junto con el drenaje postural, si es oportuno
00031. Limpieza ineficaz de las vas
Observar la tolerancia del paciente por medio del a SaO2, ritmo y frecuencia
areas ritmo y frecuencia cardiacos y niveles de comodidad.
respiratoria,
FACTORES RELACIONADOS:
INTERDEPENDIENTES
Obstruccin
de la va
area (va areaal uso de la fisioterapia respiratoria.
Determinar
si existen
contraindicaciones
artificial)
Utilizar nebulizador ultrasnico (aerosol terapia), si procede
Mucosidad
excesiva
Administrar
agentes
broncodilatadores y mucolticos, si est indicado
Retencin de secreciones bronquiales

NIC3180 MANEJO DE LAS VIAS AEREAS ARTIFICIALES

CARACTERISTICAS DEFINITORIAS:
Sonidos respiratorios adventicios
Cambios en la frecuencia y ritmo respiratorio
Cianosis
Agitacin
ACTIVIDADES:

Determinar la necesidad de la aspiracin oral y/o traqueal

Auscultar los sonidos respiratorios antes y despus de la aspiracin.
Disponer precauciones universales: guantes, gafas y mscara.
Abordar una va area nasal para facilitar la aspiracin naso traqueal, si procede
Hiperoxigenar al 100% con ventilador o bolsa de resucitador.
Seleccionar un catter de aspiracin que sea la mitad del DI del TET.
Disponer de la mnima cantidad de aspirado de pared necesaria para extraer las
secreciones
ACTIVIDADES
Observar
el estado de oxigeno del paciente y estado hemodinmico inmediatamente
INDEPENDIENTES
antes,
durante y despus del procedimiento.
Cambiar las cintas/sujecin del tubo endotraqueal cada 24 hrs., inspeccionar la piel y
la mucosa bucal, y mover el tubo ET al otro lado de la boca.
Auscultar si hay sonidos pulmonares bilaterales despus de la insercin y despus
de cambiar la sujecin del tubo endotraqueal
Marcar la referencia en cm. En el TET para comprobar posibles desplazamientos
Ayudar en el examen radiolgico del trax, si es necesario para controlar la posicin
del tubo
Instituir medidas que impidan la des intubacin accidental.

FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Facilitar la movilizacin de secreciones

La eliminacin de la secreciones posibilita un mejor intercambio gaseoso.

La aplicacin de percusin y vibracin torcica favorece la eliminacin de
las secreciones.
Humedificar y ablandar las secreciones, a fin de facilitar su expectoracin
La aplicacin de la percusin permite el despegue y la movilizacin de las
secreciones, facilitando su eliminacin.
La elevacin de la cabeza y el descenso del contenido abdominal permiten
que el diafragma mejore sus contracciones.

Determinar la alteracin de los signos respiratorios y verificar si son

suficientes.
.
Mantener las vas respiratorias permeables y evitar las alteraciones en el
intercambio gaseoso debido a una ventilacin inadecuada por la presencia
de secreciones en laCIENTIFICA
va endotraqueal.
FUNDAMENTACION
De acuerdo con el estado de la piel, la lengua y las mucosas, debern
administrarse lquidos para mantener un buen balance hdrico.
La necesidad de oxigeno en la sangre guarda relacin con el metabolismo celular.
La administracin de oxigeno restablece la concentracin normal en sangre y
previene la hipoxia.

DIAGNSTICO DE ENFERMERA DE LA NANDA

ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

00004. Riesgo de infeccin

NIC 3160. ASPIRACION DE LAS VIAS AEREAS

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

FACTORES RELACIONADOS:
Procedimientos invasivos
(Va area artificial, lneas vasculares)

RESULTADO

INDICADOR
Direccin General
(NOC) de Calidad y Educacin en Salud
Universidad La Salle Cancn
Licenciatura en Enfermera
070204. Estado respiratorio
0702. Estado inmune
Dominio 11:
Clase 1: Infeccin
Seguridad/protecci
n

PLAN DE

070207. Temperatura corporal

070209. Integridad mucosa
070211.
Vacunaciones
actuales
CUIDADOS
DE
ENFERMERA
070220.
Deteccin
de
infecciones actuales
070215. Recuento diferencial
leucocitario
070206. Prdida de peso

ESCALA DE MEDICIN

PUNTUACIN
DIANA

01.Gravemente
comprometido
02.Sustancialmente
comprometido
03.Moderadamenet
comprometido
04.Levemente
comprometido
05. No comprometido

Mantener en:35
Aumentar a: 35

NIC 6550. PROTECCION CONTRAS LAS INFECCIONES

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES

Identificar las posibles causas de los cambios en los SV

Observar los signos y sntomas de infeccin sistmica y localizada

Inhibir el crecimiento de microorganismos
Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones
Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
Identificar la manifestacin de fiebre.
Inspeccionar el estado e cualquier incisin, heridas quirrgica
Fomentar una ingesta nutricional suficiente
INTERDEPENDIENTES
Obtener muestras para realizar un cultivo, si es necesario
Administrar un agente de inmunizacin (vacuna), si resulta
oportuno
Informar de la sospecha de infecciones la personal de control de
infecciones

NIC 6540. CONTROL DE INFECCIONES

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES

Evitar infecciones intrahospitalarias

Distribuir la superficie correspondiente por paciente

Cambiar el equipo de cuidado del paciente segn el protocolo del centro
Lavarse las manos antes y despus de cada actividad de cuidados del paciente
Poner en prctica precauciones universales
Garantizar una manipulacin asptica de todas las lneas IV.

Fomentar una preservacin y una preparacin segura de los alimentos

INTERDEPENDIENTES

Administra terapia de antibiticos, si procede.

Inhibir el crecimiento de microorganismos

Prevenir situaciones de riesgo para el px

DIAGNSTICO DE ENFERMERA DE LA NANDA

ETIQUETA (PROBLEMA) (p):

00008. Termorregulacin ineficaz

FACTORES RELACIONADOS:

Inmadurez neurolgica
Prematurez
Muy bajo peso al nacer
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS:

Fluctuaciones de la temperatura
corporal

Direccin General
de Calidad y Educacin en Salud
RESULTADO
Universidad
La Salle CancnINDICADOR
(NOC)
Licenciatura en Enfermera
Dominio 11:
Clase
Seguridad/protecci
Termorregulacin
n

6:

ESCALA DE MEDICIN

080116. DE
Inestabilidad
de la
01.Grave
0801.Termorregulaci
PLAN DE CUIDADOS
ENFERMERA
temperatura
02.Sustancial
PLAN
DE
PLAN
CUIDADOS
DE
CUIDADOS
DE
ENFERMERA:
DE
ENFERMERA
NEUMOPATIAS
n del recin nacido
080118. Hipotermia
SDR/Prematuro

080115. Cambios de coloracin

cutnea

03.Moderada
04.Leve
05. Ninguno

PUNTUACIN
DIANA

Mantener en:04
Aumentar a: 14

INTERVENCIN
(NIC): ASPIRACIN
DE LAS VAS AREAS.
NIC 3900. REGULACION
DE LA TEMPERATURA

ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
INDEPENDIENES
Comprobar la temperatura al menos cada hora, si procede
Vigilar la temperatura del R/N hasta que se estabilice
Observar el color y la temperatura de la piel
Determinar
la necesidad
la aspiracin
traqueal.
Observar y registrar
su hay signos yde
sntomas
de hipotermia
e hipertermia
Auscultar
los sonidos
respiratorios
antes y despus de
Mantener la temperatura
corporal
del recin nacido
la
aspiracin.
Poner
un gorrito para evitar la prdida de calor del recin nacido
Limpiar
la zona
alrededor
del
estoma traqueal
despus
Colocar al recin
nacido
en incubadora
o calentador,
si es necesario

de terminar la aspiracin traqueal.

Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.

INTERVENCIN
(NIC):
PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIN.
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA

ACTIVIDADES

La termorregulacin es el segundo factor ms crtico para la supervivencia del

recin nacido despus del establecimiento de la respiracin. La temperatura ideal
es el ambiente trmico neutro, que es el que permite al nio mantener su
Mantener
el equipo
decon
aspiracin
disponible.
temperatura corporal
normal
un menor ndice
de produccin de calor. Las
Comprobar
los residuos
de gastrostoma
antes
de dan
la lugar a
temperaturas ambientales
inferiores
al ambiente trmico
neutro
mayores ndices de consumo de oxigeno para producir calor y poder mantener la
alimentacin.
temperatura
corporal normal. si
Si los
baja residuos
aun ms el son
ambiente
trmico o no puede
Evitar la alimentacin
abundantes.
aumentarse el consumo de oxigeno en suficiente (debido a hipoxia, hipoglucemia,
medicamentos...) comienza a descender la temperatura corporal central

ACTIVIDADES
INDEPENDIENTES
Retirar al paciente del frio y colocarlo en un ambiente clido (Incubadora)
Quitar la ropa fra, mojada y cambiarla por otra clida y seca
Observar si se presentan sntomas asociados con la hipotermia: fatiga, debilidad,
confusin, apata, deterioro de la coordinacin escalofros y cambios de color de piel.
Instaurar medidas activas de calentamiento externo (colocacin de mantas trmicas) si
procede
Monitorizar el color y la temperatura de la piel
Observar
si hay bradicardia
NIC 6680.
MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES
Monitorizar el estado espiratorio

La obtencin de la temperatura perifrica se realizar mediante el clsico termmetro

digital, o de forma continua mediante sensores externos (T cutnea) que llevan
incorporados las incubadoras y cunas trmicas; otra forma ms invasiva de medir la
temperatura central es por medio de sondas especiales insertadas en esfago, recto o
arteria pulmonar y conectadas a un monitor.
La temperatura es un factor importante en la hemodinamia ya que segn su valor se
activarn mecanismos para promover la produccin de calor (vasoconstriccin, aumento del
metabolismo) o para promover
la prdida de calor (vasodilatacin, hiperventilacin y
FUNDAMENTACION
CIENTIFICA
sudoracin). Se debe tener en cuenta la susceptibilidad de los nios a las variaciones de
temperatura ambiental,
sobre
todo
en los neonatos
prematuros
peso, por la
Temperatura:
es el equilibrio
entre
la produccin
de calory por
el cuerpo de
y subajo
prdida.
ACTIVIDADES
inmadurez
del
centro
termorregulador
y
la
falta
de
grasa
subcutnea.
INTERDEPENDIENTES
El control trmico es indispensable para asegurarle al beb un crecimiento adecuado, por lo
Controlar peridicamente pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede
La monitorizacin
de la un
temperatura
(diferencia
entre
la T
y perifrica)
es
Administrar lquidos IV calentados (37 A 40C) si procede
se debe pro curar
ambiente diferencial
trmico neutral
definido
como
el central
grado de
temperatura
Poner en marcha y mantener un dispositivo de control continuo de la temperatura, si que
un
buen
indicador
de
posibles
complicaciones
como
la
infeccin.
Administrar oxigeno calentado, si procede
tambin tal en el que la produccin metablica dirigida a la conservacin del calor es
procede
Observar si se producen desequilibrios acido-base
mnima. La disminucin de la temperatura en 2C obliga al nio a aumentar el consumo de
Observar peridicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel
Monitorizar ingesta y eliminacin
oxgeno en un 35%.
Observar si hay cianosis central y perifrica
Evitar la administracin IM o SC de frmacos durante el estado hipotrmico.
La literatura sugiere mantener la temperatura en nios pretrmino de acuerdo a la edad
Observar si hay relleno capilar normal
gestacional al nacimiento, peso al nacer y das de vida extrauterina.
Comprobar peridicamente la precisin de los instrumentos utilizados para la
recogida de los datos del paciente.

NIC 3800 TRATAMIENTO DE LA HIPOTERMIA

FUNDAMENTACION CIENTIFICA

DATOS OBJETIVOS
- Bajo peso al nacer
- S/A 7 Dificultad severa grave
- Taquipnea
- Respiraciones superficiales

DATOS SUBJETIVOS

Aleteo nasal
Uso de los msculos accesorios para respirar
QUEJIDO RESPIRATORIO
Cianosis progresiva
Succin dbil
Sonidos respiratorios adventicios
Agitacin, irritabilidad
Ventilacin mecnica invasiva, lneas vasculares
centrales
Fluctuaciones de la temoeratura.