Terjemahan Buku

TIROID DAN REPRODUKSI

Disusun oleh :
Ida Ayu Sinthia Pradnya Swari

G99151009

Berlian Permata Sakti

G99151011

Pembimbing :
dr. Eka Budi Wahyana, SpOG-KFER, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN FAKULTAS

KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. SOEDIRMAN MANGUN SUMARSO
WONOGIRI
2016

PRAKATA

Alhamdulillah hirobbilaalamin, segala puja dan puji penulis haturkan kehadirat

Allah SWT, yang telah memberikan nikmatnya kepada penulis, sehingga dapat
menyelesaikan menyusun karya terjemahan pada bab Reproduction and The Thyroid
dalam buku Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility Edisi 8. Penulis menyadari
bahwa penulisan karya terjemahan ini tidak akan berhasil tanpa adanya bantuan dari
berbagai pihak, oleh karena itu dengan penuh rasa hormat ucapan terima kasih yang dalam
penulis berikan kepada:
1. Dr. dr. Supriyadi Hari Respati, SpOG (K) selaku kepala bagian Ilmu Kebidanan dan
Kandungan (Obsgyn) FK UNS/RS Dr. Moewardi Surakarta
2. dr. Asih Anggraeni, SpOG selaku penanggungjawab dokter muda bagian Ilmu
Kebidanan dan Kandungan (Obsgyn) FK UNS/RS Dr. Moewardi Surakarta
3. dr. Setyarini, M.Kes selaku Direktur RS Soediran Mangun Sumarso, Wonogiri
4. dr. Eka Budi Wahyana, SpOG, dr. Cakrabumi, SpOG, dan dr. Widiyanto, SpOG selaku
pendidik bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan (Obsgyn) di RS Soediran Mangun
Sumarso, Wonogiri yang telah meluangkan waktunya untuk membimbing kami.
5. Segenap bidan, perawat, dan seluruh karyawan RS Soediran Mangun Sumarso,
Wonogiri yang telah membimbing dan memberikan kami kesempatan untuk belajar
6. Semua pihak yang secara langsung maupun tidak langsung membantu proses
penulisan tugas penulisan referat ini yang tidak mungkin disebutkan satu persatu.
Meskipun tulisan ini masih belum sempurna, penulis berharap referat ini dapat
bermanfaat bagi pembaca. Saran, koreksi, dan tanggapan dari semua pihak sangat
diharapkan.
Wonogiri, 17 Desember 2016
Penulis

Reproduksi dan Tiroid

Thomas Wharton, pada tahun 1656, memberi nama kelenjar tiroid dengan nama
modernnya (yang berarti perisai oblong) oleh karena ia percaya bahwa fungsi tiroid adalah
untuk mengisi ruang kosong dan berperan dalam bentuk dan keindahan leher, terutama
2

pada perempuan. Untuk alasan yang belum diketahui, penyakit tiroid lebih sering
ditemukan pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki. Oleh karena sebagian besar
penyakit tiroid merupakan suatu autoimun, suatu peningkatan kerentanan terhadap
penyakit autoimun yang mungkin terjadi sekunder karena lingkungan endrokin wanita,
dapat menjadi suatu faktor yang berperan.
Tujuan objektif klinis dalam penulisan ini adalah untuk mendeteksi dan mengobati
penyakit tiroid sebelum tanda dan gejalanya menjadi signifikan dan lebih intens. Penyakit
tiroid yang tidak begitu nampak gejala klinisnya dapat dengan mudah didiagnosa dengan
menggunakan pemeriksaan laboratorium yang saat ini sudah tersedia. Oleh karena itu,
kunci dalam diagnosis dini penyakit tiroid adalah dengan cara menjaga indeks kecurigaan
yang tinggi dan dengan siap melakukan skrining adanya fungsi tiroid abnormal. Terdapat
peningkatan dukungan untuk memulai skrining rutin tiroid pada dua populasi wanita:
wanita usia lanjut dan wanita hamil (skrining prekonseptual akan lebih baik)

Fisiologi Tiroid Normal

Sintesis hormon tiroid bergantung pada ketersediaan iodin yang adekuat dalam
diet. Dalam usus halus, iodin diabsorbsi sebagai iodida dan kemudian ditranspor ke
kelenjar tiroid. Iodida plasma memasuki tiroid di bawah pengaruh thyroid stimulating
hormone (TSH), suatu hormon tirotropin pituitari anterior. Dalam kelenjar tiroid, iodida
dioksidasi menjadi iodin elemental, yang mana kemudian berikatan dengan tirosin.
Monoiodotirosin dan diiodotirosin bergabung untuk membentuk tiroksin (T4) dan
triiodotironin (T3). Senyawa teriodinasi ini merupakan bagian dari molekul tiroglobulin,
yaitu koloid yang berfungsi sebagai depot penyimpanan hormon tiroid. TSH menginduksi
suatu proses proteolitik yang mengakibatkan pelepasan iodotironin kedalam sirkulasi
sebagai hormon tiroid.

Pembuangan satu iodin dari cincin fenolik T4 menghasilkan T3, sedangkan

pembuangan satu iodin dari cincin nonfenolik menghasilkan reverse T3 (RT3), yang secara
biologis tidak aktif. Pada orang dewasa yang normal, sekitar sepertiga T4 yang
disekresikan setiap hari dikonversi di jaringan periferal menjadi T3 dan sekitar 40%
dikonversi menjadi tidak aktif, reverse T3. Sekitar 80% T3 yang dihasilkan, didapatkan di
luar kelenjar tiroid, terutama di hati dan ginjal. T3 3-5 kali lebih poten dibandingkan
dengan T4, dan hampir semua aktivitas biologis T4 diperoleh dari T3. Meskipun T4
disekresikan dengan laju 20 kali lipat laju sekresi T3, namun T3 tetap menjadi yang
bertanggung jawab untuk sebagian besar hingga semua aksi tiroid dalam tubuh. T3 lebih
poten dibandingkan dengan T4 oleh karena reseptor tiroid inti mempunyai afinitas 10 kali
lebih besar terhadap T3 dibandingkan dengan T4. Meskipun T4 memiliki beberapa
aktivitas intrinsik sendiri, namun hormon ini lebih banyak berperan sebagai prohormon T3.
Menjadi hal yang sulit untuk memikirkan suatu proses maupun fungsi dalam tubuh yang
tidak membutuhkan hormon tiroid untuk berkerja normal, karena tidak hanya metabolisme
namun hormon tiroid juga berperan dalam perkembangan, steroidogenesis, dan sebagian
besar aktivitas jaringan spesifik.
Kalori karbohidrat nampaknya merupakan determinan primer dari kadar T3 pada
orang dewasa. Hubungan resiprokal muncul antara T3 dan RT3. Penurunan kadar T3 dan
peningkatan kadar RT3 ditemukan pada berbagai macam penyakit seperti penyakit dengan
demam, luka bakar, malnutrisi, dan anoreksia nervosa. Laju metabolisme sebagian besar

ditentukan oleh produksi relatif T3 dan RT3. Selama masa stres, ketika penurunan laju
metabolisme menyimpan energi, tubuh memproduksi RT3 lebih banyak dan T3 lebih
sedikit, dan kemudian metabolisme manjadi lambat. Dalam masa pemulihan, proses ini
berkebalikan, dan laju metabolisme meningkat.
Hormon tiroid yang bersirkulasi dalam aliran darah sebagian besar berikatan
dengan protein. Sekitar 70% hormon tiroid berikatan dengan thyroid-binding globulin
(TBG), yang mana merupakan faktor determinan utama untuk konsentrasi hormon tiroid
total dalam sirkulasi. Sisa 30% hormon tiroid berikatan dengan thyroid-binding
prealbumin dan albumin. Protein pengikat memiliki afinitas yang lebih besar terhadap T4
dan oleh karenanya menyebabkan T3 dengan mudah masuk ke dalam sel. TBG disintesis
dalam hati dan sintesisnya ditingkatkan oleh estrogen. Jalur keluar dan masuk hormon
tiroid dari dan ke dalam sel diatur oleh transporter hormon tiroid membran sel; mutasi pada
suatu transporter kunci berhubungan dengan peningkatan kadar T3 dan retardasi
psikomotor.
Reseptor inti hormon tiroid merupakan anggota dari super famili yang juga
merupakan reseptor hormon steroid. Terdapat beberapa bentuk reseptor hormon tiroid,
produk dari 2 gen terletak pada kromosom yang berbeda. Gen reseptor berada pada
kromosom 17, dan gen reseptor berada pada kromosom 3. Reseptor T3 inti berada
dimana-mana, yang mana hal ini mengindikasikan bahwa aksi hormon tiroid bisa terjadi di
seluruh bagian tubuh. Mutasi gen reseptor tiroid menyebabkan sintesis reseptor yang
bekerja berlawanan dengan reseptor normal, yang mana menimbulkan suatu sindrom dari
resistensi tiroid yang ditandai dengan peningkatan kadar hormon tiroid. TSH juga
meningkat oleh karena kegagalan aksi hormon tiroid.
Aksis tiroid distimulasi oleh faktor hipotalamik, thyroid-releasing hormone
(TRH), dan diinhibisi oleh somatostatin dan dopamin. Hormon tiroid mengatur TSH
dengan cara menekan sekresi TRH, namun yang utama dengan cara mempengaruhi
sensitivitas pituitari terhadap TRH (dengan cara mengurangi jumlah reseptor TRH).
Sekresi TSH oleh pituitari sangat sensitif terhadap perubahan kadar hormon tiroid dalam
sirkulasi; sedikit saja perubahan kadar T4 dalam sirkulasi akan menimbulkan respon yang
berkali-kali lipat lebih besar dari TSH. Sel yang mensekresi TSH diatur oleh T4, namun
hanya ketika T4 telah dikonversi menjadi T3 dalam sel pituitari. Meskipun modulasi

hormon tiroid muncul pada tingkat pituitari, fungsi ini dapat bekerja oleh karena TRH.
Meskipun beberapa jaringan sebagian besar bergantung pada T3 dalam darah untuk T3
intraseluler mereka, otak dan pituitari bergantung pada konversi T4 mereka sendiri.
Pengukuran T4 dan TSH menyajikan penilaian yang paling akurat untuk fungsi tiroid.
Respon TSH terhadap TRH dipengaruhi oleh konsentrasi hormon tiroid dalam
sirkulasi; namun, efek yang lebih kecil berhubungan dengan agonis dopamin (inhibisi),
glukokortikoid (inhibisi), dan antagonis dopamin (stimulasi). Estrogen menambah konten
reseptor TRH pituitari dan oleh karena itu, respon TSH terhadap TRH lebih besar pada
perempuan dibandingkan dengan laki-laki, dan dan lebih besar lagi pada perempuan yang
menggunakan kontrasepsi estrogen-progestin.
TRH juga menstimulasi sekresi prolaktin oleh pituitari. Dosis yang paling kecil
dari TRH yang dapat menimbulkan peningkatan TSH juga meningkatkan kadar prolaktin,
yang mana hal ini mengindikasikan suatu peran fisiologis TRH dalam pengaturan sekresi
prolaktin. Namun kecuali pada hipotiroidisme, perubahan fisiologis normal seperti sekresi
prolaktin yang abnormal, dapat dipahami dengan kontrol inhibisi dopaminergik, dan TRH
tidak perlu dipertimbangkan.

Uji Fungsi Tiroid

Free Thyroxine (FT4)
Suatu uji yang mengukur kadar T4 bebas bisanya adalah uji perpindahan yang
menggunakan suatu antibodi terhadap T4. Hasilnya tidak dipengaruhi oleh perubahan pada
TBG dan juga pengikatannya. Kadar T4 bebas memiliki kisaran yang berbeda untuk harga
normalnya dari laboratorium satu ke laboratorium lain, namun biasanya sekitar 0.8-2.0
ng/dL.
Total Thyroxine (TT4)
Tiroksin total, baik yang berikatan dengan TBG maupun yang tidak, diukur
dengan uji perpindahan dan dengan tidak adanya terapi hormon atau penyakit lain, kadar
tiroksin total dapat memperkirakan konsentrasi tiroksin dalam darah. Namun, T4 bebas
tidak dipengaruhi oleh faktor yang mempengaruhi TBG dan lebih disukai.

Free Thyroxine Index (FTI or T7)

Indeks tiroksin bebas dihitung dari pengukuran uptake resin TT4 dan T3. Uji ini
telah digantikan oleh uji T4 bebas.
Total T3 dan Reverse T3
Kedua tironin ini diukur menggunakan immunoassay yang sensitif. Namun, pada
sebagian besar kasus, mereka menambahkan sedikit untuk apa yang telah dipelajari dengan
pengukuran T4 bebas dan TSH. Situasi klinis dimana pengukuran akan berguna
didiskusikan pada suatu penyakit spesifik dan diindikasikan pada alogaritma.
Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
TSH (yang juga disebut tirotropin) diukur menggunakan uji dengan sensitivitas
tinggi menggunakan antibodi monoklonal, biasanya dengan teknik yang menggunakan dua
antibodi, satu diarahkan pada subunit dan satunya diarahkan pada subunit dari TSH.
Kadar normal bervariasi antar laboratorium, namun uji TSH yang sensitif dapat mendeteksi
konsentrasi serendah 0.01 U/mL, dan rentang normalnya adalah 0.45-4.5 U/mL. Orang
kulit putih dan lansia normalnya memiliki kadar TSH yang sedikit lebih tinggi (individu
yang berumur 80 tahun atau lebih memiliki batas atas setinggi 7.5 U/mL), sehingga
membuat batas atas untuk rentang normal kadar TSH lebih sulit untuk diinterpretasikan.
TSH merupakan suatu indikator sensitif untuk aksi hormon tiroid pada tingkat jaringan
oleh karena hormon ini bergantung pada paparan pituitari terhadap T4. Dengan tidak
adanya penyakit hipotalamus maupun pituitari, uji TSH yang sensitif dapat menyajikan
suatu indikasi terbaik dari kelebihan maupun kekurangan tiroksin; perubahan T4 sedikit
saja direfleksikan dengan respon TSH yang lebih besar berkali-kali lipat. Hampir semua
perempuan dengan peningkatan kadar TSH memiliki hipotiroidisme. Perubahan sementara
TSH dapat disebabkan oleh penyakit sistemik, gangguan psikiatrik mayor, dan pengobatan
farmakologi menggunakan agen glukokortikoid atau dopamin.
Antibodi Reseptor TSH
Antibodi yang berkompetisi dengan TSH untuk reseptornya dikenal sebagai
antibodi reseptor TSH, TRAb. Uji pengukuran ini mengukur inhibisi pengikatan TSH,

namun presentase pengikatan biasanya berhubungan dengan aktivasi reseptor dengan cara
menstimulasi antibodi. Uji ini merupakan uji yang penting untuk pasien dengan
hipotiroidisme untuk membedakan Graves disease dari hipotiroidisme non-autoimun,
terutama goiter multinodular toksik, dengan tujuan untuk menentukan terapi. Uji ini tidak
dibutuhkan untuk memonitor terapi.
Radioactive Iodine Uptake Scan
Oleh karena kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang menggunakan
iodin, radioisotope iodin dapat digunakan untuk mengukur aktivitas kelenjar tiroid dan
untuk melokalisasi aktivitas dalam kelenjar. Scan dilakukan setelah 24 jam pemberian I123
per oral.
Evaluasi Laboraturium
Alogaritma yang ada menampilkan suatu strategi yang efektif dalam hal
pembiayaan dan juga secara klinis akurat. Untuk tujuan skrining, atau saat tidak ada atau
rendahnya kecurigaan terhadap penyakit tiroid, langkah awal yang dilakukan adalah
mengukur TSH. Kadar TSH yang normal dapat mengeksklusi hipotiroidisme atau
hipertiroidisme. Kadar TSH yang tinggi membutuhkan pengukuran T4 bebas untuk
mengonfirmasi diagnois hipotiroid.
Apabila kadar TSH awal rendah, terutama kurang dari 0.8 U/mL, maka
pengukuran T4 bebas yang tinggi akan mengonfirmasi diagnosis hipertiroid. Jika kadar T4
normal, maka kadar T3 akan diukur, oleh karena pada beberapa pasien dengan
hipertiroidisme ada yang mengalami T3 toksikosis. Apabila kadar T3 normal, kondisi
kompensasi ini disebut dengan hipertiroid subklinis. Beberapa pasien ini akan mengalami
peningkatan T4 dan T3 dengan hipertiroid yang nyata.

Hipotiroidisme
Pada sebagian besar kasus hipotiroidisme, tidak dapat ditemukan suatu penyebab
yang spesifik. Hal ini dipercayai bahwa hipotiroidisme terjadi sekunder oleh karena reaksi
autoimun dan saat pembentukan goiter muncul, penyakit ini disebut dengan tiroiditis
Hashimoto. Hingga saat fungsi tiroid abnormal dapat didokumentasikan oleh uji
laboratorium spesifik, terapi empiris dengan hormon tiroid tidak diindikasikan, dan perlu

ditekankan pula bahwa terapi hormon tiroid tidak dapat membantu dalam kasus infertilitas
pada perempuan eutiroid. Hipotiroidisme dapat menjadi suatu penyebab abortus berulang
dan suatu penilaian fungsi tiroid sangat disarankan pada pasien ini.

Hipotiroidisme meningkat seiring dengan usia dan lebih banyak ditemukan pada
perempuan. Hingga 45% kelenjar tiroid perempuan yang berusia lebih dari 60 tahun
menunjukkan adanya bukti tiroiditis. Pada perempuan yang dirawat inap di bangsal
geriatri, 2-4% memiliki hipotiroidisme semu. Oleh karena itu, hipotiroidisme lebih sering

terjadi dan sudah cukup untuk menjadi pertimbangan pada perempuan lansia untuk
dilakukan skrining meskipun asimptomatik. Kami merekomendasikan bahwa perempuan
yang berusia lanjut disarankan untuk dilakukan skrining TSH setiap 5 tahun dimulai dari
usia 35 tahun, kemudian setiap 2 tahun dimulai dari usia 60 tahun, atau dengan adanya
gejala apapun yang mengarah pada hipotiroidisme.

10

Iregularitas menstruasi dan masalah perdarahan sering ditemukan pada perempuan

dengan hipotiroidisme. Amenorea dapat merupakan suatu konsekuensi dari hipotiroidisme,
baik dengan induksi TRH sehingga meningkatkan kadar prolaktin maupun dengan kadar
prolaktin normal. Manifestasi klinis hipotiroidisme lain seperti konstipasi, intoleransi
terhadap dingin, retardasi psikomotor, carpal tunnel syndrome, dan penurunan toleransi
aktivitas. Namun, lebih sering pasien asimptomatik. Evaluasi ketat dapat menemukan suatu
keterlambatan mental, pengurangan energi, edema periorbital, refleks lambat, atau suhu
tubuh yang rendah dan bradikardi. Hipotiroidisme dapat menyebabkan hipertensi,
abnormalitas kognitif, efusi perikard, hipertrofi septum miokard asimetris, miopati,
neuropati, ataksia, anemia, peningkatan kadar kolesterol dan LDL, atau hiponatremia.
Infiltrasi mixedema dapat menyebabkan pembesaran ovarium kistik. Peningkatan
kolesterol disebabkan oleh gangguan pada klirens LDL yang terjadi sekunder oleh karena
penurunan jumlah reseptor LDL pada membran sel. Mekanisme efek LDL ini dikaitkan
dengan elemen respon tiroid dalam gen reseptor LDL.
Enzim serum dapat meningkat oleh karena penurunan klirens, yang mana enzimenzim tersebut seperti creatine phospokinase (CPK), aspartate aminotransferase (AST,
SGOT), alanine aminotransferase (ALT, SGPT), lactic dehidrogenase (LDH), dan alkalin
fosfatase. Layak dilakukan skrining pada perempuan yang memiliki siklus mentruasi yang
abnormal atau dengan keluhan kelelahan dan depresi. Selain itu, pasien yang juga harus
diskrining adalah pasien dengan peningkatan kadar kolesterol dan LDL.

Diagnosis Hipotiroidisme
Dengan kegagalan tiroid primer, kadar horm on tiroid dalam sirkulasi menurun,
kemudian menstimulasi pituitari untuk meningkatkan sekresi TSH. Peningkatan TSH dan
rendahnya T4 mengonfirmasi diagnosis. Hipotiroidisme dapat terjadi oleh karena
kegagalan pituitari yang mana kadar TSH terukur rendah untuk T4. Penyebab
hipotiroidisme yang paling umum adalah penyakit tiroid autoimun (peningkatan titer
antibodi antitiroid) pada area dengan intake iodin normal. Namun, menambah diagnosis
etiologi pada perempuan hanya menambahkan sedikit sekali pada manajemen klinis.

11

Hipotiroidisme Subklinis
Pada hipotiroidisme awal dengan tanda atau gejala yang belum muncul, kondisi
kompensasi ini dapat dideteksi dengan adanya peningkatan TSH (lebih tinggi dari batas
atas rentang normal 0.45-4.5 U/mL) dan T4 normal (disebut hipotiroidisme subklinis).
Prevalensinya lebih banyak pada perempuan. Sekitar 2-5% setiap tahunnya, penyakit ini
akan menjadi hipotiroidisme klinis dengan konsentrasi T4 yang rendah. Hipotiroidisme
subklinis ditemukan pada 4-8,5% orang dewasa di Amerika, lebih jarang ditemukan pada
orang kulit hitam, meningkat seiring bertambahnya usia, dan ditemukan hingga 20% pada
perempuan berusia lebih dari 60 tahun.
Alasan yang tepat untuk memberikan terapi pada hipotiroidisme subklinis adalah
untuk mencegah perkembangan goiter. Selain itu, pada beberapa pasien yang sudah
mendapatkan terapi diketahui memiliki aktivitas fisik yang normal dan kesehatan mental
yang baik. Pasien dengan hipotiroidisme subklinis mengalami perubahan metabolisme
energi pada otot luriknya. Perbaikan fungsi kognitif yang terganggu dan perilaku
emosional telah dilaporkan pada terapi tiroksin untuk hipotiroidisme subklinis. Pada pasien
yang asimptomatik, layak diukur antibodi antitiroidnya. Hasil uji positif mengindikasikan
pasien tersebut cenderung akan mengalami hipotiroidisme klinis dengan laju sekitar 20%
setiap tahun. Dengan hanya terdapat sedikit peningkatan TSH (kurang dari 10 U/mL), hal
ini masih masuk akal untuk tidak memberikan terapi pada pasien asimptomatik, terutama
mereka yang berusia lebih dari 80 tahun, dan disarankan untuk cek fungsi tiroid setiap 6
bulan untuk mendeteksi deteriorasi lanjut; namun pasien simptomatik akan mendapatkan
manfaat dari terapi. Pasien dengan profil kolesterol-lipoprotein abnormal dapat
menunjukkan perbaikan pesat dengan terapi tiroksin. Hipotiroidisme subklinis merupakan
faktor risiko yang kuat untuk penyakit jantung koroner. Selain itu, anemia defisiensi besi
sering ditemukan pada pasien dengan hipotiroidisme subklinis dan akan berespon lebih
baik ketika levotiroksin ditambahkan dalam terapi besi.
Risiko abortus akan meningkat pada perempuan dengan hipotiroidisme yang tidak
dikoreksi juga pada hipotiroidisme subklinis. Hasil dari penelitian mengenai outcome
kehamilan pada perempuan dengan hipotiroidisme menentang gagasan yang menyebutkan
bahwa hipotiroidisme subklinis tidak memberikan dampak apapun pada kehamilan.

12

Insidensi abortus sangat rendah pada perempuan hipotiroid yang mendapatkan terapi
namun secara bermakna meningkat pada perempuan dengan kadar TSH yang meningkat,
termasuk pada perempuan dengan penyakit subklinis yang tidak diterapi dan mereka yang
tidak diterapi dengan adekuat. Pengamatan ini mengindikasikan bahwa hipotiroidisme
subklinis tidak sepenuhnya tidak berbahaya dan oleh karenanya membenarkan
rekomendasi untuk dilakukan skrining TSH pada perempuan dengan abortus berulang.

Terapi Hipotiroidisme
Terapi awal yang langsung diberikan adalah tiroksin, T4, yang diberikan setiap
hari. Campuran T4 dan T3 seperti tiroid kering memberikan T3 lebih dari sekresi tiroid
normal. Lebih baik memberikan T4 dan membiarkan proses konversi periferal untuk
menyajikan T3. Preparat tiroid natural tidak lebih baik dan faktanya merugikan. Pasien
yang mendapatkan preparat biologis sebaiknya diganti dengan tiroksin sintetis. Penelitian
telah menunjukkan bahwa dengan menambahkan T3 pada T4 tidak mengubah outcome
terapi. Oleh karena risiko penyakit arteri koroner pada perempuan usia lanjut, dosis awal
yang diberikan sebaiknya 25-50 g/hari selama 4 minggu, setelah itu dosis ditambah 25 g
setiap hari selama 4 minggu tergantung pada penilaian klinis dan biokimia. Biasanya, dosis
yang diperlukan adalah 1,5 g/lbBB, namun juga dapat berkurang pada perempuan yang
berusia sangat tua. Rata-rata dosis akhir yang diperlukan pada lansia adalah sekitar 70%
dari dosis yang dibutuhkan pada perempuan yang lebih muda. Pasien yang sudah berada
dalam terapi hormon tiroid dalam jangka waktu yang lama dapat dihentikan konsumsinya.
Proses penyembuhan aksis hipotalamus-pituitari pada umumnya membutuhkan waktu 8
minggu, dan pada saat itu kadar TSH dan T4 bebas dapat diukur.

Evaluasi Terapi
Ketika pasien tampak eutiroid secara klinis, evaluasi pada kadar TSH akan
memberikan penilaian yang akurat mengenai terapi penggantian hormon tiroid. Tujuan
terapi adalah untuk menjaga kadar TSH pada setengah batas bawah dari rentang normal,
antara 0.45 dan 2.0 U/mL. Kebutuhan hormon tiroid berkurang seiring bertambahnya
usia. Pasien yang mendapatkan terapi hormon tiroid harus dievaluasi setiap tahun dengan
uji TSH dan setiap pasien harus secara konsisten mengonsumsi produk levotiroksin yang
sama. Apabila kadar TSH rendah, maka kadar T4 bebas harus diukur untuk membantu

13

menyesuaikan dosis tiroksin. Respon penuh TSH terhadap perubahan T4 adalah relatif
lambat; minimal 8 minggu dibutuhkan untuk perubahan dosis dan penilaian TSH.

Hipertiroidisme
Dua penyebab utama hipertiroidisme adalah Graves disease (goiter difusa toksik)
dan Plumers disease (goiter nodular toksik). Plumers disease biasanya ditemukan pada
perempuan postmenopause dengan riwayat goiter lama. 20% pasien hipertiroid berusia
lebih dari 60 tahun dan 25% perempuan lanjut usia dengan hipertiroidisme muncul dengan
gejala apatis atau sindrom atipikal.
Graves disease, sekitar 5-10 kali lebih sering ditemukan pada perempuan
dibandingkan dengan laki-laki, dan ditandai dengan trias: hipertiroidisme, oftalmopati, dan
mixedema pretibial dan disebabkan oleh autoantibodi yang memiliki sifat TSH dan oleh
karena itu, berikatan dengan reseptor TSH dan mengaktivasinya. Pengukuran antibodi
reseptor TSH adalah penting untuk membedakan Graves disease dengan goiter toksik.
Perubahan siklus menstruasi yang berhubungan dengan hipertiroidisme tidak dapat
diprediksi, dimulai dari amenorrhea hingga oligomenore atau hingga siklus normal (oleh
karenanya, amenore pada perempuan tirotoksis dapat disebabkan oleh kehamilannya).
Gejala klasik tirotoksikosis adalah kegelisahan, gangguan tidur, intoleransi
terhadap panas, penurunan berat badan, berkeringat, palpitasi, dan diare. Gejala-gejala ini
berhubungan dengan temuan khas pada pemeriksaan fisik: proptosis, keterlambatan
penutupan mata, takikardi, tremor, kulit yang hangat dan lembab, dan goiter. Perempuan
pada masa reproduksi muncul dengan gejala klasik. Pada perempuan postmenopause,
gejala yang muncul terkonsentrasi pada suatu sistem organ tunggal, terutama
kardiovaskuler atau sistem saraf pusat. Goiter tidak ditemukan pada 40% pasien. Sinus
takikardia ditemukan muncul pada kurang dari setengah pasien, namun fibrilasi atrium
muncul pada 40% kasus dan juga resisten terhadap kardioversi atau reverse spontan ke
irama sinus. Pada perempuan usia lanjut, sering muncul dengan penyakit yang sebelumnya
telah ada, seperti infeksi atau penyakit jantung koroner sehingga mendominasi gejala klinis
yang muncul.
Hipertiroidisme

pada

perempuan

lanjut

usia

sering

disebut

dengan

hipertiroidisme apatetik oleh karena manifestasi klinisnya berbeda. Trias penurunan

14

berat badan, konstipasi, hilangnya nafsu makan, mengarah kepada keganasan

gastrointestinal, dan muncul pada 15% pasien lansia dengan hipertiroidisme. Oftalmopati
jarang ditemukan pada pasien lansia. Klinisi harus mempertimbangkan diagnosis pada
pasien lansia dengan kegagalan perkembangan; pasien yang mengalami deteriorasi
progresif dengan tanpa alasan yang dapat dijelaskan; dan pada pasien dengan penyakit
jantung, penurunan berat badan yang tidak bisa dijelaskan, dan perubahan mental atau
psikologis.
Perubahan psikologis tidak biasa ditemukan pada perempuan dengan hipertiroid.
Perempuan yang mengeluh labilitas emosional dan kegelisahan harus diskrining untuk
hipertiroidisme.

Diagnosis Hipertiroidisme
Diagnosis hipertiroidisme membutuhkan uji laboratorium. Penekanan TSH (di
bawah 0.4 U/mL) dengan T4 atau T3 yang tinggi akan mengonfirmasi diagnosis. Sekitar
2% orang dewasa di Amerika menderita hipertiroid subklinis, dengan insidensi yang lebih
tinggi pada perempuan dan orang kulit hitam. Perkembangan menjadi hipertiroid yang
nyata terbatas pada pasien dengan kadar TSH lebih rendah dari 0.1 U/mL. Graves
disease berhubungan dengan adanya autoantibodi reseptor TSH, TRAb. Pengukuran TRAb
pada semua pasien dengan hipertiroidisme merupakan hal yang penting dengan tujuan
untuk mengonfirmasi diagnosis Graves disease. Sebagian besar pasien harus mendapatkan
radioactive iodine thyroid uptake dan scan setelah konfirmasi laboratorium untuk
diagnosis. Apabila uptakenya ditekan, maka terapi obat diindikasikan. Scan tersebut akan
mengindikasikan apakah pasien memiliki goiter difus toksik, nodul panas soliter, atau
nodul panas pada kelenjar multinodular. Goiter multinodular toksik ditemukan lebih sering
pada pasien lansia. Hipersekresi TSH sebagai penyebab hipertiroidisme sangat jarang
ditemukan; kombinasi TSH normal dan yang mengalami peningkatan dan peningkatan
hormon tiroid akan menjadi suatu petunjuk untuk kemungkinan ini.

Hipertiroidisme Subklinis
Menurut definisi, pasien dengan hipertiroid subklinis memiliki kadar T4 dan T3
yang normal, namun memiliki konsentrasi TSH subnormal. Kadar TSH dapat tertekan
menjadi 0.1-0.5 U/mL oleh karena penyakit umum dan obat-obatan seperti
15

glukokortikoid, dopamin, dan antikonvulsan; namun, supresi ini tidak akan lebih rendah
dari 0.1 U/mL. Nilai di bawah 0.1 U/mL diartikan sebagai TSH yang tidak terdeteksi,
dan pasien dengan hipertiroidisme nyata biasanya memiliki TSH yang tidak terdeteksi.
Hipertiroidisme subklinis jarang ditemukan pada pasien yang lebih tua sebagai
hipertiroidisme subklinis (kecuali untuk penyebab yang paling umum, terapi dengan
tiroksin yang berlebihan). Harus diingat bahwa dosis tiroksin yang dibutuhkan untuk
menerapi hipotiroidisme berkurang sesuai dengan usia (oleh karena penurunan klirens
metabolisme seiring dengan bertambahnya usia); semua pasien yang diterapi dengan
hormon tiroid harus diperiksa kadar TSH nya setiap tahun. Fibrilasi atrium merupakan
suatu masalah kardiovaskuler yang sering berhubungan dengan hipertiroidisme subklinis,
terutama pada perempuan dengan usia lebih tua saat kadar TSH kurang dari 0.1 U/mL.
Perkembangan menjadi hipertiroidisme yang nyata adalah hal yang ditemukan. Oleh
karena itu, kadar TSH di bawah 0.1 U/mL harus mendapatkan terapi untuk mencegah
keroposnya tulang dan fibrilasi atrium pada perempuan yang berusia lanjut, atau pada
mereka dengan faktor risiko untuk menderita osteoporosis atau penyakit jantung. Dengan
kadar TSH 0.1-0.4 U/mL, terapi diindikasikan hanya pada pasien usia lanjut namun
follow-up TSH pada perempuan yang berusia lebih muda disarankan dilakukan setiap 6
bulan.

Terapi Hipertiroidisme
Terdapat beberapa tujuan terapi: untuk mengontrol efek hormon tiroid pada
jaringan perifer dengan cara blokade farmakologis pada reseptor beta-adrenergik, inhibisi
sekresi kelenjar tiroid dan pelepasan hormon tiroid, dan terapi spesifik dari penyakit
sistemik non-tiroid dapat memperberat hipertiroidisme atau sebaliknya, diperparah oleh
hipertiroidisme. Obat-obatan antitiroid diberikan pertama kali dengan tujuan eutiroidisme
sebelum terapi definitif diberikan dengan terapi iodin radioaktif hanya saat gejalanya berat
atau ketika terapi iodin radioaktif harus ditunda. Tentu saja merupakan hal yang penting
untuk yakin bahwa perempuan tersebut tidak hamil sebelum terapi dengan iodin radioaktif,
dan kehamilan harus ditunda selama beberapa bulan setelah terapi. Monitoring respon
terapi membutuhkan interval 8 minggu untuk stabilisasi sistem hipotalamus-pituitari-tiroid.

Obat-obatan Antitiroid
16

Pilihan obat pada sebagian besar kasus (kecuali pada perempuan yang hamil,
sebagaimana yang akan didiskusikan selanjutnya) adalah methimizol oleh karena obat ini
hanya memiliki sedikit efek samping. Obat ini menghambat organifikasi iodissda dan
menurunkan produksi T4 dan T3. Dosis oralnya adalah 10-20 mg per hari. Onset efeknya
membutuhkan waktu 2-4 minggu. Perlu diingat bahwa waktu paruh tiroksin adalah sekitar
1 minggu dan biasanya kelenjar tiroid memiliki cadangan simpanan T4 dalam jumlah yang
besar. Efek maksimal akan muncul dalam waktu 4-8 minggu. Dosis ini dapat dititrasi turun
ketika penyakit terkontrol menjadi dosis maintenance, yaitu 5-10 mg per hari. Efek
samping utama dari obat-obatan ini adalah ruam, gejala gastrointestinal, dan
agranulositosis (suatu reak idiosinkratik). Propanolol dan beta-bloker lainnya efektif dalam
mengontrol efek hormon tiroid pada jaringan peripheral. Dosisnya adalah 20-40 mg, setiap
12 jam per oral, dan dosis dititrasi untuk menjaga denyut jantung 100 kali/menit. Obat ini
dapat menyebabkan bronkospasme, memperberat gagal jantung kongestif, kelelahan, dan
depresi. Inorganik iodin sangat jarang dibutuhkan untuk memblokade pelepasan hormon
dari kelenjar. Larutan lugol, 2 tetes sudah cukup. Onset efeknya adalah 1-2 hari dengan
maksimal efek pada 3-7 hari. Mungkin dapat terjadi hilangnya proteksi dalam 2-6 minggu
dan obat ini menimbulkan ruam, demam, dan parotitis. Iodin menghambat pemberian
radioaktif untuk beberapa bulan.
Sebagian besar pasien yang diterapi dengan iodin radioaktif tidak diberikan obatobatan antitiroid. Beberapa pasien dengan nodul panas pada kelenjar multinodular
membutuhkan

pembedahan

oleh

karena

ukuran

kelenjarnya

dan

oleh

karena

hipertiroidisme cenderung muncul kembali pada nodul yang baru setelah ablasi dari nodul
panas utama. Hal ini dapat menyebabkan pengulangan terapi dengan dosis substansial
iodin radioaktif, dan pembedahan sangat disarankan. Semua pasien yang diterapi untuk
hipertiroidisme harus dimonitor untuk onset hipotiroidisme.

Osteoporosis dan Kelebihan Tiroksin

Oleh karena perempuan postmenopause mengalami peningkata risiko untuk
osteoporosis dan lebih sering menderita hipertiroid atau mendapatkan terapi levotiroksin
untuk hipotiroidisme, hal ini menjadi penting untuk mengetahui bagaimana hormon tiroid
mempengaruhi tulang. Kelebihan hormon tiroid mengubah integritas tulang dengan secara

17

langsung mempengaruhi tulang dan absorpsi kalsium dan secara tidak langsung
mempengaruhi efek vitamin D, kalsitonin, dan hormon paratiroid.
Hormon tiroid meningkatkan resorpsi mineral tulang. Selain itu, kalsium total
dan yang terionisasi meningkat pada perempuan dengan hipertiroid sehingga menyebabkan
peningkatan fosfor serum; alkalin fosfatase; dan protein tulang Gla (osteokalsin), suatu
penanda pergantian tulang. Hormon paratiroid berkurang sebagai respon dari peningkatan
kalsium serum dan hal ini menyebabkan penurunan hidroksilasi vitamin D. Absorpsi
kalsium intestinal dan fosfat menurun, sedangkan eksresi hidroksiprolin urinal dan kalsium
meningkat. Efek utama kelebihan hormon tiroid adalah peningkatan resorpsi tulang dan
diikuti penurunan densitas tulang-osteoporosis.
Efek ini akan menjadi penting secara klinis pada paparan yang lama terhadap
kelebihan hormon tiroid. Perempuan yang menderita hipertiroidisme memiliki risiko yang
lebih besar untuk mengalami fraktur dan mengalami fraktur postmenopause lebih cepat
dibandingkan

dengan

perempuan

normal.

Perempuan

postmenopause

dengan

hipertiroidisme subklinis memiliki ukuran densitas tulang yang lebih rendah dan akan
rentan mengalami fraktur.
Perhatian utamanya adalah penggantian kelebihan hormon tiroid ringan namun
kronis, terutama pada perempuan postmenopause, dapat meningkatkan risiko osteoporosis
dan hal ini juga telah terdokumentasi. Densitas tulang diketahui berkurang (9%) pada
perempuan premenopause yang mendapatkan tiroksin yang cukup untuk menekan TSH
selama 10 tahun atau lebih. Suatu meta-analisis pada literatur mengenai subyek ini
menyimpulkan bahwa perempuan premenopause yang diterapi dalam jangka waktu yang
lama tidak mengalami pengeroposan tulang yang secara klinis signifikan (mungkin
dikarenakan oleh efek protektif estrogen); namun, perempuan postmenopause juga akan
mengalami pengeroposan tulang jika hasil terapinya menyebabkan kadar TSH di bawah
rentang normal. Penelitian kasus-kontrol dan kohort tidak mampu mendeteksi peningkatan
insidensi fraktur yang berhubungan dengan pemberian hormon tiroid.
Oleh karena masalah ini dapat dengan mudah dihindari, kami mempercayai
bahwa paparan tiroksin yang berlebihan harus ditambahkan sebgai suatu faktor risiko
untuk osteoporosis. Hal ini juga penting untuk memonitor pasien (perempuan
premenopause dan terutama perempuan postmenopause) yang mendapatkan terapi tiroksin
18

dengan kadar TSH untuk memastikan bahwa dosis levotiroksin masih fisiologis.
Beberapa pasien yang membutuhkan dosis tiroksin yang dapat mensupresi TSH seperti
pasien dengan kanker, harus dipertimbangkan bahwa pasien ini memiliki risiko tinggi
untuk mengalami osteoporosis. Akan menjadi hal yang bijak untuk menilai densitas tulang
pada perempuan yang mendapatkan terapi tiroid dalam jangka panjang dan pada
perempuan yang mendapatkan dosis tiroksin yang tinggi untuk mensupresi TSH. Kegunaan
terapi hormon, program latihan, dan mungkin terapi bifosfonat harus dipertimbangkan
dengan serius untuk pasien ini. Dalam suatu penelitian potong lintang pada perempuan usia
lanjut, pengeroposan tulang yang berhubungan dengan terapi tiroid jangka panjang dapat
dihindari untuk perempuan yang juga mendapatkan terapi estrogen.

Nodul Tiroid
Perhatian utama pada nodul tiroid adalah potensi menjadi karsinoma tiroid. 51
Insidensi nodul tunggal 4 kali lebih sering terjadi pada wanita, dan karsinoma tiroid hampir
3 kali lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria. Insiden terus meningkat
setelah usia 55. Kematian akibat karsinoma tiroid terjadi terutama pada usia paruh baya
dan lanjut usia. Terdapat 4 jenis utama dari karsinoma tiroid primer: papiler, folikuler,
anaplastik dan medula.

19

Dalam nodul soliter yang "dingin" (pada pasien yang tidak menerima pajanan
radioaktif yodium atau pertechnetate pada saat scan tiroid), 12% terbukti ganas. Hal
tersebut juga berarti bahwa mayoritas adalah jinak. Tindakan bedah eksisi nodul dapat
menyebabkan paralisis pita suara, hipoparatiroidisme dan komplikasi lainnya. Oleh karena
itu, tujuannya adalah untuk memilih pasien yang akan dilakukan tidakan operasi kuratif
yaitu mereka yang memiliki kemungkinan terbesar memiliki kanker pada nodul.
Epidemiologi dan Data Klinis
Faktor risiko utama kanker tiroid adalah riwayat penyakit serupa pada keluarga atau
riwayat iradiasi kepala atau leher. Pada mereka yang telah menerima iradiasi tiroid, sekitar
sepertiga akan mengalami kelainan tiroid, dan sekitar sepertiga dari mereka dengan

20

kelainan akan menderita kanker tiroid (sekitar 10% secara keseluruhan). Risiko
karsinogenik telah diperkirakan 1% per 100 rad dalam 20 tahun. Nodul tunggal yang
berkembang pesat, nodul keras, pembesaran kelenjar getah bening regional, atau
kelumpuhan pita suara meningkatkan kemungkinan kanker tiroid. Nodul tiroid dalam
kelenjar tiroid multinodular, yang sebelumnya tidak terkena radiasi tiroid, tidak memiliki
risiko yang lebih besar terkena karsinoma tiroid dibandingkand dengan kelenjar normal.
Oleh karena itu, nodul tiroid predominan dalam kelenjar multinodular harus
ditindaklanjuti, dan, jika nodul tumbuh, maka biopsi atau operasi harus dipertimbangkan.
Strategi Diagnosis
Pada pasien dengan nodul tiroid, pemeriksaan laboratorium fungsi tiroid sangat
penting. Ketika fungsi tiroid yang abnormal muncul, nodul hampir selalu jinak.
Ultrasonografi tiroid diperlukan untuk mengidentifikasi keberadaan nodul yang tidak
teraba dan sebagai pemandu aspirasi jarum halus. Deteksi nodul tiroid diikuti oleh
karakterisasi klinis dari nodul; pemeriksaan kelenjar getah bening; dan penyelidikan
tentang kecepatan pertumbuhan, riwayat keluarga, dan riwayat iradiasi tiroid. Apabila
terdapat temuan positif, pembedahan dianjurkan untuk eksisi nodul. Jika tidak ada,
dilanjutkan dengan biopsy aspirasi jarum halus. Penekanan dengan pengobatan
levothyroxine tidak lagi dianjurkan dikarenakan dua alasan: rendahnya manfaat inisiasi dan
ketidakmampuan untuk membedakan lesi tiroid jinak atau kanker.
Meskipun terhitung hanya 5% dari kanker tiroid, karsinoma meduler dikaitkan
dengan penyebaran awal dan rendahnya angka harapan hidup. Karsinoma meduler tiroid
unik karena memiliki serum kalsitonin sebagai penanda tumor yang sangat sensitif dan
spesifik. Pengukuran kalsitonin serum direkomendasikan untuk pasien yang lebih tua
dengan nodul soliter untuk dapat menegakkan diagnosis awal dari karsinoma medula.52
Nodul tiroid yang ditemukan selama masa kehamilan tidak ditatalaksana secara
berbeda. Kehamilan tidak mempengaruhi jalannya keganasan tiroid, dan tumor derajat
rendah dapat diobati setelah persalinan.53 Selama masa kehamilan, tentu saja radioaktif
yodium tidak boleh diberikan.
Aspirasi Jarum Halus
Aspirasi jarum halus biopsi memiliki sensitivitas 83% dan spesifisitas 92% dalam
mendiagnosis keganasan.54 Ketika ragu dengan hasil biopsi, sekitar sepertiga penelitian

21

membuktikan tumor terbukti ganas setelah dilakukan tiroidektomi. Jika biopsi aspirasi
jarum halus didapatkan hasil sel mencurigakan atau tak tentu, maka tiroidektomi subtotal
harus dilakukan untuk diagnosis dan terapi. Jika hasil biopsi aspirasi jinak, beberapa akan
mengulangi biopsi dalam 1 tahun untuk menghindari hasil negatif palsu. Pertumbuhan
tumor menunjukkan perlunya biopsi atau operasi. Dalam beberapa kasus, terutama pada
wanita yang lebih tua, nodul dapat diikuti dengan risiko ringan. Pengalaman klinis dengan
levothyroxine untuk supresi mengecewakan dan tidak lagi dianjurkan.

Kelenjar Tiroid dan Kehamilan

Pada respon metabolik

terhadap

kehamilan,

terdapat peningkatan tingkat

metabolisme basal (yang terutama karena metabolisme janin), serapan iodium, dan ukuran
kelenjar tiroid yang disebabkan oleh hiperplasia dan peningkatan vaskularisasi.55 Namun,
meskipun terjadi peningkatan dalam aktivitas tiroid, wanita hamil eutiroid dengan tingkat
TSH, T4 bebas, dan T3 bebas yang tersisa dalam kisaran normal; nodul tiroid dan gondok
memerlukan evaluasi. Selama kehamilan, pengeluaran iodida oleh ginjal meningkat. Untuk
alasan ini (ditambah pengurangan asupan iodida ke janin), prevalensi gondok meningkat di
daerah defisiensi yodium.56 Hal ini bukan hanya merupakan masalah di Amerika, dan
gondok apapun harus dianggap sebagai patologis. Di banyak negara, yodium tidak cukup
tersedia di lingkungan, dan kehamilan meningkatkan risiko defisiensi yodium.
Peningkatan aktivitas tiroid pada kehamilan disertai dengan peningkatan yang
ditandai dalam tingkat sirkulasi dari TBG dalam menanggapi estrogen; Oleh karena itu,
keseimbangan baru tercapai dengan peningkatan porsi terikat hormon tiroid. Mekanisme
untuk efek estrogen pada TBG adalah peningkatan sintesis hati dan peningkatan glikosilasi
dari molekul TBG yang mengarah ke penurunan ekskresi.
Peningkatan aktivitas tiroid dikaitkan dengan zat tirotropik yang disekresikan oleh
plasenta: thirotropin korionik dan aktivitas tirotropik di human chorionic gonadotropin
(HCG).57,

58

Telah diketahui bahwa hCG mengandung sekitar 1/4000 dari aktivitas

tirotropik dari TSH manusia. Dalam kondisi dengan tingkat HCG sangat tinggi, aktivitas
tirotropik mampu menyebabkan hipertiroidisme (hipertiroidisme gestational), kejadian ini
bahkan dapat ditemui pada kehamilan normal.59
Tingkat TBG mencapai puncak (2 kali lebih besar dari wanita yang tidak hamil) pada
usia kehamilan sekitar 15 minggu, yang dipertahankan sepanjang sisa kehamilan. 60 T4

22

mengalami peningkatan minimal di trimester pertama, namun T3 meningkat lebih nyata.

Karena peningkatan TBG, T4 bebas dan T3 tingkat kemudian menurun, meskipun mereka
tetap dalam kisaran normal.61 Terdapat hubungan terbalik antara tingkat sirkulasi ibu dari
TSH dan hCG.60 TSH mencapai titik nadir pada saat yang sama dengan hCG mencapai
puncaknya pada usia 10 minggu kehamilan. Level TSH kemudian meningkat karena kadar
hCG turun ke tingkat yang stabil sepanjang sisa kehamilan. Dengan demikian, kisaran
normal untuk tingkat TSH berubah setiap trimester.62 Batas bawah TSH pada trimester
pertama dan kedua adalah 0,03 dan 0,13 mU / L pada trimester ketiga. Batas atas normal
pada trimester pertama adalah 2,3 dan 3,5 mU / L pada trimester kedua dan ketiga.
Perubahan ini mendukung peran hCG dalam stimulasi kelenjar tiroid ibu, khususnya
selama awal kehamilan, memberikan peningkatan kecil namun penting dalam hormon
tiroid ibu untuk janin sampai fungsi tiroid janin mampu untuk melayani kebutuhan janin. 58,
60, 63

Hal ini juga diakui bahwa pasien yang memiliki kondisi yang berhubungan dengan

tingkat hCG yang sangat tinggi (penyakit trofoblas, kanker yang mensekresi hCG) dapat
menimbulkan hipertiroidisme. Aktivitas stimulus tiroid oleh hCG dijelaskan oleh homologi
molekuler antara hCG dan TSH, dan antara reseptor mereka.
Pada kehamilan normal, transfer plasenta untuk TSH, T4, dan T3 terbatas di kedua
arah. Sedikit, namun signifikan, transfer T4 dan T3 tidak terjadi ketika tingkat ibu sangat
tinggi atau ketika tingkat janin secara substansial lebih rendah daripada tingkat maternal.
Oleh karena itu, dalam minggu-minggu awal kehamilan, sebelum kelenjar tiroid janin
menjadi aktif, otak janin tergantung pada transportasi plasenta dari T4 ibu. 64 Baik
hipotiroidisme maternal subklinis maupun yang sudah tegak berhubungan dengan
peningkatan risiko keguguran, preeklamsia, berat badan lahir rendah, kelahiran prematur,
dan penurunan kecerdasan pada anak-anak.22, 65-69

23

70, 71

Pasien ini memiliki tingkat hCG yang lebih tinggi, dan hipertiroidisme

sementara serta keparahan hiperemesis mungkin dimediasi oleh tirotropik dan aktivitas
steroidogenik dari hCG. Manifestasi klinis ini pada kehamilan normal mungkin terkait

24

dengan subpopulasi tertentu dimana molekul hCG dengan bioaktivitas tirotropik lebih
besar (karena sangat murni, hCG standar hanya memiliki aktivitas ringan mirip TSH).72
Secara spesifik, hCG dengan kandungan asam sialat rendah meningkat pada pasien hamil
dengan hiperemesis dan hipertiroidisme.73 Wanita dengan hiperemesis gravidarum tidak
memerlukan terapi obat antitiroid kecuali menunjukkan gejala hipertiroid, didukung
dengan hasil laboratorium yang sesuai.

Fisiologi Tiroid pada Fetus dan Neonatus

Kelenjar tiroid janin manusia mengembangkan kapasitas untuk menghasilkan yodium
dan mensintesis hormon antara 8 hingga 10 minggu kehamilan, pada saat yang sama
dimana hipofisis mulai mensintesis TSH.74, 75 Beberapa pengembangan tiroid dan sintesis
hormon dapat terjadi dalam ketiadaan kelenjar pituitari, tetapi fungsi optimal
membutuhkan TSH. Pada usia kehamilan 12-14 minggu, pengembangan sistem hipofisistiroid selesai. Fungsi minimal, namun, sampai peningkatan mendadak dalam TSH janin
terjadi pada 20 minggu. Seperti gonadotropin dan sekresi hormon hipofisis lain, fungsi
tiroid berkorelasi dengan pematangan hipotalamus dan pengembangan hipofisis sistem
vaskular portal, yang membuat pelepasan hormon yang tersedia ke kelenjar pituitari.
Peningkatan TSH janin mencapai puncak tertinggi pada usia 28 minggu dan tetap
pada tingkat yang relatif tinggi untuk minggu berikutnya. Konsentrasi T4 bebas meningkat
secara progresif. Pada waktu tersebut, tingkat T4 janin melebihi tingkat maternal. Dengan
demikian, keadaan tiroid janin hiperaktif saat mendekati waktu persalinan.76

25

Hormon tiroid utama yang disekresi oleh janin adalah T4. Namun, jumlah T3 dan T3
bebas rendah selama kehamilan, dan tingkat RT3 meningkat, sejalan dengan kenaikan T4.
Seperti T3, senyawa ini sebagian besar berasal dari konversi T4 di jaringan perifer.
Produksi meningkat dari T4 dalam kehidupan janin dikompensasi oleh konversi yang cepat
ke RT3 tidak aktif, memungkinkan janin untuk menyimpan cadangan makanan. Namun,
terdapat beberapa bukti bahwa RT3, serta T4, melalui tindakan non genomik, mengatur
perkembangan otak janin.77
Terjadi defisiensi yodium pada janin ketika asupan yodium ibu rendah. Pasokan
yodium ibu yang memadai merupakan hal penting di banyak bagian dunia. 78 Gondok janin
kadang-kadang terdeteksi dengan ultrasonografi pada ukuran yang bisa menghambat
persalinan normal. Janin dapat diobati, dengan regresi ukuran gondok, oleh administrasi
levothyroxine ke dalam cairan amnion.79 Namun, janin biasanya dilindungi oleh transfer
transplasenta dari T4 ibu, dan, karena itu, pengobatan hipotiroidisme janin biasanya dapat
ditunda sampai persalinan. Hipertiroidisme janin terjadi dalam hubungan dengan penyakit
Graves ibu, yang akan dibahas selanjutnya.

26

Dengan persalinan, bayi baru lahir mengalami perubahan dari keadaan defisiensi
relatif T3 ke keadaan T3 tirotoksikosis. Tak lama setelah lahir konsentrasi TSH serum
meningkat dengan cepat ke puncak di usia 30 menit. Kemudian akan jatuh ke level rendah
oleh 48-72 jam. Sebagai respon peningkatan TSH, jumlah T4 dan T4 bebas meningkat
hingga mencapai puncak pada usia 24-48 jam. Tingkat T3 meningkat lagi, memuncak pada
usia 24 jam. Pada usia 3-4 minggu, hiperaktivitas thyroidal telah menghilang.
Lonjakan postnatal di TSH disertai dengan lonjakan prolaktin, menunjukkan bahwa
keduanya meningkat dalam menanggapi TRH. Lonjakan TRH dianggap sebagai respon
terhadap mekanisme pendinginan cepat neonatal. Sebuah teka-teki adalah fakta bahwa
peningkatan T3 di awal adalah independen dari TSH dan terikat dalam beberapa cara

27

dalam pemotongan tali pusat. Menunda pemotongan tali pusat menunda kenaikan T3,
tetapi tingkat TSH masih mencapai puncaknya pada 30 menit. Mungkin dengan mengubah
perfusi hati, memotong tali pusat menambah konversi perifer (sebagian besar hati) dari T4
ke T3. Kemudian peningkatan T3 dan T4 (setelah 2 jam) adalah karena peningkatan
aktivitas kelenjar tiroid. Perubahan tiroid setelah lahir ini mungkin merupakan mekanisme
pertahanan terhadap keluarnya bayi secara tiba-tiba ke dunia dingin. Tingkat RT3 tinggi
selama kehamilan berlanjut selama 3-5 hari kehidupan pertama, dan kemudian jatuh secara
bertahap ke tingkat normal dalam 2 minggu.
Rangkuman Perubahan Tiroid Fetus dan Bayi Baru Lahir
1. TSH dan T4 muncul pada janin di usia 10-13 minggu. Konsentrasi rendah hingga
peningkatan mendadak pada 20 minggu.
2. T4 meningkat pesat dan melebihi nilai ibu pada saat usia kehamilan cukup/term.
3. Konsentrasi T3 meningkat, tetapi konsentrasi yang relatif rendah, serupa dengan
hipotiroid pada orang dewasa.
4. tingkat RT3 melebihi tingkat dewasa normal.
5. Pola janin dari T3 rendah dan RT3 tinggi mirip dengan yang terlihat pada
kekurangan gizi kalori.
6. Setelah persalinan, TSH mencapai puncak pada usia 30 menit, diikuti oleh puncak
T3 pada 24 jam dan puncak T4 di 24-48 jam. Peningkatan T3 independen dari
perubahan TSH.
7. Tingkat tinggi RT3 bertahan selama 3-5 hari setelah persalinan, kemudian
mencapai nilai normal pada 2 minggu.

Skrining Hipotiroid pada Bayi Baru Lahir

Insiden hipotiroidisme neonatal adalah sekitar 1 dari 4.000 kelahiran hidup, dan
program skrining bayi baru lahir terdapat hampir di semua negara.80 Masalah yang timbul
adalah bahwa hipotiroidisme kongenital tidak jelas secara klinis pada saat lahir.
Untungnya, bayi dengan hipotiroidisme kongenital memiliki T4 rendah dan konsentrasi
TSH tinggi yang dengan mudah terdeteksi dalam darah, dan pengobatan dosis tinggi awal
sebelum usia 3 bulan biasanya dikaitkan dengan perkembangan mental normal, 81 tetapi
gangguan kinerja mental yang gigih telah diamati di jangka panjang tindak lanjut

28

penelitian.82,

83

Kurangnya perkembangan normal dapat menjadi konsekuensi dari

keterlambatan dalam pengobatan atau dosis yang tidak memadai, tetapi meskipun
perawatan dini dengan dosis tinggi, produksi hormon tiroid sangat rendah pada janin
berhubungan dengan defisiensi di kemudian hari.84 Baru-baru ini, terjadi kegagalan untuk
berkembang secara normal dalam pada persentase kecil individu meskipun diagnosis dini
dan pengobatan telah dikaitkan dengan cacat genetik pada faktor transkripsi (Foxe-1,
NKX2.1, PAX8) yang penting baik dalam kelenjar tiroid85 dan sistem saraf pusat86.
Terdapat kecenderungan keluarga pada hipotiroidisme, dan jika diagnosis ditegakkan
pada periode antepartum, injeksi tiroksin intraamniotik dapat meningkatkan kadar hormon
tiroid janin.87 Sebuah petunjuk awal adanya hipotiroidisme kongenital adalah pengurangan
variabilitas dasar di denyut jantung janin.88 Pemeriksaan ultrasonografi pasien dengan
polihidramnion harus mencakup pencarian untuk gondok janin. Selain itu, janin harus
dipantau untuk pembentukan gondok pada wanita diobati dengan obat antitiroid untuk
hipertiroidisme selama kehamilan. Iodothyronines pada cairan ketuban dan TSH
merefleksikan kadar plasma janin, dan nilai yang abnormal dapat memungkinkan diagnosis
hipotiroidisme prenatal janin melalui amniocentesis. 87,

89

Namun, pengambilan sampel

darah tali pusat janin dianjurkan untuk diagnosis yang akurat.

90

Pengobatan hipotiroidisme

janin penting karena hipotiroidisme prenatal dapat mempengaruhi beberapa aspek

perkembangan, misalnya, fungsi penuh keterampilan fisik. Meskipun transfer hormon
tiroid dari ibu ke janin terbatas, namun sejumlah kecil pun memberikan perlindungan,
terutama ke otak.

Hipertiroidisme pada Kehamilan

Tirotoksikosis yang tidak diobati pada kehamilan dikaitkan dengan risiko yang lebih
tinggi terjadinya preeklamsia, gagal jantung, retardasi pertumbuhan intrauterine, kelahiran
prematur, dan bayi lahir mati.91,

92

Gagal jantung merupakan konsekuensi dari tuntutan

kehamilan ditumpangkan pada keadaan kardiovaskular hiperdinamik yang disebabkan oleh

peningkatan hormon tiroid.93
Penyebab paling umum dari tirotoksikosis pada kehamilan adalah penyakit Graves.
Kebanyakan pasien dengan penyakit Graves akan memiliki tingkat antibodi TSH-reseptor
terdeteksi dan TRAb. Dokter harus selalu mengingat bahwa penyakit trofoblas dapat
menyebabkan hipertiroidisme karena properti TSH melekat dalam human chorionic

29

gonadotropin. Perubahan ibu dengan kehamilan dapat mempersulit penegakkan diagnosis.

Takikardia pada saat bangun dari tidur dan kegagalan penambahan berat badan harus
dicurigai oleh dokter. Hiperemesis gravidarum adalah presentasi umum dari hipertiroid
pada kehamilan. Pemeriksaan laboratorium tidak dipengaruhi oleh kehamilan dan harus
mengikuti algoritma kami. TRAb akan terdeteksi pada hipertiroidisme kehamilan. Ingat
bahwa kisaran normal untuk tingkat TSH berubah pada masing-masing trimester.62 Batas
bawah TSH di trimester pertama dan kedua adalah 0,03 dan 0,13 mU / L pada trimester
ketiga.
Hipertiroidisme subklinis tidak perlu diperlakukan berlebihan apabila dicurigai tidak
adanya komplikasi obstetri dan neonatal.94,

95

Wanita dengan hipertiroidisme kehamilan

terkait dengan hiperemesis gravidarum jarang memiliki tanda-tanda klinis hipertiroidisme

dan biasanya mengalami pemulihan spontan cepat dalam beberapa minggu. Beberapa
wanita dengan hipertiroidisme kehamilan akan memerlukan terapi obat antitiroid,
karenanya skrining semua wanita dengan hyperemeis untuk fungsi tiroid sangat
dianjurkan.
Sebuah trias klinis yang menunjukkan adanya penyakit Graves: gondok, kehadiran
antibodi tiroid, dan adanya antibodi TSH-reseptor. Pilihan pengobatan adalah operasi dan
obat antitiroid. Kebanyakan wanita dapat berhasil diobati dengan obat thioamide. 91
Propylthiouracil, karbimazol, dan methimazole sama-sama efektif untuk wanita hamil;
Namun, meskipun data yang tersedia kontroversial, methimazole dan karbimazol telah
dikaitkan dengan teratogenesis.53 Propylthiouracil lebih disukai oleh pasien yang menyusui
karena kurang terkonsentrasi dalam air susu ibu.96
Tujuan pengobatan harus mempertahankan hipertiroidisme ringan pada ibu untuk
menghindari disfungsi tiroid pada janin. Pengobatan hipertiroidisme maternal dengan
propylthiouracil, bahkan dengan dosis moderat 100-200 mg sehari, menekan T4 dan
meningkatkan kadar TSH di bayi baru lahir.97 Bayi yang secara klinis eutiroid, dan
pengukuran laboratorium mereka normal pada usia 4 sampai 5 hari. Selain itu, penilaian
tindak lanjut telah menunjukkan perkembangan intelektual utuh pada anak-anak yang
ibunya mendapat propylthiouracil selama kehamilan.98 Namun demikian, wanita hamil
dengan tirotoksikosis harus diperlakukan dengan dosis obat serendah mungkin yang lebih
disukai seperti propylthiouracil. Dengan terapi obat antitiroid yang tepat, sangat sedikit,
jika ada, efek merusak yang dialami oleh ibu, janin, atau neonatus. 99 Meskipun sejumlah

30

kecil obat antitiroid ditransmisikan dalam ASI, jumlah yang tidak berdampak pada fungsi
tiroid neonatal, dan menyusui harus didorong. Kontrol yang buruk dari hipertiroidisme
maternal berhubungan dengan peningkatan risiko preeklampsia dan berat badan bayi baru
lahir rendah.92
Autoantibodi TSH-like ibu (merangsang TRAb, antibodi TSH-reseptor) dapat
melewati plasenta dan menyebabkan tirotoksikosis janin dan kematian. Beberapa telah
menganjurkan pengambilan sampel darah tali pusat janin pada wanita dengan penyakit
Graves yang eutiroid tetapi yang memiliki titer positif TRAb untuk menilai status tiroid
janin.100 Namun, ukuran tiroid janin dapat dipantau dengan ultrasonografi dan digunakan
untuk memantau pengobatan dari hyperthyroidism ibu.101, 102 Sampel darah tali pusat janin
jarang diperlukan. Peningkatan ukuran tiroid janin pada ultrasonografi menunjukkan
pengobatan yang berlebihan, dan, ketika pengurangan dosis tidak efektif dalam
mengurangi ukuran, tirotoksikosis janin harus dicurigai karena adanya transplasenta dari
antibodi TSH-like. Pemantauan dekat pada janin tidak diperlukan jika pengukuran TRAb
ibu negative.102 Janin dapat diobati dengan menerapi ibu. Neonatus harus diperhatikan
dengan seksama hingga pembersihan obat antitiroid dari tubuh (selama beberapa hari) dan
konsentasi tiroid dapat dinilai.

Badai Tiroid
Badai tiroid adalah pembesaran tirotoksikosis yang mengancam jiwa yang biasanya
dipicu oleh stres seperti tenaga kerja, operasi caesar, atau infeksi. Stres harus dibatasi
sebanyak mungkin pada pasien dengan tirotoksikosis yang tidak terkontrol.

Hipotiroidisme pada Kehamilan

Hipotiroidisme serius jarang ditemui selama kehamilan. Pasien yang didiagnosis
hipotiroidisme biasanya tidak hamil. Banyak pasien dengan hipotiroidisme ringan tidak
pernah melakukan pemeriksaan laboratorium untuk fungsi tiroid selama kehamilan dan
tidak terdeteksi. Preeklamsia, retardasi pertumbuhan intrauterine, gawat janin, dan
kematian janin yang lebih sering terjadi pada wanita dengan signifikan hipotiroidisme atau
dengan hipotiroidisme subklinis.22,

65-69, 103, 104

Perlu diketahui bahwa pasien dengan

hipotiroidisme, bahkan hipotiroidisme subklinis, memiliki tingkat keguguran spontan yang

lebih tinggi.22, 103-105 Mekanisme yang mungkin terganggu pada fungsi organ penting seperti
31

endometrium, korpus luteum, dan terutama plasenta. Anak-anak yang lahir dari ibu dengan
hipotiroidisme memiliki defisit dalam kecerdasan; ingat bahwa dalam paruh pertama
kehamilan, janin tergantung pada hormon tiroid maternal.106-110 Untuk semua alasan
tersebut, kasus yang kuat dapat dibuat untuk mendeteksi dan mengobati hipotiroidisme
pada awal kehamilan; skrining prakonseptual ideal dengan penentuan eutiroid (kadar TSH
tidak lebih tinggi dari 2,5 mU / L) sebelum kehamilan. Cara terbaik adalah dengan
menyaring perempuan pada awal kehamilan dengan baik berupa pengukuran TSH dan T4
bebas. Perlu diingat bahwa kadar hCG yang tinggi pada awal kehamilan dapat mengurangi
konsentrasi TSH ibu. Setelah screening awal, tingkat TSH harus diukur setiap 2 bulan
selama kehamilan. Batas atas normal pada trimester pertama adalah 2,3 dan 3,5 mU / L
pada trimester kedua dan ketiga. Tidak ada perdebatan dalam hal menangani wanita hamil
yang hipotiroid; Namun, mendeteksi dan mengobati wanita dengan TSH tinggi dan tingkat
T4 normal (hipotiroidisme subklinis) masih kontroversial.
Skrining universal ibu hamil akan mendeteksi baik hipotiroidisme subklinis dan
hipertiroidisme subklinis, masing-masing hadir dalam sejumlah besar (masing-masing
sekitar 2%) dari wanita tanpa gejala.68, 111, 112 Advokasi untuk skrining universal bukanlah
rekomendasi yang disetujui. Sebuah studi prospektif utama AS mengatakan bahwa tidak
bisa mendeteksi hasil asosiasi merugikan dengan hipofungsi tiroid ibu, meskipun hanya
247 perempuan memiliki fungsi tiroid rendah dari populasi 10.990 pasien. 112 Pendekatan
konservatif, seperti yang diungkapkan oleh American College of Obstetricians dan
Gynecologists, adalah untuk menunggu hasil dari uji klinis, dan terutama hasil studi
nasional tentang perkembangan saraf pediatrik.113 Karena adanya konsensus untuk
mengobati fungsi hipotiroid subklinis pada wanita tidak hamil, dalam pandangan kami,
maka logis untuk menerapkan standar yang sama untuk wanita hamil. Termasuk
didalamnya pengukuran antibodi antitiroid pada wanita dengan kadar TSH tinggi karena
hasil positif tedapat pada mereka yang cenderung menjadi hipotiroid klinis. Wanita dengan
antibodi tiroid memiliki risiko menjadi hipotiroid sebagai kehamilan berlanjut dan juga
peningkatan risiko tiroiditis postpartum. 114
Wanita dengan antibodi tiroid positif yang menjalani fertilisasi in vitro mengalami
kemungkinan kehamilan yang lebih rendah dan peningkatan kemungkinan terjadinya
keguguran spontan, yang dapat dicegah dengan terapi levothyroxine. 115,

116

Pengalaman

reproduksi dengan dibantu menekankan pentingnya mendeteksi dan mengobati kurangnya

32

fungsi tiroid yang normal. Wanita hamil dirawat dengan hipotiroidisme telah dilaporkan
memiliki peningkatan risiko preeklamsia, diabetes, dan kelahiran prematur.117,

118

Komplikasi obstetrik pada wanita mungkin mencerminkan kurangnya penghargaan untuk

perubahan kebutuhan hormon tiroid selama kehamilan.
Wanita dirawat dengan hipotiroidisme memerlukan peningkatan (20-50%) di tiroksin
selama kehamilan, dimulai pada awal minggu ke-5 kehamilan. 119-121 Alasan untuk
peningkatan ini mencakup peningkatan estrogen yang diinduksi tiroid yang berikatan
dengan globulin, efek dilusi dari peningkatan volume vaskular, dan peningkatan
transportasi plasenta dan metabolisme. Ketika wanita yang sebelum hamil telah
didiagnosis hipotiroid, yang terbaik adalah untuk secara empiris meningkatkan dosis
levothyroxine sekitar 30% secepat mungkin setelah kehamilan didiagnosis, dengan
penyesuaian lebih lanjut sesuai dengan tingkat TSH.121, 122 TSH harus dipantau bulanan dan
lagi pada periode postpartum, dan dosis harus disesuaikan untuk menjaga tingkat TSH di
bagian bawah kisaran normal, kurang dari 2,5 mU / mL pada trimester pertama dan kurang
dari 3,0 mU / mL di sisa kehamilan. Setelah persalinan, dosis harus segera diturunkan ke
tingkat sebelum hamil. Perlunya pemantauan dan pengobatan yang memadai tidak bisa
terlalu ditekankan; survei dari wanita hamil dengan hypothyroidism menemukan terjadinya
penekanan berlebihan TSH atau peningkatan kadar TSH.103, 123 Wanita dengan autoimunitas
tiroid (adanya antibodi tiroid) harus dipantau dengan tingkat TSH selama minimal 6 bulan
setelah melahirkan karena peningkatan risiko terjadinya tiroiditis postpartum.

Tiroiditis Post Partum

Penyakit tiroid autoimun ditekan pada beberapa derajat oleh perubahan imunologi
kehamilan. Dengan demikian, terdapat insiden tiroiditis postpartum yang relatif tinggi (510%), 1-6 bulan setelah melahirkan (paling sering pada 3 bulan), dapat bermanifestasi
sebagai hipertiroidisme atau hipotiroidisme, meskipun hipertiroidisme biasanya bersifat
sementara (berlangsung 1-2 bulan) diikuti oleh hipotiroidisme. 124, 125 Kondisi ini disebabkan
oleh tiroiditis destruktif yang berhubungan dengan autoantibodi mikrosomal tiroid.

126

Mekanisme etiologi yang mungkin adalah microchimerism janin, kehadiran sel-sel janin
pada kelenjar tiroid ibu.127 Perempuan berisiko tinggi untuk tiroiditis postpartum adalah
mereka yang memiliki riwayat pribadi atau keluarga menderita penyakit autoimun, dan
orang-orang dengan episode postpartum sebelumnya. Wanita dengan diabetes mellitus

33

yang tergantung insulin beresiko sangat tinggi.128 Tiroiditis postpartum juga bisa dipicu
oleh keguguran awal.129 Perempuan berisiko tinggi untuk tiroiditis postpartum, terutama
mereka dengan antibodi tiroid, harus melakukan pengukuran TSH pada 3 dan 6 bulan
setelah melahirkan.
Hal yang paling penting, gejala pada perempuan ini sering dikaitkan dengan
kecemasan atau depresi, dan dokter kandungan harus memiliki kecurigaan yang tinggi
untuk hipotiroidisme. Gejala biasanya berlangsung selama 1-3 bulan, dan hampir semua
wanita kembali ke fungsi tiroid normal. Tiroiditis postpartum cenderung kambuh pada
kehamilan berikutnya, dan akhirnya hipotiroidisme.

130

Karena remisi spontan adalah

umum, pasien yang dirawat karena hipotiroidisme harus ditinjau kembali 1 tahun setelah
penurunan dosis bertahap dari tiroksin. Pasien yang fungsi tiroidnya kembali normal harus
menjalani pengawasan laboratorium tahunan terhadap status tiroid mereka; setidaknya
20% dan mungkin lebih akan menderita hipotiroidisme dalam 5-10 tahun ke depan. 131

34

35

36