ANALISA JURNAL

A. Latar Belakang
Demam rematik (DR) masih merupakan problem kesehatan dinegara sedang
berkembang. Hal ini karena sekuele yang ditimbulkannya berupa cacat katup jantung dan
merupakan penyebab terbanyak penyakit

jantung didapat pada anak. Penyakit ini

mempunyai hubungan dengan keadaan sosial, ekonomi, psikologi, pekerjaan sipenderita

dan menimbulkan problem medik1-4. Infeksi Streptokokus hemolitik grup A pada
tenggorokan telah lama diketahui sebagai pencetus penyakit ini. Reaksi inflamasi yang
terjadi biasanya berupa radang perivaskuler, dan distribusinya bisa bersifat diffus atau
fokal1,2.
Penyakit ini dapat mengenai jantung, Penyakit ini dapat mengenai jantung, sendi,
susunan saraf pusat, kulit dan jaringan sub kutan1-3. Manifestasi klinis yang paling sering
ditemui berupa poliartritis migran, karditis, demam dan manifestasi klinis lain berupa
korea sydenham, nodul subkutan dan eritema marginatum jarang ditemui

1,2,4,5

. Tidak ada

suatu test diagnostik yang spesifik untuk menegakkan diagnosis penyakit ini. Tidak ada
simtom, tanda atau tes laboratorium yang patognomonik untuk menegakkan diagnosis
penyakit ini 1. Gabungan beberapa hasil pemeriksaan klinis dan laboratorium telah lama
digunakan untuk menegakkan diagnosis penyakit ini, dan diagnosis yang akurat perlu
ditegakkan karena penyakit ini dapat meninggalkan sekuele berupa cacat katup jantung
yang lebih dikenal sebagai penyakit jantung rematik (PJR).
Pada tahun 1944 Kriteria Jones pertama kali digunakan sebagai pedoman untuk
menegakkan diagnosis penyakit ini dan sampai saat ini telah beberapa kali mengalami
perubahan dan perbaikan. Problem yang dihadapi dalam menerapkan kriteria Jones
updated (1992) adalah pada penderita dengan karditis ringan dimana bising jantung sukar
dideteksi tanpa dan tidak disertai gejala non karditis lainnya.
B. Tujuan
Tujuan penelitian untuk melihat peran pemeriksaan ekokardiografi pada penderita DR
dan PJR, dan untuk membantu membedakan diagnosis DR dan PJR.
C. METODE
D. HASIL PENELITIAN

Tidak semua penderita dapat dilakukan pemeriksaan eko karena problem biaya
pemeriksaan dan kondisi penderita. Selama periode Juli tahun 1993 sampai Juli 2002
tercatat 123 penderita demam rematik dan penyakit jantung rematik yang memenuhi
kriteria penelitian. Secara klinis dari 123 penderita didapati 54 orang menderita demam
rematik dan 69 menderita penyakit jantung rematik. Secara klinis dari 54 penderita DR 31
orang dengan gagal jantung dan dari 69 penderita PJR 38 orang mengalami gagal jantung.
Didapati 115 penderita dengan kelainan katup jatung dan 8 tanpa kelainan katup yaitu
berupa artritis, korea dan gangguan irama. Kelainan katup terbanyak berupa regurgitasi
mitral (MR) dan stenosis mitral (MS) dan diikuti regurgitasi mitral, regurgitasi aorta
(AR), regurgitasi trikuspid (TR) dan regurgitasi pulmonal (PR). Selain itu didapati 8
effusi perikard yang menyertai kelainan katup.
E. Pembahasan
DR dan PJR masih merupakan problem kesehatan pada anak karena insidensnya
sepanjang tahun masih tetap. Pada penelitian ini selama 8 tahun didapati 123 kasus baru
DR dan PJR. Setiap tahun didapati kasus baru DR dan PJR. Juga didapati seorang anak
berusia 6 tahun dengan MS. Penelitian mengenai pemeriksaan eko DR dan PJR pada
anak di Indonesia belum banyak dipublikasi. Pemeriksaan eko pada DR dan PJR perlu
dilakukan karena dapat menilai derajat dan jenis kelainan jantung yang terlibat. Penelitian
ini untuk melihat hasil pemeriksaan eko pada DR dan PJR pada anak pada saat kunjungan
pertama. Penelitian lain melaporkan mengenai pemeriksaan eko pada DR akut saja,
berupa penelitian prospektif dan ada yang berupa retrospektif dan tidak menyertakan PJR
19-22

. Pada penderita DR kebocoran katup yang ringan tidak dapat dideteksi dengan

auskultasi, tetapi dapat ditunjukkan dengan pemeriksaan eko doppler

12,13,15,19

. Kelainan

katup yang terbanyak didapati pada penelitian ini melibatkan katup mitral, aorta,
trikuspid dan pulmonal, seperti pada penelitian lain

10,11,17,18,19

. Keterlibatan katup mitral

murni ataupun bersamaan dengan katup lainnya didapati sebesar 97,40% dan keterlibatan
katup aorta murni sebesar 2,60%. Keterlibatan ini secara klinis dan didukung dengan
pemeriksaan eko 2-DE, M-mode dan doppler. Peranan eko doppler sangat besar terutama
untuk menilai regurgitasi trikuspid dan pulmonal yang didapati pada 3 kasus yang dengan
auskultasi tidak dapat didengar. Keterlibatan mitral pada DR dan PJR paling
sering didapati dan dilaporkan berupa regurgitasi maupun stenosis 10,17,25. Pada mitral

regurgitasi sering didapati pembesaran dimensi LV dan LA bergantung pada derajat

regurgitasi yang terjadi17. Pada stenosis mitral yang murni didapati pembesaran dimensi
LA dan pada penelitian ini hanya didapati 8 kasus MS murni dan selebihnya disertai
dengan MR dan umumnya didapati pembesaran atrium kiri. Pada penelitian ini didapati
pembesaran LA dan LV. Meskipun LA lebih besar pada PJR dibanding DR tetapi
perbedaan ini tidak bermakna. Juga didapati penurunan nilai EF slope pada PJR
dibanding DR dan perbedaan ini bermakna. Penurunan nilai EF slope menunjukkan
adanya MS. Didapati nilai LV lebih besar pada DR dibanding PJR dan perbedaan ini
bermakna. Fungsi ventrikel kiri dapat dinilai dari fraksi ejeksi dan fraksi pemendekan.
Pada penelitian ini fraksi ejeksi diantara DR dan PJR keduanya menurun dibanding nilai
baku tetapi secara statistik perbedaan ini tidak bermakna dan hanya fraksi pemendekan
yang menurun sedikit dari nilai normal dan perbedaan ini bermakna. Pada analisa statistik
berikut penderita DR dan PJR dipisahkan dalam kelompok yang mengalami gagal
jantung dan tanpa gagal jantung dan semua parameter diuji. Didapati beberapa parameter
yang nilainya abnormal pada kelompok DR dan PJR dengan gagal jantung dan tanpa
gagal jantung. Dengan uji t didapati perbedaan yang bermakna didapati pada kelompok
gagal jantung yaitu pada nilai EF slope, dimensi LV dan fraksi pemendekan. Dari
penelitian ini tampaknya yang memberikan gambaran ekokardiografi M-mode yang
berbeda didapati pada kelompok yang secara klinis mengalami gagal jantung, sedang
pada kelompok tanpa gagal jantung tidak mengalami perbedaan yang bermakna.
Vasan11dalam penelitiannya menemukan sebagian besar pasiennya mempunyai fungsi
sistolik ventrikel kiri yang normal dan gagal jantung berhubungan dengan adanya
gangguan hemodinamik akibat lesi katup yang bermakna. Ty dan Ortis 17 melaporkan
keterlibatan mitral sebesar 86% dan Sukman18 melaporkan keterlibatan mitral sebesar
100% pada penderita demam rematik yang dilakukan pemeriksaan eko doppler dan Vasan
melaporkan keterlibatan katup mitral sebesar 94% pada DR episode pertama dan sebesar
84% pada karditis berulang. Prashanti19 mendeteksi 90% kasus serangan awal DR
memperlihatkan karditis dengan eko. 2-DE dan doppler berwarna dan 80% merupakan
Mitral regurgitasi dan 75% mempunyai penebalan daun katup mitral. Medeiros10
melaporkan terdapatnya mitral regurgitasi100% pada kasus yang ditelitinya. Meskipun

didapatinya keterlibatan katup mitral pada penelitian ini dan penelitian lainnya hampir
sama, tetapi ada perbedaan, dimana penelitian ini meliputi DR dan PJR sedang penelitian
lainnya hanya pada DR. Calleja 23 melaporkan pada penderita PJR paling sering mengenai
katup mitral diikuti katup aorta, katup trikuspid dan katup pulmonal. Kelainan itu bisa
berupa kelainan tunggal, ganda, tripel dan kuadripel. Pemeriksaan 2-DE dapat
memberikan gambaran keadaan katup mitral. Pada penelitian ini didapati kelainan katup
mitral sebesar 53,27% berupa penebalan daun katup mitral, prolapse katup mitral dan
gerakan katup mitral yang kaku, dan adanya effusi perikard, dan trombus di LA. Ty dan
Ortis

17

dan Medeiros10 juga melaporkan kelainan katup mitral pada pemeriksaan 2-DE

pada kasus DR. Kelainan yang mereka dapati berupa penebalan daun katup, prolaps,
dilatasi anulus, effusi perikard, perlekatan kommisura tanpa stenosis, ruptur kordae,
vegetasi dan stenosis. Prashanti19 juga mendapati kasus DR yang ditelitinya mempunyai
penebalan daun katup mitral (75%), gerakan daun katup mitral yang restriksi (22,9%),
flail anterior mitral valve, prolaps daun katup anterior, ruptur korda. Ia juga mendapati
regurgitasi aorta 32,5%, keterlibatan katup trikuspid 22,5% dan effusi perikard 10%.
Vasan 11 juga menemukan regurgitasi mitral paling banyak didapati di samping penebalan
katup mitral dengan atau tanpa restriksi gerakan daun katup pada karditis rematik dan
karditis rematik berulang. Figueroa25 juga menemukan paling banyak keterlibatan katup
mitral dan kemudian katup aorta pada penelitiannya. Pemeriksaan eko doppler pada
penderita DR dan PJR pada anak sangat penting dilakukan karena pada penderita DR/PJR
dengan kebocoran katup ringan yang tidak dapat dideteksi dengan auskultasi, dapat
ditunjukkan dengan pemeriksaan eko Doppler

9,15

. Belakangan ini diusulkan untuk

menegakkan diagnosis DR dengan eko doppler berwarna untuk mendeteksi adanya

regurgitasi yang sulit dideteksi dengan auskultasi terutama pada kasus dengan takikardia
15

. Tetapi pemeriksaan eko doppler sangat sensitif karena pada orang normal bisa didapati

sebesar 345% MR ringan 21. Pada penelitian ini juga didapati effusi perikard 8 kasus,
trombus di LA 1 kasus dan regurgitasi trikuspid dan pulmonal pada 3 kasus, yang secara
klinis tidak dapat ditegakkan, tetapi dapat diketahui dari pemeriksaan eko. Selain itu
dengan eko doppler dapat dihitung area mitral valve, tetapi pada penelitian ini jumlah
yang diperiksa sangat sedikit sehingga kurang layak untuk dianalisa. Pemeriksaan eko
pada anak dengan DR dan PJR perlu dilakukan untuk menilai kelainan pada katup

jantung dan kelainan lain yang menyertainya. Sebaiknya dilakukan pada saat kunjungan
pertama untuk mengetahui kelainan katup pada fase dini dan menyingkirkan kelainan
yang kronis. Hal ini perlu pada penatalaksanaan DR dan PJR pada anak. Pada penelitian
ini didapati penderita PJR lebih banyak dibanding DR pada saat pertama kali berkunjung.
Disini tampak pentingnya peran deteksi dini menegakkan diagnosis DR. Diagnosis dini
DR perlu ditegakkan untuk memberikan pengobatan yang tepat, mencegah berulangnya
demam rematik dan mencegah kerusakan katup jantung berlanjut. Penderita DR yang
berlanjut menjadi PJR terjadi karena pengobatan yang tidak adekuat. Banyak faktor yang
berperan dalam hal ini. Tidak hanya faktor medik, tetapi juga faktor lain diluar medik.
Tetapi segi medik memegang peranan penting karena serangan ulangan DR dapat dicegah
dengan obat-obatan.
F. Kesimpulan
Pada penelitian ini anak yang menderita DR dan PJR selalu mengalami kelainan katup.
Didapati penderita MS termuda berusia 6 tahun. Kelainan katup yang tersering terlibat
dalah mitral, aorta, trikuspid dan pulmonal, berupa regurgitasi dan stenosis, yang dapat
dideteksi secara klinis dan pemeriksaan eko. Pada penelitian ini meskipun didapati
kelainan beberapa parameter pemeriksaan eko pada anak yang menderita DR dan PJR,
tetapi kelainan tersebut tidak mempunyai nilai yang berarti, sehingga pemeriksaan eko
tidak mempunyai peran yang besar dalam membedakan DR dengan PJR. Tetapi
pemeriksaan eko tetap diperlukan pada anak yang menderita DR dan PJR untuk
mengetahui kelainan ikutan pada jantung dan pada follow up penderita.
G. Kelemahan Jurnal
Kelemahan dalam jurnal ini adalah tidak mencantumkan metode yang jelas, Bersifat
retrospektif, sehingga kemungkinan data yang tercatat tidak seragam dan sama dalam
penulisannya, dan tidak tercatat sempurna.
H. Implikasi
Untuk implikasinya dalam jurnal penelitian ini adalah seharusnya peneliti mencantumkan
metode dengan jelas