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Caso Clnico: Mu
Integrantes:
Valentina Tapia G.
Paloma Terrada P.
Linda Tognarelli S.
Carolina Toledo M.
Paulina Torres C.
Daniela Trujillo A.
FICHA CLINICA
IDENTIFICACIN DEL PACIENTE:
Nombre: Mu
Especie: Felino
Sexo: Hembra esterilizada
Edad: 7 aos
Raza: DPL
Color: Blanco/ caf
N Ficha: 0107351
PROPIETARIO:
Nombre: Gabriela Medina
Direccin: Guanaco 7945, La Granja
Telfono: 5254213
MOTIVO DE CONSULTA:
Orina de aspecto sanguinolento, decaimiento progresivo.
ANAMNESIS REMOTA:
Sin vacunacin ni desparasitaciones al da, no vive con ms gatos.
Paciente con episodio de hematuria hace dos aos, se solicitaron
exmenes los cuales muestran NUS y creatinina aumentada, as como la
ALT y AST; el cuadro se trat con antibiticos y resolvi. El 2009 se trat
con antibiticos (1/4 pastilla) por 1 semana por hematuria.
Hace aproximadamente 5 meses el cuadro se repite, y el mdico
tratante sugiere cambio de dieta, hasta ese momento la paciente se
alimentaba con Whiskas para gatos mayores de 7 aos, el cambio de
dieta no fue realizado.
ANAMNESIS ACTUAL:
La paciente presenta hematuria de color rojo intenso, y en ocasiones con
cogulos. Hace 3 das ha disminuido el consumo de alimentos y no se
alimenta desde el da anterior. Ha disminuido de peso y no se le ha visto
defecar. Ha cambiado el aspecto de su pelaje. Se ve decada y no
responde a los llamados. Se presentan cambios en su postura habitual.
EXAMEN CLNICO:
Peso: 2,7 Kg.
Frecuencia Cardiaca: 180 lpm.
Frecuencia Respiratoria: 18 rpm.
Temperatura rectal: 38 C
Mucosas: rosadas plidas y pigmentadas.
Pliegue cutneo: 3
Condicin Corporal: 2/5
Paciente decado, atento al medio, pelaje hirsuto, presenta dolor a la
palpacin abdominal, el rin izquierdo se palpa difcilmente y es mas
pequeo de lo normal, se estima un 8% de deshidratacin, presencia de
trtaro dental, no presenta hlito urmico.
EXAMEN POR SISTEMA:
Sistema nervioso: paciente decado y atento al medio
Sistema respiratorio: bradipnea, respiracin costo abdominal, ritmo
respiratorio normal
Sistema digestivo: presencia de trtaro dental, no se evidencia hlito
urmico, dolor a la palpacin abdominal.
Sistema tegumentario: pelaje hirsuto, evidente prurito en ambos
pabellones auriculares y secrecin sin contaminacin bacteriana al
anlisis microscpico
Sistema urinario: rin izquierdo de tamao pequeo y arquitectura
conservada, difcil de palpar, vejiga sin anormalidades aparentes.
Sistema cardiovascular: frecuencia dentro de rango para la especie, tono
y ritmo sin anormalidad, PAS: 90-120.
Se estima un 8% de deshidratacin.
PREDIAGNOSTICOS:
IRC
Cistitis
Pielonefritis
Neoplasma vesical
Urolitiasis
EXMENES COMPLEMENTARIOS:
PERFIL BIOQUIMICO
URIANALISIS
Fecha
inicio
03/08/20
Enrofloxacino
10
Tiamina
Cianocobala
mina
Fecha
trmin
o
KCl
Tramadol
Dosis
Via
adm.
Ritmo
horario
5 mg/Kg
30 mg
EVL
EV
250 g
0,4 ml/500
cc
1 mg/Kg
SC
SID
SID
1 vez
semana
EV
EV
BID
23:00
3:00
7:00
FC
204
208
206
212
FR
44
32
32
22
38
38,3
38,5
39
TLLC
Mucosas
Rosada
Brillante
Brillante
Brillante
Brillante
Pliegue
cutneo
Presin
110
110
110
95
15:00
19:00
FC
220
220
200
FR
24
24
24
38,3
39,3
T
TLLC
Mucosas
Rosada
ictrica
Rosada
ictrica
Rosada
ictrica
Pliegue
cutneo
1-2
Presin
DISCUSIN
La paciente llega a la clnica debido a que presenta un cuadro de
hematuria que llama la atencin de su duea. Mediante la anamnesis
realizada se evidenci que este es un signo ms bien crnico, ya que lo
presenta hace casi dos aos con un periodo de cese debido a que fue
llevado a otra clnica veteriaria donde le indicaron antibioticoterapia,
meses ms tarde recae en el mismo cuadro. La paciente hoy, al llegar a
nosotros presenta an la hematuria, dolor a la palpacin abdominal,
hiporexia, deshidratacin de un 8%, pelaje hirsuto, rin pequeo a la
palpacin y una pobre condicin corporal 2/5, signos que dicen relacin
con una cronicidad de su condicin fisiolgica alterada. Adems al llevar
a cabo la ecografa abdominal se evidenci
una hipoplasia renal
izquierda. El paciente present prurito en ambas orejas. Al realizar
observacin microscpica del serumen auricular no se encontraron
microorganismos que puedan ser responsables de esta signologa.
Al ser la paciente hospitalizada se constat que presenta poliuria y
polidipsia, anorexia y decaimiento. Toda esta signologa nos conduce a
pensar en una Insuficiencia Renal Crnica (IRC) con un posible cuadro de
infeccin del tracto urinario bajo (ITUB).
Se debe hacer un anlisis exhaustivo del historial mdico pasado que
pueda entregar pistas de la causa del dao renal, las que incluyen
Diabetes Mellitus (DM) tipo 1 y 2, hipertensin, neoplasias, cirugas
previas que involucran el tracto urinario, clculos renales. El examen de
los diferentes sistemas deben ser enfocados en infecciones recientes,
rash cutneo, sntomas urmicos como nauseas, prurito, dificultades
para dormir e hiporexia (Singh, 2009). Haciendo relacin con esto,
quizs se pueda explicar el prurito auricular. En este caso
afortunadamente no hay alteracin de la presin sangunea. No hay
antecedentes de patologas ni cirugas previas.
Se declara insuficiencia renal con: el aumento del Nitrgeno Urico
Sanguneo en >35 mg/dl, 12.5 mmol/l, concentraciones de creatinina
>2.1 mg/dl, 186 mmol/l y baja densidad urinaria, es decir <1.030.
(Mayer-Roenne et al, 2007) por lo que en nuestro caso (examenes)
Las anormalidades usualmente encontradas en gatos con IRC son:
reduccin del tamao y anormalidades en forma y arquitectura (Singh,
2009). Lo que concuerda con la signologa de nuestro paciente.
Se estima que existe una mayor prevalencia de ITUB en hembras que en
machos, esto se fundamenta por que tienen una uretra ms corta. La
paciente presenta esta hematuria hace casi dos aos, por lo que nos
hace sospechar de una cistitis bacteriana. Durante la ecografa
abdominal la pared vesical no presentaba alteracin, pero se han
TRATAMIENTOS
Para Mu hemos elegido como sospecha de una cistitis bacteriana
complementar el tratamiento con un antibitico de amplio espectro con
mxima eficacia in vitro contra patgenos urinarios comunes basada en
las concentraciones previsibles de antibitico en la orina como es el
enrofloxacino, fluroquinolona, que por sus caractersticas ataca a gram
negativas, donde varia su eficacia segn el patgeno que ataque y
dentro de los cuales tenemos Escherichia coli, Staphylococcus spp,
Proteus, Klebsiella spp, Enterobacter spp. Adems es un antibitico con
metabolizacin heptica sufriendo biotransformacin, concentraciones
en orina altas por 24 horas o ms, con filtracin glomerular y secrecin
tubular, y permitiendo un tiempo de administracin de 12-24 horas
dependiendo de la dosis dada.
Adems el tratamiento fue complementado con vitaminas tiamina (B1) y
cianocobalamina (B12) las cuales son vitaminas que no se acumulan en
el paciente felino lo cual las hace necesarias de suplementar, sin
embargo en este tratamiento falto tambin suplementar piridoxina
debido a que por la alta tasa transaminasa es necesario el cofactor que
es la vitamina B6. Este tratamiento se debe a que los pacientes felinos
necesitan comer, y en el caso de Mu ella llevaba ms de 2 das sin
comer, en cambio en el caso de los pacientes caninos que pueden estar
3-4 das solo con suero.
El principal medidor de pronstico de la IRC es el fosforo, en nuestro
caso los niveles de fsforo no fueron medidos, pero como existe
evidencia de ser una IRC de estadio 4, segn los niveles de creatinina, es
recomendable dar a este paciente quelantes de fosforo como el
hidrxido de aluminio en dosis de 10-30 mg/kg/8 hrs, ya que la
restriccin de fosforo de la dieta en nefrpatas con insuficiencia
avanzada no es suficiente. El hidrxido de aluminio debe ser
administrado en un principio hasta que los niveles de fosforo de
normalicen ya que si se sigue con este tratamiento se puede producir
intoxicacin por aluminio, por lo tanto este debe ser cambiado por
acetato de calcio en dosis de 30-45 mg/12 hrs o carbonato de calcio 4575 mg/kg/12 hrs, sin embargo la calcemia debe ser monitoreada.
Adems como medida de profilaxis y para evitar la aparicin de gastritis
secundaria por la acumulacin de la gastrina, se trata con bloqueadores
de receptores histamnicos H2 o con bloqueadores de bomba de
hidrogeno, donde en gatos parece ser ms eficaz administrar un
anticido como la famotidina en dosis de 0.5 mg/kg/12-24 hrs.
Y por ultimo como Mu es un paciente IRC estadio IV de pronostico malo e
irreversible, sera recomendable instaurar una terapia con manitol una
REVISIN BIBLIOGRFICA
Insuficiencia Renal Crnica (IRC):
INTRODUCCIN:
Cuando el deterioro del parnquima alcanza el 66% de las
nefronas funcionantes, el rin se torna insuficiente para mantener el
mecanismo de concentracin urinaria, lo cual se manifiesta
clnicamente como poliuria- polidipsia. La nobleza del rgano y la
capacidad de hiperfuncin de las nefronas sanas (las cuales actan,
cada una, como unidades separadas) mantienen la mayor parte de las
funciones
renales (IRC compensada), hasta que el porcentaje de
destruccin de nefronas alcanza el 75% (IRC descompensada), periodo
en el cual la cantidad de nefronas sobrevivientes no puede garantizar el
mantenimiento de las funciones de homeostasis que dependen del
rin (Molina y Lamarca, 2002)
Las alteraciones fisiopatolgicas que se presentan en la IRC son el
resultado de la incapacidad de los riones paras llevar a cabo sus
funciones normales de excrecin, regulacin y sntesis. La prdida de la
funcin excretoria causa retencin de sustancias nitrogenadas (por
ejemplo NUS y creatinina) que se eliminan por filtracin glomerular. La
alteracin de la funcin de regulacin conduce a cambios en el equilibrio
hdrico, acidobsico y electroltico. La incapacidad para sintetizar
eritropoyetina causa anemia no regenerativa. La disminucin de la
conversin de vitamina D a su metabolito activo altera la absorcin
intestinal de calcio, lo que produce hiperparatiroidismo renal secundario
(Smeak, 1996).
En esta evolucin juegan un papel importante aunque no del todo
definido, la dieta y los niveles de nitrgeno, la hipertensin y la
proteinuria. En el hombre, se encuentra claramente documentada la
relacin entre estos factores y la progresin de la enfermedad renal. En
los felinos, todava existen interrogantes al respecto (Molina y Lamarca,
2002)
ETIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
La insuficiencia renal crnica puede ocurrir en
cualquier edad; sin embargo, los animales ms viejos
mayor frecuencia que los ms jvenes. La edad
animales con insuficiencia renal crnica es
aproximadamente. (Hfelin, 2008).
perros o gatos de
son afectados con
promedio de los
de siete aos
FISIOPATOLOGIA
La lesin primaria del rin puede ser glomerular, tubular,
intersticial, vascular o mixta. Si la lesin primaria es lo suficientemente
severa y duradera, se puede desarrollar una falla renal progresiva y con
frecuencia fatal. En casos avanzados, la lesin primaria a menudo es
indetectable debido a los cambios secundarios severos que incluyen
inflamacin tbulo intersticial y fibrosis. De esta forma, la causa inicial
de dao renal puede estar ausente y permanecer oculta al clnico y al
patlogo. (Hfelin, 2008).
Cuando algunos nefrones se hacen no funcionales, la homeostasis
se mantiene por los nefrones remanentes, lo que conlleva cambios
compensatorios que incluyen el aumento en el tamao y largo de los
segmentos glomerular y tubular, as como un incremento en la perfusin
y la depuracin fraccional de la sangre que circula por los riones. Los
Perfil bioqumico:
a) Azotemia: Es un exceso de urea u otros componentes nitrogenados
no proteicos en la sangre. La prdida de la funcin renal determina la
acumulacin de una amplia variedad de componentes nitrogenados,
incluyendo urea y creatinina. (Valds, 1998).
Muchos desechos del catabolismo proteico son excretados por
filtracin glomerular. La retencin de catabolitos proteicos puede verse
agravada adems, por una secrecin tubular alterada; y por factores
externos que promueven la hipoperfusin renal y aumentan el
catabolismo celular. (Valds, 1998).
El nivel de NUS (nitrgeno ureico sanguneo), adems de elevarse
de acuerdo a la ingesta proteica y a una disfuncin renal, puede
aumentar por hemorragias gastrointestinales, aumento del catabolismo
proteico (sepsis, pirexia, quemaduras, ayuno prolongado), reduccin del
volumen urinario (causas prerrenales como deshidratacin y drogas (Ej.
Glucocorticoides y azatioprina que aumentan el catabolismo proteico)).
(Valds, 1998).
La medicin de la creatinina srica es un mejor estimador del nivel
de filtracin glomerular, comparado con el nivel de NUS. La creatinina se
excreta casi exclusivamente va filtracin glomerular, en perros y gatos.
(Valds, 1998).
b) Fosfatemia y Calcemia: El Hiperparatiroidismo renal secundario y
la osteodistrofia renal son manifestaciones clnicas de IRC; las que
comnmente se presentan en forma simultnea. (Valds, 1998).
La funcin de la PTH es mantener la concentracin de calcio
extracelular dentro de los niveles normales y es precisamente el calcio
extracelular el principal regulador de la secrecin de PTH. Otro factor
importante en la regulacin de la funcin de la clula paratiroide es el
1,25(OH)2D3 (calcitriol), el cual acta directamente sobre la clula
paratiroide inhibiendo la sntesis del RNA mensajero de la PTH; por lo
tanto, un descenso del calcitriol da lugar a un aumento de la produccin
de RNA mensajero de la PTH. (Rodrguez, 1995)
La hipocalcemia observada comnmente en enfermos con
insuficiencia renal es un factor importante en el mantenimiento de
niveles elevados de PTH. Sin embargo, en estadios tempranos de la
insuficiencia renal, los niveles de calcio no suelen estar descendidos, y a
pesar de ello la PTH est moderadamente incrementada. Estudios en
animales urmicos han demostrado que no se necesita un descenso de
la calcemia para que se desarrolle hiperparatiroidismo secundario. Esto
quiere decir que en estadios iniciales de la insuficiencia renal hay otros
factores, adems de la hipocalcemia, que son responsables del
desarrollo del hiperparatiroidismo secundario. (Rodrguez, 1995)
Manejo Nutricional:
Consiste principalmente en restringir la cantidad de protenas,
fosforo y sodio de la dieta, proporcionando cantidades adecuadas de
caloras no protenicas, vitaminas y minerales (Forrester y Lees, 1996).
Las dietas hipoproteicas felinas deben aportar no menos de 3,33,8 g/Kg/dia de protenas de alto valor biolgico, y las protenas deben
representar no menos de un 20%del aporte calrico de la racin. Deben
ser altamente digestibles, con un contenido de aminocidos esenciales
equivalentes a los del huevo. Las protenas pueden administrarse de dos
formas:
- Dietas caseras: huevo, pollo, productos lcteos, carnes rojas
magras.
- Dietas comerciales prescritas para nefrpatas.
Una vez prescrita la dieta, debe controlarse peridicamente el peso
corporal, al igual que los niveles de hematocrito, protenas totales y
albmina, cuyo descenso indicara una restriccin proteica exagerada.
Por el contrario, un incremento de los niveles de uremia con creatinina
estable amerita un mejor ajuste de la restriccin (Molina y Lamarca,
2002).
Hiperfosfatemia:
La hiperfosfatemia juega un rol esencial en la induccin y
agravamiento de lesiones de glomruloesclerosis, fibrosis intersticial y
atrofia tubular. Por lo tanto, el control de la fosfatemia e
hiperparatiroidismo secundario renal evitan en parte la progresin del
deterioro renal. (Molina y Lamarca, 2002).
Cuando se suministran dietas hipoproticas se esta restringiendo
tambin el aporte de fosforo (0.13% a 0.28% en materia seca). Si este
manejo no logra controlar el incremento de la fosfatemia, puede
recurrirse al uso de agentes quelantes que inhiben su absorcin
intestinal, como el Hidrxido de Aluminio (30-90 mg/Kg/da, va oral,
dividido en 2 a 3 tomas diarias). El problema en los gatos es que suelen
rechazar el medicamento y como efecto colateral puede presentarse
constipacin. (Molina y Lamarca, 2002).
El uso de vitamina D activa, el Colecalciferol, acta directamente
en el control del hiperparatiroidismo al disminuir la sntesis de
paratohormona. No est recomendado su uso en pacientes con niveles
de fosforo sanguneo mayores a 6mg/dl o en hipercalcmicos. (Molina y
Lamarca, 2002).
Se administra a razn de 1,5 3,5 ng/Kg/da, va oral. Hasta ahora
se ha implementado su uso debido a la falta de disponibilidad en el
mercado. Algunos reportes sugieren que su uso precoz ayudara a
prevenir la hiperplasia de la glndula paratiroidea, evitando as el
CISTITIS BACTERIANA
DEFINICION
La cistitis bacteriana es la infeccin e inflamacin de la vejiga
urinaria. (Wallace, 2008)
ETIOLOGIA
La bacteria que causa la mayora de las cistitis bacteriana en
gatos, como en otras especies, es la Escherichia coli, siendo la ms
comnmente aislada. Los cocos gram-positivo como los estafilococos y
los estreptococos cuentan como los siguientes ms comunes de ser
aislados. (Buffington, et. al, 2004)
EPIDEMIOLOGIA
A diferencia de las personas y los perros, la cistitis bacteriana es
rara en gatos (causando menos del 3% de todos los casos de FLUTD).
(Your Cat)
SINTOMATOLOGIA CLINICA
Los signos clnicos son poliaquiuria, hematuria, disuria y el orinar
en lugares inapropiados. La hematuria puede ser ms notoria al final del
flujo de orina. El animal puede presentar dolor a la palpacin del
abdomen caudal, y la vejiga se podra sentir engrosada o irregular.
(Wallace, 2008)
La cistitis bacteriana puede ser ocasionalmente diagnosticada en
un animal asintomtico cuando se realiza un urianlisis de rutina es
realizado.
La
administracin
crnica
de
glucocorticoides
o
hiperadrenocorticismo estn, en algunas ocasiones, asociadas con
infecciones urinarias asintomticas. (Wallace, 2008)
PRUEBAS DIAGNSTICAS
El urianlisis comnmente muestra un incremento de la protena y
de la hemoglobina en la tira reactiva. El pH de la orina puede ser alcalino
(7.5-9.0) si las bacterias son ureasa positiva (Ej. Staphylococcus or
Proteus ). Una orina alcalina por s misma no es anormal, sin embargo, la
dieta y otros factores pueden afectar el pH de la orina. El sedimento
urinario debe ser examinado microscpicamente. Un aumento de las
clulas blancas, clulas rojas, y/o bacterias son consistentes con cistitis.
Las bacterias pueden ser confundidas con la tincin del precipitado;
filtrando la tincin o evaluando el sedimento sin tincin son
recomendadas. La falta de bacterias visibles en el sedimento no
descarta la infeccin del tracto urinario. (Wallace, 2008)
Tratamiento
Una cistitis bacteriana simple es tratada por 2 semanas con un
antibitico de amplio espectro que alcance altas concentraciones en
orina. Las opciones iniciales incluyen amoxicilina (10-20 mg/kg, PO, BIDTID), cefadroxilo (22-30 mgkg, PO, SID), o ometoprim-sulfadimetoxina
(27 mg/kg, PO, el primer da, despus 13.5 mg/kg, PO, SID). Un cultivo
urinario 3 a 5 das despus de la terapia es recomendada. Si es positivo,
un nuevo antibitico debe ser dado, basado en el antibiograma, por un
periodo mayor (Ej. 3-4 semanas). Infecciones muy resistentes o
recurrentes deben ser tratadas por 4 a 6 semanas. Cada eleccin de
tratamiento debe ser seguido por una cultivo urinario, incluso si los
signos han sido resueltos. En animales que tienen una historia de
infecciones crnicas o recurrentes, un cultivo de orina debe ser realizado
cada mes, por 3 meses seguidos, luego de la terapia. Si todos los
cultivos resultan negativos, un cultivo de orina cada 2 a 4 meses por el
siguiente ao es recomendado. Debido a que durante la terapia podra
desarrollarse una resistencia a los antibiticos, un antibiograma debe ser
realizado en cada cultivo positivo de orina. (Wallace, 2008)
Animales con cistitis bacteriana resistente o recurente, deben ser
evaluados para buscar una causa subyacente. El historial puede revelar
un uso de glucocorticoides crnico. Un perfil bioqumico y un
hemograma para descartar una enfermedad sistmica predisponerte.
Otros diagnsticos que se deben considerar son el virus de la
inmunodeficiencia felina, el virus de la leucemia felina e hipertiroidismo
en gatos o hipotiroidismo en perros. (Wallace, 2008)
En caso en que responda a la terapia, pero contine presentando
cuadros de cistitis sin una causa identificable, bajas dosis profilcticas
de antibiticos puede ser usados como prevencin a que bacterias
ascendentes establezcan una infeccin, siguiendo el protocolo a
continuacin: 1) un tratamiento teraputico con antibiticos haya sido
completado, 2) ningn antibitico debe ser dado durante los siguientes 3
das, para permitir la recoleccin de orina para un cultivo
postratamiento, y 3) el protocolo profilctico es empezado
inmediatamente. La profilaxis consiste en usar un antibitico de amplio
espectro (Ej. Amoxicilina, cefadroxilo) a 1/3 de la dosis total diaria, dado
ALIMENTARIA
Materiales necesarios:
Espculo bucal
Bistur n15
Pinzas curvas
Porta agujas
Sutura y vendajes
BIBLIOGRAFA
1. BUFFINGTON, T; CHEW, D; WESTROPP, J. 2004. Feline Lower
Urinary Tract Disease. Ettinger, S; Feldman, E (Eds): Text Book of
Veterinary Internal Medicine. Section XVIII. Vol 2. Editorial
Saunders. Department of Medicine and Epidemiology, School of
Veterinary Medicine, University of California, Davis, CA, Estados
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2. CHEW, D; DIBARTOLA, S; HOSTUTLER, R. 2005. Recent Concepts in
Feline Lower Urinary Tract Disease. In: Veterinary Clinics. Small
Animal Practice. N 35. Department of Clinical Sciences, The Ohio
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3. FORRESTER, S; LEES, G.1996. Enfermedades de los riones y los
urteres In: Birchard, S; Sherding, R (Eds). Manual Clnico de
pequeas especies. Seccin 8: Sistema Urogenital. Vol 2. Editorial
McGraw-Hill Interamericana. 1era ed. Atlampa,Mxico. 954 958
4. HFELIN, R. 2008. Estudio descriptivo de registros clnicos de
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In: Memoria de Ttulo. Universidad de Chile. Santiago, Chile. 1-13