SOLICITUD DE ABONO DE GASTOS

(Pago a asegurados)

Nombre y Apellidos

DNI / NIE

Correo electrnico

Telfono

SOLICITO, mediante la firma del presente escrito, que se de curso a mi peticin del reintegro de
gastos relacionados a continuacin, en el siguiente nmero de cuenta bancaria:
Entidad

Sucursal

D.C.

Nmero de cuenta

firma y fecha

RELACIN DE GASTOS PENDIENTES DE ABONO

Fecha

Motivo del gasto

Medio transporte

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs
Avin

Receta:

Tren

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Observaciones

Importe

Just. Autorizado ()

S
NO

S
NO

S
NO

S
NO

S
NO

S
NO

S
NO

Existen ms gastos relacionados en otra hoja adicional

Hoja 1 de

Instrucciones
1) Junto a la solicitud se adjuntarn todos los justificantes de gastos disponibles.
2) Cuando no haya justificante del gasto, se detallar el motivo del gasto en las observaciones y no se informar de su importe.
3) Se rellenar una sla lnea por da y motivo del gastos (sumando el importe e informando en las observaciones el detalle de los gastos).
4) Motivo del gasto / Medio de transporte: marcar con una "x" las opciones que correspondan.
5) Los campos sombreados no se rellenarn.
A rellenar por la Mutua

FRATERNIDAD-MUPRESPA, una vez aprobada su solicitud, le enviar una transferencia bancaria al nmero de cuenta facilitado por usted.

Expediente

CONTROL DE AUTORIZACIONES

Importe a transferir

N Empleado

Fecha autorizacin

Observaciones

firma del empleado

CONTINUACIN DE SOLICITUD DE ABONO DE GASTOS

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DNI / NIE

Correo electrnico

Telfono

(Pago a asegurados)

firma y fecha

RELACIN DE GASTOS PENDIENTES DE ABONO

Fecha

Motivo del gasto

Medio transporte

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Desplazamiento Dietas

Taxi

Autobs

Receta:

Tren

Avin

Otro:

Otro:

Observaciones

Importe

Just. Autorizado ()

S
NO

S
NO

S
NO

S
NO

S
NO

S
NO

S
NO

S
NO

S
NO

S
NO

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NO

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NO

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NO

Existen ms gastos relacionados en otra hoja adicional

Hoja

de