Escala Alvarado Apendicitis PDF

Biblioteca Digital.
Oficina de Sistemas e Informatica - UNT
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
IN
FO
R
MA
TI
CA
ESCUELA DE MEDICINA
TE
MA
S
VALOS DIAGNSTICO DEL SCORE DE ALVARADO MODIFICADO EN

PACIENTES CON PROBABLE APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE
DE
SI
S
BACHILLER EN MEDICINA
AUTOR:
OF
IC
IN
BALTODANO YNCA, JUAN RAMN
ASESOR:
ESCOBEDO PALZA, EDINSON
TRUJILLO PER
2012
Esta obra ha sido publicada bajo la licencia Creative Commons Reconocimiento-No Comecial-Compartir bajo la misma licencia 2.5 Per.
Para ver una copia de dicha licencia, visite http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.5/pe/
Biblioteca Digital. Oficina de Sistemas e Informatica - UNT
MA
TI
CA
DEDICATORIA
A mis padres Ramn y Victoria;
FO
R
por su infinito amor, abnegacin
mi hijo Daniel, por ser la
fuerza que me inspira a seguir

creciendo.
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
MA
S
IN
y apoyo incondicional.
1
Dios,
quien
MA
TI
CA
AGRADECIMIENTOS
siempre
FO
R
estuvo conmigo presente, e
MA
S
IN
ilumin mi corazn y mente.
TE
A Margot y Claudia, mis adoradas
SI
S
hermanas, quienes ocupan un
OF
IC
IN
DE
lugar especial en mi corazn
A Liliana, mi futura esposa, por

existir
y llenar
mi vida
de
encantos y engreimientos.
2
NDICE
CA
Pginas
MA
TI
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
FO
R
RESUMEN
IN
ABSTRACT
INTRODUCCIN
MA
S
MATERIAL Y MTODOS
TE
RESULTADOS
5
6
10
15
26
30
RECOMENDACIONES
31
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
32
IN
DE
CONCLUSIONES
SI
S
DISCUSIN
34
OF
IC
ANEXOS
3
RESUMEN
OBJETIVO: Evaluar el valor diagnstico del Score de Alvarado Modificado en
pacientes mayores de 16 aos con probable apendicitis aguda no complicada.
MATERIALES Y MTODOS: estudio descriptivo y retrospectivo. Se revisaron
CA
historias clnicas de pacientes mayores a 16 aos durante el periodo 2011, admitidos por
probable apendicitis aguda no complicada y fueron sometidos a intervencin quirrgica
MA
TI
abdominal. A todas las historias clnicas que cumplieron los criterios de inclusin, se
registr todos los datos pertinentes y de inters. As mismo, se obtuvo la puntuacin
segn Score de Alvarado Modificado y diagnstico anatomopatolgico, los cuales fueron
FO
R
procesados en el programa Microsoft Excel 2007. En el anlisis estadstico, se calcul la

sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo e intervalo
IN
de confianza al 95%.
RESULTADOS: se seleccionaron aleatoriamente 235 historias clnicas. Las edades
oscilaron entre 16 y 84 aos. La edad promedio fue 33.24 14.74 aos. Se registr 139
MA
S
hombres (59.14%) y 96 (40.85%) mujeres. El tiempo de enfermedad oscil entre 5 y 96

horas. El tiempo de enfermedad promedio fue 27.73 16.68 horas. Segn los criterios del
Score de Alvarado Modificado; la migracin del dolor se present en 221 pacientes
TE
(94.04%), anorexia y/o hiporexia en 228 pacientes (97.02%), dolor en fosa iliaca derecha
en 234 pacientes (99.57%), fiebre en 79 pacientes (33.61%) y dolor al rebote en 170
SI
S
pacientes (72.34%). El signo extra se present en 228 pacientes (97.02%); de los cuales,
el signo de Rovsing se present en 197 pacientes; el signo de la Tos, en 207 pacientes y el
DE
signo del Psoas, en 130 pacientes. La leucocitosis, en 207 pacientes (85.57%). El Score
de Alvarado Modificado oscil entre 4 y 10 puntos. Adems, 226 pacientes (96.17%)
obtuvieron puntaje mayor o igual a 7. Se confirm con el examen anatomopatolgico, el
IN
diagnstico de apendicitis aguda en 227 pacientes (96.59%). La sensibilidad y

especificidad del Score de Alvarado Modificado en el presente estudio fue 97.3 % y 30 %
IC
respectivamente. El valor predictivo positivo fue 96.9% y el valor predictivo negativo,
OF
33.3%.
CONCLUSIN: El Score de Alvarado Modificado tiene alta sensibilidad, baja

especificidad, alto valor predictivo positivo y bajo valor predictivo negativo.
PALABRAS CLAVE: Score de Alvarado Modificado, apendicitis aguda no complicada.
4
ABSTRACT
OBJECTIVE: To evaluate the diagnostic value of Modified Alvarado Score in patients
over 16 years with probable uncomplicated appendicitis.
MATERIALS AND METHODS: it is a retrospective descriptive study. We reviewed
CA
clinical data of patients over 16 years during 2011, supported by probable uncomplicated
acute appendicitis and underwent abdominal surgery. All the clinical data that met the
MA
TI
inclusion criteria, was recorded all relevant data and interest. Likewise, as scored the
Modified Alvarado Score and pathological diagnosis, which were processed in Microsoft
Excel 2007. In the statistical analysis, we calculated the sensitivity, specificity, positive
FO
R
predictive value, negative predictive value and confidence interval 95%.
RESULTS: 235 randomly selected medical records. The ages ranged between 16 and 84
IN
years. The mean age was 33.24 14.74 years. There was 139 men (59.14%) and 96
(40.85%) women. The disease duration ranged between 5 and 96 hours. The mean disease
duration was 27.73 16.68 hours. According to the criteria of the Modified Alvarado
MA
S
Score, migration of pain occurred in 221 patients (94.04%), anorexia and / or hyperoxia
in 228 patients (97.02%), right lower quadrant pain in 234 patients (99.57%), fever in 79
patients (33.61%) and rebound pain in 170 patients (72.34%). The additional sign was
TE
present in 228 patients (97.02%), of which, the sign of Rovsing occurred in 197 patients,
the sign of the cough in 207 patients and Psoas sign in 130 patients. Leukocytosis, in 207
SI
S
patients (85.57%). The Modified Alvarado Score ranged from 4 to 10 points. In addition,
226 patients (96.17%) had scores greater than or equal to 7. Was confirmed by
DE
pathological examination, the diagnosis of acute appendicitis in 227 patients (96.59%).

The sensitivity and specificity of the Modified Alvarado Score in this study was 97.3%
and 30% respectively. The positive predictive value was 96.9% and negative predictive
IN
value 33.3%.
IC
CONCLUSION: Modified Alvarado Score has high sensitivity, low specificity, positive
OF
predictive value and low negative predictive value.

KEY WORDS: Modified Alvarado Score, uncomplicated acute appendicitis.
5
I.
INTRODUCCIN
De todos los pacientes que acuden al servicio de emergencias, aproximadamente
el 10% se quejan de dolor abdominal agudo.1 El dolor abdominal agudo puede ser
CA
causado por una amplia variedad de condiciones.
MA
TI
La apendicitis aguda es una de las patologas ms comunes de las emergencias

quirrgicas abdominales para su evaluacin clnica, diagnstica y tratamiento,
FO
R
con una prevalencia de aproximadamente 1 de cada 7 en todo el mundo.2 Es ms

frecuente en adultos jvenes que pertenecen a la segunda y cuarta dcada de vida,
IN
con una edad promedio de 31.3 aos y una edad mediana de 22 aos, pero
ninguna edad est exenta.3
MA
S
Aproximadamente 3,4 millones de pacientes con dolor abdominal buscan atencin

mdica en salas de emergencia en los Estados Unidos anualmente. Ms de
TE
250.000 apendicectomas se realizan en los Estados Unidos cada ao, por lo que
SI
S
es la operacin abdominal ms comn que se realiza en casos de emergencia.4 En
DE
Inglaterra representa ms de 40 000 ingresos hospitalarios cada ao.5

El riesgo de apendicitis es de aproximadamente 8,6% en varones y 6,7% en
mujeres. A pesar de la frecuencia de la enfermedad, el diagnstico clnico
IC
IN
de apendicitis sigue siendo un reto diagnstico.6
OF
Se asocia con una elevada morbilidad y, ocasionalmente, la morbilidad est

relacionada con el fracaso de hacer un diagnstico precoz, por lo que se ha
dirigido muchos esfuerzos hacia el diagnstico precoz y la pronta intervencin
quirrgica.2
6
Sin embargo, el cuadro de apendicitis aguda, no suele ser clsica, y en tales

situaciones, una poltica de intervencin temprana para evitar la perforacin puede
llevar
a altas
tasas
de apendicectoma negativa.
Las
dificultades en
el
CA
diagnstico surgen en muy pequeos, ancianos y mujeres en edad reproductiva, ya

que son ms propensos a tener una presentacin atpica, y muchas otras
MA
TI
condiciones pueden simular una apendicitis aguda en estos pacientes.7
En tales casos, el examen clnico se debe complementar con la laparoscopia o de
IN
excluir otras enfermedades a la apendicitis.8
FO
R
diagnstico por imagen como la ecografa o una tomografa computarizada para
Una tasa de apendicectoma negativa de un 20-40% ha sido reportada en la
MA
S
literatura y muchos cirujanos aconseja una intervencin quirrgica temprana para

evitar la perforacin, aceptando una tasa de apendicectoma negativa de alrededor
TE
de 15-20%.2
SI
S
Varios sistemas de puntuacin se han ideado para ayudar al diagnstico. El clsico

score de Alvarado fue descrito en 1986 y ha sido validado en pacientes adultos de
DE
ciruga para el diagnstico temprano de la apendicitis aguda, donde incluy
sntomas y signos ms frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de
IN
apendicitis aguda. Consider 8 caractersticas principales extradas del cuadro
IC
clnico de apendicitis aguda. Les asign un punto a cada caracterstica encontrada,
OF
excepto el dolor en fosa iliaca derecha y leucocitosis, a las que les asign 2 puntos
para cada uno; haciendo un total de 10 puntos.9
En 1994, Kalan omite este parmetro y propone un score modificado. Realiz un

estudio prospectivo durante un perodo de 9 meses en dos hospitales. La presencia
de una puntuacin ms alta se encontr que era una ayuda fcil y satisfactoria
7
para el diagnstico precoz de la apendicitis en nios y hombres. Sin embargo,

la tasa de falsos positivos para la apendicitis en mujeres es inaceptablemente
alto.10
de
Rovsing y
sensibilidad rectal),
es til
para
minimizar
MA
TI
tos, signo
CA
El Score de Alvarado Modificado, que incluye un signo extra (prueba de la
la apendicetoma innecesaria; es prctico, fiable y fcil de hacer. Algunos estudios

han demostrado que el signo extra tuvo una sensibilidad del 68% y una
FO
R
especificidad del 58% en el diagnstico de apendicitis aguda.11
IN
El Score de Alvarado Modificado ha sido demostrado por estudios recientes; ser
una herramienta diagnstica fcil, sencilla y barata para apoyar el diagnstico de
MA
S
apendicitis aguda, especialmente para los cirujanos ms jvenes. Sin embargo,

hay resultados contradictorios acerca de su eficacia.
TE
El diagnstico actual de la apendicitis aguda an sigue siendo un reto dada la
SI
S
diversidad de manifestaciones atpicas o confusas con las que puede cursar,
DE
incluso para mdicos especialistas experimentados.

A pesar que mltiples autores han investigado, elaborado y validado Scores
diagnsticos de apendicitis aguda orientado a la parte clnica, no se ha obtenido un
IC
IN
valor diagnstico altamente sensible y especfico, que se expresa en un alto
OF
nmero de apendicectomas negativas e innecesarias.

Adems, se contina abusando de herramientas diagnsticas de laboratorio e
imgenes, lo cual provoca retardo en el diagnstico y aumento del riesgo de
perforacin apendicular.
8
Sin embargo, con la intencin de disminuir el nmero de falsos positivos y

colaborar con una herramienta diagnstica de fcil aplicacin por mdicos
generales, residentes de ciruga e internos de medicina en los servicios de
CA
emergencia, se decidi realizar el presente trabajo.
MA
TI
PROBLEMA
Cul es el valor diagnstico del Score de Alvarado Modificado en pacientes con
FO
R
probable apendicitis aguda no complicada?

OBJETIVO GENERAL
IN
Evaluar el valor diagnstico del Score de Alvarado Modificado en pacientes
MA
S
mayores de 16 aos con probable apendicitis aguda no complicada.

OBJETIVOS ESPECFICOS
TE
Determinar la sensibilidad del Score de Alvarado Modificado en pacientes
SI
S

Determinar la especificidad del Score de Alvarado Modificado en pacientes
DE
Determinar el valor predictivo positivo del Score de Alvarado Modificado en
IN
IC
Determinar el valor predictivo negativo del Score de Alvarado Modificado en
OF
9
II.
MATERIALES Y MTODOS
DISEO
CA
Este estudio corresponde a un diseo descriptivo, retrospectivo.
MA
TI
POBLACIN DE ESTUDIO
Historias clnicas de pacientes admitidos por dolor abdominal durante el ao 2011

en el Tpico de Ciruga General del servicio de emergencia del Hospital Regional
FO
R
Docente de Trujillo que cumplieron los criterios de inclusin considerados en este

estudio.
IN
Tamao de la muestra
La determinacin del tamao de la muestra se calcul con la frmula para estudios
MA
S
descriptivos. As mismo, se aplic la frmula para reduccin de muestra (ANEXO

N 01) Finalmente, dicho clculo arroj un aproximado de 235 historias clnicas.
TE
Unidad de anlisis
SI
S
Historia clnica de Ciruga
CRITERIOS DE INCLUSIN
DE
Historias clnicas de pacientes mayor o igual a 16 aos admitidos en el Tpico
de Ciruga general del servicio de emergencia del Hospital Regional Docente
IN
de Trujillo quienes consultaron o fueron referidos por probable apendicitis
OF
IC
aguda no complicada y que fueron sometidos a intervencin quirrgica

abdominal.
Historias clnicas con diagnstico anatomopatolgico.
CRITERIOS DE EXCLUSIN
Historias clnicas de pacientes menores de 16 aos.
10
Historias clnicas de pacientes con patologas vesiculares, urolgicos,

ginecolgicos, o cualquier otra que explique el dolor abdominal.
CA
VARIABLES Y ESCALA DE MEDICIN:
de medicin se ajustarn a la siguiente clasificacin:
TIPO
Independiente
Cuantitativa
Score de Alvarado
Apendicitis aguda
ESCALA DE MEDICION
FO
R
SEGN SU INFLUENCIA
IN
VARIABLES
MA
TI
Las variables del presente estudio por su relacin de dependencia, tipo y escala
Cualitativa
Nominal
MA
S
Dependiente
Intervalo
TE
DEFINICIONES OPERACIONALES
SI
S
Apendicitis Aguda: inflamacin del apndice a travs de un proceso agudo

causado por una obstruccin, cuyo diagnstico es esencialmente clnico y se
DE
confirma con el diagnstico anatomopatolgico.
Apendicitis aguda no complicada: inflamacin del apndice a travs de un
IN
proceso agudo; en ausencia de signos peritoneales, masa abdominal palpable y
IC
sepsis.
OF
Apendicitis aguda complicada: inflamacin del apndice a travs de un

proceso agudo; con presencia de signos peritoneales, masa abdominal palpable
o sepsis.
11
Score de Alvarado Modificado

SNTOMAS
PUNTAJE
Migracin del dolor a la fosa iliaca derecha
Dolor que inicia de modo difuso en epigastrio o rea umbilical, luego

de 1 a 12 horas se localiza en fosa iliaca derecha.
CA
Nauseas vmitos
Ocurren junto o seguido del dolor abdominal.
MA
TI
Anorexia - hiporexia
Prdida o disminucin de apetito antes o despus del inicio del dolor.

SIGNOS
FO
R
Dolor en fosa iliaca derecha
Dolor a la palpacin en el punto de McBurney o cerca de l.

Dolor al rebote en fosa iliaca derecha
IN
Dolor en fosa iliaca derecha de forma directa o referida que se
obtiene al presionar la pared abdominal y retirar sbitamente la mano

del examinador.
MA
S
Elevacin de la temperatura
Temperatura axilar 37.3 C

Signo extra
TE
Signo de Rovsing: dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se
SI
S
ejerce presin en la palpacin del cuadrante inferior izquierdo.

Dolor por la tos: dolor en fosa iliaca derecha que se exacerba por la
tos forzada o espontanea.
DE
Signo del Psoas: dolor en la extensin pasiva de la pierna derecha

mientras el paciente se encuentra acostado de lado izquierdo.
IN
Leucocitosis
LABORATORIO
Leucocitos > 12000 cel/mm
OF
IC
Donde:
PUNTAJE
RIESGO
14
Bajo (poco probable apendicitis)
56
Intermedio (probable apendicitis)
7 10
Alto (altamente probable apendicitis)
12
SELECCIN DE HISTORIAS CLNICAS

En coordinacin con el departamento de Estadstica del Hospital Regional
Docente de Trujillo, con el aval de la jefatura del servicio de Ciruga General de
CA
este nosocomio, se solicit las historias clnicas de los pacientes admitidos durante
el ao 2011 en el Tpico de Ciruga del servicio de emergencia y que fueron
MA
TI
sometidos a intervencin quirrgica abdominal por sospecha de apendicitis aguda

no complicada.
FO
R
RECOLECCIN DE DATOS
Se elabor un Protocolo de recoleccin de datos (ANEXO N 02), en el cual se
IN
registr todos los datos pertinentes y de inters para el propsito de este estudio;
tales como: edad, sexo, tiempo de evolucin de la enfermedad, diagnstico pre y
MA
S
postoperatorio, ciruga efectuada, diagnstico anatomopatolgico y puntuacin

segn el Score de Alvarado Modificado. Luego, sern almacenados en una hoja de
SI
S
TE
clculo Excel para efectivizar su anlisis.

ANLISIS DE LOS DATOS
datos recolectados segn protocolo, fueron
DE
En la presente investigacin, los
procesados de manera automatizada en el soporte del programa Microsoft Excel
IN
2007 para luego presentar los resultados en tablas de distribucin de frecuencias
IC
de doble entrada con sus valores absolutos y relativos, de acuerdo a los objetivos
OF
planteados.
En el anlisis estadstico, se calcul la sensibilidad, especificidad, valor predictivo

positivo, valor predictivo negativo e intervalo de confianza al 95%.
13
CONSIDERACIN TICA
El presente proyecto de investigacin fue sometido a la aprobacin de la Unidad
de Docencia e Investigacin del Hospital Regional Docente de Trujillo,
CA
respetando el Cdigo de tica y Deontologa del Colegio Mdico del Per13:
MA
TI
Seccin IV, Titulo I, Art. 41, Inciso h: Que se respete la confidencialidad de

todos los datos mdicos y personales que le conciernan.
Seccin V, Titulo I, Art. 77: La elaboracin diagnstica, teraputica y
FO
R
pronstica contenidas en la historia clnica, pueden ser utilizados por el

mdico tratante para fines de investigacin y docencia, siempre que se
IN
mantenga en reserva aquellos datos que permitan la identificacin del
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
MA
S
paciente. La infraccin a esta disposicin constituye falta tica.
14
III.
RESULTADOS
Se seleccionaron aleatoriamente 235 historias clnicas de pacientes admitidos

durante el periodo 2011 en el Hospital Regional Docente de Trujillo que
CA
cumplieron los criterios de inclusin. Las edades oscilaron entre 16 y 84 aos. La
MA
TI
edad promedio fue 33.24 14.74 aos. De los cuales, 139 fueron hombres
(59.14%) y 96 (40.85%) fueron mujeres (M:F = 1.4:1). Los pacientes incluidos
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
MA
S
IN
FO
R
entre 16 y 30 aos representa el 54.04%.
15
GRFICO 1. DISTRIBUCIN DE PACIENTES SEGN INTERVALO DE

EDAD.
60
49
CA
45
33
30
22
22
20
16
15
MA
TI
40
FO
R
N de pacientes
50
12
IN
10
5
0
16 - 20 21 - 25 26 - 30 31 - 35 36 - 40 41 - 45 46 - 50 51 - 55 56 - 60 61 - 65 66 - 70
>70
Intervalo de edad en aos
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
MA
S
N PACIENTES
16
GRFICO 2. DISTRIBUCIN DE PACIENTES SEGN TIEMPO DE

ENFERMEDAD
120
114
CA
60
36
40
37
34
IN
20
0
13 - 24
12
2
25 - 36
37 - 48
49 - 60
Tiempo de Enfermedad en horas
>61
MA
S
<= 12
MA
TI
80
FO
R
N de pacientes
100
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
N PACIENTES
17
GRFICO 3. DISTRIBUCIN DE PACIENTES SEGN SCORE DE

ALVARADO MODIFICADO
100
92
90
CA
70
60
52
48
50
MA
TI
N de pacientes
80
40
34
FO
R
30
20
10
8
7
6
5
Score de Alvarado Modificado
10
IN
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
MA
S
n pacientes
18
TABLA 1. DISTRIBUCIN DE PACIENTES SEGN VARIABLES DEL

SCORE DE ALVARADO MODIFICADO
Porcentaje (%)
Migracin del dolor
221
94.04
Anorexia/Hiporexia
228
Nauseas/vmitos
218
Dolor en FID
234
99.57
Rovsing
Tos
Psoas
MA
S
Signo extra
92.76
79
33.61
170
72.34
228
97.02
197
207
130
201
85.53
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
Leucocitosis
Leucocitos > 12000 cel/mm3
97.02
MA
TI
IN
Fiebre
Temperatura axilar 37.3 0C
Dolor al rebote
CA
N de pacientes
FO
R
Hallazgos clnicos
19
TABLA 2. DISTRIBUCIN DE PACIENTES SEGN DIAGNSTICOS
Hallazgos pos-operatorios
Porcentaje (%)
Apendicitis Aguda Congestiva
1.28
Apendicitis Aguda Supurada
82
Apendicitis Aguda Gangrenada
40.43
51
21.7
AAG con Plastrn Apendicular
AAG con Peritonitis
95
FO
R
AAP con Peritonitis
AAP con Absceso
IN
AAP con Plastrn Apendicular
MA
S
Apndice Normal
TE
Otros hallazgos
26
3
0.43
1.27
Cuerpo lteo hemorrgico
Adenitis mesentrica con tiflitis
Plastrn Apendicular con apndice lisado
SI
S
235
100
OF
IC
IN
DE
34.89
Apendicitis Aguda Perforada
Total
CA
N de pacientes
MA
TI
POS-OPERATORIOS
20
TABLA 3. DISTRIBUCIN DE PACIENTES SEGN DIAGNSTICO

ANATOMOPATOLGICO
Porcentaje (%)
Apendicitis Aguda Congestiva
10
4.25
Apendicitis Aguda Supurada
91
Apendicitis Aguda Gangrenada
100
42.55
Apendicitis Aguda Perforada
23
9.79
Apndice Normal
MA
TI
38.72
Epiploitis aguda
Granuloma Caseificante tipo TBC
3.83
0.86
IN
Otros hallazgos
1
1
235
100
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
MA
S
Total
CA
N de pacientes
FO
R
Hallazgos pos-operatorios
21
TABLA 4. VALOR DIAGNSTICO DEL SCORE DE ALVARADO

MODIFICADO.
IC 95%
Sensibilidad
97.3
0.95 0.99
Especificidad
30
CA
Valor estimado %
0.02 0.58
Valor predictivo positivo
96.9
0.95 0.99
Valor predictivo negativo
33.3
0.03 0.64
FO
R
MA
TI
Prueba diagnstica
1.39
0.93 2.09
0.09
0.03 0.3
Cociente de probabilidad positivo
IN
Cociente de probabilidad negativo
94.46
0.92 0.97
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
MA
S
Precisin diagnstica
22
TABLA 4. FRECUENCIA DE PACIENTES SEGN RIESGO DE

APENDICITIS AGUDA
N de Pacientes
Porcentaje %
1a4
0.43
5a6
7 a 10
226
96.17
TOTAL
235
100
CA
Puntaje
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
MA
S
IN
FO
R
MA
TI
3.4
23
TABLA 6. SCORE DE ALVARADO MODIFICADO VS DIAGNSTICO

ANATOMO-PATOLGICO
DIAGNSTICO ANATOMO-PATOLGICO
SCORE DE ALVARADO
No Apendicitis aguda
219
<7
CA
Apendicitis aguda
MA
TI
MODIFICADO
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
MA
S
IN
FO
R
24
IV.
DISCUSIN
El diagnstico de apendicitis aguda contina siendo difcil en algunos pacientes

debido a la presentacin variable de la enfermedad y la falta de una prueba de
CA
diagnstico fiable. Aunque ha habido algunas mejoras en el diagnstico de

apendicitis aguda durante las ltimas dcadas, en los ltimos aos varias
MA
TI
puntuaciones se han desarrollado para ayudar en el diagnstico de apendicitis
FO
R
aguda (7,11)
La precisin diagnstica en el caso de la apendicitis aguda debe ser alta debido a
IN
que la apendicectoma negativa conlleva una morbilidad significativa. Existe un
mayor riesgo de adherencias abdominales despus de una apendicectoma de
MA
S
apndice sano, en comparacin con la de la apendicitis aguda (14).
TE
La historia clnica, el examen fsico, la ecografa abdominal y la tomografa
SI
S
abdominal computarizada son tiles para lograr un diagnstico ms preciso (1,15).
DE
El Score de Alvarado es un sistema de puntuacin sencillo que mejora el
diagnstico de apendicitis. Fue ideado para dar prioridad en relacin con
IN
manifestaciones clnicas especficas. El uso del Score de Alvarado Modificado en
IC
el diagnstico de apendicitis aguda se ha propuesto para mejorar la precisin
OF
diagnstica; por lo tanto reduce el nmero de apendicectoma negativa y la tasa de

perforacin (9,11).
Este estudio se realiz para evaluar el valor diagnstico del sistema de puntuacin
modificado Alvarado en pacientes con apendicitis aguda en nuestro medio.
25
La distribucin por edad en el presente estudio fue similar a otros estudios. La

preponderancia masculina est de acuerdo con otros estudios (11,15,16). Sin
embargo, se han reportado otros estudios donde indican preponderancia femenina.
CA
La razn de la diferencia en la distribucin del sexo en estos estudios puede

atribuirse al hecho de que los pacientes femeninos con dolor en fosa ilaca derecha
MA
TI
tienen variedad de diagnsticos diferenciales; por lo que existe sobrediagnstico

de apendicitis aguda en este grupo. En este caso, los exmenes auxiliares pueden
FO
R
ser necesarios en pacientes de sexo femenino para confirmar el diagnstico de
IN
apendicitis aguda (4,15).
De los pacientes estudiados, el 63.8% acudi al hospital con un tiempo de
MA
S
enfermedad hasta de 24 horas. La literatura mdica refiere que la duracin de los

sntomas es menor a 24 - 48 horas en aproximadamente el 80% de los adultos,
TE
pero tiende a ser mayor en personas de edad avanzada y en aquellos con
SI
S
perforacin. Aproximadamente 2% de los pacientes reportan la duracin del dolor

durante 2 semanas. Adems, es importante mencionar que cuanto ms se
DE
prolongue el tiempo de enfermedad, existe mayor riesgo de perforacin y
IN
peritonitis (4,5).
IC
Las razones de la demora en la bsqueda de consulta mdica en el presente
OF
estudio pueden ser atribuido al retraso en la referencia de los hospitales

perifricos, falta de dinero para pagar los servicios mdicos y transporte. Tambin
puede ser debido a un mal diagnstico; como consecuencia de ello, son tratados
de forma conservadora con analgsicos y antibiticos, enmascarando los sntomas.
26
La sensibilidad, especificidad y valores predictivos son los criterios que

determinan la validez y seguridad de una prueba diagnstica. En el presente
estudio, se obtuvo una alta sensibilidad y baja especificidad; as mismo, un alto
CA
valor predictivo positivo y bajo valor predictivo negativo. Los resultados

obtenidos comparados con los reportes de otros autores muestran cierta similitud.
MA
TI
Tal es as que, Kanumba et al (2) en su estudio realizado en Tanzania, reporta una

sensibilidad de 94.1%, especificidad de 90.4%, valor predictivo positivo de 95.2%
FO
R
y valor predictivo negativo de 88.4%, concluyendo que el Score de Alvarado

Modificado es til principalmente en pacientes mayores de 16 aos. Shah et al (7)
IN
reportan una sensibilidad y especificidad global del Score de Alvarado
Modificado de 88.9% y 71.4%, concluyendo que es una efectiva herramienta para
MA
S
el diagnstico de apendicitis aguda y los pacientes con puntaje de 7 o ms tendrn

ms posibilidades de tener una apendicitis aguda que los pacientes con puntaje de
TE
6 o menor. El detalle con ste estudio es que no considera como criterio
SI
S
diagnstico a la neutrofilia con desviacin izquierda dentro del Score propuesto,

sumando un total de 9 puntos.
DE
El estudio realizado por Phophrom y Trivej (11), quienes comparan el Score de
Alvarado Clsico con el Score de Alvarado Modificado, reportan que aquellos
IN
pacientes con una puntuacin de 9 a 10 mostr una sensibilidad de 48% y
IC
especificidad de 100% con el Score de Alvarado Clsico; frente a un 57,7% y
OF
100% con el Score de Alvarado Modificado, respectivamente. Los pacientes con

una puntuacin de 7 a 8 muestran una sensibilidad y especificidad de 98% y 80%
en el Score de Alvarado Clsico; adems, 98% y 90% en el Score de Alvarado
Modificado, respectivamente; concluyendo que el Score de Alvarado Clsico y
Modificado son mtodos tiles complementarios en el diagnstico de pacientes
27
con sospecha de apendicitis aguda; adems, el valor diagnstico del Score de

Alvarado Modificado es mayor que el Score de Alvarado Clsico.
A diferencia del estudio anterior, la modificacin que propone ste estudio
CA
considera como criterio diagnstico al signo extra (signo de Rovsing, signo de la

tos y signo del Psoas) en vez de la neutrofilia con desviacin izquierda,
MA
TI
otorgndole 1 punto indistintamente si presenta uno o ms signos; registrando alta
FO
R
sensibilidad, buen valor predictivo positivo y precisin diagnstica.
El Score de Alvarado Modificado est basado en sntomas, signos clnicos y un
IN
examen de laboratorio, los cuales forman parte del cuadro clnico de la apendicitis
aguda. El valor principal del estudio radica en aplicar en forma ordenada y
MA
S
sistematizada un adecuado interrogatorio, examen fsico e interpretacin de un

examen bsico de laboratorio disponible en todos los hospitales y la mayora de
TE
centros de salud de referencia. Adems, puede servir como gua para decidir que
SI
S
pacientes pueden ser observados, solicitar exmenes auxiliares adicionales o
OF
IC
IN
DE
cuales deben ser sometidos a ciruga.
28
V.
CONCLUSIONES
El Score de Alvarado Modificado tiene alta sensibilidad (97.3%), baja
especificidad (30%), alto valor predictivo positivo (96.9%) y bajo valor predictivo
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
MA
S
IN
FO
R
MA
TI
CA
negativo (33.3%).
29
VI.
RECOMENDACIONES
Realizar prximos estudios en los cuales se trabaje con pacientes con
diagnstico probable de apendicitis aguda complicada, para que
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
MA
S
IN
FO
R
MA
TI
CA
posteriormente se pueda efectuar estudios comparativos.
30
VII.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Adrienne et al.: A comparison of the Accuracy of Ultrasound and Computed

Tomography in common diagnoses causing acute abdominal pain. Eur Radiol
CA
2011; 21:15351545.
2. Kanumba et al.: Modified Alvarado Scoring System as a diagnostic tool for
MA
TI
Acute Appendicitis at Bugando Medical Centre, Mwanza, Tanzania. BMC

Surgery 2011 11:4.
FO
R
3. Jaffe B y BD: The Appendix.Edited by: Brunicardi FEiC. Schwartzs

Principles of Surgery New York: Mc-Graw Hill Companies lnc; 2005.
IN
4. Paulson Eal. Clinical Practice: Suspected Appendicitis. NEJM 2003, 248:236-
242.
MA
S
5. Humes DJ, Simpson J. Acute appendicitis. BMJ. 2006; 333: 530-4

6. Reich et al.: An international evaluation of ultrasound vs. computed
TE
tomography in the diagnosis of appendicitis. International Journal of
SI
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Emergency Medicine 2011 4:68.
7. Shah SWA, Khan CA, Malik SA, Waqas A, Tarrar AM, Bhutta IA. Modified
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alvarado score; Accuracy in diagnosis of acute appendicitis in adults.
Professional Med J Mar 2011; 18(1):546-550.
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8. Adrienne et al. Acute Appendicitis: Meta-Analysis of Diagnostic Performance
IC
of CT and Graded Compression US Related to Prevalence of Disease.
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Radiology 2008; 249(1):97106
9. Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis.

Ann Emerg Med 1986; 15: 557-64.
31
10. Kalan M, Rich AJ, Talbot D, Cunliffe WJ. Evaluation of the modified
Alvarado score in the diagnosis of acute appendicitis: a prospective study.
Ann R Coll Surg Engl 1994; 76(6): 418-19.
CA
11. Phophrom J y Trivej T. The Modified Alvarado Score Versus the Alvarado
Score for the Diagnosis of Acute Appendicitis. The Thai J Surg 2005; 26:69-
MA
TI
72.
12. Andersson RE. Meta-analysis of the clinical and laboratory diagnosis of
FO
R
appendicitis. Br J Surg 2004;91:2837.
13. Cdigo de tica y Deontologa. Colegio mdico del Per. Lima Octubre
IN
2007.
14. Mohammed A, Liaquat A, Zaki H, Zarin A. Negative appendicectomy; its
MA
S
prevalence, an experience. Professional Med J Sept 2005; 12(3): 218-222.

15. Mohammed A, Khaled N, Mohammed B, Omar A. The Role of Clinical
TE
Examination and Laboratory Investigations in Reaching A Reliable Diagnosis
SI
S
of Appendicitis. Middle East Journal Of Family Medicine 2008; 6(3): 3-5.

16. Memisoglu et al.: The value of preoperative diagnostic tests in acute
DE
appendicitis, retrospective analysis of 196 patients. World Journal of
Emergency Surgery 2010 5:5.
IN
17. Ohle et al.: The Alvarado score for predicting acute appendicitis: a systematic
OF
IC
review. BMC Medicine 2011 9:139.
32
ANEXO N 01
La determinacin del tamao de la muestra se calcul con la frmula para estudios
descriptivos.
CA
n=
n = tamao de la muestra.
FO
R
MA
TI
Donde:
= coeficiente correspondiente al nivel de confianza fijado
P = proporcin esperada
MA
S
IN
En este caso se asumir un nivel de confianza al 95%, entonces:
Para efecto del presente estudio se tomar el 41% como valor referencial. Dato
Q=1P
DE
SI
S
TE
obtenido del meta-anlisis realizado por Andersson12 en 2004. Entonces:
En este caso 1 0.41 = 0.59

E = precisin o error admitido.
IN
En este caso deseamos un 5%.
OF
IC
Por lo tanto:
n=
) (
(
)(
n = 371.713216
n 372
33
Aplicando frmula para reduccin de muestra:
CA
Donde:
nf = tamao de la muestra necesario.
n = 371.713216 (tamao de la muestra segn la frmula anterior)
N = 638 (poblacin estimada de Apendicitis Aguda no complicada)
MA
S
IN
FO
R
MA
TI
nf 235
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
nf = 234,87176
34
ANEXO N 02
VALOR DIAGNSTICO DEL SCORE DE ALVARADO MODIFICADO EN
CA
PACIENTES CON PROBABLE APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA
MA
TI
PROTOCOLO DE RECOLECCIN DE DATOS

N historia clnica:
Edad:
FO
R
Sexo:
Tiempo de enfermedad:
Diagnostico Pre-Operatorio:
Ciruga efectuada:
Nombre del Cirujano:
MA
S
Diagnstico Post-Operatorio:
Hora de trmino de la operacin:
IN
Hora de inicio de la operacin:
TE
SCORE DE ALVARADO (10 puntos)
Anorexia/hiporexia
Nuseas/vmitos
1
2
Fiebre (Temperatura axilar 37.3 C)
Dolor al rebote
Signo extra
Leucocitosis (> 10000 cel/mm3)
OF
IC
Dolor en cuadrante inferior derecho
IN
DE
SI
S
Migracin del dolor al cuadrante inferior derecho
TOTAL
Diagnstico anatomopatolgico:
35
EVALUACIN DE LA TESIS
El Jurado deber:
a.
Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los
b.
Anotar el calificativo final
c.
Firmar los tres miembros del jurado
MA
TI
CA
siguientes tems
FO
R
TESIS:.......................................................................................................................
IN
....................................................................................................................................
DE LAS GENERALIDADES:
MA
S
1.
....................................................................................................................................
El ttulo:
TE
....................................................................................................................................
SI
S
....................................................................................................................................
DE
Tipo de Investigacin:
....................................................................................................................................
DEL PLAN DE INVESTIGACIN :
IC
2.
IN
....................................................................................................................................
OF
Antecedentes:............................................................................................................
Justificacin:.............................................................................................................
36
Problema:.................................................................................................................
....................................................................................................................................
CA
Objetivos:..................................................................................................................
MA
TI
Hiptesis:...................................................................................................................
Diseo de Contrastacin:
FO
R
....................................................................................................................................
IN
Tamao de Muestra:
....................................................................................................................................
MA
S
Anlisis Estadstico:
RESULTADOS:............................................................................................
SI
S
3.
TE
....................................................................................................................................
........................................................................................................................
DISCUSIN:................................................................................................
DE
4.
CONCLUSIONES:
IN
5.
....................................................................................................................................
IC
....................................................................................................................................
OF
....................................................................................................................................
6.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
37
7.
RESUMEN:...................................................................................................
........................................................................................................................
8.
RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIN:
ORIGINALIDAD:
MA
TI
9.
CA
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
10.
SUSTENTACIN
FO
R
10.1Formalidad:.............................................................................................
10.2Exposicin:..............................................................................................
IN
10.3Conocimiento del Tema:.
MA
S
CALIFICACIN:
TE
(Promedio de las 03 notas del Jurado)

Nombre
SI
S
JURADO:
Firma
......
DE
Presidente: Dr.....................................
Cdigo Docente
Grado Acadmico:
IN
Secretario: Dr.....................................
......
OF
IC
Grado Acadmico:.
Miembro: Dr.....................................
......
Grado Acadmico:
38
RESPUESTAS DEL TESISTA A OBSERVACIONES DEL JURADO

El Tesista deber responder en forma concreta a las observaciones del jurado
a manuscrito en el espacio correspondiente:
Fundamentando su discrepancia.
e.
Si est de acuerdo con la observacin tambin registrarla.
f.
Firmar.
MA
TI
CA
d.
FO
R
TESIS:.......................................................................................................................
....................................................................................................................................
DE LAS GENERALIDADES:
1.
IN
....................................................................................................................................
MA
S
El ttulo:
TE
....................................................................................................................................
SI
S
....................................................................................................................................
Tipo de Investigacin:
DE
....................................................................................................................................
DEL PLAN DE INVESTIGACIN:
IC
2.
IN
....................................................................................................
OF
Antecedentes:............................................................................................................
Justificacin:.............................................................................................................
Problema:..................................................................................................................
....................................................................................................................................
39
Objetivos:..................................................................................................................
Hiptesis:...................................................................................................................
CA
Diseo de Contrastacin:
MA
TI
Tamao de Muestra:
FO
R
IN
Anlisis Estadstico:
RESULTADOS:
MA
S
3.
....................................................................................................................................
DISCUSIN:
SI
S
4.
TE
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
CONCLUSIONES:
5.
DE
............................................................................................................
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
IC
6.
IN
........................................................................................................................
OF
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
7.
RESUMEN:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
40
8.
RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIN:
....................................................................................................................................
9.
ORIGINALIDAD:
SUSTENTACIN
MA
TI
10.
CA
....................................................................................................................................
10.4Formalidad:.............................................................................................
10.5Exposicin:..............................................................................................
MA
S
IN
FO
R
10.6Conocimiento del Tema:........................................................................
NOMBRE:
OF
IC
IN
DE
SI
S
TE
FIRMA:
41

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VALOS DIAGNSTICO DEL SCORE DE ALVARADO MODIFICADO EN

TESIS PARA OPTAR EL GRADO DE

BALTODANO YNCA, JUAN RAMN

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A mis padres Ramn y Victoria;

por su infinito amor, abnegacin

mi hijo Daniel, por ser la

fuerza que me inspira a seguir

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estuvo conmigo presente, e

ilumin mi corazn y mente.

A Margot y Claudia, mis adoradas

hermanas, quienes ocupan un

lugar especial en mi corazn

A Liliana, mi futura esposa, por

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procesados en el programa Microsoft Excel 2007. En el anlisis estadstico, se calcul la

RESULTADOS: se seleccionaron aleatoriamente 235 historias clnicas. Las edades

hombres (59.14%) y 96 (40.85%) mujeres. El tiempo de enfermedad oscil entre 5 y 96

obtuvieron puntaje mayor o igual a 7. Se confirm con el examen anatomopatolgico, el

diagnstico de apendicitis aguda en 227 pacientes (96.59%). La sensibilidad y

respectivamente. El valor predictivo positivo fue 96.9% y el valor predictivo negativo,

CONCLUSIN: El Score de Alvarado Modificado tiene alta sensibilidad, baja

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predictive value, negative predictive value and confidence interval 95%.

pathological examination, the diagnosis of acute appendicitis in 227 patients (96.59%).

predictive value and low negative predictive value.

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causado por una amplia variedad de condiciones.

La apendicitis aguda es una de las patologas ms comunes de las emergencias

con una prevalencia de aproximadamente 1 de cada 7 en todo el mundo.2 Es ms

ninguna edad est exenta.3

Aproximadamente 3,4 millones de pacientes con dolor abdominal buscan atencin

es la operacin abdominal ms comn que se realiza en casos de emergencia.4 En

Inglaterra representa ms de 40 000 ingresos hospitalarios cada ao.5

mujeres. A pesar de la frecuencia de la enfermedad, el diagnstico clnico

de apendicitis sigue siendo un reto diagnstico.6

Se asocia con una elevada morbilidad y, ocasionalmente, la morbilidad est

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Sin embargo, el cuadro de apendicitis aguda, no suele ser clsica, y en tales

diagnstico surgen en muy pequeos, ancianos y mujeres en edad reproductiva, ya

condiciones pueden simular una apendicitis aguda en estos pacientes.7

En tales casos, el examen clnico se debe complementar con la laparoscopia o de

excluir otras enfermedades a la apendicitis.8

diagnstico por imagen como la ecografa o una tomografa computarizada para

Una tasa de apendicectoma negativa de un 20-40% ha sido reportada en la

literatura y muchos cirujanos aconseja una intervencin quirrgica temprana para

Varios sistemas de puntuacin se han ideado para ayudar al diagnstico. El clsico

ciruga para el diagnstico temprano de la apendicitis aguda, donde incluy

sntomas y signos ms frecuentes encontrados en los pacientes con sospecha de

apendicitis aguda. Consider 8 caractersticas principales extradas del cuadro

clnico de apendicitis aguda. Les asign un punto a cada caracterstica encontrada,

En 1994, Kalan omite este parmetro y propone un score modificado. Realiz un

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para el diagnstico precoz de la apendicitis en nios y hombres. Sin embargo,

El Score de Alvarado Modificado, que incluye un signo extra (prueba de la

la apendicetoma innecesaria; es prctico, fiable y fcil de hacer. Algunos estudios

especificidad del 58% en el diagnstico de apendicitis aguda.11

El Score de Alvarado Modificado ha sido demostrado por estudios recientes; ser