Professional Documents
Culture Documents
Informelle Akteure
Gesetzgeber
Mitbewerber
Medien
Potenzielle (Neu)Kunden
ffentlicher Gesundheitsdienst (GD): Dient dem Schutz der Gesundheit der Bevlkerung,
die vielfltigen Aufgaben werden auf lokaler Ebene von den Gesundheitsmtern
wahrgenommen.
2. Prvention
Gesundheit ist krperliches, soziales und geistiges Wohlbefinden. Sie wird beeinflusst durch
die soziale Lage, Umwelteinflsse, Tabak- und Alkoholkonsum, Ernhrung, bergewicht und
krperliche Aktivitt.
Risikofaktoren (bergewicht, Bluthochdruck, Stress, Bewegungsmangel, Schadstoffgehalt
in der Luft) erhhen die Wahrscheinlichkeit, dass eine Krankheit ausbricht.
Ressourcen (Gute Ernhrung, viel Bewegung, kein bergewicht) sind das Gegenteil von
Risikofaktoren, ihre Anwesenheit senkt die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person erkrankt.
Salutogenese-Modell: Das Hauptaugenmerk liegt auf der Gesundheit (Entstehung und
Erhaltung), nicht auf der Krankheit (Prothogenese).
Wie bleibt man trotz Konfrontation mit einer Vielzahl von Gesundheitsrisiken gesund?
Kohrenzsinn: Zentrale Widerstandsressource (Wille gesund zu sein/werden) Je
ausgeprgter das Kohrenzgefhl ist, desto gesnder sollte eine Person sein, werden und
bleiben.
Prvention:
Primrprvention
Richtet sich an gesunde
Menschen, um eine
Erkrankung zu verhindern
(Rckentraining, autogenes
Training)
Sekundrprvention
Soll verhindern, dass eine
Krankheit ausbricht /
chronisch wird
(Gesundheitsuntersuchungen)
Tertirprvention
Folgeschden, einer bereits
ausgebrochenen Krankheit
sollen verhindert werden
(Ernhrungsberatung fr
Diabetiker, Selbsthilfe)
Wirkungsfelder der Prvention: Verhaltensprvention (Bezieht sich auf das Verhalten von
Individuen und Gruppen) und Verhltnisprvention (Bezieht sich auf die Vernderungen der
Rahmenbedingungen in der Lebens- und Arbeitswelt).
Prventionsgesetz:
Strkung der Prvention in der Lebens- und Arbeitswelt
Frherkennung und Vorsorge
Bundeseinheitliche Rahmenempfehlungen und Landesrahmenvereinbarungen
Beauftragung der BZgA (Sexual- und Aidsprvention, Gesunde Ernhrung)
Prvention auch in der Pflegeversicherung (In teil- und vollstationren
Pflegeeinrichtungen Pflegekurse, Sturzprvention)
Gelder fr Individualprvention (Kurse, rzte), Betriebliche
Gesundheitsfrderung, Setting (Lebenswelten), Selbsthilfe und Prvention in
der Pflegeversicherung (ca. 7 EUR je Versicherten pro Jahr)
Prventionsanstze (Primrprvention)
Anstze und Zugangswege
Setting Ansatz
Verhaltens- und Verhltnisprvention
Betriebliche
Gesundheitsfrderung in
Gesundheitsfrderung
nichtbetrieblichen Lebenswelten
Setting-Ansatz ( 20 Abs. 1 SGB V):
Betriebliche
Gesundheitspotenziale und -risiken
Gesundheitsfrderung ( 20a
in einem Lebensbereich werden
SGB V):
Analyse der IST-Situation (AU- ermittelt und ein Prozess zur
3
Individueller Ansatz
Verhaltensprvention
Gesundheitsvorsorge
Gesundheitskurse
(Bewegung,
Entspannung,
Ernhrung)
Daten)
Entwicklung von Vorschlgen
zur Verbesserung der Situation
im Unternehmen
(Arbeitsschutz)
Steuerung durch einen
Arbeitskreis Gesundheit im
Unternehmen
Nichtraucher-Kurse
Setting-Ansatz
Frderungskriterien
Erkennbarer Bedarf fr geplante Aktivitt
Muss der Krankheitsvermeidung dienen
Einbeziehung der Zielgruppen
Qualittssicherung
Ausschlusskriterien
Individuumsbezogene Angebote
Forschungsprojekte
Aktivitten von politischen Parteien
Berufliche Aus- und Weiterbildungen
Frderkriterien
Anbieterqualifikation (Berufs- /
Studienabschluss, Fortbildung etc.)
Konzept- / Planungsqualitt (Definierte
Zielgruppe, Manual,
Teilnehmerunterlagen,
Wissenschaftlicher Nachweis der
Wirksamkeit)
Prozessqualitt (Gruppengre, Anzahl
und Dauer der Einheiten)
Ergebnisqualitt (Wirksamkeit)
Nachhaltigkeit (Teilnehmer sollen
motiviert werden, nach einem Kurs
eigenstndig aktiv zu werden)
Ausschlusskriterien
Kurse fr Kinder unter 6 Jahren, werden
nur ber Settings gemacht
Wirtschaftliches Interesse am Verkauf
von Begleitprodukten oder
Mitgliedschaften
Kurse die nicht weltanschaulich neutral
sind
Kurse die auf Dauer ausgelegt sind
Vergtungssysteme
Verschiedene Einnahmequellen:
Vergtung Kassenpatienten
Strukturierte Behandlungsprogramme (DMP)
Igel Leistungen
Vergtung Privatpatienten
Einheitlicher Bewertungsmastab (EBM) ( 87 Abs. 1 SGB V) fr rztliche
Leistungen
Die AOK entrichtet fr die gesamte vertragsrztliche Versorgung eine
Gesamtvergtung (smtliche gesetzlich und satzungsmig vorgesehenen
Leistungen) fr ein Quartal und fr alle an der vertragsrztlichen Versorgung
teilnehmenden rzte an die Kassenrztliche Vereinigung des Landes.
Gesamtvergtung:
Morbidittsbedingte Gesamtvergtung
Leistungen auerhalb der morbidittsbedingten Gesamtvergtung
Laborkosten
Kosten fr Notdienste
Hausrztliche Versorgung und Fachrztliche Versorgung
(Regelleistungen, Gesprchspauschalen, Vorhaltepauschalen etc.)
Vorteile
Patientenbindung
Hhere Vergtung
Versicherte
Bessere Qualitt
Krzere Wartezeiten
AOK
Gesicherte DMP-Teilnahme
Morbi-RSA gerechte Kodierung
Arzneimittelmanagement
Nachteile
Zwei Abrechnungswege
Anschaffung spezieller Abrechnungssoftware
Hhere Verwaltungskosten
Eingeschrnkte Arztwahl (12 Monate)
Kostenbeteiligung bei Facharztbehandlung
ohne berweisung
Mehrausgaben
Gefahr der Patientenselektion durch rzte
Gilt nur fr Hausrzte
9
10
Besondere Versorgung (Integrierte Versorgung) ( 140 a Abs.1 und Abs. 3 SGB V):
z.B. Wunderversorgung und Versorgung von diabetischen Fen in Altenheimen
z.B. AOP-Vertrag ambulantes Operieren (z.B. Augenrzte, Kieferchirurgen)
Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprfung
Die Krankenkassen und die kassenrztlichen Vereinigungen berwachen die
Wirtschaftlichkeit der vertragsrztlichen Versorgung durch Beratungen und
Prfungen (Aufflligkeitsprfungen bei berschreitung der Richtgrenvolumina
nach 84 SGB V und Zuflligkeitsprfungen bei 2 % der rzte je Quartal)
Aufflligkeitsprfung in den Bereichen Arznei- und Heilmittelverordnung
Zuflligkeitsprfung bei rztlich verordneten Leistungen
Prfung nach Durchschnittswerten oder Einzelfllen
Bei der Wirtschaftlichkeitsprfung sind die Vernderung der Zahl und die
Altersstruktur der Versicherten, die Preisentwicklung, der Arzneimittelmarkt etc.
zu beachten
Praxisbesonderheiten: Praxisneuerffnung, Patienten mit auergewhnlichen
Erkrankungen, erhhter Rentneranteil, berdurchschnittlich viele Patienten mit
schweren Erkrankungen
Beispiel: Richtgre 2013 fr Allgemeinmediziner fr Arzneimittel fr
Mitglieder und Famis = 48,97 - verordnet er im Schnitt mehr als 48,97 ist
er auffllig
11
12
4. Besondere Leistungen
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) ( 135 SGB V):
MMV-RL Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der
vertragsrztlichen Versorgung
NUB drfen nur zulasten der GKV erbracht werden, wenn eine Empfehlungen ber die
Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens, die notwendige Qualifikation
der rzte und die erforderlichen Aufzeichnungen gemacht wurden ( 135 Abs. 1 SGB V)
Ergibt die berprfung, dass Kriterien nicht erfllt sind: Keine Kostenbernahme der
GKV ( 135 Abs. 1 Satz 3 SGB V)
BSG vom 28.03.2000: Krankenkassen knnen bei akut lebensbedrohlichen Situationen eine
Entscheidung treffen.
BSG vom 06.12.2005: Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmig tdlich
endenden Erkrankung, fr die eine dem med. Standard entsprechende Leistung nicht zur
Verfgung steht, knnen eine von 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung in
Anspruch nehmen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder eine
sprbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht, da eine andere
Vorgehensweise mit dem GG nicht vereinbar ist.
Bearbeitungsschritte im ambulanten Bereich
Antrag auf eine auervertragliche Behandlungsmethode
in der ambulanten Versorgung
1. Liegt eine auervertragliche Behandlungsmethode vor?
Ist diese ausreichend definiert?
Nein? Weitere
Diagnostik
Nein?
Sozialmedi
zinisch
nicht zu
empfehlen
16
5. Arzneimittel
Standesorganisation der Apotheker
ABDA (Bundesvereinigung deutscher
ADKA (Bundesverband
Apothekerverbnde)
deutscher
Krankenhausapotheker e.V.)
Bundesapothekerkammer
Bundesapothekerverband
ADKA Landesverbnde
Landesapothekerkammern Landesapothekerverbnde
Jeder Apotheker ist Pflichtmitglied einer Landesapothekerkammer. Die Kammern sind
zustndig fr die Berufspolitik (z.B. Fortbildung) und die Verbnde sind fr Finanzielles
zustndig (z.B. Vertrge mit den Krankenkassen), dort ist die Mitgliedschaft freiwillig.
Aufgaben Apothekerkammern:
Erlass und berwachung der Berufsordnung
Fort- und Weiterbildung
Qualittssicherung (Testeinkufe)
Organisation der Nacht- und Notdienste
Organisation der Notfalldepots
Aufgaben Apothekerverbnde:
Vertragspartner der Krankenkassen (fhren Verhandlungen durch)
Service fr Apotheken bei Rezeptgenehmigungen
Verhandlung von Einkaufskonditionen
Rechtsgrundlagen in der Arzneimittelversorgung:
Gesetz ber das Apothekenwesen (ApoG)
Vorschriften fr Apotheken (werden regelmig berprft), Apotheken drfen nur
durch Apotheker betrieben werden, Betriebserlaubnis muss vorliegen
Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO)
Erlassen durch das Bundesministerium fr Gesundheit, regelt wer was machen darf,
die schliche Ausstattung (Gerte, Literatur) und Organisatorisches
(Dienstbereitschaft)
Gesetz ber den Verkehr mit Arzneimitteln (AMG)
Regelt die Herstellung von Arzneimitteln, die Zulassung von Arzneimitteln, die
Arzneimittelabgabe, Verschreibungspflicht
Heilmittelwerbegesetz (HWG)
Werbung darf nicht irrefhrend sein, muss leicht verstndlich sein und darf nur fr
zugelassene Arzneimittel gemacht werden
Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV)
Regelt die Preisbildung von verschreibungspflichtigen Arzneimittel und Rezepturen
Zulassung von Arzneimittel:
Nationale Zulassung nach 21 Abs. 1 AMG oder Registrierung nach 38 AMG
Voraussetzungen fr die Zulassung:
Qualitt (Reinheit der Substanzen / Ausgangsstoffe)
Wirksamkeit (klinische und pharmakologische Wirkung von Arzneimitteln)
Unbedenklichkeit (Neben- / Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
und Um- bzw. Abbau im Krper)
17
Verordnungen zu Lasten der GKV 2015 = 35,3 Mrd. (brutto) 506 pro Kopf
18
19
20
Kreuzt der Arzt Aut idem an (bei ca. 10 % der Fall), darf nur das verschriebene
Arzneimittel von der Apotheke rausgegeben werden, ansonsten drfen auch rabattierte gleiche
Arzneimittel rausgegeben werden. Liegt ein Rabattvertrag vor und ist Aut idem
angekreuzt ist die Apotheke zur Substitution verpflichtet, liegen keine Rabattvertrge vor,
hat er freie Wahl.
Kostenerstattung bei Arzneimitteln:
Kostenerstattung nach 13 Abs. 2 SGB V (Allgemein)
Kostenerstattung nach 129 Abs. 1 SGB V (Wunscharzneimittel)
Versicherter zahlt Kosten erst selbst und stellt dann Kostenerstattungsantrag
Preis des Arzneimittels
Abzglich der Mehrkosten zum preisgnstigen Arzneimittel
Abzglich entgangener Rabatte ( 130a Abs. 8 SGB V)
Abzglich Verwaltungskosten
Abzglich Zuzahlung
Festbetrge ( 35 SGB V):
Gesetzlich festgelegte Hchstpreise fr Arzneimittel und Erstattungsobergrenzen,
werden vom GKV-Spitzenverband festgelegt, liegt der Preis eines verordneten
Arzneimittels oberhalb des Festbetrages, zahlt der Patient die Differenz
(Aufzahlung)
Liegen Arzneimittel 30 % unter dem Festbetrag, kann das Arzneimittel von der
Zuzahlung befreit werden
Festbetragsgruppenbildung (siehe AM-RL Anlage IX)
Festbetrge sollen dafr sorgen, dass Arzneimittelhersteller ihre Preise auf den
Festbetrag senken, oftmals senken sie die Preise auf 30 % unter den Festbetrag um
den Status zuzahlungsfrei zu bekommen
Preisbildung, Preisbegrenzung von Arzneimitteln im berblick:
1. Arzneimittelpreisverordnung (AMPreisV)
2. Gesetzliche Rabatte ( 130 Abs. 1 und 130a Abs. 1 SGB V)
3. Festbetrge ( 35 SGB V)
4. Rabattregelungen kollektiv und kassenindividuell ( 130a Abs. 8 SGB V)
5. Erstattungsbetrag, auch Rabatt genannt (lt. Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz
AMNOG) je nachdem wie gut der neue Nutzen eines neuen Medikaments ist,
so hoch darf auch der Preis hohe Preise nur fr wirklich innovative und neue
Medikamente (Preis-Leistung)
21
22
23
6. Sonstige Leistungserbringer
Heilmittelerbringer
Rechtsgrundlagen: 27 SGB V
32 SGB V
34 SGB V
92 SGB V
124 SGB V (Zulassung)
125 SGB V
Heilmittel-Richtlinien
Empfehlungen Spitzenverband Bund
Gemeinsame Rahmenempfehlungen
Vertrge
Das Zulassungsverfahren ( 124 SGB V):
Heilmittel drfen nur von zugelassenen Leistungserbringern erbracht
werden, die eine erforderliche Ausbildung absolviert haben und eine
Erlaubnis besitzen. Die Praxis muss eine zweckmige und wirtschaftliche
Leistungserbringung gewhrleisten. Die geltende Versorgungsvereinbarung
muss anerkannt werden. Die Zulassung wird von den Landesverbnden der
Krankenkassen erteilt (per Verwaltungsakt).
Jeder, der die Zulassungsvoraussetzungen erfllt muss zugelassen werden, es
besteht ein Kontrahierungszwang, auch wenn es bereits genug
Leistungserbringer gibt.
Zugelassene Berufsgruppen: Masseure, medizinische Bademeister,
Physiotherapeuten, Krankengymnasten, Logopden, Ergotherapeuten,
Podologen
Die Zulassung endet durch Verzicht, fehlende Voraussetzungen, Widerruf
oder Rcknahme (siehe 45 SGB X) oder Tod.
Siehe Empfehlungen des GKV-Spitzenverbandes (Zulassungsempfehlungen)
Rahmenempfehlungen und Vertrge ( 125 SGB V):
Kassenrztliche Bundesvereinigung und Partner einigen sich und legen fest,
welchen Inhalt die einzelnen Heilmittel haben (Umfang und Hufigkeit), die
Manahmen zur Qualittssicherung (Fortbildungen), Umfang der
Zusammenarbeit, Vergtungsstrukturen (Hchstpreise,
Vergtungsabschlge) etc.
Grundstze der Vertragsgestaltung:
jeder muss die Mglichkeit haben am Vertrag teilzunehmen
Heilmittelerbringer sind nur ermchtigt Leistungen zu erbringen,
auf die der Versicherte einen Rechtsanspruch hat
die Entscheidung ber den Leistungsanspruch trifft die AOK
Leistungen sind wirtschaftlich und wirksam zu erbringen
Freie Wahl unter den Heilmittelerbringern muss gegeben sein
Verpflichtung zur Qualittssicherung ( 135a SGB V):
Die Leistungserbringer sind zur Sicherung und Weiterbildung der Qualitt
verpflichtet, sie mssen Fortbildungen machen (erfolgt nach Punktesystem).
Strukturqualitt, Prozessqualitt, Ergebnisqualitt
24
Hilfsmittellieferanten
Rechtsgrundlagen: 33 SGB V
34 SGB V (ausgeschlossene Hilfsmittel)
92 SGB V
126 SGB V (Versorgung)
127 SGB V (Vertrge)
139 SGBV (Hilfsmittelverzeichnis)
31 SGB XI (Pflegeversicherungs-Hilfsmittel)
Umsetzungsempfehlungen Spitzenverband Bund
Rahmenempfehlungen Spitzenverband Bund
Hilfsmittelrichtlinien
Hilfsmittel drfen an Versicherte nur durch Vertragspartner abgegeben werden (
126 SGB V).
25
Rettungshubschrauber (RTH)
Notarztfahrzeug (NEF)
Rettungswagen (RTW)
Krankentransportwagen (KTW)
Liegendtaxi, Taxi, Mietwagen
ffentliche Verkehrsmittel, PKW
Der Rcktransport aus dem Ausland zhlt nicht zu den gesetzlichen Leistungen
Versorgung mit Krankentransportleistungen ( 133 SGB V):
Jedes Bundesland hat sein eigenes Rettungsdienstgesetz (NRW = RettG
NRW), darin sind Trgerschaft (Kommunen, Kreisfreie Stdte), Bedarfsplan
(Personal, Fahrzeuge), Gebhrenbedarfsberechnung, Genehmigungspflicht
von Unternehmen und Finanzierung geregelt.
Zur Sicherstellung der Patientenfahrten mit Taxi oder Mietwagen, schliet die AOK
privatrechtliche Vertrge mit den rtlichen Taxiunternehmen.
Es ist nicht erforderlich, jeden Krankentransport ber Rettungsdienste abzuwickeln,
oftmals reicht auch ein Taxi / Liegendtaxi. Der Arzt entscheidet immer, was notwendig
ist und er somit verordnet.
26
27
9. Pflegeversicherung
Selbstbestimmung ( 2 SGB XI) die zu pflegende Person, soll sich nach Mglichkeit
selbst ein Heim aussuchen, dies ist oft allerdings schwierig, aufgrund von Demenz (haben
meist einen Betreuer)
Vorrang der huslichen Pflege ( 3 SGB XI) mglichst lange soll die Pflege in
huslicher Umgebung stattfinden (durch Familie mit Untersttzung durch die
Pflegeversicherung)
Wirtschaftlichkeit ( 4 Abs. 3 SGB XI und 29 SGB XI) Leistungen sind wirksam,
wirtschaftlich und im notwendigen Umfang durch Leistungserbringer (Vertragspartner) zu
erbringen
Sicherstellungsauftrag ( 69 SGB XI und 12 SGB XI) bedarfsgerechte pflegerische
(medizinische) Versorgung (Versorgungsvertrge mit Leistungserbringern)
Leistungserbringer ( 71 SGB XI):
Pflegedienst: Selbststndig wirtschaftender Dienst mit ausgebildeter
(verantwortlicher) Pflegefachkraft. Pflegt in der Wohnung und stellt die
hauswirtschaftliche Versorgung sicher.
Pflegeheim: Selbststndig wirtschaftende Einrichtung mit ausgebildeter
(verantwortlicher) Pflegefachkraft. Pflege erfolgt tagsber bzw. ber Nacht
(teilstationr) oder ganztgig (vollstationr).
Verantwortliche Pflegekraft ( 71 Abs. 3 SGB XI) Abschluss
einer Ausbildung (Gesundheits-, Kranken-, Kinderkranken- oder
Altenpflegerin und zwei Jahre praktische Berufserfahrung und
Weiterbildungsmanahme fr leitende Funktion (mindestens 460
Stunden))
Zulassung Versorgungsvertrag ( 72 SGB XI) wird immer mit einem Pflegedienst
oder einer Pflegeeinrichtung schriftlich abgeschlossen und beinhaltet die Dauer, Art
und Inhalt der Pflegeleistung. Solche Vertrge haben 1 Jahr Kndigungsfrist,
auerordentliche Kndigung bei grober Verletzung oder Betrug ( 74 SGB XI).
Rahmenvertrag ( 75 SGB XI) bildet den Rahmen fr alle einzelnen
Versorgungsvertrge (bundeseinheitlich) Inhalt und Dauer der
Pflegeleistungen, Abrechnung / Entgelte, Dokumentation etc.
Vergtungsregelung ambulant ( 89 SGB XI)
Vergtungsregelung stationr ( 84 bis 88 SGB XI)
Unterschreibt ein Pflegedienst oder eine Pflegeeinrichtung einen
Versorgungsvertrag ( 72 SGB XI) akzeptieren sie automatisch den
bundeseinheitlichen Rahmenvertrag ( 75 SGB XI). Die Vergtung ( 84 bis
89 SGB XI) wird individuell festgelegt (Punktwert in der Regel 0,03 bis 0,05
Punkte).
Qualittssicherung ( 112 bis 117 SGB XI) Es gibt einheitliche Standards und der
MDK prft regelmig die Qualitt
Die Aufgaben des MDK werden durch rzte und geeignete Pflegefachkrfte
wahrgenommen
Fristen zur Begutachtung:
Innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragseingang bei der
zustndigen Pflegekasse
Innerhalb von 2 Wochen nach Antragseingang, wenn der
Antragsteller in huslicher Umgebung versorgt wird und Pflegezeit
nach dem Pflegezeitgesetz (Freistellung von der Arbeit) in
Anspruch genommen wird
Innerhalb von 1 Woche nach Antragseingang, wenn die
Begutachtung im Krankenhaus, einer Reha-Einrichtung oder im
Hospiz stattfinden muss
Bei Nichteinhaltung der Fristen muss die Pflegekasse fr jede angefangene
Verzgerungswoche 70 zahlen
Husliche Pflege:
Pflegesachleistung Pflegedienst kommt nach Hause
36 Abs. 1 Satz 1 bis 4 SGB XI
36 Abs. 2 1. Halbsatz SGB XI
GR 13b zu 36 SGB XI Pkt. 5 Abs. 4 Auch Teilmonate werden voll gezahlt
Pflegegeld Private Pflege, dafr bekommt man Geld / Entschdigung
37 Abs. 1 SGB XI
36 Abs. 2 Satz 1 SGB XI
GR 13b zu 37 SGB XI Pkt. 2.2.1. Abs. 2 In Teilmonaten wird anteilig
gezahlt
Beispiel: (316 x 10) : 30 Tage = 105,33 anteiliges Pflegegeld
GR 13b zu 37 SGB XI Pkt. 2.2.2. Abs. 1 Pflegegeld wird fr die ersten 4
Wochen (28 Tage) bei vollstationrer Krankenhausbehandlung und
Rehabilitation voll weitergezahlt, danach nicht mehr
37 Abs. 2 Satz 3 SGB XI Pflegegeld wird fr den kompletten Monat
gezahlt, in dem jemand verstorben ist
37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI Hlfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird
whrend einer Kurzzeitpflege nach 42 SGB XI jeweils fr bis zu 8 Wochen
(56 Tage) je Kalenderjahr fortgewhrt, am ersten und am letzten Tag
Kurzzeitpflege wird das volle Pflegegeld gewhrt, da evtl. noch gepflegt
wurde.
Beispiel:
Pflegegrad 2 (316 Pflegegeld monatlich)
Kurzzeitpflege vom 02.10. 29.10.2015
Pflegegeld im Oktober: 01.10. 02.10.2015 2 Tage volles Pflegegeld
03.10. 28.10.2015 26 Tage halbes Pflegegeld
29.10. 31.10.2015 3 Tage volles Pflegegeld
5 Tage volles und 26 Tage halbes Pflegegeld
(316 x 5 Tage) : 30 = 52,67
(316 x 26 Tage x ) : 30 = 136,93
Pflegegeld im Monat Oktober = 52,67 + 136,93 = 146,40
37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI
GR 13b zu 37 SGB XI Pkt. 2.2.3. Abs. 1
Pflegegeld bei Verhinderungspflege nach 39 SGB XI, alles identisch,
wie bei Kurzzeitpflege, auer der Zeitraum: 6 Wochen
Kombinationsleistung Mischung auf Pflegegeld und Sachleistung
31
32
Soziale Sicherung der Pflegeperson ( 44 SGB XI und 19 SGB XI): Die Pflegekasse
entrichtet fr private Pflegepersonen Beitrge zur Rentenversicherung
Voraussetzungen: - Pflege eines Pflegebedrftigen im Sinne 14 SGB XI
(mindestens Pflegegrad 2)
- Pflegeumfang mindestens 10 Stunden pro Woche, verteilt auf
2 Tage (auch bei mehreren Pflegebedrftigen mglich)
- Pflege privat und in huslicher Umgebung
- Person nebenbei weniger als 30 Stunden wchentlich
erwerbsttig
3 Satz 1 Nr. 1a SGB VI Rentenversicherungspflicht
33
Beispiel:
Pflegegrad 2; Aufwand 15 Stunden pro Woche; nicht erwerbsttig
Es besteht RV-Pflicht
166 Abs. 2 Satz 1 SGB VI + 18 SGB IV Beitragspflichtige Einnahmen fr
die Berechnung der Hhe der Beitrge die zur RV gezahlt werden:
Soziale
Sicherung der
Pflegeperson
SGB XI und
XI): Die
Pflegekasse
entrichtet fr
( 44
19 SGB
Pflegezeit (6 Monate) 44a SGB XI Freistellung von der Arbeit zur Pflege eines nahen
Angehrigen, in Betrieben mit mehr als 15 Beschftigten mglich, fr
bis zu 6 Monate
Soziale Sicherung: ALV-Beitrag zahlt Pflegekasse
RV- Beitrag zahlt Pflegekasse
KV- und PV-Schutz ber Familienversicherung, sonst
freiwillige Versicherung (Mindestbeitrag) Beitrag zahlt
Pflegekasse
Pflegeuntersttzungsgeld 44a Abs. 3 SGB XI Kurzzeitige Freistellung von bis zu 10
Arbeitstagen gem Pflegezeitgesetz
Kann einmalig pro Pflegebedrftigen genommen werden (1-10 Arbeitstage am
Stck), zur Organisation der Pflege
Hhe: Anteilige Erstattung des ausgefallenen Entgelts durch die Pflegekasse
Berechnung wie Kinderpflegekrankengeld:
Ohne Einmalzahlung: 90 % des Nettoeinkommens
34
35
10. Geldleistungen
Entgeltfortzahlung
36
37
38
39
Anspruch EFZ
Dialyse
2 Abs. 1 AU-RL EFZ (12-Monats-Frist) 42 Tage Anspruch in 12 Monaten
Sterilisation
3 Abs. 2 EFZG (Sterilisation darf nicht rechtswidrig sein)
GR 11e Punkt 3.3.1 zu 24b SGB V
GR 11e Punkt 4 zu 24b SGB V
Ist die Sterilisation nicht krankheitsbedingt, besteht dennoch Anspruch auf
EFZ, aber nicht auf die rztliche Behandlung (Patient muss die Arztkosten
selber zahlen)
Wiedereingliederung
74 SGB V
2 Abs. 2 AU-RL
Arbeitsunfhigkeit besteht whrend der Wiedereingliederung fort, keine EFZ
(Rechtsprechung BSG)
Organspende
3a EFZG
GR 15b Punkt 4.1 Abs. 2 und 2 und GR 15b Punkt 4.2
EFZ nach 3a EFZG (Spezialregelung zur Organspende) immer vorrangig
vor 3 EFZG
EFZ nach 3a EFZG wird nicht auf EFZ nach 3 EFZG angerechnet (siehe
Beispiele in GR 15b Punkt 4.2)
Die Wartezeit fr EFZ muss bei der Organspende nicht bercksichtigt
werden (GR 15b Punkt 4.5)
3 Abs. 1 Satz 1 EFZG Anspruch auf Entgeltfortzahlung besteht nur dann, wenn
dem Arbeitnehmer an der Arbeitsunfhigkeit kein Verschulden trifft
Verschulden = grblicher Versto gegen normales Verhalten (schuldhaftes und
risikoreiches Verhalten)
z.B. Missachtung der Vorfahrt, kein Anlegen des Sicherheitsgurtes, Fahren mit
berhhter Geschwindigkeit, Verletzung beim Kickboxen, Bungee-Jumping,
Verletzung durch grobe Regelverste beim Sport etc. (Rechtsprechungen)
41
42
43
44
45
46
47
Krankengeld
44 SGB V (Krankengeld)
46 SGB V (Entstehen des Anspruchs auf Krankengeld)
2 AU-RL (Definition Arbeitsunfhigkeit)
47 SGB V (Hhe und Berechnung des Krankengeldes)
Rundschreiben 15d (Krankengeld)
Krankengeldmanagement dient der Kostensteuerung (Ersparnis) und dem Service der
Versicherten.
Krankengeldberechnung bei Monatslohn (Beispiel):
Bruttogehalt: 3.000 Nettogehalt: 1.900
3.000 : 30 Tage = 100 (Vergleich mit 1/30 der BBG (Hchstregelentgelt) x 70 % =
70
1.900 : 30 Tage = 63,33 x 90 % = 57
70 > 57 57 (Brutto-Krankengeld)
Beitrge vom Krankengeld:
Trger (AOK): Beitrge werden von 80 % vom Regelentgelt berechnet
100 < BBG 100
100 x 80 % = 80
80 x 2,35 % (PV-Beitrag) = 1,88 (Gesamtbeitrag)
57 x 1,175 % (Halber PV-Beitrag) = 0,67 (Versichertenanteil =
Bruttokrankengeld x Beitragssatz )
1,88 - 0,67 = 1,21 (Trger-Anteil (AOK) = Gesamtbeitrag Versichertenanteil)
Ruhen des Krankengeldes, solange und soweit Arbeitentgelt bezogen wird
49 Abs. 1 Nr. 1 SGB V
in Verbindung mit
23c Abs. 1 Satz 1 SGB V
SV-Freibetrag
Netto
AE
Netto
Krankengeld
Der SV-Freibetrag (Differenz zwischen Netto AE und dem Netto Krankengeld) darf um
bis zu 50 berschritten werden, ohne als Arbeitsentgelt betrachtet zu werden, wird er um
mehr als 50 berschritten, gilt der gesamte berschuss ber dem SV-Freibetrag als
Arbeitsentgelt. siehe GR 15d Punkt 7.1.2 Beispiele 63 ff. (nur als Beispiel, dient nicht zur
Begrndung)
Der Nettobetrag vom berschuss wird tglich vom Netto Krankengeld abgezogen (siehe
Beispiel 64)
48
49
Leistungsrechtlicher Teil:
Beitragsrechtlicher Teil:
50
Regelfall:
Organspende, danach 2 bis 6 Wochen arbeitsunfhig
Treten danach Beschwerden / Komplikationen auf, ist die Unfallversicherung
zustndig, da man whrend der Organspende eine unfallversicherungspflichtige
Ttigkeit ausgebt hat (Begrndung mit: 11 Abs. 5 SGB V 12a SGB VII)
Krankengeld bei flexibler Arbeitszeitregelung:
z.B. Altersteilzeit, Sabbatjahr
Ansparphase (z.B. 2 Jahre)
40 Stunden / Woche arbeiten
Gehalt: 2.000 (4.000 : 2)
52
Besonderheiten bei der Freistellungsphase ( 49 Abs. 1 Nr. 6 SGB V und GR 07j Punkt 3.1
Abs. 2):
Grundstzliche beginnt und endet die Freistellungsphase wie vereinbart. Aufgrund von
Fehlzeiten (z.B. Krankengeldbezug), kann es dazu kommen, dass kein ausreichendes
Wertguthaben angespart werden kann.
Verschiedene Fallgestaltungen zur Ermittlung des Beginns der Freistellungsphase:
1. Solange weiterarbeiten, bis Wertguthaben aufgefllt ist (Beispiel 9)
2. Freistellungsphase beginnt spter, also zu dem Zeitpunkt, ab dem das
Wertguthaben bis zum geplanten Ende der Freistellungsphase reicht (Beispiel 10)
3. Freistellungsphase beginnt wie vereinbart, endet aber frher, also wenn das
Wertguthaben aufgebraucht ist (Beispiel 11)
Anspruch auf Krankengeld ruht whrend der Freistellungsphase 49 Abs. 1 Nr. 6 SGB
V
53
Beginnt die AU nach dem Ende der Elternzeit und es wurde noch nicht gearbeitet, wird das
Arbeitsentgelt fr den Entgeltabrechnungszeitraum geschtzt GR 15d 2.1.1.2.6 Abs. 1
Satz 2 mit Verweis auf GR 15d 2.1.1.1.2.1 Abs. 1
54
Das Krankengeld (brutto) ist zu krzen, um den Zahlbetrag (brutto) der Rente (siehe GR
38a zu 103 SGB X Punkt 3b Abs. 5)
Beispiel:
monatliche Rente
1.600 (brutto Rente)
- Beitrge
160
= zustehende Rente 1.440
55
Mitgliedschaft bleibt
in allen Zeiten erhalten,
in denen Kurzarbeitergeld gezahlt wird.
Dienstag
Mittwoch
5Stunden
0 Stunden
2,5 Stunden
7,5 Stunden
186 SGB V 192 Abs. 1 Nr. 4 SGB V
(Mitgliedschaft bleibt erhalten)
57
58
Anrechenbare Zeiten auf Hchstdauer des Krankengeldes ( 48 Abs. 1 und 3 SGB V):
Dieselbe Krankheit
Ruhende Zeiten
Versagte Zeiten
Nicht anrechenbare Zeiten auf Hchstdauer des Krankengeldes:
Zeiten fr die kein Anspruch auf Krankengeld besteht
Hinzutritt einer Krankheit und Anrechnung:
48 Abs. 1 Satz 2 SGB V
59