PSICOPATOLOGA DE LA CONDUCTA

Conducta:
Es el conjunto de comportamientos y actos que realiza un individuo y que est
motivada por tendencias conscientes e inconscientes.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DSM V

Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que no se respetan los
derechos bsicos de otros, las normas o reglas sociales propias de la edad, lo que
se manifiesta por la presencia en los 12 ltimos meses de por lo menos 3 de los
15 criterios siguientes en cualquier de las categoras siguientes, existiendo por lo
menos 1 en los ltimos 6 meses.
TRANSTORNO DE LA CONDUCTA PSICOMOTRIZ

1.- POR EXCESO: Estado de marcada inquietud psicomotora, Aumento

incontenible de la motilidad y sensacin de tensin interna.
Mueve sus miembros sin desplazarse.
MANIFESTACIN DE UN TRASTORNO PSIQUITRICO

Trastornos mentales orgnicos

consumo de sustancias
Esquizofrenia
trastornos psicticos
trastornos afectivos
trastornos de tipo caracterial
RX psicgenas
2.- POR DEFECTO.- Enlentecimiento o retardo psicomotor

Mayor latencia en las respuestas. Una disminucin en la velocidad del

pensamiento, menor actividad motora espontnea. Expresividad o reduccin en la
mmica (hipomimia y amimia).
ESTUPOR: estado de disminucin de la reactividad a los estmulos que se puede
acompaar de una cierta disminucin de la conciencia del entorno

TIPOS:

Estupor en trastornos mentales orgnicos

Estupor catatnico
Estupor depresivo
Estupor psicgeno

CATALEPSIA: adopta una postura y se mantiene durante largo tiempo inmvil.

Alteraciones graves del sistema nervioso central, manipulacin de factores
ambientales, de la actividad dopaminrgica.
MANIERISMOS: posturas o movimientos voluntarios realizados de forma repetida.
Es algo extravagante, afectado o idiosincrtico, tienen una finalidad pero un
observador externo los considera como inusuales
TRANSTORNOS DE LA CONDUCTA PERSONAL
1.-INDIFERENCIA: Es una postura hacia algo o alguien caracterizado por no ser
ni positivo ni negativo, si descendemos podemos llegar a conductas mas graves
como es el autismo o psicosis infantil.
2.- OPOSICIN: es la accin o efecto de oponerse. Posicin de una cosa enfrente
de otra, si es muy acusado puede llevar al negativismo, se niegan a comer, a
orinar, a realizar lo que se le pide.
3.- GATISMO: se da en pacientes muy deteriorados. Es un estado en el que hay
una tremenda suciedad, se puede producir la onicofagia. Tambin se pueden
incluir los trastornos del sueo, de la sexualidad, de las conductas alimentaras.
TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) se caracteriza por un
patrn de falta de atencin sostenida y un comportamiento impulsivo ms acusado
de lo esperado en nios de esa edad y desarrollo. Mientras que en el pasado se
consideraba que

la hiperactividad era el sntoma disfuncional subyacente,

actualmente hay consenso en que la hiperactividad, impulsividad y la

hiperactividad comparten una dimensin en los criterios diagnosticas actuales del

TDAH. Hoy en da, el diagnostico de TDAH se basa en el consenso alcanzado por
los expertos de que los tres subtipos observables (inatento, hiperactivo/impulsivo o
combinado) son manifestaciones del mismo trastorno. Para que se cumplan los
criterios diagnsticos de TDAH, algunos sntomas deben estar presentes antes de
los 7 aos de edad, aunque en ciertos casos se diagnostica con posterioridad,
cuando su comportamiento comienza a dar problemas en el entorno escolar y
otras situaciones. La confirmacin del diagnstico de TDAH requiere que exista
una alteracin por falta de atencin y/o hiperactividad e impulsividad en al menos
dos entornos distintos, y que interfiera con el funcionamiento evolutivamente
adecuado social, acadmico y extracurricular. No se diagnostica TDAH cuando los
sntomas aparecen en un nio, adolecente o adulto con una alteracin
generalizada del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico.
Este trastorno aparece descrito en la bibliografa desde hace muchos aos bajo
distintos epgrafes. A comienzos del siglo XIX, los nios impulsivos, desinhibidos y
con hiperactividad (muchos de ellos con afectacin, neurolgica secundaria a
encefalitis) se clasificaban dentro del grupo de sndrome hiperactivo. En la dcada
del 1960, se describi como dao cerebral minino el cuadro que presentaba un
grupo heterogneo de nios con disminucin de la coordinacin, dificultad para el
aprendizaje y labilidad emocional, pero que no se deba a lesiones neurolgicas
especficas. Desde entonces, se han barajado otras hiptesis para explicar el
origen de dicho trastorno como una predisposicin gentica a presentar un grado
anormal de estimulacin junto a una escasa capacidad para controlar las
emociones. Esta teora se apoyaba inicialmente en la observacin de que los
frmacos estimulantes producan una atencin sostenida y mejoraban la
capacidad de concentracin en tareas concretas de estos nios. En la actualidad
no se conoce una causa nica capaz de explicar el proceso, aunque se han
implicado numerosas variables ambientales y se le asocian numerosos hallazgos
clnicos predecibles.

Epidemiologia
Los informes sobre la incidencia de TDAH en Estados unidos refieren un ndice
que oscila entre el 2% y el 20% de los nios en edad escolar. Una cifra
conservadora sera la de 3 a 7 casos por cada 100 nios en la escuela elemental y
la edad prepuberal. En Gran Bretaa se ha comunicado una incidencia menor que
en Estados Unidos (<1%). El TDAH es ms prevalente en los nios que en las
nias, en una proporcin de 9:1. Los familiares de primer grado (p. ej. Hermanos
de nios con TDAH) presentan un alto riesgo de desarrollar TDAH y otros
trastornos como alteraciones del comportamiento perturbador, trastornos de
ansiedad y trastorno depresivo. Los hermanos de nios con TDAH tienen tambin
un mayor riesgo que la poblacin general de presentar trastornos del aprendizaje y
problemas acadmicos. Lo padres con nios con TDAH muestran una mayor
incidencia de hipercinesia, psicopatas, alcoholismo y trastornos de conversin.
Los sntomas de TDAH a menudo ya se observan hacia los 3 aos de edad, pero,
por lo general , no se realiza el diagnostico hasta que el nio se encuentra en un
entorno escolar estructuras, como el parvulario o la guardera, cuando el profesor
aporta informacin comparativa sobre las caractersticas de atencin e
impulsividad respecto a las de sus compaeros de la misma edad.
Etiologa
El consenso actual de que la etiologa del TDAH implica complejas interacciones
de sistemas neuroanatomicos y neuroqumicos se basa en estudios familiares con
gemelos y adoptados, estudios de genes del trasporte de dopamina, estudios de
neuroimagen y datos sobre neurotransmisores. La mayora de los nios con TDAH
no muestran signos de dao estructural mayor en el SNC. A pesar de la ausencia
de bases neurofisiolgicas y neuroqumicas especificas del trastorno, este se
asocia probablemente con otros trastornos de la funcin cerebral, como las
alteraciones del aprendizaje. Se han sugerido factores favorecedores del TDAH,
como la exposicin a sustancias toxicas, el nacimiento prematuro o la lesin
mecnica del sistema nervioso fetal durante el periodo prenatal. E han propuesto
otras posibles causa, como los aditivos, colorantes y conservantes alimentarios, y

el azcar, aunque no existen datos cientficos que avalen su papel causal en el

TDAH.
Factores genticos: La evidencia de una base gentica en el TDAH
incluye una mayor concordancia en gemelos monocigoticos que en
dicigoticos. Adems, los gemelos de nios hiperactivos tienen un riesgo dos
veces superior al de la poblacin general de presentar el mismo trastorno.
La hiperactividad puede predominar en un gemelo, mientras que en otros lo
hace la falta de atencin. Los padres biolgicos de nios con el trastorno
tienen un mayor riesgo de presentar TDHA que los padres adoptivos. Los
nios con TDAH presentan un mayor riesgo de sufrir alteraciones de la
conducta y sus padres presentan alcoholismo y personalidad antisocial con
ms frecuencia que los de la poblacin general.
Factores evolutivos: De los datos de la bibliografa se desprende que
septiembre es el mes en el que se detecta la incidencia mxima de
nacientitos de nios con TDAH, con trastornos asociados o sin ellos. Esto
sugiere que la exposicin prenatal a las infecciones invernales durante el
primer trimestre puede contribuir a la aparicin de sntomas de TDAH en
algunos nios predispuestos.
Lesiones cerebrales: Se ha propuesto que algunos nios con TDAH han
sufrido daos sutiles en el SNC o en su desarrollo cerebral, durante los
periodos fetal y prenatal. Esta presunta lesin cerebral podra asociarse a
una agresin cerebral de tipo metablico, mecnico o fsico, toxico o
circulatorio, secundaria a infeccin, inflamacin o traumatismo ocurridos
durante la primera infancia. Los nios con TDAH presentan signos de lesin
neurolgica sin focalidad (leves) con mayor frecuencia que la poblacin
general.
Factores neuroqumicos: Se han asociado numerosos neurotransmisores
con sntomas de TDAH. Los estudios realizados en modelos animales

muestran que el locus caeruleus, constituido principalmente por neuronas

noradrenergicas, desempea un papel primordial en los proceso de
atencin . El sistema noradrenergico consta del sistema central (con origen
en el locus caeruleus) y el sistema simptico perifrico. Este ltimo puede
ser especialmente relevante en el desarrollo del TDAH. La alteracin de la
adrenalina perifrica, que provoca su acumulacin en la periferia, podra
frenar, por retroalimentacin, el sistema central y reiniciar el locus
coereleus a un nivel inferior. La hiptesis sobre el origen neuroqumico del
trastorno han surgido, en parte, del efecto positivo que sobre l tienen
numerosos frmacos. Los psicoestimulantes, cuya utilidad en el tratamiento
del TDAH ha sido muy estudiada, actan tanto sobre el sistema adrenrgico
como sobre el dopaminergico, apoyando la hiptesis basada en una
alteracin de dichos neurotransmisores. Los psicoestimuladores aumentan
las concentraciones de catecolaminas, al favorecer su liberacin y bloquear
su recaptacin. Los psicoestimulantes aumentan las concentracin de
catecolaminas, al favorecer su liberacin y bloquear su recaptacin. Los
psicoestimulantes, al igual que algunos antidepresivos tricclicos, reducen
las concentraciones urinarias de 3- metoxi-4hidroxifenilglicol, un metabolito
de la noradrenalina. La clonidina, un agonista de la noradrenalina, ha
demostrado su utilidad en el tratamiento de la hiperactividad. Otros
frmacos que disminuyen la hiperactividad son los antidepresivos tricclicos
y los inhibidores de la monoaminoxidasa. En conjunto, no existe una clara
evidencia que apunte hacia un neurotransmisor en concreto, aunque en el
proceso pueden intervenir muchos neurotransmisores.
Factores neurofisiolgicos: El cerebro humano sufre importantes cambios
en determinados intervalos de edad: entre 3 y 10 meses, 2 a 4 aos, 6 a 8
aos, 10 a 12 aos y 14 a 16 aos. Algunos nios presentan un retraso en
la secuencia de maduracin, manifiestan sntomas de TDAH que parecen
normalizarse hacia los 5 aos de edad. La relacin fisiolgica puede
observarse por la presencia de una serie de patrones anmalos en el EEG,

unos parones desorganizados y caractersticos de los nios pequeos. En

algunos casos, los hallazgos del EEG se normalizan con el tiempo. Un
estudio reciente con EEG

cuantitativo realizado en nios con controles

normales, sugiere que en los dos grupos con alteraciones de la atencin

hay un aumento de los porcentajes relativos de banda B y una disminucin
de las amplitudes del tono P3000. El aumento del porcentaje de la banda, o
las disminuciones del porcentaje de la banda % se asocian a un aumento
de la activacin.
Las TC realizadas a nios con TDAH ofrecen resultados poco consistentes.
Los estudios con tomografa por emisin de positrones (TEP) muestran una
disminucin del flujo vascular cerebral y de los ndices metablicos en las
reas frontales de los nios con TDAH, respecto a los controles. Asimismo,
estudios realizados con TEP en chicas adolescentes con este trastorno
muestran un metabolismo de la glucosa globalmente disminuido, en
comparacin con mujeres de referencia y con hombres con TDAH. Este
efecto se explicara, en una de las teoras al respecto, suponiendo que los
lbulos frontales de los nios con TDAH no son capaces de realizar de
forma adecuada su funcin inhibidora sobre las estructuras inferiores, lo
que provocara una deshibicion.
Factores

psicosociales:

Con

frecuencia,

los

nios

recluidos

en

instituciones son hiperactivos y presenta una disminucin de la atencin .

Estos rasgos derivan de la carencia emocional prolongada y desaparecen
cuando esta se restaura, ya sea a travs de la adopcin o del realojamiento
en casas de acogida. Los factores responsables de la tensin psquica, la
prdida del equilibrio familiar y otros factores desencadenantes de ansiedad
contribuyen al inicio o a la perpetuacin del TDAH. Entre los factores
predisponentes se incluyen el temperamento del nio, aspectos gentico
familiares, y la exigencia de la sociedad de seguir unas pautas rutinarias de

actuacin y conducta. La posicin socioeconmica no parece influir como

factor predisponente.
Diagnstico
Los principales signos e falta de atencin, hiperactividad e impulsividad se pueden
encontrar tras una cuidadosa historia de los patrones de desarrollo inicial y
mediante la observacin directa del nio, especialmente en aquellas situaciones
que requieren una atencin sostenida. La hiperactividad puede ser ms grave en
determinadas situaciones (p ej. En la escuela) y menos en otras (p .ej.
conversaciones cara a cara), e incluso menos obvias en actividades recreativas
(deporte). El diagnostico de TDAH necesita la persistencia de sntomas
disfuncionales que incluyan hiperactividad/impulsividad o dficit de atencin en, al
menos, dos situaciones distintas. Por ejemplo, muchos nios con TDAH tienen
dificultades en el colegio y en casa. Los criterios para el diagnostico aparecen
detallados en la tabla 43- 1
Otros rasgos caractersticos del TDAH son la escasa capacidad de atencin y la
facilidad para distraerse. En la escuela, los nios con TDAH son incapaces de
seguir las instrucciones y a menudo necesitan atencin complementaria por parte
de los profesores. En casa, con frecuencia no llevan a cabo lo que les encargan
sus padres. Actan impulsivamente, son lbiles emocionalmente, explosivos e
irritables.
Los nios que muestran hiperactividad como rasgo predominante son ms
propensos a recibir tratamiento que aquellos en quienes el sntoma principal es la
falta de atencin. Es ms probable que el tipo predominantemente hiperactivo
impulsivo reciba un diagnostico estable en el tiempo y que presente alteraciones
de la conducta asociadas que aquellos en los que predomina la falta de atencin
sin hiperactividad. Al TADH tambin pueden asociarse a trastornos de la lectura,
aritmtica, lenguaje y coordinacin. La historia clnica del nio puede
proporcionarnos claves importantes sobre factores prenatales (incluyendo los
genticos), natales y postnatales que puedan haber afectado a la estructura y la

funcin del SNC. El ritmo del desarrollo, sus desviaciones y las reacciones
paternas ante transiciones de la conducta especialmente significativas o
estresantes deben ser investigadas, ya que pueden ser de ayuda para determinar
hasta qu punto los padres han contribuido o reaccionado frente a las ineficiencias
y disfunciones del nio.
El historial escolar y los informes de los profesores son importantes a la hora de
evaluar si las dificultades mostradas en el aprendizaje y el comportamiento escolar
responden a la incapacidad del nio para mantener la atencin o si tiene
problemas para entender las asignaturas. Los problemas de actitud o de
maduracin, el rechazo social y la escasa autoestima generada por el sentimiento
de inadaptacin tambin pueden provocar dificultades en la escuela. Estos
informes pueden revelar tambin como ha manejado el nio su problema. Su
actitud frente a los hermanos, los compaeros y los adultos, y ante actividades
estructuradas ofrece importantes claves diagnosticas sobre la presencia de TDAH
y adems ayuda a identificar sus posibles complicaciones.
El examen del estado mental puede mostrar un estado de nimo depresivo
reactivo, pero sin alteracin del pensamiento o de la percepcin de la realidad ni
afectividad

inadecuada.

El

nio

puede

mostrar

una

gran

distraibilidad,

perseveracion y un modo de pensamiento concreto y literal. Puede haber indicios

de problemas de percepcin visual o auditiva, del lenguaje o cognitivos.
Ocasionalmente, aparecen signos de ansiedad bsica y generalizada de origen
orgnico, a menudo referida como ansiedad corporal. El examen neurolgico
puede poner de manifiesto alteraciones o inmadurez visual, motora, perceptiva o
de la diferenciacin auditiva, sin que haya signos claros de afectacin de la
agudeza visual o auditiva. Estos nios pueden presentar problemas de
coordinacin motora y dificultad para copiar figuras apropiadas a su edad, de
alternancia rpida de movimientos, de diferenciacin izquierda- derecha, pueden
ser ambidiestros, tener reflejos asimtricos y una gran variedad de signos
neurolgicos no focales (signos menores). El mdico debe obtener un trazado
EEG para identificar a los nios con frecuentes descargas sincrnicas bilaterales

que provocan breves crisis de ausencia. Estos nios pueden reaccionar en la

escuela con hiperactividad debida a su aguda frustracin. Los nios con un foco
epilptico no identificado en el lbulo temporal pueden presentar alteraciones
secundarias de la conducta. En estos casos, aparecen con frecuencia ciertos
rasgos de TDAH. Para identificar estos focos, se necesita obtener un trazado EEG
durante la somnolencia y durante el sueo completo.
Cuadro clnico
El TDAH puede comenzar durante la lactancia, aunque rara vez se reconoce hasta
que el nio alcanza al menos la edad de la ambulacin. Los lactantes afectados
por el trastorno son extremadamente sensibles a los estmulos y se enfadan con
facilidad ante la presencia de cambios en el ruido, la luz, la temperatura u otros
factores ambientales. A veces ocurre lo contrario y su actitud es placida y relajada,
duermen mucho tiempo y presentan un desarrollo aparentemente lento durante los
primeros meses de vida. Con mayor frecuencia, sin embargo, los lactantes con
TDAH son activos en la cuna, duermen poco y lloran mucho. Presentan una menor
capacidad que otros nios para reducir su actividad motora cuando el ambiente
est estructurado por limites sociales.
En el colegio, los nios con TDAH pueden iniciar una prueba con rapidez y sin
embargo, abandonar alas pocas preguntas. Son incapaces de esperar su turno y
responden antes que nadie. En casa, no pueden permanecer quietos ni un
instante, y a menudo se muestran explosivos o irritables. Esta irritabilidad puede
ser activada por estmulos relativamente leves que produzcan reaccin de
perplejidad o consternacin en el nio. Suelen ser emocionalmente lbiles, con
tendencia a la risa o el llanto fciles. Su humor y actuacin suelen ser variables e
impredecibles. Se caracterizan por su impulsividad e incapacidad para diferir la
gratificacin. Suelen ser propensos a sufrir accidentes.
Con frecuencia se asocian problemas emocionales. El reconocimiento por el
propio nio de que tiene problemas empeora el concepto negativo de si mismo y la
hostibilidad reactiva.

Las caractersticas ms referidas en nios con TDAH son, por orden de

frecuencia, la hiperactividad, alteracin perceptivo- motora, labilidad emocional,
dificultades generales de coordinacin, dficit de atencin (escasa capacidad de
atencin, distraccin, perservacin, incapacidad para finalizar tareas y escasa
concentracin), impulsividad (actuaciones sin pensar, cambios bruscos de
actividad, falta de organizacin, no estar quietos en clase), problemas de memoria
y pensamiento, anomalas especificas del aprendizaje, dficit del habla o la
audicin, signos neurolgicos equvocos e irregularidades en el EEG. Alrededor
del 75% de los nios con TDAH muestra sntomas de comportamiento agresivo y
desafiante de forma bastante consistente. Sin embargo, mientras que la
agresividad y la conducta desafiante se asocian habitualmente a relaciones
familiares adversas, la hiperactividad lo hace ms directamente con disminucin
del rendimiento en aquellas pruebas cognitivas que requieren concentracin.
Los problemas escolares, tanto referentes al aprendizaje como a la conducta, se
asocian con frecuencia al TDAH. Algunas veces, aparecen como consecuencia de
alteraciones concomitantes de la comunicacin o el aprendizaje, o bien a causa de
la distraccin y la atencin fluctuante que dificultan la adquisicin, la retencin y la
presentacin del conocimiento. Estas dificultades son especialmente manifiestas
en las pruebas de grupo. Las reacciones adversas del personal de la escuela ante
el comportamiento del TDAH y la prdida de autoestima como consecuencia de la
percepcin de inadaptacin pueden combinarse con los comentarios despectivos
de los compaeros hasta convertir el mbito escolar en un lugar de amarga
derrota.

Esta

situacin

puede

desembocar

en

conductas

antisociales,

contraproducentes.
Anatoma patolgica y Pruebas Analticas
No hay determinaciones especficas analticas que sean patognomnicas de
TDAH. Algunas ofrecen resultados anmalos inespecficos, como los patrones
desorganizados e inmaduros del trazado EEG, la disminucin del flujo vascular.
Cerebral de la regin frontal en la TEP. La pruebas cognitivas que ayudan a

confirmar el diagnstico de atencin disminuida e impulsividad en un nio incluyen

una tarea de actividad continuada, en la que se solicita al nio que oprima un
botn cada vez que aparece una determinada secuencia de letras o nmeros en la
pantalla. Los que tienen una atencin disminuida, cometen errores por omisin,
es decir, dejan de apretar el botn cuando aparece dicha secuencia. La
impulsividad se manifiesta en errores de comisin, en lo que el nio no puede
evitar presionar el botn aunque la secuencia todava no se haya mostrado en la
pantalla
Diagnstico Diferencial
En primer lugar, es necesario considerar un amplio abanico de temperamentos
caractersticos que incluyen elevados grados de actividad y una atencin
disminuida, pero que estn dentro del intervalo normal del esperado para la edad
del nio. Es difcil distinguir dichos temperamentos de los signos cardinales el
TDAH antes de los 3 aos e edad, principalmente por la superposicin entre los
rasgos de inmadurez del SNC normales y los signos incipientes de afectacin de
la percepcin visual y motora que aparecen con frecuencia en este sndrome. Es
necesario valorar el grado de ansiedad en un nio, ya que, aunque con frecuencia
es un sntoma secundario de TDAH , la ansiedad por si sola puede manifestarse
por hiperactividad y distraimiento
No es extrao que un nio con TDAH se desmoralice o que, en algunos casos,
presente sntomas depresivos, como reaccin a su frustracin continua ante sus
dificultades acadmicas, con el consiguiente deterioro de la autoestima. La mana
y el TDAH comparten numerosos rasgos cardinales, como la verbalizacin
excesiva, la hiperactividad motora y un alto grafo e distraccin. Adems en los
nios con mana predomina la irritabilidad sobre la euforia.
Aunque pueden coexistir la mana y el TDAH, los nios con tritono bipolar de tipo 1
presentan sntomas con una evolucin temporal mas oscilante que los que sufren
TDAH. Datos recientes sobre el seguimiento de nios que cumplan los criterios de
TDAH y presentaron posteriormente trastorno bipolar sugieren que ciertos rasgos

clnicos surgidos durante el curso de TDAH permiten predecir la aparicin ulterior

de mana , Los nios con TDAH que desarrollaron trastorno bipolar de tipo 1 a los
4 aos de seguimiento haban presentado una mayor incidencia de trastornos
asociados de antecedentes familiares en trastorno bipolar y de otras alteraciones
del estado de anio que los nios son trastorno bipolar.
Con frecuencia, el TDAH coexiste con alteraciones de la conducta, y hay que
diagnosticar todas las situaciones. Es necesario distinguir tambin el TDAH de
distintos trastornos del aprendizaje; un nio puede ser incapaz de leer o hacer
clculos debido a alteraciones del aprendizaje, y no por un dficit de atencin. El
TDAH a manudo coexiste con uno o ms trastornos del aprendizaje, entre ellos
aquellos relacionados con la lectura, el clculo o la expresin escrita.
Evolucin y Pronstico
El curso del TDAH es variable. Los sntomas pueden persistir durante la
adolescencia o la vida adulta, como se ha observado en aproximadamente el 50%
de los casos, pero en el otro 50% pueden remitir durante la pubertad o al entrar en
la edad adulta. En algunos casos, desaparece el componente de hiperactividad
pero persisten la escasa capacidad de atencin y los problemas para el control de
la impulsividad. Habitualmente, la hiperactividad es el primer sntoma en remitir, y
el distraimiento, el ultimo. El TDAH no suele remitir a mitad de la niez. La
persistencia puede predecirse a partir de los antecedentes familiares del trastorno,
acontecimientos vitales negativos y comorbilidad con alteraciones de la conducta,
depresin y ansiedad. Es poco probable la remisin antes de los 12 aos; cuando
esta tiene lugar, lo hace habitualmente entre los 12 y los 20 aos. La remisin
puede acompaarse de una etapa productiva durante la adolescencia y la edad
adulta, con relaciones personales satisfactorias y escasas secuelas. Sin embargo,
la mayora de los pacientes con este trastorno presenta remisiones parciales y son
vulnerables al comportamiento antisocial, a toxicomanas y a alteraciones del
estado de anio. Los problemas de aprendizaje suelen persistir durante toda la
vida

En alrededor del 40 al 50% de los caso, los sntomas continan durante la edad
adulta, L as personas afectadas pueden ver como disminuye el grado de
hiperactividad, pero persiste la tendencia a la impulsividad y a sufrir accidentes.
Aunque, como grupo, sus logros acadmicos son inferiores a los de las personas
sin TDAH, su historia profesional inicial no difiere especialmente de los de otras
personas con similar nivel de escolarizacin
Los nios con TDAH cuyos sntomas persisten durante la adolescencia tienen un
mayor riesgo de presentar alteraciones de la conducta. Aquellos con TDAH y
trastornos de la conducta tambin son ms propensos a las toxicomanas. Su
aparicin durante la adolescencia parece estar ms relacionada con la presencia
del trastorno de la conducta que con el propio TDAH
La mayora de los nios con TDAH tiene problemas sociales. A su vez, los nios
con TDAH y socialmente inadaptados tienen una probabilidad mayor de
desarrollar alteraciones psiquitricas asociadas y problemas de conducta en la
escuela, con los compaeros y en el entorno familiar. En conjunto, el pronstico de
los nios con TDAH parece estar relacionado con la psicopatologa asociada
(especialmente, alteraciones de la conducta, inadaptacin social y factores
familiares caticos). No obstante, puede optimizarse el pronstico mejorando el
funcionamiento social del nio, disminuyendo su agresividad y mejorando el
entorno familiar con la mayor antelacin posible.
TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION CON HIPERACTIVIDAD NO
ESPECIFICADO
El DSM IV incluye el TDAH no especificado como una categora residual para
alteraciones que presentan sntomas acusados de hiperactividad y falta de
atencin, y no cumplen los criterios de TDAH.
Manifestaciones de TDAH en los adultos

Histricamente, se ha considerado que el TDAH era un problema infantil que

provocaba un retraso en el desarrollo del control de los impulsos, y que se
superara en la adolescencia. Hace solo unas dcadas que se han identificado,
diagnosticado y tratado con xito a adultos con TDAH. El seguimiento longitudinal
ha demostrado que hasta el 40 60% de los nios con TDAH presenta una
alteracin persistente en la edad adulta debido a los sntomas. Los estudios
genticos, de neuroimagen, neurocognitivos y farmacolgicos de los adultos con
TDAH prcticamente replican los hallazgos obtenidos en nios con ese trastorno.
En la pasada dcada, el aumento de la concienciacin publica y los estudios de
tratamiento han hecho que se acepte de manera generalizada la necesidad de
diagnosticar y tratar a los adultos con TDAH.
Epidemiologa
Los datos sugieren que la prevalencia de TDAH en los adultos es de
aproximadamente el 4% de la poblacin. El TADH de la edad adulta puede
diagnosticarse a partir de las declaraciones del paciente, ya que no se dispone de
informacin procedente del colegio o de un observador; por ellos es ms difcil
establecer un diagnstico exacto.
Etiologa
Actualmente, se considera que el TDAH se trasmite en gran medida
genticamente, y cada vez hay ms datos que respaldan esta hiptesis, como los
estudios genticos los estudios de gemelos y los estudios familiares mencionados
en la seccin dedicada al TDAH en nios y adolescentes. Los estudios de
neuroimagen han obtenido datos que sugieren que los adultos con TDAH
presentan un menos consumo metablico de glucosa prefrontal en la TEP que los
adultos sin TDAH. No est claro si dichos datos reflejan la presencia del trastorno
o sin son un efecto secundario de haber sufrido TDAH durante un tiempo. Otros
estudios que han utilizado la tomografa computarizada por emisin de fotn nico
han demostrado un aumento de la densidad del trasportador de dopamina (DAT)
en el estriado de cerebros de muestras de adultos con TDAH. Este hallazgo puede

entenderse en el contexto del tratamiento del TDAH; en el tratamiento estndar

con psicoestimulantes, como el metilfenidato, acta bloqueando la actividad DAT,
lo que posiblemente determine la normalizacin de esa regin del cerebro en los
individuos que sufren TDAH
Los factores asociados a la aparicin del TDAH al principio de la infancia incluyen
el nacimiento prematuro, el consumo materno de nicotina durante el embarazo, as
como el aumento de las concentraciones de plomo en sangre. Se desconocen los
factores que protegen frente a la aparicin del TDAH hasta el final de la niez
Diagnstico y Cuadro Clnico
La fenomenologa clnica del TDAH ha evolucionado en las ltimas dcadas, de
manera que los rasgos de falta de atencin y las manifestaciones de impulsividad
se consideran en ncleo del trastorno, Una figura clave en el desarrollo de criterios
para las manifestaciones del TDAH en adultos es Paul Wender quien empez a
trabajar sobre el TDAH del adulto en la dcada de 1970. Wender ha desarrollado
unos criterios que pueden aplicarse a los adultos. Dichos criterios incluyen el
diagnstico retrospectivo de TDAH en la niez y signos de una disfuncin actual
debida a los sntomas de TDAH en la edad adulta.
En el adulto, los signos residuales del trastorno son la impulsividad y un dficit de
atencin (P ej. Dificultad para organizar y terminar el trabajo, incapacidad para
concentrarse, aumento de la distraccin y toma repentina de decisiones sin tener
en cuenta las consecuencias). Muchas personas con este trastorno sufren
depresiones reactivas como consecuencia de un bajo nivel de autoestima
asociado a la alteracin de su rendimiento que afecta tanto a su funcionamiento
laboral como social.
Diagnstico Diferencial
Es probable el diagnostico de TDAH cuando un adulto describe sntomas de falta
de atencin e impulsividad de larga evolucin, no de forma episdica. La

superposicin del TDAH con la hipomana, el trastorno bipolar de tipo II y la

ciclotimia es objeto de debate, y difcil de desentraar retrospectivamente, Los
antecedentes definidos de episodios discretos de hipomana y mana, con o sin
periodos de depresin, sugieren un trastorno del estado de nimo ms que un
TDAH; sin embargo, en algunas personas, el TDAH puede haber precedido a la
aparicin de un trastorno del estado de nimo. En ese caso, puede diagnosticarse
la presencia de TDAH y de un trastorno bipolar como trastornos comorbidos. Los
adultos

con

antecedentes

precoces

de

dificultades

escolares

crnicas

relacionadas con prestar atencin, el nivel de actividad y la conducta impulsiva se

diagnostican generalmente como TDAH, incluso cuando aparece un trastorno del
estado de anio en momentos posteriores de la vida. Los trastornos por ansiedad
pueden coexistir con el TDAH, aunque es ms sencillo diferncialos de este que la
hipomana
Evolucin y Pronstico
La prevalencia de TDAH disminuye con el tiempo aunque, como minino, la mitad
de los nios y adolescentes con TDAH puede sufrir el trastorno en la edad adulta.
Muchos nios diagnosticados inicialmente de TDAH de tipo combinado muestran
menos sntomas impulsivos, hiperactivos al crecer, y cuando llegan a la edad
adulta, cumplirn los criterios de TDAH de tipo inatento. Al igual que en los nios,
los adultos con TDAH presentan unos ndices ms elevados de trastornos del
aprendizaje y de consumo de drogas que la poblacin general
CIE 10
En la dcima edicin del CIE- 10, LA categora de trastornos hipercineticos incluye
las alteraciones de la actividad y de la atencin (que, a su vez, combina el
trastorno o sndrome por TDAH), el trastorno de la conducta hipercinetico, otros
trastornos hipercineticos y trastornos hipercineticos no especificados. De acuerdo
con la CIE 10, los trastornos hipercineticos se caracterizan por su inicio precoz;
una combinacin de hiperactividad, comportamiento escasamente modulado con
marcada falta e atencin y deficiente persistencia en la implicacin de tareas, as
como generalizacin a diversas situaciones con persistencia en el tiempo.

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR

Las conductas negativistas y agresivas durante la infancia se encuentran entre las
causas ms frecuentes por las que se deriva a un nio para la evaluacin de su
estado mental. Muchos jvenes que exhiben conductas negativistas u oposiciones
encontraran otras formas de expresin a medida que maduren, y ya no mostraran
esas conductas cuando sean adultos. Sin embargo, que puede que los nios que
desarrollan patrones duraderos de conducta agresiva ya desde su temprana niez,
y violan los derechos bsicos de sus compaeros y familiares, estn destinados a
presentar un patrn arraigado de conductas desordenadas que se prolongue a lo
largo del tiempo. Se ha generado un debate sobre un conjunto de conductas
antisociales voluntarias puede considerarse un trastorno psiquitrico , o si ms
bien se trata de respuestas maladaptativas a una situacin parental francamente
rigurosa o punitiva, o de unas estrategias de supervivencia en situaciones
ambientales amenazanadoras de manera crnica. Los estudios longitudinales han
demostrado que, en algunos jvenes, los patrones precoces de comportamiento
perturbador pueden convertirse en un repertorio permanente generalizado que
culmina en un trastorno antisocial de personalidad del adulto. Existe un consenso
generalizado sobre que los patrones estables de comportamiento perturbador se
originan por la convergencia de numerosos factores contribuyentes de tipo
biolgico, temperamental, aprendido y psicolgico.
Los trastornos de comportamiento perturbador pueden dividirse en dos
constelaciones netamente diferenciadas de sntomas, que se clasifican como
trastorno negativista desafiante y trastorno disocial, y cuyo resultado es una

alteracin del funcionamiento social o escolar del nio. Un cierto grado de desafo
y negativa a cumplir las peticiones de los padres es algo apropiado durante el
desarrollo y una seal de crecimiento en todos los nios, aunque aquellos que
presentan los trastornos que nos ocupan se ven perjudicados por la frecuencia y
gravedad de sus comportamientos perturbadores.
El trastorno negativista desafiante se caracteriza por un patrn duradero de
conducta negativista, desobediente y hostil dirigida hacia las figuras de autoridad,
y por la incapacidad de aceptar la responsabilidad de los errores, por lo que se
echa la culpa a los dems. Los nios con trastorno negativista desafiante suelen
discutir con los adultos y se molestan con facilidad con los dems, lo que les
produce un estado de enojo y resentimiento. Estos nios pueden tener problemas
en clase y en las relaciones con sus compaeros, pero generalmente no recurren
a la agresin fsica ni a una conducta significativamente destructiva.
En cambio, los nios con trastorno disocial cometen actos de agresin graves de
manera repetida, que pueden provocar daos fsico a los dems e incluso a ellos
mismos, y que a menudo violan los derechos ajenos. Los nios que lo sufren
suelen tener comportamientos caracterizados por la agresin a personas o
animales, la destruccin de propiedades, la comisin de fraudes o robos y la
transgresin de mltiples reglas como faltar a la escuela sin permiso. Este modelo
de conducta origina claras dificultades en la vida escolar y en las relaciones con
los compaeros. El trastorno disocial se ha dividido en dos subtipos: uno, que se
inicia durante la niez, en el que al menos un sntoma ha aparecido repetidamente
antes de los 10 aos, y otro que comienza en la adolescencia, en el que no han
existido sntomas caractersticos persistentes hasta despus de los 10 aos.
Aunque algunos nios de corta edad muestra un patrn persistente de conducta
consistente con la violacin de los derechos de otras personas o la destruccin de
la propiedad, el diagnostico de trastorno disocial entre los nios suele ser ms
frecuente a medida que los nios crecen.
1. TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE

En el trastorno negativista desafiante, los arrebatos de clera del nio, su negativa

activa a cumplir las normas y los comportamientos molestos superan las
expectativas de estas conductas para los nios de su misma edad. El trastorno
consiste en un patrn duradero de comportamiento negativista, hostil y desafiante,
sin que se produzcan transgresiones graves de las normas sociales o de los
derechos de los dems.
Epidemiologia
La conducta negativista e inconformista, cuando es moderada, es evolutivamente
normal al principio de la niez y en la adolescencia. En estudios epidemiolgicos
de rasgos negativistas entre poblaciones sanas, se ha observado este tipo de
comportamiento en el 16 % al 22 % de los nios en edad escolar, segn la DSMIV, los ndices de prevalencia para este trastorno oscilan entre el 2 % y el 16 %.
Aunque el trastorno negativista desafiante puede iniciarse ya a los 3 aos,
tpicamente se advierte a partir de los 8, y casi nunca despus de la adolescencia.
Su prevalencia parece ser mayor en los varones antes de la pubertad, y a partir de
esa se iguala en ambos sexos. Algn autor opina que las nias reciben este
diagnstico ms frecuentemente que los nios debido
diagnostica ms a menudo

a que estos se le

de trastorno disocial. No hay un patrn familiar

definido, pero muchos padres de nios con trastorno negativista desafiante estn
claramente preocupados por el poder, el control y la autonoma.
Etiologa
La capacidad de un nio para hacer saber su propia voluntad y oponerse a la de
los otros es crucial para el desarrollo normal, como una va para establecer la
autonoma, formar una identidad propia, y fijar modelos y controles internos. El
ejemplo as llamativo de conducta negativista normal se observa entre los 18 y los
24 meses de vida, los terribles 2 aos, cuando el nio que empieza a andar se

comporta con una actitud negativista o de rechazo como expresin de su creciente

autonoma. Lo patolgico comienza cuando esta fase evolutiva persiste
anormalmente, las figuras de autoridad reaccionan de manera exagerada o el
comportamiento de oposicin se repite con una frecuencia notablemente mayor
que en la mayora de los nios con la misma edad mental.
Los nios pueden presentar una gamma de predisposiciones temperamentales
hacia una voluntad fuerte, unas preferencias marcadas o una gran asertividad. Los
padres con modelos muy extremos de expresin e imposicin de su voluntad
pueden contribuir a que aparezcan luchas permanentes con sus hijos, quienes las
reproducirn luego con otras figuras de autoridad. Lo que para un lactante
empieza como un esfuerzo a fin de establecer la autodeterminacin puede acabar
transformndose en un patrn exagerado de conducta. Al final de la niez, los
traumas ambientales, la enfermedad o la incapacidad crnica, como el retraso
mental, pueden desencadenar un comportamiento de oposicin como defensa
contra el desamparo, la ansiedad o la prdida de autoestima. Otra etapa de
oposicin a las normas se produce durante la adolescencia, como expresin de la
necesidad de separase de los padres y establecer una identidad autnoma. Las
teoras psicoanalticas clsicas consideran que los conflictos no resueltos
alimentan las conductas agresivas hacia todas las figuras de autoridad. Los
conductistas sugieren que el negativismo es una conducta aprendida y reforzada,
a travs de la cual el nio ejerce un control sobre las figuras de autoridad: por
ejemplo, si tiene una rabieta cuando se le pide que haga algo que no quiere, el
nio coacciona

a sus padres para que retiren su peticin. Por otra parte, el

aumento de la atencin de los padres (p. ej., largas discusiones sobre su

comportamiento) puede reforzar esta conducta.
Diagnstico y cuadro clnico
Los nios con trastorno negativista desafiante suelen discutir con los adultos,
pierden los estribos, y estn enfadados y resentidos, adems de molestarse

fcilmente con los dems. Con frecuencia desafan activamente las peticiones o
las normas de los adultos, y fastidian a otras personas deliberadamente. Tienden a
echar la culpa a los dems de sus propios errores o malos comportamientos. En el
hogar se producen prcticamente siempre las manifestaciones clnicas del
trastorno, pero estas pueden faltar en el colegio, o ante otros adultos o nios de la
misma edad. En algunos casos los sntomas ya se muestran fuera del hogar
desde el inicio el trastorno y, en otros, la conducta anmala se inicia dentro del
hogar aunque ms tarde se muestran fuera del hogar desde el inicio del trastorno
y, en otros, la conducta anmala se inicia dentro del hogar aunque ms tarde se
manifiesta tambin en otros ambientes. Lo ms tpico es que los sntomas sean
ms evidentes en las interacciones con adultos o compaeros que el nio conoce
bien, por lo que es probable que al explorar clnicamente a un nio con este
trastorno se evidencien pocos o ningn signo del mismo. Normalmente, estos
nios no se consideran a s mismos desafiantes o inconformistas, sino que
justifican sus conductas como una respuesta a unas circunstancias poco
razonables. El trastorno aparentemente produce ms malestar en las personas
que rodean al nio que en este.

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico del trastorno negativista

desafiante
A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por
lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes
comportamientos:
(1) A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.
(2) A menudo discute con adultos
(3) A menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus
demandas
(4) A menudo molesta deliberadamente a otras personas
(5) A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
(6) A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros

(7) A menudo es colrico y resentido

(8) A menudo es rencoroso o vengativo
Nota. Considerar que se cumple un criterio solo si el comportamiento se
presenta con ms frecuencia de la observada tpicamente en sujetos de
edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la
actividad social, acadmica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el
transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial y, si el sujeto tiene 18 aos
o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
El trastorno negativista desafiante crnico casi siempre interfiere con las
relaciones interpersonales y el rendimiento escolar. A menudo estos nios carecen
de amistades y perciben las relaciones humanas como insatisfactorias. A pesar de
tener una inteligencia adecuada, su rendimiento escolar es malo o suspenden, ya
que no participan, se oponen a las demandas externas e insisten en solucionar
sus problemas sin la ayuda de los dems. Algunas consecuencias de ello son la
disminucin de la autoestima, la baja tolerancia a la frustracin, el estado de
nimo deprimido y los arrebatos de clera. Los adolescentes pueden consumir
alcohol y drogas. El trastorno suele evolucionar hacia un trastorno disocial o un
trastorno del estado de nimo.
Diagnstico diferencial
Como la conducta de oposicin es normal y adaptativa en determinadas etapas
del desarrollo, estos periodos de negativismo deben diferenciarse de un verdadero
trastorno negativista desafiante. La conducta negativista del desarrollo, que tiene
una duracin ms corta que el trastorno, no es mucho ms frecuente o intensiva
que la observada en otros nios de la misma edad mental.

El comportamiento negativista desafiante que aparece temporalmente como

reaccin a un estrs debe clasificarse como un trastorno adaptativo. Cuando en el
curso de un trastorno disocial, una esquizofrenia o un trastorno del estado de
nimo aparecen sntomas propios del trastorno negativista tambin pueden
observarse en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), los
trastornos cognitivos y el retraso mental. El hecho de que se establezca o no un
diagnostico concomitante de trastorno negativista desafiante depende de la
gravedad, la persistencia y la duracin de dicha conducta. Algunos nios
pequeos a los que se les diagnostica un trastorno negativista desafiante pasan a
cumplir los criterios del trastorno disocial al cabo de varios aos. Algunos autores
opinan que ambos son variantes evolutivas de un mismo trastorno, de forma que
el disocial sera la progresin natural del trastorno negativista desafiante cuando el
nio madura. Sin embargo, la mayora de los nios con trastorno negativista
desafiante no llegan a cumplir posteriormente los criterios del trastorno disocial, y
hasta el 25 5 de ellos no cumple los criterios de ninguno de los dos trastornos
varios aos despus.
En el subtipo de trastorno negativista desafiante que tiende a progresar hacia el
trastorno disocial predomina la agresividad. En la mayora de los nios que sufren
TDAH y un trastorno disocial, este ltimo aparece antes de los 12 aos, y la
mayora de quienes presentan trastorno disocial tiene antecedentes de trastorno
negativista desafiante. En general, los expertos estn actualmente de acuerdo en
que pueden existir dos subtipos de trastorno negativista desafiante. Uno de ellos
tiende a evolucionar hacia el trastorno disocial e incluye ciertos sntomas de este
(p. ej., las peleas y las intimidaciones). El otro subtipo se caracteriza por una
menor agresividad y menos rasgos antisociales, y no progresa hacia el trastorno
disocial.
Evolucin y pronstico

La evolucin del trastorno negativista desafiante depende en gran medida de la

gravedad de los sntomas y la capacidad del nio para elaborar respuestas ms
adaptativas a la autoridad. La estabilidad del trastorno vara con el paso del
tiempo. La persistencia de sntomas desafiantes y de oposicin supone un mayor
riesgo de sufrir nuevos trastornos, como el trastorno disocial o los trastornos por
consumo de sustancias. Es ms probable un desenlace favorable en las familias
integras que puedan modificar su propia expresin de las exigencias y prestar
menos atencin al comportamiento argumentativo del nio.
Alrededor de una cuarta parte de los nios a los que se diagnostica un trastorno
negativista desafiante deja de cumplir los criterios para el diagnstico en el
trascurso de los aos siguientes. En estos casos, no est claro si los criterios se
aplicaron a nios cuya era evolutivamente normal o si el trastorno remiti
espontneamente. Los pacientes cuyo diagnstico persiste pueden permanecer
establecer, o empezar a violar los derechos de los dems y desarrollar as un
trastorno disocial. El pronstico de estos pacientes debe ser reservado.
En nios con trastorno negativista desafiante, trastorno disocial y TDAH, existe
una asociacin entre el trastorno disocial y los trastornos por consumo de
sustancias que aparecen ms tarde, as como una elevada incidencia de
trastornos del estado de nimo. Las alteraciones psicopatolgicas de los padres,
como el trastorno antisocial de la personalidad y las toxicomanas, suelen ser ms
frecuentes en familias con nios que sufren el trastorno negativista desafiante que
en el resto de familias, lo que indica el riesgo aadido de un ambiente familiar
catico y conflictivo. El pronstico del nio con trastorno negativista desafiante
depende, en cierto modo, del funcionamiento familiar y de la existencia de
alteraciones psicopatolgicas asociadas.
TRASTORNO DISOCIAL
Los nios con trastorno disocial probablemente presenten conductas que estn
incluidas en las cuatro categoras siguientes: Agresiones fsicas o amenazas de
causar dao a la gente, destruccin de bienes propios o ajenos, robos o fraudes, y
violaciones frecuentes de las normas propias de la edad. El trastorno disocial est

formado por un conjunto de conductas persistentes que evolucionan con el tiempo,

y que suelen caracterizarse por agresin y violacin de derechos de los dems.
Este trastorno se asocia a muchos otros trastornos psiquitricos, entre ellos el
TDAH, la depresin y los trastornos de aprendizaje, y tambin a diversos factores
psicosociales, como unos padres severos y punitivos, discordias familiares,
carencia de una supervisin parental adecuada, falta de competencia social y un
nivel socioeconmico bajo. Para diagnosticar el trastorno, los criterios del DSM-IVTR necesitan la presencia de tres conductas especficas de las quince que se
enumeran, entre las que se incluyen amedrentar, amenazar o intimidar a los
dems y salir de noche ms tarde de lo permitido por los padres, las cuales han de
iniciarse antes de los 13 aos. El DSM-IV-TR tambin especifica que las faltas de
asistencia al colegio sin permiso deben comenzar antes de esa misma edad para
considerarlas un sntoma del trastorno disocial.
Este trastorno no solamente puede diagnosticarse en una persona mayor de 18
aos si no cumple los criterios para el trastorno antisocial de la personalidad. El
DSM-V-TR describe un grado leve del trastorno cuando el paciente no presenta
ningn problema de conducta, o como mucho uno, aparte de los estrictamente
necesarios para efectuar el diagnstico y problemas de conducta que nicamente
causan pequeos perjuicios a otras personas. Segn el DSM-IV-TR, en el
trastorno grave se observan muchos ms problemas de conducta que los mnimos
necesarios para el diagnstico o problemas de conducta que provocan perjuicios
graves a los dems.
Epidemiologa
Durante la infancia y la adolescencia, es frecuente saltarse las reglas y mostrar
una conducta rebelde en ocasiones, pero en los jvenes con trastorno disocial, el
comportamiento de violacin de los derechos ajenos es repetitivo y generalizado.
Se calcula que el ndice del trastorno disocial en la poblacin general oscila entre
el 1% y el 10%, y se sita aproximadamente en el 5%. Es ms frecuente en los

hijos de padres con trastorno antisocial de la personalidad y alcoholismo que en el

resto de la poblacin. su prevalencia, como la del comportamiento antisocial, se
asocia a factores socioeconmicos.

Etiologa
No existe un nico factor que explique por completo la conducta antisocial y el
trastorno disocial del nio. Este ltimo es ms bien una consecuencia de mltiples
factores biopsicolgicos.
Factores parentales.- la actitud severa y punitiva de los padres,
caracterizada por una importante agresividad fsica y verbal, se
asocia a la aparicin de conductas agresivas inadaptadas en el nio.
Las condiciones caticas en el hogar se relacionan con el trastorno
disocial y la delincuencia. El divorcio en s mismo se considera un
factor de riesgo, aunque como contribuyente de la conducta
inadaptada puede resultar ms importante la persistencia de
hostilidad, resentimiento y amargura entre los padres divorciados.
Los trastornos psicopatolgicos de los padres, los malos tratos al
nio y la desatencin suelen propiciar el trastorno disocial. La
aparicin de este trastorno en el nio tambin se asocia a
sociopatas,

alcoholismo

toxicomanas

de

los

padres.

La

desatencin puede llegar a tal extremo que sean los familiares los
que compartan los cuidados del nio o los asuman familias de
acogida. La educacin que ellos mismos recibieron dej huella en
muchos de estos padres, y tienden as a maltratar o desatender a
sus hijos, o a dedicarse por completo a satisfacer sus necesidades
personales.

En la dcada de 1980, particularmente en zonas urbanas, la adiccin

a la cocana y el sida aumentaron la disfuncin familiar. Estudios
recientes indican que muchos padres de nios con trastorno disocial
presentan graves alteraciones psicopatolgicas, como trastorno
psicticos. Las teoras psicodinmicas sugieren que los nios con
trastorno

disocial

representan

inconscientemente

los

deseos

antisociales de sus padres, sin embargo, los datos sugieren que los
nios que muestran patrones de conducta agresiva han recibido un
trato fsicamente o emocionalmente rudo por parte de sus padres.
Factores

socioculturales.-

Los

nios

con

privaciones

socioeconmicas, as como los nios y adolescentes que crecen en

medios urbanos, son ms vulnerables a presentar el trastorno
disocial. El desempleo de los padres, la carencia de una red social de
apoyo y una falta de participacin positiva en las actividades de la
comunidad pronostican un trastorno disocial. Otro hecho que puede
incidir en la aparicin de este trastorno en las zonas urbanas es el
aumento de la tasa y la prevalencia del consumo de drogas. Una
encuesta reciente sobre consumo de alcohol y salud mental en
adolescentes encontr que el consumo semanal de alcohol en este
grupo de edad se asociaba a un mayor comportamiento delictivo y
agresivo. Las significativas interacciones entre el consumo frecuente
de alcohol y la edad indican que los adolescentes que consumen
alcohol cada semana desde que eran ms jvenes tienen ms
probabilidades de mostrar conductas agresivas y trastornos del
estado de nimo. Aunque el consumo de drogas y de alcohol no
provoca el trastorno disocial, s es posible que dificulte su remisin.
As pues, los factores que incrementan la probabilidad de un
consumo regular de sustancias pueden, de hecho, prolongar el
trastorno.

Factores psicolgicos.- Los nios que crecen desatendidos y en un

ambiente

catico

suelen

tener dificultades para

regular

las

emociones, como la ira, la frustracin y la tristeza. Su incapacidad

para elaborar modelos de control de los impulsos y la insatisfaccin
permanente de sus propias necesidades hacen que tengan un
sentimiento de empata menos desarrollado.
Factores neurobiolgicos.- Los factores neurobiolgicos en el
trastorno disocial se han estudiado poco, aunque las investigaciones
sobre el TDAH aportan algunos resultados interesantes, ya que este
trastorno a menudo coexiste con el trastorno disocial. Algunos nios
con trastorno disocial tienen concentraciones plasmticas bajas de
dopamina
B-hidroxilasa, una enzima que cataliza la conversin de dopamina en
noradrenalina. Esta observacin respalda la teora de que el
trastorno disocial va ligado a una funcin noradrenrgica disminuida.
Algunos

delincuentes

juveniles

con

trastorno

disocial

tienen

concentraciones elevadas de serotonina en plasma. Existen pruebas

que

indican

proporcionales

que

estas
a

las

concentraciones

son

concentraciones

inversamente
de

cido

5-hidroxiidolactico (5-HIAA), metabolito de la serotonina, en el

lquido cefalorraqudeo (LCR), y que la reduccin de 5-HIAA en el
LCR se relaciona con la agresividad y la violencia.
Factores neurolgicos.- Un reciente estudio canadiense ha
investigado la relacin entre la actividad elctrica cerebral (EEG)
frontal en reposo, la inteligencia emocional, y la agresin e
incumplimiento de las normas en nios de 10 aos. Se ha propuesto
que la actividad elctrica cerebral frontal en reposo refleja la
capacidad para regular la emotividad. Los resultados de ese estudio
indican que los nios con una mayor incidencia de conductas

explcitas presentan una actividad frontal derecha en el EEG

significativamente mayor en reposo que aquellos que manifestaban
poca o ninguna conducta agresiva. Los nios tendan a mostrar una
menor inteligencia emocional que las nias y una mayor conducta
agresiva que stas. Sin embargo, no se encontr ninguna relacin
entre la inteligencia emocional y el patrn de activacin frontal en el
EEG. Este estudio apunta a la existencia de una asociacin entre el
patrn de activacin del EEG en reposo y la conducta agresiva.
Abuso y maltrato infantil.- Existe un consenso general sobre que
los nios expuestos de forma crnica a la violencia, especialmente
aquellos que sufren abusos fsicos o sexuales desde una edad
temprana, tienen un mayor riesgo de comportarse de manera
agresiva. Los nios expuestos a cuidadores que, a su vez, estn
expuestos a la violencia tambin tienen ms probabilidades de
mostrar conductas perturbadoras y agresivas. Un estudio reciente de
cuidadores que sufran violencia por parte de su pareja mostr una
fuerte asociacin con la agresin sobre sus hijos y los trastornos del
estado de nimo. Los nios que son testigos del maltrato a sus
madres o que sufren ellos mismos los malos tratos pueden ser
reticentes a verbalizar sus experiencias, debido a las amenazas
directas del adulto maltratador, por lo que pueden expresar sus
sentimientos de otro modo, con conductas agresivas y destructivas.
Los nios y los adolescentes gravemente maltratados tienden a estar
hipervigilantes; en algunos casos perciben, de forma equivocada,
situaciones que no son dainas como directamente amenazadoras, y
responden

con

violencia.

No

toda

expresin

fsica

del

comportamiento en los adolescentes es sinnimo de trastorno

disocial, pero los nios que muestran hipervigilancia y respuestas
violentas son propensos a violar los derechos de los dems.

Factores comrbidos.- El TDAH, una disfuncin o una lesin del

SNC, y el temperamento extremo en edades tempranas pueden
predisponer al nio al trastorno disocial. La propensin a la violencia
se asocia a una disfuncin del SNC y a signos de alteraciones
psicopatolgicas graves, tales como las tendencias delirantes.
Estudios longitudinales

del temperamento sugieren que muchas

conductas desviadas representan inicialmente una respuesta directa

ante el desajuste del temperamento de un nio y sus necesidades
emocionales, por un lado, y las actitudes de los padres y su manera
de criar a los hijos, por el otro.

Diagnstico y Cuadro Clnico

El trastorno disocial no aparece de la noche a la maana. Por el contrario, muchos
de sus sntomas van evolucionando con el tiempo, hasta que aparece un patrn
consistente de violacin de los derechos de los dems. Es improbable que nios
muy pequeos cumplan los criterios del trastorno, ya que evolutivamente no
pueden presentar los sntomas tpicos de nios ms mayores con trastorno
disocial. Un nio de 3 aos no allana casas ajenas, roba con intimidacin, fuerza
unas relaciones sexuales ni utiliza deliberadamente un arma para causar dao.
Sin embargo, los nios en edad escolar pueden convertirse en matones, iniciar
peleas, destruir la propiedad ajena o provocar incendios.
Criterios del DSM-IV-TR para el diagnstico del trastorno disocial
A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los
derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias
de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los
siguientes criterios durante los ltimos 6 meses:
Agresin a personas y animales
(1) A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros
(2) A menudo inicia peleas fsicas

(3) Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras
personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
(4) Ha manifestado crueldad fsica con personas
(5) Ha manifestado crueldad fsica con animales
(6) Ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia,
arrebatar bolos, extorsin, robo a mano armada)
(7) Ha forzado a alguien a una actividad sexual
Destruccin de la propiedad
(8) Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar
daos graves
(9) Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto
de provocar incendios)
Fraudulencia o robo
(10)

Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona

(11)

A menudo miente para obtener bienes o favores, o para evitar

obligaciones (esto es, tima a otros)

(12)

Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima

(p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamiento o destrozos;

falsificaciones)
Violaciones graves de normas
(13)

A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las

prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13

aos de edad.
(14)

Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces,

viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una

vez sin regresar durante un largo periodo de tiempo)
(15)

Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de

los 13 aos de edad

B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la
actividad social, acadmica o laboral.

C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno

antisocial de la personalidad.
Codificar en funcin de la edad de inicio:
Trastorno disocial, tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las
caractersticas criterio de trastorno disocial antes los q0 aos de edad.
Trastorno disocial, tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier
caracterstica criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad.
Trastorno disocial, de inicio no especificado: no se sabe la edad de inicio.
Especificar la gravedad:
Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos
para establecer el diagnstico, y los problemas de comportamiento slo causan
daos mnimos a otros.
Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre
otras personas son intermedios entre leves y graves.
Grave: muchos problemas de comportamiento exceden de los requeridos para
establecer el diagnstico, o los problemas de comportamiento causan daos
considerables a otros.
La edad media de inicio del trastorno disocial es menor en los nios que en las
nias. Los primeros suelen cumplir los criterios diagnsticos entre los 10 y 12
aos, mientras que las nias lo hacen entre los 14 y 16 aos.
Los nios que cumplen los criterios del trastorno disocial expresan su
comportamiento agresivo de diversas formas. La conducta antisocial agresiva
puede manifestarse como intimidacin, agresin fsica y crueldad con los
compaeros. Estos nios pueden ser hostiles, insultantes, insolentes, desafiantes
y con una actitud negativista hacia los adultos. Son comunes las mentiras
continuas, la ausencia del colegio sin permiso y el vandalismo. En los casos ms
graves, a menudo se observa destruccin, robos y violencia fsica. Algunos

adolescentes con trastorno disocial suelen hacer pocos esfuerzos para disimular
su conducta antisocial. Estos nios y adolescentes se inician muy precozmente en
la prctica sexual y el consumo regular de tabaco, licores o psicofrmacos no
recetados. Tambin son frecuentes los pensamientos, gestos y los actos suicidas
en nios y adolescentes con trastorno disocial que tienen conflictos con sus
compaeros, familiares o con la ley, y que no son capaces de resolver sus
problemas.
Algunos nios con patrones de conducta agresiva no logran establecer vnculos
sociales, como evidencian las dificultades en sus relaciones con compaeros.
Algunos pueden establecer amistad con personas mucho mayores o mucho
menores, o mantener unas relaciones superficiales con otros jvenes antisociales.
Muchos nios con problemas de conducta tienen una autoestima baja, aunque
proyecten una imagen de dureza. Pueden carecer de la aptitud para comunicarse
de una forma socialmente aceptable, y apenas les interesan los sentimientos,
deseos y el bienestar de los dems. Los nios y los adolescentes con trastornos
disociales suelen tener sentimientos de culpabilidad o remordimiento por algunas
de sus conductas, pero intentan echar la culpa a otros para no meterse en
problemas.
Muchos nios y adolescentes con trastorno disocial sufren por la privacin que
supone

tener

nicamente

satisfechas

algunas

de

sus

necesidades

de

dependencia, ya que es posible que slo hayan recibido una educacin severa de
sus padres o que hayan tenido una falta de supervisin apropiada. La deficiente
socializacin de muchos de ellos pueden expresarse a travs de la agresin fsica,
en algunos casos, o de la violacin sexual, en otros. En estos nios, los castigos
ejemplares por su conducta casi siempre agravan su inadaptada expresin de ira y
frustracin, en lugar de mejorar el problema.
En las entrevistas de evaluacin, los nios con trastornos de conducta agresiva se
muestran caractersticamente poco colaboradores, hostiles y provocadores.
Algunos manifiestan un inters y simpata superficiales hasta que se les insta a

hablar de sus problemas de comportamiento, momento en que suelen negar que

stos existan. Si el entrevistador insiste, puede que el nio intente justificar su
mala conducta, o empiece a desconfiar y monte en clera contra la fuente de
informacin de aqul, e incluso llegue a salir corriendo de la consulta. Lo ms
habitual es que se enfade con su interlocutor y exprese su resentimiento por la
exploracin mediante una beligerancia patente o un retraimiento hosco. Su
hostilidad no se limita a las figuras de autoridad adultas, sino que se expresa con
la misma malicia contra nios de su misma edad o ms pequeos. De hecho, casi
siempre se meten con aquellos que son ms pequeos o ms dbiles que ellos.
Su falta de confianza en que los adultos entiendan su postura la manifiestan
alardeando, mintiendo y mostrando poco inters en las respuestas de su
interlocutor.
El anlisis de la situacin familiar suele evidenciar una grave desavenencia
conyugal que inicialmente puede centrarse en desacuerdos sobre la forma de
manejar al nio. Debido a la tendencia hacia la inestabilidad familiar, no es
infrecuente que aparezcan en escena personas que hagan de padres. Es ms
probable que los nios con trastorno disocial sean producto de un embarazo no
planeado o no deseado. Sus progenitores, sobre todo el padre, son ms
propensos al trastorno antisocial de la personalidad o al alcoholismo. En el nio
agresivo y su familia, se aprecia un perfil estereotipado de hostilidad verbal y fsica
impulsiva e impredecible. La conducta agresiva del nio pocas veces parece
encaminada hacia una finalidad concreta, y le proporciona escaso placer y xito, y
ni siquiera ventajas duraderas con sus compaeros o las figuras de autoridad.
En otros casos, el trastorno disocial implica faltar repetidamente a la escuela,
vandalismo, y agresiones o ataques fsicos graves a otras personas con una
banda, como atracos callejeros, luchas entre bandas y peleas. Los nios que
entran en una banda normalmente poseen las aptitudes para tener amigos de su
misma edad. Suelen mostrar inters por el bienestar de sus amistades o de los
miembros de su banda, y es muy improbable que les acusen o den informacin

sobre ellos. En la mayora de los casos, los que componen la banda tienen
antecedentes de una conformidad normal, o incluso excesiva, durante su primera
infancia, la cual finaliz cuando pasaron a ser miembros del grupo de compaeros
delincuentes, habitualmente durante la pubertad o la adolescencia. En la
anamnesis,

tambin

pueden

descubrirse

problemas

precoces,

como

un

rendimiento escolar bajo o mnimo, problemas leves de conducta, ansiedad y

sntomas depresivos. Suele existir alguna patologa familiar social o psicolgica. El
modelo de disciplina de los padres pocas veces es el ideal, y vara desde una
dureza y severidad excesivas hasta la carencia de firmeza o la relativa ausencia
de supervisin y control. A menudo, la madre ha protegido a su hijo de las
consecuencias de una mala conducta temprana leve, pero no parece haberle
alentado

abiertamente

a la delincuencia. Esta

ltima, llamada tambin

delincuencia juvenil, casi siempre va asociada al trastorno disocial, aunque

tambin puede originarse a partir de otros trastornos psicolgicos o neurolgicos.
Videojuegos violentos y Conducta violenta.- En las ltimas dcadas, los
videojuegos violentos s han vuelto omnipresentes en las sociedades
occidentales, sobre todo como entretenimiento habitual entre los nios y los
adolescentes de sexo masculino. Una revisin reciente de la bibliografa
sobre el efecto de los videojuegos violentos entre los nios y los
adolescentes ha revelado que estos juegos se relacionan con sentimientos
violentos, excitacin psicolgica y conductas agresivas. Es razonable que el
grado de exposicin a juegos violentos y la adicional restriccin de la
actividad se relacionen con una mayor preocupacin por los temas
violentos.
Anatoma Patolgica y Pruebas Analticas
No hay ninguna prueba analtica ni dato Anatomopatolgico neurolgico que
ayuden a diagnosticar el trastorno disocial. Hay indicios que indican que algunas
personas con antecedentes de comportamiento violento o agresivo contra s
mismos

los

dems

tienen

unas

concentraciones

bajas

de

ciertos

neurotransmisores, como la serotonina en el SNC. Lo que no est claro es si esta

asociacin se relaciona con la causa de la violencia, es el efecto de sta o no tiene
ninguna relacin.
Diagnstico Diferencial
Las alteraciones de la conducta pueden formar parte de muchos trastornos
psiquitricos infantiles, desde los del estado de nimo hasta los trastornos
psicticos, pasando por los trastornos del aprendizaje. Por ello, es necesario
obtener la anamnesis cronolgicamente de los sntomas para determinar si se
trata de un fenmeno transitorio o reactivo, o bien de un modelo persistente de
conducta. Los actos aislados de conducta antisocial no bastan para diagnosticar el
trastorno disocial, pues se precisa de un patrn duradero. Todava se discute la
relacin entre el trastorno disocial y el trastorno negativista desafiante.
Histricamente, este ltimo se ha considerado como un precursor leve del
trastorno disocial, y sola diagnosticarse en nios pequeos que podan sufrir este
ltimo. Si bien es cierto que los nios cuyo trastorno negativista desafiante
progresa a un trastorno disocial continan manteniendo sus rasgos de
oposicionismo,

existen

datos

que

sugieren

que

ambos

trastornos

son

independientes. Muchos nios con trastorno negativista desafiante nunca pasan a

tener un trastorno disocial y, cuando ste aparece por primera vez en la
adolescencia, puede que no guarde ninguna relacin con el trastorno negativista
desafiante. La caracterstica clnica principal que distingue ambos trastornos es
que en el trastorno disocial se violan los derechos bsicos de los dems, mientras
que en el trastorno negativista desafiante, la hostilidad y el negativismo no llegan a
violar gravemente los derechos.
Es frecuente la observacin de trastornos del estado de nimo en nios con
irritabilidad y comportamiento violento. Hay que descartar un trastorno depresivo
mayor o un trastorno bipolar, pero el sndrome completo de trastorno disocial
puede aparecer y diagnosticarse durante la aparicin del trastorno del estado de
nimo. El trastorno disocial y los trastornos depresivos presentan una comorbilidad

sustancial. Un trabajo reciente concluye que la elevada relacin entre ambos tipos
de trastornos proviene de los factores de riesgo que ambos comparten, ms que
de una relacin causal. As pues, existe una serie de factores que contribuyen a la
aparicin de los trastornos afectivos y el trastorno disocial, entre ellos conflictos
familiares,

acontecimientos

vitales adversos,

antecedentes tempranos de

alteraciones de la conducta, grado de implicacin de los padres y asociacin con

compaeros delincuentes. ste no es el caso del trastorno negativista desafiante,
que no puede diagnosticarse si ocurre exclusivamente durante un trastorno del
estado de nimo.
El TDAH y los trastornos del aprendizaje se asocian a menudo al trastorno
disocial. Normalmente, los sntomas de aquellos preceden al diagnstico del
trastorno disocial. Los trastornos por abuso de sustancia tambin son ms
frecuentes entre adolescentes con trastorno disocial que en la poblacin general.
Existen indicios de una asociacin entre la conducta pendenciera durante la
infancia y el consumo de sustancias durante la adolescencia. Una vez constituido
un patrn de consumo de drogas, (como las habilidades sociales y la resolucin
de problemas), que podran favorecer la remisin del trastorno disocial. Por lo
tanto, una vez establecido el problema con las drogas, este puede perpetuar el
trastorno disocial. Asimismo parece que el trastorno obsesivo-compulsivo coexiste
a menudo con los trastornos de comportamiento perturbador. En la historia clnica,
hay que hacer constar todos los trastornos mencionados cuando existan. Los
nios con TDHA suelen tener conductas impulsivas y agresivas, pero puede que
no cumplan todos los criterios del trastorno disocial.
Evolucin y Pronstico
En general, el pronstico del trastorno disocial suele ser reservado en los nios
que ya presentan sntomas a una edad temprana, que tienen ms sntomas y que
se manifiestan con mayor frecuencia. Ello es cierto, en parte, debido a que los
nios con trastorno disocial grave son aparentemente ms vulnerables a
presentar, ms adelante, trastornos asociados, como trastornos del estado de

nimo y trastornos de consumo de sustancias. Parece razonable suponer que

cuantos ms trastornos mentales simultneos tenga una persona, ms difcil ser
su vida. Un estudio reciente observo que, a pesar de que la conducta violenta
infantil y la criminalidad parental pronostican un alto riesgo de encarcelamiento en
etapas posteriores del vida, el diagnostico de trastorno disocial por s mismo no se
correlaciono con el encarcelamiento. El trastorno disocial leve sin alteraciones
psicopatolgicas asociadas y con una actividad intelectual normal del nio suele
tener un buen pronstico.

TRASTORNO DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR NO ESPECIFICADO

Segn el DSM-IV-TR, la categora de trastorno de comportamiento perturbador no
especificado puede utilizarse para los trastornos de conducta o las conductas de
oposicin y desafiantes que no cumplan los criterios diagnsticos del trastorno
disocial o el trastorno negativista desafiante, pero que comporten una alteracin
marcada.
CIE10
La dcima edicin de la clasificacin estadstica internacional de enfermedades y
trastornos relacionados con la salud (CIE-10), los trastornos disociales
comprenden el trastorno disocial limitado al contexto familiar, el trastorno disocial
en nios no socializados, el trastorno disocial en nios socializados, el trastorno
disocial desafiante y oposicionista, otros trastornos disociales y el trastorno
disocial sin especificacin. La CIE-10 define los trastornos disociales como
patrones repetitivos y persistentes de conducta disocial, agresiva o desafiante.
En la CIE-10, el trastorno negativista desafiante a veces se considera una variante
menos grave del trastorno disocial en lugar de un tipo de trastorno diferente. No
obstante la CIE-10, no est claro si la diferencia es cualitativa o cuantitativa, y hay
indicios que sugieren que es un tipo particular principalmente o nicamente en

nios ms pequeos. En los nios de ms edad, los trastornos disociales

generalmente incluyen una conducta que es agresiva o disocial ms all del
desafo, incluso si viene precedida de comportamientos de oposicin desafiante.
Por lo tanto, este trastorno da cabida a la prctica diagnosticada habitual y
facilita la clasificacin de los trastornos que ocurren en nios ms pequeos.

BIBLIOGRAFA
1. KAPLAN Y SADOCK. SINOPSIS DE PSIQUIATRA. 10 Edicin.
Lippincott Williams y Wilkins. TRASTOSRNOS POE DFICIT DE
ATENCIN (pg.1211-1222).
2. KAPLAN Y SADOCK. SINOPSIS DE PSIQUIATRA. 10 Edicin.
Lippincott

Williams

Wilkins.

TRASTOSRNOS

COMPORTAMIENTO PERTURBADOR (pg.1223-1232).

DEL