Format Resume Keperawatan Gawat Darurat

.............................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................
1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
:
No. RM
:
:
Diagnosis Medis :
: Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain
:
:
:
:
:
:

Jenis Kelamin
Alamat
Status Perkawinan
Sumber Informasi
Hubungan

Keluhan Utama

RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/ Bangsa

Mekanisme Cedera (Trauma)

Sign/ Tanda Gejala

Allergi

Medication/ Pengobatan

Past Medical History

AIRWAY

IDENTITAS

Tgl/ Jam
Triage
Transportasi

Jalan Nafas : Paten

Obstruksi : Lidah
Tidak Ada
Muntahan
Suara Nafas : Snoring
Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

:
:
:
:
:

Last Oral Intake/Makan terakhir:

Event leading injury

:
Tidak Paten
Cairan Benda Asing
Darah
Oedema
Gurgling Stridor

Tidak ada

BREATHING
CIRCULATION
DISABILITY

Nafas
: Spontan
Tidak Spontan
Gerakan dinding dada: Simetris
Asimetris
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur
Jenis
: Dispnoe Kusmaul Cyene Stoke
Lain
Suara Nafas : Vesikuler Stidor Wheezing Ronchi
Sesak Nafas : Ada
Tidak Ada
Cuping hidung Ada Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : Ada Tidak Ada
Pernafasan : Pernafasan Dada
Pernafasan Perut
RR : ... ... x/mnt
Keluhan Lain:
Masalah Keperawatan:

Nadi
: Teraba Tidak teraba N: x/mnt
Tekanan Darah : mmHg
Pucat
: Ya
Tidak
Sianosis : Ya
Tidak
CRT
: < 2 detik > 2 detik
Akral
: Hangat Dingin
S: ... ...C
Pendarahan : Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc Tidak ada
Turgor
: Elastis Lambat
Diaphoresis: Ya
Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: Diare Muntah Luka bakar
Keluhan Lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Kesadaran: Composmentis Delirium Somnolen Apatis Koma

GCS
: Eye ... Verbal ...
Motorik ...
Pupil
: Isokor Unisokor
Pinpoint
Medriasis
Refleks Cahaya: Ada Tidak Ada
Refleks fisiologis: Patela (+/-) Lain-lain
Refleks patologis : Babinzky (+/-) Kernig (+/-) Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot :
Keluhan Lain :
Masalah Keperawatan:

EXPOSURE
FIVE INTERVENSI
GIVE COMFORT

Deformitas : Ya
Contusio : Ya
Abrasi
: Ya
Penetrasi : Ya
Laserasi : Ya
Edema
: Ya
Luka Bakar : Ya
Grade : ... ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...
Lain-lain
: ... ...
Masalah Keperawatan:

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

Lokasi ... ...

Lokasi ... ...
Lokasi ... ...
Lokasi ... ...
Lokasi ... ...
Lokasi ... ...
Lokasi ... ...

Monitoring Jantung : Sinus Bradikardi

Sinus Takikardi
Saturasi O2 : %
Kateter Urine : Ada
Tidak
Pemasangan NGT : Ada, Warna Cairan Lambung : ... ... Tidak
Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir)
Lain-lain: ... ...
Masalah Keperawatan:

Nyeri : Ada
Tidak
Problem
: ... ...
Qualitas/ Quantitas : ... ...
Regio
: ... ...
Skala
: ... ...
Timing
: ... ...
Lain-lain
: ... ...

TOE HEAD TO

Masalah Keperawatan:

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah
:
a. Kepala:
b. Wajah :
c. Mata:
d. Hidung:
e. Mulut :
f. Telinga :
Leher
:
Dada
:
Abdomen dan Pinggang :
Pelvis dan Perineum
:
Ekstremitas
:

INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Masalah Keperawatan:
Jejas
:
Ada
Deformitas :
Ada
Tenderness :
Ada
Crepitasi
:
Ada
Laserasi
:
Ada
Lain-lain
: ... ...
Masalah Keperawatan:

Tidak
Tidak
Tidak
Tidak
Tidak

2. Analisa Data
No
Data Fokus

Etiologi

Problem

3. Diagnosa Keperawatan Utama

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

1. Intervensi Keperawatan
No

Tgl/jam

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

Paraf

2. Implementasi Keperawatan
No

Tgl/jam

Implementasi

Respon/Evaluasi proses

Paraf

3. Evaluasi
No Tgl/jam

Diagnosa Medis

Catatan perkembangan

Paraf

4. Perencanaan Pasien Pulang

.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.
Singaraja, ......................................2016
Mahasiswa,

.............................................................
NIM.............................................
Menyetujui,
Clinical Instruktur (CI)
Ruang............RSUD Kabupaten Buleleng

...................................................................
NIP..................................................

Clinical Teacher (CT)

STIKES Buleleng

...................................................................
NIK..................................................