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PORTADA
ANLISIS DE CASO CLNICO SOBRE:
INTERVENCIN DE ENFERMERA EN EL DETERIORO VISUAL
IMPLICADO CON DIABETES MELLITUS TIPO II EN EL SERVICIO DE
MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE
AMBATO.
Ambato Ecuador
Noviembre, 2015
LA TUTORA
.
Lic.- Esp.- Guevara Paredes, Mercedes Lucinda
ii
LA AUTORA
.
Miniguano Delgado, Patricia Elizabeth
iii
DERECHOS DE AUTOR
LA AUTORA
iv
Los miembros del Tribunal Examinador aprueba el Anlisis de Caso Clnico, sobre
el tema INTERVENCIN DE ENFERMERA EN EL DETERIORO
VISUAL IMPLICADO CON DIABETES MELLITUS TIPO II EN EL
SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL PROVINCIAL
DOCENTE AMBATO de Patricia Elizabeth Miniguano Delgado, estudiante de
la Carrera de Enfermera.
.
PRESIDENTE/A
.
1er VOCAL
........
2do VOCAL
DEDICATORIA
Miniguano Patricia
vi
AGRADECIMIENTO
Miniguano Patricia
vii
NDICE GENERAL
TABLA DE CONTENIDO
PG.PORTADA ................................................................................................................ i
APROBACIN DEL TUTOR................................................................................. ii
AUTORA DEL TRABAJO DE GRADO ............................................................. iii
DERECHOS DE AUTOR ...................................................................................... iv
APROBACIN DEL JURADO EXAMINADOR .................................................. v
DEDICATORIA ..................................................................................................... vi
AGRADECIMIENTO ........................................................................................... vii
RESUMEN............................................................................................................. xii
SUMMARY .......................................................................................................... xiv
I.- INTRODUCCIN ...............................................................................................1
II.- OBJETIVOS ......................................................................................................3
OBJETIVO GENERAL: ......................................................................................3
OBJETIVO ESPECIFICO: ..................................................................................3
III.-
RECOPILACIN
DESCRIPCIN
DE
LAS
FUENTES
DE
viii
NECESIDAD
DE
MOVERSE
MANTENER
POSTURAS
ADECUADAS ..................................................................................................7
NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR ................................................8
NECESIDAD DE ESCOGER LA ROPA ADECUADA: VESTIRSE Y
DESVERTIRSE ................................................................................................8
NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL
DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES ADECUANDO LA ROPA Y
MODIFICANDO EL AMBIENTE ..................................................................8
NECESIDAD DE MANTENER LA HIGIENE CORPORAL Y LA
INTEGRIDAD DE LA PIEL ............................................................................8
NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR
LESIONAR A OTRAS PERSONAS ...............................................................9
NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMAS, EXPRESANDO
EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES U OPINIONES .......................9
NECESIDAD DE VIVIR DE ACUERDO CON LOS PROPIOS VALORES
Y CREENCIAS ................................................................................................9
NECESIDAD DE OCUPARSE DE ALGO DE TAL FORMA QUE SU
LABOR TENGA UN SENTIDO DE REALIZACIN PERSONAL..............9
NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS ....10
NECESIDAD DE APRENDER, DESCUBRIR O SATISFACER LA
CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO NORMAL Y A
USAR LOS RECURSOS DISPONIBLES .....................................................10
IV. DESARROLLO ...............................................................................................11
4.1.- DESCRIPCIN CRONOLGICA DETALLADA DEL CASO ..............11
4.2- DESCRIPCIN DE LOS FACTORES DE RIESGO ................................13
TEORIZANTE DE ENFERMERIA SEGN LAS NECESIDADES DE
DOROTHEA OREM ......................................................................................13
4.3. ANLISIS DE LOS FACTORES RELACIONADOS CON LOS
SERVICIOS DE SALUD ...................................................................................15
ix
NDICE DE TABLAS
Pg.
Tabla 1: PUNTOS CRTICOS .......................................................................... 17
Tabla 2: OPORTUNIDADES DE MEJORA ................................................... 18
Tabla 3: PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA ............................... 23
Tabla 4: GLICEMIAS ......................................................................................... 67
Tabla 5: EXAMENES DE LABORATORIO 1 ................................................. 68
Tabla 6: EXAMENES DE LABORATORIO 2 ................................................. 68
Tabla 7: ESCALA DE MEDICION DE DISNEA - MRC MODIFICADA ... 69
Tabla 8: CUESTIONARIO "CONOZCA SU SALUD NUTRICIONAL" ..... 70
Tabla 9: ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS MLTIPLES .......................... 71
Tabla 10: NDICE DE LAWTON-BRODY....................................................... 72
Tabla 11: NDICE DE GRAVEDAD DEL INSOMNIO .................................. 74
Tabla 12: TEST DE BARTHEL ......................................................................... 75
Tabla 13: ESCALA DE GOLDBERG. POBLACIN GENERAL, CRIBADO
DE ANSIEDAD-DEPRESIN........................................................................... 77
Tabla 14: TEST DE APGAR FAMILIAR ......................................................... 78
Tabla 15: TEST DE DUKE-UNC ....................................................................... 80
Tabla 16: TEST DE PFEIFFER ......................................................................... 81
Tabla 17: ESCALA DE MEDICION VISUAL ................................................. 82
Tabla 18: ENCUESTAS ESTRCTURADAS ..................................................... 83
xi
RESUMEN
xii
le puede controlar sus niveles de glucosa pese al tratamiento que lleva. Los datos
que se especifican en este trabajo se obtuvieron de la entrevista y la historia clnica.
Este anlisis se realiz con el fin de identificar el impacto social que tiene y que
influyen en las actividades y funciones que la enfermera realiza, brindando
cuidados para satisfacer las necesidades encaminados al mantenimiento ptimo de
la calidad de vida de la paciente, a travs de la promocin y el auto - cuidado con:
una alimentacin adecuada, promover la actividad fsica, promocin de la higiene
y en general todas las actividades que hacen la vida ms saludable del individuo. El
cuidado va dirigido a mantener la salud de la persona en todas sus dimensiones
fsica y social.
PALABRAS
CLAVES:
DIABETES
MELLITUS,
ENFERMEDAD
xiii
SUMMARY
xiv
xv
I.- INTRODUCCIN
II.- OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Analizar el manejo del proceso salud enfermedad de la paciente con diabetes
mellitus tipo 2 con la finalidad de identificar la correcta aplicacin del proceso de
atencin de enfermera.
OBJETIVO ESPECIFICO:
Identificar los factores que intervienen en el proceso de atencin de
enfermera.
Motivo de consulta
Paciente refiere que hace dos semanas como fecha real y hace 4 das como fecha
aparente presenta cefalea de leve a moderada intensidad tipo opresivo irradiada a
regin temporal por lo que la paciente se auto medica con aspirina de nio. Hace
una semana aumenta acompaado de nausea que llega al vomito por cuatro
ocasiones de poca cantidad de contenido liquido color amarillo y perdida de fuerzas
en ambas extremidades, poliuria desde hace 7 das, cambios de estado de humor
hace una semana, disminucin visual hace ms de 1 ao, adems presentar
polidipsia por lo que acude al mdico particular tomando un valor de glicemia 396
mg/dl quien indica acudir a esta casa de salud. Al llegar al rea de emergencia
presenta valores de 521,4mg/dl donde indican nada por va oral, control de signos
vitales, control de glicemia cada 30 minutos, Solucin Salina 1000 cc 0,9% a
chorro, control de glicemia posterior a los 1000 cc, insulina rpida 10 U.I (Unidades
Internacionales) STAT (Inmediatamente), por lo que indican su ingreso al servicio
de Medicina Interna.
Paciente ingresa al Servicio con diagnstico Diabetes Mellitus Tipo 2
descompensada, nefropata diabtica. Es trado en silla de ruedas acompaada del
personal auxiliar y familiares, consciente, afebril, hidratado, orientada, lgica.
Signos Vitales
Presin arterial: 110/60 mmHg
Frecuencia cardiaca: 76 por minuto
Frecuencia respiratoria: 16 por minuto
Saturacin de oxigeno: 94%
Glicemia: 191mg/dl.
Al siguiente da paciente refiere cefalea frontal y en regin peri orbitaria, sensacin
de pesadez, vista nublada, decada, adinmica, piel delgada y seca., mucosas orales
semihumedas, presencia de placas blanquecinas en lengua; medico prescribe dieta
para diabticos 1600 kilo caloras fraccionada en 5 tomas, control de signos vitales
cada 6 horas, solucin salina 0,9% 1000cc intravenosa en 24 horas, insulina NPH
19 U.I subcutnea 07:00 am y 8 U.I 20:00 pm, insulina rpida segn glicemia y
esquema, glicemia 6-12-22.
En los das siguientes indican que las dosis de insulina deben ser 20 U.I a las 07:00
am y 10 U.I 20:00 pm. Despus de haber trascurrido 5 das la paciente al momento
estable por lo que la paciente es dada de alta por clnica en mejores condiciones con
prescripcin mdica de insulina NPH 20 U.I a las 07:00 am y 10 U.I a las 20:00
pm e indicaciones generales, no indican un plan de alimentacin adecuado para la
paciente; en el plan de alta incluye control posterior por consulta externa.
El control de glicemias que tuvo la paciente durante su estada en el hospital se
encontraba en valores alterados desde 191mg/dl que llego hasta valores de
382mg/dl. (Anexo 1).
En los exmenes de laboratorio que fueron realizados a la paciente nos encontramos
con valores que no se encuentran dentro de los rangos normales en urea, Bun
(nitrgeno ureico en la sangre) es una medida de desechos en la sangre, la presencia
elevada de urea puede indicar sangrado en los intestinos o problema renal. Cuando
aumenta la urea los sntomas de insuficiencia renal aparecen, como por ejemplo mal
sabor de boca, prdida de apetito, nuseas y vmitos.
Glucosa es el azcar en sangre: se mide para determinar si el organismo es capaz
de digerir y utilizar el azcar de los hidratos de carbono adecuadamente. Si bien es
cierto que la hiperglucemia surge cuando hay diabetes, tambin puede estar
ocasionada por determinados medicamentos. Se diagnostica diabetes cuando la
glucosa en sangre en ayunas es superior a 200 mg/dl. (Anexo 2 -3).
Lawton Brody con una puntuacin de 7 lo que expresa una mxima dependencia.
(Anexo 7).
NECESIDAD DE
10
IV. DESARROLLO
12
Los factores de riesgo son situaciones o circunstancias que de algn modo influyen
o modifican en el cumplimiento del auto - cuidado de los pacientes diabticos, esta
enfermedad que surge en la paciente es hace 13 aos, los factores que han afectado
en la salud son antecedentes familiares, actividad fsica, peso, dieta y consumo de
tabaco lo cual ha desencadenado que la enfermedad progrese poco a poco afectando
su salud.
Las investigaciones que se dan a conocer y el dao que causa los factores que tiene
la diabetes mellitus con: antecedentes familiares que aumenta el riesgo con la
combinacin de herencia gentica y estilos de vida; con la actividad fsica ayuda a
las clulas a usar la insulina de manera eficiente lo que facilita el control del azcar
en la sangre; el peso afecta a la sensibilidad del cuerpo a la insulina y la sobrecarga
aumentando el riesgo de adquirir diabetes u otras enfermedades; el consumo de
alimentos altos en grasas, caloras y colesterol aumentando el riesgo; el fumar
aumenta los niveles de azcar en la sangre del cuerpo y disminuye la capacidad del
cuerpo de utilizar insulina, el dao qumico del tabaco hacen a los vasos sanguneos,
musculo y rganos aumenten el riego de contraer diabetes.
Al visitar a la paciente se pudo observar su estilo de vida y riesgos que afectaron
para que adquiera esta enfermedad y la consecuencia de tener niveles de glucosa
altos pese a la medicacin que recibe, por esta razn se utiliza una teorizante de
enfermera que puede ayudar a describir los aspectos descritos anteriormente.
PERSONA:
La paciente no saba los peligros que causaba al tener un estilo de vida no saludable
y factores de riesgo que ella tena a su alrededor que podan perjudicar su salud; no
tena suficientes conocimientos claros acerca de la enfermedad y las consecuencias
13
que producen; en si el cuidado que las personas que tienen esta enfermedad deben
ser estrictos ya que un descuido mnimo afecta su salud, la paciente pese a que no
puede mirar de una forma clara tiene la facultad de utilizar sus ideas, palabras para
poderse expresar con las personas que se encuentran cerca de ella. La paciente y su
familia no tienen una buena relacin por el hecho de que su hija vive lejos y su
familia no la visita muy seguida. El autocuidado es considerado como parte del
estilo de vida de las personas, el cual es comprendido como estndares de conducta
que se reflejan en la forma de interactuar de los individuos con su medio social.
SALUD:
La paciente se encuentra en un estado de salud fsico y funcional deteriorado por la
presencia de su enfermedad, ya que necesita ayuda de otra persona para poderse
desplazar algn sitio para as evitar cadas que puedan poner en peligro su estado
de salud; la paciente trata de conseguir un estilo de vida adecuado para que de
alguna manera se sienta mejor y conseguir un bienestar ptimo para que pueda
desarrollar actividades que le impiden por su problema actual, ya que posee una
actitud de mejoramiento y fe ante un alivio en su enfermedad.
ENFERMERA:
La enfermera juega un rol importante en la atencin y en el cuidado de los
pacientes, ya que es una disciplina que tiene como objetivo la educacin de las
personas para el autocuidado en especial en pacientes con diabetes mellitus ya que
somos el pilar fundamental en brindar una enseanza y en dar un cuidado optimo
como el ser humano se merece, de calidad y calidez para as conservar la salud y la
vida de la persona, as mismo el apoyo a la familia ya que es el eje fundamental en
la paciente para que as se sienta querida y apoyada.
14
15
INICIO
DE PICO
DE DURACIN
ACCIN
ACCIN
30 a 60 min
2 a 3 hrs
6 a 8 hrs
4 a 10 hrs
12 a 18 hrs
Lispro
5 a 15 min
30 a 90 min
3 a 5 hrs
Glargina
2 a 4 hrs
No hay
24 hrs
Rpida o regular
16
Bajo autoestima.
Vive sola.
Necesidad de Autorrealizacin:
17
Riesgo
teraputica
de Nutricin
relacin
basada
en
la
confianza y el respeto.
desequilibrio
nutricional
relacionado
una
hbitos
con
alimentarios
del
paciente.
patrones alimentarios
disfuncionales.
para
paciente
conveniencia
ayudar
valorar
de
la
al
la
ingesta
diettica.
Proporcionar informacin, si es
necesario,
acerca
de
la
necesidad de modificacin de la
dieta por razones de salud.
Evaluar el nivel actual de
conocimientos
del
paciente
18
permitidas
prohibidas.
Ensear al paciente a planificar
las comidas adecuadas.
Ensear y reforzar los conceptos
de buena nutricin con el
paciente.
Identificar las necesidades de
Riesgo
de
de
conducta
del
paciente.
caminar.
los
muebles
bajos
una
iluminacin
19
Determinar
Insomnio relacionado
con ansiedad, temor,
Actividad / Reposo
el
esquema
de
depresin manifestada
sueo
por disminucin de su
dificultad
adecuado
durante
la
para
conciliar el sueo.
la
ingesta
de
durante
el
da
Promocin de la salud
conocimientos
del
paciente
acerca de la dieta.
de conocimiento de su
enfermedad
manifestado
la
dieta.
disposicin de conocer
y mejorar su estilo de
vida.
posible.
20
permitidas
prohibidas.
Proporcionar un plan escrito de
comidas.
Seleccionar
los
mtodos/estrategias
de
los
materiales
educativos adecuados.
Instruir al paciente acerca de la
administracin y aplicacin de
cada medicamento.
Informar al paciente y familiar
acerca de la duracin esperada
del procedimiento/ tratamiento.
Explicar
el
propsito
del
procedimiento / tratamiento.
Explicar la necesidad de ciertos
equipos
(dispositivos
de
del
paciente
informacin
acerca
de
al
la
enfermedad.
Comentar los cambios en el
estilo de vida que puedan ser
21
para
los
prevenir
efectos
secundarios de la enfermedad, si
procede.
Autora: Miniguano Delgado Patricia Elizabeth
Fuente: Base de Datos
22
ESPECIALIDAD
SERVICIO
DOMINIO: 2 Nutricin
CLASE: 4 Metabolismo
CDIGO DE DX: 00179 Riesgo de nivel de
PUNTUACIN DIANA
RESULTADO(S)
INDICADOR(ES)
ESCALA(S) DE
MEDICIN
MANTENER
AUMENTAR
glucemia inestable.
Definicin: Riesgo de variacin de los lmites Nivel de glucemia (230001)
Concentracin
rango normal.
sangre.
sangunea
Dominio:
Salud glucosa
fisiolgica (II)
de
2: Desviacin sustancial
del rango normal.
Respuesta
3: Desviacin moderada
23
de
(18200)
la Descripcin
diabetes (1820)
papel
Dominio:
nutricin
Conocimiento
y control
del
de
en
de
la
el 1: Ninguno
la
2: Escaso
(IV)
(182003)
Clase:
Descripcin
Conocimientos
plan de comidas
prescrito.
del 3: Moderado
4: Sustancial
(182004)
Descripcin
estrategias para
cumplir la dieta
24
de 5: Extenso
NIVEL
ESPECIALIDAD
SERVICIO
DOMINIO: 2 Nutricin
CLASE: 4 Metabolismo
CDIGO DE DX: 00179 Riesgo de nivel de
PUNTUACIN DIANA
RESULTADO(S)
INDICADOR(ES)
ESCALA(S) DE
MEDICIN
MANTENER
AUMENTAR
glucemia inestable.
Definicin: Riesgo de variacin de los lmites Nivel de glucemia (230001)
Concentracin
rango normal.
sangre.
sangunea
Dominio:
Salud glucosa
fisiolgica (II)
de
2: Desviacin sustancial
del rango normal.
Respuesta
3: Desviacin moderada
25
de
(18200)
la Descripcin
diabetes (1820)
papel
Dominio:
nutricin
Conocimiento
y control
del
de
en
de
la
el 1: Ninguno
la
2: Escaso
(IV)
(182003)
Clase:
Descripcin
Conocimientos
plan de comidas
prescrito.
del 3: Moderado
4: Sustancial
(182004)
Descripcin
estrategias para
cumplir la dieta
26
de 5: Extenso
D: Apoyo Nutricional
CLASE:
funcionamiento fsico
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
ACTIVIDADES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
el proceso de la enfermedad.
Describir signos y sntomas de la enfermedad.
Proporcionar
al
paciente
informacin
acerca
de
la
enfermedad.
Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa.
Identificar al paciente con signos de hiperglucemia
Vigilar los niveles de glucemia en sangre.
Potenciar la ingesta oral de lquidos.
Vigilar el catter venoso perifrico y la administracin del
mismo.
Control de signos vitales cada 8 horas
27
de glucemia en la sangre.
28
NIVEL
ESPECIALIDAD
SERVICIO
PUNTUACIN DIANA
RESULTADO(S)
INDICADOR(ES)
ESCALA(S) DE
MEDICIN
MANTENER
AUMENTAR
(191601)
1: Nunca demostrado.
los
patrn
2:
Raramente
de
demostrado.
de
los
estmulos
que
sntomas
deterioro visual.
3: A veces demostrado.
conducta de salud
(191602)
(IV)
Supervisa
ambiente.
29
4:
Frecuentemente
los demostrado.
oculares
5: Siempre demostrado.
medio
(2404)
(240411)
Funcin
1.- Grave
visin
2.- Sustancial
Dominio:
Salud
fisiolgica
3.- Moderado
(II)
(24041 7 )
Clase:
Cefalea
Funcin
sensitiva
4.- Leve
5.- Ninguno
(Y)
30
P: Terapia cognitiva
CLASE:
FUNDAMENTO CIENTIFICO
31
32
NIVEL
ESPECIALIDAD
SERVICIO
DOMINIO: 2 Nutricin
PUNTUACIN DIANA
CLASE: 1 Ingestin
CDIGO
DE
DX:
00003
Riesgo
de
RESULTADO(S)
INDICADOR(ES)
ESCALA(S) DE
MEDICIN
MANTENER
AUMENTAR
necesidades.
(1004)
(100402)
Dominio:
Ingestin
Salud alimentaria.
fisiolgica (II)
Diagnstico:
nutricional
Riesgo
de
relacionado con
desequilibrio Clase:
Nutricin
3: Desviacin moderada
del rango normal. .
patrones (K)
alimentarios disfuncionales.
4: Desviacin leve del
rango normal.
5: Sin desviacin del
rango normal.
33
(1902)
(190201)
Reconoce factores 1: Nunca demostrado.
de riesgo.
2:
Raramente
demostrado.
conducta de salud
(190207 )
Sigue las estrategias 3: A veces demostrado.
Clase:
de control
del
Control del riesgo y riesgo
4:
Frecuentemente
seleccionadas.
demostrado.
seguridad (I)
(IV)
5: Siempre demostrado.
(190208)
Modifica el estilo
de vida para reducir
el riesgo.
34
(1802)
(180202)
Explicacin
del 1.- Ninguno
fundamento de la
dieta recomendada. 2.- Escaso
Conocimiento:
dieta
Dominio:
Conocimiento
conducta de salud
( IV)
Clase:
Conocimientos
sobre salud (S)
3.- Moderado
(180207)
Descripcin de las 4.- Sustancial
comidas que deben
evitarse.
5.- Extenso
(180210)
Seleccin
de
comidas
recomendadas por
la dieta.
(180212)
Desarrollo
de
estrategias
para
cambiar los hbitos
alimentarios.
35
D: Apoyo nutricional
CLASE:
funcionamiento fsico
INTERVENCIONES INDEPENDIENTES
ACTIVIDADES
FUNDAMENTO CIENTIFICO
1050 Alimentacin
Identificar la dieta prescrita.
Facilitar la higiene bucal despus de las comidas.
Preguntar al paciente sus preferencias en el orden de los
alimentos.
Establecer los alimentos segn lo prefiera el paciente.
Acompaar la comida con agua, si es necesario.
Proporcionar las comidas a la temperatura ms apetecible.
Evitar distraer al paciente durante la deglucin.
Realizar la alimentacin sin prisas/lentamente.
36
37
38
39
NIVEL
ESPECIALIDAD
SERVICIO
DOMINIO: 11 Seguridad/Proteccin
CLASE: 2 Lesin Fsica
RESULTADO(S)
INDICADOR(ES)
prevencin
(190922)
de Proporciona
iluminacin
de
adecuada.
ESCALA(S) DE
MEDICIN
PUNTUACIN DIANA
MANTENER
AUMENTAR
1: Nunca demostrado.
la
2:
Raramente
demostrado.
cadas
(190910)
3: A veces demostrado.
Uso de zapatos con
Conocimiento
y
cordones
bien 4:
Frecuentemente
conducto de salud ajustados.
demostrado.
(IV).
(190909)
5: Siempre demostrado.
Uso apropiado de
riesgo y seguridad taburetes/ escaleras.
(I).
(190906)
Eliminacin
de
objetos,
derramamientos y
Clase: Control del
40
abrillantadores en el
suelo.
(190917)
Uso
de
precauciones a la
hora de tornar
medicamentos que
aumenten el riesgo
de cadas.
(1908)
1: Nunca demostrado.
del (190801 )
Reconoce
los
riesgo
signos y sntomas
2:
Raramente
Dominio:
que indican riesgos demostrado.
Conocimiento
y
3: A veces demostrado.
conducta de salud
Deteccin
(IV)
(190802)
4:
Frecuentemente
Identifica
los demostrado.
riesgos
Control del riesgo posibles
para la salud
5: Siempre demostrado.
Y seguridad ( I)
Clase:
41
4 Seguridad:
V: Control de riesgos
CLASE:
FUNDAMENTO CIENTIFICO
42
43
44
45
NIVEL
ESPECIALIDAD
SERVICIO
DOMINIO: 4 Actividad/Reposo
CLASE: 1 Reposo/sueo
CDIGO DE DX: (00095) Insomnio
RESULTADO(S)
INDICADOR(ES)
ESCALA(S) DE
MEDICIN
(120801)
1: Grave.
Estado de nimo
deprimido.
2: Sustancial.
46
PUNTUACIN DIANA
MANTENER
AUMENTAR
(120825)
Escasa higiene /
cuidado personal.
47
1 Fisiolgico Bsico:
CLASE:
FUNDAMENTO CIENTIFICO
48
49
NIVEL
ESPECIALIDAD
SERVICIO
DOMINIO: 6 Autopercepcin
CLASE: 2 Autoestima
CDIGO DE DX: Baja autoestima
PUNTUACIN DIANA
RESULTADO(S)
INDICADOR(ES)
ESCALA(S) DE
MEDICIN
MANTENER
AUMENTAR
situacional (00120)
(1205)
Definicin: Desarrollo de una percepcin Autoestima
negativa de la propia vala en respuesta a una Dominio:
situacin actual por su enfermedad y su Salud
soledad.
120S01
1: Nunca positivo
Verbalizaciones de
auto aceptacin.
2.- Raramente positivo
psicosocial
(III)
Clase:
(121101)
Desasosiego
Nivel de ansiedad
50
1.- Grave
2-Sustancial
Dominio:
Salud
psicosocial
(III)
(121128 )
Clase:
Abandono
3.- Moderado
4.- Leve
Bienestar
5.- Ninguno
psicosocial (M)
(2512)
Recuperacin
del (251212 )
abandono
Expresa esperanza
Dominio:
Salud familiar (VI)
Clase:
1.- Ninguno
2.- Escaso
3.- Moderado
(251224)
4.- Sustancial
los miembros de la
familia (Z)
normas sociales
51
CLASE:
FUNDAMENTO CIENTIFICO
52
53
54
NIVEL
ESPECIALIDAD
SERVICIO
PUNTUACIN DIANA
RESULTADO(S)
INDICADOR(ES)
ESCALA(S) DE
MEDICIN
MANTENER
AUMENTAR
ineficaz de la salud
Definicin:
(1823)
Conocimiento
fomento de la salud
Dominio:
Conocimiento
y
conducta de salud
(IV)
Clase:
Conocimientos
sobre salud (5)
(2006)
(182308)
1.- Ninguno
Descripcin
de
conductas
que 2.- Escaso
fomentan la salud
3.- Moderado
(182318)
4.- Sustancial
Descripcin de una
dieta sana
5.- Extenso
(200617 )
Estado nutricional
55
1.Gravemente
comprometido
Estado
de
salud
2.Sustancialmente
comprometido
personal.
Dominio:
3.Moderadamente
comprometido
4.Levemente
comprometido
Salud y calidad de
vida (U)
5.-. No comprometido
(181310)
Descripcin
Conocimiento:
proceso
de
rgimen teraputico
enfermedad.
Dominio:
(1813)
Conocimiento
conducto de salud
(IV)
Clase:
del
la
1.- Ninguno
5
2.- Escaso
3.- Moderado
4.- Sustancial
(181305)
Descripcin de la
5.- Extenso
dieta prescrita.
56
Conocimientos
sobre salud (S)
(181316)
Descripcin de los
beneficios
del
tratamiento de la
enfermedad.
57
CLASE:
FUNDAMENTO CIENTIFICO
58
59
60
61
62
V.- CONCLUSIONES:
63
LINKOGRAFIA
Brent, W. (2014) Diabetes Tipo 2. Medline Plus. Recuperado en 10 de
Agosto.
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https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000313.htm
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18
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Septiembre.
Disponible
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http://www.diabetes.unal.edu.co/Guias_DM2.pdf
http://www.scopus.com/record/display.uri?eid=2-s2.0
&origin=resultslist&sort=plf-f&src=s&st1=
Type+2+diabetes +mellitus&st2=&sid=eb
3a70131cbab770ba13752c05b2be22.welimyrvbmk2ky9sfkc8q%3a10&sot
=b&sdt=b&sl=74&s=title-abs-key%28type+2+diab
etes+mellitus%29+and+doctype%28bk%29+and+pubyear+%3e+2011&re
lpos=2&citecnt=2&searchterm=title-abs-key%28type+2+diabetes
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65
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4003&hid=4112&bdata=Jmxhbmc9ZXMmc2l0ZT1laG9zdC1saXZl#AN=
110343532&db=a9h
66
VII.- ANEXO
ANEXO 1
Tabla 4: GLICEMIAS
FECHA
HORA
VALORES
13/05/2015
16: 00
191 mg/dl
22: 00
140mg/dl
06:00
273 mg/dl
16: 00
296 mg/dl
22: 00
303 mg/dl
06:00
382 mg/dl
16: 00
296 mg/dl
22: 00
231 mg/dl
06:00
205 mg/dl
16: 00
284 mg/dl
22: 00
286 mg/dl
06:00
187 mg/dl
16: 00
254 mg/dl
22: 00
162 mg/dl
06:00
169 mg/dl
14/05/2015
15/05/2015
16/05/2015
17/05/2015
18/05/2015
Autora: Miniguano Delgado Patricia Elizabeth
Fuente: Instrumento Estructurado
67
ANEXO 2
Tabla 5: EXAMENES DE LABORATORIO 1
13/05/2015
Elemento
Resultado Unidad
Rango de referencia
Urea
56.8
20-40 mg/dL
BUN
27
6-23 mg/dL
Glucosa
521,4 mg/dl
70-100 mg/dL
Creatinina
0,98
0,60-1,20 mg/dL
HGB
15.2 g/dl
11.0 16.0
Neu #
3,27 x 10*3/uL
2.00 7.00
Eos %
0,05 %
0.5 5.0
RBC
4,99 x 10*6/uL
3.50 5.50
HCT
42,5 %
37.0 54.0
MCV
85,2 fL
80.0 100.0
PLT
192 x 10*3/uL
0.108 0.282
ANEXO 3
Tabla 6: EXAMENES DE LABORATORIO 2
15/05/2015
Elemento
Resultado Unidad
Rango de referencia
Urea
56.8
10-50 mg/dL
BUN
27
6-23 mg/dL
Glucosa
521,4 mg/dl
70-100 mg/dL
Creatinina
0,98
0,70-1,20 mg/dL
Colesterol
141 mg/dl
Triglicridos
118 mg/dl
68
TGO
28 U/L
TGP
27 U/L
HDL
47 mg/dl
40 60 mg/dl
LDL
80 mg/dl
70 125 mg/dl
ANEXO 4
Tabla 7: ESCALA DE MEDICION DE DISNEA - MRC MODIFICADA
GRADO
ACTIVIDADES
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100
metros o despus de pocos minutos de andar en llano
INTEPRETACIN
Consta de 5 niveles. No tiene puntos de corte. A mayor grado, menor tolerancia a la
actividad debido a la disnea.
Fuente: Devon: W J Holman.
69
ANEXO 5
Tabla 8: CUESTIONARIO "CONOZCA SU SALUD NUTRICIONAL"
Preguntas
Puntuacin
SI
NO
0
problemas fsicos
PUNTUACIN
INTERPRETACIN
De 0 a 2 puntos: reevaluar la puntuacin nutricional en seis meses
De 3 a 5 puntos: riesgo nutricional moderado.
De 6 en adelante: riesgo nutricional alto
Fuente: Dwyer JT Screeninig older americans nutritional health: current practices and future possibilities
70
ANEXO 6
Tabla 9: ESCALA DE RIESGO DE CAIDAS MLTIPLES
FACTORES
VALOR
PUNTOS
Cadas previas
Incontinencia urinaria
Problemas visuales
Limitacin funcional
PUNTUACIN
11
PREDICTIVOS
TOTAL
INTERPRETACIN
El tem cadas previas se presenta cuando se han presentado cadas en los ltimos 12
meses, el tem problemas visuales se considera presente cuando la persona es capaz de
reconocer una cara a cuatro metros de distancia, con gafas o lentillas si las usan, y el tem
Limitacin funcional se considera presente cuando la persona manifiesta dificultades
para realizar 2 de las siguientes actividades: subir escaleras, uso de vehculo propio o
pblico, y/o cortarse las uas de los pies. El rango de puntuaciones oscila entre 0 y 15
puntos.
El punto de corte se sita en 7, donde 7 o ms puntos indican un riesgo mayor de cadas
mltiples.
Fuente: Tromp AM et al. Fall-risk screening test: a prospective study on predictors for falls in community-dwelling elders.
71
ANEXO 7
Tabla 10: NDICE DE LAWTON-BRODY
ASPECTO A EVALUAR
Puntuacin
Puntuacin total:
CAPACIDAD PARA USAR EL TELFONO:
- Utiliza el telfono por iniciativa propia
HACER COMPRAS:
- Realiza todas las compras necesarias independientemente
PREPARACIN DE LA COMIDA:
- Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente 0
- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los 0
ingredientes
- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta 0
adecuada
- Necesita que le preparen y sirvan las comidas
CUIDADO DE LA CASA:
- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos 1
pesados)
- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas
LAVADO DE LA ROPA:
72
- No viaja
PUNTUACIN TOTAL
7
INTERPRETACIN
Fuente: Lawton MP, Brody EM Assessment of older people: self-maintaining and instrumental activities daily living.
Gerontologist. 1969 Autumn; 9(3):179-86.
73
ANEXO 8
Tabla 11: NDICE DE GRAVEDAD DEL INSOMNIO
1.-
Indica
gravedad
de
la Dificultad
para Dificultad
para Despertarse
muy
temprano
de sueo:
Leve (1)
Grave
Moderadamente
Muy instisfecho 4
con
su
satisfecho 2 3
sueo:
Nada: 0
Algo: 2
Un poco: 1
Mucho: 3
Nada: 0
Algo: 2
Muchisimo: 4
problema de sueo
interfiere
con
tu
funcionamiento
diario. Ej.- fatiga
durante
el
dia,
74
Muchisimo: 4
Un poco: 1
Mucho: 3
Nada: 0
Algo: 2
Un poco: 1
Mucho: 3
por
Muchisimo: 4
tu actual problema
de sueo?
INTERPRETACIN
Interpretacin:
La puntuacin total se valora como sigue:
0-7 = ausencia de insomnio clnico
8-14 = insomnio subclnico
15-21 = insomnio clnico (moderado)
22-28 = insomnio clnico (grave)
Fuente: Insomnia Severity Index
ANEXO 9
Tabla 12: TEST DE BARTHEL
Comer
0 = incapaz
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar
condimentos, etc.
10 = independiente (la comida est al alcance de la mano)
Aseo personal
75
0 = dependiente
0 = dependiente.
5 = independiente para baarse o ducharse.
0 = inmvil
Desplazarse
bajar 0 = incapaz
escaleras
Vestirse
desvestirse
y 0 = dependiente
5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad aproximadamente, sin
ayuda.
10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc
Control de heces:
Control de orina
INTERPRETACIN
< 20: dependencia total
20 40: dependencia grave
45 55: dependencia moderada
60 0 ms dependencia leve
Fuente: Mahoney Fl, Wood OH, Barthel DW. Rehabilitation of chronically ill patients: the inlfuence of complications on the
final goal.
76
ANEXO 10
Tabla 13: ESCALA DE GOLDBERG. POBLACIN GENERAL, CRIBADO
DE ANSIEDAD-DEPRESIN
SUBESCALA DE ANSIEDAD
SI
NO
X
o en tensin?
2. Ha estado muy preocupado por algo?
dormido
SUBTOTAL
mal,
ha
tenido X
sntomas:
temblores,
hormigueos,
SI
NO
4: ansiedad probable
SUBESCALA DE DEPRESIN
1. Se ha sentido con poca energa?
2. Ha perdido usted su inters por las
X
X
cosas?
3. Ha perdido la confianza en s mismo?
sin esperanzas?
77
5. Ha
tenido
dificultades
para X
concentrarse?
6. Ha perdido peso (a causa de su falta
de apetito)?
7. Se ha estado despertando demasiado X
temprano?
8. Se ha sentido usted enlentecido?
2: depresin probable
INTERPRETACION
Los puntos de corte se sitan en 4 o ms para la subescala de ansiedad
y en 2 o ms en la de depresin, con puntuaciones tanto ms altas cuanto
ms severo sea el problema (siendo el mximo posible de 9 en cada una
de las subescalas).
Fuente: Goldberg D, Bridges K, Duncan-Jones P, et al. Detecting anxiety and depression in general medical
settings. Br Med J 1988; 97: 897-899.
ANEXO 11
Tabla 14: TEST DE APGAR FAMILIAR
78
Casi
Algunas
Casi
siempre
veces
nunca
PUNTUACIN
INTERPRETACIN
Fuente: Smilkstein G. The family APGAR: a proposal for a family function test and its use by physicians. J Fam Pract
1978; 6: 1231-9.
79
ANEXO 12
Tabla 15: TEST DE DUKE-UNC
Instrucciones para el paciente:
Mucho Menos Ni
menos
de
de
deseo
ni
deseo deseo
poco
deseo
1
casa
3. Recibo elogios y reconocimientos cuando hago
bien mi trabajo
4. Cuento con personas que se preocupan de lo
que me sucede
5. Recibo amor y afecto
otras personas
10. Recibo consejos tiles cuando me ocurre algn
cama
PUNTUACIN TOTAL
30
80
Tanto
lo que
que
Casi
INTERPRETACIN
Consta de 11 tems y una escala de respuesta tipo likert (1-5). El rango de
puntuacin oscila entre 11 y 55 puntos.
La puntuacin obtenida es un reflejo del apoyo percibido, no del real. A menor
puntuacin, menor apoyo. En la validacin espaola se opt por un punto de
corte en el percentil 15, que corresponde a una puntuacin < 32. Una
puntuacin igual o mayor a 32 indica un apoyo normal, mientras que menor a
32 indica un apoyo social percibido bajo.
Fuente: Broadhead WE, Gehlbach SH, Degruy FV, Kaplan BH. The Duke-UNK functional social support questionnaire:
measurement of social support in family medicine patients. Med Care 1988; 26: 709-23.
ANEXO 13
Tabla 16: TEST DE PFEIFFER
tems
Errores
SI
Qu da de la semana es hoy?
SI
SI
NO
SI
telfono)
Cuntos aos tiene?
SI
SI
SI
NO
81
SI
NO
PUNTUACIN
INTERPRETACIN
El punto de corte est en 3 o ms errores, en el caso de personas que al menos
sepan leer y escribir y de 4 ms para los que no. A partir de esa puntuacin
existe la sospecha de deterioro cognitivo.
Fuente: Pfeiffer E. A short portable mental status questionnaire for the assessment of organic brain deficit in elderly patients.
J Am Geriatr Soc 1975 Oct;23(10):433-41
ANEXO 14
Tabla 17: ESCALA DE MEDICION VISUAL
INTERPRETACIN:
-
20/20 normal, 20/30 casi normal, 20/40 problemas para conducir, 20/50
problemas para leer el peridico, 20/70 necesidad de ayudas especiales
para estudiar, 20/100 y 20/200 ceguera legal.
82
ANEXO 15
Tabla 18: ENCUESTAS ESTRCTURADAS
ENTREVISTA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
SI ( )
NO ( X )
NO ( X )
SI ( )
NO (X)
SI ( X )
NO ( )
NO ( )
NO ( X )
Utiliza oxigeno?
SI ( )
NO ( X )
NO ( X )
Ha fumado?
Tiene alergia algn
utilice?
SI ( X )
NO ( )
ambiental que SI ( X )
NO ( )
ENTREVISTA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
NO ( X)
83
NO ( X)
NO ( X )
NO MUCHO ( X)
Consume fritos?
SI ( X )
Consume frutas?
SIEMPRE ( )
NUNCA ( )
SI ( X )
NO ( )
RARA VEZ ( X )
NO ( X )
NO ( )
SI ( X )
NO ( )
SI ( X )
NO ( )
Ha bajado de peso?
SI ( X )
NO ( )
SI ( X )
NO ( )
NO ( X )
ENTREVISTA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
son
NO ( X )
SI ( )
84
NO (
NO ( X )
NO ( X )
NO ( )
NO ( X )
SI ( )
SI ( )
)
La menstruacin ha desaparecido?
SI ( X )
NO ( X )
A VECES ( X )
NO (
NO (
ENTREVISTA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
NO ( X )
NO ( )
SI ( )
NO ( X )
SI ( )
)
SI ( X )
NO ( )
NO ( )
85
A VECES ( X )
NO (
SI ( X )
SI ( X )
NO ( )
NO ( )
NO ( X )
ENTREVISTA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
SI ( X )
NO ( )
En qu situaciones usted
problemas para dormir?
Toma alguna
dormir?
para SI ( )
medicacin
NO ( X)
SI ( )
NO ( X )
Qu hora se levanta usted por las Paciente refiere que se levanta a las
maanas?
5:30 am
Tiene interrupciones cuando duerme? SI ( X )
Se levanta cansado a pesar de dormir SI ( X )
bien?
NO ( )
NO ( )
ENTREVISTA
PREGUNTAS
Escoge su ropa para vestirse?
RESPUESTAS
SI ( X )
NO ( )
NO ( )
86
SI ( X )
NO ( )
EN OCSIONES ( X)
NO (
ENTREVISTA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
SI ( )
NO ( X )
Cundo tiene fiebre que hace para Paciente refiere bao en agua tibia
bajar?
Sufre de escalofros?
SI ( )
)
SI ( )
RARA VEZ ( X)
NO (
NO ( )
NO ( X )
ENTREVISTA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
Tiene ducha?
SI ( X )
NO ( )
87
NO ( )
Cada que tiempo se corta las uas de Paciente refiere que se corta cada que
las manos y pies?
las tiene largas.
Presenta alguna lesin?
SI ( X )
NO ( )
ENTREVISTA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
SI ( X )
SI ( X )
NO ( )
Se ha sentido deprimida?
SI ( X )
NO ( )
SI ( X )
SI ( )
SI ( X )
Ha recibido
familiar?
maltrato
de
algn SI ( )
NO ( )
RARA VEZ ( X)
NO (
NO ( X )
RARA VEZ ( X )
NO (
NO ( )
NO ( X)
NO ( )
NO ( X )
Por cuantas ocasiones ha estado Paciente refiere que una vez ha estado
hospitalizada?
hospitalizada.
88
ENTREVISTA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
NO ( )
Necesita
algn
medio
de SI ( )
comunicacin para que le entiendan?
NO ( X )
NO ( X )
SI ( )
NO (
NO MUCHO (X)
NO (
ENTREVISTA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
Su familia es catlica?
SI ( X )
NO ( )
son SI ( X )
NO ( )
SI ( X )
NO ( )
Lee la biblia?
SI ( )
89
NO ( X )
ENTREVISTA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
Trabaja?
SI ( )
SI ( )
)
Se siente til?
SI ( )
)
SI ( X )
NO ( X )
RARA VEZ ( X)
A VECES ( X)
NO (
NO (
NO ( )
NO ( X )
ENTREVISTA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
Sale al parque?
SI ( )
NO ( X )
SI ( X )
NO ( )
SI ( X )
NO ( )
Al
estresarse
medicamento?
toma
algn SI ( )
90
NO ( X )
ENTREVISTA
PREGUNTAS
RESPUESTAS
Paciente refiere
secundario
SI ( X )
NO ( )
Le gusta leer?
SI ( X )
NO ( )
91
que
hasta
MAS O MENOS ( X )
NO ( )
nivel
NO (
ANEXO 16
FAMILIOGRAMA
Mam (64)
1930 - 1994
Pap (60)
1933 - 1993
SIMBOLOGIA
Hombre
NN
Mujer
NN
52 aos
55 aos
Divorcio
Distante
NN
Fallecido
15 aos
92
ANEXO 17
ECOMAPA
SIMBOLOGIA
Trabajo
Educacin
Amigos
Seguridad
NN
55 aos
Recreacin
Iglesia
Transporte
Salud
Familia
93
94
FOTOS
95