Rev Hematol Mex 2011;12(Supl.

1):S38-S41

Anemia del prematuro

Hctor Alfredo Baptista Gonzlez, Clara Aurora Zamorano Jimnez

Introduccin

l concepto actual de la anemia del prematuro [1],

se refiere a la disminucin paulatina y constante de
los valores de hemoglobina (Hb) y Ht Ht) , aunque
es un cambio que afecta a todos los recin nacidos en las
primeras 6-10 semanas de vida, es de particular inters en
el neonato menor de 36 semanas, donde se suman otras
variables propias de su edad y condicin de pretrmino. La
anemia del prematuro puede ser de presentacin temprana
o tarda. La primera se presenta entre las 6-12 semanas de
vida y se describe como la anemia del prematuro; mientras
que la segunda ocurre entre las 16-18 semanas de edad y
est relacionada con la deficiencia de hierro.
Sin embargo, hay razones suficientes para considerar a
la AP como una condicin fisiolgica del lactante nacido
pretrmino.
Durante el tercer trimestre de la gestacin, la produccin de los eritrocitos fetales, sufre la transicin de la
eritropoyesis extramedular, principalmente heptica, hacia
la medular. La EPO, es una glicoprotena hormonal que estimula la produccin de eritrocitos. El sitio de produccin
de la eritropoyetina endgena cambia del hgado hacia el
rin en las ltimas semanas de embarazo. El sensor de
hipoxia del hgado es mucho menos sensible que el del
rin. Sin embargo, la produccin de la EPO fetal ocurre
en respuesta a la disminucin de la masa eritrocitaria fetal
y aumenta apropiadamente en respuesta a ciertas condiciones patolgicas, como es el caso de la eritroblastosis fetal.

Instituto Nacional de Perinatologa

www.nietoeditores.com.mx

S38

Tal parece que la anemia del prematuro implica la

participacin de diversas variables y que la manera como
se combinan entre ellas, genera una expresin clnica de
la enfermedad distinta, lo que obliga a intervenciones
preventivas y teraputicas tambin distintas (cuadro 1).
Cuadro 1. Mecanismos involucrados en los cambios de Hb en las
primeras semanas de vida:
Edad gestacional
Tiempo de pinzado
Disminucin de la eritropoyesis
Crecimiento corporal acelerado
Prdida iatrognica
Aspectos nutricionales

Tiempo de pinzado de cordn umbilical

El tiempo de pinzado de cordn umbilical es una variable

crtica que determina las condiciones hemodinmicas del
neonato, los valores de Hb al nacimiento, sus variaciones
en las primeras semanas de vida y la reserva de hierro al
menos en el primer ao de vida. En una revisin sistemtica [2], compara los beneficios y riesgos potenciales de
los estudios clnicos controlados del pinzado temprano o
tardo (al menos dos minutos) del cordn umbilical en
neonatos con 37 semanas de gestacin. El pinzado tardo demostr los beneficios a los 2-6 meses de edad con
valores ms altos de Ht (diferencia de medias-DM- 3.70%;
IC 95% 2.00-5.40%); reserva de hierro medido como
FS (DM17.89; IC 95% 16.58-19.21) y Fe almacenado y
reduccin importante del riesgo de anemia. Como riesgos,
aumenta la probabilidad de policitemia asintomtica. Considerando estos resultados el equilibrio de riesgo beneficio
es a favor del pinzado tardo del cordn umbilical. Adicionalmente, se debe considerar que en aquellos casos en que
se efecta pinzando temprano del CU, aumenta el riesgo
de anemia y deficiencia de hierro en los primeros meses
Revista de Hematologa Volumen 12, Suplemento 1, 2011

Anemia del prematuro

de la vida [2], como en el caso de la recoleccin de clulas

progenitoras hematopoyticas derivado de las prcticas de
recoleccin de sangre placentaria. Aunque es una prctica
sujeta a debate hay evidencia que seala que el ordear
el cordn umbilical al nacimiento en cuatro ocasiones,
tiene un efecto similar al pinzado de cordn umbilical a
los treinta segundos, que es la prctica recomendada [3].
Disminucin de la eritropoyesis

La estimulacin de la EPO endgena es gobernada por la

hipoxia y la anemia en la poblacin adulta. En los neonatos pretrmino existe una concentracin relativamente
baja de EPO para la disminucin de Ht. Los niveles de Hb
muestran una curva de disociacin de Hb hacia la derecha,
con la disminucin paulatina de la Hb tipo fetal, la cada
de la Hb es de dos a tres g/dL ms abajo que los neonatos
con curva de disociacin a la izquierda. La EPO es relativamente sensible al oxgeno disociado, la presin venosa
central de oxgeno vara de acuerdo al nivel de EPO en
el neonato pretrmino; an as el prematuro tiene valores
de EPO mucho ms bajos al compararse con los adultos.

En condiciones habituales, la Hb desciende a velocidad

de 1 g/semana, entre las 2 y 8 semanas de vida extrauterina,
con las siguientes caractersticas nicas en esta etapa de
la vida: A menor peso y edad gestacional al nacer, mayor
es la cada de Hb (cuadro 2 y 3).
Aspectos nutricionales

Se han diseado distintas intervenciones de la suplementacin con Fe y su impacto en diversas variables de

resultado relacionadas con la AP, sin resultados positivos. La suplementacin con Fe oral a embarazadas con
ms de 28 semanas de gestacin no reduce el riesgo de
prematuridad (oportunidad de riesgo OR- 0.88; IC 95%
0.73-1.07) o peso bajo al nacimiento (OR 0.99; IC 95%
0.75-1.31) [4]. La suplementacin con Fe oral a partir
de las dos semanas de vida en neonatos con peso bajo al
nacimiento, administrando Fe oral a partir del da 14 de
vida (3-4 mg/kg/da) o a los 60 das (como es la prctica
habitual); No se demostraron diferencias en los valores
de FS o Ht, requerimientos de transfusin eritrocitaria
o comorbilidad neonatal. Por lo que no es recomendable

Cuadro 2. Edad gestacional y valores promedio de los ndices eritrocitarios.

Edad gestacional
(semanas)

Hb
(g/dL)

Ht
(%)

VCM
(fL)

Reticulocitos
(%)

< 23
24-25
26-27
28-29
30-31
32-33
34-35
36-37
> 37

12.00.6
19.41.5
19.02.5
19.31.8
19.12.2
18.52.0
19.62.1
19.21.7
19.41.3

37.32.3
63.04.0
62.08.0
60.07
60.08
60.012
61.07
64.07
59.87

129.65
1351.0
13214
13114
12713
12316
12210
12112
11412

6.00.5
6.00.5
9.63.2
7.52.5
5.82.0
5.01.9
3.91.6
4.21.8
3.31.4

VCM: volumen globular medio.

Cuadro 3. Distribucin percentilar de los valores de Hb (g/dL) en neonatos de trmino y pretrmino.

Percentil
97
90
75
50
25
10
3

Neonatos de trmino
Al nacer
Un mes de edad
23.2
21.8
20.6
19.4
18.1
16.9
16.1

17.4
16.6
15.0
13.9
12.5
11.5
10.3

Revista de Hematologa Volumen 12, Suplemento 1, 2011

Neonatos de pretrmino
Dos meses de edad
Al nacer
15.0
14.0
12.6
11.6
10.8
10.2
9.8

22.3
20.5
18.7
17.1
155.
13.9
11.8

75 das
13.7
12.9
12.0
11.1
10.6
9.2
8.4

S39

Baptista Gonzlez HA y Zamorano Jimnez CA

esta intervencin [5]. En aquellos neonatos con peso al

nacer limtrofe (2000-2500 g), se ha evaluado el efecto
de la suplementacin con Fe con placebo y Fe oral (uno
o dos mg/kg/da, a partir de la sexta semana de vida), observndose diferencias significativas en la incidencia de
deficiencia de Fe (36 vs 8.2 %, placebo, dosis de un mg y
dosis de dos mg, respectivamente) y anemia por deficiencia
de Fe (9.9, 2.7 y 0 %, respectivamente), siendo evidente
el impacto de la suplementacin con Fe a dosis de 2 mg/
kg/da de Fe elemental [6].
La deficiencia de vitamina E (VE), fue invocada inicialmente dentro del mecanismo fisiopatognico de la AP.
Sin embargo, en neonatos pretrmino con edad gestacional
y peso al nacer de 30 (28 a 32) semanas y 1,157 g (982
a 1406), no hay diferencia en la morbilidad asociada
comparada con los prematuros no deficientes [7]. Estas evidencias apoyan que la deficiencia de VE es una condicin
propia del neonato pretrmino. La suplementacin con
VE, 25-50 UI/da, deber ser valorada dentro del contexto
del manejo nutricional del neonato y no para considerarlo
directamente en la prevencin o tratamiento de la AP [8].
Medidas preventivas

La adicin de vitamina B12 y cido flico, simultnea a la

administracin de EPOr ha sido evaluada en un ECA que
incluy a 64 neonatos prematuros (peso al nacer 8011300
g) para recibir EPO ms suplementacin con Fe dextrn por
va endovenosa (1.5 mg/da), asignados aleatoriamente a

la administracin de vitamina B12 (3 g/kg/da) y cido

flico (100 g/kg/da) y otro grupo con dosis baja de cido
flico (60 g/kg/da) en el grupo de control. Al ser evaluados durante cuatro semanas de observacin se observ en
el grupo de estudio valores promedios ms elevados de Hb
que el grupo control (14.5 vs 12.5 g/dL), pero sin efecto
significativo en la exposicin a transfusin eritrocitaria [9].
En la revisin sistemtica de los estudios clnicos para
evaluar la seguridad y eficacia del inicio de la EPOr (antes
de la semana de vida) contra la tarda (entre los das 8-28)
para la reduccin de las necesidades transfusionales; se
tiene evidencia que no hay diferencia significativa en la
variable de resultado del uso de una o ms transfusiones de
concentrado eritrocitario, volumen total de CE o nmero
de donadores a los que fueron expuestos los neonatos.
En conclusin, el empleo de la EPOr temprana no tiene
el efecto preventivo sobre la exposicin a transfusin
eritrocitaria en el neonato pretrmino [10].
Transfusin eritrocitaria

Existe dificultad para documentar la presencia de datos

clnicos asociados a la anemia y la etiopatogenia multifactorial de la AP, lo que ocasiona conflictos para establecer
la indicacin precisa y estimar el riesgo beneficio de la
transfusin eritrocitaria. No existe un consenso validado
sobre las indicaciones clnicas, aunque hay experiencias
institucionales como para emitir recomendaciones generales (cuadro 4).

Cuadro 4. Criterios para la indicacin de transfusin de concentrado eritrocitario.

Edad Postnatal

Valor de Hb/Ht

Condicin Clnica

< 2 semanas

Hb < 12.5
Ht < 37.5

Con dificultad respiratoria o requerimientos de fraccin inspirada de oxgeno > 40%.

Sin dificultad respiratoria, pero con sntomas de anemia.
Cardiopata congnita.
Persistencia de conducto arterioso.

> 3 semanas

Hb < 12.0
Ht < 36.0

Neonato enfermo, pero sin datos de anemia.

Hb < 11.0
Ht < 33.0

Displasia broncopulmonar moderada o severa sin descompensacin

Hb < 10.0
Ht < 30.0

Displasia broncopulmonar leve.

Hb < 9.0
Ht < 27.0

Prematuro con datos de anemia (taquicardia, apnea, fatiga durante la alimentacin, hipoactividad,
polipnea, peso estacionario.

Hb < 8.0
Ht < 24.0

Asintomtico

S40

Revista de Hematologa Volumen 12, Suplemento 1, 2011

Anemia del prematuro

Bibliografa
1.
2.

3.

4.

Von Kohorn, I. and R.A. Ehrenkranz, Anemia in the preterm

infant: erythropoietin versus erythrocyte transfusion--its not
that simple. Clin Perinatol, 2009. 36(1): p. 111-23.
Hutton, E.K. and E.S. Hassan, Late vs early clamping of the
umbilical cord in full-term neonates: systematic review and
meta-analysis of controlled trials. JAMA, 2007. 297(11): p.
1241-52.
Rabe, H., et al., Milking compared with delayed cord clamping
to increase placental transfusion in preterm neonates: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol, 2011. 117(2 Pt 1):
p. 205-11.
Dal Pizzol Tda, S., E.R. Giugliani, and S.S. Mengue, [Association between iron supplementation during pregnancy and
prematurity, low birth weight, and very low birth weight]. Cad
Saude Publica, 2009. 25(1): p. 160-8.

Revista de Hematologa Volumen 12, Suplemento 1, 2011

5.

Sankar, M.J., et al., Early iron supplementation in very low birth

weight infants--a randomized controlled trial. Acta Paediatr,
2009. 98(6): p. 953-8.
6. Berglund, S., B. Westrup, and M. Domellof, Iron supplements
reduce the risk of iron deficiency anemia in marginally low birth
weight infants. Pediatrics, 2010. 126(4): p. e874-83.
7. Kositamongkol, S., et al., Vitamin A and E status in very low
birth weight infants. J Perinatol, 2011.
8. Arnon, S., et al., Vitamin E levels during early iron supplementation in preterm infants. Am J Perinatol, 2009. 26(5): p. 387-92.
9. Haiden, N., et al., A randomized, controlled trial of the effects of
adding vitamin B12 and folate to erythropoietin for the treatment
of anemia of prematurity. Pediatrics, 2006. 118(1): p. 180-8.
10. Aher, S.M. and A. Ohlsson, Early versus late erythropoietin
for preventing red blood cell transfusion in preterm and/or low
birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev, 2006. 3: p.
CD004865.

S41