Trastornos digestivos funcionales

Definicin:
Presencia de una combinacin variable de sntomas gastrointestinales que aparecen de forma crnica y recurrente que
no pueden explicarse por la presencia de alteraciones estructurales o bioqumicas.
Se trata de pacientes que presentan distensin abdominal, ardor, hinchazn abdominal, retencin de gases, alteracin en
el habito intestinal (alternancia entre diarrea y estreimiento). Sin particularidades en los exmenes de laboratorio, ni en
los exmenes de gabinete y por lo tanto en estos pacientes no se presenta cuadros orgnicos o infecciosos que justifiquen
los sntomas.
Historia:

En 1849 Cummings: aquel que ha visto muchos de estos casos puede diagnosticar esta enfermedad con certeza
tolerable sin recurrir otros tipos de exmenes.
En el Siglo XIX se estableci asociacin entre el dolor abdominal y alteracin en el hbito intestinal.
En los 100 aos siguientes se puso nfasis en la presencia del moco como parte de la enfermedad.

Con el paso de los aos varios especialistas se reunieron y catalogaron los sntomas de los TDF inicialmente como: dolor
abdominal intestinal difuso o espasticidad del intestino.

El trmino colon irritable apareci en 1930.

En 1962 Chaudhary y Truelove: introdujo el trmino colon espstico y diarrea indolora. Realizando la descripcin de
ambos trminos, en pacientes con una alternancia entre diarrea y estreimiento, sin asociacin a un caudro toxicoinfeccioso.
En 1978 Manning describi 15 sntomas encontrados, 6 de ellos eran comunes en Sndrome de intestino irritable (SII).
A los cuales se los denomino criterios de Maninig para el diagnstico de colon irritable.
En 1982 Kruis enfatizo la ausencia de fiebre, prdida sangunea, anemia baja y baja temporal, descartando
transtornos infecciosos.
Holmes, Svendsen y Harvey confirman la seguridad del diagnstico clnico del SII, en base a los criterios establecidos
por Manning, Chaudhary y Truelove.
En Roma en 1987 y 1988 se desarrollan lineamientos para el diagnstico del SII.
En 1992 criterios de Roma I para TDF principalmente colon irritable, que fueron modificados durante los ltimos aos,
actualmente se establecieron los criterios de Roma III.
En 1980 en la Universidad de Bristol (Inglaterra) reporto que el SII era muy comn en la comunidad.
Por un estudio
clnico que analiza
las caractersticas
de las deposiciones
de pacientes con
estreimiento y sin
cuadro orgnico o
infeccioso que lo
justifique. Fue as
que se cre la
Escala de Bristol.

Heces en escbalos

Escala de
Bristol

El tipo de deposiciones est determinado por el peristaltismo intestinal, mientras es ms lento las heces son ms secas,
por el contrario si el peristaltismo es rpido sern liquidas.
Los TDF no tienen causas orgnicas. Sin embargo los trastornos orgnicos como los no orgnicos tienen sintomatologa
similar
Origen estructural
Identificacin por patlogos
respuesta al tratamiento.

hay

Origen no estructural
Ms enigmticas, difciles de explicar,
no siempre responden al tto.

Dolor
Nauseas
Vmitos
Distencin
Diarrea
Constipacin
Dificultad en la
defecacin
Sensacin de Plenitud
Pirosis

El objetivo es definir si el paciente tiene un problema orgnico o funcional. Los trastornos digestivos de origen estructural
generalmente responden a un adecuado tratamiento. Los TDF responden momentneamente, luego tienden a recidivar.
Estos requieren dietas especiales, mejoras en la calidad y en el estilo de vida y en algunas ocasiones someterse a
tratamientos recurrentes para el control de los sntomas.
EPIDEMIOLOGIA

2/3 de la poblacin tiene uno o ms sntomas

Dolor, incontinencia (frecuentes)
Dolor torcico funcional, dispepsia funcional, dispepsia, SII, dolor abdominal crnico funcional, dolor funcional
biliar.

Al parecer hay una epidemia mundial de SII.

30 % de la poblacin lo padece o lo padecer algn momento en la vida.
Incidencia de 9% en la poblacin por ao. Poca gente podra librarse de esta enfermedad en algn momento de su vida.
Ya que el cambio de estilo de vida representa un factor difcil de cumplir.
Aqu surge la pregunta ES UNA RESPUESTA FRENTE A LOS CAMBIOS ACELRADOS EN NUESTRA SOCIEDAD?
PATOGENIA
La patgena an no est clara.
En los aos 80 se fundamentada por los trastornos en la motilidad gastrointestinal. Probablemente mediada por
problemas biopsicosociales vinculados a estrs (Teoras sobre influencia psicgena)
El postulado de Drossman indica que los problemas genticos (familiares con TDF, trastornos psicolgicos) y
problemas ambientales, generados durante la infancia y la niez, producen una alteracin de la flora intestinal y la
regulacin intestina mediada por el SNC y el sistema neuroendocrino; aumentando la motilidad y la sensibilidad
generando inflamacin que no corresponde a un cuadro infeccioso u orgnico.
A continuacin se encuentra el modelo biopsicosocial de la enfermedad funcional digestiva (postulado de Rossman).

 Stress e inflamacin
El estrs psicosocial hace que se libere corticotropinas, VIP, cortisol, que activan el proceso inflamatorio en la mucosa
intestinal mediante la liberacin de IL1, FNT, IL6 por los macrfagos, clulas helper 1 y helper2. La serotonina tambin
influye en el aumento de la motilidad intestinal; produciendo retortijones y diarreas. Adems existe:

Aumento del nmero de mastocitos en la mucosa ileal y colonica.

Mastocitos productores de triptasa (efectos pro inflamatorios) en la lmina propia del colon.
Aumento de la produccin de sntesis de xido ntrico inducible en la mucosa colonica

PATRONES EVOLUTIVOS
DIGESTIVOS FUNCIONALES

DE

LOS

TRASTORNOS

El clico del lactante (causa frecuente de consulta

peditrica) es una alteracin de la motilidad intestinal,
que a la larga desarrolla diarrea crnica, dolor
abdominal recurrente durante la infancia y a la larga
desarrolla colon irritable.

Clasificacin de TDF - Criterios de Roma III

De todos estos criterios lo ms frecuente en consulta
externa son:

pirosis funcional

dispepsia funcional

sndrome de intestino irritable

defecacin disinergica (realizar mucho esfuerzo

para defecar)
A estos pacientes se les realiza todas las pruebas
diagnsticas (colonoscopia y manometra ano-rectal) para
descartar enfermedad pero todo resulta normal. Y se
recomienda al paciente que evite el estrs y la ansiedad.
Las situaciones de estrs y de ansiedad producen que el
intestino aumente el peristaltismo y aumento del tono de
la contraccin.
MANIFESTACIONES CLINICAS

Dolor abdominal

Alteraciones del habito intestinal alternancia

entre diarrea y estreimiento.

Mucorrea, polaquiquecia presencia de moco

fecal es caracterstico en COLON IRRITABLE.

Distencin abdominal en hipogastrio o difusa

Manifestaciones disppticas: plenitud post prandial, saciedad precoz, eructos.
Manifestaciones extradigestivas (60 90% de los casos): cefalea, dismenorrea, polaquiuria, lumbalgia e insomnio.

Los desrdenes gastrointestinales no son detectados por ningn examen de gabinete o laboratorio.
DIAGNOSTICO
Es importante y necesario descartar otras enfermedades (CA de colon, colitis ukcerativa, VIH, problemas hormonales, etc.)
antes de catalogarla como TDF. Es decir cuando no hay evidencia de una causa anatmica, metablica, infecciosa, ni
proceso neoplsico que explique los sntomas del paciente.

Es comn la coexistencia de varios tipos de TDF (solapamiento de uno o ms trastornos funcionales).

Tiene condiciones jerrquicas enfermedades graves hasta las menos graves Ej. Cuadros de colon irritable que se
puede confundir con CA de colon.
Los sntomas deben haber empezado 6 meses antes del diagnstico y deben estar activos por 3 meses.
No se incluyen criterios psicosociales
Los criterios son determinados por el consenso clnico y la evidencia existente.

DISPEPSIA
Dispepsia: Dolor, molestia o disconfort en la parte superior y central del abdomen.

Dispepsia orgnica: se identifica una causa orgnica que los sntomas.

Dispepsia no investigada: no sometida a evaluacin diagnostica.

Dispepsia funcional: presencia de sntomas originados en la regin gastrointestinal, en ausencia de

enfermedad orgnica, sistmica o metablica que pueda explicarla.

Los sntomas a los que se refiere esta definicin son:

saciedad precoz
distres post prandial
dolor epigstrico
ardor epigstrico

CAUSAS DE A DISPEPSIA
Dispepsia orgnica: 40%
Dispepsia funcional: 60%

CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA DISPEPSIA FUNCIONAL

CRITERIOS GENERALES
- Uno o ms de los siguientes sntomas.
o Pesadez postprandial
o Saciedad precoz
o Dolor o ardor epigstrico
- No existe evidencia de lesin estructural que
puede explicar los sntomas
- Cumple criterios durante los ltimos 3 meses y los
sntomas empezaron al menos 6 meses antes del
diagnostico
FORMAS CLINICAS DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL
1. Sndromes de Distres postprandial
o Pesadez postprandial despus de una comida no copiosa, al menos varias veces por semana.
o Saciedad precoz antes de finalizar una comida normal, al menos varias veces por semana.
o Apoyan al diagnstico:
hinchazn en hemiabdomen superior, nuseas postprandiales y eructos excesivos.
Puede coexistir epigastralgia.
ESTOS PACIENTES COMEN PEQUEAS CANTIDADES DE COMIDA Y LE PRODUCE SENSACION DE MALESTAR
Sndrome de distres post prandial + Dolor = -

Sndrome de dolor epigstrico

2. Sndrome de dolor epigstrico

a. dolor o ardor en epigastrio (no asociada a pirosis ) puede ser opresivo o urente , de intensidad moderada
o grave, al menos una vez por semana
b. dolor intermitente, no irradiado al resto del abdomen o al trax, y no es aliviado con la defecacin o la
emisin de gases.
c. Apoyan al diagnstico:
i. Dolor es de cualidad URENTE, pero sin pirosis.
ii. Suele aparecer tras la comida pero tambin en ayunas.
iii. Puede coexistir con sntomas de distrs postprandial.

DISPEPSIA FUNCIONAL: alarma?

SIGNOS DE ALARMA que nos indican que una dispepsia funcional ya pase a ser una dispepsia orgnica.
o Hematemesis, melenas, hematoquezia, rectorragia o anemia.
o Prdida de peso inexplicada y clnicamente relevante
o Dolor permanente e intenso, que interrumpe el sueo
o Vomitas persistentes
o Disfagia y odinofagia
o Masa abdominal palpable o adenopatas
o Edad superior a 55 aos para dispepsia de inicio reciente y superior a 50 aos para sntomas de SII.
o Cambio reciente en el habito intestinal o diarrea grave
o Fiebre y viaje reciente a rea de diarrea endmica
o Antecedentes familiares de neoplasia gastrointestinal
o Excesiva ansiedad del paciente por sus sntomas.

TRATAMIENTO
Medidas higienico-dieteticas, evitar el consumo de
alimentos que desencadenan malestar.
Si se confirma H. pylori (trastorno orgnico) se realiza
tratamiento especfico; si no hay respuesta al
tratamiento especfico sospechar de trastorno
funcional, en cuyo caso se realiza tratamiento
sintomatolgico
(antiemticos,
procinticos,
antisecretores H2, IBP) y depender del caso para
utilizar antidepresivos o interconsulta con psicologa
incluso con psiquiatra.

SINDROME DE INTESTINO IRRITABLE (S.I.I.)

Trastorno funcional intestinal en el que el dolor o la molestia abdominal se relaciona con la defecacin, o se asocian con
un cambio en el hbito intestinal y con la alteracin en as caractersticas de las heces emitidas.
Molestia se refiere a una sensacin desagradable no descrita como dolor, es equiparable a disconfort.
Tiene una prevalencia de 10-20% de la poblacin adulta, con predominio del sexo femenino.
Se asocia con frecuencia a patologa psiquitrica (94%)
El frecuente el solapamiento con otros TDF (ERGE 47%, DF 50%) Y TFED (fibromialgia, fatiga crnica, migraa,
dolor plvico o temporo mandibular)
Disminuye la calidad de vida y de las relaciones sociales (hasta en el 70% de pacientes)
CRITERIOS DIAGNOSTICO
Sensibilidad del 70%. Especificidad 88% (Whitehead WE, 2006)

Dolor o molestia abdominal recurrente, durante al menos 3 das al menos en los ltimos 3 meses, que debuto
mnimo con 6 meses antes del diagnstico, y se asocia a dos a ms de los siguientes:
o Mejora dela defecacin
o Inicio asociado a un cambio en la frecuencia de las deposiciones
o Inicio asociado a un cambio en la apariencia de las heces

CRITERIOS DE MANNING para el diagnstico del SII:

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)

Dolor abdominal
Alivio del dolor con las deposiciones
Aparicin de dolor asociado con deposiciones ms blandas que lo normal
Aparicin de dolor asociado con deposiciones ms frecuentes de lo normal
Distensin abdominal visible
Sensacin de vaciamiento incompleto
Mucosidades en las evacuaciones

DOS A MAS CRITERIOS NOS CONFIRMAN EL DIAGNOSTICO DE SII

DIAGNOSTICO
Diagnstico en positivo, segn criterios clnicos (Roma III)
OJO! NO SE PRECISAN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS, EXEPTO EN:
o
o
o
o
o
o

Clnica de alarma(sangre en heces, diarrea, alzas trmicas, disentera, etc): colonoscopia o las pruebas que
procedan
Viajes recientes o inmunodeprimidos: coprocultivos
Ms de 50 aos: colonoscopia
Ausencia de mejora a pesar del tratamiento: colonoscopia
Predominio de diarrea: test serolgico
No hay suficiente evidencia para evaluar sobre crecimiento, intolerancia a la lactosa, ni para realizar biopsias de
recto colon rutinarias.

TRATAMIENTO
1. Relacin mdico paciente
2. Recomendaciones higinico dietticas
3. Tratamiento farmacolgico
1 lnea
Diarrea
Loperamida
Colestiramina

Estreimiento

Formadores de volumen
Lax. Osmticos
Lax. Emolientes

Dolor abdominal e hinchazn

Espasmolticos
Antidepresivos tricclicos
Probioticos

TRATAMIENTO DE TDF
Las bases teraputicas son 4:
1.
2.
3.
4.

Relacin mdico paciente

Recomendaciones higinico dietticas
Tratamiento farmacolgico
Orientacin psicolgica

2 lnea
Difenoxilato
Alosetron
(antagonista
5HT3)
Antidepresivos tricclicos
Linaciotida
Lax. Estimulantes
Antidepresivos tricclicos
Tegaserod (agonista 6HT4)
rifaximina
tegaserod

TRATAMIENTOS ACTUALES

ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS
o Amitriptilina: 0,25- 0,5 mg/kg/da hasta 1-1,5 mg/kg/da o 10 -30 mg/da durante 8 semanas.
El problema es que produce sequedad de la boca, ansiedad y somnolencia por eso administrar por la
noche
INHIBIDORES DE LA RECAPTACION DE LA SEROTONINA
o Citalopram: 10-40 mg/da durante 12 semanas
o Ciproheptadina: 0,25-0,5 mg/kg/da
FITOTERAPIA
o Menta piperita, ayuda a eliminar gases y al peristaltismo
PROBIOTICOS
Ayudan a la estabilidad de la membrana celular, mejora la respuesta inmunitaria, mejora la absorsion, disminuye
los procesos infecciosos a niel intestinal y mejora la formacin de heces.
o Bifidobacterium y lactobacillus
Mejora la absorcin, ayuda a la formacin de heces
MEDICINA COMPLEMENTARIA
o Hipnosis
o Terapia cognitivo conductual. Ej. Mejorar la dieta si el paciente cumple con las recomendaciones
FIBRA
Cuando no muestra receptividad en el estreimiento funcional, se recurre a laxantes osmticos, si el cuadro
persiste realizar colon por enema para descartar causa orgnica (megacolon chagasico, etc)
TRATAMIENTO QUIRURGICO: es infrecuente, son innecesarias. Secundarias a la confusin con cuadros de
abdomen agudo quirrgico.

TRATAMIENTOS INNOVADORES

Lubiprostona
Triptofano
Hormonas que mejoran el peristaltismo
Melatonina
Enemas: en pacientes con estreimiento crnico
Estimulacin elctrica transcutanea
Marcapasos gstrico (pacemaker): induce el vaciamiento gstrico
Ozonoterapia
Medicina complementaria
o Tcnicas de relajacin/ meditacin (yoga)