FEOCROMOCITOMAS

Dr. Juan Carlos Agero Zamora

En el cuerpo humano hay un tejido que se llama tejido cromafn que produce unas hormonas que se llaman
catecolaminas que tienen un efecto vasopresor, hiperglicemiante son vitales y los conglomerados ms grandes
de tejido cromafn se encuentran en la medula suprarrenal pero tambin en ganglios paravertebrales que se
ubican desde el cuello hasta la pelvis que es la razn por la cul si le quitamos las suprarrenales a un paciente de
ah en adelante hay que suplementarle cortisona para suplementar sus necesidades de glucocorticoides,
tenemos que darle mineralocorticoides pero nunca tendremos que darle adrenalina, noradrenalina porque no
se le han quitado los ganglios paravertebrales con tejido cromafn que seguirn produciendo catecolaminas.
Cuando hay tumores del tejido cromafn deberan de separarse en dos grupos.
1-Tumores de la mdula adrenal: feocromocitomas.
2- Cuando los tumores estn en el tejido cromafn paravertebral se llaman: paraganlgliomas.
Hay un montn de causas de hipertensin secundaria de origen endocrino: hipertiroidismo-cushinghiperaldosteronismo-feocromocitoma esto implica a los cromocitomas alrededor del del 0.1% de los casos de
hipertensin, curable si se trata el tumor (excepto cuando se trata de un paciente que adems del cromocitoma
tena de base una hipertensin esencial) y mucho ms agresiva de no hacerlo.
En adultos, 80% de los feocromocitomas son adrenales y unilaterales, 10% son bilaterales y el otro 10 % son
extradrenales. En nios una parte son bilaterales, la otra parte extradrenales y la mitad son uniadrenales y
unifocales.
Son ms frecuentes en la adrenal derecha, no se sabe la razn. Pueden pesar hasta 3 Kilos, la mayora pesan <
100 g y miden<10cm . En general los paragangliomas son ms chiquitillos y suelen ser menores a 5 cm y pesar
alrededor de 20-40 gramos.
Menos del 10% de los feocromocitomas son malignos. Y se identifican por la invasin de tejidos cercanos o por
las metstasis a distancia

PARAGANGLIOMAS (feocromocitoma extra-adrenal)

Casi todos son intrabdominales (86%), 10% estn en el trax, 1% intravesicales, y <3% en el cuello, o sea cuando
se haga diagnstico bioqumicamente que su paciente tenga un tumor de tejido cromafn y que las adrenales
estn limpias hay que buscar dnde estn stas lesiones, no siempre es fcil encontrarlas.
A diferencia de los adrenales, productores de epi y norepinefrina los extradrenales producen solo norepinefrina.
El feocromocitoma puede ser espordico o ser parte de los sndromes de neoplasia endocrina mltiple (NEM)
Tipo 2 que es un trastorno gentico, autosmico dominante que tiene que ver con alteraciones del protoncogn
RET del cromosoma 10. (NEM 1 no tiene feocromocitoma, lo que tiene son tumores de hipfisis,

hiperparatiroismo y tumores de pncreas)*** no todas las caractersticas de los NEM aparecen al mismo
tiempo.

NEM2A

Ca medular de tiroides (95%)

Feocromocitoma en el 50%
Hiperparatiroidismo 10 -20 %

NEM 2B

Ca medular de tiroides que est casi en el 100% se comporta ms

agresivo.
Se asocia a feocromocitoma y neuromas mucosos que se ven en especial
en labios, lengua, cara interna de las mejillas y en mltiples sitios del tubo
digestivo
A veces el cuadro est ligado con hbito marfanoide.

PATOGENIA
Las clulas cromafn sintetizan catecolaminas a partir de la tirosina de la dieta, su producto final es la
norepinefrina pero en la mdula adrenal el 75% de sta es metilado y se transforma en adrenalina (slo la
mdula adrenal puede producir adrenalina, en los ganglios no porque stos no tienen la enzima)

En
Suprarrenal!!!
Por lo anterior el feocromocitoma adrenal libera tanto epi como norepinefrina mientras los extradrenales
libera esencialmente noradrenalina.
La clnica va a depender mucho del patrn de secrecin: aquellos cuyo patrn de liberacin es continuo inducen
al paciente hipertensin sostenida (actan como si el paciente tuviera una HTA esencial) en tanto los que liberan
catecolaminas de manera intermitent,e les inducen un patrn paroxstico que puede ser muy intenso pues
existen ms receptores libres (el paciente se encuentra bien y de un momento a otro se angustia, comienza a

sudar, se le sube la presion, hace cefalea, puede tener un evento anginoso, dolor abdominal )a veces estos
tumores cosecrertan otras sustancias, son verdaderos laboratorios bioqumicos entonces podran dar
sintomatologa de otras cosas endocrinas.

NOREPINNEFRIENA: causa vasoconstriccin, que deriva en hipertensin de predominio diastlico e intensa

palidez.

EPINEFINA: tiene tanto efecto inotrpico como cronotrpico positivos aumentando as tanto la frecuencia
cardiaca como volumen de eyeccin lo que conduce a taquicardia y a hipertensin de predominio sistlico;
adems puede dar vasodilatacin induciendo hipotensin diastlica que puede llegar a causar shock (a
diferencia de la norepinefrina que es vasocronstrictora)
Dados los efectos sistmicos de las catecolaminas podemos ver que la hipertensin se acompaa de una gran
riqueza de sntomas como: cambios en el carcter en especial agresividad, irritabilidad y angustia; sudoracin,
temblor muscular fino, piloereccin , hipermetabolismo, descenso de peso y constipacin. Cambios
electrocardiogrficos de tipo isqumico inducidos por las catecolaminas( sobre todo si hay coronopata de base)
. Adems puede haber hiperglicemia y algunas veces hipocalemia.

CUADRO CLNICO
Hipertensin muy sintomtica, pudiendo verse en el 88% de los ptes. cefalea e hiperhidrosis en 66%, alteracin
de carcter , palpitaciones, baja de peso e intolerancia al calor en 53% , ngor y dolor abdominal en el 28%, Los
signos clnicos ms llamativos taquicardia, hiperhidrosis central y la hipotensin ortosttica. (no se debe esperar
que tenga todos los sntomas para pensarlo, el paciente de libro slo est en el libro).

DIAGNSTICO
Este cuadro es histrico (ya no se usa):
Antes se pedan catecolaminas en plasma, actualmente separa la medicin de cada cosa, el acido vanilvandelico
que es un metabolito de las catecolaminas, ya no se mide.

Prueba

Valor de referencia Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Catecol. En plasma

> 950pg / ml

88 a 100%

93 a100 %

Catecol urinarias

> 100 ng/24h

85 a100

72 a 99

VAM urinario

>11 mg/24h

28 a56

98 a100

Metanefrinas urin.

> 1.8 ng/ 24h

67-91

83- 100

Niveles normales de catecolaminas (lo mide el San Juan)

Los feocromocitomas tienen niveles de norepinefrina de hasta 3 veces su valor normal (una persona por estrs
puede llegar a 90 o 100)
N. epinefrina--------- (0 - 80mcg /24h )
Epinefrina------------- (0 - 20mcg/24h)
Dopamina------------- ( 0 - 400mcg/24h)
Los valores de normetanefrina y de metanefrina normales el rango es ms bajo, si uds tienen un tumor
productor de normetanefrina va a tener niveles superiores a 900 microgramos en orina de 24 horas y la
metanefrina mayor a 400 microgramos en 24 horas, el tomar caf, comer nueces, tomar antihistamnicos,
antidepresivos eso puede dar alteraciones en los resultados por lo cual hay que tomarlos en cuenta y suspender
esos frmacos al menos un mes antes.
Una vez que yo tengo el diagnstico lo que procede es ir a buscar la lesin:
EXACTITUD DE TRES TCNICAS DE IMAGEN EN LA LOCALIZACIN Y DIAG. DEL
FEOCROMOCITOMA
Parmetro

Tac %

RMN%

MIBG %

Sensibilidad

98

100

78

Especificidad

70

67

100

Valor predictivo (+)

69

83

100

Valor predictivo (-)

98

100

87

La centigrafa con Meta yodo bencilguanedina (MIBG) permite la localizacin de metstasis y feocromocitomas
extradrenales.

TRATAMIENTO
Una vez localizado el tumor hay que resecarlo quirrgicamente para lo cual 2 semanas antes se prepara el
paciente con bloqueo alfa adrenrgico (si se betabloquea al paciente y se deja los receptores alfa abiertos, las
catecolaminas se le van a ir encima, pueden dar vasocontriccin y dar crisis hipertensivas) y 1 sem. antes se le
inicia el beta bloqueo. (NUNCA se lleva a un paciente a SOP sin preparacin porque cuando se manipula el
tumor hay liberacin masiva de catecolaminas e inmediatamente que se retira la lesin hay una cada dramtica
de las catecolaminas que puede llegar a chocar al paciente).
El paciente se prepara 15 das antes de llevarlo a sala.

Algunos han sugerido que en la NEM tipo 2 debe hacerse la adrenalectoma bilateral pues 50% de los tumores
adrenales unilaterales antes de 10 aos estarn en la otra glndula.
La sobrevida a 5 aos del feocromocitoma maligno es< al 50 % la quimio solo es paleativa.
La radioterapia externa de las metstasis dolorosas no pasa de ser otra medida paliativa.

HIPERALDOSTERONISMO
En 1955 se present un caso dnde una paciente haca crisis hipertensivas asociado a hipocalemia, tena dolores
ostemusculares, hipoglicemia y debilidad muscular, se le haba encontrado una tumoracin adrenal que despus
de removerla, todos los sntomas desaparecieron.
ste es un sndrome descrito por Conn en 1955 y caracterizado, clsicamente por HTA (presente en un 25 % de
los casos), hipocalemia <3.5, disminucin de la Actividad de la Renina Plasmtica (ARP) e hipersecrecin de
aldosterona.
La prevalencia de este sndrome entre la poblacin hipertensa es de 5 a 20 %
Es la principal causa de HTA secundaria.

Cundo pensar en hiperaldosteronismo como causa de hipertensin:

En hipertensos severos (prevalencia de hasta 15%).
Hipertensos refractarios que est tomando ms de 4 frmacos (incluido un dirtico) y an as esta mal
controlado (hasta el 20%)
Pacientes menores de 20 aos que arranque con hipertensin, pensar en HTA secundaria e ir a buscar la causa.
Paciente que se le realiza un TAC de abdomen y aparece un incidentaloma renal pero ese paciente es hipetenso,
tengo que ir a estudiar a ver si tendr un feocromocitoma o tendr un aldosteronoma.
<1/3 de ellos presentan hipoKalemia espontnea.
La variante normoKalmica es la ms frecuente y la hipoKalmica la ms severa (tienen mas posibilidad de hacer
complicaciones)

Que screening debo hacer?

Voy a pedir:
Aldosterona: el hiperadosteronismo va a ser mayor o igual a 15.
Actividad de renina plasmtica (ARP), me voy a encontrar que va a estar menor a 1
Que el cociente aldosterona y ARP va a ser mayor a 20.

Los niveles en el screening de aldosterona pueden ser tan altos que de entrada hagamos el diagnstico, sino
vamos a pasar a otras pruebas que la menos peligrosa es la de infusin salina.
ETIOLOGIA DEL HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO *manejar las 3 primeras causas
*Adenoma productor de aldosterona : es el nico que por imgenes es fcil de detectar 35%
*Hiperplasia bilateral idioptica

60%

*Hiperplasia unilateral primaria

2%

Carcinoma adrenal productor de aldosterona

<1%

Hiperaldosteronismo suprimible con glucocort. Tipo 1

<1%

Adenoma o hiperplasia bilateral adrenal tipo2

<2%

Tumores productores ectpicos de aldosterona

< 0.1%

ASPECTOS CLNICOS
Es ms frecuente entre la 3 y6 dcadas de vida
La HTA suele ser moderada a severa con mayor resistencia al tratamiento.
El hiperaldosteronismo aunado a la HTA exacerba el impacto de la misma por lo tanto es ms frecuente que
hayan complicaciones secundarias a la HTA sobre rganos blanco (cardiopata, nefropata, complicaciones
cardiovasculares ((ipertrofia ventricular, fibrilacin auricular, infarto del miocardio o accidentes
cerebrovasculares))

HIPOPOTASEMIA
La misma puede originar fatiga, debilidad, muscular, calambres, parestesias, cefalea, palpitaciones, intolerancia
a la glucosa, polidipsia, poliuria, nicturia (D.I.N.C)(Cuando hay hipocalemia puede haber una Diabetes inspida
nefrogenica que no corrige si ud no quita la hipocalemia, la otra entidad que puede cursar con diabetes inspida
es la hipercalcemia)
Puede dar debilidad muscular y en casos muy serios rabdomiolisis.
Recuerdan uds que para que se despolarice la clula beta pancretica y libere insulina, requiere potasio por lo
cual pude dar Hipoinsulinemia con hiperglicemia e hipomagnesemia.
La parlisis peridica hipocalmica es una complicacin rara ms frecuente en asiticos. (la enfermedad de
Graves puede dar una parlisis hipocalmica y tambin es ms frecuente en asiticos)

La prdida de K por rin induce deplecin intracelular de K, lo cual determina que el catin H deba ingresar al
intracelular para remplazarlo (por el principio de mantener electroneutralidad) y ello conduce a alcalosis
metablica hipopotasmica e hiperclormica (ya que el cloro se reabsorbe con el sodio.)
INDICACIONES DE ESTUDIO POR HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO
1. Hipertensos con hipocalemia no inducida o que se alcance con facilidad
2. Hipertensos resistentes al tx farmacolgico habitual.
3. Incidentaloma suprarrenal asociado a hipertensin.
4. Ptes < 20 as con HTA, en especial si hay antecedentes fam. De HTA y/o ictus hemorrgico.
5. HTA con sistlicas> o= a160 o diastlicas> o= a100.
6. Siempre que se sospeche HTA secundaria.

PRUEBAS DE CRIBADO:
Aldosterona y ARP de pie y acostado y el cociente entre ellos.
Para hacer stos estudios lo primero que tengo que hacer es normalizarle la hipocalemia, porque si no le
normalizo la hicalemia los niveles de aldosterona van a estar bajos y me van a dar un falso negativo.
Deben suspenderse AINES y algunos antihipertensivos 4 a6 semanas antes (Beta bloq. Y AINES pueden dar
falsos +)
Los IECA , ARA2 , pueden dar falsos negativos por incrementar valores de renina.
Como la hipocalemia reduce secrecin de aldosterona deber corregirse antes de aplicar las pruebas
diagnsticas.
Una aldosterona plasmtica >/=15ng/dl, una ARP <1,0ng/ml /h, o una renina plasmtica < que el lmite inferior
del ensayo (en CR no se mide renina, sino actividad de renina) y un cociente ald/ARP > o = 20 a 25 obliga a
realizar pruebas confirmatorias.
*** si el cociente esta > 100 con ARP < 1 ng/ml/h se considera diagnostica de hiperaldosteronismo primario, si
el cociente est entre 50 a 100 junto con aldost. >o =15 ng / dl la positividad casi es diagnstica (pero se tienen
que hacer tambin las pruebas confirmatorias)
Si tanto la aldosterona como la ARP estn aumentadas y el cociente es < 10 debe considerarse un
hiperaldosteronismo secundario a alguna otra cosa, por ejemplo, si yo tengo una hepatopata crnica
evolucionada con una sntesis heptica en la calle y ando con una albmina en 1.3, entonces se baja la presin
onctica entonces se va a dar extravasacin, disminuyendo el compartimento intravascula, lo cul a nivel de

rin hace que haya liberacin de renina, aumenta la angiotensina y aumenta la aldosteronalo mismo va a
ocurrir si tengo una estenosis renal o un sndrome nefrtico (Hta reno vascular).

PRUEBAS DE CONFIRMACION
1. SOBRECARGA ORAL DE SODIO: paciente con HTA muy severa que hace crisis hipertensivas, le
controlo la TA y la hipocalcemia y empiezo a darle un aporte de 10 gramos extra de sal por da (por 3
das), al tercer da se le recoge una orina de 24 hora y se le mide aldosterona ,sodio, creatinina y se mide
aldosterona plasmtica. La natruria debe ser mayor de 200 mEq/d para confirmar que s se ha comido la
sal y si los niveles de aldosterona plasmtica son >10 ng/dl y/o la aldosterona >a 20mcg/ 24 h se
considera que existe una secrecin autnoma de aldosterona (hiperaldosteronismo).
Sensibilidad de 96% . Especificidad del 93%...en la Caja no hacen ste test porque es peligroso ya que se trata de
darle a un paciente hipertenso sal, estando en la casa, tal vez si se hospitalizara el paciente s se podra hacer
2. PBA. DE INFUCIN SALINA: (la que se hace en la CCSS) (igual paciente con HTA controlada y
sin hipocalemia) Estando el paciente en decbito supino se le administra suero fisiolgico a una tasa de
infusin de 500cc/h /4 h (total 4 litros) haciendo vigilancia estricta de la TA y la frec. Cardiaca.
En sujetos normales los niveles de aldosterona plasmtica debern suprimirse a menos de 5 ng/ dl. (ese
aumento de volumen al ser censado por el rin hace que no secrete ms renina y que la aldosterona caiga, de
igual manera al utilizar suero fisiolgico que contiene sodio, el aumento de sodio va a ser censado por la mcula
densa y la renina cae).
La mayora de los casos de hiperaldosteronismo primario habr niveles superiores a 10 ng/ dl.
Algunas hiperplasias pueden estar entre 5 y 10ng/dl.

**Las siguientes tres pruebas no las explic porque no se usa, la primera porque el Dr jams se atrevera a darle
una tableta de mineralocorticoide cda 6h a un pte con hiperadosteronismo, la segunda porque el captopril (IECA)
ya sali del mercado porque produca mucha tos y el tercero porque se comprob que no era cierto.
3. PBA DE SUPRESION CON FLUHIDOCORTISONA (mineralocorticoide): Se mide basal de
aldosterona plasmtica. Se le da al paciente flurinef 0,1 mg VO c/6 h + suplemento diettico de 6 g de
Cloruro de sodio. Al 5 d y a las 8 am se toma muestra de sangre y se considera positiva si los niveles de
aldosterona son > 6 ng/ dl .
Tanto esta prueba como la de infusin de solucin salina deben realizarse cuidadosamente en ancianos y se
deben evitar en pacientes con hipertensin severa , insuficiencia cardiaca severa , accidente cerebrovascular o
infarto del miocardio.
4. PRUEBA DE CAPTOPRIL: Se determinan aldosteronemia, y ARP basal 90 y 120 minutos despus de
dar captopril 25 a 50 mg VO. La respuesta normal sera una disminucin de la aldosterona plasmtica y
un incremento de la ARP . En tanto que en el hiperaldosteronismo primario no se modifican.
4. PRUEBA POSTURAL: til en el Dx diferencial de hiperplasia adrenal idioptica Vs adenoma adrenal Se
le toman muestras sanguneas al sujeto acostado para medicin de aldosterona y ARP, luego se toman
las mismas muestras pero el paciente ha permanecido 2- 4 h en bipedestasin. La aldosterona puede
tener un incremento de hasta un 30% en los pacientes con hiperplasia, por el contrario en adenomas la
aldosterona no se incrementa e incluso puede disminuir.

ESTUDIOS PARA UBICAR LAS LESIONES

TAC es la ms usada puede localizar hasta el 50% de las lesiones, desde luego en aquellas < 1 cm es menos
sensible. En hiperplasia las glndulas pueden verse engrosadas pero tambin pueden lucir normales. Los
adenomas suelen ser masas unifocales generalmente <2 cm, en ste caso se podra realizar una adrenalectoma
unilateral, si del todo no hay imagen uno eventualmente podra antagonizar el efecto de la aldosterona con
IECAs, espironolactona para corregir la hipocalemia si yo no veo lesin, no me descarta que no haya un
adenoma pequeito..
RMI : La experiencia no es mejor que con TAC y es de mayor costo.
GAMAGRAFIA YODO-COLESTEROL : puede identificar hasta 80- 90 % delas lesiones siendo menos eficaz
cuando stas son menores de 1 cm.

CATETERIZACIN DE VENAS ADRENALES: estudio invasivo se requiere radilogo intervencionista es

un estudio muy sensible y es ideal para la localizacin de microadenomas. Si estoy en un lugar mdicamente
avanzado podra realizar un cateterismo de las venas adrenales y medir aldosterona, dnde est ms alto es
donde est el adenoma.