1

21.
Hemangioblastomas de la mdula espinal
J.M. de Campos y M.E. Kusak

21.1. Concepto
El hemangioblastoma medular es un tumor de baja malignidad (grado I de la OMS), de histognesis incierta,
compuesto por clulas estromales de probable origen mesenquimal y abundantes vasos capilares de
estructura normal, no patolgica, al que se asocia frecuentemente un quiste siringomilico adyacente (Bhling
y cols, 2000).

21.2. Epidemiologa
El hemangioblastoma es la tercera neoplasia intramedular en orden de frecuencia, con una incidencia del 2 al
5% entre los tumores de esta localizacin.
Se asocia, en un elevado porcentaje de casos, a la enfermedad de von Hippel-Lindau (vHL). Mientras que el
20% aproximadamente de los pacientes con hemangioblastoma de cerebelo tienen esta enfermedad familiar,
la tasa de pacientes afectos vHL entre los que tienen un hemangioblastoma medular asciende, hasta llegar a
un porcentaje que oscila entre el 30% y el 80% de los casos, dependiendo del sesgo de referencia y de la
metodologa de estudio del centro en el que se han estudiado los pacientes. A su vez, la localizacin espinal
del hemangioblastoma es la ms frecuente entre los pacientes afectos vHL, aunque muchas veces los
tumores son asintomticos y solamente se reconocen cuando se estudian de forma rigurosa con los
protocolos de rastreo con imagen. De esta manera, si ante el reconocimiento de un hemangioblastoma de
cualquier localizacin se recomienda el estudio de rastreo completo del paciente como paciente de riesgo
para la enfermedad familiar, esto es obligado ante el diagnstico de un hemangioblastoma espinal.
La edad de presentacin ms habitual es la del paciente adulto, con la mxima incidencia en la cuarta dcada
de la vida, siendo la mxima incidencia en los primeros aos de esta dcada para los pacientes con vHL y en
los ltimos aos de la misma, en los pacientes con presentacin espordica del tumor.
La distribucin por sexos es igual para mujeres y hombres, con una razn de 1:1 entre los pacientes afectos
de la enfermedad familiar, ya que sta se transmite por igual entre ambos sexos, al tratarse de una
enfermedad de patrn autonmico dominante. Sin embargo, entre los pacientes con presentacin espordica
se describe un ligero predominio de los varones, con una razn sexual de 1,5:1.
La localizacin de la tumoracin es aproximadamente igual en la mdula cervical y torcica (40-50% en cada
regin), y muy poco frecuente en la mdula lumbar (5%). De forma excepcional (menor del 1%) el tumor se
presenta en relacin con la cola de caballo o con las races en el trayecto foraminal (Escott y cols, 2004). Sin
embargo, si se tiene en cuenta la diferente longitud de cada regin medular en relacin con el diferente
nmero de segmentos, la presencia de hemangioblastoma por segmento es superior en la mdula cervical,
seguido de la mdula torcica y, mucho despus, de la mdula lumbar.

Dentro de la mdula espinal, el epicentro de la tumoracin es en la mayora de los casos intra-extramedular

(50-60%) y menos frecuentemente intramedular puro (25%) o extramedular. La gran mayora (93-98%) de los
hemangioblastomas medulares tiene relacin con los cordones posteriores, pudiendo comprobarse su
relacin muy prxima a la zona de entrada de las races sensitivas (DREZ), y es muy infrecuente la
implantacin tumoral en la regin medular anterior al ligamento dentado.

21.3. Anatoma patolgica

21.3.1. Aspecto macroscpico
En la mayora de los casos, el aspecto macroscpico del hemangioblastoma medular es el de un ndulo bien
circunscrito, aflorando en la superficie bajo la piamadre, y por tanto bien visible a la inspeccin durante la
ciruga. Tiene una caracterstica coloracin brillante anaranjada, de tonalidad variable, ms rojiza o ms
amarillenta segn la densidad vascular capilar, que le confiere la coloracin rojiza, y la densidad de contenido
lipdico, que le da el componente amarillo (Figuras 21-1 y 21-2). En relacin con la superficie del ndulo hay
numerosos y gruesos vasos arteriales y venosos. Muy prximo al ndulo tumoral en sentido craneal y caudal
se localiza el quiste siringomilico relacionado con la tumoracin, de extensin y volumen variables, presente
en el 50 al 60% de los casos.

21.3.2. Aspecto microscpico

Desde el punto de vista histolgico, el hemangioblastoma tiene dos componentes. El de mayor inters es el
formado por el estroma celular. Este es el propiamente neoplsico, como se ha comprobado con tcnicas de
biologa molecular y microdiseccin combinadas, verificando que la alteracin del gen vHL, relacionado con el
desarrollo de la neoplasia, se limita a este componente celular. Est formado por clulas poligonales grandes
vacuoladas, de ncleo de tamao variable y citoplasma claro, cargado de numerosas vesculas de contenido
lipdico, lo que ofrece un aspecto espumoso (Figuras 21-3 y 21-4). El otro componente es una red vascular
prominente, formada por capilares de paredes morfolgicamente normales. Este componente vascular se
relaciona con fenmenos de hemorragia intratumoral que pueden observarse en el estudio histolgico, pero
cuya significacin clnica pocas veces es relevante. Finalmente, un componente celular asociado es una
frecuente infiltracin del parnquima tumoral por mastocitos, comparable a la que se observa solamente en
algunas neoplasias, como los neurofibromas.
El eventual predominio del componente capilar, en forma de grandes espacios vasculares, da lugar a la
variante denominada reticular, mientras que en la variante celular predominan las clulas estromales,
adoptando la formacin de lbulos compactos dispuestos entre un patrn vascular escaso. La observacin de
una u otra variante histolgica no se asocia a ningn fenmeno de relevancia clnica o pronstica.
El estudio histolgico del quiste asociado al hemangioblastoma demuestra unas paredes formadas por gliosis
astrocitaria con abundantes fibras de Rosenthal, sin carcter neoplsico. Este estudio histolgico no es
habitual, ya que el quiste asociado al hemangioblastoma no requiere ser resecado en la intervencin
quirrgica dirigida a la tumoracin, pues se resuelve espontneamente.
Las clulas estromales se tien positivamente en la inmunotincin para enolasa neuronal especfica (Figura
21-5), vimentina, eritropoyetina, VEGF y EGFr, mientras que los vasos son positivos para VEGFr y PDGFr,
indicando la existencia de actividad autocrina y paracrina para factores angiognicos y proliferativos. El
aspecto de clulas claras de las clulas estromales obliga a un diagnstico diferencial histolgico con las

metstais de carcinomas renales de clulas claras, en los pacientes afectos de la enfermedad vHL, lo que
suele ser fcil mediante inmunotincin con EMA y antgenos epiteliales.

21.4. Histognesis
El origen

de

las

clulas

estromales,

constituyentes del verdadero parnquima

neoplsico

del

hemangioblastoma, es an debatido, por lo que en la clasificacin de la OMS del ao 2000, para los tumores
del Sistema Nervioso, el hemangioblastoma se encuadra en el apartado de "tumores de origen incierto"
(Bhling y cols 2000). Se ha especulado sobre un posible origen neuroectodrmico con actividad
neuroendocrina, en base a la positividad en la inmunotincin con cromogranina y con enolasa neuronal
especfica. Sin embargo, hay argumentos ms slidos a favor de un origen angio-mesenquimal primitivo
(inmunotincin positiva para factor XIII y eritropoyetina, negatividad para marcadores epiteliales, comunidad
de expresin proteica con clulas embrionarias progenitoras de hemangioblastos, Glsker y cols, 2006).
Un interesante estudio reciente, realizado en autopsias espinales de pacientes afectos de la enfermedad vHL
sugiere que el origen de los hemangioblastomas espinales est en las races nerviosas sensitivas, en
regiones muy prximas a su entrada en la mdula, en forma de ndulos malformativos constituidos por
precursores mesenquimales hemangioblsticos inmaduros como consecuencia de la alteracin del gen vHL y
que, posteriormente, evolucionaran a neoplasia por adicin de subsiguientes alteraciones genticas
(Vortmeyer y cols., 2004). Se precisan estudios complementarios que verifiquen un origen similar para los
hemangioblastomas espinales espordicos.

21.5. Biologa molecular

Con tcnicas de biologa molecular se ha comprobado en las clulas estromales de hemangioblastomas (Lee
y cols, 1998), tanto espordicos como asociados a vHL, la afectacin del gen VHL, localizado en el brazo
corto del cromosoma 3 (3p25) y que tiene un comportamiento onco-supresor. La protena pVHL, codificada
por ese gen, se relaciona con fenmenos de acoplamiento del nivel hipoxia/normoxia a los fenmenos
promotores de angiognesis y angiopermeabilidad, como el factor de crecimiento vasculo-endotelial (VEGF).
El dficit de esta protena, por inactivacin del gen, dara lugar a una desregulacin de sustancias como HIF-1
(factor inducible por hipoxia), mediadoras de la respuesta celular a la hipoxia, y a una produccin
descontrolada autocrina, a nivel local tisular, de los factores angiognicos y sus receptores. Esto explicara la
proliferacin desmedida de vasos reactivos y la hiperpermeabilidad de sus endotelios, con la consiguiente
produccin de edema y quiste siringomilico adyacentes a la tumoracin. Se ha comprobado la existencia de
concentraciones muy elevadas de estos factores angiognicos y angiopermeabilizantes en el tejido tumoral y
en el lquido de los quistes asociados a los hemangioblastomas (Vaquero y cols, 1999).
Estos conocimientos moleculares tambin se relacionan con la gnesis del edema del tejido sano adyacente y
de los quistes asociados al hemangioblastoma. Siguiendo las observaciones aclaratorias publicadas por
Lonser y cols. (2005) tras la observacin secuencial con estudios de imagen de hemangioblastomas
conocidos y no tratados hasta su evolucin posterior, sugieren que los quistes son generados inicialmente por
un aumento de la permeabilidad vascular en el parnquima tumoral, por la secrecin autocrina de factores
angiognicos y permeabilizantes como VEGF, con extravasacin de plasma al intersticio tisular peritumoral,
dando lugar a las imgenes de edema; posteriormente, al superarse la capacidad de reabsorcin de este
edema por plasma extravasado, el lquido se acumulara en el tejido peritumoral, con formacin de gliosis
reactiva, dando lugar al quiste siringomilico asociado. En apoyo de esta hiptesis, el mismo grupo publica

posteriormente, con estudios sucesivos de RM, la observacin del paso de contraste de un

hemangioblastoma medular al edema intersticial adyacente y, finalmente, al quiste siringomilico asociado
(Lonser y cols., 2006).
Con tcnicas de hibridacin comparativa (Gijtenbeek y cols., 2002) se han observado prdidas de otros
cromosomas en hemangioblastomas espordicos, dando lugar a especulaciones acerca de la posible
inactivacin de otros genes relacionados con la angiognesis, de localizacin en los cromosomas 6 y 8.

21.6. Clnica
La historia clnica del paciente con un hemangioblastoma medular es de curso muy prolongado, de meses a
aos, predominando los sntomas sensitivos (85%), con parestesias y alteraciones en la sensibilidad
posicional, aadindose posteriormente alteraciones en la marcha (65%), hiperreflexia (50%), dolor y
alteraciones esfinterianas (15%) (Resche y cols., 1993, Lonser, 2006). La extensin de la clnica neurolgica
est estrechamente relacionada con el nivel medular en que se localiza la tumoracin, la localizacin anterior
o posterior dentro de la mdula, el tamao del ndulo tumoral y la presencia y extensin de quiste
siringomilico asociado.
En las publicaciones del grupo neuroquirrgico de Bethesda (Wanebo y cols 2003, Lonser y cols 2006), que
recogen la mxima experiencia de la literatura gracias a la localizacin de referencia para pacientes con
enfermedad de von Hippel-Lindau, se sealan datos muy demostrativos acerca de la evolucin clnica de los
hemagioblastomas. As, estos autores describen una asociacin entre el tamao de la tumoracin y la
aparicin de clnica neurolgica, as como una asociacin entre tamao del tumor slido y la presencia de
quiste asociado. Aunque no existe un umbral neto de tamao tumoral que coincida con la observacin de
quiste asociado, ste es muy improbable en tumores con dimetro menor de 1 cm. Igualmente, en el estudio
de estos autores se comprob una estrecha relacin entre la presencia de clnica neurolgica y la observacin
de quiste asociado a la tumoracin. De esta forma, mientras que se observa quiste asociado en el 33% de los
pacientes con hemangioblastoma globalmente considerados, sintomticos o no,

la incidencia de quiste

siringomilico asociado a la tumoracin es del 95% en los pacientes con hemangioblastoma medular
sintomtico. Como dato adicional interesante, en la mayora de los pacientes sintomticos el volumen del
quiste asociado era mayor que el volumen del tumor slido, deducindose con ello una mayor responsabilidad
del quiste en la produccin del cuadro clnico.
Un dato tambin muy relevante es el relativo a la evolucin natural de la neoplasia, deducido del seguimiento
prolongado de un nmero de pacientes con medios de imagen, antes del tratamiento quirrgico: Los
hemangioblastomas tienden a crecer a largo plazo, siendo mucho ms relevante el crecimiento del volumen
del quiste asociado que el de la propia tumoracin slida; en la evolucin natural se observan periodos
sucesivos de crecimiento y detencin, pero nunca de reduccin espontnea. Este dato debe ser tenido en
cuenta al valorar el resultado de tratamientos farmacolgicos o radioterpicos, considerando como detencin
o control de la tumoracin episodios que pueden corresponder a la historia natural de la neoplasia, y no
necesariamente deberse al efecto teraputico.

21.7. Diagnstico por imagen

En la actualidad el estudio de eleccin es la realizacin de Resonancia Magntica (RM) (Chu y cols., 2001).
Tras el diagnstico de un hemangioblastoma, el estudio con RM debe extenderse a todo el Sistema Nervioso
Central (crneo y raquis con contraste) para verificar o descartar la presencia de otros hemangioblastomas,

dentro del rastreo como paciente de riesgo para von Hippel-Lindau, siguiendo las recomendaciones de las
guas clnicas.
En secuencia T1 la tumoracin es habitualmente isointensa, aunque los tumores de mayor tamao pueden
mostrarse hipointensos. De la misma manera, en secuencia T2 la mayora de los tumores son hiperintensos,
aunque los de mayor tamao pueden comportarse como isointensos. Todos los hemangioblastomas captan
vidamente contraste (Figuras 21-6 y 21-7), habitualmente de forma homognea, aunque los tumores
mayores pueden mostrar reas de captacin heterognea (Xu y cols, 1994). Asociadas a la tumoracin
pueden verse seales de vaco, particularmente en las neoplasias de mayor tamao, debidas a los
numerosos vasos hiperplsicos relacionados con el tumor. Esta caracterstica, en la localizacin lumbar,
obliga a un diagnstico diferencial con el paraganglioma del filum terminal.
Adyacente a la tumoracin, en secuencias T2 y FLAIR se puede ver un rea de edema medular que a veces
se puede comportar como seal centinela de la existencia del hemangioblastoma, cuando este es de tamao
reducido (Figuras 21-8 y 21-9). Este fenmeno debe ser utilizado en el estudio de rastreo para el diagnstico
eventual de la enfermedad de von Hippel-Lindau. En el 60% aproximadamente de los casos de
hemangioblastoma medular se observa un quiste siringomilico asociado a la neoplasia, que puede
extenderse varios segmentos en sentido craneal y caudal. Para su comprobacin las secuencias de eleccin
son tambin T2 y FLAIR (Figuras 21-10 y 21-11)
El estudio angiogrfico del hemangioblastoma medular facilita unas imgenes muy caractersticas y vistosas
acerca del trayecto de los vasos aferentes y el ndulo tumoral (Figura 21-12). Este estudio angiogrfico es,
hoy da, de utilidad discutida. Facilita el reconocimiento del mapa del trayecto de los pedculos vasculares,
solo relevante para el tratamiento quirrgico de los hemangioblastomas de gran tamao. Recientemente se ha
descrito la utilizacin de angiografa digital con fusin tridimensional (Sciubba y cols, 2006), que permite
reconocer con alto detalle el trayecto de los vasos tumorales y su relacin con las estructuras blandas y seas
vecinas.

21.8. Tratamiento
El hemangioblastoma medular, al igual que el de localizacin cerebelosa, debe ser tratado quirrgicamente,
con reseccin total microquirrgica siguiendo un mtodo de clivaje y cauterizacin bipolar circunferencial,
similar al que se puede realizar al extirpar un cavernoma, y que est minuciosamente descrito en las recientes
publicaciones de Lonser y cols., (2005 y 2006).
Un punto de gran inters en el tratamiento quirrgico del hemangioblastoma medular es la indicacin del
momento en que se debe realizar la intervencin quirrgica. La experiencia publicada muestra que el
resultado funcional neurolgico est relacionado con el grado funcional preoperatorio. Es muy habitual (60%)
que el paciente presente, en el postoperatorio, dficits neurolgicos no invalidantes que no tena previamente,
y que desaparecen en un plazo corto, pero es menos probable que el paciente mejore en el postoperatorio de
los dficits neurolgicos mayores preoperatorios. Por esta razn, y teniendo en cuenta los buenos resultados
funcionales de la tcnica microquirrgica cuidadosa, se recomienda que se indique la intervencin quirrgica
pronto, desde la presentacin del primer sntoma neurolgico o, en caso de seguimiento de un
hemangioblastoma medular asintomtico con imagen, cuando el tamao de la tumoracin sea
razonablemente relevante o se observe un crecimiento del quiste siringomilico asociado.

La localizacin casi sistemtica en relacin con los cordones posteriores de la mdula, y mayoritariamente
asomando bajo la superficie pial, permiten la localizacin del tumor con facilidad, bajo la visin del
microscopio quirrgico, y el abordaje directo con escasa manipulacin de la mdula. En los infrecuentes
casos de localizacin anterior al ligamento dentado se plantea el debate del abordaje raqudeo anterolateral
como medio ms idneo y eficiente para reducir la manipulacin medular, a pesar de tratarse de un abordaje
ms invasivo de las estructuras no nerviosas (Pluta y cols., 2003), o el abordaje posterior con seccin del
ligamento dentado y rotacin medular tras descompresin de la mdula al puncionar y aspirar el quiste
siringomilico asociado. Tras realizar la laminectoma en la extensin prevista, y antes de la apertura de
duramadre, es recomendable la verificacin de la localizacin de la tumoracin mediante ecografa
intraoperatoria,

evitando

engorrosas

ampliaciones

de

laminectoma

con

mdula

expuesta.

El

hemangioblastoma medular es una lesin hiper-ecoica fcilmente reconocible con la sonografa (Figura 2113).
Durante la ciruga tumoral debe seguirse siempre la metodologa de la diseccin circunferencial, coagulando
los vasos de la superficie del ndulo tumoral y los vasos aferentes y eferentes, y evitando siempre entrar en el
ndulo tumoral (Figuras 21-14 y 21-15), lo que dara lugar a una hemorragia muy persistente, molesta y que
fcilmente conduce a manipulacin y dao del tejido medular sano adyacente. Solamente en casos de
tumores de gran tamao se puede plantear la fragmentacin tumoral, pero siempre realizando cada seccin
despus de aplicar la coagulacin bipolar de forma repetida y generosamente en el trayecto a seccionar. Es
bien sabido que el quiste siringomilico asociado no tiene carcter histolgico tumoral. Tras la extirpacin
completa del ndulo tumoral, el quiste se resuelve espontneamente, por lo que no est indicado el abordaje
quirrgico del quiste, maniobra que solamente aadira una manipulacin arriesgada del tejido medular, sin
beneficio alguno.
Es opcional la monitorizacin neurofisiolgica intraoperatoria. La localizacin del tumor y la utilizacin de una
tcnica microquirrgica cuidadosa, siguiendo el plano circunferencial para la diseccin del ndulo tumoral,
permite obviar esta monitorizacin.
Se recomienda la administracin intra-post-operatoria de esteroides en megadosis intravenosas, aplicando los
protocolos del traumatismo medular.
Dada la estrecha asociacin entre hemangioblastoma espinal y enfermedad de von Hippel-Lindau, se
recomienda en las guas de prctica clnica la consideracin del paciente como de riesgo para esa
enfermedad, debiendo aplicarse la sistemtica de estudio de rastreo para descartar o comprobar la presencia
de los criterios que permiten el diagnstico de la enfermedad, mediante RM con contraste de crneo y todo el
raquis, funduscopia, estudio con TC de riones, suprarrenales, pncreas y parametrios, y ecografa testicular.
En el 20% de los pacientes vHL (tipo 2) la enfermedad asocia la presencia de feocromocitoma, en cuyo caso
debe realizarse un bloqueo farmacolgico alfa y beta-adrenrgico para evitar una crisis adrenrgica
intraoperatoria de efectos deletreos. Por esta razn, debe considerarse al menos el estudio de
catecolaminas y TC de glndulas suprarrenales en todo paciente genrico que vaya a ser intervenido
quirrgicamente con el diagnstico de hemangioblastoma medular, si el plazo para la intervencin quirrgica
no permite realizar el rastreo completo de vHL.
Est en debate la utilizacin de la embolizacin del hemangioblastoma mediante angiografa teraputica,
como medida previa al tratamiento quirrgico con el objeto de disminuir la hemorragia del tejido tumoral
durante el procedimiento quirrgico. Esta actuacin, no exenta del riesgo de interferir en la vascularizacin del
tejido medular normal, solo estara indicada en los tumores de mayor tamao, en los que la reseccin
quirrgica puede requerir la fragmentacin tumoral. Por otra parte, la inyeccin de las sustancias

embolizantes puede dar al tejido tumoral una consistencia y rigidez que dificulten el manejo quirrgico del
ndulo tumoral durante su extirpacin.
No existe hoy da indicacin ni evidencias de beneficio con un tratamiento radioterpico. Las tcnicas de
radiacin focalizada y guiada por imagen, que podemos esperar que se planteen en su momento siguiendo la
trayectoria de las indicaciones de Radiociruga de los hemangioblastomas intracraneales, debern tener en
cuenta la asociacin habitual de quiste siringomilico a la tumoracin medular, y que la experiencia ha
demostrado una mala resolucin de los quistes asociados a hemangioblastoma con la Radiociruga.
Estn en desarrollo frmacos con actividad antiangiognica, que tendran su indicacin futura en el bloqueo
de las vas moleculares conocidas de angiognesis y angio-permeabilidad incontroladas, que se asocian a los
hemangioblastomas.

21.9. Resultado del tratamiento y pronstico

Como se ha comentado anteriormente, la realizacin del tratamiento quirrgico con indicacin precoz y con la
tcnica adecuada se sigue de la presentacin de dficits neurolgicos leves, no invalidantes, generalmente
sensitivos, que ceden o mejoran intensamente en un plazo corto, de alguna semana (Lonser y cols., 2006). Es
mucho menos probable (10%) que, tras la intervencin quirrgica, cesen dficits neurolgicos funcionalmente
graves. En el 5 al 20% de los pacientes, en las mejores series, se observa un deterioro neurolgico
significativo tras el tratamiento quirrgico (Conway y cols., 2001; Cristante y cols., 1999; Lonser y cols., 2006;
Resche y cols., 1993; Roonprapunt y cols., 2001).
El pronstico de la enfermedad, tras el tratamiento quirrgico, est muy relacionado con el grado de
afectacin neurolgica preoperatorio, con el nivel medular de la lesin (cervical, torcica o lumbar), con su
localizacin en la mdula (ms grave el tumor anterior) y con el tamao de la lesin.
El hemangioblastoma es una neoplasia benigna que, tras un tratamiento quirrgico con extirpacin completa,
se sigue de una casustica de recidiva o diseminacin en el Sistema Nervioso que se describe solo de forma
excepcional. La extirpacin subtotal de la tumoracin se sigue de una probabilidad de recidiva o progresin
superior al 25%.

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