Mdulo

de Ejercicio 2016
Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

Principios de fisiologa del ejercicio.

Dr. Jos Manuel Navarrete

I.

Sistemas Energticos.

Todas las clulas de nuestra economa requieren del aporte energa para sus distintos
procesos fisiolgicos. Esta energa se obtiene de la hidrlisis del ATP.
A nivel de msculo esqueltico la reserva de ATP es escasa y se agota en pocos segundos
por lo que la velocidad de utilizacin debe estar en equilibrio con la velocidad de resntesis. Esto
puede producirse mediante mecanismos tanto anaerbicos como aerbicos, con el fin de
mantener la homeostasis de los procesos celulares.

Mecanismos anaerbicos de produccin de ATP.

1. Sistema de fosfatos de alta energa.
La clula muscular para su contraccin requiere del aporte de ATP el cual se hidroliza a
nivel de las cabezas de los filamentos de miosina y de la presencia de Ca+2 que se libera desde el
retculo sarcoplasmtico al citosol del miocito. Luego que se agota la reserva de ATP intramuscular
se activa el sistema de la Fosfocreatina (PCr) y al hidrolizarse entrega su fosfato al ADP, formando
nuevamente ATP en forma rpida.
El mecanismo de los fosfatos es el que ofrece mayor velocidad de liberacin de energa,
pero se comporta de manera eficiente hasta 10 segundos aproximadamente, por lo que es
importante en ejercicios explosivos y de potencia mxima en velocidad (100 m planos,
levantamiento de pesas, salto largo, etc.).

2. Gluclisis anaerobia.
Permite continuar el trabajo muscular cuando las reservas de fosfatos se han agotado. Es
un proceso catablico en el que se produce una resntesis de ATP mediante la utilizacin de
glicgeno muscular (degradado en glucosa 6 fosfato) sin la necesidad de un aporte adicional de
oxgeno.
La gluclisis, mucho ms compleja que el sistema ATP-PC, el glucgeno pasa a cido
pirvico. En ausencia de O2 el cido pirvico se transforma en cido lctico, siendo la acumulacin
de este ltimo la responsable de la disminucin del pH intracelular que finalmente desacopla la
maquinaria enzimtica de produccin energtica y detiene el sistema.

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

La ganancia neta de este proceso es de 3 moles de ATP formado por cada molcula de
glucgeno descompuesto. Si se usa glucosa en lugar de glucgeno, el beneficio es de slo 2 moles
de ATP porque se usa 1 mol para la conversin de glucosa en glucosa-6-fosfato.
El aporte fundamental de este sistema se observa a partir de los 10 a 15 segundos de
ejercicio intenso hasta los 2 a 3 minutos, luego de lo cual se bloquea por acidificacin del
ambiente muscular (400 m planos, natacin 200 m libres).
Mecanismos aerbicos u oxidativos de produccin de ATP

Tanto carbohidratos, grasas y aminocidos pueden ingresar a la mitocondria para obtener
ATP a travs del metabolismo oxidativo. Se caracteriza por ser ms efectivo en cuanto a capacidad
de obtener ATP, siendo necesarios en ejercicios prolongados.
Los mecanismos aerbicos se dividen en tres etapas:
En la primera, los carbonos de estas macromolculas dan lugar a molculas de acetil-CoA,
e incluye las vas catablicas de aminocidos (p. ej. desaminacin oxidativa), la beta oxidacin de
cidos grasos y la gluclisis.
Luego continan al ciclo de Krebs (segunda etapa) que es una sucesin de reacciones
qumicas en el cual ingresa la acetil-CoA para obtener como resultado final del ciclo ATP, NADH y
FAH2. stos ltimos pasan a la tercera etapa, la fosforilacin oxidativa, en el que se libera energa
gracias a la reacciones redox de la cadena transportadora de electrones. La enzima ATP sintetasa,
une un grupo fosfato a una molcula de ADP para almacenar esa energa potencial en forma de
molcula de ATP. La cantidad de energa liberada por la fosforilacin oxidativa es elevada,
comparada con la cantidad producida por el mecanismo anaerbico. La gluclisis produce solo 2
molculas de ATP, en cambio la fosforilacin oxidativa produce entre 30 y 36 ATPs.

Todos los sistemas trabajan a la vez, en mayor o en menor grado, predominando ms
alguno, dependiendo de la intensidad, la duracin y la pausa de los entrenamientos.

rea
Tiempo
Sistemas
Ejemplos

1 < 30 segundos
ATP, fosfatos
100 mts, swing golf


2 30 seg a 90 seg ATP, fosfatos, gluclisis 200-400 mts, natacin 100 mts

3 90 seg a 180 seg Gluclisis y aerbico
800 mts, boxeo, natacin 200 mts


4 > 180 seg
Aerbico
Futbol, sky

II.

Tipos de Fibras Musculares.

Hasta un 45% de la masa corporal total puede estar constituida por msculo esqueltico,
el cual se compone de fibras musculares que se clasifican en:
1. Tipo I y contraccin lenta (CL)

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

2. Tipo II y contraccin rpida (CR)
a. CRa
b. CRx

Las fibras de CR se dividen en fibras CRa (potencial oxidativo relativamente mayor) y CRx
(potencial glucoltico relativamente mayor), por lo cual en total hay al menos tres categoras de
fibras musculares discernibles. Aunque los tipos de fibra muscular estn determinados
genticamente, se ha demostrado que el entrenamiento altera la naturaleza de algunas fibras
pudiendo producir pequeos cambios.
Las caractersticas principales de las fibras musculares se describen en la tabla a
continuacin.

Las fibras de tipo I se encuentran principalmente en msculos que requieren mayor

resistencia, como la musculatura antigravitatoria. Son las primeras que se atrofian por la falta de
uso ya que estn ms vascularizadas, por eso su apariencia roja. Las fibras de tipo II poseen mayor
capacidad glucoltica y se emplean ms para actividades de aceleracin y para actividades
motrices finas. De ah que los deportistas de fondo de elite tiendan a tener mayora de fibras de
tipo I, mientras que los velocistas y levantadores de pesas suelan mostrar porcentajes ms altos de
fibras de tipo II.

III.

Tipos de contraccin muscular.

a. Contracciones isotnicas
Se define como contraccin isotnica a aquellas contracciones en las que las fibras
musculares adems de contraerse manteniendo su tensin modifican su longitud. Son
contracciones dinmicas y permiten el movimiento articular.
Las contracciones isotnicas se dividen en: concntricas y excntricas.

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

1. Contracciones concntricas: ocurre cuando un msculo desarrolla una tensin suficiente para
superar una resistencia, de forma tal que los puntos de insercin de un msculo se acercan.
Ejemplo, la accin del bceps al levantar una pesa llevando el codo a la flexin.
2. Contracciones excntricas: Cuando una resistencia dada es mayor que la tensin ejercida por
un msculo determinado, de forma que ste se alarga y los puntos de insercin del msculo se
alejan. Ejemplo, la accin del bceps al descender una pesa, llevando el codo a la extensin.

b. Contracciones isomtricas (igual medida o igual longitud)
En este caso el msculo permanece esttico, sin acortarse ni alargarse, pero an as genera
tensin. Un ejemplo de la vida cotidiana es al llevar a un nio en brazos, los brazos no se mueven,
mantienen al nio en la misma posicin y generan tensin para que no caiga al piso.

c. Contracciones auxotnicas
Se combinan contracciones isotnicas con contracciones isomtricas. Al iniciarse el
movimiento se genera contraccin isotnica (concntrica); luego se produce isometra, para
finalmente terminar en una contraccin isotnica (excntrica). Un ejemplo es al estirar una banda
(contraccin isotnica concntrica), aguantamos unos segundos estticamente (isomtrica), y
luego volvemos a la posicin inicial (isotnica excntrica).

d. Contracciones isocinticas
Es una contraccin mxima a velocidad constante en toda la gama de movimiento. Son
comunes en aquellas actividades en las que necesitamos es una velocidad constante y uniforme
con una tensin mxima durante todo el movimiento. Se ejercen por ejemplo durante deportes
como natacin o el remo, en que al amentar la fuerza, el agua aumenta en la resistencia. Tambin
se dividen en concntricas y excntricas.
En la prctica estos ejercicios se efectan en mquinas preparadas para que ejerzan la misma
tensin y velocidad en toda la fama de movimiento. Lamentablemente estos dispositivos son caros
y solo estn en algunos centros. La ganancia de fuerza muscular es mayor con este tipo de
entrenamiento pero hay que tener en cuenta que en muchos deportes se necesita vencer la
inercia y generar una aceleracin, y para ello este tipo de dispositivos no seran muy adecuados, y
que controlan la inercia y aceleracin. Se han utilizado tambin en evaluacin de atrofia muscular
secundaria a lesiones y eventualmente en sus procesos de rehabilitacin.

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

Alteraciones Metablicas Secundarias al Sedentarismo.

Dr. Jos Tolentino Morales

El estilo de vida sedentario que caracteriza a la mayor parte de la poblacin actual es un
importante factor de riego en el desarrollo de muchas enfermedades crnicas, de origen
cardiovascular osteomuscular y metablico, independientemente de si la persona es normopeso,
sobrepeso u obesa.
Por esto el ejercicio fsico, prescrito en forma adecuada, juega un rol trascendental en la
prevencin y tratamiento de estas enfermedades. La evidencia cientfica en las ltimas dcadas
nos ha demostrado cada vez ms efectos beneficiosos del ejercicio. Pero tal vez el hecho ms
importante es que un ejercicio fsico planificado (con una posologa adecuada) pude cambiar el
fenotipo de la fibra muscular, transformndola en una eficiente fabrica metabolizadora de
energa.

Alteraciones en el metabolismo energtico

Las condiciones adversas a las que se exponen las fibras musculares de personas
sedentarias, van provocando una disminucin del pool mitocondrial, tanto en nmero como en
volumen. La disminucin de este organelo produce una alteracin en el metabolismo de los
sustratos energticos que se efectan ah.

Lo oferta continua de hidratos de carbono y lpidos se enfrenta a una disminuida
capacidad de metabolizarlos por parte de la fibra muscular, saturando rpidamente el poder
oxidativo mitocondrial, desencadenando una acumulacin progresiva de sustratos energticos, los
cuales se almacenan como depsitos de grasas tanto a nivel intracelular como extracelular. Este
desequilibrio entre la oferta de HC, lpidos y la oxidacin de stos provocan un efecto
glicolipotxico sobre la frgil cadena oxidativa.

Uno de los primeros efectos de la saturacin oxidativa mitocondrial es el aumento en
intermediarios provenientes del metabolismo oxidativo de la glucosa, siendo el Malonyl CoA el
ms txico. Al aumentar su concentracin plasmtica inhibe a la carnitina palmitoil-transferasa 1
(CPT1), principal enzima involucrada en la oxidacin mitocondrial de grasas (se encarga del paso
de los cidos grasos del citoplasma a la matriz mitocondrial). Los cidos grasos que no pueden ser
oxidados en la matriz mitocondrial por saturacin de sta y por bloqueo de la CPT1, se acumulan
como depsitos de triglicridos intracitoplasmticos (TGIM). Al aumentar los depsitos de lpidos
dentro del citoplasma en la fibra muscular, se produce un aumento en la formacin de sustratos
intermediarios capaces de provocar un bloqueo en las seales intracelulares de la cascada
enzimtica de la insulina.

Los principales responsables de ste bloqueo son las ceramidas y los diacilgliceroles (DAG).
Estos sustratos intermediarios interfieren las seales insulinitas directamente, activando PKC

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

(protena quinasa C) involucrada en el metabolismo, mitogenesis y expresin gentica. La PKC
inhibe a los receptores de insulina, bloqueando enzimas intermediarias claves en la accin de la
insulina en el control de los hidratos de carbono.

Esto provoca una disminucin en la translocacin de los trasportadores de glucosa en la
fibra muscular (GLUT 4), con lo cual tras la ingesta de carbohidratos y el consecuente aumento en
la glicemia, la insulina aumentara su concentracin plasmtica para tratar de contrarrestar el
bloqueo de su recetor induciendo el desarrollo de una de los ms tempranos trastornos
metablico, la Insulino Resistencia, predecesora en el desarrollo de DM tipo 2.

Efectos del Ejercicio en la Regulacin Metablica.

Dr. Jos Tolentino Morales

El ejercicio fsico de moderada y alta intensidad desencadena la activacin de una serie de
mediadores enzimticos, a travs de la deplecin de los depsitos de glicgeno, el aumento en la
concentracin de calcio y el cambio del pH intracitoplasmtico. El mediador ms importante es la
kinasa activada por AMPc (AMPK) Esta enzima es clave en el desarrollo de las adaptaciones agudas
y crnicas que ocurren en el musculo esqueltico a causa del ejercicio, tales como el aumento en
la oxidacin de cidos grasos, el mayor ingreso de glucosa al musculo a travs de los GLUT4 y
promover la biognesis mitocondrial a travs de la activacin de factores de transcripcin nuclear.
Por estas razones es denominada como la master energetic regulation.

Entre las adaptaciones agudas destacan especialmente dos, el aumento en la absorcin de
glucosa por parte de la fibra muscular y el aumento en la oxidacin de cidos grasos.

El aumento en la concentracin AMPK provoca una mayor translocacin los GLUT4 desde
el sarcoplasma hacia la membrana plasmtica de la fibra muscular, a travs de la activacin de una
va independiente a la de la insulina. Con esto el ejercicio induce una mejor regulacin de la
glucosa sangunea a pesar del bloqueo de la cascada de la insulina que pueda existir producto del
sedentarismo y las alteraciones alimenticias. Esta estimulacin es considerada como el principal
factor responsable del mejoramiento en la insulino sensibilidad producida por el ejercicio.

En forma paralela, la interaccin entre el fenmeno de deplecin de glicgeno muscular y
la consiguiente activacin de AMPK que produce un aumento de su concentracin citoplasmtica,
permitiendo disminuir los niveles de Malonyl CoA por la inhibicin de la Acetil-CoA carboxylasa
(ACC), lo cual deja libre de accin al trasportador de cidos grasos CPT aumentado el flujo de stos
hacia la matriz mitocondrial aumentado la tasa oxidativa de cidos grasos, depletando los
depsitos intracitoplasmtico de lpidos.

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

Estos efectos agudos del ejercicio fsico rpidamente desaparecen si se deja de realizar la
actividad fsica. Por esto la importancia de realizar el programa de ejercicio en forma mantenida ya
que solo as se producirn las adaptaciones crnicas que cambiaran el fenotipo de la fibra
muscular hacindola ms eficiente en la metabolizacin de los sustratos energticos.

La estimulacin mantenida en el tiempo de AMPK y otras enzimas estimuladas por el
ejercicio, provocar la fosforilacin de mltiples factores de transcripcin gentica, los cuales
inducirn a nivel del genoma de la fibra muscular, como a nivel del material gentico mitocondrial,
la transcripcin de protenas necesarias tanto como para mejorar el rendimiento de las vas
energticas (mayor nmero de enzimas) como tambin para iniciar la biognesis de nuevas
mitocondrias. Con esto la fibra muscular adaptada al ejercicio poseer la maquinaria metablica
necesaria para poder metabolizar todos los sustratos energticos que ingerimos por la
alimentacin, previniendo la aparicin, o compensando cuando ya existen las enfermedades
metablicas.

Tipos de Ejercicios Teraputicos

Dr. Carlo Paolinelli Grunert

Junto con la fisioterapia, los ejercicios teraputicos son una forma de tratamiento
fundamental en Fisiatra, y una de las formas ms antiguas de tratamiento conocidos por el
hombre. El ejercicio no solo es una forma de tratamiento de diferentes afecciones, sino que
tambin un arma preventiva.

Una caracterstica bsica de los ejercicios es que su prctica desarrolla una habilidad
especfica. Dicho de otra forma, un ejercicio para aumentar fuerza muscular solo produce
aumento de esta, y no de la resistencia o de la capacidad aerbica. Por esta razn, es
indispensable que todos los mdicos conozcan los usos clnicos de los ejercicios, para una
adecuada prescripcin. An ms, en ciertos tipos de ejercicio, su prescripcin puede llegar a ser
tan especfica como lo es cuando se utilizan frmacos.

Clasificacin de los ejercicios teraputicos

a. De acuerdo a la resistencia externa

1. Movilizacin: Sin resistencia y sin actividad muscular. No es un ejercicio propiamente tal, ya que
no hay actividad voluntaria muscular. Dentro de este tipo de ejercicios estn las elongaciones
musculares.

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

2. Ejercicios activo-asistidos: Resistencia menor que la gravedad y con actividad muscular. La
asistencia se produce eliminando la gravedad por medio de dispositivos mecnicos o manuales, o
mediante el uso del agua.
3. Ejercicios libres: Uso de la resistencia producida por la gravedad.
4. Ejercicios resistidos: Uso de resistencia externas mayores a la gravedad.

b. De acuerdo al objetivo teraputico

1. Ejercicios para mantener y mejorar rango articular: Una articulacin sometida a la
inmovilizacin pierde progresivamente el rango normal de movilidad. Esto se produce por cambios
en la estructura de los tejidos periarticulares, los que modifican sus propiedades histolgicas
transformndose en tejido denso (colgeno). Este impide el libre desplazamiento de las
articulaciones y tambin limitacin en la elongacin de los msculos. La forma ms eficaz de
impedir que esto se produzca es realizar en forma pasiva o activa el movimiento articular y
elongacin varias veces al da.

2. Ejercicios para aumentar fuerza muscular: La fuerza muscular es la capacidad que tiene un
msculo de generar una tensin mxima durante una contraccin nica, 1 RM (repeticin
mxima). Est determinado por las caractersticas del reclutamiento de las Unidades Motoras
(UM) que lo forman, como tambin de la capacidad de los sarcmeros de contraerse. La fuerza
que se desarrolla en los primeros momentos de un plan de tratamiento, se debe principalmente a
un mejor reclutamiento de las UM, y solo despus de tres o cuatro semanas, se comienza a
producir el segundo mecanismo de aumento de fuerza muscular, la hipertrofia de las clulas
musculares. Esta hipertrofia se produce principalmente por un aumento del contenido proteico de
los sarcmeros especialmente de las fibras tipo II.
El principio bsico de cualquier ejercicio que se desee realizar para aumentar fuerza
muscular, es producir una contraccin contra una carga externa progresiva. Es el principio de la
sobrecarga.

De acuerdo a las caractersticas de la contraccin se pueden dividir los ejercicios para
mejorar fuerza muscular de la siguiente forma.

1. Ejercicios estticos (isomtricos)
La fuerza muscular no supera la resistencia externa ofrecida, producindose una
contraccin isomtrica (sin desplazamiento del segmento). Este tipo de ejercicio es capaz de
generar una gran tensin e hipertrofia de las fibras musculares.
Produce como contraparte un aumento exagerado de la Presin Arterial, por lo que su uso
debe realizarse con cuidado en pacientes hipertensos o mayores. La mayor utilidad de este tipo de
ejercicio es mantener la fuerza muscular cuando no se puede realizar el movimiento articular
(inflamacin, inmovilizacin externa, etc.).

2. Ejercicios dinmicos (isotnicos)

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

La fuerza muscular supera a la resistencia externa ofrecida, producindose movimiento del
segmento. Se puede realizar con pesos libres, mquinas de ejercicios como tambin con bandas
elsticas.
a. Concntricos: Permiten aumentar fuerza muscular.
b. Excntricos: Se utiliza especialmente en los movimientos de desaceleracin, y es el que
ms tensin (y fuerza) desarrolla. Es ms propenso a producir desgarros musculares.
c. Isocinticos: Son ejercicios que se realizan en mquinas especiales. til en tratamientos
de alta competencia y en evaluacin.

3. Ejercicios para mejorar la resistencia
La Resistencia Muscular se define como la capacidad del msculo de contraerse en forma
repetitiva, sin presentar sntomas de fatiga. Se realizan ejercicios de baja resistencia y varias
repeticiones. Est relacionado con la capacidad aerbica general.

4. Ejercicios para mejorar la coordinacin
La coordinacin es la capacidad de realizar una actividad en forma precisa. Esta funcin no
slo depende de las caractersticas propias del sistema musculoesqueltico sino tambin de la
capacidad e indemnidad del sistema neurolgico. El principio bsico de los ejercicios de
coordinacin es la realizacin de actividades repetitivas hasta lograr que la actividad se realice en
forma automtica.

5. Ejercicios para mejorar la capacidad aerbica
La Capacidad aerbica puede definirse como el consumo de Oxgeno (VO2) que requiere el
organismo para cumplir una actividad determinada. Para esto es necesario disponer de un sistema
transportador de oxgeno eficiente por lo que tiene ntima relacin con el sistema cardiovascular y
respiratorio.
La VO2 est representada por la ecuacin de Fick: VO2= GC x DAV. Donde GC: gasto
cardiaco, que a su vez es el Volumen sistlico por la frecuencia cardiaca; DAV: diferencia
arteriovenosa de O2.

Durante el ejercicio se produce un aumento del VO2, a expensas principalmente de la FC y
de la DAV, con un aumento leve del volumen sistlico. Dado que hay una correlacin lineal entre
VO2 y la FC, se puede evaluar la VO2 de un paciente a travs de la FC que se obtiene en un
ejercicio aerbico determinado. En forma terica, la FC mxima que desarrolla una persona est
determinado por la edad, lo que se representa como FCmax = 220 edad.
Tambin se puede medir el consumo de oxigeno como mltiplos del consumo basal o
METS. Un METS es el consumo de oxgeno en el reposo y equivale a 3.5 ml/kilo/minuto. Una
actividad de 10 METS equivale a un consumo de Oxigeno de 35 ml/kilo/minuto. Cualquier
actividad que realiza una persona puede medirse en METS.
Sin embargo, los test de laboratorio que utilizan calorimetra indirecta en ejercicio (prueba
de esfuerzo), son los mtodos ms precisos para determinar el VO2 durante una determinada

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

actividad. El consumo mximo de oxigeno (VO2max) refleja la mxima capacidad corporal para
distribuir y utilizar O2 y se relaciona con la capacidad de mantener el ejercicio prolongadamente.

Dado el impacto que este tipo de ejercicio produce sobre el sistema cardiovascular, es que
su prescripcin deba ser realizada con precaucin, especialmente si se indica a un paciente con
patologa cardiovascular.
Como principio general, para mejorar la capacidad aerbica hay que realizar ejercicios
sobre un 70 % del VO2max calculado para la edad de sujeto, (o a travs de una prueba de
esfuerzo), tres veces a la semana, aproximadamente 30 a 45 minutos (bicicleta, trote, natacin).
Cada perodo de entrenamiento consta de una fase de calentamiento, una fase de estado o de
ejercitacin y una fase de enfriamiento
La dosificacin debe ser realizada en forma individual para el paciente, al igual que un
frmaco. Previo a la realizacin de un ejercicio de tipo aerbico es fundamental una correcta
evaluacin del paciente, donde especialmente cobra valor de la funcin cardiorespiratoria y
musculoesqueltica. Esto se profundizar en el captulo a continuacin.

Cmo prescribir ejercicio?

Dra.Natalia Gattini Valds
Ya establecido todo lo anteriormente descrito, esta seccin tiene como objetivo dar las
pautas para poder empezar a prescribir ejercicio, trabajando como mdico general o desde
cualquier especialidad que as lo requiera.

Introduccin
Son mltiples los beneficios del ejercicio. Entre los ms importantes destaca su utilidad en
la prevencin y tratamiento de patologa cardiovascular, cerebrovascular, metablica, nutricional,
msculoesqueletica, genitourinaria y de salud mental. Personas inactivas no solo generan mayores
costos en salud, sino tambin tienen mayor riesgo de morbi mortalidad.

2008 Physical Activity Guidelines for Americans. U.S. Department of Health and Human Servicies.

10

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

GUIA PARA LA PRESCRIPCIN DEL EJERCICIO

Consiste en 6 pasos que se describen a continuacin.
1. Conocer los tipos de ejercicio (aerbico, de fuerza, flexibilidad y equilibrio) y las
recomendaciones para la prctica de actividad fsica en el adulto
Algo de actividad es mejor que nada. Por el contrario mucha actividad (>6hrs/sem) -por
ejemplo al nivel del alto rendimiento- puede llegar a ser perjudicial para la salud. Pero existe una
dosis de ejercicio propuesta por la CDC, sobre la cual los beneficios del ejercicio sobre la salud
empiezan a aumentar de manera exponencial. A continuacin se mencionan las recomendaciones
actuales de ejercicio para la poblacin adulto sana (Centers for Disease Control and Prevention y
U.S. Department of Health and Human Servicies, 2008).
150 minutos/semana (acumulados) de actividad de intensidad moderada

75 minutos/semana (acumulados) de actividad de intensidad vigorosa

Una combinacin proporcional de ambos
Ms
Entrenamiento de fuerza de todos los grandes grupos musculares dos veces/semana
Adicionalmente, en personas >65 aos, practicar ejercicios para mejorar el equilibrio si
hay riesgo de cada.

Cada intervalo de entrenamietno aerbico debe ser de al menos 10 minutos de duracin,
como una caminata a paso rpido, por ejemplo. Considerando esto, la distribucin de los 150 o 75
minutos semanales se pueden distribuir de mltiples maneras.

Actividad de intensidad moderada: trabajo suficiente para elevar la FC y transpirar. La persona
puede conversar pero con algo de dificultad (ej. caminara rpida, hidrogimnasia, bicicleta en
terreno plano).
Actividad de intensidad vigorosa: respiracin rpida y forzada, aumento importante de la FC. La
persona no puede decir una oracin completa (ej. trotar, correr, nadar vueltas, bicicleta rpido o
en asenso, juego de bsquetbol).
Grupos musculares: piernas, caderas, espalda, abdomen, pecho, hombros y brazos. Cada
repeticin debe ser de una intensidad que se sienta difcil hacer una segunda repeticin. El hacer
8-12 repeticiones cuenta como 1 serie. Empezar con una serie pero progresivamente aumentar
hasta hacer 2-3 series y luego ir subiendo el peso (resistencia) al ejercicio. Ejemplos de
entrenamiento de fuerza incluyen, aparte del levantamiento de pesas, actividades como yoga,
entrenamiento funcional, y pilates.


En el caso de los nios y adolescentes, las recomendaciones cambian, ya que estos deben
realizar al menos 1 hora de ejercicio al da, lo cual debe ser acorde a la edad del nio. En los ms
pequeos, pueden ser actividades ms ldicas, como jugar a la pinta por ejemplo, mientras que en

11

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

los adolescentes suele ser una actividad ms ordenada, como jugar ftbol o practicar algn
deporte. Esta hora de ejercicio, independiente de la edad del nio, debe contener al menos 3 tipos
de ejercicio.
(1) Aerbico, de intensidad moderada, pero vigorosa al menos 3 veces por semana
(2) Fortalecimiento muscular, al menos 3 veces por semana, como gimnasia con lagartijas,
abdominales, etc., o bien en los ms pequeos, que se cuelguen de los juegos del parque o
trepen un rbol
(3) Fortalecimiento seo, que involucren impacto, al menos 3 veces por semana, como saltar
la cuerda o correr

2. Evaluacin del nivel de actividad fsica inicial del paciente
Esta debe realizarse tal como el control de un signo vital en cada control mdico.
Preguntar:
Cuantos das durante la ltima semana realiz alguna actividad fsica moderada a intensa,
(tal como una caminata rpida)?
En promedio Cuntos minutos por da acumula haciendo aquella actividad?
Se multiplican ambos nmeros para obtener un promedio min/semana. Con esto podemos ir
monitorizando la actividad fsica que realizan nuestros pacientes y trae a colacin la necesidad de
comenzar (si an no lo ha hecho).
3. Evaluar la motivacin del paciente
Como cualquier indicacin mdica, la adherencia del paciente va a depender de su motivacin.
Est interesado en el cambio? Esta evaluacin se basa en las etapas de la rueda del cambio (pre-
contemplativa, contemplativa, descisin, accin, mantencin, y recada). Para evaluar motivacin
de manera rpida y eficiente en relacin a la prctica de actividad fsica regular, se puede utilizar el
PACE (Patient Centered Assesment and Counseling for Exercise). Ha mostrado ser efectivo en
aumentar la actividad fsica en los lugares donde se ha aplicado. Adems, ayuda a orientar como
utilizar el tiempo durante la consejera (an no validado al espaol).

12

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

4. Evaluacin preparticipativa
La evaluacin pre-participativa es la evaluacin que se debiese aplicar al iniciar un plan de
ejercicios en alguien sedentario, o bien cuando se pretende cambiar el tipo o intensidad de
entrenamiento (por ejemplo, alguien que decide emprender en un nuevo desafo, como correr
una maratn). No existe consenso sobre que tan seguido repetirlo una vez que la persona ya est
entrenando de forma habitual.
Su objetivo es pesquisar individuos con enfermedad cardiovascular oculta o sintomtica, es
decir, aquellos que presenten un riesgo que, asociado al ejercicio, pueda llevar a una muerte
sbita o a un infarto agudo al miocardio. Por ser la principal causa de muerte sbita asociada al
ejercicio, en los ms jvenes la principal etiologa a descartar es la miocardiopata hipertrfica
congnita, mientras que en adultos y adultos mayores, la principal etiologa es la enfermedad
aterosclertica.
Sin embargo, esta evaluacin NO debe ser una barrera para impedir o retrasar el inicio del
ejercicio. En definitiva, el riesgo de que una persona desarrolle un evento CV durante el ejercicio,
aun si su riesgo CV es alto, es menor que los riesgos asociados a un estilo de vida inactivo.
Adicionalmente, considerar que esta evaluacin tiene un costo, y no es factible que todos
pasen por evaluacin mdica y mucho menos por un test de esfuerzo.

13

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

Considera 3 pasos:
1. Estratificacin de riesgo cardiovascular en BAJO/MODERADO/ALTO
Mediante cuestionario autoaplicado o evaluacin por profesor de gimnasio,
de educacin fsica o profesional de la salud quien determina si la persona
debe acudir a evaluacin mdica o no
2. Evaluacin mdica
Quien determina si la persona est apta para iniciar un plan de ejercicios y en
que condiciones
3. Test de esfuerzo

Para el paso 1, se puede aplicar un cuestionario, el Modified PAR-Q (Physical Activity Readiness
Questionnaire), que puede ser autoaplicado o aplicado por terceros. Se recomienda derivar a
evaluacin mdica si al menos una de las preguntas respondi si.

En la evaluacin mdica se deben buscar activamente factores de riesgo cardiovascular,
como tambin enfermedades respiratorias, y otras patologa mdicas (ej. embarazo, limitaciones,
etc.) que requieran atencin especial, para optimizar la seguridad durante el entrenamiento y
ayudar en la prescripcin del ejercicio de manera segura y saludable.
A continuacin se muestra un flujograma propuesto por el ACSM (American College of
Sports Medicine) para realizar esta evaluacin. Un profesional no mdico puede definir el riesgo
CV del paciente, y en base a esto definir si debe ser enviado a evaluacin mdica, si requerir test
de esfuerzo, y si al iniciar la actividad conviene que sea primero de manera supervisado (por
ejemplo en el gimnasio del hospital).

14

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

15

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

16

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

Algunas guas, como las Europeas, recomiendan adems realizar un ECG durante esta
evaluacin, lo cual segn las guas americanas es una intervencin poco costo-efectiva.
Entonces, vale la pena invertir en una evaluacin mdica/test de esfuerzo? Si, pero en
aquellos que presenten un riesgo CV elevado y/o estn sintomticos.
Finalmente, en base a los resultados de esta evaluacin, se debe plantear una
recomendacin de ejercicio que incluya una fase de iniciacin, mantencin, y progresin de
actividad fsica, considerando los hallazgos ms importantes que permitan evitar eventos
adversos.

17

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

En suma, a EPP debe
Identificar individuos con contraindicaciones mdicas que necesiten ser manejadas, previo
al inicio de un plan de ejercicios
- Detectar aquellos que debiesen acudir a una evaluacin mdica con o sin un test de
esfuerzo adicional, antes de iniciar un plan de ejercicios o bien antes de aumentar la
intensidad de un ejercicio
- Reconocer a los pacientes que debiesen iniciar su entrenamiento de manera supervisada

3 modalidades de screening:
Paso 1: Cuestionario auto-aplicado PAR-Q ( el de la AHA/ACSM)
Paso 2: Evaluacin de los FR CV por parte de un profesional de la salud o personal del rea
deportiva
Paso 3: Evaluacin mdica, incluyendo examen fsico, ECG y/o test de esfuerzo prescrito por el
mdico.
Finalmente, prescribir.
-

5. Prescripcin del ejercicio

Cuando llega el momento de prescribir, es til tomar una receta y prescribir el ejercicio con
dosis incluida, tal como cualquier otro frmaco. Una buena manera para ordenarse es utilizar la
estrategia FITT:
Frecuencia:

F_____ veces a la semana

Intensidad:

I_____ (ej. actividad que usted pueda hablar mientras ejercita)

Tiempo/duracin: T_____ minutos por da

Tipo de ejercicio: T_____ (ej. caminata rpida, natacin, jardineo, etc.)
Mantener esto por ______ semanas antes de iniciar la etapa de progresin control
Precauciones: ej. Empiece gradualmente a aumentar la velocidad de la caminata para evitar
lesiones, de la siguiente manera
6. Seguimiento
Idealmente continuar un seguimiento al menos hasta los 6 meses ya que se ha visto que al
lograr una adherencia al ejercicio por 6 meses o ms, es ms probable que la persona lo adopte
como un hbito de vida.
Sin embargo, la mayora de los mdicos refieren sentirse inseguros en cmo hacerlo, por
dnde empezar. Hay poco tiempo y dificultad en el seguimiento para poder realizar una consejera
apropiada. Para esto existen mltiples herramientas a donde recurrir. Una de ellas, Exercise is
Medicine, es una iniciativa de mltiples organizaciones, coordinada por el Colegio Americano de
Medicina del Deporte (American College of Sports Medicine), que pretende fomentar la actividad
fsica y el ejercicio como herramienta global para la prevencin y tratamiento en la prctica

18

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

mdica actual. Dentro de sus estrategias cuenta con informacin de apoyo para que mdicos
aprendan y empiecen a prescribir ejercicio como una indicacin mdica ms. En su pgina web se
puede encontrar una gua que profundiza sobre el material mencionado en este captulo y
formularios que pueden ser de utilidad. Adems para pacientes hay panfletos para imprimir y
entregar, especficos a diversas patologas (ejercicio en lumbago, Alzheimers, DMtipo I o tipo II,
asma, usuarios de marcapasos, etc). http://exerciseismedicine.org/

Prescripcin de Ejercicio y Actividad Fsica en Personas con
Enfermedades Cardiometablicas.

Dr.Ral Smith Plaza / Camila Besio F/ Alex Kremer / Victor Toro M / Dra.Natalia Gattini V

Introduccin
Para iniciar la prctica de ejercicio en estos pacientes, lo ideal es contar con un buen
programa de rehabilitacin. La Rehabilitacin Cardiometabolica y Cardiaca integral comprende un
programa multifactorial de ejercicio fsico, manejo psicolgico, laboral y educacional cuya finalidad
es restaurar y/o mantener a los pacientes en un estatus fisiolgico, funcional y social ptimo. En
este programa trabajan en forma interdiciplinaria fisiatra, cardilogo, kinesilogo, psiclogo,
enfermera, profesores de educacin fsica, nutricionista, tcnicos paramdicos y familiares del
paciente para realizar en conjunto las siguientes intervenciones: Protocolo de entrenamiento
fsico, psicolgico, control de los factores de riesgo cardiovasculares, protocolo antitabaquismo,
consejo sexual, y consejo laboral.

Por lo anterior, las contraindicaciones absolutas (tabla 1) y/o relativas (tabla 2) de
actividad fsica en estos pacientes no los excluyen de las otras intervenciones que se realizan en un
programa de Rehabilitacin Cardiaca (prevencin secundaria, despus de un evento), y mucho
menos de un programa de Rehabilitacin Cardiometablico (prevencin primaria; paciente con
HTA, resistencia a la insulina y obesidad, por ejemplo).

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS DE
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE

ACTIVIDAD FISICA y EJERCICIO
ACTIVIDAD FISICA y EJERCICIO
Arritmia o taquicardia supraventricular no controlada
Insuficiencia cardaca con CF IV no controlada

Extrasistolia ventricular frecuente
Infarto agudo al miocardio reciente (<48hrs.)

Hipertensin arterial y/o pulmonar no controlada
Angina inestable

Estenosis artica moderada no controlada
Aneurisma desecante de la aorta

Diabetes u otra enfermedad metablica no controlada
Taquicardia ventricular y arritmias malignas

Estenosis severa de la aorta no controlada
Bloqueos en el ritmo cardiaco

Embolia cardiaca reciente
Arritmias ventriculares controladas

Enfermedad infecciosa aguda
Anemia grave

Presin arterial diastlica > 120mmHg


Los efectos y beneficios que un individuo obtiene de su participacin en un programa de
prevencin y rehabilitacin cardiaca, se reflejan, principalmente, en una mejora importante de su
calidad de vida, que viene mediada por:

19

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

Un aumento significativo de su capacidad funcional
Mayor aprovechamiento del oxgeno que llega al msculo
Disminucin del trabajo respiratorio
Descenso de la frecuencia cardiaca en reposo y en esfuerzos submximos
Aumento del umbral de angina
Incremento de la circulacin colateral a nivel cardiocirculatorio
Mejora de los niveles de colesterol
Mejora en el control de la glicemia en individuos diabticos
Descenso de los niveles de presin arterial en individuos hipertensos
Prdida de peso
Disminucin en los niveles de estrs, miedo, ansiedad y depresin

Tambin, disminuiye la mortalidad y mejorar la supervivencia. Por ejemplo, esto se ha visto en
pacientes que han sufrido un IAM y que realizan un entrenamiento con un gasto calrico superior
a 1.400kcal/sem. Se necesitan gastos superiores a 1.533+122kcal/sem para detener la progresin
de placas ateromatosas y mayores a 2.200kcal/sem para generar una regresin de estas placas.

Para establecer un protocolo de entrenamiento fsico en estos pacientes, se deben
clasificar segn una estratificacin de riesgo. Segn las guias espaolas:

CLASIFICACION DE RIESGO EN REHABILITACION CARDIACA

Riesgo medio
Riesgo alto
Deben cumplirse todas las condiciones:
Cumplir una o ms de las condiciones:
Cumplir una o ms de las condiciones:
PE clnica y/o elctrica (+) precoz
PE clnica y elctrica (-)
PE clnica y/o elctrica (+) a partir del
(antes del 5 min. Protocolo Bruce)
5 min. (Prot. Bruce)
CF > 7 MET (CF I)
CF 5 6,9 MET (CF II)
CF < 5 MET (CF III)
FE > 50%
FE 36 - 49%
FE < 35%
Ausencia de arritmias graves
Ausencia de arritmias graves
Arritmias graves (TV, FV)
Riesgo bajo

Tabla 3: Clasificacin de riesgo en rehabilitacin cardiaca. PE: Prueba de esfuerzo, CF: Capacidad funcional, FE: Fraccin de eyeccin,
TV:Taquicardia ventricular, FV: Fibrilacin ventricular.

PRESCRIPCIN DE EJERCICIO EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
CARDIOMETABLICA Y CARDIOVASCULAR
Ejercicio Aerbico

El programa de entrenamiento debe incluir un periodo de 5-10 minutos de calentamiento
con ejercicios de movilidad articular, elongacin y actividad aerbica progresiva hasta llegar a la
intensidad recomendada. Los periodos eficaces de ejercicio aerbico son de 30 a 45 minutos de
ejercicio continuado o intermitente, dependiendo de la clasificacin de riesgo, sntomas y
tolerancia al ejercicio del paciente.

La intensidad inicial debe ser ligera y aumentar en forma progresiva. Comenzar alternando
4-5 minutos de ejercicio con 2-3 minutos de reposo. Los periodos de calentamiento y de pausa son
importantes para evaluar la respuesta y tolerancia del paciente a la actividad fsica.

Para definir la intensidad de la actividad se puede utilizar:
Percepcin subjetiva del cansancio : 12-14 en escala de Borg

20

Mdulo de Ejercicio 2016

Medicina fsica y Rehabilitacin - HCUCH

Umbral de isquemia: 10 latidos por minuto bajo la FC que aparezca la angina

Frecuencia cardiaca (FC): 60-80% de la FCmax o 70-80% FC de reserva.
70-75% del VO2 max

Se debe considerar que existen pacientes en los que no se puede utilizar la FC como parmetro de
intensidad debido a que:
Utilizan frmacos con ionotropismo negativo a nivel cardiaco (Ej. Betabloqueadores)
Presentan arritmias (Ej. Fibrilacin auricular)
Poseen un trasplante cardiaco, por lo anterior con inervacin deficiente.

Frecuencia y duracin de los ejercicios aerbicos
Segn la accesibilidad, se recomiendan programas de entrenamiento de 3 a 6 das
semanales con una duracin entre 30 y 90 minutos por 4 a 24 semanas. Se debe considerar que la
aptitud fsica ganada es reversible y que lo ideal es integrar la actividad fsica dentro de hbitos de
vida.

Ejercicios de Fuerza

Este entrenamiento adems de mejorar la fuerza, aumenta la resistencia muscular,
tolerancia al ejercicio aerbico, ayuda a positivamente en la composicin corporal y es seguro
desde el punto de vista hemodinmico para cardipatas debidamente seleccionados.

Se recomiendan 1 a 3 series de 12 15 repeticiones con intensidad entre el 30-60% de
1RM. Se deben realizar 2 a 3 sesiones semanales por un periodo ideal de 12 semanas.

Para entrenar la fuerza se puede trabajar con el peso corporal, pesos libres, poleas, bandas
elsticas, etc. Adems se pueden realizar circuitos de ejercicios para mejorar la resistencia
cardiovascular. Actualmente el trabajo isomtrico de alta intensidad est contraindicado en
pacientes con fraccin de eyeccin baja y/o funcin ventricular izquierda muy deteriorada que
tengan riesgo de desencadenar una arritmia maligna; pero el entrenamiento isomtrico realizado
en forma prudente, ya sea aislado o en combinacin con el entrenamiento aerbico, es seguro y
efectivo en pacientes con enfermedad coronaria que estn estables y sigan un programa
supervisado.

RECOMENDACIONES PARA EL ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA EN
CARDIOPATAS

Calentamiento de 10 minutos con trabajo aerbico

Ajustar las sesiones segn evolucin del paciente

Espirar durante la contraccin muscular, nunca realizar valsalva mientras realiza la contraccin
Tomar los aparatos de forma suave pero segura, sin soltar de golpe las cargas y/o pesos
Realizar los ejercicios en todo el arco articular
Trabajar con los principales grupos musculares y comenzar con los ms grandes
No superar el valor 15 de la escala de Borg
Considerar criterios para adelantar termino de los ejercicios (angina, mareos, sncope,
palpitaciones o fatiga)
Supervisin de sesiones por personal capacitado

21