Introduccin

La insuficiencia de divergencia es una disfuncin de binocularidad no estrbica

de forma constante con condiciones endofricas. El principal signo de esta
condicin es una endoforia elevada en la visin lejana. Normalmente no existe
problema visual de cerca o sus valores son bajos. Borras menciona que
pueden encontrarse exoforias de cerca en esta condicin. Debe mencionarse
que esta condicin tiene debe de llamar la atencin de los optometristas, ya
que normalmente la sintomatologa es problemtica para los pacientes y
pueden aliviarse adecuadamente al hacerse una diagnosis temprana.
Como optometristas sabemos que si una persona tiene una endoforia elevada
esta persona est haciendo funcionar su sistema visual, lo est haciendo baso
tensin o presin, por lo cual le provocara fatiga y algunos sntomas
astenopicos, no todos, porque varan segn cada paciente.
Se considera que este problema de visin binocular es el menos comn y el
menos atendido.
Caso Clnico
Anamnesis
La paciente tiene 18 aos y lleg por primera vez a realizarse un chequeo
optomtrico.
En la anamnesis, se encontr ha tenido antecedentes oculares de conjuntivitis,
l es estudiante y por las actividades acadmicas; como realizacin de tareas
en su computadora, ha notado la presencia de dolores de cabeza intensa al
momento de leer durante el da, visin borrosa y fotofobia. Para los dolores de
cabeza usa acetaminofn. l nunca ha usado lentes, pero refiere que sus
familiares si, por miopa. Sus familiares no presentan antecedentes.
Examen Ocular
Se valoraron los Msculos Extra Oculares, Pupilas, Biomicroscopia, Fondo de
Ojo y todo est normal.
La normalidad en estos exmenes, principalmente el de Pupilas, son claves
para el diagnstico diferencial que se discutir ms adelante.
En la agudeza visual siendo su ojo derecho el ojo dominante y utilizndose el
optotipo SLOAN Letters sin necesidad de usar agujero estenopeico se
encontraron los siguientes resultados:

VL
OD
OI
AO

VL S/C
20/16-1
20/16
20/16

VL C/C
-------------

VC
OD
OI
AO

VC S/C
20/16-1
20/20
20/16

VC C/C
----------------

Los resultados parecen ser buenos, pero como observacin debo mencionar
que repet la toma de AV y el paciente mostro ms dificultad la segunda vez, no
tena completa comodidad al decir las letras; parpadeaba y no haba total
seguridad, ms notable aun en visin cercana.
Covert test: 12 EF en VL y en VC EF de 4 dioptras prismticas. Con una
desviacin comitante.
Punto prximo de acomodacin: 14/20 cm Px tiene 7.14 D de acomodacin
cuando segn la frmula de Hofstetter segn la edad debera tener 11.5 D
encontrando una amplitud reducida por 4.15 D segn la edad. Estos datos
estn considerados dentro de lo normal o aceptable debido a que estos
pacientes presentan buenas reservas en VC, pero que no los excluye de los
sntomas.
Punto prximo de convergencia: 10/16cm considerndose un PPC normal, ya
que el valor normal se encuentra entre el rango de 8 a 10cm.
Refraccin Final:
Subjetivo:
OD
OI

Esfera
- 0.25
- 0.25

Cilindro
- 0.25
- 0.25

Eje
180
180

AV
20/16
20/16

AO
20/16

Diagnstico Diferencial
Primeramente, debemos descartar el exceso de convergencia y la endoforia
bsica, ya que el exceso de convergencia es una endodesviacin con mayor
prominencia en lejos que en cerca y la endoforia bsica presenta valores
similares en las dos distancias.
Para hacer una diferencia de esta condicin con otras patologas con
sintomatologa similar, se debe hacer un buen examen oculomotor, ya que la
comitancia es el principal factor para eliminar la parlisis del VI par del
diagnstico.
Otra diferencia es la diplopia sbita. As que debe descartarse patologas
cerebrovasculares que produzcan la diplopia. Mientras que en la insuficiencia
de divergencia son diplopas espontaneas en el momento de lectura o cambios
de enfoque de visin lejana a visin cercana.
El Diagnostico Final
Es insuficiencia de divergencia. Los otros diagnsticos patolgicos no eran
correctos ya que la paciente no tena ninguna anormalidad pupilar ni limitacin
de los movimientos extraoculares. Los diagnsticos acomodativos son

descartados por inexistencia de anormalidad en los exmenes de acomodacin

(PPA) quedando as la insuficiencia de divergencia funcional como tal.
Por consiguiente se presenta el plan de tratamiento:
Existen ciertos dilemas en cuanto el tratamiento, puesto que algunos sugieren
el uso de prismas, otros recomiendas la terapia visual y otros el uso de ambas
propuestas. Puesto que cada paciente debe manejarse de manera
personalizada y no esquematizarla sin cuidados en las estadsticas, debe
evaluarse cada caso por separado para decidir el tratamiento a seguir.
1. Prescripcin de una graduacin.
En los casos de miopas; se debe tener cuidado de una hipercorreccin que
agrave los sntomas.
En las hipermetropas, por ser esta condicin caracterstica de una relacin
AC/A baja, no debe esperarse un gran cambio en el ngulo de desviacin
endofrica. Pero cualquier disminucin del ngulo ser de ayuda, est ms que
claro que en las hipermetropas altas si tendr un efecto significativo, pero
aunque sea al minino debe aprovecharse cualquier disminucin del ngulo en
las hipermetropas bajas.
2. Prescripcin prismtica. Este es otro dilema de tratamiento, no tanto por su
uso, ya que es el tratamiento con ms aceptacin, sino en si debe llevarse
permanente o solo en VL.
Los prismas base temporal alivian los sntomas de visin lejana, por lo que
algunos los recomiendan solo en uso de VL, pero otros autores, al considerar
las buenas reservas que tienen estos pacientes en VC, no ven el inconveniente
al usarlos permanentes. Otro criterio que los autores mencionan, es que deben
usarse solo cuando la terapia visual no tuvo efecto.
3. La terapia visual tambin tiene una buena aceptacin. Solamente debe
tenerse en cuenta la edad adecuada del paciente para realizarla.
Discusin:
La misin del optometrista es saber relacionar todos los datos obtenidos en
anamnesis y las pruebas tanto de salud ocular como de visin, y darle al
paciente la solucin ptima a su caso.
En este caso la insuficiencia de divergencia es una condicin donde el paciente
no logra realizar tareas en VL sin sintomatologa astenopica (visin borrosa,
Dolores de cabeza, lagrimeo) a tal grado que pueda tener una visin.
Conclusin:
Esta paciente aun teniendo una buena agudeza visual presentaba sntomas en
visin cercana, la razn de esto fue comprobada en el examen subjetivo y

cover test. Descartando, por la normalidad de los resultados en los exmenes

de acomodacin y motricidad, cualquier anomala mogena externa o
patolgica cerebrovascular, siendo la nica razn en cuestin la divergencia, se
diagnostic Insuficiencia de divergencia por la comitancia en los movimientos
extraoculares recomendando el uso de terapia visual por ser apto en su edad.
La satisfaccin que le podemos brindar a estos pacientes que sufren estas
condiciones binoculares, traern un renombre a la profesin. Por lo cual es de
sbita importancia la buena prctica clnica y el seguimiento en el tratamiento.

Referencias
(2012, 09). Insuficiencia De Divergencia. BuenasTareas.com. Obtenido 09,
2012, de http://www.buenastareas.com/ensayos/Insuficiencia-DeDivergencia/5550462.html
Erndida Mandujano (2006) Entrenamiento de la divergencia. Revista 21
Imagen ptica
Rosa Borrs Garca, D.O.O. (1998) Visin binocular. Diagnstico y tratamiento.
Paloma Sobrado (2008) Tema 8 OCW. Universidad de Murcia.