Medula suprarenal y paraganglios

Enrique Villarreal

Generalidades

Forman parte del sistema nervioso autonomo (simpatico)

SNA inerva de manera incosciente el corazn, suprarrenal, musculo liso
vascular, y de rganos viscerales.
Se origina en el SNC y se divide en
o Nervios preganglionares parasimapticos: Salen de PC y nervios
espinales sacros
o Nervios preganglionares simpaticos: Salen de nervios toracolumbares
Las fibras preganglionares liberan Acetilcolina (fibras colinrgicas) e inveran
fibras posganglionares.
Las fibras posganglionares van hacia los rganos que inervan y aqu se libera:
o Acetilcolina: Fibras posganglionares parasimpticas
o Noradrenalina: fibras posganglionares simpaticas
Se dice que la medula suprarrenal es un ganglio simpatico modificado que
libera adrenalina directamente hacia la sangre como una respuesta
simpatica.

Catecolaminas

Biosintesis
o Comprenden la dopamina,
noradrenalina y adrenalina
o 85% sale Adrenalina y 15%
noradrenalina (de la medula
suprarrenal)
o Conversion tirosina en DOPA
Tirosina viene de la dieta o a
partir de fenilalanina en el hgado
La tirosina en sangre entra en
neuronas o clulas cromafines
para convertirse en L-DOPA a
partir de una hidoxilaxcion por la
tirosina hidroxilasa
Este es el paso limitante de la
sntesis de catecolaminas
Se activa por la Ach el cal activa
el receptor colinrgico nicotinco
que por medio de la cAMP activa
PKA para la transcricpion
o Conversin de DOPA en Dopamina
La Dopa descarboxilasa cataliza
esta reaccin
o Conversion de Dopamina en
Noradrenalina
La dopamina-B-hidroxilasa es
causante de la hidroxilacion de
dopamina a noradrenalina.
La monoamino transferasa
vesicular (VMAT) transporta de
manera activa esta sustancia
hacia la vesicula.
Estsa se puede liberar de la
medula suprarrenal pero sola se
reabsorbe lo que hace que solo
un 7% de la noradrenlina ciruclante viene de la MS lo dems
bien de clulas nerviosas
o Conversion de Noradrenalina en adrenalina
Casi la mayora de la noradrenlina en citosplasma se conviere en
adrenalina por la PMNT (Feniletanolamina-N-metil-transferasa)

La adrenalina puede regresar a la vesicula, difundirse desde la

celula o catabolizarse.
Como el cortisol se sitnetiza tan cerca y este es reponsable de
produccin de PMNT se entiende el porque este es responsable
de produccin de 80% adrenalina y solo el 20% de Noradrenlina.
La PMNT se encuentra en pulmon, riones, pncreas y otras lo
que permite que se produzca adrenalina fuera de la suprarrenal
si hay noradrenalina presente.
FEocromocitomas secretan principalmente adrenalina
Paragangliomas pura noradrenlina
Almacenamiento de catecolaminas
o Las catecolaminas se almacenan en vesculas de medula suprarrenal y
nervios simpaticos por la VMAT-1 (MS y Nervios Simpatico) y por VMAT2 (Nervios Simpaticos)
o La noradrenalina y adrenalina en Medula suprarrenal se almancenan
en vesculas de clulas distintas.
o Las clulas que contienen adrenalina estn mas cerca a vasos
sinudoidales (ya que transportan cortisol y producen PMNT) y las que
contienen NA estn mas alejados.
o La NA tambin se encuentra en vesculas de nervios simpaticos
posganglionares
Secrecion de catecolaminas
o Se debe a ;as fibras preganglionares que liberan Ach el cual se une al
receptor de medula suprarrenal y ganglio simpatico para aumentar la
entrada de calcio y desencadenar la exocitosis de catecolaminas,
cromograninas y DBH.
o Medula suprarrenal
Libera 90% adrenalina corporal y 7% de noradrenalina
Cualquier tipo de estrs ahce que se libere adrenalina de la
medula suprarrenal
o Neruonas simpaticas
Estas neuronas lberan por exocistosis las vesculas
neurosecretoras hacia la sinapsis.
Estas se reaborben por medio de la NET y lo que no se
reabsorbe se queda en la ciruclacion.
Metabolismo y excresion de catecolaminas
o Metabolismo en clulas de origen
Medula suprarrenal
Aqu se convierten las catecolaminas en metanfrinas por
la COMT
o Adrenalina en metanefrina y Noradrenalina en
normetanefrina
Los metabolitos pasan al torrente sanguneo
Nervios simpaticos

El 10% de nroadrenalina que sale en sinapsis se va a la

ciruclacion y el otro 90% es reabsorbido por la misma
neurona o celula blanca.
La noradrenalina citoplasmtica se convierte en DHPG por
la MAO
El DHPG es absorbido por hgado y otros tejidos que lo
convierten en VMA.
Feocromocitomas
Estan liebrando constantemente catecolaminas y en
espacialmente sus metabolitos sintetizados por la COMT
unida a membrana.
o Captacion y metabolismo de catecolaminas ciruclantes
En la ciruclacion se unen a albumina
Tienen vida de menos de 2 min en torrente sanguneo
Muchas de estas se eliminan en orina pero otro tanto se
metaboliza en rganos. La OCT transporte las catecolaminas
hacia una celula donde se metaboliza por la MAO, la COMT y AD
para formar DHPG, MHPG y VMA que se exreta por orina.
Receptores adrenrgicos
o Generalidades
Receptroes acoplados a protena G (act por adrenalina y
noradrenalina)
Practimanente equipotentes para recetpores Alfa y Beta1
Adrenalina mas potente en Beta 2
Noradrenalina mas potente en Beta 3
Proteinas G constan de subunidades A, B y Y que cuando se une
una hormona al receptor la B y Y se disocia y la A permite que
GDP se remplaze por GTP. GTP unido a la subunidad A activan
las vas posreceptor.
o Receptores Alfa Adrenergicos
Alfa 1: (Gq)
Hay 3 subtipos A1a, A1b y A1c
Estas se acoplan a protenas Gq (activacin de Fosfolipasa
C)
La Fosfolipasa C hace que se libere IP3 y DAG
Estas liberan calcio citplasmatico lo que activa PKC.
Se activan principalmente por Noradrenalina
Musculo liso aretriolar: vasocontriccion (Aumenta PA)
Hidago: estimulan glucogenolisis y gluconeognesis
(hiperglucemia)
Ojos: dilta la pupila
Piel: sudor y ereccin pilosa
GU: eyaculacin, contracion del utero y esfnter, asi como
trgono

GI: inhibe motilidad y aumenta tono de esfnter

(estreimiento)
Bazo: lo contrae y libera eritrocitos
Alfa 2: (Gi)
Hay 3 subtipos A2a, A2b, y A2c
Estas se unen a receptores Gi (inhibe la adenilciclasa y
formacin cAMP)
Preganglionares: Estos receptores se localizan cerca de
sinapsis de nervios simpaticos, lo que se da una
retroaccin de su propia liberacin.
Se activan principalmente por Noradrenalina
Musculo liso vascular: vasoconstriccin
Plaquetas: estimula agregacin plaquetaria y coagulacin
Cerebro: disminuye liberacin de noradrenalina
Islotes pancreticos: inhibe liberacin de insulina y
glucagon
Celulas adiposas: disminuye la lipolisis
Receptores Beta adrenrgicos (Gs)
General
Son glucoproteinas de superficie celular en rgano blanco
La unin de NA a Beta Recptor activa la adenilil ciclasa
mediante la subunidad Gs alfa para aumentar producion
de cAMP y PKA.
Beta 1
Se activan por igual por adrenalina y noradrenalina
Corazon: aumenta FC y contracion cardaica (aumenta
gasto cardiaco)
Rinon: aumenta liberacin de renina (aumenta
vasocontriccion)
Tejido Adiposo: aumenta lipolisis
Sistema Nervioso: aumenta velocididad de conduccin
Todos tejidos: aumeta calorigenesis
Beta 2
Se activan particularmente por la adrenalina
Musculo liso vascular: median la relajacin vascular
Corazon: aumenta FC y contracion cardaica (aumenta
gasto cardiaco)
Musculo liso bronaquial: broncodilatacion
Musculo liso utero: relajacion del utero
Musculo liso intestinal: disminuye movimiento intestinal
Higado: glucogenolisis y gluconeogenesis (aumenta
glucosa)
Musculo esqueltico: aumenta rapidez de contraccin y
glucogenolisis

Beta3
Se activan principalmente por Noradrenalina
Tejido adiposo: Lipolisis
GI: aumentan motilidad intestinal
Receptores Domina
D1 (Gs)
Receptores D1 y D5
Se acopla a Gs, que activa adenilciclasa y aumenta
produccin de cAMP.
Musculo liso vascular: median la relajacin vascular
(vasodilatacin)
Rin: aumenta la natriuresis
D2 (Gi)
Receptores D2, D3, y D4
Se acopla a Gi que inhibe adenilciclasa y disminuye
produccin de cAMP
Nervios simpaticos: inhibe liberacin postsinaptica de
Noraderenalina
Celulas lactotoroaps: inhibe la liberacin de prolactina
GI: funciones paracrinas
Acciones de catecolaminas circulantes
Noradrenalina
Estimula a receptores Alfa1
o Causa hipertensino, contraccin cardaica
aumentada, y dilatacin de pupilas.
Estimula receptores Beta1
o Aumenta contraccin y fuerza cardiaca,
Estimula receptores Beta 2 y Beta 3
o Causa hiperglucemia y lipolisis
Adrenalina
Estiimula Alfa 1 y Beta 1 con efectos antes mencionados
Estimulacion de Beta 2
o Hipertension, glucogenolisisi heptica
(hiperglucemia), lipolisis, aumento de ndice
metabolico y afecta hipotlamo (nerviossimo)
Dopamina
Afecta la motilidad intestinal y el transporte de sodio
Homrona nautriuretica en el rinon
Efectos fisiolgicos de catecolaminas
Efectos cardiovasculares
Aumento de FC, GC y aumento de vascoontricion
(hipertensin)

Islotes pancreticos: aumenta produccin de insulina y

glucagon
Tejido adiposo: aumenta lipolisis

Efectos musculo liso extravascular

A1: contraccin del miometrio uterino y contracion de
vejiga y dilatacin de la pupila
B2: relajacin de miometrio uterino, musculo liso intesinal
y vejiga urinaria, dilatacin de la traquea (broncodiltacion)
Efectos metabolicos
Aumentan consumo de O2 y produce calor
Movilizan grasa y glucosa
o Glucogenolisis cardiaca y heptica
o Lipolisis de tejido adiposo
o Gluconeogenesis heptica
Estimulacion de B1 hace que se libere renina y
Aldosterona
o Efectos en agua, sodio, potasio, calcio y fosfato
renal
Trastornos de la mdula suprarrenal

Deficiencia de catecolaminas
o La produccin de catecolaminas necesita niveles locales altes de
cortisol proveniente de la corteza suprarrenal, ya que se nesseita para
la produccin de PNMT (convertir noradrenalina en adrenalina.
Insuficiencia del SNA
o SE debe a factores como la Diabetes mellitis Tipo I que por cuestin de
autoinmunidad o neurotoxicididad por gluocsa
o Tambien la neuropata del SNA y como se haba mencionado
insufiencienas suprarrenales.
o En estas personas puede haber hipotensin ortostatica por problemas
en los barorreceptores mediados por el SNA. Tambien causa
alteraciones visuales, aturidmiento e incluso sincope.
Feocromocitomas y Paraganglioma

Generalidades
o Los feocromocitomas y los paragangliomas (no del cuello ni cabeza)
son tumores de SNA
o Aunque son parecidos diferencian en:
Ubicacin, (F=medula suprarrenal; P=ganglios del SNA)
Manifestaciones, (F= mas comn 85% y 17%bilaraterales)
Perfil de secreciones,
Sndromes genticos,
Dificultadde recision quirrgica,
Prpoension a metastasis.(F=11% de que metastize; P=30%)
o La Regla de los 10% del Feocromocitoma
10% de los tumores son malignos
10% de las lesiones suprarrenales son bilaterales
(inexplicablemente predominan del lado derecho).

10% pueden ser localizados fuera de las suprarrenales

10% de los tumores extraadrenales son intraabdominales
10% de los casos tienen un patrn hereditario en el llamado
feocromocitoma familiar
10% se diagnostican en sujetos normotensos
10% aparece en nios
Enfermedad gentica relacionadas
o MEN Tipo 2 ( se origina de una mutacion del protoncogen RET)
MEN 2A (sndrome de Sipple)
Carcinoma medular de la tiroides, hiperparatiroidismo, y
feocromocitomas/hiperplasia suprarrenal
90% de la problabilidad del MEN
MEN 2B
Tienen un problema en el dominio intracelular de la tirosin
cinasa
Esto causa neuromas de mcuosas, feocromocitomas,
hiperplasia de medula suprarrenal y carcinoma medula de
tioides
o Enfermedad de Von Hipper- Lindau
Mutacion del gen VHL que es supresor de tumores
Tipos
VHL Tipo 1
o No presentan feocromocitomas
VHL Tipo 2
o Propensos a presentar feocromocitomas
o 2A: feocromocitomas, hemangioblastomas, reisgo
bajo de presentar carcinoma renal
o 2B: feocromocitomas, hemangioblastomas, reisgo
alto de presentar carcinoma renal
o 2C: solo presenta feocromocitomas
o Neurofibromastosis de von Recklinghausen Tipo I
Mutacion de NF-1 en donde solo .1 a 5.7% de los afectados
El gen NF1 es un gen supresor de tumores
o Sindrome de Feocromocitoma/Paragangliioma Familiar
Este se debe a la mutacion del gen Succinato deshidrogena
(SDH)
Mutacion de Gen SDHB (PGL 4): Codifica para la
subunidad catalicitica B y estn propensos a presentar PG
por toda la cadena simptica
Mutacion de Gen SDHC (PGL 3): Codifica para subunidad
C del transporte de electrones membranal y estn
propensos a presentar parangalgiomas de cabeza y
cuello.

Mutacion de Gen SDHD (PGL 19) Codifica para subunidad

D del transporte de electrones membranal y proensos a
paragangliomas de cabeza y cuello
Esta enfermededad tiene un fenmeno conocido como improtnta
genmica matera en donde solo la transmion paterna del gen
causa la enferemdead.
Los paragangliomas de cabeza y cuello no liberan catecolaminas
y se les concoce con Parangalgiomas No cromafines
o Otros sndromes
Triada de Carney
Leiomiosrcomas gastricos, condromas pulmonares y
PG/FC
Sindrome de Beckwith-Wiedemann
Feocromocitomas bilaterales
Tambien tienen hipoglucemia, onfalocele, hernia
umbilical, macroglosia y giganstimo
Mutacion de PHD2
Paragangliomas simpticos y eritrocitosis congnita
Mutacion de KIF1B
Factor proapoptico de clulas simpticas
Feocromocitomas, paragangliomas y neuroblastomas.
Mutacion de paraganglioma familiar tipo 2
No se debe a mutaicon de la SDH sino a la suscinato
deshidrogenasa 2
Fisiologia del Feocromocitomam y Paraganglioma
o Feocromocitomas surgen de la medula suprarrenal y el paraganlgioma
de los ganglios parasimpticos.
o La mayora de ellos secretan niveles altos de catecolaminas (hasta 27
veces mas)
o Esto se da ya que no existe retroalimetnacion negativa, y hace que se
almacene muchas catecolaminas en el citoplasma y luego se liberen a
la circulacin.
o Feocromocitomas: liberan principalmente noradrenlina y algo de
adrenalina
o Paragangliomas: liberan noradrenalina, con algo de dopamina y nada
de adrenalina.
Manifesetaciones del feocromocitoma y paraganglioma
o Se produce muerte antes del diagnostico y normalmente es por una
arritmia cariaca, infarto de miocardio, o apopleja
o Los sntomas varian dependiendo de la produccin de catecolamina
por el tumor.
o Los feocromocitomas que producen adrenalina hacen manifestacoin Badrenergicas en particular ansiedad, temlor, diaforesis, taquicaria,
palpitaciones e hiperglucemia.
o Los paragangliomas que producen noradrenlaina hacen hipertensin.

o
o

Desencadenantes paroxiticos
Comer alimentos con precursr de catecolaminas (tiramina)
Movimiento que parecen beningnos como flexionarese, girar,
etc..
Presion arterial
Existe hipersion que excede hasta 200/120 y se relaciona con
ecenfalopatia o apopleja, isquemia, o infarto cardiaco.
Hay hipertensin en el 90% de los pacientes con
feocromocitomas princpalmente por la secrecin de
noradrenlina.
Puede sufrir taquicardia o sincopes cuando el paciente se para
de una posicin supina.
En algunos casos se puede dar hipotensin al tener
feocromocitomas que solo liberan adrenlina y produce
vasodilatacin por estimulacin beta adrenrgica
Vasoespasmo
Vasocontriccion causa palidez y cianosis. Causa el fenomeno de
Reynaud
Crisis multisistemica
Hipertension o hipotensin, fiebre, encefalopata, insuficiencia
renal ARDS y muerte.
Manifestaciones cardiacas
Palpitaciones o arritmias
Sindrome coronario agudo: el vasoespasmo coronario agudo
puede producir infarto o isquemia del miocardio.
Miocardiopatia: hipertrofia ventricular izquierda en pacientes
hipertensons asi mismo las catecolaminas generan mioccraditis
y cardiomiopata dilatada.
Diaforesis y fiebre
Manifestaciones GI
Dolor abdominal, nauseas y vomitos
Perdida de peso
Manifestaciones neurolgicas
Cefaleo, entumecimiento o mareo.
Aumento de sufrir un accidente cerebrovascular o ataque
isqumico.
Manifestaciones pulmonares
Disnea en el parxosimo
Sindrome de distres respiratorio producido por IL-6 producida
por el tumor
Manifestaciones renales
Insuficiencia renal por el historial de hipertensin
Sndrome nefrtico o nefroesclerosis maligna
Produccion de hormona ectpica
ACTH (Cushing), VIP(diarrea,hipopotasemia), PTHrP
(hipercalcemia) y renina.

Manifestaciones en nios
Hipertension sontenida, diaforesis y cambios visuales
Crisis convulsiva
Manos edematosas y cianticas
Manifestaciones en mujeres
Suelen ser mas sintomticas
Mas cefalea, cambio de peso, entumecimiento, areo, tamblor,
asniedad y cambios de energa.
Manifestaciones en embarazo
Hipertesnsion parecida a eclampsia
Choque o fiebre posparto con alto ndice de mortalidad
Enfermedad malgina
10% de probabilidad de que el feocromocitoma matastize
30% de probabilidad de que el paraganglioma matastize