SINDROME DE INMOVILIZACIN

Dra. Soledad Contreras

Dra. Claudia Figueroa Ojeda
Dra. Teresita Risopatrn

Hoy en da los beneficios del ejercicio y la actividad fsica en pacientes sanos son ampliamente
conocidos. En contraste, las consecuencias deletreas de la inmovilizacin y del reposo en
cama son conceptos poco conocidos tanto por los mdicos como por el pblico general. En
personas sedentarias estos efectos son comunes de observar y comprometen mltiples
rganos y sistemas a la vez. Algo similar ocurre en pacientes inmovilizados, su instalacin
suele ser lenta impresionando ser alteraciones leves en un principio, pero a medidas que se
mantiene el reposo aparecen consecuencias devastadoras, graves, que pueden y deben
prevenirse.
La inmovilizacin es una restriccin o limitacin fsica de uno o de todos los miembros, y del
cuerpo, para realizar giros, sedestar y deambular, la que obedece a mltiples causas. El
sndrome de inmovilizacin, en cambio, es un conjunto de signos y sntomas derivados de las
complicaciones producidas por la ausencia de las fuerzas que habitualmente se aplican sobre
el organismo, fenmeno que ocurre por inmovilizacin.
Enfermos crnicos, pacientes aosos y personas en situacin de discapacidad son
particularmente susceptibles a los efectos negativos de la inmovilizacin, ms an pacientes
neurolgicos con trastornos del movimiento, en quienes estos efectos no slo se instalan ms
rpidamente sino que tambin afectan en mayor grado la funcionalidad. Por esto la
prevencin temprana y manejo oportuno de estas complicaciones debe ser un principio
bsico dentro de cualquier plan de manejo en rehabilitacin.
En la prctica clnica actual se han ido orientando los esfuerzos hacia la movilizacin precoz y
prescripcin de entrenamiento funcional, con una consecuente diminucin en los tiempos de
hospitalizacin, disminucin de gastos en recursos innecesarios, disminucin en la
consecuente dependencia funcional en ABVD y en la incidencia de morbilidades asociadas a la
condicin que llev a la inactividad.
Los sistemas afectados son mltiples, a continuacin un resumen del compromiso sistmico
que genera el Sndrome de Inmovilizacin. Se profundizar en aquellos tpicos que nos
parecen fundamentales de conocer como mdico.

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO

Las estructuras que permiten el movimiento incluyen los msculos, nervios, huesos y
articulaciones.
Estos elementos tienen gran plasticidad y adaptacin al cambio en las demandas externas, y el
desuso de estos puede implicar repercusiones evidentes en el funcionamiento y en las ABVD.
1. Atrofia, debilidad muscular y desacondicionamiento fsico
2. Dolor muscular
3. Contractura muscular, articular y de partes blandas
4. Osteoporosis

ATROFIA, DEBILIDAD MUSCULAR Y DESACONDICIONAMIENTO

FSICO
Atrofia por desuso
Se caracteriza por una prdida de fibras musculares y masa muscular total. Se observa que al
10 da hay una reduccin del peso muscular de hasta un 50%, y que hay cambios severos a

partir de la 4-6 semana de inmovilizacin. En enfermedades de motoneurona superior, el

volumen muscular disminuye hasta un 30 a 35%, ya que el aumento de tono previene la
atrofia, en el caso de enfermedad de motoneurona inferior, con parlisis flccida irreversible,
el volumen muscular se reduce en un 90-95%. En estos casos se comprometen mayormente
grupos musculares regionales, mientras que en la atrofia por desuso (reposo en cama) se
afectan ms los msculos proximales.
Fisiopatolgicamente ocurren los siguientes fenmenos:
a) Disminucin de la sntesis proteica, asociado a un aumento en el catabolismo proteico
con prdidas nitrogenadas aumentadas.
b) Disminucin del nmero de sarcmeros, con una consecuente reduccin en la fuerza
isomtrica.
c) Mayor disminucin de fibras tipo I y IIa que las de tipo IIb.
d) Alteraciones en la sntesis de colgeno, con repercusiones en la capacidad elstica del
tejido.
Prdida de la fuerza
Con el reposo en cama completo y prolongado un msculo perder 10 a 15% de la fuerza en la
primera semana y entre 35-50% despus de la 4 semana. Estos cambios son ms
prominentes en las extremidades inferiores que en las superiores, en grupos musculares de
mayor tamao y en los msculos antigravitatorios. Secundariamente tambin disminuye la
potencia y fuerza explosiva (tiles para lograr transferencias).
Disminucin del acondicionamiento / resistencia / endurance muscular
La inactividad prolongada tambin lleva a fatigabilidad muscular temprana y reduce la
resistencia muscular adems de la resistencia cardiovascular. Disminuye el ATP disponible, la
capacidad de almacenar glicgeno, y aumenta la velocidad de consumo de glicgeno durante
la actividad. Adems, contribuye a la disminucin en la sntesis proteica, la prdida relativa de
fibras I y IIa, el aumento de la obtencin de energa por vas anaerbicas y la rpida
produccin de cido lctico, la disminucin en la actividad de enzimas oxidativas, funcin
mitocondrial y menor capacidad de obtener energa de cidos grasos.
Alteraciones funcionales del msculo en desuso
A raz de estos fenmenos se altera la movilizacin y capacidad de realizar las AVD. Dentro de
las alteraciones ms frecuentes destaca el trastorno de la marcha secundario a una debilidad y
atrofia del cudriceps, extensores de cadera y columna, abductores de cadera, dorsi y
plantiflectores del pie. El aumento en la fatigabilidad tambin afecta negativamente la
capacidad de realizar actividades de manera independiente.
Es importante considerar que en caso de requerir recuperar fuerza, trofismo y
acondicionamiento, el perodo de rehabilitacin y fisioterapia ser de mayor duracin que el

perodo de inmovilizacin. Es as como una fractura de tobillo inmovilizada por 8 semanas va

a requerir al menos 10 semanas de rehabilitacin posterior para recuperar funcin.

DOLOR MUSCULAR Y RIGIDEZ.

Los pacientes en reposo absoluto en decbito supino presentan frecuentemente lumbago, el
cual es fcilmente prevenible con ejercicios de elongacin, cambios de posicin y/o
sedestacin activa o asistida.

CONTRACTURAS
Una contractura se define como la falta de amplitud de movimiento pasivo completo a partir
de limitaciones articulares, musculares o de los tejidos blandos. Las contracturas se clasifican
en tres grupos segn la estructura anatmica donde ocurren los cambios anatomopatolgicos:
contracturas musculares (migenas), artrognicas, y del tejido blando.
Consecuentemente una contractura reducir el rango de movimiento articular, con
repercusiones en la capacidad para realizar actividades de la vida diaria, sobretodo en
pacientes con trastornos neuromusculares discapacitantes. Cabe destacar que es importante
determinar qu estructuras son las que estn contradas y qu mecanismos subyacentes
desempean un papel en el desarrollo de la contractura de modo que se pueda dirigir
apropiadamente el tratamiento.
Contracturas musculares
Tres factores bsicos influyen en el desarrollo de una contractura muscular
1. La posicin de las extremidades
2. La duracin de la inmovilizacin
3. La movilizacin de las partes no afectadas.
Las contracturas musculares intrnsecas son estructurales:
a) Procesos inflamatorios (ej.miositis) que llevan rpidamente a la fibrosis muscular
b) Degenerativos (ej.distrofias musculares) en que se produce como resultado la
degeneracin del msculo y la proliferacin de nuevo tejido conectivo se produce el
acortamiento muscular.
c) Isqumicos o traumatismo directo del msculo. Si el msculo se mantiene inactivo, a
los 7 das se forma tejido denso. A las 3 semanas este tejido denso resistir al
estiramiento, lo cual limitar la amplitud de movimiento articular.

d) Osificacin heterotpica, que corresponde a la formacin de hueso en tejidos no

esquelticos (msculo, tendn y otros tejidos blandos), generalmente a nivel
periarticular.
Las contracturas musculares extrnsecas pueden deberse a:
a) Espasticidad. La longitud del msculo espstico se reduce, lo cual lleva a un
acortamiento muscular. La contractura espstica temprana puede ser contrarrestada
elongando el msculo por algunos segundos. Las contracturas ms graves son de
difcil tratamiento, pero pueden ser manejadas con una combinacin de amplitud de
movimiento pasivo con elongacin prolongada, aplicacin de calor o fro sobre el
msculo, frmacos antiespsticos, bloqueos de puntos motores o de nervios
especficos.
b) Parlisis. Si un msculo paralizado no logra proporcionar un balance adecuado a los
msculos opositores, puede aparecer una contractura.
c) Restriccin mecnica (posicional) del movimiento, afecta desde pacientes en situacin
de inmovilizacin hasta personas sedentarias. Los msculos que sobrepasan dos
articulaciones suelen comprometerse ms tempranamente; isquiotibiales, msculos
dorsales, tensor de la fascia lata, el cudriceps y los gastrocnemios. La tendencia es
desarrollar acortamiento en la posicin tpica de comodidad, caderas y rodillas
flectadas y pies en flexin plantar.
Contractura artrognica
Suelen ser resultado de inflamacin, infeccin, artropata degenerativa o traumatismo
repetido. Factores como el dolor producido por la inflamacin, la prdida de cartlago en
artropatas degenerativas, y el aumento de volumen intraarticular, generan inmovilidad y
reducen el rango de movimiento articular.
Tras un perodo de inmovilizacin en los tejidos blandos periarticulares ocurre una
reorganizacin estructural; el tejido conectivo laxo cambia gradualmente a tejido conectivo
denso, lo que ocasiona una contractura articular (se pueden comprometer tendones,
ligamentos, msculos y articulaciones).
El acortamiento de las fibras de colgeno restringe la amplitud de movimiento y si adems
ocurre una proliferacin de tejido colgeno (ej. inflamacin) puede producirse una
contractura capsular an mayor.
Este proceso puede comenzar luego de una semana de inmovilizacin, y se evidencia
clnicamente por una limitacin del rango de movimiento articular en todas las direcciones. Si
no es tratada conduce a la rigidez articular.
Adems la inmovilizacin tambin puede agravar el desarrollo de la artropata degenerativa.

Contractura del tejidos blandos

El tejido blando se puede acortar a nivel cutneo o subcutneo por fibrosis, a nivel de
tendones o aponeurosis por traumatismo o inflamacin, y a cualquier nivel por calcificaciones
heterotpicas descritas previamente. El acortamiento y la proliferacin de las fibras de
colgeno en el tejido blando suelen limitar el movimiento slo en una direccin del
movimiento articular.
Prevencin de las contracturas articulares y restablecimiento del movimiento articular
Identificacin y tratamiento oportuno de contracturas articulares o de tejidos blandos.
Posicionamiento ptimo de la articulacin afectada (en estiramiento fisiolgico ptimo) y
movilizacin articular temprana. Si por la condicin mdica no se puede evitar el reposo en
cama, se deben realizar cambios de posicin frecuentes asociados a un programa de
entrenamiento diario con ejercicios de ROM activos y pasivos y elongacin muscular. Si la
condicin lo permite, usar manillas o rieles para que el paciente pueda cambiarse de posicin.
Volver a deambular y entrenar AVDs apenas se pueda, lo cual elonga y mantiene ROMs de
manera fisiolgica.

OSTEOPOROSIS
Lo que mantiene e incrementa la masa sea es la carga mecnica que otorga la traccin
muscular y la gravedad sobre el hueso. En ausencia de stas, la tasa de resorcin sea
sobrepasa el crecimiento seo (actividad osteoclstica aumentada y actividad de osteoblastos
disminuida) y se produce osteopenia.
En pacientes con enfermedades neurolgicas acompaadas por parlisis, como por ejemplo
en los LM, la osteoporosis puede llegar a ser tan avanzada que con pequeas fuerzas se
producen fracturas.
En pacientes con reposo en cama se puede observar osteoporosis por desuso en huesos
acostumbrados a recibir apoyo de peso, como la tibia. Incluso se puede presentar en
pacientes, por ejemplo, con inmovilizaciones por desgarro del manguito rotador o
inmovilizacin de antebrazo y mueca.
Se debe tener precaucin adicional con individuos inmovilizados que adems tengan factores
de riesgo para osteoporosis, como aquellos con un trastorno del calcio, diminucin de
estrgenos (postmenopausia), adultos sobre los 50 aos, usuarios crnicos de corticoides,
tabaquismo, etc.
Clnicamente la prdida sea durante perodos prolongados de inmovilizacin suele ser
silenciosa en agudo, despus de 12 semanas de reposo la densidad sea disminuye a un 4045% de la densidad sea normal y recin ah se logran ver cambios en la radiografa.

Prevencin y tratamiento de la osteoporosis por desuso

Plan de accin: Administracin de calcio suficiente, vitamina D y actividad fsica regular para
mantener huesos sanos.
Determinar si existen condiciones adicionales que otorguen un riesgo elevado de hacer
osteoporosis severa.
Promover la actividad fsica regular en pacientes sanos para prevenir la osteopenia.
Movilizacin precoz, cargar peso, ejercicios de fortalecimiento muscular.
BIBLIOGRAFA

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11

SISTEMA CARDIOVASCULAR
El sedentarismo lleva al desacondicionamiento fsico, an ms sobre quienes estn postrados
por vejez o traumatismo, provocando atrofia y debilidad muscular. Adems tienen mayor
riesgo de desarrollar enfermedad coronaria, infarto agudo al miocardio y de muerte por causa
CV. Esto se podra explicar por los efectos del ejercicio fsico: antioxidante, disminucin del
colesterol LDL y prevencin de inflamacin crnica.
A) Alteraciones hemodinmicas: Las respuestas de vasoconstriccin, taquicardia y aumento
de la presin arterial (PA) a la verticalizacin, pueden verse alteradas luego de un reposo
prolongado en cama. La frecuencia cardaca (FC) aumenta 1 latido por cada 2 das de
reposo, sin aumentar el gasto cardaco (GC) y provocando taquicardia de reposo.
B) Fluidos corporales: tras el decbito prolongado comienza a declinar el volumen plasmtico
por disminucin de la presin hidrosttica y de la secrecin de ADH, llegando al mnimo en el
da 14 (cada del 20%).
C) Intolerancia al ortostatismo: Todo lo anterior deriva en la imposibilidad del sujeto de
elevar la PA al incorporarse. Es por esto que una persona desacondicionada, al ponerse de pie,
eleva la FC en exceso y presenta sntomas de ortostatismo (vrtigo, sudoracin, palidez, cada
de la PAS); respuesta evidenciada tras 4 a 7 das de reposo y ms precozmente en adultos

mayores. La prevencin consiste en la movilizacin precoz y ejercicios de fortalecimiento

muscular. Se debe asegurar un aporte adecuado de agua y sal. El tratamiento comienza por
posicionar al paciente con elevacin de las piernas, medias antiemblicas y, eventualmente,
manejo farmacolgico (simpaticomimticos, mineralocorticoides).

D) Tromboembolismo: En la inmovilizacin confluyen la estasis venosa, el aumento de la

viscosidad sangunea, parlisis muscular, deshidratacin, falla cardaca, edad avanzada,
obesidad. La mayor prevalencia de trombosis se presenta durante la primera semana de
reposo y a nivel infrapoplteo. El 20% incrementa su tamao y un 50% emboliza. La sospecha
de TVP/TEP es clnica, pero deben confirmarse con ecografa doppler de miembros inferiores
o angioTAC de trax, respectivamente. La prevencin ms comn es la administracin diaria
de minidosis de heparina y el tratamiento, de dosis teraputicas de sta o tratamiento
anticoagulante oral. Otras medidas de prevencin incluyen las medias elsticas, sistemas de
compresin neumtica intermitente, ejercicios activos y movilizacin precoz.

SISTEMA RESPIRATORIO
Las complicaciones respiratorias pueden poner en riesgo vital al paciente. El reposo en cama
provoca restriccin de volmenes pulmonares, disminucin de la excursin diafragmtica y
de la fuerza muscular abdominal e intercostal, dificultad en la movilidad de las articulaciones
costocondrales y costovertebrales. La respiracin se torna superficial, aumentando la
frecuencia respiratoria. La relacin V/Q cambia en las zonas dependientes, se produce
disfuncin mucociliar y alteracin del mecanismo de la tos. Las secreciones se acumulan en las
zonas de mayor gravedad y aumentan el riesgo de atelectasias y neumonias.
La prevencin consiste en la movilizacin precoz del paciente, limpieza bronquial frecuente,
cambios de posicin y entrenamiento de la tos. Los ejercicios respiratorios (TriFlow),
percusin torcica y drenaje postural de secreciones con aspiracin orotraqueal, disminuyen
el riesgo de atelectasias y aspiracin. Sern necesarios broncodilatadores si existe
enfermedad pulmonar previa.

SISTEMA TEGUMETARIO
Temida complicacin de la inmovilidad es la formacin de lceras por presin (UPP), ms
frecuentes en pacientes con alteracin de la sensibilidad, edad avanzada, mal nutridos y con
incontinencia esfinteriana (mala higiene, humedecimiento local). Ocurren sobre las
prominencias seas, principalmente a nivel sacro, isquion, trocnter, taln, malolos,
occipucio. Su aparicin se explica por una presin externa excesiva sobre la piel que supera a
la presin capilar del tejido, provocando deprivacin de oxgeno y nutrientes (isquemia e
hipoxia).

Para prevenir las UPP se recomienda promover el movimiento y evitar o eliminar el exceso de
presin sobre prominencias seas. Los cambios de posicin cada 2 horas, revisin peridica
de la piel y manejo de la incontinencia urinaria o fecal, son medidas bsicas.
Se han hecho revisiones seriadas por la colaboracin Cochrane, concluyendo que la evidencia
hasta la fecha es insuficiente para recomendar una superficie por sobre la otra en el

tratamiento de las UPP. Los colchones/cojines antiescaras tienen una eficacia dudosa, pues si
bien redistribuyen las cargas, no las eliminan del todo y agregan una alteracin propioceptiva
a la situacin encamada del paciente.
Una dieta adecuada permite el cierre temprano de las heridas, menos complicaciones
infecciosas y un mejor resultado funcional. Segn la complejidad de la lesin, se escoger al
personal idneo que realizar las curaciones (idealmente enfermero/a). Algunos casos
seleccionados se beneficiarn de dispositivos con presin negativa.

En cuanto al edema en zonas dependientes, se sugiere en primer lugar un adecuado

posicionamiento del paciente en la cama y activacin muscular. En supino, el tronco debe
estar alineado con las caderas, rodillas y tobillos en posicin neutra, con los primeros ortejos
de ambos pies apuntando hacia arriba, los hombros en 30 de flexin y 45 de abduccin, las
muecas en 20- 30 de extensin y las manos en posicin funcional. Esto puede lograrse con
almohadas, rollos o frulas de reposo. El taping de drenaje tambin tiene utilidad, aunque no
avalada por la evidencia. La mayora de los estudios recientes muestran beneficio
estadsticamente significativo de las medias elsticas compresivas en la disminucin del
edema, ya sea con presiones medias (medias elsticas) o altas (bandas compresivas).

Bibliografa
1. Eugen M. Halar, Kathleen R. Bell. Physical Inactivity: Physiological and Functional
Impairments and their Treatment. En Joel A. DeLisa. Delisas Physical Medicine &
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2. Partsch H. Compression Therapy: Clinical and Experimental Evidence. Ann Vasc Dis Vol.5,
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4. Martin V. Complicaciones respiratorias en el paciente inmovilizado: prevencin y
tratamiento. Jano 6-12 Abril, 2007; 1646.

SOBRECARGA DEL CUIDADOR

Hemos decidido incluir el concepto de Sobrecarga del Cuidador, en este captulo, pese a ser
una condicin trasversal a cualquier patologa, donde el paciente necesite del cuidado de
terceros, pues, en el Sndrome de inmovilizacin, es dnde se hace ms latente.

El concepto de Cuidador, est definido como la persona, habitualmente un familiar directo,

que convive y mantiene la responsabilidad de proveer recursos que un paciente, incapaz de
autosustentarse, necesita.
Datos importantes para contextualizarnos en la realidad chilena, son los aportados por la
Encuesta Nacional de Salud de 2004, donde se registraron 917.939 chilenos (5,7% de la
poblacin) como discapacitados moderados/severos, necesitados de apoyo en actividades de
la vida diaria. El 68,71% de ellos es cuidado por familiares directos.
El 35,1% de los discapacitados son adultos mayores (AM) (grupo que aumenta 0,15%
anualmente). Se estima que 4%-7% de los AM en Chile (93.500 personas) son dependientes
severos o postrados.
En estos pacientes, el apoyo y caractersticas de sus familiares-cuidadores son los principales
predictores pronsticos en cuanto a severidad sintomtica y repercusiones sociales de sus
cuadros.
Asumir el rol de cuidador no es inocuo. Es posible desarrollar un fenmeno de "sobrecarga"
por la tarea asumida, conjugando diversas variables: 1) Desatencin de la propia salud,
proyecto vital y vida social; 2) Deterioro familiar, relacionadas a dinmicas culposas, rabiosas
y manipulatorias; 3) Ansiedad o frustracin por falta de preparacin y conocimiento tcnico
en el cuidado de pacientes dependientes.
Una mayor sobrecarga deteriora la salud mental, social y fsica del cuidador, presentando con
mayor frecuencia trastornos ansioso-depresivos, mayor aislamiento social, empeoramiento de
la situacin econmica familiar, mayor morbilidad general e incluso mayor mortalidad, que en
poblacin comparable no sobrecargada. Adems, el cuidador tiende a no buscar ayuda
mdica, postergndose y priorizando los problemas de su familiar dependiente, manteniendo
la mayora de sus propias patologas sin diagnosticar, tornndose casi "invisible" para el
sistema de salud.
Numerosos instrumentos intentan objetivar la sobrecarga del cuidador: "ndice global de
carga"; "entrevista de sobrecarga del cuidador"; "cuestionario de sentido de competencia".
Sin embargo, estas herramientas evalan slo algunas dimensiones de este fenmeno, que
incluye calidad de vida, capacidad de autocuidado, red de apoyo social y competencias para
afrontar problemas conductuales y clnicos del paciente cuidado.
La "Escala de sobrecarga del cuidador de Zarit" (EZ) logra aunar consistentemente todas estas
dimensiones. Siendo la ms utilizada a nivel internacional, ha sido validada en diversos
idiomas incluyendo espaol.
Consta de 22 preguntas con 5 opciones (1-5 puntos), cuyos resultados se suman en un puntaje
total (22-110 puntos). Este resultado clasifica al cuidador en: "ausencia de sobrecarga" (<46),
"sobrecarga ligera" (47-55) o "sobrecarga intensa" (>56). "Sobrecarga ligera" representa un
factor de riesgo para generar "sobrecarga intensa". Esta ltima se asocia a mayor
morbimortalidad mdica, psiquitrica y social del cuidador.
Por lo tanto, resulta fundamental ocuparnos de los cuidadores, pues adems de ser el pilar
para las personas que requieren de su dedicacin, estn expuestos a importantes
problemticas de salud. Esto nos plantea la necesidad de generar medidas preventivas y de
buscar dirigidamente la necesidad de atencin en esta poblacin.

BIBLIOGRAFA
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Psychiatry 2007; 22: 957-62.

Sobrecarga del cuidador, entendida como el desgaste fsico, emocional y

socioeconmico que sufre el cuidador a consecuencia del cuidado. (1)