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Gestion ACTA DE SOLICITUD Y ENTREGA TAG ee a= Local. Mundo del Seguro = En Valparaisoa__/' _ae_d iutendne te201_O Nombre Completo denna am Bonilla Pome RUT AP U8 UGG -3 Direeeion Grbniela Kisinal # SOB otorga en este acto poder a __(INTERNO), Para que, actuando en su representacién en forma(conjunta/Separada), lo (Ia) representen ante (INTERNO), Con las facultades necesarias para DAR TERMINO ylo CONVENIR, CONTRATAR y facturar saldos o transitos pendientes si los hhubiese para dar curso a convenio televia en relacién con el (Ios) vehiculo (s), de propiedad del poderante, que a ccontinuacién se individualizan Potente Digit Veritcador serie TAG FIKP: 64 + Informaci6n de contacto obligatiria Correo Electrénico Teléfono Jenni }erBonille. PO Greil en 1501 00 366 Recuerde Marear y Adjuntar Segin Corresponda: Alta Persona Natural Baja Persona Natural ¥ —— Cédula Identidad ¥ —— Cédula de Identidad Y Padi y TAG Alta Empresa Baja Empresa ¥ Cédula de Identidad Representante Y ——Cédula de Identidad Representante ¥ Padron vy TAG RUT Empresa ¥ RUT Empresa ¥ Extracto de Escritura Formulario Vatido s6lb con Firma det Titular Las BajasDevoluciones son provesados en 20 dis hails, puede consulta sontastodigestontag cl 0 032-2684350 REPUBLICA DE CHILE BONILLA PONCE JENNIFER SCARLETT CHLENA FE 41JUL 1890" 103,180,180 i2SEPT 2014 11 JUL 2020 ie Nac on: VALPARAISO Profosion: No informaca INCHL1031801 B02E35<<<

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