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ACTA DE SOLICITUD Y ENTREGA TAG ee
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Local. Mundo del Seguro
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Nombre Completo denna am Bonilla Pome
RUT AP U8 UGG -3
Direeeion Grbniela Kisinal # SOB
otorga en este acto poder a __(INTERNO), Para
que, actuando en su representacién en forma(conjunta/Separada), lo (Ia) representen ante
(INTERNO), Con las facultades
necesarias para DAR TERMINO ylo CONVENIR, CONTRATAR y facturar saldos o transitos pendientes si los
hhubiese para dar curso a convenio televia en relacién con el (Ios) vehiculo (s), de propiedad del poderante, que a
ccontinuacién se individualizan
Potente Digit Veritcador serie TAG
FIKP: 64 +
Informaci6n de contacto obligatiria
Correo Electrénico Teléfono
Jenni }erBonille. PO Greil en 1501 00 366
Recuerde Marear y Adjuntar Segin Corresponda:
Alta Persona Natural Baja Persona Natural
¥ —— Cédula Identidad ¥ —— Cédula de Identidad
Y Padi y TAG
Alta Empresa Baja Empresa
¥ Cédula de Identidad Representante Y ——Cédula de Identidad Representante
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RUT Empresa ¥ RUT Empresa
¥ Extracto de Escritura
Formulario Vatido s6lb con Firma det Titular
Las BajasDevoluciones son provesados en 20 dis hails, puede consulta
sontastodigestontag cl 0 032-2684350REPUBLICA DE CHILE
BONILLA
PONCE
JENNIFER SCARLETT
CHLENA FE
41JUL 1890" 103,180,180
i2SEPT 2014 11 JUL 2020
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Nac on: VALPARAISO
Profosion: No informaca
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