Vulvar, Vaginal ve Servikal In Situ Karsinom Saptanan

Anogenital Bowenoid Papulosis Olgusu

VULVAR, CERVICAL AND VAGINAL IN SITU CARCINOMA IN A PATIENT WITH ANOGENITAL
BOWENOID PAPULOSIS
Sleyman Engin AKHAN*, Ekrem YAVUZ**, Sinan BERKMAN***, Rdvan LHAN****
*
**
***
****

Uzm.Dr., stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi Kadn Hastalklar ve Doum AD,

Uzm.Dr., stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi Patoloji AD,
Prof.Dr., stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi Kadn Hastalklar ve Doum AD,
Prof.Dr., stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi Patoloji AD, STANBUL

zet

Summary

Ama: VIN III tans ile kliniimize refere edilen, yaplan sitolojik
ve kolposkopik incelemesinde "Bowenoid Papulosis" tans
alan ve vulvar, vaginal ve servikal intraepitelial neoplazi saptanan bir olguyu sunmay amaladk.

Background: We present a Bowenoid papulosis case which have vulvar, vaginal and cervical intraepithelial neoplasia and who was
referred to our clinic with a diagnosis of VIN III.

Olgu: 35 yanda bekar ve hi doum yapmam olan hasta, gittii zel doktor tarafndan vulvadan alnan biopsi sonucunun VIN III gelmesi zerine kliniimize refere edilmiti.
Yaplan muayenesinde vulva, ans ve vaginann alt 1/3 ksmnda lokalize papler yapda koyu kahverengi mltiple
lezyonlarn olduu grld. Yaplan servikal biopsi sonucu
endoservikal gudde tutulumu gsteren yass epitel hcreli
insitu kanser, vaginadan alnan geni eksizyonel biopsi
sonucu ar derecede displazi, vaginal intraepitelial neoplazi
III (VaIN III) olarak deerlendirildi. Eldeki veriler dorultusunda hastaya anogenital blgedeki lezyonlarn eksizyonu
ve "skinning" vulvektomi yapld. Postoperatif dnemde
hastann herhangi bir problemi olmad ve hasta 12. gnde
iyi durumda taburcu edildi. 6 aylk izlemi sonunda, hastann
servikal, vaginal ve vulvar sitolojisi negatif olarak deerlendirildi.
Sonu: Alt genital sistemde premalign lezyonlarn gen
poplasyonda grlme sklnn lkemizde de giderek artacan dnyoruz. Sunduumuz olgu, zellikle lkemiz koullarnda bu durumu vurgulamas asndan nemlidir. Bu tip lezyonlarla jinekoloa bavuran hastada
HPV'nin patogenezde oynad rol de hatrlayarak
servikal ve vaginal incelemeyi mutlaka yaparak hastay
doru ynlendirmek arttr.

The Case: The patient aged 35 was single and with no births, and except one curettage there were no special features in her gynecologic and obstetric anamnesis. She was reffered to our clinic
after the biopsy, taken by a private gynecologist was reported
as VIN III. At her gynecologic examination multiple darkbrown, papular lesions were noticed, localized on the vulva,
anus and lower one third of the vagina. At cervical biopsy squamous epithelial cell in situ cancer involving the endocervical
glands was seen; severe dysplasia, categorized as vaginal intraepithelial neoplasia (VaIN III) was seen after the broad excisional biopsy taken from the vagina. Relying on this data, excision of the lesions of the anogenital region and "skinning vulvectomy"was performed. No complications were confronted
postoperatively and the patient was discharged on the twelveth
day.
During the six months follow-up, period no macroscopic lesions were distinguished in the perineal region and the cervical, vaginal and vulvar cytologies were all negative.
Conclusion: We consider that the incidence of premalignant lesions of the lower genital system in the younger population
in our country will increase. The case presented here is a
good example stressing this hypothesis in our country's condition. In patients with this type of lesions applying to the
gynecologist the role of HPV in the pathogenesis must be
kept in mind; and doing the cervical and vaginal examination
and directing the patient properly is the rule.

Anahtar Kelimeler: Bowenoid papulosis,

Vulvar intraepitelial neoplazi,
Servikal intraepitelial neoplazi

Key Words: Bowenoid papulosis,

Vulvar intraepithelial neoplasia,
Cervical intraepithelial neoplasia

T Klin Jinekol Obst 2001, 11:110-114

T Klin J Gynecol Obst 2001, 11:110-114

Anogenital "Bowenoid Papulozis (BP)", klinikte eksternal genital organlarda pigmente papl formasyonu ile

tanmlanan, sklkla persiste genital siil (genital wart) ile

karan ya da beraber olabilen, ancak histopatolojik incelemede squamz hcreli in situ karsinom [Vulvar intraepithelial neoplasia III [VINIII])] olduu grlen, uzun
dnem prognozu sklkla iyi olan ve spontan iyileebilen
lezyonlar tanmlamak amacyla kullanlan bir terimdir
(1,2).

Geli Tarihi: 08.02.2000

Yazma Adresi: Dr.Sleyman Engin AKHAN
stanbul niversitesi stanbul Tp Fakltesi
Kadn Hastalklar ve Doum AD
Millet Cad. 34290 Topkap, STANBUL

110

T Klin Jinekol Obst 2001, 11

IN STU KARSNOM SAPTANAN ANOGENTAL BOWENOD PAPULOSS

Hem erkek, hem kadnlarda grlebilen bu nadir genital displazinin etiyolojisinde human papilloma virus
(HPV) infeksiyonu rol oynamaktadr. En sk sulanan tip
16 ve 18'dir. Ayn tip HPV infeksiyonlarnn kadnlarda
alt genital sistemdeki dier prekanserz lezyonlarn geliiminde rol oynadklar bilinmektedir. Dolaysyla BP saptanan hastalarda vaginal ve servikal incelemenin yaplmas arttr.
Bu makalede, VIN III tans ile kliniimize refere
edilen, yaplan sitolojik ve kolposkopik incelemesinde BP
tans alan ve vulvar, vaginal ve servikal intraepitelial neoplazi saptanan bir olguyu sunmay amaladk.

Olgu
35 yanda bekar ve hi doum yapmam olan hastann jinekolojik yksnde bir kretaj dnda herhangi
bir zellik yoktu. Anamnezinde, hastann 15 yldr psriazis sebebiyle tedavi grd ve 10 yldr 1 paket/gn
sigara itii renildi. 6 aydr vulvada renk deiiklii ve
kant ikayeti olan hasta, gittii zel doktor tarafndan
vulvadan alnan biopsi sonucunun VIN III gelmesi zerine
klini-imize refere edilmiti.
Yaplan muayenesinde vulva, ans ve vaginann alt
1/3 ksmnda lokalize papler yapda koyu kahverengi
mltiple lezyonlarn olduu grld. Lezyonlar labium
majus dnda ve labium minus i ksmnda tespih tanesi
eklinde dizilmilerdi ve tm perineye zellikle anogenital
blgeye yaylyordu. Bu srada alnan servikal smearde
squamz malign tmr hcreleri saptand. Kolposkopik incelemede ise zellikle alt afede kaba mozaik yap ve
punktuasyon izlendi. Yaplan servikal biopsi sonucunun
endoservikal gudde tutulumu gsteren yass epitel hcreli
insitu kanser olarak bildirilmesi zerine hastaya genel
anestezi altnda konizasyon ve vaginadaki lezyonlarn
geni eksizyonu planland. Konizasyon sonras yaplan
patolojik incelemede st afede orta derecede displazi ve
koilositoz, alt afede ise ar displazi (CIN III) ve koilositoz saptand. Alnan vulvar,vaginal ve servikal dokudan
HPV izolasyonu iin alld, PCR ile yaplan tip
tayininde her dokuda da HPV tip 16 saptanrken, tip 18
bulunmad. Vaginadan alnan materyal de, yine ar derecede displazi, vaginal intraepitelial neoplazi III (VaIN III)
olarak deerlendirildi. Hastann partnerinin genital organlarda %5'lik asetik asit kullanlarak kolposkopi altnda
deerlendirildi. Ancak herhangi bir lezyona rastlanlmad.
Eldeki veriler dorultusunda anogenital blgedeki
lezyonlarn eksizyonu ve "skinning" vulvektomi planland. Operasyon srasnda nce lezyonlarn bulunduu
alann distalinden alnan biopsiler frozen section'a gnderildi ve gelen sonulara gre yaplacak cerrahinin snrlar
belirlendi. Takiben ilk olarak ans etrafndan 3x3 cm.
byklnde bir piyes kartld. Ardndan labium majus d ksmndan balanarak nde comissura anterior'a,
arkada ise fourchetten ieri vaginann arka duvarnda bulunan ve biopsi sonras kalan lezyonlar da iine alacak
T Klin J Gynecol Obst 2001, 11

Sleyman Engin AKHAN ve Ark.

biimde vulva kartld. Clitoris brakld. Vulva primer

olarak kapatld. Ancak ans etrafndaki defektin onarlmas iin flep evrildi.
Vulva ve perine materyalinin makroskobik incelemesinde, labiumlar zerinde ve perinede yaygn,
yzeyden kabark, genellikle milimetrik boyutlarda siilimsi koyu renkli lezyonlar izlendi (ekil 1).
Mikroskobik incelemede vulvada skuamz epitelin
tm tabakasn tutan lezyon izlendi. Bu lezyon orta derecede atipi bulgular ieren ekirdekleri olan atipik skuamz
hcrelerden oluuyordu. Epitelin orta ve st ksmlarnda
anaplastik grnml hcreler az saydayd ve tm seviyelerde tipik mitozlar grlebiliyordu. Bu lezyonlar verrkz
ekilliydi ve arada salam epitel ksmlar brakacak ekilde yaygn odaklar halinde izleniyordu (ekil 2). Piyesin
akrotriyum (kl folliklnn intraepidermal paras)
ksmlarnda VIN II derecesine ulaan lezyonlar grlyordu (ekil 3). Sol lateral cerrahi snrda lezyon mevcuttu.
Vaginadan alnan lezyonun kesitlerinde de ar derecede displazi (VaIN III) bulgular saptand. Servikse ait
ko-nizasyon materyallerinin histopatolojik incelemesinde
in situ yass epitel hcreli karsinom (CIN III) saptand
(ekil 4).
Postoperatif dnemde hastann herhangi bir problemi
olmad ve hasta 12. gnde iyi durumda taburcu edildi.
Jinekopatologlar ve onkologlarla yaplan toplantda tartlan cerrahi snr pozitif bulunduu iin hastaya 9 milyon nite/hafta 12 hafta boyunca interferon, verilmesine
karar verildi. u anda 6 aylk izlemi sonunda, hastann perinesinde makroskobik herhangi bir lezyon bulunmuyor,
servikal, vaginal ve vulvar sitolojiside negatif olarak deerlendirildi.

Tartma
Vulvar distrofilerle ilgili terminolojideki karklk
ok eskilere dayanr. Karklk, jinekolog ve baz patologlarn vulvar distrofileri tek bir balk altnda
toplarken, dermatologlarn hepsini farkl tablolar olarak
ele almalarndan kaynaklanmaktadr. Bu karkl engellemek iin vulvar distrofiler "International Society for
the Study of Vulvar Disease (ISSVD)" tarafndan 1976
ylnda snfland ve kullanlan 4 farkl tanmlamadan
("Erythroplasia of Queyrat", "Bowen Hastal (BH)",
"carcinoma simplex", "Paget Hastal") ilk nn ayn
hastaln farkl variantlar olduu ifade edilerek, bu
tanmlamalarn hepsi "squamous cell carcinoma in situ"
terimi altnda topland (3). 1986 ylnda ise "vulvar intraepithelial neoplasia (VIN)" tanmlamas kabul edildi.
Bylece "carcinoma in situ"nun karl bu snflamaya
gre VIN III oldu (4). Dier taraftan dermatologlar
ISSVD'nin snflamasn kullanmamakta ve yukarda belirtilen eski terminolojiye hala uymaktadr. rnein baz
patoloji kitaplarnda, vulvar intraepitelial neoplaziler
Bowen Hastal (BH) ve bowenoid papulosis'e bal
gelien olmak zere iki balk altnda incelenmektedir.
111

Sleyman Engin AKHAN ve Ark.

IN STU KARSNOM SAPTANAN ANOGENTAL BOWENOD

abnormal mitoz epidermisin tm katlarn tutarken bizim

olgumuza ait patolojik kesitlerde de grld ve BP'de
tanmland ekliyle VIN III' oluturan hcreler orta
derecede nkleer atipi gsterir ve lezyonlar verrikz ekildedir.
Her ikisinin de etiyolojisinde "Human Papilloma
Virs" (HPV) rol oynar ve zellikle HPV Tip 16 ile aralarnda sk iliki olduu gsterilmitir. Ancak invazif
kansere dnme olaslklar birbirlerinden olduka farkl d r. BP sklkla spontan gerileyebilir ve invazif kansere
dnme olasl dktr (% 2.6) (5). Oysa BH iin %
10 ile %27.8 gibi yksek oranlar verilmektedir (1, 5). Bu
nedenle baz yazarlar, her iki tablonun ayr ayr deerlendirilmesinin zerinde srarla durmaktadr.
Akademik dzeyde bu tartmalar srse de, VIN
bal altnda incelediimiz lezyonlarn doal seyri
hakknda net bir bilgiye sahip olmadmz ortadadr. In
situ kanser olarak tanmlanan bu lezyonlar giderek daha
gen yalarda grlmektedir. Lezyonlarn mltisentrik olmas neoplazilerin ncelikle infeksiyz ve HPV orijinli olmasndan kaynaklanmaktadr. Bu durum, evre organlarda
da benzer lezyonlarn grlme olasln arttrr.
Dolaysyla primer lezyonu vulvada bulunan bir hastada,
sunduumuz olgudaki gibi, vaginal, servikal ve perineal
blgelerde de intraepitelial neoplazi grlebilir. Konu ile ilgili almalarda baz oranlar belirtilmitir. 5'i kadn 16

ekil 1. Operasyon sonras piyesin makroskobik grnm.

Bowenoid papulosis (BP) ve Bowen Hastal (BH),

mikroskobik olarak ar displazi ile karakterize olsalarda
gerek klinik, gerek histopatolojik dzeyde baz farkllklar
ierirler. Ancak bu farkllklar hastaya yaklam etkiledikleri ve tedaviyi ekillendirebilecekleri iin olguyu
tartrken bu ayrntlarn zerinde de durduk.
Bowenoid papulosis anogenital blgede grlen
mltiple, pigmente, kk kondilomlara veya nevuslara
benzeyen lezyonlarn oluturduu klinik tabloyu tanmlamak iin kullanlr. Mikroskobik olarak ar hcresel displazi (VIN III) ile karakterizedir. Sklkla Bowen
Hastal ile karr (1). Ancak hastamzda olduu gibi
daha erken yalarda grlr. Belilovsky ve ark.'lar, 36 BH
ile 39 BP olgusunu inceledikleri aratrmalarnda BH saptanan hastalarn ortalama yan 55.6, BP olgularnn ortalama yan ise 33.2 olarak bildirmilerdir (5). BP ve BH
arasndaki klinik farkllklar yala snrl deildir. BP'de
lezyonlar pigmente papl eklindedir ve sklkla genital
siil ile kartrlrken, BH'da grlen lezyonlar deriden
hafife yksek plak benzeri, morumsu kzl renktedir (2).
Her iki klinik tablo histopatolojik incelemede VIN III
olarak tanmlansa da nemli farkllklar gsterir. BH'da
112

ekil 2. Vulvada skumz epitelin tm tabakasn tutan, orta derecede

atipi bulgular ieren ekirdekleri olan, atipik skuamz hcrelerden
oluan lezyon (VIN III) (Hematoxylin eosin x 350).
T Klin Jinekol Obst 2001, 11

IN STU KARSNOM SAPTANAN ANOGENTAL BOWENOD PAPULOSS

Sleyman Engin AKHAN ve Ark.

ekil 3. Piyesin akrotriyum (kl folliklnn intraepidermal paras)

ksmlarnda VIN II derecesine ulaan lezyonlar (Hematoxylin eosin
x 125).

ekil 4. Servikse ait konizasyon materyallerinin mikroskobik kesiti.

n situ yass epitel hcreli karsinom (CIN III) (Hematoxylin eosin x
310).

BP olgusunu inceleyen bir almada, kadnlarn ortalama

ya 31 bulunmu, hastalar lokal eksizyon ile tedavi
edilmi ve kadnlarda hastalk ortalama 3.6 yl srmtr.
5 kadndan 3'nde CIN III saptanmtr (6). Minucci ve
ark.'lar tarafndan VaIN'lerin epidemiyolojisi zerine
yaplan, 265 olgudan alnan vaginal ve servikal rnekleri
deerlendiren bir almada, hastalarn %74.8'inde hem
vaginal, hem servikal lezyon saptanm, bu olgularn
%69.8'inde ise lezyonlarn ayn "grade"de olduu
grlmtr (7). Sunduumuz olgunun nemli zellii,
lezyonlarn, ad geen her dokuda da karsinoma in situ
ile kendini gstermi olmasdr.
n situ vulvar neoplazilerin tedavisinin temeli cerrahidir. Cerrahi tedavi bal altnda incelenen mdahale-ler, "skinning" vulvektomi, lokal geni eksizyon, lazer
vaporizasyon ve/veya eksizyon, ultrasonik cerrahi aspiratr
ile ablasyon ve son olarak "simple" vulvektomi olarak
tanmlanabilir. Klinik ynetimini tarttmz hastann
servikal lezyonu iin LEEP konizasyon ve vaginal lezyon
iin lokal geni eksizyon uyguladk. Dier taraftan, son
yllarda CO2 lazer her lezyonun tedavisi iinde giderek
artan sklkta baar ile kullanlmaktadr (8,9). yi hemostaz salamas, kozmetik adan sonularn iyi olmas,
evre dokuya zarar vermemesi, cerrahn ayn anda eksizyon ve vaporizasyonu beraber uygulayabilmesi lazeri zellikle gen hastalarda ilk tercih edilmesi gereken seenek haline getirdi (9). Kliniimizde CO2 lazer bulunmad iin

hastaya ncelikle lazer uygulayabilecek farkl merkezleri

nerdik. Teklifimizin hasta tarafndan reddedilmesi zerine
vulvann cerrahisi iin "skinning" vulvektomi planladk.
Vulvadaki yaygn lezyonlarn eksizyonu srasnda vaginada lezyon saptanan dokunun snrlarn da iine alacak
ekilde bir insizyon yaptk. Ancak resim 1'de de grlecei
gibi dokunun eksizyonu srasnda dermisden de nemli bir
doku kardk. Gerekte bu kadar geni ve derin bir doku
karmak istemememize ramen operasyon srasnda
aldmz biopsi materyalleri cerrahi snrlarmzn
genilemesine sebep oldu. Buna ramen kartlan piyesin
sol lateralinde cerrahi snrlar pozitifdi. Aslnda bu durum
nadir deildir ve cerrahi snrn pozitif bulunmas
hastaln tekrarlama riski ile doru orantldr. Modesitt
ve ark.'larnn yapt bir almada VIN III saptanan
toplam 59 olgu cerrahi eksiz-yon ile tedavi edilmi ve operasyon sonras hastalarn %66'snda cerrahi snr pozitif
bulunmutur (10). Bu olgularn %46'snda 7 aylk izlem
sonunda rekrrens grlmtr. Cerrahi snrlar temiz
olan hasta grubunda ise olgularn sadece %17'sinde rekrrens grld bildirilmitir. Aratrmaclara gre cerrahi
snrlar pozitif olgularda hastaln tekrarlama riski
kat fazladr. Schnurch ve ark.'lar (11) cerrahi tedavi sonras, VIN'nin invazif kansere ilerleme riskini %4 olarak
bildirmilerdir. Ayn yaynda, hastaln tekrarlama
olasln arttran risk faktrleri srasyla: gen ya,
pozitif cerrahi snr, lezyonun VIN III olmas, mltisen-

T Klin J Gynecol Obst 2001, 11

113

Sleyman Engin AKHAN ve Ark.

trisite, vulvar lezyon ile beraber vaginal ve servikal intraepitelial neoplazinin varl eklinde sralanmtr.
Grld gibi sunduumuz olguda bu risk faktrlerinin
hepsi mevcuttur. HPV Tip 16'nn pozitif olmasn ve risk
faktrlerini gz nnde bulundurarak hastamza cerrahi tedavi sonras medikal tedavi olarak interfe-ron (9 milyon
/hafta, 12 hafta) baladk. Hastann alt aylk izleminde
ise herhangi bir nks ile karlamadk.
Kiilerin cinselliklerini ve cinsel tercihlerini artan bir
oranda zgrce yaamas cinsel temasla bulaan hastalklarn, dolaysyla HPV infeksiyonlarnn grlme skln artrmaktadr. lkemizin de bir istisna oluturmadn dnyoruz. Dolaysyla alt genital sistemde
premalign lezyonlarn gen poplasyonda grlme skl lkemizde de giderek artacaktr. Sunduumuz olgu,
zellikle lkemiz koullarnda bu durumu vurgulamas
asndan nemlidir. Biz jinekologlara den grev, koruyucu hekimlik baznda hastalarn bilinlenmesini salamak, korunma yntemlerini hasta ile tartmak, hastay
bilgilendirmek, dier taraftan bu tip lezyonlarla jinekoloa
bavuran hastada HPV'nin patogenezde oynad rol de
hatrlayarak servikal ve vaginal incelemeyi mutlaka yaparak hastay doru ynlendirmektir.
KAYNAKLAR
1. Juan Rosai. Female reproductive system. In: Juan Rosai editor.
Ackerman's Surgical Pathology. Vol:2., Chapter: 19. St. Louis: CV
Mosby; 1996: 1323-4.

114

IN STU KARSNOM SAPTANAN ANOGENTAL BOWENOD

2. Neal Penneys. Bowenoid papulosis of the genitalia. In: Elder D,

Elenitsas R, Jaworsky C, Johnson B Jr. eds. Lever's Histopathology
of the skin. 7th ed. Chapter: 26. Philadelphia New York:
Lippincott-Raven; 1997: 584-6.
3. Stone IK, Wilkinson EJ. Benign and preinvasive lesions of the vulva. In Textbook of Gynecology. Copeland LJ ed. WB Saunders
Company. Philadelphia, London, Toronto, Sydney, Tokyo; 1993:
871-88.
4. Hacker NF. Vulvar cancer. In:Berek JS, Hacker NF eds. Practical gynecologic oncology. 2nd ed. Chapter 11. Baltimor. Williams and
Wilkins, 1994: 403-39.
5. Belilovsky C, Lessana-Leibowitch M. Bowen's disease and
bowenoid papulosis: comparative clinical, viral, and disease progression aspects. Contracept Fertil Sex 1993; 21:231-6.
6. Obalek S, Jablonska S, Beaudenon S, Walczak L, Orth G. Bowenoid
papulosis of the male and female genitalia: risk of cervical neoplasia. J Am Acad Dermatol 1986; 14:433-44.
7. Minucci D, Cinel A, Insacco E, Oselladore M. Epidemiological aspects of vaginal intraepithelial neoplasia. Clin Exp Obstet Gynecol
1995; 22:36-42.
8. Siseri M. Evaluation of CO2 laser exicision or vaporization for the
treatment of vulvar intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1999;
75: 277-81.
9. Dorsey JH. Laser surgery for cervical intraepithelial neoplasia.
Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18:475-89.
10.Modesitt SC, Waters AB, Walton L, Fowler WC, Van Le L. Vulvar
intraepithelial neoplasia III: Occult cancer and the impact of margin status on recurrence. Obstet Gynecol 1998; 92:962-6.
11.Schnurch HG, Kuppers F. Therapy of preinvasive vulvar neoplasia:
standardized or individual? Zentralbl Gynacol 1996;118:345-9.

T Klin Jinekol Obst 2001, 11