Professional Documents
Culture Documents
No Dokumen :
No Revisi
:
Tanggal Terbit :
Kerangka
Halaman
: 1/4
Acuan
UPTD Unit
Puskesma
s
Buluspesa
ntren I
Dr. EndraTriprakosa
NIP. 19690211 200212
1 003
1.Latar Belakang
kebutuhan
dan
harapan
masyarakat/pengguna
2.Tujuan
3.Sasaran
4.Metode
5.Kegiatan
6.Jadwal Kegiatan
7.Rencana Evaluasi
8.Pencatatan dan
Laporan
9.Dokumen Terkait
Form survey
Form rekapan hasil survey komunikasi masyarakat
Diisi
Oleh
Nomor
Responden
..
Umur
.. Tahun
Jenis Kelamin
1. Laki-laki
2. Perempuan
1. SD Kebawah
4. D1-D3-D4
2. SLTP
5. S-1
3. SLTA
1. PNS
6. S-2 ke Atas
3. POLRI
2. TNI
4. Lain - lain
Pendidikan
Terakhir
Pekerjaan
Utama
Petugas
dan
harapan
2. Bagaimana
pendapat
Saudara
tentang
kesesuaian
persyaratan
pelayanan
dengan
jenis
pelayanannya.
a. Tidak sesuai.
b. Kurang sesuai.
c. Sesuai.
d. Sangat sesuai.
3. Bagaimana
pendapat
Saudara
tentang kejelasan dan kepastian
petugas yang melayani.
a. Tidak jelas.
b. Kurang jelas.
c. Jelas.
d. Sangat jelas.
P *)
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
keadilan
untuk mendapatkan pelayanan di unit
ini.
a. Tidak adil.
b. Kurang adil.
c. Adil.
d. Sangat adil.
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesopanan dan keramahan petugas
dalam memberikan pelayanan.
a. Tidak sopan dan ramah.
b. Kurang sopan dan ramah.
c. Sopan dan ramah.
d. Sangat sopan dan ramah.
10.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan.
a. Tidak wajar.
b. Kurang wajar.
c. Wajar.
d. Sangat wajar.
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
4. Bagaimana
pendapat
Saudara
tentang kedisiplinan petugas dalam
memberikan pelayanan
a. Tidak disiplin
b. Kurang disiplin
c. Disiplin
d. Sangat disiplin
1
2
3
4
1
2
3
4
*) Keterangan: P
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
KUISIONER
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I TAHUN 2013
A
NamaResponden
Umur
JenisKelamin
PendidikanTerakhir
Pekerjaan
:
:
:
:
:
:
:
:
1
1
2
3
4
1
2
3
Tahun
Laki laki
SD Kebawah
SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
PegawaiSwasta
Wiraswasta
DiisiPetugas
2
5
6
7
8
4
5
6
Perempuan
S1
S 2 Keatas
Tidaksekolah
Pelajar /
Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas ingin mengetahui harapan dan tentang Puskesmas, sebelumnya mohon
Bapak / Ibu membaca uraian singkat upaya kami setelah itu daftar pertanyaan yang
ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak/ ibu, kami sampaikan banyak terimakasih.
UPTD Puskesmas Wonosobo I adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah
kecamatan Wonosobo yang membawahi 16 Desa / Kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmasa adalah jam loket buka yaitu :
-
Senin Kamis
Jumat
Sabtu
P*
1
2
3
4
jenis pelayanannya?
a Tidak sesuai
b Kurang sesuai
c Sesuai
d Sangat sesuai
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
memberikan pelayanan?
a Tidak sopan dan ramah
b Kurang sopan dan ramah
c Sopan dan ramah
d Sangat sopan dan ramah
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan di Puskesmas ini?
a Selalu wajar
1
2
3
4
b
c
d
Kurang wajar
Wajar
Sangat wajar
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas
kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.
1
2
3
4
Buluspesantren,
Nomor
Kepada Yth
Lampira
Semua Karyawan
Perihal
: UNDANGAN
Jam
Tempat
Keperluan
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami sampaikan
terima kasih.
Notulen
Pertemuan
Susunan Acara
Pukul:
1. Pembukaan
Buluspesantren 1
3. Penutup
Membahas pembuatan SK dan SPO cara menjalin komunikasi dengan
Sebelumnya
Pembahasan
masyarakat
Pembuatan kerangka acuan survey dibuat untuk memudahkan
pelaksanaan survey
Pembuatan
kuesioner
masyarakat/pengguna
kebutuhan
pelayanan
dan
sebagai
harapan
bahan
untuk
masyarakat,
Adapun bentuk dari kuesioner telah disepakati dengan bentuk
tertutup dan untuk semua penyelenggaraan pelayanan dan
penyelenggaraan upaya dengan pertanyaan yang berkisar
mengenai pendapat masyarakat
DaftarHadir
No
Kuesioner Terlampir)
Kuesioner telah dibuat dan telah disepakati bersama
Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Buluspesantren 1
Nama
Tanda- tangan.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Pimpinan Pertemuan
Notulen
DAFTAR HADIR
NO
1
NAMA
NIP
TANDA TANGAN
1.
2
3
2.
3.
4
5
4.
5.
6
7
6.
7.
8
9
8.
9.
10
11
10.
11.
12
13
12.
13.
14
15
14.
15.
16
17
16.
17.
18
19
18.
19.
20
21
20.
21.
22
23
22.
23.
24
25
24.
25.
26
27
26.
27.
28
29
28.
29.
30
31
30.
31.
32
33
32.
33.
34
35
36
34.
35.
36.
37
37.
38
39
38.
39.
40
41
Pimpinan Pertemuan
Retno Dwi W. S.ST
NIP.
19811113 200801 2 011
40.
41.
Notulen