You are on page 1of 12

SURVEY

No Dokumen :
No Revisi
:
Tanggal Terbit :
Kerangka
Halaman
: 1/4
Acuan

UPTD Unit
Puskesma
s
Buluspesa
ntren I

Dr. EndraTriprakosa
NIP. 19690211 200212
1 003

1.Latar Belakang

Dalam rangka untuk meningkatkan mutu pelayanan UPTD


Puskesmas Buluspesantren I, maka diperlukan adanya informasi
tentang

kebutuhan

dan

harapan

masyarakat/pengguna

2.Tujuan

pelayanan yang dikumpulkan melalui survey


Mendapatkan informasi tentang kebutuhan

3.Sasaran
4.Metode
5.Kegiatan

masyarakat terhadap pelayanan puskesmas


Masyarakat/pengguna pelayanan
Secara langsung dan tidak langsung
1. Menentukan materi survey
2. Menentukan proses pelaksanaan survey
3. Menganalisa hasil dari pelaksanaan survey

6.Jadwal Kegiatan
7.Rencana Evaluasi
8.Pencatatan dan

4. Melaporkan hasil pelaksanaan survey


Enam bulan sekali
Enam bulan sekali
Hasil pelaksanaan survey

Laporan
9.Dokumen Terkait

Form survey
Form rekapan hasil survey komunikasi masyarakat

I. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN)

Diisi

(Lingkari kode angka sesuai jawaban


masyarakat/responden)

Oleh

Nomor
Responden

..

Umur

.. Tahun

Jenis Kelamin

1. Laki-laki

2. Perempuan

1. SD Kebawah

4. D1-D3-D4

2. SLTP

5. S-1

3. SLTA
1. PNS

6. S-2 ke Atas
3. POLRI

2. TNI

4. Lain - lain

Pendidikan
Terakhir
Pekerjaan
Utama

Petugas

dan

harapan

II. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG KOMPETENSI


(Lingkari kode huruf sesuai jawaban masyarakat/responden)
P
*)
1. Bagaimana
pemahaman Saudara
tentang
kemudahan
prosedur
pelayanan di unit ini.
a. Tidak mudah.
b. Kurang mudah.
c. Mudah.
d. Sangat mudah.

2. Bagaimana
pendapat
Saudara
tentang
kesesuaian
persyaratan
pelayanan
dengan
jenis
pelayanannya.
a. Tidak sesuai.
b. Kurang sesuai.
c. Sesuai.
d. Sangat sesuai.
3. Bagaimana
pendapat
Saudara
tentang kejelasan dan kepastian
petugas yang melayani.
a. Tidak jelas.
b. Kurang jelas.
c. Jelas.
d. Sangat jelas.

P *)
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

keadilan
untuk mendapatkan pelayanan di unit
ini.
a. Tidak adil.
b. Kurang adil.
c. Adil.
d. Sangat adil.
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kesopanan dan keramahan petugas
dalam memberikan pelayanan.
a. Tidak sopan dan ramah.
b. Kurang sopan dan ramah.
c. Sopan dan ramah.
d. Sangat sopan dan ramah.
10.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan.
a. Tidak wajar.
b. Kurang wajar.
c. Wajar.
d. Sangat wajar.

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

4. Bagaimana
pendapat
Saudara
tentang kedisiplinan petugas dalam
memberikan pelayanan
a. Tidak disiplin
b. Kurang disiplin
c. Disiplin
d. Sangat disiplin

1
2
3
4

5. Bagaimana pendapat Saudara


tentang tanggung jawab petugas
dalam memberikan pelayanan.
a. Tidak bertanggung jawab.

1
2
3
4

b. Kurang bertanggung jawab.


c. Bertanggung jawab.
d. Sangat bertanggung jawab.
6.Bagaimana pendapat Saudara tentang
kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan.
a. Tidak mampu.
b. Kurang mampu.
c. Mampu.
d.Sangat mampu
7. Bagaimana
pendapat
Saudara
tentang kecepatan pelayanan di unit
ini.
a. Tidak cepat.
b. Kurang cepat.
c. Cepat.
d.Sangat cepat.

*) Keterangan: P

1
2
3
4

1
2
3
4

11.Bagaimana pendapat Saudara tentang


kesesuaian antara biaya yang
dibayarkan
dengan biaya yang telah ditetapkan.
a. Selalu tidak sesuai.
b. Kadang-kadang sesuai.
c. Banyak sesuainya.
d. Selalu sesuai.
12. Bagaimana pendapat Saudara tentang
ketepatan pelaksanaan terhadap
jadwal waktu pelayanan.
a. Selalu tidak tepat.
b. Kadang-kadang tepat.
c. Banyak tepatnya.
d. Selalu tepat.

13 Bagaimana pendapat Saudara tentang


kenyamanan di lingkungan unit
pelayanan.
a. Tidak nyaman.
b. Kurang nyaman.
c. Nyaman.
d. Sangat nyaman.

14.Bagaimana pendapat Saudara tentang


keamanan pelayanan di unit ini.
a. Tidak aman.
b. Kurang aman.
c. Aman.
d. Sangat aman.

= Nilai responden (diisi oleh petugas)

INSTRUMEN KAJIAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELAYANAN PUSKESMAS

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULUSPESANTREN 1
Jl. Daendels, Setrojenar, Kec. Buluspesantren
Kode Pos 54391

KUISIONER
SURVEY KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK
DI UPTD PUSKESMAS WONOSOBO I TAHUN 2013
A

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

NamaResponden
Umur
JenisKelamin
PendidikanTerakhir

Pekerjaan

:
:
:
:
:
:
:
:

1
1
2
3
4
1
2
3

Tahun
Laki laki
SD Kebawah
SLTP
SLTA
D1-D3-D4
PNS / TNI / Polri
PegawaiSwasta
Wiraswasta

DiisiPetugas

2
5
6
7
8
4
5
6

Perempuan
S1
S 2 Keatas
Tidaksekolah
Pelajar /
Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari kelompok kerja Administrasi dan Manajemen
Puskesmas ingin mengetahui harapan dan tentang Puskesmas, sebelumnya mohon
Bapak / Ibu membaca uraian singkat upaya kami setelah itu daftar pertanyaan yang
ada di bawahnya diisi sesuai pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan
bapak/ ibu, kami sampaikan banyak terimakasih.
UPTD Puskesmas Wonosobo I adalah sarana kesehatan yang ada di wilayah
kecamatan Wonosobo yang membawahi 16 Desa / Kelurahan.
Jam pelayanan Puskesmasa adalah jam loket buka yaitu :
-

Senin Kamis
Jumat
Sabtu

: Jam 07.00 14.00 wib.


: Jam 07.00 11.00 wib.
: Jam 07.00 13.00 wib.

Jenis Pelayanan yaitu :


a. Pengobatan Umum.
b. Pelayanan KIA / KB ( Kesehatan Ibu, Kesehatan Anak, Klinik IVA).
c. Pelayanan Gigi &Mulut
d. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
e. Pelayanan Gizi ( Klinik Konsultasi Gizi Rawat Jalan, Klinik Gizi Buruk, )

f. Pelayanan Pencegahan, Pemberantasan Penyakit Menular


( Imunisasi, Pemeriksaan Kesehatan Haji, TBC Paru & Kusta, Wabah
Penyakit / Pandemi )
g. Promosi Kesehatan ( UKS, UKBM, PHBS dan Penyuluhan Kesehatan )
h. Pelayanan Diagnostik penunjang ( Laboratorium)
i. Apotek / Obat.
j. Kantor Tata Usaha
Selain pelayanan tersebut diatas, UPTD Puskesmas Wonosobo I membawahi 3
Puskesmas Pembantu dan 12 Pos Kesehatan Desa yang ada yang melayani :
:
1. Pelayanan Pengobatan Umum Keliling ( Pusling )
2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan KB, periksa hamil dan imunisasi
Sistem kunjungan di Puskesmas menggunakan pola bayar :
1. Umum
2. Jamkesmas
3. Askes PNS
Tarif pelayanan di UPTD PuskesmasWonosobo I mengacu pada Perda,
sedangkan tarif pelayanan laborat,dan tindakan disesuaikan dengan jenis pelayanan
kesehatan yang diberikan dan disesuaikan dengan Perda.

B DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA


Nama
: Sri Sulistiyati, AMAF
NIP / Data Lain
: 19700801 199403 2 006
C HARAPAN RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
1 Bagaimana Harapan saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di UPTD
Puskesmas Wonosobo I ini ?
a Tidak mudah
b Kurang mudah
c Mudah
d Sangat mudah
2 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan

P*

1
2
3
4

jenis pelayanannya?
a Tidak sesuai
b Kurang sesuai
c Sesuai
d Sangat sesuai

1
2
3
4

3 Bagaimana Harapan saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang


melayani?
a Tidak jelas
b Kurang jelas
c Jelas
d Sangat jelas

1
2
3
4

4 Bagaimana Harapan saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan


pelayanan?
a Tidak disiplin
b Kurang disiplin
c Disiplin
d Sangat disiplin

1
2
3
4

5 Bagaimana Harapan saudara tentang tanggungjawab petugas dalam memberikan


pelayanan?
a Tidak bertanggungjawab
b Kurang bertanggungjawab
c Bertanggungjawab
d Sangat bertanggungjawab

1
2
3
4

6 Bagaimana Harapan saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan


pelayanan?
a Tidak mampu
b Kurang mampu
c Mampu
d Sangat mampu
7

Bagaimana Harapan saudara tentang kecepatan pelayanan di puskesmas ini?


a Tidak cepat
b Kurang cepat
c Cepat
d Sangat cepat

1
2
3
4

Bagaimana Harapan saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di


Puskesmas ini ?
a Tidak adil
b Kurang adil
c Adil
d Sangat adil

1
2
3
4

1
2
3
4

Bagaimana Harapan saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam

memberikan pelayanan?
a Tidak sopan dan ramah
b Kurang sopan dan ramah
c Sopan dan ramah
d Sangat sopan dan ramah
10 Bagaimana Harapan saudara tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan
pelayanan di Puskesmas ini?
a Selalu wajar

1
2
3
4

b
c
d

Kurang wajar
Wajar
Sangat wajar

2
3
4

11 Bagaimana Harapan saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan


dengan biaya yang telah ditetapkan
a Selalu tidak sesuai
b Kadang kadang sesuai
c Banyak sesuainya
d Sangat sesuai

1
2
3
4

12 Bagaimana Harapan saudara tentang ketepatan pelaksanaan pelayanan terhadap


jadwal waktu pelayanan di Puskesmas ini?
a Selalu tidak tepat
b Kadang kadang tepat
c Banyak tepatnya
d Selalu tepat

1
2
3
4

13 Bagaimana Harapan saudara tentang kenyamanan pelayanan di lingkungan unit


pelayanan ini?
a Tidak nyaman
b Kurang nyaman
c Nyaman
d Sangat nyaman

1
2
3
4

14 Bagaimana Harapan saudara tentang keamanan pelayanan di lingkungan unit


pelayanan?
a Tidak aman
b Kurang aman
c Aman
d Sangat aman

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja Puskesmas
kami, semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.

1
2
3
4

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULUSPESANTREN 1
Jl. Daendels, Setrojenar, Kec. Buluspesantren
Kode Pos 54391

Buluspesantren,
Nomor

Kepada Yth

Lampira

Semua Karyawan

Perihal

: UNDANGAN

UPTD Puskesmas Buluspesantren 1


di
BULUSPESANTREN

Mengharap dengan hormat, atas kehadiran saudara untuk dapat


mengikuti pertemuan, yang akan dilaksanakan besok pada
Hari / Tanggal

Jam

Tempat

: Aula UPTD Puskesmas Buluspesantren 1

Keperluan

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami sampaikan
terima kasih.

Kelompok Kerja Tim Admen


UPTD Puskesmas Buluspesantren 1
Koordinator Tim Admen
Sekretaris,

Retno Dwi W. S.ST


NIP.
19811113 200801 2 011

PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BULUSPESANTREN 1
Jl. Daendels, Setrojenar, Kec. Buluspesantren
Kode Pos 54391

Notulen

Nama Pertemuan : pembuatan kerangka acuan survey, instrumen

Pertemuan

suvey dan pembuatan kuesioner tentang kebutuhan dan harapan


masyarakat
Tanggal:

Susunan Acara

Tempat : Aula UPTD Puskesmas

Pukul:
1. Pembukaan

Buluspesantren 1

2. Pembahasan materi pertemuan


Notulen

3. Penutup
Membahas pembuatan SK dan SPO cara menjalin komunikasi dengan

Sebelumnya
Pembahasan

masyarakat
Pembuatan kerangka acuan survey dibuat untuk memudahkan

pelaksanaan survey
Pembuatan
kuesioner
masyarakat/pengguna

kebutuhan

pelayanan

dan

sebagai

harapan

bahan

untuk

mengumpulkan informasi terhadap kebutuhan dan harapan

masyarakat,
Adapun bentuk dari kuesioner telah disepakati dengan bentuk
tertutup dan untuk semua penyelenggaraan pelayanan dan
penyelenggaraan upaya dengan pertanyaan yang berkisar
mengenai pendapat masyarakat

tentang pelayanan yang

diberikan oleh petugas serta segala fasilitasnya (Bentuk


Kesimpulan
Rekomendasi

DaftarHadir
No

Kuesioner Terlampir)
Kuesioner telah dibuat dan telah disepakati bersama
Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas Buluspesantren 1

Nama

Tanda- tangan.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pimpinan Pertemuan

Notulen

Retno Dwi W. S.ST


NIP.
19811113 200801 2 011

DAFTAR HADIR

NO
1

NAMA

NIP

TANDA TANGAN
1.

2
3

2.
3.

4
5

4.
5.

6
7

6.
7.

8
9

8.
9.

10
11

10.
11.

12
13

12.
13.

14
15

14.
15.

16
17

16.
17.

18
19

18.
19.

20
21

20.
21.

22
23

22.
23.

24
25

24.
25.

26
27

26.
27.

28
29

28.
29.

30
31

30.
31.

32
33

32.
33.

34
35
36

34.
35.
36.

37

37.

38
39

38.
39.

40
41

Pimpinan Pertemuan
Retno Dwi W. S.ST
NIP.
19811113 200801 2 011

40.
41.

Notulen

You might also like