La esquizofrenia y la escritura

Consideraciones a tener en cuenta por

el perito calgrafo desde un abordaje
interdisciplinario

Autores:
Nicols Arena (Calgrafo Pblico),
Eliana Denin (Mdica Psiquiatra)

2010

NDICE

Formulacin del tema.

Objetivos de la investigacin.
Justificacin y limitaciones.
Marco de referencia.
La escritura y sus modificaciones. Modificaciones naturales.
Declogo de los principios cientficos en que se apoya la Grafotecnia.
Principio fundamental y leyes del grafismo.
Esquizofrenia. Generalidades.
Manifestaciones clnicas.
Evolucin.
Epidemiologa.
Pronstico.
Neurobiologa.
Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas.
Tratamiento farmacolgico.
Tratamiento farmacolgico de la fase aguda. Objetivos. Eleccin del
antipsictico. Tiempo de espera.
Tratamiento farmacolgico de la fase de estabilizacin. Objetivos.
Implementacin.
Tratamiento farmacolgico de la fase de mantenimiento. Objetivos. Dosis
de los antipsicticos para el tratamiento de mantenimiento. Duracin del
tratamiento de mantenimiento.
Tratamiento farmacolgico de algunos sntomas y situaciones
particulares.
Sntomas negativos
Sntomas cognitivos
Sntomas depresivos
Sntomas obsesivos-compulsivos
Riesgo suicida
Conducta violenta
Abuso de sustancias
Algunos esquemas para el tratamiento farmacolgico de la
esquizofrenia.
Cuadros. Tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia.
Conclusiones.
Anexo ilustrativo. Poblacin y muestras. Anlisis.
Bibliografa

Titulo de la investigacin:
La esquizofrenia y la escritura. Consideraciones a tener en cuenta por el perito
calgrafo desde un abordaje interdisciplinario.
Formulacin del tema
Las modificaciones naturales de la escritura ocupan un lugar importante dentro de
los interrogantes estudiados por los grandes autores de la ciencia caligrfica,
teniendo en cuenta adems el avance de sta patologa en las sociedades
actuales, los subtipos existentes y las distintas variantes teraputicas disponibles,
resulta til establecer cual es la influencia de cada uno de stos factores sobre el
individuo y como se puede traducir a travs de su manifestacin externa en la
escritura.
Objetivos de la investigacin.
Investigar cuales son las posibles variaciones que pueden llegar a sufrir la
escritura de este tipo de poblacin, teniendo en cuenta la patologa de base,
tratamiento indicado y aspectos personales del paciente. Informando los cambios
potenciales que se pueden verificar en los pacientes tratados por ste tipo de
enfermedad

Justificacin y limitaciones.
La esquizofrenia es una de las patologas que ofrece mayores variantes y formas
de abordaje, de igual forma, la escritura es un aspecto humano que tambin
depende de numerosas variantes, por eso la presente investigacin no tiene por
fin establecer resultados absolutos, sino el de brindar consideraciones que pueden
resultar tiles al perito calgrafo al encontrarse frente a un escrito realizado por una
persona tratada por sta creciente enfermedad, asimismo, resulta til conocer
como la accin de los medicamentos puede modificar al escribiente, tanto por sus
efectos deseados, como por sus contraindicaciones. El principal fin es el de ilustrar
y explicar a escala interdisciplinaria como interactan los factores mdicos,
farmacolgicos y caligrficos.

Marco de referencia.
La escritura y sus modificaciones. Modificaciones naturales.
El acto de escribir es un acto extraordinariamente complejo. Es, en primer lugar,
un acto psquico y como tal, reflejo de su autor: el alma; pero para realizar dicho
acto, el alma se sirve del cuerpo como instrumento que le ayudan a realizar,
cmoda y eficazmente, dicho acto. Alma, cuerpo y materia escriptoria son, pues,
los tres elementos principales que intervienen en el acto de escribir. Los tres dejan
su huella en el escrito y le imprimen su fisonoma peculiar.
En el estado normal, prescindiendo del tercer factor: materia escriptoria, los otros
factores, alma y cuerpo, estn muy lejos de imprimir a la escritura una fijeza
absoluta. El hombre no es una mquina y, por tanto, no se puede exigir a sus
obras, en este caso la escritura, la fijeza de la mquina.
Puede afirmarse, sin exageracin, que el hombre no es igual a s mismo en ningn
momento. El complejo psicosomtico est hablando grficamente. Consecuencia:
la escritura tampoco es igual a s misma en cada momento, lo que quiere decir
que existe en la escritura espontnea de una misma persona una cierta
variabilidad en sus elementos, dentro de cierto margen, ms o menos amplio
segn los individuos.
Esta variabilidad, consustancial con la escritura de cada individuo, lejos de
anularlos, contribuye a reforzar los caracteres de la personalidad. Interesa, pues,
al perito conocer esta circunstancia y, en su caso, el margen de variacin
personal, el cual puede ser de gran utilidad en el cotejo de las escrituras.
Las causas naturales modificadoras del grafismo pueden agruparse en dos:
permanentes y transitorias, entendiendo que son lo suficientemente intensas para
producir un trastorno apreciable en el grafismo.

Declogo de los principios cientficos en que se apoya la Grafotecnia

1) El alma y el grafismo estn en relacin permanente de causa y efecto.

2) El alma es un complejo infinito; y as como no hay dos almas iguales,
tampoco existen dos grafismos iguales.
3) El complejo anmico se modifica por el complejo fisiolgico: tonalidad
nerviosa, muscular y glandular, el cual reviste igualmente una variedad
infinita, por lo que resulta, si as puede decirse, un infinito modificado por
otro infinito.
4) El complejo anmico y la tonalidad general fisiolgica definen o determinan
la fisonoma del escrito, independientemente del rgano que lo ejecuta, si
ste est adaptado a la funcin (ambidiestros, zurdos, reeducados,
escritura con los pies o con la boca) e independientemente tambin del
alfabeto empleado

5) Los estados de conciencia, pasajeros o permanentes, repercuten en el

grafismo, as como las variaciones de la tonalidad general (experiencia de
Ferrari, Hericourt y Richet)
6) La escritura es inicialmente un acto volitivo, pero con predominio posterior,
casi absoluto, del subconsciente, lo que explica la permanencia y fijeza de
las peculiaridades grficas.---7) No se puede simular la propia grafa sin que se note el esfuerzo de la lucha
contra el subconsciente.
8) Nadie puede disimular simultneamente todos los elementos de su grafa,
ni siquiera la mitad de ellos, lo cual es una consecuencia de lo anterior
avalada por la experiencia (Saudek)
9) Por mucho que lo pretenda el falsificador o el disimulador, es imposible, en
escritos extensos, que el subconsciente no le juegue alguna mala pasada,
revelando la verdadera personalidad del escrito falsificado o disimulado.
10) No todos los signos grficos tienen el mismo valor. Los ms importantes
son aquellos que son invisibles o poco aparentes, pues son los que se
escapan lo mismo en la imitacin que en el disimulo.

Principio fundamental y leyes del grafismo

El grafismo es individual e inconfundible. ste es un principio fundamental,
presidiendo todos los trabajos grafotcnicos.
Solange Pellat procur demostrar en su libro Las leyes de la escritura, la
existencia de varias leyes que rigen los grafismos. Estableci un postulado general
y cuatro leyes bsicas, a saber:
Postulado general
Las leyes de la escritura no dependen de los alfabetos utilizados
Primera ley
El gesto grfico est bajo la influencia directa del cerebro. Su forma no es
modificada por el rgano escritor, si ste funciona normalmente y se encuentra
suficientemente adaptado a su funcin
Segunda ley
Cuando se escribe, el yo est en accin, pero el sentimiento casi inconsciente
de que el yo obra, pasa por alternativas continuas de intensidad y de debilidad.
Est en su mxima intensidad donde existe un esfuerzo a realizar, esto es, en los
inicios; y en su mnima, donde el movimiento escritural est secundado por el
impulso adquirido, esto es, en los finales
Tercera ley
No se puede modificar voluntariamente, en un momento dado, la escritura natural,
sino introduciendo en el trazado la propia marca del esfuerzo que se hizo para
obtener la modificacin

Cuarta ley
El escritor que acta en circunstancias en que el acto de escribir es
particularmente difcil, traza instintivamente formas de letras que le son ms
habituales o ms simples, de esquema ms fcil de ser construido

El principio fundamental
El grafismo es individual e inconfundible. Ese principio no fue consignado por
Solange Pellat, aunque se revele en todas sus disertaciones. Todo lo que emerge
del hombre lleva la marca de su personalidad, afirm Ludwig Kalges, al estudiar la
materia desde el punto de vista puramente filosfico. La escritura no pasa de un
gesto, pero, de todos los gestos humanos, es el ms ntimamente ligado a su
formacin psquica superior. Constituye adems, una caracterstica del hombre y
queda grabado de forma permanente, pudiendo ser analizado en cualquier tiempo
y por cualquier persona.
Negar la individualidad del gesto grfico sera repudiar el reconocimiento de la
personalidad humana. Del principio fundamental enunciado surge la imposibilidad
de la imitacin grfica perfecta.
Primera ley del grafismo (subordinacin del gesto grfico)
Con esta ley se pretende dejar en claro que las caractersticas grficas no estn
dependiendo del organismo muscular del hombre. Es nuestro cerebro, esto es,
nuestra formacin psquica superior, la encargada de presidir la produccin de la
escritura. Con todo, las rdenes emanadas del cerebro se materializan a travs
del mecanismo muscular. Si ste no funciona normalmente, o no se encuentra
adaptado a su funcin, los movimientos no sern ejecutados con facilidad,
producindose desfiguraciones o desvos.
Segunda ley del grafismo
sta es la ley que regula el automatismo de los gestos grficos. Siempre que la
voluntad interfiere, se verifica un esfuerzo. En el inicio, la escritura es un acto
consciente. Los movimientos, sin embargo, se suceden sin demandar ninguna
atencin del escritor.
Tercera ley del grafismo
Es la ley que preside los disfraces y las imitaciones lentas. En el trazado quedar
siempre la seal de la interferencia de la voluntad en el automatismo grfico.
Cuarta ley del grafismo
Es la ley que preside las simplificaciones de los gestos grficos. Adems, no pasa
sino como consecuencia de la llamada ley del menor esfuerzo. Se verifica
particularmente en escrituras producidas en condiciones anormales.

Esquizofrenia. Generalidades.
La esquizofrenia es un trastorno psictico con un curso y evolucin variables, a
menudo es crnica y discapacitante, dado que tiene consecuencias devastadoras
sobre varios aspectos vitales, y presenta alto riesgo de mortalidad (por suicidio y
otras causas)
Es, adems, un problema de salud de primera magnitud en todo el mundo,
teniendo mayor prevalencia que la enfermedad de Alzheimer, la diabetes o la
esclerosis mltiple.
La medicacin es una parte esencial de su tratamiento, pero adems la atencin
de la mayora de los pacientes esquizofrnicos involucra mltiples esfuerzos y
hace necesaria una aproximacin multidisciplinaria para lograr disminuir la
frecuencia, duracin y la severidad de los episodios agudos, reducir la morbilidad y
la mortalidad y mejorar el funcionamiento psicosocial y la calidad de vida de la
persona afectada. Con frecuencia, los cuidados que requieren estos pacientes son
continuos a lo largo de su vida. Es beneficioso entonces que los familiares y otros
allegados se comprometan y colaboren en el esfuerzo teraputico.
Manifestaciones clnicas.
Segn el DSM-IV-TR en este trastorno se observan signos y sntomas
caractersticos que han estado presente durante un mes (o menos si hubo un
tratamiento exitoso) persistiendo algunos de ellos durante por lo menos seis
meses. Los signos y sntomas no son patognomnicos de la esquizofrenia y
afectan mltiples funciones mentales como la percepcin (por ej. alucinaciones) la
ideacin y el juicio de la realidad (ideas delirantes) los procesos de asociacin del
pensamiento (prdida de la idea directriz) los sentimientos (aplanamiento afectivo)
la conducta (catatona, conducta desorganizada) la atencin, la concentracin, la
motivacin (abulia, alteracin en la intencionalidad, planeamiento de los actos) y el
juicio. Estas manifestaciones se asocian con una variedad de alteraciones en el
funcionamiento ocupacional y social.
Es frecuente dividir a los sntomas de la esquizofrenia en dos categoras
principales: los sntomas positivos y sntomas negativos (tambin denominados
deficitarios) Una tercera categora, la de desorganizacin, fue agregada mas
recientemente a partir de que los anlisis estadsticos revelaron que era una
dimensin independiente de la categora de los sntomas positivos, donde se la
inclua anteriormente.
Los sntomas positivos pueden ser conceptualizados como una distorsin o
exageracin de funciones psicolgicas normales, y entre ellos se encuentran las
ideas delirantes y las alucinaciones, los sntomas de desorganizacin incluyen el
discurso y la conducta desorganizados y las dificultades atencionales. Los
sntomas negativos representan una disminucin de otras funciones, entre ellos se
encuentran la restriccin de la expresin emocional (aplanamiento afectivo) la
disminucin de la productividad del pensamiento y el discurso (alogia) la
anhedonia, la falta de sociabilidad y la abulia. Los sntomas negativos, a su vez,
suelen ser clasificados como primarios y secundarios. Estos ltimos aparecen
como consecuencia de sntomas positivos, de efectos adversos de los

antipsicticos, de depresin o de aislamiento social y falta de estimulacin

ambiental debido a internaciones crnicas. Se han identificado algunos sntomas
negativos que cuando son primarios y persisten en el tiempo configuran lo que se
denomina sndrome deficitario. Este sndrome se presenta en 10 a15% de los
pacientes con esquizofrenia. Si bien los sntomas positivos suelen causar
alteraciones significativas en el paciente y llamar la atencin de la familia y /o del
entorno, llevando a menudo a la internacin, los sntomas negativos (que
raramente motivan hospitalizaciones) da cuenta de una proporcin significativa de
la alteracin premrbida y de la pobre evolucin de los pacientes.
En otra conceptualizacin de la clnica de la esquizofrenia se ubican tres dominios
sintomticos principales, que estn presentes hasta cierto grado en cada paciente
la severidad relativa de cada dominio puede variar en el mismo individuo a lo largo
del curso de la enfermedad. Dichos dominios incluyen a los ya descritos sntomas
positivos y negativos y tambin a otros, como los cognitivos / neurolgicos. A ste
ltimo grupo se le ha ido otorgando cada vez mas importancia, dado que la
esquizofrenia se caracteriza por una profunda alteracin en stas funciones (se
estima que el 75% de los pacientes esquizofrnicos presenta alguna disfuncin
cognitiva) La disfuncin cognitiva se correlaciona, quiz mas que los sntomas
negativos, con la alteracin funcional. Adems, los dficit cognitivos pueden
precipitar sntomas positivos y negativos, son relativamente estables a lo largo del
tiempo (algunos pacientes presentan deterioro progresivo luego de los 65 aos)
persisten luego de la remisin de los sntomas positivos y se relacionan con los
sntomas negativos. Las alteraciones cognitivas de la esquizofrenia tambin
pueden ser primarias o secundarias a factores como el tratamiento farmacolgico.
Adems de los tres mencionados, existen otros dominios sintomticos que
tambin deben ser considerados y a los que no siempre se les presta la suficiente
atencin, como los sntomas afectivos
De acuerdo con el DSM- IV-TR los subtipos de esquizofrenia incluyen el
paranoide, en el cual son prominentes los delirios o alucinaciones auditivas; el
desorganizado, en el cual predominan el discurso y la conducta desorganizados y
el afecto aplanado o inapropiado; el tipo indiferenciado, que es una categora
inespecfica que se utiliza cuando no predomina ninguno de los rasgos de los
otros subtipos; y el tipo residual, donde hay ausencia de sntomas positivos
prominentes, pero con evidencia continua de alteracin (se manifiestan, p.ej.
sntomas negativos o positivos pero en forma atenuada) A pesar de que el
pronostico y las implicaciones teraputicas de estos subtipos son variables, el tipo
desorganizado tiende a ser el mas severo, y el paranoide el de menor pronostico

Evolucin.
Este trastorno comienza, tpicamente, en la adolescencia o en la adultez temprana
y su curso, a grandes rasgos, se caracteriza por tres fases que se continan una
con otra sin limites claros entre ellas
Fase aguda: durante sta fase florida, el paciente exhibe sntomas psicticos
severos, como los delirios y/o alucinaciones, pensamiento severamente

desorganizado y habitualmente es incapaz de cuidar de s mismo de manera

adecuada. A menudo tambin se intensifican los sntomas negativos.
Fase de estabilizacin: los sntomas agudos disminuyen en severidad.
Fase estable: los sntomas son relativamente estables y, si estn presentes, casi
siempre son menos severos que en la fase aguda. Hay pacientes que pueden
estar asintomticos, y otros que pueden manifestar sntomas no psicticos como
tensin, ansiedad, depresin o insomnio. Cuando persisten sntomas de la fase
aguda, a menudo lo hacen en formas atenuadas, no psicticas (p. Ej. ilusiones en
lugar de alucinaciones, ideas sobre valoradas en vez de delirios)
El comienzo del primer episodio psictico puede ser abrupto o insidioso, pero en la
mayora de los casos de presenta una fase prodrmica que se manifiesta por un
desarrollo lento y gradual de signos y sntomas como aislamiento social, perdida
de inters en las actividades cotidianas, deterioro de la higiene personal,
conductas inusuales, explosiones de furia. A veces puede aparecer algn sntoma
caracterstico de la fase activa, de utilidad para el diagnostico de esquizofrenia.
Cuando un paciente se encuentra en la fase estable, antes que se produzca una
recada hay tambin habitualmente un periodo prodrmico en el cual pueden
aparecer sntomas disfricos no psicticos, formas atenuadas de sntomas
positivos o conductas idiosincrticas. La fase prodrmica habitualmente dura
desde algunos das hasta unas pocas semanas, pero puede extenderse a varios
meses.
El curso de la esquizofrenia es variable; hay individuos que no tienen mas de un
episodio agudo, pero la mayora presenta exacerbaciones a lo largo del tiempo. Si
no se efecta un tratamiento de mantenimiento, alrededor de un 40 al 60% de los
pacientes decaen en el ao posterior a la recuperacin del episodio psictico
agudo inicial.
Luego de cada episodio agudo es raro que se alcance la remisin completa (o sea
el retorno al funcionamiento premrbido) ni siquiera en aquellos pacientes que
tuvieron buena respuesta a la medicacin. De los pacientes que continan
sintomticos, algunos parecen tener un curso relativamente estable, mientras que
otros muestran empeoramiento progresivo asociado con discapacidad severa.
Dado que los sntomas positivos tienen una respuesta particularmente buena al
tratamiento farmacolgico, tpicamente disminuyen; pero los sntomas negativos,
que no suelen presentar el mismo nivel de respuesta, pueden persistir entre
episodios de sntomas positivos. Tanto las recadas como el deterioro social se
producen principalmente en los primeros 5 a 7 aos posteriores al comienzo de la
enfermedad, y ese lapso es llamado perodo crtico, porque a menudo coincide
con una fase vulnerable de la vida, que es la adolescencia y el comienzo de la
vida adulta. Durante ese perodo el individuo debe completar su educacin,
encontrar un trabajo, una pareja, crear una red social estable, y las recadas
dificultan o incluso anulan ste desarrollo personal. Lo que se considera buena
evolucin debe ir mas all de la simple disminucin de los sntomas psicticos
positivos o de las reiteraciones, que son los marcadores tradicionales de xito
teraputico. En los tratamientos actuales tambin se esperan mejoras en las
funciones cognitivas y en las habilidades sociales, una calidad de vida aceptable,

capacidad para sostener un empleo competitivo, disminucin del abuso de

sustancias comrbido y mejora en fenmenos clnicos menos obvios, como los
sntomas negativos, depresivos y deficitarios. As, aunque an no hay un criterio
general para definir remisin y recuperacin en la esquizofrenia, en un consenso
de expertos hubo fuerte acuerdo en que el nivel de sntomas positivos era el nico
indicador de primera lnea de remisin, considerando en segunda lnea a los
sntomas cognitivos, de desorganizacin, negativos y depresivos. Adems, para
ser considerada remisin, sta mejora debera durar al menos 3 meses. Sin
embargo, para definir recuperacin, ese mismo consenso otorg el mismo peso a
todos los indicadores, evidenciando que la recuperacin es un concepto que
involucra mejora en mltiples dominios. Para ser considerada recuperacin, la
mejora debera durar por lo menos un ao, pero los indicadores funcionales
(funcionamiento ocupacional / vocacional, capacidad de llevar una vida
independiente, relacin con los pares) necesitan mantenerse por al menos 15 a 17
meses.
Epidemiologa
La esquizofrenia afecta por igual a hombres y mujeres, pero la edad pico de
comienzo para los hombres es al principio de la tercera dcada de la vida, y para
las mujeres es hacia el final de esa misma dcada. La prevalencia de ese
trastorno vara, pero la mayora de los estudios la ubica en alrededor del 1%.
Parece tener una distribucin mundial uniforme, aunque pueden existir lugares de
mayor y otros de menor prevalencia. El riesgo de desarrollar esquizofrenia es
mayor si se tiene un familiar con el trastorno, especialmente si es un familiar en
primer grado, o si hay mas de un afectado en la familia. El riesgo tambin es
mayor en los solteros, en los habitantes de pases industrializados, en las clases
socio econmicas bajas, en los centros urbanos, si se han experimentado
problemas intrauterinos (por ej. incompatibilidad Rh, inanicin o influenza) o
complicaciones perinatales, si el nacimiento se produjo durante el invierno, o si se
experimento recientemente algn evento estresante.

Pronstico
Si bien la evolucin de la esquizofrenia no puede ser predicha para los casos
individuales, existen algunas variables que se pueden considerar: La mejor
evolucin se asocia, en general, con gnero femenino, historia familiar de
trastornos afectivos, ausencia de historia familiar de esquizofrenia, buen
funcionamiento premrbido, alto coeficiente intelectual, estar casado, comienzo
agudo de la enfermedad con un estrs precipitante, bajo nmero de episodios
previos (tanto en nmero como en duracin) patrn fsico de episodios y
remisiones, edad avanzada, comorbilidad mnima, subtipo paranoide, y sntomas
predominantemente positivos y no desorganizados ni negativos. Tambin se
conocen algunos predictores de recadas tempranas, que se asocian con gnero
masculino, edad joven, nivel educativo alto, comienzo insidioso, necesidad de

altas dosis de medicacin, incumplimiento con el tratamiento, desorganizacin,

larga duracin de la psicosis no tratada, episodio psictico prolongado, respuesta
parcial al tratamiento, presencia de discinesias tardas, comorbilidad con
trastornos de personalidad y abuso de sustancias, fuerte fe religiosa, entorno con
alta emocin expresada, sobreestimulacin, eventos vitales, estrs cotidiano,
aumento de prolactina o respuesta conductual luego de estimulacin con
metilfenidato. La presencia de varios factores de riesgo no garantiza la recada,
as como su ausencia tampoco asegura la remisin a largo plazo. De ste modo,
se puede notar que hay factores que influyen en el pronostico de la enfermedad y
que no son modificables, como el gnero o la edad, y otros que s lo son como la
rapidez con la que se inicie el tratamiento, que acortar la duracin del episodio
psictico. Adems, hay sntomas que pueden mejorar con tratamiento
farmacolgico al principio de la enfermedad, y que luego no responden a las
intervenciones. Otros factores modificables son la escasa adhesin al tratamiento,
la falta de eficacia de algn antipsictico en particular, el abuso de sustancias
comrbido y los estresores psicosociales.

Neurobiologa
La esquizofrenia es una enfermedad de la que se han informado alteraciones en la
estructura, la funcin y la neuroqumica cerebrales. Pese a que algunos hallazgos
neurobiolgicos han sido observados de manera bastante constante, no se ha
podido identificar ninguna lesin esquizofrenica o base patolgica confirmada
para ninguno de sus componentes o de sus sntomas. Desde el punto de vista de
la neuroqumica, la hiptesis dopaminrgica ha dominado la investigacin durante
cuatro dcadas, y ninguna droga sin actividad bloqueante dopaminrgica ha
resultado ser un antipsictico eficaz. Sin embargo, se dispone de poca evidencia
que pruebe una alteracin en el funcionamiento dopaminrgico en los
esquizofrnicos. Ms an, mientras que los datos farmacolgicos sugieren una
actividad dopaminrgica aumentada en la gnesis de los sntomas positivos,
existe mnima asociacin entre este aumento y los sntomas negativos o
cognitivos. En los ltimos aos han comenzado a obtener atencin otros
neurotransmisores y modelos de interaccin, como la que hay entre dopamina
(DA) y serotonina (5-HT) dopamina y glutamato (Glu) y dopamina y acetilcolina
(Ach) Las vas serotoninrgicas son de especial inters para explicar la accin de
los antipsicticos atpicos.
Con respecto a la serotonina (5-HT) se deben mencionar al menos cinco vas, que
se originan en los ncleos del rafe y se dirigen a la corteza prefrontal (esta va
podra intervenir en los efectos de la 5-HT sobre las funciones cognitivas) a la
corteza lmbica (relacionada con las emociones, la ansiedad, el pnico y la
memoria) a los ganglios de la base (vinculada a las acciones de la 5-HT sobre los
movimientos y a los efectos de los frmacos sobre el trastorno obsesivo
compulsivo) al hipotlamo (mediara las acciones de la 5-HT sobre la conducta
alimentaria y el apetito) y a la mdula espinal (relacionada con la funcin sexual)
Adems, otros centros en el tronco cerebral mediaran el control serotoninrgico
del ciclo sueo-vigilia. Como se ve, existen tanto vas dopaminrgicas como

serotoninrgicas que proyectan hacia los ganglios de la base, y ambos sistemas

estn interrelacionados, dado que la 5-HT tiene la capacidad, a travs de
receptores 5-HT2, de inhibir la liberacin de DA a ese nivel. Tambin la Ach est
conectada con la DA en la va nigro-estriada, ya que all la DA habitualmente
suprime la actividad colinrgica.
La hiptesis GABArgica de la esquizofrenia sugiere que hay una insuficiente
inhibicin a travs del GABA de la neurotransmisin dopaminrgica. Como el
GABA es un transmisor inhibitorio, las neuronas GABArgicas modifican la funcin
dopaminrgica inhibiendo la liberacin presinptica de DA. Por lo tanto, la
disminucin del estmulo GABArgico puede causar un estado hiperdopaminrgico
en la va mesolmbica y ste aumento en la actividad dopaminrgica mesolmbica
sera uno de los factores clave en la patognesis de la esquizofrenia.

Hallazgos de la exploracin fsica y enfermedades mdicas asociadas.

Los sujetos con esquizofrenia son algunas veces fsicamente torpes y pueden
presentar signos neurolgicos menores como confusin derecha / izquierda,
coordinacin pobre o movimientos en espejo. Algunas anomalas fsicas leves son
ms frecuentes entre los sujetos con esquizofrenia (p. ej., bveda palatina
arqueada, ojos excesivamente juntos o separados, o sutiles malformaciones de las
orejas). Probablemente el hallazgo fsico ms comnmente asociado sean las
anormalidades motoras. La mayora de stas se relacionan con los efectos
secundarios del tratamiento con medicacin antipsictica.
Las anormalidades motoras que son secundarias al tratamiento con neurolpticos
incluyen discinesia tarda inducida por neurolpticos, parkinsonismo inducido por
neurolpticos, acatisia aguda inducida por neurolpticos distona aguda inducida
por neurolpticos y el sndrome neurolptico maligno.
Anormalidades motoras espontneas que se parecen a las provocadas por
neurolpticos (p. ej., olfateo, cloqueo lingual, gruidos) fueron descritas en la era
preneurolptica y an se observan, aunque pueden ser difciles de distinguir de los
efectos neurolpticos. Otros hallazgos fsicos estn relacionados con trastornos
frecuentemente asociados. Por ejemplo, puesto que la dependencia de la nicotina
es tan frecuente en la esquizofrenia, estos sujetos son ms propensos a
desarrollar patologa relacionada con el tabaco (p. ej., enfisema y otros problemas
pulmonares y cardacos).

Tratamiento farmacolgico
Luego de la introduccin de los primeros antipsicticos a principios de la dcada
de 1960, la farmacoterapia de la esquizofrenia se estanc por largo tiempo. Sin
embargo. Sin embargo, en los ltimos aos se introdujeron varios compuestos que
han cambiado considerablemente el tratamiento, con los nuevos frmacos los
pacientes llegan a tener sntomas menos severos y menos efectos adversos, lo
que redunda en mayor aceptacin del tratamiento.

Los objetivos y las estrategias de tratamiento varan de acuerdo con la fase y con
la severidad de la enfermedad. El principio general en apuntar a reducir lo ms
posible los sntomas positivos, mientras algn grado de disminucin en los otros
dominios sintomticos acompaa a esa mejora. Si se alcanz la mxima mejora
en los sntomas positivos, entonces se dirige un tratamiento especfico hacia los
sntomas residuales de otros dominios. Hasta el presente no existen estrategias
especficas para los distintos subtipos de esquizofrenia, excepto el uso de
benzodiazepinas para la catatona.

Tratamiento farmacolgico de la fase aguda

Se debe intentar realizar una historia clnica psiquitrica y mdica completas, un
examen del estado mental y fsico (incluido el neurolgico) y anlisis de laboratorio
bsicos para descartar situaciones que puedan imitar a la esquizofrenia, detectar
enfermedades comrbidas, etc. Se debe evaluar cuidadosamente el riesgo de
auto agresin o de lesin a terceros y la presencia de alucinaciones de comando
y tomar precauciones si hay dudas acerca de la seguridad del paciente o de otras
personas. La coexistencia de abuso de sustancias aumenta significativamente el
riesgo de violencia. Se indica internacin cuando los pacientes plantean un serio
riesgo de daarse o daar a otros, son incapaces de cuidar de s mismos, o tienen
enfermedades mdicas generales o un problema psiquitrico que no se pueden
tratar de manera segura o efectiva en un encuadre menos intensivo.

Objetivos
Los objetivos del tratamiento en la fase aguda sern prevenir daos, controlar la
conducta alterada, suprimir sntomas positivos, retornar lo ms rpido posible al
mejor nivel de funcionamiento, desarrollar una alianza con el paciente y la familia y
formular planes de tratamiento a corto y a largo plazo.
Eleccin del antipsictico
Al elegir un antipsictico, se deben tener en consideracin las respuestas a
tratamientos previos, el perfil de efectos adversos de cada droga, las preferencias
del paciente y la va de administracin que se piensa utilizar. Los pacientes que
cursan un primer episodio esquizofrnico son en general ms sensibles a los
efectos teraputicos y adversos de los antipsicticos y a menudo requieren dosis
menores que los pacientes crnicos.
Los primeros antipsicticos de que se dispuso (los llamados neurolpticos o
antipsicticos tpicos o de primera generacin) son muy eficaces, pero presentan
el riesgo de que el paciente sufra efectos adversos molestos, particularmente de
tipo extrapiramidal. Actualmente se dispone de antipsicticos ms nuevos (de
segunda generacin o atpicos) que presentan algunas ventajas con respecto a los
antiguos frmacos. Si bien no existe un consenso acerca de que son los

antipsicticos atpicos, todas las definiciones coinciden en que son drogas que
producen un efecto antipsictico en dosis que no causan efectos extrapiramidales
agudos o subagudos significativos. Otras caractersticas, incluidas en algunas
definiciones, son la eficacia superior a los tpicos sobre los sntomas positivos y
negativos de la esquizofrenia, la falta de produccin de sndromes tardos luego de
su administracin crnica y la no-produccin de hiperprolactinemia. Estos ltimos
rasgos se pueden encontrar de manera aislada pero no en todo el grupo (Jufe,
2001) A medida que se va acumulando experiencia con la utilizacin de estos
frmacos, se observa que con su uso prolongado, si bien es menor el riesgo de
trastornos tardos del movimiento, los pacientes pueden sufrir otro tipo de efectos
adversos, sobre todo de tipo metablico. As, hoy se piensa que las caractersticas
de un antipsictico atpico ideal deben incluir eficacia superior a la de los tpicos
para sntomas positivos y negativos, baja incidencia de sntomas extrapiramidales
y discinesias tardas, no-alteracin de los niveles de prolactina y efectos
metablicos mnimos.
Por las ventajas que presentan, actualmente se suele preferir a los antipsicticos
atpicos como primera eleccin de tratamiento. Los antipsicticos tpicos se utilizan
en general desde el inicio para los pacientes que han sido tratados exitosamente
con ellos en el pasado, o que los prefieren. Con la posible excepcin de la
Clozapina para pacientes con sntomas resistentes, en general los antipsicticos
(tpicos y atpicos) tienen una eficacia similar para tratar los sntomas positivos de
la esquizofrenia, aunque hay cada vez mas evidencia de que los atpicos pueden
tener una eficacia superior para mejorar la psicopatologa global y los sntomas
cognitivos, negativos y afectivos. A pesar de que cada paciente tomado en forma
individual puede exhibir diferencias en las respuestas todos los anlisis indican
que cuando se consideran los datos de los estudios aleatorizados, controlados, en
pacientes esquizofrnicos y con trastorno esquizoafectivo, los nuevos
antipsicticos atpicos (risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina y
aripiprazol) son esencialmente similares entre s en su eficacia general y no
presentan diferencias sustanciales en cuanto a la eficacia especfica sobre
sntomas positivos y negativos. Con el tiempo si se fueron haciendo evidentes las
diferencias entre los efectos colaterales de las drogas, que hacen que la eleccin
entre ellas se puede ajustar a las necesidades de cada individuo.
Los antipsicticos disponibles (tanto tpicos como atpicos) se asocian con
distintos riesgos de producir una variedad de efectos adversos, incluyendo los de
tipo neurolgico, metablico, sexual, endocrino, sedativo y cardiovascular. El perfil
de efectos adversos esperable de cada antipsictico orientar la eleccin en
pacientes que presenten situaciones medicas particulares.
1) Los antipsicticos atpicos tienen menor riesgo que los tpicos de generar
sntomas extrapiramidales agudos y subagudos, por lo que se han
convertido en las drogas de eleccin en general, y en particular en
pacientes con riesgo aumentado para este tipo de efectos adversos, como
los que padecen trastornos neurolgicos. Entre los atpicos, adems, el
menor riesgo lo presentan la clozapina y la quetiapia, y el mayor risgo la
risperidona, por cuya razn debe utilizarse en la menor dosis posible.

Con respecto a las discinesias tardas, se realizaron estudios en los cuales

los antipsicticos atpicos presentaron riesgo reducido de producir esta
complicacin en comparacin con los tpicos.
2) Los antipsicticos pueden disminuir el umbral para las convulsiones. Este
efecto es ms frecuente con los antipsicticos tpicos de baja potencia
(como clorpromazina, levomepromazina y tioridazina) por lo que se los
debe evitar en pacientes con predisposicin a tener una convulsin
(epilpticos, pacientes con traumatismo encfalo-craneano, en abstinencia
de sustancias, etc.) La clozapina puede disminuir el umbral convulsivo aun
en pacientes sin predisposicin, y ste riesgo es dependiente de la dosis.
3) La mayora de los antipsicticos genera aumento de peso, pero ste efecto
adverso es ms notable con los atpicos que con los tpicos, sobre todo con
clozapina y olanzapina. La obesidad, adems de ser un problema esttico
que influye negativamente en la adhesin al tratamiento, constituye un
importante problema mdico ya que predispone a la aparicin de
numerosas enfermedades, y los esquizofrnicos parecen tener un riesgo
aumentado de padecer algunos trastornos relacionados con la obesidad,
como diabetes tipo II y patologa cardiovascular. Para los pacientes obesos
o para los que el aumento de peso puede ser un riesgo, se sugiere elegir
los antipsicticos que tienen menos tendencia a generar ste efecto
adverso. Se sugiere adems realizar monitoreos de rutina del peso, del IMC
y de los problemas de salud relacionados con la obesidad (aumento de
presin arterial, alteraciones lipdicas y sntomas clnicos de diabetes)
4) A los pacientes con osteoporosis u osteopenia preexistentes es
conveniente prescribirles un antipsictico con mnimos efectos sobre la
prolactina. Las mujeres con problemas menstruales o de fertilidad deberan
ser evaluadas en busca de alteraciones en la secrecin de prolactina, y se
debern elegir antipsicticos que no la aumenten. Adems, en mujeres con
cncer de mama se deberan evitar los antipsicticos que aumenten la
prolactina, o indicarlos solo luego de una consulta con el onclogo. Entre
los antipsicticos que plantean menos riesgos de aumentar la prolactina se
encuentran el aripiprazol, la quetiapina y la clozapina.
5) Los pacientes con sndrome del QT prolongado, con bradicardia,
alteraciones electrolticas, insuficiencia cardaca o infarto agudo de
miocardio reciente, y aquellos que toman drogas que prolongan el QT no
deberan recibir antipsicticos que prolonguen an mas el QT. Entre ellos
se encuentran la tioridazina, la pimozida, el droperidol y la ziprasidona.
6) En los pacientes vulnerables a la hipotensin ortosttica, incluidos los
ancianos, pacientes con enfermedad vascular perifrica, estado
cardiovascular comprometido u otros pacientes severamente debilitados, se
deberan evitar los antipsicticos con alta afinidad por los receptores alfa1
adrenrgicos, por ejemplo clorpromazina, levomepromazina, tioridazina,
risperidona y clozapina.
7) Para pacientes con glaucoma de ngulo cerrado, constipacin severa (o en
riesgo de obstruccin fecal) antecedentes de leo paraltico, retencin
urinaria, hipertrofia prosttica, delirium o demencia se deben elegir

antipsicticos que presenten un mnimo o nulo antagonismo muscarnico

(como haloperidol, bromperidol, trifluperazina, zuclopentixol, pimozida,
risperidona, ziprasidona, quetiapina o aripiprazol)
8) Los pacientes con demencia severa pueden tener mayor riesgo de
accidente cerebrovascular cuando se les administra risperidona.
9) La clozapina no se debe utilizar en pacientes con neutropenia con bajo
recuento de glbulos blancos o con antecedentes de neutropenia o
agranulocitosis toxica o idiosincrtica (excepto por quimioterapia)

Tiempo de espera
El tratamiento antipsictico debe comenzar rpidamente debido al riesgo de
suicidio y otras situaciones peligrosas, y tambin por la relacin ya mencionada de
la mayor duracin del primer episodio esquizofrnico no tratado y la escasa
respuesta al tratamiento con la peor evolucin a largo plazo.
En general, la administracin de un antipsictico comienza con dosis bajas, que
deben aumentarse tan rpido como la tolerabilidad lo permita hasta llegar a la
dosis teraputica, y a menos que aparezcan efectos adversos molestos se debe
evaluar la evolucin del paciente durante 2 a 4 semanas. En ste lapso es
importante tener paciencia y resistir la tentacin de aumentar la dosis en los casos
en que la respuesta es lenta. Se debe evitar el uso de altas dosis durante los
primeros das del tratamiento debido a que no aportan una mayor eficacia y s
mayor riesgo de efectos adversos. Al esperar la respuesta, es necesario tener
presente que los sntomas responden a los antipsicticos con distintas latencias: la
agitacin y los trastornos del sueo y del apetito a menudo mejoran durante las
primeras dos semanas, mientras que la higiene personal y la socializacin pueden
hacerlo ms lentamente y demorar de 2 a 3 semanas en producirse. Los sntomas
psicticos pueden disminuir gradualmente a lo largo de 2 a 6 semanas o ms, y
los sntomas residuales pueden continuar mejorando durante 6 a 12 semanas. Los
pacientes crnicos pueden mostrar respuestas ms lentas de todos los sntomas
(TIMA) Por lo tanto, en general, se propone un lapso de 3 a 6 semanas como un
ensayo adecuado para esperar la respuesta a un antipsictico, extendindolo un
poco ms (hasta 4 a 10 semanas) antes de hacer un cambio importante (como
aumentar la dosis o cambiar de frmaco) si se obtuvo una respuesta parcial.
Cuando ya se decidi cambiar de frmaco, para observar la respuesta al segundo
antipsictico se propone esperar un tiempo ms prolongado.

Tratamiento farmacolgico de la fase de estabilizacin

Objetivos
Los objetivos, en ste perodo, son minimizar el estrs y proveerle apoyo al
paciente para disminuir las probabilidades de recada, aumentar la adaptacin a la
vida en la comunidad y facilitar la reduccin continuada de los sntomas y la
consolidacin de la remisin.

Implementacin
Se basa en la observacin clnica de que los pacientes recaen abruptamente
cuando, durante esta etapa, se suspende la medicacin. Si el paciente mejor con
una medicacin en particular, se debe continuar en lo posible con el mismo
frmaco y en la misma dosis durante los seis meses siguientes antes de
considerar el uso de una dosis menor como mantenimiento. En sta etapa se debe
evaluar tambin la necesidad de continuar o no con cualquier medicacin que se
haya utilizado como coadyuvante en el tratamiento de la fase aguda.

Tratamiento farmacolgico de la fase de mantenimiento

Objetivos
Los objetivos de sta etapa son asegurarse de que el paciente mantenga o mejore
su nivel de funcionamiento y su calidad de vida, tratar eficazmente los sntomas
prodrmicos y/o los aumentos en los sntomas esquizofrnicos para minimizar el
riesgo de recadas, y continuar el monitoreo de los efectos adversos.
Las recadas tienen costos clnicos y sociales. Particularmente, los episodios
recurrentes se asocian con un riesgo aumentado de sntomas residuales crnicos
y con progresin de las alteraciones neuroanatmicas.

Dosis de los antipsicticos para el tratamiento de mantenimiento

El plan de manejo a largo plazo en la fase de mantenimiento debe balancear, por
un lado, el riesgo de efectos adversos que aparecen con el uso prolongado, y por
otro, el riesgo de recadas. Los pacientes estables que no tienen sntomas
positivos pueden ser candidatos a una disminucin de la dosis. De todos modos,
es difcil decidir la dosis que se debe utilizar en el tratamiento de mantenimiento,
ya que en algunos pacientes estables los antipsicticos suprimen activamente los
sntomas psicticos y, por lo tanto, cuando la medicacin se interrumpe o se
disminuye significativamente la dosis, stos individuos empeoran casi
inmediatamente. Para stos pacientes, la dosis de mantenimiento puede ser
titulada conforme a los sntomas. Pero otros pacientes entran en verdaderas
remisiones con mnimos sntomas psicticos, y para ellos el tratamiento es
profilctico. Entonces, si se les suspende la medicacin, stos pacientes continan
evolucionando bien durante semanas o meses antes de recaer. Para estos casos,
las decisiones acerca de las dosis pueden ser difciles para el psiquiatra, porque a
veces pasan meses antes de que el psiquiatra pueda evaluar el efecto de un
ajuste. Tambin las dosis demasiado altas o demasiado bajas pueden tener serios
efectos sobre la reinsercin a largo plazo en la comunidad. Los pacientes que
estn inestables debido a dosis muy bajas tienen dificultades para sostener los
beneficios alcanzados, y las dosis demasiado altas pueden generar sntomas
extrapiramidales que alteran la calidad de vida y pueden confundirse con sntomas
negativos o depresivos de la esquizofrenia.

Cuando se decide retirar un antipsictico, se deben tomar las siguientes

precauciones: la reduccin de la dosis debe ser lenta y gradual a lo largo de varios
meses, los controles psiquitricos debern ser mas frecuentes, y se deber contar
con estrategias de intervencin precoz educando, en este sentido, al paciente y a
su familia acerca de los signos tempranos de recada para actuar rpidamente
cuando se detectan sntomas prodrmicos o conductas o exacerbaciones de los
sntomas del paciente.

Duracin del tratamiento de mantenimiento

Las guas de tratamiento tradicionales recomiendan que los pacientes que se
recuperan de su primer episodio esquizofrnico continen el tratamiento durante 1
a 2 aos. As, los pacientes que han tenido un solo episodio con sntomas
positivos y que no tuvieron sntomas durante el ao siguiente de tratamiento de
mantenimiento pueden ser candidatos a pasar un periodo de prueba sin
medicacin. Pero stas guas deberan revisarse a medida que disminuyan los
temores con respecto a los efectos adversos a largo plazo de las drogas.
Los pacientes que presentaron mltiples episodios, deberan continuar el
tratamiento antipsictico en la mayora de los casos, durante por lo menos 5 aos
y quizs indefinidamente. Se debe considerar una continuacin indefinida para los
pacientes con historia de intentos de suicidio o de conducta violenta o agresiva.

Tratamiento farmacolgico de algunos sntomas y situaciones particulares

Sntomas negativos
El tratamiento de los sntomas negativos debera comenzar con la evaluacin del
paciente para detectar si no se trata de sntomas negativos secundarios a
sntomas positivos, a efectos adversos de la medicacin, a depresin, a poca
estimulacin ambienta o a desmoralizacin. Por ejemplo, si el paciente tiene
ideacin delirante de que corre peligro si intenta hablar con alguien o moverse,
puede parecer que est experimentando alogia y abulia. Los antipsicticos (sobre
todo los tpicos) pueden generar sntomas extrapiramidales, y algunos rasgos de
estos efectos, como la bradicinesia, pueden parecerse a sntomas negativos. La
depresin tambin puede confundirse con sntomas negativos; para hacer el
diagnostico correcto, se deben tener en cuenta los dems componentes
depresivos y es fundamental que el paciente experimente tristeza, no solo
disminucin del placer o del inters. La pobre estimulacin ambiental y la
desmoralizacin pueden generar una apata y una abulia aprendidas. Entonces, si
el paciente tiene sntomas psicticos positivos persistentes que son los que dan
origen a las conductas aparentemente negativas, esos sntomas positivos deben
ser el blanco del tratamiento. Si el paciente tiene sntomas extrapiramidales, se
debe intentar, en primer lugar, disminuir la dosis del antipsictico a la mnima
eficaz. Si los sntomas extrapiramidales continan, se puede agregar un frmaco
corrector o cambiar a otro antipsictico que tenga menos riesgos de generarlos. Si

hay sntomas de depresin o ansiedad, se puede considerar el tratamiento con un

antidepresivo o con un ansioltico.

Sntomas cognitivos
Tal como ya se ha mencionado, el impacto que tienen los sntomas cognitivos
sobre la evolucin de la esquizofrenia es ms sustancial que el de los sntomas
positivos y negativos, por lo que se ha pensado que la mejora en la evolucin de
esos dficit lleva una mejora en la evolucin de la enfermedad. Los antipsicticos
tpicos no remedian los sntomas cognitivos; la mayora de los pacientes
experimenta alteraciones cognitivas a pesar de haber alcanzado la remisin de los
sntomas positivos. Inclusive, el tratamiento agudo con neurolpticos altera la
atencin y el procesamiento motor, aunque estos efectos negativos disminuyen
con el tratamiento a largo plazo. Adems, el tratamiento ms frecuente de los
sntomas extrapiramidales es la administracin de drogas anticolinrgicas, que
causan problemas cognitivos adicionales, alterando la memoria y el aprendizaje.
La hiptesis dopaminrgica de la esquizofrenia propone la coexistencia de un
estado hiperdopaminrgico en la va mesolmbica junto con hipodopaminergia en
la va mesocortical. Los sntomas positivos son inducidos por un aumento de
dopamina en el sistema lmbico, mientras que los sntomas negativos y los
cognitivos se deberan a una disminucin de la funcin dopaminrgica prefrontal.
Si bien en la actualidad an se comprenden poco las complejas interacciones que
hay entre los efectos de los antipsicticos atpicos sobre los neurotransmisores en
las distintas regiones cerebrales y las funciones cognitivas, el mecanismo por el
cual los antagonistas serotoninrgicos/ dopaminrgicos mejoran los sntomas
cognitivos puede ser un aumento de liberacin de dopamina en la va mesocortical
(corteza prefrontal) Los sntomas mas afectados por este mecanismo seran las
alteraciones en la atencin, la funcin ejecutiva y la memoria de trabajo.
Otras propiedades de los atpicos que pueden estar involucradas en su eficacia
para mejorar los dficit cognitivos de la esquizofrenia son, en alguno de stos
frmacos, la falta de accin anticolinrgica. Sin embargo llam la atencin que la
olanzapina, que tiene propiedades antimuscarnicas, no parece empeorar el
aprendizaje y la memoria. Esto se explicara porque su antagonismo 5-HT2 podra
contrarrestar el efecto negativo del bloqueo muscarnico. Adems, coincidiendo
con la hiptesis de que la disminucin de la funcin dopaminrgica prefrontal est
vinculada con los sntomas cognitivos, las drogas que activan receptores D1 en
sta regin pueden mejorar los dficit cognitivos prefrontales, como la memoria de
trabajo y la funcin ejecutiva. Algunos investigadores proponen que los
antipsicticos atpicos aumentan la liberacin de dopamina no solo en la corteza
prefrontal sino tambin en el hipocampo, y que conjuntamente aumentan en
ambas zonas la liberacin de acetilcolina (Ach) Esto sucede, por ejemplo, con la
clozapina pero no con el haloperidol. El mecanismo por el que los antipsicticos
atpicos aumentan la liberacin de dopamina cortical obedece en parte a su
capacidad de bloquear de modo potente los receptores 5-HT 2a y dbilmente los
D2, pero se ha observado que ste efecto es dependiente de la estimulacin de
los receptores 5-HT 1a lo que coincide con la capacidad adicional que tiene el

agonismo 5-HT 1a de mejorar las funciones cognitivas en la esquizofrenia, como

lo demuestra un estudio realizado con el agonista parcial 5-HT 1a tandospirona.
Tanto los receptores 5-HT 1a como los 5-HT 2a modulan la liberacin de
glutamato desde las neuronas piramidales en la corteza frontal, y ste dato provee
un puente con las teoras que sugieren que la disminucin en la liberacin de
glutamato puede contribuir a la gnesis de las alteraciones cognitivas de la
esquizofrenia. Se estn investigando intensamente drogas que modulan los
receptores glutamatrgicos para intentar mejorar los sntomas cognitivos de la
esquizofrenia con NMDA y AMPA.
El aumento de la neurotransmisin noradrenrgica tambin parece producir
mejora de los sntomas cognitivos. Las drogas que estimulan los receptores
adrenrgicos alfa 2 postsinpticos en la corteza prefrontal pueden mejorar algunas
funciones cognitivas como la memoria de trabajo y la atencin. En este sentido se
ha estudiado a la clonidina y a la guanfacina; sta ltima parece tener una eficacia
superior y producir menos efectos adversos que la primera, al actuar sobre una
subpoblacin de receptores alfa 2. Hay otros frmacos que aumentan de manera
inespecfica la actividad noradrenrgica, como los antidepresivos tricclicos y los
IMAO o las anfetaminas, y han sido evaluados en animales de experimentacin,
pero como carecen de especificidad para el sistema noradrenrgico, y por
ejemplo, en el caso de los antidepresivos tricclicos actan sobre otros receptores
(muscarnicos e histaminrgicos) adems de otros efectos colaterales pueden
tener un efecto deletreo sobre las funciones cognitivas.
Como se ha mencionado con respecto a los antipsicticos atpicos, las drogas que
aumentan la actividad colinrgica cortical, como los inhibidores de la
acetilcolinesterasa y los agonistas muscarnicos M1/M4, pueden mejorar la
memoria y algunas otras funciones cognitivas. Entre los inhibidores de la
acetilcolinesterasa, el donepezilo produce menos efectos adversos
gastrointestinales y menos hepatotoxicidad que la tacrina, y tiene adems la
ventaja de que puede ser administrado en una sola toma diaria. Su capacidad de
mejorar las funciones cognitivas ha sido demostrada en ensayos controlados.
Tambin se ha informado la eficacia de la galantamina. Entre los agonistas
muscarnicos, la xanomelina ha sido desarrollada como un tratamiento potencial
para la disfuncin cognitiva asociada con la enfermedad de Alzheimer, y podra
mejorar los dficit mnsicos asociados con la esquizofrenia.

Sntomas depresivos
Dependiendo de los criterios aplicados para su diagnstico y de las muestras de
poblacin estudiadas, se pueden encontrar sntomas depresivos en el 7 al 70% de
los pacientes con esquizofrenia. Existen varias explicaciones para su aparicin,
entre ellas: una reaccin subjetiva a la enfermedad, el abuso de sustancias como
patologa comrbida, la comorbilidad con trastorno depresivo mayor y la disforia
producida por neurolpticos. Tambin se ha sugerido que los sntomas depresivos
experimentados en el episodio agudo son un rasgo nuclear de la misma
enfermedad. Adems, los sntomas depresivos pueden ser en s mismos un
estresor que gatille un episodio psictico. Si bien hay informes contradictorios

sobre la relacin entre los sntomas depresivos y la evolucin del tratamiento,

parecera que su presencia en la fase aguda puede asociarse con una evolucin
favorable, mientras que los sntomas depresivos persistentes parecen ser
indicadores de un pronstico negativo. En cuanto al episodio depresivo mayor
comrbido, los esquizofrnicos tienen un riesgo 14 veces mayor de tener un
trastorno depresivo que la poblacin general, y un riesgo de 81% de tener
depresin en algn momento de su vida, comparado con el riesgo de 7 a 25% que
tiene la poblacin general. Aproximadamente 10 a 30% de los pacientes con
enfermedad del espectro esquizofrnico cumplen con los criterios para un
trastorno esquizoafectivo; en los pacientes con trastorno esquizoafectivo de tipo
depresivo, los sntomas depresivos estn presentes durante gran parte de la
duracin total de la enfermedad psictica. La depresin pos-psictica, que rene
los criterios para un episodio depresivo mayor, aparece aproximadamente en el 30
al 50% de los pacientes esquizofrnicos. Clsicamente emerge luego de que se
resuelven los sntomas psicticos, y es ms frecuente despus del primer
episodio. Los pacientes con depresin pospsictica experimentan una mayor
sensacin de prdida, son ms autocrticos, tienen menos autoestima y mayor
conciencia de su enfermedad que aquellos que no sufren depresin pospsictica.
En los pacientes esquizofrnicos tambin aparecen frecuentemente otros
fenmenos depresivos clnicamente significativos, como disforia y
desmoralizacin. La disforia, que incluye sntomas de depresin y de ansiedad,
puede manifestarse en cualquier momento de la enfermedad, pero aparece
asociada con estrs psicosocial y con sntomas positivos. La desmoralizacin, que
se manifiesta cuando el paciente est enfrentndose con la enfermedad y sus
consecuencias, parece estar asociada con expectativas de alto rendimiento y
conciencia de enfermedad, desesperanza, baja autoestima y pensamientos
suicidas. En los pacientes con disforia y con desmoralizacin pueden no estar
presentes los sntomas vegetativos clsicos de la depresin.
Es fundamental diferenciar los sntomas depresivos de los sntomas negativos de
la esquizofrenia, y tambin de efectos adversos de los antipsicticos, tales como
sedacin o sntomas extrapiramidales. Para realizar el diagnstico diferencial entre
depresin y sntomas negativos hay que basarse en que, en el primer cuadro, hay
afecto deprimido y sntomas neurovegetativos relacionados, y no sntomas de
aplanamiento e indiferencia anhednica sin cambios en el humor.
El manejo farmacolgico de los sntomas depresivos vara segn el momento de la
esquizofrenia en que se presentan. Como ya se menciona, los sntomas
depresivos pueden aparecer durante el episodio esquizofrnico agudo; en la
actualidad se piensa en que stos sntomas depresivos son un rasgo clave del
episodio agudo, y que la mayora de ellos desaparece con el tratamiento
antipsictico.
En concordancia, la mayora de los estudios muestra que los antipsicticos tpicos
solos son tan efectivos para resolverlos como cuando se los combina con
antidepresivos o con litio. Hay evidencia mas reciente de que los antipsicticos
atpicos, comparados con los tradicionales, pueden ser an ms eficaces.

Si los sntomas depresivos que aparecen en el episodio agudo no remiten junto

con los sntomas psicticos, se puede intentar agregar un antidepresivo
cuidadosamente (para no exacerbar los sntomas psicticos)
El tratamiento del episodio depresivo mayor que aparece despus de la remisin
del episodio psictico agudo puede basarse en la combinacin de antipsicticos
con antidepresivos o estabilizadores del nimo, o con ambos. Entre los
antidepresivos es frecuente que se elijan los ISRS debido a su perfil de efectos
adversos, y en segundo lugar se ubica la venlafaxina. Cuando se agrega un
antidepresivo al tratamiento antipsictico debe tenerse en cuenta las posibles
interacciones que pueden surgir.
Cuando el paciente presenta disforia, los frmacos elegidos en orden de
frecuencia, son la venlafaxina, la mirtazapina, el bupropin, la nefazodona, el litio,
la lamotrigina y la trazodona.
En la literatura cientfica hay poco apoyo para el uso de antidepresivos en el
tratamiento rutinario de los sntomas depresivos subsindrmicos o de la
desmoralizacin, situaciones para las cuales pueden ser mas eficaces las
intervenciones psicosociales.

Sntomas obsesivos-compulsivos
Los estudios ms recientes comunican tasas de comorbilidad de la esquizofrenia
con sntomas obsesivo-compulsivos de 10 a 25%. Es importante identificar los
sntomas obsesivo-compulsivos en pacientes con esquizofrenia porque parecen
tener valor pronstico. En los pacientes con trastorno del pensamiento puede ser
difcil diferenciar entre ideas delirantes, obsesiones, rumiaciones y
preocupaciones. En los pacientes con esquizofrenia se han descrito tres patrones
de sntomas obsesivos-compulsivos: pacientes con sntomas obsesivocompulsivos que se desarrollan conjuntamente o luego del comienzo de la
esquizofrenia, y pacientes con sntomas obsesivo-compulsivos transitorios que
aparecen a lo largo del curso de la esquizofrenia. A pesar de que algunos autores
han considerado a los sntomas obsesivo-compulsivos como una defensa contra
la desintegracin de la personalidad y un indicador pronstico positivo, los
estudios ms recientes sugieren que los sntomas obsesivos-compulsivos en la
esquizofrenia se asocian con una mayor psicopatologa y pero evolucin.
Los pacientes con sntomas obsesivo-compulsivos tienden a estar mas aislados
socialmente, a tener internaciones ms prolongadas y a responder menos al
tratamiento habitual que los pacientes sin esos sntomas. Algunos autores hallaron
que los pacientes con esquizofrenia y sntomas obsesivo-compulsivos tienen mas
sntomas positivos y negativos que los pacientes sin sntomas obsesivocompulsivos, y varios sugirieron que existe una asociacin entre sntomas
obsesivo-compulsivos y disfuncin cognitiva en la esquizofrenia.
Los antipsicticos atpicos parecen tener un valor limitado en el tratamiento de
estos sntomas en la esquizofrenia, pero hay datos que sugieren que los ISRS
agregados a un antipsictico atpico, puede ser un tratamiento exitoso.
Aunque la terapia cognitivo-conductual tiene en general un papel importante en el
tratamiento del TOC, los enfoques no farmacolgicos de estos sntomas en la

esquizofrenia no han sido estudiados de manera sistemtica y el valor potencial de

dicha terapia en esta poblacin podra estar condicionado por el funcionamiento
cognitivo del paciente y su grado de conciencia de enfermedad.

Riesgo suicida
Las personas con esquizofrenia viven en promedio 15 aos menos que la
poblacin general, y mueren prematuramente por causas naturales (como
enfermedades cardiovasculares) o no naturales, como el suicidio. El suicidio es la
principal causa de muerte prematura en pacientes con esquizofrenia.
La incidencia de suicidio consumado es de 10 a 13% (10 veces mayor que en la
poblacin general y tan alta como en los pacientes con trastornos afectivos) y la
de los intentos de suicidio es de 18 a 55%. Se han podido detectar algunos
factores de riesgo suicida en esta enfermedad. Algunos de ellos son comunes a la
poblacin general, como el gnero masculino, ser blanco, estar solo, tener
aislamiento social, estar deprimido o desesperanzado, desempleado, con
dependencia de sustancias, haber experimentado una perdida significativa
reciente, tener una historia personal de intentos de suicidio o antecedentes
familiares de suicidio. Pero adems, los pacientes esquizofrnicos tienen factores
de riesgo especficos: edad joven, estar en los 6 aos posteriores a la primera
internacin, coeficiente intelectual alto, altas aspiraciones, alto nivel de logro
escolar premrbido, presentar una enfermedad con curso crnico y deteriorante
con varias exacerbaciones, y tener conciencia de la prdida de habilidades
funcionales.
Otros autores mencionan que el riesgo de suicidio est aumentado luego de una
externacin psiquitrica, y que puede continuar alto durante los tres meses
posteriores. Factores adicionales son la presencia de ideas suicidas y de
alucinaciones que ordenan matarse. Sin embargo, varios pacientes presentan uno
o ms de esos factores y no intentan suicidarse, y otros lo hacen inesperadamente
sin evidencia previa de riesgo. No es posible entonces predecir el riesgo de un
paciente en particular y, para peor, puede ser difcil detectar la ideacin suicida en
pacientes esquizofrnicos. Del 49 al 96% de los esquizofrnicos que se suicidan
han sido vistos por un profesional de la salud en los tres meses previos, y al
menos el 50% ha sido atendido en la semana anterior.
Una proporcin significativa de suicidios en pacientes esquizofrnicos se produce
durante un perodo de remisin luego de 5 a 10 aos de enfermedad, reflejando
quizs lo que se ha denominado una conciencia desesperanzada de la propia
patologa. Incluso se ha sugerido que el suicidio, en la esquizofrenia, es una
reaccin no psictica a una enfermedad severa.
Los pacientes que presentan alto riesgo suicida deben ser internados y se deben
tomar precauciones al respecto. Es importante maximizar el tratamiento de los
sntomas psicticos y de la depresin. Tanto los antipsicticos tpicos como los
atpicos pueden disminuir el riesgo de suicidio, pero los atpicos parecen tener un
efecto ms beneficioso. La clozapina es el ms estudiado y mostr tener el mayor
efecto teraputico sobre la conducta suicida, reduciendo las tasas de suicidio
probablemente entre 75 y 85%. Por esto suele ser el antipsictico de eleccin para

los pacientes esquizofrnicos con historia de ideacin o de conductas suicidas

crnicas y persistentes. Estos rasgos se han constituido incluso en una nueva
indicacin para este frmaco (prospecto de Clozaril , Estados Unidos) Como
segunda opcin se suelen preferir los otros antipsicticos atpicos (incluyendo a
los de depsito) o los tpicos de depsito. Ante la conducta suicida tambin se
agregan coadyuvantes como antidepresivos y estabilizadores del nimo (los ms
utilizados suelen ser los ISRS y la venlafaxina, y luego la mirtazapina, el litio, el
cido valproico, el bupropin, la nefazodona y la lamotrigina)

Conducta violenta
Esta conducta no es rara en los esquizofrnicos. Los factores de riesgo para su
aparicin son los antecedentes de violencia, el abuso de sustancias, las
alucinaciones, las ideas delirantes o conductas extravagantes, la presencia de
alteraciones neurolgicas, el gnero masculino, la pobreza, no estar casado y
tener bajo nivel educacional. Para el manejo de las conductas violentas a veces es
suficiente con el tratamiento conductual y la demarcacin de lmites. Los pilares
del tratamiento farmacolgico son los antipsicticos, aunque se ha observado
alguna utilidad para los antiepilpticos, el litio y altas dosis de propranolol. Hay
estudios que demuestran que la clozapina podra ser ms beneficiosa que otros
antipsicticos (incluido algunos atpicos) y de manera independiente de su afecto
antipsictico. En la situacin de emergencia se debe indicar sedacin, contencin
fsica y aislamiento. En general, para la sedacin se suele utilizar lorazepam 1 a
2mg por va IM repetidos cada hora segn necesidad. El lorazepam, 1 a 2mg por
va IM u oral tambin puede combinarse con una dosis de 5mg de haloperidol u
otro antipsictico de alta potencia pero algunos profesionales prefieren como
primera eleccin a la risperidona o la clozapina y, como segunda opcin, a la
olanzapina.

Abuso de sustancias
Los trastornos por abuso de sustancias son un factor de morbilidad importante
cuando aparecen junto con la esquizofrenia. Se estima que se presentan en el
40% de los esquizofrnicos, y que la incidencia a lo largo de la vida es an mayor,
llegando al 60% en algunos estudios pero es conveniente que los profesionales
indaguen especficamente sobre el tema, ya que suele ser omitido o negado por
los pacientes. Se los asocia con internaciones ms frecuentes y prolongadas, y
con otras evoluciones negativas, como participacin en hechos violentos,
encarcelamiento, infecciones por HIV o suicidio. Las sustancias ms comnmente
utilizadas son alcohol, psicoestimulantes, cocana, nicotina, canabis, fenciclidina y
cido lisrgico.
Los objetivos del tratamiento de pacientes con esta comorbilidad son los mismos
que los del tratamiento de la esquizofrenia sin comorbilidad, pero con el agregado
de los objetivos del tratamiento del abuso de sustancias.

Los pacientes esquizofrnicos que presentan comorbilidad con abuso de

sustancias tienden a responder de modo limitado a los antipsicticos tpicos, y sus
efectos adversos pueden llevar a que el paciente utilice drogas y alcohol en un
intento por disimularlos. Los antipsicticos atpicos pueden aportar importantes
ventajas al generar menos sntomas extrapiramidales y tener mayor eficacia en
disminuir al menos algunos sntomas negativos y cognitivos. Los antipsicticos
pueden ser utilizados en dosis habituales, y se debe informar al paciente que la
combinacin con alcohol u otras sustancias puede aumentar la sedacin y la
incoordinacin. El antipsictico que ha recibido ms atencin en pacientes
esquizofrnicos con abuso comrbido de sustancias es la clozapina: varios
informes anecdticos sugieren que este frmaco puede limitar el uso de drogas,
alcohol, el anhelo de cocana y el consumo de cigarrillos. Existen pocos datos
sobre los efectos de otros antipsicticos atpicos sobre estos sntomas. Sin
embargo, hay alguna tendencia a elegir como tratamiento a algn antipsictico
atpico de depsito.
Al indicar medicacin hay que recordar que los antipsicticos pueden disminuir el
umbral para las convulsiones y que es frecuente el abuso de medicamentos como
las benzodiazepinas y los anticolinrgicos. La naltrexona no ha sido estudiada en
pacientes esquizofrnicos.

Algunos esquemas para el tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia

En las guas ms recientes de tratamiento los antipsicticos atpicos (excepto la
clozapina) son los frmacos de primera eleccin, debido a su seguridad y
tolerabilidad, pero tambin por las ventajas que aportan en las reas de sntomas
negativos, afectivos y cognitivos. Sin embargo, a medida que se acumula
experiencia en ellos, sus ventajas empiezan a ser debatidas y de manera
creciente se identifican riesgos no observados anteriormente, como el aumento de
peso o las alteraciones metablicas. La clozapina no es un frmaco de primera
eleccin debido a su riesgo hematolgico.
A modo de ejemplo, una gua de tratamiento (TIMA) recomienda como primer
paso realizar un ensayo con un nico antipsictico de nueva generacin, como
risperidona, olanzapina, ziprasidona, quetiapina o aripripazol. Si no hay respuesta,
o si sta es solo parcial, se propone, como segundo paso, cambiar a otro
antipsictico dentro de ese mismo grupo. Si an no se obtiene una respuesta
satisfactoria, antes de pasar al tercer paso se puede intentar la alternativa de un
antipsictico tpico (siempre y cuando el paciente no tenga el antecedente de no
haber respondido a uno de esos frmacos) o con otro atpico no utilizado en los
pasos 1 y 2. Como tercer paso, finalmente, se indica la clozapina. Cuando tambin
se encuentra una respuesta parcial, o no hay respuesta a la clozapina, se
comienza con el cuarto paso, que es la potenciacin de este antipsictico con
alguno tpico o atpico, o con terapia electroconvulsiva. Si no hay respuestas a
estas combinaciones, o si la clozapina no se pudo utilizar, el quinto paso vuelve a
proponer el intento con un solo frmaco: un antipsictico tpico (si no hay
antecedentes de falta de respuesta) o con un atpico que no se haya intentado en
los pasos iniciales. Ante la falta de repuesta satisfactoria, se vuelve a intentar, en

el sexto paso, un tratamiento combinado, esta vez con un antipsictico tpico mas
un atpico, combinacin de dos atpicos, cualquier antipsictico sumado a otro tipo
de agente. Hay que considerar que estas opciones se ubican como sexto (y
ltimo) paso debido a que la evidencia de su eficacia se basa en informes de
casos, y en estudios no controlados de combinaciones en el tratamiento de la
esquizofrenia.
Esta gua de tratamiento considera adems que si en cualquier punto se detecta
falta de adhesin, se debe pasar a utilizar medicacin de depsito.
Otra gua de tratamiento remarca que antes de cambiar de antipsictico es
conveniente intentar mejorar la respuesta aumentando la dosis de los
antipsicticos atpicos. No proponen lo mismo de los antipsicticos tpicos,
probablemente debido a la preocupacin por los efectos adversos que surgen con
dosis mayores de estos frmacos.

Cuadros. Tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia

Antipsicticos tpicos (neurolpticos)

Va o
estructura
Nigro-estriada

Consecuencias clnicas del bloqueo D2

Efectos adversos
Efecto teraputico
Extrapiramidales

Mesolmbica

Sndrome amotivacional,
aplanamiento afectivo

Mesocortical

Anergia psquica.
Disminucin de la iniciativa
Hiperprolactinemia

Tberoinfundibular
ZQRG

ZQRG: Zona quimiorreceptora gatillo

Tto. Enfermedad de
Huntington
Antipsictico
antipsictico
-Antiemtico

Consecuencias clnicas derivadas de los bloqueos alfa1, H1, M1 y de los

canales de calcio
Bloqueo
Efecto clnico
Alfa1
Hipotensin ortosttica, taquicardia refleja, sedacin,
congestin nasal, mareos, eyaculacin retrgrada
H1
Sedacin, aumento de peso, potenciacin de depresores
centrales, confusin
M1

Sequedad bucal, visin borrosa, constipacin, taquicardia,

aumento de presin intraocular, retencin urinaria, trastornos
cognitivos, delirium, disminucin SEP
Efectos adversos cardiovasculares, eyaculacin retrgrada

Canales de
calcio
SEP: sntomas extrapiramidales

Potencias bloqueantes relativas de los 4 principales antipsicticos tpicos, y

efectos derivados*
Clorpromazina Tioridazina
Trifluperazina Haloperidol
Bloqueo D2
+
+
+++
++++
Bloqueo M
++
+++
+
+
Bloqueo 1
+++
++
+
+
Bloqueo H1
++++
+++
+
+
Efecto
+
+
+++
++++
antipsictico
Extrapiramidalismo
++
+
+++
+++
s
Efectos atropnicos
++
+++
+
+
Hiperprolactinemia
+
+
+++
++++
Hipotensin
+++
++
+
+
ortosttica
Sedacin
++++
+++
+
+
Dosis equivalente
100
100
5
2
(mg)
Clasificacin
Sedativo
De
Incisivo
Incisivo
clnica
transicin
* +,++,+++,++++ indican potencia creciente, pero debe tenerse en cuenta que las
relaciones no son matemticas (por ejemplo, ++ no indica potencia doble que +).
Nota: Las caractersticas mencionadas para cada droga pueden ser vlidas para
otros frmacos del mismo grupo qumico: por ejemplo, lo descripto para
clorpromazina es vlido tambin para la levomepromazina.

Antipsicticos atpicos
Consecuencias clnicas del bloqueo D1, 5-HT2a, 5HT2c, 2 y de la recaptacin I
de NA y 5-HT
Bloqueo
Efecto clnico
Dbil: posible memoria
D1
Intenso: posible hipofrontalidad; alteracin de funciones
cognitivas
sntomas negativos; funciones cognitivas; efecto AD?; SEP
5-HT2a
Potencial ansioltico; atena prolactina; peso
5-HT2c
2
Posible efecto AD; contribuye a la atipicidad?
Recap. I Na y Efecto AD
5-HT
AD: antidepresivo
SEP: sntomas extrapiramidales Recap.: recaptacin

Consecuencias clnicas del agonismo de los receptores 5-HT1a

Estimulacin
Efecto clnico
5-HT1A
AD, mareos

Afinidad de los bloqueantes 5-HT2a / D2 por distintos receptores

Droga
Bloqueo
D2

Haloperidol ++++
Clozapina
++
Risperidona ++++
Olanzapina +++
Quetiapina
++
Ziprasidona +++
0: ninguna afinidad

5-HT2A

0
+++
++++
+++
+
++++
: dbil

5-HT2C

+++
++
+++
++
++++
+: baja

Agonismo Dosis
(mg/da)
H1
M1
Recap 5-HT1A
1
I NA y
5-HT
+
0
0
0
0
5-60
++++ +++ ++++
0
0
75-900
++ +++
0
0
0
2-6
+++ ++
++++
0
0
5-20
++++ +++
+
0
0
250-750
++
+
0
+
++
80-160
++: moderada +++: alta / moderada ++++: alta

Nota: La farmacologa de receptores predice que el porcentaje de receptores ocupados

por una droga depende de la afinidad y de la concentracin de la droga en el sitio
receptor. Se incluyeron las dosis en la tabla porque una droga con alta afinidad por un
receptor puede tener pocas manifestaciones clnicas de ese bloqueo debido a que se
utilizan dosis muy bajas (por ejemplo, la afinidad de la olanzapina por los receptores M1
es mayor que la de la clozapina, pero dado que de la primera se administran dosis mucho
mas bajas que de la segunda, los efectos anticolinrgicos son mucho ms evidentes con
el uso de clozapina que de olanzapina)

Dosis recomendadas para los nuevos antipsicticos atpicos para los distintos
momentos del tratamiento de la esquizofrenia
Droga
Comienzo
Primer
Episodio
Mantenimiento
episodio
recurrente
Risperidona
1mg/da (a)
3-4mg/da
6mg/da
4-6mg/da
Olanzapina
5-10mg/da
10-15mg/da
15-20mg/da
10-20mg/da
(b)
Quetiapina
50mg/da (a)
300mg/da
300-600mg/da 300-400mg/da
Ziprasidona
40-80mg/da (a) 80-120 mg/da 160 mg/da
80-120mg/da
a. generalmente fraccionado
b. la olanzapina, en casos severos, se utiliza a veces en dosis mayores a
20mg/da, aunque no es lo estudiado.

CONCLUSIONES.

Hemos visto las consideraciones ms importantes de dos aspectos con

numerosas variables como son la escritura y la esquizofrenia. stas variables, por
sus caractersticas, dificultan la posibilidad de arribar a conclusiones absolutas,
dado que as como existen diversos subtipos de esquizofrenia, existen diversas
posibilidades teraputicas y as como existen variables en la escritura de una
persona, existen factores propios de cada individuo que imposibilitan una
clasificacin general.
No obstante las limitaciones mencionadas, podemos afirmar que existe un
deterioro cognitivo al que est expuesto ste tipo de poblacin, podemos conocer
cual es el efecto buscado de acuerdo a la medicacin administrada y cuales son
los potenciales efectos adversos que cada una posee. Esto es un hecho que el
perito calgrafo (lejos de diagnosticar una patologa mdica) puede tener en cuenta
en caso de encontrarse con un escrito donde el riesgo de proceder a priori o de
evaluar slo morfolgicamente el documento puede llevarlo a un error de
apreciacin en su dictamen.
Los efectos (deseados y adversos) ms importantes que pueden influir en la
escritura de una persona pueden ser:
En los antipsicticos tpicos: efectos colaterales motores (distonas agudas)
parkinsonismo, temblor, rigidez muscular, acatisias. Sedacin, efectos
cardiovasculares (hipotensin ortosttica, arritmias) efectos oftalmolgicos (visin
borrosa, retinopata pigmentaria) aumento de peso.

En los antipsicticos atpicos: Sntomas extrapiramidales (SEP) agudos y

subagudos, sedacin, convulsiones, aumento de peso. Efectos cardiovasculares
(hipotensin ortosttica, hipertensin arterial, arritmias cardacas) efectos
oftalmolgicos (cataratas)
Desde el punto de vista documental, stos escritos pueden tener las siguientes
manifestaciones externas de acuerdo al efecto que curse el escribiente:
macrografa, micrografa, fragmentacin, simplificacin en la formacin de letras,
dificultad para trazar ngulos, alteracin en las formas caligrficas y en las
proporciones, escritura polidrica, variacin del presionado y falta de orden y
regularidad.
Es importante mencionar que siempre debe recabarse la informacin personal del
escribiente que resulte til conocer, como el grado de escolaridad alcanzado,
mano hbil, edad, tiempo de evolucin de la enfermedad y tipo de tratamiento
instaurado.
Existen, asimismo, test para evaluar el nivel neurocognitivo y neuropsicolgico,
entre los utilizados podemos nombrar: el Mini Mental State Examination (Folstein),
la escala de Deterioro Global de Reisberg y la escala de Demencia de Blessed. El
Test de Wechsler y el Test Barcelona.
De lo anteriormente expuesto se desprende la necesidad de realizar un abordaje
interdisciplinario, continuo y actualizable en stos tipos de casos, tanto como para
lograr la recuperacin plena del paciente, como tambin para revelar sin prisa pero
sin pausa el amplio espectro de la mente humana y sus distintas manifestaciones
externas, entre ellas, la escritura y sus modificaciones.

ANEXO ILUSTRATIVO
Poblacin y muestra.
Se han seleccionado para el presente trabajo las siguientes muestras con carcter
ilustrativo. Una prxima etapa comprender la recoleccin de mayor cantidad de
material tanto contemporneo como anterior de cada paciente para poder as
efectuar un anlisis cronolgico de cada uno de ellos y verificar las variaciones
observadas en su escritura.
No obstante podrn verse algunas de las caractersticas mencionadas ya que la
caligrafa de ste tipo de poblacin suele ser muy rica en particularidades.

Jos. 28 aos. Dx: Esquizofrenia paranoide. Secundario completo. Risperidona

Anabel. 21 aos. F20.0. Dx: Esquizofrenia paranoide. Olanzapina (Antipsictico)

2.5mg. No sabe leer ni escribir. Concurre a escuela con talleres

Leonel. 21 aos. F.20.0 Dx: Esquizofrenia paranoide. Evolucin

Luciano 45 aos. F20.0 Dx: Esquizofrenia paranoide. Universitario incompleto.

Risperidona (agente antipsictico perteneciente a una nueva clase de
antipsicticos, los derivados bencisoxazlicos.)

50 aos. Secundario completo. Clozapina (Antipsictico, indicado slo en

pacientes esquizofrnicos resistentes a otros tratamientos) F20.0 Dx:
Esquizofrenia paranoide. Compensada

Ana Mara. 60 aos. F 31.7 Dx: trastorno bipolar I, episodio ms reciente

manaco, en remisin parcial o total. Quetiapina (antipsictico de ltima
generacin) Valcote (Tratamiento alternativo de las crisis maniacas o mixtas en
la enfermedad bipolar) Rivotril (ansioltico, anticonvulsivo)

David. Dx F20.8. 45 aos. Haloperidol (Antipsictico. Antiemtico. Adyuvante

en el tratamiento del dolor crnico, produce una eficaz sedacin psicomotriz)
Clonazepan (Ansioltico, Antipnico, Antifbico y Anticonvulsivante) Biperideno
(Prevencin y tratamiento de algunos de los sntomas extrapiramidales
inducidos por neurolpticos por ej. parkinsonismo medicamentoso)

Diego. 31 aos. Secundario completo. Esquizofrenia paranoide. Clozapina

(Antipsictico, indicado slo en pacientes esquizofrnicos resistentes a otros
tratamientos, produce una notable y rpida sedacin con fuerte accin
antipsictica), Clonazepam(Ansioltico, Antipnico, Antifbico y
Anticonvulsivante) Biperideno (Prevencin y tratamiento de algunos de los
sntomas extrapiramidales inducidos por neurolpticos por ej. parkinsonismo
medicamentoso) Logical (anticonvulsivo)

Miriam. 69 aos. F20.0. Compensada. Halopidol decanoato 1 ml. (medicacin

inyectable, es indicado para el tratamiento de mantenimiento de la
esquizofrenia crnica y otras psicosis. Tambin es indicado en el tratamiento
de otros trastornos mentales y del comportamiento en los casos en que la
agitacin psicomotora requiere un tratamiento de mantenimiento)

Bibliografa
Grafocrtica. El documento, la escritura y su proyeccin forense. Del Val
Latierro, Flix. Editorial Tecnos S.A. 1963.
El tratamiento farmacolgico en psiquiatra: indicaciones, esquemas
teraputicos y elementos para su aplicacin racional. Jufe, Gabriela y
Wikinski, Silvia. Editorial Mdica Panamericana 2005
Psicofarmacologa prctica. Jufe, Gabriela. Editorial Polemos 2002
Manual Merck de informacin medica para el hogar. Berkow, Robert; Brees,
Mark; Fletcher, Andrew. Editorial Ocano 1997
Tratado de documentoscopa (la falsedad documental). Del Picchia, Jos
(hijo); Del Picchia, Celso Mauro. Ediciones La Rocca, 1993
DSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Edicin
en espaol.