Professional Documents
Culture Documents
STROKE ISKEMIK
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama Pasien : Tn. MS
2. Tanggal Lahir : 3 Juni 1954 (60 tahun)
3. No. RM :
4. Tinggi Badan : 165 cm
5. Berat Badan : 65 kg
6. Tanggal Masuk RS :
a. 07 Desember 2014 jam 22:59 Masuk IGD
b. 08 Desember 2014 jam 06:35 Masuk Rawat Inap Lantai 6 PU
7. Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi
8. Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu dan adik menderita hipertensi dan adik
meninggal karena stroke
9. Riwayat Pengobatan : Minum obat hipertensi tapi tidak tahu nama obatnya
10. Ketergantungan/kebiasaan : Makan gorengan, sate kambing dan minum teh
11. Riwayat Alergi : 12. Anamnesa :
Pasien datang dengan keluhan lemah pada sisi kiri badan kurang lebih 5 jam
sebelum masuk rumah sakit.
13. Diagnosa : Stroke infark + pleuropneumonia
20
7/12
(22:39)
08/12
(09:10)
09/12
10/12
11/12
12/12
(07:00)
12/12
(08.45)
13/12
13/12
(16:00)
14/12
(09:00)
14/12
(16:00)
<
<
<
<
14/12
(22:00)
15/12
(09.00)
15/12
(20:00)
16/12
17/12
(08.00)
17/12
(20:00)
18/12
Keterangan :
-
Tanggal 08/12 jam 09:10 Nyeri akut di kepala, nyeri hilang jika minum obat, istirahat dan berubah posisi tidur
21
1. Data Fisiologi
Perkembangan Tanda-tanda Vital Pasien
Parameter
TD
Nadi
Pernafasan
Suhu
7/12
(22:39)
08/12
(09:10)
09/12
10/12
11/12
12/12
(07:00)
12/12
(08.45)
12/12
(10:30)
13/12
13/12
(16:00)
14/12
(09:00)
14/12
(16:00)
Ket.
150/100
80
24
36,7
170/100
78
20
36
160/87
77
20
36
150/100
80
20
36
159/104
99
18
36,5
150/100
80
20
36
185/98
105
24
36,5
134/98
154/98
90
20
36
167/101
93
22
36,5
147/100
94
20
36
155/102
86
20
36
mmHg
x/menit
x/menit
0
C
14/12
(22:00)
15/12
(09.00)
15/12
(20:00)
16/12
17/12
(08.00)
17/12
(20:00)
18/12
Ket.
164/91
101
20
36
147/91
109
20
36
138/82
87
20
36
151/90
80
20
36
150/98
120
20
36,5
140/97
96
22
36
140/100
88
16
36
mmHg
x/menit
x/menit
0
C
TD
Nadi
Pernafasan
Suhu
Keterangan :
-
Pengukuran tanda vital pada tanggal 18/12, dilakukan saat pasien dari fisioterapi
22
Pemeriksaan
CT-Scan
08/12-2014
Radiologi (Radiografi
Thorax)
10/12-2014
(Jam 14:00)
Pengkajian Awal
Rehabilitasi Medik
11/12-2014
(Jam 09.00)
12/12-2014
(Jam 13:45)
Pengkajian
Rehabilitasi Medik
Konsul Paru
Hasil
Infark multiple subkortikal lobus frontal, parietal
kanan dan pons sisi kiri
Morbiditas bilateral
Perselubungan inhomogen diapikal paru dan hilus
kanan dsertai deviasi trakea ke kanan, suspek
ateletaksis lobus superior dan media paru kanan
dd/massa
Infiltrat lapangan paru kanan dan lapangan atas tengah
paru kiri
Efusi pleura kanan
CVD (Cerebrovascular Disease) Stroke
Diagnose :
Impairment Stroke iskemik
Disability Hemiparesin
Handicap Imobilisasi
Pemeriksaan susunan saraf pusat terdapat disfagia
23
3. Data Laboratorium
Parameter
Hasil
(07/12, jam 23:51)
16,6
48
6,3**
9.430
207.000
77*
26*
34
13 18 g/dL
40 52 %
4,3 6,0 juta/L
4.800 10.800 /L
150.000 400.000 L
80 96 fL
27 32 pg
32 36 g/dL
25
0,8
148**
4,0
105
123
20 50 mg/dL
0,5 1,5 mg/dL
135 147 mg/dL
3,5 5,0 mg/dL
95 105 mg/dL
< 140 mg/dL
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
KIMIA KLINIK
Ureum
Kreatinin
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
Glukosa Darah Sewaktu
Keterangan :
* Hasil laboratorium < dari nilai normal
** Hasil laboratorium > dari nilai normal
Implikasi Klinik :
24
4. Profil Pengobatan
Nama Obat
Kekuatan
Rute
RL
NaCl 0,9%
500 cc
500 cc
Infus
Infus
Aspilet
Neurodex
Citicolin
Ranitidin
Piracetam
Simvastatin
Amlodipin
Codein
80 mg
1000 mg
50 mg
3000 mg
20 mg
5 mg
20 mg
Oral
Oral
IV
IV
IV
IV
Oral
Oral
Kekuatan
Rute
NaCl 0,9%
500 cc
Infus
Aspilet
Neurodex
Citicolin
Ranitidin
Piracetam
Simvastatin
Amlodipin
Codein
80 mg
Oral
Oral
IV
IV
IV
IV
Oral
Oral
Nama Obat
1000 mg
50 mg
3000 mg
20 mg
5 mg
20 mg
Aturan
Pakai
07/12
P
08/12
S
20 tpm
Tiap 8
jam
2 x sehari
2 x sehari
2 x sehari
2 x sehari
3 x sehari
1 x sehari
1 x sehari
1 x sehari
Aturan
Pakai
Tiap 8
jam
2 x sehari
2 x sehari
2 x sehari
2 x sehari
2 x sehari
1 x sehari
1 x sehari
1 x sehari
09/12
10/12
18.00
18.00
12.00
12.00
06.15
17.30
06.15
06.00
18.00
06.00
24.00
17.00
18.00
20.00
12.00
06.00
01.00
24.00
17.00
12.00
17.30
18.00
12.00
06.00
24.00
12.00
20.00
06.00
06.00
24.00
17.00
18.00
20.00
24.00
06.00
06.00
11/12
12/12
13/12
14/12
06.15
06.00
17.30
18.00
12.00
06.00
12.00
06.15
06.00
24.00
17.00
18.00
12.00
06.00
24.00
12.00
20.00
06.00
17.30
18.00
06.15
06.00
24.00
17.00
18.00
12.00
06.00
24.00
12.00
20.00
06.00
18.00
17.30
18.00
06.15
06.00
24.00
17.00
18.00
12.00
06.00
24.00
12.00
20.00
06.00
06.00
17.30
18.00
24.00
17.00
18.00
24.00
20.00
06.00
18.00
25
Continu tabel...
Nama Obat
Kekuatan
Rute
NaCl 0,9%
500 cc
Infus
Aspilet
Neurodex
Citicolin
Ranitidin
Piracetam
Simvastatin
Amlodipin
Codein
80 mg
Oral
Oral
IV
IV
IV
IV
Oral
Oral
1000 mg
50 mg
3000 mg
20 mg
5 mg
20 mg
Aturan
Pakai
Tiap 8
jam
2 x sehari
2 x sehari
2 x sehari
2 x sehari
2 x sehari
1 x sehari
1 x sehari
1 x sehari
15/12
16/12
17/12
06.15
06.00
17.30
18.00
12.00
06.00
12.00
06.15
06.00
24.00
17.00
18.00
20.00
17.30
18.00
12.00
06.00
24.00
06.00
12.00
06.00
06.15
06.00
24.00
17.00
18.00
20.00
17.30
18.00
12.00
06.00
24.00
12.00
24.00
17.00
18.00
20.00
24.00
06.00
Keterangan :
- Sediaan ranitidin 2 mL untuk 1 ampul dengan kekuatan 25 mg/mL 1 ampul = 50 mg/2 mL
-
Aturan Pakai
2 x 1000 mg
2 x 1 Tablet
2 x 80 mg
2 x 10 mg
Rute
Oral
Oral
Oral
Oral
26
Obat
Nama Obat
Rute
Aturan
Pakai
Problem
P 1.4
Indikasi
tidak
diobati
Causes
C 1.8 Obat yang sinergis/
pencegahan yang
diperlukan dan tidak
diberikan
Berdasarkan diagnosa
dokter paru bahwa pasien
mengalami pneumonia,
namun tidak diobati.
Simvastatin
Oral
1 x 20 mg
P 1.2
Efek terapi
obat tidak
optimal
Plan / Rekomendasi
Intervensi
Outcome
Melakukan diskusi
dengan DPJP
mengenai
pneumonia yang
belum diobati
Keterangan
Intervensi
dilakukan
pada dokter
penanggung
jawab pasien
(DPJP)
Intervensi
dilakukan
pada dokter
penanggung
jawab pasien
(DPJP)
27
Continu tabel
Obat
Nama Obat
Rute
Citicolin
Piracetam
Oral
Oral
Problem
P 3.2
Tidak perlu
obat pengobatan
Causes
C 1.6 Terlalu banyak obat yang
diresepkan
Citicolin dan Piracetam
merupakan agen neuroprotektif
pada pasien stroke. Penggunaan
agen neuroprotektif masih
kontroversi karena belum
memiliki cukup bukti
(PERDOSSI, 2007; PERDOSSI,
2011; AHA, 2013).
Plan / Rekomendasi
Intervensi
Outcome
Melakukan diskusi
dengan DPJP
mengenai penggunaan
kedua agen
neuroprotektif secara
bersamaan pada pasien
selama perawatan di
rumah sakit (07/12
sampai 17/12).
Keterangan
Intervensi
dilakukan
pada dokter
penanggung
jawab pasien
(DPJP)
28
E. PEMBAHASAN
29
30
Pada diskusi dengan dokter penanggung jawab pasien, dikatakan bahwa pada
kasus stroke tekanan darah tidak boleh diturunkan secara mendadak dan berlebih
bahkan bila tekanan darah sistolik < 160 mmHg tidak perlu diturunkan lagi karena
pada pasien stroke peningkatan tekanan darah merupakan respon untuk
menyalurkan oksigen pada daerah penumbra agar tidak mengalami kematian sel.
Terapi antikoagulan urgent pada pasien stroke iskemik akut tidak
direkomendasikan karena akan meningkatkan risiko komplikasi perdarahan
31
intrakranial. Terapi antiplatelet aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24 jam
sampai 48 jam setelah awitan stroke iskemik akut dianjurkan. Sedangkan kombinasi
aspirin dengan trombolitik tidak dianjurkan atau aspirin dengan clopidogrel pun
tidak dianjurkan kecuali pasien mempunyai indikasi angina pektoris tidak stabil,
STEMI dan NSTEMI (PERDOSSI, 2011:78-79).
Pasien ini menerima terapi antiplatelet aspirin dengan dosis 2 x 80 mg sehari.
Dosis antiplatelet untuk stroke iskemik yaitu 75 mg 1 x sehari dalam BNF edisi 61
(2009:153) sedangkan dalam PERDOSSI 2004 dan 2011 direkomendasikan 50-325
mg tiap hari.
Terapi inhibitor reseptor H2 (ranitidin) diberikan untuk mencegah timbunya
perdarahan lambung (PERDOSSI, 2011:61). Pasien ini memperoleh terapi ranitidin
dengan dosis 2 x 50 mg (injeksi IV). Dosis yang digunakan termasuk adekuat,
dalam BNF edisi 61 (2009:53) untuk mereduksi asam lambung (mencegah
pengeluaran asam lambung), injeksi intravena lambat (2 menit), 50 mg diencerkan
dengan 20 mL diberikan tiap 8 jam. Dapat dilanjutkan dengan penggunaan oral 2 x
sehari 150 mg. Dosis yang digunakan pasien 2 x 1 ampul, sediaan ranitidin 2 mL
untuk 1 ampul dengan kekuatan 25 mg/mL jadi 1 ampul = 50 mg/2 mL. Setelah
pasien pulang diganti dengan ranitidin tablet 2 x 150 mg. Penyesuaian dosis
ranitidin diperlukan pada pasien dengan eGFR < 50 mL/minute/1.73m2 (BNF edisi
61, 2009:53). Pada pasien ini dosis ranitidin tidak disesuaikan karena pasien tidak
mengalami gangguan ginjal, berdasarkan hasil serum kreatinin 0,8 mg/dL, usia 60
tahun, berat badan 65 kg, maka dihitung klirens kreatinin = 90,28 (stage 1/normal;
KDIGO, 2012:5).
Penggunaan statin dengan efek penurunan lipid yang efektif direkomendasikan
untuk mengurangi risiko stroke dan penyakit kardiovaskuler untuk pasien yang
menderita stroke iskemik dan TIA yang juga disertai aterosklerosis, Low Density
Lipoprotein Cholesterol (LDL C) 100 mg/dl, dan tanpa menderita penyakit
jantung koroner (AHA/ASA, Class IIA, Level of evidence B). Untuk pasien dengan
stroke iskemik aterosklerosis atau TIA tanpa penyakit jantung koroner, target
penurunan LCL C sekurang-kurangnya 50% atau sasaran tingkat LDL C <70 mg/dl,
untuk mencapai manfaat yang optimum (AHA/ASA, Class IIA, Level of evidence
B). Pasien dengan stroke iskemik atau TIA disertai dengan peninggian kadar
32
Class
IIA,
Level
of
evidence
B).
Terapi
dengan
statin
33
F. ASUHAN KEFARMASIAN
1. Pemantauan Terapi Obat Pasien
a. Melakukan visite ke pasien untuk mengetahui kondisi pasien sehubungan
dengan penentuan/pemastian terapi obat pasien
b. Melakukan visit ke pasien untuk memastikan obat infuse yang diberikan
benar dan kebutuhan cairan terpenuhi
2. Konseling Pengobatan Pasien
a. Memberikan informasi pada pasien bahwa sebaiknya minum aspilet setelah
makan agar tidak menyebabkan iritasi lambung
b. Simvastatin sebaiknya diminum malam hari
c. Sebaiknya pasien tidak minum jus buah bersamaan dengan minum obat
d. Sebaiknya pada saat minum obat yang diresepkan dokter, pasien tidak
minum obat lainnya
34
G. DAFTAR PUSKATA
Adams HP., Bendixen BH., Kappelle LJ., Biller J., Love BB., Gordon DL., Marsh
EE. Classification of Subtype of Acute Ischemic Stroke. Definitions for Use
in a Multicenter Clinical Trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke
Treatment. Stroke. 1993;24:35-41. Doi: 10.1161/01.STR.24.1.35. Diakses
melalui http://stroke.ahajournals.org/ by guest on September 14, 2014.
British National Formulary 61th Edition March 2011. Royal Pharmaceutical Society.
James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Himmelfarb CD, Handler .
Supplement to 2014 EvidenceBased Guideline for the Management of High
Blood Pressure in Adults: Report by the Panel Appointed to the Eighth Joint
National Committee (JNC 8). http://jama.jamanetwork.com.
KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of
Chronic Kidney Disease. Kidney International. Supplements (2013) 3, 514;
doi:10.1038/kisup.2012.77.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Pedoman Interpretasi Data
Klinik.
Lacy CF, Amstrong LL, Goldman MP and Lance LL. 2008-2009. Drug Information
Handbook. 17th Edition. American Pharmacists Association.
Sacco RL., Kasner SE., Broderick JP., Caplan LR., Connors JJ., Culebras A., Elkind
MSV., George MG., Hamdan AD., Higashida RT., Hoh BL., Janis LS., Kase
CS., Kleindorfer DO., Lee JM., Moseley ME., Peterson ED., Turan TN.,
Valderrama AL., Vinters HV. An Updated Definition of Stroke for the 21st
Century: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44:2064-2089;
Originally
Published
Online
May
7,
2013;
DOI:
10.1161/STR.0b013e318296aeca. Diakses melalui http://stroke.ahajournals.
org/by guest on September 14, 2014.
Taler SJ, Agarwal R, Bakris GL, Flynn JT, Nilsson PM, Rahman M, Sanders PW,
Textor SC, Weir MR, Townsend RR. KDOQI US Commentary on the 2012
KDIGO Clinical Practice Guideline for Management of Blood Pressure in
CKD. Am J Kidney Dis. 62(2):201-213. 2013 by the National Kidney
Foundation, Inc
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. U.S. Department OF
Health and Human Services, National Institutes of Health, National Heart,
Lung, and Blood Institute, National High Blood Pressure Education
Program. NIH Publication No. 04-5230 August 2004.
35