ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS (ICU)

PADA Tn. S DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG ICU RSUD TUGUREJO

Nama Mahasiswa

: Santoso

Nim

: 010214A070

Tempat praktek

:RSU Tugurejo

Tgl

:7-9 Sept 2014

Tanggal MRS

: 6 Sept 2015

Jam masuk

: 08.20 WIB

Tanggal pengkajian

: 7 Sept 2015

No. RM

: 330781

Jam pengkajian

: 13.00 WIB

Diagnosa masuk : Stroke hemoragik

IDENTITAS
klien
Nama pasien

: Tn. w

Umur

: 55 tahun

Alamat

: Limbangan Boja Kendal

Pekerjaan

: petani

Penanggung jawab
Nama

: Tn S

Umur

:35 thn

Hub dengan pasien

:Anak kandung

Pekerjaan

; Swasta

Alamat

: Limbangan Boja Kendal

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan Utama

: pasien penurunan kesadaran,sopor,GCS :E1 M1 V4

Riwayat penyakit sekarang: Keluarga pasien mengatakan batuk berdahak sekitar 5 hari yang lalu.
Sehari sebelum di bawa ke RS pasien makan buah durian 3 buah lalu
di bawa tidur. Keesokan harinya pasien meminta tolong pada
keluarganya karena tidak dapat bangun dari tempat tidur dan terasa
lemas, tangan dan kaki kanan semakin susah digerakan, bicara
pasien pelo, sesak nafas dan kepala terasa pusing dan nyeri kepala
mendadak. Pukul 08.20 pasien dibawa ke IGD untuk pemeriksaan,
selanjutnya di rawat inap.Pukul 10.00 pagi pasien mulai penurunan
kesadaran dan semakin sesak nafas.Karena kondisi pasien yang
makin memburuk sehingga pasien di bawa ke ICU RSU Tugurejo
untuk penanganan yang lebih intensif.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya pernah terkena stroke ringan namun
tidak pernah dibawa ke RS maupun rawat inap, hanya ke klinik biasa dan di pijat oleh dukun
pijat. Stroke ringan terjadi pada tahun 2013 dan meninggalkan kecacatan sisa tangan kanan
sedikit sulit digerakan dengan baik dan bicara sedikit pelo,pasien juga menderita DM dan HT
sejak tahun 2005 an,pasien tidak rutin kontrol ke RS sehingga terkadang obat nya tidak
teratur,keluarga mengatakan pasien mempunyai kebiasaan merokok dengan cara meracik sendiri
dengan tembakau,mempunyia kebiasaan minum kopi ,jika dirumah tidak dibuatkan pasien
biasanya pergi ke warung untuk membelinya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Saat ini anak pasien yang pertama juga menderita HT,tetapi karena anak pasien masih
berumur 40 thn ,maka ia rutin kontrol di RS dan teratur minum obat, ada riwayat penyakit DM ,
dan tidak ada riwayat penyakit menular pada keluarga pasien.
GENOGRAM

pasien
perempuan
Laki laki

Keterangan
: laki-laki
: perempuan
X : sudah meninggal
: klien
: tinggal satu rumah
X

: meninggal

PENGKAJIAN PRIMER
Airway
Look

: terlihat ekspansi dada naik turun,tampak adanya tarikan nafas,terpasang

mayo,saturasi 90 %
Listen

: terdengar suara nafas snoring

Feel

: adanya hembusan nafas yang terengah- engah ( sesak)

Breathing
RR 27 x/ mnt,irama tidak teraturnafas dalam dan dangkal,terlihat adanya tarikan otot intercota,
Terdengar adanya suara ronchi,terpasang mayo.
Circulation
Suhu : 36,3 oC
Nadi : 85 x/menit SPO2 : 90%
Tekanan darah : 183/94 mmHg
RR : 27 x/menit

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda tanda vital
Suhu : 36,3 oC
Nadi : 85 x/menit SPO2 : 90%
Tekanan darah : 183/94 mmHg RR : 27 x/menit
Kesadaran : Supor ( tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan ada yang
menghindar (menghindari tusukan)
B. Sistem Pernafasan (Breathing/B1)
- Pernapasan cepat dan dangkal
- Batuk produktif
- Terpasang mayo
- RR : 27 x/menit
- Irama nafas tidak teratur
- Jenis nafas: dyspnea
- Penggunaan otot bantu nafas
- Suara nafas : snoring/ngorok (pangkal lidah jatuh dan penumpukan secret)
- Terpasang alat bantu nafas masker 8 liter
- Tidak menggunakan ventilator
C. Sistem kardiovaskuler (Blood/B2)
- Nadi perifer lemah
- JVP normal
- Tidak ada keluhan nyeri dada
- Irama jantung irreguler
- CRT < 3 detik
- Akral hangat
- Inspeksi : bentuk dada normal
- Palpasi : iktus kordis teraba, nadi karotis teraba
- Perkusi : bunyi jantung redup
- Auskultasi : Suara jantung S1/S2
D. Sistem persyarafan (Brain/B3)
- GCS : E1( tidak membuka mata terhadap rangsang apapun) V1 ( tidak ada respon) M4
(menarik saat ada rangsangan tusukan ) = 6
- Pupil isokor
- Ada penurunan kesadaran
- Tanda PTIK dengan adanya nyeri kepala
E. Sistem perkemihan (Bladder/B4)
- Terpasang Kateter
- Tidak ada masalah dalam BAK
- Produksi Urin 300 ml/hari, warna kuning jernih
- Kandung kemih tidak membesar dan tidak ada nyeri tekan
F. Sistem pencernaan (bowel/B5)
- Mukosa mulut kering
- Tidak ada kesulitan dalam menelan
- Abdomen: supel
- Konjungtiva pucat
- Tidak ada nyeri tekan pada abdomen

- Tidak ada luka operasi pada abdomen

- Peristaltic usus 5x/menit
- Terpasang NGT
- Terdapat stress ulcer
G. Sistem musculoskeletal dan integument (bone/B6)
- Oedem
_ _
- -

Kekuatan otot

1 1 (ada tanda dari kontraksi tetapi tidak ada pergerakan sendi)

1 1
- Tidak ada kelainan tulang belakang
- Tidak ada fraktur
- Kulit berwarna pucat
- ROM : tidak dapat mengikuti ROM yang dianjurkan
- Hemiplegi : anggota gerak ekstremitas bawah dan atas dextra
- Kebutuhan ADL dan istirahat dibantu perawat juga keluarga
H. Sistem endokrin
Hiperglikemia dengan hasil GDS 254 mg/dl ( nilai normal : 70 120 mg/dL)
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
A. Personal hygiene : cukup bersih
B. Kebutuhan tidur : tidak terpenuhi
C. Tidak ada gangguan konsep diri pada pasien
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tgl 6 Sept 2015 pkl 10.41 WIB
Jenis Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Paket darah otomatis
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
Eritrosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
DIEF COUNT
Netrofil
Limfosit
Monosit
Eosinofil
Basofil

Nilai Normal

Hasil

11,7 15,5 g/dl

3,6 11,0 10^3/uL
35 47 %
3,80 5,20 10^6/uL
150 400 10^3/uL
80 100 fL
26 34 pg
32 36 g/dL

15,0
H 20,0
42
4,9
398
85
31
36

50 -70 %
25 40 %
28%
2,00 4,00 %
01%

H 87,80
L 8,30
3,70
L 0,10
0,10

LED 1 jam

0-10 mm/jam

H 35

70 120 mg/dL
10 50 mg/dL
0,40 0,90 mg/dL
< 220 mg/dL
70-140 mg/dL
> 35 mg/dL
< 130 mg/dL
< 25
0 35 u/L
0 50 u/L

H 254
27
H 1,43
201
H 169
36
H 131
32
20
5,4

3,5 5,3 mmol/L

135,0 148,0 mmol/L
98,0 107,0 mmol/L

3,80
135,0
94,0

SERO IMUNOLOGI
HBsAg

Negative

if

SEDIMEN
Epitel
Leukosit
Eritrosit
Kristal
Silinder

Positif
1-5/1 pb
0-1/1 pb
Negative
Negative

+
4-7
30-40
Negative
Negative

Nilai Normal

Hasil

Kuning
Jernih
1003 1030

Kuning
AG KRH
7,0
1010

Negative
Negative
Negative

Negative
Negative
Negative

KIMIA KLINIK
Lipid
Gula darah sewaktu
Ureum
Kreatinin
Cholesterol total
Trigliserida
HDL Cholesterol
LDL Cholesterol
CK-MB
SGOT
SGPT
Asam Urat
Elektrolit kimia
Kalium
Natrium
Chlorida

Laboratorium tgl 7 Sept 2015 jam 08.52

Jenis Pemeriksaan
URINE RUTIN
Makroskopis
Warna
Kejernihan
Ph/Keasaman
Berat jenis
Kimia
Leukosit
Nitrit
Urobilin

Protein
Darah
Keton
Bilirubin
Glukosa

Negative
Negative
Negative
Negative
Negative

++
+++
Negative
Negative
Negative

Pemeriksaan CT Scan tgl7 Sept 2015

Dilakukan pemeriksaan head CT-Scan potongan axial/OML
Hasil : tampak lesi hyperdebns cerebellum bilateral, ventrikel IV, ventrikel III dan
ventrikel lateral bilateral dengan HU 76 dan lesi hyperdens pada kedua
lobus frontal dengan HU 60 (slice 10), systema ventrikel relative melebar
simetris, tak tampak deviasi struktur mediana.
Kesan : intracerebral haemorrage yang meluas ke syustema ventrikel dan ICH
lobus frontal bilateral dengan volume perdarahan 42,76 cc
TERAPI
Nama Obat
Infuse Ring - As 500 ml
Cefotaxime (inj)
Citicoline 125 mg (inj)
Ranitidine (inj)
Farbion 5000 (inj)
Manitol (inf)

Dosis
20 tpm
2 x 1 gram
2 x 500 mg
2 x 50 mg/2 ml
1 x 3 ml
4 x 125 ml

Lasix (inj)
Asam traneksamat (oral)
Insulin lovorapid
Diet sonde cair rendah garam

1 x 40 mg
3 x 500 mg
Sesuai anjuran
6x250 CC

Pagi

Siang

07.00
07.00
12.00
07.00

12.00
18.00

Malam
19.00
19.00
00.00
21.00
00.00

07.00
07.00

14.00

22.00

06.00
10.00

14.00
18.00

22.00
02.00

ANALISA DATA
TANGGAL
/JAM

DATA FOKUS

PROBLEM

ETIOLOGI

PARAF

Senin
,7 DS :
Bersihan
Sept 2015 - Keluarga pasien mengatakan pasien sesak jalan nafas
jam 15.00
nafas sejak tadi pagi saat bangun tidur
tidak efektif
- Keluarga mengatakan pasien batuk berdahak
sejak 5 hari yang lalu
DO :
- RR 27x/menit
TD 183/94 mmHg
o
- Suhu 36,3 C
Nadi 109x/menit
- Pasien terlihat perpanjangan ekspirasi dan
menggunakan otot bantu pernapasan saat
inspirasi (meninggikan bahu)
- Pernapasan cepat dan dangkal
- Irama nafas tidak teratur
- Terpasang mayo
- Suara nafas snoring/ngorok (pangkal lidah
jatuh dan penumpukan secret)
- Terpasang masker O2 8 liter

Penumpuka
n
secret
pada jalan
nafas

Senin
,7 DS :
Sept 2015 - Keluarga pasien mengatakan pasien merasa
,jam 15.00
pusing sejak tadi pagi
DO :
- Pasien terlihat lemas
- Kesadaran semi koma,supor (tidak terdapat
respon verbal, reaksi rangsangan kasar dan
ada yang menghindar (menghindari
tusukan))
- GCS : E1 V1 M4
- ROM tidak dapat diikuti oleh pasien
- Hasil CT Scan : intracerebral haemorrage
dengan volume perdarahan 42,76 cc

Aliran
darah
ke
otak
terhambat

Rabu,
04/03/2015 21.00
-

DS : DO :
Mukosa mulut kering
Ada stress ulcer
Konjungtiva pucat
Terpasang NGT
Kulit pucat

Ketidakefek
tifan perfusi
jaringan
cerebral

Ketidaksei
Intake
mbangan
makanan
nutrisi
inadekuat
kurang dari
kebutuhan
tubuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan secret pada jalan nafas
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d aliran darah ke otak terhambat
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuan tubuh b.d intake makanan inadekuat

PERENCANAAN
N
O
D
X
1

PARAF
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Bersihan
jalan
nafas tidak efektif
b.d penumpukan
secret pada jalan
nafas
-

TUJUAN

RENCANA INTERVENSI

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam, jalan
nafas bersih, dengan K.H:
Respiratory
status: Airway Patency (0410)
Tidak ada batuk
Tidak ada sesak nafas
RR dbn (16-20 x/menit)
Dapat
mengeluarkan
sputum
Suara nafas vesikuler
Tidak ada sesak nafas
saat istirahat
Bernafas normal (tidak menggunakan
otot
bantu pernafasan)

Airway Management (3140)

Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
Keluarkan secret dengan batuk
efektif atau suction
Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Monitor respirasi dan status O2
Atur
intake
untuk
cairan
mengoptimalkan keseimbangan
Cough Enhancement (3250)
Anjurkan pasien untuk tarik nafas
dalam beberapa kali, hembus
nafas perlahan, batukkan di akhir
Kompres perut bagian bawah
dengan tangan yang datar, sambil
bantu pasien untuk melenturkan
batuk pasien

Respiratory status: Gas

exchange (0402)
Oxygen Therapy (3320)
- Tidak ada sianosis
- Pasang terapi oksigen lengkap
Vital sign (0802)
dengan tabung humidifier dan
- TD dbn (120/80 mmHg)
atur sesuai dosis
- Monitor keefektifan pemberian
terapi oksigen
Medication
Administration:
inhalation (2311)
- Bantu pasien gunakan alat
pengisap (inhaler) sesuai dosis

- Bantu pasien cara menggunakan

inhaler pada mulut atau hidung

Ketidakefektifan
perfusi
jaringan
serebral b.d aliran
darah ke otak
terhambat
-

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam,
perfusi jaringan serebral efektif, dengan K.H:
Tissue
Perfusion
:Cerebral (0406)
Fungsi
neurologis
meningkat
Tidak ada kelemahan
Tidak ada pusing
Tidak ada gelisah
Neurological
Status
(0909)
Tanda vital stabil ( TD
120/80 mmHg)
Fungsi
motorik
meningkat
Komunikasi baik
Tidak ada sakit kepala
-

Neurological Status :
Central Motor Control (0911)
- Postur tubuh seimbang
-

Neurologic Monitoring (2620)

Monitor kesadaran,orientasi, GCS,
dan memori
Monitor peningkatan kemampuan
motorik, persepsi sensori
Monitor tanda-tanda vital
Monitor keluhan nyeri kepala,
mual,dan muntah
Observasi kondisi fisik klien
Cerebral Perfusion Promotion
(2550)
Konsultasi dengan dokter untuk
menentukan posisi kepala yang
optimal dengan penempatan
tempat tidur yang sesuai dan
pantau respon pasien terhadap
posisi kepala
Beri terapi vasopressin,sesuai yang
dianjurkan
Beri dan pantau terapi yang
mempengaruhi osmotic dan loopaktif diuretic dan kortikosteroid
Beri obat nyeri, jika perlu
Beri dan pantau efek samping
pemberian terapi antikoagulan,
sesuai anjuran
Beri terapi antiplatelet dan
thrombolitik, sesuai anjuran
Pantau tanda-tanda perdarahan
Pantau status neurologi
Hitung dan pantau tekanan perfusi
serebral

Nutrition management (1100)

Setelah
dilakukan - Kaji adanya alergi makanan
Ketidakseimbanga tindakan
keperawatan - Observasi status nutrisi pasien
n nutrisi kurang selam
3x24
jam, - Anjurkan pasien makan sedikit tapi
dari
kebutuhan diharapkan nutrisi dalam
sering

tubuh b.d intake tubuh terpenuhi, dengan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
makanan inadekuat K. H :
menentukan jumlah kalori dan
Nausea and vomiting
nutrisi yang dibutuhkan
control (1618)
- Tidak ada mual dan Nutrition monitoring (1160)
muntah
- Monitor
kulit
kering
dan
pigmentasi
Nutritional
status - Monitor mual dan muntah
(1004)
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Asupan nutrisi terpenuhi - Monitor
pertumbuhan
dan
- Asupan makan tercukup
perkembangan
Nutritional status
energy (1067)
- Tidak ada lemas

Appetite (1014)
- Keinginan untuk makan
meningkat

IMPLEMENTASI dan EVALUASI 1

N
O
D
X
1

Tanggal

Implementasi
keperawatan

Senin
,7- Mengkaji
sept 2015 keluhan
jam 16 00
utama
pasien
(sesak
nafas)

Respon pasien

DS :
- Keluarga pasien mengatakan
pasien sesak nafas sejak tadi
pagi saat bangun tidur
DO :
- Pasien terlihat perpanjangan
ekspirasi dan menggunakan
otot bantu pernapasan saat
inspirasi (meninggikan bahu)
- Pernapasan cepat dan dangkal
Jam 16.30 - Observasi
DS : pemasangan DO :
mayo pada - Pasien terlihat lebih terbuka
pasien
jalan nafasnya
Jam 16.45 - Memasang
masker O2 8
liter
Jam16.45

- Memberikan
posisi semi
fowler pada pasien

Jam 16.50 - Mengkaji

vital
sign pasien
Jam17.00

- Mengkaji
vital
sign
secara
kontinyu
-

Evaluasi SOAP

JAM 18.00
S:O:
Pasien
terlihat
perpanjangan
ekspirasi
dan
menggunakan otot
bantu
pernapasan
saat
inspirasi
(meninggikan bahu)
Pernapasan cepat dan
dangkal
Irama nafas tidak
teratur
Suara
nafas
snoring/ngorok
- RR 26 x/ menit
DS : A : masalah belum
DO :
teratasi
Pasien terlihat sedikit lebih P
:
Lanjutkan
nyaman
intervensi
- Posisikan
DS : pasien untuk
DO :
memaksimalka
Pasien terlihat lebih nyaman
n ventilasi
- Keluarkan
DS : secret dengan
DO :
batuk efektif
TD 183/94 mmHg
atau suction
Nadi 85x/menit
- Pasang terapi
RR 27x/menit
oksigen
o
Suhu 36,3 C
lengkap
dengan tabung
DS : humidifier dan
DO :
atur
sesuai
TD 173/90 mmHg
dosis
Nadi 78x/menit
- Monitor
ttv
RR 29x/menit
secara

PARAF

- Suhu 37,2 oC
Jam17.10

- Melakukan
DS : suction pada DO :
pasien
- Terlihat jalan nafas lebih baik

Jam 17.20 - Melakukan

auskultasi
paru dengan stetoskop -

DS : DO :
Irama nafas tidak teratur
Suara nafas snoring/ngorok

kontinyu

Senin 7 sept- Mengkaji

2015
masalah
utama
Jam 17.30
pasien
(cerebral)

Jam 17.35 - Mengkaji

tingkat
kesadaran
pasien

Jam 18.00

DS :
Keluarga pasien mengatakan
pasien merasa pusing sejak
tadi pagi
DO :
Pasien terlihat lemas
ROM tidak dapat diikuti oleh pasien
Hasil CT Scan : intracerebral
haemorrage dengan volume
perdarahan 42,76 cc

DS : DO :
- GCS : E1 V1 M4;
- Kesadaran semi koma (tidak terdapat respon verbal, reaksi
rangsangan kasar dan ada yang
menghindar
(menghindari
tusukan))
-

Memberikan DS : injeksi
DO :
manitol 1x - Terlihat tirah baring
125 ml

Jam19.00

- Memberikan
injeksi
citicoline
1x250
mg/ml,
cefotaxim
1x 1 gr
- Mengkaji
vital
sign
kontinyu

DS : DO :
TD 185/92 mmHg
Nadi 80x/menit
RR 28x/menit
Suhu 36,2 oC

JAM 20.00
S:O:
Pasien terlihat lemas
ROM tidak dapat
diikuti oleh pasien
GCS : E1 V1 M3
Kesadaran semi koma
(tidak
terdapat
respon verbal, reaksi
rangsangan
kasar
dan
ada
yang
menghindar
(menghindari
tusukan))
TD 178/96 mmHg
A : masalah belum
teratasi
P :lanjutkan intervensi
Monitor
kesadaran,orientasi,
GCS, dan memori
Monitor peningkatan
kemampuan
motorik,
persepsi
sensori
Monitor tanda-tanda
vital
Observasi
kondisi
fisik klien

Senin 7 sept- Mengkaji

2015
keluhan
utama
pasien
Jam 19.00
(nutrisi)

DS : DO :
Mukosa mulut kering
Ada stress ulcer
Konjungtiva pucat
Kulit pucat

- Mengobserva DS : si
DO :
pemasangan - Pasien terlihat
NGT
nyaman
- Memasukkan
diet
cair
sonde 250
CC

sedikit

tidak
-

Jam 19.15

-mengkaji
vital
sign
secara
kontinyu
-

DS : DO :
TD 178/96 mmHg
Nadi 85x/menit
RR 13x/menit
Suhu 36 oC

JAM 20.00
S:O:
Mukosa mulut kering
Ada stress ulcer
Konjungtiva pucat
Kulit pucat
TD 225/133 mmHg
A : masalah belum
teratasi
P
:
lanjutkan
intervensi
Monitor kulit kering
dan pigmentasi
Monitor mual dan
muntah
Monitor kalori dan
intake nutrisi
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KE 2

NO
DX
1

Tanggal

Implementasi
Respon pasien
keperawatan
Selasa .8- Mengkaji
DS : sept 2015
keluhan
DO :
utama
- Pasien terlihat perpanjangan
pasien
ekspirasi
dan (sesak
menggunakan otot bantu
nafas)
pernapasan saat inspirasi (meninggikan bahu)
- Pernapasan
cepat
dan dangkal
- Irama nafas tidak teratur
Jam 15.00 - Melakukan
suction

DS : DO :
- Pasien tirah baring

Jam 15.30 - Melakukan

suction
secara
kontinyu

DS : DO :
- Diperoleh
berlebih

secret

Jam 16.00 - Mengkaji

vital
sign
secara
kontinyu
-

DS : DO :
TD 101/86 mmHg
Nadi 88x/menit
RR 12x/menit
Suhu 36,2 oC

Jam 16.30 - Mengkaji

vital
sign
secara
kontinyu
-

DS : DO :
TD 200/110 mmHg
Nadi 92x/menit
RR 20x/menit
Suhu 36,3 oC

Evaluasi SOAP

JAM 21.00
S:O:
Pernapasan cepat dan
dangkal
Irama nafas tidak teratur
Dyspnea
Masih terdapat sekret
A : masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
- Keluarkan secret
dengan
batuk
yang
efektif
atau
suction
- Pasang
terapi
oksigen lengkap
dengan
tabung
humidifier
dan
atur sesuai dosis
- Monitor
ttv
secara kontinyu

Jam 17.45 - Memasukan

DS :aquabides
DO :
pada tabung - Pasien terlihat tidak terlalu
humidifier
sesak nafas
dan
memasang
kembali
dengan
nasal kanul

PARAF

oksigen 3
liter
Selasa 8- Mengkaji
DS : sept 2015
tingkat
DO :
kesadaran - GCS : E1 V1 M3
Jam 14.15
pasien
- Kesadaran semi koma (tidak terdapat respon verbal, reaksi rangsangan kasar
dan ada yang menghindar
(menghindari tusukan))
Jam 17.00

DS : - Memberikan DO :
posisi yang - Pasien tirah baring
nyaman
agar
terhindar
dari PTIK
Jam 18.00
DS : - Mengkaji
DO :
vital
sign - TD 219/130 mmHg
secara
- Nadi 107x/menit
kontinyu
- RR 21x/menit
- Suhu 36,2 oC

Selasa 8- Melakukan
sept Jam bilas
14.45
lambung

DS : DO :
- terdapat stress ulcer
-

Jam 19.00 - Memberikan DS : obat injeksi DO :

farbion
- pasien tirah baring
5000 1 x 1
A,
dan
cefotaxime
1 x 1 gram

Jam 18.00 - Memberikan

DS : -

JAM 21.00
S:O:
GCS : E1 V1 M3
Kesadaran semi koma
(tidak terdapat respon
verbal,
reaksi
rangsangan kasar dan
ada yang menghindar
(menghindari tusukan))
A : masalah belum
teratasi
P :lanjutkan intervensi
Monitor
peningkatan
kemampuan motorik,
persepsi sensori
Beri terapi antiplatelet
dan
thrombolitik,
sesuai anjuran
Pantau
tanda-tanda
perdarahan
Pantau status neurologi
Hitung
dan
pantau
tekanan perfusi serebral

JAM 21.00
S:O:
Terdapat stress ulcer
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan intervensi
Monitor kalori dan intake
nutrisi
Monitor
pertumbuhan
dan perkembangan
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan

terapi infuse DO : pasien tirah baring

manitol
1x125 mg

jumlah
kalori
dan
nutrisi yang dibutuhkan

Jam 19.00
-mengkaji
vital
sign
secara
kontinyu
-

DS : DO :
TD 219/120 mmHg
Nadi 98x/menit
RR 30x/menit
Suhu 36 oC

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KE 3

NO
DX
1

Tanggal

Implementasi
Respon pasien
keperawatan
Rabu
9- Mengkaji
DS : sept
keluhan
DO :
Jam 08.05
utama pasien- Pasien terlihat perpanjangan
(sesak nafas)
ekspirasi dan menggunakan otot bantu pernapasan saat
inspirasi
(meninggikan bahu)
- Pernapasan
cepat
dan dangkal
- Irama nafas tidak teratur
Jam 08.15 - Mengganti
mayo
yang
baru
pada
pasien
Jam 09.10 - Melakukan
suction
Jam 11.20 - Melakukan
suction secara
kontinyu
-

Evaluasi SOAP

JAM 14.00
S:O:
Pernapasan cepat dan
dangkal
Irama nafas tidak
teratur
Dyspnea
Masih terdapat secret
Pasien
terlihat
perpanjangan
DS : ekspirasi
dan
DO : pasien penurunan
menggunakan
otot
kesadaran
bantu
pernapasan
saat
inspirasi
(meninggikan bahu)
DS : - RR 30 x/menit
DO :
A : masalah belum
Pasien tirah baring
teratasi
P
:
Lanjutkan
DS : intervensi
DO :
- Posisikan
Adanya secret
pasien untuk

PARAF

Jam 08.00 - Mengkaji vital

sign
secara
kontinyu
- Mengkaji vital
Jam 09.00
sign
secara
kontinyu
- Mengganti
nasal
kanul
Jam 09.20
dengan
masker O2 8
liter
2

Rabu
9- Mengkaji
sept 2015
tingkat
Jam 08.10
kesadaran
pasien

DS : DO :
TD 179/102 mmHg
Nadi 111x/menit
RR 25x/menit
Suhu 36,4 oC

DS : DO :
TD 170/88 mmHg
Nadi 123x/menit
RR 30x/menit
Suhu 36,6 oC

DS :DO :
Pasien terlihat tidak terlalu
sesak nafas

DS : DO :
- GCS : E1 V1 M2
- koma
(tidak
bereaksi terhadap stimulus)
-

Jam 12.15 - Memberikan

DS : injeksi
DO : pasien tirah baring
furosemid 1
x 1A, dan
infuse manitol
1 x 125 mg

Jam 10.00 - Mengkaji vital

sign
secara
kontinyu
- Mengkaji vital
Jam 11.00
sign kontinyu
-

DS : DO :
TD 185/104 mmHg
Nadi 96x/menit
RR 27x/menit
Suhu 36,2 oC

DS : DO :
TD 226/120 mmHg
Nadi 103x/menit
RR 34x/menit
Suhu 36,5 oC

memaksimalka
n ventilasi
Keluarkan
secret dengan
batuk efektif
atau suction
Pasang terapi
oksigen
lengkap
dengan tabung
humidifier dan
atur
sesuai
dosis
Monitor
ttv
secara
kontinyu

JAM 14.00
S:O:
GCS : E1 V1 M2
koma (tidak bereaksi
terhadap stimulus)
A : masalah belum
teratasi
P :lanjutkan intervensi
Monitor peningkatan
kemampuan motorik,
persepsi sensori
Beri terapi antiplatelet
dan
thrombolitik,
sesuai anjuran
Pantau
tanda-tanda
perdarahan
Pantau
status
neurologi
Hitung dan pantau
tekanan
perfusi
serebral

Rabu
9- Melakukan
sept Jam GDS pasien
08.20

DS : DO :
- hasil GDS : 197 g/dL
-

Jam 10.15 - Memberikan

DS : obat injeksi DO :
ranitidine 1 x- pasien tirah baring
25 mg, dan
citicolin 2 x
500 mg

Jam 11.30 - Memberikan

DS : asupan nutrisi DO : tidak ada stress ulcer
lewad sonde
feeding
diabetasol 250
cc

Jam 12.00

-mengkaji vital
sign
secara
kontinyu
-

DS : DO :
TD 206/96 mmHg
Nadi 104x/menit
RR 35x/menit
Suhu 36 oC

Jam 13.00 - mengkaji vital

sign
secara
kontinyu
-

DS : DO :
TD 187/102 mmHg
Nadi 85x/menit
RR 31x/menit
Suhu 36,4 oC

Jam 14.00 - mengkaji vital

sign
secara
kontinyu
-

DS : DO :
TD 166/81 mmHg
Nadi 98x/menit
RR 24x/menit
Suhu 36,2 oC

JAM 14.00
S:O:
Terpasang NGT
A : masalah belum
teratasi
P
:
lanjutkan
intervensi
Monitor kalori dan
intake nutrisi
Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
Kolaborasi dengan ahli
gizi
untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan