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Anbal Serna G.
Ingeniero Metalrgico, M.Sc., Ph.D I.Q.
Mail: anibalsernag@gmail.com; jose.serna@odl.com.co
1.
GENERALIDADES
analtico que permite identificar las causas responsables de las fallas. Es un mtodo proactivo, capaz de prevenir la ocurrencia de fallas y podra considerarse como una
herramienta de mejora continua[2].
Dependiendo del campo de accin donde se origine el RCA, se ha clasificado en 5 tipos:
a) RCA HSE, adaptado para la investigacin de incidentes accidentes, que afectan
la salud, la seguridad de las personas y al medio ambiente.
b) RCA Manufactura, direccionado hacia el anlisis estadstico del control y
aseguramiento de la calidad de productos en la industria
c) RCA Proceso, dedicado al anlisis del riesgo, a la seguridad del proceso y las
consecuencias de las fallas por procesos fuera de control
d) RCA Ingeniera y Mantenimiento, enfocado a la solucin de problemas y fallas de
equipos y componentes mecnicos.
e) RCA Administrativo y Financiero, dedicado al anlisis del cambio en los sistemas
administrativos y financieros de las empresas.
Aunque es muy diversa la aplicabilidad del RCA, existen principios generales compatibles
para definir un proceso estructurado, considerado universal, para la toma de decisiones y
solucin del problema.
1.1
Anlisis de Falla
Anlisis de Sistemas
Evaluacin interdisciplinaria de todas las partes que intervienen en un proceso. Todas las
partes estn interconectadas, cada accin sobre alguna de las partes afecta las dems. Los
sistemas complejos se pueden subdividir en componentes simples y para el resultado, se
unen los anlisis y las sntesis de cada uno.
1.3
El Anlisis de Causa Raz, est basado en hechos y datos. Debe ser sistemtico,
con hiptesis y conclusiones evidentes y documentadas.
Las causas y la solucin de los problemas rara vez son obvias. Usualmente, pueden
existir ms de una causa raz para un problema dado
1.4
2.
Fallas espordicas que ocurren un vez pero con alto coto (consecuencia)
Todo anlisis de causa raz de falla se enfoca en 4 fases operativas, descritas en la Fig. 1,
donde se describen las actividades a realizar y los resultados o entregables de cada fase.
Adicionalmente, se debe incluir una fase administrativa, que consiste en la elaboracin de
planes de accin, seguimiento y verificacin de resultaos en campo.
RCA
GENERALIDADES DEL PROCESO: SOLUCIN DEL PROBLEMA
FASES
DESCRIPCIN
PASOS
1. REGISTRO DE
INCIDENTES
1. REPORTE DE INCIDENTE
2. CLASIFICACIN
2. ANLSIS DE
PROBLEMAS
3. IDENTIFICACIN DE
PROBLEMAS
4. DEFINICIN DE
PROBLEMAS
3. ANLISIS DE
POSIBLES
CAUSA RAZ
4. DESARROLLO
DE UNA
SOLUCIN
PORQU?
BSQUEDA SISTEMTICA DE CAUSAS
5. ANLISIS DE POSIBLES
CAUSAS
6. CONFRONTACIN DE DATOS
7. VERIFICACIN DE CAUSAS
8. IDENTIFICAR DECISIN
9. SELECCIN DE CRITERIOS
10. SOLUCIONES ALTERNAS
11. ANLISIS DE DECISIONES
2.1
Reporte de Incidentes
Todo incidente debe ser reportado. En las empresas, el reporte inicial est a cargo del rea
de HSE, quienes utilizan formatos especficos para detallar lo ocurrido, con los datos que
lo describen (Qu pas?, Cmo?, Cundo?, Dnde?, Por qu?) y la matriz de riesgo para
valorar el impacto del mismo.
2.1.2
Para la valoracin del riesgo materializado se utiliza una matriz similar a la mostrada en la
Fig. 2., donde se describe la frecuencia de falla y la consecuencia. Dependiendo de la
consecuencia, se define el equipo investigador que conducir el taller de RCA y el nivel de
investigacin.
REFINERA
REFINERA
Figura 2. Matriz de Anlisis de Riesgo RAM, elaborada para una refinera de petrleo.
4
ROL
Facilitador
PERFIL
Ingeniero / Supervisor con
RESPONSABILIDADES
Orientar el anlisis de acuerdo con
experiencia en Gestin de
por la Corporacin
transporte de fluidos,
Conocimiento en:
- Metodologa de anlisis y
agreguen valor
solucin de problemas
- Modos de falla y MTBF
- Conocimiento de la
metodologa RRMS
- ORMS (Sistema de Gestin
de la Confiabilidad
Operacional
- Gestin de Activos PAS 55
- Gestin de competencias y
recursos humanos.
Profesional de
- PMP - PMI
proyectos
- Metodologa de maduracin
de proyectos de la
Corporacin
ingeniera
Comparar la informacin de las
- Especificaciones de
materiales y equipos
- Mejores prcticas de diseo
construccin
Verificar especificaciones tcnicas
e ingeniera
Profesional de
operaciones
- Transporte de
hidrocarburos
- Almacenamiento de
hidrocarburos
- Procesamiento de
Control
Conocer la operacin del tema de
hidrocarburos
- Blending de hidrocarburos
anlisis
Participar activamente en la
realizacin del anlisis, de acuerdo
- Mecnica de fluidos
- Fenmenos de transporte
con la metodologa
Proponer oportunidades de
mejoramiento.
Profesional de
mantenimiento
- Mtodos de arranque y
modos de falla
Establecer mediciones del Tiempo
equipos y RBI
- Elaboracin de planes de
mantenimiento
- Reparacin y
mantenimiento de equipos
Participar activamente en la
de proceso
- Evaluacin de integridad y
aptitud para el servicio
Proponer oportunidades de
mejoramiento.
Supervisor /
- Procedimientos de
Operador de
campo
operacionales
anlisis
- Normas y estndares
relacionados
- Certificacin de operadores
de campo
de control
Supervisor /
- Procedimientos de
Operador de
Tablero
operacionales
anlisis
- Normas y estndares
relacionados
- Certificacin de operadores
de tablero
de control
Profesional
especialista
en
Electricidad
Instrumentacin
y Control
y sistemas de control
- Sistemas de proteccin y
control de equipos y
procesos
- Alarmas y dispositivos de
seguridad
- Comunicaciones y seales
Definir procedimientos de
seguridad y control operacional
anlogas y digitales
RECOLECCIN DE DATOS
b) Histogramas de falla
Los histogramas de falla, tal como el mostrado en la Fig. 4, facilitan la ubicacin de
equipos y componentes crticos. Los equipos y componentes con mayor frecuencia de
dao, se denominan malos actores Bad Actors. Uno de los objetivos del RCA es
eliminarlos. Se debe considerar la necesidad de soporte especializado de laboratorios,
anlisis de falla y ensayos no destructivos
c) Lnea de tiempo de hechos e incidentes
La elaboracin de un listado de hechos e incidentes, generalmente registrados en el
cuarto de control, con las acciones tomadas, las alarmas y seales detectadas, los
8
cambios
realizados,
las
acciones
de
mitigacin
de
daos,
los
trabajos
de
HISTOGRAMAS DE FALLA
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
ELEMENTO / PARTE
2.2.1
Materiales y equipos
Procedimientos
Error humano
Diseo e ingeniera
Especificaciones y suministros
Entrenamiento y competencias
Administracin
Fuerzas naturales
Los tres primeros estn asociados a la realizacin de una tarea; los dos siguientes se
asocian con el aseguramiento de la calidad; los dos siguientes con la gestin de recursos
humanos y los dos ltimos, estn fuera del control directo. En consecuencia, la causa raz
de un problema puede estar relacionada con una tarea, aunque la causa directa del
problema sea de carcter administrativo, dependiendo de la naturaleza del incidente.
La falla de un sistema de proteccin se constituye en el hecho del incidente, pero no es el
problema real. La condicin o accin inesperada o no planeada que ocasionan el hecho se
constituye en el problema a resolver. Un ejemplo muy comn es la ejecucin de una labor
siguiendo un procedimiento incorrecto que genera un incidente, el problema no es el
operador, la causa real del problema es el procedimiento incorrecto. Sin embargo, si el
operador tuviera la competencia (experiencia, conocimiento y habilidad) para realizar la
tarea detectara el error en el procedimiento. En este caso existe un problema directo con
la gestin del recurso humano.
2.2.2
mantenimiento, de operacin, etc. Esta lista es la base del anlisis, ya que todas las causas
10
de falla se deben poder verificar con los hechos listados en cada etapa. Se plantean
hiptesis adheridas a los hechos, circunscritas a unas fronteras fsicas determinadas, con
puntos de vista de diferentes disciplinas.
2.2.3
INCIDENTE
RELACIONADO 1
ENERO
INCIDENTE
RELACIONADO 2
FEBRERO
INCIDENTE
RELACIONADO 3
MARZO
INCIDENTE
RELACIONADO 4
ABRIL
MAYO
MODELOS DE CAMBIO
EVENTO 2
EVENTO 1
COMPORTAMIENTO
REAL
VENTANA OPERACIONAL
EVENTO 3
TIEMPO
ASOCIACIN DE EVENTOS
MANTENIMIENTO
POLTICAS
PLANEACIN
OPERACIN
FUERA DE
CONTROL
PROCESO
SOBRECARGA
PLANTEAR EL
PROBLEMA
IMPACTO
FLUIDO
AGRESIVO
CORROSIVO
PERSONAS
CAPACITACIN
ENTRENAMIENTO
ADMINISTRACIN
SUMINISTROS
COMPRAS
2.3
En esta fase, se identifican todas las causas posibles (acciones o condiciones) anteriores
que pudieron generar el problema, se plantean las hiptesis y se construyen los
diagramas causa efecto. Existen hiptesis que pueden ser probadas y que estn
relacionadas con el hecho, se convierten en posible causa raz. En las comprobaciones,
surgen nuevos hechos o hiptesis que requieren ser probadas con apoyo de anlisis
especializado, se convierten en causas probables y tambin, se dan hiptesis que no
pueden ser probadas y que no estn relacionadas con el problema, estas no son causa del
problema y se descartan.
2.3.1
Existen diferentes mtodos para el anlisis de causa raz: Anlisis Programtico, Anlisis
de Barreras, Anlisis del Cambio, rbol de Lgica CRT (Current Reality Tree), Anlisis del
rbol de Falla, Resolucin de Problemas, Anlisis Estadstico o Deduccin Bayesiana,
Anlisis MORT, Evaluacin de Desempeo Humano, Espina de Pescado, Anlisis de Causa12
Validacin de Hiptesis
Identificar las razones por las cuales una accin o condicin existe, cul es el fenmeno
que genera la causa y cul es el efecto. Si se elimina la causa con una accin correctiva
apropiada y se eliminan o mitigan los efectos recurrentes, la hiptesis es demostrable y
vlida y se convierte en una causa posible.
2.3.3
Verificacin de Causas
Resumir los hallazgos, listar las causas probadas y las acciones correctivas, clasificadas
por categoras o elementos principales, ayuda a seleccionar la causa ms directa o la
Causa Raz, aquella cuya accin preventiva elimina el efecto y la recurrencia. La seleccin
de la causa raz debe ser enfocada y sistemtica, debe explicar el Cmo? y el Porqu? de la
ocurrencia de la falla. Es importante describir la accin correctiva seleccionada para
prevenir la recurrencia, incluyendo las razones por las cuales fue seleccionada y como ella
puede prevenir la falla.
2.4
DESARROLLO DE LA SOLUCIN
Soluciones Alternativas
13
Las causas raz de falla, listadas en la Fase 3, se agrupan de acuerdo con la interaccin
entre ellas y se plantean soluciones para cada causa y grupo de causas. El objetivo es
asegurar que se est analizando el problema de forma amplia, se busca enfocar
soluciones desde otros puntos de vista. Ejemplo, mejoramiento del equipo existente o
seleccin de equipo de nueva tecnologa.
2.4.3
Identificacin de la Decisin
Cada solucin debe ser redactada de tal forma que contenga al menos un sujeto, una
accin y un objetivo.
2.4.4
Anlisis de la Decisin
PLAN DE PREVENCION
Prevenir problemas futuros que pueden resultar de la
implementacin de la solucin.
Qu puede ir mal?
Qu problemas nuevos puede esto causar?
Debo estar preocupado?
Probabilidad
ALTA
Seguro de implementar?
MEDIA
BAJA
MEDIA
ALTA
h
Consecuencia
Figura 8. Plan de prevencin para implementar las soluciones resultantes del RCA
14
2.5
INFORME FINAL
2.6.1
Se ha estandarizado una estructura para la elaboracin del informe final, el cual debe
contener como mnimo la siguiente informacin:
-
Introduccin
Documentos relacionados
Participantes
Conclusiones
2.6.2
de proyectos,
la gestin de
copia dura y
para que sea
Los mtodos y las herramientas de Anlisis de Causa Raz son aplicables a casos
especficos, se seleccionan dependiendo del alcance y de la consecuencia del incidente o
falla. Las herramientas tienen un uso limitado, los mtodos involucran varias etapas y son
de uso ms generalizado. Para comparar los mtodos y las herramientas, se deben tener
en cuenta los siguientes criterios[6]:
3.1
Es un mtodo simple de pregunta respuesta, usado para explorar la relacin entre causa
efecto, para encontrar la causa raz y solucionar problemas, Fig. 9. El mtodo fue
desarrollado por Sakichi Toyoda y fue utilizado por la Toyota Motor Corporation durante la
evolucin de su proceso de manufactura, como parte de la induccin de sus trabajadores
y como elemento en la solucin de problemas en el sistema de produccin de vehculos[5].
Actualmente se utiliza en programas de Mejoramiento Continuo, Mantenimiento
Productivo y Seis Sigma.
PROBLEMA
PORQU 1?
PORQU 2?
PORQU 3?
PORQU 4?
PORQU 5?
CAUSA ?
Figura 9. Diagrama esquemtico del mtodo de la escalera para RCA.
Ejemplo: Viajando del trabajo a casa, el vehculo se detuvo en medio de la va y no volvi a
arrancar.
16
Causa
principal
Causa nivel
2
Causa
principal
Causa nivel 1
Causa nivel
2
Causa nivel 1
Problema a
resolver - Efecto
Causa nivel 1
Causa
principal
Causa nivel 1
Causa nivel
2
Causa
principal
Causa nivel
2
Figura 10. Diagrama de Ishikawa o espina de pescado para el anlisis de causa efecto en
la solucin de problemas
El diagrama espina de pescado, fue propuesto por Kaoru Ishikawa en los aos 1960s,
para solucin de problemas en la construccin de buques Kawasaki y como fundamento
de la administracin moderna[7].
17
En los talleres de RCA, durante la tormenta de ideas, las causas se van agrupando por
afinidad. Las causas principales estn relacionadas con las 4 Ms. Las causas de primer
nivel estn relacionadas con los servicios y comportamientos y las de segundo nivel, se
asocian con elementos externos.
Causa
-
Principal
Machine (Equipos - Activos)
Method (Procesos Procedimientos Inspecciones)
Material (Materias primas Consumibles Suministros)
Man Power (Personas Recurso humano)
Otras
-
Causas principales
Medio ambiente
Mantenimiento
Inversiones
Administracin
Causas de Nivel 1
- Competencias
- Procesos
- Polticas
- Procedimientos
- Precios
- Productos
- Informacin documentacin publicidad
Causas de Nivel 2
- Entorno
- Proveedores
- Sistemas software hardware
- Disponibilidad
El mtodo de Causa Efecto es uno de los ms comunes con diferentes variaciones y
nombres comerciales. El ms conocido es el Diagrama de Ishikawa, Espina de pescado,
Management Oversight and Risk Tree Analysis MORT, Human Performance Evaluations
System HPES. Todos los mtodos mencionados utilizan la misma categorizacin lgica
bsica.
Despus de revisar cada categora, se define cual causa est ms relacionada con el
problema. Si la solucin planteada elimina la recurrencia del problema, se convierte en
una causa raz. En la industria se han desarrollado Sistemas Expertos, para apoyar el
anlisis y la solucin de problemas complejos.
3.3
Es un mtodo cuantitativo del diagrama causa efecto utilizado para identificar fallas en
un sistema, a partir del anlisis de subsistemas. Su uso es generalizado en proyectos de
ingeniera, biologa y diseo, requiere de datos especficos como velocidad de dao,
frecuencia de fallas, Tiempo Medio entre Fallas. La relacin de causa efecto, est
relacionada con la interaccin de las variables. La Fig. 11 muestra un rbol de falla simple.
18
El rbol de anlisis de falla est compuesto de diagramas lgicos que muestran el estado
de un sistema, se construye utilizando tcnicas de diseo grfico. Involucra eventos
externos, falla de materiales, mal funcionamiento y combinacin de todas las
interconexiones del sistema. El FTA, se desarroll en los 1960s por la Bell Telephone
Laboratories para el anlisis de proyectos donde el error no es una opcin.
Posteriormente, la Boeing Company y la industria nuclear lo han utilizado extensivamente
en sus plantas de construccin y generacin de energa, respectivamente.
El FTA, es un mtodo capaz de identificar accidentes potenciales y de eliminar costosos
cambios en el diseo. Especialmente til para el manejo del cambio en industrias de alto
riesgo{7].
Falla de Equipo
Fabricacin / Montaje
Diseo
Mal
Diseo
Falla de
Flexibilidad
Fallas de
Soldadura
No Cumple
Especificaciones
Uso
Mal Uso
Sobre Esfuerzo
Envejecimiento
Obsolescencia
Uniendo todos los sntomas, se llega a una causa raz: La batera del vehculo fall, no
genera energa y en consecuencia, el vehculo no arranca, ni las luces encienden ni el
equipo suena.
La relacin entre causa efecto se relacionan con conectores lgicos: Si, y, entonces (IF,
AND, THEN)
20
Efecto 1
El motor del
vehculo no arranca
El motor requiere
energa para
arrancar
El interruptor de
arranque
requiere energa
La batera esta
sulfatada
Efecto 2
Las luces no
encienden
Efecto 3
El equipo de sonido
no funciona
Ninguna farola
tiene energa
Al equipo no le
llega energa
Las celdas de la
batera no tienen
agua
No hay
generacin en
la batera
La batera del
vehculo fall
Mtodo desarrollado en 1958 por el Dr. Charles Kepner y el Dr. Benjamn Tregoe, KepnerTregoe Inc., organizacin dedicada a la consultora sobre solucin de problemas, toma de
decisiones y metodologa de ejecucin de proyectos [8], denominado tambin como
Proceso KT. Es un sistema estructurado para maximizar el pensamiento crtico de los
involucrados en un problema especfico, con el objeto de tomar una decisin o encontrar
una oportunidad, consta de:
-
3.6
21
ANLISIS DE BARRERAS
ANLISIS DE CAMBIO
QU
PAS
AHORA
QU
PAS
ANTES
QU
CAMBI
DIAGRAMA DE PARETO
22
PORCENTAJE DE EQUIPOS
Figura 14. Graficacin del diagrama de Pareto para la criticidad de equipos en una planta
de tratamiento de gas.
3.10
4.
REFERENCIAS
1.
Oliver, M. A Guide to the Fact Based Problem Solving Process, Shell Global Solutions,
2000, The Hague OGF/3
2.
Duran, Jos, Anlisis de Causa Raiz, Wood House Partnership ltd., 2000, UK
3.
Yonke, C., Araujo, F., Koehler K., Strawn T., Developing and Implementinga FailureAnalysis Process to Optimize Well-Servicing Operations SPE Production & Facilities,
May 1997.
4.
5.
23
6.
Dean L. Gano. From the Book: Apolo Root Cause Analysis A New Way Thinking, Third
Edition, 2007.
7.
Acharya, Sarbes; et al. Severe Accidents Risks: An Assessment for Five U.S. Nuclear
Power Plants. Washington D.C., U.S. Nuclear Regulatory Commission, NUREG-1150,
1990 (Desclasificado 2010-01-17)
8.
9.
24