Abuso sexual

Reconocimiento y manejo
R

Adriana Mara Serrano

Mdica Universidad de Cartagena
Psiquiatra Universidad Militar Nueva Granada

Paula Corzo Prez

Mdica Universidad Nacional de Colombia
Psiquiatra Universidad Militar Nueva Granada

Roberto Chaskel
Coordinador Psiquiatra Infantil y Adolescencia
Hospital Militar Central
Profesor asociado
Universidad Militar Nueva Granada
Universidad El Bosque

Resumen

T74.0 Negligencia o abandono.

T74.1 Abuso fsico.
T74.2 Abuso sexual.
T74.3 Abuso psicolgico.
T74.8 Otros sndromes de maltrato. Formas
mixtas.

T74.9 Sndrome de maltrato no especificado.

El objetivo de esta revisin es dar herramientas

en el abordaje, la comprensin y el manejo de
los pacientes vctima de abuso sexual. En la
eventualidad de encontrar en la consulta de
pediatra un caso de abuso sexual, el pediatra
y otros profesionales de la salud deben estar en
capacidad de reconocer los signos y sntomas
relacionados con el abuso y sus implicaciones
fsicas, psquicas y mdico-legales. La presentacin se har a la luz de seis casos clnicos
tratados en el 2008-2009 en el Hospital Militar
Central de Bogot.
Con objetivos epidemiolgicos y de planeacin
en salud pblica en Latinoamrica, los diagnsticos hallados en el campo mdico se consignan
basados en la 10 Clasificacin Internacional de
Enfermedades de la Organizacin Mundial de
la Salud (CIE-10) aparecida en 19991.
En Colombia el sistema clasificatorio rige
desde el 2003. Los cdigos de maltrato infantil
son los T74 y se distribuyen as:

Casos clnicos
Caso 1: paciente femenina de 13 aos trada
al servicio de urgencias por su padrastro refiriendo dolor abdominal intenso que no ceda
con analgsicos comunes. Es valorada por
ciruga, cuyo diagnstico es de apendicitis
con peritonitis, decidiendo pasar a ciruga.
Durante el procedimiento encuentran feto
en cavidad abdominal y una perforacin
del tero que requiri de una histerectoma
para salvar la vida de la menor. La menor
durante el posoperatorio, solamente hasta
el cuarto da, comenta sobre el padrastro:
Yo no quiero que le pase nada malo, l no me
oblig.
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Abuso sexual. Reconocimiento y manejo

Caso 2: paciente femenina de 12 aos

remitida a la consulta externa de psiquiatra
infantil por sospecha de abuso sexual. En la
entrevista inicial seala: A m me han pasado
muchas cosas malas, doctora. Al preguntar qu
tipo de cosas malas, refiere: Cuando tena
ocho aos, un seor que era vecino y amigo de la
familia me dijo que si quera ganarme un poco
de plata solo tena que hacer lo que l me dijera,
pero yo no saba lo que quera y le dije que s, y
comenz a tocarme y hacerme muchas cosas.
En la segunda entrevista dice que todava
recordaba lo que le haba sucedido ese da,
que en clase senta los olores y por las noches
le pareca estar viendo la imagen del seor
que haba abusado de ella. En las entrevistas
posteriores era llamativo que su discurso era
predominantemente de contenido sexual.
Caso 3: paciente femenina de siete aos de
edad que es llevada al servicio de urgencias
por los padres despus de notar la presencia
de sangre posdefecacin y lesiones en piel
perianal que inicialmente interpretan como
hemorroides. Al ser examinada por el personal de pediatra, se hace el diagnstico de
condilomatosis perianal y sospecha de abuso
sexual. Durante la evaluacin en urgencias, la
paciente le refiere al pediatra que un sobrino
de la madre (adulto) en una ocasin le hizo
bajar los pantalones, pero se niega a dar ms
detalles. Es hospitalizada como medida de
proteccin y se interconsulta a psiquiatra
infantil. En las evaluaciones, los padres refirieron desconocer la situacin descrita por la
paciente y expresan que el presunto agresor
es un familiar de la madre, el cual haban
visto por ltima vez aproximadamente seis
meses antes.

Inicialmente no se manifestaban cambios de

conducta en la paciente, pero posteriormente
indicaron que haba cierta tendencia a estar
distrada en clases y en la casa, por lo que
la madre deba asistirla en la realizacin
de tareas. Tambin notan que comienza a
rechazar el juego con pares y a permanecer

34 Precop SCP

aislada; sin embargo, no presentaba deterioro en el rendimiento acadmico. En las

evaluaciones se encontraba un adecuado
contacto con entrevistadores y el medio,
afecto eutmico, sin alteraciones en el origen, curso o contenido del pensamiento, sin
alteraciones en sensopercepcin o sensorio;
no obstante, al intentarse hablar respecto al
abuso, se mostraba evitativa y refera tener
pena de hablar de eso, por lo que en ningn
momento volvi a hacer referencia de lo
descrito en la consulta inicial de urgencias.
Se plante continuar manejo psicoteraputico ambulatorio a la paciente. Los padres
deciden instaurar la respectiva denuncia
ante las autoridades.
Caso 4: paciente masculino de nueve aos
que es llevado por su madre al servicio de
urgencias donde manifiesta que cree que
su hijo fue vctima de abuso sexual por
parte de un hermano medio, adolescente,
quien vino de vacaciones. En la entrevista
inicial el menor dijo: Es que mi hermano
medio, que vino de vacaciones, anoche se me
acost al lado y yo sent algo atrs, pero yo
me par rpido y fui a buscar a mi mam y a
mi pap, y me llev a mi hermanito para que
no le pasara nada.
Caso 5: paciente femenina de nueve aos
que es remitida a la consulta externa de
psiquiatra infantil por sospecha de abuso
sexual. La madre refera: Nosotros pertenecemos a un grupo cristiano, y mi hermana con su
esposo son los coordinadores del grupo infantil,
ellos me propusieron que dejara ir a mis hijos
al campamento que iban a realizar y yo acced.
Durante el campamento mi cuado en las noches
se acostaba al lado de mi hija en la carpa que
ella comparta con su prima y le acariciaba los
genitales, lo hizo durante todo el campamento, y
tambin en el bus de regreso. Mi hija lleg muy
asustada y le cont primero al hermano y l me
cont a m; l ya haba abusado de otras nias
de la familia, yo coloqu la demanda y ahora
tengo a toda mi familia en contra.

Adriana Mara Serrano - Paula Corzo Prez - Roberto Chaskel

Caso 6: paciente femenina de seis aos

que es llevada al servicio de urgencias por
su madre despus de que se percata de que
la nia presenta flujo amarillo de mal olor.
Comenta que tiene la sospecha de que fue
abusada por su padre durante las vacaciones.
La menor en la entrevista inicial indica: Mi
pap me meti la mano aqu, sealando sus
genitales. Sin embargo, al practicar pruebas
proyectivas, seala como la persona que
haba introducido la mano al padrastro,
que actualmente viva con ella, e incluso lo
eliminaba de los dibujos cortando la hoja
de papel en la seccin en la cual lo haba
dibujado.

Generalidades
Los perpetradores de abuso son predominantemente hombres, y hay un nmero considerable
de padrastros, padres y familiares cercanos. A
pesar de que las estructuras familiares en estas
familias tambin son variables, hay una sorprendente estabilidad de esas estructuras, en el
sentido de que, por lo general, es justamente la
estructura familiar la que permite que el abuso
lleve un tiempo considerable funcionando de
la misma forma.
Teniendo en cuenta la informacin disponible, existe evidencia de que en estas familias
tanto los perpetradores como las madres han
tenido una vida catica y con experiencias de
abuso durante la niez. Tambin son frecuentes
los conflictos maritales, los problemas sexuales
en la relacin de pareja, el abuso de alcohol, la
violencia fsica, las enfermedades mdicas y, en
algunos casos, el retardo mental.
Los anteriores pueden ser algunos de los
elementos predisponentes tanto para el abuso
como para que este se perpete a travs del
tiempo2.
Las publicaciones acerca de abuso fsico en
la infancia se centran predominantemente en las
historias de nias y mujeres. Lo que se sabe de

muestras masculinas, sin embargo, indica que

la prevalencia de abuso fsico en hombres puede
ser alta (el 28% de estudiantes universitarios,
el 34% de hombres canadienses y el 51% de
soldados activos del ejrcito norteamericano
admiten haber sido vctimas de algn tipo de
abuso). Se han identificado a los padres como
los abusadores ms frecuentes de los nios2.
El abuso fsico en la infancia es un marcador
de otras condiciones y es la variable que ms
explica un pobre desempeo en la adultez.
Otras variables de riesgo importantes que se
deben considerar son la edad, el gnero, el grado
educacional del padre y de la madre, el uso de
alcohol o drogas en el hogar o vecindario, el
nmero o identidad de la gente que vive en la
residencia primaria, as como la presencia de
hermanos o de adultos confiables o la presencia
de servicios de proteccin al menor3.
El abuso sexual en la infancia es ms frecuente en nias que en nios. La incidencia
de abuso sexual en nias en la mayora de los
estudios vara entre un 6 y 15%. En nios la
relacin es de 1 por cada 12 nias abusadas. El
abuso sexual predispone a posterior desarrollo
de enfermedades psiquitricas en la adultez4.
En registros del Reino Unido se encuentran
reportes que indican que, de los nios remitidos a consulta por causa de abuso, el 75% son
abusados por familiares y no por extraos6.

Caractersticas del abusador

En la mayor parte de los casos, el abuso sexual
infantil suele ser cometido por familiares
(padres, hermanos mayores, etc.) o por personas
relacionadas con la vctima (profesores, entrenadores, monitores, entre otros). En uno y otro
caso, que abarcan del 65 al 85% del total y que
son las situaciones ms duraderas, no suelen
darse conductas violentas asociadas.
Los abusadores sexuales, que frecuentemente muestran un problema de insatisfaccin
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Abuso sexual. Reconocimiento y manejo

sexual, se ven tentados a buscar satisfacciones

sexuales espordicas con los menores que tienen ms cerca y que menos se pueden resistir.
En estos casos, los agresores pueden mostrar
distorsiones cognitivas para justificarse ante
ellos mismos por su conducta con argumentos
como: Mi nia est entera, La falta de resistencia
supone un deseo del contacto, En realidad, es una
forma de cario, etc.7.
Por lo general son personas que tienen dificultades para establecer relaciones sexuales con
adultos. Ante circunstancias de tensin excesiva
reaccionan impulsivamente e interactan con
los nios como si tuvieran su edad. Pueden
haber sido vctimas de abuso fsico o sexual en
la infancia y frecuentemente abusan del alcohol
u otras sustancias.
Hay abusadores que se muestran con una
aparente dulzura, inocencia y abnegacin
hacia el nio. Otros utilizan la agresividad y la
violencia y tienen actitud de desprecio hacia el
entorno social8.

Caractersticas de los nios y nias

abusados
Hay ciertos factores que hacen ms vulnerables
a ciertos nios: la edad y el gnero segn las
preferencias del abusador; la mayor curiosidad que muestren en la infancia por aspectos
sexuales; nios fcilmente manipulables, con
una autoestima baja, necesitados de atencin y
afecto; con un vnculo afectivo con los padres
demasiado estrecho o, por el contrario, una muy
mala relacin con ellos8.
Los nios con mayor riesgo de victimizacin
son aquellos con una capacidad reducida para
resistirse o revelarlo, como son los que todava
no hablan y los que muestran retrasos del
desarrollo y discapacidades fsicas y psquicas.
As mismo, son tambin sujetos de alto riesgo
los nios que se encuentran carentes de afecto
en la familia, que pueden inicialmente sentirse
halagados por la atencin de la que son objeto, al

36 Precop SCP

margen de que este placer con el tiempo acabe

produciendo en ellos un profundo sentimiento
de culpa7.

Caractersticas de la familia
Son generadoras de riesgo7:

Familias monoparentales o reconstituidas.

Familias caticas y desestructuradas.
Madre enferma o ausente.
Madre emocionalmente poco accesible.
Madre con historia de abuso sexual infantil.
Problemas de hacinamiento.
Hijas mayores que asumen las responsabilidades
de las familias.

Situaciones familiares ms
frecuentemente relacionadas con el
abuso

Una tercera parte de los menores se encuentra

viviendo con ambos padres.
Una tercera parte de las vctimas vive con su
madre.
Una tercera parte de las vctimas reside en viviendas compartidas o con sus padrastros2.

Secuelas emocionales en nios

vctimas de abuso sexual
Consecuencias a corto plazo:

Fsicas: problemas de sueo, cambios en hbitos

alimentarios, enuresis, encopresis.
Conductuales: consumo de drogas o alcohol, huidas del hogar, conductas autolesivas o suicidas,
hiperactividad, bajo rendimiento acadmico.
Emocionales: miedo generalizado, hostilidad
y agresividad, culpa y vergenza, depresin,
ansiedad, baja autoestima, rechazo del propio
cuerpo, desconfianza y rencor hacia los adultos,
trastorno de estrs postraumtico (TEPT) y sus
sntomas tpicos.
Sexuales: conocimiento sexual precoz o inapropiado, masturbacin compulsiva, excesiva
curiosidad sexual, conductas exhibicionistas,

Adriana Mara Serrano - Paula Corzo Prez - Roberto Chaskel

problemas de identidad sexual, promiscuidad

sexual.
Sociales: dficit en habilidades sociales, retraimiento social, conductas antisociales, desinhibicin.

Consecuencias a largo plazo:

Fsicas: dolores crnicos generales, trastornos

de somatizacin, alteraciones de sueo, problemas gastrointestinales, trastornos alimenticios,
bulimia, enfermedades de transmisin sexual.
Conductuales: intentos de suicidio, uso de drogas
o alcohol, trastorno disociativo de personalidad.
Emocionales: ansiedad, depresin, autoestima baja, TEPT, trastornos de personalidad, desconfianza y miedo a tener pareja, dificultad para expresar
o recibir sentimientos de ternura o intimidad.
Sexuales: fobias o aversiones sexuales, falta de
satisfaccin sexual, promiscuidad, alteraciones
en la motivacin sexual, trastornos de la activacin sexual y del orgasmo, creencia de ser valorado por los dems nicamente por el sexo.
Sociales: problemas en relaciones interpersonales, aislamiento, dificultades en la educacin de
los hijos.

Los intentos suicidas en adolescentes abusados se han relacionado con el uso de alcohol
y otras sustancias de abuso, perpetracin de
violencia, trastornos de la alimentacin e identificacin sexual no heterosexual.
Se ha demostrado que una historia de asalto
sexual en la infancia o en la adolescencia puede
predisponer a los adolescentes a que perpeten
asaltos sexuales o violencia durante citas con
su pareja.
El asalto sexual en la infancia ha sido claramente relacionado con depresin, uso de alcohol
y perpetracin de violencia en adolescentes.
Un tercio de las sobrevivientes a asalto sexual
desarrollan TEPT9.
Los jvenes encarcelados admiten haber
tenido muchas experiencias vitales negativas
ligadas a sus conductas delincuenciales y mal

adaptativas. En asesinos jvenes se ha reportado el antecedente de abuso fsico y sexual,

dependencia de sustancias, antecedentes de
otras conductas delictivas que incluyen fugas,
prostitucin y abuso de drogas. Es evidente
que el abuso fsico y sexual y otras formas de
violencia hacia otros convierten a las vctimas
en victimarios5.

Factores mediadores en las

consecuencias del abuso
El impacto emocional de una agresin sexual
est modulado por cuatro variables: el perfil
individual de la vctima (estabilidad psicolgica,
edad, sexo y contexto familiar); las caractersticas
del acto abusivo (frecuencia, severidad, existencia
de violencia o de amenazas, cronicidad, etc.); la
relacin existente con el abusador; y, por ltimo,
las consecuencias asociadas al descubrimiento
del abuso.
En general, la gravedad de las secuelas est
en funcin de la frecuencia y duracin de la
experiencia, as como del empleo de fuerza y
de amenazas o de la existencia de una violacin
propiamente dicha (penetracin vaginal, anal
o bucal). De este modo, cuanto ms crnico e
intenso es el abuso, mayor es el desarrollo de
un sentimiento de indefensin y de vulnerabilidad y ms probable resulta la aparicin de
sntomas.
Respecto a la relacin de la vctima con el
agresor, lo que importa no es tanto el grado
de parentesco entre ambos, sino el nivel de
intimidad emocional existente. De esta forma,
a mayor grado de intimidad, mayor ser el
impacto psicolgico, que se puede agravar si la
vctima no recibe apoyo de la familia o se ve
obligada a abandonar el hogar.
Por otro lado, en lo que se refiere a la edad
del agresor, los abusos sexuales cometidos por
adolescentes resultan, en general, menos traumatizantes para las vctimas que los abusos
efectuados por adultos.
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Abuso sexual. Reconocimiento y manejo

No se debe dejar de lado la importancia de

las consecuencias derivadas de la revelacin del
abuso. La reaccin del entorno desempea un
papel fundamental. El apoyo de los padres al
dar crdito al testimonio del menor y protegerlo,
especialmente de la madre, es un elemento clave
para que las vctimas mantengan o recuperen
su nivel de adaptacin general despus de la
revelacin.
La sensacin de saber que se les cree es uno
de los mejores mecanismos para predecir la
evolucin a la normalidad de los nios vctimas
de abuso sexual7.

Factores psicolgicos y
psicopatolgicos
Los trastornos mentales son ms frecuentes
en los nios con antecedentes de abuso sexual
independientemente de su gnero que en el
resto de la poblacin infantil.
Hay un mayor riesgo para la salud mental
en varones que en nias. Las alteraciones que se
han descrito en vctimas de abuso incluyen10:

en nios abusados. Las prevalencias reportadas

oscilan entre un 0 y 13%. No obstante, el riesgo
de infeccin depende de la prevalencia de las
infecciones de transmisin sexual en la poblacin abusadora, el tipo de abuso, el organismo
y el sitio del abuso.
Ningn nio abusado puede adquirir un
organismo de transmisin sexual por transmisin vertical, o raramente por contacto diferente
al sexual. La respuesta a la pregunta de qu tan
frecuente ocurre esto es controvertida. Nuestro
conocimiento acerca de la flora vaginal normal
de una nia an es limitado11.
La mayora de los estudios reportan una
prevalencia del 3% de infecciones con gonococo,
tricomoniasis o clamidia.
Lo ideal es que la bsqueda de estos organismos sea incluida en la valoracin inicial
de cualquier nio con sospecha de abuso
sexual11.

Tratamiento

El dao que el abuso causa en el concepto

de s mismo del nio, la alteracin en la percepcin del mundo y de la confianza en este
como un mundo seguro, indiferente del sexo,
explica que, cuando la vctima es un varn,
este tendr mayores dificultades adaptativas y
reacciones de ajuste. Sin embargo, los efectos
negativos del abuso sexual son similares en
ambos sexos10.

En todos los casos se deben hacer los reportes

a las autoridades competentes disponibles en
la localidad. Estas son: Instituto Colombiano
de Bienestar Familiar (ICBF), Medicina Legal,
Defensora del Pueblo, Fiscala de la Nacin,
Secretara de Salud. Para hacer esto adecuadamente las instituciones deben establecer
protocolos para la notificacin y manejo de
estos casos. Ante la sospecha de abuso sexual
es recomendable asegurar a la vctima, algunas veces con hospitalizacin as el estado
fsico no lo amerite, con el fin de brindar
proteccin mientras las autoridades hacen lo
pertinente.

Frecuencia de las enfermedades

de transmisin sexual en nios
abusados sexualmente

Los objetivos del tratamiento psicoteraputico en el nio abusado pueden resumirse en

los siguientes puntos:

Algunos estudios han documentado la epidemiologa de los organismos de transmisin sexual

1. Limitar el dao fsico y emocional del nio y

mejorar su funcionamiento emocional. Esto

Alteraciones de la conducta.
Alteraciones emocionales (depresin, ansiedad,
aislamiento social y quejas somticas).
Sexualizacin de la conducta.

38 Precop SCP

Adriana Mara Serrano - Paula Corzo Prez - Roberto Chaskel

se hace a travs de una psicoterapia que busca

que el nio comprenda de la mejor manera
lo sucedido, proporcionndole herramientas
y esquemas de afrontamiento dirigidos a
disminuir o prevenir futuros eventos. A la
vez se le ensea al menor a lidiar con las
experiencias traumticas futuras as sean
de otros rdenes12.
2. Ver que el nio est protegido de futuros
abusos, inicialmente asegurndose de que el
nio y el abusador vivan en lugares separados.
Esto permite que la capacidad de la familia
para cuidar al nio sea evaluada en una
estructura diferente. Labor que debe llevarse
a cabo en un manejo interdisciplinario con

las trabajadoras sociales y con las entidades

legales respectivas12.
3. Lograr cambios en el sistema familiar, sobre
todo de aquellos aspectos de la estructura
familiar que contribuyen a perpetuar el abuso.
Trabajar en la relacin marital y en las relaciones intrafamiliares. Mejorar el funcionamiento
para todos los miembros de la familia. Si el
nio no puede ser integrado completamente
en la estructura familiar, se debe pensar en
buscar un hogar sustituto. Se intenta en lo
posible lograr el funcionamiento familiar o
que la madre consiga funcionar sin su pareja. Se deben organizar reuniones y visitas
peridicas para evaluar el progreso12.

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CCAP Volumen 8 Nmero 3

39

examen consultado

Abuso sexual. Reconocimiento y manejo

11. Es falso que:

A. los hombres abusan sexualmente con ms

frecuencia que las mujeres
B. el alcohol es un factor de riesgo
C. las vctimas se pueden convertir en
victimarios
D. los hombres son abusados dos veces ms
frecuentemente que las mujeres
E. el colegio puede ser el sitio de abuso

12. Son generadoras de riesgo

para abuso sexual:

A. las familias caticas

B. la madre emocionalmente poco accesible
C. la madre con historia de abuso sexual
infantil
D. los problemas de hacinamiento
E. todas las anteriores

13. Pueden ser seales de abuso

sexual no reconocido:

A. la disfuncin acadmica reciente

B. los cambios en el hbito alimenticio
C. la irritabilidad
D. el inters previamente no observado
por lo sexual
E. todas las anteriores

14. Son factores de riesgo

para trastorno de estrs
postraumtico:

A. el tiempo transcurrido entre el abuso y su

reconocimiento
B. el tipo de abuso
C. la falta de comprensin de la familia
D. la falta de reconocimiento de los sntomas
E. todas las anteriores

15. Los pacientes vctimas

de abuso sexual deben ser
reportados a:

A. ginecologa
B. patologa clnica
C. las autoridades competentes
D. los administradores de la escuela
E. los padres de familia

40 Precop SCP