GUIA

Lquidos intravenosos en nios y jvenes: Resumen de la gua NICE

Julie Neilson investigador senior 1, Frank O'Neill investigador senior 1, Dalia Dawoud economista senior de la salud y lecturer12,
Peter Crean desarrollo de la gua presidente del grupo, consultor anestesista peditrico 3, En nombre del Grupo de Desarrollo de la
Gua
1National Clnica Centro de Orientacin, Londres, Reino Unido; 2Faculty de Farmacia, Universidad de El Cairo, El Cairo, Egipto; Hospital de Belfast 3Royal para
Nios Enfermos, Belfast, Reino Unido

El uso inadecuado de lquidos por va intravenosa en los nios puede tener graves consecuencias. Estas incluyen la muerte o lesiones
permanentes neurolgicas por hiponatremia, hipovolemia, y mala perfusin de los rganos, as como los riesgos de hipervolemia,
edema e insuficiencia cardaca. Los nios tienen diferentes requerimientos de lquido en comparacin con los adultos, para los cuales
existe una orientacin especfica. En este artculo se resumen las recomendaciones ms recientes del Instituto Nacional de Salud y
Cuidado de la Excelencia (NICE) .

Recomendaciones
Las recomendaciones NICE se basan en revisiones sistemticas de la mejor evidencia disponible y consideraciones explcitas de costo
efectividad. Cuando una evidencia mnima est disponible, las recomendaciones se basan en la experiencia y la opinin del grupo
creador de la gua. Los niveles de evidencia para las recomendaciones se escriben en cursiva o entre corchetes.
La gua abarca a nios y jvenes menores de 16 aos, tambin incluyen a recin nacidos, a menos que se especifique lo contrario.

Evaluacin y monitoreo (figuras 1 y 2) Reanimacin con lquidos

Si los nios y jvenes necesitan reposicin de lquidos por va intravenosa, se debe utilizar cristaloides libres de glucosa que
contienen 131-154 mmol / L de sodio, con un bolo de 20 ml / kg en menos de 10 minutos. Tener en cuenta las condiciones
pre-existentes (tales como enfermedad cardaca o enfermedad renal), ya que estas pueden requerir volmenes de fluidos ms
pequeos.
Si los recin nacidos a trmino necesitan reposicin de lquidos por va intravenosa, utilizar cristaloides libres de glucosa que
contienen 131 a 154 mmol / L de sodio, en bolo de 10 a 20 ml / kg durante menos de 10 minutos.

[Basado en muy baja y baja calidad de evidencia de ensayos controlados aleatorios y la experiencia y opinin del Grupo de
Desarrollo de la Gua (GDG).]

Mantenimiento rutinario (fig 3) Sustitucin y redistribucin

Para recin nacidos a trmino, nios y jvenes:

Ajustar la prescripcin de lquidos por va intravenosa (adems de las necesidades de mantenimiento) teniendo en cuenta el
fluido existente y / o dficits o excesos de electrolitos, prdidas continuas (vase la figura 4 ), o distribucin anormal (por
ejemplo, edema tisular en la sepsis).
Considere cristaloides isotnicos de 131-154 mmol / L de sodio para su redistribucin.
Use una solucin de cloruro sdico al 0,9% que contenga potasio para reponer las prdidas en curso.
Basar la prescripcin posterior de fluidos en base a las concentraciones de electrolitos plasmticos y mediciones de glucosa
en la sangre.

[Basado en la evidencia de muy baja calidad de un ensayo controlado aleatorio y la experiencia y opinin del GDG.]

Hipernatremia que se desarrolla durante la terapia intravenosa de fluidos

En recin nacidos a trmino, nios y jvenes que desarrollan hipernatremia, se debe revisar el estado de los lquidos y se debe tener en
cuenta realizar las medidas siguientes:
Si no hay pruebas de deshidratacin y se utiliza un lquido isotnico, considere cambiar a un lquido hipotnico (cloruro de
sodio al 0,45% con glucosa).
Si se diagnostica deshidratacin, calcular el dficit de agua y sustituirla por ms de 48 horas, inicialmente con cloruro de
sodio al 0,9%.
Si el estado de los lquidos es incierto, medir sodio en orina y la osmolalidad.
Si la hipernatremia empeora o no se ha modificado despus de reemplazar el dficit, revisar el tipo de fluido y pensar en
cambiar a una solucin hipotnica (cloruro de sodio al 0,45% con glucosa).
Al corregir la hipernatremia, asegrese de que el sodio en plasma no caiga ms de 12 mmol / L en un perodo de 24 horas.
Medir las concentraciones de electrolitos en plasma cada 4-6 horas durante las primeras 24 horas; despus realizar
mediciones adicionales de electrolitos en plasma para valorar la respuesta al tratamiento.

[Basado en la experiencia y opinin del GDG.]

Lo que necesitas saber

La cuidadosa evaluacin y seguimiento del peso corporal, adems del equilibrio y estado de los lquidos son esenciales
durante la terapia intravenosa de fluidos en los nios, ya que al elegir el fluido correcto se evitan complicaciones graves, como
la muerte y lesiones neurolgicas
Para reducir la ansiedad y mejorar el cumplimento de los anlisis de sangre, se debe explicar la importancias de estos
aspectos a los nios que tienen la suficiente edad para entender y a sus representantes; adems de considerar las tcnicas
de distraccin y medidas de confort en los nios ms pequeos y el uso de anestsicos locales tpicos antes de la tomar la
sangre
Los cristaloides isotnicas con un contenido de sodio de 131-154 mmol / L son apropiados para el mantenimiento inicial
En los nios que recibieron lquidos intravenosos, los sntomas tales como nuseas, vmito, letargo, confusin e irritabilidad
pueden indicar hiponatremia. Al presentarse este cuadro se la considera una emergencia mdica que requiere el
asesoramiento de expertos y tratamiento

Qu hay de nuevo en esta gua?

Los lquidos intravenosos son potencialmente peligrosos; deben utilizarse slo cuando est indicado clnicamente y con una estrecha
observacin y evaluacin
Reconocer que los nios estn en mayor riesgo que los adultos de complicaciones neurolgicas permanentes y la muerte debido a la
hiponatremia por el uso inadecuado de lquidos por va intravenosa

Hiponatremia asintomtica que se desarrolla durante la terapia intravenosa de fluidos

La hiponatremia que se desarrolla durante la recepcin de lquidos por va intravenosa es potencialmente peligrosa y asociada con
dao neurolgico permanente y muerte en los nios.

Si la hiponatremia se desarrolla en: recin nacidos a trmino, nios y jvenes, se debe revisar el estado de los lquidos, y si al
nio se le prescribi una solucin hipotnica cambiarla a una isotnica (por ejemplo, 0,9% de cloruro de sodio).
En los nios y jvenes que estn hipervolmicos o en riesgo de hipervolemia (por ejemplo, por un aumento de la secrecin
de hormona antidiurtica es posible), se debe:

Restringir el mantenimiento de lquidos a 50-80% de las necesidades de rutina, o

Reducir los lquidos de mantenimiento, calculados sobre la base de las prdidas insensibles dentro de un rango de
300-400 ml / m2 / 24 h, ms la produccin de orina.

Hiponatremia sintomtica aguda que se desarrolla durante la terapia intravenosa de fluidos

Los siguientes sntomas estn asociados con la hiponatremia aguda durante la terapia intravenosa de fluidos:

Dolor de cabeza
Nuseas y vmitos
Confusin y desorientacin
Irritabilidad
Letargo
Disminucin de la consciencia
Convulsiones
Coma
Apnea.

En los recin nacidos a trmino, nios y jvenes que desarrollan hiponatremia sintomtica aguda, no se deben manejar la encefalopata
aguda por hiponatrmica mediante la restriccin de lquidos solos. En su lugar, se debe revisar el estado de los lquidos, buscar
consejo inmediato de un experto (por ejemplo, del equipo de cuidados intensivos peditricos) o considerar la adopcin de las
siguientes medidas:

Utilice un bolo de 2 mL / kg (mximo 100 ml) de cloruro de sodio al 2,7% durante 10-15 minutos.
Use un bolo adicional de 2 mL / kg (mximo 100 ml) de cloruro de sodio al 2,7% en los prximos 10-15 minutos si los
sntomas todava estn presentes despus del bolo inicial.
Si los sntomas no desaparecen despus del segundo bolo, comprobar el nivel de sodio en plasma y considerar un tercer bolo
de 2 ml / kg (mximo 100 ml) de cloruro de sodio al 2,7% durante 10-15 minutos.
Medir la concentracin plasmtica de sodio al menos cada hora.
Cuando los sntomas se resuelvan, disminuir la frecuencia de medicin de sodio en plasma sobre la base de la respuesta al
tratamiento.
Despus que los sntomas de la hiponatremia se hayan resuelto, asegrese de que el sodio en plasma no se incremente en ms
de 12 mmol / L en un perodo de 24 horas.

[Basado en la experiencia y opinin del GDG.]

Superando obstculos para un tratamiento ptimo

La Fluidoterapia intravenosa es una parte fundamental del cuidado de nios en el hospital. Se requiere constantes esfuerzos para
cumplir con las recomendaciones. La identificacin de los eventos adversos por un mal manejo de la terapia intravenosa de fluidos y
el establecimiento de una asociacin causal entre los dos puede ser difcil. Dado que las pruebas de sangre para guiar la fluidoterapia
intravenosa pueden ser dolorosas y angustiosas para el nio, es crucial explicar la importancia de estas a los nios que tienen edad
suficiente para entender y a sus representantes. Este manejo puede reducir la ansiedad y mejorar el cumplimiento. Se considera utilizar
tcnicas como la distraccin y comodidad en los nios ms pequeos o aplicar agentes anestsicos locales tpicos antes de la puncin
venosa. Las plantillas para la prescripcin de fluidos pueden facilitar la monitorizacin cuidadosa de los nios y el registro de las
observaciones. Esto puede requerir ms tiempo del personal pero ayudar a prevenir complicaciones graves y reducir las variaciones
actuales en la prctica y el resultado.

Cmo los pacientes fueron involucrados en la creacin de este artculo?

El comit de la gua incluye miembros laicos que han contribuido a la formulacin de las recomendaciones que aqu se resumen.

Para ms informacin sobre la gua

En respuesta a las preocupaciones de seguridad, particularmente sobre la hiponatremia por el uso de lquidos intravenosos hipotnicos
en nios, la Agencia de Seguridad Nacional del Paciente ha producido una plantilla para la administracin intravenosa de fluidos. Los
nios estn en mayor riesgo que los adultos de desarrollar edema cerebral y complicaciones neurolgicas como consecuencia de la
hiponatremia. Hay muchos casos en la literatura donde los nios han muerto a causa de una inapropiada terapia con fluidos
hipotnicos. El seguimiento y evaluacin de nios que reciben lquidos intravenosos son de suma importancia para guiar el tratamiento
continuo, pero esto puede ser un reto para los profesionales de la salud y angustiante para los nios y sus representantes. Como
resultado, la evaluacin y monitoreo son a menudo ineficientes, con una inadecuada valoracin del estado de lquidos y electrolitos y
una inapropiada prescripcin intravenosa de fluidos. La gua fue comisionada basndose en estas preocupaciones.
En el momento de la publicacin (diciembre de 2015), algunas de las soluciones intravenosas no tenan una autorizacin de
comercializacin del Reino Unido para su uso en nios y jvenes. Los mdicos deben seguir la orientacin profesional pertinente.
Directrices en la prctica

Han sido los requerimientos de lquidos clnicamente reevaluados al menos cada 12 horas por cada nio que recibe lquidos
intravenosos?
Han sido estimados la urea y los electrolitos por lo menos cada 24 horas por cada nio que recibe lquidos intravenosos?

Mtodos
La Gua ha sido desarrollada utilizando actual mtodo del NICE (www.nice.org. Uk / artculo / PMG20 / captulo / 1%
20Introduction% 20y% 20overview).El Grupo de Desarrollo de la Gua (GDG) compuesto por consultores anestesistas peditricos, un
nefrlogo consultor peditrico, una enfermera peditrica, un consultor de medicina de urgencias peditricas, un pediatra consultor, una
enfermera peditrica avanzada, un neonatlogo consultor, un asesor mdico suplente en ciruga peditrica y urologa , un farmacutico
especialista clnico, un consultor de cuidados intensivos peditricos, y un miembro del paciente / cuidador.
El GDG desarroll cuestiones clnicas, recogidas y evaluadas por la evidencia clnica, y se valor la rentabilidad de las intervenciones
propuestas y estrategias de manejo a travs de la revisin de la literatura y el anlisis econmico. La gua pas por un riguroso proceso
de revisin, en la que se invit a las organizaciones interesadas a comentar; el grupo tom todos los comentarios en consideracin al
producir la versin final de la gua. Las calificaciones de la calidad de la evidencia de cada intervencin se basaron en la metodologa
GRADE (www. Gradeworkinggroup.org). Estas se refieren a la calidad de la evidencia disponible para los resultados evaluados en
lugar de la calidad del estudio clnico. Se incluy un examen cualitativo donde se valoraron los puntos de vista de los profesionales.
NICE ha producido dos versiones de la gua: una versin completa (www.nice.org.uk/guidance/ng29/evidence~~number=plural) y una
versin resumida conocida como la "gua NICE" (www.nice.org.uk/guidance/ng29 ). Estas versiones,(intravenosa
http://pathways.nice.org.uk/pathways/-fluido-terapia en el hospital), estn disponibles en la pgina web de NICE. Las actualizaciones
de la gua sern producidas como parte del programa de desarrollo de la NICE.

Puede el paciente satisfacer sus necesidades de lquidos y / o electrolitos oramente?

si

no
El paciente necesita resucitain con fluidos

Dar fluidos y electrolitos oralemnte

si

no
Son las perdidas insensibles importantes en
el clculo? Por ejemplo
Peso sobre el percentil 91 IRA
IRC conocida
Cancer

Ver la seccin de Resucitacin con Fluidos

no

si

Uso del peso corporal para calcular los

fluidos
intravenosos
y
electrolitos
necesitados

Considerar la superficie corporal por rea para

calcular los fluidos intravenosos y electrolitos
necesitados

Registrar criterios de evaluacin y monitoreo en el balance de fluidos y el grfico de prescripcin

Medir las concentraciones de electrlitos en plasma mediante pruebas de laboratorio al iniciar fluidos
intravenosos , y luego al menos cada 24 horas

Medir con mayor frecuencia si

existen alteraciones electrolticas

Riesgo de Hipoglicemia?
no
Situacin Crtica? Por ejemplo
Emergencia Aula Situacin Crtica

si
Medir la Glucosa cada 24 horas

no
si
Medir la glucosa como mnimo cada
24 horas

Considere el uso de pruebas de punto de

atencin para las concentraciones de electrolitos
plasmticos y glucemia

Observar deshidratacin Clnica o Shock hipovolemico

Paciente necesita fluidos para

mantenimiento de rutina

Ver algoritmo Mantenimiento de rutina

Figura 1 Algoritmo de valoracin y monitoreo

Pacientecon reemplazo complejo de lquidos o

electrolitos o problemas de distribucin
anormal

Ver Seccin Reposicin y Redistribucin

Deshidratacin no detectada
Clnicamente
Alerta y respuesta

Deshidratacin Clnica

Shock Hipovolemico
Disminucin del nivel de conciencia

Apariencia Buena

Respuesta Alterada (por ejemplo irritable,

aletargado)
Apariencia deteriorada

Ojos no hundidos

Ojos Hundidos

Mucosas Hidratadas
(excepto despus de haber ingerido
alguna bebida)

Mucosas Secas
Excepto para respirador bucal

PA normal

PA normal

Hipotensin (shock descompensado)

FR normal

Taquipnea

Taquipnea

Pulsos perifricos normales

Pulsos perifricos normales

Pulsos perifricos dbiles

Turgencia de la piel normal

Reducida turgencia de la piel

Normal produccin de Orina

Produccin de orina disminuida

No Cambio en el color de piel

No Cambio en el color de piel
Piel plida o con manchas
Extremidades Calientes
Extremidades Calientes
Extremidades Fras
Dentro de la categora de "deshidratacin clnica" existe un espectro de gravedad indicado por caractersticas clnicas cada vez ms
numerosas y ms pronunciadas. Para el shock hipovolmico, se espera que est presente una o ms de las caractersticas clnicas
enumeradas. Los guiones (-) indican que estas caractersticas no indican especficamente choque hipovolmico. Esta figura se ha
adaptado de la seccin de evaluacin de deshidratacin y choque en 'Diarrea y vmitos en nios' (NICE gua CG84) 4
Figura 2 Banderas Rojas para la deshidratacin clnica

Mida las concentraciones plasmticas de electrolitos y la glucosa en la sangre al iniciar fluidos intravenosos
(excepto antes de la mayora de los procedimientos quirrgicos electivos) y al menos cada 24 horas despus

Neonato a termino

Nios y jovenes

Calcular las tasas de fluidos de mantenimiento

de rutina usando la siguiente gua:
Desde el nacimiento da 1: 50-60 mL/kg/da
Da 2: 70-80 mL/kg/da
Da 3: 80-100 mL/kg/da
Da 4: 100-120 mL/kg/da
Da 5-28: 120-150 mL/kg/da

Esta el neonato en fase de adaptasin crtica? Por

ejemplo:
Sindrome de Dificultad Respiratoria
Aspiracin de Meconio
Encefalopatia Hipoxica ischemica
no

si

Inicialmente se utilizan
cristaloides isotnicos
que contienen 131-154
mmol / L de sodio y
5-10% de glucosa

No administrar ni un
mnimo de sodio hasta
que se produzca
diuresis postnatal con
prdida de peso

Usando el peso corporal calcular los fluidos IV necesarios

no

si
si

Cuando se utiliza la
superficie corporal
para calcular las
necesidades, se
estima que las
prdidas insensibles
de 300-400 mL / m2
/ 24 horas ms la
produccin urinaria

Calcular las tasas de fluidos de

mantenimiento de rutina para
nios y jovenes usando la
formula Hollidar segar:
100 mL/kg/da por da en 10 kg
de peso
50 mL/kg/da por da en 10 kg
de peso
20 mL/kg/da por da en 20 kg
de peso
Tenga en cuenta que en un
perodo de 24 horas, los varones
raramente necesitan ms de
2500 mL y las mujeres rara vez
necesitan ms de 2000 mL

Inicialmente se utilizan cristaloides isotnicos que

contienen 131-154 mmol / L de sodio

Existe Riesgo de retencin de agua asociado con la secrecin no osmtica de la hormona antidiurtica?
No

si
Considere esto:
Restringir lquidos de 50-80%
O
Restringir fluidos calculando en base a las
perdidas insesibles de 300-400 mL/m2/24 h ms
produccin de orina

Base cualquier prescripciones de fluidos intravenosos en las concentraciones de electrlitos plasmticos y las
mediciones de glucosa en sangre Fig 3 Algoritmo para el mantenimiento de rutina