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RESUMO
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1. Antecedentes 4
Nos estudos sobre os processos de reforma dos sistemas de sade
deve-se, segundo France (1997), distinguir dois tipos de reforma: big bang e
incremental. As reformas do tipo big bang so as que introduzem modificaes
expressivas e significativas no funcionamento do sistema de sade, de forma
rpida (em curto espao de tempo) e pontual. As reformas incrementais, ao
contrrio, se baseiam em pequenos ajustamentos sucessivos.
Desta forma, a reforma brasileira da sade, de 1988, pode ser
considerada de tipo big bang, pois introduziu mudanas substantivas no modo
de operao do sistema. A reforma do modelo de assistncia pblica sade
ocorreu com a criao do Sistema nico de Sade (SUS).
Esse novo modelo, inscrito na prpria Constituio brasileira de 19885
definiu o princpio do universalismo para as aes de sade, a descentralizao
municipalizante e um novo formato organizativo para os servios, sob a lgica
da integralidade, da regionalizao e da hierarquizao, com definio de porta
de entrada. Alm disso, as aes preventivas e curativas passaram a ser
responsabilidade dos gestores pblicos.
Trs caractersticas definem o novo modelo: a criao de um sistema
nacional de sade; a proposta de descentralizao (o gestor do sistema ser o
executivo municipal); e a criao de novas formas de gesto, que incluem a
participao de todos os atores envolvidos com a poltica (prestadores de
servios, trabalhadores, gestores e usurios).
A implementao do SUS se iniciou nos anos 90, aps a criao da Lei
Orgnica da Sade, e de vrias normas e portarias emitidas pelo Ministrio da
Sade as Normas Operacionais Bsicas (NOBs) como instrumentos de
regulamentao do sistema. Entretanto, desde o incio da implantao do SUS,
vrios problemas se colocaram para sua operacionalizao, dos quais se
destacam: o financiamento das aes de sade; a definio clara de funes
para os trs entes governamentais (federal, estadual e municipal); as formas de
articulao pblico/privado no novo modelo de organizao dos servios; e a
resistncia do antigo modelo assistencial baseado na doena e em aes
curativas individuais a uma mudana mais substantiva nas prticas
assistenciais.
Paralelamente, o Pas atravessava um perodo de incertezas em sua
poltica econmica (s controlada a partir de 1994, atravs de um novo plano de
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ser denominado, nos anos 90, de crise da sade. A crise da sade uma das
razes mais fortes para o incio, a partir de 1995, da reforma da reforma da
sade no Brasil, ou do processo de reforma incremental do SUS.
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sistema de sade. Dessa forma, desde ento ficaram claros, para os tcnicos
do ministrio, os limites de implantao do programa (dada a forma convenial
de transferir recursos) e a necessidade de rompimento com esse modelo.
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237
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uma adoo mais homognea do PSF pelos municpios brasileiros, tendo em vista
o prprio sucesso de sua implantao, principalmente em reas mais carentes.
7. Lies
A formulao do PSF teve a seu favor o desenvolvimento anterior de
modelos de assistncia famlia (em Quebec, no Canad; em Cuba; na Sucia e
na Inglaterra), que serviram de guias para a formulao do programa brasileiro.
Este uma adaptao de vrias experincias, pois, como bem salientou o ministro
Adib Jatene, o Brasil, por ter caractersticas prprias, de pas continental, no
pode obrigar o deslocamento dos mdicos (o que possvel em Cuba e na
Inglaterra); isto , exigir que os mdicos habitem onde clinicam. Pode, porm,
incentivar que esses estejam o mais prximo possvel das comunidades que atendem.
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241
242
8. Desenho Metodolgico
8.1. Tipo de estudo
Trata-se de uma avaliao de processo (do processo de implementao
do programa), no sentido que estabelece a relao existente entre atividades
desenvolvidas pelo PSF e os resultados encontrados, ressaltando-se as condies
de desenvolvimento do programa em seus aspectos institucionais.
Avalia-se, tambm, a eficcia do programa (relao resultados/
objetivos), alm de sua eficincia social, isto , a insero do programa junto
populao adscrita (relao programa/comunidade).
8.2. O desenho da investigao
O estudo da fase de implementao do PSF foi realizado com base em
estudos de caso, em alguns municpios escolhidos de forma intencional (amostra
intencional), de acordo com os seguintes critrios:
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N de municpios
N de municpios
conveniados
NE (Nordeste)
do estudo
128
56
NO (Norte)
CO (Centro-Oeste)
SE (Sudeste)
72
32
SU (Sul)
23
10
228
100
Total (Brasil)
Tamanho de municpio
A escolha do tamanho dos municpios para a seleo dos estudos de
caso tomou por base a mdia de habitantes das localidades, segundo a regio
do Pas, conforme tabela a seguir.
Regio
244
Tamanho de municpios
do estudo
NE (Nordeste)
27.124
20-30 mil
SE (Sudeste)
68.245
> 70 mil
SU (Sul)
21.053
< 20 mil
Grau de municipalizao
De acordo com a NOB-01, de 1993, aprovada pelo Ministrio da Sade,
os municpios no Brasil se distribuem segundo as seguintes condies de
municipalizao:
Condio
Semiplena
Parcial
Incipiente
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9. Hipteses de trabalho
9.1. Hiptese geral
As variaes no desempenho do programa (eficcia e eficincia social) esto relacionadas com as condies de implantao do mesmo.
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Populao
Gesto
Total
Municipal
Programa (% de
populao adscrita)
12.486
parcial
janeiro/95
35,64
Trindade (PE)
19.521
incipiente
julho/96
40,98
Baturit (CE)
29.467
semiplena
junho/94
86,20
Barbacena (MG)
107.810
semiplena
setembro/94
9,27
Cotia (SP)
126.956
Sem enquadramento
abril/94
Olinda (PE)
349.380
semiplena
agosto/95
38,64
Niteri (RJ)
450.364
semiplena
setembro/92
9,55
247
248
1994
1995
1996
1997
13,57%
10,2%
12,92%
(2)
(-) 34,6%
(+) 18,07%
(1)
40,18 %
48,76%
Trindade
(2)
(+) 17.92%
(1)
47,68%
39,82%
34,27%
19,28%
(2)
(-) 62,65%
(-) 28,5%
(-) 39,35%
Barbacena
(1)
0,4%
0,18%
1,5%
2,13%
(2)
(+) 1,84%
(+) 1.078%
(+) 22,12%
Cotia
(1)
0,21%
1,12%
0,17%
0,16%
(2)
(+) 845,65%
(-) 84,82%
(+) 16%
Olinda
(1)
20,89%
25,68%
34,08%
(2)
(+) 12,06%
(+) 54,37%
Niteri
(1)
(+) 91,6%
(+) 84,48%
(+) 30,99%
(2)
(+) 91,6%
(+) 84,48%
(+) 30,99%
Baturit
Fonte: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SAI-SUS), DATASUS/MS. (1) Percentual em relao
Produo Ambulatorial Total do SUS. (2) Incremento Anual. (*) Perodo considerado para os municpios que
implantaram o Programa a partir de 1994. Para os demais, foi calculada a mdia referente ao respectivo perodo
de implantao.
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250
Total de
Consulta
Atividade
procedimentos
mdica
enfermeiro
do PSF
PSF
PSF/PACS
Atividade
Visita
Educao
agente
domiciliar
emSade
superior
1,05
0,55
0,05
0,18
0,26
...
(2)
2,96
1,55
0,13
0,51
0,74
0,03
(1)
3,7
0,45
0,65
2,58
0,03
...
(2)
9,04
1,09
1,58
6,3
0,07
0,01
Baturit
(1)
2,84
0,51
0,2
1,65
0,48
(2)
3,29
0,6
0,23
1,9
0,55
Barbacena
(1)
0,14
0,01
...
...
0,1
...
(2)
1,48
0,14
0,01
...
1,11
...
Cotia
(1)
0,02
0,02
0,01
...
(2)
Olinda
(1)
1,42
0,09
0,12
0,99
0,21
...
(2)
.6,91
0,46
0,59
4,79
1,03
0,04
(1)
0,22
0,08
...
0,12
0,02
(2)
2,27
0,84
...
1,24
0,19
Trindade
Niteri
Fonte: Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SAI-SUS), DATASUS/MS. (1) Mdia de procedimentos
realizados em relao populao total. (2) Mdia de procedimentos realizados em relao populao
adscrita. (*) Perodo considerado para os municpios que implantaram o Programa a partir de 1994. Para os
demais, foi calculada a mdia referente ao respectivo perodo de implantao.
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Gesto
Regio
Baturit
pequeno
semiplena Nordeste
alta
timo
5, 2, 1
Trindade
pequeno
incipiente Nordeste
alta
timo
5, 2, 1
Olinda
mdio
semiplena Nordeste
alta
timo
5, 2, 1
253
Gesto
Regio
Adeso
Resultado38 Atores39
Regional37
Niteri
grande
semiplena
Sudeste
mdia
baixo
5, 2, 4
Qualis
grande
Sudeste
mdia
2, 9
Cocal
pequeno
parcial
Sul
baixa
bom
5, 7, 4
254
Gesto
Regio
Adeso
Resultado42 Atores43
Regional41
Cotia
mdio
s/enquadramento
Sudeste
mdia
baixo
Barbacena
mdio
semiplena
Sudeste
mdia
baixo
5,4
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Referncias
BJRKMAN, J.W.; ALTENSTETIER, C. Globalized concepts and localized
practice: convergence and divergence in national health policy reforms. In:
ALTENSTETIER, C.; BJRKMAN, J.W. (Ed.). Health policy reform, national variations and globalization. London: McMillan Press, 1997.
BRANCO, M. A Reforma em Sade no Brasil. Programa de Sade da Famlia:
a experincia de Olinda e Trindade. In: VIANA, A. L.; DAL POZ, M. R.
(Coord.). Reforma em Sade no Brasil. Rio de Janeiro: IMS/UERJ, 1998
(Srie Estudos em Sade Coletiva, 165).
BRASIL. Ministrio da Sade. Programa de Sade da Famlia: sade dentro
de casa. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 1994.
BRASIL. Ministrio da Sade. Sade da Famlia: uma estratgia de
organizao dos servios de sade. Braslia: Secretaria de Assistncia Sade,
1996.
DAL POZ, M. R. Reforma em Sade no Brasil. Programa de Sade da Famlia:
a experincia de Baturit. In: VIANA, A L.; DAL POZ, M. R. (Coord.).
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NOTAS
1
E-mail: anaviana@usp.br
3
Os autores agradecem os valiosos comentrios que Cristian Aedo. Aristides Torche e Helosa
O texto sobre sade faz parte do captulo sobre seguridade social, em que as aes da rea
social (sade, previdncia e assistncia) so de carter universal (direito do cidado/obrigao
do Estado), com oramento nico (para a rea da seguridade), composto por contribuies
sociais. So criados, nesse perodo, novos tipos de contribuies sociais, como a contribuio
sobre o lucro das empresas e recursos fiscais.
As reformas dos sistemas de sade decorrem de uma conjuntura que produz custos crescentes
(na rea da sade) frente a uma reduo da capacidade financeira dos Estados nacionais para
financiar as aes de sade e a quebra das bases de solidariedade criadas para a cobertura dos
riscos clssicos, como a doena.
8
Ver, por exemplo, a reforma no sistema de sade de Qubec (Canad), que definiu o foco da
ao governamental nos cidados, seja como consumidores, financiadores ou tomadores de
deciso.
O PACS e o PSF tm incio antes de 1995 (o PACS , em 1991, e o PSF, em 1994), porm sua
expanso nacional ocorre a partir de 1995, como ser visto ao longo da anlise do processo de
formulao do programa.
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Foram entrevistados: Dr. Adib Jatene (ministro da Sade de janeiro de 1995 a maro de 1997);
Dr. Eduardo Levcovitz (secretrio de Assistncia Sade, de janeiro de 1995 a julho de 1997);
Dr. Jos Paranagu de Santana (consultor da Organizao Pan-americana da Sade - OPAS); Dr.
Eugnio Villaa Mendes (ex-consultor da OPAS); Helosa Machado (coordenadora do Programa
de Sade da Fam1ia no Ministrio da Sade); Dr. Lus Odorico (ex-secretrio municipal de
Sade de Quixad, Cear); Dra. Ana Maria Cavalcante (ex-secretria estadual de Sade do
Cear); Dr. Hsio Cordeiro (consultor do Programa de Sade da Famlia); Anna Maria Peliano
(secretria executiva do Programa Comunidade Solidria).
12
pedido do ento secretrio municipal de Sade de Quixad, dr. Luiz Odorico, estiveram reunidos
para discutir uma nova proposta para a ateno bsica, que incorporasse recursos mdicos e de
enfermagem (dados os limites do PACS). Participaram dessa reunio: Eugnio Villaa Mendes
(OPAS); Oscar Castillo (UNICEF); Halim Antnio Girade (UNICEF); Lus Odorico (secretrio
municipal de Sade de Quixad).
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15
16
Os convnios ainda foram mantidos, a partir dessa data, para financiamento da compra de
veculos e equipamentos (para alguns estados e municpios).
17
Cabe salientar que, desde 1994, quando da gesto do ministro Henrique Santillo, j estava
definido o pagamento por procedimentos (SAI-SUS) ao PSF, inclusive o diferencial (duas vezes
a consulta SUS) para o programa, conforme relato dos entrevistados.
18
A NOB-93 prope trs tipos de habilitao para os municpios: incipiente, parcial e semiplena.
21
Portaria n 157, de 19 de fevereiro de 1998. Fixa os valores a serem pagos aos municpios por
equipe implantada do PSF, que variaro segundo os valores da parte fixa do PAB, da seguinte
forma: municpios com parte fixa do PAB maior ou igual a R$ 10 e menor que R$ 12 incentivo
de R$ 21 mil por ano (por equipe); municpios com parte fixa do PAB maior ou igual a R$ 12
e menor que R$ 14 incentivo de R$ 19 mil; municpios com parte fixa do PAB maior ou igual
a $ 14 e menor que R$ 16 incentivo de R$ 15 mil.
22
23
24
Foram formados dez plos de capacitao, seis como projetos de capacitao com potencial
de plo e cinco propostas de cursos. Em mdio prazo, em todo o Brasil, sero constitudos 21
projetos (capitaneados pelas secretarias estaduais, com apoio de rgos universitrios). Os
plos devem formar os recursos humanos necessrios para a expanso do PSF, de forma que o
sistema de formao esteja mais prximo do desenho do sistema de sade, isto , que se crie um
261
mercado de trabalho compatvel com a produo de um novo tipo de profissional. Cabe salientar
que os plos so tambm financiados pelo REFORSUS.
25
Atualmente, 1.600 equipes esto implantando esses plos em todo o territrio nacional.
26
Cardoso como uma estratgia de articulao de programas sociais voltados para as populaes
mais carentes. Funciona na forma de uma secretaria executiva, ligada diretamente ao Gabinete
Civil da Presidncia da Repblica, e se apia em um conselho de experts na rea social.
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Tamanho de municpio: 70 at 500 mil, mdio; <70 mil, pequeno; > 500 mil, grande.
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(1) SES (secretrio estadual de Sade) / (2) Comunidade (Associaes) / (3) Profissionais
(Mdico/ Enfermagem/Agente) / (4) Tcnicos e mdicos externos (Niteri, Cuba) / (5) Prefeito
(secretrio municipal de Sade) / (6) MS (Ministrio da Sade) / (7) Igreja (Pastoral da Sade)
/ (8) Conselhos da Sade (Conselhos Gestores/CMS) / (9) Associaes Filantrpicas.
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Tamanho de municpio: 70 at 500 mil, mdio; <70 mil, pequeno; > 500 mil, grande.
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(1) SES (secretrio estadual de Sade) / (2) Comunidade (Associaes) / (3) Profissionais
(Mdico/ Enfermagem/Agente) / (4) Tcnicos e mdicos externos (Niteri, Cuba) / (5) Prefeito
(secretrio municipal de Sade) / (6) MS (Ministrio da Sade) / (7) Igreja (Pastoral da Sade)
/ (8) Conselhos da Sade (Conselhos Gestores/CMS) / (9) Associaes Filantrpicas.
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Tamanho de municpio: 70 at 500 mil, mdio; <70 mil, pequeno; > 500 mil, grande.
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(1) SES (secretrio estadual de Sade) / (2) Comunidade (Associaes) / (3) Profissionais
(Mdico/ Enfermagem/Agente) / (4) Tcnicos e mdicos externos (Niteri, Cuba) / (5) Prefeito
(secretrio municipal de Sade) / (6) MS (Ministrio da Sade) / (7) Igreja (Pastoral da Sade)
/ (8) Conselhos da Sade (Conselhos Gestores/CMS) / (9) Associaes Filantrpicas.
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A presena do Ministrio da Sade pouco se faz sentir nos municpios estudados pela
pesquisa. Em Barbacena, Olinda e Baturit, foi relatada alguma atuao, ligada s atividades de
capacitao; em Barbacena, de apoio logstico e orientaes; em Olinda, de cooperao tcnica.
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Em Niteri, o custo mensal per capita do programa de oito reais, bem abaixo do custo do
PAS (Plano de Atendimento Sade), e em So Paulo fica em torno de doze reais - acima dos
gastos per capita do SUS e das indicaes do Banco Mundial para os gastos com pacote ou
cesta bsica de assistncia (cerca de dois reais).
46
Em Niteri e Barbacena, o PSF melhor se integra com os demais programas de sade e com as
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ABSTRACT
The Reorganization of the Brazilian Health System, and the Family
Health Program
The text examines the genesis of the Family Health Program, identifying the
formulation and implementation strategies and progress indicators aiming at
learning the lessons that may help improve Brazilian health policies. Three
models of program implementation were identified: a Regional Model, a
Singular Model and a Beginners Model. The first is characterized by the
regional development of the program, and is strongly influenced by a state
policy of support for change in the health care practice; the second developed
a singular experience, without involvement of any other government authority;
and the third model is developed in an incipient and uncertain way.
Key words: Health Family Program; health reform; public policy.
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