Professional Documents
Culture Documents
Autoras:
Mara Jos Martnez Chamorro. Centro de Salud Polanco. Polanco. Cantabria
Miembro del Grupo de Trabajo de Patologa Infecciosa de AEPap.
Rosa Albail Ballesteros. Centro de Salud Cuzco. Fuenlabrada. Madrid
Miembro del Grupo de Trabajo de Patologa Infecciosa de AEPap.
Pilar Cocho Gmez. Centro de Salud Segovia 3. Segovia
Miembro del Grupo de Trabajo de Patologa Infecciosa de AEPap
Cmo citar este artculo: Martnez Chamorro MJ, Albail Ballesteros R, Cocho Gmez P. Gua de Algoritmos en Pediatra de Atencin
Primaria. Adenopatas cervicales. AEPap. 2016 (en lnea). Disponible en algoritmos.aepap.org
Adenopatas
cervicales
Adenitis A
Lo que no son
adenopatas:
Diagnstico diferencial C
Anamnesis
Exploracin fsica B
Orientacin diagnstica E
< 2 cm
Tto ibuprofeno opcional
Persisten:
Control 2 semanas
Persisten: subagudas G
P. complementarias (1er, 2 nivel) J
Sin diagnstico/
signos de alarma
Tabla 5
Diagnstico
Tratamiento si es
preciso K
No
S
Resolucin
S
Derivacin
hospital
Absceso:
Derivacin ciruga
Unilaterales
Bilaterales
Tto ibuprofeno opcional
Control 2 semanas
Disminucin: agudas
Probable etiologa
vrica F
Control 2 semanas
Datos de
alarma o
derivacin
urgente? D
Curacin?
Derivacin
hospital
(pc 3er nivel) H
Curacin:
agudas H
Persisten:
subaguda-crnicas I
Igual tamao:
P. complementarias (1er, 2 nivel) J
Tto etiolgico si es preciso K
Control 2 semanas:
Persiste >2 cm; citopenia, Rx
trax alterada; VSG elevada,
ausencia diagnstico
Aumento de
tamao
Derivacin
hospital
(pc 3er nivel) H
A. ADENOPATAS CERVICALES
Adenopata es un ganglio patolgico, debido a la alteracin de alguna/s de sus caractersticas: aumento de tamao, presencia de dolor, consistencia
aumentada, bordes irregulares, adherencia a planos profundos o estructuras adyacentes o alteracin en la piel suprayacente. Segn el tamao, un ganglio
cervical es patolgico si es mayor de 1 cm en su dimetro mayor. Adenitis o adenoflemn es un ganglio con signos inflamatorios y sus causas suelen ser
infecciones bacterianas agudas (aunque a veces se usan los trminos adenitis y adenopata indistintamente). Hay que tener en cuenta que los ganglios
cervicales normales son con frecuencia palpables en los nios sanos (25-50% los presentan)
(1).
ms frecuentes.
B. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
La historia clnica a travs de una anamnesis y una exploracin fsica detalladas permiten orientar muchas veces la etiologa y, por lo tanto, el tratamiento a
seguir y la evolucin esperable. Se deben explorar tambin otros territorios para descartar adenopatas generalizadas. Los datos clnicos ms importantes a
tener en cuenta son (2,3):
Caractersticas de las adenopatas: El tamao, se mide en 2 dimensiones; el inicio abrupto y/o crecimiento rpido son sugestivos de infecciones
bacterianas o tumores, el cociente entre el eje longitudinal y transversal > 2 indica malignidad; la consistencia: las adenopatas blandas y mviles
sugieren origen infeccioso o inflamatorio; si hay fluctuacin indica absceso; la consistencia ptrea sugiere cncer y si es gomosa, linfoma; el dolor se
produce por un crecimiento rpido del ganglio y suele estar presente en procesos inflamatorios o supurativos, aunque tambin neoplsicos (el dolor
puede ser fuerte si se asocia hemorragia intraganglionar)
(4).
Tiempo de evolucin: Se consideran adenopatas agudas si se comienzan a resolver antes de 2 semanas, han desaparecido en un mximo de 3-4
semanas; subagudas si persisten al menos 4-6 semanas y crnicas si su evolucin es mayor de 6-8 semanas.
Edad: En los nios, lo ms frecuente es que las adenopatas cervicales sean una manifestacin de procesos infecciosos locales, por lo que es precisa
una exploracin cuidadosa de todas las estructuras del territorio de drenaje del ganglio afectado: faringe, boca, nariz, odos, piel, cuero cabelludo, etc. La
probabilidad de procesos tumorales aumenta con la edad (adolescentes).
Evolucin: La ausencia de mejora tras tratamiento antibitico sugiere resistencia antibitica, formacin de un absceso, etiologa vrica o por
micobacterias.
En la tablas 1, 2 y 3 se recogen datos de la anamnesis, sntomas y signos de inters en la evaluacin de adenopata cervical
(2,3,5,6,7)
C. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Las adenopatas (Tabla 4) se pueden confundir con otros procesos que no lo son. Los procesos ms frecuentes que pueden simular adenopatas cervicales
son las anomalas congnitas, aunque tambin pueden ser de otro tipo (5,7,8,9). La prueba complementaria inicial indicada en estos casos es la ecografa, si
bien algunas pistas clnicas ayudan a orientar el diagnstico
(4).
La parotiditis y otros procesos parotdeos cruzan la rama de la mandbula mientras las adenopatas no.
Los quistes del arco branquial suelen presentar hoyuelos o depresiones en la piel suprayacente.
Los quistes del conducto tirogloso se encuentran en la lnea media y se mueven al tragar.
Los quistes dermoides tambin estn en la lnea media pero no se desplazan al tragar.
Disfagia significativa.
Ausencia de mejora a las 48-72 horas del tratamiento emprico y diagnstico incierto
D. APROXIMACIN DIAGNSTICA
En procesos virales los ganglios cervicales suelen ser bilaterales (a veces generalizados), no muy grandes, blandos, poco dolorosos y no adheridos a
planos profundos.
Si la etiologa es bacteriana suelen ser dolorosos, de tamao grande, uni- o bilaterales, con signos inflamatorios, incluso celulitis, y si existe absceso
puede haber fluctuacin.
Las adenopatas subagudas o crnicas bacterianas con frecuencia son grandes, unilaterales, de consistencia firme, bien delimitadas y a veces
fluctuantes. Los signos inflamatorios son moderados, no es frecuente que estn adheridas ni que se asocie celulitis.
Las adenopatas secundarias a micobacterias suelen ser unilaterales, empastadas o fluctuantes, con eritema de la piel, pero no dolorosas ni calientes
y presentan un curso subagudo o crnico.
En procesos malignos suelen ser de consistencia aumentada/gomosa, adheridos a planos profundos, no muy dolorosas ni con signos inflamatorios
locales (1,2).
En la tabla 6 se recogen las causas generales de las adenopatas (7) y en la tabla 7 la etiologa de las adenopatas de cabeza y cuello segn el rea de
drenaje (5,7,9).
F. ADENOPATAS AGUDAS BILATERALES
Es la forma de presentacin ms frecuente de las adenopatas cervicales en los nios y suelen ser reactivas a infecciones por virus respiratorios. Algunos
virus (VEB, CMV, virus herpes 6 y 7, parvovirus B 19) pueden producir sndromes mononuclesicos, con faringoamigdalitis, fiebre y poliadenopatas, a veces
generalizadas y de evolucin subaguda. Ms raramente se pueden deber a S. pyogenes o Mycoplasma pneumoniae y, en inmunodeprimidos (SIDA) a
sarcoma de Kaposi, linfoma de efusin primaria o enfermedad de Castleman multicntrica (2,7,9). Los ganglios suelen ser no muy grandes, mviles, bien
delimitados, con pocos signos inflamatorios y no supurativos. Tienen un curso autolimitado, disminuyen al cabo de unos das, 2 semanas como mximo, y se
resuelven en un mximo de 4 semanas. En la mayora de los casos, debido a su benignidad y curso autolimitado, no se recomienda realizar pruebas
complementarias, siendo suficiente la medida, el registro y control evolutivo. Se puede recomendar ibuprofeno. Si hay sntomas generales (malestar general,
fiebre), realizar pruebas complementarias (tabla 8).
En la tabla 9 se recogen los agentes etiolgicos y en la tabla 10 la actitud teraputica de las adenopatas cervicales agudas bilaterales.
G. ADENOPATAS CERVICALES SUBAGUDAS O CRNICAS BILATERALES
Se consideran adenopatas subagudas si persisten durante ms de 4 semanas y crnicas si lo hacen ms de 6 semanas. Las causas ms frecuentes de la
adenopatas cervicales subagudas o crnicas bilaterales son la mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr (VEB), sndromes mononuclesicos
por otros virus (CMV)) e infecciones por Toxoplasma gondii. Otras causas menos frecuentes son la tuberculosis (la adenitis puede ser unilateral), VIH y sfilis,
siendo en estas tres ltimas, a veces las adenopatas generalizadas
(2,9,10,11).
VEB: Mononucleosis infecciosa (MNI): Fiebre, faringoamigdalitis aguda exudativa y adenopatas (95% de los casos). Suelen ser cervicales bilaterales
aunque pueden ser generalizadas y/o asociar hepatoesplenomegalia (75%). Los ganglios ms afectados son la cadena cervical posterior seguida de la
cadena cervical anterior.
CMV (Sndrome mononuclesico): similar a la MNI por VEB, aunque es ms frecuente en nios < 4 aos. Hay adenopatas cervicales en el 75%.
Adenopatas de evolucin peridica: sndrome PFAPA (Periodic Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae): enfermedad autoinflamatoria con
episodios peridicos de fiebre, malestar general, estomatitis aftosa, faringitis, cefalea y adenopatas cervicales bilaterales, acompaados de elevacin de
los reactantes de fase aguda. Hay una pobre respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y mejora clnica significativa con prednisona. La
fiebre es condicin necesaria para el diagnstico. Los episodios se suceden cada 3 a 9 semanas. Aparece en menores de 5 aos y desaparece
alrededor de los 10. El diagnstico es clnico (12).
En la tabla 8 se recogen las pruebas diagnsticas, en la tabla 9 las causas, y en la tabla 10 la actitud teraputica de las adenopatas cervicales
subagudas/crnicas bilaterales.
H. ADENOPATAS AGUDAS UNILATERALES
La adenitis aguda unilateral suele ser de causa bacteriana (60-80 % de los casos) (10), siendo los agentes ms frecuentes S. pyogenes y S. aureus.
Si la adenopata es pequea (< 2cm), con signos inflamatorios leves y sin signos sistmicos, es suficiente realizar medida, registro y control evolutivo en
dos semanas. Se pueden recomendar antiinflamatorios tipo AINES (ibuprofeno), pero nunca corticoides. Si la causa an no est establecida no se deben
usar nunca corticoides porque pueden empeorar la enfermedad infecciosa, enmascarar el diagnstico de neoplasias y en este caso empeorar la
evolucin (13).
Si la adenopata es mayor de 2 cm, pero menor de 3 cm, hay signos inflamatorios o sntomas generales moderados (fiebre, malestar), se debe realizar
tratamiento antibitico emprico que cubra S. aureus y S. pyogenes, previa recogida de muestras: cultivo de frotis farngeo o deteccin de antgeno
estreptoccico, cultivo del exudado de las lesiones cutneas, del pus si lo hubiera y/o del material aspirado con aguja
(11)
cobertura antibitica para anaerobios. La falta de respuesta clnica a las 48-72 horas (descenso de la fiebre, la inflamacin y el dolor) indica
microorganismo resistente, absceso u otra etiologa. En este caso habr que ampliar las pruebas complementarias a causas menos frecuentes (PAAF si
no realizada previamente) y ampliar la cobertura antibitica (grmenes resistentes) (11).
Si hay fluctuacin o absceso (puede ser necesaria la ecografa para confirmar su existencia), derivar a Ciruga para drenaje.
Si hay sntomas generales y/o signos inflamatorios importantes, es mayor de 3 cm o con criterios de derivacin urgente (D): derivacin hospitalaria e
ingreso, incisin y drenaje si fueran necesarios y antibioterapia parenteral. Si los sntomas generales son importantes, descartar enfermedad de
Kawasaki (11,13).
Si la adenopata persiste > 2 cm sin disminucin tras el tratamiento antibitico o al cabo de 2 semanas, si ha aumentado de tamao, si no hay sospecha
diagnstica o presenta ms de 4-6 semanas de evolucin, derivacin hospitalaria y pruebas de 3er nivel (biopsia).
En la tabla 10 se recoge la actitud teraputica, en la tabla 11 las indicaciones de biopsia, y en la tabla 12 la antibioterapia emprica de las adenopatas
cervicales unilaterales.
Las causas ms frecuentes de adenopatas cervicales unilaterales son:
S. pyogenes y S. aureus: Los ganglios son dolorosos, mal delimitados, poco mviles, de tamao grande (2-6 cm) y de curso agudo (<5 das), pudiendo
evolucionar a la formacin de un absceso (10-25%). La piel suprayacente suele estar caliente y eritematosa. Puede haber sntomas sistmicos o incluso
bacteriemia o focos metastsicos de infeccin. Las adenitis estafiloccicas, estreptoccicas o por anaerobios son clnicamente indistinguibles, aunque si
existe supuracin sugiere etiologa estafiloccica
(9).
El tratamiento emprico debe cubrir a S. pyogenes y S. aureus (tabla 12), siendo de primera eleccin
el cefadroxilo por va oral o la amoxicilina-c. clavulnico(2,14). Se debe tener en cuenta al SARM-AC como posibilidad etiolgica, aunque en nuestro pas
an no es muy frecuente (15).
Bacterias anaerobias: Sospechar en caso de enfermedad odontal (caries) o periodontal, sobre todo en nios mayores o adolescentes. Esta infeccin
puede dar lugar a tromboflebitis sptica de la vena yugular, mbolos pulmonares spticos e infeccin del sistema nervioso central (S. de Lemierre).
Tratamiento emprico con amoxicilina-c. clavulnico (tabla 12).
Los estreptococos del grupo B o S. agalactiae, pueden producir el sndrome adenitis-celulitis. Los afectados suelen ser varones entre 2 semanas
y 3 meses, con fiebre, irritabilidad y afectacin del estado general. La adenitis es submandibular/cervical, eritematosa y dolorosa, asociada a celulitis de
la piel suprayacente, a veces otitis media homolateral, bacteriemia y/o meningitis (24%). El diagnstico se realiza mediante PAAF y requiere ingreso
hospitalario y antibioterapia parenteral
(9).
Aunque menos frecuentes, hay que tener en cuenta otras causas de adenitis bacterianas: infecciones por Brucella, Yersinia, Salmonella, Shigella,
Haemophilus influenzae, Francisella tularensis y Corynebacterium diphtheriae y no bacterianas: Enfermedad de Kawasaki (9).
o
Francisella tularensis: Tularemia. Se transmite a partir de animales enfermos, por contacto o ingestin de carne poco cocinada o por picadura
de insectos. Las adenopatas son la forma de presentacin ms frecuente. Suelen ser cervicales, aunque tambin pueden ser generalizadas. La
piel suprayacente puede estar inflamada y haber supuracin y fistulizacin. Puede haber afectacin ocular (sndrome oculoglandular). El
diagnstico es por cultivo (muestras muy contagiosas), serologa (seroconversin al cabo de 7-10 das) o PCR. Tratamiento en la tabla 10 (16).
Enfermedad de Kawasaki: Es la vasculitis ms frecuente en nios. La existencia de adenopata (50-75 % de los casos), generalmente cervical,
es uno de los criterios diagnsticos de la misma (junto con fiebre superior a 38 de ms de cinco das de evolucin, exantema, edema de palmas
y plantas, enrojecimiento de labios y mucosa oral y conjuntivitis no exudativa), pero cuando aparece en fases iniciales de la enfermedad con
fiebre y en ausencia de otros datos puede diagnosticarse como adenitis. El diagnstico es clnico y la importancia del mismo reside en
administracin de gammaglobulina iv para prevenir la aparicin de aneurismas coronarios que ocurre en un 25% de los casos no tratados.
Leucemias. Las adenopatas pueden estar hasta en el 50% de casos al inicio de la enfermedad. Pueden acompaarse de
hepatoesplenomegalia, palidez, datos de sangrado y fiebre y citopenias en el hemograma, con cifras variables de leucocitos.
Linfomas.
Los linfomas tipo Hodgkin se presentan como adenopata cervical o supraclavicular y progresan durante semanas o meses. Los
sntomas sistmicos aparecen en 30% de pacientes. Son ms propios de nios mayores y excepcionales bajo los 4 aos.
Los linfomas no-Hodgkin tienen una evolucin ms rpida y se ven en nios ms pequeos. Pueden no presentar sntomas sistmicos.
Otros tumores
Los neuroblastomas de localizacin torcica superior o cervical pueden manifestarse como adenopata supraclavicular y sndrome de
Horner.
Las adenopatas subagudas o crnicas han de investigarse siempre. Las adenopatas cervicales subagudas o crnicas unilaterales suelen estar
causadas por Bartonella henselae, micobacterias no tuberculosas (MNT) o atpicas, Toxoplasma gondii o tuberculosis (TBC) (tabla 9). Las infecciones
por micobacterias, hongos y B. henselae producen una respuesta inflamatoria granulomatosa crnica, con menos sntomas clnicos, aunque puede haber
supuracin. Se debe tener en cuenta la posibilidad de leucemia o linfoma, sobre todo en adolescentes. Ver tratamiento en tabla 10 .(2,17, 18, 19).
Bartonella henselae: Enfermedad por araazo de gato. Antecedente de contacto con cras de gato y araazo o contacto con mucosas varias semanas
antes. Puede haber una ppula de inoculacin. La adenopata es regional, siendo la localizacin ms frecuente axilar (52%), seguida de cervical (28%),
aunque tambin puede ser supraclavicular o epitroclear. Es de tamao grande (con frecuencia >4 cm), poco dolorosa, sin signos inflamatorios, aunque
veces evoluciona a supuracin (30-50%). Sntomas sistmicos leves (fiebre) y poco frecuentes. El diagnstico es por serologa
Toxoplasmosis: Se transmite mediante el contacto con gatos o por ingesta de carne cruda o poco cocinada. La infeccin es sintomtica solamente en el
10% de los infectados: adenitis cervicales, cansancio, mialgias, no suele haber fiebre. Las adenopatas suelen ser bien definidas, no muy grandes (< 3
cm), sin tendencia a la supuracin ni signos inflamatorios locales. La localizacin ms frecuente es cervical, pero tambin pueden ser supraclaviculares,
axilares, inguinales o incluso mediastnica, bien aisladas o afectando a varias reas. El tratamiento no es necesario en inmunocompetentes
Micobacterias no tuberculosas o atpicas. Los agentes ms frecuentes son Mycobacterium avium complex y M. scrofulaceum. Se presentan en nios
pequeos, con edad de mxima frecuencia entre 1 y 5 aos. La adenopata suele ser submandibular, de tamao moderado. La piel suprayacente
adquiere un color violceo y se adelgaza. Evolucionan hacia fluctuacin (50%) y la aparicin de fstulas (10%). No es dolorosa y no suele haber sntomas
sistmicos o son leves. No hay antecedentes de contacto con tuberculosis, la Rx de trax y VSG suelen ser normales y la prueba de tuberculina en caso
de ser positiva (20-60%) es < 15 mm (entre 5-9 mm).
Tuberculosis ganglionar o escrfula. Se pueden presentar en nios de cualquier edad. Suele haber antecedente de exposicin a TBC, siendo una
parte del complejo primario tuberculoso. Son grandes, gomosas y no dolorosa y de localizacin cervical ms baja que las no-TBC. Raramente son
generalizadas (si hay diseminacin hematgena). Suele ser bilaterales, aunque pueden predominar en el lado derecho. Raramente fluctan, produciendo
supuracin crnica. Puede haber fiebre y otros sntomas sistmicos. Infecciones respiratorias agudas no TBC pueden precipitar o agravar la adenitis
TBC; tambin puede haber sobreinfeccin bacteriana. La prueba de la tuberculina y los IGRAs son positivos (Mantoux con frecuencia > 15 mm) y la VSG
elevada. La Rx trax presenta lesiones de TBC pulmonar en el 30-70 % de los casos.
En general, los signos y sntomas de las adenitis por micobacterias no-TBC y TBC son indistinguibles
(9),
Las adenopatas de los linfomas, leucemias y otros tumores tambin pueden tener una presentacin subaguda.
J. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Estn indicadas si hay sntomatologa sistmica (fiebre, malestar general), falta resolucin en el tiempo esperado o tras el tratamiento (subagudas/crnicas) o
progresin, si el diagnstico no est claro o hay signos de alarma. Se deben realizar de forma escalonada y segn los hallazgo de la anamnesis y la
exploracin fsica. El estudio diagnstico se puede comenzar en Atencin Primaria (pruebas complementarias de 1 er y 2 nivel), y derivar al hospital para
valoracin (pruebas de 3er nivel y tratamiento), no obstante, si hay sospecha proceso tumoral debe remitirse al paciente al hospital cuanto antes. La peticin
de pruebas complementarias y el tratamiento emprico pueden simultanearse (tabla 8). Pruebas de primer nivel - La ecografa ganglionar se puede
considerar de primer nivel (segn su disponibilidad y accesibilidad), til en el diagnstico deferencial con otros procesos y ante la sospecha de absceso. Las
pruebas de segundo nivel se realizaran de forma dirigida segn la sospecha diagnstica hasta el momento, tras las pruebas de primer nivel y el curso
evolutivo. El Mantoux y/o IGRAS se pueden considerar de 1er o 2 nivel segn la sospecha diagnstica. Las pruebas de tercer nivel debern ser
consideradas ante la ausencia de diagnstico y/o la persistencia o la progresin de la adenopata y/o los sntomas. Deben ser indicadas desde atencin
especializada. La PAAF se suele realizar antes que la biopsia por su sencillez en la tcnica y la rapidez de los resultados. No debe realizarse si se sospecha
absceso por micobaceria atpica por la posibilidad de fistulizacin. Si se sospecha neoplasia, la PAAF ofrece escaso rendimiento, siendo necesaria la biopsia
(tabla 11).
K. ACTITUD TERAPUTICA
La actitud teraputica frente a las adenopatas cervicales se recoge en la tabla 10.
BIBLIOGRAFA
1. Jackson MA, Chesney PJ. Lymphatic System and Generalized Lymphadenopathy. En: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, Fourth
Edition. Long SS ed. China: Elsevier; 2012. p. 125-135e1.
2. Belndez Bieler C, Prez-Moreno J, Saavedra Lozano J. Adenomegalias. Adenitis cervical. An Pediatr Contin. 2012; 10: 313-23.
3. McClain KL. Peripheral lymphadenopathy in children: Evaluation and diagnostic approach En: UpToDate, Kaplan SL, Mahoney DH, Drutz JE (eds.),
Torchia MM (dep. ed.) [en lnea] [actualizado el 05/02/2015] [fecha de acceso 16/02/2015]. Disponible en www.uptodate.com
4. Stutchfield CJ, Tyrrell J. Evaluation of lymphadenopathy in children. Paediatr Child Health. 2011;22(3):98-102.
http://dx.doi.org/10.1016/j.paed.2011.09.003
5. Sahai S, Lymphadenopathy. Pediatr Rev. 2013;34(5):216-26.
6. Garca Aguado J. Estudio del paciente con adenopatas perifricas. En AEPap ed. Curso de Actualizacin Pediatra 2010. Madrid: Exlibris Ediciones;
2010. p.31-42.
7. McClain KL Peripheral lymphadenopathy in children: Etiology. En: UpToDate, Drutz JE, Kaplan SL, Mahoney DH (eds.), Torchia MM (dep. ed.) [en lnea]
[actualizado el 15/01/2015] [fecha de acceso 16/02/2015]. Disponible en www.uptodate.com
8. Geddes G, Butterly MM, Patel SM, Marra S. Pediatric Neck Masses. Pediatr Rev. 2013;34 (3):115-24.
9. Thorell EA. Cervical Lymphadenitis and Neck Infections. En: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, Fourth Edition. Long SS ed. China:
Elsevier; 2012. p 135-147.e2
10. Baquero Artigao F, Del Rosal Rabes T, Garca Miguel MJ. Adenitis cervical. Protocolos diagnstico teraputicos de Infectologa SEIP-AEP. 3 ed. Madrid:
Ergn; 2011.
11. Healy CM, Cervical lymphadenitis in children: Diagnostic approach and initial management En: UpToDate, Drutz JE, Glenn CI, Morven SE (eds.), Torchia
MM (dep. ed.) [en lnea] [actualizado el 03/06/2015] [fecha de acceso 03/07/2015]. Disponible en www.uptodate.com
12. Rivero Calle I, Dapena Archils M, Cubero Santos A, Albail Ballesteros MR. Grupo de Patologa Infecciosa de AEPap. Sndrome PFAPA. Publicado 27
de enero 2014. Disponible en http://www.aepap.org/grupos/grupo-de-patologia-infecciosa/contenido/documentos
13. Losa Frias V, Garca Snchez VM, Navas Alonso PI, Zamora Gmez M. Deteccin precoz de cncer en Atencin Primaria. Pediatr Integral 2012;XVI(6):
441-52.
14. Blzquez Gamero D, Martnez Moreno C, Cordero Castro C, Rojo Conejo P. Adenitis cervical (v.3/2014). Gua-ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida
para la seleccin del tratamiento antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 15-nov-2014; consultado el 16-feb-2015]. Disponible en
http://www.guia-abe.es/
15. Conejo-Fernndez AJ, Martnez-Chamorro MJ, Couceiro JA, Moraga-Llop FA, Baquero-Artigao F, lvez F. Documento de consenso SEIP-AEPAPSEPEAP sobre la etiologa, el diagnstico y el tratamiento de las infecciones cutneas bacterianas de manejo ambulatorio. An Pediatr (Barc). 2015.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2015.01.002
16. Escapa-Garrachn J, Martn-Serradilla JI, Alonso Castaeira I, Freijanes Otero J, de las Heras Flrez P, Alonso Treceo JL. Tratamiento de
adenopatas cervicales secundarias a tularemia orofarngea. Nuestra experiencia en 8 pacientes. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(1):54-8.
17. Contopoulos-Ioannidis D, Montoya JG.. Toxoplasma gondii (Toxoplasmosis). Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, Fourth Edition.
Long SS ed. China: Elsevier; 2012. p.1308-1317.e2.
18. Nez Cuadros E, Baquero Artigao F y Grupo de trabajo sobre infeccin por micobacterias no tuberculosas de la Sociedad Espaola de Infectologa
Peditrica (SEIP). Recomendaciones de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica sobre el diagnstico y tratamiento de las adenitis por
micobacterias no tuberculosas.An Pediatr (Barc). 2012;77(3):208.e1-208.
19. Zafra Anta MA, Snchez Vicente AI, Rivero Calle I (v.2/2015). Gua-ABE. Infecciones en Pediatra. Gua rpida para la seleccin del tratamiento
antimicrobiano emprico [en lnea] [actualizado el 15-ene-2015; consultado el 02/06/2015]. Disponible en http://www.guia-abe.es
Zona de
drenaje
General
(2,3)
Exploracin
Localizacin
Tiempo de evolucin
Cambios evolutivos
Consistencia
Recurrencia
Sensibilidad
Signos inflamatorios
Drenaje
Lesiones
Lesiones
Heridas
Heridas
Infecciones
Infecciones
Traumatismos
Traumatismos
Ingesta de alimentos no
pasteurizados o carne cruda
nocturna, astenia
respiratorias persistentes
Hepatoesplenomegalia
Masas
Palidez
Datos de sangrado
Articular
descamacin de dedos
Viajes
Frmacos recibidos (pueden ser
(Tabla 3)
Conductas de riesgo
genitales, piel
Fallo de crecimiento
Agente
Animal
Va de inoculacin
Bartonella henselae
Gatitos
Cutnea
Toxoplasmosis
Toxoplasma gondii
Gatos
Ingestin (oro/fecal)
Tularemia
Fracisella tularensis
liebres
tejidos infectados
Brucelosis
Brucella sp
Bacillus anthracis
Roedores
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum
Pjaros, murcilagos
Tripanosoma cruzi
Captopril
Cefalosporinas
Atenolol
Sulfonamidas
Fenilbutazona
Pirimetamina
Alopurinol
Fenitona
Quinidina
Carbamacepina
Oro
Primidona
Sulindac
Hidralazina
Otros
Quistes dermoides
Higroma
Laringocele
Lipoma
Teratoma
Quistes de timo
Quiste sebceo/pilomatrixoma
Hemangiomas
Fibroma, neurofibroma
Linfangioma
Hernia inguinal
Rnula
Ndulos reumticos
Costilla cervical
Neuroblastoma
Rabdomiosarcoma
Carcinoma nasofarngeo
blandos
De la clnica/exploracin
De la evolucin
Supraclavicular
Prdida de peso>10%
Cervicales bajas
leucopenia)
Epitroclear
Tamao >3 cm
Alteraciones bioqumicas
Sudoracin
Adherida
Hepato-esplenomegalia
en hilio y /o en mediastino)
antibioterapia
Palidez/ictericia
Progresin
Datos de sangrado
No involucin
Generalizadas, confluentes
Artromialgias
Tos, disnea, disfagia
LDH: lactodeshidrogenasa, PCR: protena C reactiva, VSG velocidad de sedimentacin globular, < menor, > mayor.
Tabla 6. Causas de adenopatas. Tomada de McClain K L. Peripheral lymphadenopathy in children: Etiology in UpToDate. Drutz JE. UpToDate, Torchia MM 2015
Infecciosa
(7)
Bacterias
Localizadas: Faringitis STC, infecciones cutneas y dentales, tularemia, peste, enf. por araazo de gato, difteria,
chancroide, fiebre por mordedura de rata
Generalizadas: brucelosis, fiebre tifoidea, leptospirosis, linfogranuloma venreo.
Virus: VEB, CMV, VHS, HIV, VHB, paperas, rubeola, sarampin, dengue.
Micobacterias:
TBC, micobacterias atpicas
Hongos: Histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococcosis
Protozoos: Toxoplasmosis, leishmaniasis
Espiroquetas: Les secundaria, enf. Lyme
Neoplasias
Linfoproliferativa
Inmunolgica
Frmacos, enfermedad del suero, dermatomiositis, lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide juvenil, enfermedad granulomatosa
crnica, reacciones a frmacos
Endocrinolgica
Varios
Enfermedad de Kawasaki, enf. de Kikuchi, enf. de Castleman, enf. de Churg-Strauss, sarcoidosis, amiloidosis, enfermedades de
depsito de lpidos, histiocitosis, pseudotumor inflamatorio
STC: Streptococcus pyogenes, VEB: virus de Epstein-Barr, CMV: citomegalovirus, VHS: virus herpes simple, VIH: virus de la inmunodeficiencia adquirida, VHB: virus de la
hepatitis B, STF: Staphylococcus aureus. Streptococcus pyogenes, TBC: tuberculosis
(5,7,9)
Localizacin de adenopata
Zona de drenaje
Etiologa
Occipital
Cuello
Postauricular
Parotdea
Submandibular
Submentoniana
Cervical
mucosa oral
Labio inferior,
Suelo de la boca
encas
Piel de mentn
Punta de lengua
menores de 2 meses.
Crneo
Anterior:
Cuello
Orofaringe
Cervical superficial
linfosarcoma, neuroblastoma,
rabdomiosarcoma, sarcoidosis
Facial
Supraclavicular
CAE: conducto auditivo externo, STC: Streptococcus pyogenes, STF: Staphylococcus aureus, TBC: tuberculosis.
precisa.
Mantoux/IGRAs
(infeccin, malignidad)
Cultivo de esputo
Sospecha de absceso
toxoplasma,
Dimetro y morfologa
PAAF
Posibilidad de fistulizacin
Biopsia:
Mdula sea
Rx trax
Ecografa abdominal
TAC
Ecografa*
ECG
PCR: protena C reactiva, VSG: velocidad de sedimentacin globular, LDH: lactatodeshidrogenasa, FF: frotis farngeo, stc: estreptoccico, VEB: virus de Epstein-Barr, CMV:
citomegalovirus, IGRA: Interferon gamma release assays, VIH: virus de la inmunodeficiencia humana, PAAF: puncin-aspiracin con aguja fina, ECG: electrocardiograma, TAC:
tomografa axial computarizada.
*La ecografa puede ser de primer nivel o segundo nivel segn disponibilidad y accesibilidad.
Aguda unilateral
(2,9,10,11)
Subaguda/ crnica
Subaguda/crnica bilateral
Crnica recurrente
unilateral
Causas infecciosas
Rinovirus, adenovirus,
Staphylococcus aureus
Micobacterias atpicas
VEB, CMV
PFAPA
influenza, parainfluenza,
Streptococcus pyogenes
HIV
Piojos
VRS, enterovirus
de gato (Bartonella
Tuberculosis
Streptococcus agalactiae,en
henselae)
Les
Streptococcus pyogenes
Toxoplasmosis
Brucella
VEB
Histoplasmosis
Arcanobacterium
haemolyticum
Menos frecuentes:
CMV
Enfermedad de Rosai
Mycoplasma
Tularemia (Francisella
Tuberculosis
Dorfman
Herpes virus 6 y 7 8
tularensis)
Parvovirus B19
Yersinia pestis
Menos frecuentes:
Rubeola
Pasteurella multocida
Actinomicosis
Menos frecuente:
Sarampin
Yersinia enterocoltica
Vacuna BCG
Paperas
ntrax cutneo
Nocardia
Treponema pallidum
Difteria
Brucella sp
Aspergillosis
TBC
Salmonella sp
Esporotricosis
Raro: enfermedad de
Shigella sp
Fiebre botonosa
Rosai Dorfman
Haemophilus influenzae
mediterrnea (Rickettsia
Corynebacterium diphtheriae
conorii)
Causas
Enfermedad de Kawasaki
no infecciosas
Tumores malignos
(neuroblastoma, linfoma,
leucemia,
rabdomiosarcoma)
Histiocitosis de
Langerhans Enfermedad
de Kikuchi-Fujimoto
VEB: virus de Epstein Barr, CMV: Citomegalovirus, HIV virus de la inmunodeficiencia humana, BCG: Bacilo Calmette-Guerin, PFAPA: acrnimo del sndrome PFAPA (Periodic
Fever, Adenopathy, Pharingitis and Afthae).
Adenopatas
Agente
Tratamiento
Agudas bilaterales
Virus (11)
Agudas unilaterales
S. pyogenes y S.
aureus (2,11,14)
Moderadas: Antibioterapia oral (previa recogida de muestras): cefadroxilo o amoxicilina-c. clavulnico (Tabla 12)
Graves: Ingreso hospitalario, incisin y drenaje y antibioterapia parenteral
F. tularensis (16)
Duracin antibioterapia:
> 2 semanas
Subagudas/crnicas
VEB, CMV,
Pruebas complementarias y tratamiento segn etiologa. Tratamiento sintomtico. Medida, registro y control evolutivo.
Bilaterales
toxoplasmosis
Subagudas/crnicas
unilaterales
(2,10)
Azitromicina VO: 10 mg/kg/da el primer da y 5 mg/kg/da, los 4 das siguientes, c/24h (mx. 500 mg/d, 1er da, 250 mg/d, 25 da), 5 das; puncin aspirativa si hay absceso.
Toxoplasmosis (17)
Pirimetamina VO: 1 mg/kg/da, c/12 horas (maximo 50 mg/da) los 2 primeros das,
sntomas.
+
TB (18)
Alto riesgo de lesin del facial, extirpacin incompleta del ganglio afectado, adenitis extensas con afectacin bilateral,
Tratamiento mdico (dos antibiticos), ajustando segn antibiograma, duracin: 3-6 meses
Azitromicina: VO: 10 mg/kg/da, c/24 horas o claritromicina VO: 15 mg/kg/da, c/12 horas
+
Rifabutina: VO: 5 mg/kg/da, c/24 horas
Micobacterias TB
(19)
Fiebre ms de 1 semana,
Sudoracin nocturna
Fatiga
Hepatoesplenomegalia
Adenopatas generalizadas persistentes
Epistaxis recurrentes, obstruccin nasal progresiva , parlisis facial u o otorrea
Presencia de citopenias o blastos en analtica
Afectacin mediastnica en Rx de trax
Afectacin medular
Localizacin
Supraclavicular
Cervical inferior y posterior
Adherida
Tamao
> 2 cm de dimetro
Continan aumentando tras 2 semanas
No < tras 4-6 semanas
No normalizan tamao tras 8-12 semanas
Adenopatas > 1 cm en neonatos
Consistencia
Sin inflamacin
No dolorosa salvo en rpidamente progresivas
Firme, gomosa, adherida
Ulceracin
Sospecha de infeccin por Mycobacterias
Sospecha de patologa no infecciosa
Se descartan causas infecciosas
No responden a tratamiento antibitico durante 2 semanas
Elevacin de reactantes de fase aguda a pesar de tratamiento antibitico
(2,10)
Debe cubrir S. aureus y estreptococo HGA y ajustarse segn antibiograma. Duracin: 10 14 das.
VO: 40-50 mg/kg/d, c/8-12 horas (mx. 3 g/d). Amox. suspensin 100/12,5; comprimidos: 500/125, 875/125 mg y 1000/62,5 (>16 aos); sobres 250/125, 500/125 y
875/125 mg. (mx. clavulnico 125 mg/dosis; amox. 80 mg/kg/da o 3 g/d).
Cefalexina VO: 25-100 mg/kg/d, c/6-8 horas (mx. 4 g/d). Cpsulas 500 mg
Cefuroxima axetilo* VO: 30 mg/kg/d, c/12h (mx. 2-5g/d). Suspensin 250 mg/5 ml; sobres 250 y 500 mg; comprimidos 125; 250 y 500 mg.
Cloxacilina VO, IV: 50-100 mg/kg/da, c/6h (mx. 4 g/d). Suspensin 125mg/5ml y cpsulas 500 mg.
Alergia a -lactmicos:
Josamicina: 30-50 mg/k/da, c/12 horas, (mx. 2g/da). Suspensin 250 mg/5 ml y 500 mg/5 ml; comprimidos 500 mg
Midecamicina: 35-50 mg/kg/da (mx. 1800 mg). Suspensin 250 mg/5 ml; comprimidos 600 mg; sobres granulado oral 600 y 900 mg.
Clindamicina:
o
VO: 30 mg/kg/da en 3-4 dosis, (mx. 1,8 g/d). Cpsulas 150 y 300 mg
Clindamicina: 30 mg/kg/d, c/8 horas (mx. 1,8 g/d). Cpsulas 150 y 300 mg
Trimetoprim-sulfametoxazol: 8-12/40-60 mg/kg/d, c/12h (mx. 320/1600 mg/d). TMP: suspensin 40/200 mg/5 ml; cpsulas 20/100, 80/400 y 160/800
Enfermedad periodontal:
Amoxicilina-c. clavulnico: 40-50 mg/kg/d, c/8-12 horas (mx. 3 g/d). Amox. suspensin 100/12,5; comprimidos: 500 y 875; sobres 250, 500 y 875.
Clindamicina: 30 mg/kg/d, c/8 horas (mx. 1,8 g/d). Cpsulas 150 y 300 mg