La terapia antitrombtica para el TEV

ANTECEDENTES: Actualizamos las recomendaciones sobre 12 temas que estaban en la 9

edicin de estas directrices y direccin de 3 nuevos temas.
MTODOS: Generamos recomendaciones fuertes (grado 1) y dbiles(Grado2) sobre la base de
evidencia de alto (grado A), moderada (Grado B), y baja (grado C).
RESULTADOS: Para TEV y sin cncer, como terapia anticoagulante a largo plazo, se sugiere
dabigatrn (Grado 2B), rivaroxabn (Grado 2B), apixaban (Grado 2B), o Edoxabn (Grado 2B)
sobre la terapia de antagonistas de vitamina K (AVK), y sugieren la terapia con AVK sobre
Heparina de bajo peso molecular (HBPM; Grado 2C). Para TEV y el cncer, sugerimos HBPM
sobre AVK (Grado 2B), dabigatrn (Grado 2C), rivaroxabn (Grado 2C), apixaban (Grado 2C), o
Edoxabn (Grado 2C). No hemos cambiado las recomendaciones para quienes deberan dejar la
anticoagulacin a los 3 meses o recibir terapia prolongada. Para TEV tratada con anticoagulantes,
recomendamos en contra de un filtrado de la vena cava inferior (Grado 1B). Para la trombosis
venosa profunda (TVP), no se aconseja el uso de medias de compresin de forma rutinaria para
prevenir el sindrome posttrombotico PTS (Grado 2B). Para la embolia pulmonar subsegmentaria y
sin TVP proximal, sugerimos la vigilancia clnica sobre la anticoagulacin con un bajo riesgo de
TEV recurrente (Grado 2C), y la anticoagulacin sobre la vigilancia clnica con un alto riesgo
(Grado 2C). Sugerimos el tratamiento tromboltico para el embolismo pulmonar con hipotensin
(Grado 2B), y la terapia sistmica sobre la tromblisis dirigida por catter (Grado 2C). Para el
TEV recurrente con un anticoagulante que no sea la HBPM, sugerimos HBPM (Grado 2C); Para
el TEV recurrente con HBPM, se sugiere aumentar la dosis de HBPM (Grado 2C).
CONCLUSIONES: De 54 recomendaciones incluidas en los 30 estados, 20 eran fuertes y ninguna
se bas en pruebas de alta calidad, destacando la necesidad de seguir investigando.

ABREVIATURAS: AT9 = 9 Edicin de la Directriz antitrombtico; AT10 = 10 Edicin de la Directriz

antitrombtico;; CDT = tromblisis dirigida por catter; COI = conflicto de intereses; CTEPH= hipertensin pulmonar
tromboembolica crnica; APTC = CT angiografa pulmonar; GOC = Directrices del Comit de Supervisin; INR =
Relacin Normalizada Internacional; VCI = vena cava inferior; HBPM = bajo peso molecular con heparina; NOAC =
no vitamina K anticoagulante oral; PE = embolia pulmonar; PTS = sndrome postrombtico; ECA=ensayo controlado al
azar; UEDVT = trombosis venosa profunda en extremidad superior; US = ultrasonido; AVK = antagonistas de vitamina
K

Nota sobre el texto resaltado: En esta gua, el texto resaltado con Un asterisco (el resaltado aparece en PDF
solamente) indica Recomendaciones que se han aadido recientemente o Ha cambiado desde la publicacin de la
terapia antitrombtica Para la enfermedad de TEV: Terapia y prevencin antitrombticas de Trombosis (9 edicin): del
American College of Chest, Guas de Prctica Clnica Basadas en la Evidencia. Recomendaciones que no han cambiado
desde entonces, Edicin que no est resaltada. El orden de nuestra presentacin de los Anticoagulantes orales no
vitamnicos K (dabigatrn, Rivaroxaban, apixaban, edoxaban) se basa en la Cronologa de publicacin de los ensayos de
fase 3 en TEV Tratamiento y no debe interpretarse como la directriz de preferencia por el uso de estos agentes.

Resumen de recomendaciones
Eleccin de largo plazo (primeros 3 meses) y
extendido (Sin fecha de parada programada)
Anticoagulante
1. En pacientes con TVP proximal o
Embolismo pulmonar (PE), se recomienda
a largo plazo (3 meses) Anticoagulante sin
terapia de este tipo (Grado 1B).
* 2. En pacientes con TVP de la pierna o
PE y no Como Terapia anticoagulante a
largo plazo (primeros 3 meses), sugerimos
dabigatran, rivaroxaban, apixaban, O
edoxaban sobre el antagonista de la
vitamina K (VKA) (Todos de grado 2B).
Para los pacientes con TVP de la pierna o
PE y sin cncer Que no son tratados con
dabigatran, rivaroxaban, Apixaban, o
edoxaban, sugerimos la terapia con VKA
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
(Grado 2C).
Observaciones: Se administra anticoagulacin
parenteral inicial Antes de dabigatran y
edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y
apixaban, y se superpone con terapia VKA.
Ver texto para los factores que influyen en la
eleccin de terapia.
* 3. En pacientes con TVP de la pierna o
EP y cncer (Asociada a cncer por
trombosis"), como a largo plazo (primeros
3 meses), sugerimos HBPM Sobre el
tratamiento con VKA (Grado 2B),
dabigatrn (Grado 2C), rivaroxabn
(Grado 2C), apixaban (Grado 2C), O
edoxaban (Grado 2C).
Observaciones: Se administra anticoagulacin
parenteral inicial Antes de dabigatran y
edoxaban, no se da antes Rivaroxaban y
apixaban, y se superpone con VKA terapia.
Ver texto para los factores que influyen en la
eleccin de terapia.
* 4. En los pacientes con TVP de la pierna
o PE que reciben Terapia prolongada,
sugerimos que no hay necesidad Para
cambiar la eleccin del anticoagulante
despus de los primeros 3 meses (Grado
2C).

Observaciones: Puede ser apropiado para la

eleccin de Anticoagulante para cambiar en
respuesta a los cambios, Circunstancias o
preferencias del paciente durante las fases
prolongadas del tratamiento.
Duracin de la terapia anticoagulante
5. En pacientes con TVP proximal de la
pierna o PE provocada por la ciruga, se
recomienda
el
tratamiento
Con
anticoagulacin durante 3 meses sobre (i)
tratamiento De un perodo ms corto
(Grado 1B), (ii) tratamiento de un Perodo
de tiempo ms largo (por ejemplo, 6, 12 o
24 meses) (Grado 1B), o (iii) terapia
extendida (no se ha programado Fecha de
parada) (Grado 1B).
6. En pacientes con TVP proximal de la
pierna o PE provocada por un factor de
riesgo
transitorio
no
quirrgico,
Recomendamos
el
tratamiento
con
anticoagulacin para 3 meses sobre (i)
tratamiento de un perodo ms corto
(Grado 1B) y (ii) el tratamiento de un
perodo de tiempo ms largo (Por ejemplo,
6, 12 o 24 meses) (Grado 1B). Nosotros
Sugerimos
un
tratamiento
con
anticoagulacin durante 3 meses Sobre la
terapia prolongada si hay un bajo o
moderado Riesgo de sangrado (Grado 2B),
y recomendar tratamiento Durante 3 meses
durante una terapia prolongada si hay un
alto Riesgo de sangrado (Grado 1B).
Observaciones: En todos los pacientes que
reciben Tratamiento anticoagulante, el uso
continuo de tratamiento debe ser reevaluado
en intervalos peridicos (Por ejemplo,
anualmente).
7. En pacientes con TVP distal aislada de la
pierna provocado por la ciruga o por un
factor riesgo transitorio no quirrgico, se
sugiere el tratamiento con anticoagulacin
para un periodo de tratamiento ms corto
de 3 meses (Grado 2C), recomendamos el
tratamiento con anticoagulacin para 3
meses sobre el tratamiento de un perodo
de tiempo ms largo (Por ejemplo, 6, 12 o
24 meses) (Grado 1B), y recomendamos el

tratamiento con anticoagulacin para 3

meses durante la terapia prolongada (Sin
fecha de parada programada) (Grado 1B)
Observaciones: Duracin del tratamiento de
los pacientes con TVP distal se refiere a los
pacientes en quienes se ha dado tratamiento
anticoagulante; sin embargo, se prev que no
todos los pacientes que son diagnosticados
con TVP distal aislada se le prescribirn
anticoagulantes.

8. En pacientes con TVP no provocada de

la pierna (Distal o proximal aislado) o PE,
recomendamos
tratamiento
con
anticoagulacin durante al menos 3 meses
sobre el tratamiento de menor duracin
(Grado
1B),
y
recomendamos
el
tratamiento con anticoagulacin para 3
meses sobre el tratamiento de un perodo
de tiempo ms largo (Por ejemplo, 6, 12 o
24 meses) (Grado 1B).
Observaciones: Despus de 3 meses de
tratamiento, los pacientes de TVP no
provocada de la pierna o del PE debe ser
evaluada para la relacin riesgo-beneficio de
la terapia extendida. La duracin del
tratamiento de pacientes con TVP distal
aislada a los pacientes en quienes se ha
tomado la decisin de tratar con terapia
anticoagulante; Sin embargo, se prev que no
todos los pacientes con diagnstico TVP
distal se prescribirn anticoagulantes.
9. En pacientes con una primera ETV
proximal de la pierna o PE que no sea
provocada y que tienen un (i) riesgo baja o
moderado de sangrado (ver texto),
sugerimos tratamiento anticoagulante
prolongado (Sin fecha de parada
programada durante 3 meses de terapia
(Grado 2B), y (ii) alto riesgo de sangrado
(ver texto), recomendamos 3 meses de
tratamiento anticoagulante durante (Sin
fecha de parada programada) (Grado 1B).
Observaciones: El sexo del paciente y el nivel
de dmero D medido despus de un mes de
suspender el tratamiento anticoagulante deben
influir en la decisin de detener o extender el
anticoagulante (Vase el texto). En todos los

pacientes
que
reciben
tratamiento
anticoagulante, el uso continuo del
tratamiento deben ser reevaluados a intervalos
peridicos (por ejemplo, anualmente).
10. En pacientes con un segundo TEV no
provocado y que tienen un (i) bajo riesgo
de sangrado (ver texto), recomendar una
terapia anticoagulante prolongada (Sin
fecha de parada programada) durante 3
meses (Grado 1B); (ii) riesgo moderado de
sangrado (ver texto), sugerimos terapia
anticoagulante prolongada durante 3 meses
de tratamiento (Grado 2B); O (iii) alto
riesgo de sangrado (ver texto), sugieren
tres meses de tratamiento anticoagulante,
terapia prolongada (sin fecha de parada
programada) (Grado 2B).
Observaciones: En todos los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante, el uso
continuo del tratamiento deben ser
reevaluados a intervalos peridicos (por
ejemplo, anualmente).
11. En pacientes con TVP de la pierna o PE
y activos como
Cncer ("trombosis
asociada al cncer") y quin (i) no tienen
un alto riesgo de sangrado, recomendamos
tratamiento anticoagulante prolongado (sin
fecha de parada programada) durante 3
meses de terapia (Grado 1B), o (ii) tienen
un alto riesgo de sangrado, le sugerimos
una terapia anticoagulante prolongado
(sin fecha de parada programada) durante
3 meses (Grado 2B).
Observaciones: En todos los pacientes que
reciben tratamiento anticoagulante, el uso
continuo del tratamiento deben ser
reevaluados a intervalos peridicos (por
ejemplo, anualmente).
Aspirina para Tratamiento Extendido de
TEV
12. En pacientes con una TVP proximal no
provocada o PE que estn deteniendo la
terapia anticoagulante y no tienen una
contraindicacin a la aspirina, sugerimos
aspirina sobre tratamiento sin aspirina
para prevenir TEV recurrente (Grado 2B).

Observaciones: Debido a que se espera que la

aspirina sea mucho menos eficaz en la
prevencin de la TEV recurrente en
comparacin con los anticoagulantes, no
consideramos que la aspirina sea una
alternativa al tratamiento anticoagulante en
equilibrado contra el riesgo de hemorragia. El
uso de aspirina tambin debe ser reevaluado
cuando los pacientes detienen la terapia
anticoagulante porque la aspirina puede
haberse detenido cuando los anticoagulantes
fueron iniciados.
Si y cmo anticoagular la TVP distal
aislada
13. En pacientes con TVP distal aguda
aislada de la Pierna y (i) sin sntomas
severos o factores de riesgo de extensin
(ver texto), sugerimos una imagen en serie
de las venas profundas durante 2 semanas
sobre anticoagulacin (Grado 2C) o (ii) con
sntomas severos o factores de riesgo para
(Ver texto), se sugiere la anticoagulacin a
travs de imgenes seriadas de las venas
profundas (Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con alto riesgo
de sangrado tienen ms probabilidades de
beneficiarse de la imagen en serie. Los
pacientes que desean evitar el inconveniente
de la repeticin de imgenes y no tienen
molestia en cuanto los inconvenientes del
tratamiento y presentan bajo riesgo de
sangrado es probable que elijan la
anticoagulacin inicial sobre la imagen en
serie.
14. En pacientes con TVP aguda distal
aislada de la pierna que se administran
anticoagulacin, se recomienda utilizar la
misma anticoagulacin que para los
pacientes con TVP proximal aguda (Grado
1B).
15. En pacientes con TVP aguda distal
aislada de la pierna que se manejan con
imgenes en serie, (i) no recomendamos
ninguna anticoagulacin si el trombo no se
extiende (Grado 1B), (ii) se sugiere una
anticoagulacin si el trombo se extiende

pacientes que necesitan terapia extendida. Sin

embargo, si un paciente decidi detener los
anticoagulantes, la prevencin del TEV es
uno de los beneficios de la aspirina que
necesita
ser
pero permanece confinado a las venas
distales (Grado 2C), y (iii) se recomienda la
anticoagulacin si el trombo se extiende en
las venas proximales (Grado 1B).
Tromblisis dirigida por catter para la
TVP aguda de la pierna
16. En pacientes con TVP proximal aguda
de la pierna, se sugiere la terapia
anticoagulante sola a travs de CDT (grado
2C).
Observaciones: Los pacientes que tienen ms
probabilidades de beneficiarse de CDT (ver
texto), que atribuyen un alto valor a la
prevencin del sndrome post trombtico
(PTS), y un menor valor a la complejidad
inicial, el costo y el riesgo de sangrado con
CDT, son probables para elegir CDT sobre la
anticoagulacin sola.
La funcin de Filtro de la Vena Cava
Inferior ms la Anticoagulacin para la
TVP aguda o EP
17. En pacientes con TVP aguda o PE que
son tratados con anticoagulantes, se
recomienda no utilizar un filtro de vena
cava inferior (IVC) (Grado 1B).
Las medias de compresin para prevenir
PTS
* 18. En pacientes con TVP aguda de la
pierna, se sugiere no usar medias de
compresin rutinariamente para prevenir
PTS (Grado 2B).
Observaciones: Esta recomendacin se centra
en la prevencin de la complicacin crnica
de la PTS y no en el tratamiento de los
sntomas. Para pacientes con sntomas agudos
o crnicos, una prueba de medias de
compresin graduada a menudo se justifica.

tromboltica administrada sistmicamente

(grado 1B).
Si Anticoagular la PE subsegmentaria
* 19. En pacientes con PE secundaria (sin
afectacin de las arterias pulmonares ms
proximales) y sin TVP proximal en las
piernas que tienen (i) bajo riesgo de TEV
recurrente (ver texto), se sugiere la
vigilancia clnica de la anticoagulacin
(Grado 2C) o (ii) alto riesgo de TEV
recurrente (ver texto), que sugieren la
anticoagulacin durante la vigilancia
clnica (Grado 2C).
Observaciones: La ecografa (US) de las
venas profundas de ambas piernas se debe
hacer para excluir la TVP proximal. La
vigilancia clnica puede complementarse con
una ecografa en serie de las venas profundas
proximales de ambas piernas para detectar la
evolucin de la TVP (vase el texto). Los
pacientes y los mdicos son ms propensos a
optar por la vigilancia clnica durante la
anticoagulacin si existe buena reserva
cardiopulmonar o un alto riesgo de sangrado.
Tratamiento de la PE aguda fuera del
hospital
* 20. En pacientes con PE de bajo riesgo y
cuyas circunstancias en el hogar son
adecuadas, sugerimos un tratamiento en
casa o un alta temprano (por ejemplo,
despus de los primeros 5 das de
tratamiento) (Grado 2B).
Terapia Tromboltica Sistmica para PE
21. En pacientes con EP aguda asociada a
hipotensin (p. Ej., PA sistlica <90 mm
Hg) que no presentan un alto riesgo de
sangrado, se sugiere terapia tromboltica
administrada
sistemticamente
sobre
ningn tipo de terapia (Grado 2B).
*22. En la mayora de los pacientes con PE
aguda no asociada con hipotensin,
recomendamos en contra la terapia

* 23. En pacientes seleccionados con EP

aguda que se deterioran despus de iniciar
la terapia anticoagulante pero que todava
no han desarrollado hipotensin y que
tienen un bajo riesgo de sangrado, se
sugiere terapia tromboltica administrada
sistemticamente sobre ningn tipo de
terapia (Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con EP y sin
hipotensin que tiene sntomas severos o
marcado deterioro cardiopulmonar deben ser
vigilados de cerca por el deterioro. El
desarrollo de la hipotensin sugiere que el
desarrollo de hipotensin sugiere que la
terapia tromboltica sea indicada.
El Deterioro cardiopulmonar (por ejemplo,
sntomas, muestras, perfusin tisular,
intercambio gaseoso, biomarcadores) que no
ha progresado hasta hipotensin puede
tambin alterar la evaluacin riesgo-beneficio
en favor del tratamiento tromboltico en
pacientes
inicialmente
tratados
solo
anticoagulacin.
Remocin de Trombos Basados en Catter
para Tratamiento Inicial de PE
* 24. En pacientes con EP aguda que son
tratados con tromboltico, se sugiere un
tratamiento tromboltico sistmico terapia
con una vena perifrica sobre CDT
(Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes que tienen un
mayor riesgo de sangrado con terapia
tromboltica sistmica y que tienen acceso a la
experiencia y los recursos necesarios para
hacer CDT es probable que elijan CDT sobre
la terapia tromboltica sistmica.
* 25. En pacientes con EP aguda asociada
hipotensin y que tienen (i) un alto riesgo
de sangrado, (ii) tromblisis sistmica

fallida, o (iii) choque que puede causar la

muerte antes de que la tromblisis
sistmica (Por ejemplo, en cuestin de
horas), si es necesario y los recursos estn
disponibles, sugerimos catter asistido para
la eliminacin del trombo sin intervencin
(Grado 2C).
Observaciones: La extraccin de trombo
asistida por catter se refiere a intervenciones
mecnicas, con o sin catter dirigido.
La Tromboendarterectoma Pulmonar
para el Tratamiento del Tromboembolismo
Crnico Hipertensin Pulmonar
* 26. En pacientes seleccionados con
enfermedad
tromboemblica
crnica
hipertensin
pulmonar
(CTEPH)
identificada por un experimentado equipo
de tromboendarterectoma, se sugiere la
tromboendarterectoma pulmonar o no
tromboendarterectoma pulmonar (Grado
2C).
Observaciones: Los pacientes con CTEPH
deben ser evaluados con un equipo de
experiencia en el tratamiento de hipertensin.
La tromboendarterectoma pulmonar es a
menudo salvar vidas y transformar la vida.
Los pacientes con CTEPH que no son
candidatos para la tromboendarterectoma
pueden beneficiarse de otras intervenciones
mecnicas y farmacolgicas diseadas para
bajar la presin arterial pulmonar.

Observaciones: Los pacientes que (i) tienen

ms probabilidades de beneficiarse de la
tromblisis (vase el texto); (ii) tener acceso a
CDT; (iii) asignar un alto valor a la
prevencin de STP; y (iv) asignar un valor
menor a la complejidad inicial, costo y riesgo
de sangrado con terapia tromboltica es
probable que se elija la terapia tromboltica
sobre la anticoagulacin sola.
28. En pacientes con UEDVT que sufren
trombolisis, se recomienda la misma
intensidad y la duracin de la terapia
anticoagulante como en los pacientes con
UEDVT que no sufren trombolisis (Grado
1B).
Gestin de la TEV Recurrente en Terapia
Anticoagulante

Terapia Tromboltica en Pacientes con

Extremidad TVP

* 29. En pacientes que tienen TEV

recurrente en VKA terapia (en el rango
teraputico) o en dabigatrn, rivaroxaban,
apixaban, o edoxaban (y se cree que son
compatibles), sugerimos cambiar al
tratamiento con HBPM al menos
temporalmente (Grado 2C).
Observaciones: TEV recurrente mientras est
en dosis teraputica anticoagulante es inusual
y se debe tener en cuenta las evaluaciones
siguientes: (1) reevaluacin de si realmente
era un TEV recurrente; (2) evaluacin del
cumplimiento con terapia anticoagulante; y
(3) consideracin de una malignidad
subyacente. Un cambio temporal a la HBPM
suele durar por lo menos 1 mes.

27. En pacientes con TVP de extremidad

superior aguda (UEDVT) que implica la
axilar o venas ms proximas, sugerimos un
tratamiento anticoagulante solo tromblisis
(Grado 2C).

* 30. En pacientes con TEV recurrente a

largo plazo LMWH (y se cree que son
conformes), sugerimos aumentar la dosis
de HBPM aproximadamente de un cuarto
a un tercio (Grado 2C).

Observaciones: TEV recurrente mientras est

en dosis teraputica anticoagulante es inusual
y se debe tomar en cuenta las evaluaciones
siguientes: (1) reevaluacin de si realmente
era un TEV recurrente; (2) evaluacin del
cumplimiento con la terapia anticoagulante; Y
(3) consideracin de una malignidad
subyacente.
CHEST ha estado desarrollando y publicando
pautas para el tratamiento de TVP y EP,
denominadas colectivamente TEV, por ms
de 30 aos. CHEST public la ltima (9)
edicin de estas pautas en febrero de 2012
(AT9) .1 Desde entonces, se ha publicado una
cantidad sustancial de nuevas pruebas
relacionadas con el tratamiento de la TEV,
particularmente en relacin con el uso de
anticoagulantes orales no - vitamina K
(NOACs). Adems, se han destacado varias
preguntas de tratamiento de TVE que no se
abordaron en la ltima edicin. Este artculo
se centra en los nuevos desarrollos y
controversias en curso en el tratamiento de
TEV, la actualizacin de las recomendaciones
para 12 temas que se incluyeron en AT9, y la
prestacin de recomendaciones para 3 nuevos
temas. Esta gua tiene como objetivo el uso
por los clnicos.
Mtodos
Composicin y seleccin de los miembros del
Panel Temtico- El Comit de Supervisin de las
Directrices (GOC) de CHEST nombr al editor
para la actualizacin de la gua. Luego, el editor
nombr al comit ejecutivo del proyecto, al
presidente y al resto de los panelistas (ver seccin
de Agradecimientos). El GOC aprob a todos los
panelistas despus de revisar sus calificaciones y
divulgacin de conflictos de inters (COI). Los 15
panelistas incluyen internistas generales,
especialistas
en
trombosis,
neumlogos,
hematlogos y metodlogos.
Durante el desarrollo de las directrices, se pidi a
los panelistas que revelaran posibles conflictos de
intereses financieros o intelectuales por tema. Los
conflictos de inters financieros e intelectuales se
clasificaron como primarios (ms graves) o
secundarios (menos graves) (e-Tabla 1).
Se requiri a los panelistas con COI primarios
que se abstuvieran de votar sobre temas

relacionados, pero podran participar en las

discusiones siempre que tenan una fuerte
defensa.
Seleccin de temas y preguntas clave
Primero, enumeramos todas las reas temticas
de AT9 y agregamos posibles nuevos temas
propuestos por los miembros del panel. A
continuacin, todos los miembros del panel
votaron si cada tema debera incluirse en la
actualizacin. Finalmente, el panel completo
revis los resultados de la votacin y decidi en
la lista final. El panel seleccion un total de 15
temas: 12 "temas actualizados" de AT9 y 3
"nuevos temas". Para cada tema, se desarrollaron
preguntas estandarizadas en el formato
Poblacin,
Intervencin,
Comparador
y
Resultados (e-Tabla 2).
Bsqueda sistemtica
Se utilizaron mtodos sistemticos para buscar
evidencia para cada pregunta.
Cuando estaba disponible, se utiliz la
nomenclatura de palabras clave de los ttulos
mdicos de la Biblioteca Nacional de Medicina.
Se realizaron bsquedas en MEDLINE en
PubMed para estudios originales y en Cochrane
Library para revisiones sistemticas. Para temas
de actualizacin, se realizaron bsquedas en la
literatura desde enero de 2005 hasta julio de
2014. Para nuevos temas, se realizaron
bsquedas en la literatura desde 1946 (inicio de
Medline) hasta julio de 2014. Todas las
bsquedas se limitaron a publicaciones en ingls.
Hemos aumentado las bsquedas mediante la
verificacin de las listas de referencias de
artculos publicados y archivos personales, y con
la vigilancia continua de la literatura por los
miembros del panel (e-figuras 1-4).
Cuando identificamos revisiones sistemticas,
evaluamos su calidad de acuerdo con la
herramienta
Evaluacin
de
Revisiones
Sistemticas Mltiples. Usamos aquellos que eran
de la ms alta calidad y hasta la fecha como la
fuente de evidencia. En ausencia de una revisin
sistemtica satisfactoria, hicimos nuestra propia
sntesis de evidencia utilizando los estudios
primarios identificados en AT9 y en la bsqueda
actualizada. Si el panel consider que los ensayos
controlados aleatorios identificados (ECA) eran
inadecuados, ampliamos la bsqueda para incluir
estudios prospectivos de cohortes.

La Seleccin De Los Estudios, La Abstraccin

De Datos Y Anlisis De Datos
Los criterios de seleccin de las pruebas se basan
en la poblacin, la intervencin, comparador,
elementos de resultado de las preguntas
estandarizadas y el diseo del estudio (eTabla 2). Hemos
seguido los
procesos
estndar (duplicar el trabajo independiente con
control de acuerdo y desacuerdo de resolucin)
para el ttulo y el resumen, el texto completo de
cribado, la abstraccin de datos y la evaluacin
del riesgo de sesgo. Se resumieron los datos sobre
las caractersticas de: diseo del estudio, los
participantes, las intervenciones, control de
resultados, la financiacin, y el Conflicto de
Inters. Se evalu el riesgo de sesgo mediante la
herramienta
de
riesgo de sesgo
de
Cochrane de ensayos aleatorizados y una
herramienta adaptada para los estudios
observacionales (e-Tabla 3).
Cuando las revisiones sistemticas no estaban
disponibles o eran insuficientes, se realiz
un metanlisis cuando proceda. Para cada
resultado de inters, se calcularon los coeficientes
de riesgo de los estudios individuales, y luego se
agruparon y se evalu la heterogeneidad
estadstica mediante la estadstica de I2. Se
utiliz un modelo de efectos fijos, cuando la
agrupacin de los datos de dos ensayos, o cuando
uno de los ensayos incluidos fue grande en
comparacin con los otros. De lo contrario, se
utiliz un modelo
de
efectos
aleatorios.
Utilizamos
el software
Review
Manager
(versin 5.2)
para realizar
el metanlisis y construir los construct forest
plots. Se calcularon los efectos absolutos
aplicando la combinacin de los riesgos
relativos a riesgos basales, idealmente estimadas
a partir de datos observacionales de pronstico
vlido o, en ausencia de ste, el grupo de control
de riesgos. Cuando los datos fidedignos de
pronstico de estudios observacionales no
estaban disponibles, se utilizaron las estimaciones
de riesgo de grupos de control de ECA
incluidos en el metanlisis (e-Figuras 5 y 6).
Evaluacin de la calidad de la Evidencia.
Sobre la base de los grados de recomendaciones,
evaluacin, desarrollo, y evaluacin (grado), la
calidad de
la evidencia (tambin
conocido como certeza de pruebas)
se
define como el
grado en que
nuestra
confianza en la estimacin de efecto es

adecuada para apoyar una recomendacin.

La
calidad de
la evidencia
se
clasifica como alto (nivel A), moderada (nivel B)
o bajo (incluye muy baja) (nivel C). La valoracin
de la calidad de la evidencia refleja las
fortalezas y limitaciones del cuerpo de evidencia y
se basa en el diseo del estudio, el
riesgo de sesgo, imprecisin, inconsistencia,
resultados indirectos, y la probabilidad de sesgo
de
publicacin,
adems de factores
especficos de estudios
observacionales.
Utilizando
el
software
GRADEpro
(versin 3.6), hemos
generado
tablas para resumir
los
dictmenes de la
calidad de la evidencia y los efectos relativos y
absolutos. Las tablas de grado incluyen tablas de
resumen de los hallazgos presentados en el texto
principal, y una versin ms detallada llamados
Perfiles
de
pruebas
est
presentadas en el suplemento en lnea. Los
Perfiles
de
Pruebas
tambin vinculan
explcitamente las
recomendaciones para las
pruebas.
Redaccin de recomendaciones
Siguiendo el enfoque de grado, la fuerza de
una recomendacin se define como el grado en
el cual podemos estar seguros de que los efectos
deseables de la intervencin superan sus efectos
indeseables. La fuerza de la recomendacin fue
categorizada como fuerte (grado
1) o
dbiles/condicionales (grado 2).
Para determinar la fuerza del Recomendacin, el
Grupo Especial consider el equilibrio de las
Consecuencias indeseables (tpicamente el
intercambio entre TEV recurrente Y eventos
hemorrgicos), calidad de la evidencia,
implicaciones de recursos y Los valores medios
de los pacientes y las preferencias por diferentes
opciones de gestin. 14-16
La presidenta redact las recomendaciones
despus de que todo el panel Revis las pruebas y
discuti la recomendacin. Las recomendaciones
fueron luego revisadas a travs de una serie de
llamadas de conferencia Y mediante intercambios
de correo electrnico con todo el panel. Un
objetivo principal
Era garantizar que las recomendaciones fueran
especficas e inequvocas.
Mtodos para alcanzar el consenso

Utilizamos una tcnica Delphi modificada17,18

para lograr un consenso sobre
Recomendacin. Esta tcnica tiene como objetivo
minimizar el El sesgo de interaccin y mantener
el anonimato entre los encuestados.
Mediante
una
encuesta
en
lnea
(www.surveymonkey.com), los panelistas sin Un
COI primario vot su nivel de acuerdo con cada
Recomendacin (incluida la calidad de la prueba
y la Recomendacin) basado en una escala de 5
puntos derivada del GRADE (Muy de acuerdo,
dbilmente de acuerdo, neutral, dbilmente en
desacuerdo, fuertemente 19). Cada panelista
tambin podra proporcionar comentarios
abiertos sobre Cada recomendacin con
modificaciones de redaccin sugeridas o
Observaciones Para lograr el consenso y ser
incluidos en la Manuscrito, cada recomendacin

tena que tener al menos 80% (fuerte o dbil) con

una tasa de respuesta de por lo menos 75% de los
miembros del panel elegibles. Todas las
recomendaciones logradas Consenso en la
primera ronda. A continuacin, se utiliz un
enfoque iterativo Que incluy el examen y
aprobacin de todos los miembros del panel La
escritura de este manuscrito

Eleccin de largo plazo (primeros 3 meses)

y Ampliado (sin fecha de parada
programada)

Terapia AT9 recomendaciones sobre la

eleccin del anticoagulante Terapia se
basaron en comparaciones de VKA con
LMWH que se realizaron en los dos
anteriores Dcadas, 1 y con dos de los
NOACs (dabigatran, 20
Rivaroxaban21) que se haba publicado
recientemente.
Aunque juzgamos que no haba Pruebas de
que la eficacia de la HBPM en comparacin
VKA diferentes entre los pacientes con ETV
sin y con Cncer, hay, sin embargo, razones
para hacer diferentes
Sugerencias para el anticoagulante preferido
en pacientes Sin y con cncer.1

Anticoagulante
Resumen de la Prueba
Fases de la terapia anticoagulante para
TEV: la necesidad de Tratamiento
anticoagulante en pacientes con DVT o PE se
presenta en AT9.1 La minima Duracin de la
terapia anticoagulante para la TVP o PE es
Generalmente 3 meses; Este perodo de
tratamiento se conoce Como "terapia a largo
plazo". 1 Una decisin de tratar a los
pacientes Por ms de 3 meses, a la que nos
referimos como "Terapia anticoagulante
extendida", generalmente implica que La
terapia
anticoagulante
continuar
indefinidamente.

1. En pacientes con TVP proximal o

pulmonar Embolismo (PE), se recomienda
a largo plazo (3 meses) Anticoagulante sin
terapia de este tipo (Grado 1B).
Eleccin del anticoagulante para pacientes
agudos ya largo plazo (Primeros 3 meses)

Revisin por pares

Los revisores externos que no eran miembros del
grupo de expertos revisaron La directriz antes de
su publicacin. Estos revisores incluyeron
contenido Expertos, un experto metodolgico y un
clnico en ejercicio. El final Manuscrito fue
revisado y aprobado por el COOP de CHEST, el
CHEST Board of Regents, y la revista CHEST.

Se sugiri la terapia VKA Sobre HBPM en

pacientes sin cncer para las siguientes
Razones: las inyecciones son onerosas; Las
HBPM son caras; Hay tasas bajas de
recurrencia con VKA en pacientes con TEV
sin cncer; Y VKA puede ser tan eficaz Como
HBPM en pacientes sin cncer. Sugerimos
Sobre HBPM sobre VKA en pacientes con
cncer Las siguientes razones: hay pruebas de
calidad moderada Que la HBPM fue ms
eficaz que la VKA en pacientes Con cncer;
Existe una tasa sustancial de TEV recurrente
En pacientes con TEV y cncer que son
tratados con VKA; A menudo es ms difcil

mantener a los pacientes con cncer Que estn

en VKA en el rango teraputico; LMWH es
Confiable en pacientes que tienen dificultad
con la terapia oral (Por ejemplo, vmitos); Y
HBPM es ms fcil de retener o Que VKA si
se requieren intervenciones invasivas O se
desarrolla trombocitopenia.
Un nuevo ensayo aleatorio compar la HBPM
(Tinzaparina) con warfarina durante los
primeros 6 meses
Tratamiento en 900 pacientes con TEV con
cncer22.
Conclusiones de este estudio son consistentes
con las AT9 que LMWH es ms eficaz que
VKA para el largo plazo Tratamiento de
TEV, pero que no hay diferencia En sangrado
mayor o muerte (Tabla 1, e-Tabla 4).
Por lo tanto, todava sugerimos VKA sobre
HBPM en Pacientes sin cncer y HBPM sobre
VKA en pacientes con cncer, y no hemos
cambiado nuestra evaluacin de la calidad de
las
pruebas
para
cualquiera
de
Recomendaciones (Tabla 1, e-Tabla 4).
Sugerimos terapia VKA o HBPM sobre las
NOCA En AT9 porque slo dos ensayos
aleatorios tuvieron , en donde compararon una
NOAC (dabigatran, 20 rivaroxaban21) con
Terapia VKA, y ninguno haba comparado
una NOAC con LMWH a largo plazo.
Adems, en ese momento, haba Poca
experiencia en el uso de un NOAC para el
tratamiento de TEV Y una escasez de datos
de seguimiento a largo plazo para apoyar su
eficacia y seguridad. Desde entonces, cuatro
nuevos ensayos aleatorios han comparado un
NOAC (con o sin la terapia inicial de
heparina) con la terapia con AVK (con la
terapia inicial de heparina) para el tratamiento
agudo y de largo plazo del TEV. Las
conclusiones de estos estudios se han
analizado en una serie de revisiones
sistemticas, que incluye una red de
metanlisis. Adems, ahora hay una amplia
experiencia clnica en el uso NOACs en
pacientes con TEV y la fibrilacin auricular.
Para la comparacin de cada uno de los
NOACs con AVK en el tratamiento inicial y a
largo plazo del TEV, la evidencia actual para
la eficacia es de calidad moderada o alta, para
la seguridad (riesgo de hemorragia) es de

calidad moderada o alta y en general es de

calidad moderada o alta (Tabla 2-5, Tablas 58).
En la 10 edicin de la Directriz de
Antitrombticos (AT10),
la evaluacin
general del panel acerca de la eficacia relativa
y riesgo de hemorragia con diferentes agentes
anticoagulantes fue que: (1) la reduccin del
riesgo de TEV recurrente con todos los
NOACs parece ser similar a la la reduccin
del riesgo con AVK, incluso en pacientes con
cncer ;(2) en pacientes con TEV y el cncer,
la reduccin del riesgo de TEV recurrente
parece ser mayor con HBPM que con el
tratamiento con AVK ; (3) la reduccin de
riesgo de TEV recurrente con los NOACs en
comparacin con HBPM no se ha evaluado,
pero, en base a las comparaciones indirectas,
HBPM puede ser ms eficaz que los NOACs
en pacientes con TEV y el cncer ; (4) la
reduccin de riesgo de TEV recurrente con
diferentes NOACs no se ha comparado
directamente, sino que, sobre la base de las
comparaciones indirectas, parece ser similar a
todos los NOACs ; (5) el riesgo de sangrado
con las NOACs y hemorragia intracraneal en
particular, es menor con los NOACs que con
el tratamiento con AVK ; (6) basado en los
pacientes con fibrilacin auricular,
el
sangrado gastrointestinal puede ser mayor con
dabigatrn, rivaroxaban, y Edoxabn que con
el tratamiento con AVK, aunque esto no se ha
observado en pacientes con TEV (7) sobre la
base de comparaciones indirectas, el riesgo de
sangrado puede ser inferior con apixaban que
con los otros NOACs ; y (8) a pesar de la
falta de agentes de inversin especficos para
los NOACs, el riesgo de que una hemorragia
importante ser fatal no parece ser mayor para
los NOACs que para la terapia con AVK.
Sobre la base de un menor sangrado con
NOACs y una mayor comodidad para los
pacientes y los profesionales de la salud, que
ahora sugieren que existe una NOAC se
utiliza con preferencia a los AVK para el
tratamiento inicial y a largo plazo del TEV en
pacientes sin cncer. Los factores que pueden
influir en la eleccin para el tratamiento
anticoagulante inicial y a largo plazo de TEV
se resumen en la Tabla 6 . Tambin se espera

que esta decisin de ser sensibles a las

preferencias del paciente. El fin de nuestra
presentacin de los NOACs (dabigatrn,
rivaroxaban, apixaban, Edoxabn) se basa en
la cronologa de la publicacin de los estudios
de fase 3 en el tratamiento del TEV y no debe
ser interpretado como el fin del panel de
normas de preferencia para el uso de estos
agentes.

TABLE 1 ] Summary of Findings: LMWH vs VKA for Long-Term Treatment of VTEa

Outcomes
All-cause
mortality

No. of
Participant
s (Studies)
Follow-up

Anticipated Absolute Effects

Quality of the
Evidence (GRADE)

3,396
(9 studies) 6
mo

4442
Moderatec
because of risk of bias

Relative
Effect
(95% CI)b
RR 1.01
(0.89-1.14)

Risk with VKA

17 per 1,000

Recurrent
VTE

3,627
(9 studies) 6
mo

4442
Moderatee
because of risk of bias

3,637
(9 studies) 6
mo

4442
Moderateg,h
because of imprecision

0 more per 1,000

(from 2 fewer to 2 more)

42 per 1,000

Nonmetastatic Cancerd
0 more per 1,000
(from 5 fewer to 6 more)

253 per 1,000

Metastatic Cancerd
3 more per 1,000
(from 28 fewer to 35 more)
Lowf

RR 0.65
(0.51-0.83)
30 per 1,000

Major
bleeding

Risk Difference with

LMWH (95% CI)
Noncancerd

11 fewer per 1,000

(from 5 fewer to 15 fewer)

80 per 1000

Moderatef
28 fewer per 1000
(from 14 fewer to 39 fewer)

200 per 1,000

Highf
70 fewer per 1,000
(from 34 fewer to 98 fewer)
Lowi

RR 0.86
(0.56-1.32)
20 per 1,000

80 per 1,000

3 fewer per 1,000

(from 9 fewer to 6 more)
Highi
11 fewer per 1,000
(from 35 fewer to 26 more)

La base para el riesgo asumido (por ejemplo el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) es proporcionada en las notas de pie de
pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el supuesto riesgo en el grupo de comparacin y el efecto relativo de la
intervencin (y el IC del 95%). Captura de comparacin de tratamientos agudos en la hemostasia del cancer; Grado 1/4 grados de
recomendaciones, evaluacin, desarrollo y evaluacin; LITE innovaciones a largo plazo en el programa de tratamiento; HBPM de heparina de bajo

peso molecular; RIETE de registro informatizado de Enfermedad Tromboembolica; RR cociente de riesgo; HNF de heparina no fraccionada;
AVK antagonista de la vitamina K. Grupo de Trabajo de grados de evidencia: alta calidad:es muy probable que mas investigaciones tengan un
impacto importante en la confianza de la estimacin del efecto. Calidad moderada: Nuevas investigaciones es probable que tengan un impacto
importante en nuestra confidenciaza en la estimacin del efecto y puede cambiar la estimacin. Baja calidad: Nuevas investigaciones es muy
probable que tenga un impacto importante en nuestra confianza en la estimacin del efecto y es probable que cambie la estimacin. Muy baja
calidad: Estamos muy inseguros acerca de la estimacin.
ALa anticoagulacin inicial parenteral fue similar en ambos brazos para todos excepto 1 estudio (Hull et al.174) en los cuales los pacientes
aleatorizados a HBPM recibieron inicialmente el mismo LWMH, mientras que los pacientes randomizados a AVK inicialmente recibieron HNF.
CNingun estudio inform sobre muertes, lo que es inusual y puede reflejar informe selectivo de los resultados.
DBaja corresponde a pacientes sin c ncer y pacientes con cncer no metastsico. Alto corresponde a los pacientes con c ncer metastsico. Estos tipos de
eventos de control se derivan de el registro informativo de pacientes con tromboembolismo venoso (RIETE) , realizando un registro prospectivo de
pacientes consecutivos con TEV agudo) (Prandoni et al 180). ENinguno de los estudios fue cegado, mientras que el diagnstico de recurrencia de TEV
tiene un componente subjetivo y podra haber un umbral ms bajo para el diagnstico de recurrencia de TEV en pacientes tratados con AVKporque cambiar el tratamiento de estos pacientes con HBPM es ampliamente practicado. Al mismo tiempo, hay renuencia a diagnosticar la TEV
recurrente en pacientes que ya estn en la HBPM porque no hay alternativa atractiva en cuanto a opci n de tratamiento.
F ElRiesgo de recurrencia : Baja corresponde a pacientes sin c ncer (3%de estimacin tomada de ECA grandes sobe el tratamiento reciente agudo),
intermedio para pacientes con cancer local o recientemente resecado (parece coherente con Prandoni [especialmente si el riesgo aument a 4%]),
y alta en pacientes con enfermedad localmente avanzada o cncer metasttico distante (Prandoni et al181).
H95% CI para el cociente de riesgo para la hemorragia mayor incluye un aumento o disminuci n clnicamente importante con HBPM, y tambin
pueden variar con la dosis de HBPM utilizadas durante la fase de soporte extendido de terapia. Riesgo de sangrado: Bajo corresponde a pacientes
sin factores de riesgo para sangrado (es decir, > 75 aos, cncer, enfermedad metastsica; insuficiencia renal o heptica crnica; recuento de
plaquetas <80,0000;
Requiere tratamiento antiplaquetario; historia de sangrado sin causa reversible)

Tabla 2.Resumen de los resultados: Dabigatrn vs AVK para tratamiento a largo plazo del TEV
Resultados
N
de Calidad de Efecto
Efectos bsolutos previstos
participantes
las pruebas relativo
(estudios)
(GRADE)
(95% CI) Riesgo
La diferencia de
Seguimiento
con
riesgo
con
AVK
dabigatrn (IC
del 95%)
RR 1,0 18 por 0 menos por
Mortalidad 5.107

(2 estudios)
(0,671.000
1.000 (del 6 al 9
Moderadoc
por
de menos ms)
debido a la 1,50)
cualquier
imprecisin
causa
5.107
RR 1,12 22 por 3 ms por cada
TEV

(2 estudios)
(0,77
a 1.000
1.000 (del 5 al
Moderadoc
recurrente
menos 13 ms)
debido a la 1,62)
imprecisin
5.107
RR 0,73 20 por
5 menos por
La

(0,48
a 1.000 d
1.000 (de 10 a
hemorragia (2 estudios)
Moderadoc
menos de 2
debido a la 1,10)
mayor
ms)
imprecisin
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control en los estudios) se proporciona en las notas al
pie. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de
la intervencin (y su IC del 95%).RE-COVER I = eficacia y seguridad de dabigatrn comparado con warfarina durante 6 meses
de tratamiento de la enfermedad tromboemblica venosa aguda sintomtica; RE-COVER = II Fase III Estudio de las pruebas de
eficacia y seguridad de dabigatrn etexilato oral versus warfarina durante 6 m El tratamiento para la enfermedad
tromboemblica venosa aguda sintomtica. Ver Tabla 1 leyenda para la expansin de otras abreviaturas y los grados del Grupo
de Trabajo de evidencia del GRADE
a.Los pacientes con TEV aguda tratados inicialmente con HBPM o HNF.
b.Dabigatran 150 mg dos veces al da frente a la warfarina.
c. IC incluye valores que sugieren ningn efecto y los valores que sugieren beneficio o dao.
D El anlisis agrupado de Schulman et al (RE-COVER I) y Schulman et al (RE-COVER II) realizado por Schulman et al.

2. En pacientes con TVP de la pierna o PE y sin

cncer, como tratamiento anticoagulante a
largo plazo (primeros 3 meses), se sugiere
dabigatrn,
rivaroxabano,
apixabn
o
edoxabano sobre terapia con antagonista de la
vitamina K (AVK).
Para los pacientes con TVP de la pierna o EP y
sin cncer que no son tratados con dabigatrn,
rivaroxaban, apixabn o edoxaban, sugerimos
terapia AVK sobre HBPM (Grado 2C).
Observaciones: La anticoagulacin parenteral
inicial se administra antes de dabigatrn y

edoxaban, no se administra antes de rivaroxabn y

apixabn, y se superpone con la terapia VKA. Ver
texto para los factores que influyen en la eleccin
de la terapia. En pacientes con TEV y cncer
(trombosis asociada al cncer"), como se seal
anteriormente en esta seccin, todava sugerimos
HBPM sobre VKA. En los pacientes con TEV y
cncer que no son tratados con HBPM, no
tenemos una preferencia por una NOAC o VKA

Tabla 3
Resumen de hallazgos: Rivaroxaban vs HBPM y AVK para tratamiento agudo ya largo plazo de
TEV
Resultados
N de
Calidad de la
Efecto
efectos absolutos previstos
participantes
evidencia
relativo
(estudios)
(GRADE)
(95% CI)
Riesgo con La diferencia de
Seguimiento
HBPM y
riesgo con
AVK
rivaroxabn (IC del
95%)
RR 0,97
24 por
1 menos por cada
Mortalidad por 8281

(0,73 a
1.000 d
1.000 (del 6 al
Moderado c
cualquier causa (2 estudios)
3 meses
1,27)
menos 6 ms)
debido a la
imprecisin
RR 0,90
23 por
2 menos por 1.000
TEV recurrente 8281

(2 estudios)
(0,68 a 1,2) 1.000 d
(del 7 al menos 5
Moderado c
3 meses
ms)
debido a la
imprecisin
RR 0,55
17 por
8 menos por 1.000
La hemorragia 8246

(2 estudios)
(desde 0,38 1.000 d
(de 3 a menos de 11
mayor
Alto
3 meses
hasta 0,81)
menos)
La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en las notas
a pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto
relativo de la intervencin (y su IC del 95%). EINSTEIN-DVT =Rivaroxaban oral es un inhibidor directo del factor Xa en
Pacientes con Trombosis Venosa Profunda Sintomtica Aguda; EINSTEIN-DVT = Rivaroxaban oral inhibidor directo del factor
Xa en Pacientes con Embolismo Pulmonar Sintomtico Agudo. A Los pacientes incluidos presentaron TVP proximal aguda,
sintomtica, objetivamente verificada en las piernas o EP (no provocada, 73%, cncer, 5%, TEV anterior, 19%). Rivaroxaban 20
mg al da durante 6 o 12 meses despus del tratamiento inicial a largo plazo.

Tabla 4 : Resumen de hallazgos: Apixaban vs HBPM

de TEV
Resultados
N de
Calidad de la
participantes
evidencia
(estudios)
(GRADE)

Mortalidad por
cualquier causa

5,365
(1 estudio)

TEV recurrente

5.244
(1 estudio)

La hemorragia
mayor

5,365
(1 estudio)

Moderado c
debido a la
imprecisin

Moderado c
debido a la
imprecisin

Alto

y VKA para tratamiento agudo ya largo plazo

Efecto
relativo
(95% CI)

Efectos absolutos previstos

Riesgo con
HBPM y
AVK
19 por cada
1.000

La diferencia de
riesgo con apixaban
(IC del 95%)
4 menos por 1.000
(del 9 al menos 4
ms)

RR 0,84
(0,6-1,18)

27 por cada
1.000

4 menos por 1.000

(de 11 a menos 5
ms)

RR 0,31
(0.17- 0.55)

18 por cada
1.000

13 menos por 1000

(de 8 a 15 menos
menos)

RR 0,79
(0,53 a
1,19)

La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona
en las notas a pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de
comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su IC del 95%). AMPLIFIQY=Apixiban para el tratamiento
inicial de la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda como terapia de primera lnea; PE =embolia
pulmonar. Vea la leyenda de la
a.-Apixaban 10 mg dos veces al da durante 7 das, seguido de 5 mg dos veces al da durante 6 meses.
b.-La enoxaparina subcutnea, seguida de warfarina

Tabla 5 ]

Resumen de conclusiones: Edoxaban vs AVK para tratamiento agudo y a largo plazo de la TEVa,b

Resultados
La mortalidad por
todas las
causas

N
de participa
ntes (estud
ios)
8,240
(1 estudio)

Prev efectos absolutos

Calidad de
la Evidencia (grado)

Efecto relativo
(95% IC)

Riesgo con AVK

La diferencia de riesgo
con Edoxaban (IC 95%)

4442
Moderadoc
A causa de
la imprecisin

RR 1.05
(0.82-1.33).

31 por 1.000d

2 ms por cada 1.000

(de 6 a 10 menores ms)

La TEV
recurrente

8,240
(1 estudio)

4442
Moderadac,d
A causa de
la imprecisin

RR 0,83
(0.57-1.21).

35 por 1.000

Menos de 6 por cada 1.000

(a partir de 15 menos a 7
ms)

La hemorragia
mayor

8,240
(1 estudio)

4442
Moderadod
A causa de
la imprecisin

RR 0,85
(0,6-1.21).

16 por 1.000

Menos de 2 por cada 1.000

(menos de 6 a 3 ms)

La base para el riesgo asumido (por ejemplo, la mediana del grupo de control en todos los estudios de riesgo) es proporcionada en las notas de pie de
pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y
sus IC del 95%). Consulte Table 1 y 4 leyendas para expansin de abreviaturas y el Grupo de Trabajo de grado grados de evidencia.
A
los pacientes con TEV agudo que inicialmente haban recibido heparina.
B
Edoxaban 60 mg una vez al da, o 30 mg una vez al da, si los pacientes con aclaramiento de creatinina de 30 a 50 mL/min o un peso corporal inferior a
60 kg.
C
incluye valores de CI sugerir ningn efecto y los valores sugieren o benefit o dao.
D la
muerte, con la PE no descarta. Bibliografa: Buller et al23 (Hokusai VTE-Estudio)
El tratamiento prolongado con dabigatrn,

Una preferencia por un NOAC (No

anticoagulantes orales de vitamina K) o AVK
(Antagonista de la Vit K). En ausencia de
comparaciones directas entre NOACs y
ninguna evidencia indirecta que un NOAC es
superior a otro, no tenemos una preferencia de
un NOAC sobre otro NOAC. Los factores que
pueden influir en que se elige para
anticoagulacin inicial y a largo plazo del
tratamiento de la TEV se resumen en la Table
6. Esta decisin tambin se espera que sean
sensibles a las preferencias del paciente.
Comentarios: La anticoagulacin parenteral
inicial se administra antes de dabigatrn y
edoxaban, no se administra antes de
rivaroxabn y apixabn, y se superpone con la
terapia VKA. Ver texto para los factores que
influyen en la eleccin de la terapia.
Eleccin de anticoagulante para el tratamiento
prolongado (despus de 3 meses y ninguna fecha
de parada programada)
Cuando se escribi AT9, aparte de una
comparacin de terapia anticoagulante de
intensidad baja y estndar, no hubo
comparaciones de diferentes tipos de terapia
extendida. Desde AT9, el dabigatrn se ha
comparado con el tratamiento con VKA para
el tratamiento prolongado de TEV y se
encontr que era similarmente eficaz pero
asociado con menos sangrado (Tabla 7, eTabla 9).

rivaroxabn y apixabn reduce notablemente la

TEV recurrente sin estar asociado con mucha
hemorragia (Tables 8-10, e-Tables 1012).49,50 Estos estudios proporcionan evidencia
de calidad moderada que dabigatran es tan eficaz y
segura como AVK para el tratamiento prolongado
de la TEV (Table 7, e-Tabla 9) y proporcionar una
calidad moderada evidencia de que cada uno de los
NOACs son eficaces en la prevencin del TEV
recurrente sin ser asociados con un alto riesgo de
sangrado (Tables 8-10, e-Tables 10-12).
En AT9, se sugiri que si se tom la decisin de
utilizar el tratamiento prolongado de TEV, el
mismo anticoagulante debe ser utilizado como se
utiliz para el perodo de tratamiento inicial.
Nuestra intencin entonces era indicar que no
haba obligacin de cambiar de un anticoagulante a
otro despus de 3 o 6 meses de tratamiento (por
ejemplo, de HBPM a VKA en pacientes con TEV
y cncer). Hemos revisado el texto de esta
recomendacin para aclarar que no fomentamos ni
desalentamos el uso del mismo anticoagulante para
la terapia inicial y prolongada
Aunque se anticipa que el anticoagulante que se
utiliz para el tratamiento inicial a menudo tambin
se utilizar para la terapia extendida, si hay razones
para cambiar el tipo de anticoagulante, esto debe
hacerse. Tambin observamos que mientras se usa
apixaban 5 mg dos veces al da para el tratamiento a
largo plazo, se usa apixaban 2,5 mg dos veces al da
para terapia prolongada

Tabla 6: Factores que pueden influir en el anticoagulante elegido para el tratamiento inicial y
prolongado de TEV
Factor

Anticoagulante de Preferencia

Comentarios de calificacin

Cncer

HBPM

Terapia parenteral que se debe evitar

Rivaroxaban, apixaban

Ms an si: recin diagnosticado, extenso

TEV, cncer metastsico, muy
sintomtico; vmito; recibiendo
quimioterapia del cncer.
Antagonistas de la vitamina K,
dabigatran, y edoxaban requiere terapia
parenteral inicial

Prefiera terapia oral una vez al da

Rivaroxaban, edoxaban,
antagonistas de la vitamina K

Enfermedad heptica y coagulopatia

HBPM

NOACs estn contraindicados si INR se

eleva debido a enfermedad heptica, A.
vit K difcil de controlar y el INR puede
no reflejar efecto antitrombotico

Enfermedad renal y clearance de creatinina

< 30 ml/min

Antagonistas de la vitamina K

NOACs y HBPM estn contraindicadas

en incapacidad renal severa, dosis de
NOACs con niveles de enfermedad renal
depende del NOACs, y entre juicios

Enfermedad de arteria coronaria

Ant. Vit K, rivaroxaban,

apixaban, edoxaban

Dispepsia o historia de sangrado

gastrointestinal

Ant. Vit K, apixaban

Los eventos de la arteria coronaria

parecen ocurrir ms a menudo con
dabigatran que con Ant. De Vit K. Esto
no se ha visto con los otros NOACs, y
han demostrado eficacia para la
enfermedad de la arteria coronaria. El
tratamiento antiplaquetario debe ser
evitado si es posible en pacientes con
anticoagulantes debido al aumento de
sangrado.
Dabigatran aument la dispepsia.
Dabigatran, rivaroxaban y edoxaban
pueden estar asociados con ms sangrado
gastrointestinal que ant. De vit K

Mala conformidad

Ant. Vit K

Uso de la terapia tromboltica

Infusin de heparina no
fraccionada

Requiera agente reversor

Ant. Vit K, Heparina no

fraccionada
HBPM

Embarazo o riesgo de embarazarse

Costo, cobertura, licencias

La monitorizacin de INR puede ayudar a

detectar problemas. Sin embargo, algunos
pacientes pueden ser ms compatibles
con un NOACs porque es menos
complejo
Mayor experiencia con su uso en
pacientes tratados con terapia
tromboltica

Potencial de otros agentes para cruzar la

placenta

Vara entre regiones y con

circunstancias individuales

INR: Razn normalizada internacional; NOAC: anticoagulante sin vit. K. Dirjase a la descripcin de la
tabla 1 para la explicacin de otras abreviaturas

*4. En pacientes con TVP de la

pierna o EP, quienes reciben
terapia extendida, se sugiere no que
hay necesidad de cambiar el
anticoagulante elegido despus de
los primeros 3 meses (Grado 2 C)
Observaciones: Esto puede ser
apropiado para la eleccin del
anticoagulante en respuesta a los
cambios de los pacientes en algunas
circunstancias o preferencia durante
tratamientos a largo plazo o fases
extendidas.
Duracin
de
Anticoagulante

la

Terapia

Resumen de la Evidencia
Las recomendaciones AT9 en que tan
prolongado debera ser el tratamiento
de la TVP estuvieron basadas en la
comparacin de la duracin de cuatro
tratamientos: (1) 4 6 semanas; (2) 3
meses; (3) mayor a 3 meses, pero
tiene un tiempo lmite en el curso de
tratamiento (usualmente 6 12
meses); o (4) extendido (tambin
conocido como indefinido; sin
calendario con fecha de trmino).1
Estas
cuatro
opciones
fueron
evaluadas en cuatro subgrupos de
pacientes con TVP con diferentes
riesgos estimados de recurrencias
despus de haber terminado la terapia
anticoagulante: (1) TVP provocada
por ciruga (un importante factor de
riesgo transitorio; 3% de recurrencia a
los 5 aos)51 ; (2) TVP provocada por
factores de riesgos transitorios no
quirrgicos (ej, terapia de estrgeno,
embarazo, lesiones en las piernas,
vuelos de >8 h; 15% de recurrencia a
los 5 aos)51; (3) TVP no provocada
(tambin
conocida
como

idioptica); no rene los criterios

para ser provocada por un factor de
riesgo transitorio o por cncer (30%
de recurrencia a los 5 aos)52,53 ; y (4)
TVP asociada con cncer (tambin
conocida como trombosis asociada al
cncer; 15% de riesgo anual de
recurrencia; recurrencia a los 5 aos
no estimada debido a la alta
mortalidad por cncer).54,55 El riesgo
de recurrencia fue estratificado al
estimar el riesgo de recidiva: (1) una
TVP distal aislada se present en la
mitad de los casos de TVP proximal
recidivante o PE56,57 y (2) una
segundo TVP proximal no provocada
o PE fue el 50% mayor posterior a un
primer evento no provocado.57,58 Para
tomar la decisin sobre si detener el
tratamiento a los 3 meses o tratar
indefinidamente (terapia extendida),
categorizamos el riesgo de sangrado
de los pacientes como bajo (sin
factores de riesgo de hemorragia;
0,8% riesgo anual de sangramiento
importante), moderado (un factor de
riesgo para hemorragia; 1,6% de
riesgo anual para sangramientos
importantes), o alto (dos o ms
factores de riesgos para hemorragia,
6,5%
de
riesgo
anual
de
sangramiento importante) (Tabla 11).
Con
un
objetivo
de
Radio
Normalizado Internacional (INR)
sobre 2,5 con VKA, fue el
anticoagulante en todos los estudios
que compararon diferentes duraciones
de lmite de tiempo de la terapia. Por
lo tanto, se asume que la terapia VKA
fue el anticoagulante cuando se estaba
realizando las recomendaciones AT9,
incluidas la comparacin de terapia
extendida
con
detencin
del
tratamiento a los 3 meses.

TABLA 7 Resumen de los resultados: El dabigatrn vs AVK para el tratamiento

prolongado de TEV
Efectos absolutos previstos
Resultados

Nmero de
Calidad de la
participant evidencia
es
(GRADE)
(Estudios)

Efecto
relativo
(95%
CI)

Riesgo con
AVK

La diferencia de
riesgo con
dabigatrn (IC
del 95%)
1 menos por cada
1.000
(De 7 menos a 9 de ms)

Mortalidad por 2.856

cualquier causa (1 estudio)

Moderarmi,F
debido a la
imprecisin

RR: 0,89
13 por cada
1.000
(0,47-1,71)

TEV recurrente 2.856

(1 estudio)

Moderarmi,F,
gramo

RR 1,44
13 por cada
1.000
(0,79-2,62)

6 ms por cada 1.000

(De 3 al menos a 20 ms)

RR 0,52
18 por cada
1.000
(0,27-1,01)

8 menos por 1.000

(De 13 menos a 0 ms)

debido a la
imprecisin

La hemorragia
mayor

2.856
(1 estudio)

Moderarmi,F
debido a la
imprecisin

La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo grupo de control mediana en los estudios) se
proporciona en las notas al pie. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo
asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su IC del 95%).
RECURSO de la prevencin secundaria del venosa Trombo embolia. Ver tabla 1 y 4 leyendas para
la expansin de otras abreviaturas y los grados del Grupo de Trabajo de evidencia del GRADE.
aLos pacientes incluidos tenan aguda sintomtica objetivamente verificable ed TVP, proximal de
las
piernas o PE.
b
Dabigatran 150 mg dos veces al da por va oral durante 6 meses despus de un tratamiento
inicial
con HBPM o HNF IV.
c
Warfarin ajustar para conseguir un INR de 2,0-3,0 durante 6 meses despus de un tratamiento
inicial
con HBPM o HNF IV. los resultados del estudio
d
Active-control
utilizadas de Schulman y col47(REMEDY).
e
La asignacin se ocult. Los pacientes, proveedores, recolectores de datos, y los jueces de resultado
estaban cegados. Modificado el anlisis por intencin de tratar. prdida de 1.1% durante el seguimiento.
No
se detuvo a principios de beneficio.
f
IC
incluye valores que sugieren ningn efecto y los valores que sugieren ya sea beneficio o dao.
g
punto final primario fue la combinacin de TEV recurrente o fatal o muerte inexplicable.
Bibliografa: Schulman et al47 (REMEDY)

TVP proximal o PE fue 50% ms alto (1,5

veces) que despus de un evento no
provocado. Para la decisin sobre si se debe
interrumpir el tratamiento a los 3 meses o para
tratar
indefinidamente
(
"tratamiento
prolongado"), se categorizaron riesgo de un
paciente de sangrado en el tratamiento
anticoagulante tan bajas (sin factores de riesgo
de hemorragia; 0,8% de riesgo anual de
sangrado mayor), moderada (un factor de
riesgo de sangrado; 1,6% anualizado riesgo de
hemorragia grave) o alta (dos o ms factores
de riesgo de sangrado; 6.5% de riesgo

anualizado de hemorragia mayor) (Tabla 11).

Un VKA dirigido para un La Relacin
Normalizada
Internacional
(INR)
de
aproximadamente 2,5 fue Anticoagulante en
todos los estudios que compararon diferentes
duraciones de tiempo limitada de la terapia.
Nosotros por lo tanto, asumimos que el
tratamiento con VKA fue de anticoagulante
cuando
estbamos
haciendo
nuestras
recomendaciones AT9, incluyendo para la
comparacin de la terapia extendida con la
parada del tratamiento a los 3 meses.

TABLA 8 Resumen de los resultados: El dabigatrn frente a placebo para el tratamiento del
TEV extendido
Efectos absolutos previstos
Resultados

Nmero de
participantes
(Estudios)

Mortalidad por
cualquier causa

1,343
(1 estudio)

TEV recurrente

1,343
(1 estudio)

La hemorragia
mayor

1,343
(1 estudio)

Calidad de la
evidencia
(GRADE)

Moderard
debido a la
imprecisin

Alto

Moderard
debido a la
imprecisin

Efecto relativo
(95% CI)

No
estimablemi

RR 0,08
(0,02-0,25)

No
estimableF

Riesgo con
Placebo

56 por cada
1.000

La diferencia
de riesgo con
dabigatrn (IC
del 95%)
.

51 menos por cada

1.000
(De 42 a menos 55 menos)
.

La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo grupo de control mediana en los estudios) se proporciona en las notas
al pie. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto
relativo de la intervencin (y su IC del 95%). RESONATE de dos veces al da oral directo Inhibidor de trombina dabigatrn
etexilato en la prevencin de TEV recurrente sintomtico a largo plazo. Vertabla 1y4leyendas para la expansin de la otra
abreviaturas y los grados del Grupo de Trabajo de evidencia del GRADE.
a
Pacientes con TEV que haban completado al menos 3 meses de la terapia inicial.
b
Dabigatran 150 mg dos veces al da.
c
los resultados del estudio placebo-control usados de Schulman y col47 (RESONATE).
d
baja tasa de eventos en una muestra de gran tamao.
e
tasa de eventos con dabigatrn era 0/681 (0%); tasa de eventos con placebo fue de 2/662 (0,3%); anticipado diferencia efecto en el
riesgo absoluto con dabigatrn es 3menos por 1.000 (de 11 a menos de 3 ms).
f
tasa de eventos con dabigatrn era 2/681 (0,3%); tasa de eventos con placebo fue de 0/662 (0%); anticipado diferencia efecto en el
[Escriba aqu]

riesgo absoluto con dabigatrn es 3 ms por cada 1.000 (del 3 al menos 11 ms). Bibliografa: Schulman et al 47 (RESONATE)

TABLA 9 Resumen de los resultados: El Rivaroxaban vs placebo para el tratamiento

prolongado de TEV
Efectos absolutos previstos
Resultados
Mortalidad
por cualquier
causa

TEV
recurrente

Nmero de
Calidad de la
participa evidencia
ntes
(GRADE)
(Estudio
1,196
Moderada
s)
(1 estudio)
debido a la
imprecisin

Efecto
relativo
(95%
CI)0.49
RR:

1,196
(1 estudio)

RR 0.19
(0.09-0.4)

La hemorragia 1,188
mayor
(1 estudio)

Alta

Riesgo con
placebo
3 por cada
1.000

(0.045.43)

No
Moderada
estimado
debido a
la
parcialidad

71 por cada
1.000

La diferencia
de riesgo con
Rivaroxaban
(IC por
del 95%)
2 menos
cada
1.000
(De 3 menos a 15
ms)

57 menos por cada

1.000
(De 42 menos a 64
ms)

La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en
las notas a pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) es
Basado en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su IC del 95%). Ver
Cuadro 1 y 4 leyendas para la expansin de
Otras abreviaturas y GRADE Working Group grados de evidencia.
a
Pacientes que haban completado 6 a 12 meses de tratamiento para TEV.
b
Rivaroxaban 20 mg diarios o placebo, especficos para el estudio de tratamiento continuo.
c
El CI incluye valores que sugieren que no hay efecto y valores que sugieren beneficio o dao.
d
La tasa de exposicin con rivaroxabano fue de 4/598 (0,67%); La tasa de eventos con placebo fue 0/590 (0%); La
diferencia de riesgo-efecto absoluto anticipado con rivaroxaban es 4 ms por 1.000 (de 1 menos a 17 ms). Bibliografa:
Bauersachs et al21 (EINSTEIN-Extension)

Comparacin de diferentes duraciones de

tiempo limitado de anticoagulacin desde
AT9: Dos estudios adicionales han comparado
dos duraciones de tiempo de tratamiento
anticoagulante. En pacientes con un PE no
provocada que haba completado 6 meses de
VKA (RNI objetivo 2.5), la duracin
prolongada de la administracin oral de la
terapia anticoagulante despus de un primer
episodio de embolismo pulmonar idioptico:
un Ensayo controlado (PADIS) aleatoriz a
los pacientes otros 18 meses de tratamiento o
[Escriba aqu]

un placebo, y luego sigui a ambos grupos de

pacientes durante 24 meses adicionales
despus de que el frmaco del estudio se
detuvo (Tabla 12,E-Tabla 13) .60 Los
hallazgos del estudio fueron consistentes con
nuestras recomendaciones en AT9; Los 18
meses adicionales de VKA fueron muy
efectivos en la prevencin de TEV recurrente ,
pero una vez que se suspendi la
anticoagulacin, el riesgo de TEV recurrente
fue el mismo en aquellos que haban sido
tratados durante 6 o 24 meses. Esta nueva

informacin no ha aumentado la calidad de la

evidencia para la comparacin de una ms
En pacientes con una primera TVP proximal o
PE y un cncer activo que tena TVP residual
en la imagenologa de los Estados Unidos
despus de completar 6 meses de terapia con
HBPM, el estudio CancerDuration of
Anticoagulation basado en ultrasonografa de
compresin (DACUS) randomiz a los
pacientes a otros 6 meses de HBPM o para
detener Y siguieron a los pacientes durante 12
meses despus de que dejaron de HBPM.59
Los 6 meses adicionales de HBPM redujeron

larga vs un ms corto, tiempo limitado curso

de anticoagulacin en pacientes sin cncer.
Recurrente pero, una vez que se detuvo la
anticoagulacin, el riesgo de TEV recurrente
fue el mismo en los que han sido tratados
durante 6 o durante 12 meses. En el mismo
estudio, todos los pacientes sin TVP residual
despus de 6 meses de HBPM interrumpieron
la terapia y tuvieron un riesgo bajo de
recurrencia durante el ao siguiente (tres
episodios en 91 pacientes). Los hallazgos de
este estudio no han cambiado nuestras
recomendaciones para el tratamiento de la
TEV en pacientes con cncer.

TABLA 10 Resumen de los resultados: Apixaban vs placebo para el tratamiento prolongado de TEV
Efectos absolutos previstos
Resultados

Nmero de
participantes
(Estudios)

Mortalidad por 1,669

cualquier causa (1 estudio)
12 meses

TEV recurrente 1,669

(1 estudio)
12 meses

La hemorragia
mayor

1,669
(1 estudio)
12 meses

Calidad de la
evidencia
(GRADE)
Moderada
debido a la
imprecisin

Alta

Moderada
debido a la
imprecisin

Efecto
relativo
(95% CI)

Riesgo con
placebo

RR: 0.49
(0.2-1.22)

17 por cada
1.000

RR 0.19
(0.11-0.33)

88 por cada
1.000

71 menos por cada

1.000
(De 59 menos a 78 ms)

RR: 0.49
(0.09-2.64)

5 por cada 1.000

2 menos por cada 1.000

(De 4 menos a 8 ms)

La diferencia de
riesgo con
Apixaban (IC del
95%)
9 menos
por cada 1.000
(De 14 menos a 4 ms)

La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en
las notas a pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) es basado en el riesgo asumido en el grupo de
comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su IC del 95%). Ver Cuadro 1 y 4 leyendas para la expansin de
abreviaturas y GRADE Working Group grados de evidencia.
a
Pacientes con TEV que haban completado 6 a 12 meses de tratamiento anticoagulante.
b
Apixaban 2,5 mg dos veces al da versus placebo.
c
Significativamente amplios ICs, incluyendo beneficios apreciables / dao y ninguna lnea de efecto.
d
Bajo nmero de eventos. Bibliografa: Agnelli et al48 (AMPLIFY-EXT)

[Escriba aqu]

TABLA 11 ] Los factores de riesgo para la sangra con la terapia anticoagulante y riesgo estimado
de hemorragia grave en un Bajo, Moderado, yde Alto Riesgo categoras a
Los factores de riesgo
Edad> 65 y 184 a 193
Edad> 75 y 184-188,190,192,194-202
Anterior sangrado 185,191-193,198,201-204
cncer de 187.191.195.198.205
El cncer metastsico 181204
Renal insuficiencia 185,191-193,196,199,201,206
La insuficiencia heptica 186189195196
trombocitopenia 195204
Golpe anterior 185 192 195 207
La diabetes 185.186.196.200.202
La anemia 185.189.195.198.202
El tratamiento antiplaquetario 186.195.196.202.208
El control anticoagulante pobre 189196203
Comorbilidad y la reduccin de la capacidad funcional 191196204
Ciruga reciente 189209 , c
Frecuentes cadas 195
El abuso de alcohol 191192195202
No esteroide anti-inflamatorio de drogas 210

Categorizacin del riesgo de hemorragia

Estimacin del riesgo
absoluto del Mayor
Sangra
Bajo

Moderar

Alto
riesgo de riesgo de Riesgo de
correo correo correo
($ 2
(0 Riesgo (1 Riesgo Riesgo
Factores) Factor) Factores)
La anticoagulacin
0-3 mo f
riesgo basal (%)
Aumentado
riesgo (%)
riesgo total (%)
La anticoagulacin
despus de 3 meses
primer f
riesgo basal (% a /
a)
Aumento del riesgo
(% A / a)
riesgo total (% a /
a)

[Escriba aqu]

0,6

1.2

4.8

1.0

2.0

8.0

1,6 g

3.2

12.8 h

0.3 i
0,5

0,6
1.0

$ 2.5
$ 4.0

0.8 j

1.6 j

$ 6.5

AT9 9 Edicin de la antitrombtico Orientacin.

De AT9. Desde AT9, las referencias de sangrado con
factores individuales se han aadido 193 206 210 ; no
esteroide anti-inflamatorio de drogas ha sido aadido
como un factor de riesgo; una revisin sistemtica ha
descrito el riesgo de TEV pacientes del ensayo que
fueron asignados aleatoriamente a ningn tratamiento
antitrombtico 211 ; y varias publicaciones recientes
han comparado reglas de prediccin clnica de
sangrado en diversaspoblaciones. 193,212-216 b La
mayora de los estudios evaluaron los factores de
riesgo de sangrado en pacientes que estaban en
tratamiento con AVK. El riesgo de hemorragia con
diferentes anticoagulantes no se aborda en esta
tabla. El aumento de la hemorragia asociada con un
factor de riesgo variar con: (1) la gravedad del factor
de riesgo (por ejemplo, localizacin y extensin de la
enfermedad metastsica; recuento de plaquetas); (2)
las relaciones temporales (por ejemplo, el intervalo de
una ciruga o de un anterior episodio de
sangrado 197 ); y (3) el grado de eficacia se corrigi
una causa previa de sangrado (por ejemplo, sangrado
del tracto gastrointestinal superior).
c Importante para la anticoagulacin parenteral (por
ejemplo, en primer lugar 10 d), pero menos importante
que a largo plazo o la anticoagulacin prolongada.
d Aunque hay pruebas de que el riesgo de sangrado
aumenta con el prevalencia de factores de
riesgo, 187.188.192.194.195.196.198.201.202.204.217.
218 la esquema de categorizacin se sugiere aqu no se
ha validado. Ms an, un solo factor de riesgo, cuando
es grave, dar lugar a un alto riesgo de sangrado (por
ejemplo, ciruga mayor en el pasado 2 d;
trombocitopenia
grave). E Comparado
conbajo
riesgo los pacientes, de riesgo moderado pacientes se

[Escriba aqu]

supone que tienen un doble riesgo y de alto riesgo los

pacientes se supone que tienen una
ctuple riesgo de hemorragia
grave. 79.185.187.189.195.196.198.204 f Estimamos
que la anticoagulacin se asocia con una 2,6
veces aumento de hemorragia grave basada en la
comparacin de la anticoagulacin prolongada sin
anticoagulacin extendida (Tabla 6 en AT9 1 ). El
riesgo relativo de hemorragia mayor durante los
primeros 3 meses de tratamiento puede ser mayor que
durante el tratamiento prolongado con AVK porque:
(1) la intensidad de la anticoagulacin con la terapia
parenteral inicial puede ser mayor que con la terapia
con AVK; (2) el control anticoagulante ser menos
estable durante los primeros 3 meses; y (3)
predisposiciones a anticoagulante inducido
por hemorragia pueden ser descubiertos durante los
primeros 3 meses de tratamiento. 189 198 203 Sin
embargo, los estudios de pacientes con sndromes
coronarios agudos no sugieren una relacin superior a
2,6 riesgo de hemorragia grave con anticoagulacin
parenteral (por ejemplo, HNF, HBPM) en comparacin
con el control. 219220 g 1.6% corresponde a la media
de hemorragia grave con HNF inicial o terapia de
HBPM seguido de tratamiento con AVK (Tabla 7 en
AT9 1 ). Se estim el riesgo inicial, asumiendo un
riesgo relativo de 2,6 de hemorragia grave con
anticoagulacin (nota f). h En consonancia con la
frecuencia de hemorragia grave observada por el casco
en pacientes de "alto riesgo". 209 i Nuestro estimado
riesgo inicial de hemorragias graves para bajo
riesgo los pacientes (y ajustado para moderado y alto
riesgo grupos adaptados al pie de pgina e).
j En consonancia con la frecuencia de hemorragias
graves durante los estudios prospectivos de
anticoagulacin prolongada de TEV (Tabla 6 en
AT9 1 ).64,65,80,189,22

TABLA 12 ] Resumen de los resultados: 6, 12, o 24 meses frente a 3 o 6 meses como mnimo
Duracin de la anticoagulacin de TEV
Efectos absolutos previstos
Nmero de
participantes
Efecto
Sin riesgo La diferencia de riesgo
(Estudios)
Calidad de la
relativo
con
con E
La evidencia
(IC del
El uso
resultados
Seguir
(GRADE)
95%)
prolongado Uso xtended (95% CI)

Mortalidad

1.736
(7 estudios)
1-3 y

TEV
recurrente

2.466
(8 estudios)
1-3 y

La hemorragia
mayor
2.466
(8 estudios)
1-3 y

41 por cada
1.000
16 ms por cada 1.000
(Del 4 al menos 46
Moderado c , d , e (0,91-2,12)
ms)
porque
imprecisin
128 por cada 18 menos por cada
4442
RR 0,88
1.000
1.000
(De 40 a menos de 8
Moderado c , d , e (0,71-1,09)
ms)
porque
imprecisin
4442

RR 1,39

12 por cada
1.000
9 ms por cada 1.000
(De 1 a menos de 27
Moderado c , d , e (0,95-3,34)
ms)
porque
imprecisin
4442

RR 1,78

La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control en los estudios) se proporciona en los pies de pgina. El
riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su
IC del 95%). DACUS= Duracin ptima de la Warfarina- Embolia Pulmonar italiana; DOTAVK = duracin ptima del tratamiento anticoagulante;
WODIT-TVP=duracin ptima de la warfarina Trombosis Venosa Profunda Italiana;
WODIT-PE = duracin ptima de la warfarina - embolia pulmonar. Ver tabla 1, 4y 6 leyendas para la expansin de otras abreviaturas y GRADE
Grupo
de Trabajo de grado de evidencia.
a
Variacin de la duracin de los estudios de seguimiento (10 meses-3 aos) y en la duracin del tiempo limitado de AVK (3-6 meses).
b
AVK como NOACs no estn incluidos.
C

El momento de la asignacin al azar con respecto al inicio del tratamiento y la duracin del tratamiento vari entre los estu dios: Pineda et a223 y
Campbell et al222 aleatorizado el momento del diagnstico; y Agnelli et al,223 Eischer et al,227 y Couturaud et al60 al azar despus del inicial 3 meses
(Agnelli et al224) o 6 meses (Eischer y col227 Couturaud et al60) De tratamiento para detener o continuar el tratamiento. La duracin del
tratamiento fue de 6 meses en Agnelli et al224 (Provocado PE) y Pineda et al,223, 12 meses en Agnelli et al224.225 (TVP sin provocacin; no
provocado PE), 24 meses en Couturaud et al,60 y 30 meses en Eischer et al.227 En general, el diseo del estudio era fuerte. Ningn estudio se
detuvo temprano por beneficio; 3 detenimientos antes de tiempo debido a la lentitud del reclutamiento (Campbell et al,222 Pineda et al,223 Eischer
et al227) Y 1 debido a la falta de beneficio (Agnelli et al224). En 1 estudio (Campbell et al222), El 20% de los resultados de TEV no fue objetivamente
confirmado. Los pacientes y los cuidadores estaban cegados en Couturaud et al, 60 pero ninguno de los otros estudios fue as. Los adjudicadores de los
resultados estaban cegados en todos menos en 1 estudio (Campbell et al222). Todos los estudios utilizaron ocultamiento de la asignacin al azar
efectiva, anlisis por intencin de tratar, y una frecuencia inexplicable de abandono.
Las poblaciones de estudio variaron entre los estudios: Pineda et al223 TVP proximal y PE inscritos, provocado y no provocado; Campbell et al,222
TVP distal aislada, TVP proximal, y PE inscritos, provocado y no provocado; Agnelli et al224 se haba provocado la asignacin al azar separadas para el
PE (3 vs 6 meses) y no provocado (3 vs 12meses); Agnelli et al225 TVP proximal inscrito no provocada; Eischer et al227 TVP inscrito sin provocacin
aislada, TVP proximal, y PE con altos niveles de factor de VIII; y Couturaud et al 60 PE incrita no provocado.
e
IC incluyen tanto los valores que sugieren ningn efecto y los valores que sugieren ya sea beneficio o dao. Bibliografa: Ca mpbell et al,222 Pineda et al223
(DOTAVK), Agnelli et al224 (WODIT-PE provocado y no provocado), Agnelli et al225 (WODIT-TVP), Couturaud et al60 (PADIS-PE), Siragusa y col226 (Dacus),
Eischer et al227 (AUREC-FVIII)
d

[Escriba aqu]

Evaluacin de la Terapia Anticoagulante Extendida Desde

Cuando se escribi AT9, se evalu el

tratamiento extendido de TEV con terapia
VKA en seis estudios (en su mayora
pacientes con TVP proximal no provocada o
PE46,61-64 o un segundo episodio de VTE65)
y con un NOAC (rivaroxaban vs placebo) en
un estudio de desde AT9, ningn estudio ha
comparado el tratamiento ampliado de VKA
con la suspensin de anticoagulantes, aunque
la gran reduccin de la recurrencia VTE con
18 meses adicionales de tratamiento con VKA
en comparacin con el placebo (es decir, antes
de que el frmaco del estudio se detuviera) en
el estudio PADIS60 apoya las estimaciones de
AT9 para la eficacia de la terapia VKA
extendida.
Desde AT9, dos estudios adicionales han
comparado el tratamiento prolongado de
NOAC (dabigatran, 47 apixaban48) con el
tratamiento de detencin (es decir, placebo).
Estos dos estudios,y el estudio previo que
evalu el tratamiento prolongado con
rivaroxabano, encontr que la terapia
prolongada con estos tres regmenes de NOAC
redujo la TEV recurrente al menos en un 80%
y se asoci con un modesto riesgo de sangrado
(Tablas 8-10, e-Tables 10-12) Estos tres
estudios, sin embargo, incluyeron poblaciones
heterogneas de pacientes (es decir, no se
limitaron a TEV no provocada) y slo
siguieron pacientes de 6 a 12 meses, lo que
limita las implicaciones de sus hallazgos en
relacin con la terapia extendida. Al
considerar los riesgos y beneficios de la
anticoagulacin
extendida
en
esta
actualizacin, el panel AT10 decidi utilizar
las mismas estimaciones para la reduccin de
la recurrencia TEV y el aumento del sangrado
con anticoagulacin que utilizamos en AT9, y
que se basan en terapia VKA. Nuestro
razonamiento fue: (1) VKA sigue siendo
ampliamente utilizado para el tratamiento
AT9:

[Escriba aqu]

prolongado de TEV; (2) sentimos que haba

evidencia de diferencias en la eficacia y
sangrado durante la terapia prolongada para
justificar las recomendaciones para NOACs,
como grupo o como agentes individuales; Y
(3) nuestras recomendaciones sobre si utilizar
o no la terapia prolongada no fueron sensibles
a suponer que haba un tercio de reduccin de
la hemorragia con terapia prolongada con el
riesgo estimado de hemorragia con que se
muestran en la Tabla 11 y se utilizaron en
AT9 (por ejemplo, con una NOAC comparada
con VKA) 27,31,35,49
(La nica recomendacin para cambiar sera
una fuerte En lugar de una dbil
recomendacin a favor de los pacientes con
un segundo TEV no provocado que tuvo un
riesgo moderado de sangrado )
Una mejor seleccin de pacientes para la
terapia de TEV extendido: La ms comn y
dificil decisin de culto sobre si se debe dejar
anticoagulantes despus de un curso de
duracin limitada o utilizar la terapia
extendida es en pacientes con una primera
TVP proximal no provocada o PE sin un alto
riesgo de sangra. En este subgrupo de
pacientes, sexo del paciente y nivel
de
dmero-D medido alrededor de 1 mes despus
de interrumpir el tratamiento anticoagulante
puede ayudar a estratificar an ms el riesgo
de recurrencia de TEV. 66-69 Los hombres
tienen alrededor de un 75% ms alto (1,75
veces) el riesgo de recurrencia en comparacin
con las mujeres, mientras que los pacientes
con un resultado positivo del dmero D en
consecuencia tienen casi el doble del riesgo de
recurrencia en comparacin con aquellos con
un dmero-D negativo, y el valor predictivo de
estos dos factores parece ser aditivo. El riesgo
de recurrencia en mujeres con un
post-tratamiento y un dmero-D negativo
parece ser similar al riesgo que hemos

estimado para los pacientes con TVP proximal

fue provocado por un factor de riesgo
transitorio menor (aproximadamente 15% de
recurrencia a los 5 aos) ; en consecuencia, el
argumento a favor de la anticoagulacin
prolongada en estas mujeres no es fuerte, lo
que sugiere que la prueba del dmero D
podran influir en la decisin de pacientes
mujeres. El riesgo de recurrencia en los
hombres con un dmero D negativo no es
mucho menor que el riesgo de recidiva general
que hemos estimado para los pacientes con
TVP proximal no provocada o PE
(aproximadamente
25% en comparacin con aproximadamente el
30% de recurrencia a los 5 aos); en
consecuencia, el argumento a favor de la
anticoagulacin prolongada en estos hombres
sigue siendo considerable, lo que sugiere que
el dmero D. Las pruebas, que a menudo no
influencian en la decisin de hombres. Debido
a que todava hay incertidumbre acerca de
cmo utilizar la prueba del dmero-D y el sexo
de los pacientes para tomar decisiones sobre el
tratamiento prolongado en pacientes con una
TEV no provocada en primer lugar, no hemos
hecho recomendaciones basadas en estos
factores.
Recomendaciones revisadas: Estos son sin
cambios desde AT9 con una pequea
excepcin. Una observacin de calificacin ha
sido aadido a la recomendacin que sugiere
que el tratamiento prolongado sobre la
interrupcin del tratamiento a los 3 meses en
pacientes con una primera TVP proximal no
durante 3 meses ms la terapia extendida si
hay un riesgo bajo o moderado sangrado
(Grado 2B), y se recomienda el tratamiento
durante 3 meses ms de tratamiento
prolongado si hay un alto riesgo de sangrado
(Grado 1B).
Observaciones: En todos los pacientes que
reciben
tratamiento
anticoagulante
[Escriba aqu]

o
PE
que
provocada o EP y un riesgo bajo o moderado
de hemorragia; esta observacin seala que el
sexo del paciente y la medicin del dmero-D
a un mes despus de suspender el tratamiento
anticoagulante puede influenciar la decisin
de tratamiento. Si se hace evidente que,
durante la fase extendida del tratamiento, hay
diferencias importantes en el riesgo de
recurrencia o sangrado con los diferentes
agentes anticoagulantes, agentes especficos
recomendados para el tratamiento prolongado,
pueden llegar a ser justificados.
5.
En pacientes con TVP proximal de la
pierna o PE provocada por la ciruga, se
recomienda
el
tratamiento
con
anticoagulacin durante 3 meses ms de (I)
el tratamiento de un perodo ms corto
(Grado 1B), (II) tratamiento de una ms
larga, de tiempo limitado perodo (por
ejemplo, 6, 12, o 24 meses) (Grado 1B), o
(III) La terapia prolongada (sin fecha de
parada programada) (Grado 1B).
6.
En pacientes con TVP proximal de la
pierna o PE provocado por un factor de
riesgo transitorio no quirrgico, se
recomienda
el
tratamiento
con
anticoagulacin por 3 meses ms (I) el
tratamiento de un perodo ms corto
(Grado 1B) y (II) tratamiento de un periodo
de tiempo limitado ms largo (por ejemplo,
6, 12, o 24 meses) (Grado 1B). Sugerimos el
tratamiento
con
anticoagulacin
prolongado, el uso continuo de tratamiento
debe ser reevaluado a intervalos peridicos
(por ejemplo, anualmente).
7.
En pacientes con TVP distal aislada
de la pierna provocada por ciruga o por un
factor de riesgo transitorio no quirrgico,
que
sugieren
el
tratamiento
con
anticoagulacin durante 3 meses ms el

tratamiento de un perodo ms corto

(Grado 2C) se recomienda el tratamiento
con anticoagulacin durante 3 meses sobre
el tratamiento de un periodo de tiempo
limitado ms largo, (por ejemplo, 6, 12, o 24
meses) (Grado 1B) y se recomienda el
tratamiento con anticoagulacin durante 3
meses ms la terapia prolongada (sin
periodo limitado) (Grado 1B).
Observaciones: La duracin del tratamiento
de los pacientes con DVT (trombosis venosa
profunda) distal aislada se refiere a los
pacientes en los que se ha tomado la decisin
de tratar con terapia anticoagulante; Sin
embargo, se prev que no todos los pacientes a
los que se les diagnostica DVT (trombosis
venosa profunda) distal aislada recibirn
anticoagulantes.
8. En los pacientes con una DVT (trombosis
venosa profunda) no provocado de la
pierna (distal aislada o proximal) o PE
(embolia pulmonar);, se recomienda el
tratamiento con anticoagulacin durante al
menos 3 meses ms de tratamiento de una
duracin ms corta (Grado 1B), y
recomendamos
el
tratamiento
con
anticoagulacin durante 3 meses durante el
tratamiento de un perodo ms largo y
limitado en el tiempo (por ejemplo, 6, 12 o
24 meses) (Grado 1B).
Observaciones: Despus de 3 meses de
tratamiento, los pacientes con TVP (trombosis
venosa profunda) no provocada de la pierna o
PE(embolia pulmonar); deben ser evaluados
para la relacin riesgo-beneficio de la terapia
extendida. La duracin del tratamiento de los
pacientes con TVP (trombosis venosa
profunda) distal aislada se refiere a los
pacientes en quienes se ha tomado la decisin
de tratar con terapia anticoagulante; Sin
embargo, se prev que no todos los pacientes a
los que se les diagnostica TVP (trombosis
venosa profunda)distal aislada recibirn
anticoagulantes.
* 9. En pacientes con una primera TEV
(TROMBOEMBOLISMO VENOSO) que
[Escriba aqu]

es una TVP proximal no provocada de la

pierna o PE (embolia pulmonar) ;y que
tienen un (i) riesgo de sangrado bajo o
moderado (ver texto), se sugiere un
tratamiento anticoagulante prolongado (sin
fecha de parada programada) durante 3
meses de terapia (Grado 2B), y (ii) riesgo
alto de sangrado (ver texto), se recomienda
3 meses de tratamiento anticoagulante
durante el tratamiento prolongado (sin
fecha de parada programada) (Grado 1B)
Observaciones: El sexo del paciente y el nivel
de dmero D medido un mes despus de
suspender el tratamiento anticoagulante
pueden influir en la decisin de suspender o
extender el tratamiento con anticoagulantes
(ver texto). En todos los pacientes que reciben
terapia anticoagulante prolongada, el uso
continuo del tratamiento debe ser reevaluado a
intervalos
peridicos
(por
ejemplo,
anualmente).
10. En pacientes con un segundo TEV no
provocado y con un (i) bajo riesgo de
sangrado (ver texto), se recomienda
prolongar el tratamiento anticoagulante
(sin fecha de parada programada) durante
3 meses (Grado 1B); (Ii) riesgo de
hemorragia
moderada
(ver
texto),
sugerimos
terapia
anticoagulante
prolongada durante 3 meses de tratamiento
(Grado 2B); O (iii) alto riesgo de sangrado
(ver texto), sugerimos tres meses de terapia
anticoagulante
durante
la
terapia
prolongada
(sin
fecha
de parada
programada) (Grado 2B)
Observaciones: En todos los pacientes que
reciben
tratamiento
anticoagulante
prolongado, el uso continuado del tratamiento
debe ser reevaluado a intervalos peridicos
(por ejemplo, anualmente).
11. En los pacientes con TVP de la pierna o
PE y cncer activo ( "trombosis asociada al
cncer") y que (i) no tienen un alto riesgo
de
sangrado,
recomendamos
un
tratamiento anticoagulante prolongado (sin
fecha de parada programada) durante 3
meses (Grado 1B), y (ii) tienen un alto

riesgo de hemorragia, sugerimos un

tratamiento anticoagulante prolongado (sin
fecha de parada programada) durante 3
meses de tratamiento (Grado 2B).
Observaciones: En todos los pacientes que
reciben
tratamiento
anticoagulante
prolongado, el uso continuado del tratamiento
debe ser reevaluado a intervalos peridicos
(por ejemplo, anualmente).
Aspirina para Tratamiento Extendido de
TEV
Resumen de la Prueba
AT9 no se refiri a si haba un papel para la
aspirina o terapia antiplaquetaria en general,
en
el
tratamiento
de
la
TEV
(tromboembolismo venoso) . Desde entonces,
dos ensayos aleatorios han comparado la
aspirina con el placebo para la prevencin de
la TEV recurrente en pacientes con una
primera TVP no provocada proximal o PE que
han completado 3 a 18 meses de terapia
anticoagulante. Estos ensayos proporcionan

una evidencia de calidad moderada de que la

terapia prolongada con aspirina reduce la TEV
recurrente en aproximadamente un tercio. En
estos ensayos, los beneficios de la aspirina
superaron el aumento de sangrado, que no fue
estadsticamente significativo (Tabla 13, eTabla 14). Los dos ensayos incluyeron
pacientes con una primera TEV no provocada
que no tuvieron un mayor riesgo de sangrado;
pacientes en los que estas directrices han
sugerido la terapia anticoagulante prolongado.
Se espera que el tratamiento anticoagulante
prolongado reduzca la TEV recurrente en ms
del 80% y el tratamiento prolongado de la
NOAC (Anticoagulante oral sin vitamina K)
puede estar asociado con el mismo riesgo de
sangrado que la aspirina. Si los pacientes con
una primera TEV no provocada disminuyen el
tratamiento anticoagulante porque tienen
factores de riesgo para Sangrado o porque
[Escriba aqu]

tienen un riesgo de recidiva menor que el

promedio, se espera que el beneficio neto de la
terapia con aspirina sea menor que en los dos
ensayos que evaluaron la aspirina para el
tratamiento extendido de TEV.
Basado
en
comparaciones
indirectas,
esperamos que el beneficio neto del
tratamiento anticoagulante prolongado en
pacientes con TEV no provocada sea
sustancialmente mayor que los beneficios de
la terapia prolongada con aspirina. Por
consiguiente, no consideramos la aspirina una
alternativa
razonable
al
tratamiento
anticoagulante en pacientes que desean terapia
extendida. Sin embargo, si un paciente ha
decidido suspender los anticoagulantes, la
prevencin de la TEV recurrente es uno de
los beneficios de la aspirina (tambin
pueden incluir reducciones en la trombosis
arterial y cncer de colon) que debe
equilibrarse con el riesgo de la aspirina de
sangrado y molestias. El empleo de aspirina
tambin debera ser reconsiderado cuando
los pacientes con VTE paran la terapia
anticoagulante porque la aspirina puede
haber
sido
parada
cuando
los
anticoagulantes fueron comenzados (Tabla
13, e-Tabla 14).
Observaciones: Debido a que se espera
que la aspirina sea mucho menos efectiva
en la prevencin de la TEV recurrente que
los anticoagulantes, no consideramos la
aspirina una alternativa razonable a la
terapia anticoagulante en pacientes que
reciben terapia prolongada. Sin embargo,
si un paciente ha decidido suspender los
anticoagulantes, la prevencin de la TEV
recurrente es uno de los beneficios de
aspirina que necesita ser equilibrada contra
el riesgo de sangrado y molestias. Los usos
de aspirina tambin deben ser reevaluados
cuando los pacientes dejan de terapia
anticoagulante porque la aspirina puede
haber sido suspendida cuando se iniciaron
los anticoagulantes.

La base para el riesgo asumido (por ejemplo, la

mediana del grupo de control en todos los estudios de
riesgo) es proporcionada en las notas de pie de
pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%)
se basa en el riesgo asumido en el grupo de
comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y
sus IC del 95%). ASPIRE de la Aspirina para
prevenir el tromboembolismo venoso recurrente; HR
cociente de riesgo; INSPIRE Colaboracin
Internacional de Ensayos de Aspirina para el Trombo
embolismo Venoso Recurrente; WARFASA Aspirina
para la Prevencin del Trombo embolismo Venoso
Recurrente (la Warfarina y la Aspirina). Vase la
Tabla 1 leyenda para la expansin de otras
abreviaturas y Grados de evidencia del grupo de
trabajo.
a. El estudio de Brighton et al70 se detuvo
tempranamente e incluy slo un tercio de los
pacientes previstos.
b. ICC incluye valores que sugieren que no hay efecto
y valores que sugieren beneficio o dao.
c. Estimacin basada en Simes et al72 (INSPIRE) de
sntesis de Brighton et al (ASPIRE) y Becattini et al71
(WARFASA). d. Estimacin tomada de Douketis et
al.228 Bibliografa: Simes et al72 (INSPIRE)

[Escriba aqu]

Si y cmo prescribir anticoagulantes para

pacientes con TVP distal aislada
Resumen de la evidencia
El ultrasonido desalent los exmenes de
rutina de toda la pierna
(es decir,
incluyendo las venas distales) en pacientes
con sospecha de TVP, reduciendo la
frecuencia con la que se diagnostica TVP
distal aislada.1,73 La justificacin de no
examinar de forma rutinaria las venas
distales en los pacientes que han tenido
TVP proximal excluidos es que: (1) otra
evaluacin ya puede indicar que la TVP
distal aislada es poco probable que est
presente o sea improbable que cause
complicaciones si est presente (por
ejemplo, baja probabilidad clnica de
TVP, el dmero-D es negativo); (2) si no
se cumplen estas condiciones, se puede
repetir el examen de las venas proximales
puede hacerse despus de una semana
para detectar la posible extensin de la
TVP y la necesidad de tratamiento; y (3)
los hallazgos falsos-positivos para TVP
ocurren ms a menudo con los
ultrasonidos de la parte distal en
comparacin
con
las
venas
1,73,74
proximales.
Si se diagnostican las venas de la pantorrilla
(generalmente con ultrasonido) y se
diagnostica TVP distal aislada, hay dos
opciones de manejo: (1) tratar a los pacientes
con tratamiento anticoagulante o (2) no tratar
a los pacientes con tratamiento anticoagulante
a menos que se detecte la extensin de su
TVP en una ecografa de seguimiento (por
ejemplo, despus de 1 y 2 semanas, o antes si
hay preocupacin; No hay un protocolo
ampliamente aceptado para la vigilancia en los
EE.UU. Debido a que alrededor de un 15% de
las TVP distal aisladas no son tratadas,
posteriormente se extienden a la vena popltea y
causa EP, en estos casos no es aceptable ni
anticoagular ni hacer la vigilancia para detectar
la extensin del trombo.
[Escriba aqu]

En AT9, juzgamos que haba evidencia de alta

calidad que la terapia anticoagulante fue eficaz
para el tratamiento de la TVP y EP proximales,
pero la incertidumbre de los beneficios de la
anticoagulacin superan sus riesgos en pacientes
con TVP distal aislada debido a su menor riesgo
de TEV progresiva o recurrente. Sugerimos
algunos factores de riesgo para la extensin de la
TVP distal que favorecera la anticoagulacin
sobre la vigilancia: (1) D-dmero es positivo
(particularmente cuando est marcadamente as
que sin una razn alternativa); (2) la trombosis es
extensa (por ejemplo,> 5 cm de largo, implica
mltiples venas, > 7 mm en dimetro mximo);
(3) la trombosis es cerca de las venas proximales;
(4) no hay factor provocador de la TVP
reversible; (5) cncer activo; (6) historia de TEV;
Y (7) estado de hospitalizacin.1,75-77,80-84
Consideramos trombosis que est confinada a las
venas musculares del ternero (ie, soleus,
gastrocnemius) para tener un menor riesgo de
extensin que de la trombosis que involucra la
axial (Es decir, verdaderas profundas, peroneales
y
tibiales) .76,81,85 Los sntomas graves
favorecen la anticoagulacin, un alto riesgo de
sangrado (Tabla 11) favorece la vigilancia y la
decisin de utilizar anticoagulacin o vigilancia se
espera que sea sensibles a las preferencias del
paciente. Anticipamos que las TVP distales que se
detectan utilizando un enfoque selectivo para la
pierna entera a menudo satisfarn los criterios
para anticoagulacin inicial, mientras que la TVP
distal detectada por rutina para la pierna entera a
menudo no.
La bsqueda bibliogrfica actualizada no
identific ningn nuevo ensayo clnico aleatorio
para evaluaron el manejo de pacientes con TVP
distal aislada. Dos nuevas revisiones sistemticas
y una revisin narrativa dirigieron tratamiento
para TVP distal aislada. Adems resumiendo los
datos disponibles consistentes con AT9, se
enfatizar las limitaciones de la evidencia
disponible. En ausencia de nuevas pruebas
sustantivas, el Grupo hizo suyas las
recomendaciones AT9 sin revisin. Las pruebas
que apoyan estas recomendaciones permanecen en
baja calidad porque no se basa en comparaciones

directas de las dos estrategias de gestin, y la

capacidad de predecir la extensin de la TVP
distal es limitada.
13. En pacientes con TVP distal aguda
aislada de la Pierna y (i) sin sntomas severos
o factores de riesgo para su extensin (ver
texto), sugerimos una imagen en serie de la
Venas profundas durante 2 semanas sobre la
anticoagulacin (Grado 2C), Y (ii) con
sntomas severos o factores de riesgo para
extensin
(ver
texto),
sugerimos
anticoagulacin con Imgenes en serie de las
venas profundas (Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con alto riesgo de
sangrado tienen ms Probabilidades de
beneficiarse de la imagen en serie. Pacientes
que colocan un alto inters en evitar los
inconvenientes de repetir
Imagen y un bajo inters en el inconveniente de
Tratamiento y el potencial de sangrado es
probable que elijan la anticoagulacin inicial
sobre la imagen en serie.
14. En pacientes con TVP aguda, aislada y
distal de La pierna que se maneja con
anticoagulacin, nosotros Recomendamos el
uso de la misma anticoagulacin para
pacientes con TVP proximal aguda (Grado
1B).

trombosis aguda de la vena iliofemoral

[CAVENT]) que evalu a corto plazo (por
ejemplo, Permeabilidad y sangrado), pero no a
largo plazo (por ejemplo, PTS)
El estudio CAVENT ha informado desde entonces
Que el CDT redujo la PTS, no alter la calidad de
vida, y Parece ser rentable (Cuadro 14, e-Tabla
15) .89-92 Un anlisis retrospectivo encontr que
CDT (3649 Pacientes) se asoci con un aumento
de la transfusin (doble), sangrado intracraneal
(tres veces ms), EP (1,5 veces), y la insercin del
filtro de vena cava (doble); Los resultados a largo
plazo y la PTS no fueron reportados.93 Un
registro prospectivo de un solo centro encontr
que la CDT asistida en la enfermedad iliofemoral
aguda (87 pacientes) alcanz altas tasas de
permeabilidad venosa, rara vez asociada con
sangrado, y que slo el 6% de los pacientes tena
PTS a 1 ao.94 Esta nueva evidencia no ha
llevado a un cambio en nuestra recomendacin
para el uso de CDT en pacientes con TVP.
Aunque la calidad de la evidencia ha mejorado, la
calidad general sigue siendo baja debido a una
imprecisin muy seria. Inalterado de AT9,
proponemos que los pacientes que tienen ms
probabilidades de beneficiarse de CDT tienen
TVV iliofemoral, sntomas de <14 das, buen
estado funcional, esperanza de vida de >= 1 ao y
un bajo riesgo de sangrado (Tablas 14 y 15, e 15. En pacientes con TVP aguda, aislada y Tabla 15).
distal de la pierna que se manejan con
imgenes en serie, (I) no recomiendan Debido a que el balance de riesgos y beneficios
incierto, consideramos que la
anticoagulacin si el trombo no se extiende con CDT es
(Grado 1B), (ii) Es sugerencia de terapia anticoagulante sola es una alternativa
anticoagulacin si el trombo se extiende pero aceptable a la CDT en todos los pacientes con
permanece confinado a las venas distales TVP aguda que no tienen gangrena venosa
(Grado 2C), y (iii) Se recomienda inminente. En pacientes con TVP proximal aguda
Anticoagulacin si el trombo se extiende en de la pierna, se sugiere la terapia anticoagulante
sola sobre CDT (Grado 2C). Los pacientes que
las Venas proximales (Grado 1B).
tienen ms probabilidades de beneficiarse de CDT
(ver texto), que atribuyen un alto valor a la
CDT para TVP aguda de la pierna
prevencin de PTS, y un valor menor a la
complejidad inicial, coste y riesgo de sangrado
Resumen de la Prueba
con CDT, probablemente elegirn CDT
sola.
En el momento de AT9, hubo un pequeo Anticoagulacin
estudio aleatorizado comparando el efecto de
CDT vs un anticoagulante solo en el desarrollo
de PTS, y otro ms grande Ensayo aleatorio
(Venous dirigido por catter tromblisis en
[Escriba aqu]

Tabla 14. Resumen de hallazgos: Eliminacin de trombos asistidos por catter versus
anticoagulacin sola para la TVP de pierna aguda

La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona
en las notas a pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de
comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su IC del 95%). CAVENT Trombolisis venosa dirigida por
catter en la trombosis aguda de la vena iliofemoral; EQ-5D EuroQol - 5 Dimensiones; STP sndrome posttrombtico; QoL calidad de vida. Vea las leyendas de la Tabla 1 y 4 para ampliar otras abreviaturas y los grados de
evidencia del GRADE Working Group. ACI incluye valores que sugieren beneficio y dao. BNmero reducido de
eventos. CMedidas reportadas por Enden et al90 (CAVENT). DEstimado tomado de Watson et al.229 El estudio 1
incluido para este resultado fue Enden et al90 (CAVENT). Los riesgos de eBaseline para TEV recurrente no fatal y
para hemorragia mayor derivados de Douketis et al.231 fLa mayora de los episodios hemorrgicos ocurren durante
los primeros 7 d. G Esta estimacin se basa en Watson et al.229 El estudio 1 incluido para este resultado fue Enden et
al90 (CAVENT). Para PTS a los 6 meses, los datos publicados por Enden et al90 (CAVENT) proporcionan una
estimacin de RR de 0.93 (0.61 1.42) a travs de Watson et al.229 hEsta estimacin se basa en los hallazgos del estudio
VETO.232 iPara PTS severa, El mismo RR de 0,46 y un riesgo basal de 13,8% 232, la reduccin absoluta es de 75
menos PTS severa por 1.000 (de 29 menos a 138 menos) durante 2 aos. JEnunciado patencia de Enden et al90
(CAVENT). KOpen-label. Estimacin de QoL especfica de la enfermedad (VEINES-QOL) utilizada a los 24 meses de
acuerdo con la asignacin del tratamiento. MGeneric QoL (EQ-5D) a los 24 meses de acuerdo a la estimacin de la
asignacin de tratamiento es la diferencia de media 0,04 (-0,01 a 0,17). Bibliografa: Watson et al229 se utilizaron
para todos los resultados excepto la permeabilidad y la calidad de vida; Enden et al90 se utilizaron para estimar la
permeabilidad; Enden y cols.230 utilizados para estimaciones de QoL.

[Escriba aqu]

[Escriba aqu]

Papel del filtro IVC adems de la

anticoagulacin para la TVP o EP aguda
Resumen de la evidencia
Nuestra recomendacin en la AT9 se bas
principalmente en los hallazgos del ensayo
aleatorio Prevencin del Riesgo de Embolia
Pulmonario por Interrupcin (PREPIC) 95,96,
que mostr que La colocacin de un filtro
IVC permanente aument la TVP, disminuy
la PE y no influy en la VTE (DVT y PE
combinados) o en la mortalidad. Desde
entonces, varios registros han sugerido que
los filtros IVC pueden reducir la mortalidad
temprana en pacientes con TVVV aguda,
aunque esta evidencia ha sido cuestionada.97101 El estudio aleatorizado recientemente
publicado PREPIC 2 encontr que la
colocacin de un filtro IVC durante 3 meses
no redujo PE recurrente , Incluyendo la PE
mortal, en pacientes anticoagulados con EP y
TVP que tuvieron factores de riesgo
adicionales para TEV recurrente (Tabla 16,
Tabla 16]

tabla-e 16) .102 Esta nueva evidencia es

consistente con nuestras recomendaciones en
AT9. Sin embargo, debido a la incertidumbre
sobre si existe algn beneficio en la
colocacin de un filtro de IVC en pacientes
anticoagulados con PE severa (por ejemplo,
con hipotensin), esto es hecho por algunos
expertos, nuestra recomendacin contra la
insercin de un filtro IVC en pacientes con
EP aguda Que son anticoagulados pueden no
aplicarse a este subgrupo seleccionado de
pacientes. Aunque el estudio PREPIC 2 ha
mejorado la calidad de la evidencia para esta
recomendacin, la calidad general sigue
siendo moderada debido a la imprecisin
(Tabla 16, e-Tabla 16). El panel AT10 decidi
no combinar los resultados de CTEPH que no
son candidatos para la tromboendarterectoma
pulmonar pueden beneficiarse de otras
intervenciones mecnicas y farmacolgicas
diseadas para disminuir la presin arterial
pulmonar.

Resumen de hallazgos: Filtro IVC temporal vs sin filtro IVC temporal en adicin con
anticoagulacin para TVP o EP aguda

Resultados

Todas las
causas de
muerte

PE
recurrente
Sangrado
important
e

N
de participa
ntes (estudi
os)
seguimiento

399
(1)
estudio
3 meses

Prev efectos absolutos

Calidad de
la Evidencia
(grado)

Moderadoc, d
A causa de
la imprecisin

399
Moderado c, d
(1) estudio 3 A causa de la
meses
imprecisin
399
(1)
estudio 3
meses

Moderadab,e
A causa de
la imprecisin

Efecto relativo
(95% IC)

RR
1.25 (0.62.6)

RR 2.00 (0.517.89)

RR 0.80
(0.321.98)

Riesgo sin filtro IVC

temporal en adicin con
anticoagulacin

60 per 1,000

15 per 1,000
50 per 1,000

La diferencia de riesgo con

filtro IVC temporal (95% IC)

15 ms por 1.000 (de 24

menos a 96 ms)

15 ms por 1,000
(de 7 menos a 104
ms)

10 ms por 1,000
(de 34 menos a 49
ms)

La base para el riesgo asumido (por ejemplo, el riesgo medio del grupo de control entre los estudios) se proporciona en las notas a
pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) es
Basado en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de la intervencin (y su IC del 95%). IVC vena cava
inferior. Ver Tabla 1 y 4
Leyendas para la expansin de otras abreviaturas y GRADE Working Group grados de evidencia.
a
Todos los pacientes recibieron terapia anticoagulante de dosis completa de acuerdo a las pautas durante al menos 6 meses.
b
La extirpacin del filtro se intent en 164 pacientes y tuvo xito en 153 (93,3%).
c
IC incluye valores que sugieren que no hay efecto y valores que sugieren beneficio o dao. re
d
237
Pequeo nmero de eventos. Bibliografa: Mismetti et al (PREPIC 2)

[Escriba aqu]

los estudios PREPIC y PREPIC 2 debido a

diferencias en el tipo de filtro utilizado, la
duracin de la colocacin del filtro, y las
diferencias en la duracin del seguimiento.
17. En pacientes con TVP o EP aguda que son
tratados
con
anticoagulantes,
se
recomienda el uso de un filtro IVC (Grado
1B).
Medias de compresin para prevenir PTS
Resumen de la Prueba
AT9 sugiri el uso rutinario graduado de
medias compresivas durante 2 aos despus
de DVT para reducir el riesgo de PTS.
Esa recomendacin se bas principalmente
en las conclusiones de dos pequeos ensayos
clnicos aleatorizados de un solo centro en los
que, los pacientes y el personal del estudio
no estaban cegados al uso de medias (no
hubo placebo de medias).103-105
La calidad de las pruebas fue moderado
debido al riesgo de sesgo resultante de la
falta de
Cegamiento en el resultado que tiene un
componente subjetivo grande y debido a la
grave imprecisin del resultado combinado
de los dos ensayos. (Tabla 17, e-Tabla 17).
Desde AT9, un studio multicntrico ms
grande, controlado con placebo. Ensayo de
bajo riesgo de sesgo encontr que el uso
rutinario de las medias de compresin no
redujeron la PTS ni tienen otro beneficio
importante. Con base en este ensayo, ahora
sugerimos que las medias de compresin

[Escriba aqu]

graduadas no se utilicen rutinariamente para

prevenir el STP y considerar la calidad
la evidencia que es moderada (Tabla 17, tabla
e-17).
El mismo estudio encontr que el uso
rutinario de las medias de compresin no
redujeron el dolor en los 3 meses despus
del diagnstico de la TVP (Tabla 17, e-Tablas
2 Y 17) .107 Este hallazgo, sin embargo, no
significa que las medias de compresin
graduadas no reducirn las sntomas agudos
de la TVP o sntomas crnicos en aquellos
han desarrollado PTS.
* 18. En pacientes con TVP aguda de la
pierna, se sugiere no usar medias de
compresin para prevenir PTS (Grado 2B).
Observaciones: Esta recomendacin se
centra
en
la
prevencin
de
las
complicaciones crnicas de la STP y no sobre
el tratamiento de los sntomas. Para los
pacientes con sntomas agudos o crnicos, el
ensayo de compresin graduada de medias a
menudo la justifica.
Si se debe tratar la PE subescendente
Resumen de la Evidencia
PE subescendente se refiere a PE que se
limita a las arterias pulmonares secundarias.
Si estos pacientes deben ser tratados, una
pregunta que no fue tratada en AT9. Ha
crecido en importancia porque las mejoras
en la angiografa pulmonar de TC han
aumentado la frecuencia con la que se
diagnostica la PE secundaria, (Es decir, de
aproximadamente el 5% a ms del 10% de

Tabla 17]

Resumen de Resultados: Las medias de compresin elsticas versus NO compresin

elsticas para evitar PTS en la pierna

Resultados

PTS.
Puntuacin
Villaltaa

N
de participa
ntes (estudi
os)
seguimiento

803
(1)
estudio
6 meses

Prev efectos absolutos

Calidad de
la Evidencia
(grado)

4442
Moderadob
A causa de
la imprecisin

Efecto relativo
(95% IC)

Riesgo sin medias de

compresin elsticas

Poblacin de riesgo Moderadod

RR
1.01 (0.861.18)c

479 por 1.000

La TEV
recurrent
e

803
(1)
estudio
6 meses

4442
Moderadab,e
A causa de
la imprecisin

Dolor agudo
de pierna

742.
(1
estudio)
60 das

4442
Moderadae,h
A causa de
la imprecisin

QoL.

803
(1
estudio)

4444
Alta

La diferencia de riesgo con las

medias de compresin elsticas
(95% IC)

5 ms por cada 1.000

(de 67menos a ms 86)
Poblacin de riesgo moderadog

RR 0.84
(0.54-1.31)f

210 por 1.000

Menos de 34 por 1.000

(menos de 97 a 65 ms)

La media de dolor de pierna

aguda en los grupos de control
fue de 1,13 el dolor de pierna
gravedad fue evaluada
11 puntos en una
escala numrica de
puntuacin
de
i
dolor

La media de dolor de pierna

aguda en los grupos de
intervencin fue ms alto
de 0,26 (0,03 inferior a
0,55 superior)i

La QoL media en los grupos de

intervencin fue 0,12 inferior
(1,11 inferior a0.86
superior)

La base para el riesgo asumido (por ejemplo, la mediana del grupo de control en todos los estudios de riesgo) es proporcionada en las notas
de pie de pgina. El riesgo correspondiente (y su IC del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparacin y el efecto relativo de
la intervencin (y sus IC del 95%). ECS de las medias de compresin elsticas; SF 36 Forma corta 36. Consultar Tabla 1 y 14 leyendas
para la expansin de otras abreviaturas y el Grupo de Trabajo de grado grados de evidencia. Unapara los estudios incluidos, el nmero de
eventos de PTS, evaluado por Villalta's criteriosbbajo nmero de eventos.
C
hubo 3 estudios incluidos originalmente para esta medida de resultado (Brandjes et al., 103 Prandoni et al,104 y Kahn et al.106 [SOX]). All fue muy alta
heterogeneidad entre los estudios 3, I2 92% (P < .01). El efecto combinado de los 3 estudios fue RR 0.63 (0.35-1.13). Sin embargo, debido al
alto riesgo de sesgo asociado con Brandjes et al.103 y Prandoni et al,104 se decidi centrarse en la estimacin de la prueba de bajo riesgo, Kahn
et al106 (SOX), que se utiliza aqu.DEsta estimacin se basa en las conclusiones del estudio de veto.232
E
incluye valores de CI sugiere ningn efecto y los valores sugieren beneficio o dao. Fhubo 3 estudios incluidos originalmente para esta medida de
resultado (Brandjes et al.,103 Prandoni et al,104 y Kahn et al.106 [SOX]). El efecto combinado de los 3 estudios fue RR 0.91 (0.65-1.27). Sin
embargo, debido al alto riesgo de sesgo asociado con Brandjes et al. 103 y Prandoni et al,104 se decidi centrarse en la estimacin de la prueba de
bajo riesgo, Kahn et al106 (SOX), que se utiliza aqu.
G
Esta estimacin es la media de 2 estimaciones derivadas de 2 estudios: 12,4% probable/definite TEV170 y 29,1%
confiinform VTE.53 hCI amplio que incluya ningn efecto.
Yo
clculo derivado de Kahn et al.107
Estimacin basada en j veines-QOL mejora la puntuacin de 5,8 puntos (SD 7.5) para active ECS vs 5.9 (SD 7.1) para placebo ECS.
K
SF-36 componente fsico puntuacin mejor en 8,4 puntos (SD, 13.6) para active ECS vs 9,9 (SD, 13.2) para placebo ECS (diferenci a entre grupos de
puntos -1.53, IC del 95%: -3.44 a 0.39; P .12). Bibliografa: Kahn et al106 (SOX) de PTS y TEV recurrente; Kahn et al.107 agudo dolor en la
pierna

[Escriba aqu]

PE).108-111 Existe la incertidumbre sobre si

estos pacientes deben ser anticoagulado por
dos razones. En primer lugar, porque las
anormalidades son pequeas, es ms probable
que sea un hallazgo falso positivo de un
diagnstico de PE en el lado segmental o ms
en arterias pulmonares proximales un
diagnstico de PE subsegmentarios. 110,112116 En segundo lugar, porque un verdadero
PE subsegmentarios es probable que hayan
surgido a partir de una pequea trombosis
venosa profunda, se espera que el riesgo de
TEV
progresivo
o
recurrente
sin
anticoagulacin a ser menor que en los
pacientes con un PE grande. 110,111,117,118
Nuestra bsqueda bibliogrfica no identific
ningn ensayo aleatorio en pacientes con PE
subsiguiente. Hay, sin embargo, evidencia de
alta calidad para la e fi cacia y seguridad del
tratamiento anticoagulante en pacientes con
EP ms grande, y se espera que esta a aplicar
de manera similar a los pacientes con PE
subsegmentaria. 1 Si el riesgo de TEV
recurrente o progresivo es lo suficientemente
alto como para justificar la anticoagulacin en
pacientes con EP subsegmentarios es incierto.
110111117 No hubo episodios de TEV
recurrente en los informes retrospectivos que
incluyeron alrededor de 60 pacientes con PE
subsegmental y sin DVT y que no fueron
anticoagulados. 100, 111 Sin embargo, en
otro anlisis retrospectivo, pacientes con PE
subsegmental parecieron tener riesgo similar
de VTE recurrente durante 3 meses de terapia
anticoagulante, como los pacientes con PE
mas grande, y un mayor riesgo que en
pacientes en los que se sospechaba pero
excluyo la PE.119
El Panel del At10 indico que, si la terapia
anticoagulante no es una opcin, los pacientes
con PE subsegmental deberan tener
exmenes con Ultrasonido bilateral para
excluir DVT de las piernas. 110, 114 DVT
tambin se debera excluir en otras
localizaciones de alto riesgo, como las
extremidades superiores son catter venoso
central. Si se detecta DVT, los pacientes
requieren anticoagulacin. Si la DVT no se
[Escriba aqu]

detecta, es incierto si los pacientes deben ser

anticoagulados. Si se toma la decisin de no
anticoagular, hay la opcin de hacer uno o
mas ultrasonidos de seguimiento de las
piernas para detectar ( y entonces tratar) una
DVT
proximal
que
este
evolucionando.110,114 Pruebas en serie para
DVT proximal han mostrado ser una
estrategia de manejo segura para pacientes
con sospecha de PE que scaneos ventilacinperfusin no diagnsticos, muchos de los
cuales se espera que tengan PE.
Sugerimos que el diagnostico de PE
subsegmental es mas probablemente correcto
(es decir, positivo) si: 1 (1) el angiograma
pulmonar TAC es de alta calidad con buena
opacificacion de las arterias pulmonares
distales; (2) hay mltiples defectos
intraluminales; (3) los defectos afectan
arterias subsegmentales mas proximales (es
decir, mas grandes); (4) se ven defectos en
mas de una imagen; (5) los defectos estn
rodeados de contraste mas que parecer ser
adherentes a las
paredes arteriales
pulmonares; (6) los defectos se ven en mas de
una proyeccin; (7) los pacientes son
sintomticos; como opuesto a la PE como
hallazgo incidental; (8) hay una alta
probabilidad clnica pretest de PE; y (9) el
dimero-D esta elevado, particularmente si el
incremento es marcado y de otro modo
inexplicado.
Adems de si los pacientes verdaderamente
tienen o no PE subsegmental, consideramos
los siguientes como factores de riesgo para
VTE recurrente o progresiva si los pacientes
no son anticoagulados pacientes que : estn
hospitalizados o tienen movilidad reducida
por otro motivo; tienen cncer activo
(particularmente si es metastatico o siendo
tratado con quimioterapia); o tienen factores
de riesgo no reversibles para VTE como
ciruga reciente. Adems, una baja reserva
cardiopulmonar o sntomas marcados que no
se pueden atribur a otra condicin favorecen
la terapia anticoagulante, mientras que un alto
riesgo de sangrado favorece no terapia
anticoagulante. La decisin de anticoagular o
no tambin se espera que sea sensible a las

preferencias del paciente. Los pacientes que

nos son anticoagulados se les debe decir que
regresen para reevaluacin si los sntomas
persisten o empeoran.
*19. En pacientes con PE subsegmental (sin
afectacin de arterias pulmonares mas
proximales) y sin DVT proximal en piernas
que tienen (i) bajo riesgo de VTE
recurrente (ver texto), sugerimos vigilancia
clnica sobre la anticoagulacin (Grado
2C), y (ii) alto riesgo de VTE recurrente
(ver texto), sugerimos anticoagulacin
sobre la vigilancia clnica (Grado 2C).
Observaciones: Las imgenes por ultrasonido
de las venas profundas de ambas piernas
deberan obtenerse para excluir la DVT
proximal. La vigilancia clnica puede ser
suplementada con ultrasonidos en serie de las
venas profundas de ambas piernas para
detectar DVT en evolucin (ver texto). Los
pacientes y los mdicos son mas propensos a
optar por la vigilancia clnica sobre la
anticoagulacin si hay una buena reserva
cardiopulmonar o un alto riesgo de sangrado.
Tratamiento de PE aguda fuera del Hospital
Resumen de la Evidencia
Nuestra recomendacin en el AT9 se baso en:
(1) 2 ensayos aleatorizados de pacientes con
PE aguda que recibieron LMWH por solo 3
das en el hospital121, o completamente en
casa.122 comparados con tratados con
LMWH en hospital por un periodo mas largo;
(2) 15 estudios observacionales, 9 de los
cuales fueron prospectivos, que evaluaron el
tratamiento de PE agudo fuera del hospital1; y
(3) experiencia a largo plazo de tratar DVT
sin admisin al hospital. Desde el AT9,
ningn ensayo aleatorizado adicional ha
evaluado el tratamiento fuera del hospital de
PE aguda. Muchos estudios observacionales
prospectivos y retrospectivos han reportado
hallazgos consistentes con los reportes
previos, y os hallazgos de todos estos estudios
se han incluido en un reciente metaanlisis
sobre tratamiento de PE aguda fuera del
hospital.123-125
Estudios que evaluaron NOACs para
tratamiento de la PE aguda no reportaron la
proporcin de pacientes que fueron tratados
completamente fuera del hospital, pero es
probable que esto fuera poco comn.
[Escriba aqu]

El tratamiento de PE con un NOAC agudo

inicial que no requiere terapia con heparina
(eg, rivaroxaban, apixaban) facilita el
tratamiento sin ingreso hospitalario. En
consonancia con AT9, sugerimos que los
pacientes que cumplen todos los criterios
siguientes son adecuados para el tratamiento
de PE aguda fuera del hospital: (1)
clnicamente estables con buena reserva
cardiopulmonar;
(2)
no
hay
contraindicaciones tales como sangrado
reciente, enfermedad heptica o renal grave, o
trombocitopenia
severa
(es
decir,
<70.000/mm3); (3) expectativa que pueda ser
compatible con el tratamiento; y (4) el
paciente se sienta lo suficientemente bien
como para ser tratados en casa. Reglas de
decisin clnica como la embolia pulmonar
ndice de Severidad (PESI), ya sea el
formulario original con score <85 o el
formulario simplificado con puntuacin de 0,
puede ayudar a identificar pacientes con bajo
riesgo, que son adecuados para el tratamiento
en casa.126-131 sin embargo, consideramos
que las reglas de prediccin clnica como
ayudas para la toma de decisiones y no
requieren que los pacientes tienen una
puntuacin predefinida (por ejemplo, bajo
riesgo PESI score) para ser considerados para
el tratamiento en casa. De forma similar,
aunque no nos sugieren la necesidad de
evaluacin rutinaria en pacientes con EP
agudo, estamos de acuerdo en que la
presencia de disfuncin ventricular derecha o
aumento de niveles de los biomarcadores
cardacos deben desalentar el tratamiento
fuera del hospital.130,132-138 La calidad de
la evidencia para el tratamiento de PE aguda
en el hogar sigue siendo moderada debido a la
marcada imprecisin. La versin actualizada
de la recomendacin ha sido modificado para
que pacientes correctamente seleccionados
pueden ser tratados completamente en casa,
en lugar de simplemente ser dados de alta
prematuramente.
*20. En pacientes con bajo riesgo de PE y
adecuadas circunstancias en su casa,
sugerimos el tratamiento en el hogar o el
alta temprana, por encima de los

estndares de desempeo (por ejemplo,

despus de los primeros 5 das de
tratamiento) (grado 2B)
El tratamiento tromboltico sistmico para
PE
Resumen de la evidencia
Se ha establecido desde hace tiempo que la
terapia tromboltica sistmica acelera la
resolucin del PE como lo demuestra el
rpido descenso de la presin de la arteria
pulmonar, el aumento de la oxigenacin
arterial, y la resolucin de defectos de
perfusin, y que esta terapia aumenta el
sangrado.1. El beneficio neto de mortalidad
en el tratamiento con tromboliticos en
pacientes con EP aguda, sin embargo deja una
incertidumbre que depende de la base del
tratamiento (es decir, sin terapia tromboltica).
El riesgo de morir de PE aguda y el riesgo de
sangrado. Los pacientes con Mayor riesgo de
morir de EP y el menor riesgo de hemorragia
obtienen el mayor beneficio neto de la terapia
tromboltica. Los pacientes con el riesgo ms
bajo de Morir de PE y el mayor riesgo de
hemorragia obtienen menos beneficios netos
de la terapia tromboltica y son quienes
pueden resultar perjudicados. El beneficio
neto de mortalidad en el tratamiento con
tromboliticos en pacientes con EP aguda, sin
embargo deja una incertidumbre que depende
de la base del tratamiento (es decir, sin terapia
tromboltica). El riesgo de morir de PE aguda
y el riesgo de sangrado. Los pacientes con
Mayor riesgo de morir de EP y el menor
riesgo de hemorragia obtienen el mayor
beneficio neto de la terapia tromboltica. Los
pacientes con el riesgo ms bajo de Morir de
PE y el mayor riesgo de hemorragia obtienen
menos beneficios netos de la terapia
tromboltica y son quienes pueden resultar
perjudicados.
Pruebas para el uso del tratamiento
tromboltico en pacientes con EP Agudo:
AT9 Las recomendaciones para el uso del
tratamiento tromboltico en PE aguda se
basaron en pruebas de baja calidad.1.139 en
ese momento, slo alrededor de 800 pacientes
con EP aguda fueron aleatorizados a recibir
[Escriba aqu]

terapia tromboltica o terapia anticoagulante

sola y, por consiguiente, las estimaciones de
la eficacia, la seguridad, y la mortalidad
global fueron muy imprecisas. Adems, las
pruebas que enrolaron a estos 800 pacientes
tenan un alto riesgo de sesgo y hubo una
fuerte sospecha que hubo un informe
selectivo de los estudios que favorecan la
terapia tromboltica (es decir, el sesgo de
publicacin).
Estudios
aleatorios
han
establecido claramente que la terapia
tromboltica aumenta el sangrado en pacientes
con infarto agudo de miocardio,140 pero que
la evidencia era indirecta cuando se aplica a
los pacientes con EP. Desde AT9, otros dos
pequeos
ensayos
clnicos
aleatorizados141,142 con mucho mayor
juicio143 han evaluado la terapia tromboltica
sistmica en cerca de 1.200 pacientes con EP
agudo. Los resultados de estos nuevos
estudios se han combinado con los de estudios
anteriores en una serie de meta-anlisis.144148 estos nuevos datos, reduciendo la
imprecisin de las estimaciones de la eficacia
y de la seguridad y el riesgo general de sesgo,
han aumentado la calidad de las pruebas de
baja a moderada para las recomendaciones
sobre el uso de la terapia tromboltica
sistmica en PE aguda (Tabla 18, tabla 18-E).
La mayor parte de la nueva evidencia
proviene del Pulmonary Embolism Trial de
tromblisis, (Ensayo de trombolisis en
embolismo pulmonar) que aleatoriz 1.006
pacientes con EP y disfuncin ventricular
derecha tenecteplase (ATPs) y heparina o
solo con heparina (Con placebo).143 Los
hallazgos ms notables de este estudio fueron
que la terapia tromboltica prevenia el colapso
cardiovascular, pero presentaban mayor
sangrado (Intracraneal); Estos beneficios y
daos fueron finamente equilibrados, sin
ningn beneficio neto convincente de la
terapia tromboltica. Un hallazgo adicional
fue que "Tratamiento tromboltico de rescate"
pareca ser de beneficio en pacientes que
desarrollaron colapso cardiovascular despus
de ser tratados inicialmente con terapia
anticoagulante sola.
Implicacin de la gestin de la evidencia
actualizada:

La mejor calidad de las pruebas no ha

tromboltica en pacientes sin hipotensin,
cambiado
sustancialmente
nuestras
incluyendo
aquellos
con
disfuncin
recomendaciones porque: (1) los nuevos datos
ventricular
apoyan que los beneficios de la terapia
derecha
o
en
los
biomarcadores
cardacos
("PE
de
riesgo
intermedio"),

entre los pacientes sin hipotensin, todava no es

posible identificar con confianza quienes
obtienen un beneficio neto de esta terapia.
PE con hipotensin: compatible con AT9,
sugerimos que los pacientes con EP AGUDA con
hipotensin (es decir, PA sistlica <90 mm Hg
durante 15 min) y sin alto riesgo de sangrado
(Tabla 15) se tratan con terapia tromboltica.
La hipotensin ms grave y persistente y la ms
marcada esta asociada con un futuro shock y
disfuncin o dao miocrdico , la indicacin mas
conveniente es para el tratamiento tromboltico
sistmico.
Por el contrario, si la hipotensin es pasajera o
menos marcada, no asociada con caractersticas
de shock o disfuncin miocrdica, y si existen
factores de riesgo para sangrado, los mdicos y
los pacientes son susceptibles de elegir
inicialmente la terapia anticoagulante sin
tratamiento tromboltico. Si no se utiliza el
[Escriba aqu]

tratamiento tromboltico y la
hipotensin
persiste o se hace ms marcada, o las
caractersticas clnicas de shock o dao
miocrdico se desarrollan o empeorar, la
terapia tromboltica puede entonces ser utilizado.
PE sin hipotensin: compatible con AT9,
recomendamos que la mayora de los pacientes
con PE aguda que no tienen hipotensin no son
tratados con terapia tromboltica. Sin embargo,
los pacientes con EP sin hipotensin abarcan un
amplio espectro de presentaciones.
En el leve: son aquellos que tienen sntomas
mnimos y el mnimo deterioro cardiopulmonar.
Como se seal en la seccin "Configuracin de la
anticoagulacin inicial para PE", muchos de estos
pacientes pueden ser tratados totalmente en
casa o puede ser descargada tras un breve
perodo de admisin. En el extremo grave del
espectro estn aquellos con sntomas severos y

deterioro cardiopulmonar ms marcado (aunque

la
PA sistlica es >90 mm Hg). Adems de las
caractersticas
clnicas
de
deficiencia
pulsioximetra), pueden tener evidencia de
disfuncin ventricular derecha en sus CT
angiograma pulmonar o en la ecocardiografa, o
evidencia de dao miocrdico, que se refleja en
el aumento de los biomarcadores cardacos (por
ejemplo, las troponinas,pptido natriurtico de
tipo B.

Sugerimos que los pacientes sin hipotensin

severa que se encuentran en el extremo del
espectro tratarse con anticoagulacin agresiva
y otras medidas de apoyo, y no con la terapia
tromboltica. Estos pacientes necesitan ser
supervisados para garantizar la deteccin de
un empeoramiento. El desarrollo de la
hipotensin sugiere que el tratamiento
tromboltico ha quedado indicado. Deterioro
que no se ha traducido en la hipotensin
tambin puede sugerir el uso del tratamiento
tromboltico . Por ejemplo, puede haber un
aumento progresivo de la frecuencia cardaca,
la disminucin de la PA sistlica (que sigue
siendo >90 mm Hg), un aumento de la
presin venosa yugular, empeora el
intercambio gaseoso, signos de shock (por
ejemplo, el sudor frio de la piel, reduccin de
produccin de orina, confusin), disfuncin
cardiaca
derecha
progresiva
en
el
ecocardiografa, o un aumento de los
biomarcadores cardacos.
No proponemos que el ecocardiograma o
biomarcadores
cardiacos
se
midan
rutinariamente en todos los pacientes con EP,
o en todos los pacientes sin bajo riesgo en la
evaluacin Esto es porque, cuando se mide
de forma rutinaria, los resultados de estas
evaluaciones no tienen claras implicaciones
teraputicas. Por ejemplo, no se recomienda
la terapia tromboltica rutinariamente para los
pacientes sin hipotensin que tienen
disfuncin ventricular derecha y un aumento
de los biomarcadores cardacos. Sin embargo,
alentamos a la evaluacin de la funcin
ventricular derecha por ecocardiografa y/o
medicin de biomarcadores cardacos si, tras
la evaluacin clnica, existe incertidumbre
acerca de si los pacientes requieren un
[Escriba aqu]

cardiopulmonar (por ejemplo, frecuencia

cardiaca, BP, ritmo respiratorio, presin venosa
yugular,hipoperfusin
tisular,

seguimiento ms intensivo o debe recibir

terapia tromboltica.
21. En pacientes con EP agudo asociado
con hipotensin (por ejemplo, PA sistlica
< 90 mm Hg) que no tienen un alto riesgo
de sangrado, sugerimos la terapia
tromboltica administrada sistmicamente
sobre ningn tipo de terapia (Categora
2B).
*22. En la mayora de los pacientes con PE
aguda no asociada con hipotensin,
recomendamos
terapia
tromboltica
administrada sistmicamente (grado 1B).
*23. En pacientes seleccionados con PE
aguda que se deterioran despus de iniciar
la terapia anticoagulante, pero an tienen
que mejorar la hipotensin y que tienen un
bajo riesgo de sangrado, sugerimos la
terapia
tromboltica
administrada
sistmicamente sobre otro tipo de terapia
(grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con EP y sin
hipotensin que tiene sntomas severos o
marcado deterioro cardiopulmonar deben ser
vigilados de cerca por el posible deterioro. El
desarrollo de la hipotensin sugiere que el
tratamiento tromboltico ha quedado indicado.
El deterioro cardiopulmonar (p. ej., los
sntomas, los signos vitales, la perfusin
tisular, intercambio de gas, biomarcadores
cardiacos) que no ha progresado a la
hipotensin tambin puede alterar la
evaluacin riesgo-beneficio en favor del
tratamiento tromboltico en pacientes
inicialmente tratados con anticoagulacin
sola.
Extraccin de trombo basado en cateterismo
para el tratamiento inicial de la PE
Resumen de la evidencia
El tratamiento intervencionista basado en
cateterismo tratamientos para PE aguda
incluyen entrega de CDT si no hay un alto
riesgo de sangrado o sin tratamiento basado

en cateterismo en la terapia tromboltica si

existe un alto riesgo de sangrado.
CDT: La limitacin ms importante de la
terapia tromboltica sistmica es que aumenta
la hemorragia, incluyendo hemorragia
intracraneal. CDT, debido a que utiliza unan
dosis menor del frmaco tromboltico
(alrededor de un tercio), se espera que cause
menos sangrado en sitios remotos (por
ejemplo, intracraneal, GI), sin embargo,
puede ser tan o ms efectivo que la terapia
tromboltica sistmica por dos razones: (1) se
alcanza una alta concentracin local de la
droga tromboltica mediante infusin de
medicamento directamente en el PE y (2) la
fragmentacin del trombo resultante de la
colocacin del catter de infusin en el
trombo o las maniobras adicionales, o un
aumento de la permeabilidad del trombo
desde US entregados a travs del catter,
puede haber cambio endgenos o trombolisis
farmacolgica.
La terapia tromboltica es generalmente
infundido durante muchas horas o durante la
noche. En situaciones emergentes sistmicas,
la terapia tromboltica puede darse mientras
CDT est resuelto, y activa la fragmentacin
del trombo y aspiracin puede combinarse
con el CDT.
Un nico ensayo aleatorizado de 59 pacientes
encontraron que, en comparacin con
anticoagulacin sola, CDT asistida mejora la
funcin ventricular derecha en
estudios
observacionales sugieren tambin que el CDT
es eficaz en la eliminacin de trombo,
descenso de la presin arterial pulmonar, y
mejoramiento de la funcin ventricular
derecha sin ser asociados con un alto riesgo
de sangrado. La mayora de estos estudios son
pequeos (menos de 30 pacientes) y
retrospectivos, aunque un reciente estudio
prospectivo registro 101 pacientes y un
estudio de cohorte prospectivo de 150
pacientes pueden suponer la eficacia del CDT.
Mientras que no haba grandes hemorragias
en el registro, hubo 15 episodios en estudios
de cohorte 10%; no intracraneales o
sangrados no fatales). Un viejo ensayo
aleatorizado de 34 pacientes con EP masiva
encontr que la infusin de activador del
plasmingeno tisular recombinante en una
[Escriba aqu]

arteria pulmonar en contraposicin a una vena

perifrica no acelera la tromblisis, pero
caus hemorragias ms frecuentemente en el
sitio de la insercin del catter. No hay
ensayos clnicos aleatorizados o estudios
observacionales que hayan comparado los
CDT contemporneos con tratamiento
tromboltico sistmico. Para los pacientes que
requieren tratamiento tromboltico y no tienen
un alto riesgo de sangrado, el panel AT10
favoreci la terapia tromboltica sistmica a
travs de CDT porque, en comparacin con
anticoagulacin sola, hay una mayor calidad
de las pruebas presentadas en apoyo de la
terapia tromboltica sistmica de CDT.
Eliminacin de trombosis guiada por catter
sin Terapia Tromboltica: Mecnica basada en
catter; Las tcnicas para la eliminacin del
trombo implican Fragmentacin de trombos
mediante diversos tipos de catteres, algunos
que estn diseados especficamente para este
propsito. La fragmentacin produce
desplazamiento distal del trombo, con o sin
succin, y eliminacin de algn trombo a
travs del catter. Mtodos mecnicos solos
se utilizan cuando la extraccin del trombo
est indicado pero hay un alto riesgo de
sangrado que impide el tratamiento
tromboltico. Ningn ensayo aleatorio o
estudios prospectivos de cohorte han evaluado
la extraccin de trombo guiada por catter en
PE sin tratamiento tromboltico. La evidencia
del uso de CDT vs anticoagulacin sola, CDT
vs terapia tromboltica, tratamiento sistmico
vs tratamiento guiado por catter sin
tratamiento tromboltico es de baja calidad y
nuestras recomendaciones son dbiles.
*24. En pacientes con EP agudo que son
tratadas con un agente tromboltico,
sugerimos el tratamiento tromboltico
sistmico utilizando una vena perifrica a
lo largo de CDT (grado 2C)
Observaciones: Los pacientes que tienen un
mayor riesgo de sangrado con la terapia
tromboltica sistmica, y que tengan acceso a
la experiencia y los recursos necesarios para
hacer el CDT, es preferible elejir CDT
durante el tratamiento tromboltico sistmico.

* 25. En pacientes con EP aguda asociada a

hipotensin y que tienen (i) un alto riesgo
de sangrado, (Ii) tromblisis sistmica
fallida, (iii) o choque que es probable que
cause la muerte antes de la tromblisis
sistmica, puede tener efecto la eliminacin
de trombos asistido por catter sin
intervencin (por ejemplo, en cuestin de
horas), si se procede con experiencia y se
dispone de los recursos. (Grado 2C).
Observaciones: La extraccin de trombo
asistida por catter se refiere a intervenciones
mecnicas, dirigidas con o sin catter.
Tromboendarterectoma pulmonar para el
tratamiento de la hipertensin pulmonar
tromboemblica crnica
Resumen de la evidencia
Las recomendaciones A9 se basan en series
de casos que han mostrado mejoras notables
en el estado cardiopulmonar despus de una
tromboendarterectomia en pacientes con
hipertensin
pulmonar
tromboemblica
crnica (CTEPH).Aunque en la serie 158,159
nuevos casos han sido reportados, la calidad
de la evidencia en pacientes con CTEPH la
tromboendarterectomia
no
ha
mejorado.153,160-162 El grupo A10 decidi,
sin embargo, que nuestra recomendacin
anterior para tromboendarterectomia en
pacientes seleccionados con CTEPH era
demasiado restrictiva y podra contribuir a la
ptima evaluacin y tratamiento de pacientes
con CTEPH. Por ejemplo, debido a las
mejoras en la tcnica quirrgica, ahora es
posible a menudo eliminar trombos
organizados a partir de las arterias
pulmonares
perifricas.
En
pacientes
inoperables con CTEPH o con hipertensin
pulmonar
persistente
despus
la
tromboendarterectomia pulmonar, hay nuevos
indicios en un ensayo aleatorizado que la
terapia con un vasodilatador pulmonar puede
ser de beneficio.163 Por estas razones,
nosotros no podemos identificar la
enfermedad central como un factor de
seleccin para tromboendarterectomia en
pacientes con CTEPH, y hacemos hincapi en
que los pacientes con CTEPH deben ser
evaluados por un equipo con experiencia en la
[Escriba aqu]

evaluacin y la gestin de la hipertensin

pulmonar.153,159,164*26. En pacientes seleccionados con
hipertensin
pulmonar
tromboemblica
crnica (CTEPH) que son identificados por
un
equipo
experimentado
en
tromboendarterectomia,
sugerimos
la
tromboendarterectomia pulmonar (grado 2C).
Observaciones: Los pacientes con CTEPH
deben ser evaluados por un equipo con
experiencia en el tratamiento de la
hipertensin
pulmonar.
La
Tromboendarterectomia pulmonar a menudo
puede salvar la vida y transformar la vida de
los pacientes con CTEPH que no son
candidatos para la tromboendarterectoma
pulmonar pueden beneficiarse de otras
intervenciones mecnicas y farmacolgicas
diseadas para disminuir la presin arterial
pulmonar.
Tratamiento tromboltico en pacientes con
trombosis venosa profunda de la extremidad
superior
Resumen de la Prueba
La recomendacin AT9 se bas en: estudios
observacionales
principalmente
retrospectivos que sugieren que la
tromblisis podra mejorar la permeabilidad
venosa a corto y largo plazo, pero la falta de
datos sobre si la tromblisis redujo la PTS del
brazo; Informes ocasionales de hemorragia
en pacientes con EEDVT que fueron tratados
con trombolisis, y evidencia clara de que la
tromblisis aumenta el sangrado en otros
entornos; Y el reconocimiento de que, en
comparacin con la anticoagulacin sola, la
terapia tromboltica es compleja y costosa.
Sugerimos que la tromblisis es ms
probable que sea beneficiosa en pacientes
que cumplan los siguientes criterios:
sntomas severos; Trombo que implica la
mayor parte de la vena subclavia y la vena
axilar; Sntomas durante <14 das; Buen
estado funcional; Esperanza de vida de $ 1
ao; Y bajo riesgo de sangrado. Tambin se
sugiri CDT sobre la tromblisis sistmica
para reducir la dosis de frmaco tromboltico
y el riesgo de sangrado. Existen nuevas
pruebas de calidad moderada de que la CDT

puede reducir la PTS de la pierna (Tabla 14, eTabla 15) y que la tromblisis sistmica
aumenta el sangrado en pacientes con EP
aguda y evidencia de baja calidad que la CDT
puede acelerar la descomposicin de la PE
aguda. Esta evidencia tiene relacin indirecta
con la tromblisis en pacientes con TEDVT,
pero no ha cambiado la calidad general de la
evidencia ni nuestras recomendaciones para
el uso de la tromblisis en estos pacientes.
En los pacientes con TVP de extremidad
superior aguda que involucran las venas
axilares o ms proximales, sugerimos un
tratamiento anticoagulante solo sobre la
tromblisis (Grado 2C).
Observaciones: Los pacientes que (i) tienen
ms probabilidades de beneficiarse de la
tromblisis (ver texto); (Ii) tener acceso a
CDT; (Iii) asignar un alto valor a la prevencin
del STP; Y (iv) asociar un valor menor a la
complejidad inicial, costo y riesgo de
sangrado con terapia tromboltica, es
probable que elijan la terapia tromboltica
sobre la anticoagulacin sola. En pacientes
con UEDVT que se someten a tromblisis, se
recomienda la misma intensidad y duracin
de la terapia anticoagulante que en pacientes
con UEDVT que no se someten a trombolisis
(Grado 1B).
Tratamiento de la TEV recurrente en la
terapia anticoagulante
Resumen de pruebas
No existen ensayos aleatorios o estudios
prospectivos de cohortes que hayan
evaluado el tratamiento de pacientes con
TEV recurrente en terapia anticoagulante. En
consecuencia, la gestin se basa en pruebas
de baja calidad y en una evaluacin de la
razn probable de la recurrencia.
Los factores de riesgo de TEV recurrente
durante la terapia anticoagulante se pueden
dividir en dos grandes categoras: (1) factores
de tratamiento y (2) riesgo intrnseco de
recurrencia del paciente. Cmo un nuevo
[Escriba aqu]

evento debe ser tratado depender de la

razn (s) para la recurrencia.
Factores de tratamiento: El riesgo de TEV
recurrente disminuye rpidamente despus
de iniciar la terapia anticoagulante, con un
riesgo mucho mayor durante la primera
semana (o el mes) en comparacin con la
segunda semana (o el mes). Una recurrencia
poco despus del inicio de la terapia puede
administrarse generalmente por un perodo
de tiempo limitado (por ejemplo, 1 mes) de
intensidad anticoagulante ms agresiva (por
ejemplo, el cambio de un agente oral de
regreso a HBPM, un aumento en la dosis de
HBPM). Otros factores de tratamiento que se
asocian con TEV recurrente y sugerirn
enfoques especficos de manejo incluyen: (1)
se us HBPM; (2) fue el paciente adherente;
(3) fue VKA subteraputica; (4) se prescribi
correctamente la terapia anticoagulante; (5)
fue el paciente que tom una NOAC y un
frmaco que redujo el efecto anticoagulante;
Y (6) se ha reducido la dosis de
anticoagulante (medicamentos distintos de
VKA)?
Existe evidencia de calidad moderada de que
la HBPM es ms eficaz que la terapia VKA en
pacientes con TEV y cncer. Un cambio a la
HBPM de dosis completa, por lo tanto, se
hace a menudo si ha habido un TEV
recurrente inexplicado en el tratamiento con
VKA o un NOAC. Si la recurrencia ocurri en
HBPM, se puede aumentar la dosis de HBPM.
Si la dosis de HBPM se redujo previamente
(p. Ej., Un 25% despus de un mes de
tratamiento), normalmente se aumenta al
nivel anterior. Si el paciente reciba HBPM en
dosis completa, la dosis podra aumentar en
un 25%. En la prctica, el aumento de la dosis
suele estar influenciado por las opciones de
dosis de jeringa precargada de LMWH que
estn disponibles.
La HBPM una vez al da tambin se puede
cambiar a un rgimen de dos veces al da,
particularmente si se requieren dos
inyecciones para administrar el aumento de
la dosis de HBPM. La adherencia al

tratamiento, incluyendo el cumplimiento,

puede ser difcil de evaluar.
Factores del paciente: El riesgo intrnseco
ms importante es el factor de recurrencia de
TEV, mientras que en una terapia
anticoagulante es el cncer activo, con una
inexplicable recurrencia
sealando una
enfermedad todava-a-ser-diagnosticada. El
sndrome antifosfolpido tambin se asocia
con TEV recurrente, ya sea por asociacin a
la hipercoagulabilidad o porque un
anticoagulante del lupus tiene una conduccin
a una infradosificacin de AVK debido a los
aumentos en los resultados de INR. Los
pacientes anticoagulados pueden estar
tomando medicamentos que aumenten el
riesgo de trombosis tales como los estrgenos
o la quimioterapia del cncer, en cuyo caso
estos pueden ser retirados.
Un estudio observacional retrospectivo
encontr aceptable riesgo de recurrencia
(8,6%) y hemorragia mayor (1,4%) durante
los 3 meses de seguimiento en 70 pacientes
con cncer y TEV recurrente durante la
terapia anticoagulante que, cambiaron de
tratamiento de AVK a HBPM (23 pacientes) o
cuando la dosis de HBPM aument en
aproximadamente el 25% (47 pacientes). La
intensidad
anticoagulante
no
puede
aumentarse debido al riesgo de sangrado, un
filtro en la vena cava puede ser insertado para
prevenir PE. Sin embargo, no se sabe si la
insercin de un filtro en estas circunstancias
vale la pena, y el panel AT10 considera esto
como una opcin de ltimo recurso.
29. En pacientes que han tenido recurrencias
de TEV en con la terapia AVK (en el rango
teraputico) o con dabigatrn, rivaroxaban,
apixaban, o Edoxabn (y se consideran para
ser compatibles), que sugieren cambiar a un
tratamiento
con
HBPM
al
menos
temporalmente (Grado 2C).
Observaciones: TEV recurrente, mientras que
en la dosis teraputica el tratamiento
anticoagulante es inusual y debera incitar a
las evaluaciones: (1) la reevaluacin de la
existencia. Realmente fue un TEV recurrente;
(2) evaluacin de conformidad con la terapia
anticoagulante; y (3) el examen de una
neoplasia maligna subyacente. Un interruptor
[Escriba aqu]

temporal a HBPM por lo general ser de al

menos 1 mes.
En los pacientes que tienen TEV recurrente y
uso de HBPM a largo plazo (y se cree que son
compatibles), se puede sugerir el aumento de
la dosis de HBPM en alrededor de un tercio
(Grado 2C)
Observaciones: TEV recurrente, mientras que
en la dosis teraputica el tratamiento
anticoagulante es inusual y debera incitar a la
funcin de evaluaciones: (1) la reevaluacin
de si realmente fue un TEV recurrente; (2)
evaluacin de la conformidad con la terapia
anticoagulante; y (3) el examen de una
neoplasia maligna subyacente.
Conclusin
Hay nuevas pruebas sustanciales de AT9
acerca de cmo realizar el tratamiento de la
ETV. Esta evidencia se llevaron el panel para
cambiar muchas de las recomendaciones AT9
que se incluyen en esta actualizacin, y ha
fortalecido la calidad de la evidencia en la que
subyacen otros que son sin cambios. Nosotros
ahora sugerimos el uso de NOACs sobre
AVK para el tratamiento de TEV en pacientes
sin cncer. Aunque todava se sugieren
HBPM como tratamiento de eleccin a largo
plazo de TEV y en el cncer, ya no sugerimos
AVK ms NOACs en estos pacientes. Aunque
tomamos nota de los factores de pacientes
individuales que pueden favorecer con la
seleccin de un NOAC sobre otro en
pacientes con o sin cncer, o puede favorecer
la seleccin de una NOAC o un AVK en los
pacientes con cncer, que no han expresado
su preferencia por una NOAC sobre otro, o ya
sea para un NOAC o AVK en pacientes con
cncer, debido a que:
(1) No existen comparaciones directas de
diferentes NOACs; (2) los NOACs no se han
comparado con AVK de amplio espectro en
pacientes con TEV y cncer; y (3)
comparaciones indirectas no han mostrado
convincentemente diferentes resultados con
diferentes NOACs. Otro cambio notable en
AT10 es que, basado en un nuevo bajo riesgo
de sesgo de estudio, ahora sugerimos que no
son rutinariamente usados para prevenir PTS.
Las recomendaciones sugieren que no hayan
cambios, pero ahora son apoyadas por una
mejor evidencia e incluyen: (1) el desaliento

del uso del filtro IVC en pacientes

anticoagulados; (2) el fomento del tratamiento
anticoagulante indefinido despus de un
primer PE no provocado; y (3) el desnimo
del tratamiento tromboltico en PE de
pacientes que no son hipotensos y que no
estn con deterioro de la anticoagulacin
De las 54 recomendaciones que se incluyen
de 30 declaraciones en esta actualizacin, 20
(38%) son fuertes recomendaciones (grado 1)
y ninguno se basa en la alta calidad(Grado A)
de las pruebas. La ausencia de evidencia de
alta calidad pone de manifiesto la necesidad
de seguir investigando para guiar las
decisiones de tratamiento de VTE. A medida
que nuevas pruebas se dispongan, estas
directrices tendrn que ser actualizadas
Los objetivos de nuestro grupo y el pecho
incluyen transicin a la actualizacin continua
de "pautas de vida."
El formato modular de esta actualizacin est
diseado para facilitar este desarrollo, con
temas individuales y preguntas que se
abordan como nuevas pruebas disponibles.
Tambin vamos a facilitar la aplicacin de
nuestras recomendaciones a la prctica
mediante el desarrollo de nuevas formas
convenientes para la difusin de nuestras
recomendaciones. Esto permitir el logro de
otra de nuestras metas diseadas, pese a la
reduccin de la carga de TEV en pacientes
individuales y en la poblacin general.
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