Professional Documents
Culture Documents
un abordajE intEgral
HERIDAS CRNICAS:
UN ABORDAJE INTEGRAL.
AUTORES:
M. A. ALLU GRACIA. DUE
M. S. BALLABRIGA ESCUER. DUE
M. CLERENCIA SIERRA. MDICO GERIATRA
L. GLLEGO DOMEQUE. DUE
A. GARCA ESPOT. DUE
M.T. MOYA PORT. DUE
PRESENTACIN
Este documento nace como uno de los proyectos de mejora de la Calidad
del Hospital Sagrado Corazn de Jess (Huesca), seleccionado en el
ms amplio Programa de Apoyo a las Iniciativas de Calidad del Servicio
Aragons de la Salud, y con el objetivo final de convertirse en instrumento
de trabajo para el mejor y ms eficiente abordaje de las heridas crnicas
por parte de todos los profesionales de nuestro centro, y por extensin de
los diferentes niveles asistenciales.
En su elaboracin hemos participado un grupo de cinco enfermeras/o y
un mdico geriatra, a fin de conseguir un acercamiento holstico de los
pacientes y no centrado exclusivamente en el tratamiento local de las
heridas. Los pilares que dan sustento a este trabajo han sido, por un lado,
la dilatada experiencia clnica de los citados profesionales, derivada de
la prctica diaria, y por otro, las ltimas evidencias cientficas obtenidas a
partir de exhaustivas revisiones bibliogrficas y de la formacin en la que
los autores, de forma continuada, tomamos parte.
Al igual que el resto de profesionales del Hospital Sagrado Corazn de
Jess, somos plenamente conscientes de la relevancia de este problema
de salud (Heridas Crnicas), as como de sus repercusiones para la
salud y calidad de vida de los pacientes y de su entorno, por su elevado
consumo de recursos del sistema sanitario e incluso por las posibles
responsabilidades legales (en el caso de las lceras por presin). Los
datos referentes a 2011 en el citado hospital avalan la trascendencia del
problema. As, de los 1.114 pacientes ingresados, el 29,4% presentaba
alguna herida crnica.
Por otro lado, hemos valorado la importancia de homogeneizar la manera
de hacer prevencin y tratamiento de las heridas crnicas entre todos los
profesionales que a diario nos enfrentamos a este problema de salud. Por
ello, con este documento pretendemos dar orientacin, soporte, disminuir
el grado de incertidumbre en las actuaciones y decisiones, y finalmente
reducir la variabilidad en la prctica asistencial.
As mismo, es nuestro deseo conseguir un documento dinmico, que se
mantenga actualizado mediante revisiones peridicas y la incorporacin
de nuevas evidencias que ayuden a subsanar las carencias que el actual
presente.
Las fotografas que aparecen en este documento, excepto las
referenciadas, pertenecen al registro fotogrfico del HSCJ.
Imagen 1
DERMIS
Capa media, principal de la piel y verdadero soporte de este rgano.
Es un sistema de fibras entrelazadas en una sustancia llamada sustancia
fundamental donde se sitan gran variedad de tipos de clulas, anejos
cutneos, glndulas sebceas y sudorparas, vasos sanguneos y
terminaciones nerviosas.
Sus clulas principales son los fibroblastos encargados de producir las fibras
de colgeno, elsticas y la sustancia fundamental. Existen clulas del sistema
inmunolgico (linfocitos, macrfagos, eosinfilos y mastocitos) que estarn
presentes, en mayor o menor medida, segn las circunstancias de la piel
(aumentadas cuando existe inflamacin).
Encontramos diversas fibras que proporcionan flexibilidad, tersura y elasticidad
a la piel, stas son:
Fibras de colgeno: principal componente de la dermis.
Fibras elsticas: ms escasas que las anteriores. Responsables de la
elasticidad de la piel.
Fibras reticulares: dispuestas alrededor de los anejos.
HIPODERMIS O CAPA SUBCUTNEA
Constituida por multitud de adipocitos separados entre si por haces de fibras de
colgeno y elsticas. Esta capa tambin est recorrida por vasos sanguneos y
troncos nerviosos. Est separada de los tejidos ms profundos por fascias o
aponeurosis. Debajo estn los msculos y los huesos.
Las funciones del tejido subcutneo son de aislamiento y proteccin.
LA CICATRIZACIN
Conocer los fenmenos que ocurren en el proceso de cicatrizacin nos va a
ayudar a comprender mejor el tratamiento y los principios de la cura en
ambiente hmedo.
El proceso de cicatrizacin, que se pone en marcha en el organismo tras sufrir
una herida, con el fin de reparar los tejidos lesionados, podemos dividirlo en
tres fases. Si bien ocurren con cierto solapamiento temporal, para su mejor
comprensin las expondremos por separado.
FASE INFLAMATORIA: Hemostasis, inflamacin y limpieza. (Imagen 2 y 3)
Imagen 2
En las heridas crnicas esta fase puede tener una duracin de incluso aos.
La primera reaccin es la hemostasia. Las plaquetas liberadas por los vasos
daados entran en contacto con el colgeno organizado y se adhieren unas a
otras formando una masa. La fibrina y fibronectina se enlazan y forman una red
a la que tambin se unen las plaquetas. Esta red o tapn es el principal soporte
estructural de la herida hasta que se deposite el colgeno. Las clulas
migratorias lo utilizan para desplazarse.
Las plaquetas liberan factores de crecimiento, sustancias que contribuyen a la
agregacin plaquetaria y a la formacin de la red de fibrina, as como, agentes
vasodilatadores que facilitan la migracin de clulas inflamatorias, como los
leucocitos.
Transcurridas unas horas llegan a la zona
los neutrfilos y monocitos ejerciendo su
accin bactericida mediante la liberacin de
radicales libres y la fagocitosis de residuos
y bacterias. Con la secrecin de proteasas
contribuyen a la limpieza de la herida
rompiendo el tejido lesionado. Algunos
quedan atrapados en el cogulo y se
desprenden con la regeneracin tisular y
otros sufren una muerte celular en pocos
das y son fagocitados por los macrfagos
Imagen 3
Imagen 4
Durante la epitelizacin las clulas epiteliales migran a travs del nuevo tejido
para cubrir la herida. Los queratinocitos basales procedentes de los mrgenes
de la herida y apndices drmicos, son las principales clulas responsables,
desplazndose desde el borde hacia el centro de la herida. Se necesita tejido
viable para migrar, por lo que si la herida es profunda primero debe ser
rellenada con tejido granular. Esta migracin se ve favorecida por el medio
hmedo.
La inhibicin por contacto hace que cese la migracin y se secreten protenas
que forman la nueva membrana basal. Cuando los fibroblastos se diferencian
en miofibroblastos la herida comienza a contraerse y disminuye su tamao.
Imagen 6
PROCESO DE CICATRIZACIN
ALIVIO DE LA
CAUSA
Manejo de la
presin.
CUIDADOS
GENERALES
Cuidados de la
piel.
CUIDADOS
LOCALES
Retirada del
apsito.
Terapia
compresiva.
Soporte
nutricional.
Limpieza
Desbridamiento.
Control glucmico.
Tratamiento del
dolor.
Control de la
infeccin.
Soporte
emocional
Eleccin de la
pauta de cura
Tratamiento de
factores de riesgo y
enfermedades
asociadas.
PRIMER PASO:
1. VALORACIN INTEGRAL
A. VALORACIN DE FACTORES QUE AFECTAN AL PROCESO DE
CICATRIZACIN Y FACTORES DE RIESGO:
Es necesario realizar una historia completa del paciente, valorando tanto los
factores generales como locales que afectan al proceso de cicatrizacin y
aquellos factores de riesgo responsables de desarrollar cada tipo de herida
crnica. Sera inapropiado centrarse exclusivamente en la valoracin de la
herida y no tener en cuenta la valoracin integral del paciente.
10
10
Edad avanzada:
Menor capacidad de reproduccin
celular
Disminucin de las fibras de colgeno
y elsticas
Menor sensibilidad
Depresin del sistema inmunitario
Retraso en el proceso de
cicatrizacin
Frmacos:
Citotxicos
Inmunosupresores
Corticoides
AINES
Antiagregantes
Vasoactivos
Disminuye la capacidad de
reproduccin tisular
Alteraciones nutricionales
Hipoproteinemia
Hipovitaminosis
Obesidad o extrema delgadez
Deshidratacin
Dficit de oligoelementos
Disminuye la formacin de nuevos
tejidos
Enfermedades concomitantes:
Alteraciones del aparato locomotor
Alteraciones cardio-respiratorias
Alteraciones inmunolgicas
Alteraciones metablicas
Hbitos txicos
Disminuye la aportacin de
oxgeno y aumenta el riesgo de
infeccin
Infeccin
Tejido desvitalizado y/o necrtico
Exceso de humedad
Alteracin de la circulacin local
Tunelizaciones
Agresiones recurrentes
Mala praxis en la cura
B. EXAMEN FSICO DEL PACIENTE
El objetivo es valorar todos aquellos aspectos caractersticos de cada tipo de
lcera e inspeccionar la piel, de tal manera que queden descartadas otras
posibles lesiones.
C. VALORACIN DEL DOLOR
Al paciente con heridas crnicas se debe preguntar siempre, y de forma
reiterada, si tiene dolor y su intensidad. En los pacientes con deterioro cognitivo
o dificultades de comunicacin, se realizar una valoracin ms exhaustiva,
atendiendo a signos indirectos: posicin antilgica, expresin del rostro, signos
de dolor a la movilizacin, taquipnea, taquicardia o confusin mental. Es
11
11
Imagen 8
Pain
12
12
D. VALORACIN NUTRICIONAL:
La valoracin nutricional debera realizarse al ingreso y reevaluarse de
manera peridica para modificar el plan de cuidados en funcin de las
necesidades detectadas.
Debe basarse en:
Identificacin de factores de riesgo: comorbilidad, polifarmacia,
depresin, demencia, prdida de autonoma, soledad,
hospitalizacin reciente
Encuesta diettica: aspectos tanto cualitativo como cuantitativos
Determinacin de parmetros antropomtricos y bioqumicos:
1. Parmetros antropomtricos:
- Peso corporal: valorar cambios a lo largo del tiempo
Prdidainvoluntariade50%en1mes
5%
Puedeindicarmalnutricin
Prdidainvoluntariade10%en6meses
-
Protenas plasmticas:
-
Marcadoresmsrpidos
delestadoproticovisceral
Marcadores de inmunocompetencia:
Recuento linfocitario.
13
13
E. VALORACIN PSICOSOCIAL:
Valorar la capacidad, habilidad, motivacin, entorno del paciente y del cuidador
para participar en el programa terapetico. Debemos tener en cuenta que si
vive slo, sus posibilidades de autocuidado pueden verse alteradas.
Es importante tener en cuenta en qu grado afecta la lcera a su autoimagen y
a las actividades de su vida diaria (vendajes, olor, higiene personal).
El estrs es otro factor que contribuye a un retraso en la cicatrizacin ya que se
ha demostrado que la incidencia de infecciones oportunistas es mayor en
pacientes sometidos a estrs.
F. VALORACIN DE LA LESIN:
La descripcin de una herida debe hacerse en base a unos parmetros
unificados que facilite la comunicacin entre los profesionales implicados, as
permite verificar adecuadamente su evolucin. Por lo tanto esta valoracin y su
registro se debe realizar peridicamente una vez por semana y, siempre que
existan cambios que as lo sugieran.
Los parmetros son:
Localizacin de la lesin
14
14
Dolor: El dolor es una herramienta til para valorar una herida, ya que un
aumento del dolor sugiere un deterioro mayor y la posibilidad de
aumento de carga bacteriana. Debemos identificar si el dolor existente
est relacionado con la herida, es un dolor neuroptico o el paciente
puede sentirse afectado por cuestiones socioculturales.
Antigedad de la lesin:
0
0
LONGITUD
X
ANCHU
RA
EXUDADO
0
NINGU
NO
0
CERRA
DO
TIPO
DE
TEJIDO
escala push
1
< 0,3
2
0,3 - 0,6
3
0,7 1,0
4
1,1 2,0
5
2,1 - 3,0
6
3,1 4,0
7
4,1 8,0
8
8,1 - 12,0
9
12,1 - 24,0
10
> 24.0
1
LIGERO
2
MODERADO
3
ABUNDANTE
1
EPITELIAL
2
GRANULACI
N
3
ESFACELOS
SUBTOTAL
4
NECRTIC
O
SUBTOTAL
PUNTUACIN
TOTAL
15
15
SEGUNDO PASO:
2. CONTROL O ALIVIO DE LA CAUSA
Un adecuado cuidado integral del paciente con heridas crnicas, requiere
controlar los principales factores causales.
A. En UPP es imprescindible el alivio de la presin, para ello debemos
disminuir el grado de la misma y evitar problemas relacionados, como las
fuerzas de rozamiento, cizallamiento y humedad. As se favorece un
ambiente ptimo para la curacin de la lesin y evitar la aparicin de otras
nuevas.
B. En lceras de origen venoso: se debe favorecer el retorno venoso en
base a:
Controlar las enfermedades asociadas y factores de riesgo
Medidas higinico-dietticas
Sistemas de compresin
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento quirrgico
C. En lceras de origen arterial:
Controlar las enfermedades asociadas y factores de riesgo
Medidas higinicas
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento quirrgico
D. En lcera diabtica:
Medidas higinico-dietticas
Control metablico
Evitar los factores desencadenantes de la lesin como traumatismos.
16
16
TERCER PASO:
3. CUIDADOS GENERALES
A.
B.
Soporte nutricional:
nutricional: las necesidades
necesidades nutricionales
B. Soporte
nutricionales en
en el paciente con
aumentadas ya que se requiere
requiere un mayor
mayor gasto
gasto energtico
energtico
heridas estn aumentadas
para la reparacin tisular. El objetivo debe ser considerar la calidad y la
energa de
de lalaingesta
ingestade
dealimentos,
alimentos,ms
msque
quesusucantidad.
cantidad.
densidad en energa
de de
de suplementos
suplementos
casos ser
ser necesaria
necesariala laaportacin
aportacin
En algunos
algunos casos
nutricionales. Adems
se se
deben
resolver
determinados
problemas
que
nutricionales.
. Adems
deben
resolver
determinados
problemas
pueden
disminuir
la
ingesta
de
alimentos,
como
el
olor
de
la
herida,
el
que pueden disminuir la ingesta de alimentos, como el olor de la herida,
dolor
asociado,
la
alteracin
de
la
imagen
corporal,
y
la
prdida
de
el dolor asociado, la alteracin de la imagen corporal, y la prdida de
autoestima.
autoestima.
17
17
PROTENAS
GRASAS
HIDRATOS DE
CARBONO
APORTE
HDRICO
MINERALES
Vitamina A
Vitaminas
complejo B
Vitamina C
AMINOACIDOS
30-40
kcal/kg/da.
ANCIANO
25-35
Kcal/Kg/da.
Energa necesaria
para la regeneracin
de tejidos
0,8-1,2 gr/Kg/da; Angiognesis
10-20% de la
Sntesis de colgeno
ingesta
Sntesis de
calrica
anticuerpos
1,25-2
gr/kg/da
20-25 % de
la ingesta
calrica
30-35%: <10% grasa saturada, 10% grasa
polinsaturada, y con predominio de grasas
monoinsaturadas
Mejora el transporte de
oxgeno y nutrientes
Sntesis de colgeno y
proliferacin celular
800 g/da
Ac. Flico: 400 g/da
Vitamina B1: 1,1 mg/da
Vitamina B6: 1,5 g/da.
Vitamina B 12: 2,4 g/da
60-90 mg/da
Arginina
Potencia la funcin de
leucocitos T.
Funcin inmunitaria
Aumenta el colgeno
Sntesis de colgeno
Produccin de
linfocitos
18
18
Tratamiento no farmacolgico:
- Reduccin de la ansiedad: explicar al paciente el tipo y el nivel
de dolor que puede experimentar, as como las medidas que
vamos a utilizar para intentar disminuirlo.
- Seleccin y retirada del apsito: Es importante elegir apsitos
que al retirarlos reduzcan el grado de estmulo sensorial de la
zona.
19
19
SEGUNDO
ESCALN
Dolor
moderadointenso
Analgsicos
opiceos
dbiles
TERCER
ESCALN
Dolor intenso
CUARTO
ESCALN
Dolor
insoportable
Analgsicos
opiceos
potentes
Analgsicos
espinales
AAS
Codena
Morfina
Paracetamol
Dihidrocodeina Oxicodona
Ac.Propinico: Tramadol
Metadona
Ibuprofeno
Fentanilo
Naproxeno
Buprenorfina
Ac. Actico:
Hidromorfona
Sulindaco
Ketorolaco
Pirazolonas:
Metamizol
Diflunisal
COADYUVANTES CO-ANALGSICOS
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Amitriptilina
Clonacepan
Desipramina
Carbamacepina
Doxepina
Gabapentina
Imipramina
Nortriptilina
QUINTO
ESCALN
Dolor
insoportable
Bloqueo
nervioso
Tcnicas
neuroquirrgicas
Otros
Corticoesteroides
Baclofeno
Capsaicina
Ansiolticos
Neurolpticos
Antiemticos
20
20
CUARTO PASO:
4. CUIDADOS LOCALES
CURA EN AMBIENTE HMEDO
Se denomina cura en ambiente hmedo (CAH) aquella que mantiene las
condiciones fisiolgicas y ambientales en el lecho de una lcera o herida
crnica y que son similares a los tejidos inferiores a la epidermis favoreciendo
su proceso de cicatrizacin.
G. Winter en 1962 demostr cientficamente que manteniendo un ambiente
hmedo con un film de poliuretano, las lesiones drmicas cicatrizaban o
curaban en la mitad del tiempo. Esto nos ha llevado en la actualidad a
encontrarnos en el mercado gran cantidad de productos capaces de mantener,
en mayor o menor medida, un ambiente idneo de ph, humedad, temperatura y
una eficaz barrera protectora ante los grmenes.
PREPARACIN DEL LECHO DE LA HERIDA:
Los avances en el conocimiento sobre la cicatrizacin de las heridas, se han
traducido en unos mejores resultados en relacin a la cicatrizacin de una
amplia variedad de las mismas. Para ello es necesario preparar el lecho de la
herida correctamente en cada una de las fases del proceso de cicatrizacin.
Esto ofrece grandes posibilidades para mejorar la calidad de vida de los
pacientes y para apoyar a los profesionales sanitarios en todos los aspectos
del cuidado relacionado con un tratamiento eficaz.
Falanga, el primero en introducir este concepto, describe el esquema TIME
para poner en prctica el principio de preparacin del lecho de la herida. Este
concepto surge como un acrnimo en ingls definido por la European Wound
Management Associaton (EWMA) que propone su uso como un esquema
dinmico. Consta de cuatro componentes clave, cada uno de ellos enfocado en
las diferentes anomalas que subyacen a las heridas crnicas desde un
enfoque global de tratamiento. Los siguientes trminos se utilizan para describir
los cuatro componentes en espaol:
1234-
T
I
M
E
Tejido no viable
Infeccin
Humedad (Moisture)
Bordes epiteliales
21
El uso del esquema TIME, como parte de una estrategia ntegra, coherente, y
continua del cuidado de las heridas, ofrece posibles ventajas para la reduccin
del coste econmico de los servicios sanitarios.
Frecuentemente pensamos que la retirada del apsito es el paso ms sencillo
y menos importante, pero podemos producir lesiones tanto en el tejido de
nueva creacin como en la piel perilesional si lo realizamos de una forma
inadecuada.
Inicialmente
en cada
cada cambio
cambiode
de apsito
apsitoes
esnecesaria
necesarialalalimpieza
limpieza de
de la
la
Inicialmente yy en
lesin.
restos de
de
lesin. Tiene
Tiene como
como objetivo
objetivo la
la retirada
retirada de
de detritus,
detritus, bacterias
bacterias yy restos
exudado.
exudado.
No existen diferencias
significativas,
excepto
desde el punto de vista
econmico,
en
la
utilizacin
de
agua
potable, agua destilada,
agua hervida o suero
fisiolgico. La decisin
de usar agua corriente
para limpiar las heridas
debe
considerar
la
calidad del agua, el tipo
Imagen 8
de herida y el estado
general del paciente, incluso la presencia de enfermedades
comrbidas. No se aconseja el uso de agua corriente para limpiar
heridas en nios. No se recomienda el uso de agua corriente
donde no se garantice el suministro constante de agua potable.
En la bibliografa aparece la utilizacin de agua corriente y jabn
neutro en la limpieza de las lceras de extremidad inferior ya que
facilita la retirada de descamaciones.
La solucin de polixeamida 0,1% y undecilenamidopropilbetana
0,1% est indicado para el lavado y descontaminacin de las
heridas con elevada carga bacteriana, siendo efectiva frente a un
22
22
23
Espectro
accin
de Inicio de Efecto
Accin
actividad residual frente a
materia
orgnica
Alcohol 70%
Bacterias
2 minutos nulo
Inactivo
Gram +, Gram
-, virus
Clorheidrina
Bacterias
15-30
6 horas Activo
(gluconato de Gram+
segundos
clorhexidina
(MARSA)
0,05-1%)
Gram(Pseudomona)
Esporas,
Hongos
y
virus
Yodo
Bacterias
3 minutos 3 horas Inactivo
(povidona
Gram+
yodada 10%) (MARSA)
GramHongos
y
virus
Perixido de Bacterias
hidrgeno.
Gram+
Agua
Gramoxigenada
Virus
(1,5-3%)
24
Inmediato Nulo
Inactivo
Seguridad
Toxicidad
Cotraindicaciones
Inflamable
Irritante
Heridas
abiertas
A
No txico
concentraciones de +
4% puede
daar los
tejidos
Retrasa el
crecimiento
del tejido
de
granulacin
No se han
descrito
Irritacin
cutnea.
Absorcin
del yodo
a
nivel
sistmico
Embarazo,
recin
nacidos,
lactantes,
personas
con
patologa
tiroidea
Inactivo en Irritante
Peligro de
presencia
en
las lesionar
de aire y mucosas tejidos en
luz
cavidades
cerradas y
riesgo de
embolia
gaseosa
24
TIME
T = TEJIDO NO VIABLE
Los tejidos necrticos estn formados por clulas muertas o detritus celulares,
secreciones derivadas del proceso inflamatorio y los grmenes que la
colonizan.
La presencia de tejido necrtico o comprometido es habitual en las heridas
crnicas que no evolucionan hacia la cicatrizacin. Constituye una barrera
mecnica, alargando la fase inflamatoria, a la vez que favorece la proliferacin
bacteriana. Con su eliminacin se suprime el tejido no vascularizado, las
bacterias y las clulas (carga celular), obteniendo el medio que estimula la
formacin de tejido sano.
La apariencia fsica del tejido desvitalizado puede variar, utilizando diferentes
trminos para identificarlo:
Tejido necrtico negro o escara:
placa definida de color negro, seca y
dura. Est compuesta por protenas
como colgeno, elastina y fibrina,
adems de diversos tipos de clulas,
detritus celulares y cuerpos bacterianos.
(Imagen 9)
Imagen 9
Tejido necrtico amarillo o esfacelos:
composicin similar al anterior pero con
ms cantidad de fibrina y humedad.
Color amarillo-verdoso o blancogrisceo, blando, flexible y adherido al
lecho de la herida.
(Imagen 10)
Imagen 10
25
25
Imagen 11
26
26
Enrojecimiento de talones:
Aplicacin de AGHO dos/ tres veces al da y proteccin con taloneras.
(Imagen 12)
Imagen 12
I
Imagen 13
27
27
Imagen 14
Flictena que tras retirada aparece placa necrtica blanda: realizar cortes
sobre la placa con bistur y aplicar colagenasa con apsito. (Imagen 15)
Imagen 15
TIPOS DE DESBRIDAMIENTO
El primer paso previo al desbridamiento es la limpieza de la lesin (descrita en
la pg.20).
Existen varios mtodos. La eleccin de una tcnica u otra estar en funcin de:
los objetivos globales que nos hayamos marcado con el paciente:
curacin, abordaje paliativo, control del dolor
la situacin del paciente: anticuagulados, coagulopatas, enfermos en
fase terminal
el tejido a desbridar: placa necrtica dura, reblandecida, esfacelos.
caractersticas de la lesin: rea anatmica, vascularizacin de la
zona, signos de infeccin, etiologa, dolor.
28
28
Quirrgico
Cortante
Enzimtico
Qumico
Autoltico
Osmtico
Mecnico
Larval
DESBRIDAMIENTO QUIRRGICO.
Es el realizado en medio hospitalario, en
quirfano y por el cirujano
Es el mtodo ms rpido para retirar tejido
no viable, implica resecciones amplias del
tejido necrtico y parte del tejido sano (no
selectivo y cruento). (Imagen 16)
Imagen 16
Indicaciones:
Escaras gruesas, adherentes, extensas, profundas, de localizacin especial,
cuando hay signos de celulitis, sepsis o se debe eliminar tejido seo.
29
29
DESBRIDAMIENTO CORTANTE
Mtodo rpido y selectivo, normalmente
llevado a cabo por el enfermero/a, a pie de
cama, retirando de forma selectiva el tejido
desvitalizado, en diferentes sesiones, hasta
el nivel de tejido viable. (Imagen 17)
Imagen 17
Indicaciones:
Zonas hiperqueratsicas, tejido necrtico seco o con abundante exudado, tejido
necrtico con sospecha de elevada carga bacteriana o signos de infeccin y
no localizados en reas anatmicas de especial atencin.
Tcnica:
Informacin al paciente sobre el procedimiento que se le va a realizar.
Consentimiento verbal.
Instrumental y tcnica estril (bistur, tijeras, pinzas, apsitos
hemostticos, alginatos, barras de nitrato de plata).
Se aconseja el uso de antispticos antes y despus del procedimiento;
esperando el tiempo de accin oportuno y lavando la lesin al finalizar
para que no interfieran con otros productos.
Se realiza por planos. Comenzar por la zona central (generalmente la
mas dbil) y liberar lo antes posible los bordes. Se puede comenzar por
los bordes si estos estn levantados.
No efectuar arrancamientos, el tejido necrtico est adherido a tejido
sano y provocaramos dolor.
Posibles complicaciones:
Dolor: aplicacin previa de anestsico tpico sobre lecho y paredes
(Gel de Lidocana 2%).
Bacteriemia: utilizacin de antispticos antes y despus de la tcnica.
Sangrado: controlar mediante presin digital, clampado con pinzas,
apsitos hemostticos, alginatos o toques con nitrato de plata.
Desaconsejado:
lceras no cicatrizantes por insuficiente aporte vascular (insuficiencia
arterial).
Actitud paliativa.
lcera de taln con necrosis seca sin edema, eritema, fluctuacin o
drenaje.
Especial atencin en: personas con coagulopatas o tratadas con
anticoagulantes, hepatopatas, inmunodeprimidos y lesiones con estructuras
nobles a la vista (tendones, cpsulas articulares)
30
30
DESBRIDAMIENTO ENZIMTICO
Consiste en la aplicacin tpica de enzimas exgenas, que junto con las
enzimas endgenas degradan la fibrina, el colgeno desnaturalizado y la
elastina.
Agentes desbridantes enzimticos:
Colagenasa: enzima de origen bacteriano (clostridium histolitycum).
Acta destruyendo los puentes de las fibras de colgeno adems de
estimular la sntesis del tejido de granulacin. Es la ms utilizada.
Fibrinolisinas: uroquinasa, estreptoquinasa. Degradan protenas y
movilizan factores de crecimiento de la matriz extracelular.
Tripsina-Quimiotripsina: enzimas proteolticas. Permiten combinarse
con la colagenasa.
Papaina-urea: Desnaturaliza las protenas. Provoca dolor al aplicarla.
Indicaciones:
Cuando el paciente no tolere el desbridamiento cortante.
Utilizacin conjunta con desbridamiento cortante y/o autoltico.
Recomendaciones:
Aplicar por extensin sobre la lesin, evitando sobrepasar los bordes, o
introducindola con una jeringa.
Si existe necrosis seca efectuar cortes con bistur para facilitar su
penetracin.
Proteger la piel periulceral (pasta de zinc, pelculas barrera).
Si la herida es poco exudativa aumentar el nivel de humedad para
potenciar su accin (combinarla con hidrogel).
La colagenasa puede combinarse con Tripsina-Quimiotripsina.
La colagenasa combinada con apsitos de CAH, puede permanecer
hasta 48-72 horas sin perder actividad, en cambio en cura tradicional el
cambio se debe realizar cada 24 horas.
La colagenasa se inactiva con:
Alcohol, yodo, mercurio, jabones y sales de plata
DESBRIDAMIENTO QUMICO
Aplicacin de sustancias con capacidad para provocar una reaccin qumica en
el lecho de la herida para degradar los tejidos desvitalizados. (Imagen 18)
Desbridantes qumicos: Dextranmeros, Cadexmeros Yodados y Perxido de
hidrgeno (este ltimo nunca aplicar sobre tejido de granulacin)
De los agentes desbridantes qumicos el ms utilizado en nuestro medio es el
Cadexmero yodado, que a la vez de limpiar la herida del tejido blando
desvitalizado, presenta efecto bactericida y de absorcin del exudado por lo
que tambin puede ser utilizado para su manejo y para el control de la carga
bacteriana:
Se presenta en forma de apsito, crema o polvos.
31
31
Imagen 18
DESBRIDAMIENTO AUTOLTICO
Se produce por la conjuncin de tres factores: la hidratacin del lecho ulceral,
la fibrinolisis y la accin de las enzimas endgenas sobre los tejidos
desvitalizados.
Se trata de proporcionar a la lesin las condiciones ptimas de temperatura y
humedad para favorecer el proceso de desbridamiento natural del organismo.
Mtodo mas selectivo, atraumtico, menos doloroso y de accin ms lento.
Se fundamenta en los principios de CAH de mantenimiento de temperatura y
humedad. En caso de precisar mayor humedad, se consigue mediante la
aplicacin de hidrogeles. Se puede combinar con desbridamiento enzimtico
y/o cortante.
DESBRIDAMIENTO OSMTICO
El desbridamiento se consigue a travs del intercambio de fluidos de distinta
densidad mediante la aplicacin de soluciones hiperosmolares o apsitos de
poliacrilato impregnados en esta solucin.
Requiere cambios de apsito cada 12-24 horas.
32
32
DESBRIDAMIENTO MECNICO
Se trata de tcnicas no selectivas y traumticas que en la actualidad estn en
desuso, al existir alternativas con menor riesgo de afectacin del lecho ulceral.
Actan por abrasin.
Algunos mtodos son: apsitos hmedos-secos, irrigacin continua a presin,
bao de remolino y frotamiento del lecho ulceral.
DESBRIDAMIENTO LARVAL
Se realiza por accin de los jugos secretados de larvas estriles de mosca
(Lucilia Sericate) que descomponen el tejido desvitalizado, mediante la accin
de un gran nmero de enzimas. (Imagen 19)
Es una alternativa al tratamiento quirrgico y est indicada en heridas
infectadas, incluso por grmenes multirresistentes.
El principal inconveniente es la repulsin que provoca en el profesional y el
paciente.
En Espaa no est aprobada su comercializacin.
Imagen 19
33
33
TEJIDO NO VIABLE
TIME
OBJETIVO:
DESBRIDAMIENTO
CONSIDERAR:
ESTADO GENERAL DEL
PACIENTE
LOCALIZACIN
ANATMICA DE LA
LESIN
VASCULARIZACIN
DEL REA LESIONADA
CONTROL DEL DOLOR
GESTIN DE RIESGOS
TIPOS:
QUIRRGICO
CORTANTE
ENZIMTICO
QUMICO
AUTOLTICO
OSMTICO
MECNICO
LARVAL
34
34
I = INFECCIN
DEFINICIN
La infeccin de las heridas es un tema de candente actualidad por diversos
motivos:
El aumento de la prevalencia
La gravedad de las consecuencias clnicas y epidemiolgicas
La amenaza creciente de microorganismos resistentes
La importancia del uso racional de los antibiticos
La necesidad de mejorar el diagnstico
El correcto uso de las opciones teraputicas
La piel no es un tejido estril, ya que presenta flora saprfita en su superficie;
por tanto las heridas crnicas poseen de forma natural y espontnea, una
mayor o menor carga de microorganismos. Sin embargo su presencia en la
lesin no es indicador de que est infectada.
La carga bacteriana es la
concentracin de grmenes por
gramo de tejido de la lesin. Se
considera una carga bacteriana
elevada si es superior a las 105
unidades formadoras de colonias
por gramo de tejido. sta puede
alterar el proceso de cicatrizacin
aun no produciendo signos de
infeccin.
Imagen 20
35
FACTORES DE RIESGO
1. Factores generales del paciente: aquellos que alteren su resistencia
inmunitaria o disminuyan la perfusin tisular:
Diabetes Mellitus
Cncer
Artritis reumatoide
Desnutricin
Pacientes inmunodeprimidos
Uso continuado de corticoides
Tratamientos citotxicos
Envejecimiento
Obesidad
Inmovilidad
Enfermedades que provocan hipoxia o hipoperfusin tisular
(Insuficiencia renal, cardiaca, respiratoria)
Patogenia
Virulencia
Organizacin de los grmenes colonizadores: capacidad de
crear biopelculas o biofilms. Se definen como colonias de
bacterias englobadas en una matriz de exopolisacridos,
producida por las propias bacterias, y que se adhiere a la
superficie de una estructura viva o inerte. Esta organizacin
permite la supervivencia en el lecho de la herida y por tanto
son factores de cronicidad para sta.
36
36
DIAGNSTICO
El diagnstico de infeccin debe ser fundamentalmente clnico, con presencia
de signos adicionales a los clsicos de infeccin:
Inflamacin (eritema, edema, tumor,
calor)
Dolor (Aumenta de intensidad o
cambia de caractersticas)
Olor
Exudado purulento
Enlentecimiento en la cicatrizacin
Aumento del exudado y del olor
Decoloracin y fragilidad del tejido
de granulacin
Sangrado fcil
Cavitaciones y/ o fistulizaciones en
el lecho de la lesin
Erosiones y heridas en tejido
neoformado
Aparicin de hipergranulacin y/o
biopelculas
37
37
Se recomienda:
Limpieza meticulosa de la
lesin con suero fisiolgico,
rechazar el pus.
Utilizar un hisopo estril que
debemos girar sobre los dedos
con movimientos rotatorios e ir
recorriendo los extremos de la
herida en sentido de las agujas
del reloj, abarcando diez puntos
distintos
Colocarlo en un medio de
transporte.
2.
Imagen 21
38
38
GRMENES MS FRECUENTES
Grampositivos
Gramnegativos
Aerobios
Anaerobios
Estafilococo
Estreptococo
Enterococo
Proteus sp.
E.Coli,
Klebsiella,
Enterobacter
Y
Pseudomonas,
Peptostreptococcus
Clostridium
Porphyromonas
Bacteroides sp.
COMPLICACIONES
Las ms importantes:
Celulitis: Extensin de la infeccin a la
piel y tejido celular subcutneo
circundante que cursa con eritema,
edema y dolor. Puede acompaarse de
fiebre y en ocasiones de linfangitis; de
forma excepcional puede afectar a
tejidos ms profundos, dando lugar a
fascitis o miositis necrotizante, cuadro
de suma gravedad. (Imagen 23)
Ostetis/Osteomielitis: Infeccin del periostio y/o del
hueso que deber descartarse mediante pruebas
diagnsticas cuando exista exposicin del hueso o
retraso manifiesto de la cicatrizacin. Cursa con
signos inflamatorios pero a veces es asintomtica,
siendo a menudo difcil de establecer su diagnstico,
ya que es necesario que el hueso pierda entre un 4050% del contenido mineral para hacer un diagnstico
radiolgico. (Imagen 24)
Imagen 23
Imagen 24
39
39
TRATAMIENTO
Para actuar ante una herida infectada disponemos de diferentes medidas
teraputicas:
Limpieza y desbridamiento
Antimicrobianos tpicos
Antibiticos tpicos
Antibiticos sistmicos
Antispticos
Antimicrobianos tpicos
Se ha demostrado con datos clnicos y as se recomienda, que en el
tratamiento de la carga bacteriana, la plata y el cadexmero yodado son las
opciones teraputicas de primera intencin, por su eficacia y sus efectos
beneficiosos sobre el proceso de cicatrizacin de la herida.
a. Apsitos de plata: La plata da lugar a una serie de reacciones y
cambios estructurales en las bacterias:
Bloquea el sistema de obtencin de energa de las
bacterias que se halla en la pared celular sin daar las
clulas humanas (ya que en stas el sistema se encuentra
en el interior).
Dificulta la reproduccin de las bacterias ya que se fija a su
ADN.
Produce interacciones estructurales y de funcionamiento en
las bacterias dificultando su patogenicidad.
Forma compuestos insolubles que dificultan la
supervivencia.
Hay evidencias cientficas de que la plata es efectiva frente a un amplio
espectro de grmenes, incluidos multirresistentes como SARM.
En cuanto a los beneficios que aporta adems de los mencionados:
No produce efectos secundarios.
No interfiere con otros tratamientos sistmicos.
Escasas resistencias.
La eleccin del apsito de plata depender del tipo de herida, de su
localizacin y de las prestaciones del producto:
Propiedades antimicrobianas.
Manejo del exudado.
Frecuencia de cambio del apsito.
Propiedades para favorecer la cicatrizacin.
La eficacia de estos apsitos est condicionada por la cantidad de plata
que contienen, por sus mecanismos de liberacin o no de la misma en la
herida y por su tipo de presentacin.
40
40
Sulfadiazina argntica
cido fusdico
Mupirocina
Metronidazol
Es el ms potente y eficaz.
Abarca Gram + y Gram
Especialmente Pseudomonas
multirresistentes
Eficaz frente a Gram +
Generalmente colonizadores de la piel:
Estafilococo, Streptococo, Sarm
Eficaz frente a Gram +
Tambien algunos Gram como Proteus o
E. Coli
Efectivo frente a grmenes anaerobios
Muy til en prevencin y tratamiento del
mal olor
41
41
2.
3.
4.
5.
42
42
CIRCUNSTANCIA
MODIFICADORA
TRATAMIENTO ANTIBITICO
ELECCIN
GR
No indicado
Antimicrobianos tpicos
(apsito de plata)
GR
2 semanas
Sulfadiazina
tpica
argntica
Amoxicilina/clavulnico
D
oral, 875 mg/125 mg /
8 h, 7 das.
Ciprofloxacino
C
oral, 500 mg/12 h
, 7 das
En lcera
7-14 das
diabtica:
ALTERNATIVA
Clindamicina oral,
300 mg/ 8 h,
7 das.
En lcera
diabtica: 7-14
das
Piperacilina/tazobact
am 4,5 mg IV
- Clindamicina oral +
Gentamicina IV
- Imipinem IV
- Meropenem IV
43
44
44
INFECCIN
T ME
OBJETIVO:
MANEJO DE LA
CARGA BACTERIANA
CONSIDERAR:
LESIN
CONTAMINADA
LESIN COLONIZADA
LESIN EN
COLONIZACIN
CRTICA
LESIN EN
INFECCIN
CULTIVO:
COMPLICACIONES:
CELULITIS
OSTEITIS/OSTEOMIELITIS
BACTERIEMIA Y SEPSIS
BIOPSIA
ASPIRACIN
PERCUTNEA
TRATAMIENTO:
LIMPIEZA Y
DESBRIDAMIENTO
ANTIMICROBIANOS
TPICOS
ANTIBITICOS
TPICOS
45
45
HIPERGRANULACIN
DEFINICIN
La hipergranulacin o tambin llamada sobregranulacin o hiperplasia del tejido
de granulacin hace referencia al crecimiento exuberante, desmesurado y
anmalo del tejido de granulacin durante la fase proliferativa del proceso de
cicatrizacin. Dicho crecimiento rebasa
los bordes de la herida impidiendo la
migracin de los queratinocitos y por tanto
la correcta epitelizacin y entrada de la
lesin en la fase de maduracin.
(Imagen 25)
Imagen 25
ETIOLOGA
El mecanismo etiopatolgico de la hipergranulacin hoy da no est del todo
claro ni definido. Parece deberse a una excesiva y prolongada respuesta
inflamatoria cuya etiologa, segn diferentes autores, sera:
1. Presencia de cuerpo extrao: suturas, sondas de gastrostoma,
cnulas de traqueostoma.
2. Exceso de humedad en el lecho de la herida por una deficiente
gestin del exudado de sta.
3. Infeccin o elevada carga bacteriana. Es la hiptesis que goza de
mayor consenso. La infiltracin de las bacterias en el lecho de la
lesin provocara una respuesta inflamatoria excesiva y continua
por parte de los leucocitos polimorfonuclerares, liberando una
serie de pptidos que estimularan excesivamente la proliferacin
fibroblstica y la formacin de matriz extracelular.
Conviene sealar que el tejido de hipergranulacin presenta una apariencia
similar a la malignizacin de una lcera crnica (Ulcera de Marjolin).
46
46
TRATAMIENTO
Dada la existencia de varias hiptesis explicativas de la hipergranulacin, el
abordaje terapetico de la misma no es nico y no existen evidencias slidas
que justifique la eleccin de un tratamiento sobre otro. Sin embargo es posible
concluir que debe basarse en dos pilares:
1. Disminucin de la respuesta inflamatoria para conseguir la reduccin
del hipergranuloma:
Retirada de tejido granulomatoso mediante sustancias casticas
como nitrato de plata (en barritas). El trauma que genera sobre el
lecho lesional as como el dolor y disconfort al paciente, lo hacen
solamente recomendable cuando el hipergranuloma
es
pediculado y se extiende por encima de los bordes de la herida.
Uso de corticoides tpicos. Es una va ms conservadora y menos
traumtica. Adems de amortiguar la respuesta inflamatoria
presenta efectos antimitticos para fibroblastos y queratinocitos y
ralentizan la sntesis de los componentes de la matriz
extracelular. Por todo esto, se aconseja su uso durante periodos
cortos de tiempo para evitar el retraso de la cicatrizacin. Se
recomienda la aplicacin tpica de Metil-prednisolona de 20 mg
durante 10 minutos sobre el tejido hipergranulado tras la limpieza
de la herida.
2. Control etiolgico
hipergranulacin:
47
47
BIOFILMS O BIOPELCULAS
Son comunidades bacterianas asociadas a una superficie viva o inerte; esta
comunidad se compone de diversos fenotipos y genotipos inmersos en una
matriz tridimensional de sustancias polimricas extracelulares (polisacridos,
cidos nucleicos y estructuras proteicas) y que presentan una mayor
resistencia a los ataques celulares y qumicos. (Imagen 26)
Son producidos por las propias bacterias, que pueden ser de una sola especie
bacteriana o bien colonia mixta de varias especies de bacterias.
Ante una lesin que se estanca y no evoluciona ha de considerarse la
presencia de grmenes constituyendo un biofilm.
Sus propiedades:
- Aumentan las defensas frente a macrfagos,
fagocitos, leucocitos, metaloproteasas.
- Inhiben la migracin celular (quimiotaxis).
- Aumentan las posibilidades de incremento
del material gentico.
- Aumenta la resistencia antibitica: 500-1000
veces que las bacterias libres.
- Cooperan en la distribucin de nutrientes,
eliminacin de deshechos.
- Cronifican la fase inflamatoria y producen
el estancamiento de la lesin.
-
Imagen 26
TRATAMIENTO
El tratamiento ha de combinar varios aspectos como son:
- El desbridamiento que
facilita la accin del resto de agentes
teraputicos al eliminar la capa superficial de tejido. Los biofilms son
capaces de regenerarse en 24 horas.
- La accin de apsitos locales con plata inica y cadexmero yodado
muestran eficacia frente a la formacin de biofilms.
- La utilizacin de gel de polihexanida al 0,1% propicia la limpieza del
lecho de la herida de esfacelos desvitalizados; favorece el control
bacteriano y la reduccin de los biofilms y el manejo de la infeccin local
de las lesiones; estimula la granulacin, favoreciendo el control de las
lceras de evolucin trpida y sin efectos txicos sobre el tejido
neoformado.
48
48
M = HUMEDAD (MOISTURE)
Las pruebas experimentales indican que el mantenimiento de la humedad de
las heridas acelera la reepitelizacin.
En una herida, la lesin inicial desencadena inflamacin, los mediadores que
intervienen en la inflamacin, p.e histamina, aumentan la permeabilidad capilar
para que los elementos de la serie blanca puedan migrar y los vasos
sanguneos permitan la salida de ms lquido. El exceso de lquido penetra en
la herida formando el exudado.
Aunque un ambiente hmedo resulta necesario para lograr una cicatrizacin
ptima, las condiciones de humedad o sequedad extrema afectan de forma
negativa a la cicatrizacin.
COMPOSICIN DEL EXUDADO:
El exudado contiene agua, electrolitos, nutrientes, mediadores inflamatorios,
clulas de la serie blanca, enzimas proteolticas (p.ej. Matriz de las
metaloproteinasas), factores de crecimiento y productos de desecho.
En las heridas crnicas parece que el exudado tiene efectos opuestos ya que
contiene concentraciones elevadas
de mediadores inflamatorios y MMP
activadas.
La informacin del exudado se
obtiene a partir del examen de su
color, consistencia, olor y cantidad,
por lo que, un cambio en estas
caractersticas puede indicar un
cambio en el estado de la herida o
la enfermedad concomitante y debe
conllevar una reevaluacin.
(Imagen 27)
Imagen 27
49
POSIBLE CAUSA
Se considera "normal" aunque puede
asociarse a infeccin por Staphylococcus
aureus
o
presencia
de
lquido
procedente de una fstula urinaria o
linftica
Exudado
sanguinoliento
hemorrgico: rosado o rojizo
Exudado verdoso
Exudado amarillento o marronoso
Gris o azulado
Desagradable
50
50
51
Retraso en la cicatrizacin
Retraso autolisis
Adherencia del apsito
Efectos psicosociales
!!
Imagen 28
52
52
PELCULAS DE POLIURETANO
Composicin
- Pelculas de copolmero elastomrico.
Propiedades
- Laminares transparentes, adhesivos.
- Permeables a gases e impermeables a fluidos y bacterias.
- Nula capacidad de absorcin.
- Proteccin frente a las fuerzas de friccin.
Indicaciones
- Heridas de escaso o nulo exudado.
- Como apsito secundario de apsitos no adhesivos.
- Proteccin de la piel en zonas de presin, roce o friccin.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto.
Modo de empleo
- Aplicar directamente sobre la herida o piel, adherindolo a la piel
periulceral con un margen de al menos 2 cm.
Cambio de apsito
- Puede permanecer hasta 7 das si no existen fugas.
Recomendaciones
- Estos apsitos no deben utilizarse junto a agentes oxidantes que
contienen hipocloritos, perxido de hidrgeno o ter.
APSITOS HIDROCOLOIDES
Composicin
Capa interna de Carboximetilcelulosa sdica (CMC) y capa externa de lmina
de espuma de poliuretano.
Propiedades
- Facilitan el desbridamiento al estimular el proceso de autolisis del tejido
necrtico.
- Alivian el dolor debido a la humectacin de las terminaciones nerviosas.
- Baja capacidad de absorcin.
- Junto con el exudado forman un gel de color y olor caractersticos.
- Pueden dejar residuos en la lesin.
Indicaciones
- Proteccin de la piel en zonas de presin, roce o friccin.
53
53
Contraindicaciones
- Heridas o lceras con afectacin de huesos, tendones o msculos.
- Heridas clnicamente infectadas.
- Heridas causadas por tuberculosis, sfilis, micosis o quemaduras de 3er.
grado.
Modo de empleo
- Aplicar a la lesin ejerciendo ligera presin con la mano para asegurar
buena adhesin.
- Debe sobrepasar los bordes de la lesin en 2-3 cm.
Cambio de apsito
- Cuando el gel formado sobrepase el dimetro de la herida o a los 7 das.
Recomendaciones
- Advertir al paciente del olor especial del gel
HIDROGELES
Composicin:
Polmeros en estructura amorfa, en su frmula hay entre un 70 y 90% de agua
y otras sustancias. (alginato, almidn, carboximetilcelulosa sdica)
Propiedades
- Hidratan el lecho de la herida, ayudan a mantener un grado ptimo de
humedad.
- Promueven el desbridamiento autoltico y favorecen el crecimiento de los
tejidos de granulacin y epitelizacin.
- Disminuye el dolor local al humectar las terminaciones nerviosas.
Indicaciones
- Limpieza autoltica e hidratacin en heridas secas, con esfacelos o tejido
necrtico.
- Estimulacin de la granulacin.
- Promocin de la cicatrizacin.
Contraindicaciones
- Sensibilidad a alguno de sus componentes.
- La presentacin en placa no puede utilizarse en heridas infectadas o con
exposicin de hueso o tendones.
Cambio de apsito
- En gel amorfo o la malla deben cambiarse cada 2-3 das. La placa
depender de la saturacin y hasta un mximo de 7 das.
54
54
Recomendaciones
- La forma de cnula de algunos productos facilita su utilizacin en
cavidades y tunelizaciones.
- El formato unidosis asegura la esterilidad.
ALGINATOS
Composicin
- Fibras de alginato clcico procedente de algas pardas.
Propiedades
- Absorcin y retencin de exudado (la particular estructura de la fibra
determina la capacidad de absorcin).
- Desbridamiento autoltico.
- Hemosttico.
Indicaciones
- Control del exudado.
- Hemostasia en heridas sangrantes.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto.
Modo de empleo
- Colocar directamente sobre la herida.
- Precisa de apsito secundario.
Cambio de apsito
- Cuando est saturado o rebase los lmites de la herida.
Recomendaciones
- En fstulas o cavidades no rellenar ms del 75%.
APSITOS DE POLIURETANO
Composicin
- Generalmente son apsitos multicapa: con capa interna acrlica no
adherente, capa media hidrfila muy absorbente y capa externa de
poliuretano semipermeable a gases.
- Pueden presentarse como adhesivos y no adhesivos. Entre los
adhesivos existen apsitos de silicona indicados en pieles sensibles.
Propiedades
- Capacidad de absorcin (viene determinada por la configuracin de los
poros, el grosor y la estructura de la capa intermedia que puede
55
55
Indicaciones
- Absorcin del exudado, mantenimiento del medio en ambiente hmedo.
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad al producto.
Modo de empleo
- Colocar directamente sobre la lesin, debe superar de 2 a 3 cm la zona
de la lesin.
- Puede combinarse con otros apsitos (plata, alginato).
- No recortar los apsitos con bordes termosellados.
Cambio de apsito
- La frecuencia del cambio viene determinada por sus caractersticas
propias, nivel del exudado y el objetivo teraputico, de manera general,
se recomiendan cambios de 3 a 7 das.
Recomendaciones
- Reciben otros nombres como: hidropolimricos, hidroflicos,
hidrocelulares, hidrorreguladores, hidroalveolares (segn diferencias en
determinadas caractersticas estructurales).
56
56
Imagen 29
57
57
3. Molestias/dolor:
Identificar la causa.
Un aumento sbito del dolor puede ser indicativo de
infeccin.
Prevenir maceracin y excoriacin.
Evitar/tratar la adherencia del apsito al lecho de la herida.
Considerar el uso de analgsicos.
4. Olor:
58
58
DESEQUILIBRIODELEXUDADO
TI
ME
OBJETIVO
MANTENER
NIVELES PTIMOS DE
HUMEDAD
EN LA HERIDA
CONSIDERAR
CANTIDAD
COLOR
OLOR
CONSISTENCIA
TERAPIA
APSITOS CAH
PIEL PERILESIONAL
USO DE PRODUCTOS
BARRERA NO
IRRITANTES
59
59
E
epiteliales
E=
= bordes
BORDES EPITELIALES
60
61
61
BORDES EPITELIALES
TIM
OBJETIVO
REESTABLECEREL
EPITELIOYLA
FUNCIONALIDADDELA
PIEL
TRATAMIENTO
APSITOSBIOACTIVOS
62
62
MALIGNIZACIN DE HERIDAS
Es un proceso muy poco frecuente y que tiene lugar en heridas de muy larga
evolucin (mayor de 20 aos).
En la historia clnica se debe recoger la existencia de antecedentes de cncer
de piel.
La aparicin de signos como ndulos irregulares, el rpido incremento en el
tamao de la lcera, hipergranulacin y sangrado del lecho lesional en heridas
de larga evolucin con escasa o nula tendencia a la cicatrizacin, debera
alertarnos sobre la posibilidad de una malignizacin en la misma, haciendo
necesaria la realizacin de una biopsia y la derivacin a especialista.
(Imagen 31)
a un
Imagen 31
63
63
64
Por otra parte existen fuerzas mecnicas que tambin contribuyen al desarrollo
de estas lesiones:
Imagen 32
FACTORES DE RIESGO
Aunque la principal causa de las UPP es la presin, existen una serie de
elementos que en presencia de la misma pueden desencadenar o acentuar la
susceptibilidad de desarrollarlas.
Factores intrnsecos:
- Enfermedades
concomitantes:
alteraciones
respiratorias,
cardiacas.
- Alteraciones sensitivas: la prdida de sensibilidad cutnea
disminuye la percepcin de dolor y dificulta las respuestas de
hiperemia reactiva
- Alteraciones motoras: lesionados medulares, sndromes de
inmovilidad.
- Alteraciones de la circulacin perifrica, trastornos de la
microcirculacin o hipotensiones mantenidas
- Alteraciones nutricionales: delgadez, obesidad, dficit de
vitaminas, hipoproteinemia, dficit hdrico.
65
65
Factores extrnsecos:
- Humedad: incontinencia, sudoracin profusa, exudados de
heridas.
- Pliegues y objetos extraos en la ropa.
- Tratamientos farmacolgicos: inmunosupresores, sedantes,
vasoconstrictores
LOCALIZACIONES MS FRECUENTES
Principalmente inciden sobre reas corporales que soportan mayor presin y
puntos de mayor relieve seo. La regin sacra, los talones y trocnteres se
constituyen como las regiones ms frecuentes de localizacin de UPP.
(Imagen 33)
Imagen 33
66
66
Imagen 34
(Imagen 36)
Imagen 36
67
67
Estado III: Prdida total del grosor de la piel. Prdida completa del
tejido. La grasa subcutnea puede ser
visible, pero los huesos, tendones o
msculos no estn expuestos. Los
esfacelos pueden estar presentes, pero
no ocultar la profundidad de la prdida de
tejido. Puede incluir cavitaciones y
tunelizaciones. La profundidad de la
lcera por presin de grado 3 vara segn
la localizacin anatmica. El hueso o el
tendn no son visibles ni directamente
palpables. (Imagen 37)
Imagen 37
Estado IV: Prdida total del espesor de los tejidos. Prdida total del
espesor del tejido con hueso
expuesto, tendn o msculo. Los
esfacelos o escaras pueden estar
presentes.
Incluye
a menudo
cavitaciones y tunelizaciones. La
profundidad de la lcera por presin
de estado 4 vara segn la
localizacin
anatmica.
El
hueso/msculo expuesto es visible y
directamente palpable. (Imagen 38)
Imagen 38
68
68
TRATAMIENTO
69
69
ACTUACIN
12-14 Puntos
Riesgo Medio
DIARIO
15-18 Puntos
Riesgo Bajo
DIARIO
DIARIA
AGHO 2 v/da
CADA 2-3 HORAS
DIARIA
CAMBIOS POSTURALES
DIARIA
AGHO 3 v/da
CADA 2-3 HORAS
CADA 4 HORAS
SUPERFICIE DE APOYO
DINMICA
DINMICA
ESTTICA
SEDESTACIN
COJN VISCOLSTICA
<2 H.
TALONERA
HIDROCELULAR
COJN VISCOLSTICA
<4 H.
TALONERA
HIDROCELULAR
FAVORECER
MOVILIZACIN
VALORAR TALONERA
NOCHE
EXAMEN PIEL
HIGIENE PIEL
PROTECCIN DE
TALONES
<12 Puntos
Riesgo Alto
DIARIO
70
70
Imagen 40
ETIOPATOGENIA
Las lesiones cutneas relacionadas con la incontinencia afectan
mayoritariamente a las personas ancianas. En ellas confluyen diferentes
elementos: la elevada prevalencia de incontinencia, un mayor nmero de
personas encamadas y las consecuencias derivadas del envejecimiento en la
piel.
La piel del anciano es cualitativamente diferente a la piel del adulto ms joven,
por lo que este grupo de poblacin presentan un alto riesgo de padecer estas
lesiones.
Consecuencias de la edad en la piel, que pueden influir en el efecto de la
incontinencia:
71
Elementos implicados
incontinencia:
en
el
desarrollo
de
problemas
cutneos
por
72
72
CAUSAS
LOCALIZACIN
FORMA
NECROSIS
PROFUNDIDAD
BORDES
COLOR
LESIN POR
A CONSIDERAR
HUMEDAD
Presin y/ cizalla
Humedad
Lesiones mixta
(piel mojada y
brillante)
Incontinencia
Prominencias
Pliegues cutneos En pacientes
sea
obesos se
combinan
humedad, friccin
y presin
Limitada a un solo Superficiales y
En lesiones por
lugar
difusas
humedad piel
edematosa,
macerada y/o
excoriada y
mojada
Puede estar
No hay
Asciende hacia
presente
arriba y cambia
de color.
Bordes definidos
Grados I, II, III, IV Superficiales
Si infeccin en
lesin por
humedad
aumenta
profundidad y
extensin
Si son claramente Irregulares o
Si bordes
distinguibles ser difusos
dentados en
una UPP
lesiones por
humedad
presencia de
friccin
Enrojecimiento no Apariencia ms
Excluir
blanqueable
purprea que
infecciones
indica UPP .
rojiza.
fngicas (tonos
En piel oscura piel rojos o
azul o prpura.
blanquecinos)
Verde en el lecho
de la lesin
indicativo de
infeccin
73
73
VALORACIN
En la valoracin de la piel expuesta a la humedad y/o irritantes qumicos
podemos utilizar diferentes instrumentos:
0
1
2
3
4
No eritema
Poco eritema (casi imperceptible)
Eritema moderado (piel rosa)
Eritema intenso (piel prpura o roja)
Piel rota o abrasin
EVE0
EVE2
EVE1
EVE4
EVE3
Imagen 41
EVE4
Imagen 42
74
74
Intensidad del
irritante (tipo e
intensidad del
mismo)
Duracin del
irritante (tiempo
de exposicin al
irritante)
Condicin de la
piel perineal
(integridad de la
piel )
Factores
contribuyentes
(Albmina baja,
antibiticos,
NPT,
colonizacin,
otros)
1 punto
2 puntos
3 puntos
Heces formadas
y/o orina
Heces blandas
con o sin orina
Heces lquidas
con o sin orina
Precisa cambios
de paal cada 8
horas o menos
Precisa cambios
de paal al
menos cada 4
horas
Eritema /
dermatitis con o
sin candidiasis
Precisa cambios
de paal al
menos cada 2
horas
Piel denudada/
erosionada con o
sin dermatitis
2 factores
contribuyentes
3 factores
contribuyentes o
ms
Limpia e intacta
0 1 factor
contribuyente
75
75
76
76
ULCERA de
DE la
LA extremidad
EXTREMIDAD inferior
INFERIOR
lcera
CONCEPTO
Se define como: una lesin en la extremidad inferior, espontnea o accidental,
cuya etiologa pueda referenciarse a un proceso patolgico sistmico de la
extremidad y que no cicatriza en el intervalo temporal esperado, por hallarse
alteradas todas las etapas del proceso de cicatrizacin tisular.
CLASIFICACIN
El grado de afectacin y la estructura o composicin tisular son referentes
tanto a nivel diagnstico, pronstico y de orientacin teraputica, por lo que en
la exploracin inicial de la herida, as como en el curso evolutivo, es
recomendable indicar el GRADO DE AFECTACIN TISULAR segn la
siguiente clasificacin:
Grado I: afecta a epidermis y dermis
Grado II: afecta a tejido celular subcutneo o hipodermis
Grado III: afecta a fascia y al msculo
Grado IV: afecta al hueso
Por otro lado y por criterios de rigor cientfico y de eficiencia teraputica, la
lcera de la EI debe ser referenciada a una etiologa nica, y excepcionalmente
cabe aceptar la confluencia de dos o ms etiologas. Por ello el trmino de
lcera de etiologa mixta se utilizar de forma restringida y cuando no sea
posible establecer una causa nica.
La ETIOLOGA VENOSA, ISQUMICA Y NEUROPTICA suponen el 95% de
la totalidad de las UEI. El 5% restante lo constituye la etiologa hipertensiva,
arteritis, enfermedad hematolgica, sptica, neoplsica, txica y metablica.
EPIDEMIOLOGA
Aunque con frecuencia la bibliografa presenta datos divergentes, sesgados
hacia la sobrevaloracin, s se estiman como fiables los siguientes datos
epidemiolgicos:
Prevalencia: 0,10 a 0,30%
Incidencia: 3 a 5 nuevos casos por mil personas y ao.
Ambos deben multiplicarse por dos cuando se considere el segmento de
poblacin de edad mayor a 65 aos.
77
77
EPIDEMIOLOGA
-Es la ms prevalente de las UEI, entre 75 y 80%.
-La prevalencia es del 0,8 al 0,5%.
-La incidencia se sita entre 2 y 5 casos nuevos por mil personas y ao.
DEFINICIN
La lcera venosa se define como la
prdida de la integridad cutnea
debida a una incompetencia del
sistema venoso. La lesin se localiza
sobre piel daada previamente por
una dermatitis secundaria.
Es la complicacin ms importante en
la evolucin de la insuficiencia venosa
crnica.
Las
lceras
venosas
representan el estadio ms avanzado
de esta entidad. (Imagen 43)
Imagen 43
FISIOPATOLOGA
El origen de una lcera flebosttica es la hipertensin venosa (HTV)
mantenida, bien por un fallo valvular o de la bomba muscular. La HTV se
transmite a la microcirculacin cutnea con alteracin de la permeabilidad
de la misma y extravasacin de macromolculas y hemates causantes de
la dermatitis ocre. Esta extravasacin es el estmulo inicial inflamatorio con
liberacin de factores de crecimiento y citoquinas, que ocasionarn la
activacin, adhesin y final migracin leucocitaria al intersticio. Estos
leucocitos activados liberarn diversas sustancias lesionales, que unido a la
disminucin de la sntesis de colgeno ocasiona la atrofia blanca y
alteracin de la cicatrizacin.
FACTORES DE RIESGO implicados son:
-
78
78
CLASIFICACIN
En base a la clnica producida por la insuficiencia venosa crnica (IVC) se
recomienda seguir la clasificacin CEAP (C hallazgos clnicos, E etiologa, A
hallazgos anatmicos, P fisiopatologa de la lesin) recomendada por las
sociedades internacionales de Angiologa y Flebologa.
Grado C-0: ausencia de signos clnicos de IVC.
GradoC-1: varices reticulares/ telangiectasias.
Grado C-2: varices tronculares.
Grado C-3: edemas.
Grado C-4: alteraciones cutneas (lesin pre-ulcerosas).
Grado C-4: alteraciones cutneas + antecedente de lcera
cicatrizada.
Grado C-6: alteraciones cutneas + lcera activa.
DIAGNSTICO
Se realizar en base a criterios clnicos que debern ser confirmados mediante
estudios hemodinmicos y excepcionalmente angiogrficos.
El paciente con IVC puede presentar las siguientes manifestaciones clnicas:
- Sensacin de pesadez y dolor en MMII
- Calambres musculares
- Edema
- Hiperpigmentacin cutnea
- Ezcema varicoso y prurito
Todas ellas mejoran en la posicin de decbito y empeoran en bipedestacin.
Se recomienda establecer el diagnstico clnico inicial en presencia de los
siguientes signos y sntomas:
79
79
TRATAMIENTO
Dos aspectos fundamentales a tener en cuenta en el tratamiento de la lcera
por stasis venoso son:
su evolucin trpida e insidiosa por lo que su curacin puede
alargarse en el tiempo,
gran tendencia a recidivar sin las medidas de prevencin adecuadas.
Junto al tratamiento local es necesario incidir en:
-Deteccin y correccin de factores de riesgo.
-Educacin sanitaria orientada a mejorar la circulacin de retorno.
CUIDADOS ESPECFICOS de la lcera venosa incluyen:
Imagen 44
80
80
PREVENCIN
Los cuidados preventivos son fundamentales para evitar las recidivas de
las lceras venosas (un 70% son recurrentes).
MEDIDAS DE PREVENCIN:
1. Evitar permanecer de pie sin caminar o en sedestacin prolongada.
Para descansar mantener los MMII elevados unos 15 grados. Por la
noche dormir con los pies de la cama elevados unos 15 cms.
2. Procurar mantener el peso ideal.
3. Evitar el estreimiento.
4. Realizar a diario ejercicio fsico moderado. Realizar ejercicios de
rotacin y flexin de los tobillos
5. Evitar exposiciones a fuentes de calor directas.
6. Utilizar ropa cmoda que no oprima.
7. Usar jabn con ph similar al de la piel, enjuagar con abundante agua,
secado suave (NO frotar). Utilizar lociones hidratantes no perfumadas y
AGHO
81
81
82
82
DEFINICIN
Ulcera isqumica (UI) es una lesin en la que aparece una prdida de
sustancia que afecta a la epidermis desde tejidos ms profundos, cuyo origen
es la isquemia arterial. La UI se sita siempre en el estadio final de la Isquemia
Crtica de la Extremidad (ICE).
FISIOPATOLOGA
En el 90% de los casos la causa de la UI es la arterioesclerosis obliterante,
que se caracteriza por la formacin de placas de ateroma que obstruyen la luz
arterial provocando una reduccin del flujo sanguneo en los tejidos distales
del rbol arterial.
Se manifiesta por la presencia de parestesias y/o dolor de reposo en la
extremidad, se trata de un dolor intenso, urente, en la porcin ms distal de la
extremidad, que aparece por la noche con el decbito y con frecuencia al iniciar
el sueo, momento en el que se produce una hipotensin relativa y que cede al
dejar el pie en declive ya que favorece la perfusin. Una mayor cada de sta
llevar a una mayor vulnerabilidad de la piel ante pequeos traumatismos.
Finalmente, si la cada en la perfusin es todava mayor, se producir
trombosis distal a nivel de los lechos capilares, apareciendo lesiones
necrticas, que pueden evolucionar hacia una gangrena seca, (Imagen 45)
autolimitada o sobreinfectarse, apareciendo una gangrena hmeda, (Imagen 46).
Imagen 45
83
83
Imagen 46
CLASIFICACIN
Clsicamente se ha utilizado la clasificacin propuesta por Leriche y Fontaine,
que considera 4 grados evolutivos en la Isquemia Crnica:
Estadio
Manifestacin Clnica
I
II a
II b
III
IV
Asintomtica
Claudicacin leve
Claudicacin moderada a grave
Dolor isqumico en reposo
Ulceracin o gangrena
84
arterial, debe valorarse una presin digital < a 30 mmHg. Este concepto de
isquemia crtica implica cronicidad y debe diferenciarse de la isquemia aguda
de la extremidad.
DIAGNSTICO
En el diagnstico de la UI, los antecedentes clnicos, las caractersticas
morfolgicas de la lcera y la exploracin de los pulsos en la E.I. aportan una
informacin prcticamente definitiva. Debern considerarse por tanto los
siguientes datos:
Antecedentes de Claudicacin Intermitente en la extremidad: dolor con el
ejercicio fsico que desaparece al cesar ste.
Dolor en reposo: sobre todo nocturno que desaparece al colocar la
extremidad en declive.
Pulsos tibiales dbiles o ausentes. Ante un IT/B < 0,75 debe descartarse
cualquier otra etiologa que no sea la isqumica.
Caractersticas de la lcera:
- Localizacin: tercio inferior de la pierna sobre prominencias
seas, maleolo externo, cara lateral, taln y dedos del pie
- Lesin:
o lceras mltiples, dolorosas
o Forma redondeada, bordes bien definidos y poco profundos
o Lecho ulceral atrfico, aspecto seco, predominio de tejido
necrtico y/o fibrina.
- Piel periulceral:
o Coloracin plida y brillante
o Ausencia de vello
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo y nico que ha acreditado efectividad en la
resolucin de la lcera isqumica es la REVASCULARIZACIN de la E.I.
para aumentar la perfusin tisular.
En la actualidad los procedimientos que se realizan son tcnicas quirrgicas
(bypass) o endovasculares (angioplastia con o sin stent).
Cuando la revascularizacin no es viable o fracasa, las posibilidades son
limitadas. stas son:
- Tratamiento farmacolgico: los Prostanoides (prostraglandinas E1) es el
nico frmaco que ha evidenciado alguna efectividad.
- Tratamiento quirrgico: amputacin. La decisin de amputar, as como el
nivel de amputacin tendr que tener en consideracin el potencial de
cicatrizacin, la RHB y la restauracin de la calidad de vida del enfermo
y la familia, pues aunque puede ayudar a la reduccin del dolor, lleva
consigo la reduccin de la esperanza de vida.
- Tratamiento conservador: en aquellos pacientes que en razn de su
estado general, el pronstico post-operatorio de la amputacin y su
posterior calidad de vida sean valorados como extremos.
85
85
Imagen 47
86
86
PREVENCIN
MEDIDAS DE PREVENCIN
Hbitos txicos
Abandono del hbito tabquico
Patologa
Control de la patologa asociada
asociada
(Diabetes
Melitus
(DM),
Hipertensin
Arterial
(HTA),
Dislipemia (DLP), Obesidad)
Higiene
Higiene de los pies mediante el uso
de jabn con pH similar a la piel,
enjuagado
abundante,
secado
suave, sin frotar, y uso de locin
hidratante
sin
perfume
Las uas habr que cortarlas con
tijeras de punta roma, o lo que es
mejor limarlas con lima de cartn
Cuidados de los Nunca andar descalzos El calzado
MMII
deber ser del nmero adecuado,
que no produzcan rozaduras y que
sea
de
piel
Mantener los MMII calientes,
mediante el uso de calcetines de
lana, no exponerlos a fuentes
directas de calor
Ejercicio
Se recomienda realizar ejercicio
fsico a diario, se sugiere caminar
Cuidados
Elevar el cabecero de la cama unos
posturales
10
15
cms.
Evitar que la ropa de cama
aprisionen los pies
Otros
Evitar el uso de prendas de ropa
que opriman de cintura hacia abajo
Si aparecen lesiones en MMII o siente dolor al caminar
que le obliga a detener la marcha acudir a un centro
sanitario
El tratamiento farmacolgico deber incluir antiagregantes plaquetarios y
estatinas.
CRITERIOS DE DERIVACIN AL ANGILOGO:
1.
2.
3.
4.
5.
Asesoramiento
lcera isqumica o mixta
lcera venosa secundaria a varices
Infeccin grave, lcera extensa o resistente
Complicaciones no solucionables en AP
87
87
88
88
3.PIE DIABTICO
DEFINICIN
Segn la Sociedad Espaola de Angiologa y Ciruga Vascular, el pie diabtico
se define como:una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica,
inducida por la hiperglicemia mantenida, en la que, con o sin coexistencia de
isquemia y previo desencadenante traumtico, se produce una lesin y/o lcera
en le pie
CLASIFICACIN
La clasificacin de la Universidad de Texas recoge la informacin, no solo, de
las caractersticas de la lesin, sino tambin de la presencia de isquemia e
infeccin.
ClasificacindelaUniversidaddeTexas
0
Lesin pre o
postulcerosa
completamente
epitelizada
Lesin pre o
postulcerosa
completamente
epitelizada con infeccin
Lesin pre o
postulcerosa
completamente
epitelizada con infeccin
e isquemia
Herida
superficial que
no afecta
tendn,
cpsula o
hueso
Herida
superficial que
no afecta
tendn,
cpsula o
hueso con
infeccin
Herida
superficial que
no afecta
tendn,
cpsula o
hueso con
isquemia
Herida
superficial que
no afecta
tendn,
cpsula o
hueso con
infeccin e
isquemia
II
Herida que
penetra tendn
o cpsula
III
Herida que
penetra al
hueso o
articulacin
Herida que
penetra tendn
o cpsula con
infeccin
Herida que
penetra al
hueso o
articulacin
con infeccin
Herida que
penetra tendn
o cpsula con
isquemia
Herida que
penetra al
hueso o
articulacin
con isquemia
Herida que
penetra tendn
o cpsula con
infeccin e
isquemia
Herida que
penetra al
hueso o
articulacin
con infeccin e
isquemia
89
89
EPIDEMIOLOGA
Se estima que 15% de los diabticos van a presentar una lcera de sus
extremidades inferiores a lo largo de la enfermedad y el 85% de las
amputaciones que se practican en diabticos estn precedidas por una lcera.
Se estima que hasta el 15-25 % de los pacientes diabticos presentarn una
lcera neuroptica a lo largo de su vida, siendo el principal factor de riesgo de
prdida de extremidad en estos pacientes y la primera causa de amputacin no
traumtica. Entre el 14 y 20% de los pacientes con una lcera terminan
sufriendo una amputacin de la extremidad.
FISIOPATOLOGA
Los factores que intervienen en la produccin de las lesiones en el pie diabtico
son:
1. Neuropata diabtica: tiene tres manifestaciones motora, sensitiva y
autnoma.
Suele ser progresiva, comienza con la prdida de la sensibilidad a
nivel perifrico, de forma asintomtica, por lo que, el paciente no es
consciente de su padecimiento.
El calzado es el principal factor traumtico, los puntos de mxima
presin se manifiestan en el 1 y 5 dedo, as como, en el dorso de
los dedos medios cuando sufren una deformidad digital en garra o en
martillo.
La evolucin contina con la alteracin estructural del pie debido a la
neuropata motora, que provoca un disbalance de la musculatura.
Aparecen los dedos en martillo y el desplazamiento anterior de la
almohadilla grasa plantar. Estas deformidades ortopdicas
condicionan la aparicin de prominencias seas que se comportan
como puntos de hiperpresin en los que se producen callosidades o
durezas y posteriormente una prdida de continuidad de la piel
dando lugar a la lcera neuroptica.
La neuropata autnoma disminuye la sudoracin del pie y produce
una piel seca y con intensa hiperqueratosis y grietas que constituyen
puertas de entrada a la infeccin. La afectacin de los nervios
simpticos, descrita frecuentemente como una autosinpatectoma,
ha sido implicada en el pie de Charcot.
2. Enfermedad vascular perifrica: macroangiopata y microrangiopata.
La macroangiopata diabtica se caracteriza por lesiones
arterioesclerticas en los distintos territorios arteriales con
preferencia por las arterias situadas por debajo de la rodilla y por la
femoral profunda; suelen respetar las arterias del pie, por tanto,
90
90
Imagen 48
2. Lesiones isqumicas:
Localizacin tradicional en las zonas
perifricas del pie: puntas de los
dedos, espacios interdigitales, zonas
laterales
del
primer,
quinto
metatarsiano y permetro del taln, a
veces inicindose como una fisura o
grieta a este nivel, al contrario que las
neuropticas, stas no tienen porque
encontrarse en zonas de roce o
presin.
Evolucionan de forma trpida a los
Imagen 49
91
91
Imagen 50
92
92
CUADRO COMPARATIVO
Sensibilidad
Localizacin
Neuroptica
Afectada
reas de impresin
digital
Piel de perilesin
Lecho
Neuroisqumica
Afectada
Perifrica(cantos
del pie,
interdigital, taln)
Sana o frgil
Esfacelo/plido
Hiperqueratosis
Tejido
granulacin/esfacelo
Coloracin
Norrnal/hiperemia
Palidez/cianosis
Temperatura
Normal
Normal o
disminuida
Raspado
Sangra
No sangra/ muy
leve
Dolor
No
No
Pulsos
Conservados
Ausentes
Revascularizacin No necesita
Necesaria
Isqumica
Intacta
Perifrica(pulpejos
dedos, antepie)
Frgil /cianosis
Plido/necrtico
Palidez/cianosis
Disminuida
No sangra/muy
leve
Si
Ausentes
Necesaria
Imagen 51
93
93
DIAGNSTICO
Las lceras en un pie diabtico son de etiologa multifactorial, por lo que en la
exploracin fsica se deben valorar los signos y sntomas para determinar el
origen del dao.
NEUROLGICA
VASCULAR
MSCULO-ESQUELTICO
DERMATOLGICO
TRATAMIENTO
La clave en el manejo de cualquiera de las ellas es establecer la etiologa de la
lesin y tratamiento local segn el concepto TIME.
En una lcera de origen isqumico es necesaria una valoracin por parte del
servicio de ciruga vascular que decidir si est indicada una revascularizacin.
La lcera neuroptica hay que minimizar la presin de la zona con un
tratamiento ortopolgico adecuado: fieltros afelpados, siliconas ortosis
plantares, yesos de descarga total, botas removibles
94
94
PREVENCIN
Las estrategias de prevencin de las lesiones en el pie diabtico son parte
fundamental del abordaje integral de esta patologa. Se ha demostrado, que
con un plan de prevencin y educacin del paciente, se pueden llegar a reducir
el 50% de las amputaciones asociadas al pie diabtico.
El primer paso es identificar y clasificar el llamado pie de riesgo. La Unidad de
Pie Diabtico de la Clnica Universitaria de Podologa de la Universidad
Complutense de Madrid ha diseado una clasificacin, que define el riesgo de
ulceracin y establece las frecuencias de revisiones con las que el paciente
debe ser atendido, para tratar la patologa no ulcerativa del pie y educar tanto
al paciente como a su entorno.
Categora
0
1
2
3
ClasificacinUnidadPieDiabticoUCM
Perfil de riesgo
Frecuencia
de
reconocimiento
Pie con sensibilidad y vascularizacin Revisin al ao
normal y ausente de deformidades
Pie con sensibilidad y vascularizacin Revisin a los 6 meses
normal y con de deformidades
Pie con neuropata y/o vasculopata Revisin a los 3 meses
pero sin deformidades
Pie con neuropata y/o vasculopata , Revisin a las 6 semanas
deformidades seas e historia de
ulceracin
95
8. Valorar la temperatura del agua antes del lavado, debe realizarse con la
mano o el codo.
9. Tras el bao, aplicar crema hidratante, sobre todo, en zonas de
sequedad, evitando los espacios interdigitales.
10. No utilizar bolsas o botellas de agua caliente, mantas elctricas o
braseros para calentar los pies.
11. Estricto control metablico y de los factores de riesgo vascular.
96
96
PIEDIABTICO
REVASCULARIZACIN
REVASCULARIZACIN
97
97
4.ULCERA HIPERTENSIVA
DEFINICIN
Se trata de una lcera de la extremidad inferior de
etiologa hipertensiva, esto es, que afecta a
personas con historia clnica evolucionada de
hipertensin arterial, diastlica. No es una
complicacin habitual de la hipertensin, pero
puede llegar a ser muy incapacitante. (Imagen 52)
Fue descrita por primera vez por Fernando Martorell
en 1945. Un ao ms tarde Faber y Hines, en
Estados Unidos, confirmaron los signos clnicos; por
ello, puede aparecer designada como lcera de
Martorell o lcera de Martorell-Faber.
Imagen 52
EPIDEMIOLOGA
Es difcil aportar cifras exactas de prevalencia, pues los estudios son precarios
y escasos. No obstante, se acepta que constituyen entre el 3 y 4% de todas las
lceras de la extremidad inferior. Destacar la mayor prevalencia en el sexo
femenino respecto al masculino, en una proporcin de 24 a 1, a partir de los
65-70 aos. A este respecto, algunos autores hablan de una prevalencia del 15
al 18% en mujeres con evolucin de HTA de ms de 25 aos. Es
absolutamente excepcional que afecte a personas jvenes.
FISIOPATOLOGA
Su base fisiopatolgica es la afectacin arteriolar reactiva a la hipertensin
arterial de larga evolucin. En la histopatologa aparece hipertrofia uniforme de
las arteriolas y su obstruccin por acmulos de fibrina, con hipertrofia nuclear
en las clulas del endotelio e hiperplasia basal.
DIAGNSTICO
Su singularidad clnica, morfolgica y evolutiva nos permite diferenciarla del
resto de las lceras de la extremidad inferior.
Signos y sntomas:
98
98
99
PREVENCIN
En los pacientes con HTA y, de forma especial, en el subgrupo de mujeres de
edad mayor a 60 aos y con una evolucin de la enfermedad superior a 10
aos, explorar las extremidades inferiores en su zona lateral externa inferior
con la finalidad de observar la presencia de infartos cutneos.
Vigilar la aparicin de lesiones rojizas en la piel que pronto evolucionan a
manchas oscuras.
De encontrarse stas, dar informacin sobre los riesgos de un traumatismo en
la zona y sobre la medidas adecuadas para la proteccin de la piel.
100
100
101
101
BIBLIOGRAFA
American Geriatric Society, AGS panel on persistent pain in older
persons. The management of persistent pain in older persons. JAGS
2002; 50: S205-S224.
Aragn Snchez F.J, Lzaro Martinez J.L. Atlas de manejo prctico del
pie diabtico.
Arantn Areosa L, Bermejo Martnez M, Manzanero Lpez E, Salvador
Morn M J,Segovia Gmez T. lceras por presin, prevencin y
tratamiento. Barcelona, Ed. Mayo, 2010. ISBN: 978-84-9905-096-6
Association for the Advancement of Wound Care (AAWC). Advancing
your practice: Understanding Wound Infection and the Role of Biofilms
Malvem, PA. 2008
Baztan JJ, Maran E. Tratamiento del dolor. En: Salgado A, Gonzalez
Montalvo JI, Alarcn MT. Fundamentos prcticos de la asistencia en el
anciano. Barcelona: Editorial Masson; 1996. p319-332.
Burillo A, Moreno A, Salas C. Diagnstico microbiolgico de las
Panel; 2009.
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-
928X2008000400006.
cambios de apsito.
heridas crnicas.
105
106
relacionados con las lceras por presin; Gerokomos 2006; 17 (4): 203-
204.
Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE. Atencin integral de las heridas
crnicas. Madrid, SPA SL, 2004. ISBN: M-44811-2004.
Soldevilla Agreda JJ, Torra i Bou JE, Verd Soriano J, Lpez Casanova
P. 3er Estudio Nacional de prevalencia de lceras por presin en Espaa,
2009. Epidemiologa y variables definitorias de las lesiones y pacientes.
Gerokomos 2011; 22 (2):77-90.
Soluciones, tcnicas y presin para la limpieza de heridas. BestPractice
Volumen 7, Nmero 1, 2003.
Stephan J, Landis MD. Department of Hospital Medicine. Guelph
General Hospital, Ontario, Canada. Chronic Wound Infection and
Antimicrobial Use. Clinical Management , Novemeber 2008; 531-540
Torra i Bou J.E. Manual de sugerencias sobre cicatrizacin y cura en
medio ambiente hmedo. Jorpyo Editores 1997.
107
Torra i Bou JE, Rueda Lpez J, Caames G, et. al. lceras por presin
en los talones. Estudio comparativo entre el vendaje protector y un
apsito hidrocelular con forma especial para talones. Rev. Rol Enferm.
2002. 25 (5):371-376.
Torra i Bou JE, Rueda Lpez J, Ramn Cantn C. Reduccin de la
presin en zonas de riesgo para desarrollar lceras por presin con un
apsito hidrocelular. Rev. Rol Enferm. 2000. 23 (3):211-218.
Torra i Bou, JE, Rueda Lpez, J. Apsito hidrocelular especial para
talones. Evaluacin experimental. Rev. Rol Enferm. 2000. 23 (3):211218.
Torra JE, Lpez P, Blanco J, Chavarri D, Allu MA, Jimnez JA, Prez
MA. Prevention and treatment of incontinence lesions. A fundamental
step for preventing pressure ulcers. Poster presentado en el 10th Annual
European Pressure Ulcer Advisory Panel, Oxford. 2007.
Torres L.M, et al. De la escalera al ascensor. Rev Esp del Dolor, 2002.
Vol. 9, N 5: 289-290.
Verd J, Perdomo E. Nutricin y heridas Crnicas. Serie Documentos
Tcnicos GNEAUPP N XII. Grupo Nacional para el Estudio y
Asesoramiento en lceras por Presin y Heridas Crnicas. Logroo.
2011.
Verd Soriano J. Apsito Hidrocelulares en heridas crnicas de diversa
etiologa. Rev. Rol Enferm. 2000. 23 (3):211-218.
Verd Soriano J. Infeccin y heridas crnicas Estado actual del
conocimiento. VI Simposio Nacional de lceras por Presin y Heridas
108
World Health Organization. Cancer pain relief. 1st Ed. Geneva: World
Health Organization, 1986 Cancer Pain Relief and Paliative Care.
Geneva. SwitzerlandWorld Health Organization; 1990.
World Union of Wound healing Societies (WUWHS). Principios de las
GUAS
Cuidados de enfermera al paciente con lceras por presin. Gua de
prevencin y tratamiento. Hospital Universitario puerta del mar. Cdiz.
2004. Varios autores.
Gua clnica prevencin y tratamiento de las lceras por presin:
http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_446_Lesiones_presion_HC
U_20100112.pdf
Gua clnica: prevencin y tratamiento de las lesiones por presin.
Hospital Clnico Universitario Lozano Bielsa, Zaragoza. 2009. Varios
autores.
Gua de prctica clnica de Enfermera: prevencin y tratamiento de
lceras por presin y otras heridas crnicas. Generelitat Valenciana.
Consellera de Sanitat. 2008. Varios autores.
Gua de prevencin de heridas por presin. Hospital Sagrado Corazn de
Jess (Huesca).
Gua de teraputica antimicrobiana del rea Aljarafe http://www.guiasalud.
es/GPC/GPC_479_Terap_antimicrobian.pd
Gua de prctica clnica para la prevencin y el tratamiento de las lceras
por presin. Servicio andaluz de la salud. Consejera de salud junta de
Andaluca.2007 Varios autores.
109
110
ndice:
Presentacin ............................................................................................
La cicatrizacin..........................................................................................